AKUT İNME. Yrd. Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Antalya

Transkript

1 AKUT İNME Yrd. Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Antalya

2 Giriş: Sıklık : Ortalama 45 saniyede 1 kişi inme geçirmekte 3.1 dakikada 1 kişi ölmektedir İnsidans : Her yıl 500,000 kişi yeni inme geçirmekte 200,000 kişi tekrarlayan inme geçirmekte Bunların yaklaşık ¼ ü ölmektedir Mortalite : Kalp hastalığı ve kanserden sonra ölümlerde Sırada Maliyet : $ 51.2 milyar (A.B.D. Verileri )

3 Giriş: İnme eğitimi verilmeli Akut koroner sendrom kadar aciliyeti vardır IV. tpa uygulaması öneriliyor (Sınıf I ) Kontrendikasyon yoksa Semptomların başlangıcından itibaren ilk 3 saat içinde 3-6 saat arası IV. Fibrinolizis önerilmiyor (Sınıf belirsiz) Orta serebral arter tıkanıklığında 3-6 saat arası intraarteriyel fibrinolitik uygulaması (Sınıf IIb)

4 İnme: İnme - Tanım: Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır İskemik inme Hemorajik inme İkisinin ayırımı konusu üç nedenden dolayı önemlidir.

5 İskemik X Hemorajik 1. tpa tedavisi sadece iskemik inmede uygundur 2. Hemorajik inme de tpa mutlak kontrendikedir 3. Fibrinolitik ilaçlar yanlışlıkla hemorajik inmeli hastalara verilirse ölümcül olabilir

6 İskemik inme: ( % 85 [80-87]) Tanım: Beyinin bir bölgesini kanlandıran bir arterin oklüzyonu ile meydana gelir İlk 1 saat içinde nadiren ölüme neden olur Trombotik inme : Kronik arteriyel daralmaya ikincil olarak Endotelial zedelenmeye bağlı veya Her ikisi birlikte olabilir Embolik inme: İntravasküler bir madde; genellikle kan pıhtısının proksimal bir kaynaktan distalde bir damarı tıkayıncaya kadar ilerlemesi

7 İskemik inme: Geçici İskemik Atak: 1 saat içinde spontan olarak çözülen herhangi bir nörolojik defisit Geri dönüşümlü iskemik nörolojik defisit (RIND): 24 saatten uzun süren ve günler içinde tamamen düzelen nörolojik defisit Hipoperfüzyon inme Düşük kan akımı ya da kan akımının aralıklı kesilmesi ile meydana gelir Ani kardiyak ölüm sonrasında, pompa fonksiyonu kaybına neden olan AMİ ya da hemodinamik olarak stabil olmayan aritmilerin seyri esnasında görülür

8 İskemik inme: Anterior dolaşım inme: Karotid arterin dallarını tutar Serebral hemisferi içerir Posterior dolaşım inme: Vertebrobaziler arterin dallarını tutar Beyin sapı ve serebellumu içerir

9 Hemorajik inme : ( %15 ) Tanım: Beyindeki kan damarlarının ani rüptürü ve çevre dokuya kanamasıdır Hasar mekanizması : Beyin hücrelerine direkt travma Genişleyen kitle etkisi (ICP artışı) Zarar verici mediatörlerin salınması Lokal vasküler spazm Yırtılmış damardan kan akımının olmaması sonucu oluşur

10 Hemorajik inme Hemorajik inme Rüptüre olan arterin lokalizasyonuna göre İntraserebral (%10-15) Subaraknoid (%6-7)

11 İntraserebral hemorajik inme: Kronik hipertansiyon sonucu zarar gören küçük intraserebral damarlardan direkt parankim içine kanamadır En sık nedeni HT İlerleyen yaşla birlikte amiloid anjiopati büyük rol oynar

12 Subaraknoid hemorajik inme: Kanama serebral damardan subraknoid aralığa kaçak yaparsa görülür Serebral arterde rüptür varsa kanama, sistemik arterial basınca maruz kaldığı için; ani, ağrılı ve dramatik semptomlara neden olur En sık nedeni anevrizmadır % 5 ini A-V malformasyonlar oluşturur

13 Patofizyoloji : Ülsere ve yırtılmış plak trombotik ve embolik inmede anahtar mekanizmayı oluşturur İnme etkileri kan damarları, koagülasyon sistemi, inflamatuar hücreler ve inflamasyonun kimyasal mediatörlerinin karşılıklı etkileşimi ile olur En sık neden karotid ve vertebrobaziler arterlerin aterosklerozudur

14 Patofizyoloji Hassas aterosklerotik plaktaki inflamasyon endotel erozyonu, plak rüptürü, trombosit aktivasyonu ve agregasyonuna neden olur Trombosit, fibrin ve diğer elemanlar ateroskleroz ile daha önceden daralmış arterde trombus oluşumuna bu da beyin dokusu hücrelerinin infarktı ile karakterize trombotik inmeye neden olur

