Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Prof. Dr. Osman Arslan BORA EL PARMAK AMPUTATLARININ DAMAR YATAKLARININ İNCELENMESİ VE GÖRÜNTÜLENMESİ (KADAVRA ÇALIŞMASI ) UZMANLIK TEZİ Dr. Mehmet Ali UYSAL İZMİR/2011

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Prof. Dr. Osman Arslan BORA EL PARMAK AMPUTATLARININ DAMAR YATAKLARININ İNCELENMESİ VE GÖRÜNTÜLENMESİ (KADAVRA ÇALIŞMASI ) UZMANLIK TEZİ Dr. Mehmet Ali UYSAL TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Osman Arslan BORA YARDIMCI ÖĞRETİM GÖREVLİLERİ Yrd. Doç. Dr.Selçuk TUNALI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Uzm. Dr. Arzu AVCI İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Anabilim Dalı İZMİR/2011

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ, AMAÇ VE VARSAYIM GİRİŞ Göreceli Endikasyon?(Zorlamalı Endikasyon?) Hangi parmaklar? AMAÇ VARSAYIM GENEL BiLGiLER Mikrovasküler Cerrahinin Tarihsel Gelişimi Tıbbi Görüntüleme Yöntemlerinin Tarihçesi Parmak Kopmalarının ve Replantasyonların Tanımı, Yaygınlığı ve Maliyeti Replantasyon Tanımı Cerrahi Yönetim (Sırasıyla) Epidemiyoloji (Yaygınlık, Maliyet) Ampute Parçanın Taşınması ve Saklanması Endikasyonlar Hastaya Bağlı Endikasyonlar Yaralanma Şekillerine Bağlı Endikasyonlar Lokalizasyon ve/veyatekli, Çoklu Amputasyonlar Özellikli Durumlara Bağlı Endikasyonlar Süreye Bağlı Endikasyonlar Hücre Ölümü Fizyopatolojisi ve Doku Değişiklikleri Kan Akımı Ne İçin Gereklidir? Damarın Yapısı, İşlevi ve Hemodinamiği Parmak Replantasyonu; Hangi Damarlar? Mikrodolaşım Bileşenleri ve Görevleri Plastinasyon Tanımı ve Uygulanımı Konvansiyonel Anjiografi, Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi ve Üç Boyutlu Görüntülemelerin Tanımı, Yarar ve Zarar İlişkileri Klasik Anjiografi ve BT Anjiografi Anjiyografi Anjiyografinin Komplikasyonları Rekonstrüksiyon ve Reformasyonların Oluşturulması Elde Damarsal Anatomi GEREÇ VE YÖNTEM Gereçler Yöntem I.Aşama: Parmak Amputatlarının Damarlarının Boyanması II.Aşama: Dinamik Konvansiyonel Anjiografi Uygulanması III.Aşama : Çok Kesitli BT ve (3 D) Rekonstrüksiyonu IV.Aşama: Dinamik Anjiografide Belirlenen Şüpheli Bölgelerin Cerrah Mikroskop Yardımıyla Keşfedilmesi ve Mikroskobik görüntü Alınması V.Aşama: Aksiyel BT Uygulanan Amputatlardan Aksiyel Doku Kesiti Alınması VI. Aşama: Histomorfolojik İnceleme VII. Aşama: Plastinasyon BULGULAR Amputatların Yaralanma Çeşitlerine Göre Görüntü Özellikleri Avulze Grup Lokal Ezici Grup Geniş Ezici Grup Verilerin İstatistiksel Analizi TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR i

4 1. GİRİŞ, AMAÇ VE VARSAYIM Resim 1: Sanatçı Guido Reni tarafından resmedilen Roma Pauline Kilisesi ndeki portrede; St. John Damascus un kopan sağ elinin melekler tarafından onarıldığı tasvir edilmektedir.( ). Martin A. Posner, MD, Elio Rinaldi, MD Upper Extremity Replantations in Renaissance Art. JHS; Vol 33A, ( ),October den Türkçeye çevrilerek alınmıştır. 1

