Gastroözefageal Reflü Hastal ğ (GÖRH) nda Yeni Ne Var?

Transkript

1 Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12 (Ek 1): 5-16 Gastroözefageal Reflü Hastal ğ (GÖRH) nda Yeni Ne Var? Moderatör: Prof. Dr. Zeynel MUNGAN Panelistler: Prof. Dr. Bülent SİVRİ, Doç. Dr. Serhat BOR * Bu metin, 6. Ulusal İç Hastal klar Kongresi nde 16 Eylül 2004 tarihinde yap lan Uydu Sempozyumun konuşma metnidir. Moderatör: Prof. Dr. Zeynel MUNGAN Konumuz olan gastroözefageal reflü hastal ğ dediğimiz zaman ne anl yoruz? Önce hastal ğ bir tan mlayal m. Gastroözefageal reflü normalde varolagelen fizyolojik bir olayd r. Ama bu fizyolojik olay eğer kişide bir semptoma neden oluyorsa, kişinin yaşam kalitesini etkiliyorsa ya da burada yap sal değişikliklere neden oluyorsa o zaman bir hastal ktan bahsediyoruz; gastroözefageal reflü hastal ğ. Bu hastal ğ n patogenezinde birçok faktör sorumlu. Örneğin; peristaltizmin olmay ş veya tükürüğün azalmas bir sjögrenli hastada olabileceği gibi ya da midenin boşalmas n n zorlaşmas bir pilor darl ğ nda olabileceği gibi. Ama genelde en çok üzerinde durulan konu alt özefagus sfinkter fonksiyonlar n n bozulmas d r ki, bunlar içinde de özellikle buradaki sfinkterin gevşemesinin, geçici alt özefagus sfinkter gevşemesi dediğimiz disfonksiyonun artm ş olmas - d r. (slayt göstererek) Görmüş olduğunuz slayt biraz kar ş k ama, burada bir manometri trasesi üstten aşağ ya doğru özefagusta yutkunma ile birlikte bir peristaltik dalgan n olduğunu görüyorsunuz. Bu dalga ile birlikte alt özefagus sfinkteri gevşiyor ve bu arada özefagus içindeki ph 6-7 civar nda. Bu normal fizyolojik bir durum. Ama eğer burada peristaltik olmayan bir dalga oluşur ve bu s rada da alt özefagus sfinkteri uzun süre gevşek kalacak olursa o zaman mide içeriğinin özefagusa kaçmas, ph n n düşmesi söz konusu oluyor. İşte o zaman bu reflü sorun haline gelebiliyor. Burada yeni ne var? Burayla ilgili son y llarda bildiğimiz birşey var, bu alt özefagus sfinkter gevşemesine GABA B reseptörlerin etkisi olduğunu biliyoruz. Dolay s yla buraya etki edecek olursak acaba hastal ğ tedavi edebilir miyiz? düşüncesiyle baklofenle yap lan çal şmalar var. Baklofen verildiği zaman geçici alt özefagus sfinkter gevşemesinin azald ğ n görüyoruz. Dolay s yla bu, reflüyü önlemek için iyi birşey gibi gözüküyor. Tedavi etmek için iyi birşey, ama baklofenin birçok nörolojik yan etkilerinin olmas nedeniyle bugün için tedavide önerilebilmesi söz konusu değil. Ama bir yenilik bu, en az ndan böyle birşey var, dolay s yla bunun üzerine gidecek olursak önümüzdeki y llarda belki onunla ilgili yeni tedavi seçenekleri ortaya ç kabilir. Bunu sizlere bir mesaj olarak vermek istiyoruz. Son y llarda özefagus kanserinin epidemiyolojisinde bir değişiklik var. Skuamöz hücreli kanser anlaml oranda azal rken, özefagus distalinden, kardiyadan kaynaklanan adenomatöz kanser art yor. Bu niye art yor? Bu art ş muhtemelen reflü hastal ğ ile ilişkilendiriliyor. Çünkü biz biliyoruz ki reflü hastal ğ n n bir ucunda ya da spektrumun bir ucunda, Barrett özefagus dediğimiz yani özefagusta skuamöz epitelin kaybolmas, onun yerini intestinal metaplazinin, intestinal mukozan n almas, ki buna metaplazi diyoruz, Barrett özefagus diyoruz. Bu zeminde kanser gelişebiliyor bu nedenle özefagusun adenokanserinin reflü hastal ğ yla ilişkili olduğunu düşünüyoruz. Bu nedenle de son y llarda reflü hastal ğ ile ilgili çok yoğun çal şmalar var ve gastroenterolojinin en s cak konular ndan biri. Ülkemizde üst sindirim sistemi ile ilgili hastal klara bakt ğ m z zaman bir değişiklik var m durum nedir? Bu biraz da Helicobacter le ilgili olarak gündeme gelen bir konu. (slayt göstererek) Bak n burada peptik ülser hastalar n n duodenum mide ülseri hastalar n n aşikar olarak 5

2 Gastroözefageal Reflü Hastalığı (GÖRH) nda Yeni Ne Var? azald ğ n görüyoruz. Buna karş reflü hastal ğ n n ciddi boyutta yani istatistiksel olarak anlaml oranda artt ğ n görüyoruz. Burada da yine son 20 y l n bir spektrumunu görüyoruz. Son 20 y l içinde ülkemizde en az ndan İstanbul da böyle bir art ş olduğunu gözlüyoruz. Dolay s yla bu da hastal ğ n böyle s cak bir konu olmas n gündeme getiriyor. Niye bu hastal k art yor, gerçekten mi art yor? Bunu %100 söylemek mümkün değil ama muhtemelen, yaşant m zdaki baz değişiklikler, örneğin; beslenme al şkanl ğ m z n değişmesi, hastal ğ n daha iyi bilinmesi, hekimlerin de hastal ğ daha iyi teşhis etmesi, belki rölatif bir art şa neden oluyor. Eskiden gastrit diye tan konulan hastalar n birçoğunun biz bugün reflü hastal ğ olduğunu biliyoruz. Dolay s yla tan koymaktaki doğruluğumuzun belki bir rölatif art şa neden olduğunu da söyleyebiliriz. Sosyoekonomik seviyenin düzelmesi ile birlikte yaşam süresi art yor. Yaşam süresi art nca da baz fizyolojik olaylar değişiyor. Örneğin; özefagus peristaltizmi bozuluyor, muhtemelen oradaki mukozal direnç bozuluyor, bu da belki hastal ğ n art ş na bir katk da bulunuyor olabilir. Ama en önemlisi, bizim üzerinde durmak istediğimiz, belki de son y llardaki değişiklik olarak size bir mesaj olarak verebileceğimiz şey vücut kitle indeksimizin artmas, bizlerin de gözlemi. Ülkemizde de vücut kitle indeksimizin artt ğ n gözlemleyebiliriz. Öte yandan tüm dünyada Helicobacter pylori s kl ğ n n azald ğ n biliyoruz ve böylece acaba H. pylori ile reflü hastal ğ aras nda bir ilişki var m konusu gündeme geliyor. Yaklaş k yedi-sekiz y l önce Almanya dan yap lan bir çal şmada, peptik ülser nedeniyle Helicobacter i tedavi edilen hastalarda y llar içinde reflü hastal ğ - n n artt ğ görüldü. Dolay s yla bu herkeste alarm zilleri çald rd : Acaba biz Helicobacter i tedavi edince reflüyü artt r yor muyuz, bu böyle mi? diye. Gerçi bu çal şmay yapan kişiler yorumlar nda biz Helicobacter i tedavi etmekten ziyade ülseri tedavi ettiğimiz için kişiler daha iyi besleniyor, daha kilolu oluyor, o nedenle de reflü art yor, gibi bir sonuca varm şlard. Ancak daha sonraki y llarda H. pylori nin tedavi edilmesinin vücut kitle indeksinin art ş yla birlikte gidebileceğini gösteren çal şmalar oldu. Dolay s yla, acaba Helicobacter i tedavi etmek bu yolla m reflüyü artt r yor? sorusunu gündeme getirdi. Son y llar n bir-iki tane peptidi var, moda peptidi, biliyorsunuz endokrinolog arkadaşlar ve dahiliye mütehass s arkadaşlar bunu gayet iyi bilirler; leptin. Leptin asl nda iştahla obeziteyle ilişkilendirilen bir peptid. Normalde iştah bask lamas gereken bir peptid. Ama insülin direnci gibi leptin direnci de olduğu zaman bir işe yaram yor leptinin art ş. Helicobacter ile ilişkisi yönünden literatüre bakt ğ m z zaman Helicobacter i eradike etmek mideden leptinin sal n - m n azalt yor. Dolay s yla bu azal nca iştah bask lama bozuluyor. Kişi daha çok yiyor gibi gözüküyor. Leptinle karş l kl çat şan bir başka peptid var ki bu sadece ve sadece midede salg lan yor; grelin. Grelinle ilgili baz çal şmalar var. Bu çal şmalara göre Helicobacter in varl ğ grelinin midede sal nmas n bask l yor. Dolay s yla siz Helicobacter i tedavi ettiğiniz zaman grelin miktar art yor, bu da iştah artt ran bir peptid, dolay s yla bu da kişide vücut kitle indeksini artt rarak böylece reflüye bir katk da bulunuyor, diye bir yorum yap l yor. Tabi bunlar çok yeni bilgiler, bunlar n %100 doğruluğunu söyleyebilmemiz mümkün değil, ama yeni ne var deyince, yeni bunlar var. Helicobacter s kl ğ ile reflü s kl ğ aras nda yap lan epidemiyolojik çal şmalara bakt ğ m z zaman kafam z biraz kar ş yor. (slayt göstererek) Çünkü bak n burada, bu risk faktörünü