Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleri. Dr. Gökhan Toktaş İstanbul Eğt. ve Arş. Hastanesi Üroloji Kl.

Transkript

1 Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleri Dr. Gökhan Toktaş İstanbul Eğt. ve Arş. Hastanesi Üroloji Kl.

2 Sözlük Anlamları Diversiyon : saptırma, yoldan çevirme Heterotopik, : olmaması gereken bir yerde oluşmuş (bir organ veya doku) Ortotopik: normal pozisyonda; bir organın normal anatomik pozisyonunda nakli ile ilgili

3 İdeal Bir Diversiyon İçin Uygulanması Gereken Prensipler İdrarı düşük bir basınç ile toplayabilecek bir depo İdrarı dışarıya çıkaracak bir kanal Kontinans sağlayacak bir mekanizma

4 Diversiyon Tipleri Ortotopik Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış inkontinan 3.Bağırsak sistemine yönlendirilmiş olanlar

5 Seçim Etkileyen Faktörler Hasta odaklı Cerrah odaklı GİS odaklı Literatürde bu konuda yapılmış prospektif randomize çalışma bulunmamaktadır.

6 Hasta Hastanın ne istediği Performans durumu / Ek hastalıklar (Charlson Komorbidite İndeksi) Hasta veya Bakıcının uyumu Geçirilmiş Radyoterapi Böbrek Fonksiyonu KC Fonksiyonu Vücut Yapısı / VKİ Cinsiyet Üretral rekürrens riski (%3-10)

7 Cerrah Cerrahın ne istediğinin önemi yok Cerrahın tecrübesi çok önemli En iyi bildiğini yapmalı Bilmediğini bilene yollamalı Yüksek volümlü merkezde çalışan cerrah (>25) Hastanenin şartları da mutlaka göz önünde bulundurulmalı

8 Barsak Sistemi / Cerrahi Teknik Kullanılan Barsağın Yeri Kullanılan Barsak Uzunluğu Kontinan veya İnkontinan Sonuç Detubularizasyon Yöntemi

9 Detubularizasyon Yöntemi

10 Barsak Sistemi / Cerrahi Teknik Kapasite Kompliyans Anastomoz (reflü veya antireflü metot) Diversiyon tipi İdrarla temas zamanı

11 Metabolik Problemler Mide: Hipo K, Hipo Cl, Metabolik asidoz Jejunum Ciddi elektrolit kaybı (Dehidratasyon, Hipo N, Hipo Cl, Hiper K, Metabolik asidoz). İleum Hipo K,Hiper Cl asidoz Kolon Hipo K, Hiper Cl Asidoz.

12 Kullanılan Barsak Segmentleri Mide İleum Kolon Apendiks

13 İnkontinan Kutaneöz Diversiyonlar İlerleyen cerrahi teknikler, hasta bakımı, kullanılan apereyler vb. bir çok faktöre rağmen gene de şu an için tüm dünyada uygulanan diversiyonların ⅔'ü heterotopikdir. Bunların da Çoğunluğunu ileal konduit oluşturmaktadır.

14 Üreterokutaneostomi Her iki üreterin ayrı ayrı veya bir üreterin karşıya geçirilip veya da ortada birleştirilip cilde ağızlaştırılması

15 Üreterokutaneostomi ASA skoru yüksek hasta Barsak kullanılması kontrendike olan durumlar Daha evvel batına alınmış radyoterapi İleri derecede böbrek veya K.C. yetmezliği olanlarda tercih edilebilir Kısa sürer ve teknik olarak basittir. En büyük problem üreter nekrozu veya anastomoz darlıkları

16 İleal Conduit İleaoçekal valve 20 cm mesafeden alınan cm.lik ileum (Vit. B12) Kink oluşturmayacak kadar uzunlukta olmalı İzoperistaltik yönde cilde ağızlaştırma Sol üreteri sigmoid mezunun arkasından sağa getirme Üreter anstomozları (Wallace, Bricker) Stomanın oluşturulması

17 Üreter Anastomozları

18

19

20

21 İleal Konduit. Avantajları (a)kısa barsak, minimal metabolik Y.E. (b)böbrek ve KC yetmezliği için uygun (c)postop. radyoterapi gerekiyorsa şart Kontrendikasyonları d)kısa barsak sendromu e)terminal ileumun radyasyon görmüş olması f)assit

22 Ortotopik Diversiyonlar Anatomik ve fonksiyonel olarak ideale yakın olmalarına rağmen uzun dönemde yaşam kalitesi açısından sorgulanabilir yöntemlerdir. Bu yüzden hasta beklentilerini çok iyi anlamak ve uzun dönemde olabilecekleri hastaya çok iyi anlatmak lazımdır. Yapılan bir çok çalışma uzun dönemde hasta adaptasyonunun ileal konduitden farklı olmadığını ortaya koymuştur.

23 Camey II

24 Hautmann

25 Studer

26 Kock

27 Mainz

28 Kontinan Kutaneöz Diversiyonlar Prensip olarak bir barsak segmentine anastomoz edilmiş ureterlerin oluşturduğu yapının efferent bir sübap mekanizması ile cilde ağızlaştırılmasıdır. Uzun süren ve kompleks cerrahiye dayanan, teknik olarak zorluk derecesi yüksek ameliyatlardır En büyük sorunları sfinkter mekanizmasındadır

29 Kontinan Kutaneöz Diversiyonlar Kullanılan Efferent Yollar Appendix (Mitrofanoff) İleumdan bir tüp oluşturma (Monti) Katlanmış ileum (Lambert dikiş veya Stapler) Ureter, fallop tüpü

30 Mainz Poş 1985

31 Indiana Poş 1987

32 Sonuç Diversiyon seçimi için net belirlenmiş seçim kriterleri yoktur. Seçim daha çok hasta isteği ve cerrahın tecrübesine dayanmaktadır. İleal kondüit inkontinan bir seçim olasına rağmen halen azımsanmayacak sayıda yapılmaktadır. Son on senede heterotopik mesaneler ilerleyen teknikle daha çok eğilim gösterilen metot olma yolundadır.