5 1.1. GİRİŞ Göreceli Endikasyon? (Zorlamalı Endikasyon?) Mikrovasküler anastomoz, mikrocerrahinin temel uygulamalarından biridir. Günümüzde başarılı bir serbest doku naklinin veya uzuv replantasyonunun kilit basamağı mikrovasküler anastomoz aşamasıdır. Günümüze kadar çok çeşitli dikiş tekniklerinin yanı sıra damar içi ve dışında kullanılan aletler, mikrovasküler staplerler, çeşitli yapıştırıcılar ve lazer teknolojisi kullanılarak gerçekleştirilen damar anastomozları tarif edilmiştir. Literatürde birçok klinik ve deneysel çalışma yapılmış olmasına rağmen; Replantasyon için objektif kriterlerin sınırlarının keskin olarak çizilememiş olması, zamanla mikrocerrahinin gelişimine paralel olarak; Göreceli Endikasyonlar ve Nadir Endikasyonlar başlıklarını doğurmuştur. (1, 2, 3, 4, 44, 46) El cerrahisinde; replante edilmiş uzuvlarda, perfüzyonun devamlılığının araştırılmasında; klinik muayene yanı sıra birçok non-invaziv görüntüleme araçları ile birlikte konvansiyonel anjiografi kullanılabilir olmasına rağmen(5); ampute olmuş parmaklarda replantasyonun uygun olup olmamasına karar vermede; mevcut objektif kriterler, klinik muayene yöntemleri, direk radyografik tanı yöntemleri ile sınırlı kalınması; başka görüntüleme yöntemlerinin varlığı ve geliştirilebilmesi ile sağlanacak katkılar şüphesiz yararlı olacaktır. Replante edilmesi uygun bulunmayan, çöpe atılacak veya çürüyecek olan parmak amputatlarından nasıl yararlanabiliriz sorusu çalışmamızda görüntüleme yöntemleri üzerine odaklanmaya yöneltmiştir. Çalışmamızda damar yataklarında gerçekleşen olayların; konvansiyonel anjiografik incelenmesi, bunların tomografik görüntülerinin 3-boyutlu olarak bilgisayar ortamına aktarılmasının sağlanması ile tıbbi görüntüleme yöntemlarından ve gelişen bilgisayar teknolojilerinden faydalanarak, tanı koymada ve replantasyon endikasyonlarının net belirlenemediği veya göreceli endikasyon durumlarında mikrocerrahlara faydalı olabileceğini ve fikir verebileceğini düşündük. Ayrıca çalışmamızda plastinasyon yöntemini kullanmamızın, zamanı durdurarak, anatomi dersleri ve mikrocerrahi eğitimlerinde, parmakların yaralanma şekillerine göre uğradıkları hasarların sergilenmesinin görsel tıp eğitiminde katkı sağlayacağını düşündük Hangi Parmaklar? 1) El birinci parmakları; replantasyon kararı için, zorlamalı endikasyon olup mutlaka replante edilmesi önerildiği için, 2) Çocuk hastalara ait parmaklar; yine zorlamalı endikasyonlar içerisinde olup, ayrıca gerek ritüeller, gerekse ailelerin travma sonrası olay karşısında kriz yönetimlerinin yetkin olamayışı, tutumları ve yargılarında daha tepkisel ve beklentilerinin daha yüksek oluşu, etik kurullar açısından ayrı bir tabloda değerlendirilmesi nedeniyle çalışma dışı bırakıldılar. 2

6 Bu nedenle bu çalışmada çeşitli nedenlerle kopmuş, giyotin tipi amputasyonlar haricindeki lokal ezici, geniş ezici ve avulsiyon tipi yaralanmış ve mikrocerrahlar tarafından replante edilmesi uygun görülmeyen 2., 3., 4. ve 5. parmak total amputatlardan soğuk iskemi sınırları içerinde olanlar değerlendirme ve gözleme alındı. Literatürde What to do with non-replanted hands? Stenekes M.W. ve Nicolai P.A. nın tümör nedeniyle bir eli ampute olmuş tek olgu örneği dışında, amputatların değerlendirilmesi ile ilgili çalışmalara rastlanmadı. Bu çalışma özgün, bağımsız, müdahalesiz, tarafsız, gözlemsel yaklaşım ve metodoloji içeren kadavra çalışmasıdır AMAÇ El parmak total amputasyonlarının replantasyonu, çeşitli yaralanma tiplerine bağlı amputatlarda, damar yataklarına lateks kontrast madde karışımı uygulanarak konvansiyonel, 3 boyutlu anjiografik, plastinasyon gibi görüntüleme yöntemleriyle; 1) Amputatda oluşan hasarın doğasını ortaya koymayı, 2) Ampute parçaların, değerlendirilebilir, kullanılabilir ve kalıcı olabilmelerini, 3) Tanısal katkı sağlamayı 4) Uygulanacak mikrocerrahi yönteme yol göstermeyi amaçlar 1.3. VARSAYIM Farklı yaralanma tiplerine bağlı, parmak amputasyonlarında, amputatlarda damarsal ağlardaki patolojik sürecin, farklı tip görüntüleme ve boyama yöntemları ile benzer özellikler gösterebileceğinin araştırılması. 3

7 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Mikrovasküler Cerrahinin Tarihsel Gelişimi Vasküler cerrahi uygulamalarının başlangıcı oldukça eskidir. Milattan sonra ikinci yüzyılda antik Efes'te Ruphus, M.S yıllarında Galen, ve M.S yıllarında Amida'h Aetius'un kanayan arter ve venleri bağlayarak kanamayı durdurdukları bilinmektedir. Mikrocerrahinin gelişimi ile damarların tamiri ve anostomozu önem kazanarak, birçok yenilikler ve gelişmeler eklendi.1887 de Halstead major replantasyonla işe başladı. 900 lü yıllarda intimal iyileşmenin Jones tarafından fark edilmesiyle ciddi bir ilerleme sağlanmıştır (6) da Carrel ve Guthrie köpekte başarılı uzuv replantasyonu uyguladılar lerde organ transplantasyonları alanında gelişmeler sayesinde mikrocerrahi sütur teknikleri gelişmeye başladı. Mikroskobun icadıyla beraber mikrovasküler cerrahide basamak atlanmış oldu da Jacobson ve Suarez mikroskop yardımıyla küçük damarları tamir etti(8) de Kleinert ve arkadaşları, 1968 de Lendvay ve arkadaşları ilk olarak tam olmayan parmak amputasyonlarında dijital arter tamiri yaptılar de Malt ve McKhann 12 yaşında hastada ilk başarılı ön kol replantasyonunu gerçekleştirdiler(9). Bu başarılı replantasyon haberi Japonya ve Çin e sıçradı.1964 de Tamai mikrocerrahi alanında araştırmalara başladı. Birçok başarısız deneyimin ardından Kamatsu ve Tamai 28 yaşında erkek hastada MCP eklemden total olarak ampute 1. parmak replantasyonunu gerçekleştirdiler (10) de Çin de 20 adet başarılı parmak replantasyonunu(11) yayınladılar. Böylece replantasyon merkezlerinin kurulması ve çoğalması Amerika ve Avustralya da da mikrocerrahinin doğmasına sebep oldu. Yaşargil ve arkadaşları ilk yüzeyel temporal arter -orta serebral arter anastomozunu uygulayan, ilk otogrefti kullanan ve ilk mikrocerrahi kursu düzenleyen kişilerdir. Ülkemizde ilk mikrocerrahi uygulamaları 1970'li yıllarda başlamıştır. İlk replantasyon ve ilk ayaktan ele parmak transferi 1978 yılında Gülgönen tarafından uygulanmıştır. İzmir de ilk kez Dr. Arslan Bora tarafından Temmuz 1986 da revaskülarizasyon, 1987 de replantasyon uygulanmıştır. Daha sonraları Gülgönen ve arkadaşlarının Fransız Pasteur Hastanesi Mikrocerrahi Merkezi'nde uzun yıllar sürdürdükleri uluslararası düzeydeki mikrocerrahi uygulamaları bu tekniğin ülkemizde gördüğü ilgi artarak, verici alıcı arasındaki transplant rejeksiyonu (nakil reddi) üzerinde ve nakil sonrası kullanılacak olan bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların etkileri hakkında daha fazla bilgi sahibi olunması, uygun endikasyon seçimi, yaygınlaşmasına katkıda bulunmuştur. Ülkemizde ilk olarak 26 Eylül 2010 da Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi nde Doç.Dr. Ömer Özkan ın başkanlığındaki ekip tarafından aynı hastaya çift kol nakli olarak uygulanmıştır. 4

