STAINBUSTER İLE YAPILAN POLİTÜR İŞLEMİNİN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ ÜZERİNDEKİ ETKİSİNİN KARŞILAŞTIRMALI OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ.

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ STAINBUSTER İLE YAPILAN POLİTÜR İŞLEMİNİN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ ÜZERİNDEKİ ETKİSİNİN KARŞILAŞTIRMALI OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Neyran TÜZCEL PERİODONTOLOJİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ Danışman: Prof.Dr. Murat AKKAYA ANKARA-2010

2 ii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay...ii İçindekileri...ii Önsöz... v Simgeler ve Kısaltmalar...vii Çizelgeler...viii 1.GİRİŞ Başlangıç Periodontal Tedavi Başlangıç Periodontal Tedavide Kullanılan Aletler El Aletleri Elektrikli Mekanik Enstrümanlar Diş Renkleşmeleri Dişteki Renkleşmelerin Sınıflandırılması İntrensek Renkleşmeler Dişteki Depozitler Diş Sert Dokularındaki Posteruptif Renkleşmeler Politür Politür İşleminde Kullanılan Materyaller Politür Patları Air-Powder Enstrümanlar Stainbuster Frezler Profilometre GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER... 51

3 iii ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 66

4 iv ÖNSÖZ Doktora eğitimime başladığım ilk günden itibaren hoşgörüsü, nezaketi, engin akademik bilgisi ve her şeyden önce çevresindeki herkese eşit ve sevecen yaklaşımları ile hayran olduğum ve öğrencisi olmaktan büyük onur duyduğum, tez çalışmalarım sırasında da yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve üzerimdeki emeklerini hiç unutmayacağım çok sevgili hocam Prof. Dr. Murat Akkaya ya minnetlerimle teşekkürü bir borç bilirim. Güler yüzlü yönetimi ve tüm koşullarda sukunetini koruyabilmesi ile tüm doktora eğitimim süresince bilgi ve desteğini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Hamit Bostancı ya; Vakalarıyla ve bilgisiyle eğitimime büyük katkısı olan ve bana değişik bir bakış açısı kazandıran değerli hocam Prof. Dr. Nejat Arpak a; Candan yaklaşımı, sıcaklığıyla kişisel ilgisini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Meral Günhan a; Eğitimime olan katkıları ve emekleri için değerli hocalarım Prof. Dr. Yaşar Aykaç a, Prof. Dr. Elif Ünsal a, Doç. Dr. Gülden Ereş e ve Doç. Dr. Cem Gürgan a teşekkürlerimi sunarım. Kardeşlerim Gülbike ve Serhat Demirel e;

5 v Aynı dönemde doktora eğitimime başladığım ve beraber yol almaktan büyük mutluluk duyduğum çok sevgili dönem arkadaşlarım Fatma Böke ve Seda Eroğlu na; Üniversite hayatımın başından beri beni her zaman destekleyen sevgili arkadaşım Kıvanç Türkoğlu na; Doktora eğitimimin acı tatlı anlarını benimle paylaşarak zor zamanlarımı kolaylaştıran sevgili arkadaşlarım Gürcan Çetin ve Mehtap Bilgin e; Sağladıkları çalışma ortamı için Periodontoloji Anabilim Dalı nda çalışan tüm arkadaşlarıma ve personelimize teşekkür ederim. Hayatım boyunca koşulsuz şartsız destekleri, sevgileri ve şefkatleri ile beni ben yapan, hayatımın en mutlu en mutsuz anlarında varlıklarıyla bana güç veren, benim için yaptıkları fedakarlıklar için edeceğim teşekkürlerin yetersiz olduğunu bildiğim sevgili annem Özveri Yılmaz ve biricik ablam Tuba Çetin e, aramızda olmasa da varlığını her zaman hissettiğim sevgili babam Şener Yılmaz a ailem oldukları için çok teşekkür ediyorum. Hayat arkadaşım, eğitimim boyunca sevgisiyle, sabrıyla ve desteğiyle hayatımı kolaylaştıran, hayatıma anlam katan sevgili eşim Barış Tüzcel e sonsuz teşekkürler.

6 vi SİMGELER VE KISALTMALAR C : Derece Santigrad B : Başlangıç ölçümler dk : Dakika gr : Gram Hz : Hertz Rmax : Maksimum pürüzlülük derinliği µm : Mikrometre mm : Milimetre Nm : Nanometre Rz : Ortalama pick-to-valley yüksekliği Rt : Pürüzlülük derinliği Rq : Pürüzlülük profilinde meydana gelen sapmaların geometrik ortalaması Ra : Pürüzlülük profilindeki Ra değerlerinin aritmetik ortalaması RDA : Radioactive Dentin Abrasivite Rpm : Revolutions Per Minute RCP : Rubber Cup and Paste sn : Saniye cm : Santimetre SEM : Scanning Electron Microscopy S : Son ölçümler STB : Stainbuster TA : Test Air-Flow TP : Test Pat TS : Test Stainbuster WHO : World Health Organization

7 vii ÇİZELGELER Çizelge 1.1: RDA Değerleri...13 Çizelge 2.1: Kullanılan Materyaller Çizelge 3.1: Grupların araştırma başında ve sonunda elde edilen yüzey pürüzlülük değerleri...30 Çizelge 3.2: Elde edilen verilerin araştırma başında ve sonunda gruplar arasında istatistiksel olarak değerlendirilmesi Çizelge 3.3.A: TS grubu içinde politür öncesi ve sonrası elde edilen pürüzlülük değerlerindeki değişim Çizelge 3.3.B: TP grubu içinde politür öncesi ve sonrası elde edilen pürüzlülük değerlerindeki değişim Çizelge 3.3.C: TA grubu içinde politür öncesi ve sonrası elde edilen pürüzlülük değerlerindeki değişim Çizelge 3.4: Gruplar içinde politür öncesi ve sonrası elde edilen pürüzlülük değerlerinin istatistik olarak değerlendirilmesi... 37

8 1 1.GİRİŞ Gelişmiş ülkelerde insanlar daha uzun süre yaşamakta ve atalarına göre doğal dişlerini daha uzun süre muhafaza etmektedir. Bu gelişme; daha iyi motivasyon, gelişmiş ev bakım alışkanlıkları ve ömür boyu süren idame programlarına bağlı olarak azalan çürük ve periodontitis insidansına bağlıdır(who Expert Committee 1984, Waldman HB 1989). Başlangıç tedavisini takiben, tekrarlayan kazıma ve parlatma işlemleri ile idame tedavisi yürütülür, sağlığı korur ve hastalığın tekrarlamasını önler. Tedavinin uzun dönem başarısı, idame fazının başarısına bağlıdır (Lövdal A ve ark 1961, Axelsson P & Lindhe J 1981). 1.1.BAŞLANGIÇ PERİODONTAL TEDAVİ Periodontal tedavinin ilk basamağı; bakteriyel depozitler ve kalkulusun kök yüzeyinden uzaklaştırılması ve sağlıklı dokular korunarak biyolojik olarak kabul edilebilir bir kök yüzeyinin elde edilebilmesidir. Optimal sağlığın sağlanması ve devam ettirilmesinin temellerinden biri bakterilerin ve ürünlerinin pöröz ve hipermineralize mine ve sement dokusundan uzaklaştırılmasıdır.

9 2 İdealde; kazıma ve kök düzlemesi işlemleri sırasında yalnızca dışsal renklenmeler, plak, diş taşı ve bakteriyel komponentler uzaklaştırılmalı ve bu sırada diş dokularına minimal zarar verilerek yüzey düzgünleştirilmelidir. Bu amaçla geçmişte, el enstrümanları kullanılmakta iken daha sonra sonik ve ultrasonik cihazlar da kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde kazıma, kök düzlemesi ve küretaj işlemleri için; el aletleri, sonik ve ultrasonik cihazlar sıklıkla olmak üzere, lazer ve kimyasal ajanlar kullanılmaktadır BAŞLANGIÇ PERİODONTAL TEDAVİDE KULLANILAN ALETLER El Aletleri: Periodontal enstrümanlar; diş taşlarının uzaklaştırılması, kök düzlemesi, diş eti küretajı ve hastalıklı yumuşak dokuların uzaklaştırılması gibi çeşitli amaçlar ile farklı ebat ve açılarda üretilmektedir. Kazıma ve kök düzlemesi için kullanılan küret ve kretuarlar; plak ve kalsifiye depozitlerin kuron ve kök üzerinden uzaklaştırılması, etkilenmiş sementin uzaklaştırılması, periodontal cebin yumuşak doku duvarının küretajı için kullanılmaktadır(pattison AM ve ark 1996).

