Çocukluk Çağı Travmaları ve Önlenmesinde Koruyucu Hekimliğin Rolü

Transkript

1 Derleme/Review Article TAF Prev Med Bull 2011; 10(2): Çocukluk Çağı Travmaları ve Önlenmesinde Koruyucu Hekimliğin Rolü [The Role of Preventive Medicine in Childhood Trauma] ÖZET Çocukluk çağı travmalarına bağlı gelişebilecek ölüm ya da ölümcül komplikasyonlar azımsanmayacak şekilde insan, insan-gücü, zaman ve maddi kayıplara yol açmaktadır. Travma ve buna bağlı ölümlerin önlenmesinde en önemli basamak, travmanın kaza ya da rastlantısal bir olay olduğunu ve önceden tahmin edilemeyeceğini savunan kaderciliğin yenilmesidir. Bu nedenle çocuklarda travma riski ve travmadan korunma herkes tarafından iyi kavranmalı ve ilgilenilmelidir. Bu derlemede çocuklarda travmaya neden olabilecek problemler, önleme yöntemleri ve koruyucu hekimlikte yapılması gerekenler tartışılmıştır. SUMMARY Death or fatal complications due to childhood trauma may lead to loss of human and human-power, leeway and financial losses. The most important step in preventing trauma and deaths related to trauma is which it is known that the trauma can be prevented it is even an unpredictable event. Therefore, \"the risk of injury\" and \"injury prevention\" in childhood must be comprehended and interested in by anyone. In this review, the problems leading to trauma, prevention methods and preventive medicine of trauma were discussed. Gökhan Berktuğ Bahadır Akgün Oral Ahmet Güven Çocuk Cerrahisi AD, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara. Anahtar Kelimeler: Travma, Kazalar, Önlemler, Çocuk. Key Words: Trauma, Injuries, Prevention, Child. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Ahmet Güven Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çocuk Cerrahisi AD, Etlik, Ankara, Türkiye. GİRİŞ Kazalara bağlı ölümler, çocuk sağlığı sorunlarının görünen yüzüdür, ancak ölümlerin yanı sıra pek çok yaralanma oluşmakta, yaralanmaların çoğu tıbbi bakım gerektirmektedir. Ağır yaralanmalar, engelli yaşama yol açabilmekte, sağlıklı yaşam süresini kısaltmaktadır. Kazalar, sağlıklı yaşamı kısaltan nedenlerin başında gelmektedir ki 2020 yılına dek trafik kazalarının dünyada sakatlığa bağlı sağlıklı yaşamı kısaltan nedenler arasında üçüncü sırada, gelişmekte olan ülkelerde ise ikinci sırada olacağı öngörülmektedir (1). Çocukluk çağı travmalarına bağlı gelişebilecek ölüm ya da ölümcül komplikasyonlar azımsanmayacak şekilde insan, insan-gücü, zaman ve maddi kayıplara yol açmaktadır. Her yıl yüz binlerce çocuk kazalara maruz kalmakta ve sadece çocuklar değil; anne, baba, kardeş ve bakıcılarını da etkilenmekte, gelir kaybı ve giderlerin atması aile bireylerinin yaşam standardını da etkilemektedir (2). Artan kaza sayıları beraberinde artan oranda ölüm ve sakat kalma durumlarını da getirmektedir (3). Travmadan ölen her çocuğun karşılığında beş çocuğun ömür boyu sürecek sakatlıklara maruz kalacağını da göz önüne alırsak, ölüm ve sakatlığa yol açan; düşme, trafik kazası, zehirlenme, boğulma, yanık-donma ile künt ve delici yaralanmaların önlenmesinin ülkemiz nüfus yapısı yönünden çok önemli olduğu sonucuna rahatlıkla ulaşılabilir (3) İstemsiz yaralanmalara geleneksel olarak kaza denmiştir ve kaza sözcüğü öngörülemeyen bir olguyu tanımlar. Kazaların öngörülemeyeceği ya da önlenemeyeceği düşüncesi kazalardan korunmada başlıca engeli oluşturmaktadır. Ama alınacak bazı basit önlemlerle, maddi ve manevi ciddi olumsuzluklar oluşturabilecek olan kazalar önlenebilmektedir (2,3). Bir yaşından büyük çocuklarda ölüm nedeni arasında başı çekmekte olan yaralanma, incinme ya da travma olarak isimlendirilen olaylar, çocuk ölüm ve sakatlıklarının önlenebilir nedenleri arasında ilk sırada gelmektedir. Tüm travmaların %25'i çocukluk yaş grubunda, özellikle 4-12 yaşları arasında ve %60 ı erkek çocuklarda görülmektedir (2,4). Travmaya bağlı ölümlerde 1-4 yaş arasında cinsiyet açısından fark görülmezken, 5-9 yaş arasında erkek ölümleri kız 243

