ÖNSÖZ. iii. De erli Meslektafllar m z,

Transkript

1

2 ÖNSÖZ De erli Meslektafllar m z, Bu kitab, çocukluk ça kanserlerinin tedavisi ve izleminde s k olarak karfl - m za ç kan sorunlar n en k sa zamanda cevaplar n bulabilece imiz bir baflucu kitab düzeninde haz rlad k. Özellikle çocuk hastal klar ve çocuk onkoloji uzmanlar n n e itimleri s ras nda her an baflvurabilecekleri ve her sayfas ndan faydalanabilecekleri bu kitab n, ayn zamanda çocuk onkoloji dal nda çal flan hemflirelerimize ve zaman zaman karfl laflt klar çocuk onkoloji hastalar yla ilgili sorulara cevap arayan pratisyen hekim dahil her alandaki meslektafllar m za yard mc olaca n umut ediyoruz. Bu kitab n haz rlanmas nda bizlere destek veren, bizimle ayn heyecan paylaflan çocuk onkolojiye gönül vermifl de erli çal flma arkadafllar m z n her birine ayr ayr teflekkür ederiz. Ankara, Nisan 2009 Prof. Dr. nci lhan Prof. Dr. Tezer Kutluk iii

3 Ç NDEK LER Metabolik Aciller 1 Dr. Ceyda Karadeniz Tümör Bas lar 17 Dr. Ceyda Karadeniz Nötropenik Atefl 25 Dr. Tezer Kutluk Bulant Kusma 39 Dr. Alp Özkan A r Yönetimi 47 Dr. nci lhan A z Bak m 59 Dr. Ayhan Da demir Ekstravazasyon 69 Dr. Ayhan Da demir Port Uygulamalar 79 Dr. Emel Cab Ünal Kanserli Çocukta Ba fl klama 91 Dr. Nurdan Taçy ld z Beslenme Önerileri 97 Dr. Mehmet Kantar Transfüzyonda Pratik Noktalar 103 Dr. Erol K smet Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu Öncesi ve Sonras Bak m 119 Dr. Erol K smet Psikososyal Yaklafl m 133 Dr. Su Gülsün Berrak Terminal Dönem 143 Dr. Alp Özkan Kemoterapi Uygulamalar 149 Dr. Rejin Kebudi S k Kullan lan Protokoller 167 Dr. Mehmet Kantar Performans Ölçekleri 209 Dr. Su Gülsün Berrak Toksisite Ölçekleri 215 Dr. Su Gülsün Berrak ndeks 223 vii

4 METABOL K AC LLER Dr. Ceyda Karadeniz TÜMÖR L Z S SENDROMU Tümör Lizis Sendromu (TLS), yüksek miktarda tümör hücresinin h zla y k m sonucu ortaya ç kan onkolojik acil bir durumdur. Y k lan tümör hücrelerinden hücre içi metabolitlerin (ürik asit, potasyum, fosfor) sal n - m sonucunda oluflur. Spontan hücre y k m nedeniyle tedavi bafllamadan önce ya da tedaviden (kemoterapi, radyoterapi) sonra özellikle ilk saat içinde ortaya ç kar. Bu süre baz olgularda 7 güne kadar, nadiren daha da uzayabilir. Karakteristik bulgusu hiperürisemidir, ancak baflka metabolik bozukluklar da efllik edebilir (hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi gibi). Laboratuar olarak TLS tan m için afla daki serum de erlerinden iki veya daha fazlas n n kanser tedavisi bafllamadan ya da tedavinin bafllang c ndan itibaren 7 gün içinde ortaya ç kmas gereklidir. 1. Ürik asit: Son esas seviye biliniyorsa bu seviyenin %25 inden fazla artmas ya da 8 mg/dl olmas 2. Potasyum: Son esas seviye biliniyorsa bu seviyenin %25 inden fazla artmas ya da 6 meq/l olmas 3. Fosfor: Son esas seviye biliniyorsa bu seviyenin %25 inden fazla artmas ya da 6.5 mg/dl olmas 4. Kalsiyum: Son esas seviye biliniyorsa bu seviyenin %25 inden fazla azalmas ya da 7 mg/dl olmas Klinik TLS tan m için, laboratuar TLS tan m na ek olarak renal yetmezlik (glomeruler filtrasyon h z 60 ml/dak), kardiyak aritmi, ani ölüm (ilaca ba l olmayan) ya da nöbet (ilaca ba l olmayan) bulgular ndan en az birisinin olmas gereklidir. Tümör Lizis Sendromu Sonucunda Akut Renal Yetmezlik Nedenleri a. Renal tübüllerde ürik asit kristallerinin birikimi b. Kalsiyum, fosfat birikimi c. Tümör infiltrasyonu ya da obstrüksiyonu d. Akut sepsis 1

5 2 Bölüm 1 Metabolik Aciller Tümör Lizis Sendromu için Risk Faktörleri a. Hematolojik malignite b. Yüksek ço alma h z c. Kemosensitivite d. Yüksek tümör kitlesi e. Artm fl lökosit say s f. Tedavi öncesi artm fl laktik dehidrogenaz (LDH) g. Renal yetmezlik olmas h. Dehidratasyon Tümör Lizis Sendromunun En S k Görüldü ü Tümörler a. Burkitt lenfoma b. T-hücreli lösemi-lenfoma sendromu ve/veya hiperlökositoz c. B-hücreli lösemi De erlendirme Tümör lizis yönünden yüksek riskli hastalarda; a. S k fizik muayene yap lmal (vital bulgular, ödem varl, Chvostek ve/veya Trousseau belirtisi) b. S v al m ç k m, tansiyonu izlenmeli c. lk üç gün 12 saatte bir LDH, ürik asit, sodyum, potasyum, kreatinin, BUN, fosfor, kalsiyum bak lmal Tümör lizis sendromlu hastalarda ise; a. Risk dönemi geçene kadar 4-8 saatte bir serumda BUN, kreatinin, ürik asit, kalsiyum, sodyum, fosfor ve potasyum, idrar ph, osmolarite, idrar dansitesi bak lmal b. Tam kan say m, serum LDH, albumin, serum ozmolaritesi, kan gazlar, asit baz dengesi, EKG, vücut a rl her 24 satte bir bak lmal c. Hasta oligürik ise obstrüktif üropatiyi ekarte etmek için görüntüleme yap lmal Profilaksi Profilaksi lösemili ve lenfomal çocuklarda ya da tan s ras nda tümör lizis sendromu olabilecek büyük solid tümörlü çocuklarda gereklidir. a. Mümkünse hidrasyon kemoterapiden saat önce bafllamal b. Hidrasyonun yeterli oldu undan emin olunmal, defisit yerine konulmal ; 3000 ml/m 2 /gün 1 / 4 SF.V. s v verilmeli; idrar ç k m - n devam ettirebilmek için s v miktar gerekirse artt r lmal (ida-