10 3 Bu işlemlerin el aletleri kullanılarak yapılması; teknik beceri ve zaman gerektiren ve aynı zamanda da her zaman istenilen hedefe ulaşılamayan bir yöntemdir(aleo ve ark 1974, Ramfjord S 1980) Elektrikli Mekanik Enstrümanlar: Depozitlerin uzaklaştırılmasında daha hızlıdırlar ve klinisyenin harcayacağı çabayı azaltırlar. Pek çok araştırmada bu cihazların depozitlerin uzaklaştırılması ve iyileşme konusunda el aletlerine benzer sonuçlar oluşturduğu gösterilmiştir.(long N ve ark 1990, Novaes A Jr ve ark 1996). Anatomik zorlukların bulunduğu Class I ve II furkasyon problemlerinde ultrasonik aletlerinin el aletlerine üstün olabileceği söylenmektedir(axelsson ve ark 1991). Ultrasonik cihazların uçları doğru konumlandırılmalıdır. Eğer uç dişe doğru açılandırılırsa, yüzeyde oluklar oluşurken, cebe veya sulkusa doğru konumlandırıldığında yumuşak doku hasarı oluşmaktadır. Periodontolojide kullanılan cihazlar frekanslarına göre 2 ye ayrılmaktadır. B.1)Sonik Cihazlar: Vuruş paternleri eliptik veya orbitaldir, uçlarının tüm yüzeyleri dişe uygulanabilir. Sonik cihazlar, saniyede hareket yapan düşük frekanslı hava-turbin üniteleridir.

11 4 B.2)Ultrasonik Cihazlar: Ultrasonik cihazlar elektrikle çalışan ve Hz. Frekans ile salınım yapan cihazlardır. Mikrovibrasyon ile kalkulus ile temas eder ve kırarak kalkulusu uzaklaştırır. a) Magnetostrictive Cihazlar: Uç, eliptik veya orbital olarak saniyede Hz vibrasyon yapar. Tüm yüzeyleri çalışan uçta hem eksternal hem de internal yıkama mevcuttur. b) Piezoelektrik Cihazlar: Uç, saniyede Hz ile lineer bir vibrasyon yapar. Yalnızca lateral yüzleri çalışan uçta internal yıkama mevcuttur. Ultrasonik cihazlarla el aletlerini kıyaslayan çalışmalarda; başlangıçta bu cihazların etkinliği ve zarar verme potansiyelleriyle ilgili bir şüphe yoktu; ancak daha sonra yapılan araştırmalarda durumun düşünüldüğü kadar önemli olmadığı; sonik, ultrasonik ve döner enstrümanların el aletlerine benzer miktarda diş yapısı uzaklaştırdığı iddia edilmiştir(meyer K & Lie T 1977, Hunter ve ark 1984). Buna rağmen hem sonik ve ultrasonik cihazların hem de el aletlerinin diş taşını uzaklaştırmada etkin olduğu ve supragingival olarak her iki yöntemin kullanılmasından sonra da gingivanın iyileştiği konusunda anlaşma sağlanmıştır. Sonik ve ultrasonik cihazların iyileşme üzerindeki etkileri de benzer bulunmuştur.

12 5 Sonik ve ultrasonik cihazlarla ilgili en büyük sorun diş yüzeyine zarar verebilme ihtimalleridir. Karşıt fikirli raporların mevcudiyetine rağmen, pek çok araştırmada en az doku uzaklaştıran alet el aletleri ve sonra sırasıyla döner enstrümanlar ve ultrasonik cihazlar olarak bulunmuştur. Başlangıç çürükleri gibi demineralize yüzeylere ultrasonik uçların uygulanması, ucun yapıldığı materyale, uygulama süresi ve gücüne bağlı olarak kavitasyonlar oluşturabilir. Kazıma ve kök düzlemesi işlemleri sırasında ultrasonik enstrümanlar kullanılırken ucun diş yüzeyine yanlış temas ettirilmesi veya kakulus bulunmayan bölgelerde yapılan over-enstrümantasyonun diş yüzeyinde veya restorasyonlarda, çizik, oluk ya da çentiklere sebep olabileceği bilinmektedir. Başlangıçta yapılan çalışmalara göre; ultrasonik kazıma; periodontal membran, alveolar kemik ya da gingivada hasar oluşturmamaktadır. Ancak ileri histolojik çalışmalara göre; ultrasonik kazıma, yüzeysel doku koagulasyonuna yol açmaktadır. Hasar verme potansiyelleri cihazın gücü ve uygulanan basınçla da ilişkili görülmektedir. Sonik ve ultrasonik cihazlar için hem dental hem de sistemik kontrendikasyonlar mevcuttur. Dental kontrendikasyonlar alana özgüdür ve dişte hipersensitivite ve/veya doku kaybı oluşturabilecek demineralize alanları içermektedir. Bu cihazlar, geçici marginal restorasyonlar

13 6 varlığında ve özel uçların bulunmaması halinde implant yüzeylerinde kullanılamazlar. Kardiak peace-maker taşıyan ve enfeksiyöz hastalığı olan kişiler ile önemli solunum problemleri olan hastalarda bu cihazlar kontrendikedir(miller CS 1998). Geleneksel olarak kazıma ve kök düzlemesi işlemlerini takiben yumuşak lastik uçlar ve abrasivler ile politür uygulaması yapılmaktadır. Politür uygulamasının birincil amacı ekstrensek renkleşmeleri çıkartmak ve supragingival plağı uzaklaştırmak ve düzgün bir yüzey elde edebilmektir. 1.3.DİŞ RENKLEŞMELERİ Dişlerin doğal renklerinin dışında yeniden renklenmesi; iç ya da dış, lokal ya da genel faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Dişlerdeki renkleşmeler ya minenin doğrudan renkleşmesidir ya da minenin yarı şeffaflığı sebebi ile dentindeki renklenmeyi aksettirmesidir. Mine kompakt bir yapıda olduğu için pöröz yapıdaki dentine kıyasla; içerisindeki renklendirici materyali etkilemek daha zor olmaktadır.

14 7 1.4.DİSTEKİ RENKLENMELERİN SINIFLANDIRILMASI Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) yapmış olduğu sınıflandırmaya göre diş renkleşmeleri: INTRENSEK RENKLEŞMELER A. Dişin oluşumu esnasında kan tipindeki uyuşmazlığa bağlı olarak ortaya çıkan renk değişiklikleri B. Dişin oluşumu esnasında safra sistemindeki malformasyona bağlı olarak ortaya çıkan renk değişiklikleri C. Dişin oluşumu esnasında porfiriaya bağlı olarak ortaya çıkan renk değişiklikleri D. Dişin oluşumu esnasında kullanılan ilaçlara (tetrasiklin) bağlı olarak ortaya çıkan renk değişiklikleri E. Dişteki diğer yapısal bozukluklar DİŞTEKİ DEPOZİTLER F. Pigmente film (siyah/ yeşil/ turuncu) G. Sigara alışkanlığına bağlı H. Tütün çiğneme alışkanlığına bağlı İ. Diğer yumuşak depozitler (materia alba) J. Supragingival diş taşı

15 8 K. Subgingival diş taşı L. Dental plak M. Dişteki diğer depozitler DİŞ SERT DOKULARINDAKİ POSTERUPTİF RENKLEŞMELER A. Metal ve metal ürünlerine bağlı B. Pulpal kanamaya bağlı C. Alışkanlıklara bağlı (tütün/ sigara) D. Dişteki diğer depozitler 1.5.POLİTÜR Kazıma, kök düzlemesi ve plak uzaklaştırılması klasik olarak parlatma işlemi ile bitirilmelidir. Birçok in vitro çalışmada profesyonel enstrümantasyonun iatrojenik etkileri olduğu gösterilmiştir. (Meyer K ve Lie T 1977, Jotikasthira ve ark 1992). Bu etkiler; yüzeyde artan şekilsiz lezyonlar ve deformitelerde artış ve buna bağlı bakteri kolonizasyonu ve plak formasyonunda artış ve günlük hijyen sağlamada güçlük gibidir(leitão J ve Hegdahl T 1981, Leknes KN ve Lie T 1988). İntraoral sert dokuların yüzey pürüzlülüğünün klinik önemi bakteri retansiyonuna yol açmasıdır.

