sağlıkta yaşam kalitesi sonuçları, klinik çalışmalar için önemli son noktaları temsil etmelidir (6). Geliştirilmiş yaşam kalite ölçekleri ile yapılan

Transkript

1 1 1. GİRİŞ VE AMAÇ Dünya Sağlık Örgütü 1947 yılında, sağlığın tanımını genişleterek, sağlığı yalnızca hastalıkların olmaması hali olarak değil, fiziksel, zihinsel ve sosyal açıdan tam bir iyilik hali olarak tanımlamıştır. Geçtiğimiz 40 yıl içerisinde, sağlık çalışanları ve sağlık araştırmacıları sağlığın geleneksel biyomedikal modelindeki eksikliklerin farkına daha fazla varmışlar ve hastanın genel iyilik haline, fonksiyon yeteneğine odaklanan sosyal bilimler yada yaşam kalitesi modeli yardımıyla çözülebilecek yönlere de entegre olması gerektiği konusunda uzlaşmışlardır (1). Yaşam kalitesi, 1960 lı yıllardan sonra kullanımı yaygınlaşan oldukça yeni bir kavramdır (2). Tıp alanında li yıllarda bu kavrama ilgi gösterilirken, lı yıllarda hemşirelik alanında üzerinde durulan bir kavram olmuştur (3). Günümüzde artık sağlık bakımının bireylerin yaşam kalitelerini artırma amaç ve bakış açısıyla sunulması zorunlu hale gelmiş, farklı problemler yaşayan bir çok hastada bir sonuç ölçümü olarak yaşam kalitesinin değerlendirilmesi klinikte sık kullanılan bir uygulama halini almıştır (2,4). Tedavi etkinliğinin, tıbbi bakımın ve sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde yaşam kalitesi ölçeklerinin kullanımı giderek artmıştır (5). HRQL(healt related quality of life-sağlıkta yaşam kalitesi ), bir kişinin hayat tecrübelerini, genel sağlık durumunu, tatmin olmasını, sosyal ve fiziksel fonksiyonlarını bir çok açıdan ele alan bir kavramdır (6). Sağlıkta yaşam kalitesi (SYK) özellikle, tedavileri için büyük miktarlarda kaynak kullanılan, hastalığın etkileri nedeniyle yaşam kaliteleri önemli derecede bozulmakta olan kronik karaciğer hastaları açısından çok daha önemlidir (1). Türkiye de yaklaşık 4 milyon hepatit B ve 1 milyona yakın hepatit C taşıyıcısı bulunmaktadır ve siroz gelişiminde viral etyolojiler başta gelmektedir (1,7). Tüm dünyada ciddi rakamlara ulaşmış olan kronik karaciğer hastalarının takip ve tedavisinde rutin klinik ve laboratuar değerlendirmeler kullanılmaktadır. Ancak bu hastalarda ortaya çıkan ve yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkileyen yorgunluk, öz bakım kaybı, çalışma ya da fonksiyon yetersizliği, anksiyete, depresyon ve diğer duygusal problemlerin rutin klinik ölçümlerle belirlenmesi çok zor olabilmektedir (1). Bu nedenle; kronik karaciğer hastaları tarafından bildirilen semptomlar ve

2 2 sağlıkta yaşam kalitesi sonuçları, klinik çalışmalar için önemli son noktaları temsil etmelidir (6). Geliştirilmiş yaşam kalite ölçekleri ile yapılan çalışmalar kronik viral hepatitte, özellikle kronik HCV enfeksiyonunda yaşam kalitesinin bozulduğunu göstermiştir (8,9). Hastalığın evresi ilerledikçe yaşam kalitesi kötüleşme gösterirken, transplantasyon yapılan hastalarda ise yaşam kalitesinde iyileşme görülmüştür (8,10). Ancak kronik viral hepatitler açısından orta derecede endemisite gösteren ülkemizde, kronik viral hepatitler ve klinik sonuçlarından biri olan siroz ile ilişkili yaşam kalitesi verileri olmadığı gibi karaciğer transplantasyonu yapılan hastalarda da yaşam kalitesini değerlendiren çalışmalar yoktur. Bu tezin konusunu oluşturan çalışmanın amacı; kronik hepatit B, kronik hepatit C, siroz tanısı olan ya da karaciğer nakli yapılmış olan hastaların yaşam kalitelerinin değerlendirilmesi ve karşılaştırılmasıdır.

3 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1.Yaşam Kalitesi ve Sağlıkta Yaşam Kalitesi Son yıllarda yaşam kalitesi kavramıyla sağlık alanında sıkça karşılaşılmaktadır. Kronik hastalığı olan birçok hastada amaç sadece hayatta kalabilmek değil, aynı zamanda yaşam kalitesini de artırmak olduğu için bu hastalarda yaşam kalitesi kavramı daha da önem kazanmaktadır (11). Yaşam kalitesi bireysel iyilik halinin anlatımıdır ve yaşamın farklı alanlarında öznel bir doyum ifadesidir. Yaşam kalitesi aile, iş yaşamı ve sosyo-ekonomik koşulları içermekle birlikte; bireyin hedefleri, beklentileri, umutları ve düşleri ile gerçekler arasındaki farklılığı yani bireyin günlük yaşamından aldığı doyum ve iyilik algısını içermektedir (12). Yaşam kalitesi (Quality of Life - QOL) daha geniş bir kavram olarak yalnızca sağlık durumunu değil, yaşam ve toplum standartları, özgürlük gibi hastanın sağlığıyla direkt ilişkili olamayan ancak kişinin psikolojik ve fiziksel olarak iyi olmasını etkileyen çevresel ve ekonomik faktörleri de içine almaktadır. Sağlıkta yaşam kalitesi (SYK) ise sağlığın kişinin iyi olma hali üzerine olan etkisini içermektedir (1). Hastalar, hastalık semptomları ve tıbbi sonuçlardan daha çok bu semptom ve sonuçların yaşamlarını nasıl etkilediği ile ilgilenmektedirler (13). Bu nedenle çeşitli hastalıkların bireyin yaşamını nasıl etkilediğinin belirlenmesinde, farklı klinik yaklaşımların etkinliğinin değerlendirilmesinde ve hastaya uygun tedavi ve bakım kararlarının verilmesinde yaşam kalitesi önemlidir. Yaşam kalitesi değerlendirmesinde en çok başvurulan metod, kişinin kendini ifade etmesidir. Çünkü yaşanan hissedilen şeyler, kişinin kendi deneyimleridir (13). Sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde kişinin fiziksel, psikolojik ve sosyal sağlığına ilişkin subjektif görüşleri değerlendirilir. Bu değerlendirme Dünya Sağlık Örgütü nün sağlık tanımına oldukça yakın bir değerlendirmedir (11). SYK ölçümleri, fizyolojik ölçümlerin yerini almaktan çok onları tamamlayıcı etkiler göstererek, sağlık durumunun doğru ve gerçekçi bir şekilde ortaya konulmasını, tedavinin morbidite ve yan etkiler gibi, bir tedaviyi diğerinden daha fazla ön plana çıkaran başka yönleriyle ele alınmasını sağlamaktadır (6,14).