6 Bölüm 1 Metabolik Aciller 3 me s v s n n 2-4 kat ). Hidrasyon oral olarak yap labilirse de.v. hidrasyon daha güvenilir oldu u için tercih edilmelidir c. Hidrasyon s v s na hastada semptomatik eksiklik olmad kça K ve Ca konulmamal d. drar ç k m yeterli de il ise furosemid (Lasix) (0.5-1 mg/kg) ya da mannitol (0.5-1 mg/kg %25 lik solusyon halinde her 6 saatte bir 15 dakikada) verilir e. Kemoterapi bafllamadan önce idrar ç k m 5mL/kg/saat, kemoterapi bafllad ktan sonra 3 ml/kg/saat olmal ve 2-4 saatte bir de erlendirilmeli f. drar dansitesi 1010 un alt nda tutulmal g. drar miktar azal rsa acil daha fazla s v ve/veya diüretik kullan lmal h. drar alkalize edilmeli, drar ph s aras nda tutulmal (alkali idrarda ürik asit eriyebilirli i ve at l m artar, ürik asit kristalleri oluflumu azal r, ancak fazla alkalizasyon da renal tübüllerde kalsiyum fosfat kristallerinin çökmesine neden olur). NaHCO meq/l olacak flekilde verilmeli ancak serum HCO 3 düzeyi 30 meq/l ve üzerine ç karsa ya da idrar ph s >7.5 olursa NaHCO 3 kesilmeli. Aksi taktirde hipoksantin ve kalsiyum fosfat kristalleri çöker. Alkalizasyon ürik asit kontrol edilir edilmez ve/veya fosfor yükselince sonland r lmal i. Ürik asit seviyesini azaltmak için allopürinol ve ürat oksidaz kullan l r (fiekil 1) 1. Allopurinol 10 mg/kg/gün ya da mg/m 2 /gün oral ya da.v. 2-4 doza bölünmüfl olarak verilir, maksimum doz 800 mg/gündür. Tedavinin gününden sonra allopürinole ba l deri döküntüsü s kl artmaktad r. 2. Ürat oksidaz ürik asidi allontoine çevirir, allontoin ürik aside göre 5-10 kat daha fazla eriyebilir özelliktedir. Rasburikaz, ürat oksidaz n rekombinant bir formudur. Eriflkinlerde ve çocuklarda 5-7 gün mg/kg/gün dozunda 30 dakikada infüzyonla verilir. Rasburikaz n ilk dozu tümöre özgül tedavi bafllamadan en az 4 saat önce verilmelidir. Rasburikaz tedavisinin sonunda hastaya oral allopurinol bafllanmal d r. Ksantin birikimini ve rasburikaz n substrat n n eksikli ini önlemek için allopurinol ve rasburikaz birlikte kullan lmamal d r. Ürat oksidaz kullan ld nda idrar alkalinizasyonu gerekmez, allopurinolün aksine ksantin ve

7 4 Bölüm 1 Metabolik Aciller hipoksantinin birikimine neden olmaz. Ürat oksidazla tedavi edilen hiperürisemili çocuk hastalarda plazma ürik asit, kreatinin ve üre de erleri allopurinol kullanan tarihi kontrollere göre daha h zl ve daha çok düflmektedir. Retrospektif olarak yap lan bir analizde ürat oksidaz alanlarda dializ gereksinimi %2.6 iken allopurinol alanlarda %16 bulunmufltur. Ürat oksidaz iyi tolere edilir ve yan etkisi azd r (alerjik, anaflaktoid reaksiyonlar). Glukoz-6 fosfat dehidrogenaz eksikli inde, metahemoglobinemide ve potansiyel olarak hemolitik anemiye neden olabilecek metabolik hastal klarda kontrendikedir. Tablo I de ürik asit seviyesini azaltan ilaçlara ait baz özellikler verilmifltir. Bu ajanlar n tercih edildi i durumlar Tablo II de görülmektedir. Pürin Katabolizmas Hipoksantin Ürat oksidaz (rasburikaz) Ksantin Ürik asit (idrarla at l r) Ksantin oksidaz Allantoin (idrarla at l r) Allopürinol fiekil 1 Pürin metabolizmas ile allopürinol ve rasburikaz n etki mekanizmalar. Tablo I Ürik asit Düzeyini Düflüren laçlar Allopurinol Rasburikaz 100 mg/m 2 /doz 8 saatte bir (10 mg/kg/gün 8 saatte bir) po (maks. 800 mg/gün) Böbrek yetmezli i varsa dozu %50 ya da daha fazla azalt lmal 6-Merkaptopürin ve/veya azathiopirin dozu allopurinol ile birlikte kullan ld - nda %65-75 azalt lmal Glukoz -6-fosfat dehidrogenaz eksikli i olan hastalarda kullan lmamal mg/kg 30 dakikada.v. verilir %10 antikor oluflum insidans vard r

8 Bölüm 1 Metabolik Aciller 5 Tablo II Hipoürisemik laçlar n Kullan m Önerileri Allopürinol Rasburikaz Ürik asid seviyesi Normal Yüksek Tümör tipi Tümör kitlesi BK say s LDH Hematolojik olmayan Hodgkin lenfoma KML 50X10 9 /l 2Xnormal Burkitt lenfoma Lenfoblastik lenfoma ALL, AML >50 X 10 9 /l >2Xnormal Tedavinin hücre y k m yo unlu u Hafif Yüksek Böbrek tutulumu Yok Var Tedavi a. Yo un bak m izlemi santral venöz kateter tak lmas b. Hiperürisemi tedavisi ( 8 mg/dl) Profilaksi bafll alt nda yukar da anlat ld c. Hiperfosfatemi ( 6.5 mg/dl) Lenfoblastlar normal lenfositlere göre 4 kat fazla fosfat içerir. Kalsiyum fosfat çarp m 60 üzerinde oldu unda mikrodamarlarda ve renal tübüllerde kalsiyum fosfat çökerek hipokalsemi, nefrokalsinozis, nefrolitiazis, akut obstrüktif üropati ve böbrek yetmezli ine neden olur. Bulant, kusma, ishal, letarji ve nöbetler görülebilir. Bu nedenle; 1. Fosfordan fakir diyet 2. Aluminyum hidroksid 150 mg/kg/gün 4-6 saatte bir oral ya da nazogastrik sonda ile 3. drar ç k m 3 ml/kg/saat olmal d. Hiperkalemi ( 6 meq/l) Tümör lizis ya da renal yetmezlik nedeniyle potasyum yükselebilir. Klinik olarak bulant, ifltahs zl k, kusma, ishal, kramplar, kas güçsüzlü ü, parestezi, ventriküler aritmiler ve ölüm görülebilir. EKG de sivri T dalgas, ventriküler taflikardi, fibrilasyon, asistol ve ani ölüm olabilir. 1. Tümör lizis kontrol edilene kadar intravenöz potasyum kullan lmamal 2. Hastada semptom yoksa, hafif-orta derecede hiperkalemi var-

9 6 Bölüm 1 Metabolik Aciller sa, (>5.5 meq/l ya da h zla yükseliyorsa) sodyum polystyrene sulfonate (kayexalate) 1g/kg+%50 sorbitol oral ya da rektal verilir. Acil bir tedavi yaklafl m de ildir. Etki süresi endojen potasyum sal n m h z na göre de iflir 3. Semptomu ya da ciddi hiperkalemisi (>6 meq/l) olan, potasyumu h zla art fl gösteren ya da EKG de iflikli i olan hastalarda nsülin (0.1 u/kg/saat) ve glukoz 0.5 g/kg/saat infüzyonu yap l r. nsülin ve glukoz potasyumu hücre içine çeker. Etki dakikada ortaya ç kar ve birkaç saat devam eder Sodyum bikarbonat 1-2 meq/kg.v dakikada verilir. Potasyumu hücre içine sokar. Her 0.1 ph ünitesindeki art fl potasyumda 1 meq/l düflüfle neden olur. Etki yar m saat içinde ortaya ç kar ve birkaç saat devam eder Hiperkaleminin kalp üzerindeki etkisini en h zl düzelten kalsiyum glukonat infüzyonudur. Etkisi dakikalar içinde ç kar ancak etki süresi yar m saat kadard r. E er EKG de ifliklikleri varsa 10 mg/kg.v. 3-5 dakikada verilir, 10 dakika içinde tekrarlanabilir. Kalsiyum ve sodyum bikarbonat ayn damar yolundan verilmemelidir e. Hipokalsemi (iyonize kalsiyum 1.5 meq/l) Hiperfosfatemiye sekonder meydana gelir. Çeflitli kardiyovasküler, nörolojik ve kas komplikasyonlar na neden olur. Kramp, spazm, parestezi, tetani, ventriküler aritmi, kalp bloklar, hipotansiyon, konfüzyon, delirium, halüsinasyon ve nöbetler görülebilir. Bradikardi, kalp yetmezli i koma ve ölüme neden olabilir. 1. Asemptomatik hipokalseminin tedavisi önerilmemektedir (özellikle hiperfosfatemi varl nda hiperkalsifikasyonlara neden olabilir) 2. Semptomatik olguda %10 kalsiyum glukonat ml/kg.v. bolus (5-10 dakikada), EKG monitorizasyonu ile (bradikardi aç s ndan kalp h z izlenerek) verilir. Semptomlar düzelir düzelmez infüzyona son verilir. E er ciddi ise diyaliz yap l r Diyaliz Endikasyonlar Buraya kadar anlat lm fl olan yöntemlerle her zaman yeterli idrar ç k m - n sa lamada ya da elektrolit dengesini oluflturmada baflar l olmayabiliriz. Bu durumda diyaliz ya da hemofiltrasyon gerekebilir. Tümör lizis sendromunun akut renal yetmezli e neden olmas durumunda, hayat