2 ölümlerinin 3 katı, yaş arasında ise bu oran 2 katıdır (2). Tablo 1: Türkiye de ölüm nedenleri, (1-14 yaş) Ölüm nedeni % Enfeksiyon hastalıkları 35,0 Kalp Hastalıkları 16,7 Kazalar 15,0 Beyin-damar Hastalıkları 5,8 Kanser 5,0 Diğer 22,5 Tablo 2: Türkiye de 1-14 yaş grubu çocuklarda ölüm nedenleri, 2002 Ölüm Nedeni Rölatif sıklık (%) Enfeksiyon hastalıkları 25,1 Kalp hastalıkları 20,8 Kazalar 13,9 Kanser 7,2 Beyin-damar hast. 4,3 Diğer 28,7 Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD), Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezinin ve sonuçlarına göre ölüm nedenlerinde bir yaş altı çocuklarda doğumsal anomaliler birinci sırada iken, 1-18 yaş arasındaki çocuklarda ise istemsiz travmalar (kazalar) öne çıkmaktadır. Kazalara bağlı ölüm nedenleri içinde ise 1 yaş altı çocuklarda boğulmalar, 1-18 yaş arasındaki çocuklarda ise trafik kazaları birinci sırada yer almıştır. Türkiye de ise yılları ve 2002 yılı verilerine göre 1-14 yaş grubunda ölüm nedenleri arasında kazalar; enfeksiyon ve kalp hastalıklarından sonra üçüncü sırada gelmektedir (Tablo 1-2) (2,23). Çocuklar en çok 2-5 yaşlarında, ilkbahar ve yaz aylarında, sabah ve öğleden sonra ve çoğunlukla da baş, kollar ve ellerinden yaralanırlar (5). Erkeklerde ve beş yaşından büyüklerde trafik kazaları en sık iken, kızlarda yaralanma en çok düşme sonucu oluşmakta, bunu yanıklar ve trafik kazaları izlemektedir (6,7). Kazaların etkilerini ve yol açtığı engellilik oranlarını hiç bir ülkenin sağlık sistemi tam olarak bildirememektedir. Ülkemizde tüm yaralanmaları ve sonuçlarını izleyen bir sağlık sistemi henüz mevcut değildir. Devlet İstatistik Enstitüsü nün (DİE) verilerine göre her yıl trafik kazalarında 0-14 yaş grubunda yaklaşık in üzerinde çocuk kaybedilmekte, çocuk yaralanmaktadır. Ülkemizde yaş grubu ölüm nedenleri arasında istemsiz yaralanmalar ilk, bireyler arası şiddete bağlı ölüm ikinci, öz kıyım üçüncü sıradadır. Bu veriler gelişmiş ülkelerdeki verilere yakın sayılardır (8). Yaralanmaya bağlı ölümler sorunun yalnızca bir yüzüdür. Her bir yaralanmaya bağlı ölüme karşılık çok daha fazla sayıda çocuk tedavi amacıyla hastanelere yatırılır; yatırılan her bir yaralı çocuğa karşılık çok daha fazla sayıda çocuk acil servislerde tedavi edilir. ABD de her yıl, her beş çocuktan biri, yaralanma nedeniyle tıbbi bakım almaktadır. Yaralanmalar sürekli engelliliğin başlıca nedenidir ve tarifsiz üzüntü, yas ile birliktedir (9). Çocukların travmaya cevabı yetişkinlerden farlıklıdır Çocuklar erişkin hastaların küçültülmüşü değildir ve erişkinlere göre travmalardan farklı şekilde etkilenirler. Çocuk olguların erişkinden farkı; Çocukların vücut kitle indeksi küçük olduğu için çoklu travma daha sıktır. Rölatif olarak daha geniş vücut alanına sahiptirler ve ısı kaybı riski daha fazladır. Çocuklarda karaciğer ve dalak daha önde yerleşmiştir, daha az kas ve yağ dokusu ile korunduğu için, iç organ yaralanma riski fazladır. Böbrekler daha mobildir ve deselarasyon yaralanmasına daha yatkındırlar. Kemiklerde kırık olmadan iç organ hasarı riski yüksektir. Büyüme kıkırdakları henüz kapanmadığı için, epifizlerde Salter tipi fraktürler ekstremitelerde uzunluk kaybına yol açar. Çocuklar baş/vücut oranının daha fazla, myelinizasyonun daha az ve kraniyal kemiklerin daha ince olması nedeniyle, ciddi kafa travmasına daha yatkındırlar (10). Ölçülerinin küçüklüğü nedeni ile trafikte fark edilebilmeleri zordur. Duyusal ve psikomotor zorluklar dolayısı ile seslerin nereden geldiklerini bilemezler. Çok sayıda uyarıyı aynı zamanda doğru değerlendiremezler, işaretleri bilemezler. Koşmak, zıplamak, saklanmak gibi davranışlar çocuk için doğal davranışlardır (10). Çocuklar en çok merak nedeniyle kaza yaparlar. Ayrıca el ve vücut becerileri yetişkinlerden azdır, görme alanları yetişkinlerden daha dardır (2)

3 ÇOCUKLARDA KAZALARIN SINIFLANDIRILMASI Kazalar nedenlerine ve oluş yerlerine göre sınıflandırılabilir. Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması na ilişkin olarak önerdiği ICD-X a göre sınıflanmaktadır. Diğer sınıflandırma kazaların oluştuğu yere göre yapılır (11). Ev kazaları: Bir konutun içinde ya da bahçesinde, garajında, ahırda oluşan kazalardır. Türkiye de ev kazaları arasında en sık düşme, yanma-haşlanma, kesikler, zehirlenme, boğulma, yabancı cisim ile tıkanmaya rastlanmaktadır. Ateşli silahlarla olan yaralanmalar da ev kazaları arasında değerlendirilmektedir. En çok 4 yaş altındaki çocukları ve yaşlıları etkiler. Güvensiz ev ortamında yaşayan çocuklarda kaza sıklığı daha yüksektir. Süt çocukları sözlü iletişim kuramazlar; ağızları ile