KİRLİ BATINDA YAPILAN KOLON ANASTOMOZLARINDA FİBRİN DOKU YAPIŞTIRICISI KULLANIMININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNE ETKİSİ. (Deneysel Çalışma)

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şef V. Op. Dr. Nejdet BİLDİK KİRLİ BATINDA YAPILAN KOLON ANASTOMOZLARINDA FİBRİN DOKU YAPIŞTIRICISI KULLANIMININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNE ETKİSİ (Deneysel Çalışma) Dr. METİN ŞENOL Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi İSTANBUL 2009

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şef V. Op. Dr. Nejdet BİLDİK KİRLİ BATINDA YAPILAN KOLON ANASTOMOZLARINDA FİBRİN DOKU YAPIŞTIRICISI KULLANIMININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNE ETKİSİ (Deneysel Çalışma) Dr. METİN ŞENOL Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi Tez Danışmanı: Op. Dr. Mehmet Mustafa Altıntaş İSTANBUL 2009

3 ÖNSÖZ Kendisini tanımaktan, birlikte çalışmış olmaktan büyük onur ve mutluluk duyduğum, bilgi ve becerisini bize aktarmaktaki gayretine, sabrına hayran olduğum değerli hocam Prof. Dr. Mustafa Gülmen e, Her zaman yanımızda olduğunu bilmenin verdiği güvenle daha iyi çalışmamızı sağlayan, deneyimlerini bizlerle paylaşmayı esirgemeyen şef vekilim Sayın Op. Dr. Nejdet Bildik e, Asistan eğitimine gösterdikleri önem ve katkılardan dolayı hastanemizin değerli cerrahi klinik şefleri Sayın Doç. Dr. Necmi Kurt ve Sayın Doç. Dr. Mustafa Öncel e, Tezimin hazırlanışı sırasında başından sonuna kadar destek olan, asistanlığım süresince bana uzmanlığın yanında ağabeylik de yapan Sayın Op. Dr. Mehmet Mustafa Altıntaş a, Asistanlık eğitimim boyunca kendilerinden cerrahi becerinin yanı sıra hayata dair de çok şey öğrendiğim, mesleki hayatım boyunca unutmayacağım tecrübeler edindiğim uzmanlarım Sayın Op. Dr. Ayhan Çevik, Op. Dr. Gülay Dalkılıç, Op. Dr. Hüseyin Ekinci ye, Tez çalışmamda bana yardım etmekte tereddüt etmeyen Uzm. Dr. Nagehan Özdemir Barışık ve Uzm. Dr. Seçkin Balaban a, Yalnızca hastaneyi değil hayatı da paylaştığım, iyi ve kötü günlerde birlikte olduğumuzu bildiğim değerli asistan arkadaşlarıma, Tanıştığımız günden beri dostluklarını ve iyi niyetlerini gördüğüm, bana olan yardımlarını hep hatırlayacağım kliniğimizin değerli hemşirelerine, güler yüzlü sekreterine ve çalışkan personellerine, İlk günden beri güzellikleri de zorlukları da birlikte paylaştığım değerli eşim Aslı ma, Hayatıma farklı bir anlam katan, bana yaşama sevinci veren biricik kızım Gülce me, Her zaman benimle olan ve iyi ki varlar dediğim sevgili aileme, Çok teşekkür ederim Ekim 2009 Dr. Metin Şenol i

4 SİMGELER VE KISALTMALAR ± : Standart Sapma ASA : American Society of Anesthesiologists BAR : Biofragmantable Anastomotic Ring BOS : Beyin Omurilik Sıvısı GİS : Gastrointestinal Sistem İMA : İnferior Mezenterik Arter İMV : İnferior Mezenterik Ven KT : Kemoterapi KVC : Kardiyovasküler Cerrahi M.Ü.T.F. : Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi M.Ü.T.F.H. : Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi NSAİİ : Nonsteroidal Antiinflamatuar İlaç SMA : Süperior Mezenterik Arter SMV : Süperior Mezenterik Ven ii

5 İÇİNDEKİLER Sayfalar ÖNSÖZ i SİMGELER VE KISALTMALAR ii İÇİNDEKİLER. iii 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER Kolon Kolonun Anatomisi Kolonun Histolojisi Kolonun Fizyolojisi Periton Anatomi ve Patofizyoloji Peritonit Kolon Anastomozları Anastomoz Tarihçesi Anastomoz Teknikleri Gastrointestinal Sistemde Yara İyileşmesi Anastomoz İyileşmesi Anastomoz İyileşmesini Etkileyen Faktörler Anastomoz İyileşmesinin Değerlendirilmesi Anastomoz Kaçaklarının Etyolojisi Anastomoz Kaçaklarına Yaklaşım Fibrin Doku Yapıştırıcısı Endikasyonları GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmanın Yöntemi Deney Protokolü Anastomoz Patlama Basıncı Ölçümü Histopatolojik İnceleme Doku Hidroksiprolin Düzeyi Tayini BULGULAR Patlama Basıncı Histopatolojik Değerlendirme Hidroksiprolin Düzeyi TARTIŞMA SONUÇ ÖZET 60 KAYNAKLAR. 62 EK 1 (M.Ü.T.F. Hayvan Deneyleri Etik Kurulu Onayı) iii

6 1. GİRİŞ ve AMAÇ Kolorektal cerrahide bağırsak anastomozları, başta malign kolon tümörleri olmak üzere birçok bağırsak patolojisinde gerekli olmaktadır. Yapılan kolon anastomozlarından sonra görülen komplikasyonlar anastomoz kaçağı, fistül oluşumu, kanama ve anastomoz darlığı şeklinde sıralanabillir. Bunlar içerisinde şüphesiz en sık görüleni ve mortalitesi en yüksek olanı anastomoz kaçağıdır 1. Ayrıca, kolonda yapılan anastomozların kaçaklarında morbidite ve mortalite, başka dokulardaki anastomozların komplikasyonlarından daha yüksektir 2. Gerek elektif gerekse acil kolon operasyonlarında enfekte batın olması durumunda yapılacak girişimlerde primer anastomozdan kaçınılmakta ve çok basamaklı prosedürler tercih edilmektedir 3,4. Bunun sebebi olarak da kontamine ortamda yara iyileşmesinin bozulması ve anastomoz kaçağı riskinin yüksek olması gösterilmektedir 5,6. Kolorektal kanser nedeniyle acil cerrahi girişim yapılan olgularda; örneğin perforasyon veya mekanik bağırsak obstruksiyonlarında, primer rezeksiyon ve anastomoz yapılması tartışmalı bir konudur. Bu hastalarda rezeksiyon ve primer anastomoz uygulanmasının mortalite riski ortalama %10 olup, bunun büyük bölümü anastomoz kaçağına bağlı gelişen sepsis nedeniyledir 7. Ancak anastomoz yerine ostomi yapmanın da birçok komplikasyonu olduğu ve hastalara ek morbidite yüklediği de unutulmamalıdır 4,7,8. Bu nedenle anastomoz güvenliği kolorektal cerrahide üzerinde en çok çalışılan konulardan biri olmuştur. Anastomoz kaçaklarını önlemek için farklı anastomoz teknikleri önerildiği gibi çeşitli yöntemler de denenmektedir: Antibiyotik profilaksisi, ameliyat öncesi bağırsak hazırlığı, proksimal ostomilerle fekal diversiyon, vs 8. Anastomoz üzerine fibrin doku yapıştırıcısı uygulamak da bu yöntemlerden biridir 9. Hatta fibrin doku yapıştırıcısının tek başına kolon anastomozu yapmaya yeteceği, sütürasyona eşdeğer anastomoz güvenliği sağlayacağı da bildirilmiştir 10. Cerrahları ilk operasyonda primer anastomoz yapmaktan alıkoyan intraabdominal enfeksiyon varlığında bile, anastomozu daha sağlamlaştıracak, güvenli hale getirecek bir yönteme ihtiyaç olduğu ortadadır. Bu nedenle bizim çalışmamızda, deneysel ortamda oluşturulan peritonit varlığında, sütürasyonla yapılan kolo-kolonik anastomoz üzerine fibrin doku yapıştırıcısı uygulamanın anastomoz güvenliği üzerine etkisini ortaya koymak amaçlanmıştır. 1