15 Patofizyoloji Bu trombus koparak daha distale gidebilir ve distal bölgede tıkanmaya neden olur buna embolik inme denir

16 Tıkanma sonrası dinamikler: Tıkanma ile birlikte beyin hücrelerinde ölüm ve nekroz gelişir ve bölgede geri dönüşümsüz beyin hasarlanması oluşur Santraldeki nekroz alanının çevresinde oluşan alana Penumbra denir Penumbra potansiyel olarak geri döndürülebilir alanı oluşturur İskemik beyin dokusunda perfüzyonu sağlayan yegane durum trombolitik tedavidir

17 Zaman = beyin dokusudur!! Fibrinolitik tedavi bunlardan biridir Nöroprotektiv ilaçlar: Kalsium kanal blokörleri GABA agonistleri Lubeluzole NMDA antagonistleri Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri Hipotermi

18 Hassas aterosklerotik plak Aterosklerotik plak

19 Plak Rüptürü ve Trombüs

20 Patofizyoloji : Atrial fibrilasyon: Embolik inmenin en sık nedenidir Persistant AF da yılda %30 hastada embolik inme gelişir Hipertansiyon: HT küçük serebral arterlerde kalınlaşmaya neden olarak kan akımını azaltır ve trombüs oluşumuna neden olur Lakuner enfarkt (kronik HT a ikincil) Hemorajik inme

21

22 Serebral dolaşım: Vertebrobaziler arter Common karotid arter Eksternal karotid arter İnternal karotid arter Orta serebral arter En sık tıkanan arter orta serebral arterdir

23 Serebral dolaşım: Orta serebral arter: Sağ ve sol frontal, temporal, pariyetal lobları besler Bu alandaki inme karşı taraf yüz, el ve kolda motor ve duyu kaybına neden olur Dominant hemisferi içerirse konuşma da etkilenir

24 Risk faktörleri: (kontrol edilebilir) HT: İskemik ve hemorajik inmenin en önemli nedenlerinden biridir Sistolik kan basıncındaki artma ile hemorajik inme riski artar HT nin kontrol edilmesi riski belirgin şekilde azaltır Sigara içimi: Aterosklerozu hızlandırır Kan basıncını geçici olarak yükseltir Toksik enzimlerin salınımına neden olur Trombosit fonksiyonunu bozar

25 Risk faktörleri: (kontrol edilebilir) GİA : İnme için yüksek risk belirtecidir İnme hastalarının %25 inde GİA hikayesi vardır GİA geçirenlerin %10 u 90 gün içinde komplet inme geçirmekte ve bunları yarısı ilk 2 günde olmaktadır Antiplatelet ilaçlar (aspirin, tiklopidin) riski azaltır

26 Risk faktörleri: (kontrol edilebilir) Kalp hastalığı: KAH ve KY inme riskini 2 kat arttırır AF embolik inme riskini arttırır Profilaktik warfarin tedavisi riski azaltır DM: Hızlanmış ateroskleroza neden olur Hipergliseminin kontrolü mikrovasküler komplikasyonları ve inme riskini azaltır Hiperkoagülopati: Protein S veya C eksikliği, kanser, gebelik inme riskini arttırır

27 Risk faktörleri: (kontrol edilebilir) Yüksek eritrosit konsantrasyonu : Kan uzaklaştırılarak yerine IV sıvılar verilerek ve antikoagülan ile tedavi edilir Orak hücreli anemi: Oksijen, hidrasyon ve exchange transfüzyon ile tedavi edilir Karotid üfürüm: Arterin parsiyel obstrüksiyonunu gösterir Yüksek inme riski ile birliktedir > %70 stenozu olan semptomatik hastaların cerrahi endarteroktomi ile tedavisi riski azaltır

28 Risk faktörleri: (kontrol edilemeyen) Yaş: Tüm dünyada en önemli risk faktörü 55 yaş ve üstü inme insidansı belirgin bir şekilde artar Gençleri de etkiler. Tüm inmelerin %28 i < 65 yaş Cinsiyet: Erkeklerde risk daha fazla

29 Risk faktörleri: (kontrol edilemeyen) Irk: Afrikalı Amerikalılar 2 kat riske sahip Daha önceden inme geçirmek: İnmenin ilk 30 gün içinde tekrarlama riski en yüksek, uzun dönemde yılda % 4-14 tekrarlama riski vardır Genetik: Aile hikayesi olanlarda daha yüksek

30 Tanı: GİA (Geçici İskemik Atak) 1 saat içinde kendiliğinden ve tamamen düzelen akut fokal nörolojik defisit Genellikle 5-10 dakikada sonlanır ve tamamen düzelir. Hikaye tanının temelini oluşturur GİA inme için kırmızı bir bayraktır (isyan bayrağı)!! MI daki kararsız anjina pektorisin benzeridir