4 4 SYK nin bir çok bileşeninin direkt olarak gözlemlenememesi ve ölçülememesi nedeniyle, bunlar bir seri sorular ya da maddelerle değerlendirilmektedir. Bu maddeler istatistiksel analizler için kullanıma uygun numerik skorlara dönüştürülmektedir (1). Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi enstrümanları aşağıdaki alanlara odaklanmaktadır: Fiziksel Sağlık; fiziksel yetenekler ve nesneleri taşımak, yürümek, giyinmek gibi günlük aktivitelerle ilgili kısıtlamalar Zihinsel Sağlık; anksiyete, depresyon, ve stres, mutluluk gibi duygusal fonksiyonun pozitif yönleri Sosyal Fonksiyon; kişiler arası ve toplum içi ilişkiler Rol Fonksiyon; iş, ev işleri yönetimi Genel İyi Olma Fonksiyonu; hayattan tatmin olma (1). Bir ölçeğin, hem sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde zamanla ortaya çıkan değişiklikleri hem de zaman içinde tek bir noktadaki hastalar arası farklılıkları ortaya çıkarabilmesi için, üç ana özelliğe sahip olması gerekir. Bunlar tepki verebilirlilik, güvenilirlik ve geçerlilik (1). Tepki verebilirlik (yanıt verebilirlik): Bir ölçeğin tepki verebilirliği, o ölçeğin bir kişide zaman içinde ortaya çıkan önemli bir değişikliği, çok küçük bile olsa tespit edebilme yeteneğidir. Klinik çalışmalarda kullanılmak üzere tasarlanmış değerlendirme amaçlı bir ölçek için, tepki verebilirlilik çok önemli bir özelliktir. Klinik pratikte ya da bir araştırma ortamında, tepki verebilir bir ölçek zaman içindeki değişiklikleri gözlemlemek amacıyla kullanılabilecektir (1). Güvenilirlik: Bir güvenilirlik tipinde, anket içindeki bir alanda yer alan farklı maddelerin aynı konuyu ne derece benzer şekilde sorgulayabildikleri göz önüne alınmaktadır. Eğer bir alandaki maddeler birbirleriyle yüksek derecede koreleyseler, biz bu alanda yüksek derecede bir iç uyumluluk olduğundan söz edebiliriz. Yüksek derecede bir iç uyumluluğu olan bir ölçekte her madde kendi başına ölçeğin toplam skoruyla da giderek artan bir korelasyon sergilemektedir. Cronbach alfa adı verilen bir istatistik verisi kullanılarak, iç uyumluluğun 0-1 arasındaki bir skalada ölçülmesi mümkündür. Bu skalada yüksek rakamlar daha büyük iç uyumluluğu göstermektedir. Test-yeniden test güvenilirliği, aynı hastalar ölçeği iki hafta civarı bir zaman

5 5 aralığıyla iki defa doldurmaktadır. Ölçeğin birinci ve ikinci dolduruluşları arasındaki korelasyon ne kadar yüksekse, test-yeniden test güvenirliği o kadar fazladır (1). Geçerlilik: Geçerlilik, bir ölçeğin ölçülmeye niyetlenilen şeyi kesin olarak ölçebilme yeteneğini ifade etmektedir (1). SYK nin değerlendirilmesi için kullanılan tekniklerin ve ölçeklerin seçimi değerlendirmenin amacına ve ortamına uygun olmalıdır (1). Sağlıkta yaşam kalitesi nin (SYK) değerlendirilmesinde en iyi ve geçerli yol onu hastaya sormaktır. Bu, genellikle standardize edilmiş ve bilimsel açıdan iyi dokumente edilmiş anketler uygulanarak sağlanmaktadır. Anketler, jenerik ve hastalığa özgün olmak üzere kabaca ikiye ayrılırlar (6). Jenerik ve hastalığa özgün anketler SYK nin farklı yönlerini ölçmektedir ve birbirlerini tamamlayıcı niteliktedir. Bunların klinik araştırmalarda kombine kullanımlarının, her bir ölçeğin tek başına kullanımından çok daha değerli bilgiler sağlayabileceği konusunda bir fikir birliği sağlanmıştır (1). Jenerik Ölçekler: Jenerik anketler klinisyenlerin ve araştırmacıların farklı hastalıkların ve semptomların hastanın sağlıkla ilgili yaşam kalitesine olan etkilerini, anlaşılır bir şekilde değerlendirmesine imkan vermektedir. Bunlar, hastalığı olan ya da olmayan bir populasyondaki diğer grupların skorlarının karşılaştırılmasını sağlamaktadır (6). Herhangi bir hastalığa özgün değillerdir ve farklı hastalık durumlarının karşılaştırılması amacıyla kullanılabilirler (1). Gastroenteroloji alanında en sık kullanılan jenerik ölçek kısa form-36 dır (medical outcome study short form -36, SF-36). SYK nın bütün önemli yönlerini (fiziksel, psikososyal, ve diğer boyutlar) ölçmektedir (1,6). Jenerik ölçeklerin avantajı araştırmacıların onları farklı hastalıkların ya da farklı tedavilerin SYK üzerindeki etkilerinin karşılaştırmak için kullanabilmeleridir. Önemli bir kısıtlama, teorik olarak, bir hastalığın tedavisi ya da ilerlemesi nedeniyle ortaya çıkan küçük ama klinik açıdan önemli bir değişikliğin jenerik ölçekler tarafından tespit edilemeyebilmesidir (1). Bunlar, özellikle multipl problemleri olan ve ciddi sorunları bulunan hastalarda, yaşlılarda, sakatlarda, engellilerde ve objektif ölçümlerin bulunmadığı fonksiyonel bozuklukları olan hastalarda da kullanılabilmektedir. Bazı jenerik ölçekler farklı dillere de çevrilmiştir ve farklı kültürlerdeki karşılaştırmalar için kullanılabilmektedir (1).

6 6 Hastalığa-Özgün Ölçekler: Bir hastalığın kendine özgün doğası en iyi o hastalığa özgün ölçeklerle takip edilebilir. Hastalığa-özgün ölçekler tanım olarak hastalığa oryantedir ve farklı hastalıklarla karşılaştırmalar yapılmasına izin vermemektedir. Özellikle uzmanlar bunları klinik olarak daha kullanışlı bulmaktadır. Gastroenteroloji, hepatoloji ve kanser bakımı alanlarında yakın zamanda bir çok hastalığa-özgün ölçekler geliştirilmiştir. Genellikle, hastalığa özgün ölçümler daha sistematik olarak geliştirilmekte ve değerlendirilmektedir (6) Yaşam Kalitesi ve Kronik Karaciğer Hastalıkları Kronik hastalıklarda bireyler, yaşam boyunca çeşitli güçlüklerle karşılaşırlar. Hastaların büyük bir kısmı hastalığın getirdiği ağrı, yorgunluk ve depresif semptomlarla birlikte sosyal yaşamlarında kısıtlılıklar, fiziksel aktivitelerini gerçekleştirmede güçlükler, uzun süreli tedavilere bağlı pek çok invaziv girişimler yaşarlar. Gelecekle ilgili belirsizlikler nedeni ile de hastalıkla baş etmede güçlük çekerler ve yaşam kaliteleri bundan etkilenir. Hastalık süresi uzadıkça bireyler kronik hastalığa sahip olmanın getirdiği sınırlılıkları daha uzun süre yaşamak zorunda kalırlar ve bu durum yaşam kalitelerinin daha çok bozulmasına neden olur(15). Yaşam kalitesi ile ilgili sonuç ölçümlerindeki gelişmelere paralel olarak son yıllarda, teknolojik gelişmeler de sağlık çalışanlarına, kronik hastalıkların tedavisine yönelik bir çok tıbbi ve cerrahi seçenek sunmaktadır. Araştırmacılar tarafından bu teknik gelişmelerin tıbbi sonuçlar üzerindeki etkilerinin değerlendirmesi yapılmış olsa da, bu tekniklerin hastanın iyilik hali, SYK üstündeki etkileri henüz sistematik olarak değerlendirilmeyi beklemektedir (1). Bir çok etyolojik faktöre bağlı olarak ortaya çıkabilen kronik karaciğer hastalıkları ve neden oldukları komplikasyonlar dünya çapında oldukça yaygın bir morbidite ve mortalite kaynağıdır (6,16). Karaciğer rahatsızlıkları, kişinin en üretken dönemi olduğu varsayılan lı yaşlarda en yüksek prevalanslarına ulaşmaktadır (8). Kronik karaciğer hastalıkları SYK de azalmaya neden olmakta ve bu durum algısal, davranışsal, fiziksel ve psikolojik problemler olarak kendini göstermektedir (17). Kronik karaciğer hastaları yorgunluk, kendine saygıyı kaybetme, bir işte çalışabilme yeteneğini kaybetme ve diğer duygusal problemlerle karşılaşmakta bu da

