Önceki Sayılar Gelecek Sayılar??? Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı Adına Yayın Sahibi: Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:

Transkript

1

2

3 Önceki Sayılar Alerjik Rinosinüzitler, Editör Salih ÇANAKÇIOĞLU Mart 2005, Cilt 1, Sayı 1 Rinoplasti, Editör Bülent KARCI Haziran 2005, Cilt 1, Sayı 2 Baş Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan KORKMAZ Eylül 2005, Cilt 1, Sayı 3 Timpanoplasti, Editör Levent SENNAROĞLU Aralık 2005, Cilt 1, Sayı 4 Parotis Tümörlerine Yaklaşım, Editör A. Şefik HOŞAL Mart 2006, Cilt 2, Sayı 1 Pediatrik Otolaringoloji, Editör Ö. Faruk ÜNAL Haziran 2006, Cilt, 2 Sayı 2 Septum Cerrahisi, Editör Halis ÜNLÜ Eylül 2006, Cilt 2, Sayı 3 Uyku Apnesi ve Cerrahi, Editör Mustafa GEREK Aralık 2006, Cilt 2, Sayı 4 Burun Allerjilerinde Pratik Yaklaşım, Editör Murat Cem MİMAN Mart 2007, Cilt 3, Sayı 1 Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Editör Semih SÜTAY Haziran 2007, Cilt 3, Sayı 2 Efüzyonlu Otitis Media, Editör İbrahim HIZALAN Eylül 2007, Cilt 3, Sayı 3 Maksillofasiyal Travma, Editör Şinasi YALÇIN Aralık 2007, Cilt 3 Sayı 4 Estetik ve Rekonstrüktif Yüz Cerrahisi, Editör Taşkın YÜCEL Mart 2008, Cilt 4, Sayı 1 İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi I, Editör Fuat TOSUN Haziran 2008, Cilt 4, Sayı 2 İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi II, Editör Gürkan KESKİN Eylül 2008, Cilt 4, Sayı 3 Vertigo, Editör Umut AKYOL Aralık 2008, Cilt 4, Sayı 4 Tiroid Cerrahisi, Şefik HOŞAL Mart 2009, Cilt 5, Sayı 1 Sinüzit te Medikal, Serhat ÜNAL Haziran 2009, Cilt 5, Sayı 2 Kulak zarı, Editör Sefa KAYA Eylül 2009, Cilt 5, Sayı 3 KBB de Güncel Makaleler, Editör Özgür AKDOĞAN Aralık 2009, Cilt 5, Sayı 4 Gelecek Sayılar??? Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı Adına Yayın Sahibi: T. Metin ÖNERCİ Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: T. Metin ÖNERCİ Yayın İdare Merkezi: Güniz Sokak 38/5 Kavaklıdere - ANKARA Telefon: Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın Yayın Dili: Türkçe, İngilizce Yayınlanma Biçimi: Üç ayda bir. Basımcı: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Merkez Kampüs Sıhhiye, Ankara Telefon: Basım Tarihi:?? Eylül 2010, Ankara Copyright 5846 ve 2936 sayılı telif hakları yasası gereğince, bu derginin bütün telif hakları Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı na ait olup, kendisinden yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen kullanılamaz, çoğaltılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

4 Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi nde Güncel Yaklaşım Current Management in Otorhinolaryngoloy&Head Neck Surgery Yazım Kuralları A. Genel Yazılar Microsoft Word dökümanı şeklinde ikili aralık(double space) ile yazılmalıdır ve toplam 20 sayfayı geçmemelidir Giriş sayfasında yazarların adı soyadı, çalıştıkları kurum, şu andaki pozisyonları, adres, , tel ve varsa fax numaraları yazılmalıdır. Firma desteği ile yapılan çalışmalar belirtilmelidir. Yazının başına türkçe ve İngilizce başlık, özet ve anahtar kelimeler konulmalıdır. Yazılar yazarın sorumluluğundadır B. Referanslar Referanslar metin içinde kesinlikle parantez içinde belirtilmeli ve metin içinde geçtikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır. Örnekler Dergi Makaleleri Knoll C, Smith RJH, Shores C, et al: Hearing genes and cisplatin deafness. Laryngoscope 2006, 116: Tam Kitap Gunter JP, Rodrich RJ, Adams WP: Rinoplasti, cilt(vol)1. 2. basım(ed 2). St Louis, Quality Medical publishing, Kitap Bölümleri Papel ID, Capone RB: Facial proportions and esthetic ideals. In: Behrbohm H, tardy Me(eds): Septorhinoplasty, cilt(vol) 1, 2.basım(ed 2). New York, George Thieme verlag, 2004, s(p) C. Tablo ve Resimler tablo ve resimler net ve anlaşılır olmalıdır. Bu özellikleri taşımayan resimler editör tarafından çıkartılabilir, silinebilir veya değiştirilebilir. tablo ve resimlerin metin içinde nereye konulacağı belirtilmelidir. 1. Tablo tablolar (tablo 1, tablo 2) şeklinde numaralandırılır. Ayrı bir sayfaya yazılır. Her tablonun başlığı ve metinden bağımsız olarak anlaşılabilecek açıklaması olmalıdır. tablonun başlığı ve içeriği tablo üzerine, tablo ile ilgili kısaltmaların açıklaması tablonun altına yazılır. 2. Resim Resim ve şekiller ile(resim 1, Resim 2) şeklinde numaralandırılır. Resim altları anlaşılır olmalıdır. Resimlerde birinci yazarın soyadı, resim numarası, resim üst tarafı belirtilmelidir. elektronik ortamda resimler Mümkünse tiff yoksa JPeG ortamda gray scale resimler 300DPI, çizgi şeklindeki resimler 1200 DPI olmalıdır. D. İzin Belgesi Daha önce başka dergi ve kitaplarda basılan resimler için copyright hakkı sahibinden izin almak gerekir. Resim altına.izniyle basılmıştır yazılır ve alıntı yapılan kaynak parantez içine numara verilerek referans bölümünde belirtilir. Hasta fotoğrafları için yazarlar hastalarından imzalı onay formu almalıdırlar. Bu konudaki sorumluluk tümüyle yazara aittir. Guidelines for Authors A.General Manuscripts should be submitted as Microsoft Word document in double space and should not exceed 20 pages. On the title page the information of all authors should be included (The names, degrees, professional affiliations, adresses, , tel and fax) Acknoledgement of grant support where appropriate( supported by...) Each article must have a Turkish and English title, abstract and key words The responsibility for each article belongs to the author(s) of the article B. References References should be numbered in numerical order in which they are cited in the text, not in alphabetical order; and are enclosed in parentheses Examples Journal articles Knoll C, Smith RJH, Shores C, et al: Hearing genes and cisplatin deafness. Laryngoscope 2006, 116: Complete Book Gunter JP, Rodrich RJ, Adams WP: Rinoplasti, cilt(vol)1. 2. basım(ed 2). St Louis, Quality Medical publishing, Chapter of Book Papel ID, Capone RB: Facial proportions and esthetic ideals. In: Behrbohm H, Tardy ME(eds): Septorhinoplasty, cilt(vol) 1, 2.basım(ed 2). New York, George Thieme Verlag, 2004, s(p) C. Tables and Figures All tables and figures should be clear and understandable. The editor has the right to add, delete, or modify submitted illustrations. Proper location of each figure and /or table should be indicated. i. Tables Each table should be typed on a separate sheet and cited in numerical order in the text (Table1, Table 2). Each table should have a title and A legend. The legend should be in sufficient detail to allow understanding without reference to the text. The title and the legend should be at the top and explanations below the table ii. Figures Figures, drawings and illustrations must be cited in numerical order in the text(fig 1, Fig 2). A detailed legend should be provided for each figure, drawing and illustration and should be located below them. The name of the first author, figure number, and designation of the top of the figure should be identified. Images in electronic submission should be in TIFF or JPEG format. Gray scale images should be at least 300DPI and line art at least 1200DPI D.Letter of Permission If any illustration has been previously published, a letter of permission from the copyright holder must accompany the illustration. The source of illustration should be included among the References to the paper. The figure legend should conclude with Reprinted with permission from... followed by reference number in parentheses. For the photographs of patients, the authors should have a signed released form, the whole responsibility belongs to the author.