8 2.2. Tıbbi Görüntüleme Yöntemlerinin Tarihçesi 1959 yılında koroner damarların görüntülemede anjiografinin önemi vurgulanmış, böylece diğer cerrahi alanların da dikkatini çekmiştir(7). BT teknolojisinde ulaşılan son nokta, çok kesitli BT dir (ÇKBT). Helikal taramanın geliştirildiği 1989 yılından sonra 1991'de 1 mm'nin altında kesit alabilen cihazlar üretilmiştir. Aynı yıl bugünkü ÇKBT teknolojisinin öncüsü ikiz detektörlü helikal BT de geliştirilmiştir. 1993'te gerçek zamanlı BT'nin kullanıma sokulmasıyla BT floroskopi altında biyopsi işlemlerinin yapılabilmesi, damar yapıları ya da organlar içindeki kontrastlanmanın monitörizasyonu (otomatik bolus yakalama programları) mümkün hale gelmiştir yılında da ilk çok kesitli bilgisayarlı tomografi klinik kullanıma girmiştir (12, 13, 14). "Multislice CT", "multidetectör CT" gibi isimler ile anılmaktadır. Gelişen teknolojiyle beraber 2000 li yıllarda kesit sayıları giderek artmıştır. Bilgisayarlı tomografi teknolojisindeki gelişmeler sayesinde çok küçük damarların da görüntülenebilir olması, hem beyin damarlarının hem de koroner vasküler yapıların tomografi ile değerlendirilmesine imkan sağlamıştır (15, 16, 17) Parmak Kopmalarının ve Replantasyonların Tanımı, Yaygınlığı ve Maliyeti Replantasyon Tanımı: Başarılı replantasyon için esas sadece katı mikrovasküler cerrahi özenle damar anastomozları değil, kopan sinir uçlarının yeterli adaptasyonu, tendon ve kemik onarımı olmak üzere tüm organın tamirini içerir. Replantasyon, tamamıyla kopmuş ve hastaya ait amputasyon sonrası tamamen ayrılmış geride kalan güdük denilen uçla, kopan parçanın (uzvun) tekrar bir araya getirilme ve onarılması işlemidir. Revaskülarizasyon ise, yumuşak doku bağlantısının devam ettiği (cilt, tendon, sinir gibi) yaralanan kısımdan tamamıyla ayrılma olmayan durumlarda yapılan tamir işlemidir. Burada önemli olan, arada besleyici bir akımın devam edip etmediğidir. Hem endikasyonu hem de sonucu etkileyen en önemli parametrelerden olan, dokunun canlılığını sürdürme ihtimali, revaskülarizasyonda, replantasyona göre yüksektir. En azından sağlam venöz drenaj mevcut olabilir(3, 4, 33, 44, 45, 46). Bu çalışmada, sınırları daraltmak için, öncelik ve önem sırası bakımından revaskülarizasyon üzerinde durarak, damarları incelemeyi planladık Cerrahi Yönetim (Sırasıyla): Cerrahinin hızlı, etkin, titiz ve sorunsuz sürmesi için; 1) Damarlar ve sinirlere işaret konulması, 2) Debritman, 3) Kemiklerin koşullara göre kısaltılıp, fiksasyon uygulanması 4) Ekstensör tendonların tamiri 5) Fleksör tendonların tamiri 5