16 9 Serbest yüzey enerjisi de bakteriyel adhezyon ve retansiyonda rol oynayabilir; ancak pek çok çalışmada (Quirynen ve ark 1990, Quirynen ve Bollen 1995 ) serbest yüzey enerjisinin etkisi yüzey pürüzlülüğünü açıklamakta yetersiz kalmaktadır. Fiziksel olarak bakteriyel adhezyon ve retansiyon 4 fazda oluşur: 1) Bakteri transportu 2) Bakterilerin yüzeye başlangıç adhezyonu 3) Spesifik adhezyon 4) Yüzey kolonizasyon(quirynen ve Bollen 1995). Başlangıç retansiyonu fizikokimyasal olarak Van Der Wall s kuvvetleri ile elektrostatik kuvvetler sayesinde mümkün olmaktadır ve iki yüzey arası mesafe 50nm dir(bollen ve ark 1997). Bakteri tutunması gerçekleştikten sonra uzaklaştırılma direnci artar; ancak direk kontağın sağlanması zaman alır. Başlangıç kolonizasyon da özellikle yüzey düzensizlikleri (pitler, oluklar veya abrazyon defektleri) gibi bakteriler için korunaklı bölgelerden başlar(nyvod ve Fejerskov 1987). Plak ve mikroorganizmaların düzgün olmayan diş yüzeylerinde tutunma özelliklerinin fazla olması, yüzey pürüzlülüğünün önemi açıklayabilir(brecx ve ark 1983). Bu sebeple politür işlemleri zorunludur.parlatma işleminin tedavi edici etkisi henüz net olmasa da, işlemin renklenmeleri uzaklaştırdığı ve daha düzgün yüzeyler bıraktığı kesindir.

17 10 Kök düzlemesinden sonra politür yapmanın yüzey pürüzlülüğü üzerine etkisi gösterilmiştir (Doyle 1971, Zampa ve Green 1972, Walker ve Ash 1976). Bu çalışmaları takiben politür, seansların son basamağı haline gelmiştir (Ramfjord ve Ash 1979). Araştırmalar politür patları ve mekanik özellikleri ile de ilgilenmiştir (Doyle 1971, Zampa ve Green 1972, Badersten ve ark 1981, Hostetler 1982). Politür işlemleri; periodontal başlangıç tedavisini takiben kesin olarak tavsiye edilmekle birlikte yalnızca eksternal renkleşmelerin temizlenmesi için de uygulanmaktadır. Politür işleminin çok sayıda yan etkisinde söz edilmektedir. İşlemde abrasivler kullanılmakta ve işlem esnasında mikroskobik boyutta madde kayıpları gözlenmektedir(rateitschak K 1994). Bu sebeple politür işlemi, çürük riski taşıyan kişilerde yüzeydeki florürün kaybına sebep olacağı için uygun değildir. Ömür boyu tekrarlanan politür işlemlerinde diş dokusu kaybı önemli miktarlara ulaşmaktadır. Çürüklü veya demineralize diş yapılarında abrazyon daha hızlı gerçekleşmektedir. Bu sebeple rutin politür işlemleri; dekalsifiye mine yüzeyleri ile açık kök yüzeylerinde kontrendikedir. (Ramfjord S 1987, Kaldahl ve ark 1996). Aslında politürden sonra diş yüzeyi daha pürüzlü bir hal almaktadır; çünkü patlardaki abrasivler hastanın günlük kullandığı materyallere oranla fazladır. Pek çok restoratif materyal abrasivler ile kolaylıkla aşınabildiğinden parlatılmamalıdır.

18 11 Politür yapılacak hastaların dikkatli seçilmesi komplikasyon ve yan etkileri azaltacaktır. Bu felsefe ile politür, kazıma işleminden sonra kalan renklenmelerin çıkarılması içindir ve sadece bozulmamış mine yüzeyi ile sınırlıdır. Politür uygulamaları için lastik uçlar ve fırçalar gibi döner enstrümanların yardımıyla pomza ve çeşitli periodontal politür patları kullanılabildiği gibi air-powder enstrümanlar da tercih edilebilmekte ve bu konuda yeni materyallerle ilgili araştırmalar da sürmektedir. 1.6.POLİTÜR İŞLEMLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER POLİTÜR PATLARI Politür işlemleri için değişik içerikleri ve gren boyutlarıyla çok çeşitli politür patları kullanılmaktadır. İdealde bir politür patı; hem temizleme hem de parlatma işlemlerini yapabilmelidir ve hem mine hem de dentinden plak, renkleşme ve pelikıl etkili şekilde uzaklaştırabilmelidir. Hızlı temizleme sağlayan patlar tedavi süresini kısalttıkları için daha sık kullanılmaktadır; ancak buna bakılmaksızın dentindeki abrazyon minimize edilmelidir; çünkü profesyonel uygulamaların ve kazıma

19 12 prosedürlerinin azaltılması uzun dönemde dişin kullanım süresini uzatmaktadır. Dental renkleşmeleri etkin şekilde ve hızla uzaklaştıran patlar, parlatmada başarısızdır. Temizleme ve parlatma işlemleri için iki veya daha fazla farklı gren boyundaki pat ardı ardına ve gren boyu giderek küçülecek şekilde kullanılmalıdır. Kuvveti arttıkça aşındırma özelliği azalan bir ajan ideal olacaktır. İdeal ajan; parlatma için kullanıldığı sırada temizleme potansiyeli azalan ajandır. Klinisyenler sıklıkla yüksek abraziv özelliği olan patları tercih ederler; çünkü bunlar temizleme prosedürünü kolaylaştırır, gerekli süreyi kısaltır ve dolayısıyla profesyonel bakım ücretini düşürürler. En sık tercih edilen patlar ise ne mineyi ne de dentini parlatamayacakları ve bunun yerine restorasyon yüzeylerinin parlaklığını yok edecekleri ve yüksek dentin abrazyon skorları ile dentini aşındıracakları için kabul edilemezler. Dişin ömür boyu kullanımıyla ilgili beklentiler arttığından dentin ve semetteki aşınma önemli bir problem haline gelmiştir. Ne yazık ki ekonomik şartlar da klinisyenleri daha doku dostu bir pat kullanmaya yönlendirememektedir(lutz F ve ark 1993)

20 13 Periodontal patlar farklı abrasiv özellik gösteren değişik gren büyüklüklerinde üretilmektedir.numaralandırılmaları Radyoaktif Dentin Abrazivite Ölçümleri(RDA) neticesinde oluşturulmaktadır(çizelge-1.1). Çizelge-1.1: RDA değerleri RDA degeri Abrazivite Renk 40 az sarı 120 normal kırmızı 170 orta yeşil 250 şiddetli mavi Politür için, politür patını taşıyacak haznesi olan lastik başların (RCP tekniği: Rubber Cup and Paste) dişetlerinde fırçaya nazaran daha az olumsuz etkisi olmaktadır. Dentin ve minenin politür işlemleri sırasında aşınması daha önce de tartışılmıştır(barbakow ve ark 1987). Hastaların plak ve renkleşme miktarları çeşitli olduğu ve bazıları yalnızca parlatmaya ihtiyaç duyduğu, bazılarında açık dentin yüzeyleri bulunabildiği halde klinisyenler genellikle tek bir tür kullanmaktadır.