10 Bölüm 1 Metabolik Aciller 7 tehdit eden elektrolit bozuklu u ya da volüm yüklenmesi durumlar nda diyaliz yap lmal d r (Tablo III). Tablo III Diyaliz Endikasyonlar Hiperkalemi (K >6 meq/l) Hiperürisemi (ürik asit >10 meq/l) Hiperfosfatemi (fosfor >10 meq/l) Semptomatik hipokalsemi Üremi Kreatinin yüksek olmas Oligüri Volüm yüklenmesi Kontrol edilemeyen hipertansiyon Kemoterapiye devam etme iste i Diyaliz endikasyonlar merkezler aras nda farkl l k göstermekte olup hastaya özel olarak endikasyon konulmal d r. Yüksek riskli bir hastada kemoterapi planland nda ya da TLS bulgular ortaya ç kar ç kmaz pediatrik nefroloji ünitesi ile temasa geçilmelidir. Periton diyalizi (PD), hemodiyaliz (HD), diyalizle beraber ya da diyalizsiz arteriyovenöz ve venovenöz devaml hemofiltrasyon kullan l r. Periton diyalizi eskiden kullan l yorken, özellikle kar n içi tümörü olanlarda ve immün yetmezli i olan hastalarda riskli bir yaklafl m olmas, daha yavafl ve daha az etki etmesi nedeniyle günümüzde kullan lmamaktad r. Hemodiyaliz hayat tehdit edici hiperkalemi ve hipokalsemi tedavisinde, ürik asit ve fosforu h zla düflürmede etkindir. Genellikle birden fazla hemodializ tekrar gerekmektedir. Arteriyovenöz ve venovenöz devaml hemofiltrasyon elektrolit bozuklu unu yavafl düzeltir ve önemli hemodinamik de iflikli e neden olmaz. Hemodiyalizden sonra kemoterapi bafllanmas s ras nda uygulanabilir ya da tümör lizisden ç kmakta olan hastalarda hemodiyalizsiz olarak afl r s v yüklenmesi ya da elektolit denge bozuklu una neden olmadan kullan labilirler.

11 8 Bölüm 1 Metabolik Aciller Kaynaklar 1. Albano EA, Ablin AR. Oncologic emergencies. In: Ablin AR (ed). Supportive Care of Children with Cancer (2nd ed). Maryland: Johns Hopkins University Press, 1997: Bertrand Y, Mechinaud F, Brethon B, et al. Recommendations for the management of tumor lysis syndrome with rasburicase: an observational survey. J Pediatr Hematol Oncol 2008; 30: Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 2004; 127: Davidson MB, Thakkar S, Hix JK, et al. Pathophysiology, clinical consequences, and treatment of tumor lysis syndrome. Am J Med 2004; 116: Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Blood 2001; 97: Nicolin G. Emergencies and their management (pediatric update). Eur J Cancer 2002; 38: Patte C, Sakiroglu C, Ansoborlo S, et al. Urate-oxidase in the prevention and treatment of metabolic complications in patients with B-cell lymphoma and leukemia treated in the Societe Francaise d Oncologie Pediqatrique LMB89 protocol. Ann Oncol 2002; 13: Pui CH, Relling MV, Lascombes F, et al. Urate oxidase in prevention and treatment of hyperuicaemia associated with lymphoid malignancies. Leukemia 1997; 11: Rheingold SR, Lange BJ. Oncologic emergencies. In: Pizzo AP, Poplack DG (eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology (5th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2006: Spinazze S, Schrijvers D. Metabolic emergencies. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 58: Tosi P, Barosi G, Lazzaro C, et al. Consensus conference on the management of tumor lysis syndrome. Hematologica 2008; 93: Wössmann W, Schrappe M, Meyer U, et al. Incidence of tumor lysis syndrome in children with advanced stage Burkitt s lymphoma/leukemia before and after introduction of prophylactic use of urate oxidase. Ann Hematol 2003; 82:

12 Bölüm 1 Metabolik Aciller 9 H PERKALSEM Hiperkalsemi serum kalsiyum konsantrasyonunun 12 mg/dl nin üzerinde olmas d r. Genellikle semptomlar efllik eder. Serum albumin seviyesi düflük ise kalsiyum seviyesi buna göre düzeltilmelidir. Eriflkin kanserlerinde maliynite ile birlikte hiperkalsemi %20 ler civar nda olmas na ra men çocuklarda nadirdir. En s k akut lösemi ve rhabdomyosarkom (özellikle alveoler tip) ile birlikte hiperkalsemi görülür (Tablo IV). Hiperkalseminin kanserli hastalardaki olas nedenleri Tablo V de verilmifltir. Tablo IV Hiperkalsemi ile Birlikte Olabilen Çocukluk Ça Tümörleri Akut Lösemi Rhabdomyosarkom Böbre in maliyn rhabdoid tümörü Hodgkin Lenfoma Hodgkin D fl Lenfoma Nöroblastom Beyin tümörleri Anjiosarkom Ewing tümörü Tablo V Hiperkalsemi Nedenleri 1. Yayg n kemik metastazlar ndan kalsiyum sal nmas 2. Kemik resorbsiyonuna neden olan tumör derive humoral faktörler a. Paratiroid hormon-iliflkili peptid b. Prostoglandin E2 c. Tümör nekrozis faktör d. nterleukin-1 e. Transforming growth faktör alfa Hiperkalseminin klinik bulgular kas güçsüzlü ü, halsizlik, bulant, kusma, poliüri, kar n a r s, s rt a r s ve kab zl kd r. Ciddi hiperkalsemide bilinç kayb ve bradiaritmiler olabilir. EKG de uzam fl PR, k salm fl QT ve genifl T dalgas görülebilir. Bradikardi, atriyal ve ventriküler aritmiler saptanabilir. Hiperkalsemisi olan çocuk hastalarda baflvuru yak nmas kemik a r s (hastal n kemik ili i infiltrasyonu, demineralize kemi in k r lmas, metastatik hastal k nedeni ile direkt osteolizis v.b. nedeniyle) da olabilmektedir.

13 10 Bölüm 1 Metabolik Aciller De erlendirme a. Kalsiyumun albumine göre düzeltilmifl normal de eri 9-11 mg/dl dir. Hafif hiperkalsemi mg/dl, ciddi hiperkalsemi ise >15 mg/dl olarak kabul edilmektedir. Serum albuminindeki litredeki her 1 gram düflüklük için 0.8 mg/dl kalsiyum ilave edilmesi gereklidir. b. Proteine ba l olmayan iyonize kalsiyum (normal de eri: mmol/l) fizyolojik olarak önemli olup serum proteinine göre düzeltme yap lmas na gerek yoktur. Tedavi a. Hafif hiperkalsemi Serum fizyolojik ile intravenöz hidrasyon (3000 ml/m 2 /gün) yap lmal, oral s v al m da artt r lmal d r. Fazla s v kalsiyum at l m n artt r r ve serum fizyolojik de kalsiyumun reabsorbsiyonunu önler. Furosemid 1-3 mg/kg/gün.v. 6 saatte bir dozunda verilir, kalsiyumun henlenin ç kan kolunda yeniden absorbsiyonunu bloke eder. Elektrolitler s k monitorize edilmeli Hareket ve egzersize devam edilmeli b. A r hiperkalsemi ntravenöz hidrasyon 6000 ml/m 2 /gün olacak flekilde artt r - l r ve furosemide yukar daki flekilde devam edilir. Bifosfonatlar (örn. Pamidronat, etidronat) kullan lmal d r. Bifosfonatlar pirofosphatlar n sentetik analo u olup hidroksiapatit kristallerine ba lan r ve osteoklastlar üzerindeki etkileriyle kemik rezorpsiyonunu engellerler. Bifosfonatlar (Tablo VI) eriflkinlerde uzun süredir güvenle kullan l rken son y llarda çocuklarda da kullan lmaya bafllanm flt r. Yan etkileri geçici lenfopeni, atefl, miyalji, gastrointestinal bozukluk, uzam fl hipokalsemi, hipofosfatemi ve hipomagnezemidir. S v ve diüretik tedavisine cevap vermeyen hiperkalsemili hastalarda ilk tercih edilen ilaç olmufltur. Çocuklarda güvenlik ve etkinlik veri sonuçlar en fazla olan bifosfonat pamidronatd r. Kalsiyum düzeyinde saat içinde önemli bir düflüfl sa lar ve genellikle serum kalsiyum düzeyi 3-7 gün içinde normale döner. Pamidronat mg/kg 4-6 saat içinde infüze edilir. Bu