araştırırlar. Hızla hareketlenirler ve bakımlarını sağlayan bireylere tamamen bağımlıdırlar. Bebeklerde düşme, tıkanma, suda boğulma, çocuk istismarı ve yanık riskleri fazladır. Küçük çocuklar (oyun; okul öncesi dönemi) meraklı, araştırıcı, tehlikelerden habersizdir. Hareketlilik, bağımsızlık duygusu artmıştır. Düşme, yanık, suda boğulma, zehirlenme ve çocuk istismarı riski yine yüksektir. Okul öncesi dönem çocuklarını etkileyen kaza risklerinin başlıca belirleyicisi çocuk bakımından sorumlu bireylerin, özellikle annelerin kazalardan korunma bilincidir. Altı yaşından büyük zehirlenme olaylarında özkıyım girişimi de akılda bulundurulmalıdır. Trafik kazaları: Motorlu, motorsuz taşıtlar ile kara yollarında gelişen, özellikle 5-24 yaş grubu yolcu, yaya ve sürücüleri ve hayvanları etkileyen kazalardır. İlköğretim çağında hareket becerileri ve bağımsızlık artmıştır; ancak tehlikeyi tanımak için deneyim ve karar verme becerisi hala yoktur. Bu çağda motorlu taşıt ve bisiklet kazalarına, yaya kazalarına rastlanır. Ergenler ve gençler risk alırlar, arkadaşlarından fazlaca etkilenirler, düşünmeden (impulsif) hareket ederler. Bağımsızlık duyguları ve deneyimleri artmıştır. Daha çok motorlu taşıt kazalarına, spor kazalarına maruz kalırlar. Arkadaşlar, bireyler arasında şiddet ve özkıyım girişimleri artar (5). İş kazaları: İşyerinde ya da ulaşımda (işçinin işveren tarafından görev ile başka bir yere gönderilmesi sırasında, emzikli kadın çalışanın süt izni süresince, işveren tarafından sağlanan araçla taşınma sırasında) gelişir. Topluluk kazaları: Toplu yaşanan yerlerde (okul, tiyatro gibi) oluşan kazalardır. İlköğretim çağında oyun alanı ve spor kazalarına rastlanır. Diğer: Yılan, akrep, zehirli örümcek sokması; tren, uçak ve deniz kazalarıdır. ÇOCUK VE TRAVMA Trafik kazaları Motorlu taşıt kazaları, travmaya bağlı ölümlerin en önemli nedenidir. Tüm ölümlerin %40'nı oluşturur. Araba kazalarında yaralanan çocukların büyük kısmı yayalardır (%46). Motorlu taşıt kazalarında araç içi ölümleri 13 yaşında başlamakta, 18 yaşında en yüksek düzeye ulaşmaktadır, 5-9 yaş arasındaki ise ölümler daha çok araç dışı trafik kazalarına bağlıdır (10,12). Trafik kazalarına bağlı ölümlerin %95 inden fazlası düşük veya orta gelirli ülkelerde görülmektedir. Buna karşın çocuk yaralanma ve ölüm oranları gelişmiş ülkelerde az gözükse de hala tüm çocuk ölümlerinin %40 nı oluşturmaktadır (2). Türkiye de bu durum; il ve ilçeleri içeren Devlet İstatistik Enstitüsü 2008 yılındaki raporunda; 0-9 yaş arası 151 ölüm ve 9486 yaralanma, yaş aralığında 80 ölüm ve 6689 yaralanma, yaş aralığında ise 65 ölüm ve 6930 yaralanma bildirilmiştir yılında 950,120 trafik kazası meydana gelmiştir, bunlardan 4,236 ölüm ve 184,468 yaralanma meydana gelmiştir. Türkiye de trafik eğitiminin okulların eğitim programlarına alınması 1958'de başlamıştır ve zamanla okul ders müfredatına girmiştir (13). Trafik kazalarının önlenmesinde yapılması gerekenler Araç içi trafik kazaları için: Çocukların ön koltuğa oturtulmaması, çocuklar için araba koltukları konulması ve emniyet kemeri bağlanması, yasal düzenlemeler getirilmesi, eğitim programlarının oluşturulması, hız kısıtlaması uygulaması, çocukların arabada yalnız bırakılmaması, etkin trafik kontrolü sağlanması, yollara uygun trafik işaretleri koyulması, çocukların okul servislerinde eğitimli personel kullanılması, dönemler halinde eğitimin tekrarlanması uygun olacaktır (3,10)

4 Bisiklet kazaları için: Çocukların 8 yaşından önce iki tekerlekli bisiklete bindirilmemesi, bisiklet için ayrı yollar sağlanması, başlık, dizlik, dirseklik kullanılması, bisikletin standartlara uygun üretilmiş ve bakımlarının yapılmış olması, bisikletin modelinin çocuğun yaş ve cinsine uygun olması gerekmektedir (3,10). Yaya kazaları için: Trafik ve trafik işaretlerinin eğitimi, okul girişçıkış saatlerinde sık kullanılan cadde ve sokaklarda geçişi sağlayacak bir görevlinin bulunması, aydınlatıcı giysiler kullanılması sağlanmalıdır. Ev Kazaları Kazalar ve kazalardan doğan sorunlar ile başa çıkmanın en iyi yolu, kazayı önlemektir. Bunun başlangıç noktası, kazanın öneminin, risk altındakilerin ve alınacak önlemlerin belirlenmesidir. Kazaları önleme çalışmaları, çok farklı yöntemler kullanılarak yapılabilmektedir. Kazaları önlemek için geliştirilen