21 14 ABD de yapılan bir araştırmada dental hijyenistlerin % 43 ünün orta grenli ve % 38 inin kalın grenli patlar kullandığı tespit edilmiştir(christensen RP 1984). Ayrıca patların aşındırıcılığında bir standart da olmadığı için orta ya da ince grenli bir pat kalın grenli bir pattan daha aşındırıcı olabilmektedir. İnce (pure) patlar sert dokuları kimyasal olmadan morfolojik olarak derinlemesine parlatırlar, mine/dentin dostudurlar; fakat etkin olarak plak ve eklentileri uzaklaştıramazlar (Barbakow ve ark 1987). Bu gereksinimleri sağlayabilmek için ideal bir patın gren büyüklüğü azalırken keskin kenarları yuvarlaklaşmalıdır. Bununla birlikte yeni temizleme ve parlatma konseptlerine göre; bir patın klinisyen tarafından kullanılabilir oluşu patın aşındırıcılığına ve temizleme kapasitesine bağlıdır. Plak kolaylıkla uzaklaştırılırken, renkleşmeler için belli bir aşındırıcılık derecesi gerekli olmaktadır(christensen RP ve Bangerter VW 1984). Yüksek aşındırıcılık ve yüksek pürüzlülük özelliği beraber bulunduğunda, patın mükemmel temizleme kapasitesi anlamsız hale gelir. Yine de patın klinik olarak kabul edilebilir olması için temizleme kapasitesi de belli bir sınırın üzerinde olmalıdır.(lutz ve ark 1993) Politür patlarının mine ve dentin üzerinde oluşturduğu aşındırma etkisi büyük oranda patın özelliklerine bağlı olsa da aynı zamanda uygulama süresine, uygulanan basınca ve kuvvete de bağlı olmaktadır.

22 15 Stookey ve Schemehorn (1979) mine ve dentindeki aşınmanın direkt olarak Rpm, süre ve kuvvetteki artış ile ilgili olduğunu göstermişlerdir. Değişik araştırmacıların yaptığı çok sayıdaki çalışmada Rpm için değerler 1000 den (Putt ve ark 1982) 5826 ya kadar (Bailey ve Phillips 1950) değişmektedir. Dişe temas süresi için değerler 5sn den (Bailey ve Phillips 1950) 60 sn ye (Zampa ve Green 1972) arasında değişmektedir. Uygulanan kuvvet için değerler 150gr dan (Stookey 1978) ve 450gr (Zampa ve Green 1972) arasında değişim göstermektedir.(christensen RP ve Bangerter VW 1984). Muhtemelen plak miktarının Rpm, süre ve kuvvet üzerinde bir etkisi olamaz; çünkü plak genellikle kolaylıkla uzaklaştırılabilmektedir. Bununla beraber plak miktarındaki artış direkt olarak renkleşme bulunan yüzey miktarı ile ilişkilidir ve renkleşme arttığı zaman klinisyenler daha fazla kuvvet uygularlar, renkleşme fazla olmadığında ise ekstra kuvvet gerekli olmaz. Patlardaki abrasiv partiküller epiteliyal bariyeri aşarak gingival dokuya penetre olabilir ve iyileşmeyi geciktirebilir ve/veya yabancı cisim reaksiyonuna yol açabilir.

23 16 Dakikada in altındaki devirde yavaş çalışmak abrazyonu azaltır. Düşük hızlarda çalışmak aynı zamanda oluşabilecek ısıyı da azaltacağı için pulpa hasarı riskini düşürür. Isınmayı engellemek için işlem sırasında aralıklı ve sadece teması sağlayacak şiddette basınç uygulanmalıdır. Ayrıca döner cihazların marginden uzak tutulması doku yanıklarını önlemektedir AIR-POWDER ENSTRÜMANLAR Dişin parlatılmasında kullanılan en yaygın yöntem döner lastik ve pomza kullanımıdır. Bu yöntem yerleşmiş renkleşmelerde sıklıkla hayal kırıklığı yaratır, uzun bir zaman gerektirir ve hekim için de yorucudur. Daha etkili ve hızlı işlemler yapabilmek için yeni enstrümanlar geliştirilmiştir ve bunlardan biri de basınçlı hava, su, sodyumbikarbonat püskürten air-powder enstrümanlardır (Agger MS 2001) Air-powder enstrümanlar ile lastik-pomzayı karşılaştıran in vivo ve in vitro çalışmalar, air-powder cihazların en etkin ve hızlı yöntem olduğunu göstermiştir(weaks LM ve ark 1984, Barnes CM ve ark 1990). Air-power politür enstrümanlarında, ince sodyumbikarbonat partikülleri hava ve su ile karıştırılarak kök yüzeyine püskürtülür. Bu işlemlerin el ile yapılması; teknik beceri ve zaman gerektiren aynı zamanda her zaman da arzu edilen hedefe ulaşamayan bir yöntemdir. (Aleo ve ark 1974, Ramfjord S 1980)

24 17 Otomatik politür metoduna air-powder politür veya jet politür de denilmektedir ve son üç dekatta ortaya çıkmıştır. Bu işlemde plak ve ekstrensek renkleşmeler mekanik abrazyon ile uzaklaştırılır. Uzun dönem çalışmaları olmamakla birlikte işlem süresinin kısaltılması gibi avantajları mevcuttur. Kullanılan abrasivler çok ince grenlidir ve üretici firmanın direktifleri doğrultusunda uygulandığında minimal doku hasarı oluşturmaktadır. Gingival çekilmesi olan ve estetik sebepler ile politür talep eden hastalarda kullanımı manuel enstrümanlara göre daha uygundur. Air-powder enstrümanların aerosol oluşturması, gingival margine çok yakın tutulduğunda epitelyal abrazyon oluşturması, tuzlu tadı, spreye bağlı olarak çevre dokularda duyarlılık oluşturması gibi dezavantajları bulunmaktadır. Bu cihazlar, sodyumu sınırlı diyet uygulayanlarda, solunum yolu hastalığı olanlarda, kontak lens kullananlar ile kompozit restorasyonlarda ve demineralize mine bölgelerinde kontrendikedir(suzuki JB ve Delilse AL 1984, Rawson RD ve ark 1985, Snyder JA ve ark 1990). Pek çok araştırmacı işlemin daha hızlı olduğu ve hasta tarafından daha iyi tolere edilebildiğine inanmaktadır(johnson WN ve Wilson JR 1957, Stewart ve ark 1967). Air-powder cihazların plak ve eklentileri özellikle de oluk ve girintilerden daha etkin ve hızlı uzaklaştırabildiği bilinmektedir (Willmann DE ve ark 1980).

25 18 Hekimler işlemi mümkün olduğunca kısa sürede bitirmek isterken, hastalar ise muhtemel kök abrazyonu ve hassasiyetten endişe etmektedir. Kök yapısında eksternal kayıplar bu tip rahatsızlıklar hatta kök fraktürü için potansiyel risk faktörüdür. Bu cihazların kullanımındaki tek sorun yüzey pürüzlülüğü veya sement hasarı da değildir. Cihazın uç sıcaklığı pulpal hasara da yol açabilmektedir. Sıcaklık artışı; uygulama süresi ve uygulanan güçteki artışla doğrudan ilişkilidir(abrams ve ark 1979). Bu durum ek soğutma kullanılarak aşılabilmektedir. Olgunlaşmış mine her iki yönteme karşı da direnç gösterebilmekte ve abraziv lezyonlar görülmemekte iken mine prizma yapısının bozulduğu beyaz noktalarda airpowder cihazlar rezorbe yüzeyler oluşturmaktadır(meyer K ve Lie T 1977). Pek çok çalışmada; air-powder cihazların dentin ve sement üzerinden önemli miktarda diş taşı uzaklaştırabilmekte olduğu (Zinner DO 1955, Stewart ve ark 1967, Hunter ve ark 1984) ; ancak restoratif materyallerde yüzey değişikliğine yol açtıkları (Miller RL ve Micik RE 1978, Abrams ve ark 1979) gösterilmiştir. Kök yüzeyindeki aşınmalar hakkında Atkinson ve ark(1984) yaptığı çalışmada air-powder cihazların 30 sn uygulanmasıyla yüzeyden ortalama 636.6µm uzaklaştırdığı bulunmuştur. Buradaki 30 sn lik süre; hastaya her seansta 0.5sn uygulama yapılacağı ve hastanın 15 sene süre ile 3 aylık kontrolleri hesaplanarak bulunmuştur.

