SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI

Transkript

1 SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI You will find 26 posts in the category MSS ENFEKSİYONLARI on this blog. Jump to I, V, X I (8) I. SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN ENFEKSİYON HASTALIKLARI II. SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN ANATOMİSİ III. SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM IV. MENENJİTLER IV.A AKUT PRÜLAN MENENJİTLER IV.B- AKUT ASEPTİK MENENJİTLER IV.C- KRONİK MENENJİTLER: IX. MYELİTLER V (10) V. A AKUT VİRAL ENSEFALİTLER: V. B YAVAŞ VİRUS ENSEFALİTLERİ V. C SİSTEMİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARIN KOMPLİKASYONU OLAN ENSEFALİTLER V. D SPİROKETAL ENSEFALİTLER: V. E RİKETSİYAL ENSEFALİTLER V. ENSEFALİTLER V. F PARAZİTİK MENİNGOENSEFALİTLER VI. AŞI VE ENFEKSİYONLARI TAKİBEN ORTAYA ÇIKAN ENSEFALOPATİLER VE REYE SENDROMU VII. SİNİR SİSTEMİNİN LOKAL ENFEKSİYONLARI VIII. FELÇ YAPAN NÖROLOJİK ENFEKSİYONLAR

2 X (8) X. DUYU BOZUKLUĞU YAPAN ENFEKSİYONLAR XI. NEVRİT XII. POLİNÖRİTLER XIII. POLİMORFİK ENFEKSİYONLAR XIV. POST ENFEKSİYÖZ NÖROLOJİK SENDROMLAR: XV. PERİFERİK NÖROPATİ VE MYELİTLİ HASTALARA YAKLAŞIM: XVI. MSS ENFEKSİYONLARINI TAKLİT EDEN DURUMLAR XVII. MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN NOSOKOMİAL ENFEKSİYONLARI: IV.C- KRONİK MENENJİTLER: Kronik menenjitler baş ağrısı, ateş, şuur bulanıklığı ve meningial irritasyon bulguları gibi menenjit semptomlarının haftalar hatta aylar içinde geliştiği menenjit tablolarıdır. Kronik menenjit etkenleri viral, bakteriyel, fungal ajanlar gibi mikrobik olabileceği gibi maliniteler, behçet hastalığı, sarkoidoz gibi non enfeksiyöz sebeplerde olabilir. TÜBERKÜLOZ MENENJİT: Kronik menejitlerin en sık görülen formu tüberküloz menenjittir. Tüberküloz menenjit basilin bir odaktan hematojen olarak meninkslere yayılmasıyla meydana gelir. Subaraknoid sahaya ulaşan basil leptomeninkslerde ve alttaki kortekste yoğun granülomatöz enfeksiyona yol açar. Tüberküloz özellikle bazal meninksleri tutar, meninkslerdeki kalınlaşma ve yoğun fibrozis alttaki kortekse dek uzanır. Bazal maninkslerdeki inflamasyon ve yoğun fibrozis II. III. VII. ve VIII. kranial

3 sinirleri sıkıştırarak felçlerine yol açar. Bazal meninkslerdeki arterlerdede inflamasyon ve daralma gelişir. Hastaların % 50 sinde immün sistemi bozan bir etken (sarkoidoz, AİDS, kortikosteroid kullanımı, diabet ) vardır. Etken genellikle Mycobacterium tuberculosis dir, atipik mycobakteriler nadiren menenjit yaparlar. KLİNİK: Tüberküloz menenjit her yaşta ortaya çıksada daha çok çocukluk çağlarında görülür. Tüberküloz menenjit diğer kronik menenjitler gibi sinsi başlangıçlıdır. Klinik bulguların ortaya çıkışı 3 hafta veya daha uzun sürer. Hastaların % 75 inde ekstrameningeal (genellikle pulmoner % 50) tüberküloz odağı vardır. Hastaların % 25 inde ise menenjit dışında tüberküloz odağı yoktur bu vakalarda tanı koymak güçleşir. Prodrom döneminde hastalar genellikle çabuk yorulma, iştahsızlık ve başağrısından şikayetçidirler. Ense sertliği başlangıçta yoktur. Ateş subfebril seyirlidir ve akciğer tüberkülozunun aksine gece terlemeleri görülmez. Meningial irritasyon bulguları giderek ön plana çıkar, ileri dönemlerde konfüzyon, fokal nörolojik bulgular, KIBAS bulguları, kranial sinir felçleri ve koma gelişir. Tüberküloz menenjit bazal meninksleri etkilediğinden kraniyal sinir felçleri ve hidrosefali tüberküloz menenjite sıklıkla eşlik eder. Nadiren tüberküloz spinal meninkslerde sınırlı kalır ve radikülomyelit şeklinde ortaya çıkar. TANI: Akciğer tüberkülozu, milier tüberküloz gibi primer olabilecek diğer bir tüberküloz enfeksiyonunun varlığı tanıyı destekler. Tüberküloz menenjitte sıkça uygunsuz ADH salgılanması vardır, kronik menenjit bulgularıyla beraber uygunsuz ADH salınımı tüberküloz menenjit düşündürür. Tüberküloz menenjitin kesin

4 tanısı BOS incelemesiyle konur. BOS da lenfositlerin hakim olduğu bir pleositoz vardır, hücre sayısı 400 / ml nin üstündedir. Protein miktarı artmış ( mg), glukoz miktarı ve BOS klor miktarı düşmüştür (tatsız, tuzsuz menenjit) (Tablo 11). BOS da tüberküloz basilini görme şansı % 20 dir BOS kültüründe ise etken ancak % oranında üretilebilir. Günümüzde tüberküloz menejit teşhisinde en güvenilir yöntem BOS da PCR (Polimerize Chain Reaction) yöntemiyle Tüberküloz basiline ait DNA nın tespitidir bu yöntem diğerlerine göre oldukça sensitif ve spesifiktir. Radioimmünoassy (RİA) ve latex agglutinasyon yöntemleriyle de tüberküloz basiline ait antijenler tespit edilebilir. BOS da adenozin deaminaz miktarı ölçümü de teşhiste yardımcı olur. Adenozin deaminaz T-lenfositlerinden salınır ve hücresel immün sistemin rol aldığı inflamatuar reaksiyonlarda yükselir. Adenozin deaminaz titresi TBC menenjit için bir takip parametresidir ve tedaviyle düşer, tedaviye rağmen devam eden yüksek adenozin deaminaz seviyesi sekel gelişeceğinin habercisidir. Tüberküloz menenjitli hastaların akciger grafilerinde % 50 nin üstünde aktif veya eski bir tüberküloz odağı görmek mümkündür. Hastaların % 85 inde PPD ile yapılan tüberkülin deri testi pozitiftir. Dissemine veya millier tüberkülozlu hastalarda, immünsüpresse hastalarda, yakın zamanda kızamık veya influenza gibi viral hastalık geçirmiş hastalarda PPD testi negatif bulunur. TEDAVİ: Tüberküloz menenjitin mortalite ve morbiditesi yüksektir bu nedenle tüberküloz menenjit düşünülüyorsa tedavi test sonuçları beklenmeden başlanmalıdır (Tablo 34). TABLO 34 : TÜBERKÜLOZ MENENJİTDE TEDAVİ