9 6) Arterlerin anastomozu; (Kritik Aşama: Literatürde Replantasyonların %35 i ikincil cerrahi düzeltme prosedürleri gerektirmekte (2, 20) olduğu, uç uca anastomoz yerine, ilk müdahalelerde uygun uzunlukta ven greftlerinin seçiminin özellikle avulze veya geniş ezilme yaralanmalarda bir mihenk taşı olduğunu göstermektedir. Bu yaralanma tiplerinde, ilk müdahalelerde mutlaka primer uç uca anastomoz yerine ven grefti ile tamir konusunda ısrar etmenin, başarı şansını yükselterek, hem ikincil operasyon oranlarını, hem de maliyeti azaltacağını düşünmekteyiz. Dolayısıyla, bu çalışma anjiografik olarak, damar yatakları (çap, uzunluk ve hasar) ve kemik ilişkilerinin hızlı ve etkin şekilde, gözlenebilmesi ve değerlendirilebilmesi imkânı sağlamaktadır. Chang ve ark. replantasyonun sırasıyla ilgili basit manevralar geliştirmişlerdir.(21) İleride bu konuda yapılacak ilave araştırmalarla beraber, Per-op, güdük ve amputat kısmın, damar yataklarının çap ve uzunluklarının, kemikle ilişkilerinin güncel görüntüleme yöntemlarıyla ve 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar ile birleştirilmesiyle, rutin kullanılabilir bir yöntem haline geleceğini ön gördük. 7) Sinirlerin tamiri, 8) Venlerin anostomozu Distal uç amputasyonlarında ven anostomozu uygulanmadan başarılı sonuçlar literatürde, mevcuttur (3, 4, 20, 22, 44, 46). 9) Cilt örtüsünün değerlendirilmesi ve şartlara göre tedavi seçimi: a) Greft b) Flep c)primer Tamir d) Sekonder iyileşme Epidemiyoloji (Yaygınlık, Maliyet): Replantasyonun son 30 yıldır uygulanabiliyor olmasına rağmen bu konu ile ilgili literatürde sınırlı sayıda epidemiyolojik bilgi verilmiştir. Bu bilgiler hem doktorlar hem de sağlık politikası ile uğraşanlar için çok faydalıdır yılı öncesi iki adet epidemiyolojik çalışma dikkat çekmiştir Danimarka da Kiil ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; 445 adet el ve parmak replantasyonu incelendi. Bu sayının %90 ı parmaklardı. %70 i DİP ve DİP eklem distali seviyesi idi.(23) 1979 İsveç te Nylander ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada iş kazalarına bağlı amputasyonlar incelendiğinde 70 in üzerinde amputatın replante edilmeye uygun olduğu ancak %10 u kadarının replante edilebildiği gözlendi. Bu da o dönemde İsveç te replantasyonun kullanım azlığı açısından dikkat çekici bulunmuştur(24). Chung ve arkadaşlarının 1996 daki derlemelerinde, Sağlık Korumaları Bedeli ve Kullanım Projesi 3 ve Ülke çapında Hastanede Yatan Hastalar -5 eldeki verileri açıkladılar. Bu verilerin %20 si kamu hastanelerini içeriyordu. On dokuz eyaletteki 906 hastanede toplam 6,5 milyon hastanın yatmış olduğu bilgisine ulaşıldı. Bunlardan 304 hastanın parmak replantasyonu nedeniyle yatarak tedavi gördüğü gözlendi. Çok ilginç olarak sadece %15 (yaklaşık 13) hastanede replantasyonların 6

10 uygulanabildiği sonucuna ulaşıldı. Birçok hastanede (%60) senede sayıca yalnız 1(bir) olguda replantasyon yapıldığı, %2 kadar hastanede senede sayıca 10 un üzerinde replantasyon uygulandığı gözlendi. Üniversite hastanelerinde bu replantasyon olgularının sadece %24 lük kısmının tedavi gördüğü bilgilerine ulaşıldı. Aynı raporda Chung ve arkadaşları Amerika da uygulanan toplam replantasyon sayısının Healthcare Cost and Utilization Project verilerine göre sayıca (1.153: başparmak ve diğer parmaklar dahil), hastane maliyetlerinin toplamda 24 milyon dolar civarında olduğunu buldular. Bu sonuçlar doğrultusunda uygulanan replantasyon sayısının ülkeleri için az olduğunu düşündüler ve bu sayının az olmasını hastanelerin çoğundaki sınırlı mikrocerrahi deneyim olduğuna bağladılar(25). Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Adanda Ocak 2004-Aralık 2008 yılları arasında yatarak tedavi edilen 1205 adet el travmalı hastaya ait verilerin retrospektif analizi incelendiğinde; Hastaların 1053 ü (%87,3) erkek, 152 si (%12,7) kadın olduğu, 157 hasta (%13) 18 yaş altı pediatrik grupta yer alırken, 980 hasta (%81,3) genç erişkin-erişkin yaş grubunda, 68 hasta (%5,7) ise geriatrik yaş grubunda olduğu, etiyolojik faktörler incelendiğinde 393 hasta ile (%32,6) kesici-delici alet yaralanmaları ilk sırada yer almakta olup, ikinci sıklıkta 103 hasta ile (%8,5) cama yumruk atma bulunmaktaydı. 228 hasta (%18,9) iş kazası nedeniyle kliniğe başvurmuş olup adli vaka olarak değerlendirilmişti(26) Ampute Parçanın Taşınması ve Saklanması: Kanayan damarlar kanamanın durdurulması için asla klemple kıstırılmaz. Extremite yukarda ve hareketsiz tutularak lokal bası uygulanır. Temiz bir gazlı bez (salin veya ringer laktat ile ıslatılmış) içine sarılarak bir plastik poşet içine konurken, başka bir poşet içine de buz konur (buzla direk temas önlenmelidir). Bu karışım ortalama 4-6 santigrat derece olmalıdır. Bu işlem iskemi süresine uzatarak dokunun canlı kalmasını sağlar (27). Taşıma esnasında ampute parçada, sağlam dokuya göre; 1) Kan akımının (perfüzyon ve oksijen içeriği)olmaması, 2) Boyut olarak küçük olması, 3)Bulunduğu kap ve içindeki sıvı ile ısı alışverişi olması gibi olumsuzluklar ısı kaybını artırıcı etki yaparlar(28, 29). Bu nedenle bir taraftan soğuğa maruz bırakılmış amputatda iskemi süresinin uzamasından kaynaklanan replantasyon başarısızlıklarından bahsederken, diğer taraftan uygun olmayan ısıların da (aşırı soğuk) direk soğuk hasarı oluşturduğu ya da pre-op gizli kalmış soğuğa bağlı hücre hasarının, post-op dönemde iskemi - reperfüzyon oluşumu sonucu reperfüzyon hasarı oluşturduğu literatürde gösterilmiştir. En çok damar endoteli, kemik ve cilt etkilenir. Damarlarda oluşan vazokonstrüksiyonlarla ve değişikliklerle oluşan trombotik oklüzyonlar, kan akımını azaltarak sürece olumsuz katkı yaparlar( 30, 31). Çocuklarda 1-2 yıl soğuğa maruziyet sonrası büyüme gecikmesi, epifizyel hasar, fleksiyon deformiteleri, tırnak yatağı problemleri olduğuna dikkat çekilmiştir(31). Literatürde hipotermik doku hasarı, kontrendikasyon olarak kaydedilmemiştir(32,34) 7