programların etkili olabilmesi için, bu programlar fiziksel çevre düzenlemeleri (ev ortamı ve mekan düzenlemesi), eğitim, uygun yasal düzenlemeler ve bu yasalara uyulmasının sağlanması gibi konuları içermelidir (14). Küçük çocukların aşırı meraklı ve araştırıcı yapıları, olası riskleri değerlendirmedeki yetersizlikleri, dengelerini kolayca yitirmeleri de ev kazalarının oluşumunu kolaylaştıran etkenler arasında yer alır (3,10). ABD'de her dört çocuktan biri yılda bir kez ev kazasına uğrayarak tedavi görmektedir (2). Türkiye de yapılan bir çalışmada evde gerçekleşen kazalar en sık 1-4 yaş arasında izlenmiş ve bu yaş grubunda her iki cinste aynı oranda sıklıkla yataktan ya da yanlışlıkla ebeveyninin kucaktan düşürmesi nedeni ile gerçekleşmiştir. Kızlarda 3 yaş civarı dadı dirseği izlenirken 12 yaş civarında diğer ev kazalarında artış gözlenmiştir. Yine erkeklerde incinmelerin fazla olmasının nedeni futbol gibi daha sert ve yoğun aktivitelerle uğraşması düşünülmüştür. Türkiye de yapılmış olan bir çalışmaya göre ev kazaları ikinci sıklıkta görülmektedir (%13,33) (4). Koroziv madde içimi: Günlük yaşamda sıkça kullanılmakta olan temizlik malzemelerinin uygunsuz saklama koşulları çocuklar için büyük tehlikeler oluşturmaktadır. Korozif içerikli, özellikle alkali solüsyonlarının içilmesi özofagusda korozif yanığa, özofagus veya midede perforasyona ve sonuçta ölüme neden olabilir. Erken dönemde özofagusda oluşan hasarlara bağlı olarak darlık gelişmekte ve bunların tedavisi oldukça zor ve uzun olmaktadır (15). Son yıllarda evlerde temizlik amacıyla yaygın olarak kullanılan yağ çözücü, kireç çözücü, lavabo açıcı, tuzruhu, bulaşık deterjanı ve parlatıcısı, halı deterjanı, tuzruhu, çamaşır suyu gibi maddelerin ortada bırakılması çocuklar için büyük tehlikeler oluşturmaktadır (15). Koroziv maddeye bağlı yanıklarını önlemek için: Ülkemizde konu ile ilgili yasal düzenlemelerin varlığına rağmen, korozif özofagus yanıkları çocukluk çağının ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak güncelliğini korumaktadır. Temizlik malzemeleri üzerindeki yazıların çok küçük harflerle yazılmış olması ve toplumun kutu üzerini okuma gibi bir alışkanlığının olmadığı göz önüne alınırsa ailelerin bu konuda eğitilmesi oldukça önemlidir. Ayrıca aileler açıkta satılan temizlik maddelerini almamalı, kilitli kapak mekanizması olan ambalajlı temizlik maddelerini tercih etmelidir (15). Temizlik maddeleri üreten firmaların çocuklar tarafından çekici olabilecek renkli etiketler kullanmaları önlenmeli, kapakların sadece erişkinler tarafından açılabilecek şekilde dizayn edilmesi sağlanmalıdır. Küçük atölyelerde üretilen, isimsiz, açık ve kiloyla satılan temizlik maddeleri meşrubat ve su şişelerinde satılmaktadır. Bu şişeler çocuklar tarafından kolayca bulunup içilebilmekte ve özofagus yanıklarının en sık nedenini oluşturmaktadır. Bu durumda çocukların aldanarak içme ihtimallerinin çok daha fazla olduğu düşünüldüğünde ailenin bu tür maddeleri doğru biçimde ve çocukların ulaşamayacağı yerlerde saklamaları konusunda eğitilmeleri gerekmektedir (15). Zehirlenmeler: yaş arası çocuklarda zehirlenmeler 13. sırada ölüm nedenidir yılında dünyada, yaklaşık yaş altı çocuk bu şekilde hayatını kaybetmiştir (2) yılında Amerika da yapılan bir çalışmaya göre çocuk travmalarında yaş arttıkça hastaneye yatma ve ölüm oranlarında hafif bir düşme gözlenirken zehirlenmelere bağlı hastaneye başvurularda 0-4 yaş ve yaş aralığında yükselme mevcuttur (12). Türkiye de yapılan bir çalışmada yanlışlıkla ilaç alımının en sık (%57,7) çocuk yaşta (1-5 yaş) görüldüğü ve kullanılan ilacın da analjezikler olduğu rapor edilmiştir (2). Zehirlenmeleri önlemek için: Tüm ilaçlar, temizlik maddeleri, deterjanlar, ağartıcı maddeler, ev kimyasalları, boya, tiner, vernik, tutkal, parfüm, alkol, kolonya gibi maddelere 246