gösteriyor yani odds ratio yu gösteriyor, eğer çal şman n sonucu bu tarafta ise Helicobacter in varl ğ reflüye engel gibi gözüküyor, eğer bu tarafta ise o zaman Helicobacter in varl ğ reflüye karş koruyor gibi gözüküyor. Noktalara bakt ğ m z zaman böyle bir kar ş kl k var literatürde. Dolay s yla kesin bir sonuca varam yoruz. Ama bunlar biraz yak ndan incelediğimiz zaman özellikle Kuzey Amerika dan yani gelişmiş ülkelerden yap lm ş çal şmalara bakt ğ m z zaman bu risk faktörü çok önemli değil yani 1 e yaklaş yor, dolay s yla Helicobacter in varl ğ çok koruyucu gibi gözükmüyor. Ama doğu ülkelerine, Asya ülkelerine bakt ğ m z zaman burada farkl bir sonuç ortaya ç k - yor. Bunun anlam şu; eğer H. pylori çok uzun y llard r midede duruyorsa, midede bir atrofiye neden olduysa, mide asidini azaltt ğ için o zaman koruyucu bir faktör gibi gözüküyor. Bunu tedavi ettiğimiz zamanda belki reflü art yor. Bat toplumlar nda ise daha çok taze bir infeksiyon, dolay s yla bunu tedavi ettiğiniz zaman belki reflüye iyi bile geliyor olabilir. T pk peptik ülserli hastalarda görüldüğü gibi. H. pylori nin kanserle ilişkisi olabilir mi? Reflü hastal ğ yla Barrett le ilişkisi olarak. Bunun için Barrett le Helicobacter s kl ğ na bak yoruz. Kontrol grubuyla reflü hastal ğ olan ve Barrett i olan hastalara bakt ğ m z zaman Helicobacter in varl ğ Barrett e karş bir koruyucu gibi gözüküyor. Bunun aksini gösteren çal şmalar da var. Daha detayl bak ld ğ zaman bu H. pylori li vakalarda Helicobacter in alt grubu yani CogA dediğimiz bir antijenine bakt ğ m z zaman asl nda bunun pozitifliği koruyucu gibi gözüküyor. Ülkemiz aç s ndan bakt ğ m z zaman da, ülkemizde Helicobacter in genellikle CogA pozitif olduğunu görüyoruz. Dolay s yla ülkemizde belki böyle bir koruyuculuk söz konusu olabilir. 6

3 Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12 (Ek 1): 5-16 Kanserle ilişkisi aç s ndan ülkemizde durum nedir acaba? Barrett in s kl ğ yönünden bakt ğ m z zaman ülkemizde değişik merkezlerde yap lm ş çal şmalar var. Ankara, İstanbul, İzmir den rakamlar getirdim buraya. Genellikle bat toplumlar nda endoskopi materyallerinde yaklaş k %2 ile 5 aras nda Barrett s kl - ğ görülmektedir. Ama ülkemizde bunun düşük olduğunu, en az ndan İzmir le Ankara da 0.5 civar nda olduğunu görüyoruz. Dolay s yla bat ya göre Barrett s kl ğ ülkemizde daha az. Ayr ca, reflü hastal ğ n n derecesi bak m ndan da Ankara ve İstanbul değerlerine bakt ğ m z zaman hastal ğ n genellikle ülkemizde hafif olduğunu görüyoruz. O halde epidemiyolojik olarak hastal k ülkemizde s k ama genellikle hafif seyrediyor. Dolay s yla tedavisi daha kolay gibi ve Barrett s kl ğ n n da daha düşük olduğunu görebiliriz. Gastroözefageal reflü hastal ğ geniş bir spektrum. Bu hastalara endoskopik yapt ğ n z zaman önemli bir k sm nda, yaklaş k yar s nda endoskopik olarak birşey göremezsiniz. Tan y klinik olarak koyars n z. Geriye kalan k sm nda da ya erozyonlar vard r ya Barrett vard r. Bunlar aras nda geçişler olabilir. Ama Barrett in apayr bir özelliği olduğu, bu hastal k içinde kendine has özelliği olduğu söylenmektedir. Çünkü immün yan t bak m ndan bakt ğ - m zda Barrettliler le Barrett i olmayanlar aras nda en az ndan T-helper hücre yan t aç s ndan bir farkl l k olduğunu görüyoruz. Dolay s yla bu farkl bir antite, herkeste yani reflüsü olan herkeste Barrett olmuyor. Barrett olmas için başka birşeyler gerekiyor. Barrett i olan bir hastada da kanser oluşabilmesi için en az sekiz-on y ll k bir süreç olmas gerekiyor. Dolay - s yla Barrett olduğu zaman hemen bu kanser olacak diye birşey yok. Bu çok uzun bir süreç; öncelikle bir displazi oluşuyor, bu displazi hafif derecede, ağ r derecede, sonra kansere gidiyor. İşte bu yolda, sekiz-on y ll k bu süreçte hangi hastada kanser olabileceğini önceden tespit edebiliriz? diye çal şmalar var; yeni çal şmalar bunlar. Bunlara bakt ğ m z zaman özellikle hafif derecede displazi seviyesinde iken, p53 ve p16 gibi immünohistokimyasal çal şmalarla pozitif olanlar n kanser olma olas l ğ fazla. Dolay s yla böyle bir gösterge var elimizde. Ama yeni yap lan çal şmalara bakt ğ m z zaman Barrett özefagusu olan hastalar, daha displazi olmadan bu kişileri tespit edebiliriz gibi gözüküyor. Çünkü bunlarda asl nda bir genetik yatk nl k var, bir kromozomal bozukluk var. Genellikle 4. ve 8. kromozomda bir bozukluk tespit ediyoruz. Bizim geçen y l yay nlad ğ m z bir aile var. Türkiye nin kuzey doğu bölgesinden gelen bir aile. Bu ailede Barrett ailevi özellik, yani hastal - ğ olan kişilerde, hepsinde Barrett var ve çok ciddi boyutta yani boğaza kadar gelen 18 santimlik Barrett var. Bu hastalar n yap lan kromozom analizlerinde de gerçekten 8. kromozomda bir mutasyon olduğu görüldü. Dolay s yla Barrett herkeste olmuyor, muhtemelen bir genetik yatk nl k olmas gerekiyor. Son y llarla ilgili verebileceğimiz son konu, Barrettli hastalarda siklooksijenaz ekspresyonuna bak ld ğ zaman bu hastal k ilerledikçe siklooksijenaz ekspresyonunun artt ğ görülüyor. Dolay s yla acaba bunu inhibe eden nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar kulland ğ m z zaman burada kanser gelişimini önleyebilir miyiz konusu gündeme geliyor. COX-2 selektif ilaçlarla yap lan çal şmalarda Barrettliler de gerçekten COX-2 ekspresyonunun azald ğ, bunun da prostaglandin senteziyle ilişkili olduğu gösteriliyor. Şimdilerde reflüden displaziye giden yolda bu prostaglandinlerin displaziye katk s olduğu söyleniyor. Dolay s yla COX-2 inhibisyonu yaparak kanser gelişimini engelleyebilir miyiz konusu gündeme geliyor. Epidemiyolojik verilere bakt ğ m z zaman da gerçekten aspirin veya nonsteroid kullanan hastalarda özefagus kanseri gelişme riskinin düşük olduğunu görüyoruz. Dolay s yla nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, aspirin özefagus kanserine karş koruyor gibi gözüküyor. Hastal ğ n temelinde semptomlara neden olan, hasara neden olan, midedeki asitin özefagusa kaçmas. Bu asit ne kadar çok özefagusa kaçarsa hastal k da o derecede ciddi oluyor, (slayt göstererek) bak n erozyonu olmayan yani endoskopta negatif olan hastalar, erozyonu olan endoskopide pozitif olan hastalar, yani özefajiti olan hastalar ve Barrett i olan hastalar ciddi bir asit art ş söz konusu. Dolay - s yla hedef asit. O zaman asiti tedavi edelim gündeme geliyor. Bu konuyu Ankara dan değerli meslektaş m Bülent Sivri sizlere sunacak. Bir diğer konuşmac m z İzmir den değerli meslektaş m Serhat Bor. Kendisinin hayat bugün için reflü, her muhabbette reflüden başka birşey konuşmuyor. Şimdi ben Bülent i rica ediyorum, konuşmas n yapmak üzere... Konuşmac : Prof. Dr. Bülent SİVRİ Say n başkan, değerli meslektaşlar m tünayd nlar. Ben size bugün asit cephesinde yeni neler var onlardan k saca bahsetmek istiyorum. Benim konuşmam biraz potpori gibi olacak; noneroziv reflüden k saca bahsedeceğim. Yeni tan metodlar, daha sonra patofizyolojide bir tak m yeni bulgular var onlar sizlerle paylaşacağ m. Medikal tedavi esaslar, idame tedavisi ve cevaps z vakalar tart şarak konuşmam bitireceğim. Az evvel say n Mungan bahsetti. Biz reflü hastalar na veya semptomlar olan semptomatik hastalara endoskopi yapt ğ m z zaman bunlar n yaklaş k %55 inde endoskopiyi normal olarak buluyoruz, ya- 7