7 2. GENEL BİLGİLER 2.1. KOLON Kolonun Anatomisi Kalın bağırsak; çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumdan oluşur. Yaklaşık cm uzunluğunda olup ileoçekal valften anüse kadar uzanır (Şekil 1) 11. Bu mesafe, toplam gastrointestinal sistem (GİS) uzunluğunun yaklaşık olarak 1/5 ini teşkil eder. Terminal ileum, ileoçekal valfte posteromedial sınırda çekuma eklenir. Embriyolojik olarak çekum, çıkan kolon ve transvers kolonun yarısı orta bağırsaktan (midgut), transvers kolonun sol yarısı, inen kolon, sigmoid kolon, rektum ve anüs ise alt bağırsaktan (hindgut) köken alırlar 12. Kolonun kas tabakalarından en dışta olan longitüdinal kas tabakasıdır. Bu lifler birbirlerinden eşit uzaklıkta üç bölgede yoğunlaşarak kolonun tenyalarını meydana getirirler. Tenyaların genişliği 5-6 mm olup, rektosigmoid köşede şerit özelliklerini yitirerek rektumun longitüdinal kas liflerine karışırlar. Tenyaların boyu kolon boyundan daha kısa olduğu için kolon üzerinde cepleşmeler meydana gelir ki, bunlara da kolonun haustraları denmektedir. Kolon üzerinden karın boşluğuna doğru çıkıntı yapan peritonla kaplı yağ dokuları apendiçes epiploika adını alırlar 12. Sağ kolon; çekum, apendiks, çıkan kolon, fleksura hepatika ve transvers kolon başlangıcına kadar olan bölgeyi içerir. Sol kolon ise; transvers kolon distali, fleksura lienalis, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumu içerir. Terminal ileum ile kolon arasındaki geçiş yerinde olan kapağa kolon kapağı, Bauhin kapağı veya ileoçekal valf denir. Çift kat mukoza ve sirküler kaslardan meydana gelmiş olan bu kapak bir sfinkter görevi görerek içeriğin ileumdan çekuma hızla boşalmasına ve reflüye engel olur 12. Çekum: İleoçekal valfin hemen üstünden geçen yatay çizginin altında kalan kalın bağırsak segmenti, çekum adını alır. Sağ iliak çukurda intraperitoneal yerleşimli olan, çıkan kolonun antimezenterik tarafında bulunan ve mezenteri olmayan geniş kör bir poştur. Uzunluğu 4-8 cm, çapı yaklaşık 7,5-8,5 cm olup kolonun en geniş kısmıdır. Çekumun iç yan ve arka yüzüne, ileoçekal valfin 2 cm altına appendiks açılır. Üzerinde 2

8 appendiksin yapıştığı yerden tenya mezokolika, tenya libera, tenya omentalis adlarını alan üç tenya başlar 12. Şekil 1. Kolonoskopik olarak kolonun bölümleri 11. Çıkan Kolon: Çekumdan başlayıp karaciğerin alt yüzüne kadar çıkar ve burada hepatik fleksurayı yapar. Uzunluğu cm olup çapı çekumdan dardır. Ön ve yan tarafları peritonla kaplı olup retroperitoneal yerleşimlidir. Doğrultusu aşağıdan yukarıya ve önden arkaya doğru eğiktir 12. Çıkan kolon arkada iliak kas, iliolumbar ligament, kuadratus lumborum kası, transversus abdominus kasının başlangıcı, sağ böbrek fasyası, uyluğun lateral kutanöz siniri, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerle komşudur. Önde ise ince bağırsaklar, omentum majus ve karın duvarı ile temastadır 13. 3

9 Transvers Kolon: Sağ kolon köşesinden başlar, sola doğru ilerler ve dalak önünde splenik fleksurayı oluşturarak aşağıya döner. Yaklaşık 50 cm uzunluğunda ve tüm yüzeylerde peritonla kaplıdır. Transvers kolon mezosu ile pankreas ön yüzüne ve sol böbrek kapsülüne asılır. Transvers mezokolon karın boşluğunu kolon üstü ve kolon altı olmak üzere iki anatomik bölüme ayırır. Bu anatomik yapı bir bölgedeki enfeksiyonun diğerine yayılması önünde doğal bir engel oluşturur. Transvers kolon, üstte karaciğer sağ ve sol lobları, safra kesesi ve safra yolları, mide, duodenum ile yakın komşuluktadır. Mide ile kolon arasında gastrokolik bağ bulunur. Transvers kolon ön üst yüzüne yapışan omentum majus, ince bağırsakların önünde aşağıya pelvise doğru uzanır 12. İnen Kolon: Splenik fleksuradan başlayıp pelvis girişinde sigmoid kolona kadar uzanır. Ortalama cm uzunluğundadır. İnen kolonun ön ve arka yüzü peritonla kaplı olup retroperitoneal yerleşimlidir 12. İnen kolon arkada iliak kas, iliolumbar ligament, kuadratus lumborum kası, transversus abdominus kasının başlangıcı, sol böbrek fasyası, uyluğun lateral kutanöz siniri, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerle komşudur. Önde ise ince bağırsaklar, omentum majus ve karın duvarı ile temastadır 11. Sigmoid Kolon: Krista iliaka hizasında psoas kası kenarından başlar, üçüncü sakral vertebra hizasında rektumda sonlanır. Ortalama cm kadardır. Pelviste bulunan üst ve alt kenarları fikse, orta kısmı çok mobildir. Tamamen peritonla kaplı ve mezokolonu olup intraperitoneal yerleşimlidir. Sigmoid kolon pelvis içinde yer alır. İç yanda ince bağırsaklarla, aşağıda mesaneyle, kadında uterusla komşuluktadır. Sigmoid kolonun arkasında sol internal iliak damarlar, üreter, priform kas, sakral pleksus bulunur. Dış yanda sol eksternal iliak damarlar, obturatuar sinir, over ya da duktus deferens ve pelvis yan duvarı ile komşuluktadır 12. Kolonun çapı sigmoid kolona doğru giderek azalır. Sigmoid kolonda çap 2,5 cm ye düşer ve burası kolonun en dar kısmıdır. Bu seviyede ön ve arkada iki tenya bulunur. Sol üreter sigmoid mezokolonun tabanından intersigmoid girinti içinden geçer (11). Rektosigmoid bölge ise bazı anatomik farklılıkları ile kolonun diğer bölümlerinden ayrılır. Periton, tenyalar ve appendiçes epiploikalar bu bölgede kaybolur 12. Rektum: Rektum yaklaşık cm uzunluğunda ve sigmoid kolon ile sakrum eğilimini takip eden anal kanal arasında uzanır. Rektumun üst 1/3 bölümü ön ve yan 4

