ÇOCUKLUK ÇAĞI BAŞ AĞRILARINA YAKLAŞIM. Doç. Dr. Sebahattin VURUCU GATF Çocuk Nörolojisi BD

Transkript

1 ÇOCUKLUK ÇAĞI BAŞ AĞRILARINA YAKLAŞIM Doç. Dr. Sebahattin VURUCU GATF Çocuk Nörolojisi BD

2 Tanım Orbitomeatal çizginin üzerinde hissedilen ağrılar baş ağrıları olarak değerlendirilir

3 Epidemiyoloji Çocuklarda tekrarlayan baş ağrısı sıklığı %60 Prevalans yaşla birlikte artar 7 yaş %37-51 Ergenlik %57-82 Cinsiyet 12 yaş Kız=Erkek 12 yaş Kız

4 Patofizyoloji Ağrıya duyarlı kafa içi; dura, tentoryum, dura arterleri, willis poligonunu oluşturan damarlar, venöz sinüsler, sinüslere dökülen venler ve periost kafa dışı; kafa derisi ve arterleri, periost, kaslar ve fasiyalar yapıların fiziksel, kimyasal veya iltihabi olarak etkilenmeleri sonucunda ortaya çıkar Supra tentorial ağrılar trigeminal, İnfratentorial ağrılar ilk üç servikal sinirle taşınır Patofizyoloji baş ağrılarının tiplerine göre değişmektedir

5 Etiyoloji Çocuklardaki baş ağrıları; ya primer baş ağrısı sendromları ya da altta yatan medikal bir durum ile ilişkili

6 Primer Baş Ağrıları Migren; Değişen yoğunluk, şiddet ve sıklıkta Bulantı, kusma, fotofobi ve/veya fonofobinin eşlik ettiği Uyku ile geçen, egzersiz ile artan Küçük çocuklarda genellikle bilateral frontal veya temporal, büyüklerde ise tek taraflı 2-72 saat kadar süren Zonklayıcı tarzda baş ağrısı atakları

7 Primer Baş Ağrıları Gerilim tipi baş ağrısı; Kafanın herhangi bir yerinde ortaya çıkabilen Genellikle çift taraflı Boyuna yayılabilen Hafif veya orta şiddette Nadiren fotofobi ve/veya fonofobinin eşlik ettiği 30 dk ile birkaç gün arasında sürebilen Sıkıştırıcı tarzda baş ağrısı atakları

8 Primer Baş Ağrıları Küme baş ağrısı; Hemen hemen daima tek taraflı Çoğunlukla frontal-periorbital bölgede ortaya çıkan Genellikle aynı tarafta konjunktival hiperemi, göz yaşı artışı ve burun akıntısı gibi otonomik bulguların eşlik ettiği 3 saatten daha kısa süreli Şiddetli baş ağrısı atakları

9 Primer Baş Ağrıları Kronik günlük baş ağrısı; En az 3 aydır devam eden Ayda 15 gün veya daha uzun süreli Günde 4 saatten fazla süren Organik bir patolojinin saptanamadığı baş ağrısı atakları

10 Sekonder Baş Ağrıları Altta yatan medikal bir neden ile ilişkili baş ağrıları En sık nedenleri; Akut febril hastalık Kafa travması İlaçlar Hipertansiyon Menenjit Beyin tümörü İdiyopatik intrakranial hipertansiyon Hidrosefali İntrakranial hemoraji

11 Baş Ağrılı Çocuğa Yaklaşım-1 Baş ağrısında öykü; Başlangıç yaşı Başlama tarzı Baş ağrısının paterni

12 Akut Kronik Akut Başlangıçlı Jeneralize Akut Başlangıçlı Lokalize Akut Tekrarlayıcı İlerleyici Olmayan İlerleyici Ateş Sistemik enfeksiyon SSS enfeksiyonu Hipertansiyon Travma İntrakranial hempraji İlk migren atağı ÜSYE ilişkili (Sinüzit, Otit) Post-travmatik Oral kavite ile ilgili (Dental apse, TME disfonksiyonu) Beyin apsesi İlk migren atağı Migren baş ağrısı Küme baş ağrısı Gerilim tipi baş ağrısı Psikiatrik (Depresyon, Anksiyete) Post-travmatik Aşırı ilaç kullanımı Benign intrakranial hipertansiyon Kafa içinde yer kaplayan lezyonlar Post-travmatik Toksinler (CO vs) İlaçlar (amfetaminler, oral kontraseptifler) Uyuşturucu maddeler Efor sonrası

13 Baş Ağrılı Çocuğa Yaklaşım-1 Baş ağrısında öykü; Başlangıç yaşı Başlama tarzı Baş ağrısının paterni Baş ağrısının sıklığı Ne kadar sürdüğü Aura olup olmadığı Ne zaman oluştuğu Ağrının özelliği Ağrının yeri Baş ağrısını artıran veya azaltan durumlar