14 Bölüm 1 Metabolik Aciller 11 s rada kalsiyum, fosfor, magnezyum yak ndan izlenir. E er gerekirse 1mg/kg ek doz verilebilir. Eriflkinlerde bir çal flmada Zoledronik asit pamidronata üstün bulunmufltur, ancak pediyatrik hastalarda deneyim yoktur. Oral kullan lan bifosfonatlar da mevcuttur ancak pediatrik deneyim çok azd r. Steroid (prednisolon 2 mg/kg/gün) özellikle lenfoproliferatif hastal klarda 3-7 içinde serum kalsiyumunu düflürür. Kalsitonin, mitramisin, indometasin ve gallium nitrat yukar - daki tedavilere yan t vermeyenlerde k smen yararl olabilir. Oral ya da intravenöz fosfat kullan lmas yarardan çok toksisite göstermektedir. Kemik resorpsiyonunu azalt r, ekstraosseoz kemik yap m n artt r r ve yüksek olas l kla renal toksisitede art fla neden olur. Di er tedavi yöntemlerine yan t vermeyen hastalarda periton diyalizi ya da hemodiyaliz kullan labilir. Tablo VI Bifosfonatlar n Karfl laflt r lmas Özellik Etidronat Pamidronat Etki mekanizmas Hedefi kemik olup kalsiyum iyonlar na afinitesi yüksektir; metabolik olarak ATP nin hidrolize olamayan analoglar na dahil olur Hedefi kemik olup kalsiyum iyonlar na yatk nl yüksektir; mavalonat yolunu inhibe eder Etkinlik x 1 x 1000 Doz mg/kg/gün, 4 saatte.v. infüze edilir, 3 gün verilir Çocuk: 1-2 mg/kg/doz.v saatte infüze edilir Eriflkin: 90 mg 1-2 saatte infüze edilir; haftada 3-4 kez verilir Etki ortaya ç k fl zaman Dezavantaj ya da toksisite 48 saat içinde serum kalsiyum düzeyini düflürür Klinik aktivitesi yeni bifosfonatlara göre daha azd r, kemik a r s na etkisi yoktur saat içinde serum kalsiyum düzeyini düflürür; kemik a r s n 3 ay içinde azalt r Hipokalsemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi, atefl, lenfopeni, lokal reaksiyonlar Klinik endikasyonlar Yok Maliynitelere ba l hiperkalsemi ve kemik a r s, paget hastal, osteoporoz

15 12 Bölüm 1 Metabolik Aciller Kaynaklar 1. Albano EA, Ablin AR. Oncologic emergencies. In: Ablin AR (ed). Supportive Care of Children with Cancer (2nd ed). Maryland: Johns Hopkins University Press, 1997: Body JJ. Current and future directions in medical therapy: hypercalcemia. Cancer 2000; 88: Spinazze S, Schrijvers D. Metabolic emergencies. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 58: Nicolin G. Emergencies and their management (pediatric update). Eur J Cancer 2002; 38: Oguz A, Karadeniz C, C tak C, Ataoglu O. The use of etidronate in therapyresistant hypercalcemia. Acta Oncol 1999; 38: Rheingold SR, Lange BJ. Oncologic emergencies. In: Pizzo AP, Poplack DG (eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology (5th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2006: Young G, Shende A. Use of pamidronate in the management of acute cancerrelated hypercalcemia in children. Med Pediatr Oncol 1998; 30:

16 Bölüm 1 Metabolik Aciller 13 UYGUNSUZ ANT D ÜRET K HORMON SENDROMU/H PONATREM Antidiüretik hormon (ADH) renal toplay c kanallardan suyun emilimini sa lar, bu nedenle de ekstrasellüler s v n n volüm ve osmolalitesini sa lamakta önemli rol oynar. ADH sal n m afla daki flekilde düzenlenir: a. ADH hipofiz bezinden hipotalamusdaki ozmoreseptörlerin serum ozmolaritesinde art fl tesbit etmesi ile sal n r. b. Sol atrium, karotid sinüs ve arkus aortadaki volum reseptörleri efektif dolaflan volümde azalma saptarsa ADH sal n r. c. Serum osmolalitesine bak lmaks z n volum azl ADH sekresyonunu stimüle eder. Normal ya da düflük plazma osmolalitesi ya da serum sodyum konsantrasyonu ile beraber ADH sekresyonunun artmas uygunsuz olarak adland r l r çünkü serum Na seviyesini daha da fazla düflürür. Genellikle serum Na düzeyi 120 mmol/l nin alt na düflmedikçe semptom görülmez. Serum Na düzeyinin 24 saat içinde 120 mmol/l alt na inmesi ya da yavafl yavafl 115 mmol/l alt na inmesi hayat tehdit edicidir. Etiyoloji Uygunsuz antidiüretik hormon sendromu (UADHS) ADH n n plazma osmolalitesinden ba ms z olarak afl r sal nmas d r, sonuçta böbreklerden fazla su emilir ve dilüsyonel hiponatremi geliflir. Nedenler: a. Maligniteler: Küçük hücreli akci er kanseri, lenfoma, lösemi, gastrointestinal kanser, Ewing sarkomu, beyin tümörü b. laçlar: Vinkristin, vinblastin, siklofosfamid, ifosfamid, sisplatin, melfelan c. Siklofosfamid ve ifosfamid, ADH dan ba ms z olarak serbest s v klirensini azalt rlar, sonuçta hiponatremi oluflur ve hemorajik sistiti önlemek için agresif hidrasyon yap lmas da hiponatremiye katk da bulunur d. Kafa travmas e. MSS ya da akci er enfeksiyonu f. Stres, a r g. Cerrahi

17 14 Bölüm 1 Metabolik Aciller De erlendirme/ay r c Tan a. Hiponatremilerin ço u asemptomatik olup genellikle rutin laboratuar incelemeleri s ras nda tan konulur b. Erken semptomlar: Halsizlik, bulant, ifltahs zl k. Daha ileri bulgular: Letarji, konfüzyon, nöbet ve koma c. Kanserli çocuklardaki hiponatreminin s kl kla nedeni UADHS olmas na ra men hafif hiponatreminin en s k nedeni hipotonik solüsyonla iyatrojenik yüklenmedir. K sa süre önce sistemik steroid kullan m n b rakm fl hastalarda da stres doz steroid ihtiyac n n karfl lanamamas da hiponatremiye neden olabilir. Hipotiroidi, kalp yetmezli i, akut böbrek yetmezli i, pankreatit, diüretik kullan m da hiponatremiyi artt r r d. Langerhans hücreli histiositozisde ya da suprasellar tümörlerde (tümörden ya da radyoterapiden sonra) diabet insipit ortaya ç kabilir. Diabet insipit poliüri, polidipsi ve hipernatremik volum azl ile kendini gösterir. Ancak hastan n kayb için hipotonik solusyon verilirse hiponatremi de geliflebilir e. MSS tümörü ve renal hasar olanlarda UADHS serebral tuz kayb ndan ayr lmal d r. UADHS da oldu u gibi serebral tuz kayb nda da idrar/serum osmalilitesi >1 dir, ancak serebral tuz kayb nda idrarda tuz kayb çok fazlad r (>20 mmol/l) f. Tan için yap lmas gereken çal flmalar: Karaci er ve böbrek fonksiyon testleri, serum osmolalitesi, idrar analizi (idrar dansitesi dahil), idrarda sodyum, kreatinin ve osmolalite g. UADHS tan s n koymak için serum osmolalitesi (genellikle <280 mmol/l) idrar osmolalitesinden (s kl kla >500mmol/l) daha düflük olmal d r Tedavi a. Altta yatan hastal n tedavisi b. Hafif hastal k S v k s tlamas (ç kard idrar kadar) Normal Na al m na devam etmek c. A r hiponatremi ( meq/l) + hayat tehdit edici semptom yok Furosemid 1 mg/kg serbest s v diürezi sa lar drar kayb n n her mililitresi için mililitre olarak SF verilir Demoklosiklin mg/kg 2-4 doza bölünmüfl olarak

