KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI

Transkript

1 KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI Dr. Ömer USLUKAYA DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI

2 Karın travması Karın travmaları, baş, boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. Tüm travmaya bağlı ölümlerin % 10 u karın travmalarına bağlıdır. Karın travmalarının önemi kendisine bağlı ölümlerin erken tanı ve tedavi ile yüksek oranda önlenebilir olmasıdır.

3 Karın travmaları Künt Travmalar Penetran Travmalar Kesici-Delici alet yaralanmaları Ateşli Silah Yaralanmaları

4 Karın travmalarının değerlendirilmesi 1-Anamnez 2-Fizik muayene İnspeksiyon -palpasyon Oskültasyon -rektal muayene Perküsyon

5 3-Kateterizasyon İntravenöz kateter Nazogastrik tüp Mesane kateteri Santral venöz basınç kateteri

6 4- Laboratuvar tetkikleri Kan tetkikleri İdrar tetkikleri Radyoloji Direkt radyolojik incelemeler Akciğer grafisi Pelvis grafisi Direkt karın grafisi Kontrastlı radyolojik incelemeler Üretrografi Sistografi İntravenöz piyelografi Kontrastlı gastrointestinal sistem grafileri

7 5-Özel teşhis yöntemleri Noninvaziv Ultrasonografi (USG) Bilgisayarlı tomografi (BT) İnvaziv Tanısal peritoneal lavaj (TPL) Tanısal laparoskopi (TL) Endoskopi

8 Künt karın travmaları Künt karın yaralanması denildiğinde ne tür nesne ile oluşursa oluşsun karın duvarı bütünlüğü bozulmaksızın karın içi organlarda yaralanma oluşturan travma anlaşılır. Künt karın travması nedenleri sırası ile trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve darptır. En sık yaralanan organlar karaciğer, dalak ve böbreklerdir. Diyafragma, duodenum, pankreas ve içi boş organ yaralanmaları daha az sıklıkta görülürler. Künt karın travmalarına % 90 oranında diğer sistem yaralanmaları eşlik eder. Yani çoğunlukla multitravmalı hastalardır.

9

10 HEMODİNAMİ Şuur Açık Stabil Şuur kapalı Stabil değil ya da kesin laparatomi endikasyonu mevcut Resüsitasyon + LAPAROTOMİ Karın ağrı ve fizik bulguları Yok Takip Var US + Pozitif bulgu Yok Var Karın içi serbest sıvı + Solid organ yaralanması ve/veya retroperitoneal organ yaralanması şüphesi BT Takip Var KONSERVATİF YAKLAŞIM Aspirasyonda idrar, safra, barsak mayii Solid organ yaralanması Yok TPL Aspirasyonda kan var TL LAPAROTOMİ Var Mezo yırtığına bağlı barsak iskemisi Künt karın travmalarında algoritma Yok Takip

11 Penetran karın travmaları Penetran travmada karın duvar bütünlüğü bozulmuş ve dış dünya ile bir ilişki ortaya çıkmıştır. Karına penetre ateşli silah yaralanmalarında karın içi organ yaralanma ihtimali % gibi yüksek orandadır. Karına penetre kesici-delici alet yaralanmalarında organ yaralanma ihtimali % dır. Alt torakal bölge yaralanmalarında karın içi organların yaralanması oranı % dur.

12

13

14 PERİTON LAVAJ ENDİKASYONLARI Hemodinamik instabilite Periton irritasyon bulguları Mental durum bozukluğu Omurilik yaralanması olması Karın muayenesinin güvenilir olmadığı durumlar Eşlik eden başka bir yaralanma nedeniyle anestezi gereksinimi

15 TANISAL PERİTONEAL LAVAJ cc serbest kan aspirasyonu eritrosit/ml 500 lökosit/ml 20 u/l amilaz 3 u/l alkalen fosfataz safra, gıda artıkları, ince barsak içeriği olması

16 Karın Yaralanmasında Tanısal Periton Lavajı Hızlı Ucuz? İnvazif Duyarlı Hastanın başka bir yere gitmesi gerekmez Hemodinamik stabilite gerekmez Karın içi sıvının karakterini gösterir Aktif kanama var mı? İçi boş organ yaralanmalarında erken dönemde yetersiz Solid organ yaralanmalarının yerini belirleyemez Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız

17 Travma - Bilgisayarlı Tomografi Ek yaralanmalar hakkında da bilgi verir Yaralanmanın boyutu Konservatif izlem şansı Her yerde bulunmayabilir

18 Karın Yaralanmasında Bilgisayarlı Tomografi Uzun sürer Pahalı İnvazif değil Çok duyarlı Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir Hemodinamik stabilite şart Karın içi sıvının karakterini göstermez Aktif kanama var mı? İçi boş organ yaralanmalarında çok güvenilmez Solid organ yaralanmalarında çok güvenilir Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız Yapan kişinin yorumu önemli

19 TANIDA DİĞER YÖNTEMLER Ultrasonografi MRI Tanısal Laparoskopi Laparoskopik USG Anjiografi Endoskopi

20 Karın Yaralanmasında Ultrasonografi Pahalı değil İnvazif değil Oldukça duyarlı Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir Hemodinamik stabilite şart Karın içi sıvının karakterini göstermez Aktif kanama var mı? İçi boş organ yaralanmalarında başarısız Solid organ yaralanmalarında güvenilebilir Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız Yapan kişinin deneyimi ve yorumu çok önemli