31 Tanı: GİA Yeni çalışmalar GİA geçiren hastaların % 10 unun 3 ay içinde komplet inme geçirdiğini, bunların da yarısının ilk 2 gün içinde olduğunu göstermiştir GİA nedenini belirlemek ve tedavi etmek inme riskini azaltacaktır

32 Tedavi : GİA Antiplatelet tedavi Aspirin, tiklopidine, clopidogrel. Karotid endarteroktomi İnternal karotid arterde >70% darlık mevcut ise Oral antikoagulan AF si olan hastalarda

33 İnme Yönetimi Ani kardiyak ölüm sırasında Erken tıbbi yardım Erken KPR Erken defibrilasyon Erken ileri bakım Yaşamsal öneme sahiptir!!!

34 İnme yönetimi AHA ve ASA inme için yaşam zinciri geliştirmişler Bunlar bir takım davranış sistemini kapsar İnmenin uyarıcı belirtilerini hızlı tanıma ve harekete geçme Hastane öncesi acil sağlık sisteminde hızla ambulans yönlendirme Hastane öncesi acil sağlık sistem ile hızlı nakil ve hastanenin önceden bilgilendirilmesi Hastanede hızlı tanı ve tedavi

35 İnme yönetimi Reperfüzyon çağında İKYD inme bakımında 7D Detection Erken tanıma Dispatch 112 nin aranması ve erken yanıt Delivery Hastaneye nakil ve uygun tedavi Door Acil serviste hızlı genel ve nörolojik değerlendirme Data BT, tekrarlayan NM, tpa için değerlendirme Decision Hasta tpa adayı mı? Drug ilk 3 saat tpa

36 İnme şüphesi olanlarda akış şeması İnme şüphesi Detection: Erken tanıma İnmenin erken tanısı hastaya, ailesine veya durumu tanıyacak orada bulunan kişilere bağlıdır Çoğu zaman gecikme olur AS e ulaşma süresini kısaltmak için halk eğitimi önemlidir

37 Akut İnme Yaklaşım Akış Şeması

38 Akut İnme Yaklaşım Akış Şeması

39 Akış şeması Acil Tıp sistemi inme şüphesi olan hastalarda şu basamakları içerir: Akut inmesi olan hastalarda bulgu ve semptomların hızlı tanınması Vital bulguların desteklenmesi Kayıt tutmak ve bildirmek Hızlı nakil 112 çalışanları, erken tanı, tedavi ve hızlı transport için kritik öneme sahiptir

40 Hastane öncesi değerlendirme Cincinnati Hastane Öncesi İnme Skalası Yüzde çekilme (hastadan dişlerini göstermesini veya gülümsemesini isteyin): Normal yüzün her iki tarafı eşit hareket ediyor Anormal yüzün bir tarafı diğer tarafı kadar hareket edemiyor Sol: normal. Sağ: Yüzün sağ tarafında güçsüzlük olan hasta (resim) Kothari R, et al. Acad Emerg Med. 1997;4: Kolda Düşme (hasta gözlerini kapatır ve kollarını 10 saniye boyunca ileriye doğru düz bir şekilde tutmaya çalışır): Normal her iki kol eşite hareket eder ve her iki kol başka hareket yapmaz (diğer bulgular, pronator düşme, yararlı olabilir) Anormal bir kol hareket etmez diğer, aşağıya doğru düşer Anormal Konuşma (hastalardan yaşlı köpeğe yeni numaralar öğretemezsin demesini isteniyor): Normal hasta kelimeleri kekelemeden doğru söylüyor Anormal hasta kelimeleri geveliyor, yanlış kelime kullanıyor veya konuşamıyor Yorum: bu üç bulgudan birisi anormal ise, inme olasılığı %72 dir

41 Hastane öncesi değerlendirme Los Angeles Hastane Öncesi İnme Taraması (LAPSS) Akut, komatöz olmayan, travma dışı nörolojik yakınmaların değerlendirilmesi içindir. Eğer 1 den 6 ya kadar başlıkların hepsi Evet (veya Bilinmiyor ) ise gideceğiniz hastaneyi olası bir inme hastası yönünden bilgilendirin. Balıklardan herhangi birisi Hayır ise uygun tedavi protokolüne dönün. Yorum: İnme hastalarının %93 ünde pozitif LAPSS skoru vardır (duyarlılık = %93) ve pozitif LAPSS skoru olan hastaların %97 sinde inme vardır (özgüllük = %97). LAPPS kriterleri karşılanmadan da hastada inme olabileceğini unutmayın. Kriter Evet Bilinmiyor Hayır 1. Yaş > Nöbet veya epilepsi hikâyesi yok 3. Belirtilerin başlangıcı < 24 saat 4. Normal zamanda hasta tekerlekli sandalyeye veya yatağa bağımlı değil 5. Kan glukoz düzeyi 60 ile 400 arasında 6. Aşağıdaki 3 muayene kategorisinden herhangi birisinde belirgin asimetri (sağ veya solda tek taraflı olmalı) Eşit Sağ Zayıf Sol zayıf Yüz gülümseme / yüzünü ekşitme Çekilme Çekilme Yakalama / Kavrama Zayıf yakalama Yakalayamama Zayıf yakalama Yakalayamama Kol gücü Aşağı düşüyor Hızla düşüyor Aşağı düşüyor Hızla düşüyor Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective analysis of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998;2: Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Stroke. 2000;31:71 76.