18 Bölüm 1 Metabolik Aciller 15 (maksimum /gün) verilebilir, ancak çocuklarda toksik olabilir. Demeklosiklin vazopressin V2 reseptör antagonistidir. Vazopressinin toplay c tübüller üzerindeki etkisini inhibe eder d. Hayat tehdit edici nörolojik semptomlar (konvülsiyon, stüpor) Na kayb n yerine koymak için %3 hipertonik salin bolus tarz nda verilir ve takiben 1 mg/kg furosemid ile serbest s v diürezi sa lan r. Na u düzeltme h z meq/l/saatten fazla olmamal ve ilk 24 saatte meq geçmemelidir. Aksi takdirde h zl düzeltme beyin ödemi, giderek kötüleflme ve ölüme neden olur Serebral tuz kayb nda idrar sodyum kayb n n ve volumun h zla yerine konmas gereklidir. Yüksek doz fludrokortizon ( mg/gün) baz dirençli olgularda faydal bulunmufltur. Hiponatreminin nedeni ne olursa olsun idrar ç k m ve s k elektrolit takibi yap lmal d r.

19 16 Bölüm 1 Metabolik Aciller Kaynaklar 1. Albano EA, Ablin AR. Oncologic emergencies. In: Ablin AR (ed). Supportive Care of Children with Cancer (2nd ed). Maryland: Johns Hopkins University Press, 1997: Flombaum CD. Metabolic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol 2000; 27: Nicolin G. Emergencies and their management (pediatric update). Eur J Cancer 2002; 38: Rheingold SR, Lange BJ. Oncologic emergencies. In: Pizzo AP, Poplack DG (eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology (5th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2006: Spinazze S, Schrijvers D. Metabolic emergencies. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 58:

20 TÜMÖR BASILARI Dr. Ceyda Karadeniz MEDULLA SP NAL S BASILARI VE VENA KAVA SÜPER OR Medulla spinalis bas s medulla spinalise ya da kauda equina ya bas y iflaret eder ve primer MSS tümörü ile intramedüller olabilece i gibi epidural alandaki tümörün bas s yla da olabilir. Bu bas vertebral kemikteki metastaz n direkt ilerlemesi ya da tümörün intravertebral foraminalardan ilerlemesi ile oluflur. Çocuklukta medulla spinalis bas s nadir olmakla birlikte nörolojik hasar en aza indirmek için acil tan ve tedavi gerekir. Bir çal flmada solid tümörlü çocuklar n %5 inde spinal epidural bas geliflti i gösterilmifltir. Genellikle yayg n metastatik kanserlerin son evresinde görülmesine ra men, %25-35 olguda tan s ras nda, özellikle de nöroblastom ya da Ewing sarkomu nda (PNET) intravertebral foraminalardan tümörün ilerlemesiyle saptanmaktad r. Etiyoloji a. Nöroblastom b. Ewing sarkomu c. Rhabdomiyosarkom d. Osteosarkom e. Di er yumuflak doku tümörleri f. Germ hücreli tümör g. Hodgkin ve Hodgkin d fl lenfoma h. Wilms tümörü Klinik Bulgular a. S rt a r s (olgular n %80 inde görülür) b. Kuvvet kayb (parezi, parapleji, kuadripleji) c. Lokalize spina hassasiyeti d. Sfinkter bozuklu u (özellikle idrar retansiyonu ya da kab zl k, idrar gaita kaç rma) e. His kusurlar (parestezi ya da disestezi) f. Yürüme bozukluklar 17

21 18 Bölüm 2 Tümör Bas lar S rt a r s çocuklarda baflka nedenle nadirdir, acilen araflt r lmal d r. E er beraberinde birkaç saat içinde ç kan parapleji ya da kuadripleji varsa çok h zl davran lmal d r. De erlendirme a. Ayr nt l bir nörolojik inceleme yap lmal d r. Ekstremite kuvveti, refleksler ve tonus de erlendirilmelidir. Rektal incelemede sfinkter tonusu bak lmal d r. Spinan n perküsyonu ile lokalize hassasiyet saptanabilir. Duyu seviyesi tesbit edilmeye çal fl lmal d r. Klinik bulgulara dayanarak medulla spinalis tutulumunun seviyesi tahmin edilebilir. b. S rt a r s olup nörolojik muayenesi normal olan çocuklarda MRG 24 saat içinde çekilmelidir (gadolinyumlu ve gadolinyumsuz). Hareket edemeyenlerde ise acilen görüntüleme yap lmal d r. c. Patolojik nörolojik bulgular olan çocukta tüm medulla spinalisin MRG si gereklidir. Nöroflirurjisi olan bir merkeze sevk için kontrastl BT yeterli bilgi verir. MRG çekilemiyorsa BT myelografi yap lmal d r. Düz grafiler çocuklarda mevcut patolojilerin ancak üçte birini saptayabildi inden düz grafi çekmenin pek önemi yoktur. d. Subaraknoid hastal n ve meningeal löseminin ya da karsinomatozisin tan s nda BOS laboratuar çal flmalar gereklidir. Tam spinal blok olan hastalarda BOS proteini artm flt r, fakat parsiyel t - kanmalarda protein normal olabilir. e. Spinal tümörün tan s için tetkikler yap lmal d r (tam kan say m, germ hücreli tümör belirleyicileri, katekolaminler, kemik ili i vb). Tedavi yaklafl m nda tan n n önemi büyüktür. Tedavi a. Acil görüntülemeden önce ya da hemen sonra öyküsünde ilerleyici medulla spinalis bas s olan ve fizik muayenede disfonksiyon saptanan hastalarda ödemi azaltmak için deksametazon 1-2 mg/kg tek yükleme dozu olarak (maksimum doz 10 mg) verilir ve takiben 1.5 mg/kg/gün alt satte bir dörde bölünmüfl olarak (maksimum 4 mg) verilir. Steroid, nörolojik semptomlar azaltabilir. Kanserli hastalarda s rt a r s varsa medulla spinalis bas s olas l düflünülür ve fonksiyon kayb olmayan hastalarda düflük doz tedavi (her 6 saatte bir mg/kg po) yeterlidir. b. Medulla spinalise bas yapan bir kitle tan mlan rsa acil cerrahi dekompresyon, radyoterapi ve kemoterapi aras nda tedavi seçimi yap lmal d r. Bu karar etkileyen faktörler: Histolojik tan n n elde edilebilme olana Spesifik tümör tipinin radyoterapi ve kemoterapiye beklenen cevab