5 TEDAVİ İLAÇ ÇOCUK DOZU ERİŞKİN DOZU 1 gr / STREPTOMİSİN 10 gün500 mg / BAŞLANGIÇ IMISONİYAZİD (INH) PO mg/kg/gün20 gün TEDAVİSİ( İKİ RİFAMPİSİN mg/kg/gün 600 mg / AY) PO 15 mg/kg/gün gün PİRAZİNAMİD PO 20 mg/kg/gün 20 mg / kg / gün İDAME ISONİYAZID (INH) mg / TEDAVİSİ( PORIFAMPISIN mg/kg/gün15 gün600 mg / DOKUZ AY) PO mg/kg/gün gün Tüberküloz basili antibiyotiklere çok çabuk direnç kazandığından tedavide ikili üçlü antibiyotik kombinasyonları kullanılmalıdır. İNH, rifampisin, etambutol ve prazinamid BOS a iyi geçebilen ve tüberküloz menenjitte kullanılabilen antitüberküloz ilaçlardır. Tedaviye rağmen hastaların yarısına yakınında sekel kalır, en sık: kraniyal sinir felçleri (sağırlık, körlük), serebral infaktlar, hemiplejiler, serebellar disfonksiyonlar, hidrosefali, psikomotor retardasyon, gibi sekeller görülür. Agressif tedaviye rağmen tüberküloz menenjit sıklıkla tekrarlar. Prognoz tedavinin ne derece erken başlandığına ve altta yatan predispozan faktörlere bağlıdır. MANTAR MENENJİTLERİ Sistemik enfeksiyon yapabilen yirmiye yakın mantar çeşidi hematojen yolla veya direk olarak sinir sistemine ulaşarak enfeksiyon yapabilir. Mantarlar ya subaraknoid sahaya ulaşarak kronik bazal menenjit yaparlar veya beyin parenkimine ilerleyerek abse ve kist oluşumuna yol açar. Mantarların beyin damarlarını infekte etmeleri sonucu trombüsler ve iskemik infaktlar mantar menenjitlerinde sık görülür. Hastaların büyük

6 bir çoğunluğunda immün sistem bozuktur veya altta bir predispozan sebep vardır. Geniş spektrumlu uzun süreli antibiyoterapi, immün süpressif ilaç kullanımı, malinite, AİDS, diabet, alkolizm, malnütrisyon, ventrikulo peritoneal şantlar mantar menenjitlerine zemin hazırlayan predispozan faktörlerdir. KLİNİK: Günümüzde mantar menenjitlerindeki artış predispozan faktörlere sahip hastaların artmasına bağlıdır. Başangıç sinsidir, hasta genellikle birkaç hafta halsizlik, iştahsızlık, başağrısı, bulantı, kusma, uykusuzluktan şikayet eder daha sonra menenjit bulguları ve meningial irritasyon bulguları tabloya hakim olur. Ileri dönemde fokal nörolojik bulgular, papil stazı, hemiparezi, konfüzyon ve koma gelişir. Mantar menenjitleride tüberküloz menenjitler gibi bir enfeksiyon odagından yayılmayla sekonder olarak meydana gelirler, bu nedenle primer odak mutlaka aranmalıdır. Kronik sinüzitli bir hastada ani gelişen tek taraflı körlük, proptozis, kanlı-siyah burun akıntısı, III. IV. VI. Kranial sinir paralizileri akla Phycomycetes (mukor) menenjitini getirmelidir. Benzer şekilde sistemik kandidiyazisi olan hastada gelişen kronik menenjit bulguları kandidial menenjiti akla getirir. Mantar menenjitleri tedaviye rağmen yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptirler bu nedenle erken tanı ve tedavi prognozu belirlemede çok önemlidir. Mantar menenjitleri tedaviye rağmen sıkça tekrarlarlar. Hidrosefali, vertebral tutulum, parenkim tutulumu, abse gelişimi ve fungal mikotik anevrizma gibi komplikasyonlar mantar menenjitlerinin sık görülen komplikasyonlarındandır. TANI: Mantar menenjitlerinin tanısı BOS incelemesiyle konur (Tablo

7 11). BOS berrak, bulanık veya ksantokromik görünümlü olabilir. BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein % 50 hastada artmıştır. Glukoz % 50 hastada düşüktür. Ciddi immün süpresyonlu hastalarda ve yüksek doz kortizon alan hastalarda BOS da hücre artışı görülmeyebilir. BOS un mikroskopik incelemesi tanıya yardımcıdır. Çini mürekkebiyle hazırlanan preparatlarda cryptococus gibi kalın kapsüllü mantarlar görülebilir. Mantarlar kültürde izole edilebilir fakat fazla miktarda BOS örneği (20-50 ml) gerekir. Tekrarlanan BOS kültürlerinde üreme olmazsa sisternal ponksiyon yapılmalıdır. Deri testleri ve serolojik yöntemlerle patojene karşı antikor ve antijenlerin varlığı gösterilebilir. Kemikiliği, kan, balgam ve şüpheli lezyonlardan yapılan kültürlerde tanıyı destekler. Kriptokokal menenjit Etken Cryptococcus neoformans tır. Klinik tablo tüberküloz menenjite çok benzer AİDS li hastalarda sık görülür, AİDS in ilk klinik bulgusu olabilir. Genellikle akciğer enfeksiyonunu takiben hematojen yolla meninkslere yayılır. AİDS gibi lenfoma, SLE, sarkoidoz, renal transplantasyon kriptokok menenjiti için predispozan faktörlerdir. Hastaların % 50 sinde altta yatan bir predispozan faktör bulunmaz. Çini mürekkebiyle hazırlanan preparatta % hastada patojen görülebilir, vakaların % 90 ında Kriptokoklar BOS dan izole edilebilir ( Tablo 10 ). Serolojik yöntemlerle % hastada kriptokokal antijenler gösterilerek tanı konabilir. BOS basıncının düşük olması, BOS glukozunun düşük olması, BOS hücre sayısının 20 den az olması, kriptokokal antijen titresinin yüksek olması ve çini mürekkebi ile patojenin görülebilmesi, altta lenfoma gibi bir predispozan faktör olması kötü prognozu gösterir. Tedavide Amfoterisin B veya flukonazol kullanılır.

8 Coccidioides menenjiti Coccidioides immitis daha çok orta amerikada görülmesine rağmen seyahatlerin arttığı günümüzde kronik menenjitlerin ayırıcı tanısında yer almalıdır. Hastaların üçde ikisinde altta yatan bir predispozan sebep yoktur. Akciğer enfeksiyonunu veya deri enfeksiyonunu takiben hematojen yolla meninkslere yayılır. BOS bulguları non spesifiktir, BOS da PNL hakimiyeti görülebilir. BOS kültürü genellikle negatiftir. Serolojik yöntemlerle antikor tespiti sensitif ve spesifik bir yöntemdir. Tedavide Amfoterisin B kullanılır. Blastomyces ve histoplasmosis menenjitleri Büyük oranda altta predispozan bir sebep vardır. Dissemine blastomikoz ve histoplazmozlu hastaların üçte ikisinde menenjit gelişir. Blastomyces için serolojik testler güvenilir değildir ve BOS kültürü genellikle negatiftir. Tanı balgam, kemik iliği veya deri lezyonundan yapılan kültürle konur. Histoplasmosis te BOS kültür % 50 pozitiftir serolojik testler ise % 90 pozitiftir. Tedavide Amfoterisin B kullanılır. SPİROKET MENENJİTLERİ: Sifilitik menenjit ve nörosifiliz ( bkz. NÖROSİFİLİZ ) Lyme menenjiti Borrelia Burdorferi nin sebep olduğu sistemik bir zoonozdur etken insanlara keneler aracılığıyla bulaşır. Etkenin meninkslere ulaşmasıyla ya rakürran aseptik menenjit atakları yada kronik menenjit tablosu ortaya çıkar. Ülkemizde görülmesede Avrupa ve Amerikada hızla yayılmaktadır. Lyme menenjitine sıklıkla fasiyal paralizilerler, kranial nörit ve radikülitler eşlik eder. Nadiren primer enfeksiyonu takiben