42 Akış şeması Genel değerlendirme (<10 dak.) İnme hastaları acil serviste nasıl daha iyi değerlendirilir? Bu konuyla ilgili NİNDS in çalışma grubu ölçülebilir hedefleri tavsiye eder İnme hastasına bakımda başarıdaki en önemli şey bir inme ünitesi veya takımının kurulmasıdır

43 Genel değerlendirme Hasta acil servise geldiğinde acil hekimi: ABC yi hızla tekrar değerlendir Mümkün olan en kısa sürede başlangıç nörolojik değerlendirmeyi yapar Semptomların başlangıç süresini aile bireylerinden ya da olay yerindekilerden öğrenmeye çalışır

44 Başlangıç çalışmaları EKG PA veya AP Akciğer grafisi Servikal grafi Koagülasyon testleri (PT, PTT, INR, tam kan sayımı) Kan grubu Spesifik kan analizleri (Hiperkoagülabilite) (Hastaneye yattıktan sonra) Pulse oksimetre gerekli ise arteriyel kan gazı Biyokimyasal parametreler (Glukoz, elektrolitler) Alkol ve ilaç taraması

45 Nörolojik değerlendirme Nörolojik inme değerlendirmesi 5 anahtar değerlendirme üzerine kuruludur. Semptomların başladığı veya hastanın en son normal görüldüğü zaman Bilinç düzeyi İnmenin şiddeti İnmenin tipi (iskemik hemorajik) İnmenin yeri

46 Bulguların başlangıcı 3 saatten az ise fibrinolitik başlamak gerekir En son semptomların başladığı zaman öğrenilir Başlangıç zamanının doğru bir şekilde alınmasında yetersizlik varsa tpa için kontrendikasyon oluşturur

47 İnme şiddetinin tesbiti NIH (National Institutes of Health Stroke Scale) Detaylı nörolojik muayeneye dayanır Skor iskemik inme hastalarında uzun dönem sonuçlarla koreledir Ya hemşire ya da doktorun standart olarak yapacağı nörolojik muayeneyi sağlar 7 dakikadan kısa sürede yapılır Total skor 0 ile 42 arasındadır

48 NIH skalasında majör alanları içerir: Bilinç düzeyi Görsel muayene Motor fonksiyon Duyu Serebellar fonksiyon Konuşma

49

50

51

52

53

54

55 AHA inme konseyi uluslararası kılavuz 2000 konferansı fibrinolitik tedavinin kararı içinde NIH inme skalasının kullanımını tavsiye etmektedir. 4 ten küçükse minör defisiti gösterir ve fibrinolitik kullanımı tavsiye edilmez Şiddetli defisit (skorun 22 üzerinde olması) geniş alanı içeren iskemik hasarı gösterir Bu hastalarda hemoraji riski yüksektir Unutulmamalıdır ki, risk-fayda dengesi hastadan hastaya değişir...

56 SAK için Hunt ve Hess skalası SAK hastaları için nörolojik disfonksiyon 5 grade e ayrılır Her spesifik grade de muhtemel hayatta kalım 2 ay ile orantılıdır Beyin cerrahları sıklıkla cerrahi kararlarda bu skalayı baz alırlar

57 BT Kontrastsız BT Acil serviste 25 dk. içinde BT çekilip, 45 dk. içinde yorumlanmalıdır BT yoksa hasta stabilize edilip üst merkeze gönderilmeli Antikoagulan ve tpa BT de hemoroji ekarte edildikten sonra verilmeli BT ile inmenin diğer komplikasyonları görülebilir Hidrosefali, ödem, kitle etkisi

58 BT Trombotik inme BT de ilk görüntü genellikle normaldir Hipodens alan nadiren 3 saatten önce görülür. Bu durum tpa kullanımını kısıtlar BT tamamen normal ise tpa verilebilir? kanama bulgusu yok geniş kan akımının olmadığını gösteren bulgu yok hipodens alan yok tpa için diğer kontrendikasyonlar yok ise

59 BT Hemorajik inme BT de kanama görüntüsü varsa Beyin Cerrahi konsültasyonu SAK: Subaraknoid boyunca yaygın irregüler beyin yüzeyinde hiperdens görüntü Epidural: Bikonveks lens veya futbol topu şeklinde görüntü Subdural: Tırnak şeklinde veya hilal şeklinde görüntü vardır