10 yüzlerinde peritonla örtülüdür. Orta 1/3 bölümünün yalnızca ön yüzü periton tarafından çevrilir ve alt 1/3 bölümü peritoneal izdüşümün altındadır. Rektumun proksimali, yaklaşık olarak sakral promontoriumun seviyesinde longitudinal bir kas tabakasını şekillendirmek üzere birleşen kolonun tenya kolileri düzeyi olarak tanımlanır. Rektum üç keskin kavis içerir. Proksimal ve distal kavisler sola doğru konveks, orta kavis ise sağa doğru konvekstir. Bu katlantılar lümen içinde sol üst (4-7 cm), sağ orta (8-10 cm) ve sol alt (10-12 cm) da bulunan Houston valflerine karşılık gelmektedir. Dördüncü sakral cisim seviyesinden başlayarak sakrumu örten ve sinirlerle damarların üzerinden geçen, rektumun arkasında uzanan Waldeyer fasyası yoğun bir rektosakral fasyadır. Ekstraperitoneal rektumun önünde erkekte rektovezikal septum ve kadında rektovajinal septum olarak bilinen Denonvillier fasyası bulunur 12. Anal Kanal: Anal kanal pelvik diafram ile anal sınır arasında yaklaşık 4 cm uzunluğundadır. Anatomik anal kanal, anal sınırdan dentat sınıra kadar uzanır. Bununla birlikte pratikte cerrahi anal kanal ise anal sınırdan puborektalisin rektal tuşe ile palpe edilebilen sirküler alt sınırını oluşturan anorektal halkaya dek uzanan bir yapı olarak tanımlanır. Anorektal halka dentat sınırın 1,5-2 cm üzerindedir. Anal sınır, anodermal ve perianal deri arasındaki birleşme yeridir. Dentat sınır anal sınırın 1,5-2 cm üzerinde yerleşmiş gerçek bir mukokutanöz bileşkedir 12. Arteriyel Beslenme: Süperior Mezenterik Arter (SMA): Sağ kolon arteryel beslenmesini ince barsaklar gibi SMA sağlar. SMA, L1 seviyesinde Trunkus Çölyakus un 1.25 cm distalinde aortun ön yüzünden çıkar, pankreasın arka yüzünden geçip, pankreas alt sınırı ile duedonumun 3. kısmı arasında seyreder. A. ileokolika, A. kolika dekstra ve A. kolika media olmak üzere üç ana dalı mevcuttur. A. ileokolika çekumu ve terminal arter olan appendiküler dalı ile de appendiksi besler. A. kolika dekstra, hepatik fleksura ve çıkan kolonu besler. A. kolika media transvers kolonu besler, yan dalları ile sağ ve sol kolik arterler arasında anastomozları vardır. Kolonu besleyen arterler, arkadlar oluşturur ve bunlardan vasa rektiler medial kolon duvarına geçerler. Vasa rektiler kısa dalı mezenterik yüzü, uzun dalı lateral ve antimezenterik kısımı besler ve bu bölgede anastomozlar yaparlar 12. 5

11 İnferior Mezenterik Arter (İMA): Sol kolonun arteryel beslenmesini sağlar. Aort bifurkasyosunun 2-4 cm proksimalinden, renal arterlerin distalinden, L3 hizasında, aortun ön yüzünden çıkar. A. kolika sinistra, A. sigmoidea, A. rektalis süperior olmak üzere 3 adet ana dalı mevcutur 12. A. kolika sinistra İMA nın ilk 3 cm lik kısmından çıkar, yukarı ve aşağı doğru iki dala ayrılır. Üstteki dalı transvers mezokolonda seyreder ve splenik fleksurada veya distal transvers kolon hizasında A. kolika media ile anastomoz yapar. Aşağı uzanan dalı ise sigmoid mezokolon içinde seyreder, inen kolonu besler ve sigmoid arterle anastomoz yapar. A.sigmoidea ise tek başına veya dallara ayrılarak İMA dan çıkabilir. A. rektalis süperior İMA nın terminal dalıdır, S3 seviyesine uzanır ve rektosigmoid bölgeyi besler 11. Drummond un Marjinal Arteri; Kolonun mezenterik sınırını paralel olarak takip eden, barsak duvarından 1-8 cm mesafede kollaterallerden oluşur. İleokolik, sağ, orta ve sol kolik arterlerin yaptığı kemerler periferde birleşip, kolonun mezenterik sınırı boyunca uzanıp, kolona vasa rektalar verirler. Marjinal arter süperior rektal artere kadar uzanabilir 12. Riolan Kavsi; Arteryel kemerlerden oluşan, mezenterik köke yakın yerleşimli ve İMA nın sol kolik dalı ile SMA nın orta kolik dalı arasında bulunur 12. Rektum ve Anal kanalın arterleri; Bunlar süperior, medial, inferior ve median sakral arterlerdir. Süperior rektal arter İMA nın terminal dalı olup, A. iliaka kominis sinistrayı çaprazladıktan sonra oluşur ve rektumun arka duvarına doğru iner. S3 seviyesinde ikiye ayrılarak üst ve orta rektumu besler. Orta rektal arter, A. iliaka internadan çıkar, erkekte rektumun kas yapısı ve prostat bezini besler. Kadınlarda bazen olmayabilir, yerini uterin arter alır. Denonvillier fasyası boyunca geçer ve anorektal halka seviyesinde anorektal yüzden rektal duvara girerler. İnferior rektal arter internal pudendal arterden çıkar, öne ve mediale doğru ilerleyerek anal kanalın pektinat çizgi distalinde kalan kısmı beslerler 12. Median sakral arter aort bifurkasyosunun hemen altında çıkar ve periton arkasından alt lomber vertebraların, sakrumun ve koksiksin ön yüzünden aşağı doğru iner. Rektum arka duvarına birkaç küçük dal verir 11. Kolonun arteriyel beslenmesi Şekil 2 de gösterilmiştir. 6

12 Şekil 2: Kolon sisteminin arteriyel beslenmesi 11. Venöz Drenaj: Aynı isimli arterlerin beslediği alanlardaki venöz dönüşü sağlarlar. Sağ kolonun venöz dönüşü süperior mezenterik ven (SMV) yoluyla portal vene ulaşır. Sol kolonun venöz dönüşü ise inferior mezenterik ven (İMV) yoluyla splenik vene, oradan da portal vene olmaktadır. Çekum ve appendiks bölgesindeki venöz dönüş, ileokolik ven yoluyla SMV ye ulaşır. Çıkan kolon ve hepatik fleksuradaki venöz dönüş, V. kolika dekstra yoluyla, transvers kolon venöz dönüşü ise middle kolik ven yoluyla SMV ye doğrudur. Splenik fleksuradaki venöz dönüş, hem V. kolika media ile hem de V. kolika sinistra yoluyla olmaktadır. İnen kolon venöz dönüşü, V. kolika sinistra yoluyla, sigmoid kolon venöz dönüşü ise V. sigmoidea yoluyla İMV ye doğrudur. İMV, inen kolon, sigmoid kolon ve proksimal rektumu drene eder. Treitz ligamanının solunda retroperitoneal lokalizasyonda gider, pankreasın posteriorunda splenik venle birleşir 12. 7

13 Rektumun venöz drenajı arterlerine paralel seyreder, portal ve sistemik (kaval) dolaşımın her ikisine birden boşalır. Rektumun üst kısmı süperior rektal ven aracılığıyla İMV ye drene olur. Bu drenaj portal sistemedir. Orta ve alt bölge ise middle rektal ven ve inferior rektal ven aracılığıyla internal pudental vene oradan da internal iliak ven yoluyla sistemik dolaşıma drene olurlar. Süperior rektal ven (portal) ile middle ve inferior rektal venler (sistemik) arasında anastomozlar bulunmaktadır ve bunlar bir porto-sistemik şant meydana getirirler. Dentat sınırın üzerinde üç submukozal hemoroidal yapı vardır. Sol lateral, sağ posterolateral ve sağ anterolateral internal hemoroidal venler süperior rektal vene drene olur. Dentat hattın altında eksternal hemoroid venler pudendal venlere drene olur 11. Lenfatik drenaj: Kolon, submukoza ve muskularis mukozada lokalize sirkuler dizilmiş lenfatik kanallarla çevrilidir. Bu nedenle tümörler barsağı genellikle çepeçevre sarma eğilimindedirler. Bu segmental yapı tümörlerin longitudinal intramural yayılımını sınırlar. Submukozal ve serozal zonlara dairesel ilerlemeler yine annüler lezyonlarla sonuçlanır. Lenfatiklerde arterleri takip eder. Epikolik lenf bezleri: Küçüktür ve hemen kolon duvarı üzerinde seröz membranın altında yerleşmişlerdir. Parakolik lenf bezleri: Barsak duvarı ile marjinal arter arter arasında bulunurlar. Mezokolik (intermezenterik) lenf bezleri: Kolonun esas damarları SMA, İMA boyunca uzanırlar. Mezenter kökü (Principal) lenf bezleri: Süperior ve inferior mezenterik arter kökü etrafındaki ve aortik düğümler ile sol lomber düğümleri içerir. Rektum ve anal kanal lenf yolları, biri pektinat çizginin üstünde, diğeri de altında olmak üzere iki duvar dışı pleksus oluşturur. Üst pleksus, arka rektum düğümlerinden süperior rektal arter boyunca bir düğüm zincirine ve İMA boyunca aortik ganglionlara drene olur. Orta ve inferior rektal arteri takip eden lenf ganglionları ise hipogastrik ganglionlara ve pelvis yan duvarlarında iliaka interna lenf ganglionlarına drene olur. 8