5 Yazar Contributors Prof.Dr. Yıldırım Ahmet BAYAZIT Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı

6 Önsöz eğerli Meslektaşlarım, Kulak bir işitme ve denge organıdır. Fasyal sinir temporal kemik içerisinde, kendi kanalı olan fallopian kanalda seyreder. Sigmoid sinüs, juguler bulbus, superior ve inferior petrosal sinüsler, internal karotid arter, Abdusens sinirinin bulunduğu Dorello kanalı, orta ve posterior kraniyal fossalar, serebellum ve klivus temporal kemik ile komşudur veya bu yapılardan bazıları temporal kemiğin içersinden geçerler. İnternal akustik kanal,vestibuler ve koklear akuaduktus gibi anatomik açıklıklar yoluyla iç kulak ve beyin-omurilik sıvısı arasında doğrudan bağlantı olabilir. Bu nedenle kulak infeksiyon ve inflamasyonları sadece işitme ve denge açısından değil, aynı zamanda kafa içi enfeksiyonlar, nörovasküler hastalıklar ve bunlara bağlı morbidite ve mortalite açısından da önem kazanır. Konuşma bir iletişim aracı, işitme ise önemli bir duyudur. İşitme fonksiyonu ve konuşma arasında doğrusal bir ilişki vardır. İşitme kaybı yapan bir inflamatuar hastalık, özellikle prelingual hastalarda dil gelişimini engeller. Hamilelik esnasında ortaya çıkabilecek TORCHES enfeksiyonları prelingual işitme kayıplarına neden olabileceği için önemlidir. Aynı şekilde denge baş ve postürümüzü kendiliğinden veya isteğe bağlı olarak sabitleyerek, düşmemizi engeller. Gözlerimizi de belli bir odağa sabitlemeye yardımcı olur. Vestibuler fonksiyon kabının en sık sebepleri arasında özellikle virüslerin neden olduğu inflamasyonlar vardır. Herpes virüsleri, vestibuler nörinit gibi vestibuler patolojilere neden olabileceği gibi, faysal sinir paralizilerinin gelişmesinde de rol oynayabilir. Kronik efüzyonlu otitis media gibi, kulağın bazı inflamatuar hastalıkları asemptomatik seyredebilir veya hasta durumun farkında olmayabilir. Kolesteatom, retraksiyon ve adhezif otitiler her zaman işitme kabına neden olmayabilir. Bu hastaların işitmeleri normal olabilir. Dolayısıyla asemptomatik bir hasta kulağındaki inflamasyonun farkında olmayabilir. Kulak infeksiyon ve inflamasyonları primer olarak kulak hastalıklarına bağlı olabileceği gibi, sistemik bir hastalığın seyrinde de ortaya çıkabilir. Bazen de, kafa içi bir problemle bağlantılıdır. Oldukça sık karşılaşılmasına rağmen, hakkında az bilgi sahibi olduğumuz kulak infeksiyon ve inflamasyonlarının etiyoloji ve patofizyolojisinin, klinik özelliklerinin, tanı ve tedavi metotlarının daha iyi anlaşılması, bu hastalıklara bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltacağı gibi, aynı zamanda hastaların hayat kalitesini de arttırmaya yardımcı olacaktır. Saygılarımla Prof.Dr. Yıldırım Ahmet BAYAZIT Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı

7

8 İçindekiler Contents Kulağın İnfeksiyöz ve İnflamatuar Hastalıkları Dış Kulağın İnfeksiyoz ve İnflamasyonalar Hastalıkları Orta Kulağın İnfeksiyoz ve İnflamasyonalar Hastalıkları İç Kulağın İnfeksiyoz ve İnflamasyonalar Hastalıkları Kaynaklar...254

9

10 Kulağın İnfeksiyöz ve İnflamatuar Hastalıkları İnfectious and İnflammatory Diseases of the Ear ÖZET Kulak yapıları temporal kemik içerisinde yerleşmişlerdir. Temporal kemik, orta ve arka karaniyal fossa, infratemporal fossa, tempormandibuler eklem ve klivusla doğrudan komşudur. Dış kulak kanalı ve aurikula yoluyla dış ortamla, östaki tüpü yoluyla da nasofarenksle irtibat halindedir. Temporal kemik içerisinde işitme ve denge organları ve birçok önemli nörovasküler yapı bulunur. Yüksek morbidite ve mortalite riski nedeniyle kulağın infeksiyoz ve inflamasyonlar hastalıkları önemlidir. Bu yazımızda dış, orta ve iç kulağın enfeksiyoz ve inflamatuar hastalıkları ve bunlara bağlı olarak gelişen komplikasyonlar, tanı ve tedavi metotları gözden geçirilmiştir. ABSTRACT The ear structures are located within the temporal bone. The temporal bone apposes middle, posterior and infratemporal fossa, tempormandibular joint and clivus. The ear is in direct connetion with the external environment via the external auditory canal and auricle as well as with the nasopharynx via Eustachian tube. The temporal bone harbors the hearing and balance organs, and a number of important neurovascular structures. Infectious and inflammatory diseases of the ear are important because of the high risk of morbidity and mortality. In this overview, we summarized the infectious and inflammatory disorders of the external, middle and inner ear as well as their complications, and diagnostic and therapeutic methods. Anahtar Kelimeler: Kulak, inflamasyon, infeksiyon, otitis media, otolojik komplikasyonlar. Key Words: Ear, inflammation, infection, otitis media, otologic complications. Curr Pract ORL (1): Giriş Kulak yapıları temporal kemik içerisinde yerleşmişlerdir. temporal kemik, orta ve arka karaniyal fossa, infratemporal fossa, tempormandibuler eklem ve klivusla doğrudan komşudur. Petroz piramid yoluyla sfenoid sinüs arka duvarıyla yakın ilişki halindedir. Dış kulak kanalı ve aurikula yoluyla dış ortamla, östaki tüpü yoluyla da nasofarenksle irtibat halindedir. temporal kemik içerisinde birçok önemli yapı olduğu gibi, önemli birçok nörovasküler yapı da temporal kemik ile doğrudan temas halindedir. Bu nedenlerden dolayı kulak ile ilişkili infeksiyoz ve inflamasyonlar hadiseler önem kazanır. Bu hadiseler bazen doğrudan kulak kaynaklıdır ve kulak fonksiyonlarını bozarak kendini gösterebilir. Bazen de çevre yapılardaki hastalıklar veya sistemik faktörler kulakta infeksiyoz ve inflamatuar süreçleri başlatarak problemlere neden olabilir. Otore Nedenleri Dış kulak yolundan dışarıya kadar çıkabilen veya ancak otoskopik muayene ile görülebilen her türlü salgı kulak akıntısı olarak ifade edilir. Çocuklarda en sık neden timpanik membran perforasyonu yapan akut otitis mediadır. Yetişkinlerde en sık neden eksternal veya kronik otitis mediadır. Hikayede kulak akıntısının başlangıç zamanı, tarafı, sıklığı, geçirilmiş kulak ameliyatı, sistemik hastalık varlığı, eşlik eden otolojik semptomlar sorgulanır. Kısa süreli kulak akıntısı hikayesi akut otitis media ve otitis eksternayı düşündürür. Kronik akıntı varsa kolesteatomlu veya kolesteatomsuz kronik otitis media veya mantar enfeksiyonu düşünülür. Bilateral akıntı timpanostomi tüplerinden veya kulak zarı perforasyonlarından gelişebilir. Nadiren otitis eksterna (yüzücü kulağı) olgularında da bilateral kulak akıntısı görülebilir. Curr Pract ORL 2008, 5(5) timpanolasti ve mastoidektomi gibi kulak ameliyatı hikayesi varsa primer patolojinin nüksü veya iatrojenik kolesteatom olabilir. Radikal veya modifiye radikal kavitelerinde ortaya çıkan kulak akıntıları her zaman patolojik değildir ve genellikle kavite problemlerine bağlıdır. Diyabetus mellitus veya immün sistemi herhangi bir nedenle baskılanmış hastalarda şiddetli kulak ağrısına eşlik eden pürülan yoğun kıvamlı akıntı malign otitis eksterna gibi ilerleyici ve önemli bir patolojiyi düşündürmelidir. Otore ve otalji bir aradaysa akıntı dış kulak yolu kaynaklı olabilir. Otitis eksterna olabilir. Aurikulanın ve dış kulak yolunun palpasyonu ile ağrı oluşması genellikle otitis eksternada görülür. Otore ile birlikte kulak kaşıntısı varsa mantar enfeksiyonundan şüphelenilir. Akut otitis medianın süpürasyon evresinde kulak akıntısı ortaya çıkabilir. Kulak zarı kendiliğinden perfore olursa ağrı büyük oranda azalır. Kulak akıntısına eşlik eden derin ağrılar otitis media komplikasyonlarının habercisi olabilir. Otoreye eşlik eden düşmeyen ateş, ağrı, baş dönmesi, baş ağrısı, diplopi, fasiyal sinir paralizisi ve nörolojik bulgular varsa otitis media komplikasyonu düşünülür. Kulak akıntısının kıvam, renk, koku gibi özellikleri altta yatan patolojinin saptanmasında önemli yarar sağlayabilir. Beş tip akıntı mevcuttur: 1. seröz, 2. mukoid, 3. pürülan, 4. kanlı ve 5. berrak Beyin omurilik sıvısına bağlı olan berrak akıntı dışında kalan tipler genellikle dış kulak veya orta kulaktan kaynaklanan patolojik olaylara bağlıdır. Akıntının özelliklerinin belirlenmesi ayırıcı tanıda etkili bir role sahiptir.