60 Subaraknoid Kanama

61 İntraparakimal Kanama

62 Epidural Kanama

63 Subdural Kanama

64 Olası akut iskemik inme Ani başlangıçlı fokal beyin disfonksiyonunda ayırıcı tanı: SVO (İskemik / Hemorojik) Travma Enfeksiyon İntrakranial kitle Komplike migren Metabolik anormallikler Toksisite (etanol, narkotik, diğer ilaç aşırı dozu)

65 Olası akut iskemik inme Fibrinolitik tedaviden önce ek yapılması gerekenler BT dışlama kriterlerine bak SAK, intraserebral kanama gibi durumlar Geniş infarkt rölatif KE Nörolojik muayeneyi tekrarla Hasta verilerini kontrol et Fibrinolitik dışlama kriterlerini gözden geçir

66 Fibrinolitik tedavi Fibrinolitik Kontrol Listesi Akut İskemik İnmeli Hastalarda tpa Kullan tpa verilmeden önce tüm kutucuklar kontrol edilmelidir Not: Bu kontrol listesi akut iskemik inme tedavisinde tpa uygulanması için FDA tarafından onaylanan endikasyon ve kontrendikasyonları içermektedir. İnme konusunda uzman olan bir hekim bu listeyi modifiye edebilir. Dahil Olma Kriterleri (bu bölümdeki tüm Evet kutucukları işaretlenmelidir): Evet Yaş 18 veya daha büyük? Ölçülebilir nörolojik defisit ile beraber olan iskemik inmenin klinik tanısı Belirtilerin başlangıcı (hastanın en son normal göründüğü saat) tedavi başlamadan 180 dakika (3 saat) daha önce olduğu iyi biliniyor mu?

67 Fibrinolitik tedavi Dışlama Kriterleri ( Kontrendikasyonlar bölümündeki tüm Hayır kutucukları işaretlenmelidir): Kontrendikasyonlar: Hayır Tedavi öncesi beyin BT de intrakraniyel kanama kanıtı? BT normal olsa da klinik başvuru subaraknoid kanamayı düşündürüyor? BT multi lober infarktı gösteriyor (hipodansite serebral hemisferin üçte birinden büyük)? İntrakraniyel kanama öyküsü Kontrol edilemeyen hipertansiyon: Tekrarlayan ölçümlere rağmen tedavinin başlayacağı anda, sistolik basınç >185 mm Hg veya diastolik basınç >110 mm Hg üzerinde kalıyor? Bilinen arteriovenöz malformasyon, neoplazm, veya anevrizma? İnme başlangıcında şahitli nöbet? Aktif iç kanama veya akut travma (kırık)? Akut kanama diatezi, aşağıdakiler dâhil ama bunlarla sınırlı değil - Platelet sayısı < / mm 3? - 48 saat içinde heparin alımı, aktive parsiyel tromboplastin zamanını (aptt) laboratuar için normalin üst sınırından daha fazla yapan - INR (international normalization ratio) >1.7 veya PT (protrombin time) >15 saniyeye yüksekten mevcut antikoagülan (örn, warfarin sodyum) kullanımı* 3 ay içindeki intrakraniyel veya intraspinal cerrahi, ciddi kafa travması veya eski inme? Son 7 gün içinde bası yapılamayan bölgelerden arteriyel girişim? * son zamanlarda oral antikoagülan veya heparin kullanmayan hastalarda, tpa tedavisi koagülasyon test sonuçlarını beklemeden başlanabilir ancak yerel laboratuar standartlarına göre INR >1.7 veya PTT uzamış gelirse tedavi durdurulmalıdır.

68 Fibrinolitik tedavi Rölatif Kontrendikasyonlar/Önlemler Son zamanlardaki deneyimler, bazı durumlarda risk yarar oranının dikkatlice belirleyerek hastaların bir veya daha fazla göreceli kontrendikasyon olduğu durumlarda dahi fibrinolitik alabileceklerini düşündürmektedir. Göreceli kontrendikasyonların varlığında tpa uygulanmasının olumlu ve olumsuz yanlarını dikkatlice düşünün: Sadece minör veya hızla düzelen inme belirtileri (kendiliğinden düzelen) 14 gün içindeki majör cerrahi veya ciddi travma Son zamanlardaki gastrointestinal veya üriner yol kanamaları (son 21 gün içindeki) Son zamanlardaki akut miyokard infarktüsü (son 3 ay içindeki) Postmiyokardiyal infarktüs perikarditi Anormal kan şekeri düzeyi (<50 veya >400 mg/dl [<2.8 veya >22.2 mmol/lt])