4 Gastroözefageal Reflü Hastalığı (GÖRH) nda Yeni Ne Var? ni özefagus mukozas nda herhangi bir değişiklik yok. Geriye kalan hastalara bakt ğ m z zaman da, bu ülkemiz için de geçerli, hafif şiddette özefajitleri daha bir yoğun olarak görüyoruz. Şiddetli özefajitleri bu spektrumda daha da az olarak görüyoruz. Sonuçta günümüzde kabul edilen görüş gastroözefageal reflü hastal ğ n n asl nda tek bir hastal k olmay p, birkaç farkl patolojinin birarada bulunduğu bir spektrum olduğu ve burada da aslan pay n noneroziv veya negatif endoskopi reflü hastalar n n oluşturduğu şeklindeki bir görüş. Tabi bu görüş doğru ama merkezlere göre de yayg nl k değişiyor. Toplum tabanl çal şmalara bakt ğ m z zaman noneroziv reflü hastal ğ n n önemi daha da art yor, çünkü toplumda semptomatik hastalar n %70 i. Bizim gibi üçüncü basamak tersiyer referans merkezlerine bakt ğ m z zaman bu oran %50 lere kadar geriliyor. Çünkü vakalar n bir k sm seçilerek geliyor veya daha komplike reflü özefajit olan hastalar tersiyer merkezlere yönlendiriliyor, başvuruyor. Asl nda eroziv ve noneroziv reflü hastalar na bakt ğ m z zaman semptom şiddetleri, semptom paterni aras nda hiçbir farkl l k yok. (slayt göstererek) Bu taraf eroziv özefajitlere ait semptom şiddetini gösteren skala, bu tarafta da noneroziv reflü hastalar na ait skala. Bak ld ğ zaman aç kças semptom paterni, semptom şiddeti hiçbir farkl l k göstermiyor. Hastalar ayn şekilde kendilerini prezente ediyor. Şimdi semptom oluşumuna bakt - ğ m z zaman aç kças bir asit temas var. Mukozayla asit veya hidrojen iyonu aras nda ciddi bir temas var. Bu belki patolojik düzeyde, belki fizyolojik düzeyde ama ne olursa olsun bu temas sonucunda bir tak m uyar lar ç k yor ve bu uyar lar ya santral bir mekanizmayla ya da periferal bir mekanizmayla modüle ediliyor. Ne yap l yor? Santral mekanizmalar psikolojik birtak m komorbid patolojiler, stres, uyku bozukluklar ya da periferal olarak örneğin; duodenum içerisindeki yağ bir şekilde bu uyar lar modifiye ediyor. Sonuçta hastada semptomlar, Heartburn veya prozis hangisini tercih ederseniz, ortaya ç k yor ve hasta bu şikayetle size başvuruyor. Patofizyolojik farkl l klara bakt ğ m z zaman eroziv ve noneroziv aras nda hakikaten ciddi farkl l klar var. Birincisi noneroziv reflü hastalar nda primer peristaltik aktivite bozukluğu, alt özefagus sfinkter yetersizliği ya da hiatus hernisi gibi yap sal bozukluklar eroziv özefajitlere göre daha az s kl kta gözüküyor. Ama bak ld ğ zaman farkl l klar birazc k daha uzuyor. Ne oluyor? Özefagusun asitle temas süresi hafifçe uzam ş ama ortalama gastrik safra asit konsantrasyonu normal, bunun önemini veya niçin bu farkl l - ğ n burada bahsi geçiyor konuşman n sonunda size tekrar biraz bahsedeceğim. Bir başka bulgu daha var: Noneroziv reflü hastalar nda; siz özefagus mukozas ndan biyopsi al p bunu elektromikroskobik olarak değerlendirirseniz, paraselüler aral klarda bir art ş olduğunu görüyorsunuz ve bu paraselüler aral klarda sinir uçlar n n da varl - ğ n düşünecek olursan z -(slayt göstererek) gümüşleme ile gösterilmiş- bir artm ş permeabilite bu aral klar n genişlemesinden dolay ve daha kolay olarak sinir uçlar n n hidrojen iyonu ile temas söz konusu ve buna bağl olarak da özefagusta çok fazla düzeyde mukozal bozukluk ortaya ç kmadan semptomlar gelişebiliyor; hasta size başvuruyor. Şimdi tipik pirozisi olan bir hastaya endoskopi yapt n z negatif buldunuz bunlar n tamam reflü hastas değil veya negatif endoskopi reflü hastas değil; çok güzel bir çal şma pirozisi olup, endoskopi yapt n z, normal buldunuz, semptomlar var, noneroziv reflü düşündünüz. Yirmidört saatlik phmetre uygulad ğ n zda bu hastalar n ancak %50 ila 70 inde patolojik düzeyde asit temas görüyorsunuz. Yani bu hastalar negatif endoskopi veya noneroziv reflü hastalar ama geriye kalan %30 ila %50 lik grup asl nda noneroziv reflü hastas değil, bu hastalarda birtak m farkl patolojiler var. Bakt ğ m z zaman biz bunlar fonksiyonel pirozis olarak değerlendiriyoruz. Asit temas normal %40 n da pozitif semptom indeksi var. Semptomlarla reflü epizodlar aras nda ilişki içinden bakt ğ n z zaman %60 nda bu yok, hipersensitif özefagus grubu var ya da ani ph değişikliklerine ciddi reaksiyon veren hastalar var veya asit d ş birtak m uyaranlar, motor bir tak m olaylar veya nonasit reflü ile semptomlar n oluştuğu bir grup var. Yani endoskopisi normal, semptomlar olan hastalar n ancak %50 ila 70 i noneroziv reflü hastas, onun d ş nda kalanlar noneroziv reflü hastas olarak kabul edilmiyor. Bunun önemi ne? Bildiğimiz bir bilgi var; noneroziv reflü hastalar n tedavi ederseniz eroziv gruba göre daha düşük cevap veriyor, diyebiliyoruz. (sayt göstererek) İşte burada gözüküyor. Plaseboda bir farkl - l k yok ama PPI tedavisine ald ğ n z zaman hakikaten noneroziv grupta ciddi bir azalma söz konusu. Bunun aç klamas da demin size vurgulam ş olduğum veya aç klam ş olduğum tablo. Bu hastalar n ancak %50 ila 70 i hasta, geri kalanda farkl bir patoloji var, dolay s yla PPI ile tedavisine zaten cevap almaman z gerekiyor. Biz bugüne kadar reflü epizodlar n hep phmetre ile değerlendiriyorduk. Ne yap - yoruz? phmetre dediğimiz hadise; bir kateterimiz var, alt özefagus sfinkterinin 5 cm yukar s na yerleştiriyoruz, daha öncesinden kalibre ediyoruz, ph 1 ile 7 aras nda. Şurada gördüğümüz bir kateter var transnazal olarak tak l yor. Şurada da bir veri yükleyici var hastan n beline tak l yor ve 24 saat boyunca öze- 8

5 Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12 (Ek 1): 5-16 fagus distalindeki ph aktivitesinin kayd n al yoruz. Sonuçta bunu bilgisayarda analiz ettiğimizde şöyle bir eğri elde ediyoruz. Buradaki eşik değerimiz dört. Dördün alt ndaki değerleri patolojik düzeyler olarak kabul ediyoruz. Bu 24 saatlik phmetrenin bize verdiği ne? Yirmidört saatlik zaman sürecinde ph n n 4 ün alt nda olduğu zaman % si kaç? Bir de semptomlarla reflü epizodlar aras nda hakikaten bir ilişki var m? Sadece bunu veriyor, onun ötesinde hiçbir bulgu vermiyor. Ama bir başka özelliği var; hastalar n ancak %70 i bu testi tekrar yapt rmaya raz oluyor. Çünkü hem kozmetik olarak hem de hastaya verdiği rahats zl k aç s ndan %30 u bunu kabul etmiyor. Günlük aktivite, yemek al şkanl ğ etkilenmesi aç s ndan bak ld ğ zaman da hastalar n %10-12 sinde hakikaten bu tür al şkanl klar n etkilenmesi söz konusu. Ne oldu? İşte son gelişmelerden bir tanesi; 24 saatlik phmetre yerine 48 saatlik phmetre, ambulatuar olarak, önümüzdeki y llarda daha da yayg nlaşacak. (slayt göstererek) Şurada gördüğünüz küçük bir kapsül var, 6 mm ye 5.5 mm 25 mm boyutlar nda, bir de şöyle veri toplay c s var. Özel bir aperey yard m yla özefagus distalinde yaklaş k skuamokolümner bileşkenin 6 cm kadar yukar s na yerleştiriyorsunuz. Gördüğünüz apereyi kullanarak oraya temas ettiriyorsunuz, mukozay sakş n yap yorsunuz, özel bir pin arac l ğ yla da bast rd ğ n z zaman bu ph kapsülü özefagus distaline bir şekilde ataç oluyor veya yap ş yor ve size 48 saat boyunca bu bölgedeki ph aktivitesini veriyor. Herhangi bir kablosu yok. Buradaki bütün veriler bir telsiz arac l ğ yla hastan n belinde cep telefonu büyüklüğünde takt ğ bir veri toplay c s nda toplan yor. K rksekiz saatten sonra bu buradan düşüyor ve gaita ile at l yor. Daha sonra veriler bilgisayar arac l ğ yla analiz ediliyor ve yine benzer şekilde grafik karş m za geliyor. İki sistemi karş laşt rd ğ m z zaman aç kças transnazal veya klasik kateterli yöntemde deneyimimiz oldukça uzun, 20 y ll k bir deneyimimiz var. Ama katetersiz sisteme bakt ğ m z zaman pek çok bilinmeyen var, bir-iki y ll k bir geçmiş söz konusu. Kateter hakikaten aktiviteyi k s tl yor ve burada herhangi bir kateter yok. Burada özellikle transnazal kateterli sistemde boğazda bir irritasyondan hastalar s kl kla yak