7 7 yaşam kalitelerini ve kendilerini iyi hissetmelerini belirgin bir şekilde azaltmaktadır (8). Kronik karaciğer hastalığı Amerika Birleşik Devletlerinde dokuzuncu en sık morbidite ve mortalite nedenidir. Amerikalıların yaklaşık 5 milyonu hepatit B ya da C ile kronik bir şekilde enfektedir. Milyonlarca Amerikalı da kronik hepatoselüler hastalık ya da kolestatik karaciğer hastalığı ile mücadele etmekte, hastalığa bağlı olarak gelişen aşırı yorgunluk, kaşıntı, öz bakım kaybı, depresyon gibi sorunlarla ve siroz komplikasyonlarıyla (hepatik ensefalopati, asit, spontan bakteryal peritonit ve rekürren varis kanaması) uğraşmaktadır (1). Kronik karaciğer hastalığı hem klinik hem de sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi prezentasyonları oldukça değişken olabilen bir dizi hepatoselüler ve kolestatik durumu kapsamaktadır. Kronik karaciğer hastalığının erken evrelerinde, hastalarda hiçbir semptom olmayabilir ya da semptomlar çok hafif olabilirken, siroz ortaya çıkıp ilerledikçe asit, ensefalopati, yorgunluk, kas krampları vb. komplikasyonlar hastanın sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini belirgin bir şekilde bozabilmektedir. Karaciğer hastalığının bu evresinde, altta yatan sebep ne olursa olsun sirozun hastanın kendini iyi hissetmesine olan etkisi benzerdir. Öte yandan, erken evrede kronik karaciğer hastalığı olan hastalar altta yatan karaciğer hastalığı etyolojisine bağlı olarak birbirine hiç benzemeyen belirtilerle de karşılaşabilirler (1). Yapılan bir araştırmada Hepatit C nin sağlıkta yaşam kalitesinde bozulmaya neden olduğu bulunmuştur. Hepatit C li hastalarda SYK nin bozulmasına neden olan faktörler arasında düşük sosyoekonomik seviye, intravenöz ilaç kullanımı, tıbbi ya da psikiyatrik ek hastalıklar, HCV enfeksiyonu tanısının konulmasını takiben hastaların kendilerini hasta ve bulaştırıcı olarak etiketlenmiş gibi hissetmeleri bulunmaktadır. Hepatit C enfeksiyonunun, hastanın algısal sağlığını etkileyebilecek bazı nöropsikolojik bozukluklara yol açtığıda öne sürülmüştür. Buna ek olarak, ilerlemiş karaciğer hastalığının da sağlıkta yaşam kalitesinde belirgin bir kötüleşmeye yol açtığı ve bunun da minimal hepatik ensefalopatiye bağlı olarak ortaya çıktığı düşülmektedir (18). Pakistan da yapılan başka bir araştırma da kronik hepatitin mental ve fiziksel sağlık üzerinde ciddi olumsuz etkileri olduğu bildirilmiş (19), sirozlu hastaların sağlıkla ilişkili yaşam kalitelerinde azalmaya neden olabilecek

8 8 karaciğer yetmezliğinin ilerlemesi, diüretiklerin kullanımı ya da minimal hepatik ensefalopati gibi bir çok faktör öne sürülmüştür (18) Kronik Hepatit B Günümüzde hepatit enfeksiyonunun en önemli nedenlerinden biri dünyada 450 milyon taşıyıcısı olan HBV dur. Dünya nüfusunun yarıya yakınının HBV ile enfekte olduğu ve her yıl yaklaşık 1 milyon kişinin HBV nun neden olduğu akut ve kronik hastalıklardan öldüğü tahmin edilmektedir. Ülkemizde % taşıyıcılık oranı vardır. Bu verinin ışığında ülkemizde yaklaşık 4 milyon taşıyıcının olduğu ve bunların yaklaşık dörtte birinin de uzun vadede siroz veya karaciğer kanseri için risk grubunda olduğu tahmin edilmektedir (7). Hepatit B virüsü hepadnaviridae ailesinin orthohepadnavirüs cinsinden olan küçük, hepatotropik, zarflı bir DNA virüsüdür. Çevre koşullarına oldukça dayanıklıdır. Etere, aside, orta derecede sıcaklığa dirençlidir. Sodyum hipoklorit ( %0.5-1 yoğunlukta veya 1/10 sulandırılmış çamaşır suyu) 10 dakikada, %2 gluteraldehit ve % 70 lik etil ve propil alkol 2 dakikada virüsü inaktive eder. HBV serum içinde C altında 6 ay, C de yıllarca infektif özelliğini korur. Kaynatma ile de dakikada inaktive olur. Kuru sıcakta C de bir saatte inaktive olur (7) Bulaşma Yoları ı) Perkütan Bulaşma; jilet, traş makinası, diş fırçası gibi günlük eşyaların ortak kullanımı perkütan bulaşmaya neden olur. Semen, tükrük, idrar, feçes, ter, gözyaşı, vaginal salgılar, sinoviyal sıvılar, beyin omurilik sıvısı ve kordon kanında virüs gösterilmiştir. Kan ürünleri ile temas, kontamine iğneler ve aletler, hemodiyaliz, IV ilaç bağımlılığı, dövme yaptırma, kulak deldirme ve böcek ısırıkları bulaş açısından risk faktörleridir (7,20). ıı) Cinsel Temas; kandan daha az konsantrasyonda virüs bulunsa da genital sekresyonlar ilişki esnasında bulaşmaya neden olmaktadır. HBV enfeksiyonu riski diğer bir cinsel hastalık hikayesi varlığında 2-3 kat, partner sayısına bağlı olarak ise 7-11 kat artmaktadır (7).

9 9 ııı) Perinatal Bulaşma; perinatal bulaşma doğum sırasında veya doğum sonrasında olabilen deri ve mukoza sıyrıklarının enfekte maternal sıvılarla teması, vaginal kanaldan geçiş sırasında anne kanının yutulması, sezeryan sırasında anne kanıyla temas gibi nedenlerle meydana gelir. Bulaşma oranı % civarındadır (7). ıv) Horizontal Bulaşma; bulaşma mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır. Horizontal yol özellikle aile içi bulaşmada önemlidir. Kalabalık yaşam koşulları, kötü hijyen ve düşük sosyoekonomik düzey HBV nün bulaşma ortamını artırmaktadır (7) Korunma ı) Pasif Bağışıklama Hepatit B İmmünoglobulini (HBIG) yüksek titrede anti- HBs ye sahip donörlerin plazmalarından hazırlanmıştır. Üç temel endikasyonu vardır: HBsAg pozitif kan ile perkütan yada mukoza teması HBsAg pozitif kişi ile cinsel temas HBsAg pozitif anneden doğan çocuklar (7). Temas sonrası 3 gün veya üzerinde gecikme olursa koruyucu etkisi azalır. ıı) Aktif Bağışıklama 1986 yılından beri rekombinan aşılar uygulanmaktadır. Aşılama HBV enfeksiyonundan korunmanın en etkili yoludur (22). Üç doz standart aşı uygulaması (0.1.6.ay) ile % oranında 5 yıla kadar koruyucu etkiye sahiptir. Risk altında bulunan gruplara aşı önerilmektedir (7,20). Özellikle yüksek riskli gruplara, kronik HBsAg taşıyıcılarının yakınlarına, endemik bölgelere gidenlere, hemodiyaliz hastalarına ve personeline önerilmelidir (20). HBV enfeksiyonu için risk grupları HBsAg taşıyıcı annelerden yeni doğanlar HBsAg taşıyıcıların seksüel partnerleri Homoseksüeller İntravenöz ilaç kullananlar Hemodiyaliz hastaları Birden fazla kan tarnsfüzyonu yapılan hastalar İmmunosupresif kullanan hastalar