69 BT de yüksek olası SAK şüphesi: Çoğu hasta klasik olarak kötü baş ağrısıyla başvurur ve BT negatif olabilir Bu tür hastalarda LP tavsiye edilir (SAK: Ksantokromik görüntü) Ksantokrominin oluşması için SAK başlangıcından sonra 12 saat geçmesi gerekebilir Tekrarlayan BT ve LP; başlangıçta BT ve LP negatif ise ama SAK şüphesi klinik olarak yüksek ise yapılır

70 Fibrinolitik tedaviye aday hastalar İnme timi tarafından hastanın aday olup olmadığı belirlenir Fibrinolitik tedavi, seçilmiş inme hastaları için sınıf I kabul edilir Risk fayda oranı belirlenmelidir Eğer hasta ve yakınları riskleri ve faydaları göze alıyorsa tedaviye başlanır

71 Fibrinolitik tedaviye aday hastalar İnme timi hastayı acil servise başvurduktan sonraki 60 dk. içinde değerlendirmeli ve ilk bolus tedaviyi vermelidir (Total dozun %10 u, total doz 0.9 mg/kg maksimum 90 mg) tpa infüzyonu 60 dk sürmelidir. Nörolojik durum monitörize edilmelidir, herhangi bir değişiklik olursa acil BT çekilmelidir Kan basıncını sürekli monitörize etmek gerekir ve SKB 185 mmhg veya DKB 110 mmhg nın üzerinde ise antihipertansif tedaviye başlamak gerekir Sonraki 24 saat içinde antikoagulan ve antiplatelet tedaviden kaçınılmalıdır

72 Fibrinolitik tedaviye aday hastalar Minimal risk - maksimum fayda için: tpa kullanımında dikkat edilecekler: Klinik olarak şiddetli inme (NIH skoru >22) Erken BT değişiklikleri geniş serebral enfartı düşündürür Artmış kan basıncı düşürülemiyorsa (sistolik 185 mmhg ve diyastolik 110 mmhg altına) tpa infüzyonu sonrası 24 saat içinde: Arteriyal girişim, santral venöz kateter, NG-foley sondadan kaçınılmalı Aspirin, heparin, varfarin, tiklopidin ve diğer antitrombotik-plateletagregan kaçınılmalıdır

73 Fibrinolitik tedaviye aday hastalar AHA dikkatli seçilmiş akut iskemik inme hastası için tpa yı tavsiye ediyor: 1. Kontendiksyonu olmayacak (Sınıf I) 2. Hastaya fayda risk oranları anlatılacak 3. İlk doz semptom başlangıcından 3 saat içerisinde verilecek

74 Fibrinolitik tedaviye aday hastalar tpa da 4 majör hemorajik komplikasyon: 1. İntrakranial kanama 2. GIS kanaması 3. Başka odaklarda kanama 4. tpa uygulamasından saatler sonra DIC benzeri semptom

75 Kanama Kanamaya ait klinik şüphede: tpa infüzyonu kesilir Koagulasyon testleri (PT, PTT, Fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri) Kan transfüzyonu (kan, kriyopresipitat, trombosit, kan grubu, cross-match) 4 Ü RBC süspansiyonu 4-6 Ü kriyopresipitat veya TDP 1 Ü tek donör Trombosit BT çekilir NŞR konsültasyonu alınır

76 Fibrinolitik tedavi adayı olmayan inme hastaları Destek tedavisi Antikoagulan tedaviyi düşün Tedaviyi gerektiren diğer olayları düşün Alternatif tanıları düşün

77 Tedavi gerektiren diğer durumlar Akut inme yönetimi 1. Dekstroz hipolisemi olmadıkça verilmez 2. O 2 3. Naloksan 4. Tiamin 5. Asetaminofen ateş varsa verilir 6. Hidrasyon ve sıvı durumu 7. Kardiyak monitörizasyon 8. Kan basıncı yönetimi

78 İskemik inmede artmış kan basıncının yönetimi Bir çok hastada ağrı, ajitasyon, kusma ve ICP düzeltildiğinde kan basıncı normale döner İnmede diğer medikal durumlar olmadığında (AMİ, aort diseksiyonu, KKY, hipertansif ensefalopati) hipertansif acil olarak kabul edilmez

79 Akut iskemik inmede HT tedavisi HT tedavisi serebral perfüzyonu bozup kliniği daha da kötüleştirebilir Ayrıca inme hastasının tedaviye yanıtı abartılı olabilir