n - yor. Katetersiz sistemde böyle birşey yok. Boğazda bir irritasyon yok ama orada yabanc bir cisim var, hastalar göğüs ağr s ve bolus etkisinden bahsediyorlar. Yine böyle bir farkl l ğ var; birinde 24 saatlik veri topluyoruz, diğerinde bu daha uzun 48 saatlik veri toplamak mümkün. Bir kere transnazal kateterin hakikaten standartlaşm ş bir yerleştirmesi var. Alt özefagus sfinkterinin 5 cm yukar s. Halbuki katetersiz sistemde henüz daha belirgin birşey yok. Skuamokolümner bileşkenin yaklaş k 6 cm yukar s, şu andaki uygulama bu, ama önümüzdeki y llarda bu değişecek, birtak m farkl l klar gelebilir. Pasaj birinde kolay, diğerinde eğer transnazal yap yorsan z kanamaya yol açabiliyor. Transnazal kateterli klasik sistemde çok say da elektrotla farkl seviyelerde ölçüm alman z mümkün ama burada öyle birşey çok zor. Çünkü çok say da o kapsülden gerekiyor. Pahal, yerleştirmesi çok zor. Bir de klasik sistem asit ve nonasiti karş laşt r rken, bu katetersiz sistem sadece asit reflü özefajitlerini veya reflü ataklar n değerlendirmede bize yard mc oluyor. Yine son y llardaki yeni tan metodlar ndan bir tanesi impedans ölçümü. İmpedans dediğimiz nedir? İmpedans, elektriki ak ma karş direnç. Herhangi bir organ duvar ya da içeriğinin elektriği iletisi ile ters bir ilişki var bu bildiğimiz klasik volta kanunu dediğimiz hadise. Lümen boş herhangi bir ileti yapacak iyon yok, iyon çok az; burada direnç yüksek, ak m düşük, impedans m z yüksek. Eğer lümenin içerisi özefagus lümeninin içi dolu ise burada çok say da iyon var; ileti çok h zl, direnç düşük, ak m yüksek, impedans m zda düşük. Bunun önemi ne, bize nerde yard mc oluyor? İşte burada yard mc oluyor. Bunu bir bolus olarak düşünün, bolusun öncesinde hava geliyor, iyon yok, direnç bir anda yükseliyor, daha sonra özefagus lümenine s v bolus geldiği zaman bir anda direnç azal yor, impedans düşüyor, daha sonra peristaltik aktivite ile birlikte tekrar istirahat düzeyine ulaş yor. Peki bu çal şmalar bize neleri verdi, neleri gösterdi? İşte bakt ğ m z zaman multikanal intraluminal impedans ölçümü sistemi geliştirildi. Değişik seviyelerdeki ph aktivitesini veya reflü epizodlar n değerlendirmek mümkün. Asit reflü veya asit d ş reflü olarak ay rt etmek mümkün bu sistemle, s kl ğ, önemi daha bir ön plana ç karacak. Bir de en önemlisi nereye kadar yay ld ğ n göstermek mümkün de yap lm ş olan konsensus toplant s nda yeni alt n standart olabilir mi? şeklindeki görüş ortaya at ld ve o yönde de h zla ilerliyor. İşte iki tane örnek, bunlardan bir tanesi (slayt göstererek) şurada göreceksiniz. 9. cm ye kadar reflü atağ gelmiş, geriye doğru yükselmiş, ph değerine bakt ğ - m z zaman düşmüş. Bu bir asit reflüsü. Burada ise olay birazc k daha farkl 17. cm ye kadar reflü yükselmiş, ama ph ya bakt ğ m z zaman hiçbir şey yok, nonasit bir reflü örneği; bunu size örnek olarak göstermek için getirdim. Bir başka şeye daha yard mc oldu. Şimdi reflü dediğimiz zaman biz genellikle hep içerik diye düşünürüz. Bu çal şmalar bize gösterdi ki reflü birkaç paternde oluyor. Bunlar neler; ya gaz reflüsü oluyor; hasta gaz ç kar yor, ya s v reflüsü oluyor ya da gaz ve s v kar ş k olarak reflü oluyor. Bu- 9

6 Gastroözefageal Reflü Hastalığı (GÖRH) nda Yeni Ne Var? nunda tabiki değişik patolojilerdeki önemi, farkl l ğ var. Onu da sadece bu çal şmalarla günümüzde elde edilmiş veriler olarak kabul etmek laz m. İşte bu tür bir kateter kullan larak yap lm ş bir çal şmada bakt - ğ m z zaman postprandial dönemde birinci saatte nonasit reflü asit reflüden birazc k daha fazla veya ikisi eşit düzeyde derken, ikinci saate bakt ğ m z zaman nonasit reflü azalm ş oluyor. Ama ciddi olarak fazla bir asit reflüsü var. Yine ancak bu da bu tür bir kateter kullan larak elde edebildiğimiz bir veri. Önümüzdeki y llarda bu konuda çok daha farkl bulgulara, farkl aç klamalara ulaşacağ m zdan emin olabilirsiniz. Tan da kullan lan bu metodlar karş laşt ran manometri, ph monitörizasyonu ve impedans aç s ndan bak ld ğ nda impedans kullanarak reflüyü gözleyebiliyoruz. Gaz, s v veya kar ş k ayr m yapabiliyoruz. Nereye kadar yay ld ğ n gözleyebiliyoruz. Reflü h - z n ölçebiliyoruz, ama asit temas süresi ölçümünü ancak ph monitörizasyonu ile değerlendirebiliyoruz. Manometride ise reflüde hiçbir önemi yok sadece reflü mekanizmas n araşt r yorsan z, bir araşt rma merkezi iseniz veya hastan z cerrahi için adaysa size o zaman yard mc oluyor. Tabi tan sal algoritmalarda da bu impedans çal şmalar ile birlikte birtak m gelişmeler önümüzdeki y llarda olacak ve önerilen şöyle bir algoritma var. Semptomlar olan hasta öncelikle alarm semptomlar değerlendirildikten sonra herhangi bir şüpheniz yoksa PPI ile deneme tedavisine başl - yorsunuz. Başar l ise tan y destekliyor reflü olarak düşünüyorsunuz. Yok PPI deneme tedavisi ile semptomlar devam ediyorsa ambulatuar monitörizasyon, kombine multilümen veya multikanal intraluminal impedans ve ph bak yorsunuz. Bu değerlendirmeye göre semptomatik asit reflüsü olup olmad ğ n ya da asit d ş reflü hastal ğ olup olmad ğ n değerlendiriyorsunuz. Ya da en önemlisi hastan zda semptomlar var ama reflü ile ilişkisi yok, tan n z yanl ş, hastan zdaki semptomlar n sebebi reflü hastal ğ değil, onlar ay rt etme şans n z olacak. Bu tekniğin bize verdiği faydalardan bir tanesi bu. Az evvel say n Mungan vurgulad lar girişte. Hakikaten asit temas süresi ile bir tak m patolojiler aras nda ciddi bir ilişki var. Asidimizi art k toplam 24 saatlik dönemde, yatarken ve ayakta olarak değerlendirme şans m z var. Bak ld ğ zaman noneroziv, eroziv ve Barrett te hakikaten ciddi bir art ş söz konusu, Barrett e doğru gittikçe asit temas süresi aç s ndan. Bunun önemi ne? Yap lm ş birtak m güzel çal şmalar var: Siz intragastrik asiditeyi iyi kontrol ederseniz, özefagus içindeki asiti de iyi kontrol ediyorsunuz. (slayt göstererek) İşte bu taraf nda intragastrik asit iyi kontrol edilememiş, özefagus içindeki ph ya bakt ğ m z zaman çok yüksek düzeyler, dimester skoru Burada ise intragastrik asidite iyi kontrol edilmiş. İntraözefageal PH ya bakt ğ m z zaman güzel bir kontrol söz konusu, dimester skoru 14.7 nin alt nda. O zaman özefagus içerisindeki asiditeyle intragastrik asidite hakikaten birbiriyle çok yak n ilişkili ve birbiriyle hakikaten çok güzel korelasyon gösteren bir paralelizm gösteriyor. Bir başka bulgumuz var, bu nedir? Bildiğimiz bir bulgu, yemeklerden sonra reflü epizodlar hep artar. S kl kla biz gün içerisindeki reflü epizodlar n fizyolojik de olsa patolojik de olsa hep yemeklerden sonraki dönemlerde görürüz. Bu niçin böyledir? Bunun da aç klamas son y llarda geldi. Güzel bir deney var. Boş bir mide, içerisine bir ph kateteri yerleştiriyorsunuz, normalde boş bir midedeki ph aktivitesi civar nda ve yavaş yavaş bu ph kateterini yukar ya doğru çekiyorsunuz. Kardiyoözefageal bileşkeden yukar doğru ç kt ğ zaman ph m z özefagus içi düzeye, yaklaş k ph 7 ye ç k yor. Peki, postprandial dönemde ayn deneyi yapacak olursak ne olacak? Yine ph kateterimiz var. Bir miktar al nm ş g dalar intragastrik asiditeyi tamponluyor ve ph değil, civar nda oluyor. Al nan g dalar n öyle bir nötralizan özelliği var, tamponlay c özelliği var, bu kateteri yerleştirip yine ayn sistemle yukar ya doğru çektiğimiz zaman g da evet 4-5 ama birden bire değişik birşey oluyor. ph m z bir anda 1.5 düzeyine kadar düşüyor ve sonra kardiyoözefageal bileşkeden ç - karken tekrar 7 lere geçiyor. O zaman ister istemez akl m za burada ph y 1.6 yapacak bir oluşumla yeni bir göllenme mi var? sorusu