21 Karın Yaralanmasında Tanısal Laparoskopi Anestezi gerekir Pahalı İnvazif Çok duyarlı Hastanın ameliyathaneye alınması gerekir Hemodinamik stabilite şart Karın içi sıvının karakterini gösterebilir Aktif kanama var mı ve yerini gösterebilir İçi boş organ yaralanmalarında güvenilirliği az Solid organ yaralanmalarında güvenilir Diyafragma yaralanmalarında en güvenilir tanı aracı Retroperitoneal organlarda başarısız Solid organ yaralanmalarında hemostaz amaçlı kullanılabilir

22 Karın Yaralanmasında Laparoskopik Ultrasonografi Anestezi gerekir Pahalı İnvazif Hastanın ameliyathaneye alınması gerekir Laparoskopi şart Solid organ yaralanmalarında derecelendirme Solid organ yaralanmalarında hemostaz amaçlı kullanılabilir

23 Karın Yaralanmasında Anjiografi Uzun sürer Pahalı İnvazif Her yerde yapılamaz Çok duyarlı Hastanın radyoloji departmanına alınması gerekir Hemodinamik stabilite şart Aktif kanama var mı ve yerini gösterebilir Solid organ yaralanmalarında ameliyatsız tedavi yapılıp yapılamayacağı hakkında fikir verir Kanama bölgesine coil uygulaması ile tedavide kullanılabilir

24 KARACİĞER YARALANMASI

25 KARACİĞER YARALANMALARINDA AMELİYATSIZ TAKİP Hemodinamik stabilite Periton irritasyon bulgularının olmaması Bilincin açık olması BT de grade I-III arası yaralanma Ek karın içi yaralanma olmaması 2 ünite veya daha az sayıda kan tranfüzyonu gereksinimi

26 KOMPLİKE KARACİĞER YARALANMALARINDA YAKLAŞIM

27

28

29

30

31

32

33

34 DALAK YARALANMASI Sol üst kadranda ekimoz, sıyrık, lokalize ağrı, hassasiyet Sol alt kosta kırıkları Tüm dalak yaralanmaları sonrası toplam mortalite %10

35 Dalak Yaralanması Ön Tanısı Alanlarda Laparotomi Kriterleri Resüsitasyon sonrası hemodinamik durumun düzelmemesi ya da tekrar bozulması Peritonit bulgularının olması Laparotomi gerektiren ek yaralanma varlığı Siroz hikayesi olanlar Antikoagülan alanlar

36

37

38 Dalak Yaralanmasında Konservatif Tedavi Kriterleri Resüsitasyon ile hemodinamik stabilitenin sağlanması Laparotomi gerektiren eşlik eden yaralanmanın olmaması Sirotik olmaması Antikoagülan tedavi almaması

39 Dalak Yaralanması Şüphesi Olan Hastaya Yaklaşım

40 Duodenum ve Pankreas Yaralanmaları Künt travmaya uğramış hastaların %5, penetran travmaların ise %7 sinde görülür. Mortalite %18-20, çoğunlukla ek organ yaralanması da vardır.

41 Duodenum ve Pankreas Yaralanmaları Tanı konulması zordur. Amilaz yüksekliği Direkt karın grafilerinde sağ psoas kası gölgesinin silinmesi, retroperitonda hava Oral kontrastlı BT TPL

42 Duodenum Yaralanmaları Duodenum yaralanmalarının yaklaşık %80 i primer olarak tamir edilebilir. Beraberinde pankreas yaralanması da varsa daha komplike cerrahi işlemler gerekir.

43 Rezeksiyon + uç uca anastomoz Whipple Ameliyatı

44 Pankreas Yaralanması Hafif pankreas kontüzyonu ve kapsül yırtıkları yaralanmaların %60 ını oluşturur. %20 side ana kanal yaralanması olmaksızın oluşan parankim laserasyonlarıdır. Bu yaralanmalar sadece hemostaz ve dışa drenaj ile tedavi edilirler.

45 Kolon Yaralanmaları %90 penetran, %10 künt yaralanmalar görülür. Penetran yaralanmalar sıklıkla sol, transvers ve sağ kolonda olurken, künt yaralanmalar daha çok sigmoid kolonda görülür. %55-75 ateşli silah %20-35 kesici-delici alet ile

46 Kolon Yaralanmaları Primer Onarım Primer kapama Rezeksiyon + anastomoz Rezeksiyon + anastomoz + çekostomi Diversiyon Kolostomi veya ileostomi Proksimal koruyucu kolostomi veya ileostomi

47

48

49

50 Özet Temel yaşam desteğini sağlamak, Yaralanma mekanizmasını saptamak, Retroperitoneal yaralanmalarda ve aşikar olmayan vasküler yaralanmalarda şüpheci ve ihtiyatlı davranmak Detaylı bir şekilde sık aralıklarla fizik muayeneyi tekrarlamak ve değişiklikleri kaydetmek, Yaralanma mekanizması ve hastanın hemodinamik durumuna göre özel tanı yöntemini seçmek, Cerrahi müdahale ve acil laparotomi için erken tanı koymak gereklidir.