22 Bölüm 2 Tümör Bas lar 19 Nörolojik defisitin derecesi Nörolojik defisitin ilerleme h z Amaç en k sa zamanda nörolojik bulgular n düzeltilmesidir. c. Histolojik tan yoksa ya da tan di er yöntemlerle h zla konulamayacaksa genellikle acil cerrahi gerekir. Osteoporoz ya da vertebran n kollaps na ba l medulla spinalis bas s nda da laminektomi ya da laminotomi gereklidir. Posterior laminektominin komplikasyonlar (subluksasyon, skolyoz, kifoz) nedeniyle art k osteoplastik laminotomi yap lmaktad r. Kemoterapi ve radyoterapi s ras nda nörolojik kötüleflme olursa da laminotomi gerekir. d. E er radyoterapiye hassas bir tümöre ba l bas varsa steroide ek olarak radyoterapi verilir. Spinal radyoterapi de özellikle küçük çocuklarda ve asimetrik olarak 2000 cgy üzerinde radyoterapi alanlarda skolyoz ve kifoza neden olur. e. Kemosensitif tümörlerde (lösemi, lenfoma, nöroblastom) ise ilk tedavi olarak kemoterapi kullan l r. Kemoterapi hem geç deformitelerin geliflmesine neden olmaz hem de primer ve metastatik kanserin hemen kontrolünü sa lar. Kemoterapinin bu hastalarda medulla spinalis bas s n kald rmakta cerrahi ve radyoterapi kadar etkili oldu unu gösteren çal flmalar vard r. Medulla spinalis bas s ile gelen hastalar n prognozu tan s ras ndaki nörolojik bulgulara ba l d r. Tedavi bafllad nda hareket edebilen hastalar genellikle bu özelliklerini korurlar. Ancak bafllang çta yata a ba l eriflkin hastalarda genellikle de iflim olmamakta ise de çocuk hastalar n yar s tekrar yürüyebilmektedir. Kaynaklar 1. Albano EA, Ablin AR. Oncologic emergencies. In: Ablin AR (ed). Supportive Care of Children with Cancer (2nd ed). Maryland: Johns Hopkins University Press, 1997: Carmody RF, Yang PJ, Seeley GW, et al. Spinal cord compression due to metastatic disease: diagnosis with MR imaging versus myelography. Radiology 1989; 173: Nicolin G. Emergencies and their management (pediatric update). Eur J Cancer 2002; 38: Plantaz D, Rubie H, Michon J, et al. The treatment of neuroblastoma with intraspinal extension with chemotherapy followed by removel of residual disease. Cancer 1996; 78: Rheingold SR, Lange BJ. Oncologic emergencies. In: Pizzo AP, Poplack DG (eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology (5th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2006:

23 20 Bölüm 2 Tümör Bas lar VENA KAVA SUPER OR SENDROMU/ SUPER OR MED AST NAL SENDROM Tan mlar Vena kava süperior sendromu (VKSS): Vena kava superiorun bas s, t kanmas ya da trombozu sonucunda ortaya ç kan belirti ve bulgulard r. Süperior mediastinal sendrom (SMS): VKSS ye ek olarak trakea bas s n n da olmas na denir. Mediastende kitlesi olan çocuklarda genellikle trakea bas s da VKSS ile birlikte oldu undan VKSS ve SMS terimleri efl anlaml olarak kullan l r. Etiyoloji a. Çocuklarda SMS un en s k görülen nedeni maliyn tümörlerdir. En s k görülen neden lenfoid maliynitelerdir. lk s rada Hodgkin d fl lenfoma (lenfoblastik) görülür, di erleri ALL (özellikle T-hücreli ALL) ve Hodgkin hastal Germ hücreli tümörler Tiroid kanseri Timoma Nöroblastom Rhabdomyosarkom Ewing sarkomu b. Venöz kateter kullan m ndaki art fl ile VKS trombozu VKSS nin di er bir nedeni olarak önem kazanm flt r. Patofizyoloji Vena kava superior, bas nc düflük ve ince duvarl bir ven olup, lenf nodlar ve timus taraf ndan çevrelenir. Timus ya da lenf nodlar ndaki tümör ya da infeksiyon VKS yi bas layarak venöz staza neden olur. Bas, p ht ve ödem trakeadan hava ak m n ve bafl, boyun ve toraks üst k sm ndan venöz dönüflü azaltarak SMS bulgular na yol açar. Trakea ve sa ana bronfl çocuklarda, eriflkinlere göre çok daha kolay bas alt nda kalabilir. Klinik Semptomlar yavafl yavafl ya da birden ortaya ç kabilir. VKS nin t kanmas kalbe venöz dönüflü azaltarak bafl, boyun ve toraks n üst k sm nda venöz bas nc n artmas na neden olur.

24 Bölüm 2 Tümör Bas lar 21 a. Semptomlar: Yüzde flifllik, ortopne, dispne, öksürük, gö üs a r s, bafl a r s, bafl dönmesi, senkop, konfüzyon ve anksiyete ataklar - d r. S rt üstü yatar pozisyonda (BT çekilirken) ve fetal pozisyonda (lomber ponksiyon için) semptomlarda art fl gözlenir. b. Fizik muayenede yüzde ödem, pletore, siyanoz, vücut üst k sm ve bafl boyun venlerinde geniflleme, paradoks nab z, hipertansiyon, papil ödemi olabilir. Hava yolu bas s solunum seslerinde azalma, arteriyal oksijen saturasyonunda düflme ve h fl lt nedeni olabilir. De erlendirme a. Uygun olmayan inceleme ve yaklafl m hastan n durumunun bozulmas na neden olur. Sedasyon, anestezi ya da görüntüleme için s rt üstü pozisyona getirilirse h zla durumu kötüleflir ve ani kalpsolunum durmas na neden olur. Bu nedenle tan en az invazif yöntemle elde edilmelidir. Baz durumlarda histolojik tan konulmaks z n antikanser tedavisine bafllamak gerekebilir, ancak hastan n durumu düzelir düzelmez histolojik örnek al nmal d r. b. Ön-arka ve yan akci er grafisinde VKSS li çocuklar n ço unda önüst mediastende kitle vard r. Plevral ve perikardiyal effüzyon Hodgkin d fl lenfomada, Hodgkin hastal ve di er tümörlere göre daha s k görülür. Trakeal deviasyon da saptanabilir. Daha ayr nt l incelemeler için anestezi kullan lmadan ve yüz üstü ya da yan pozisyondabilgisayarl tomografi, ekokardiyografi, solunum fonksiyon testleri yap labilir ve bu testler anestezi riskini saptamada yard mc olur. c. Klinik tan için tam kan say m ve periferik yayma lösemi varl n gösterebilir. Kan biyokimyas yüksek tümör kitlesine iflaret edebilir (üre, kreatinin, potasyum, fosfor, ürik asit ve LDH yüksekli i). Germ hücreli tümörlerde genellikle tümör göstergeleri yükselir, idrarda artm fl katekolamin metabolitleri de nöroblastom tan s n koydurur. Kemik ili i biyopsisi, plevral-perikardiyal aspirasyon, ya da lenf nodu biyopsisi koopere bir çocukta oturur pozisyonda lokal anestezik ile yap labilir ve s kl kla tan koydurucudur. d. Bu yöntemlerle tan konulamazsa genel anestezi ya da sedasyon alt nda yap lan daha invazif tan yöntemleri ile ampirik kemoterapi ve radyoterapi bafllama aras nda karar verilmesi gerekir. e. Günümüzün tedavi protokolleri hücre tipine ve riske göre planland ndan do ru tan konulmas tedavide önemlidir. Tan ko-

25 22 Bölüm 2 Tümör Bas lar nulmadan kemoterapi ve radyoterapi verilmesi histopatolojiyi bozarak do ru tan y önleyebilir. f. Anestezi riskini tesbit için çeflitli çal flmalar yap lm flt r. Ortopne respiratuar kollaps ile birlikte olan tek klinik bulgudur Bilgisayarl tomografi ile trakea kesit alanlar hesapland nda bu alanlar normalin %50 sinden fazla ve pik ekspiratuvar volum de normalin %50 sinden fazla ise anestezi genellikle iyi tolere edilmektedir. Bir çal flmada anestezi alt nda cerrahiye verilen mediastinal kitleli 44 hastadan 7 tanesinde (%16) hayat tehdit edici havayolu bozuklu u saptanm flt r. Bu 7 olgunun 5 inde anestezi öncesi semptomlar n varl dikkat çekicidir. g. SMS lu hastalar sedasyon ve genel anesteziyi genellikle tolere edemezler. Anestezi kar n kas tonusunu artt r r, solunum kas tonusunu azalt r, bronfl düz kaslar gevfler ve akci er hacmi azal r. Entübasyonla bile bu hastalarda akci er havalanmas sa lanamayabilir. Sedasyon periferal vazodilatasyon yaparak venöz dönüflü daha çok bozar. Tedavi a. Hasta yo un bak mda izlenmeli b. Hastan n bafl yükseltilmeli (en az 45 ) c. Oksijen verilmeli d. Fazla hidrasyondan kaç n lmal e. Üst ekstremite giriflimlerinden kaç n lmal (yüksek damar içi bas nç nedeniyle afl r kanamalar olabilir) f. Tümör lizis sendromu için önlem al nmal g. Ampirik tedavi: Hayat tehdit edici semptomlar varl nda genel anesteziden kaç n larak ampirik tedavi verilebilir Kemoterapi: Çocukluk ça nda beklenen malignitelerde (Hodgkin d fl lenfoma, ALL, Hodgkin Lenfoma,) kemoterapi çok etkin oldu undan ilk tercih edilen yaklafl m i. ntravenöz steroid (metil prednisolon 50 mg/m 2 /gün 4 dozda) ödemi ve lenfoid kitleyi azaltabilir ii. Siklofosfamid iii. Vinkristin