geliyor. Bu sorunun cevab da verildi, sintigrafik çal şmalar yap ld. Yemeklerden sonra postprandial hemen ve postprandial birinci saatte bak ld ğ zaman bu g da kütlesinin üzerinde bir asit paketi oluşuyor. Bu asit paketinin değeri de 1.5 civar nda ve özefagus içerisinde yine ph 6. Peki bu nas l aç kl yor, bu postprandial dönemdeki reflü epizodlar n? Transiyent alt özefagus sfinkteri relaksasyon say n Mungan yine girişte bahsetti. Bildiğimiz birşey var; postprandial dönemde özellikle komplet tipteki transiyent alt özefagus sfinkter relaksasyonu say s nda, frekans nda bir art ş söz konusu. Orada göllenmiş bir asit var; transiyent relaksasyon söz konusu, dolay s yla bununla birlikte h zla postprandial dönemde reflü epizodlar ortaya ç k yor. Hakikaten transiyent relaksasyon bu kadar önemli mi? Sadece distalde kalan reflü epizodlar için önemli. Proksimale kadar uzanan asit reflü epizodlar nda en önemli mekanizma daha çok düşük alt özefagus s- finkter bas nc ve yutkunman n uyard ğ alt özefagus sfinkter relaksasyonu. Dolay s yla transiyent relaksasyon s kl kla distaldeki özefajitlerden sorumlu mekanizma gibi görülüyor. Peki bu hastalarda asiti tedavi edelim, asiti süprese edelim, bunun rasyoneli ne? 10

7 Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12 (Ek 1): 5-16 Birkaç tane rasyoneli var. Bildiğimiz birtak m bulgular, çal şmalar var geçmişten. Birinci rasyonelimiz; reflü semptom s kl ğ özefagustaki asidite ile hakikaten paralelizm gösteriyor, özefagus içerisindeki ph değeriniz 4 ün alt nda olduğu süre ne kadar fazlaysa semptomlar o kadar şiddetli, bu süre ne kadar düşük ise semptomlar n z da o kadar daha az şiddette. Bir başka şey daha var; pepsin aktivitesi. Pepsinin 4 ün üzerinde irreversibl bir şekilde inaktif hale geçtiğini biliyoruz. Öbür taraftan bir bulgumuzda; pepsinin mukoza üzerinde hakikaten hidrojen iyonunun zedelenme yap c etkisine katk s var. Dolay s yla asit süpresyonu ile ikinci bir neden olarak da pepsini inaktif hale getiriyoruz. Bu da ikinci rasyonelimiz. Bir üçüncü rasyonelimiz de iyileşme ile ph n n kontrol edilmesi aras nda ciddi bir korelasyon var. ph y ne kadar kuvvetli, ne kadar iyi süprese ederseniz iyileşme h z n zda o oranda yüksek oluyor. Bu amaçla değişik ajanlar var: Proton pompa inhibitörleri veya H 2 reseptör antagonistleri. Bunlar plasebodan üstün. Oldukça ciddi bir meta-analize bak ld ğ zaman, proton pompa inhibitörleri, H 2 reseptör antagonistlerinden çok daha efektif olarak asidi süprese edebiliyor. (slayt göstererek) İşte güzel bir meta-analiz; bir tarafta H 2 reseptör antagonistleri lehine, bu tarafa gelirse de PPI lehine. Eğer şu sar çizgi üzerinde olursa da ikisinin etkinliği eşit. Karş laşt ran değişik çal şmalar var. Kutular n büyüklüğü artt kça denek say s da art yor. Bu sar çizgiden bu tarafa doğru ne kadar çok gelirseniz o kadar PPI lehine, ortalama değerimiz de şurada görülen baklava şeklindeki işaretimiz. Bak ld ğ zaman hakikaten bütün karş laşt ran çal şmalar neredeyse tamam PPI lar n lehine doğru, dolay s yla seçilecek ajan PPI olmal. H 2 reseptör antagonistlerinden niçin birazc k daha kaç n yoruz? Mide içerisindeki intragastrik ph ya tedavi başlad ktan sonra bakt ğ m zda PPI ile hakikaten giderek artan bir etki ve sonra bir plato düzeyine ulaş yor. Halbuki ayn tedaviyi H 2 reseptör antagonistleri ile verdiğiniz zaman günler uzad kça H 2 reseptör antagonistlerin asit süprese edici etkisi azal yor. Bir tolerans gelişimi söz konusu oluyor. Peki bu tolerans ne için gelişiyor. Bildiğimiz pariyetal hücre gastrin, asetilkolin ve histamin ile uyar l yor biliyorsunuz ve feedback etkiyi sağlayan bir G hücremiz var. Eğer ortamda hidrojen iyonu fazla ise gidiyor gastrin hücresini bask l yor, gastrin sal n m n kontrole al yor. Ama ortamda hidrojen iyonu yoksa hastay tedavi ettiniz, H 2 reseptör antagonisti ile hidrojen iyonunu başlang çta kontrol ettiniz, G hücresi üzerindeki negatif feedback etki ortadan kalkt ve G hücresinden gastrin sal nmaya başlad. Gastrininin bildiğimiz bir özelliği var; enterokromofin hücreleri stimüle ediyor ve oradan histamin sal nmas na yol aç yor ve sonuçta uzun süreli H 2 reseptör antagonisti kullan lan hastalarda şu yol aktif ve hastalar devaml olarak asit salg lamaya başl yorlar. Belirli bir dönem sonras nda tolerans gelişimi ortaya ç k yor. Peki hastalar tedavi ettik, tedaviden sonra b rakt k. İki grupta hastam z var eroziv ve noneroziv. Acaba bunlar n doğal seyri ne? Bak ld ğ zaman alt nc ayda eroziv grubun %90 nda, noneroziv grubun da %75 inde hastal k geriye geliyor. Öyle olunca da bu hastalarda idame tedavisi hakikaten gündeme geliyor. Bu hastalar tedavisiz b rakmamak gerekiyor. Son y llarda belki en önemli gelişmelerden bir tanesi burada yaşand. İdame tedavileri birkaç gruba s n fland. Eğer şiddetli ileri evre özefajitiniz varsa Los Angeles s n flamas C-D en şiddetli grup. Bu durumda tedaviyi uygulad ktan sonra idame tedavisinde aylar boyunca ayn dozda devam etmeniz gerekiyor. Yok hafif şiddetle ya da noneroziv reflüsü olan grupta hastalar n z varsa iki seçeneğiniz var. Bunlardan bir tanesi aral kl veya intermittant tedavi. Bir hafta verip bir hafta boş b rak p tekrar bir hafta vermek şeklinde aral kl olarak vermek ya da bunu hastan n isteğine, iradesine b rakarak sadece gereğinde ya da ihtiyaç halinde hastan n semptomatik olduğu gün ya da günler boyunca ilac kullan p semptomlar geçtikten sonra b rakmak, işte bu ondiment tedavi veya ihtiyaç halindeki tedavi, hakikaten son y llardaki en önemli gelişmelerden bir tanesi. Burada seçilecek ajan tabiki PPI. Etkisi çabuk başlayan, potent asit inhibisyonu yapan, maksimal etkisi olan vesaire gibi bir tak m güvenlik profili aç s ndan seçilebilecek ajanlar söz konusu. İhtiyaç halindeki tedavinin bir rasyoneli var; bunu medikal, ekonomik ve hasta uyumu aç s ndan s n flamak mümkün. Bir kere medikal aç dan bakt ğ m zda bildiğimiz birşey var, say n Mungan tekrar girişte vurgulad lar, bir kere daha söylemek istiyorum. Hastal k nas l başlarsa öyle seyrediyor yani hafif formda başlarsa hep hafif formda gidiyor ya da Barrett başlarsa hep Barrett gidiyor veya eroziv başlarsa hep eroziv gidiyor. Geçişler çok az. Bu önemli bir özellik. Dolay s yla minimum hastal k ilerleyişi var. Bu, özellikle noneroziv grup için önemli bir avantaj oluşturuyor. Aş r yüksek dozda tedavi verme veya yetersiz tedavi riskiniz azal yor. Birde uzun süreli tedavi verdiğiniz zaman birtak m yan etkiler, biraz sonra bahsedeceğim, özellikle rebaund, hipersekresyon ortadan kalk yor. Bunu s kl kla da biz sekiz haftal k tedaviden sonra görüyoruz. İnfeksiyon riski, biraz sonra tekrar konuşacağ z. Ekonomik olarak bakt ğ m z zaman hakikaten tedavi maliyetlerinde ciddi bir azalma söz konusu. Hasta uyumu aç s ndan da, zaten siz ister önerin, ister önermeyin hastalar n %75 i bu şekil- 11