26 19 Daha sonra yapılan çalışmalar(berkstein ve ark 1987, Galloway SE ve Pashley DH 1987) ve Kontturi-Närki ve ark(1990) çalışmalarında plak ile kaplı sement dokusunun, plak bulunmayan sement dokusuna nazaran daha fazla abraziv değişiklik gösterdiğini bildirmiştir. Air-powder cihazların bir yan etkisi olarak gingival travma da rapor edilmiştir(håkansson JP 1983, Weaks ve ark 1984, Kontturi-Närki ve ark 1990). Renkleşme ve plağın özellikle servikal alanda birikmesi nedeni ile yumuşak doku travmasından kaçınmak zordur. Kontturi-Närki(1990) ve ark aşınmanın, en fazla enflame gingivada görüldüğünü ve periodontal sağlık durumuna göre değişiklik gösterdiğini bildirmişlerdir. İn vivo çalışmalarda, air-powder cihazlar ile lastik arasında kalıcı bir farklılık bulunamamıştır; ancak tedaviden hemen sonra yapılan değerlendirmelerde airpowder cihazlar kullanıldıktan sonra gingival irritasyonun daha fazla olduğu gösterilmiştir. Çalışmalar; sodyumbikarbonat aerosolünün cilt temasının kızarıklık ve kaşıntıya yol açabileceğini göstermiştir(håkansson JP 1983). İşlemden önce dudakların lubrikasyonu hastayı rahatlatır ve sodyumbikabonat tozunun kurutucu etkisini azaltır.

27 20 Mevcut metotların klinik uygulamalardaki yetersizliği ve/veya yan etkileri sebebi ile periodontal tedavinin başarısı ve idamesinde önemli bir basamak olan politür uygulamaları için yeni materyallerin araştırılması önem taşımaktadır. Bu amaçla kullanımı önerilen Stainbuster frezler bu araştırmanın konusu olmaktadır STAINBUSTER FREZLER Stainbuster frezler, zirkondan zengin cam fiberlerle güçlendirilmiş rezinlerden imal edilmiş frezlerdir. Mine yüzeyinden siman, lekeler ve renklenmiş tabakaların çıkarılması için dizaynedilmişlerdir. Diş minesi veya seramikte aşınma yapmamaktadırlar. Diş macunundan 2,5 kat daha fazla aşındırma özellikleri bulunmaktadır. Bu frezlerin yüzey karakteristiği, tüm çalışma yüzeyini kaplayan ve sert bir yüzeye temas ettiğinde küçük fragmanlara ayrılan fiber yapıların abraziv gücüdür. Rezin matrix kullanıldıkça fiber lifler ortaya çıkar, bu nedenle self-sharpening özelliği de bulunmaktadır. Stainbuster frezler kendi kendine keskinleşirler ve abraziv özellikleri de devamlıdır. Zirkondan zengin 14 mikrometre ebatlı fiberglassın enteresan bir özelliği bulunmaktadır.

28 21 Sıradan fiberglassın deriye irritan çok küçük fibrillerinin aksine, zirkondan zengin fiberglass fragmanlar 5µm den uzundur ve uzunluk/genişlik oranı 3 ün üstündedir. Bu fragman ebatı sayesinde alveoli pulmonise penetrasyon engellenmektedir. Stainbuster frezler kesici frezler değildir, aşındırıcı enstrümanlardır. Bu sebeple, etkin kullanım için az basınç ve az hız gerekir. Yüksek basınç ve hız sadece aşınmayı arttırır, abraziv özelliklerini ise azaltır ile 5000 Rpm arasında, hafif basınçla ve sıvı spreyi altında düşük turda çalışılmalıdır. Su spreyi sürtünme debrizini uzaklaştır, çalışma alanını temizler, kontrol ve görünürlük sağlar. Su spreyi altında frezlerin abraziv özelliği yumuşamaktadır ancak etkinliğinde bir azalma olmamaktadır. Çalışma sırasında ısınmadığı için kuru kullanımı da zararlı değildir. Yüksek tur ise fiber bölgeleri arasındaki boşlukları tıkayacağından abraziv özelliği azaltmaktadır (Ruiz JL ve ark 2009). Stainbuster frezler gingival fibromukoz membranlar gibi dokuları kesmeden ya da tıraşlamadan üzerlerinden kayarlar ve yumuşak dokulara etki etmezler. Kullanım sırasında çok zor ısındıkları için hastalar tarafından diğer enstrüman ve metotlara göre daha kolay kabul edilirler. Ulaşımı zor veya dar alanlarda kullanılan uçları daha kolay aşınır ancak frez ucunun ilk şekli bozulmuş olsa da aşındırma özelliğini kaybetmezler. 135 C ye kadar otoklavda steril edilebilirler.

29 22 Günlük pratikte STAINBUSTER kullanımı: 1. Diş yüzeyinden leke ve renklenmelerin kaldırılmasında: Diş minesine zarar vermeden alt keserlerin ara yüzleri gibi ulaşımı zor alanlar da dahil olmak üzere kullanılabilmektedirler. 2. Ultrasonik detertrajdan sonra mine yüzeyinin temizlenmesi: Klinisyen önce manuel sonra ultrasonik detertraj uygulamalıdır ve Stainbuster frezlerden diş yüzeyini düzgünleştirmede ve kalkulus oluşum süresini azaltmada faydalanmalıdır. 3. Kompozit dolguların parlatılmasında: Dişler arasındaki kompozit yüzeylere diğer aletlerden daha kolay ulaşılmaktadır. 4. Siman uzaklaştırılması: Seramik kron ve köprülerin daimi yapıştırılmasını takiben çevre yumuşak dokulara zarar vermeksizin kullanılabilir. 5. Siman eliminasyonu: Eski protezlerin çıkarılmasını takiben, preperasyonun şeklini bozmadan simanı kaldırabilmektedir. 6. Detertraj ve temizleme: Bu frezler heavy-scaling için uygun değildir, hafif lekeler için kullanımları uygundur(kameyama A ve ark 2008).

30 23 Periodontolojide STAINBUSTER kullanımı: Rutin detertraj ve periodontal ceplerin temizlenmesinden sonra, frezler kök yüzeyinin düzeltilmesini takiben iyileşme ve flap ataşmanını indüklemektedir. Frezler ile furkasyon gibi ulaşımı güç bölgelerde rahat temizlik sağlanabilmektedir. İmplantlarda taşıyıcı protez yapılarının yapıştırılmasını takiben, stainbuster ulaşımı zor veya çok dar undercut bölgelerini temizleyebilen tek dönen enstrümanlardır. Ayrıca implant yüzeyinden kalkulus temizlenmesi için de uygundurlar. Periodontal tedavide STB 2501, 2504, 2505 ve 2506 uçların kullanımı tavsiye edilmektedir. 1.7.PROFİLOMETRE Başlangıç periyodontal tedaviyi takiben uygulanması tavsiye edilen politür işlemleri ile ilgili araştırmalarda etkinlik ile beraber sıklıkla yüzey pürüzlülüğü üzerinde durulmaktadır larda yüzey pürüzlülüğünün değerlendirilmesinde ölçüm yapılabilecek cihazların yokluğu sebebiyle sıkıntılar çıkmaktaydı. Yüzey pürüzlülüğü ölçümü yapan değişik cihazların üretimi ile bu sorun ortadan kalkmıştır.

31 24 Profilometrenin geliştirilmesi enstrümanların kök yüzeyindeki etkilerinin matematiksel olarak değerlendirilmesine imkan vermiştir(burke SW ve Green E 1971, Pameijer ve ark 1971). Profilometrede dişin uzun aksı boyunca ve dik olarak hareket ettirilen iğne ortalama bir pürüzlülük değeri okumaktadır. Bu ölçümlerin kombinasyonu ile daha hassas değerler elde etmek de mümkündür ve bu özellik de özellikle düzgün olmayan hatların varlığında önem kazanmaktadır(ewen ve Gwinnett 1977, Kerry 1966, Suppipat 1974, Walker ve Ash 1976). Profilometre direkt olarak diş dokusuna uygulanabilir ve yüzey ölçümleri için oldukça uygun bir yöntemdir. SEM yardımı ile karşılaştırma yapan çalışmalarda(kontturi- Närhi ve ark 1990) kayıp diş dokusu miktarı ve pürüzlülüğün yüzeyden yüksekliği ölçülebilmektedir (Melberg JR 1979, Stookey GK ve Schemehorn BR 1979). Ancak profilometre kullanıldığında abrazyon derinliği; ölçümler direkt olarak diş yüzeyinden yapıldığı için daha net sağlanabilmektedir. Ayrıca profilometre kesitleri horizontal olarak aldığı için kurvatürlü yüzeylerin ölçüm problemini de elimine etmektedir. Dişin kurvatürlü yüzeylerinin etkisini minimize edebilmek için kesit değeri 0.25mm olan bir filtrasyon uygulanması gerekebilmektedir.