9 yıllar sonra yavaş seyirli meningo ensefalit tablosu gelişebilir. KLİNİK: Lyme hastalığının nörolojik bulguları genellikle spiroketlerin yayıldığı hastalığın ikinci döneminde (disseminasyon dönemi) ortaya çıkar. Tedavisiz lyme vakalarının % 15 inde SSS enfeksiyonları ortaya çıkar. Klasik bulguları: aseptik menenjit, radiküler nöritler ve kraniyal sinir felçleridir. Radiküler ağrılar unilateral veya bilateral olabilirler sıklıkla kene ısırığının olduğu bölgede görülürler, bu bölgede dokunma ve ağrı duyusu azalmıştır. Hastada başağrısı, bulantı, kusma, fotofobi gibi klasik menenjit ve meningial irritasyon bulguları olmasına rağmen genellikle ateş yoktur. Hastaların % 50 sinde fasiyal paralizi gelişir. Nadiren mononeuritis multiplex, karpal tünel sendromu ve Gullian-Barre benzeri sendrom ortaya çıkar. Klasik Gullian-Barre den farklı olarak sinir biopsilerinde demyelinizasyon görülmez. Kronik menenjit tablosu hastalığın 3. Döneminde ( persistan enfeksiyon dönemi) meningo ensefalit halini alır. Hastada spastik parapareziler, hemipareziler, transvers myelit ve demans gelişir, hastanın konsantrasyon kabiliyeti azalır, laterji, hafıza kayıpları ve psikoz başlar. TANI: Hastalığın disseminasyon döneminde gelişen kronik lyme menenjiti sırasında BOS da lenfositik pleositoz vardır, protein hafifçe artmıştır, glukoz genellikle normaldir. MR da beyaz cevherde fokal dansite artışları izlenir. Nöro borreliyoz tanısı BOS serolojisiyle konur. BOS da anti B.burgdorferi antikorlarının varlığı nöroborreliyoz tanısı koydurur, antikorlar hastalığın başlangıcından 4 hafta sonra pozitif olur.

10 TEDAVİ: Tedavide penisilin G 24 milyon ünite/ gün IV, 21 gün veya Ceftriakson 1X2 grm /gün IV, 28 gün kullanılır. İNFEKSİYON DIŞI KRONİK MENENJİT SEBEPLERİ: Akciğer, meme kaynaklı malin tümörler, lenfoma, lösemi ve melanomlar meninkslere metastaz yaparak kronik menenjit bulgularına sebep olabilirler. Meninkslerin tümöral invazyonu sonucu hastalarda meningial irritasyon bulguları yanında sıkça sırt ağrıları, radiküler ağrılar ve kafa çiftlerinin tutulumuna bağlı nörolojik şikayetler görülür. BOS incelemesinde pleositoz vardır fakat sitolojik incelemede hastaların % 80 sinde malin hücrelerin görülmesi tanı koydurur. BOS laktik asit seviyesi artmıştır ve MR, BT incelemesi tanıya yardımcı olur. Sarkoidozlu hastaların % 50 sinde SSS tutulumu görülür, en sık olarak kafa çiftlerinin tutulumu, periferik nöropatiler, fokal serebral, intraspinal lezyonlar ve kronik menenjit gelişimi görülür. Hastaların % 50 sinde BOS da pleositoz, % 10 unda da hipoglikoraji vardır. Sarkoidoz şüphesinde kafa çiftlerinin detaylı muayenesi ve sistemik muayene yol göstericidir. Kesin tanı lenf bezleri, karaciğer veya tükrük bezlerinin biyopsisiyle konur. Behçet hastalığı enfeksiyon dışı kronik menenjitin sık görülen bir diğer sebebidir. Behçet hastalığı oral veya genital ülserler, deri lezyonları ve uveit ile karakterizedir. Hastaların % 25 inde menengoensefalit tablosu gelişir. Behçet hastalığında gelişen meningo ensefalit daima diğer sistemik bulgularla beraberdir. BOS da pleositoz vardır, protein artmıştır fakat glukoz miktarı normaldir.

11 III- REKÜRRAN MENENJİTLER: Tekrarlayan menenjit atakları enfeksiyon, enfeksiyon dışı veya idiopatik sebeplere bağlı olabilir. Tekrarlayan pnömokoksik menenjitlerin altında sıklıkla post travmatik veya konjenital defektler sonucu gelişen BOS kaçakları veya sinüzit, mastoidit, otit gibi parameningial bir kronik enfeksiyon odağı bulunur. Nadiren değişik viral etkenlere bağlı rekürran aseptik menenjit atakları görülür. Rekürran bakteriyel menenjitlerde predispozan faktörler: Anatomik defektler: BOS kaçakları, kafa travması sonucu oluşan BOS otore ve rinoresi, osteomyelit sonucu mastoid erozyon, cerrahi müdahaleler sonucu dura yırtığı. İmmün süpresyon. Kompleman eksikliği. MOLLARET MENENJİTİ ( BENİGN REKÜRRAN ASEPTİK MENENJİT) : Mollaret menenjiti nadir görülen, idiopatik, rekürran menenjit tablosudur. Ani başlayan ateş, başağrısı ve meningial irritasyon bulguları görülür. Mollaret menenjiti tedavisiz 2 ila 5 günde düzelir. Haftalar veya aylar sonra atak tekrar başlar. Predispozan faktör yoktur. BOS da PNL veya lenfositer pleositoz görülür. Protein miktarı hafifce artmıştır genellikle 100 mg/ml nin altındadır, BOS glukozu normaldir. BOS da büyük frajil mononükleer hücreler (mollaret hücreleri) görülmesi tanı koydurur. Bunlar büyük endotel benzeri, düzensiz kenarlı ve çabuk parçalanan hücrelerdir. Periferik kanda eozinofili vardır. 24 saat sonra yapılan lomber ponksiyon da pleositoz azalır ve Mollaret hücrelerinin kaybolduğu görülür. 1 hafta sonra BOS bulguları tamamen normale döner. Hernekadar enfeksiyöz bir sebep bulunamasada son çalışmalar Mollaret menenjitinin Herpes virüslara bağlı olduğunu düşündürmektedir. Tanı menenjitin ataklar halinde

12 gelmesi, eozinofili, Mollaret hücrelerinin görülmesi, BOS glukozunun normal oluşuyla konur. Tedavi semptomatiktir. IV- PARAMENİNGİAL İNFEKSİYONLAR VE MENİNGİSMUS: Meninkslerin etrafındaki enfeksiyonlar meningial irritasyon bulgularına sebep olabilirler. Paraspinal abseler, subdural ampiyem, kronik otitis media, mastoidit ve sinüzit meningismusa ensık sebep olan parameningial enfeksiyonlardır. Çocuklarda yüksek ateş sıklıkla meningismusa yol açabilir. Parameningeal enfeksiyonlar ve meningismuzda BOS bulguları normaldir. Paraspinal abseler ve sinir sisteminin diğer yer kaplayan lezyonları ilgili bölümlerde ele alınmıştır. IV.B- AKUT ASEPTİK MENENJİTLER Menenjit bulgularının 24 saatten daha kısa sürede ortaya çıktığı tablolar akut menenjitler olarak adlandırılırlar. Akut menejitler birçok bakteriler ve viral ajanlar tarafından gelişebilirse de bunlar içinde en sık görülen ve en ciddi olanları piyojenik bekterilerle olanlarıdır. Rutin kültürlerde patojenin üretilemediği ve BOS Gram boyamasında etkenin görülemediği menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar, pyojenik menenjitlere oranla prognozları daha iyidir. Virüsler, bakteriler ( Leptospira spp., Brucella spp., Borrelia burgdorfrei ) ve enfeksiyon dışı etkenler aseptik menenjit sebebi olabilirse de rutin viral kültürlerin yapılamadığı dönemden kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı olarak anılmaktadır. BOS da hücre artışına rağmen Gram boyamada etkenin görülmediği

13 ve rutin kültürlerde üremenin olmadığı menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar. Diğer bir değişle rutin yöntemlerle bakteriyel bir patojenin gösterilemediği menenjitlere aseptik menenjitler denir. Aseptik menenjitler enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple meydana gelebilirsede vakaların büyük çoğunluğundan virüslar sorumludur ( Tablo 29 ). Rutin viral testlerin ve kültürlerin yapılamadığı zamanlardan kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı tutulmuşlardır. Aseptik menenjitler tüm menenjitlerin % 40 ila 50 sini oluştururlar. Tablo 29 : ASEPTİK MENENJİT SEBEPLERİ.