8 Gastroözefageal Reflü Hastalığı (GÖRH) nda Yeni Ne Var? de kullan yor. Siz reçeteyi veriyorsunuz ama hasta sadece semptomatik olduğu günlerde ya da s k nt l olduğu günlerde kullan yor. Birde bu tedavi ile yaşam kalitesinde ciddi bir art ş sağl yorsunuz. İşte çok güzel bir çal şma yaşam kalitesi ile ilgili. (slayt göstererek) Şu başlang ç değer, bu ondiment tedavi ile topluma ait değerleri de k rm z olarak görüyorsunuz. Ondiment tedavi ile hastalar m za ciddi bir şekilde yaşam kalitesinde art ş sağl yoruz. İşte PPI la bunu yapmak gerekiyor. Burada plaseboyla karş laşt ran bir çal şma var. Hakikaten semptomatik kontrol aç s ndan ciddi bir avantaj sağl yor. İşte güzel bir çal şma, alt nc ayl k periyoda bakt ğ m z zaman ondiment tedavi ile noneroziv grupta hastalar n %94 ünde, eroziv grupta ise %85 inde semptomlar kontrol edebiliyorsunuz. Öbür taraftan kullan ma bakt ğ m z zaman noneroziv grupta hastalar alt nc ayda üç, dört, beş günde bir tablet al rken, eroziv grup üç, dört günde bir tablet kullan yor. Bu da tedavi maliyetleri aç s ndan hakikaten önemli bir farkl l k yarat yor. Değişik moleküllerin kullan m yla alt nc aydaki remisyonlara bakt ğ m z zaman %94-96 lara kadar ç - kan değerleri görmekteyiz. Endoskopi tabiki hastalar m zda kulland ğ m z bir tan metodu. Ama seçilmiş hastalarda kullan yoruz; alarm semptomu olanlarda mutlaka zorunlu. Onun ötesinde daha önce endoskopi yap lmam ş hastalar için, özellikle 50 yaş üzerinde, aile öyküsü olanlar, hergün şiddetli semptomlar ve bilinen H. pylori infeksiyonu olanlara endoskopiyi öneriyoruz. Onun ötesindeki grupta endoskopi gerekli değil. Bunlarda biz ampirik olarak tedavi başlayabiliyoruz. Şimdi endoskopi ile nereden ilişkisi var? Ondiment tedavi ile ilişkisi var. Endoskopi gerekli olmayan grupta standart dozda PPI ile iki-dört haftal k tedaviden sonra eğer sonucunuz başar l ise ondiment tedaviye geçebilirsiniz. Öbür taraftan endoskopi yapt n z, noneroziv veya hafif özefajit hasta; standart dozdaki tedaviden sonra bu hastalarda yine idame tedavisi olarak ondiment tedaviyi kullanabilirsiniz. Ama şiddetli eroziv özefajitli hastalarda standart tedaviden sonra ne yaz k ki ondiment tedavi değil, burada uzun süreli ve uygun dozda bir asit süpresyonu sağlaman z gerekecek, buradan bunun sonucunu ç kar yoruz. Yüksek doz ve uzun süreli asit süpresyonu hakk nda bir tak m sorular m z var, şüphelerimiz var. Bunlara cevaplar m z ne? Karsinoid oluşumu sadece enterokromofin benzeri hücre hiperplazisi var ve gastrik kanser aç s ndan herhangi birşey yok. Bak lm ş, yap lm ş çal şmalar var. Atrofik gastrit geliştiğine dair herhangi bir bulgu yok. Enterokromofin hücre hiperplazisi için de bulgu söz konusu değil. İşte burada yap lm ş olan iki farkl molekülle beş y ll k takipte bak ld ğ zaman enterokromofin benzeri hücre histolojisinde herhangi bir patolojik yönde gelişim söz konusu değil. Ratlarda birtak m çal şmalar var. Evet orada bir farkl l k var insanlardan; 1. Çok yüksek dozda ilaç veriliyor, 2. Ratlar n mide mukozas na bakt ğ n z zaman enterokromofin hücre popülasyonu %65, halbuki insanlarda bu oran %35. Bu da tabiki ratlarda bir farkl l k yarat yor. Dolay s yla uzun süreli kullan m aç s ndan güvenlik konusunda birazc k bizi rahatlat yor. Onun ötesinde gastrik aş r bakteriyel çoğalmaya yol açabilir mi? Evet, ama klinik bir önemi yok. Enterik infeksiyonlarda bir art ş; kolera, şigella, salmonella gibi gözlenmiyor. Onun ötesinde yağ absorpsiyonu ve birtak m minerallerin absorpsiyonunda herhangi bir etkileşim söz konusu değil. Ha bir tek şey var: Vitamin B 12 absorpsiyonunda bir emilim azalmas olabiliyor. Çünkü intrensek faktör biliyorsunuz ayn bölgeden sal n yor. Dolay s yla öyle birşey olabilir ama çok s k görülen bir bulgu değil ama yine de akl n z n bir köşesinde bulunmas laz m. Hipergastrinemiye bağl birtak m adenokarsinom hücre çoğalmas olabilir mi? Bununla ilgili olarak cevab m z yine hay r. Özellikle burada yine beş y ll k tedavi süresince iki farkl molekülde gastrin düzeylerine bak ld ğ zaman aç kças çok öyle patolojik düzeylerde sapma da söz konusu değil. Yine bu da bize güvenlik profili aç s ndan birtak m bulgular veriyor. Ancak inhibisyonu yapt k, asit sal n m durdu. Bu tedaviyi devam edecek olursak ve bu yaklaş k sekiz haftal k bir tedavi sürecine ulaşacak olursa, bu asit inhibisyonu o demin söylemiş olduğum gastrin hücreleri üzerindeki negatif feedback etkiyi ortadan kald rd ğ için enterokromofin benzeri hücrelerde hafif bir hiperplaziye yol aç yor. Siz tedaviyi burada keserseniz artm ş bu hiperplazik hücreler nedeniyle bir anda rebaund bir hipersekresyon görüyorsunuz. Bu hakikaten bekleniyor işte yap lm ş bazal asit output ve maksimal asit output çal şmalar var. Tedavi öncesinde ve sonras nda hakikaten ciddi bir art ş ortaya ç - k yor. Ondiment tedavi ile de bunu ortadan zaten kald rm ş oluyorsunuz, kontrol etmiş oluyorsunuz. Bir grup hastam z var, konuşman n sonunda bahsetmek istediğim. Tedaviye cevap alamad ğ m z hastalar, bunlar ne olabilir? 1. Semptomlar reflü d ş nedeniyle bağl olabilir ya da kontrol edilememiş bir asit söz konusu olabilir. Burada birkaç faktör var. Bunlardan bir tanesi PPI lar n uygun olmayan kullan m, bir noktürnal asit kaçağ, bir de PPI rezistans dediğimiz bir grup var, onunla ilgili bilgileri de sizlere k saca bahsedeceğim, ya da nonasit reflüye bağl semptomlar ve fonksiyonel heartburn (pirozis) de yine bu grupta yer alan hastalar ara- 12

9 Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12 (Ek 1): 5-16 s nda oluyor. Bir kere herşeyden önce bu hasta grubunda semptomlar aras nda bir overlap var. Ülser, nonülser dispepsi ve gastroözefageal reflü hastalar n n semptomlar nda aşağ yukar örtüşen pek çok semptom var. Dolay s yla belki cevap alamad ğ n z bir hastada tan y düşünmekte hastan z bir de o yönde değerlendirmekte fayda var. Tan n z yanl ş olabilir. Bu semptomlar aras ndaki overlap nedeniyle bu cevaps z hastalarda ilk akl m za gelecek neden olmal. Onun ötesinde bildiğimiz bir bulgu var, eğer biz proton pompa inhibitörünün maksimum etkisini elde etmek istiyorsak pariyetal hücrelerin asit sal n ma en haz r olduğu, maksimum haz r olduğu dönemde vermemiz laz m. Genellikle kahvalt dan 15 ila 30 dakika kadar bir zaman öncesinde verilmesi laz m. Bu optimal zaman aral ğ ile ilgili Amerika Birleşik Devletleri nde yap lm ş bir çal şma var. Hastalarda bak ld ğ zaman ancak hastalar n %6 s düzgün kullan yor. Bu nedenle iki-üç gün süreyle sabah-akşam başlang çta almak laz m. Kahvalt dan 30 dakika öncesinde almak laz m. İkinci doz verilecekse de akşam yemeğinden yaklaş k 30 dakika önce vermekte fayda var. Gece yatmadan önce al nan ilac n herhangi bir etkisi söz konusu değil. İşte burada bu çal şma var. (slayt göstererek) Kahvalt dan yaklaş k 15 ila 30 dakika önce alan ama ilac yuttuktan sonra kahvalt etmeyen hastalarda bakt ğ m z zaman kahvalt ile birlikte al nanlarda etkinlik daha fazla, özellikle bunu vurgulamak isterim. Noktürnal asit kaçağ yine son bahsedeceğim konulardan bir tanesi. Proton pompa inhibitörü alt nda özellikle çift doz tedavi alan hastalarda geceleri bir saatten daha uzun süreli ph n n 4 ün alt nda olduğu zaman genellikle hastalar n %73 ünde rastlan yor. İşte burada görüldüğü gibi, gece ph bir anda aşağ lara asidik düzeye düşüyor. Biz başlang çta dedik ki; buna gece yatarken bir H 2 reseptör antagonisti ilave ederiz ve bunu kontrol ederiz, çokta sevindik. Halbuki uzun dönem çal şmalar bize gösterdi ki; gece verilen H 2 reseptör antagonistleri ancak k sa dönem kullan ld ğ nda etkili. Uzun döneme geçtiğiniz zaman bu noktürnal asit kaçağ konusunda H 2 reseptör antagonisti ilavesinin herhangi bir önemi yok. Çift doza ç ksan z, birini gece yatarken verseniz, H 2 reseptör ilave etseniz ya da üç dozda PPI verseniz de herhangi bir etki söz konusu değil. Bir başka özellikten çok k sa bahsedip bitiriyorum. Al nan PPI lar karaciğerde iki yolla metabolize oluyor. Sitokrom sisteminde ya hidroksi metabolitler ya da sülfon metabolitler ortaya ç k yor. Sitokrom P2C19 hakikaten metabolizmada oldukça önemli. (slayt göstererek) Bu oklar ne kadar kal nsa metabolik yollar n önemi o kadar fazla. O tarafta