14 Rektum alt, anal kanal ve perineal derinin lenfatik drenajı her iki taraf inguinal lenf bezleri ve A. iliaka interna etrafındaki lenf bezlerine doğru olmaktadır 11. Sinirler: Sempatik sinirler peristaltizmi inhibe ederken, parasempatikler ise stimüle eder. Sağ kolona giden sempatik lifler spinal kordun aşağı altıncı torasik segmentinden kaynaklanır. Torasik splanik sinirlerle çölyak pleksusa sonrada süperior mezenterik pleksusa geçerler. Sağ kolonun parasempatikleri sağ vagustan gelir. Sol kolonun ve rektumun sempatik innervasyonu ilk üç lumbal segmentten kaynaklanır. Bu sinirler, preaortik pleksuslara katılır ve aorta bifurkasyonunun aşağısında inferior mezenterik pleksus adını alır 12. Sol kolonun parasempatikleri rektumun her iki yanında nervi erigentesleri oluşturmak üzere sakral sinirlerden (S2,S3,S4) gelir. Sakral parasempatiklerin uzantıları splenik fleksura bölgesine hipogastrik pleksuslar yoluyla çıkar 11. Rektumun innervasyonu pelvisin ürogenital organları ile paylaşılır. Torakokolumbar segmentlerden çıkan sempatik sinirler inferior mezenterik pleksusu oluşturmak üzere inferior mezenterik arterin altında birleşir. Bu saf sempatik sinirler aortik bifurkasyonun altında lokalize süperior epigastrik pleksuslara inerler. Daha sonra hipogastrik sinir adıyla ikiye ayrılıp pelvise inerler. Rektum, mesane ve cinsiyet organları hem erkekte hem de kadında hipogastrik sinir yoluyla sempatik innervasyon alırlar. Nervi erigentes (S2,S3,S4) den çıkan parasempatik lifler, pelvik pleksusu oluşturan hipogastrik sinirle, rektumun önü ve yanında birleşir. Buradan çıkan dallar, rektumu, internal anal sfinkteri, prostatı, mesaneyi ve penisi innerve eder. İnternal anal sfinkterin motor innervasyonu kontraksiyona neden olan sempatik ve kontraksiyonu inhibe eden parasempatik liflerledir. Eksternal anal sfinkter ve levator ani kası internal pudendal sinirle innerve olur. Rektumun distansiyonu internal sfinkterin relaksasyonuyla sonuçlanır. Eksternal sfinkter istemli olarak kasılır Kolonun Histolojisi Sindirim kanalında görülen 4 tabaka kolonda da vardır: 9

15 1. Tunika mukoza: Mukoza yüzey epitelyumu, kripta, lamina propria ve lamina muskularis mukozadan oluşur. Barsağın bu bölümünde villus yoktur. Yüzey epiteli basit kolumnar veya küboidal epitelden oluşur. İntestinal bezler uzundur çok sayıda goblet ve emici (absorbtif) hücre, az sayıda enteroendokrin hücre ile karakterizedir. Epitelyal hücreler arasında T lenfositler mevcuttur 14. Lamina propria; fibroblastlar, damarlar, sinirler, düz kas ve inflamatuar hücrelerin gevşek bir kolleksiyonunu içerir. Lenfatikler lamina proprianın alt 1/3 lük bölümünde sınırlıdır. Normalde mevcut olan inflamatuar hücreler, lenfositler, plazma hücreleri, mast hücreleri, eozinofil ve histiyositlerdir 14. Muskularis mukoza ince bir kas tabakasıdır. Mukozayı daha derin submukozadan ayırmaktadır Tunika submukoza: Lamina proprianın hücresel içeriği submukozal stromada da yer alır. İki nöral pleksus submukozal bölgede yer alır. Bunlar; Meissner submukozal pleksus ve derin submukozal pleksustur. Submukoza arteriolleri, venülleri ve lenfatikleri içerir. 3. Tunika muskularis: İçte sirküler, dışta longitudinal kaslardan meydana gelmiştir. Auerbach pleksusu iki kas tabakası arasında yer alır. Dış longitudinal tabaka lifleri tenya koli denilen üç kalın longitudinal bant halinde toplanmıştır. 4. Tunika seroza: Peritondur. Çekum, appendiks, transvers kolon ve sigmoid kolonu tam olarak sarar (intraperitoneal). Asenden kolon, desenden kolon ve rektumun bir bölümü ile anal kanal peritonun arkasında kalır (retroperitoneal). Kolonun histolojik yapısı Şekil 3 te gösterilmiştir. 10

16 Şekil 3: Kolonun histolojik yapısı enine kesit Kolonun Fizyolojisi Kolonun başlıca fonksiyonları; depo, absorbsiyon, ilerletme ve defekasyondur. Tüm bu fonksiyonlar nöral, hümoral ve muskuler yapıların lokal ve santral seviyelerdeki yakın koordinasyonu ile sağlanmaktadır 13. İleoçekal Bileşkenin (Valf) Fonksiyonları: İleoçekal bileşke (junction), terminal ileumun özellikli bir segmenti olup, kimusun ince bağırsaktan kolona geçişini regüle etmektedir. İnsanlarda loop jejunostomiler aracılıklı yapılan manometrik çalışmalarda ortalama 4.8 ± 1.2 cm boyunda ve 9.7 ± 3.2 mmhg basınca sahip bir segment saptanmıştır. İleoçekal bileşke, ileal kontraksiyonların süperpoze olduğu bazal tonusu ile gerçek bir sfinkter yapısına benzer. Kolon ve çekumda özellikle ani gelişen distansiyon ve yağ asidlerinin çekuma teması ile ileoçekal bileşke basıncı artmaktadır. Çekoileal uyarıcı refleks olarak da tanımlanan bu artmış tonus, ani kolon obstrüksiyonlarında "kompetan" olma tarzında bilinen fenomeni açıklamaktadır. İleal distansiyon ise, ileoçekal valfte inhibisyona yol açar ve kolona doğru ilerleme sağlanır