14 İNFEKSİYÖZ SEBEPLER:A- Bakteriyel sebepler: 1. İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler. 2. Tüberküloz menenjit, 3. Sifilitik menenjit, 4. Nöroborrelioz ( Lyme menenjiti ), 5. Leptospirozis, 6. Brucella menenjiti, B-Viral sebepler: 1. Enterovirüslar, 2. Kabakulak, 3. Diğerleri, C-Postenfeksiyöz sebepler: 1. Kızamık, 2. Kızamıkcık, 3. Suçiçeği, 4. Vaccinia, 5. Varicella, D-Diğer enfeksiyöz sebepler: 1. koksidiomikoz, 2. kedi tırmığı hastalığı, 3. sistiserkoz, 4. serebral malarya, 5. torulosis, 6. toksoplazmoz, İNFEKSİYON DIŞI SEBEPLER:A- Ilaçlar: 1. Non steroid anti inflamatuarlar, 2. Trimetoprim / Sulfametaksazol, 3. Azotiopürin, 4. Karbamezapin, B-Meningeal tutulumla seyreden hastalıklar: 1. SLE, 2. Behçet sendromu, 3. Sarkoidoz, 4. Meningeal karsinomatoz, 5. Meningeal lösemi, C- Parameningial hastalıklar: 1. Sinüzit, 2. Otit, 3. Mastoidit, 4. Multipl skleroz, 5. Parameningial abseler, 6. Beyin tümörleri, 7. Serebral infaktlar, 8. İnfektif endokardit, D- Zehirlenmeler: 1. Arsenik, 2. Kurşun, E- Intratekal enjeksiyonlar: 1. Antibiyotikler, 2. Kemoterapötik ajanlar, 3. Kontrast maddeler ve boyalar, 4. Hava, F- Aşı reaksiyonları: 1. Boğmaca aşısı, 2. Kuduz aşısı, 3. Suçiçeği aşısı,

15 A VİRAL MENENJİTLER: Aseptik menenjitlerin % 97 sinden virüslar sorumludur. Menenjit yapan viruslar çok seçici değillerdir, birçok virüs meninksleri olduğu kadar parenkimide invaze edebilir (meningoensefalit ). Bazı virüslar saf viral menenjit bazıları ise saf viral ensefalit yapabilirlersede klinikte genellikle bu iki tablo iç içedir ( meningoensefalit ). Bu bölümde ağırlıklı olarak menenjit yapan virüslar ele alınacaktır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar birçok ülkede viral menenjit insidansının yılda 10 / olduğunu göstermiştir, bildirilmeyen vakalar ve subklinik formlar dikkate alındığında gerçek rakamın bu sayının 10 katı olduğu tahmin edilmektedir. Viral menenjitler prülan menenjitlere göre çok daha hafif seyirlidirler, başlangıç safhasında PNL pleositoz görülebilir ki buda bakteriyel menenjitlerle karışmalarına sebep olur saat sonra yapılan ikinci BOS incelemesinde lenfositlerin artması tanıya yardımcı bir bulgudur. Viral izolasyon çalışmalarının zorluğu, pahalılığı ve sınırlı olmasından dolayı en iyi şartlarda bile viral etyoloji ancak 1/3 vakada tespit edilebilmektedir. Daha önce yapılmış epidemiyolojik çalışmalar, detaylı bir anamnez ve fizik muayene büyük doğrulukla etyolojik ajanın tespitinde klinisyene yardımcı olur. Viral menenjitler daha çok çocuklar ve genç erişkinlerde görülürler. Hastada cinsel yolla bulaşan hastalıkların varlığı HSV, HIV menenjitini, endemik bölgelere seyahat ve sivrisineklerle temasın olması arbovirüs menenjitlerini, hayvan ve hayvan çıkartılarıyla temasın olması lenfositik koriomenenjit enfeksiyonunu akla getirir. Birçok virüs menenjit etkeni olabilirsede viral menenjitlerin büyük çoğunluğundan enterovirüslar sorumludur. EPİDEMİYOLOJİ:

16 Viral menenjitler her yaşta görülebilirler fakat vakaların % 70 i 20 yaş altı gençlerde ve çocuklarda görülür. Viral menenjit vakalarının % 70 inden enterovirüslar sorumludur ( Tablo 30). Viral menenjit vakalarının çoğu ( Enterovirüsların grup içindeki ağırlığından dolayı ) yazın ve sonbaharın ilk aylarında görülür. Tablo 30: VİRAL MENENJİT ETKENLERİ SIK RASTLANANLAR: Enterovirüslar % 70 Coxakie B Coxakie A ECHO Polio virüs Paramiksovirüslar % 20 Kızamık Kabakulak HSV tip 2 ( Herpes Simpleks Virüs Tip 2) ORTA SIKLIKTA RASTLANANLAR: LCMV (Lenfositik koriomenenjit virüsü)arbovirüslarhiv ( Human Immunodeficiency Virüs ) NADİR RASTLANANLAR: AdenoviuslarHSV tip 1 ( Herpes Simpleks Virüs tip 1 )CMV ( Cyto Megalo Virüs )EBV ( Ebstein Barr Virüs ) Influenza tip A ve B Parainfluenza Kızamıkcık VZV Hepatit B virüs Viral menenjitler içinde enterovirüslar ve arbovirüslar ( sivrisinekler, keneler aracılığıyla yayılırlar ) yaz aylarında

17 ve sonbaharın erken dönemlerinde görülürler, ülkemizde arbovirüs menenjiti görülmemesine rağmen ulaşımın ve yurtdışı seyahatlerin arttığı günümüzde arbovirüslarıda aklımızda bulundurmamız gerekir. Lenfositik koriomenenjit virüsü sonbahar ve kış aylarında, kabakulak menenjiti kış ve ilkbahar aylarında görülür. Bu mevsimsel dağılım klinisyene etkeni tahmin etmekte kolaylık sağlar (Tablo 31 ). HIV ve HSV menenjitlerinin mevsimlerle alakaları yoktur. Menenjit virüslarının yayılımı etken virüsa göre değişiklik gösterir. Enterovirüslar hem fekal oral yolla hemde damlacık yoluyla bulaşırlar. Lenfositik korio Menenjit Virüs (LCMV) ise kemirgenlerle direk temas veya çıkartılarıyla temas sonucu insanlara bulaşır. Adenovirüs menenjiti ve herpes menenjitleri ya damlacık yoluyla bulaşarak veya immun supresse hastalarda sık görüldüğü gibi latent virüsün reaktivasyonu sonucu menenjit yaparlar. TABLO 31 : VIRAL MENENJITLERIN TANISINDA KLINIK VE LABORATUAR BULGULARI KLİNİK MEVSİM YAŞ BOS LABORATUAR ETKEN VİRÜS Parotit, otit, orşit, ooforit İlkbahar kış Çocuk ve genç erişkin Glukoz düşük Amilaz yüksek KABAKULAK VİRÜSÜ generalize döküntü, gastroenterit, üst solunum yolları Yaz erken sonbahar Çocuk ve genç erişkin ENTEROVİRÜSLAR şikayetleri Herpanjina ( yumuşak damak enantemleri) veya el ayak ağız da Yaz erken sonbahar Çocuk ve genç erişkin COXAKI A döküntü

18 Plevrit, Yaz Çocuk ve orşit, kardit, erken genç COXAKI B infekte anne sonbahar erişkin Kemiricilerle veya çıkartılarıyla temas, alopesi, orşit, gripal şikayetler, Sonbahar kış Her yaşta görülebilir >2000 lenfositer pleositoz, düşük glukoz Lökopeni, trombositopeni LENFOSITIK KORIOMENENJIT VİRÜS myoperikardit Bir dermatomda ağrılı veziküler döküntüler erişkin VARISELLA ZOSTER VİRÜS Fokal nörolojik bulgularla beraber ensefalit hali, primer genital veya labial herpesi Çocuk ve genç erişkin BOS glukozu düşük olabilir, BOS da eritrosit görülebilir EEG de temporal tutulum, MR-BT de temporal ödem ( ensefalit gelişirse ) HERPES SIMPLEKS VİRÜS takiben Pnömonili, immünsupressif hasta Erşkin ADENOVİRÜS Lenfadenopati, Atipik Splenomegali, farenjit, Kış Genç erişkin lenfositler, Paul Bunnel EPSTEIN- BARR VİRÜS psikoz testi pozitif PATOGENEZ: Oral fekal veya respiratuar yolla vücuda giren virüs önce bu bölgelerde kolonize olur daha sonra hematojen yolla yayılarak meninkslere ulaşır. Virüsün kolonize olabilmesi için respiratuar sistemde mukus tabakası, mukosilier epitel ve alveolar makrofaj bariyerlerini geçmesi gereklidir. Daha önce karşılaşılmış bir virüs ise bu bariyere birde sekretuar Ig A eklenir. Gastrointestinal sistemde ise virüsün mide asidi,