80 Akut iskemik inmede HT tedavisi Kan Basıncı Düzeyi, mm Hg A. Fibrinolitik tedavi için uygun değil Sistolik 220 VEYA diastolik 120 Sistolik >220 VEYA diastolik Diastolik >140 Tedavi Başka hedef organ hasarı yoksa izle (örn, aort diseksiyonu, akut miyokard infaktüsü, akciğer ödemi, hipertansif ensafalopati) İnmenin diğer belirtilerini tedavi et (örn, başağrısı, ağrı, ajitasyon, bulantı, kusma) İnmenin diğer akut komplikasyonlarını (hipoksi, artmış kafa içi basıncı, nöbet, veya hipoglisemi dahil) tedavi et Labetolol mg IV, 1-2 dakika içinde Her 10 dakikada bir tekrarlanabilir (maksimum doz 300 mg) VEYA Nicardipine 5 mg/st IV infuzyon başlangıç dozu olarak; isteten etkiye ulaşılıncaya kadar her 5 dakikada bir 2.5 mg/st dozda maksimum 15 mg/st doza kadar artırarak titre edin Hedef kan basıncında %10-15 azalmadır Nitroprussid 0.5 µg/kg/dakika IV infüzyon başlangıç dozunda, sürekli kan basıncı monitörizasyonu ile Hedef kan basıncında %10-15 azalmadır

81 Akut iskemik inmede HT tedavisi Kan Basıncı Düzeyi, mm Hg B. Fibrinolitik tedavi için uygun Ön tedavi Sistolik >185 VEYA diastolik 110 Tedavi Labetolol mg IV, 1-2 dakika içinde Bir kez daha tekrarlanabilir veya nitropaste cm Tedavi süresice ve sonrasında 1. Kan basıncı monitörizasyonu 2 saat boyunca kan basıncını her 15 dakikada bir ölç, sonra 6 saat süresince her 30 dakikada ve son olarak 16 saat süresince her bir saatte 2. Diastolik >140 Sodyum nitroprussid 0.5 µg/kg/dakika IV infüzyon başlangıç dozunda ve istenen kan basıncı düzeyine göre titre et 3. Sistolik >230 VEYA diastolik Labetolol mg IV, 1-2 dakika içinde Her 10 dakikada bir, maksimum 300 mg doza kadar tekrarlanabilir veya iki katı doz verilebilir, veya başlangıç labetolol dozu verilir, sonra 2-8 mg/dakika dozda labetolol infüzyonu başlanır VEYA Nicardipine 5 mg/st IV infuzyon başlangıç dozu olarak; isteten etkiye ulaşılıncaya kadar her 5 dakikada bir 2.5 mg/st dozda maksimum 15 mg/st doza kadar artırarak titre edin; kan basıncı labetolol ile kontrol edilemezse, sodyum nitroprussidi düşün 4. Sistolik VEYA diastolik Labetolol mg IV, 1-2 dakika içinde Her dakikada bir, maksimum 300 mg doza kadar tekrarlanabilir veya iki katı doz verilebilir, veya başlangıç labetolol dozu verilir, sonra 2-8 mg/dakika dozda labetolol

82 Akut iskemik inmede HT tedavisi 185 SKB < ve/veya 110 DKB < (q5 dk X 3) (hedef OAB a düşürmek) Esmolol (Brevibloc premix ) (10 mg/ml) IV bolus 500 µg/kg/dk bolus (hızı ml/dk), sonrasında 50 µg/kg/dk Metoprolol (Beloc ) IV: 5 mg Iv yavaş puşe, dk ara ile toplam 15 mg a kadar Nitrogliserin (Perlinganit ) IV: mg/st ( µg/kg/dk) Nitroderm TTS 5 mg

83 Akut iskemik inmede HT tedavisi 1. tpa ya aday ama kan basıncı yüksek hastalar: Persistan SKB >185 mmhg, DKB >95 mmhg KB yüksekliği fibrinolitik tedavi için genellikle KE dir. Takip sırasında KB 185/110 mmhg altına düşürse KE ortadan kalkar. Nitropaste cm.; Labetolol mg puşe 10 dk dabir tekrarlanabilir. Enalapril mg puşe

84 Akut iskemik inmede HT tedavisi 2. tpa için aday olmayan fakat KB yüksek olan hasta: SKB mmhg, DKB mmhg Aort diseksiyonu, MI, KKY, HT ensefalopati yoksa tedavi ertelenir SKB >230 mmhg, DKB mmhg: Labetolol mg puşe 10 dk da bir tekrarlanabilir. Enalapril mg puşe DKB>140 mmhg: Na-nitroprussit 0.5 μg/kg/dk

85 Akut iskemik inmede HT tedavisi 3. tpa verildiği sırada veya 60 dk sonra yüksek KB gelişmesi: SKB mmhg, DKB mmhg: Labetolol mg puşe 10 dk da bir tekrarlanabilir. Enalapril mg puşe. SKB >230 mmhg, DKB mmhg: Labetolol mg puşe 10 dk da bir tekrarlanabilir. Enalapril mg puşe. DKB >140 mmhg: Na-nitroprussit 0.5 μg/kg/dk

86 Hemorajik inme yönetimi Akut hemorojide: Antikoagulanı iptal et Kanama bozukluğunu düzelt Nörolojik durumun monitörizasyonu Uyanık hastalarda HT u tedavi et