14 Baş Ağrılı Çocuğa Yaklaşım-2 Baş ağrısında öykü; Eşlik eden semptomlar Baş ağrısı atakları arasında semptomlar devam ediyor mu? Baş ağrısı yaşam kalitesini veya günlük aktiviteleri bozuyor mu? Tıbbi geçmişi İlaçlar ve vitaminler Kilo ve görmedeki akut değişiklikler Uyku, egzersiz ve diyet durumundaki değişiklikler Okul ve ev ortamındaki değişiklikler Aile de baş ağrısı veya nörolojik hastalık öyküsü Çocuk veya ebeveynlerin baş ağrısının nedeniyle ilgili düşüncesi

15 Baş Ağrılı Çocuğa Yaklaşım Fizik muayene; Genel görünüş Vital bulgular Boy, vücut ağırlığı, baş çevresi ölçümleri Boyun, gözler ve başın üfürümler bakımından oskültasyonu Baş ve boyun muayenesi Görme alanı, Fundoskopi Otoskopi Orofarinks muayenesi Deri muayenesi Detaylı nörolojik muayene

16 İntrakranial Patoloji? Öyküde; Uykudan uyandıran veya sabahları oluşan Ani ve şiddetli Nörolojik semptom ve bulguların eşlik ettiği Uzanma pozisyonunda artış gösteren Auranın olmadığı Kronik progresif vasıfta Tip değişikliği Oksipital bölgede ortaya çıkan Lokalize İlaçlara yanıt vermeyen <3 yaş ortaya çıkan Ailede migren hikayesinin olmadığı

17 İntrakranial Patoloji? Fizik muayenede; Anormal nörolojik muayene bulguları Papil ödemi veya retinal hemoraji Büyüme anormallikleri Ense sertliği Kafada travma bulgusu Kranial üfürüm Nörokütanöz sendromları düşündüren deri lezyonları

18 Laboratuvar Testleri Tekrarlayıcı baş ağrılarında tam kan ve rutin biyokimyasal testleri? Sinüs grafisi? Şart olmamakla birlikte göz muayenesi Rutin olarak EEG çekilmesi önerilmez ancak nöbet şüphesi varsa istenmeli Nörolojik muayenesi normal olan tekrarlayıcı baş ağrılı çocuklarda rutin nörogörüntüleme önerilmez

19 Laboratuvar Testler Nörogörüntüleme endikasyonları; Yeni başlangıçlı şiddetli baş ağrısı Baş ağrısının tipinde değişiklik İntrakranial patolojiye yatkınlığı olan çocuklardaki şiddetli baş ağrısı Anormal nörolojik muayene bulgular Nöbet

20 Tanı Baş Ağrılarının Sınıflandırılması (IHS III beta versiyonu) 1. BÖLÜM: Primer baş ağrıları 1. Migren 2. Gerilim tipi baş ağrısı 3. Trigeminal otonomik sefaljiler 4. Diğer primer baş ağrısı bozuklukları 2. BÖLÜM: Sekonder baş ağrıları 5. Baş ve boyun travmalarına bağlı 6. Kranial veya servikal vasküler bozukluklara bağlı 7. Vasküler durumlar dışındaki intrakranial bozukluklara bağlı 8. Madde alımı veya yoksunluğuna bağlı 9. Enfeksiyonlara bağlı 10. Homoeostasis bozukluklarına bağlı 11. Kranium, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız veya diğer kranial yapılara bağlı 12. Psikiatrik bozukluklara bağlı 3. BÖLÜM: Ağrılı kranial nöropatiler, diğer fasial ağrılar ve diğer baş ağrıları 13. Kranial nevraljiler ve santral nedenli yüz ağrısı 14. Diğer

21 Tedavi Primer Baş Ağrılarında Tedavi basamakları; Akut atak tedavisi Sessiz bir odada dinlenme veya uyuma, mümkün olan en erken dönemde ve uygun dozda ilaç tedavisi (ibuprofen, asetaminofen, naproksen) ancak haftada 1-2 kereden fazla analjezik kullanılmamalı Davranış tedavisi Tetikleyici faktörlerden kaçınmak, diyet düzenlemesi, düzenli uyku, termal biofeedback, relaksasyon egzersizleri Koruyucu tedavide: Propranolol, amitriptilin, sodyum valproat, topiramat, siproheptadin ve flunarizin

22 Olgu 1 17 yaşında kız hasta Yakınması : Baş ağrısı Öyküsü : Ne zamandan beri; yaklaşık 8 yıldır Sıklığı; haftada 1-2 kez Süresi; yaklaşık 8-10 saat Ne zaman; daha çok sabahları Şiddeti; şiddetli Tarzı; zonklayıcı Yeri; başın yarısında Aura; yok Tetikleyici faktörler; çikolata-mayonez-ketçap-cips gıdalar Geçiren durumlar; uyku Eşlik eden durumlar; bulantı, kusma, fotofobi, fonofobi Okula devamsızlık; ayda 3-4 kez

23 Olgu 1 Öz geçmiş : Özellik yok Soy geçmiş : Teyzede migren öyküsü mevcut Annenin endişesi; Migren? Tümör? Fizik muayene : Normal Ön tanı?