19 gastrointestinal enzimler ve safra (viral kapsid proteinlerini, lipoprotein zarfı parçalarlar) bariyerlerini aşarak kolonize olması gerekir. Bazı zarfsız aside dirençli virüslar ( enterovirüslar, adenovirüslar gibi ) bu bariyerleri aşarak gastrointestinal sistemde kolonize olabilir ve kan dolaşımına geçerek viremi yaparlar. Kan dolaşımına geçen virüslar retikülendotelial sistem tarafından ortadan kaldırılırlar. Virüsların kandan temizlenmesi virüsün büyüklüğüyle doğru orantılıdır. Enterovirüslar gibi küçük virüslar vasküler endotel hücreleri ve lenfatikler içindede çoğalabildiğinden viremileri ve ortadan kaldırılmaları uzun sürer. Kızamık, herpes ve kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise lökositler içinde çoğalarak hem fagositozdan, hem dolaşan antikorlardan hemde serumun diğer inhibitör etkilerinden kaçarak enfekte edecekleri bölgelere kolayca ulaşabilirler. Nörotropik virüsların santral sinir sistemine invazyonları birkaç mekanizmayla olur Bazı nörotropik virüslar serebral kapiller endoteli geçip direk olarak glial ve nöral hücreleri infekte ederler. Bazı virüslar ise önce serebral kapiller endoteli enfekte eder daha sonra nöral ve glial dokuyu infekte ederler. Kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise önce koroid pleksus enfeksiyonu adından ependim invazyonu ve daha sonra parenkim invazyonu yaparlar. Bazı virüslar ise periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşırlar Herpes Simpleks Virüs trigeminal sinir yoluyla, kuduz virüsü periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşır. Yapılan çalışmalar polio virüsünda periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaştığını göstermiştir. Virüsün santral sinir sistemine ulaşması enfeksiyon yapması için yeterli değildir. Virüsün burada enfekte edeceği hücrelere tutunabilmesi, bu hücrelere penetre olabilmesi,

20 sinir sistemi içinde yayılabilmesi ve enfekte ettiği hücrelerde yapısal değişikliklere sebep olabilmesi gerekir. Viremi sonucu herhangibir yolla subaraknoid sahaya geçen virüs BOS aracılığıyla meningeal ve ependimal hücrelere yayılır ve meningeal invazyon sonucu inflamasyon başlar. İnflamatuar hücreler genellikle virüs spesifik lenfositlerdir. Bu nedenle inflamasyon gelişimi virüsün invazyon kapasitesinden çok hastanın yaşına ( virüsla tanışıklığına ) bağlıdır. Virüs spesifik lenfositlerin bölgeye gelmesiyle inflamatuar sitokinler salınmaya başlar. İlk başta İnterlökin 6 ( IL- 6) açığa çıkar bunu Tümör Nekroz Faktör ( TNF ) ve diğer sitokinlerin bölgedeki artışı izler. İnflamasyonun şiddetiyle doğru orantılı olarak artan tek sitokin IL-1 Beta dır. Subaraknoid sahanın inflamasyonu kan beyin bariyerinin geçirgenliğini bozarak serum proteinlerinin, immünoglobülinlerin BOS a geçmesine neden olur. B lenfositlerinin BOS a geçerek plazma hücrelerine dönüşmesi ve lokal immünglobülin sentezinin artması sonucu serum / BOS spesifik immünoglobülin oranı BOS lehine döner. Kabakulak, VZV ve HIV menenjitlerini takiben BOS da artmış oligoklonal IgG varlığı görülebilir. İmmün globülinler viral enfeksiyon ve invazyonu durdurmakta yetersiz kalırlar. Bu nedenle viral menenjitler için en önemli savunma sistemi hücresel immün sistemdir. Kızamık, kabakulak, EBV, HSV enfeksiyonları gibi çok sık görülen viral enfeksiyonları takiben hangi predispozan faktörlerin menenjit gelişimine neden olduğu tam olarak anlaşılamamıştır. Poliomyelitin ağırlıklı olarak egzersizi yapılan kas gruplarını tuttuğu ( kas gruplarını innerve eden periferik sinirler aracılığıyla önce medulla spinalis inferior segmenti, daha sonra süperior segmenti en sonundada beyin parenkimini infekte eder ), öğrenciler arasında yapılan bir araştırmada ise enteroviral salgınlar sırasında futbol oynayan çocuklarda aseptik menenjit sıklığının arttığı görülüştür. Bu bulgular minör travmaların veya viremi sırasında artmış kan akımının aseptik menenjit için predispozan faktörler olduğunu

21 düşündürmektedir. KLİNİK: Klinik olarak viral menejitleri bakteriyel menenjitlerden ayırmak zordur. Hastalar genellikle klasik menenjit triadıyla başvururlar ( başağrısı, ateş, meningeal irritasyon bulguları ) bakteriyel menenjitlerden farklı olarak aseptik menenjitlerin kliniği daha hafif ve selim seyirlidir. Viral menenjitlerde başağrısı tipik olarak frontal veya retroorbital lokalizasyonludur ve göz hareketleriyle artar, fotofobi başağrısına eşlik eder, hasta genellikle başağrısını o zamana kadarki en şiddetli başağrısı olarak tanımlar. Başağrısı oturmak, kalkmak ve öksürmekle artar. Ense sertliği vakaların çoğunda kliniğe eşlik edersede bakteriyel menenjitlere oranla çok daha hafiftir. Ciddi meningeal irritasyon bulguları olan Kerning ve Brudzinsky bulguları ise birçok vakada ya çok hafif olarak bulunur veya yoktur. Çocuklar ve yenidoğanların viral menenjitlerinde klasik menenjit bulguları genellikle görülmez. Viral menenjit etkenleri genellikle parenkim invazyonu potansiyelide taşıdıklarından, tablo menenjitten meningoensefalite kadar değişebilir. Ateşle birlikte halsizlik, kas ağrıları, iştahsızlık, bulantı, kusma sıklıkla kliniğe eşlik eder. Bu klinik bulgulara ilave olarak hafif derecede letarji ve konfüzyon görülebilir, fakat aşırı şuur bulanıklıkları, stupor veya koma, epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular ve kranial sinir paralizilerinin varlığı parenkim tutulumunu yani ensefalit varlığını gösterir. ( Tablo 32 ). Aseptik menenjite ilaveten ek klinik bulgular tanı için önemli ip uçlarıdır ( Tablo 31). Viral menenjitler genellikle benign ve hafif seyirlidirler, birçoğu tedavisiz sekel bırakmadan iyileşir. TABLO 32 : AKUT MENENJİT VE ENSEFALİTİN KLİNİK FARKLILIKLARI