5 çocukların erişimleri kesilmelidir. Tüm tehlikeli maddeler kendi orijinal kabında ve çocuğun ulaşamayacağı yerlerde saklanmalıdır. Saklandıkları yerde kilit olmalı ve mümkünse tuz ruhu, kireç sökücü, pas çözücü gibi çok koroziv maddeler ihtiyaç olduğunda eve alınmalı, tüketildikten hemen sonra evden çıkarılmalıdır. Bu konuda eğitim verilerek farkındalığın arttırılmsıa, tavır ve davranışların değiştirilmesi, yazılı ve sözlü basın araçları ile yoğun kampanyalar yapılarak bilincin arttırılması, zehir danışma merkezi telefonlarının öğrenilmesi ve kullanılması yoluyla ölümler ve morbidite belirgin düzeyde azaltılabilecektir (2,3,10). Yanıklar: Yanıklar ve haşlanmalar da sık rastlanılan ev yaralanmalarındandır yılında yayınlan DSÖ verilerinde yanık vakalarının %30 unu 20 yaş altı çocuklar oluşturmaktadır. Yanığa bağlı ölümler 1-9 yaş arasında, tüm ölümler içerisinde 11. sırada yer almaktadır. Dünya çapında yanığa bağlı ölümde, en yüksek ölüm oranı süt çocuğu dönemindedir (2). Yangın ve yanıkları önlemek amacı ile: Alev geciktiren giysilerin kullanılması, duman algılayıcı cihazların bulundurulması, sıcak su ısısının kontrolü, sigara içilmesinin önlenmesi, elektrik fişlerinin yüksek konumda ve kapalı olması, ev elektrikli aletlerinin dikkatli kullanılması, yangın söndürücülerin bulundurulması, sobalara dikkat edilmesi, ateşli silah ve kesici aletlerin kilitli dolaplarda olması ve mümkünse ev dışında tutulması. Kibrit ve çakmakların çocukların ulaşamayacağı yerde olması, tava sapları ocakların arka yüzüne gelecek şekilde koyulması sağlanmalıdır. Elde sıcak içecek varken çocuk taşınmamalı, tüm dolaplarda çocukların açamayacağı şekilde kilitler oluşturulmalıdır (2,3,10). Duman algılayıcı dedektörler mutfak girişine yakın yere monte edilmelidir. Fırınların, ocakların, açma, kapama ve ayar düğmeleri özel çocuk güvenlik kilidi ile kontrol altına alınmalı, ayrıca ısınabilen fırın camları için özel güvenlik bariyeri kullanılmalıdır. Şömine ve soba gibi, çevresine ısı veren eşyaların önüne, çevresine özel güvenlik bariyeri takılmalı, yerleştirilmelidir. Prizler kullanılmadığı zaman küçük çocuklara zarar vermemesi için özel plastik koruyucular ile kapatılmalıdır. Çocuklar ocakların üzerinden, mutfak tezgâhından tava veya benzeri kapları çekip üzerlerine dökebilmektedir. Bunu engellemek için özel bariyerler kullanılmalıdır. Ocaklar kullanılırken tava ve benzeri pişirme kaplarının sap ve tutacak yerleri (kulpları) dışa dönük, çocuğun erişebileceği biçimde değil, ocak yönünde olmalıdır. Ekmek kızartma makinesi, kahve ve çay makinesi gibi küçük ev aletleri, gerek kullanırken gerekse kullanılmadığı zamanlar çocukların ulaşamayacağı yerlerde muhafaza edilmelidir. Kesici alet yaralanmaları: Kesici alet ile yaralanmaya bağlı hastaneye yatış ve ölüm 0-12 yaş aralığında nadiren görülmekte daha sonra 18 yaşına doğru pik yapmaktadır (12). Evde kesici ve batıcı araçlar, kolayca kırılan ve keskin kenarları ile zararlı olabilen eşya ortada bırakılmamalıdır (10). Evde silah bulunuyorsa, genelde yatak odasında saklandığından, bunun çocuk tarafından bulunamayacağından kesinlikle emin olunmalıdır. Yabancı cisim yutulması ya da soluk borusuna kaçması: Bir diğer önemli ev kazası tipi yabancı cisimlerin yutulması ya da soluk borusuna kaçmasıdır. Bebekler ve küçük çocuklar öğrenme amacıyla ve etraflarını daha iyi tanıyabilmek için bulundukları çevredeki her şeye dokunarak, onları ağızlarına sokarak tanımaya çalışırlar yılı DSÖ nün verilerine göre; boğulmaya bağlı 2004 yılında dünya çapında 388,000 kişinin öldüğü ve bunların %45 inin 20 yaş altında olduğu bildirildi. Yine az gelişmiş ülkelerde boğulma oranı diğer ülkelere göre altı kat fazladır (2). Yabancı cisim aspirasyonunu ve yutmaları önlemek için: Çocuklar yemeklerini masada yemeli ve yemek yerken konuşturulmamalı, güldürülmemelidir. Fındık, fıstık, çekirdek verilmemesi (en erken 8 yaşından sonra verilmelidir) gerekir. Çocuk oyuncakları seçiminde doğru tercihler yapılmalıdır. Ev içerisindeki kablolar ya da ipler koruma içerisinde çocuğun ulaşamayacağı şekilde kapatılmalıdır. Bozuk paralar, toplu iğneler, düğmeler, piller, balonlar ve diğer küçük cisimler çocukların ulaşabileceği yerlerde tutulmamalıdır. Çocuklara ödül olarak verilen bozuk para yerine kağıt para tercih edilmelidir. Bir yaşın altındaki bebeklerde yastık ve yorgan kullanılmamalıdır. Küçük çocukların kıyafetleri üzerinde kurdele, ip, bağcık, nazar boncuğu bulundurulmamalıdır. Suda boğulmaları önlemek amacı ile; Üç yaş üstünde yüzme öğretilmelidir. Yanlarında bir erişkin olmadan suya sokulmamalı, yaklaşmalarına izin verilmemelidir. Kullanıldıktan sonra hemen küvet boşaltılmalıdır, bahçe havuzu 247