11 2.5. Endikasyonlar: Leung ve arkadaşlarının 1985 de yaptığı çalışmayla başlayan ve hala güncelliğini koruyan konu, ampute parçaların nasıl replante edileceği değil, nasıl fonksiyonellik kazandırılabileceğidir. Bu, bize replante edilecek uzuvlarda, seçme ve eleme kriterleri açısından ışık tutabilir. Replantasyonda temel amaç, replante edilen uzuvda fonksiyonel kazancın, amputasyon veya ray rezeksiyon uygulanmasından daha avantajlı olması gerektiğidir. Aksi takdirde endikasyonlar tekrar gözden geçirilmelidir. Beris ve arkadaşları fonksiyonun öncelik ve önem teşkil ettiğini savunarak katı ve titiz eleme kriterleri olması gerektiğini savunmuşlardır(3). Yine de endikasyonların arada olduğu koşullar devam etmektedir Hastaya Bağlı Endikasyonlar: Hastaların; 1) Fizyolojik ve kozmetik beklentileri; Waikakul ve arkadaşlarının yaptığı geniş çaplı çalışmada: 552 hastanın, 1018 replante edilmiş parmakları incelendiğinde, izole tek parmak amputasyonları sonrası replantasyon uygulananlarda memnuniyet oranı düşüktü(2). 2) İş gücü kaybı: Kar-zarar durumu?. 3) Mesleği: Özellikle izole tek parmak amputasyonları için göreceli endikasyon oluşturabilir. 4) Hasta yaşı: İleri yaş hastalar. 5) Ek sağlık problemleri: Özellikle, otoimmun, periferik damar hastalıkları, diyabet gibi. 6) Hayati önemi olan diğer ek organ yaralanmalar, varlığı. 7) Özellikle, psikiyatrik hastalarda seçici davranılmalı post op çok yakın takip edilmelidirler. 8) Sigara alışkanlığı Yaralanma Şekillerine Bağlı Endikasyonlar: Replantasyonlar ile ilgili yapılmış çalışmalar incelendiğinde yaralanma tipi kurtarılma oranını ve fonksiyonel sonucu en çok etkileyen faktör olduğu görüldü (1, 2, 3, 4, 6, 7, 33, 44, 46 ) da yapılan meta analiz sonuçlarına göre keskin, giyotin tipi parmak amputasyonlarında kurtarılma oranları, ezici veya avulze tipi yaralanmalara göre 5,17 kat yüksekti. Başarı oranları sırasıyla, giyotin tip (%91,4), ezici tip (%68,4) ve avulze tip (%66,3) idi. Ayrıca bu çalışmada amputasyonun seviyesi ile replantasyonun başarısı arasında ilgi olmadığı gözlendi(1). Avulze yaralanmalarda ribbon sign (kurdele işareti) gözlenmesi, özellikle travmanın damar duvarını bu işaret boyunca, longitudinal olarak geçtiğini ve hasarın oldukça fazla olduğuna dikkat çeker. Bu yaralanmalar da bu özellikleri ile kötü prognoz gösterir(35). Geniş ezilme amputasyonları literatürde kesin kontrendikasyon olarak bildirilmektedir(36). 8