daha çok metabolize oluyor demek. Rabeprazole bakt ğ m z zaman rabeprazol diğer moleküllerden birazc k daha farkl l k gösteriyor. Nonenzimatik bir yolla metabolize oluyor. Bunun önemi ne? Eğer genetik bir polimorfizm söz konusuysa, bu genlerden herhangi birisinde bir mutasyon söz konusuysa -iki tür mutasyonu var; ya heterozigot ya hemozigot- burada metabolizma da yavaşlama söz konusu oluyor. Bu yavaşlaman n sonucunda da eğer yavaş metabolize ediyorsan z ilac n z çok yüksek dozda gibi etkiliyor. Ama h zl metabolize eden grupsan z bu ilac n z n etkinliğini aşağ ya çekiyorsunuz. Mutasyona bakt ğ m z zaman Asya rk nda %60 larda, Kafkas rk nda %30 larda olarak bilinmekte. Bilirubin veya safra reflüsü de hakikaten son derece önemli. %65 inde sorunlu mekanizmay ya tek baş - na safra reflüsü ya da mikst reflü olarak görüyoruz. Özellikle Barrett le de yak n ilişkisi var. Hastan z PPI al rken semptomlar n z kontrol edemezseniz işte burada belki asit d ş reflünün daha bir ön planda olduğunu akla getirmekte fayda var. Ne yapal m son olarak Serhat a sözü b rakmadan önce, ilac n uygunsuz kullan m n gözden geçirelim. Çift doz uygulamas na geçelim ya da başka bir moleküle değiştirelim. Endoskopik 24 saatlik ph monitörizasyonu uygulayal m. Eğer bu hastalara cevap alam yorsak, yatmadan önce düşük dozda H 2 reseptör antagonistini ancak çok k sa süreler için verelim. Uzun dönem sonuçlar halen daha şüpheli, ikinci haftadan itibaren etkisiz ve taşifilaksi ortaya ç k yor. Buna rağmen herhangi bir sonuç elde edemediniz işte Serhat Bor sizi bekliyor, ne yapacağ n z size o anlatacak. Sabr n z için teşekkür ediyorum. Konuşmac : Doç. Dr. Serhat BOR Evet efendim hepinize iyi günler diliyorum. İlaç tedavisi d ş nda birtak m alternatiflerimiz de var; cerrahi tedavi alternatifimiz, endoluminal ve antireflü tetkikler. Endoskopik dikiş cihazlar, inert materyallerin endoskopik enjeksiyonu ve radyofrekans enerji; bakal m gelecek ne getirecek reflüde. Bunlar h zla geliyor ama ne kadar anlaml bunu tart şacağ z. Şunu bir oylayal m m? Hayat n zda kaç hastay antireflü cerrahiye gönderdiniz? Lütfedipte oylarsan z. S f r diyenler parmak kald rabilir mi? Gerisini oylamaya gerek var m? B ş kk var m? 1 ila 10. Teşekkür ederim, valla duyguland m. 10 un üzerinde var m? Tek adam benim tamam. Gastro Kongresi nde dört kişiydik biri de piş- 13

10 Gastroözefageal Reflü Hastalığı (GÖRH) nda Yeni Ne Var? man m dedi, ald rmay n. Şimdi efendim bu kadar ilaç içecek mi bu insanlar. Yani hasta bize geliyor diyorki kardeşim yok mu bu hastal ğ n başka çözümü. Ben tarih boyunca yutacakm y m bu ilaçlar. O zaman biz onlara başka alternatifler göstermek zorunday z. Bülent Sivri nükslerden bahsetti. %80 ila %90 nüks var. Demek ki, bu hastal ğ n tek çözümü bu. Prens öperse iyileşiyorlar. Radikal çözüm çok zor, çok uzun süreli ilaç tedavileri gerekiyor. Peki Türkiye de aday kaç tane? Tabi buna bakmak için Türkiye de reflü prevalans na bakmak laz m. Yolda yürüyen beş adamdan birinde reflü olduğunu bizim prevalans çal şmalar gösterdi. Beş adamdan birinin hastal ğ olan bu hastal k hastalar n yar s nda da çok ağ r gidiyor. 3 te 1 inde 5 ila 10 y ldan uzun, bunlar aday. Bütün dünyada reflü hastalar n n %5 inin endoskopik tedavi ya da cerrahi tedavi aday olduğu söyleniliyor. Peki Türkiye ye bakarsak, Türkiye de kaba bir hesapla 210 bin cerrahi ya da endoskopik tedavi aday olmas gerekir. Türkiye de kaç hastan n ameliyat edildiğini Allah bilir. Onu kimse bilmiyor. Yay nlanm ş vaka say s 700 falan. Peki nerede bu kadar hasta, bu kadar olgu var m? Bunu tabi konuşmak gerekiyor. Önce cerrahi konuşacağ m, sonra endoskopik tedavileri. Reflüde cerrahi endikasyonlar nelerdir? Bak n Türkiye versiyonu bu, utanarak söylüyorum, çünkü böyle olmak zorunda. Bu ülkede endoskopi, manometre veya phmetre yap labilecek deneyimli bir gastroenteroloji birimi olmak zorunda, birinci endikasyonumuz bizim bu, onlar olmadan ameliyat edilmemeli hastalar. İkinci laparoskopik reflü cerrahisinde, reflü cerrahisinde, kolosistektomiden fark şuymuş bana da cerrahlar m anlatt : Birinde dikiş at l yormuş, laparoskopik keside dikiş yokmuş, bu da temel fark yarat yormuş. Bu temel fark yaratt ğ için de diyorlar ki; burada her laparoskopik kesi yapan cerrah, laparoskopik antireflü yapamaz. Ondan sonra birtak m göreceli endikasyonlar geliyor. İlaç kullanma zorunluluğu, bu ne demek? Valla ben bilmiyorum. Ne kadar? Kimse de bilmiyor. Cerrahlara bakarsan z üç ay sonra tamam ya sen adays n art k gel diyorlar, gastroculara bakarsan z 33 y l sonra bilmem sen adaym - s n diyorlar. Ortak bir yön bulamad k bir türlü, ama ben arada kalan, hafif cerrahi ruhlu bir dahiliyeci olarak biraz dejenereyim, ben mutant bir gastroenteroloğum. Bu grupta iki ila üç y ll k bir gastroenteroloji ilaç bağ ml s n n art k cerrahiye gitmesi gerektiğini düşünüyorum, kesemiyorsam. PPI ya cevap vermeyen grup, dev hiatus hernileri bunlar direkt aday hastalar. Reflü komplikasyonlar tart şmal ama genellikle bunlar vermeyi tercih ediyoruz. Barrett i varsa, strüktürü varsa, farengo bu çok ilginç birşey, farengolarengeal reflü bizim hala hastalar m z var. K rkyedi yaş nda adam sigara içmiyor, KBB ciye gidiyor, hiç reflü şikayeti yok. KBB ci bir bak yor, bir biyopsi; intraepitelyal neoplazi var ses tellerinde. Sigara içmiyor, bütün farenks reflü. Biz bir phmetre tak yoruz anormal asit var ve bu hastay cerrahiye veriyoruz, hiçbir reflü şikayeti olmadan. Bunlar çok ekstrem vakalar, çok nadir vakalar ama çok kritik vakalar bizim aç m zdan. En nihayet aş r öksürenler ya da tedaviye dirençli hastan n reflü ile ilişkili olduğunu gösterdiğimiz vakalar da cerrahi aday d r. Birkaç şey söyleyeceğim. Genellikle ilk y llarda PPI lar biraz daha iyi, ama zaman içerisinde reflü cerrahisi daha iyiye gidiyor deniyor. Laparoskopik cerrahi kendini gerçekten kabul ettiriyor. Bugün ameliyat yar n deniz. Bu gayet h zl gidiyor. Ciddi bir sorun yok bu konuda. Hastalar m z n içinde uzun süreli hastanede yatan hastam z hiç yok. Genellikle ayn gün ya da ertesi gün taburcu ediliyor bunlar. Ben cerrah değilim geçen onu söyledim, yani ben cerrahlar mdan öğrendiklerimi söylüyorum. Temelde bu işe başlaman n şart iyi el. İyi eli olan cerrah n z var m? Yok mu? Bu kadar basit. Cerrah - n z iyi ise işler iyi, cerrah n z kötü ise işler berbat. Bu bu kadar basit. Bu cerrah n yurtd ş nda, tercihen Türkiye de (fazla merkez yok), öğrenmesi bu işi, domuzlarda falan çal ş yorlar sonra geliyorlar. Ondan sonra bu işe başlamas öneriliyor. Sonuçta bak n Türkiye de ameliyat edilmiş tahmini olgu -bunu çok kafadan uydurduk- 5000, yay nlam ş olgu say s 700. Bizde 1998 y l na kadar beş hasta ameliyat edilmişti, Ege de, beşide aç kt y l ndan bu yana bizim reflü polikliniğimiz var. Ayda biz 150 reflü hastas görüyoruz. Bütün Türkiye den hasta gelen bir merkez, topu topu 150 hastam z var. Daha fazla yok. Niye cerrahi tedavi az? Çünkü genellikle çal ş lan merkezlerde laparoskopik cerrahi yap lam yor, olgu say s az ve insanlar aç k cerrahi istemiyorlar bu bir. Manometri veya phmetri yap lam yor iki. Cerrahi tedavi diye bir alternatif yok. Hasta bize tembihli geliyor: Seni orada keserler, sak n kestirme ha. Hasta bize böyle geliyor. Biz uzun uzun ikna etmek zorunda kal yoruz. Güçlü ilaçlar nedeniyle cerrahi tedaviye dirençli olgular için bir alternatif diye sunuluyor. Hay r. Ben tedaviye direnç için değil tarih boyunca ilaç içmesin diye bunlarda ameliyat öneriyorum. Medikal tedavi daha ucuz, valla bunu kimse bilmiyor. Onu Allah bilir yani bu ülkede ne daha ucuzdur? Bu ülkede maliyet analizi yapmak mümkün değildir. İlginç bir çal şma şu; 1000 gastrocu ve 1000 cerraha sormuşlar, demişler ki; ya kardeşim siz bu konuda beşse tamamen ayn fikirdeyiz, s f rsa hiçbir şekilde ayn fikirde değiliz. (slayt göstererek) Maviler gastrocular, şu grup da 14