22 MENENJİT ERİŞKİN HASTA Başağrısı,Ateş,Meningism,Ense ve sırt ağrısı, Bulantı kusma, Kernig bulgusu,brudzinsky bulgusu,fotofobi,laterji, Epileptik ataklar. Ateş,İrritabilite,Letarji,Gıd Fontanelde YENİDOĞAN a almamak, şişme,konvülsyon,opusteta Paradoks ağlama, nus,epileptik ataklar. ENSEFALİT Ateş,Kusma,Konfüzyon,Fokal nörolojik değişiklikler, Stupor veya koma,epileptik ataklar,eeg değişiklikleri,psikiyatrik bozukluklar. TANI: Viral menenjitlerin tanısı epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarına ve klinik bulgulara dayanılarak konulur. Başağrısı, ateş, meningismus, fotofobi, irritabilite varlığında akla menenjit gelmelidir. Viral ve bakteriyel menenjit ayrımı ise BOS bulgularına dayanılarak yapılmalıdır (Tablo: 11 ). VİRAL MENENJİTLERDE BOS BULGULARI: Viral menenjitlerde BOS da lenfositik pleositoz görülür ( lenfosit / PNL > % 50 ), hücre sayısı hemen daima mm 3 de 1000 in altındadır. Akut viral menenjitlerin erken dönemlerinde bu hücre artışı PNL ağırlıklı olabilir, 8 12 saat sonra alınan ikinci BOS örneğinde mononükleer hücre sayısında artış görülmesi viral menenjitler lehinedir. Israrla devam eden PNL pleositoz bakteriyel menenjitleri veya parameningeal enfeksiyonların varlığını düşündürür. BOS proteini artmıştır, protein artışı nadiren 100 mg / dl üstüne çıkar. Viral menenjitte: BOS glukozu genellikle normal limitlerdedir. Kabakulak, HSV tip 2, VZV, LCMV menenjitlerinde BOS glukozu düşük olabilirsede genel kural olarak lenfositer pleositozla beraber hipoglikoraji ( < 25 mg / dl ) varlığında viral menenjitlerden önce fungal, listerial, tüberküloz

23 menenjitleri veya enfeksiyon dışı aseptik menenjit etkenleri akla gelmelidir ( Tablo:8 ). Viral menenjitlerde BOS un Gram, Giemsa, EZN ve çini mürekkebi ile yapılan boyamalarında etken patojen görülmez, BOS rutin kültürlerinde üreme olmaz. Klinik bulgular ve BOS bulguları menenjiti destekliyorsa etyolojik ajana özgü klinik bulguların varlığında etkeni tahmin etmek kolaylaşır. Menenjit bulgularına ilaveten parotit varlığı kabakulak menenjitini, ishal, karınağrısı varlığı enteroviral menenjiti, labial, genital herpes varlığı HSV menenjitini, bir dermatom boyunca veziküler döküntülerin varlığı VZV menenjitini, asimetrik paralizilerin varlığı poliovirüs menenjitini, farenjit diffüz adenopatiler ve psikolojik labilitenin varlığı EBV menenjitini düşündürmelidir ( Tablo: 31 ). Viral menenjit tanısı için virüs izolasyonu nadiren gerekli olur. Vakaların ancak % 10 ila 40 ından virüs izole edilebilir. Virus izolasyonu bu iş için uygun donanımlara sahip araştırma laboraturalarında yapılabilmektedir. İzolasyon için: BOS, serum, dışkı, boğaz ve idrar örnekleri alınmalıdır. BOS örneği ilk 3 günde, dışkı örneği ilk 14 günde alınmalıdır. Genellikle klinik tanıyı doğrulamak amacıyla şüpheli virüsa karşı artan antikor titreleri aranır. Bu amaçla akut ve konvalesan döneme ait serum örneklerinde şüpheli ajana karşı antikorlar aranır ( 2-4 hafta arayla alınan iki serum örneği ). Artan antikor titrelerini göstermek ancak retrospektif tanı koydurabileceğinden hastanın tedavi ve takibinde bu yöntemin yeri yoktur. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında anti viral antikor üretimi intratekal sahada gerçekleşir, bu nedenle artmış BOS / serum antikor oranı tanı koydurucu hızlı bir yöntemdir. Bazı santral sinir sistemi hastalıklarında BOS protein elektroforezinde artmış oligoklonal bant görülür. BOS protein elektroforezi bu hastalıkların ön tanısında hızlı ve değerli bir yöntemdir ( Tablo: 33 ).

24 Tablo 33: BOS DA OLİGOKLONAL BANT ( GAMMA GLOBÜLİN ) ARTMIŞ HIV ENFEKSİYONLARIKABAKULAK MENENJİTİSSPERUBELLA ENSEFALİTİ MULTİP SKLEROZ LYME SİFİLİZ NORMAL HSV MENENJİT VEYA ENSEFALİTİENTEROVİRAL MENENJİTLERARBOVİRUS MENENJİT VEYA ENSEFALİTİ Normal barsak florasında enterovirüslarda bulunabileceğinden izolasyon çalışmalarıyla seroloji paralel götürülmelidir. BOS da LDH, CRP gibi akut faz reaktanlarının artışı bakteriyel viral menenjit ayrımında yardımcı olabilir, bu amaçla bakılan parametrelerden en güvenilir olanı BOS da TNF alfa aranmasıdır BOS da ölçülebilecek oranda TNF alfa bulunması bakteriyel menenjit lehinedir, viral menenjitlerde genellikle ölçülebilecek değerde TNF alfa bulunmaz. Virüs kültürü tanı için değerli bir yöntemdir fakat enterovirüslar dışında viral menenjit etkenleri BOS kültüründe kolay üretilemezler bu nedenle kültür örnekleri orofarinks, idrar ve dışkıdan alınır. Günümüzde viral menenjit tanısında en önde gelen ve sensitif yöntem PCR yöntemiyle etken patojenin nükleik asidini aramaktır bu yöntemle sık karşılaşılan viral menenjit etkenleri büyük bir sensitivite ve spesifiteyle tespit edilebilmektedir, pahalılığı ve her yerde yapılamaması nedeniyle sık kullanılan bir tanı yöntemi değildir. VİRAL MENENJİT ETKENLERİ: Hernekadar viral menenjitleri birbirinden ayırmak zor olsada bazı viral menenjit etkenlerini klinik görünüm, semptomlar ve

25 laboratur metodlarıyla tanımak mümkündür. ENTEROVİRAL MENENJİTLER: Enteroviruslar viral menenjitlerin % 70 inden ( bazı çalışmalarda % 80 ) sorumludurlar. Enterovirüslar her yaşta görülebilirler, fekal oral yolla veya yakın temasla bulaştıklarından genellikle çocuk yuvalarındaki çocuklar ve bunların genç yaştaki bakıcıları arasında küçük salgınlar yaparlar. İnsandan insana kolay bulaşır, bulaşmada kara sinekler, atık sularla temas önemlidir. Enterovirüsların bilinen tek rezervuarı insanlardır. Yaş küçüldükçe enterovirüslara bağlı ciddi sistemik enfeksiyon gelişme şansı artar. 2 haftadan küçük yenidoğanlarda enterovirüs enfeksiyonlarının % 75 inde menenjit tablosu gelişir. Anneden transplasenter bulaşma sonucu doğum sonrası 24 saat içinde ortaya çıkan enteroviral enfeksiyonlar yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Neonatal enteroviral menenjitlerde ensefalit riski yüksektir, enterovirüslara bağlı ağır sistemik enfeksiyonlar sık görülür (hepatik nekroz, myokardit, nekrotizan kolit gibi). Enteroviral enfeksiyonlarda hasta genellikle santral sinir sistemi invazyonundan değil ağır septik tablodan ( bakteriyel sepsisle karışır ) veya hepatik nekroz, myokardit gibi organ tutulumlarından kaybedilir. Enteroviral enfeksiyonlar genellikle yaz ayları ve sonbaharda görülselerde yıl içinde sporadik vakalar şeklindede ortaya çıkabilirler. Yaz aylarında ve 15 yaş altında ortaya çıkan viral menenjitlerin en sık etkeni enterovirüslardır. Enteroviral menenjit kliniği hastanın yaşına ve immün durumuna bağlıdır. 1 yaş altı çocuklarda klasik menenjit tablosu genellikle görülmez, ateş, iştahsızlık, bulantı kusma, gripal şikayetler ve döküntü, şişmiş fontanel en sık karşılaşılan klinik bulgulardır. Hastanın şuuru konfüze olabilir fakat taraf seçen nörolojik bulgu yoktur. Taraf seçen nörolojik bulgular, derin şuur bulanıklıkları, koma, epileptik atakların varlığı meneningoensefalit geliştiğini gösterir.