11 226 Güncel Yaklaşım Seröz sıvı klinik olarak serumu andıran çoğunlukla renksiz transudadır. Düşük yoğunlukta, tutulduğunda uzamayan şeffaf bir sıvıdır. Damarlardan diyapedez yoluyla ile çıkar. Bu sıvı hava ile temas ettikten birkaç dakika sonra kurur ve sarı kabuklanmalara neden olur. Bunlar yerlerinden kolaylıkla kaldırılır ve altlarındaki ciltte hafif bir konjesyon oluştururlar. Mukoid akıntı beyaz ve bulanık bir ekzudadır. Sarımtırak veya kirli beyaz olabilir, sıklıkla yapışkandır (glue) ve oldukça fazla muköz bant mevcuttur. Seröz ve mukoid akıntılar genellikle orta kulak efüzyonlarında parasentez sırasında ve nadiren spontan akıntı şeklinde görülür. Pürülan kulak akıntısı erişkinlerde ve çocuklarda en sık görülen akıntı tipidir. Pürülan akıntı dış kulak yolunun ve orta kulağın enflamatuar hastalıklarında gelişir. Pürülan akıntılar genellikle dış kulak veya orta kulak kaynaklı olma eğilimindeyken renksiz akıntılar genellikle iç kulaktaki patolojik sürecin işaretçisidir. Kanlı akıntı granülasyon dokusunu veya dış kulak yoluna travmayı düşündürür. Ağır akut otitis mediada da nadiren kanlı akıntı gelişebilir. Pulsasyon gösteren bir akıntı genellikle orta kulak ve nadiren iç kulak kaynaklı bir hastalığa bağlıdır. Dış kulak yolunda pulsasyon gösteren akıntıya sebep olabilecek patoloji genellikle görülmez. Kulak akıntısının kokusu da altta yatan hastalığın tanısını koymada önemli noktalardandır. Kokulu bir kulak akıntısının olması iki anlam ifade eder. 1. Kulak akıntısının pütrifikasyon yapan mikroorganizmalar ile süperenfeksiyonu veya başlangıçta bu şekilde bir enfeksiyon, 2. Patolojik olayda osteit sürecinin veya kolesteatomun veya her iki durumun bir arada bulunmasıdır. Kulak akıntısının tanısını koyabilmek için dikkatli muayene şarttır. Otoskop veya mikroskop altında dış kulak yolu aspiratör veya küret ile tamamen temizlenmelidir. Dış kulak yolunun ve kulak zarının yeteri kadar görülmesi oldukça önemlidir. Akıntı çıplak gözle ve mümkünse mikroskop altında incelenmelidir. Dış kulak kaynaklı otore nedenleri şunlardır; eksternal otit (fungus bakteri, virüs, nekrotizan), dermatit, yabancı cisim, keratosis obturans, kanal kolesteatomu, tümör, birinci brankial yarık kisti, kulak zarı, granulasyon, mirinjit (granuler, büllöz), kolesteatom, ventilasyon tüpüne bağlı granülom. Orta kulak kaynaklı otore nedenleri şunlardır; akut otitis mediaya bağlı perforasyon, kronik otitis media, tümör. Mastoid kaynaklı otore nedenleri; mastoidit, granulomatöz hastalık, kolesteatom, tümör. BOS otore nedenleri; temporal kemik kırığı, tegmendeki açıklıklar, Hyrtl fissurü. A- Dış Kulağın İnfeksiyoz ve İnflamasyonalar Hastalıkları Eksternal Otit Dış kulak kanal derisinin infeksiyon veya inflamasyonudur. Genellikle dış kulak travmasına ve dış kulak cildinin kontaminasyonuna bağlı olur. Yüzme ve dış kulak yoluna lokalize travma, nem oranı yüksek olan bölgeler otitis eksternaya eğilimi arttırabilir. Pamuklu kulak çubukları, kulak lavajı, kanal içi işitme cihazları, hijyenik olmayan havuzlar dış kulak yolunda enfeksiyona neden olabilir. Eksternal otit, bakteriyel, viral, fungal veya alerjik kaynaklı olabilir ve en sık sorumlu olan patojenler Pseudomonas aeruginosa ve Staphylococcus aureus tur. Primer dental veya parotid enfeksiyonuna bağlı olarak, bir gram pozitif anaerob olan Actinomyces israelii eksteral otite neden olabilir. Parotid ile dış kulak yolu kıkırdak bölümü arasında fibröz kanallar olan Santorini fissürleri bulunur ve bu nedenle parotid enfeksiyonu dış kulak yolundan otoreye sebep olabilir. Herpes zoster otikusta (Ramsay-Hunt sendromu), dış kulak yolunda, aurikulada veya yumuşak damakta eritemli zeminde veziküller vardır. Bu hastalarda aynı zamanda otalji, işitme kaybı ve faysal paralizi de olur. Otomikozda rahatsız edici bir kulak kaşıntısıyla birlikte, dış kulak kanalından yoğun kıvamlı bir akıntı görülebilir. Dış kulak kanalında en sık enfeksiyon yapan mantarlar; Aspergillus niger ve Candida albicans tır. Mantar enfeksiyonu sürekli antibiyotik veya kulak damlası kullanımına bağlı olabilir. Diabetes mellitus gibi immun sistemi bozan hastalıklar otomikoz riskini arttırabilir. Dış kulak kanalı masere, nemli ve debris doludur. Bakteriyel olanlarda ani başlayan ve özellikle tragusa dokunmakla artan şiddetli kulak ağrısı olur. Otoskopide dış kulak derisinde ödem ve akıntı vardır (Şekil 1A, 1B). Mantar enfeksiyonlarında ağrıdan çok, akıntı ve kaşıntı ön plandadır. Candida enfeksiyonlarında bazen dış kulak yolunda beyaz pamuk parçacıklarına benzer görüntü olabilir (Şekil 2). Aspergillus