12 Lokalizasyon ve/veya Tekli, Çoklu Amputasyonlar: 1992 de izole tek parmak endikasyonları için zahmete değer mi? sorusu ile W.Boeckx ve arkadaşları replante ettikleri 34 hastanın uzun dönem sonuçlarını incelediklerinde PİP eklem distalinden olan amputasyonlar için genel sonuçların başarılı olduğu ve tek parmak için bu seviyelerde olan amputasyonlarda zahmete değer olduğu sonucuna varmışlardır(13). Özellikle izole tek parmak amputasyonlarından; ikinci ve beşinci parmakların FDS tendonlarının sonlandığı yerin proksimalinden ampute olma durumlarında, replantasyon işlemi göreceli kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir. Çünkü post op dönemde bu parmaklarda gelişebilecek hareket kısıtlılığı ve fleksiyon kontraktürleri, parmakların birbiri üzerine binmesi, grip strenght (5.parmak için, cismi kuvvetli kavrama, sıkma)de azalma ve genel el fonksiyonlarında azalma oluşturma riskleri yüksektir. FDS tendonun sonlandığı yerin, distalinden olan amputasyonlarda, fonksiyonel sonuçlar daha iyi iken, daha proksimalden olanların sonuçları, el fonksiyonlarına olumsuz etki yapmaktadırlar(2, 38, 39, 44, 45, 46, 48). Distal falanks amputasyonları venöz anastomoz uygulanmadan, izole tek arter onarımı ile başarılı olarak tamamlanabilir. Venöz dönüş sülükler yardımıyla sağlanabilir(40). İzole tek parmak avulze tip yaralanmalar (tip2 veya tip3-a) FDS tendonu sağlam kaldığı ve fonksiyonel sonuçları iyi beklendiği için replantasyon önerilir(41). Ezici ve avülze yaralanmalarının çocuk hastalar ve/veya birinci parmak amputasyonlarında, replantasyon endikasyonu ile değerlendirildikleri veya başka bir parmağın ampute olan parça yerine, tamir edildiği gözlenmiştir. Çoklu parmak yaralanmaları parsiyel el amputasyonları, ön kol ve dirsek amputasyonları protezlerle karşılaştırıldığında fonksiyonel sonuçlar, replantasyon uygulananlarda daha iyidir(20) Özellikli Durumlara Bağlı Endikasyonlar: Özellikle çocuk hastalarda meydana gelen parmak amputasyonları ve başparmak amputasyonlarında endikasyonlar zorlanmalıdır. Çocuk hastalar, dikkat çekici iyileşme ve fonksiyonel kazançlarının iyi seyretmesi nedeniyle, izole tek parmak avulze veya ezici yaralanmalar, herhangi bir seviyede teknik olarak mümkünse mutlaka replante edilmelidir(38). Başparmak kaybı çok büyük biçimde elin fonksiyonunu bozar opozisyon hareketi için gereklidir Süreye Bağlı Endikasyonlar: Uzamış iskemi süresi, amputatın canlılığını ve replantasyon sonrası süreci olumsuz etkiler. Ampute parçayı soğutarak, bu hücresel metabolizmayı yavaşlatmış ve kritik iskemi süresini uzatmış oluruz. Yoğun kas ihtiva eden dokular için sıcak iskemi süresi 6 saat iken, parmaklarda bu süre ortalama 12 saattir. 4 santigrat derecede korunma ile bu süre, yoğun kas ihtiva eden dokular için 12 9

13 saat, parmaklar için 24 saate kadar çıkabilir. Literatürde 33 saatlik sıcak iskemi sonrası ve 94 saatlik soğuk iskemi sonrası başarılı replantasyon sonuçları bildirilmiştir(42, 43) Hücre Ölümü Fizyopatolojisi ve Doku Değişiklikleri: Kan Akımı Ne İçin Gereklidir? Beslenme, uzaklaştırma, enerji üretimi(atp); hücre doku, organ ve organ sistemlerinin canlılığını sürdürebilmesi; 1) Oksijenin dokuya taşınması, 2) Glukoz, yağ asitleri, amino asitlerin dokuya taşınması, 3) Karbondioksitin uzaklaştırılması, 4) Hidrojen iyonlarının dokulardan uzaklaştırılması, 5) Doku iyon konsantrasyonlarının dengelenmesi, 6) Hormon ve haberci moleküllerin dokuya ulaştırılması için gereklidir Hipoksi: Kan akımının devam etmesine rağmen oksijen miktarının azalmasıdır. İskemi: Kan akınının azalması (daha ağır tablo) olarak ifade edilebilir. İskemi yaşayan canlıda devam ederse geri dönüşsüz aşama olan nekroz oluşabilir. Burada Akut hipoksi sonrası iskemi nedeniyle, önce ATP kaynağı tükenir, oksijen azalmasına bağlı bir süre sonra hücrede anaerobik solunum başlar. Hücresel ATP üretimi ve miktarı azalır. Laktik asit birikimi olur. GER de bulunan sodyum-potasyum -ATP az kanalı çalışmaz ve geri dönüşsüz olarak hücre içinde sodyum ve su birikir. Hücre hasarını tanımlayan hidrofik şişme gerçekleşir. ATP bağımlı çalışan kalsiyum kanalları da bozularak hücre içi kalsiyum iyon oranı artar. Sitoplazmada vakuollü dejenerasyon, apikal hücre ödemi ve hücresel şişme ile beraber piknotik çekirdek görülür. Akut lokal hipoksi: DNA ve RNA hasarı sonrası, reperfüzyon ile sonuçlanırsa, parankimal doku stromaya göre daha hassastır. Serbest oksijen radikalleri hücrede hasar oluşturur.( ksantin oksidaz enzimi anahtar rol alır) Kronik hipoksi: Sürenin uzamasıyla ilişkili kombinasyonlar şeklinde oluşabilir.(19, 48) 10

14 Resim 2: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th Edition Elsevier Inc, St. Louis, MO (2005) p.3-46.den Türkçeye çevrilerek alındı(19, 48) DOKU KAS SİNİR YAĞ DERİ KEMİK İSKEMİYE DAYANMA SÜRESİ 4 Saat 8 Saat 13 Saat 24 Saat 4 Gün TABLO 1: Messina LM,Faulkner JA. The skeletal muscle. In Clinical Ischemic Syndromes, ed. G.B. Zelenock. CV Mosby Co, Philadelphia, pp , Chap 24, den Türkçeye çevrilerek alındı. 11