26 Bölüm 2 Tümör Bas lar 23 iv. Siklofosfamid+ steroid+ vinkristin v. Siklofosfamid+steroid+doksorubisin kullan labilir vi. Tümör lizis ve histolojide bozulmaya neden olabilece i hat rlanmal d r Radyoterapi: Trakea ve vena kavaya yo unlaflm fl küçük alan cgy radyoterapi genellikle yeterlidir, 18 saat içinde cevap gözlenir. Radyoterapi de histolojide bozulmaya neden olabilir. Özellikle çocuk hastalarda radyasyona ba l ödem sorun yaratabilir

27 24 Bölüm 2 Tümör Bas lar Kaynaklar 1. Albano EA, Ablin AR. Oncologic emergencies. In: Ablin AR (ed). Supportive Care of Children with Cancer (2nd ed). Maryland: Johns Hopkins University Press, 1997: Miller RD, Hyatt RE. Evaluation of obstructing lesions of the trachea and larynx by flow-volume loops. Am Rev Respir Dis 1973; 108: Nicolin G. Emergencies and their management (pediatric update). Eur J Cancer 2002; 38: Rheingold SR, Lange BJ. Oncologic emergencies. In: Pizzo AP, Poplack DG (eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology (5th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006: Shamberger RC, Holzman RS, Griscom NT, et al. CT quantitation of tracheal crosssectional area as a guide to the surgical and anesthetic management of children with anterior mediastinal masses. J Pediatr Surg 1991; 26:

28 PORT UYGULAMALARI Dr. Emel Cab Ünal Damar eriflim yollar n n kullan lmas onkoloji hastalar nda temel tedavi plan içinde çok önemli bir yer tutar. Santral venöz kateterizasyonlar n günümüz onkoloji disiplininde yayg n bir uygulama alan vard r. Port; cerrahi olarak yerlefltirilen, sa atrial kateter, santral venöz girifl olarak da adland r lan, 1970 lerde ilk kez gelifltirilmifl olup daha sonra Robert O. Hickman taraf ndan de iflime u rat lm fl bir düzenektir. Subklavian Venöz Kateterizasyonlar n Endikasyonlar Antineoplastik tedavide, parenteral nutrisyonda, kemik ili i transplantasyonunda giderek artan bir oranda kullan lmakta olup malign hastal - olan baz hastalar kemoterapi ve kan ürün transfüzyonu için uzun süreli santral venöz katetere ihtiyaç duyarlar. Hemodiyaliz, hemodinamik monitörizasyon ve major cerrahi için de santral venöz kateterizasyon uygulanmaktad r. Santral venöz kateterizasyon için genellikle subklavian ve internal juguler ven tercih edilmektedir. Çocuklarda Uzun Süreli Kal c Kateter Gerektiren Durumlar Alt -24 ay aras nda sürecek primer veya adjuvan kemoterapi uygulamalar Özel radyoterapi uygulamalar Total parenteral nutrisyon gereksinimi Operatif giriflim planlanmas Hemoferez, aferez planlanmas Periferik kök hücre toplanmas ve/veya reinfüzyonu Pediatrik onkoloji alan nda tedavilerin ço u parenteral olarak yap lmaktad r. Bu ise hastan n venöz sistemine giriflin güvenli olmas n n çok önemli oldu u anlam na gelmektedir. Kanser hastalar n n tedavisinde; s k venöz girifl yap lmas, tedavinin uzun süreli olmas ve fazla miktarda s v verilmesi nediniyle son y llarda kanser tedavilerinin uygulanmas nda santral venöz girifl araçlar n n rolü artm flt r. 79

29 80 Bölüm 8 Port Uygulamalar Santral venöz kateterler eksternal ve cilt alt olmak üzere ikiye ayr l r. Eksternal Sa Atrial Kateterler Direkt olarak bir santral vene (örne in subklavian, internal juguler veya safenofemoral gibi) genel anestezi alt nda yerlefltirilirler. Hickman-Broviac tipi kateterler veya Groshong kateteri deneyimli bir cerrah taraf ndan cilt alt tüneli oluflturularak ve cilt yüzeyinde birkaç santimlik parças kalacak flekilde yerlefltirilir (Tablo I). Kateterin yerleflme yeri akci er grafisiyle kontrol edilmeden kullan lmamas gerekmektedir. Tablo I Santral Venöz Kateterler Kal fl süresine göre: Geçici, Yar kal c -tünelli, Kal c -port sistemli Tak l fl yerine göre: Juguler, Subklavian, Brakial, Femoral Lümen say s na göre: Tek lümenli, Çift lümenli, Çok lümenli Kullan m amac na göre: Basit damar yolu kullan m için, Hemodiyaliz, TPN ve kemoterapi kateteri Hickman-Broviac Kateteri Kateter cilt alt ndan oluflturulan tünel yoluyla ön gö üs duvar boyunca ilerletilir ve sternum lateralinden ufak bir insizyonla distal ucu cilt yüzeyine ç kart larak sabitlenir. Hickman Broviac kateterler; tek lümenli (9.5F), çift lümenli (11F), geniflli inde olup hastan n ölçülerine göre uçlar kesilerek ayaralanabilir. Lümen say s artt kça enfeksiyon riski artar. fiekil 1 Çift lümenli Hickman Broviac kateter fiekil 2 Kateterin gö üs duvar na yerlefltirilmifl flekli

30 Bölüm 8 Port Uygulamalar 81 Tedavi ve di er ifllemler girifl a z ndan yap l r. Giriflimler s ras nda ve sonras nda kateter çevresinde fibröz doku olufluncaya kadar 2-3 hafta s k ca sabitlenir. Eksternal Kateterin Olumlu Yönleri Genellikle giriflimlerde kullan m daha kolay Porttan daha ucuz Ciltalt dokuya etkisi ve s zmas daha az Daha h zl infüzyon yapma olana sa lama Hasta yata nda anestezisiz yerinden ç karabilme Normal i ne ile de girilerek ifllem yapabilme C LT ALTI KATETERLER (MED -PORT VEYA PORT-A-CATH) Tek veya çift lümenli olabilir. Gö üs duvar na implante edilen port kateter, ciltte küçük bir cerrahi giriflim uygulanarak tamamen cilt alt bir cebe konulan, kapal bir sistemden oluflan ve büyük venler içine yerlefltirilen bir kateterdir. Port kateter uzun süreli intravenöz (.V.) tedaviler için kullan labilmekte, bu yolla uygulamalar daha hijyenik olmakta ve kateter kozmetik olarak hastalar taraf ndan kolayl kla kabul edilebilmektedir. Onkoloji hastalar nda tedavinin erken döneminde uygun venöz girifl araçlar n n kullan lmas ekstravazasyon riskini azaltarak vezikan ve irritan ilaçlar n güvenli bir flekilde verilmesini, periferal giriflin devaml l n n sa lanmas n ve s k s k damara girifl olmamas na ba l olarak hastan n anksiyetesini azaltmaktad r. Onkoloji hekimi ve hemflireleri; onkoloji hastalar nda s k olarak kullan lan implante port kateteri güvenli olarak kullanabilmeli, komplikasyonlar bilmeli ve e er komplikasyon meydana geldi ise gerekli giriflimleri uygulayabilmelidir. Kapal bir sistem olan port kateter sistemi rezervuar ve kateter olmak üzere iki k s mdan oluflmaktad r (fiekil 3). Septum Rezervuar Kateter fiekil 3 mplante port rezervuar ve kateter