12 Kulak Enfeksiyonları 227 Şekil 1A. Eksternal otit Şekil 1B. Eksternal otit Malign veya Nekrotizan Eksternal Otit Şekil 2. Otomikoz enfeksiyonlarında dış kulak kanalında siyah noktalar şeklinde dağılmış mantar odakları görülebilir. Alerji ve dermatitlerde her zaman kulak akıntısı olmayabilir. Cilt yapısı normal veya atrofik olabilir veya kaşıntıya eşlik eden seroz bir akıntı olabilir. Topikal tedaviler kullanılır. Ödem, inflamasyon veya allerji varsa, kortikosteroidli damlalar önerilir. Ödemin şiddetli olduğu durumlarda, damlanın dış kulak kanalına nüfuz edebilmesi için kanal içine merocel tampon konulabilir. Kulak damlası bu tamponun üzerine damlatılır. Bu tampon genellikle bir gün durduktan sonra geri alınır. Bakteriyel durumlarda antimikrobiyal damlaların kullanılması da gereklidir. En sık kullanılanlar, siprofloksasin gibi kinalon içeren damlalardır (1). Mantar enfeksiyonu varlığında antifungal sprey ve damlalar tercih edilmelidir. Bazı durumlarda borik asit ve oksiyenli su karışımıyla hazırlanmış damlalar tercih edilir. Bu karışım her tür dış kulak enfeksiyon ve enflamasyonunda kullanılabilir. İnatçı enfeksiyon ve enflamsayonlarda dış kulak kanalına aralıklı borik asit tozu pulvarize edilmesi önerilir. Tüm bu tedavilerin yanı sıra dış kulak kanalındaki akıntı ve debrislerin aspire edilerek temizlenmesi de zaruridir. Dirençli kulak ağrısına eşlik eden pürülan akıntı görülür. Genellikle yaşlı, diyabetik ve immün sistemi çeşitli nedenlerle baskılanan hastalarda gelişen, mortalite oranı yüksek, akut ve ağrılı bir enfeksiyondur. Sessiz bir şekilde başlar ve sıklıkla minör bir travma hikayesi mevcuttur. Şiddetli ağrı ve dış kulak yolunda pürülan akıntıyla karakterizedir. İnfeksiyon dış kulak yolunda başlar ve Santorini fissürleri yoluyla veya dış kulak yolunun kemik ve kıkırdak birleşim yerindeki yumuşak dokuların içinden inferiora yayılır. edilmezse veya tedaviden yanıt alınamazsa kondrit, osteit, temporal kemik ve kafa tabanında osteomyelit, fasiyal paralizi, diğer kraniyel sinir paralizileri, sigmoid sinüs trombozu, menenjit, beyin apsesi ve ölüm ile neticelenebilir. Dış kulak kanalında granülasyon dokuları, aurikulada eritem ve ödem, timpanik membranda nekroz, faysal paralizi ve kafa tabanı kemiklerinde osteomyelit olabilir. En sık etken P. Aeruginosa dır. Çocuklarda daha az görülür ve prognozu daha iyidir (2). Malign otitis eksterna yumuşak doku enfeksiyonundan çok bir osteomyelit olması nedeniyle diğer otitis eksternalardan farklıdır. Ağrı gece uyutmayan dirençli bir ağrıdır ve oral analjeziklere dirençlidir. Eksternal otit tablosu bulunan bir hastanın klinik bulguları ağırlaşıyor ve tedaviye iyi cevap alınamıyorsa, malign eksternal otitten şüphelenilmelidir. Temporal kemiğin bilgisayarlı tomografisi veya kemik sintigrafisi çekilerek, infeksiyonun yaygınlığı görülmeli, kafa tabanı kemiklerinde osteit veya osteomyelit olup olmadığına dikkat edilmelidir. Malign eksternal otitler, yaygınlıklarına göre bazen medikal tedaviye yanıt verirken, bazen de cerrahi tedavi uygulanması gereklidir. Medikal tedavide özellikle pseudomonas enfeksiyonunda etkili topikal ve parenteral antibiyotikler kullanılır. Klinik bulgularında iyileşme olmayan hastalarda cerrahi tedavi uygulanarak, debridman yapılmalıdır. Debridamanın boyutlarına enfeksiyonun yaygınlığına göre karar verilir (3).

13 228 Güncel Yaklaşım Folikülit Dış kulak yolunun lateral üçte birlik kısmında kıl foliküllerinin infeksiyon ve inflamasyonudur. Lokalize ağrı ve şişlik olur. Semptomlar otitis eksternayı taklite edebilse de fizik muayenede dış kulak yolunda yaygın şişlik veya eritem görülmez ve akıntı yoktur. Kulak muayenesi esnasında otoskop patolojik bölgenin üzerine yerleştirildiği için folikülit gözden kaçabilir. Bu nedenle kulak ağrısıyla başvuran bu tür hastalarda başka bir bulgu yoksa otoskop yerleştirilmeden önce aurikula ve dış kulak yolunun lateral kısmında folikülit olup olmadığı gözlenmelidir. Topikal antibiyotik ve steroidli damlarlar kullanılır. Fronkülozis Dış kulak yolunun lateral üçte birlik kısmında bulunan salgı bezlerinin ve kıl foliküllerinin lokalize enfeksiyonudur. Genellikle, dış kulak yoluna mikrotravma sonucu gelişir. Kronik otitis mediadaki kulak akıntısı fronkülozise eğilimi arttırır. Otitis mediadan bağımsız bir fronkülozis vakasında kulak zarı normaldir. Hastalarda çiğneme ve aurikulanın palpasyonuyla artan kulak ağrısı mevcuttur. Otitis eksternanın aksine genellikle dış kulak yolu ödemi belirgin değildir ve kulak akıntısı olmaz. Otoskopi ile fronkülozis odağının görülmesi ile konulur. Topikal antibiyotik ve steroidli damlarlar kullanılır. Perikondrit Aurikula ve dış kulak yolu kıkırdak kısmına ait perikondriyumun enfeksiyonudur. Perikondritte sıklıkla aurikulaya veya dış kulak yolunun lateral bölümüne minör travma veya böcek ısırması hikayesi mevcuttur. Otitis eksterna veya hematomun bir komplikasyonu olarak da görülebilir. Perikondrit radikal mastoidektomi gibi bir operasyonu takiben de oluşabilir. Aurrikulanın künt travmalarında hematom veya seroma gelişebilir. Bu durumlar perikondrit ve selülite eğilimi arttırır. Bu iki patoloji lobül hastalığının bulunup bulunmamasına göre ayırt edilebilir. Perikondritte lobül genellikle sağlamdır. yolundan pürülan akıntı gelebilir. Kıkırdak dış kulak yolundaki fibröz kanallar olan Santorini fissürleri parotis bezi ile dış kulak yolu arasında enfeksiyon geçişi için köprü oluşturabilir. B-Orta Kulağın İnfeksiyoz ve İnflamatuar Hastalıkları Akut Viral Otitis Media Orta kulak boşluğu bir tür respiratuar mukus membranla kaplıdır. Mukozal yüzey siliyalı kolumnar epitel ve bunun altındaki bağ dokusu ile örtülüdür. Epitel içerisinde dağınık şekilde bulunan goblet hücrelerinin ürettiği mukus tabakası mukozal membranı örter. Siliyer hareket sayesinde bu mukus tabaka orta kulaktan östaki tüpüne doğru yürür. Mukozal tabaka, östaki orifisinden, orta kulağın diğer bölgelerine, atiğe, antruma ve havalı hücrelere doğru gittikçe şekil değiştirir ve küboid hale gelir ve siliyalarını kaybeder. Östakinin kıkırdak kısmından kemik kısmına geçerken ve orta kulak boşluğundan antrum ve panömatize hücrelere geçerken, subepitelyal bağ dokusu incelir. Epitel ve periost tabakaları birleşerek mukoperiosteumu oluştururlar. Üst solunum yolu enfeksiyonu esnasında östaki tüpünün virüsler tarafından invazyonu, buradaki siliyer aktiviteyi durdurur, mukozal hiperemi ve ödem ortaya çıkar, mukus üretimi artar. Bu olayla östaki tüpünün geçici olarak kapanmasına ve dolayısıyla orta kulaktaki oksijenin absorpsiyonu sonucu intratimpanik negatif basınca neden olur. Negatif basınç, orta kulakta transuda birikmesine ve orta kulakta efüzyon ortaya çıkmasına neden olur. Aynı virüsler orta kulak mukozasını da invaze edebilir. Antrum ve havalı hücrelerin viral invazyonu, östaki mukozasına kıyasla daha az semptoma neden olur ve subklinik bir tablodur. Klinik ve otoskopik takipte iyileşme olmayan olgularda antibiyotik tedavisi verilir. Mirinjit Büllöz mirinjit kulak zarının akut infeksiyonudur ve intraepitelyal sıvı koleksiyonu ile karakterizedir. Hasta kulak ağrısına Kızarık, hassas ve kalınlığı artmış bir aurikula perikondrit tanısında genellikle yeterli bulgulardır (Şekil 3). Perikondritte aurikulanın hareketi ve aurikulanın bükülmesi şiddetli ağrıya neden olur. Sistemik antibiyotikler başlanır. Topilak antibiyotik tedavisi ilave edilir. Dirençli vakalarda cilt altından debridman da yapılabilir (4). Diğer Dış kulak yoluna açılan birinci brankiyal yarık fistülleri gibi konjenital anomalilere bağlı enfeksiyonlarda dış kulak Şekil 3. Perikondrit