15 Nekroz, sadece yaşayan canlıda gerçekleşen, kısmi veya tam hücre ölümü sonucudur. Sekestrum ve otofaji söz konusudur. Yangı hücreleri süreçte rol oynar. Örneğin, iskemiye bağlı nekroz oluşan ekstremitede, yaşayan canlıda koagulasyon nekrozu olur, otolizis gözlenmez. Apopitoz, programlı hücre ölümüdür. Burada bir takım genler rol oynamaktadır. Tümör hücrelerinde de görülür. Karyoheksis ve apopitotik cisimler rol alır. Aynı tip, farklılaşmış hücrelerde meydana gelir. Yangı hücreleri yoktur. Ampute olup dışarı bırakılan amputatda, anaerop bakterilere bağlı ve lizozamal membran hasarı sonrası açığa çıkan lizozomal enzimlere bağlı otolizis gerçekleşir. Nekroz beklenmez. Otolitik hücreler söz konusudur. Ancak, biz bu çalışmada bütün amputatlara iskemi süreleri sınırlarında, işlem uygulayarak, formol solüsyonları içerisinde saklayarak süreci durdurduk. Kas içeriği yoğun olan büyük ekstremite amputasyonlarında, kas dokusunun iskemi dayanıklılık süresinin kısa olması nedeniyle, daha aceleci olunmalıdır. Bu süre aşıldıktan sonra replantasyon uygulanırsa, ezilme sendromu, hiperkalemi, rabdomyolizis, Akut Tubüler Nekroza kadar ilerleyebilen olumsuz bir süreç başlayabilir.(iskemi- reperfüzyon hasarı ile açıklanabilir). İskemi reperfüzyon hasarında, yangısal yanıt (nötrofil ve kompleman sistemi) ve oksidan üretimi suçlanmıştır. Serbest oksijen radikallerinin direk hasarı yanı sıra kontrolsüz kalsiyum akışı da iskemireperfüzyon hasarında önemlidir. 12

16 2.7. Damarın Yapısı, İşlevi ve Hemodinamiği: Parmak Replantasyonu; Hangi damarlar? Resim 3: den Türkçeye çevrilerek alındı (erişim tarihi:01kasım2010). Bu çalışmada, üzerinde çarpı işareti bulunmayan alanlardaki damar tipleri kastedilmektedir. Kapiller damarlar ve venüller dışındaki bütün kan damarları genel olarak üç tabakadan oluşur 1) Tunika intima (İç tabaka): 2) Tunika media (Orta tabaka): Esas olarak sirküler düzenlenmiş düz kas hücrelerinden meydana gelir. Bu tabaka arterlerde iyi gelişmiştir. Kapiller ve postkapiller venüllerde bu tabakayı perisitler oluşturur. 3) Tunika adventisya (Dış tabaka): En dış tabakadır. Daha çok uzunlamasına düzenlenmiş kollajen ve elastik fibrillerden oluşur. İntima ve medianın en iç tarafı damarsızdır ve kandan diffüzyonla beslenir. Elde, parmaklar düzeyinde kan damarı duvarlarındaki düz kaslar sadece myelinsiz sempatik sinir ağı (vazomotor sinirler) ile uyarılır (iskelet kasından farklı olarak.). Bu sinirler norepinefrin içerirler. Norepinefrin salınımı damarlarda vazokonstriksiyona neden olur. Metarteriol, kapiller ve prekapiller sfinkterlerin çoğunun sempatik innervasyonu yoktur. Venlerde sinir uçları hem adventisyada hem de mediada bulunur. Fakat total yoğunluk açısından arterler daha zengindir. Bu arterlerin gittikçe dallanmaları ile büyük çaptan daha küçük çaplı 13

17 damarlar (arteriyoller) oluşur ve bu dallanma damarın tek bir endotel hücreli tabaka (kapiller) olmasına kadar devam eder. Kapillerler, kardiyovasküler sistemin en küçük fonksiyonel elementidir. Resim 4: Tortora G, Derrickson B; Principles of Anatomy and Physiology, 11th Edition 2006 Wiley, chapt:21 den Türkçeye çevrilerek alınmıştır. Arter, kapiller ve venlerde farklar Mikrodolaşım Bileşenleri ve Görevleri: Küçük bir kan damarında basınç azaldığında, basınç sıfır olmadığı halde, bir noktada akımın sıfırlandığı görülür. Bu olay kısmen eritrositlerin kendi çaplarından küçük kapiller yumaktan geçebilmesi için bir miktar zorlanmalarına bağlıdır. Diğer bir faktör ise, damarların kendilerine küçük de olsa belirli bir basınç uygulayan dokularla çevrili olmasıdır. Bu durumda damar içi basınç doku basıncının altına düştüğünde damarın kollabe olduğu (büzüştüğü) görülür (Laplace kanunu). Arteriyoller, kapilleri ya da bazı dokularda daha sonra kapilleri oluşturacak olan Metarteriyolleri meydana getirir. Arteriyoller prekapiller sfinkteri kasarak ya da gevşeterek kapillerdeki kan akımını düzenlerler. Metabolik aktivitesi fazla olan dokular ( iskelet ve kalp kası) kapillerden zengindir. Düz kaslar, tendon, sıkı bağ dokusu ve seröz membranlar gibi yapılar ise kapillerlerden fakirdir. 14