32 25 2.GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmada periodontal veya protetik sebepler ile çekilmiş olan, lingual yüzeylerinde plak ve kalkulus bulunan 60 adet mandibular keser diş kullanılmıştır. Çekimden sonra hastalar dişlerinin bu çalışmada kullanılacağına dair bilgilendirilmiş ve sözlü olarak onam alınmıştır. Çekilen bu dişler 1dk süre ile akar su altında yıkandıktan sonra distile su içerisinde muhafaza edilmiştir. Dişler üzerindeki kalkulus miktarları kaydedildikten sonra tüm dişler aynı araştırmacı tarafından ultrasonik cihaz (Satalect-Fransa) yardımıyla temizlenmiştir. Temizleme işlemine göz ile muayene ve dokunma ile değerlendirme ile düzgün bir yüzey elde edilene ve tüm diş taşları uzaklaştırılana kadar devam edilmiştir. Bu işlem için el aletlerinin tercih edilmemesinin sebebi; manuel temizlik sırasında sonik ve ultrasonik cihazlara nazaran relatif olarak daha düzgün bir yüzey elde edileceğinin bilinmesidir. Uygulama sırasında ortaya çıkacak olan pürüzlülüğün değerlendirilmesinde en fazla pürüzlülük yaratan cihaz tercih edilmiştir. Kazıma işlemin bitirilmesini takiben dişler rastgele olarak her grupta 20 diş olacak şekilde 3 gruba ayrılmıştır.

33 26 Pürüzlülük ölçümlerinin yalnızca mine yüzeyi ile sınırlı kalabilmesi için; dişler mine sement sınırından kesilerek kök yüzeyleri uzaklaştırılmıştır. Bu gruplar ölçümlerin hızla ve doğru yapılabilmesi için her bir tablada 20 diş olacak şekilde, akril içerisine sabitlenmiştir. Bu tablalardaki dişler hangi grupta oldukları bilinmeksizin, yüzey pürüzlülüğü açısından profilometre (Perthometer M2 Mahr) yardımı ile değerlendirilmiştir. Profilometreden her diş için ve her seferinde olacak şekilde 3 ölçüm alınmıştır ve istatistiki değerlendirmeler bu değerlerin ortalaması kullanılarak yapılmıştır. Profilometre ölçümleri Ra, Rq, Rz, Rmax ve Rt değerleri ile yüzey grafiklerini içermektedir. Bu değerler: Ra: Pürüzlülük profilindeki Ra değerlerinin aritmetik ortalaması Rq: Pürüzlülük profilinde meydana gelen sapmaların geometrik ortalaması Rz: Ortalama pick-to-valley yüksekliği Rmax: Maksimum pürüzlülük derinliği Rt: Pürüzlülük derinliği Pürüzlülük ölçümlerinin sonrasında 20 dişlik tablalara yerleştirilmiş olan örnekler yine rastgele olarak 3 gruba ayrılmıştır.

34 27 1. Test Pat (TP): Her diş 5sn boyunca politür patı ve döner lastik yardımıyla parlatılmıştır. 2. Test Airflow (TA): Her diş 5sn boyunca Air-Flow(KaVo Prophyfelex3, ABD) kullanılarak (sodyumbikarbonat) ile parlatılmıştır. 3.Test Stainbuster (TS): Her diş 5sn boyunca Stainbuster ile parlatılmıştır. Çizelge-2.1: Kullanılan materyaller GRUPLAR Materyaller Üretici Firma TS Stainbuster Carbotech 3M ESPE TP Clinpro Prophy Paste Dental Products Clinpro 3M ESPE Prophy Dental TA Powder Products Politür işlemi sırasında her dişe uygulama süresi olarak 5sn seçilmesinin sebebi; bu araştırmanın literatürdeki diğer çalışmalarla kıyaslanabilir olmasının sağlanmasıdır. Yüzey pürüzlülük değerlendirilmesinin tekrarlanmasından önce dişler 3dk süre ile akar su altında yıkanmıştır.

35 28 Air-Powder enstrüman kullanılırken, uygulanan diş yüzeyine dik açı ile ve ortalama 1-1,5cm uzaklıkta tutulmuştur. Döner lastik ile politür uygulaması yapılırken klinisyen ekstra kuvvet uygulamamış, yalnızca aletin kendi ağırlığı ile temas sağlanmıştır. Örnekler; yüzey pürüzlülüğündeki değişimlerin değerlendirilebilmesi için bir kez daha profilometre ile incelenmiştir. Profilometre ölçümleri hata payını minimuma indirebilmek için 3 kez alınmış ve istatistik değerlendirmede bu ölçümlerin ortalaması kullanılmıştır. 3.BULGULAR Çalışma sonunda alınan ölçümlerden elde edilen tüm verilerin ve hesaplanan ortalamalar Ankara Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda SPSS for Windows 11.5 istatistiksel analiz programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Örneklerin başlangıç ölçümleri normal dağılım gösterdiği için gruplar arasındaki değerlendirme için Kruskal-Wallis Test kullanılmıştır. Gruplar arasındaki başlangıç ve son ölçümler arasındaki farklar ise Wilcoxon Signed Rank Test kullanılarak değerlendirilmiştir.

36 29 Yapılan tanımlayıcı istatistiklere göre gruplar normal dağılım göstermektedir. Araştırmaya dahil edilen ve her biri 20 dişten oluşan her 3 gruptaki örnekler için başlangıçta Ra, Rq, Rz, Rmax ve Rt değerleri ölçülmüştür. StainBuster uygulanan grup(ts) için bu parametrelerin başlangıç değerleri sırasıyla; , , , ve olarak ölçülmüştür(çizelge-3.1). Politür patı uygulanan grup(tp) için başlangıç parametreleri sırasıyla; , , , ve olarak ölçülmüştür(çizelge-3.1). Air-Flow uygulanan grup(ta) için ise başlangıç değerleri yine sırasıyla; , , , ,47 ve olarak ölçülmüştür(çizelge- 3.1). Değerlendirilen parametreler için grupların başlangıç değerleri normal dağılım gösterdiği için gruplar arasındaki karşılaştırmalar Kruskal-Wallis Test ile değerlendirilmiştir. Ra, Rq, Rz, Rmax ve Rt değerleri için başlangıç ölçümlerinde gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır(p>0.05).

37 30 Çizelge-3.1: Grupların araştırma başlangıcında ve sonunda elde edilen yüzey pürüzlülük değerleri ( B; başlangıç, S; son ölçümler) GRUPLAR TS TP TA RaB 0,698 ± 0,08 0,784 ± 0,08 0,716 ± 0,07 RqB 1,016 ± 0,13 1,164 ± 0,12 0,940 ± 0,08 RzB 3,879 ± 0,55 4,445 ± 0,50 3,292 ± 0,30 RmaxB 6,641 ± 0,94 7,910 ± 1,02 5,141 ± 0,47 RtB 7,144 ± 0,99 8,269 ± 1,02 5,519 ± 0,45 RaS 0,526 ± 0,04 0,576 ± 0,07 0,746 ± 0,07 RqS 0,694 ± 0,05 0,753 ± 0,09 1,009 ± 0,11 RzS 2,371 ± 0,21 2,671 ± 0,39 3,459 ± 0,41 RmaxS 3,745 ± 0,38 3,736 ± 0,51 5,943 ± 0,98 RtS 4,186 ± 0,37 4,312 ± 0,62 6,375 ± 0,98 Değerlendirilen Ra, Rq, Rz, Rmax ve Rt değerleri için son ölçümlerde TS grubunda parametreler için değerler sırasıyla; , , , ve olarak ölçülmüştür. TP grubu için son değerler sırasıyla; , , , ve olarak ölçülmüştür. TA grubu için ise bu değerler sırasıyla; , , , ve olarak ölçülmüştür(çizelge-3.1).