14 Kulak Enfeksiyonları 229 eşlik eden seröz veya kanlı akıntıyla başvurabilir. Nedenleri arasında virüsler, Mycoplasma pneumoniae ve Haemophilus influenzae yer alır. Granuler mirinjit kulak zarının idiopatik ve inflamatuar bir hastalığıdır. Zar üzerinde yer yer granülasyon dokuları vardır (5). Seröz veya pürülan kulak akıntısı görülebilir. Otitis eksterna ile beraber olabileceği gibi tek başına da gelişebilir. Etiyolojisi genellikle belli değildir. Otoskopi ile konulur. Kulak zarının bütünlüğü sağlamdır. Zar üzerinde granülasyon dokusu veya hemorajik bül olabilir (Şekil 4). Kulak ağrısı olabilir. Kulak ağrısı kulak zarının üzerindeki epitelin gerilmesine bağlıdır. Ağrı çok şiddetliyse bülün dekompresyonu ağrının hemen azalmasını sağlar. Dış kulak yolunda akıntı bulunabilir. İşitme kaybı dış kulak yolu ve kulak zarı üzerindeki akıntının miktarına göre değişir ve iletim tipidir. Genellikle işitme normal veya hafif iletim tipi kayıp şeklindedir. Dış kulak yolunda akıntı varsa aspire edilir. Ağrılı büllöz mirinjit varsa, bül patlatılabilir. Gerekirse, mirinjit bölgesi gümüş nitrat ile koterize edilebilir. Antibiyotikli ve steroidli kulak damlaları da ilave edilir. Akut Suppuratif Otitis Media Orta kulak, mastoid ve östaki tüpü mukozasının akut infeksiyon ve inflamasyonudur. Daha çok çocukluk çağı hastalığıdır. Hemen her çocuk ilk 6 yaş içersine otitis media geçirir. En sık görüldüğü yaşlar 3 ve 6 yaşlarıdır. En sık etkenler S. Pnemoni, H, influenza, M, Kataralis tir. Otitis medianın ardışık şekilde devam eden belli safhaları vardır. Mikroorganizmanın virülansına, kişinin savunma sisteminin durumuna, anti-bakteriyal tedavinin etkinliğine göre bu safhaların hepsi ortaya çıkabilir veya herhangi bir safhada iyileşme olabilir. Hiperemi Mikroorganizmalara karşı mukoperiosteumun ilk reaksiyonu hiperemidir. Hiperemi östaki, orta kulak, antrum ve havalı hücrelerin mukozalarında meydana gelir. Hastada kulak ağrısı ve östakinin kapanmasına bağlı kulakta dolgunluk hissi olur. Ateş olur. Otoskopide kulak zarında vaskülarizasyon artmıştır. Eksudasyon Mukoperiosteumdaki kapillerler dilate olur. Fibrin, kırmızı küre ve polimorfonükleer lökositleri içeren serum subepitelyel bağ dokusuna ve orta kulağa doğru dolmaya başlar. Mikroorganizmanın virülansına bağlı olarak birkaç saat veya 24 saat içerisinde orta kulak boşluğu ve havalı hücreler eksuda ile dolarlar. Kulak ağrısı artar, ateş yükselir, eksuda içerisindeki toksik ürünkerin mukopeirosteum tarafından absorbe edilmesine bağlı olarak, kusma, konvulsuyon, meningismus gibi sistemik toksik etkiler ortaya çıkabilir. Otoskopide kalın, protrude, landmarklarını ve ışık reflesini kaybetmiş bir kulak zarı görülür. Şekil 4. Büllöz mirinjit Suppurasyon Miringotomi sonrası veya spontan kulak zarı perforasyonuna bağlı olarak kulak akıntısı başlar. Akıntı başlangıçta hemorajik veya serohemorajik, daha sonra ise mukopürülan haldedir. Orta kulak ve mastoid mukoperiosteumu gittikçe kalınlaşır. Yeni kapillerler, fibröz dokular oluşur. Lenfosit, lökosit ve plasma hücre infiltrasyonuna bağlı olarak granülasyon dokusuna benzer kalın bir mukozal tabaka oluşur. Kulak zarının perforasyonu sonrası ortaya çıkan akıntıyla birlikte akut otitis mediaya bağlı ağrı azalır. Mukoperiosteumun kalınlaşması ve antikorların infiltrasyonuna bağlı olarak, toksik maddelerin absorpsiyonu ve dolayısıyla sistemik toksik semptomlar azalır. Pürülan eksudanın varlığı ve mukoperiosteumun kalınlaşması orta kulak kemikçikleri ve kulak zarının hareketini kısıtlar ve dolayısıyla işitme kaybı biraz daha artar. Otoskopide dış kulak yolunda pürülan akıntı ve pars tensada milimetirik perforasyon vardır. Koalesan ve Cerrahi Mastoidit Enfeksiyon şiddetliyse ve 2 haftadan uzun süredir devam ediyorsa, mukoperiosteumun gittikçe kalınlaşması mukopürülan sekresyonun drenajını bozar. Özellikle, dar olan atik bölgesinde, kemikçikler ve mukozal kıvrımlar arasında, yüksek basınç altında püy birikir. Venöz staz, laktik asidoz ve kalsiyum çözülmesi (halisteresis) başlar. Kemikte yeni kan damarlarının ortaya çıkması ve dekalsifikasyon sonrası osteoklast aktivitesi artar ve kemik dekalsifikasyonu devam eder. Bunun sonucunda birbirinden ayrı haldeki hücreler arasındaki septalar ortadan kalkar ve mastoid içi püy dolu tek bir boşluk halini alır. Hastanın semptomları, otitis medianın erken evrelerine kıyasla daha hafiftir. Mastoid boşlukta püy birikimi, genellikle geceleri tekralayan ağrı ve subfebril ateşe, mastoid üzerinde hassasiyete neden olur. Bu arada kulak akıntısı devam etmektedir. Komplikasyon Enfeksiyonun mukoperiosetumu geçerek, çevre ve komşu yapılara ulaşması sonucu komplikasyon ortaya çıkar.