26 Yenidoğan döneminde, ileri yaşlarda ve immünsüpressif hastalarda meningoensefalit gelişme riski artar. Normalde enteroviral menenjitler sekel bırakmadan 1 hafta içinde düzelirler, meningoensefalit gelişirse vakaların % 75 inde sekel kalır ve mortalite % 10 a çıkar. Enteroviral menenjitlerde ateş bifaziktir, ilk başta gripal şikayetlerle ateş yükselir, daha sonra ateşin normale döndüğü kısa bir iyileşme dönemini takiben menenjit bulgularıyla ateşin tekrar yükseldiği görülür. Ense sertliği vakaların yarısında görülmez, frontal başağrısı ve fotofobi hemen her hastada görülür. Viral menenjitli bir hastada: Cilt veya mukoza döküntülerinin olması, El ayak ağız hastalığı olması, Herpanjina, Pleurodinia, Myokardit, Hemorajik konjoktivit bulgularından birinin olması entroviral menenjit tanısı koymaya yeterlidir. Klinik genellikle hafif gripal ve gastrointestinal şikayetleri takiben ortaya çıkar. Bazı enteroviral menenjitlere cilt ve mukoza döküntüleri eşlik eder. Coxakie A virüs menenjitinde yumuşak damak ve tonsillada ağrılı veziküller ve ülserasyonlar ( herpanjina ), citte kızarık zemin üstünde veziküler lezyonlar ( el ayak ağız sendromu ) görülür. Coxakie B virüs menenjitinde ise genellikle plevrit, perikardit, myokardit veya orşit kliniğe eşlik eder. ECHO virüs menenjitlerinde ise generalize maküler veya veziküler döküntüler kliniğe eşlik eder. Enterovirüs 71 çocuklarda poliovirüs gibi paralizilerle seyreden viral menenjit, ensefalit etkenidir. KABAKULAK MENENJİTİ: Kabakulak virüsu paramiksovirüs ailesindendir damlacık yoluyla solunum sisteminden bulaşır. Viral menenjitlerin % 20 sinden

27 sorumludur. Kabakulak virüsu menenjit, meningoensefalit veya ensefalit yapabilir. Aşı öncesi dönemde kabakulak virüsü meningoensefalitlerin en önemli sebebiydi. Günümüzde aşılamalar sayesinde kabakulak menenjiti insidansı çok azalmıştır. Kabakulak virüs enfeksiyonları erkeklerde kızlara oranla 3 kat fazla görülür ve vakaların yarısında parotit gelişmez. Kabakulak menenjitinin klasik bulgusu ateş, kusma ve başağrısıdır. Kabakulak menenjitleri genellikle kışın ve ilkbaharda görülür. Viral menenjitli bir hastada: Parotit, Orşit, Epididimoorşit, Ooforit, pankreatit Artmış serum amilaz yüksekliği, Artmış serum lipaz yüksekliği, bulgularından birinin varlığı kabakulak menenjiti tanısı koymaya yeterlidir. Kabakulak virüs enfeksiyonu hayat boyu kalıcı bağışıklık bırakır yani kabakulak geçirmiş bir hasta daha sonra kabakulak menenjiti geçirmez. Kabakulak menenjitlerinin % 30 unda BOS da hipoglikoraji görülür. BOS da lenfositer pleositoz 500 / mm 3 ün altındadır ve 1 hafta devam eder. Vakaların ancak % 50 sinde virüs BOS dan izole edilebilir. Kabakulak virüsu nadiren meningoensefalit yapar menenjit bulgularına ilaveten poliradikülit, polinörit, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri, Guillain Barre sendromunun varlığı ensefalit gelişimini haber verir. LENFOSİTİK KORİOMENENJİT VİRUSU: ( LCMV) LCMV arenavirüs grubundandır. LCMV menenjiti genellikle sporadik vakalar olarak sosyoekonomik durumu düşük genç erişkinlerde görülür. Fareler ve diğer kemiriciler

28 taşıyıcıdırlar, virüs bu hayvanların idrar ve dışkılarıyla yayılır. LCMV menenjiti sınırlı bölgelerde ortaya çıkar, kış aylarında daha sık olmak üzere her mevsimde görülebilir. LCMV menenjiti bifazik seyirlidir gripal şikayetleri takiben kısa bir iyileşme döneminin ardından menenjit tablosu gelişir. Vakaların % 30 unda BOS da hipoglikoraji görülür, lenfositer bir pleositoz vardır ve hücre sayısı genellikle mm 3 de 1000 in üstündedir. LCMV menenjiti için hızlı tanı yöntemi yoktur, erken dönemde BOS dan geç dönemde idrardan virüs izole edilebilir. Tanı genellikle antikor titresinde artışın gösterilmesiyle konur. LCMV menenjitlerine nadiren orşit, pulmoner infiltrasyon, döküntü, alopesi, parotit, myoperikardit eşlik edebilir. LCMV menenjitine sıklıkla trombositopeni, lökopeni ve artmış SGOT, SGPT değerleri görülür. Viral menenjitli bir hastada: Kemiricilerle temasın olması, Pulmoner infiltrasyon olması, Trombositopeni, Lökopeni, Alopesi, Karaciğer enzimlerinde artma, mm 3 de 1000 in üstünde lenfositer pleositoz olması LCMV menenjitini düşündürmelidir. HERPES VİRUS MENENJİTLERİ: Herpes virüs ailesinin bütün üyeleri ( HSV 1, HSV 2, VZV, CMV, EBV ) aseptik menenjit yapabilir. Herpes virüslar aseptik menenjitlerin % 5 inden sorumludurlar.bunlar içinde ensık karşılaşılanlar HSV2 ve VZV menenjitleridir. Herpes virüs menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu 500/mm 3 ün altındadır, glukoz normaldir, PCR ile hızlı tanı koymak

29 mümkündür. Herpes Simpleks virüs tip 1 ( HSV 1) herpes labialis, herpetik keratit, gingivostomatit, ensefalit ve çok nadiren aseptik menenjit yapar. HSV 2 genital herpes, neonatal herpes ve aseptik menenjit etkenidir. Herpes menenjitleri selim seyirlidir ve sekel bırakmadan iyileşirler. HSV 2 menenjitlerinin % 37 sinde nörolojik komplikasyonlar görülür en sık idrar retansiyonu, paresteziler, kuvvet kaybı, konsantrasyon bozukluğu ve duyma kaybıdır. Bu nörolojik sekeller genellikle 6 ay içinde kaybolurlar. Herpes aseptik menenjitleri genellikle primer genital HSV 2 enfeksiyonunu takiben ortaya çıkarlar. Sekonder ( rekürran ) herpes enfeksiyonlarını takiben aseptik menenjit gelişme riski daha azdır. Primer genital herpes enfeksiyonu olan kadınların % 36 sında erkeklerin % 13 ünde aseptik menenjit geliştiği tespit edilmiştir. Fizik muayenede herpetiform döküntülerin olmaması herpes menenjiti ihtimalini ortadan kaldırmaz. Varicella Zoster Virus ( VZV ) enfeksiyonları sırasında aseptik menenjit görülebilir. VZV menenjitleri genellikle çocukluk çagında ortaya çıkan primer varicella zoster enfeksiyonunu takiben ( suçiçeği ) ortaya çıkarlar. Sekonder enfeksiyonları takiben ( zona ) aseptik menenjit gelişme riski daha azdır. Nadiren zosteriform döküntü olmadan sadece menenjit ( zoster sine herpete ) ortaya çıkar. VZV menenjitlerinin seyri sırasında nadiren serebellar tutulum ve ataksi görülür. PCR ile hızlı tanı koymak mümkündür. CMV ve EBV menenjitleri bir enfeksiyöz mononükleosis tablosunu takiben ortaya çıkarlar. CMV ve EBV virüslar genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar. EBV menenjitinde periferik yaymada ve BOS da atipik lenfositler görülür. EBV ve CMV menenjitleri diğer herpes grubu menenjitlerden farklı olarak genellikle immünsupresse hastalarda görülürler. Farenjit, ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, splenomegaliyle beraber aseptik menenjit varlığında EBV menenjiti düşünülmelidir.