6 üzeri uygun şekilde kapatılmalıdır. Havuz etrafına koruyucu konmalıdır (2,10). Düşmeler: Yürümeyi öğrenmek, tırmanmak, koşmak, zıplamak ve etrafı keşfetmek için yaptığı çalışmalarda düşmek çocuk gelişiminin bir parçası kabul edilir. Genellikle bu düşmeler küçük hasarlar ile atlatılırken ender olarak ciddi sonuçlar da doğurabilir (2,10). Birçok ülkede hastaneye başvuran çocukluk çağı travmalarının en sık nedenidir. (%25-52). Dünyada 2004 yılı verilerine göre yaklaşık 47, yaş altı çocuk bu şekilde hayatını kaybetmiştir (2). Korunmasız çatılardan oyun oynama veya uyuma sırasında düşme nedeniyle yaralanma dünya çapında en sık Türkiye, Hindistan ve Bangladeş te görülmektedir (2,16,17). Düşmenin önlenmesi amacı ile: Sıcak havalarda evlerin çatısında yatma engellenmeli, altı yaş altında ranzada yatırılmamalı, yürüteç kullanılmamalı, tramplenden atlatılmamalı, pencere ve merdiven başlarına koruyucu konulmalıdır. Merdivenli bir evde yaşanılıyorsa merdiven başlarına kapı yerleştirilmelidir (3,10). Odadaki pencerelerin camları güvenlikli olmalı; kilitler çocuğun açamayacağı şekilde pencerelere monte edilmiş, acil durumlarda yetişkinler tarafından kolayca çıkarılabilecek konumda olmalıdır. Pencere önüne pencerelere ulaşımı kolaylaştıran herhangi bir mobilya veya eşya konulmamalıdır. KORUYUCU HEKİMLİK Yaralanma kontrolü stratejileri pasif ve aktif olarak ayrıca; birincil, ikincil, üçüncül olarak ayrılırlar. Aktif stratejilerde amaç, yaralanan birey ile etkileşimi hedefler. Buna örnek olarak güvenlik kemerinin bağlanması verilebilir. Pasif stratejilerde amaç, ürün tasarımında değişiklikler, çevresel/yasal değişiklikleri kapsar. Bu girişimler, insan davranışından bağımsız olduğundan aktif girişimlerden daha etkindir. Birincil yaklaşım, yaralanma riskini azaltmak veya ortadan kaldırmak amacını taşır. Çocukların açamayacağı kapakların kullanımı, hız limitlerinin belirlenmesi, yüzme havuzlarında güvenliğin sağlanması başlıca örneklerdir. İkincil girişimlerin amacı ise etken ile karşılaşıldığında yaralanmayı azaltır, ortadan kaldırır. Bisiklet kaskları, güvenlik kemerlerinin kullanımı bunlardan sayılabilir. Yaralanmaların ağırlığını azaltmak için yapılan girişimler üçüncül stratejileri kapsar. Nitelikli yakıt sistemlerinin geliştirilmesi ve kullanımı, acil tıbbı tedavi ve esenlendirme bu grupta yer alır. 3E ve 4E stratejileri ise eğitim, teknoloji, kuralların oluşturulması ve uygulanması ile parasal kaynakların sağlanmasını hedef almaktadır (9,10,18). Travmaları önlemek için İngilizce dilinde E harfiyle başlayan 4 ana konunun kullanılması yaygınlaşmaktadır (10). - Education ; Eğitim inandırma - Engineering ; Mühendislik ihtiyaç - Enactment ; Zorunluluklar - Evaluation ; Değerlendirme Haddon, yaralanmaları önlemek ya da ağırlığını azaltmak için 10 önlem geliştirmiştir. Bu genel ilkeler şunlardır (19). 1 Tehlikenin yaratılmasını önlemek (zehirli madde, küçük parçaları olan oyuncaklar, ateşli silahların üretimini durdurmak, evde bulundurmamak, tehlikeli sporlarda yer almamak). 2 Tehlikenin miktarını azaltmak (ilaçları daha küçük ve ölümcül olmayan dozlarda paketlemek, hız limitlerini azaltmak). 3 Tehlikenin ortaya çıkmasını önlemek (ilaç kutularında çocukların açamayacağı kapakların, tuvalet kilitlerinin, dolapların ve çekmecelerin üzerinde güvenlik mandallarının kullanımı). 4 Tehlikenin ortaya çıkma hızını ve mekanda dağılımını değiştirmek (araçlarda hava yastıklarının gerekliliği, çocuk güvenlik koltukları ve koltuk kemerleri kullanmak, zehirlere kötü tat vermek). 5 Bireyleri mekan ve zaman açısından tehlikeden ayırmak (yayalar için yaya yolları, bisiklet kullananlar için bisiklet yolları ve taşıtlardan ayrı düzenleme alanları yapmak). 6 Araç, gereç engelleri ile bireyleri tehlikeden ayırmak (bisiklet başlıkları ve koşucular için koruyucu araçlar kullanmak; yüzme havuzları çevresine kafesler yerleştirmek, pencerelere parmaklık yapmak). 7 Tehlikenin temel niteliklerini değiştirmek (karyolaların altına yumuşak yaygı yerleştirmek, ateşli silahların güvenlik kilitleri olması). 8 Tehlikenin oluşturacağı hasara karşı dayanıklılığı artırmak (koşucuları eğitmek, kondisyon kazandırmak, yapıları depreme dayanıklı inşa etmek, ateşe dayanıklı pijama/gecelik kullanmak) 9 Henüz başlamış olan hasarı sınırlamak (ipeka şurubu ya da yangın söndürücü kullanmak; yaşam desteğine başlamak). 10 Yaralanan bireyi stabilize etmek, tedavi etmek, rehabilite etmek (çocuk travma merkezleri, fiziksel rehabilitasyon programları geliştirmek)