15 230 Güncel Yaklaşım Komplikasyon gelişmesi halinde, komplikasyonun şekline göre medikal ve cerrahi tedaviler uygulanır (6). Rezolusyon Akut suppüratif otitis medianın son safhasıdır. Kendiliğinden, antibiyotikle ve/veya cerrahi tedaviyle iyileşme olur. Akut otitis media tanısı otoskopi ile konulur (Şekil 5). Hastada yeni başlayan kulak ağrısı veya kulakta dolgunluk hissi vardır. Küçük çocuklarda bir üst solunum yolu enfeksiyonu zemininde gelişebilir. Ağrı ve ateş ön plandadır. Yetişkinlerde ateş genellikle görülmezken, ağrı da çocuklardaki kadar şiddetli değildir. Hiçbir tedavi yapılmazsa da hastaların %80 inde kendiliğinden iyileşme olması beklenir. Bu nedenle eğer hasta yakın takip edilebilecekse, sadece analjejik ve anti-inflamatuar ilaç verilerek takip edilmeli ve semptomlarda gerileme olmuyorsa antibiyotik önerilmelidir. Fakat muhtemel otitis media komplikasyonlarının ortaya çıkmasını engellemek açısından, risk faktörleri bulunan veya yakın takibi yapılamayacak hastalara antibiyotik tedavisi uygulanması önerilir. Akut otitis medianın supurasyon safhasında kulak zarı perfore olup, dış kulak kanalından akıntısı olan hastalarda ek bir tedavi uygulanmaz (Şekil 6). Bu hastaların antibiyotik tedavisine aynı şekilde devam edilir. Dış kulak yolundaki akıntı sadece aspire edilir. Topikal kulak damlası verilmez. Enfeksiyon sonrasında kulak zarında iyileşme kendiliğinde olur. Şekil 5. Akut otitis media (süppürasyon safhası) gelir. Otitis medianın erken döneminde ortaya çıkan sensorinöral kayıp akut nekrotizan otitis mediayı düşündürmelidir. Otoskopide geniş timpanik membran perforasyonu ve akıntı vardır. Akut otitis media tedavisinde parasentez veya miringotomi uygulaması artık yapılmamaktadır. Bu uygulamanın yapılması için belli şartlar olması gerekir. Bu şartlar; hastanın antibiyotik tedavisine cevap veremiyor olması, orta kulaktaki efüzyondan kültür yapılması ihtiyacı ve immun yetmezlikli hastalarda iyileşmenin hızlandırılmasıdır. Antibiyotik tedavisi uygulanır. Erken dönemde cerrahiye gerek yoktur. Sistemik semptomlar yatıştıktan sonra, gerekirse cerrahi tedavi yapılır. Bazı hastalarda nekroze dokular skar dokusuyla ve işitme kaybı olmadan iyileşir. Geniş santral perforasyon ve kemikçik zincirinde devamsızlık nedeniyle iletim tipi işitme kaybı olabilir. Böbrek şekilli kalıcı perforasyon, kuru kulak ve iletim tipte işitme kaybı olabilir. Kalıcı perforasyon ve kronik mukoid akıntı olabilir. Kalıcı bir perforasyon, orta kulak mukozasını örten cilt tabakası, kuru kulak ve iletim tipi işitme kaybı olabilir. Kalıcı kulak zarı perforasyonu, orta kulak mukozasını örten ve atiğe ilerleyen cilt tabakası, otore ve kolesteatom olabilir. Bu patolojilerin varlığında cerrahi tedavi planlanır. Akut Nekrotizan Otitis Media Tüberküloz otit Akut bakteriyel otitis medianın orta kulak ve çevre yapılarda nekroza neden olan bir formudur. Akut veya ağır şekilde kızıl, kızamıkçık, pnömoni, influenza veya diğer sistemik ateşli hastalık geçiren infant ve çocuklarda sık görülür. Sistemik hastalığı şiddeti nedeniyle, otore ortaya çıkana dek otitis medianın varlığı gözden kaçabilir. Pürülan otorenin aspire edilip, nekrotik bölgelerin görülmesi gerekir. En sık patojen beta hemolitik streptokokuslardır. Nekrotizan toksinler orta kulağın en az kanlanan bölgelerinde nekroza neden olur. Kulak zarında pars tensada böbrek şekilden perforasyon olur. Manubrium mallei, timpanik annulus ve pars flassida daha iyi kanlandığı için, nekroza dirençlidir. Nekroz, otitis medianın ilk birkaç günü içerisinde ortaya çıkar. Nekroze dokular hiçbir zaman normal doku halinde değil, skar dokusuyla iyileşir. Tüberküloz basili orta kulağa genellikle östaki tüpü yoluyla, öksürük ve boğaz temizleme esnasında girer. Tipik Semptomları akut suppüratif otitis mediaya benzemekle birlikte, bazı farkları vardır. Otore ilk semptom olabilir. Kulak zarı erken dönemde ve spontan şekilde perfore olabilir. Timpanik mukoperiosteum tutulumu olduğunda akıntı pis kokulu hale Şekil 6. Akut otitis media sonrası küçük perforasyon