10 10 Sağlık personelleri (20) Klinik Seyir HBV ile temastan 1-2 hafta sonra veya semptomların başlangıcından 2-8 hafta önce inkübasyon periyodu boyunca HBsAg serumda saptanır ve 3-4 ay sonra kaybolur. Akut hepatit B virüs enfeksiyonunu takiben HBsAg pozitifliğinin 6 aydan uzun sürmesi kronik hepatit B olarak tanımlanır (7,22). Anti-HBs, HBsAg kaybolduktan sonra ve genellikle hastalığın başlangıcından 3 ay sonra ortaya çıkar, iyileşmeyi ve immüniteyi gösterir(7). Akut HBV enfeksiyonlu hastalarda kronikleşme oranı enfeksiyonun alınma yaşına bağlı olarak değişir. Erişkinlerde kronikleşme % 5 civarındadır. Perinatal dönemde alınan enfeksiyon % kronikleşir. Kronik Hepatit B enfeksiyonu genellikle sessizdir. En sık belirtisi yorgunluktur (7). Kronik Hepatit B enfeksiyonunun yıllık siroza ilerleme hızı %2-5.5 oranında gerçekleşir. HCC insidansı ise çok daha düşüktür ve bölgesel farklılıklar gösterir. HBV enfeksiyonu ile ilgili olarak doğru yorum yapabilmek için serolojik testler, her hastanın klinik ve laboratuar ve gerekirse histopatolojik bulguları ile birlikte değerlendirilmelidir. Serumda HBV DNA tespiti viremi düzeyini ortaya koyan en iyi göstergedir (7). Histopatolojik değerlendirme karaciğer biyopsisi ile yapılır. Ülkemizde yaşam boyu HBV ile karşılaşma olasılığı %20-60 arasında değişmektedir (23) Tedavi Kronik viral hepatit B tedavisinde amaç; virusun eradikasyonunu sağlamak, virus replikasyonunu azaltmak ve KC in histolojik olarak iyileşmesini sağlamaktır (20). Bu amaçla interferon adlı immunomodülatör ilaç ve antiviral ajanlar kullanılır. Tedavi hepatoselüler hasarın biyokimyasal göstergeleri, viral seroloji, viral replikasyon düzeyi ve histopatolojik aktivite ve evreye göre planlanır. Tedaviye başlamadan önce; hastaların enfeksiyon durumu, semptom ve bulguları ile KC yetmezliğinin mevcut olup olmadığı değerlendirilmeli ve mutlaka biyopsi yapılmalıdır (20). Günümüzde kronik viral hepatitlerin tedavi şekli olan interferonlar vücudumuzda doğal olarak oluşan endojen glikoproteinlerdir. Etkisini, virüsün

11 11 hücreye tutunmasını, kılıfını bırakmasını inhibe ederek ve antiviral ürünleri hücrelere taşıyan ribonükleaz ve proteinleri indükleyerek gösterir (24). Kronik viral hepatit tanısı olan hastaların %30-50 sinde interferon tedavisi sonrasında viral replikasyon inhibe olur. Karaciğer fonksiyon testleride normal seviyelere iner. Kronik viral hepatit B tedavisinde diğer tedavi alternatifi nükleosid analoglarıdır. Antiviral ajanlar da viral replikasyonu azaltarak histolojik iyileşme sağlarlar Kronik Hepatit C Hepatit C virüsü, genomik boyutu 9.6 kb olan bir RNA virüsüdür (25). Hepatit C, gastroenterologlar tarafından başlangıçta non-a, non-b hepatiti olarak tanımlanmış, daha sonra bunun ayrı bir enfeksiyon olduğu ortaya konulmuştur (26). Hepatit C virüsü tüm dünyada akut ve kronik non-a, non-b hepatiti nin ve sirozun ana nedenidir. Akut HCV enfeksiyonu geçirenlerin tümünün kronik enfeksiyona dönüşme riski vardır. Bunların %55-85 inde kronik karaciğer hastalığı gelişmektedir. Ayrıca HCV enfeksiyonu ile hepatosellüler karsinoma arasında kuvvetli bir ilişki olduğu bilinmektedir (7). Çeşitli ülkelerde elde edilen HCV izolatları arasında genomun değişik bölgelerde nükleotid ve aminoasit sekansları bakımından önemli farklılıklar ortaya çıkmıştır. Yapılmış çalışmaların sonuçlarına bakıldığında kimi ülke veya coğrafi bölgelerde pek çok genotipin birlikte olduğu gözlenirken bazı ülke ve bölgelerde belli bir tipin belirgin bir şekilde baskın olduğu gözlenmektedir (7). Anti-HCV pozitifliğine dayanan bilgilere göre HCV enfeksiyonu dünya üzerinde sık görülen bir enfeksiyondur ve 300 milyon kişinin HCV ile enfekte olduğu düşünülmektedir (7). Hepatit C virus (HCV) infeksiyonunun neden olduğu C tipi viral hepatit dünyanın ve ülkemizin önemli sağlık sorunlarından biridir. Gelişmiş ülkelerde akut hepatitlerin %20 sinden, kronik hepatitlerin ise %70 inden, son dönem sirozun %40 ından, hepatoselüler karsinomanın %60 ından ve karaciğer transplantasyonunun %30 undan HCV infeksiyonu sorumludur (27). Ülkemizde amatör kan vericileri ve normal sağlıklı insanlarda yapılan çalışmalarda tespit edilen Anti-HCV pozitifliği % arasında değişmektedir ve ortalama %1 lik HCV enfeksiyonu prevalansı söz konusudur. Ülkemizde yapılan çalışmalarda Anti-HCV pozitifliğinin, özellikle hemodiyaliz hastaları ve

12 12 politransfüzyon yapılan hematoloji hastalarında yüksek olduğu dikkati çekmektedir. Ülkemizde HCV infeksiyonunun en sık bulaşma yolu cerrahi operasyonlar ve kan transfüzyonlarıdır. İntravenöz ilaç bağımlılığına bağlı bulaşma ise çok düşük oranlardadır (27) Bulaşma Yolları ı) Parenteral Yolla Bulaşma: a) Kan Transfüzyonu; iyi bilinen ve sık karşılaşılan bulaşma yolu arasında transfüzyon ve/veya kan ürünleriyle parenteral maruziyet sayılabilir. Hepatit C virüsünün gelişmiş teknolojilerle taranmasına başlanmasından önce, transfüzyon başına HCV bulaşma riski %0.45 ti. Ancak rutin taramanın devreye girmesiyle bu oranın yaklaşık 1/ ünite transfüzyona kadar gerilediği görülmüştür (25). b)meslekle İlgili Bulaşma; HCV kontamine enjektörlerle bulaşabilmektedir. Geçiş hızı muhtemelen alıcıya geçen kanın miktarına, virüs titresine ve inokülasyonun derinliğine bağlıdır. Maruz kalan kişilerin yaklaşık %2 sinde viremi ve/veya anti HCV antikorları gelişmektedir. Yapılan çalışmalarda Anti-HCV seropozitif kanla kontamine iğnenin batması ile gelişen yaralanmalarda ortalama enfeksiyon riski yaklaşık %3-4 dolayındadır. Diş hekimleri HCV enfeksiyonu için özel risk taşımaktadırlar (7,25) ıı) Perinatal Bulaşma: HCV nin perinatal bulaşı daha çok doğum eylemi sırasında ya da doğumda gerçekleşmektedir. Maternal antikor bebeğe pasif olarak geçebilir, zamanla antikor kaybolmaktadır. Bu yolla bulaşmada kronikleşme %0-7 arasında değişmektedir. Enfekte annenin sütü ile beslenen bebeklerde HCV enfeksiyon riski artmamaktadır (7,25). ııı) Cinsel Yolla Bulaşma: HCV enfeksiyonunun epidemiyolojisinde cinsel yolla bulaşmanın önemi tartışmalıdır. HCV enfeksiyonunda cinsel yolla bulaşma mümkündür ancak bu durum HBV de olduğu kadar sık değildir. Amerika ve Avrupa da yapılan çalışmalarda, kronik HCV enfeksiyonu olan heteroseksüel partnerlerle bulaş riskinin %0-%6.3 gibi çok düşük düzeylerde olduğu bildirilmiştir. İlginç bir şekilde, Asya da yapılan çalışmalarda daha yüksek pozitivite oranlarına ulaşılmıştır (%7.3-%27.5).