24 Olgu 1 Öz geçmiş : Özellik yok Soy geçmiş : Teyzede migren öyküsü mevcut Annenin endişesi; Migren? Tümör? Fizik muayene : Normal Ön tanı? Laboratuvar inceleme gerekli mi?

25 Olgu 1 Öz geçmiş : Özellik yok Soy geçmiş : Teyzede migren öyküsü mevcut Annenin endişesi; Migren? Tümör? Fizik muayene : Normal Ön tanı? Laboratuvar inceleme gerekli mi? TK, Rutin biyokimya, EEG, Beyin MR, Göz konsültasyonu NORMAL Tanı : Migren Tedavi : Davranış tedavisi, Topiramat profilaksisi

26 Olgu 2 14 yaşında kız Yakınması: Baş ağrısı Öyküsü: Ne zamandan beri; son 4 aydır Sıklığı; 2-3 günde bir Süresi; en az 30 dakika Ne zaman; daha çok öğleden sonra Şiddeti; orta şiddette Tarzı; sıkıştırıcı Yeri; başın arkasından başlıyor Aura; yok Tetikleyici faktörler; okul ortamı Geçiren durumlar; sessiz odada dinlenmek Eşlik eden durumlar; fotofobi, fonofobi Okula devamsızlık; yok

27 Olgu 2 Öz geçmişi: TEOG sınavı süreci yaşamış, 2 ay kadar önce santral fasiyal paraliziden şüphelenilmiş Soy geçmişi: Anne babada fasiyal paralizi öyküsü mevcut Anne-baba baş ağrısını strese bağlamış Fizik muayene: Normal Ön tanı?

28 Olgu 2 Öz geçmişi: TEOG sınavı süreci yaşamış, 2 ay kadar önce santral fasiyal paraliziden şüphelenilmiş Soy geçmişi: Anne babada fasiyal paralizi öyküsü mevcut Anne-baba baş ağrısını strese bağlamış Fizik muayene: Normal Ön tanı? Laboratuvar inceleme gerekli mi?

29 Olgu 2 Öz geçmişi: TEOG sınavı süreci yaşamış, 2 ay kadar önce santral fasiyal paraliziden şüphelenilmiş Soy geçmişi: Anne babada fasiyal paralizi öyküsü mevcut Anne-baba baş ağrısını strese bağlamış Fizik muayene: Normal Ön tanı? Laboratuvar inceleme gerekli mi? TK, Rutin biyokimya, Beyin MR, Göz konsültasyonu NORMAL Tanı: Gerilim tipi baş ağrısı Tedavi: Davranış tedavisi

30 15 yaşında kız Olgu 3 Yakınması: Baş ağrısı, kusma Öyküsü: Ne zamandan beri; 4 gündür Sıklığı; devamlı Süresi; sürekli Ne zaman; geceleri ortaya çıkan ve uykudan uyandıran Şiddeti; şiddeti giderek artan Tarzı; zonklayıcı Yeri; başın sağ tarafı Aura; yok Tetikleyici faktörler; uzanmak Geçiren durumlar; ağrı kesici ile azalıyor ancak geçmiyor Eşlik eden durumlar; son iki gündür sabah kusmaları Okula devamsızlık; 4 gündür okula gitmiyor

31 Olgu 3 Öz geçmişi: Sık kulak enfeksiyonu geçiriyormuş, iki kez timpanostomi tüpü takılmış Soy geçmiş: Teyzede migren varmış Anne baş ağrısını kulak enfeksiyonuna bağlamış Fizik muayene: Bilateral papil stazı Ön tanı?

32 Olgu 3 Öz geçmişi: Sık kulak enfeksiyonu geçiriyormuş, iki kez timpanostomi tüpü takılmış Soy geçmiş: Teyzede migren varmış Anne baş ağrısını kulak enfeksiyonuna bağlamış Fizik muayene: Bilateral papil stazı Ön tanı? Laboratuvar inceleme gerekli mi?

33 Olgu 3 Öz geçmişi: Sık kulak enfeksiyonu geçiriyormuş, iki kez timpanostomi tüpü takılmış Soy geçmiş: Teyzede migren varmış Anne baş ağrısını kulak enfeksiyonuna bağlamış Fizik muayene: Bilateral papil stazı Ön tanı? Laboratuvar inceleme gerekli mi? Laboratuvar bulgular: TK, Sedimantasyon, C-RP, Rutin biyokimya, Beyin MR NORMAL LP: Protien, Şeker, Mikroskopi NORMAL, BOS basıncı: 50 cm/su Tanı: İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon Tedavi: Karbonik anhidraz inhibitörü tedavisi

34 TEŞEKKÜRLER