16 Kulak Enfeksiyonları 231 mikobakteriyel enfeksiyona bağlıysa, akciğerlerde de tutulum vardır. Atipik olgularda, hastada pulmoner tüberküloz yoktur. Orta kulak ağrısız ve sinsi bir şekilde enfekte olur. Kulak zarı kalınlaşır ve perfore olur. yı koymak her zaman kolay değildir. Çünkü atipik mikobakteriler hastalığa sebep olduğundan, tüberkülozu düşündürecek sistemik bir bulgu genellikle yoktur. İnce ve kokusuz bir akıntı olur. Ağrısız kulak zarı perforasyonu, perforasyonun giderek büyümesi veya çoklu kulak zarı perforasyonu olması, soluk granulasyon dokularının varlığı, işitme kaybı, bazı hastalarda faysal parezi varlığında şüphelenilmelidir. Tekrarlayan kronik otitis media cerrahisine rağmen, kulak zarındaki perforasyonun tekrar oluşması veya kulak akıntısının geçmemesi ve granulasyon dokularının ortaya çıkması, bazen de kronik otitis media zemininden faysal parezi ile gelen hastalarda şüphelenilir. Bu tür durumlarda biyopsi yapılarak, histopatolojik olarak dev hücre reaksiyonları ve granülomatöz enfeksiyon varlığı tanıyı koymada önemlidir. Orta kulak ve mastoiddeki patolojinin cerrahi olarak temizlenmesi ve ardından anti-tüberküloz tedavi başlanması gerekir. Kronik Efüzyonlu Otitis Media Orta kulakta, kulak zarı arkasında akut enfeksiyon bulguları olmaksızın bir sıvı bulunması halidir. Efüzyonlar sürelerine ve efüzyonun tipine göre sınıflandırılırlar. Sürelerine göre; 6 haftadan kısa süren efüzyonlar akut efüzyonlardır ve genellikle akut otitis mediaya bağlıdır. Efüzyon 6 hafta ile 3 ay arasında devam ediyorsa subakut efüzyon olarak adlandırılır. Genellikle akut otitis media sonrası iyileşmenin geciktiği durumlardır. Eğer orta kulaktaki efüzyon 3 aydan uzun süre yerinde kalırsa kronik efüzyon olarak adlandırılır. Kronik efüzyonlu otitis medialarda kulak zarında perforasyon yoktur. Orta kulaktaki efüzton seröz, mukoid veya pürülan karakterde olabilir. Günlük uygulamalarda çok doğru olmamakla birlikte, kronik efüzyonlu otitis medialar seroz otitis media olarak tanımlanmaktadır. Kronik efüzlu otitis media bir çocukluk çağı hastalığıdır. Etyolojisi tam olarak bilinmeyen kronik efüzyonlarda orta kulakta bir negatif basınç vardır. Bunun nedeni fonksiyonel bir birliktelik oluşturan östaki tüpü, mastoid hava hücreleri ve orta kulak mukozasının orta kulaktaki gaz basınçlarını dengeleyememesidir. Östaki tüpü disfonksiyonu primer veya sekonder olabilir. Mastoid kemik yeterince pnömatize olmayabilir veya sklerotiktir (7). Orta kulaktaki nöroepitel yapı gaz giriş çıkışını yeterince düzenleyemiyor olabilir. Yarık damak gibi kraniyofasyal anomaliler, Down sendromu, farengolarengeal reflü, östaki tüpünün anatomik pozisyonu, adenoid vejetasyon veya kronik adenoidit bulunması, sık üst solunum yolu enfeksiyonu gibi faktörler çocuklarda efüzyonlu otitis media riskini arttıran faktörlerdir. Mevsimlerle ilişkilidir. Üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığının arttığı bahar aylarında daha sık görülürken, yaz ayında sıklığı azalır (8). Otoskopik muayene ile tanı konulur (Şekil 7). Bebek veya çocuğun herhangi bir şikayeti olmadan rastlantı eseri de teşhis Şekil 7. Kronik efüzyonlu otitis media. Kulak zarı mat, retrakte, vaskülerize görünümde edilebilir. Bazı çocuklarda davranış bozuklukları olabilirken, bir kısmında hafif işitme kaybı bulguları olabilir. Timpanometri tanıda yardımcıdır. Ölçümde negatif basınç bulunması otoskopik bulguları destekler. Odyometride hafif iletim tipi işitme kaybı olur. Hava kemik aralığı 30 db in üzerine çıkmaz. İyi tedavi edilmeyen kronik efüzyonlar diğer kronik kulak hastalıklarının ortaya çıkmasında en önemli faktörlerdendir (Tablo 1). Hastanın ne zaman teşhis edildiği ve eşlik eden problemleri tedavinin şeklini etkiler. Akut otitis media sonrası ortaya çıkan efüzyonların, kronik efüzyonlu otitis media tanısı alması için en az üç ay süreyle takip edilmesi gerekir. Bu hastalara ek bir tedavi ancak efüzyon üç aydan uzun sürerse verilir. İlk kez teşhis edilmiş ve daha önceden efüzyonun olup olmadığı bilinmeyen hastalarda, eğer bahar veya kış aylarında hasta görüldüyse, medikal tedavi verilir. Efüzyon yaz aylarına girerken teşhis edilmişse herhangi bir tedaviye gerek yoktur. Hasta takip edilir. Sonbaharda tekrar görülür ve efüzyon devam ediyorsa medikal veya cerrahi tedavi uygulanır. Daha önceden efüzyonu olduğu binen hastada tekrarlayan akut otitis media ve ara dönemlerde efüzyonlu otitis media oluyorsa, medikal tedavi verilir. Medikal tedavide kullanılan ilaçlar tartışmalıdır. Kronik efüzyonlarda bulunan sıvı steril kabul edilmesine karşın medikal tedavide en sık kullanılan ilaçlar antibiyotiklerdir. Tek başına veya antibiyotiklerle kombine Tablo 1. Kronik effüzyonlu otitis media sekel ve komplikasyonları Psödomembran Miringoskleroz, timpanoskleroz Kemikcik zinciri problemleri Kolesterin granuloma Retraksiyon poşu Adheziv otit Adheziv otit + perforasyon Kolesteatom Epidermoz

17 232 Güncel Yaklaşım şekilde kortikosteroid kullanılması konusu tartışmalıdır. Dekonjestanlar ve antihistaminiklerin tedavide yeri yoktur. Cerrahi tedavi kararının verilmesinden önce hastanın en az iki medikal tedavi almasında fayda vardır. Odyometride hava kemik aralığı >30 db olan hastalarda cerrahi tedavi indikasyonu vardır (9). de steroidli damlalar kullanılır. Fayda etmediği durumlarda ventilasyon tüpünün çıkarılması gerekir. Cerrahi tedavide ventilasyon tüpü uygulaması yapılır. Kulak zarına uygulanan parasentez zarın ön üst kadranına yapılmalıdır. Bu bölge östaki tüpüne en yakın bölgedir. Orta kulak kemikçiklerinden uzak olduğu için, inkus ve stapesin lukse edilmesi gibi bir problemlerle karşılaşılmaz. Genellikle grommet tüpler kullanılır. Bu tüpler 3 ila 18 ay arasında kendiliğinden atılan tüplerdir. Özellikle tekrarlayan tüp uygulamalarında veya kulak zarında belirgin retraksyon başlamışsa, paparella veya T-tüp gibi daha uzun etkili tüpler kullanılabilir. Hastaların adenoid vejetasyonları veya kronik adenoidit şikayetleri varsa, aynı seansta adenoidektomi de yapılır. Kraniyofasyal anomalisi olanlarda, kronik efüzyonlu otitis media tanısı konulduğunda medikal tedavi yapmadan doğrudan ventilasyon tüpü takılmasında fayda vardır. Aynı durum nasofarenks kanserleri için de geçerlidir. Bu hastalarda özellikle radyoterapi sonrası dış ve orta kulak problemleri ortaya çıkar. Dış kulak kanalında kronik bir akıntı ve stenoz, orta kulakta efüzyon, kulak zarında retraksiyon ve adhezyon veya kronik otitis media gelişebilir. Bu nedenlerden dolayı nasofarenks kanseri tanısı konulduğunda hastanın otoskopisi normal dahi olsa radyoterapi öncesi ventilasyon tüpü takılmalıdır. Kronik Otitis Media Bazı kronik efüzyonlarda orta kulak mukozasındaki histolojik değişikliklere bağlı olarak kulak zarı mavimsi renkte görülebilir. Bunlar mavi timpan olarak adlandırlır. ler efüzyonlu otitis mediada olduğu gibidir. Tekrarlayan efüzyonlarda ventilasyon tüpü yeterince fayda sağlamıyor ve orta kulakta atelektazi devam ediyorsa mastoidektomi de yapılabilir. Ventilasyon tüpü takılmış hastaların takibi gerekir. Takipte tüp lümeninin tıkanıp tıkanmadığına dikkat edilir. Lümen tıkanmışsa oksijenli su kulak damlası olarak verilir ve tüp lümeni bu şekilde açılmaya çalışılır. Üç aydan uzun süren, kulak zarının perfore olduğu, bazen mastoidit ve kemikçik zinciri problemlerinin de eşlik ettiği patolojilerdir. Kültürde üreyen bakteriler Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ve anaerobik mikroorganizmalardır (Fusobacterium sp, pigmented Prevotella, Bacteroides fragilis ve Porphyromonas). Basit tubotimpanik hastalık, yani mukozal otit şeklinde olabilir. Kulak akıntısı olmaz. Kulak zarı perforasyonu ve perforasyona bağlı iletim tipi işitme kaybı dışında ek patoloji yoktur. Mastoidit yoktur. Kemikçik zinciri genellikle sağlam ve hareketlidir. Orta kulak mukozası hiperplastik değildir (Şekil 8). Kronik suppuratif otitis media varlığında zaman zaman pürülan otore olur. Mastoid kemikte osteit hali mevcuttur. Orta kulak ve mastoid hücrelerde granülasyon dokuları vardır. Orta kulak kemikçik zincirinde destrüksiyon olabilir. Kulak akıntısı ağrısızdır (Şekil 9). otoskopi ile konulur. Kulak zarında perforasyon vardır. Perforasyon kenarlarında skar dokuları oluşmuştur. Odyometride işitme kaybı vardır. Bilgisayarlı tomografi her vakada gerekmez. Komplikasyon veya yaygın kolesteatomdan şüphelenilirse istenebilir. Ventilasyon tüpleri bazen kulak zarında reaksiyonlara, tüp etrafında granülasyon dokularının oluşmasına ve otoreye neden olabilir. Bu durum özellikle paparella tüplerde görülür. Otore varlığında öncelikle topikal damlalar kullanılır. Antibiyotikli damlalar, gentamisin, tobramisin, neomisin, polimiksin B, siprpfloksasin ve ofloksasin içeren damlalardır. Asetik asit (aynı hacimde setik asit asit ve su) veya borik asit (aynı hacimde %4 borik asit ve oksijenli su) içeren damlalar da Şekil 8. Kronik otitis media (basit mukozal otit) Şekil 9. Kronik otitis media (Kronik suppuratif )