38 31 İncelenen parametrelerde her bir grup içinde başlangıç ölçümleri ile son ölçümlerin istatistiksel olarak karşılaştırılması sonucu Ra (p<0.05), Rq (p<0.05) ve Rz (p=0.05) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark varken, Rmax ve Rt nin başlangıç ve son değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir(p>0.05).(çizelge-3.2). Çizelge-3.2: Elde edilen verilerin araştırma başlangıcında ve sonunda gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırılması Ki-kare df Asymp.Sig RaB 0, ,774 RqB 1, ,543 RzB 2, ,347 RmaxB 3, ,16 RtB 3, ,186 RaS 6, ,035 RqS 6, ,035 RzS 5, ,056 RmaxS 4, ,117 RtS 4, ,111 Son ölçümlerde TS grubundaki 16 örnekte, TP grubundaki 15 örnekte ve TA grubundaki 11 örnekte Ra değerinde bir azalma izlenmektedir.

39 32 Rq değerinin son ölçümlerinde de TS grubundaki 15 örnekte, TP grubundaki 14 örnekte ve TA grubundaki 10 örnekte bir azalma saptanmıştır. Rz değerinde ise TS grubundaki 16 örnekte, TP grubundaki 16 örnekte ve TA grubundaki 10 örnekte bir azalma görülmüştür. Rmax değeri için TS grubundaki 16, TP grubundaki 16 ve TA grubundaki 10 örnekte ve Rt değeri için sırasıyla 15, 14 ve 10 örnekte başlangıca göre izlenen azalma istatistiksel olarak anlamlı değildir(çizelge-3.3:a-b-c).

40 33 Çizelge-3.3-A: TS grubu içinde politür öncesi ve sonrası elde edilen pürüzlülük değerlerindeki değişim GRUP N Negative Ranks 16 a RaS-RaB Positive Ranks 4 b Ties 0 c Total 20 Negative Ranks 15 d RqS-RqB Positive Ranks 5 e Ties 0 f Total 20 TS RzS-RzB RmaxS-RmaxE RtS-RtB Negative Ranks 16 g Positive Ranks 4 h Ties 0 i Total 20 Negative Ranks 16 j Positive Ranks 4 k Ties 0 l Total 20 Negative Ranks 15 m Positive Ranks 5 n Ties 0 o Total 20 a:ras<rab, b: RaS>RAB, c: RaB=RaS, d: RqS<RqB, e: RqS>RqB, f: RqS=RqB, g: RzS<RzB, h: RzS>RzB, i: RzS=RzB, j: RmaxS<RMAXB, k: RMAXS>RMAXB, l: RmaxS=RmaxS,m: RtS>RtB, n:rts>rtb, o: RTS=RTB

41 34 Çizelge.3.3.B: TPgrubu içinde politür öncesi ve sonrası elde edilen pürüzlülük değerlerindeki değişim GRUP N Negative Ranks 15 a RaS-RaB Positive Ranks 5 b Ties 0 c Total 20 Negative Ranks 14 d RqS-RqB Positive Ranks 6 e Ties 0 f Total 20 TP RzS-RzB RmaxS-RmaxE RtS-RtB Negative Ranks 16 g Positive Ranks 4 h Ties 0 i Total 20 Negative Ranks 16 j Positive Ranks 4 k Ties 0 l Total 20 Negative Ranks 14 m Positive Ranks 6 n Ties 0 o Total 20 a:ras<rab, b: RaS>RAB, c: RaB=RaS, d: RqS<RqB, e: RqS>RqB, f: RqS=RqB, g: RzS<RzB, h: RzS>RzB, i: RzS=RzB, j: RmaxS<RMAXB, k: RMAXS>RMAXB, l: RmaxS=RmaxS,m: RtS>RtB, n:rts>rtb, o: RTS=RTB

42 35 Çizelge.3.3.C: TA grubu içinde politür öncesi ve sonrası elde edilen pürüzlülük değerlerindeki değişim GRUP N Negative Ranks 11 a RaS-RaB Positive Ranks 9 b Ties 0 c Total 20 Negative Ranks 10 d RqS-RqB Positive Ranks 10 e Ties 0 f Total 20 TA RzS-RzB RmaxS-RmaxE RtS-RtB Negative Ranks 10 g Positive Ranks 10 h Ties 0 i Total 20 Negative Ranks 10 j Positive Ranks 10 k Ties 0 l Total 20 Negative Ranks 10 m Positive Ranks 10 n Ties 0 o Total 20 a:ras<rab, b: RaS>RAB, c: RaB=RaS, d: RqS<RqB, e: RqS>RqB, f: RqS=RqB, g: RzS<RzB, h: RzS>RzB, i: RzS=RzB, j: RmaxS<RMAXB, k: RMAXS>RMAXB, l: RmaxS=RmaxS,m: RtS>RtB, n:rts>rtb, o: RTS=RTB

43 36 Başlangıç ve son ölçümler arasındaki fark açısından TS ve TP gruplarında politür öncesi ve sonrası yüzey pürüzlülüğündeki değişimi değerlendirecek olan Ra, Rq, Rz, Rmax ve Rt değerlerinde başlangıca göre izlenen azalmanın farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Yapılan bu istatistiksel değerlendirmeler, TS ve TP gruplarında pürüzlülükte görülen azalmaya göre; TA grubunda ise pürüzlülükteki artışa göre yapılmıştır (Çizelge.3.4). TA grubunda ise tüm parametrelerde pürüzlülükte izlenen artış yönündeki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(p>0.05). TA grubunda air-flow ile politür yapılmasını takiben yüzey pürüzlülük değerleri gruptaki 20 örnekten 10 unda azalma gösterirken geri kalan 10 örnekte de artmıştır; ancak pürüzlülükteki bu artış da istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0.05)(çizelge-3.4).

44 37 Çizelge-3.4: Gruplar içinde politür öncesi ve sonrası elde edilen pürüzlülük değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması (** p<0.01) GRUP RaS- RaB RqS- RqB RrS- RzB RmaxS- RmaxB RtS- RtB Z ,8 2,837 3,006-2,875 2,725 TS Asymp. Sig.(2- tailed),005**,005**,003**,004**,006** Z ,136 3,136 3,285-3,248 2,949 TP Asymp. Sig.(2- tailed),002**,002**,001**,001**,003** Z - 0,373-0,299-0,523-0,448-0,597 TA Asymp. Sig.(2- tailed) 0,709 0,765 0,601 0,654 0,550

45 38 4.TARTIŞMA İdealde; kazıma ve kök düzlemesi işlemleri sırasında yalnızca dışsal renklenmeler, plak, diş taşı ve bakteriyel komponentler uzaklaştırılmalı ve bu sırada diş dokularına minimal zarar verilerek yüzey düzgünleştirilmelidir. Bu işlemler; el ile kazıma, ultrasonik cihaz ile kazıma ve airpowder abraziv sistemler, döner lastik ve abrazivler ve son dönemlerde gelişimi süren çeşitli malzemeler kullanılarak yapılabilmektedir. Bu araştırmanın amacı; kazıma ve kök düzlemesi işlemleri sırasında ortaya çıkan pürüzlülüğün azaltılması için işlemlerin son basamağı haline gelmiş olan politür işlemlerinde kullanılan değişik materyallerin pürüzlülüğü azaltma miktarlarının dolayısıyla klinik kullanımlarındaki etkinliklerinin kıyaslanabilmesidir. Bizim araştırmamızda diş taşlarının uzaklaştırılması için el aletleri yerine ultrasonik cihaz kullanımı tercih edilmiştir. Badersten ve ark(1981) manuel uygulamalar ile ultrasonik cihazlar arasında etkinlik açısından bir fark bulunmadığını gösteren ilk çalışmayı yapmışlardır.