17 Kolonun Motor Aktivitesi: İnsan kolonik kontraktil aktivitesi ile ilgili bilinenler, radyolojik gözlemler ve manometrik çalışmalardan elde edilmektedir. Manometrik olarak normal kolonik motor paternleri üç tiptir: Tip 1 kontraksiyonlar; basit monofazik dalgalardır. Düşük amplitüdlü ve kısa sürelidirler, 5-10 cm su basınç yaratırlar, 5-10 saniye sürerler ve frekansları 8-12/dk dır. Tip II kontraksiyonlar; yüksek amplitüdlü (15-30 cm su), uzun sürelidir (25-30 saniye) ve dakikada 1-2 defa oluşurlar. Bu iki tip kontraksiyonun görevi feçesi karıştırmak ve çalkalamaktır. Daha zor tanımlanan tip III kontraksiyonlar; bazal basınçta genelde 10 cm sudan daha az değişiklik yapan kontraksiyonlardır ve genellikle tip I ve tip II dalgalarla çakışır. Tip IV dalgaların frekansı ise 2-5/dakikadır. Bu dalga tipleri farklı sayı ve sıralarla biraraya gelerek itici olmayan (nonpropulsif) segmental kontraksiyonlar ve itici (propulsif) kontraksiyonlar oluştururlar. Nonpropulsif segmental kontraksiyonlar rastgele oluşan izole sirküler kas kontraksiyonları olup, kolonik transiti yavaşlatırlar ve karıştırma işi ile kolonik içeriğin kolon mukozası ile iyi temasa geçmesini sağlarlar. Propulsif kontraksiyonlar ise, kısa mesafeli itici kontraksiyonlar ya da kütle hareketi (mass movement) olarak da tanımlanan uzun propulsif kontraksiyonların oluşmasını sağlarlar. Kısa mesafeli itici kontraksiyonlar, itici olmayan kontraksiyonlarla birlikte ağırlıklı olarak sağ kolonda görülürler. Sağ kolonda ileri ve geri hareketlerle lüminal içerikteki sıvının emilimi için daha çok zaman kazanılır, ayrıca içeriğin daha fazla mukozal yüzey ile teması sağlanır. Vagusun uyarılması kolonik kontraksiyonları artırmaktadır. Kişinin emosyonel durumu da kolonik motiliteyi etkilemektedir. Saldırganlık ve heyecan artmış motilite ile ilişkili iken, endişe ve korku motiliteyi azaltır. Fizik aktivite segmental ve peristaltik aktiviteleri arttırırken, uyku kolonik motiliteyi baskılar. Kolonun distansiyonu motiliteyi arttırır 13. Su ve Elektrolit Transportu Absorbsiyon: Kolon, kendisine ulaşan enterik içeriğin volümünü içindeki su ve elektrolitlerin %90'ını absorbe ederek azaltır. Bu, ortalama olarak 1-2 litre sıvı ve 200 meq sodyum ve klorürün günlük olarak emilimi demektir. 24 saatlik bir sürede yaklaşık 8 litre sıvı jejunuma girer ve sağlıklı bireylerde ince bağırsak bunun 6.5 litresini absorbe eder. Kolona ulaşan 1.5 litre içeriğin 1.4 litresi ise kolondan emilir, kalan 0.1 litre ise feçesle 12

18 dışarı atılır. Kolon maksimum şartlarda günlük olarak 5 ila 6 litre sıvı absorbe edebilir. Günlük olarak ince bağırsak sıvı emilimi 2 litrenin altına düşerse diyare ortaya çıkar. Yüksek konsantrasyon gradientine karşı kolonun sodyum absorbsiyon yeteneği vardır. Bu özellikle distal kolonda gerçekleşir. Aldosteron uyarımına karşı kolonik yanıt, dehidratasyonda önemli bir kompansatuar mekanizma olarak çalışır. Kolon ayrıca kısa zincirli yağ asidlerinin pasif absorbsiyonunu da yapar. Kolonik bakteriler tarafından üretilen kısa zincirli yağasitlerinin pasif diffüzyonu ile günde 540 kcal enerji elde edilebilmekte ve elektrolit transportu için gerekli enerji sağlanmaktadır 13. Sekresyon: Sağlıklı bireylerde kolon, su, sodyum ve klor absorbe ederken bikarbonat ve potasyum sekrete eder. Potasyum transportu temel olarak sodyumun aktif transportu ile sağlanan elektrokimyasal gradyent boyunca pasif olarak gerçekleşir. Bikarbonat ise klor ile elektronöral bir mekanizma ile değiştirilir. Birçok faktör kolondaki sıvı ve elektrolit sekresyonunu etkiler. Bunlar; bakteriler, enterotoksinler, hormonlar, nörotransmitterler ve laksatiflerdir. Shigella ve Salmonella enfeksiyonu ile ilişkili diarede, azalmış absorbsiyon ya da artmış su, sodyum ve klor sekresyonu söz konusudur. Vazoaktif intestinal peptid, kolonik absorbsiyon ve sekresyonda önemli etkilere sahiptir. Kimyasal irritasyon da kolonda sekresyonun artmasına yol açar. Terminal ileumun rezeksiyonu sonucu safra tuzlarının yol açtığı irritasyon veya uzun zincirli yağ asitlerinin malabsorbsiyonu diare ile sonuçlanır 13. Flora: Doğumda insan kolonu sterildir. Ancak saatler içinde oral bölgeden anal bölgeye doğru kolonizasyon başlar. Kolondaki dominant bakteri Bakteriodes'dir. İlk olarak doğumdan 10 gün sonra görülür. Doğumdan 3-4 hafta sonra karakteristik gayta florası yerleşmiştir. Kolondaki bakteriyel popülasyon anaerobik ve aerobik bakterilerden oluşur. Yaklaşık olarak fekal içeriğin üçte biri canlı bakteriden oluşur. Feçesin 1 gramında yaklaşık olarak ile bakteri bulunur. Anaerobik organizmalar aerobiklere göre 10000:1 oranında dominanttır. Kolondaki bakteriyel floranın bilinmesinin cerrahi 13

19 açısından önemi proflaksi ve tedavide kullanılacak antibiyotik açısından rehber olmasıdır (Tablo 1) 13. Tablo 1. Feçesteki mikrobiyal flora. Organizma Konsantrasyon (cfu/ml) Aerobik ve fakültatifler Mikroorganizmalar (total) Enterobakteria Streptokok Stafilokok Laktobasil Fungus Anaerobik bakteriler Bakteriodes Bifidobakterium Streptokok* Klostridium Eubakterium * Peptostreptokokları ve peptokok suşlarını içerir. Gastointestinal sistem lümeni içerisinde mikroorganizma sayısı farklı olup, bu sayıyı lümen içi ph, mukus miktarı, safranın varlığı ve bağırsak motilitesi etkiler. Kolonda ph yaklaşık 6,8-7,8 arasında değişim göstermektedir. Lümen içi mikroorganizma sayısını etkileyen diğer faktörler immun yetmezlik mukozal lizozomal aktivite, çevresel koşullar, beslenme, anatomik anomaliler ve antibiyotik kullanımıdır

20 İntestinal Gaz: Bağırsaktaki gazların %99'u oksijen, karbondioksit, hidrojen, metan ve nitrojenden oluşur. Gastrointestinal sistemde günde ml gaz oluşur. Nitrojen ve oksijen atmosferde bulunur ve yutulan hava ile kolona geçer. Hidrojen, metan ve karbondioksit kolondaki karbonhidrat ve proteinlerin bakteriyel fermantasyonu sonucu oluşur. Cerrah için önemli bir diğer nokta, hidrojen ve metan gazının patlayıcı özelliğidir. Hazır1anmamış bir kolonun elektrokoter ile açılması veya polipektomi istenmeyen sonuçlara neden olabilir 13. Defekasyon: Defekasyonu başlatan stimulus rektumdaki distansiyondur. Sol kolonun distansiyonu peristaltik dalgaları başlatarak, fekal kitlenin rektuma ilerletilmesini sağlar. Normal olarak bu durum günde bir ya da çok kez gerçekleşebilir. Hareketin zamanlaması çevresel faktörler arasındaki dengeye bağlıdır çünkü acil defekasyon hissi anorektumun basit reflekslerinin korteksin kompleks inhibisyonu ile baskılanır. Anorektumdaki dinamik değişiklikler iki uyarana karşı gelişir. 1) İntraabdominal basınçtaki değişiklikler 2) Materyalin kolondan rektuma geçişi Rektal distansiyon internal sfinkterin gevşemesini uyarır aynı zamanda da eksternal sfinkterin kasılmasını tetikler. Böylece sfinkter aracılıklı kontinens sağlanır