30 ARBOVİRUS MENENJİTLERİ: Ülkemiz için tehtid oluşturmasalarda akılda tutulmaları gerekir. Arbovirüsler arthropodlarla yayılırlar. Belirli coğrafi bölgelerde ve epidemiler şeklinde ortaya çıkarlar. Genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar. Arbovirüsler içinde en sık aseptik menenjit yapan St. Louis Ensefalit Virüsü dür ( SLEV ). SLEV enfeksiyonları sırasında vakaların % 15inde aseptik menenjit görülür ( çocuklarda % 60 ). Sivrisineklerle yayılır, yaz aylarında görülür. Arbovirüslar içinde menenjit yapan diğer virüslar: kalifornia ensefalit virüsleri ve Kolorado kene ateşi virüsüdür. Arbovirüs enfeksiyonlarının görüldüğü coğrafi bölgelere seyahat ve vektörlerle temas ( kene, sivrisinek ) arbovirüs menenjitini düşündürmelidir. Hızlı tanı yöntemi yoktur, tanı artan antikor titrelerini göstererek, veya ELİSA yöntemiyle antiviral IgM in saptanmasıyla konur. HIV MENENJİTİ: HIV virüsunun bulaşmasını takiben akut HIV enfeksiyonu adı verilen bir tablo ortaya çıkar. Akut HIV enfeksiyonu tablosu ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, farenjit bulgularıyla beraber enfeksiyöz mononükleozis e benzer ( mononükleozis benzeri sendrom ). Akut HIV enfeksiyonu sırasında vakaların % 10 unda aseptik menenjit tablosu gelişir. Primer enfeksiyon sırasında santral sinir sistemine yerleşen virüs uzun süre burada saklı kalır. HIV pozitif kişilerde kronik seyirli tekrarlamaya meyilli aseptik menenjit atakları sık görülür, diğerlerinden farklı olarak bu menenjitlerde sıklıkla kranial sinir tutulumları vardır, en sık V. VII. ve VIII. Sinir paralizileri görülür. HIV pozitif veya HIV enfeksiyonu riski taşıyan insanlarda ortaya çıkan aseptik

31 menenjitlerde akla ilk gelmesi gereken patojen HIV virüsüdür. HIV menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu genellikle / mm 3 arasında değişir, protein hafifce artmıştır, glukoz normal veya hafif düşüktür. HIV pozitif hastalarda nörolojik tutulum olmasada virüs BOS dan izole edilebilir bu nedenle BOS da virüs izolasyonu diagnostik değildir. ADENOVİRUS MENENJİTİ: Transplantasyon hastaları gibi immünsüpresse hastaların santral sinir sistemi enfeksiyonlarının en önde gelen sorumluları adenovirüslardır. Genellikle meningoensefalit yaparlar. Tabloya sıklıkla bir adenoviral pnemoni eşlik eder. Sık rastlanan bu viral menenjit etkenleri dışında kızamık, kızamıkcık, hepatit B virüsularıda aseptik menenjit yapabilirler. AYIRICI TANI: Sebebi ne olursa olsun menenjit tablosuyla karşılaşan her klinisyen bu menenjit tablosu için spesifik bir antimikrobial tedavi olup olmadığını araştırmaya yönelir. Birçok aseptik menenjit etkeni için spesifik bir antimikrobial tedavi bulunmaktadır ( HSV, VZV, CMV, Sifiliz, Leptospitrozis, lyme, brucella gibi ). Ayrıca birçok aseptik menenjit tablosunun iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerden kaynaklandığıda bilinmektedir. Böyle vakalarda BOS Gram boyamasında patojen genellikle görülmez ve baştaki PNL pleositoz lenfositer pleositoza doğru değişir, kültürlerdede etkeni üretmek zorlaşır. Bakteriyel menenjitlerde antibiyotik vermeden etkeni Gram boyamada görme şansı % 70, kültürde üretme şansı % 85 dir antibiyotik almını takiben 24 saat sonra Gram boyamada etkeni görme şansı % 20 ye, kültürde üretme şansı % 30 a iner. Bu durumda bakteriyel antijen testleri tanı koymakta çok

32 yardımcıdır. Viral menenjitler BOS bulgularıyla bakteriyel menenjitlerden kolaylıkla ayrılırlar, başlangıçta görülebilen PNL pleositoz kısa sürede yerini lenfositer pleositoza bırakır. Viral menenjitler en çok virüs dışı aseptik menenjitlerle karışırlar. Viruslar dışında aseptik menenjitlerin en sık rastlanan sebepleri parameningial enfeksiyonlar, iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler, fungal, sifilitik menenjitler, borrelia, brucella, leptospira menenjitleri, neoplastik menenjitler ve SLE, Behçet hastalığı, sarkoidoz gibi otoimmün hastalıklara bağlı olan menenjitlerdir. Epidemiyolojik, klinik ve laboratuar bulguları birarada değerlendirildiğinde etkeni tahmin etmek zor olmaz. Viral menenjitlerin kesin tanı virüsun izolasyonuyla konur. BOS dışı örneklerden virüs izolasyonu serolojik yöntemlerle konfirmasyonu gerektirir. TEDAVİ: En sık rastlanan viral menenjit etkenlerinden enteroviral menenjitler, arbovirüs menenjitleri, kabakulak menenjiti, lenfositik koriovirüs menenjiti için spesifik bir antiviral tedavi yoktur. Tedavi semptomatiktir, yenidoğan, immunsupresse hastalar, BOS bulguları şüpheli olan hastalar ve yaşlı hastalar yakın takip edilmelidir. BOS bulgularında bakteriyel menenejit lehine herhangi bir bulgunun varlığında vaka aksi ispat edilene kadar bakteriyel menenjit kabul edilmeli ve BOS kültürü sonuçları alınıncaya dek ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır. Humoral immun sistem defektleri olan viral menenjitli hastalar IV gamaglobülinden fayda görürler. HSV, EBV ve VZV menenjitlerinin spesifik tedavileri olmasına rağmen genellikle tedavisiz sekel bırakmadan iyileşirler. Saf Herpes Simpleks menenjitlerinde asiklovir tedavisi gerekmez fakat ensefalit lehine herhangi bir bulgu asiklovir ile tedavi gerektirir. HIV menenjitlerinde CD4 lenfosit sayısı 500 / mm 3 ün altındaysa nörolojik tutulumu engellemek için

33 antiretroviral tedavi gerekir, 500 ün üstünde HIV menenjiti spontan olarak düzelir. Viral menenjitlerde uygunsuz antidiüretik hormon salınımı (SIADH ) nedeniyle serum elektrolitleri ile serum ve idrar osmolaritesinin takibi gerekir. Enteroviral menenjitlerinin % 10 unda SIADH görülür. Viruslar dışındaki aseptik menenjitler için ayırıcı tanı yapılıp muhtemel etkene yönelik tedavi başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisi gerektiren aseptik menenjitler: İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler. Beyin abseleri. Epidural abseler. Subdural ampiyem. Tüberküloz menenjit. Leptospiral menenjit. Sifilitik menenjit. Lyme menenjiti. Kriptokokcal menenjit ve diğer fungal menenjitler, ve Riketsial menenjitlerdir. İZOLASYON Viral menenjitlerin birçoğu enterovirüslarla meydana gelir, enterovirüslar fekal oral yolla ve yakın temasla bulaşırlar. Bu nedenle viral menenjitli hastaların enterik izolasyona alınmaları personel hijyene ve özellikle el yıkamaya dikkat etmeleri gerekir. B VİRUS DIŞI İNFEKSİYÖZ ASEPTİK MENENJİTLER: Aseptik menenjitler gram boyamada etkenin görülmediği ve rutin kültürlerde üremenin olmadığı menenjitler olarak tanımlanırlar. Gram boyamada kolayca gözükmeyen veya