7 YORUM Travma ve buna bağlı ölümlerin önlenmesinde en önemli basamak travmanın kaza ya da rastlantısal bir olay olduğunu ve önceden tahmin edilemeyeceğini savunan kaderciliğin yenilmesidir (10). Yüzyılımızda yaralanmaları önleme çabaları bireylerin davranışlarını değiştirmekten yaralanmaların oluştuğu çevrenin değiştirilmesine ve düzenlenmesine doğru yön değiştirmiştir (19). Kaçınılması zorunlu çocuk travmaları ortamdaki yapısal niteliklerle olduğu kadar bu ortamı kullananların kendiliğinden ilgi ve dikkatlerine de bağlıdır. Bu nedenle doğa ile ilişkilerden çevre düzenlemesine, oda, kat, yapı, yol, kent planlama ve mimarisinden ev içinde ve dışında kullanılan aygıtların nitelikleri ve yerleştirilmelerine kadar değişken ve önemli bir alanda etkin olabilecek travma riski ve travmadan korunma yaklaşımları herkes tarafından iyi kavranmalı ve ilgilenilmelidir. Çocuğun kazaların nedenleri ve nasıl bunlardan kendilerini ve başkalarını koruyacakları yönünde iyi yetişip eğitimli olarak toplumda yer almalarından sorumlu olan erişkinlerin, konuya olan ilgi, bilgi ve dikkatleri yoğunlaştıkça çocuklara yönelik travmalar azalacaktır (3). Çocukların bulundukları tüm ortamlarda araç gereç güvenliği için yapılan uygulamalar ile koruyucu önlemlere dikkat edilmelidir. Tüm spor etkinliklerinde yapılan hareketler tekniğine uygun olmalıdır (3). Çocukların merakını, bağımsız hareketini baskılayacak uygulamalar yerine, güvenli bir çevrede yaşamalarını sağlamak, en etkin yaklaşımdır. Tehlikenin ortaya çıkmasını önlemek, insanları yer ve zaman açısından tehlikeden uzaklaştırmak, yeterli düzenlemeler yaparak, önlemler alarak bireyleri tehlikeden ayırmak, tehlikenin temel niteliklerini değiştirmek, atılacak adımların başlıcalarıdır. Önleme programları insana, maddeye, araca, çevreye yönelik hazırlanmakta; yapılan çalışmalar ile kaza oluşumu engellenmeye çalışılmaktadır. Yöntemler, eğitim, teknoloji, yasaların oluşturulması ve uygulanması ile parasal kaynakların sağlanmasını hedef almaktadır. Çocukluk çağında yaralanmalar tüm ülkelerde bir halk sağlığı sorunudur. Yaralanmaları önlemenin en iyi yolu kazalarla ilgili riskleri belirleyen çalışmalar yaparak çevre ve aileye ilişkin etkenlerin zararlarını giderici eğitim yöntemleri geliştirmek, güvenli çevre düzenlemesini sağlamaya katkıda bulunmaktır. Sağlık kuruluşlarında yaralanma kontrolü ile ilgili temel eğitim ve danışmanlık, korunmayı sağlayan en önemli etkendir. Bu programlar, kazaların sıklığını azaltacaktır. Ancak, yaralanmayı önlemek üzere çocuğun korunması nı amaçlayan, çok daha özgün yaptırımlar a gereksinim vardır. Sorun, çocuğun ihmali, zaman zaman da çocuk istismarı kapsamı içindedir (2). Travmaya bağlı ölüm ve sakatlıkların azaltılması yalnız 1. basamak önleme metodları ile değil, fakat 2. ve 3. basamak önlemler ile mümkündür. Travmaya uğramış çocuklar için uygun acil tıbbi servisler, çoklu travmalar için bölgesel travma bakım merkezleri, ağır yanık veya kafa travmalı çocuklar için uzmanlaşmış hekimler ve rehabilitasyon servisleri gereklidir. Çocuğu izleyen hekim sağlık kontrolü sırasında ailenin/annenin ya da çocuğun bakımından sorumlu olan bireyin kazalardan korunma bilincini güvenliğe ait sorularla onları incitmeden sorgulamalı, risk taşıyan durumlar için aileye önlemeyi sağlayacak gerekli bilgileri ve danışmanlığı verebilmelidir. Anne babaların kazalardan korunma bilgisinin yetersiz olduğunun kanıtlanmasına karşın çalışmalar, hekimlerin çocuk güvenliği konusunda ebeveyne danışmanlık için pek az zaman ayırdığını göstermektedir. Bunun bir nedeni tıp ve çocuk sağlığı eğitiminde koruyucu tıbba yeterince yer ayrılmaması, diğer bir nedeni de önceden rehberliğin yararını gösteren kanıtların yeterli olmamasıdır. Bununla birlikte son yıllarda yapılan çalışmalar çocukla ilgili hekimler tarafından yapılan eğitim çabalarının, özellikle diğer önleme yöntemleri ile birleştirildiğinde yaralanmaların önlenmesinde bir fark yarattığını ileri sürmektedir (20,21). Ülkemizdeki epidemiyolojik verilere dayanan, özgün ve kapsamlı kaza kontrolü programları oluşturulup uygulanmalıdır. Oluşturulacak