46 39 Torfason T ve ark (1979), Badersten A ve ark (1984) ve Loos B ve ark (1987), Biagini G ve ark (1988), Schwarz JP ve ark (1989), Ritz L ve ark (1991), Gantes BG ve ark (1992), Jotikasthira NE ve ark(1992), Yukna RA ve ark (1997) da yaptıkları bir dizi klinik çalışmada el aletleri ve ultrasonik cihazlar ile yapılan debridman arasında klinik sonuçlar açısından bir fark bulunmadığını göstermişlerdir li yıllardan beri yapılan pek çok çalışma; el aletleri ile aynı klinik neticeye ulaşmanın sonik veya ultrasonik cihazlara göre %20-50 daha fazla zaman gerektirdiğini göstermiştir.(badersten A ve ark , Laurell L 1988, Copulos TA 1993, Coob CM 1996, Kocher T ve ark 1997, Yukna RA ve ark 1997). The American Academy of Periodontology 1996 World Workshop da sonik ve ultrasonik cihazların manuel kazıma ve kök düzlemesi işlemleri ile benzer klinik sonuçlar oluşturduğu konusunda anlaşma sağlanmıştır.(loos B ve ark 1987, Laurell L 1990). El aletleri ile enstrümantasyon hala altın standart kabul edilmektedir ve her hangi bir yeni enstrüman el aletleri ile kıyaslanmaktadır.(obeid PR ve ark 2004). Her ne kadar el aletleri ve sonik/ultrasonik cihazlar arasında klinik sonuçlar ve etkinlik açısından benzer sonuçlar elde edilmiş olsa da yüzey pürüzlülüğü, yan etkiler ve kontrendikasyonlar değerlendirildiğinde el aletlerinin kısmen daha düzgün yüzeyler bıraktığı bilinmektedir.

47 40 Moskow BS ve Bressman E(1964), Green E ve Ramfjord SP(1966), Jones SJ ve ark(1972), Pameijer CH ve ark(1972), Woodruff HC ve ark(1975) yaptıkları çalışmalarda ultrasonik cihazlar ile yapılan işlemlerden sonra el aletlerine nazaran daha pürüzlü yüzeyler kaldığını bulmuş olsalar da; Johnson WN ve Wilson JR(1957), Allen ve Rhoads(1963), Belting CM ve Spjut PJ(1964), Kerry GJ(1967), Wilkinson RF ve Maybury JE (1973) ve Rosenberg RM ve Ash MM Jr(1974) çalışmalarında aksini iddia etmişlerdir. Smear tabakası ile kaplanmış diş yapılarına el aletlerinin kullanımından sonra daha sık rastlanmaktadır. Bunun sebebi el aletlerinin kuru bir yüzeyde kullanılması ve mekanik enstrümanların ise sürekli su ile çalışması olabilir. El aletlerinin kullanılmasını takiben var olan smear tabakası, yüzeyin daha düzgün olarak ölçülmesinin sebebi de olabilir.( Meyer K ve Lie T 1977). Bu nedenle biz de çalışmamızda kazıma işlemlerinden sonra farklı malzemeler kullanarak pürüzlülüğün azaltılmasını değerlendireceğimizden, el aletlerine göre daha fazla pürüzlülük ortaya çıkaran ultrasonik cihazlarla kazıma yapmayı tercih ettik. El aletleri tercih edilmemiş olmasına ve işlemden sonra smear tabaka oluşumuna kısmen daha az rastlandığı bilinen ultrasonik cihazlar kullanılmış olmasına rağmen, kazıma işleminden sonra dişler doğru ölçümler elde edilebilmesi için 3dk süre ile akarsu altında yıkanmıştır.

48 41 Birçok in vitro çalışmada profesyonel enstrumantasyonun iatrojenik etkileri olduğu gösterilmiştir(meyer K ve Lie T 1977, Jotikasthira NE ve ark 1992). Bu etkiler; yüzeyde artan şekilsiz lezyonlar ve deformitelerde artış ve buna bağlı bakteri kolonizasyonu ve plak formasyonunda artış ve günlük hijyen sağlamada güçlük gibidir(leitão J ve Hegdahl T 1981, Leknes KN, Lie T 1988). Schwartz ML ve Phillips RW (1957) in vitro olarak ve Waerhaug J (1956), Turesky S ve ark (1961), Berthold CH ve ark (1971), Lie T (1976) ise in vivo olarak yüzey üzerindeki düzensizliklerde bakteri tutunmasının daha kolay olduğunu göstermişlerdir. Son iki dekatta yapılan çalışmalar, lipopolisakkaritlerin, periodontal tedavi görmüş olan diş yüzeylerine çok zayıf olarak tutunabildiğini ve kolaylıkla uzaklaştırılabildiklerini göstermektedir. Yüzey pürüzlülüğünün; bakteri plağı, diş taşı ve dolayısıyla bakteri tutunması üzerinde bu derece etkili olduğunu bilerek pürüzlülüğün azaltılması ve bunun değerlendirilebilmesi için değişik teknikler kullanılmıştır. Bu teknikler arasında görsel inceleme, ışık mikroskopu, profilometre ve SEM yer almaktadır. In vivo ve in vitro olarak temizlenen dişlerin yüzey özelliklerinin görsel olarak incelenmesinde değişik enstrümanların etkileri ancak pürüzlülük çok büyük miktarlara ulaşırsa değerlendirilebilmektedir(johnson WN ve Wilson JR 1957, Barnes JE ve Schaffer EM 1960, Ewen SJ 1966).

49 42 Yüzey pürüzlülüğü hakkında daha fazla bilgiye ancak Allen EF ve Rhoads RH (1963), Belting CM ve Spjut PJ (1964) tarafından ışık mikroskopu yardımı ile yapılan çalışmalardan sonra ulaşılabilmiştir. Yüzey pürüzlülüğünün değerlendirilmesinde kullanılacak en objektif yöntemlerden birisi profilometre kullanılmasıdır (Björn H ve Lindhe J 1962, Green E ve Ramfjord SP 1966, Kerry GJ 1967, Clark SM ve ark 1968, Green E 1968, Rosenberg RM ve Ash MM Jr 1974). SEM kullanımı da periodontal enstrümantasyonu takiben kök morfolojisini değerlendiren çalışmalarda değerli bilgiler sağlamaktadır.(jones SJ ve ark 1972, Pameijer CH ve ark 1972, Wilkinson R ve Maybury JE 1973, Woodruff HC ve ark 1975). Biz çalışmamızda yüzey pürüzlülüğünü profilometre yardımı ile değerlendirmeyi tercih ettik; çünkü profilometre direkt olarak diş dokusuna uygulanabilir ve yüzey ölçümleri için oldukça uygun bir yöntemdir. SEM yardımı ile karşılaştırma yapan çalışmalarda(kontturi- Närhi ve ark 1990) kayıp diş dokusu miktarı ve pürüzlülüğün yüzeyden yüksekliği ölçülebilmektedir (Melberg JR 1979, Stookey GK ve Schemehorn BR 1979, Hovgaard O ve Borg B 1986). Ancak profilometre kullanıldığında abrazyon derinliği; ölçümler direkt olarak diş yüzeyinden yapıldığı için daha net sağlanabilmektedir. Ayrıca profilometre kesitleri horizontal olarak aldığı için kurvatürlü yüzeylerin ölçüm problemini de elimine etmektedir.

50 43 Bizim çalışmamızda profilometre ile yapılan başlangıç ölçümler arasında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır. Bu nedenle gruplara rastgele atanan dişler arasında başlangıçta herhangi bir farklılık olmadığı ve grupların homojen dağılım gösterdiği tespit edilmiş ve bu sayede yapılacak olan politür işlemi sonrasında gruplardan alınacak pürüzlülük ölçümlerinde kullanılan materyalin yol açacağı pürüzlülükteki azalma doğru şekilde tespit edilebilmiştir. Kazıma işlemlerinden sonra yüzey pürüzlülüğünü azaltmak üzere çeşitli teknik ve malzemeler kullanılmaktadır. Bu materyallerin renkleşmeleri uzaklaştırma süreleri kullanılacak olan malzemenin gren büyüklüğüne ve/veya uygulanan kuvvete göre değişiklik göstermektedir. Rosenberg RM ve Ash MM Jr nin (1974) 58 diş üzerinde yaptığı çalışmada dişler 3 gruba ayrılmıştır. 20 diş küretle, 20 diş ultrasonik cihazlarla temizlenmiş ve 18 diş de kontrol grubu olarak bırakılmıştır. Başlangıç pürüzlülük değeri 18.30µm olacak şekilde iken bu değer küret ile 9.51µm ye azalırken, ultrasonik cihazlarda anlamlı bir fark(17.21µm) bulunamamıştır. Green ve Ramfjord (1974) yaptıkları çalışmada benzer sonuçlar elde etmişlerdir. Leknes ve Lie (1991) yaptıkları çalışmada kazıma işlemlerini takiben pomza ve tebeşir tozu ile politür yapmışlar ve pürüzlülük değerini 1,3µm ye kadar düşürmüşlerdir.