21 2.2. PERİTON Anatomi ve Patofizyoloji Peritoneal boşluk vücuttaki en geniş damar dışı alanı oluşturur. İki kısmı vardır: paryetal periton ve viseral periton. Karın duvarının iç yüzünü örten paryetal periton transversalis fasyanın devamı olan endoabdominal fasya ile desteklenmektedir. İç organları örten bölüme viseral periton denir. Viseral periton parietal peritondan daha incedir, parankimal organlarda kapsül ve içi boş organlarda seroza olarak adlandırılır. Viseral periton karaciğer, safra kesesi, dalak, mide, uterus, over ve ince barsakları tamamen; pankreas, mesane ve kolonu kısmen sarar 15. Peritoneal boşluk kadınlarda fallop tüplerinin açıklığı dışında tamamen kapalı olup küçük ve büyük omentum boşlukları olarak ikiye ayrılır. Küçük omentum boşluğu midenin arkasında yer alır ve bursa omentalis olarak adlandırılır. Her iki boşluk winslow açıklığı sayesinde birbiri ile ilişkilidir 15. Peritonun iki büyük kıvrımı vardır: İlki mezenter olarak adlandırılır ve arka parietal peritondan ince barsaklara uzanır. Yelpaze şeklindeki bu oluşum, ince barsakları karın arka duvarına bağlar ve her iki yaprağı arasında ince barsaklara ait arter, ven, lenfatikler ve sinirler yer alır. İkincisi ise omentum majustur. Mide ve transvers kolona tutunan viseral peritonun kendi üstüne kıvrılması sonucu meydana gelmiştir ve bir önlük gibi barsakları örter. Büyük omentum fazla miktarda yağ depolar ve lenf ganglionları içerir. Karın içi enfeksiyonları sınırlamaya ve paryetal peritona geçmesini engellemeye çalışır 16. Periton yüzeyi tek sıra yassı mezotelyal hücrelerden oluşur. Toplam alanı yaklaşık 1.8 m 2 dir ki bu da tüm beden deri yüzeyine yakındır. Kalınlığı ortalama 1 mm dir. Paryetal periton hem somatik hem otonom inervasyon alırken viseral periton sadece otonom inervasyon alır. Her iki periton yaprağında ağrılı uyarana duyarlılık açısından bölgesel farklılıklar söz konusudur 15. Normalde paryetal peritonla viseral periton arasında kayganlığı sağlayan yaklaşık 50 ml berrak, transüda karakterinde bir sıvı mevcuttur bu sıvıdaki hücrelerin antibakteriyel özelliği vardır. Normalde periton boşluğu sterildir

22 Tüm periton yüzeyi su ve suda çözünen düşük molekül ağırlıklı maddelerin difüzyonuna katılırken partiküllerin emilimi sadece diafragmatik lenfatikler aracılığıyla olur. Diyaframın alt yüzündeki özel lenfatik kanallar (lakunalar), mezotelyal hücreler arasındaki küçük delikler (stomata) aracılığıyla peritoneal boşluğa açılır. Buradan torasik kanal yoluyla subklavyen vene boşalır (16). Karın zarı deliklerinin büyüklüğü 8-12 μm dir. Daha büyük partiküller ancak omentumdan emilir. Bakterilerin ortalama çapı μm arasında olduğu için kolaylıkla karın boşluğundan temizlenirler (15). Peritonun yaralanma ve enfeksiyona cevabı hızlıdır. Hasar 4 saat içinde yuvarlak hücreler tarafından kaplanır, tam iyileşme 1 haftayı bulur. Mezotelyal hücreler plasminojen aktivatörlerinden zengindir, dolayısıyla periton boşluğunda toplanan kan pıhtılaşmaz. Bu fibrinolitik etki peritonitte önemli rol oynar (15). Peritonit, peritonun tamamının ya da bir kısmının inflamasyonu anlamına gelir. Peritoneal boşluğun bakteriler ile kontamine olması akut inflamatuar cevabı tetikler. Bu cevapta en az 4 ana hücre tipi önemli rol oynar: Makrofajlar, mezotelyal hücreler, kapiller endotel hücreleri ve nötrofiller. Ayrıca trombositler, damar düz kas hücreleri ve fibroblastlar da inflamatuar cevapta rol oynar. Karın içi enfeksiyonlar polimikrobial olmasına rağmen belli organizmaların daha fazla ürediği gözlenmiştir. Aeroblar arasında Gram negatif basiller özellikle E. coli en sık görülen bakteridir. Anaerolardan ise en sık Gram negatif bacteroidesler (özellikle B. fragilis) daha sonra da clostridia ve peptokoklar üremiştir. Peritoneal inflamatuar cevabın iki önemli parçası olan peritoneal sıvı ve fibrin fazla miktarda olduğu zaman enfeksiyonu artırıcı rol oynar. Deney hayvanlarında E.coli ile beraber isotonik verildiğinde sıvı miktarı ile doğru orantılı olarak enfeksiyon şiddetlenmektedir. Sıvının opsonize edici proteinleri seyrelttiği ve fagositozu engellediği öne sürülmektedir. 17

23 Peritonit Karın içi enfeksiyonlar şu şekilde sınıflandırılmıştır (Tablo 2) 15. Tablo 2. Karın içi enfeksiyonların sınıflandırılması. 1. Primer Peritonit a) Spontan peritonitler b) Periton içi protezlere bağlı peritonitler c) Granülomatöz peritonitler 2. Sekonder peritonitler a) Perforasyona bağlı peritonitler b) Postoperatif peritonitler c) Posttravmatik peritonitler 3. Tersiyer peritonitler a) Patojen mikroorganizma olmaksızın gelişen peritonitler b) Mantarların neden olduğu peritonitler c) Düşük virülanslı patojenlerle gelişen peritonitler 4. Karın içi abseler a) Primer peritonitten gelişen b) Sekonder peritonitten gelişen c) Tersiyer peritonitten gelişen 1. Primer peritonitler a) Spontan peritonitler: Primer peritonit genellikle karın dışı odaktan kaynaklanan bir enfeksiyonun hematojen yayılımı sonucu olur. Çocuklarda üriner veya respiratuar sistemdeki pnömokok enfeksiyonları, nefrotik sendrom ve lupus eritematozus gibi başlıklar en sık sebep iken, erişkinde siroz ve bazı immün yetmezlik durumları en sık 18

24 görülen sebeplerdir. Primer peritonit teşhisinde parasentez ile elde edilen sıvının analizi önemlidir. Primer peritonit olduğu kesinleşmiş ise etken olan mikroorganizmaya yönelik antibioterapi başlanmalıdır 15,16. b) Periton içi protezlere bağlı peritonitler: Bu başlık altında peritoneal diyaliz, peritoneovenöz şant ve ventriküloperitoneal şant kaynaklı peritonitler kastedilmektedir. Tedavide amaç kaynağın ortadan kaldırılması ve uygun antibioterapidir 15. c) Granülomatöz peritonitler: Lokal granülom oluşumu, peritoneal eaksiyon ve yaygın yapışıklıkla karakterize enfeksiyon veya steril inflamasyondur. Tüberküloz peritonit, actinomyces peritoniti, candida peritoniti ve amip peritoniti bu başlık altında incelenir. Tanı en iyi periton biyopsisi ile konur Sekonder peritonitler a) Perforasyona bağlı peritonitler: Akut intraabdominal enfeksiyonların en sık görülen şeklidir. Sekonder peritonitlerin %80 ini oluşturur. Mide ve duodenum perforasyonlarında başlangıçta peritonit kimyasal özellikteyken, daha sonra translokasyon nedeniyle bakteriel peritonite dönüşür. Tüm peritonitlerin %22 si kolon perforasyonlarına bağlıdır. Divertikülit veya tümör nedeni ile meydana gelen kolon perforasyonları spontan sekonder peritonitlerin en sık nedenidir. Solid organlardaki abselerin rüptürü de sekonder peritonit yapar. Nekrotizan pankreatitteki bakteriyel peritonitin sebebi gastrointestinal sistemden bakteri translokasyonudur 15. b) Postoperatif peritonitler: Sekonder peritonitlerin %10-20 sini oluşturur. Genellikle 4-7. gün arası anastomoz bölgesinden olan kaçağa bağlıdır. Dikiş hattındaki kaçak kolon veya ince barsakta, üst GİS kaçaklarına göre daha kolay onarılır. c) Posttravmatik peritonitler: Künt veya penetran travma sonrası içi boş organ rüptürleri olabilir. Künt travmalarda perforasyon bazen geç dönemde oluşabilir, bu yüzden tanı yöntemlerinden gerektiğince faydalanılmalıdır. Penetran yaralanmalarda erken dönemde karın içi enfeksiyon olarak kabul edilmez. Amerika ve Avrupa cerrahi 19