18 Kulak Enfeksiyonları 233 kulanılabilir. Esas tedavisi cerrahidir ve timpanoplasti yapılır. Bazen mastoidektomi de ilave edilir. Mastoidektomi indikasyonları, kronik suppuratif otitis media varlığı, sık tekrarlayan otore olması, orta kulak mukozasında ödem veya granülasyon, mastoid kemikte osteit, kemikçiklerin etrafında granülasyon dokularının bulunmasıdır (10). Tercihen kuru kulakta operasyon yapılmasında fayda vardır. Fakat bu kural değildir. Öncelikle kulak akıntısı topikal damlalarla azaltılmaya veya ortadan kaldırılmaya çalışılır (11). Eğer akıntı kesilirse ameliyata geçilebilir. Beklemeye gerek yoktur. Eğer akıntı medikal tedaviye rağmen devam ediyorsa, beklemenin manası yoktur, doğrudan cerrahi tedaviye geçilebilir. Kolesteatomlu Kronik Otitis Media Kolesteatomlu kronik otit, keratin üreten yassı epitelin orta kulağa girmesi sonucu ortaya çıkar (12). Kolesteatomlar konjenital ve akkiz olarak iki ana sınıfa ayrılır. Akkiz kolesteatomlar primer ve skonder akkiz olarak iki alt gruba ayrılır. (Tablo 2). Konjenital koleteatomun, kabul edilen teoriye göre, embriyogenez dönemdeki bir hataya bağlı olarak sağlam kulak zarı arkasında skuamoz epitel artığı kalması neticesinde ortaya çıktığı düşünülür. Gelişmekte olan fetus temporal kemiğinde anterior epitimpanumda skuamoz hücrelerden meydana gelen epidermoid formasyonun tespit edilmesi bu teoriyi destekler. Anterior epitimpanum konjenital kolesteatomların en sık görüldüğü yerdir. Epidermoid formasyon, östaki tüpünün epitel örtüsünün, kulak zarının medial yüzünün ve timpanik halkanın oluşması ve organizasyonunda rol oynar. Epidermoid formasyon gestasyonel 33. haftadan sonra kaybolmalıdır (13). Aksi takdirde konjenital kolesteatom gelişir. Diğer bir teori, dış kulak skuamoz epitelinin, kulak zarı oluşurken orta kulakta kalmasıdır. Moleküler faktörler kolesteatom oluşumuyla ilişkili olabilir (14, 15). Akkiz kolesteatomun oluşmasıyla ilgili 5 farklı teori vardır. Tablo 2. Kolesteatomların sınıflandırılması Sınıflandırma Özellik 1. İnvajinasyon teorisi: Östaki disfonksiyonu sonucu kulak zarında, özellikle fibröz tabaka bulunmayan pars flassidada, retraksiyon olur. Retraksiyon cebi derinleşir ve dökülen keratin debris temizlenemez hale gelirse kolesteatom oluşur. Primer akkiz kolesteatomlar bu yolla oluşabilir. 2. Epitelin orta kulağa girmesi (migrasyon) teorisi: Kulak zarının lateral yüzündeki yassı epitelin, kulak zarındaki perforasyondan orta kulağa doğru girmesi sekonder akkiz kolesteatoma neden olabilir. 3. İmplantasyon teorisi: Travma veya cerrahi sonrası skuamoz epitelin orta kulağa ekimi kolesteatoma neden olabilir. 4. Metaplazi Teorisi: Orta kulağın kuboid epitel hücrelerinin kronik inflamasyon neticesinde skuamoz epitel hücrelerine dönüşmesi sonucu kolesteatom oluşabilir. 5. Basal Hücre Hiperplazisi Teorisi: Kulak zarındaki bazal hücrelerin papiller uzantılar yoluyla orta kulağa girmesi kolesteatoma neden olabilir. otoskopi ile konulur. Epitel debris ve kolesteatom matriksi görülebilir (Şekil 10). Dibi görülmeyen retraksiyon cebi olması kolestatomun varlığına işaret eder (Şekil 11). Medikal tedaviye rağmen yok edilemeyen kulak akıntısı varsa muhtemelen altta kolesteatom vardır. Özellikle atik retraksiyon poşları varsa, genellikle altta yatan kolesteatom bulunur. Kulak zar perforasyonu daha nadirdir. Odyometride işitme kaybı vardır. Bazı vakalarda işitme normaldir. Bilgisayarlı tomografi her vakada gerekmez. Komplikasyon veya petroz apeks kolesteatomunun ayırıcı tanısı için tomografi istenebilir. si cerrahidir. Nüks ihtimali yüksek olduğu için cerrahide daha radikal davranmak uygun olur. Genellikle modifiye radikal mastoidektomi yapılır. Kolesteatom sınırlı ve hasta takibe alınabilecek ve gerekirse ikinci bakış ameliyatı uygulanabilecekse kapalı teknik veya intankt kanal timpanoplasti de yapılabilir. İnkusun her kolesteatom vakasında çıkarılması ve ameliyat sonunda transpoze edilmesi önerilir. Her vakada malleus tendonunun kesilerek, başının çıkarılması önerilir. Konjeniital kolesteatom Primer akkiz Sekonder akkiz Pars tensa kolesteatomu Attik kolesteatomu Sağlam kulak zarı arkasında beyaz inci renginde görülür. Hastanın otore, perforasyon, kulak cerrahisi hikayesi yoktur. Attikteki retraksiyon ceplerinden gelişir. Marjinal perforasyon yoluyla yassı hücre epitelinin orta kulağa doğru ilerlemesi sonucu olur Kulak zarının posterosuperior bölgesinde olur. Pars flassida defektlerinden gelişir. Atelektazi, Retraksiyon, Adhezyon Atelektatik kulaklarda orta kulaktaki negatif basınca bağlı olarak kulak zarı değişik derecelerde çöker. Bu çökmeler bazen lokalize, bazen tüm kulak zarını kapsayacak şekilde olabilir. Kulak zarı orta kulak yapılarına yapışabilir (16). Retraksiyon poşları iki grupta incelenebilir; 1. Potansiyel poşlar; fikse olmayan veya orta kulak yapılarına yapışık olmayan, mobil, kendini temizleyebilen ve dibi gözlenebilen poşlardır. 2. Prospektif poşlar; fikse olan, orta kulak yapılarına yapışmış, hareketsiz, keratin debris biriktiren, dibi görülemeyen poşlardır. Otoskopi ile tanı konulur (Şekil 12).