13 13 HCV RNA genellikle semen, vajina sıvısı, idrar, gayta ve tükürükte bulunmamaktadır. Ancak, bir çalışmada tükürükte çok düşük miktarlarda HCV RNA ya rastlandığı bildirilmiştir. Kan dışı vücut sıvılarının enfeksiyöz olup olmadıkları tartışmalı olmakla birlikte genellikle tükürük HCV enfeksiyon kaynağı kabul edilmektedir. Kronik taşıyıcılarla cinsel temas veya aile içi temas virüsün önemli bir bulaşma yolunu oluşturmakta ve bu vakalarda tükürük enfeksiyon kaynağı olabilmektedir (7,25). HCV enfksiyonu için risk grupları: *Uyuşturucu bağımlıları (HCV RNA pozitifliği:%50-%100) *Hemofili hastaları (HCV RNA pozitifliği: %84-%100) *HIV enfekte kişiler (ko enfeksiyon riski %8-%51) *Diyaliz hastaları (HCV RNA pozitifliği: %8-%69) *Alkolikler (HCV RNA pozitifliği: %32) (25) Klinik Seyir HCV enfeksiyonu, asemptomatik taşıyıcılıktan akut hepatit, kronik hepatit, siroz ve HCC ya kadar değişen patolojilere sebep olabilir (7). Akut hepatit C %70-80 oranında asemptomatik seyretmekte ve hastaların yaklaşık %70-80 inde kronikleşmektedir (27). Hepatit C enfeksiyonu olan hastaların % 20 sinde yıl içinde siroz gelişir. Siroz geliştikten sonra da her yıl için %1-4 oranında hepatoselüler karsinom gelişme riski vardır (7). HCV enfeksiyonunun laboratuar ortamında teşhisi temel olarak antikorların tespit edilmesiyle gerçekleşmektedir. HCV antikoru 6-8 hafta içinde tespit edilebilmektedir. Serumda HCV RNA sının gösterilmesinin HCV replikasyonunu yansıttığı ve RNA nın kaybolmansının interferon tedavisi sonrası kronik hepatit remisyonu bakımından güvenilir bir gösterge olabileceği saptanmıştır (7) Tedavi HCV replikasyonunu dizginleyen ve hastalığın doğal seyrinde düzelme sağlayan tedavi uygulamaları mevcuttur. Günümüzde kronik hepatit C tedavisinde interferon ve ribavirin kombinasyonu kullanılmaktadır. Ancak bu tedavinin olumlu etkilerinin yanında yan etkileri de bulunmaktadır (7). Kronik hepatit C tedavisinde kalıcı yanıt

14 14 oranları %54-63 arasında değişmektedir. Kalıcı yanıtı etkileyen birçok faktör vardır. Viral yük, genotip ve hastanın ırkı kalıcı yanıtı etkileyen fakat değiştirilmesi mümkün olmayan özelliklerdir. Tedavide Kalıcı yanıta en çok etkisi olan ve değiştirilmesi mümkün olabilen özellik ise hastanın tedaviye uyumudur. Tedaviye uyumsuz hastalarda kalıcı yanıtı %34 iken tedaviye uyumlu hastalarda kalıcı yanıtı %63 e çıkmaktadır. Tedaviye uyumsuzluğun pek çok nedeni olabilir. Bu hastalar içinde %75 oran ile tedaviye uyumsuzluğun en sık nedeni ilaçların yan etkileridir. Sık karşılaşılan bazı yan etkileri; gribal enfeksiyon, yorgunluk, baş ağrısı, anemi, nötropeni, ateş, miyalji, bulantı, alopesi, anoreksi, depresyon, kilo kaybı, uykusuzluk, kemik iliği baskılanması trombositopeni, lökopeni ve retinopatidir (24,26,28) Korunma Günümüzde HCV na karşı spesifik bir immunglobulin veya aşı yoktur. Enfeksiyonlu kişilerde oluşan antikorların koruyucu olmaması ve farklı genomların varlığı aşı geliştirilmesi konusunda en önemli engeller olarak görülmektedir. Transfüzyon öncesi kan ve kan ürünlerinin taranması korunmada çok önemlidir (7) Siroz Siroz, karaciğer parankim dokusunun kaybı, difüz bağ doku artışı, rejenerasyon nodüllerinin oluşması ve vasküler yapının bozulması ile karakterize ilerleyici bir hastalıktır (29). Erken dönemde yağlama, iltihabi eksüda ve ödem nedeni ile karaciğer büyüyebilir ve ağırlığı artabilir. Geç dönemde ise akut inflamatuar reaksiyonun kaybolması ve fibröz dokunun artıp, karaciğerin büzüşmesi ile karaciğer hem ağırlık hem de boyut olarak küçülür. Ara safhalarda ise daha çok sağ lop küçülürken sol ve kaudat lop büyük kalabilir ve yüzeyi nodüler nedeni ile düzensiz bir şekil alır (30). Karaciğer sirozu, dünyanın pek çok bölgesinde ve ülkemizde en önemli ölüm nedenlerinden birisidir. Sebep Batı Avrupa ve Kuzey Amerikada çoğunlukla alkol tüketiminin fazla olması iken dünyanın diğer birçok bölgesinde ise önemli bir toplum sağlığı problemi olan viral hepatitlerdir. HBV ve HCV'ye bağlı olarak gelişen kronik karaciğer hastalığı nedeni ile ülkemizde de karaciğer sirozu önemli bir mortalite ve morbidite kaynağıdır. Hastaların yaklaşık yarısı asit ve sarılık ortaya çıktıktan sonra

15 15 (dekompanse evre) hekime müracaat eder, geri kalan hastalar ise non-spesifik yakınmalar ile veya tesadüfen yapılan rutin muayeneler esnasında tanı konur. Siroz oluştuktan sonra, geç safhalarda etiolojisi ne olursa olsun herhangi bir sirozu diğerinden ayırmak klinik ve histolojik olarak zordur (30) Semptomlar ve Klinik Bulgular: Kanama: Hastalarda gelişen portal hipertansiyona bağlı olarak gastrointestinal kanamalar sıktır. Bu kanamalar başta özefagus varisi olmak üzere, duodenal ve gastrik ülser, vasküler ektazi, portal hipertansif gastropatiye bağlı olabilir. Karaciğer fonksiyonlarındaki bozulmanın derecesine bağlı olarak spontan dişeti, burun kanaması, vücut ve ekstermitelerde ciltte morarmalar olabilir (30). Yorgunluk, halsizlik, güçsüzlük: Siroz hastalarında çok sık görülür ve hastaların yarısında dikkati çekecek derecededir. Tanıdan aylar hatta yıllar öncesinden beri var olabilir. Genellikle hissedilen yorgunluk, halsizlik gün boyunca giderek artar (Depresyonda ise sabah hissedilen kötülük hali gün boyunca azalır). Halsizlik uzun sürelidir ve hastalığın ilerlemesi ile halsizliğin ve güçsüzlüğün şiddeti artar (30). İştahsızlık: Sık görülen bir semptomdur. Özellikle sarılığı olan (ister hepastoselüler, isterse biliyer obstrüksiyon olsun) olgularda daha belirgindir. Hastalardaki tad ve koku bozukluklarıda iştahsızlığı arttırır. İştahsızlık bazen kas ve adipoz dokuda azalma ve malnutrisyon bulguları ile birlikte ciddi derecede olabilir. Ancak vücutta sıvı birikimi (asit, ödem) varsa iştahsızlık ve kilo kaybı tam olarak değerlendirilemeyebilir (30). Bulantı ve kusma: Birlikte olabilir ancak kusma olmadan bulantı daha sıktır. Daha çok biliyer ve alkolik sebebe bağlı siroz olgularında görülür (30). Kas krampları: Ağrılı, istemsiz adele kasılmaları vardır. Sıklıkla bacak ve ayaklarda istirahatte ve gece oluşur, asimetrik özelliktedir. Karaciğerdeki yetersizliğin şiddeti ve hastalığın süresi ile ilişkilidir. Efektif plazma hacminin azalması ile korelasyon gösterir (30). Kilo kaybı veya kilo artışı: Kilo kaybı sıklıkla iştahsızlık ve gıda alımındaki azalmaya bağlıdır. Hastalığın ilerlemesi ile kas kitlesinde ve adipoz dokuda azalma olur ve hiperkatabolik durumların eklenmesi ile daha belirgin hale gelir. Sirozlu

16 16 hastalarda kilo artışının en sık nedeni vücutta sıvı birikimidir. Ancak düşükte olsa obezite kilo artışının sebebi olabilir (30). Kaşıntı: Kolestatik orjinli (biliyer siroz, primer sklerozan kolanjit, biliyer obstrüksiyon) siroz olgularında sıktır. Kaşıntı intermittan ve hafif veya yaygın ve şiddetli olabilir. Özellikle ekstermitelerde belirgindir, yalnız gövdede, boyun ve yüzde nadirdir. Bazen genital bölgede de olabilir. Sıcak banyodan sonra ve gece cilt sıcak iken kaşıntı daha yoğundur. Kaşıntının plazma safra asit konsantrasyonundaki, artış ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır (30). Ateş: Sebebi belli olmayan hafif bir ateş olabilir. Özellikle alkolik sirozda yaklaşık %40, postnekrotik sirozda ise %10 olguda sebepsiz ateş görülür. Ancak genellikle sekonder bakteriyel peritonit söz konusudur (30). Dispne ve takipne: Özellikle pulmoner tutulumun olduğu alfa-1 antitripsin eksikliği ve kistik fibrozise bağlı siroz olgularında sarılık ve birlikte dispne görülür. Bunun dışında asitle birlikte plevral sıvı varsa dispne olabilir(30). İmpotans ve seksüel disfonksiyon: Erkek alkolik sirozlu olguların yaklaşık %70'inde non-alkolik sirozlu olguların da %25'inde impotans vardır. Feminizasyon ve hipogonadizm karaciğer yetersizliğinin derecesi ile korelasyon gösterir. Seksüel fonksiyonlar halsizlik ve depresyondan da etkilenir (30). Klinik bulgular Karaciğer yetmezliği veya portal hipertansiyona bağlı olarak meydana gelirler (30). Hepatoselüler yetmezliğe bağlı olanlar; sarılık, kanama diatezi (burun, dişeti kanaması vs.), hormonal bozukluklar (genital organlarda atrofi, feminizasyon, hipogonadizm, diabet, hipoglisemi), deri değişiklikleri (palmar eritem, spider angioma), protein metabolizma bozuklukları (adale atrofisi, tenar ve hipotenar atrofi, asit ve ödem), hematolojik bozuklulardır (anemi). Portal hipertansiyona bağlı olanlar: asit, ödem, splenomegali, özefagus varis kanamaları, kollateral dolaşım ve pulmoner anormallikler (siyanoz, dispne)dir Klinik Seyir Etiyoloji, klinik (hastalığın tanı konulduğu zamanki karaciğer hücre yetmezliği ve komplikasyonların varlığı), laboratuar bulguları, histolojik lezyonun şiddeti ve tedavi olanaklarına bağlıdır. Genel olarak dekompanze sirozda (asit, sarılık, hematemez

17 17 olan), tanı konulduktan sonra 3 yıllık sağ kalım %15 ve 5 yıllık sağ kalım %7 ile %10 arasındadır. Kompanze sirozlu hastalarda dekompanzasyon oranı yılda yaklaşık %10 civarındadır. Hastalarda prognozu belirlemede kullanılan en önemli objektif parametre karaciğer yetmezliğinin derecesini gösteren Child-Pugh sınıflamasıdır. Child-Pugh evresi hastanın prognozu ile korelasyon gösterir ve klinik olarak çok sık kullanılır. Child-Pugh sınıflamasına göre siroz hastaları grup A, B ve C olmak üzere 3 evreye ayrılır. Her olgu için parametrelerin puanlarının toplanması ile elde edilen toplam puan 5-6 ise Child A, 7-9 ise Child B ve arasında ise Child C olarak yorumlanır (30) Komplikasyonlar Sirozda hastalık süreci boyunca çoğu hayatı tehdit eden, hızla ve hemen müdahale edilmez ise ölümle sonuçlanabilecek komplikasyonlar görülür. Bunlar; gelişen portal hipertansiyona bağlı olarak gastrointestinal kanamalar (özefagus, gastrik varis ve portal gastropatiye bağlı kanamalar), asit ve spontan asit enfeksiyonları (spontan bakteriyal peritonit ve benzerleri), hepatik ensefalopati (hepatik koma), hepaselüler karsinoma, karaciğer yetmezliği, hepatorenal sendrom, pulmoner komplikasyonlar (hepatopulmoner sendrom, pulmoner hipertansiyon), enfeksiyonlar, hipersplenizm ve hematolojik bozukluklar, endokrin bozukluklar (Diabet, hipoglisemi, feminizasyon, hipogonadizm), kardiak komplikasyonlar (arteryel hipotansiyon) ve gastrointestinal komplikasyonlardır (peptik ülser, safra taşları) (30). Karaciğer sirozu olan hastaların 1/3'ü, gelişen portal hipertansiyon sonucu oluşan özofagogastrik varislere bağlı kanamalardan kaybedilmektedir. Sirozlu hastalarda özofagus varisi saptanma oranı %50-68, yıllık varis gelişimi ise %5-15 oranında bildirilmiştir. Varis gelişimi sirozun derecesi ile değişkenlik göstermektedir. Karaciğer sirozunda yüksek oranda özofagogastrik varis sıklığı bulunmaktadır. Tüm sirozlu hastalar ele alındığında varis insidansi %50-68 arasında, ileri evre varis sıklığı ise yaklaşık %20 olarak bildirilmiştir (31). Karaciğer sirozunda koagulasyon faktör eksikliğinin nedenleri olarak uygun olmayan yapısal ve fonksiyonel faktör üretimi, ekstravasküler alana kayıp, trombositopeni, yaygın damar içi pıhtılaşması ve fibrinolitik aktivitenin artması gösterilmektedir (32).

18 18 Spontan bakteriyel peritonit (SBP) sirozun en sık görülen ve ölüm riski olan bir komplikasyondur. Hastaneye yatırılan asitli olgularda SBP insidansı %7-23arasında değişmektedir ve tekrarlayıcıdır(29). Parankimal karaciğer hastalıklarında en önemli komplikasyonlardan biri olan hepatik ensefalopati (HE) geriye dönüşümü olabilen nöropsikiyatrik bir durumdur (32). Hepatik ensefalopatide hastanın mental durumundaki değişikliklere dayanan bir evreleme mevcuttur: Evre 0: Bilinçte, entelektüel fonksiyonda, kişilik veya davranışlarda değişiklik yoktur, Evre 1: Hipersomni, insomni, öfori veya anksiyete, kısa dikkat süresi, irritabilite, Evre 2: Letarji, dizoryantasyon, bozulmuş kavrama, uygunsuz davranışlar konuşma bozukluğu, ataksi Evre 3: Belirgin konfüzyon; ağrılı uyaranlara cevaplılık Evre 4: Koma; ağrılı uyaranlara cevapsızlık (32) Bu evreleme metodunun subjektif kriterlere dayanmak ve prognozla yakın ilişkili olmamak gibi eksiklikleri vardır ve daha objektif bir evreleme metodunun geliştirilmesine çalışılmaktadır. Kabaca mental değişikliğe ait bulgusu olmayan hasta evre 0, ağrılı uyaranlar dahil tüm uyaranlara cevapsız hasta evre 4, minimal klinik bulguları olan hasta evre 1, kliniği ağır olan ancak ağrılı uyaranlara yanıtlı hasta evre 3, evre 1 ve 3 arasındaki hasta evre 2 olarak kabul edilebilir (33) Tedavi Siroz tanısı almış kişilerde tedavide amaç; sirozun dekompanse safhaya ilerlemesine engel olmak veya bu geçiş süresini uzatmak, dekompanse ise karaciğer yetmezliği bulgularının ortadan kalkmasını sağlamak, fibrozisi azaltmak ve hepatosellüler karsinom gelişimini önlemek, karaciğer nakli öncesinde viral sebeblere bağlı dekompanse sirozlularda viral yükü azaltarak reenfeksiyonu önlemektir. Yapılacak en akıllıca tedavi siroz oluşmadan önceki evrede tedaviye başlamak ve hastalığı kontrol altına almaya çalışmaktır. Karaciğer sirozunda tedavi büyük ölçüde semptomatik ve komplikasyonlara yöneliktir. 1980'li yılların başlarından itibaren son dönem karaciğer hastalığının tedavisinde ana yöntem karaciğer nakli olmuştur.