25 enfeksiyon dernekleri 24 saatten az zaman geçmiş gastrointestinal traktus perforasyonlarını karın içi enfeksiyon olarak kabul etmemektedir 15. Sekonder peritonitli hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası yeterli destek tedavisi verilmeli, uygun ve geniş spektrumlu antibiyoterapi sağlanmalıdır. Cerrahi tedavi ise asıl sebebi yok etmeye yönelik olmalıdır. 3. Tersiyer peritonitler: Karın içi enfeksiyonlarda konakçı defans yetersizliği sonucu oluşur. Akut süpüratif peritonitlerin çoğu cerrahi ve antibiyoterapi ile tedavi edilirken bazen enfeksiyon sınırlı bir odakta (abse) devam edebilir. Daha nadir olarak da enfeksiyon bulguları olduğu halde belirli bir odak bulunamaz. Sıklıkla hiçbir patojen bulunamaz. Klinik olarak hiperdinamik kardiyovasküler bulgular, lökositoz ve hipermetabolik bir tablo vardır. Multisistem organ yetmezliği gelişebilir. Tedavide amaç multisistem organ yermezliğini önlemektir. Destek tedavisi, antibiotik tedavisi ve gerekirse cerrahi ile kombine edilebilir Karın içi abseler: Çevre dokudan fibröz bir kapsül ile ayrılmış pürülan sıvı koleksiyonlarıdır. Genellikle nekrotik doku ve bakteri içerdikleri halde bazen steril olabilirler. Abselerin sekonder peritonitlerden sonra gelişmesi daha sıktır. Abse oluşumu başarılı bir peritoneal savunma mekanizmasının göstergesidir. Patojenler sınırlandığından diffüz peritonitlere oranla prognoz daha iyidir. Sağ ve sol parakolik oluklar apselerin en sık geliştiği bölgelerdir. Tek, iyi sınırlı, yüzeyel yerleşimli, drenaj yolunda barsak ansı bulunmayan ve fazla nekrotik doku içermeyen abseler perkütan olarak drene edilebilirler. Perkütan drene edilemeyen ya da yeterli olmadığı durumlarda açık drenaj uygulanmalıdır

26 2.3. KOLON ANASTOMOZLARI Anastomoz Tarihçesi Bağırsak anastomozlarının başarılı bir şekilde yapılması 19. yüzyıl başlarına rastlar. Daha önceleri, anastomoz bildirilmekle birlikte başarı oranı günümüzdekiyle karşılaştırıldığında oldukça düşüktü. Bağırsak dikiş teknikleri ve iyileşme prensipleri tam bilinmiyordu. Zamanla cerrahide büyük iğne ve kalın iplikle el anastomozlarının yanı sıra mekanik dikiş teknikleri de kullanılmaya başlandı. Mekanik dikiş yöntemleri Murphy s Button adı verilen teknik ile yüzyılın başlarında gözle görülür bir gelişme göstermişti 18. Ancak bu sıralarda el anastomozunun üstünlüğü kabul edildiğinden bu yöntemle ilgili çeşitli dikiş teknikleri geliştirilmeye çalışıldı: Travers 1812, Lembert 1826, Halsted 1887, Diffenbach 1926, Leonard 1943, Gambee Travers, dışa dönük (everting), Lembert ise içe dönük (inverting) dikiş tekniklerini göstermiştir. Halsted, anastomuzun güvenli olması için dikişin submukozadan geçmesi gerektiğini savunmuştur. Distal rektum anastomozlarını kolaylaştırmak için lastik veya metal tüpler kullanılmış ama kullanımı sınırlı kalmıştır. Günümüzde bunun için ilk kullanışlı staplerleri 1959 da, Rusya da Ravitch yapmıştır Anastomoz Teknikleri Kolokolik, kolorektal ve enterokolik anastomozlar çeşitli sütür materyalleri kullanılarak birçok şekilde (tek kat-çift kat, inverting-everting, devamlı-separe dikiş, uçuca-uçyanyanyan, el veya stapler ile, biofragmentabl anastomotik halka ile anastomoz gibi) yapılabilir 21. Gastrointestinal sistem anastomozları ile ilgili olarak değişik teknikler ve kullanılan materyaller hakkında literatür bilgisi olarak çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmalarda klinik olarak kullanıma girmiş beş çeşit dikişsiz anastomoz tanımlanmaktadır: 1. BAR (Biofragmantable Anastomotic Ring) Bioabsorbabl bir materyal olup uç uca anastomoz yapmak için kullanılır. Dikişsiz bir teknik olduğundan yapılan bir çalışmada dikişli ve staplerle yapılan anastomozlarla 21

27 kıyaslama yapılmış ve sonuç olarak üç metotta da eşit iyileşme olmuştur. BAR tekniğinde patlama basınçlarında yüksek değerler görülmüş ve nekrozun en az düzeyde olduğu bildirilmiştir. Bu teknikle ilgili olarak güvenilir sonuçlara ulaşmak için çalışmalar sürmektedir 22. Sonuç olarak, klinik ve deneysel çalışmalar sonucunda BAR tekniği standart, kolay, hızlı, güvenli bir acil ve elektif cerrahi anastomoz tekniği olarak sunulmuştur. 2. AKA Gun Bir sıkıştırma anastomoz tekniğidir. Transanal uygulanır, absorbabl olmayıp doku nekrozu sonucu doku ile bağlantısı kopar ve uygulamadan birkaç gün sonra anüsden çıkar. Bu teknikle ilgili 442 hastada yapılan bir çalışma sonucunda sadece 11 hastada anastomoz kaçağı görülmüş olup, üç hasta anastomoz komplikasyonlarıyla ilgili nedenlerden ölmüşlerdir. Yapılan diğer bazı çalışmalara bağlı olarak bu anastomoz tekniği ile komplikasyon insidansı düşük olup anterior ve aşağı anterior rezeksiyonlarda önerilmektedir Sirküler Polipropilen Ring İntralüminal olarak kullanılan üç adet polipropilen halka ile yapılan bir sıkıştırma anastomozu tekniğidir. Köpeklerde yapılan bir çalışma sonucunda patlama basınçlarında ve histolojik incelemelerde güzel sonuçlar alınmış olup daha önemlisi Milan Üniversitesinde bu teknikle yapılan 33 tane kolon anastomozlarının postop takiplerde sadece bir hastada subklinik kaçak gelişmiş olup o da spontan iyileşmiştir. Hiçbir hastada stenoz gelişmemiştir Magnetic Ring Sıkıştırma iki mıknatısın karşılıklı çekim gücüyle sağlanır. Bununla ilgili olarak fazla literatür bilgisi olmamakla beraber, 21 hastalık bir klinik çalışmada sadece bir hastada bu teknikle yapılan anastomoz sonrası tekrar ameliyat gerekmiştir. Hastalar kolonoskopi ile takip edilmiş olup primer iyleşme olduğu gösterilmiştir Cerrahi Doku Yapıştırılar Fibrin yapıştırıcı, siyanoakrilat, albumin ve gluteraldehit içeren (BioGlue) maddeler kullanılmaktadır. Bu yapıştırıcıları kullanarak yapılan anastomozların 22