31 82 Bölüm 8 Port Uygulamalar Rezervuar (hazne) port kateterin cilt üzerinde kabar k flekilde görülen ve elle hissedilen parças d r, üst k sm nda i ne giriflinin yap ld silikon septum bulunmaktad r. Cilt alt na yerlefltirilen bir rezervuar ve buna ba lanan radyo-opak silikon veya poliüretan kateter içeren sistemdir. Rezervuar silikon bir septum, onu örten bir k l f ve hazneden oluflur. Septuma i ne girifli yap l rken Huber uç (özel uçlu i neler) kullan l r. Kelebek i nelerle girifl septumda hasar oluflturabilece i için uygulanmamal d r. Uygun uçlu i neler kullan ld nda septuma kez giriflim yap labilmektedir. Portun di er bir k sm olan kateter ise hazneden bafllay p sa atriuma kadar uzanan ve s kl kla eksternal juguler ven, sefalik ven veya internal juguler ven içine yerlefltirilen bir tüpten oluflur. Damar içine ilaç vermenin d fl nda; kan ürünleri, total parenteral beslenme s v - lar n n verilmesi ve gerekti inde laboratuvar testleri için kan örne i al nmas amac yla da kullan labilmektedir. Ayr ca port kateterlerde eksternal kateterlere göre enfeksiyon riski daha azd r. Port Sisteminin Olumlu Yönleri Estetik aç dan daha kabul edilebilir Aral kl ve k sa süreli tedaviler için uygun Normal fizik aktiviteye k s tlay c etkisi azd r Daha az bak m gereksinimi vard r Daha düflük enfeksiyon riski tafl r Tablo II Port ve Kateterlerde Olumlu ve Olumsuz Yönlerin Karfl laflt r lmas Aktivite rahatl Heparinle y kama ne girifli Enfeksiyon riski Maliyet Port Var 4-6 hafta arayla A r l Düflük Yüksek Hickman Broviac K s tl Haftada en az 3 kez A r s z Yüksek Düflük mplante Port Katetere ne Tak lmas Port kateter kullan m na yönelik her sa l k kurumunda özel protokoller gelifltirilmeli ve kateter bak m, katetere i ne girifli ve kateterden i ne ç - kar lmas belirlenen protokoller do rultusunda yap lmal d r. Port yerlefltirildikten sonra tercihen 5. günde kullan lmaya bafllanmal d r. Acil durumda 2. günde (steril tekniklere uyularak) uzman kifliler taraf ndan kul-

32 Bölüm 8 Port Uygulamalar 83 lan labilir. Çok lümenli bir kateter kullan l yorsa lümenlerden biri sadece parenteral beslenme için ayr lmal d r. Kateterle iliflkili kan dolafl m enfeksiyonu geliflmesini önlemek için rutin olarak antibiyotikli y kama solüsyonlar n n kullan lmas önerilmez. Port katetere i ne tak l rken septuma hasar vermemek için künt uçlu i neler kullan lmal d r. fiekil 4 Künt Uçlu Port nesi Kullan lan i nenin kal nl ; damar içine verilecek s v n n viskozitesine, cilt alt dokuda portun derinli ine ve port kateter tipine göre de iflir. Port katetere i ne girifli steril teknik kullan larak yap lmal ve ifllem iki hemflire taraf ndan uygulanmal d r. Afla da belirtilen ad mlar do rultusunda port katetere i ne girifli yapmal d r. Port Katetere ne Girifli fllem öncesinde el y kama tekni ine uygun olarak eller y kan r. fllem s ras nda kullan lacak malzemeler haz rlan r ve hasta yata- n n bafl na getirilir. fllem hakk nda hastaya bilgi verilir. Hastaya ifllem s ras nda yüzünü kateter bölgesinden uzaklaflacak flekilde ters yöne çevirmesi söylenir veya maske giymesi sa lan r. Temiz bir çal flma alan sa lan r. Kateter bölgesindeki pansuman aç l r. Steril teknik kullan larak pansuman seti aç l r ve gerekli olan malzemeler steril örtü üzerine konur. Yüz maskesi ve steril eldiven giyilir. ne ucunda kateter yok ise uygun kateter i ne ucuna tak l r, sa-

33 84 Bölüm 8 Port Uygulamalar lin solusyon ile kateter y kanarak havas ç kart l r. Port kateterin tak l oldu u bölgede uygun antiseptik solusyon ile içten d fla do ru dairesel olarak cilt temizli i yap l r. Cilt temizli i iki kez betadine (%10 luk povidone iodine) ile yap ld ktan sonra %70 lik alkol ile silinmelidir. Cildin kurumas beklenir. Delikli steril örtü kateterin oldu u alan üzerine yerlefltirilir. Port kateterin rezervuar k sm cilt üzerinde palpe edilerek iki parmak aras nda sabitlenir. Port i nesi cilt ve septumdan geçecek flekilde 90 aç ile tak l r. ne port rezervuar n n taban na dokununcaya kadar ilerletilir (fiekil 5). nenin ucundaki katetere 10 ml lik enjektör tak l r. Kan n gelmesi için aspirasyon ifllemi uygulan r. Aspire edilen kan at l r. Kateter salin ve heparinli s v ile y kan r (heparin flush). Pozitif bas nc korumak için enjektör ç kar lmadan önce i ne ucundaki kateter klemplenir. nenin tak ld bölgeden steril örtü kald r l r. Cilt üzerindeki i ne girifl yeri steril gazl bez ile kapat l r. fiekil 5 Porta ne Tak lmas Port katetere i ne tak ld ktan sonra hem aspirasyon s ras nda kan gelmiyor hem de y kama ifllemi yap lam yorsa i nenin septumda yanl fl yerde olabilece i düflünülmelidir. Aspirasyonla kan gelmemesinin di er bir sebebi kateter ucunun ven duvar na yap flmas olabilir. Trendelenburg poziyonu ya da valsalva manevralar ven içi bas nc artt rarak kateter ucunun serbest kalmas n sa layabilir. Bunun d fl nda kateter ucunda fibrin birikimi de aspirasyon s ras nda kan gelmemesine neden olabilir. nenin do ru yerde oldu una emin olarak aspirasyon ya da irrigasyon yap lmad durumda kateterin p ht ile t kand akla gelmelidir. nfüzyon tedavisi süresince kateter bölgesinde flifllik veya a r oluflursa, port katetere radyoopak madde enjekte edilerek floroskopi alt nda de erlendirilmelidir.

34 Bölüm 8 Port Uygulamalar 85 mplante Port Kateterden ne Ç kar lmas Port katetere tak lan i ne tedavi bitti inde, i ne kontamine oldu unda veya tedavi devam ediyorsa yedi günde bir de ifltirilmesi gerekmektedir. Onkoloji hekimi veya hemfliresi afla daki ad mlar izleyerek port kateterden i neyi ç kartmal d r. fllem öncesi el y kama tekni ine uygun olarak eller y kan r. fllem s ras nda kullan lacak malzeme haz rlan r ve hasta yata - n n bafl na getirilir. fllem hakk nda hastaya bilgi verilir. Temiz bir çal flma alan sa lan r. Temiz eldiven giyilir. Uygun antiseptik ile (kurum politikas na göre de iflebilmekle birlikte tercihen alkol veya betadinli pamuk) i neye ba l kateterin ucu silinir. Salin içeren enjektör ile kan n geri gelmesini sa lamak için kan aspire edilir. Portu temizlemek için salin solusyonla hat y kan r. Pozitif bas nc devam ettirmek için enjektörü ç kartmadan önce kateter klemplenir. Kateter heparinli solusyon ile y kan r. Positif bas nc devam ettirmek için enjektörü ç kartmadan önce kateter klemplenir. ne ç kart lmadan önce pansuman dikkatlice aç l r. Portun rezervuar k sm palpe edilir ve iki parmak aras nda sabitlenir. nenin d fl k sm s k ca tutulup iyice kavran r. Düzgün ve sabit bir flekilde i ne port septumundan 90 aç ile çekilir. Kanama duruncaya kadar i ne girifl bölgesine bas nç uygulan r. Kateter bölgesi uygun antiseptik solusyon ile temizlenir ve kurulan r. Bölge gazl bez ile kapat l r. Santral Venöz Kateterlerin Yerlefltirilmesinde Ve Kullan m nda Ortaya Ç kan Komplikasyonlar 1. Mekanik komplikasyonlar 2. Enfeksiyöz komplikasyonlar 3. nfüzyon s ras nda ortaya ç kan komplikasyonlar