olan bu programlar kazaların sıklığını azaltacaktır. Ancak yaralanmayı önlemek amacıyla çocuğun korunmasını amaçlayan çok daha özgün yaptırımlara gereksinim vardır. Sorun çocuk ihmali ve zaman zaman da çocuk istismarı kapsamı içindedir (9,18,22). Sonuç olarak, yaralanmalar bilinen ve ayırt edilebilen risk etkenleri ile öngörülebilir ve önlenebilirler. Sağlık kuruluşlarında yaralanma kontrolü ile ilgili temel eğitim ve danışmanlık korunmayı sağlayan en önemli etken olup sağlık çalışanları yaralanma kontrolü ile ilgili danışmanlığa zaman ayırmalıdırlar (9,18,22). Ağır travmaların tedavisinde hem çok başarılı olunamamakta hem de çok basit önlemlerle engellenebilecek bu olaylar sakatlık ve ölümle sonuçlanabilmekte, ayrıca önlenmesi için yapılması gereken işlemler, travma sonrası tıbbi bakım için gerekli olan harcamanın çok altında yer almaktadır. Çocukların travmadan korunmasında onların bakımından birinci derece sorumlu bulunan anne

8 baba ve diğer aile büyüklerinin, abla ya da ağabeylerin onların yaralanmasına, yaşamlarını kaybetmelerine neden olabilecek tehlikelerden korunmada eğitimli olmaları ve buna en fazla dikkati, titizliği göstermeleri kesinlikle bir ön koşuldur (3). KAYNAKLAR 1 Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause : Global burden of disease study. Lancet. 1997; 349: Peden M, Oyegbite K, Ozanne-Smith J, et all. World report on child injury prevention. Switzerland. WHO Press, Gökçora İH. Çocukları travmadan korumak. Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics. 2008, 1(1): Bombacı H, Ulku K, Adıyeke L et all. Childhood injuries, their etiologies, and preventive measures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2008; 42(3): Uğur Baysal S. Çocuk güvenliği: Yaralanmaların ve zehirlenmelerin kontrolü. Eds.: Cantez T, Eker Ömeroğlu R, Uğur Baysal S, Oğuz F. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri, 2003: Şahin S. 0-6 yaş grubu çocuklarda kaza riskinin Framingham Güvenlik araştırması (FSS) yöntemi ile belirlenmesi. Çocuk Sağlığı Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi. İstanbul. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İnanç DÇ, Uğur Baysal S, Vehid EH, et all. Epidemiologic and behavioral determinants in childhood injuries. ESSOP Annual Meeting Madrid October Abstract Book, p Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE). Karayolları trafik kaza istatistikleri Ankara. TC Başbakanlık DİE Matbaası, Warda LJ. Injury prevention: Effectiveness of primary care interventions. Eds.: Feldman W. Evidence Based Pediatrics. B.C.Decker Inc. Hamilton: B.C.Decker Inc. 2000: Kanmaz T, Gokcora İH, Kutay M, et all. Çocuk travmaları ve komplikasyonlarına eğitim ve sağlık politikasının etkisi. Ulusal Travma Dergisi. 1996; 2(2): World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-X), Geneva, Agran PF, Winn D, Anderson C. Rates of pediatric and adolescent injuries by year of age. Pediatrics, 2001, 108(3): E Tombalaklar ÖH. Çocuklar ve trafik kazaları. Selçuk Üniversitesi Kazaları Araştırma, Önleme ve Uygulama Merkezi, A Tengilimoğlu D, Kaynak Ö. Ev Kazaları. Yeni Tıp Dergisi. 1993; 10(3): Güven A. Çocukları Evde Bekleyen Tehlike: Korozif Özofagus Yanıkları, TAF Prev Med Bull. 2008; 7(6): Mohan D. Childhood injuries in India: extent of the problem and strategies for control. Indian Journal of Pediatrics. 1986; 53: Yagmur Y, Güloğlu C, Aldemir M, Orak M. Falls from fl at-roofed houses: a surgical experience of 1643 patients. Injury. 2004; 35: Macarthur C, DiGuiseppi C, Roberts I, et all. Injury prevention and control. Eds.: Moyer V,Elliot EJ,Davis RI. London. BMJ Boks, 2000, p Borowsky IW. Injury Prevention. Eds.: Berkowitz CD. Pediatrics: A Primary Care Approach. 2nd ed. Philadelphia. WB Saunders Co, 2000, p Bass JL. Childhood injury prevention counseling in primary care settings: a critical review of the literature. Pediatrics. 1993; 92: Uğur Baysal S, Yıldırım F, Bulut A. Çocuk Güvenliği: Yaralanmaların ve Zehirlenmelerin Önlenmesi. Güvenlik Kontrol Listesi. İstanbul. İstanbul Tıp Fakültesi Basımevi, Cohen LR, Runyan CW. Pediatric injury prevention counseling priorities. Pediatrics. 1997; 5: Ölüm İstatistikleri, İl ve İlçe Merkezlerinde. Ankara. T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü,