Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirme mekanizmaları

Transkript

1 ANTİBİYOTİK DİRENCİ Antibiyotik direnci bir bakterinin antimikrobiyal ilacın öldürme veya üremeyi durdurucu etkisine karşı koyabilme yeteneğidir. Bakteriler antibiyotiklere doğal dirençli olabilirler ya da kazanılmış direnç gelişebilir. Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirme mekanizmaları Hedef Değişikliği Bu mekanizma ile ilacın bağlandığı reseptör veya bağlanma bölgesinde değişiklikler sonucu direnç gelişmektedir.hedef değişikliği, beta laktamlar ( Penisilin bağlayan proteinler (PBP) de değişiklik sonucu ilaca afinite azalması S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis, E. faecium da penisilin direnci görülebilir.), kinolon, glikopeptid, makrolid, tetrasiklin ve rifampisine direnç gelişmesinde önemlidir. Enzimatik inaktivasyon Başta beta laktam ilaçları inaktive eden beta laktamazlar pek çok gram pozitif ve gram negatif bakterilerde direnç gelişiminde önemli rol oynar. Aminoglikozidleri inaktive eden asetilaz, adenilaz ve fosforilaz enzimleri, kloramfenikolü inaktive eden asetil transferaz ve eritromisini inaktive eden esteraz enzimleri de enzimatik dirençte önemli rol oynar. Bakteriyel membran değişiklikleri İç ve dış membran permeabilitesindeki değişikliklere bağlı olarak ya ilacın hücre içine alımındaki azalmadan ya da ilacın hızla dışarı atılmasını sağlayan aktif pompa sistemlerinden kaynaklanan dirençtir.gram negatif bakterilerin dış membranlarındaki porin kanallarındaki değişiklikler özellikle P. aeruginosa nın beta laktam ilaçlara direnç kazanmasında

2 önemli bir mekanizmadır. Dış zar geçirgenliğinin azalması kinolon ve aminoglikozid direncinde de önemlidir.iç membran ya da sitoplazmik membran geçirgenliğinin azalması aminoglikozidlere direç gelişmesinde önemli bir mekanizmadır.aktif pompa sisteminden kaynaklanan direnç tetrasiklinler, kinolonlar,makrolidler, kloramfenikol ve beta laktamlara dirençte etkilidir ve pek çok bakteride bulunur. Antibiyotiklerin uygunsuz ve gelişigüzel kullanımı ile gerek toplum kökenli gerekse de hastane kökenli enfeksiyonların tedavisinde önemli sorunlar yaşanmaktadır. Gelişigüzel antibiyotik kullanımının sakıncaları: Direnç gelişimi Toksik ve allerjik etkiler Hastalık tanısının maskelenmesi Yüksek maliyet Sonuç alınmada gecikme. Hekime ve ilaca güvensizlik Süper enfeksiyon ( Dirençli bakterilere bağlı yeni enfeksiyon gelişimi) Antibiyotik tedavisinde başarısızlık. Bu sonuca ulaşmak için hastada klinik düzelme görülmemesi veya hastanın klinik olarak kötüleşmesi gerekir. Bu durumda aşağıdaki durumlar düşünülmelidir. Hastalık tanısı doğru değildir. ( Hastanın bakteriyel enfeksiyonu yoktur, ya da enfeksiyon dışında bir hastalığı vardır.) Mikroorganizma doğru tanımlanmamıştır. Polimikrobiyal ( aerob- anaerob) enfeksiyon vardır. Bakteri tedavi sırasında direnç geliştirmiştir. Süper enfeksiyon gelişmiştir. Antibiyotik enfeksiyon yerine ulaşamamaktadır. Yetersiz doz, yetersiz süre veya uygun olmayan veriliş yolu kullanılmıştır.

3 Antibiyotik kombinasyonları Birden fazla antibiyotiğin birlikte kullanılmasıdır. Antibiyotik kombinasyonları; aditif ( İlaçların etkisi tek başına kullanıldıklarında elde edilen etkilerinin toplamı kadardır.), sinerjik (İlaçların toplam etki üzerinde bir antibakteriyel etkinlik göstermesidir) antagonistik( İlaçların toplamlarından daha düşük bir etkinlik göstermesidir) etki ile sonuçlanabilir.ideali sinerjik etki sağlamak ve antagonistik etkiden kaçınmaktır. İmmün sistemi normal konakta birçok enfeksiyon tek bir antibiyotikle tedavi edilebilir. Antibiyotik kombinasyonları ancak gerekli olduğu durumlarda yapılmalıdır. Bu durumlar aşağıda belirtilmiştir. Sinerjik etki sağlamak Klinik olarak sinerjik etkisi kanıtlanmış kombinasyonlar kullanılmalıdır. Beta laktam ve aminoglikozid kombinasyonları, beta laktam ve beta laktamaz inhibitörü kombinasyonları, trimetoprim ve sulfametoksazol kombinasyonları sinerjik kombinasyonlardır. Ciddi enfeksiyonların başlangıç tedavisi olarak daha geniş bir spektrum elde etmek Direnç gelişimini önlemek Tüberküloz ilaçları direnç gelişimini önlemek ve sinerjik etkileri nedeni ile kombine kullanılır. İlaçları daha düşük dozda kombine ederek toksisiteyi azaltmak Cryptococcus neoformans menenjitinde amfoterisin B ve 5- flusitozinin düşük dozlarda kombinasyonu klinik olarak etkinliği kanıtlanmış bir uygulamadır. Polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisi Aspirasyon pnömonisi, akciğer ve beyin apseleri, abdominal enfeksiyonlar ve diyabetik ayak enfeksiyonları aerob ve anaerob bakterilerin etken olduğu enfeksiyonlardır. Tek bir antibiyotikle bu spektrum

4 kavranamazsa aerob-anaerob etkili iki ilaç kombine edilir. Antibiyotik kombinasyonları yaparken antagonistik etkiden kaçınılmalıdır.penisilin tetrasiklin kombinasyonu antagonistiktir. Eritromisin, kloramfenikol, linkomisin ve klindamisin kendi aralarında antagonistiktir. Penisilin ve kloramfenikol kombinasyonu invitro antagonistik iken invivo,örneğin menenjit tedavisinde yüksek dozlarda bu etki görülmez. TRİMETOPRİM SÜLFAMETOXAZOL KO TRİMAKSAZOL Bakteriyostatik bir antibiyotikdir. Tetrahidrofolat yapımını engelleyerek bakterinin DNA, RNA ve protein sentezini inhibe ederler. bakterinin gelişimi ve üremesi durur, savunma hücreleri tarafından parçalanması kolaylaşır. Sulfonamidler: Dihidrofolat sentetaz inhibitörüdür. Trimetoprim: Dihidrofolat redüktaz inhibitörüdür. SPEKTRUM: E. coli Proteus mirabilis. Salmonella, Shigella, H. influenza, Brahmanella catarrhalis, Xantomonas maltophilia, S. aureus, Pneumocystis cariini,

5 Listeria monocytogenes Nocardia. Aşağıdaki bakterilere etkisizdir: Pseudomonas aeruginosa, Anaeroblar, Enterokoklar. KLİNİK KULLANIM: Üriner enfeksiyonlar, pyelonefrit, Prostatit, Sinüzit, otit, bronşit, PCP prfılaksi ve tedavisinde, Penisiline allerjik hastalarda Listeria menenjitinde, Nokardioz, AİDS li hastalarda Isospora belli enteriti tedavisinde ko trimaksazol etkilidir. TETRASİKLİNLER Tetrasiklinler 30s e bağlanıp protein sentezini inhibe ederek etki eden bakteriyostatik antibiyotiklerdir. TETRASİKLİN DOKSİSİKLİN MİNOSİKLİN SPEKTRUM: Mycoplazma, Legionella, Klamidia,

6 Riketsia, S. aureus, Borrelia, Vibrio, Bazı anaeroblar. Spiroketler Aşağıdaki bakterilere etkisizdir Grup A streptokoklar, Enterokoklar, Klebsiella. P.aeruginosa. KLİNİK KULLANIM: Atipik pnemoniler, Penisilin allerjik hstaların sifiliz tedavisinde, Lyme, Klamidial enfeksiyonlar, Bruselloz, Turist antibiyotiğidir. Malarya, leptospira, turist ishali ve tifo profılaksisinde kullanılır. Dr. Lermi Dr. Aydoğan LERMİ

7 Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji KARACİĞER BİYOPSİSİ Karaciğer biyopsisi karaciğerden küçük bir parçanın alınıp mikroskopta incelenmesi ile hastalıkların karaciğere verdiği zararın tespit edilmesidir. Karaciğer biyopsisi genellikle ince bir iğne yardımıyla deriden girilerek yapılır ancak çok nadir hallerde laparoskopi ile yada açık olarak da yapılması gerekebilir. Karaciğer nedir? Karaciğer vücudun en büyük organıdır. Vücudun birçok fonksiyonu karaciğer tarafından idare edilir. Kandan zehirli maddelerin, temizlenmesi, Mikroplara karşı savaşmak, Yenilen gıdaların sindirilmesi, Besin ve vitaminlerin saklanması, Enerji depolamak, Protein üretmek gibi temel görevler hep karaciğerin işidir. Karaciğer Biyopsisi Ne zaman Yapılır? Karaciğer biyopsisi kan testleri, ultrason, film ve diğer teşhis araçları ile karaciğerdeki hastalık teşhis edilemeyince yapılır. Genellikle kronik hepatit gibi karaciğere zarar veren

8 hastalıkların ne derece zarar verdiklerini tespit etmek ve buna göre tedaviyi programlamak için yapılmaktadır. Karaciğer Biyopsisi İçin Hazırlık Gerekir mi? Evet karaciğer biyopsisinden en az 1 hafta önce doktorunuzun ilaçlarınızı kontrol etmesi ve birtakım ayarlamalar yapması gerekir. Bazı ilaçların karaciğer biyopsisi öncesi ve biyopsi sonrası bir süre kesilmesi gerekir. Özellikle kan pıhtılaşmasını bozan ilaçlar, sedatif ilaçlar kesilir. Karaciğer biyopsisi öncesi kısıtlanan veya kesilen ilaçlar şunlardır: Aspirin, ibufen gibi ağrı kesiciler ve kan sulandırıcı ilaçlar, Steroid ilaçlar, Heparin ve benzeri kan sulandırıcılar, Tansiyon ilaçları, Diyabet ilaçları, Anti depresan ilaçlar, Antibiyotikler, Astım ilaçları, Diyet takviyesi amacıyla kullanılan ilaçlar. Karaciğer biyopsisi öncesi bu ilaçların doktor tarafından dikkatle gözden geçirilip kesilmesi veya doz ayarlaması yapılması gereklidir. Prosedür sırasında hastanın nefesini tutması istenecektir bu nedenle hastanın gelmeden önce nefes egzersizleri yapması ve nefesini saniye tutmaya çalışması istenir. Biyopsi öncesinde sabah kan alınıp kanama ve pıhtılaşma değerleri gözden geçirilir. Ağır karaciğer hastalığı olanlarda kanama problemi biyopsi sonrası kanama riskini arttırır. Bu durumda pıhtılaşma sağlayıcı ilaçlar yapılır. Hastaların biyopsi öncesi ve sonrasında aç olmaları gereklidir. Biyopsi öncesi 8 saat açlık gerekir. Hastalara ağrı kesici ve anksiyete giderici sedatif ilaçlar verileceği için 12 saat boyunca araba kullanmaları sakıncalıdır,

9 hastaların yalnız gelmemeleri ve dönüşlerini ayarlamaları gerekir. Prosedür süresince damar yolu açık tutulur ve gerekirse ilaçlar bu yoldan verilir. Karaciğer Biyopsisi Nasıl Yapılır? Karaciğer biyopsisi hastanede yada klinikte yapılabilir. İnce bir iğne ile karaciğere girilerek küçük bir parça alınır. En çok tercih edilen yöntem deriden girilerek iğne ile parçanın alınmasıdır. Bu işlen saniye kadar sürer. Bu işlen sırasında hastanın nefesini tutması istenir. Girişim öncesinde Ultrason veya Tomografi istenebilir. Hastaya sakinleştirici verilir, Hastaya pozisyon verilerek sol yanına yatırılır, Giriş yeri işaretlenir, Bölge iğne ile uyuşturulur, Biyopsi iğnesi ile karaciğere girilir ( bu sırada Ultrason kullanılabilir), Parça alınarak çıkılır, Bölgeye 5-10 dakika kompres yapılarak basılır, Hastaya pozisyon verilerek istirahat yatağına alınır, Hasta en az 4 6 saat kum torbası ile bası altında yatakta tutulur, Kontrol ultrasonu yapılarak kanama vb. komplikasyon varlığı araştırılır, Her şey normal ise hasta ayağa kaldırılır ve taburcu edilir. Anestezinin etkisi 12 saat kadar sürer, bu süre içinde hasta bayılabilir, araba kullanmak, mutfak işleri gibi tehlikeli işler ile uğraşmak, tek başına yürümeye kalkışmak tehlikelidir. Biyopsi sonrası 2 gün istirahat etmek, spor yapmamak, ağır kaldırmamak gerekir. Biyopsi yerinde bir haftayı bulan hafif ağrı olabilir. Ağrı olursa parasetamol içeren, kanama değerlerini bozmayan hafif ağrı kesiciler kullanılabilir.

10 Biyopsi Sonucumu Ne Zaman Alırım? Biyopsi materyali kısa sürede patoloji merkezine gönderilir, burada yapılan boyama ve özel teknikler ile karaciğerdeki harabiyet ve hastalığın durumu derecelendirilir. Biyopsi sonucu genellikle bir hafta içinde alınır. Karaciğer Biyopsisinin Tehlikesi Nedir? Karaciğer biyopsisinden sonra en sık görülen komplikasyon ağrıdır. Hastaların %20 sinde biyopsi sonrası ağrı şikayeti olur ancak bunların neredeyse tamamı parasetamol ile geçer. Biyopsi yerinde kanama nadir görülen bir komplikasyon dur hastaların 500 de birinde görülür. iç organların zedelenmesi, enfeksiyon, karın iç zarının iltihabı çok nadir görülen yan etkileridir. Sol omuza vuran ağrı, karın ağrısı, yüksek ateş yada aşırı halsizlik durumunda doktorunuzu arayınız. Karaciğer Biyopsisini SGK karşılar mı? Evet karaciğer biyopsi girişimi SUT tarafından ödenmektedir. Kısaca Karaciğer Biyopsisi Karaciğer hastalığının teşhisi veya derecelendirilmesi için iğne ile karaciğerden küçük parça alınmasıdır, Parça patolojide değerlendirilir, rapor bir haftada çıkar, En sık iğne ile ve hafif uyuşturularak yapılır, saniye süren bir işlemdir, SUT tarafından parası ödenir, Bir hafta önceden hazırlık gerekir bazı ilaçların kesilmesi gerekir, doktorunuza tüm ilaçlarınızı söyleyin, Biyopsiden önce nefes tutma egzersizi yapın, Hastaya ağrı kesici verilecek hasta tek başına dönemez, 12 saat araba kullanamaz, tehlikeli iş yapamaz, düşebilir, bayılabilir, Biyopsiden önce 8 saat aç olması gerekir,

11 Biyopsiden sonra 4-6 saat hastanede kalması gerekir, Bir iki gün ev istirahatı gereklidir, Biyopsi sonrası bir hafta ağır egzersiz, ağır kaldırma yapmayacak, Biyopsi yerinde bir hafta hafif ağrı olabilir parasetamol ile geçer, Şiddetli karın ağrısı, sol omuz ağrısı, ateş yada halsizlik olursa doktora başvurulacak. ZONA Gece yanığı; Zona deri sinirlerinin ağrılı döküntülü iltihabıdır. Herpes zoster virüsü ile meydana gelir. Herpes zoster virüsü çocuk çağda bulaşır ve ilk olarak suçiçeği yapar daha sonra sinir hücreleri içinde saklanır yıllar sonra immün sistemin zayıfladığı bir anda sinir iltihabı yapar, buna ZONA denir. Suçiçeği geçirmemiş insanlarda zona olmaz. Zona tekrarlayabilir. Zonanın aşısı vardır. Zona aşısı 60 yaş üstü herkese yapılabilir. Aşı zonanın ortaya çıkışını, ağırlığını, komplikasyonlarını azaltır. Zona Kimlerde olur? Aşağıdaki durumlar zona riskini arttırır; 50 yaş üstü kişiler, İmmün sistemin bozulduğu durumlar, Kanser tedavisi gören, Kortizon kullanan, Kemoterapi alan

12 Radyoterapi alan hastalar Aşırı yorgunluk, Kötü beslenme, Fiziksel ve psikolojik stres, Yukarıda sayılan faktörler olmadan da zona çıkabilir. Zona kişiden kişiye bulaştırılmaz ancak zona geçiren kişi etrafa suçiçeği bulaştırır. Zona belirtileri nelerdir? Bir sinir bölgesinde sınırlı içi sıvı dolu kaşıntılı kabarçıklar, Kırmızı zeminde içi sıvı dolu kesecikler görülür, Tipik olarak vücudun bir yarısında bir sinir alanında sınırlıdır öbür tarafa geçmez, Hastalık birkaç sinir bölgesini tutabilir, Kabarcıklar birkaç gün içinde kurur, kabuklanır dökülür, En çok göğüs gövde ve yüzde çıkar, Kabarcıklar başlamadan 2 gün önce ve kabarcıklar kabuklandıktan 5 gün sonraya kadar bulaşıcıdır, Gözü tutar ise görmeyi ciddi şekilde bozar, Döküntünün olduğu bölgede yanma tarzında çok şiddetli ağrılar olur, bu ağrılar normal ağrıkesiciler ile geçmez, Hasta ağrıdan dolayı bitkin kalır, Baş ağrısı vardır, Döküntü çıkmadan birkaç gün önce o bölgede uyuşukluk ve kaşıntı olur, Döküntünün olduğu bölge dokunmaya karşı çok hassastır, Ateş vardır, Hastalık geçtikten sonra ağrısı kalabilir. Hastalıktan sonra ağrı tekrar ortaya çıkabilir, bu zona komplikasyonudur buna post herpetik nöralji denir, çok şiddetli ve kontrolü güç ağrılar olabilir.

13 Zona hastalığının teşhisi nasıl konur? Hastalık klinik görüntü ve kan testleri ile konur. Zona hastalığının tedavisi: Zona tedavisinde amaç ağrının dindirilmesi ve iyileşmenin hızlandırılması ve iyileşme sonrası ağrının ortaya çıkmasını engellemektir. Antiviral ilaçlar ilk saat içinde başlanır ise ağrıyı hafifletip iyileşmeyi hızlandırırlar. Antiviral ilaçlar hastanın durumuna göre 7 21 gün kullanılabilirler. Ağrıların dindirilmesi için ağrı kesiciler, kaşıntı ve kabuklanma için lokal ilaçlar kullanılabilir. Tedavide kortizon kullanılabilir, kortizonlu ilaçların ağrıyı azalttığı iddia edilmektedir. Post Herpetik Nöralji: Zona sonrasında gelişen şiddetli, kontrolü zor ağrılardır. Zona komplikasyonudur. Halsiz bırakan yıpratıcı ağrılarıdır. Tedavide antiviral ilaçların kullanılması nöralji ağrılarının gelişme şansını azaltır. Bu ağrıların kontrolu için ağrı kesiciler, anti depresanlar, lokal anestezik maddeler hatta sinirlerin bloke edilmesi bile tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Zona dan korunma: Zona başlayan kişi etrafa suçiçeği bulaştırmamak için aşağıdaki önlemleri almalıdır: Döküntüler kuruyup dökülmeye başladıktan 5 gün sonraya kadar bulaşıcıdır, bu süre içinde hamileler, çocuklar, suçiçeği geçirmemiş erişkinler, yeni doğmuş bebekler, kanser tedavisi görenler, steroid kulanlar dan uzak durmak gerekir. Zona tekrarlayabilir.

14 Zona aşı ile önlenebilen bir hastalıktır. Referanslar 1. Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP. Herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Mayo Clin Proc Mar;84(3): [PubMed: ] 2. Whitley RJ. Varicella-Zoster virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended adult immunization schedule: United States, Ann Intern Med. 2010;152:36-39 TÜBERKÜLOZ Verem; TB; TBC; Hava yoluyla yayılan bulaşıcı akciğer hastalığıdır. Akciğer dışında kemik, lenf bezleri, böbrek, beyin zarları gibi diğer organları da tutabilir. Tüberküloz bakterisi Mycobacterium tuberculosis yavaş ürer, dış ortamda uzun süre canlı kalabilir. Tüberküloz nasıl yayılır? Tüberküloz kişiden kişiye solunum yoluyla havadan bulaşır. Hasta kişilerin öksürük, hapşırığı ile havaya yayılan bakteriler diğer insanlara bulaşır. Kimleri etkiler? Tüberküloz yaş, cins ayrımı gözetmeden herkesi hasta eder. Özellikle: Bebekler ve küçük çocuklar,

15 Yaşlılar, Yakınında tüberküloz olan kişiler ( aile bireyi, çalışma arkadaşı, oyun arkadaşı tüberküloz olan vb.), Kötü hijyen ve sanitasyon koşulları, Kötü sağlık koşulları, Tüberkülozun yaygın görüldüğü bölgelere seyahat eden, Kalabalık ortamlarda kalan ( yurt, kışla, vb. ), İmmün sistemi zayıf olan ( diyabetik, steroid kullanan, kemoterapi alan vb. ) Kişilerde tüberküloz enfeksiyonu daha sık görülür. Tüberküloz şikayetleri nelerdir? Akciğer ve diğer organ tüberkülozları nın ortak şikayeti Kilo kaybı, İştahsızlık, Yorgunluk, Gece terlemesi ve Ateş tir. Akciğer tüberkülozu ise bu şikayetlere öksürük, balgam çıkarma, kanlı balgam ve göğüs ağrısı şikayetleri eklenir. Özellikle 2 haftadan uzun süren öksürük ve kanlı balgam var ise tüberkülozdan şüphelenmek gerekir. Tüberküloz kan ve lenf damarları ile tüm vücuda yayılabilir. Kemik tüberkülozunda sırt ağrıları olur. Beyin tüberkülozunda baş ağrısı, şuur bozukluğu vardır. Diğer organ tutulumlarına göre şikayetlerin değerlendirilmesi gerekir. Tüberküloz bakterisi vücudumuzda hastalık yapmadan uzun yıllar saklanabilir. Buna inaktif tüberküloz denir. İmmün sistemin zayıfladığı anlarda hastalık yapar. Buna aktif tüberküloz hastalığı denir. Aktif tüberküloz hastalığı olanlar tedavi edilmez ise hastalık ilerleyerek ölüme neden olur. Sadece aktif akciğer tüberkülozu hastaları bulaştırıcıdır. Tüberküloz tedavisi olmasına rağmen dünyada hızla yayılan ve en çok ölüme neden olan bulaşıcı hastalıkların başında gelmektedir.

16 Dünya nüfusunun üçte birinin yani iki milyar kişinin inaktif tüberküloz olduğu, Yılda 9 milyon insanın aktif tüberküloz hastası olduğu, Yılda 2 milyon kişinin tüberküloz nedeniyle hayatını kaybettiği tahmin edilmektedir. Tüberküloz dünya nüfusunu ciddi şekilde tehdit eden hastalıkların başına gelmektedir. Aktif akciğer tüberkülozu olan bir hasta her yıl kişiyi hasta etmektedir. Tüberküloz teşhisi? Tüberküloz teşhisi deri testi, kan testleri, tüberküloz kültürü, balgam incelemesi ve akciğer filmi ile konur. Tüberküloz tespit edilen kişinin yakınları incelenmelidir. Tüberküloz tedavisi: Tüberküloz tedavisi uzun süreli bir tedavidir. Tedavi 6 ay ve daha uzun sürebilir. Tüberküloz tedavisi başladıktan 2 hafta sonra hastanın bulaştırıcılığı kalmaz. Tüberküloz bakterisinin direnç kazanmasını engellemek amacıyla ilaçlar kombinasyon halinde verilir. İlaçların dozları ve süresi ile oynamamak gerekir. İlaçların düzensiz kullanımı, tedavinin kesilmesi ilaca dirençli tüberküloz vakalarının artmasına neden olmaktadır. İlaca dirençli tüberküloz nedir? İlaca dirençli tüberküloz verilen ilaçların bir ya da birkaçına direnç kazanmış mikroplarla ortaya çıkan hastalıklardır, tedavisi güçtür, bu hastalarda ölüm oranı daha yüksektir. Tüberkülozdan korunma: BCG tüberküloz aşısı tüberküloz vakalarının önlemez ancak ağır tüberküloz enfeksiyonları gelişmesini engeller. Tüberküloz şikayetlerinin mutlak doktora tarafından değerlendirilmesi gerekir.

17 Yakınında tüberküloz tespit edilen ev halkının taramadan geçirilmesi gerekir. Referanslar: 1. Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection United States, Centers for Disease Control and Prevention website. Published June Division of Tuberculosis Elimination. Centers for Disease Control website Harrison TR, Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, et al. Harrisons Guide to Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2001 TİROİD KANSERİ Tiroid kanseri tiroid dokusundan kaynaklanan kanserdir. Tiroid bezi tiroid hormonunu üretir. Tiroid hormonu vücudumuzun normal çalışması için gereklidir ( bkz:hipotiroidi, Hipertiroidi ). Tiroid bezi boyun ön kısmında bulunur ve kelebek şeklindedir. Tiroid tümörleri bazen nodül şeklinde ortaya çıkabilir, bunlara tiroid nodülleri denir. Tiroid nodüllerinin büyük kısmı kanser değildir. Tüm diğer kanserler gibi tiroid kanserleride vücuda yayılma ve diğer organlara atlama özelliği gösterirler. Tiroid kanserleri giderek artmaktadır. Tiroid kasnerleri göğüs kanserinden 7 kat, Prostat kanserlerinden 6 kat daha hızlı artmaktadır. Kaç çeşit tiroid kanseri vardır? Tiroid kanserleri birkaç çeşittir.

18 Papillar karsinom:tiroid papillar karsinomu en sık görülen tiroid kanseridir. Yavaş büyür, boyundaki lenf bezlerine yayılır. Erken yakalanır ise tedavi şansı çok yüksektir. Folliküler karsinom:en sık rastlanan ikinci tiroid kanseridir. Genellikle tiroid bezinin içinde saklanır, nadiren akciğer, kemik gibi organlara sıçrar. Lenf bezlerine pek gitmez. Erken yakalanır ise tedavi edilebilir. Anaplastik karsinom:tiroid anaplastik karsinomu nadirdir fakat hızla tiroid ve diğer dokulara yayılır, hızlı ilerler. Medullar tiroid kanseri:tiroid içinde bir tümör tespit edilmeden akciğer, karaciğer ve lenf bezlerine yayılır. İki tip medüller kanser vardır: Sporadik Medüller Tiroid Kanseri, Familyal Medüller Tiroid Kanseri. Tiroid Lenfoması:çok nadir görülür. Genellikle Hasimoto tiroiditi hastalarında ortaya çıkar. Tiroid kanseri neden olur? Tiroid kanserine neden olan sebepler bilinmemektedir, ancak bazı tiroid kanserleri genetik özellik göstermektedir. Ailede tiroid kaseri olması risk sebebidir. Radyasyon ve nükleer ışımaların tiroid kanserine yol açtığını gösteren bulgular vardır. Tiroid kanseri riskini arttıran faktörler nelerdir? Aşağıdaki faktörler tiroid kanseri gelişmesi riskini arttıran sebeplerdir. Düşük iyot ile beslenme, Boyun, göğüs bölgesine radyasyon ( özellikle çocuk çağda radyasyona maruz kalmak riski daha çok arttırmaktadır),

19 Ailede tiroid kanseri olması, Tiroid kasnerleri kadınlarda erkeklerden daha sık görülür, 30 yaş üstü, Radyoaktif ışıma, nükleer atıklara maruz kalmak ( özellikle çocuk çağda radyasyon ve nükleer atıklara maruz kalmak tiroid kanser riskini çok arttırır). Tiroid kanseri ne şikayete neden olur? Aşağıda yer alan şikayetler genellikle tiroid kanseri dışındaki sebebplere bağlıdır. Ancak varlığında inceleme gerekir: Boyunda kitle, Kulaklara vuran boyun, ense ağrısı, Boğukluk, seste kabalaşma, Yutma güçlüğü, Nefes almakta zorluk, İnatçı öksürük, Boyunda büyümüş lenf bezleri. Tiroid kanseri nasıl teşhis edilir? Hastanın şikayetleri ve muayene bulguları genellikle ileri dönemde teşhis koydurur. Erken dönemde tiroid kanseri teşhisi laboratuar ve radyolojik incelemelerle konur. Eğer bir kitle var ise ince iğne aspirasyonu yapılabilir, Kan testleri, Tiroid sintigrafisi; radyoaktif ilaç verilerek tiroid bezinin çalışması görüntülenir, Tiroid Ultrasonu: tiroid nodüllerini kanserlerden ayırmaya yardımcı olur, Cerrahi biyopsi: kesin teşhis koydurur. Tiroid kanserlerinin tedavisi: Tiroid kasnerleri tespit edildikten sonra kanserin durumu

20 tespit edilmeye çalışılır (staging). Kanserin nereye kadar yayıldığı tespit edilmeye çalışılır. Tedavi şekli kanserin yaygınlığına göre planlanır. Cerrahi Tedavi: kanserli tiroid dokusu çıkarılabilir. Radyoaktif İyot Tedavisi:tiroid dokusu ve kanserli dokuyu ortadan kaldırmak ve etraf dokulara zarar vermemek için radyoaktif iyot tedavisi yapılabilir. Bu yöntem tiroid dokusu cerrahi olarak alınamayan, kanseri lenf bezleri ve etraf dokulara yayılmış hastalara uygulanabilir. Radyoterapi:Dışarıdan radyasyon ışını vererek yapılan tedavidir. Kanserli hücrelerin ölmesi ve tümör kitlesinin küçülmesi amacıyla kullanılır. Kemoterapi: kanser hücrelerini öldürmek amacıyla yapılan ilaç tedavisidir. İlaçlar hap, iğne yada kateterle verilebilir. Kanser hücreleri ile beraber normal hücrelerede zarar verebilir. Tiroid kanserleri yukarıdaki tedavi yöntemlerinin bir yada birkaçı ile tedavi edilebilmektedir. Tiroid kasnerinde tedavi başarısı erken teşhise bağlıdır. Erken teşhis tedavi başarısını çok arttırır. Tiroid kanserinden korunma: Tiroid kanserinin gerçek sebebi tam olarak bilinmemektedir. Düzenli Check Up tiroid kanserlerinden korunmanın en iyi yoludur yaş arası her 3 yılda bir tiroid muayenesi ve testleri, 40 yaş üstü her yıl tiroid muayenesi ve testleri yapılması korunmanın en güvenli yoldudur. Radyasyona maruz kalmak tiroid kanseri riskini arttırmaktadır, bu ndenle: Gereksiz radyasyon almamak, gereksiz röntgen filmi çektirmememk,

21 Eğer göğüs, boyun bölgesine radyasyon almışsanız tiroid testleri ve muayenenizi sık sık yaptırmanız önerilir. Referanslar: 1. American Cancer Society 2. Thyroid Cancer Survivors Association, Inc Canadian Cancer Society 4. Thyroid Foundation of Canada 5. Beers MH, Fletcher AJ. The Merck Manual of Medical Information Home Edition. New York, NY: Simon and Schuster, Inc.; Bonn D. New hope for thyroid cancer. Lancet Aug 26;356(9231): General information about thyroid cancer. National Cancer Institute, National Institutes of Health (NIH) website. Available at: nt. 8. What are the risk factors for thyroid cancer? American Cancer Society website. Available at: the_risk_factors_ for_thyroid_cancer_43.asp?sitearea=. Updated October 3, Ziegler J. What causes thyroid cancer? J Natl Cancer Inst 1997 Dec; 89:1754

22 AKNE Sivilce; Acne; Acne Vulgaris; Pimples; Sivilce kıl köklerinin tıkanması ve iltihaplanmasıdır. Tıkalı kıl kökleri kara noktalar, ak noktalar veya sivilceler olarak ortaya çıkabilirler. Tüm bu görünümler kıl köklerinin tıkanması ile başlar. Akne gençlerde daha sık görülse de bazı çeşitleri ileri yaşlarda da ortaya çıkar. Akne neden olur? Akne cildin yağ bezlerinde başlar. Cildin yağ bezleri sebum adı verilen yağlı salgıyı üretir. Sebum kıl follikülünden çıkarak cilde yayılır. Bazen sebum katılaşır, kıl follikülündeki ölü dokular ve bakteriler ile karışır ve follikülden dışarı çıkamaz ise akneler oluşmaya başlar. Akne oluşumunda şu faktörler yer alır: Erkek hormonları ( androjen ) seviyesi, Sebum yapımının artması, Kıl follikülünde değişiklikler, Bakteriler. Akne oluşumun arttıran risk faktörleri nelerdir? Yaş: yaş arası gençler, Beyaz ırk, Hormonal değişiklikler; Püberte, Gebelik, Menses öncesi dönem, Stres, Bazı ilaçlar; Androjen içeren ilaçlar, Lityum, Barbituratlar,

23 Birtakım kozmetik ilaçların kullanımı akne gelişme riskini arttırırlar. Akne ne şikayete neden olur? Akne bazen çok şiddetli ve cilt, cilt altı dokulara zarar verecek derecede yaygın olabilir. En sık karşılaşılan şikayetler: Cidde aşır yağlanma, Ciltte siyah noktacıklar, Sık sivilceleşme, Papül ( büyük ve hassas sivilce ), Püstül ( içi irin dolu etrafı kızarık apse), Nodül ( cilt altına doğru uzanan hassas iri, içi irin dolu ağrılı apse), Kist ( ağrılı ve içi dolu birleşmiş püstüller. İz bırakarak iyileşirler). Akne teşhisi: Yüz, alın, boyun, sırt, göğüs ve omuzlar aknenin en sık görüldüğü alanlardır. Hastanın şikayetleri ve görünüm tanı koydurur. Akne tedavisi: Akne çok yönlü tedavi gerektiren bir durumdur. Birçok tedavi modalitesi birkaç hafta sürer. Akne de ilaç tedavisi: Her yerde bulunabilen ve reçetesiz satılan krem, losyon, temizleyici ilaçların amacı cildin yağ oranı ve bakterilerin sayısını azaltarak akne gelişimini durdurmaktır. İçlerinde Benzoyl peroksit, Salisilik asit, Sülfür, Resorcinol vb. maddeler içerirler.

24 Reçete ile satılan akne ilaçları, temizleyici kremler ve losyonlar da ciltteki yağ miktarını azaltmayı, bakteri sayısını azaltmayı ve akne gelişimini durdurmayı amaçlar. İçlerinde genellikle: Antibiyotik ( klindamisin, eritromisin ), Tretionin, Adaptalene, Azelaic acid, Tazarotene, Dapsone bulunan ilaçlardır. Antibiyotikler: ciltteki bakteri sayısını azaltarak akne gelişimini azaltmaya çalışırlar. Bu amaçla kullanılan antibiyotikler; Doksisiklin, Minosiklin, Tetrasiklin, Eritromisin, Klindamisin, Amoksilin, Sefalosporinler, Trimetoprim/ sulfametaksazol. Antibiyotikler lüzum halinde kullanılmalıdır. Androjen seviyesini düşürerek akne gelişimini azaltan ilaçlar: Doğum kontrol ilaçları, kombine Östrojen ve Progesteron içeren ilaçlar akne tedavisinde çok kullanılırlar, Sprinolakton, Retinoidler: sebase glandların salgısını ve sayısını azaltarak akne gelişimini durdururlar. Son derece sıkı kontrol altında satılan ilaçlardır. Çok ciddi kistik akne vakaları dışında kullanılmazlar. Hamile veya 2 yıl içinde hamile kalmak isteyenlere verilmemelidir çünkü çocukta ciddi sakatlıklara neden olur. İzothreonin Bu gurup içinde kullanılan maddedir.

25 Akne tedavisinde uygulanan prosedürler: Kortizon enjeksiyonu: kist içine kortizon enjeksiyonu sadece büyük iltihabi kistlere iz bırakmaması için uygulanır, Akne cerrahisi: nadir kistik vakalarda kistin cerrahi olarak boşaltılması gerekebilir, Akne de skar revizyonu: akne izlerinin düzeltilmesi amacıyla yapılır, bu amaçla en sık; Kimyasal peeling: glikolik asit yada diğer hafif asitler ile cildin soyulmasıdır. Hem akne izlerini azaltır hem akne gelişimini azaltır, Dermabrazyon: cildin mekanik olarak zımparalanmasıdır, Skar eksizyonu: skarlı dokunun cerrahi olarak alınmasıdır, Kollajen dolgu: skar nedeniyle çökmüş alanların kollajen ile doldurulmasıdır, Lazer resurfasing: cildin lazer ile üst dokusunun yakılarak alınmasıdır. Hem skar dokusunun düzeltir hem de akne gelişimini azaltır. Fototerepi: ciltdin ultraviyole ışık ile tedavisidir. Akne gelişimini azaltır. Bu prosedürlerden bir çoğu skar gelişimini arttırma ve enfeksiyon nedeniyle risk taşır. Akneden korunma: Akne nedeni olan faktörleri kontrol etmek zor olduğundan akne gelişiminden korunmak da kolay değildir. Ancak birtakım basit önlemler akne gelişimini azaltmakta etkilidir. Yüzün günde en fazla 2 kez hafif bir sabunla yıkanması fazla yağı alır, cildi keselemek yada mekanik olarak fazla ovalamak, sık sık yıkamak akne gelişimini arttırır, Yüz yıkanırken; Ellerinizi kullanın,

26 Hafif sabunlar kullanın, Yüzünüze losyon vb. uygulamadan önce iyice kurumasını bekleyin, Sivilceleri sıkmayın, Cildinizdeki porları tıkamayan losyon sabun ve kozmetikleri kullanın bunlar üzerinde Non Comedogenic diye uyarılar bulunmalıdır. Akne ilaçlarını yerinde ve dozunda kullanın, aşır ıkullanım akneyi azdırır, Stresten uzak durun ve stres ile mücadeleyi öğrenin, Koruyucu güneş kremlerini yıl boyunca kullanın özellikle bazı sivilce tedavisi ilaçları cildi güneşe karşı daha da hassas yapar. Akne (sivilce) tedavisi olan bir hastalıktır. Akne ile kendi bildiğiniz şekilde başa çıkmaya çalışmak durumu daha da kötüleştirip kalıcı izler bırakır. Referanslar: 1. The Acne Resource Center Online 2. The American Academy of Dermatology 3. Canadian Dermatology Association 4. Dermatologists.ca 5. Questions and answers about acne. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases website. Available at: Accessed June 4, Safer D. Phototherapy. EBSCO Health Library website. Available at: Updated November Accessed October 20, What is acne? American Academy of Dermatology website. Available at:

27 Accessed June 4, /2/2009 DynaMed Systematic Literature Surveillance DynaMeds Systematic Literature Surveillance : Arowojolu A, Gallo M, Lopez L, Grimes D, Garner S. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD ANTİ İNSÜLİN ANTİKORU İnsülin kan şekerini kontrol eden en önemli hormondur. İnsülin pankreas bezinden kana salgılanır. Anti insülin antikor laboratuar testi kanda insüline karşı antikor varlığını araştırır. Anti İnsülin Antikor için normal değerler: normalde anti insülin antikor negatif olmalıdır. Kanda insülin antikoru ne için bakılır? Tip 1 diyabet teşhisinde, İnsülin kullanan hastalarda insüline karşı alerjik cevap varsa, İnsülin kullanan hastada insüline rağmen kan şekerini kontrol etmek zor ise bakılır. Kanda insülin antikoru varlığı ne demektir? Kanda IgG veya IgM tipi antikor var ise vücut insülin i yabancı olarak kabul edip ona karşı savaşıyor anlamına gelir. Bu durumda insülin işini yapamaz. İnsülin etkisiz olunca kan şekeri artar. Kan şekerini kontrol etmek için daha fazla insüline ihtiyaç olur. Buna insülin direnci denir.

28 Tip 1 diyabetli hastalarda insülin antikorları vardır. Uzun süre insülin kullanan hastalarda insülin antikorları insülinin etkisini azaltır, hastalar giderek daha yüksek dozlarda insülinle kan şekerini kontrol etmek zorunda kalırlar. İnsüline karşı giderek artan bir direnç gelişir. Eğer insüline karşı IgE tipi antikorlar gelişir ise insüline karşı alerji vardır denir. İnsülin alerjik reaksiyona yol açar. Bu durumda cilt reaksiyonları, döküntü ve ciddi alerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Bu durumda insülin kortizon ve alerji ilaçları ile birlikte kullanılır. Referanslar: 1. Buse JB, Polonsky KS, Burant CF. Diabetes mellitus. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap Eisenbarth S, Polonsky KS, Buse JB. Type 1 diabetes mellitus. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 31