19 19 Ülkemizde sirotik hastaların çok büyük bir kısmında karaciğer nakil uygulanamamakta, bu olgulara konvansiyonel, semptomatik tedavi yöntemleri ile yaklaşılmaktadır. Bu hastalarda kompanse, semptomsuz dönemin uzatılmasını sağlayacak, nakil ihtiyacını erteleyebilecek hasta ömrünü uzatabilecek tedavi yöntemleri önem kazanmaktadır (30) Karaciğer Nakli Klinik uygulamada amacı, alıcının fonksiyonel veya anatomik olarak iş görmeyen doku veya organ eksikliğinin giderilmesi olan transplantasyon, bir kişiden alınan ve greft adı verilen hücre, doku veya organın genellikle bir başka kişiye nakledilmesidir. Bu yaklaşım yaklaşık 40 yıldır tüm dünyada giderek artan sıklıkla kullanılmaktadır. Günümüzde sıklıkla böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, pankreas ve kemik iliği transplantasyonları yapılmaktadır. Transplantasyonda greft kendi anatomik yerleşim yerine nakledilmişse bu işleme ortotopik transplantasyon, farklı bir bölgeye nakledilmişse heterotopik transplantasyon adı verilmektedir (34). Organ nakli uygulamaları günümüzde birçok kronik organ hastalıklarında uygulanan rutin, geçerli ve ileri bir tedavi yöntemi olarak kabul görmektedir (35). Organ ve doku nakli, bir ülkenin gelişmişlik düzeyini gösteren en önemli ölçütlerden biridir. Kronik böbrek yetmezliği, karaciğer, kalp, akciğer, pankreas gibi solid organların transplantasyon dışında fazla bir tedavi şanslarının olmayışı organ bağışı ve organ nakli konularının güncelliğini korumuştur (36). Özellikle Son dönem karaciğer hastaları ya da yaşam kaliteleri kabul edilemeyecek düzeyde kötüleşmiş karaciğer hastaları için karaciğer transplantasyonu geçerli bir tedavi şekli haline gelmiştir (37). Karaciğer transplantasyonu son dönem karaciğer hastaları için oldukça başarılı bir işlemdir ve 5 yıllık hayatta kalma oranları bir çok merkezde %70 lere ulaşmaktadır (38). Transplantasyonun başarı düzeyinin artmasıyla birlikte, hastanın hayatta kalma şansı giderek artmaktadır ve bu aşamadan sonra uzun dönem hayatta kalma ve bununla ilişkili oluşabilecek problemlere dikkat edilmesi gerekmektedir (37). Teknik komplikasyonların birçoğu post operatif birinci yılda ortaya çıkmaktadır. Daha sonra greft kaybı oranları sabittir, genel geç ölüm ya da greft kaybı nedenleri arasında orijinal hastalığın rekürrensi, maliniteler ve yaşa bağlı

20 20 komplikasyonlar sayılabilir (37). Uzun dönemde ortaya çıkan ana problemler aşağıda belirtilmiştir: * Karaciğer transplantasyonunun psikolojik sonuçları * Spesifik olmayan immünsupresyonun komplikasyonları; özellikle sepsis ve malinite * Spesifik immünsupresyonun komplikasyonları: özellikle nefrotoksisite ve hipertansiyon * İlaç rejimlerine uyumsuzluk * Orijinal hastalığın rekürrensi * Diğerleri (37). Transplantasyonun başarısındaki en önemli faktörlerden birisi, donör dokusuna karşı alıcının immün cevabıdır (34). Alınan dokunun genetik olarak tam uygun olmayan bir başka kişiye nakli, rejeksiyon olarak isimlendirilen ve greftin zarar görmesine neden olan, spesifik bir immün yanıta neden olur. Dokunun rejeksiyonundaki en önemli moleküler hedef, kendinden olmayan, klas I ve II major doku uygunluk antijenleridir. Solid organ greftlerinde, çeşitli mekanizmalar rejeksiyona neden olurlar ve bu mekanizmaların her birisi histolojik olarak karakteristik reaksiyonlara yol açar. Doğal antikorlar, greft damarlarında, trombüs ve parankimde nekroz oluşturarak hiperakut rejeksiyona neden olur. Grefte karşı oluşan alloreaktif T hücreleri ve antikorların, başlıca damar duvarında, parankim yapılarında oluşturduğu doku harabiyeti akut rejeksiyonla sonuçlanır. Kronik rejeksiyon, kronik damar zedelenmesi ve fibrozis ile karakterize bir süreçtir. Greftdeki patolojik değişikliklerin saptanması ve sınıflandırılması tedaviye yanıtın ve uzun dönem prognozun tahmin edilmesinde önemlidir (34). Alıcıda, immünosupresyonla veya grefte karşı toleransın arttırılmasıyla, rejeksiyon engellenebilir veya tedavi edilebilir. İmmünosupresif ilaçlar T lenfositleri yok ederek veya baskılayarak etki ederler. Önemli immünosupresif ilaçlardan birisi siklosporindir. Siklosporin T hücrelerinde IL-2 gibi bazı sitokinlerin gen transkripsiyonunu, T hücrelerini aktive eden nükleer faktörü (NFAT) baskılayarak veya immünosupresif etkili bir sitokin olan transforming growth factor-beta salınımını arttırarak etki eder. Ancak siklosporinin immünosupresyon için etkili

21 21 olacak doza ulaşması ile böbrek dokusunda hasarlanma ve ilaca bağlı toksisite oluşması kullanılabilirliğini sınırlamıştır (34). Etkisi siklosporine benzer bir diğer fungal metabolit FK-506 olup sıklıkla karaciğer transplantasyonlarında kullanılmaktadır. Rapamisin antibiyotik özellikte olan bir başka immünosupresif ilaçtır. T hücrelerinin büyümesini baskılar. Greft rejeksiyonunun engellenmesinde çoğalan T hücrelerin yok edilmesi için, immatür hücrelerden gelişecek olan T hücrelerin çoğalmasını engelleyen metabolik toksinlerden de faydalanılmaktadır. Bu grupta en çok kullanılan ilaç mycofenolat mofetil (MMF) dir ve T lenfositler üzerindeki selektif etkisi nedeni ile toksik etkisi daha azdır Akut rejeksiyon ataklarında OKT3 olarak bilinen, T hücre yüzey yapılarına karşı oluşan antikorlar da tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Greft rejeksiyonunu önleme veya tedavi etme amacıyla anti-inflamatuvar ilaçlar sıklıkla kullanılmaktadır. Bunların içinde en çok kullanılanı tümör nekrozis faktör (TNF) ve interlökin-1 (IL-1) gibi proinflamatuvar sitokinlerin sentezini ve salgılanmasını bloke eden kortikosteroidlerdir (34). Türkiye de solid organ nakli ilk kez 1969 da kalp nakli ile başlamıştır. Başarısızlıkla sonuçlanan bu deneyimin ardından 1970 lerin başlarında Dr. Haberal ve ekibi tarafından karaciğer nakli ile ilgili deneysel çalışmalar başlatılmıştır (39). Ülkemizde organ ve doku nakli hizmetleri bugüne kadar yapılan çalışmalara rağmen halen istendik düzeye ulaşamamıştır. Benzer ülkeler ile mukayese edildiğinde, ülkemizde 3-5 kat daha az nakil gerçekleşmektedir (40). Organ yetmezliği insidansı tüm dünyada artmaktadır (35). Dünyanın değişik bölgelerinde ve ülkemizde yapılan çalışmalar nakledilecek organ ihtiyacının günden güne büyük bir hızla arttığını göstermektedir (40). Türkiye de, organ ve doku nakli bekleyen hastaların sayısı her geçen gün artarken, özellikle kalp ve karaciğer nakli bekleyen hastalar, uygun organ bulunamaması nedeniyle hayatlarını kısa süre içinde kaybetmektedir (40) yılı sonu itibariyle organ nakli merkezlerinde sıraya girip karaciğer nakli bekleyen hasta sayısı 430 kişidir (40). Bazı hastalara (şansları varsa) diğerlerine göre daha kısa zamanda organ nakledilmekte, bazıları ise yıllarca beklemek zorunda kalmaktadır (35). Organ naklinin geliştiği ülkelerde, kadavra veya canlı vericilerden organların alınabilmesine izin veren belirgin bir kanun olmalıdır (40). Ülkemizde de 29 Haziran