28 sütürasyonla yapılanlarla kıyaslandığı birçok çalışma mevcuttur 26,27,28. Özellikle fibrin yapıştırıcılarla yapılan deneysel çalışmalar göstermiştir ki, dikişli tekniklerden herhangi bir farkı yoktur. Yedinci gündeki patlama basınçları eşit tespit edilmiş olup, fibrin yapıştırıcılarla güvenli anastomozlar sağlanabileceği bildirilmiştir 10. En önemli noktalar anastomoz hattında yeterli dolaşımın sağlanması ve iyi bir cerrahi tekniktir. Bunun sağlanabilmesi için rezeksiyon sonrası anastomoz yapılacak bağırsak kısımlarının hazırlanması; gerginlik olmayan bir anastomozun sağlanması için kolonun iskemi oluşturmadan yeterince mobilize edilmesi; anastomoz yapılacak kısımlarda arteryel dolaşımının yeterli olduğunun saptanması ve kanamaların dikkatlice kontrol edilmesi gerekmektedir 21. Dolaşımı bozabileceği için anastomoza yakın bir intramural hematom oluşumundan kaçınılması; bağırsak klempi kullanılıyorsa bağırsak mezosunun klempin dişleri arasına alınmaması ve aşırı sıkılmaması gibi noktalarda titiz davranılmalıdır Gastrointestinal Sistemde Yara İyileşmesi Günümüzde gastrointestinal sistem ameliyatları cerrahi ameliyatlar arasında en sık yapılanlardır. Gastrointestinal anastomoz iyileşmesine etki eden lokal ve sistemik faktörler hakkında bilgimiz artsa da anastomotik kaçak ve ayrılma yüksek mortalitesi olan sık ve ciddi problemlerdendir 29. Birçok cerrahi merkezde yapılan klinik çalışmalarda kolon anastomozu kaçak oranı %5-69 arasında geniş bir aralıkta bildirilmiştir. Sonuçların bu kadar farklılık göstermesinin nedeni değerlendirmede kullanılan değişik kriterlerdir. Klinik belirti vermeyen ve tedavi gerektirmeyen küçük kaçaklar ancak titizlikle aranırsa ortaya çıkabilir 30. Günümüzde cerrahi teknik ve anestezideki gelişmeler, geniş spektrumlu antibiotiklerin kullanımı, preoperatif hasta hazırlığı ve postoperatif hasta bakımının önem kazanmasıyla birlikte morbidite %9, mortalite %3-5 düzeylerine inmiştir 30. Sağlam gastrointestinal sistemde gerilim gücünün çoğunu submukoza sağlar ve anastomoz yapılmış bağırsak uçlarını biraraya getiren dikişleri tutabilecek güce sahip asıl katman submukozadır. Submukoza başlıca kollajen ve elastik liflerden oluşur ki %68 i tip 1 kollajen, %20 si tip 3 ve %12 si tip 5 kollajenden meydana gelir 2. Herrmann ve ark. kolon anastomozu iyileşmesinin histolojik açıdan birbiri içine girmiş üç evrede incelenebileceğini ileri sürmüşlerdir 31 : 23

29 Evre I: 0-4 gün, inflamasyon ve ödem evresi. Evre II: 3-14 gün, proliferatif fibröz onarım evresi. Evre III: gün, reorganizasyon ve remodeling evresi. Bazı farklar olsa da, bağırsak anastomozlarının iyileşmesi temelde yara iyileşmesi ilkelerine uygun olarak gerçekleşir. Başlangıçtaki hematom ve vazokonstrüksiyonu, vazodilatasyon ve kapiller permeabilitedeki artış izler 2. İlk dört günde inflamasyon ve ödem mevcuttur saat içinde invagine olan mukoza ve submukozada yaygın inflamatuar yanıt gelişir ve bu kısım nekroze olarak lümene düşer. İnvagine edilen kısım küçükse primer iyileşme görülür. Bu bulgular anastomozu aşırı inverte etmekten kaçınmak gerektiğini gösterir. Mukozal eversiyon ve inversiyon bu işlemi geciktereceği için bağırsak duvarı tam olarak karşı karşıya getirilmelidir. Kaçak riskini azaltmak için serozanın da düzgün bir şekilde yaklaştırılması gerekmektedir 31. Dördüncü güne doğru intestinal anastomoz bölgesinde granülasyon dokusu oldukça yoğundur. Postoperatif 3-5. günlerde anastomoz hattında daha fazla olmak üzere tüm kolonda kollajenolitik aktivite artar. Anastomoz kaçağı açısında en riskli dönem olarak kabul edilen bu dönemde, anastomoz dayanıklılığı konulan dikişler ve anastomoz çevresindeki submukozanın bu dikişlerin gerilimini karşılayabilmesine bağlıdır 32,33. Postoperatif ikinci haftada kollajen sentezi ön plana çıkar. Postoperatif dördüncü günden başlayarak anastomozda güçlü kollajen uyarımı başlamıştır ve izleyen hergün yara kuvveti artar. Postoperatif yedinci günde normalin %50-60 ına, onuncu günde %100 üne ulaşır. Birinci haftada mukoza epiteli proliferasyonu ve submukozal vasküler proliferasyon izlenir 34. Remodeling döneminde granülasyon dokusu azalarak yerini düzenli hücre sıralarına, düz kas hücrelerine ve normal dokuya bırakır. Bu evre gün arası bir süreyi kapsayabilir. Anastomoz bütünlüğü, kollajen sentezi yıkımı arasındaki hassas dengeye dayanır. Bu denge anastomoz komplikasyonlarına neden olan çok sayıda faktörden etkilenir Anastomoz İyileşmesi Anastomoz iyileşmesi kompleks bir mekanizma olup; inflamasyon, reepitelizasyon ve kollajen metabolizmasıyla ilgilidir. Anastomoz iyileşmesinin ilk aşamasını içeren primer 24

30 inflamatuar cevapta sitokinlerin salınımı ve lökositlerin migrasyonu ile kollajen lizisi başlar. Anastomozdaki lokal bakteri kontaminasyonu yaralanan mukoza sınırlarında reepitelizasyona ve sekonder inflamatuar cevaba neden olur. Sekonder inflamatuar fazda da kollajen lizisi devam eder. Anastomozun gerilme kuvveti, kollajen lizisinin azalmasına yeni kollajen sentezine, kollajen lifleri arasındaki köprülerin miktarına bağlıdır. Primer inflamatuar cevap, mukozal reepitelizasyon, sekonder inflamatuar cevap ve kollajen maturasyon hızı anastomoz iyileşmesinde en önemli faktörlerdir. Submukozal tabakada yerleşen kollajen fibrilleri anastomozun gerilme kuvvetini sağlar. Dokuda yapılan hidroksi prolin tayinleri kollajen miktarını gösterir. Bu ölçüm uzun yıllardan beri bilinen anastomoz iyileşmesini ortaya koyan yöntemdir 35. Ekstraselüler matriks komponenti olan kollajenin subgrupları; I, III, IV, V,VII immunohistokimyasal metodlarla ölçülerek yara iyileşmesinin evresi tayin edilebilmektedir. Ekstraselüler adheziv glikoprotein olan fibronektin, Ki-67, bromodeoksiüridinin immunhistokimyasal tetkikleri benzer sonuçlar vermektedir 36. Yara iyileşmesinde görülen morfolojik ve kimyasal reaksiyonların en önemli sonucu yara gerilim kuvvetinin normal değerler ulaşmasıdır. İyileşmenin erken dönemlerinde epitel hücreleri, fibroblastlar ve fibrin-fibronektin kompleksi arasındaki adhezyon kuvveti en önemli faktörlerdir. Yaralanmadan 24 saat sonra fibroblastlardan kollajen sentezi başlar. Ancak 3. veya 4. günden önce belirgin kollajen birikimi olmaz. Bu da yaranın ilk gerçek kırılma kuvvetine tekabül eder 37. Yarada başlıca tip III ve daha az olmak üzere tip I kollajen üretilir. Kollajen fibrillerinin ortaya çıkmasıyla yaranın gerilim kuvveti artar. Gerilim kuvveti yara kenarlarında cm 2 ye kg olarak uygulanan kuvvetle ölçülür. Yaralanmanın 4-6 günlerinde gerilim kuvveti artarak 15. günde en yüksek değere ulaşır. Gerilim kuvvetinin artmasındaki en önemli faktör, kollajen miktarının yanısıra intra ve intermoleküler bağların sayısıdır 35. Yeni oluşan granülasyon dokusunun olgun nedbe dokusuna dönüşümünde aşağıdaki değişiklikler meydana gelir: 1) Devaskülerizasyon 2) Ödem sıvısının emilimi 3) Kollajenin yeniden yapılanması 4) Kollajen moleküllerinin kollajen fibrilleri şeklinde stabilizasyonu 25