18 Kapiller yatak kan ve doku arasında gaz ve katı maddelerin karşılıklı olarak değişimini sağlar (Beslemeli Akım). Kapillerden bir metarteriyol veya şant aracılığıyla pas geçen (Beslenmesiz Akım veya Şant Akım)olarak bilinir. Arteriyovenöz anastomozlar deride belirli bölgelerde (dudaklar, burun, kulak, el ve ayak parmağı gibi) yaygın olarak bulunur. Bunlar ısı yönetiminde önemli rol oynarlar. Gerçek kapillerler arteriyel uçtan venöz uca doğru genişleyen bir özellik gösterirler (ortalama 5 µm den 9 mµ ye kadar) ve prekapiller sfinkterler gevşek iken eritrositlerin ancak tek sıra halinde geçişine izin verirler. Kesintisiz kapiller kaveol denen çukurcuklar ve veziküller maddeleri stoplazma boyunca iki yönlü (transsitoz) taşırlar. Dolaşımdaki kanın ancak %5 kadarı kapillerlerde olmakla birlikte, doku solunumu ve beslenmesinin yerine getirildiği bölümü kapsaması nedeniyle, dolaşımın en önemli bölümüdür.. Endotel hücrelerinden yapılmış ince bir zar olan kapiller duvarın iki tarafı arasındaki taşıma işlemi, veziküler taşıma, difüzyon (oksijen-karbondioksit) ve filtrasyon (kitle akışı) ile olur. Beyin kapilleri için geçerli olan dördüncü bir mekanizma ise aracılı transporttur. Bunun yanında, lipidlerde eriyebilen maddeler endotel hücresi sitoplazması üzerinden de geçebilmektedir. Doku hücreleri ile kapiller arasında yaklaşık 0,01 cm lik bir interstisyel saha vardır ve madde alış-verişi bu saha üzerinden gerçekleşir. Oksijen-karbondioksit alım-verimi ile birçok besin maddesinin atık maddeler ile yer değiştirmesi olayları ağırlıklı olarak difüzyon ile gerçekleşir. Kapiller bölgedeki filtrasyon olayı ise Starling kuvvetleri olarak adlandırılan birtakım kuvvetler arasındaki dengeye bağlıdır. Bu dengenin bozulması ödemle sonuçlanır (49, 50). Resim 5: Guyton AC & Hall JE. Textbook of Medical Physiology 9 th Edition 1996; Philadelphia, W.B. Saunders. p den Türkçeye çevrilerek alınmıştır.(49) Damar Sisteminde Hemodinami ve Düzenleyici Mekanizmalar: 15

19 Resim 6: Mikrosirkulasyonun dengesi ve kontrolü özetlenmesi. 16

20 2.8. Plastinasyon Tanımı ve Uygulanımı: Plastinasyon tekniği, 1978 yılında Heidelberg Üniversitesi nde Dr. Gunther von Hagens tarafından bulunmuştur. O tarihten bu yana, bu benzersiz yöntem üzerinde birçok uygulama yapılmış ve birçok yeni teknik uyarlanmıştır. Dünya çapında birçok merkezde uygulanmakta olan plastinasyon; kullanışlı olması, uzun süre dayanabilmesi ve en önemlisi değerli bir eğitim-öğretim aracı olması sebebiyle büyük kabul görmektedir. Plastinasyon, dokuların canlı gibi görünmesinin sağlandığı, eşsiz bir koruma yöntemidir. Biyolojik yapılara vakum yardımıyla silikon, epoksi veya polyester gibi reaktif polimerlerin emdirilmesi esasına dayanır. Kullanılan polimerin türüne göre, plastine edilen dokunun optik (saydam veya opak) ve mekanik (esnek veya sert) özellikleri değişmektedir. Plastine spesimenler kuru, kokusuz, dayanıklı ve en ince ayrıntısına kadar korunurlar. Doku yüzeyinin rölyefi ve hücresel özellikleri mikroskopik düzeyde korunabilmektedir. Silikon, polimerize emülsiyon, epoksi rezin ve polyester-kopolimer olmak üzere dört temel plastinasyon tekniği vardır. Bunlardan en yaygın olanı silikon tekniğidir. Silikon ile plastine edilen dokular esnek olup esas olarak eğitimde kullanılır. Silikon tekniğinin yaygın olarak tercih edilmesinin başlıca nedeni, her tür dokuda, en az ekipmanla tatmin edici sonuçlar elde edilebilmesidir. Plastine edilen organların uzun süre yakından izlendiği bir çalışmada, beş yıl ve daha uzun süre sonra bile plastine materyalin rengini ve esnekliğini koruduğu; sağlam ve kokusuz olma özelliklerini de kaybetmediği belirtilmiştir. Kadavra temininde güçlüklerin yoğun olduğu ülkemizde zaten kısıtlı miktarda olan spesimenlerin bu yöntemle korunmasının, eğitimdeki pratik uygulama açığının kapatılmasında büyük yarar sağlayacağı düşünülerek bu çalışma gerçekleştirilmiş; ayrıca, özel yöntemlerle yapılan diseksiyonların sürekli tıp eğitimi kapsamında, başka disiplinlerden araştırıcıların hizmetine sunulmasıyla ülkemizde anatomi eğitiminde önemli bir aşama kaydedilmesi amaçlanmıştır. Organların en iyi şekilde ekspozisyonunu sağlayacak biçimde diseksiyon yapıldıktan sonra plastinasyon işlemine geçilir. Standart silikon plastinasyon işlemi dört aşamada gerçekleşir: 1) Fiksasyon: Organlar formalin ile standart fiksasyon işleminden geçirilir. Bu işlem yaklaşık 3-4 gün sürmektedir. Akciğer, kalp ve böbrekler ise fiksasyondan önce 6-24 saat süreyle çeşme suyu ile yıkanır. Daha sonra organlar %5 lik formalin solüsyonu içinde 2-3 gün bekletilerek fiksasyon gerçekleştirilir. Ekstremitelerde ve belirgin arterleri olan organlarda ise formalin solüsyonu içinde bekletme aşamasından önce arteriyel formalin enjeksiyonu yapılır. 17