22 da Organ ve Doku Alınması Saklanması Aşılanması ve Nakline ilişkin yasa çıkarılmış (39), 1982 yılında yasanın 14. maddesinin içeriği değiştirilmiş, yeni bir fıkra eklenerek yeniden yapılandırılmıştır (35). Organ nakli çalışmalarında, verimliliği artırmak, adaletli organ ve doku dağılımını sağlamak amacıyla; Sağlık Bakanlığının koordinasyon ve denetiminde, üniversitelerin, kamu ve özel sağlık kuruluşlarının katılımıyla, Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi kurulmuştur. Sistemin amacı ülke genelinde organ ve doku nakli hizmetleri alanında çalışan kurum ve kuruluşlar arasında gerekli koordinasyonu sağlamak, sınırlı sayıda temin edilebilen doku ve organları, bilimsel kurallara, tıbbi etik anlayışına uygun olarak, adaletli bir dağıtımla, en uygun hastalara, en kısa süre içerisinde naklini sağlamaktır (40). Organ nakillerinde kaynak (verici, donör) canlı veya ölü (kadavra) olabilir (35). Kadavradan alınan organlarla yapılan transplantasyon sayıları gelişmişliğin göstergesidir (40). Sağlık Bakanlığı verilerine göre, Türkiye genelinde 2005 yılının ilk 6 ayında 3 bin 758 kişi organlarını bağışlamıştır. Bu rakamlar, organ bağışı yapan kişi sayısının binlerle değil yüz binlerle ifade edildiği gelişmiş ülkelere göre çok düşük kalmaktadır yılında milyon nüfusa düşen kadavra donör sayısı İspanya da 33,8 Fransa da 18,3 Türkiye de 1,6 dır (40). Organ nakli ile ilgili kişisel görüşler, yaş, inanç, kültür, kişilik, fiziksel görünüş ile ölüme ahlaka bakış açısı gibi etkenler tarafından etkilenmektedir (40). Bugün, canlı vericilerden olduğu kadar kadavra vericilerden de böbrek, karaciğer, pankreas, ince barsak gibi organların nakilleri yapılabilmekte ve ölü kişinin ailesine organ bağışını kabul edip etmediklerini sormak organ bağışı sürecinin en zor taraflarından birini oluşturmaktadır (40). Gerek ameliyat tekniği, gerekse ameliyat sonrası hasta bakımındaki gelişmelere karşın, dünyada ve yurdumuzda yeterli sayıda organ bağışının olmaması nedeniyle, organ nakli olmayı bekleyen pek çok hastaya organ naklinin yapılamadığı bilinmektedir (35). Canlı vericiden organ nakillerinde organ vericilerinin sağlık ve güvenliği sürekli olarak ön planda tutulmuştur (41). Bu konu aynı zamanda temel tıp etiği açısından da bir tartışma konusu olarak sürekli gündemde tutulmuştur. Opere edilen kişinin kendisi için hiçbir tıbbi endikasyon olmadan major bir cerrahinin risklerini taşıma durumunda bırakılması söz konusu olduğu için, canlı vericilerdeki

23 23 cerrahi girişimlerle ilgili tartışmalar günümüzde de sürmektedir. Ancak verici için göze alınan göreceli olarak düşük riskin karşılığında alıcı hastalarda elde edilen yüksek başarı oranları ve bununla ilintili verici kişilerde de sağlanan manevi/psikolojik tatmin konuyla ilgili tartışmalarda, kararın sürekli olarak operasyonların devamı yönünde verilmesini sağlamıştır (41). Tüm dünyada 2000 yılı başına dek gerçekleştirilen yaklaşık 1000 canlı vericiden karaciğer nakli operasyonu sonrasında 5 vericinin hayatını kaybettikleri bildirilmiştir. Resmi bir açıklama olmamakla birlikte uluslararası toplantılarda sunulan rakamlarda ise, 2000 yılından sonra yapılan 1500 operasyonda kaybedilen verici sayısının 3 (% 0,2) olduğu, ayrıca 2 vericide gelişen karaciğer yetmezliği nedeniyle bu kişilere de karaciğer nakli yapılmak zorunda kalındığı bildirilmektedir (41).

24 24 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Şekli: Bu araştırma gözleme dayalı, analitik, kesitsel ve tek merkezli bir çalışma olarak planlandı Evren ve Örneklem: Araştırmanın evrenini, Aralık 2005-Haziran 2006 tarihleri arasında Antalya ilindeki Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Anabilim Dalı Polikliniğinde takip edilen kronik hepatit B, kronik hepatit C tanısı olan 114 hasta, siroz tanısı ile klinikte takip edilen hastalar ile aynı hastanede Organ Nakli Merkezi Polikliniğinde takip edilen karaciğer nakli yapılmış 84 hasta oluşturmaktadır. Araştırmanın örneklemi, kronik hepatit hastalarını, tanıları en az 6 ay önce konulmuş olan hepatit B ve hepatit C grubu oluşturmuştur. Karaciğer sirozu hastalarını kronik viral hepatite sekonder gelişmiş siroz hastaları oluşturmuştur. Karaciğer nakli hasta grubunu en az 1 ay önce karaciğer nakli yapılmış olan hastalar oluşturmuştur. Her üç hasta grubunda 18 yaş ve üzerindeki hastalar çalışmaya dahil edilmiş, konjestif kalp yetersizliği ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi kronik aktif hastalığı olanlar, malignitesi olan hastalar, psikiyatrik bozukluğu olanlar ve interferon tedavisi alan kronik hepatitli hastalar çalışmaya alınmamıştır. Ulaşılabilen ve yukarıdaki özelliklere sahip olan çalışmaya katılmayı kabul eden toplam 90 hasta araştırmanın örneklemini oluşturmuştur Verilerin Toplanması: Çalışma yapılmadan önce Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Ana Bilim Dalı Başkanlığından ve Organ Nakli Merkezi Müdürlüğünden gerekli yazılı onaylar alınmıştır. Tüm deneklere, araştırmanın amacı, yöntemi ve faydaları yazılı olarak açıklanmıştır. Deneklere kimliklerinin gizli tutulacağı, toplanan verilerin yalnızca bilimsel amaçla kullanılacağı, çalışmadan istediği taktirde çekilebileceği bu durumun tedavi ve bakımına kesinlikle olumsuz bir şekilde yansımayacağı yazılı olarak açıklanmış ve bilgili onayları alınmıştır. Araştırma verileri Aralık Haziran 2006 tarihleri arasında hastalarla birebir görüşme yöntemi kullanılarak toplanmıştır.