87 Hemorajik inme yönetimi SAK: Acil arteriografiyi uygula Ca kanal bloker (60 mg Nimodipin 4 saatte bir) Elektrolit-su anormalliklerini kontrol et Cerrahi yaklaşım Hidrosefali Büyük bazal gangliyon hemorajileri

88 Hemorajik inme yönetimi İntraserebral hemoraji: Mortalite intraserebral kanamanın lokalizasyon ve miktarına bağlı Vital yapıların kompresyonuna ve atmış ICP ye bağlı ölüm meydana gelebilir. Optimal yönetim Devam eden kanamadan korumak Artmış ICP ye uygun yönetim Gerekli olduğunda cerrahi dekompresyon uygulaması

89 Hemorajik inme yönetimi Hipertansif bazal ganglion hemorajisi: Serebral arterden 90 derece açıyla çıkan penetre artere bağlıdır Mortalite total kanın miktarına bağlıdır (intraserebral kan miktarı 40 cc üzerine çıkınca mortalite ile seyreder) Optimal yönetim Cerrahi genelde zordur En önemli nokta antihipertansif tedavi Hidrosefali gelişirse dekomresif cerrahi uygulanabilir

90 Hemorajik inme yönetimi Serebellar hemoraji: Santral vertigo, ataksi, başağrısı, fasial güçsüzlük en sık semptom Hemiparazi nadirdir 4 ventrikül basısına bağlı hidrosefali Hastada hızla solunumsal ya da kardiyak arrest meydana gelir % 80 hastada koma gelişir Optimal yaklaşım: Posterior fossanın dekompresyonu Erken NŞR konsültasyonu gerekir

91 Lober hemoraji: Parietal ve oksipital lob en sık yerleşim yeridir En sık neden vasküler malformasyondur Sıklıkla öncesinde TİA öyküsü vardır İskemik semptomlara benzer Optimal yaklaşım Vitalintrakranialyapıların kompresyonunda pıhtı temizlenmesi hayat kurtarıcı olabilir

92 Hemorajik inme yönetimi Venöz sinüs trombozuna bağlı hemoraji: Başağrısı, hemoraji, intrakranial basınç artışı, konvülsiyon Venöz basınç artışına bağlı zamanla venöz rüptür gelişir Nöbetler başlangıçta sıktır Postpartum dönem, hiperkoagulobilite, şiddetli dehidratasyon predispozan faktördür

93 Hemorojik inmede artmış KB nin kontrolü SKB <180 mmhg veya DKB <105 mmhg: Fibrinolitik tedaviye aday olmadıkları için bu orandaki KB ı genellikle tedavi edilmez Tahmini prehemorojik inmede KB ı çok daha düşükse tedavi verilebilir Labetolol 1-2 doz mg iv/1-2 dak. veya enalapril puşe mg iv Kan basıncını sistolik kan basıncı < 220 mmhg ve diyastolik <130 mmhg nın altında tutmak gerekir

94 Hemorajik inmede artmış KB nin kontrolü SKB mmhg veya DKB : Labetolol 10 mg 1-2 dak. max. doz 300 mg olana kadar dak. bir verilebilir 10 mg labetolol puşe ardından 2-8 mg/dk infüzyon SKB >230 veya DKB >120 mmhg: 10 mg labetolol puşe ardından 2-8 mg/dk infüzyon Na nitroprusid iv μg/kg/dk

95 İnme komplikasyonlarının yönetimi: Amaç inme sonrası beyin hasarını en aza indirmek ve komplikasyonları önleyebilmek İskemik inmede ilk hasara bağlı eksitatör amimoasitler ve nörotransmiterler açığa çıkar ve hücre içine Ca girer. İntraselüler Ca artması hücresel hasarı başlatır. Ca kanal bloker, Ca antagonistleri, Na kanal bloker, NMDA resep. antagonisti, GABA-A agonisti, antioksidanlar? - Brain oriented yoğun bakım (BOYB) tavsiye edilen mevcut temel hasta bakımının en iyisi

96 İnme komplikasyonunda yönetim : Koma boyunca normotansiyon (MAP mmhg veya hasta için normal sistolik seviye) Yeterli ventilasyon (PCO mmhg) Orta dereceli hiperoksi PO 2 > 80 mmhg. Mümkün olan en düşük end ekspratuar pozitif basınç kullanarak ılımlı hiperoksi (po 2 >100 mmhg) Arterial ph İmmobilizasyon Sedasyon (Morfin, diazepam) Antikonvülzan (diazepam, fenitoin, barbitürat) Htc, glikoz, eletrolit, ozmolalitenin normal sınırlarda korunması Normotermi 48 saat içinde nutrisyon desteği Gerekli olan durumlarda ozmoterapi (monitörize intrakranial kan basıncı artımında veya ikincil nörolojik bozulma durumunda)