11 Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12 (Ek 1): 5-16 cerrahlar. Ameliyattan önce iyi semptom kontrolü olanlar daha iyi cerrahi aday d r. Kesinlikle doğru demiş şu grup. Bu grup daha az doğru demiş. Aradaki fark anlaml. Ameliyattan önce iyi semptom kontrolü olmayanlar daha iyi adayd r da yine cerrahlarla gastrocular aras nda bir fark var. Detaylara girmeyeceğim, ama bak n ameliyattan sonra iyi semptom kontrolü olan hastan z ne oranda demişler, mükemmel diyen cerrahlara bak n, mükemmel diyen gastroculara bak n arada yine fark var. Ayn hasta gidiyor. Nas l sorduğunuza bağl. Cerrahs n z, iyisin değil mi ameliyattan sonra, iyiyim diyor hasta. Gastrocuysan z yan etkiler çok değilmi diyorsunuz, evet diyor hasta. Ya objektif şartlarla sorarsan z ne olur bende merak ediyorum ama bak n ayn hastalar n verdiği cevab n gastrocu ve cerrah taraf ndan alg lanmas bile farkl. Psikiyatrik problemler en önemlisi. Bize refere edilen ve ameliyat reddedilen hastalar, ki neredeyse cerrahinin 3 te 2 sini biz reddediyoruz, çoğu psikiyatrik problemden. Majör depresyonu ya da anksiyete bozukluğu varsa biz bunlar reddediyoruz. Çünkü şöyle izole reflü gelmiyor. Bir geliyor hasta reflüm var, güzel; yan yor, ağz ma ac -ekşi su geliyor, haz ms zl - ğ m var, gaz m var, kab zl ğ m var, işte zaten bu aralar keyfimde bozuk falan. Hastaya soruyorsunuz, PPI içince hasta muhteşem. Şu taraf geçiyor bunlar kal - yor. Hasta bunlar için ameliyat olmak istiyor. Bunlar kafadan reddediyoruz. Bizim reflü çal şma grubumuzun psikiyatristi var, inan n her cerrahi hastas n neredeyse psikiyatrist görüyor, yoksa çok büyük baş - m z ağr yor, can m za okuyorlar ameliyattan sonra, çok kötü deneyimlerimiz var. Ege Reflü Çal şma Grubu nun en az ndan yaklaş m ; bütün branşlar hasta geziyor, manometre, phmetre yap l yor cerrahi hastas na, konseye ç k yor, cerrahi aday değilse izleniyor, cerrahi aday ise psikiyatrist gereğinde görüp ancak ondan sonra ameliyat ediliyor ve hastay cerrah izlemiyor, postop hastay gastro izliyor erken postoptan sonra. Gerçekten sonuçlar iyi mi? Kötü mü? yanl l ğ yok etmek için. Yani sonuçta cerrahi iyi bir yöntem bir itiraz m yok, arada s rada ufak tefek komplikasyonlar oluyor. Onlara da büyük bir itiraz m yok ama cerrahi d ş bir tak m alternatiflerimiz de var. Özellikle (slayt göstererek) burada uzat yorum konuşmay ki uzun bir karikatür herkes rahat rahat okusun diye. Evet sonuçta bakal m cerrahi d ş nas l alternatiflerimiz var. Valla niye cerrahi d ş endoskopik tedaviler. Çünkü diyorlar ki sedasyon burada genel anestezi, prosedür k sa, prosedür iki-dört saat, yani eğer bir cerrah bir reflü cerrahisini iki ila dört saatte yap yorsa ben bu cerraha hayatta vaka vermem. Benim cerrah m dakikada yap yor. Bu garip birşey hastane yat ş ikidört gün; hay r genellikle bir gün ama bunlar çok daha kolay ayaktan uygulan yor, işe çabuk dönülüyor, yan etkisi daha düşük, maliyeti daha düşük mü? Hay r. Türkiye de değil, birazdan konuşacağ z. Kimler adayd r? PPI dozunu artt r yorsunuz artt r - yorsunuz, önce şunu söyleyeyim reflülülerin ancak %3 ila 5 i adayd r. Burada bunu konuşuyoruz ama bunlara bir şans verin. Bunlara bir şans verilmeli. O ilaca mahkum edilmemeli %95 i ilaçla çok iyi bunlara hiçbir itiraz m yok. Bende ilaca bağl yorum ama %5 ine bir şans vermeliyiz. Prozisi olmasada regürjitasyonu sürenler, PPI y tolere edemeyenler, baş ağr yor, ishal oluyor ilaç tedavisine yeter diyenler ve fundoplikasyondan sonrada yak nmalar sürenler, ilaç tedavisine niye yeter diyeceğini yaln z sormak laz m. Bir grubun akl nda birtak m gereksiz korkular var. Devam edersem kanser olacağ m. Hastay ayd nlat rsan z hasta ilac na devam ediyor zaten. Kim aday değil? Büyük hiatus hernisi, ülseröz özefajit vesaire. Bunlar aday değil. Yani böyle temiz pür pak hastalar gerekiyor, endoskopik tedaviler için. Endoskopik tedavilerde dikiş cihazlar var bir sürü, endoskopla girip dikiş at yoruz. Birtak m maddeleri implante ediyoruz. Bir de endoskopik olarak radyo frekans enerji veriyoruz. Türkiye de şu anda uygulanan tek teknik şu, bunun d ş nda teknikler uygulanm yor ama yak nda bunlar gelmeye başlayacak. Gelmeden önce yeterli bilgilenmeyi edinmemiz gerekiyor. Bu gastropilikasyon ilginç birşey. Bir over tüp var yani bir boru, onun içine endoskopi kayd r yorsunuz. Endoskopla ucunda bir cihaz var, endoskobun bak n midenin proksimal gastrit pillerini bunun içine al p s k şt r p buradan dikiş materyalini getiriyorsunuz. Getirdikten sonra ayn şeyi buraya yap yorsunuz. İki dikiş koyuyorsunuz. İki dikişi de birbirine bağl yorsunuz, böylece midenin proksimal gastrik bileşkedeki foltlar n birbirine bağlayarak oradaki bas nc n yükseldiği bir tür alt ikinci bir sfinkter konsepti yaratm ş oluyorsunuz. Bu detaylar dediğim gibi geçicem. Çünkü hepsinin sonuçlar n size vereceğim. Birtak m komplikasyonlar var; yutma güçlükleri, kusmalar, pilikasyon yerinden kanama, en önemlisi dikişler at yor. Dikiş bu, ciltteki dikiş tutmad ğ gibi mukozadaki dikişlerde tutmayabiliyor. Bir çal şma 65 ayda neredeyse tüm dikişlerin att ğ n göstermiş. Endopilikatör bu çok komplikasyonu yüksek birşey, çünkü tüm serozay içine alan çok geniş bir pilikasyon işlemi, biz bunu aram zda da tart şt k, vallahi ben bunu yapamam, çok cesaret ister. Hiç fazla detaya gerek yok, komplikasyon oran yüksek bir prosedür bu. Enteriks bir biyokompetibl polimer. Bu çok ilginç birşey, bunu özefagusun içine sokuyorsunuz, bak n 15

12 Gastroözefageal Reflü Hastalığı (GÖRH) nda Yeni Ne Var? önce suya verildiği zaman bu bir biyopolimer içinde radyoopak bir madde var ve bir renk verici bir madde de var. Bak n böyle bir spongioz materyal oluşuyor. Böyle elinizle dürttüğünüz zaman süngerimsi biraz sert süngerimsi birşey bu. Peki bu ne yap l yor? Kabaca özetlersek bildiğiniz düz endoskopi işte bu. Şu anda Türkiye de bunu üç merkez lisansl yap yor, biri biziz lütfen hasta yollay n. Endoskopla içeriye giriyorsunuz, bu reflü olan yeri engellemek için tam şu Z çizgisine doğru yaklaş yorsunuz endoskopla, içinden iğneyi ç kart p buraya basitce Z çizgisinin düzeyine enjekte ediyorsunuz. Tam Z çizgisi düzeyinde, bu kas n içine yap lmal, submukozal yap l rsa cidden sorun yarat yor. Gördüğünüz gibi çok komplike bir işlem değil. Bunu birçok endoskopist yapabilir ama şu anda sadece k s tl merkezlerde kullan ma aç k, en büyük sorun para dolar ve devlet ödemiyor. Özel sigortalar ödüyor sadece. Bu hastalar bu yüzden genellikle çok fazla kabul etme eğiliminde değiller bu tekniği. (slayt göstererek) Evet burada skopi alt nda yap l yor. Yine ç km ş durumda endoskobun kendisi skopiden şuraya enjekte ediliyor ve nereye enjekte ettiğinizi skopi alt nda görebildiğiniz için de oldukça rahat bir teknik. Şimdi bir de bir gatekeeper denilen birşey var. Bu da çok benzer, bunun özelliği şuraya girip endoskobun içine yine mukozay aspire edip, buradan bir tür madde veriyorsunuz, şu özefagusun hemen submukozal düzeyine bir implant yerleştiriyorsunuz. Çok yayg n kullan lm yor. Bunun iyi taraf enteriksi geri alamazs n z ama geytkap r ç kartabiliyorsunuz. Yani yine distal özefagusta oradaki submukozal bölgeyi bir çeşit şişiriyorsunuz. Yüksek bas nç bölgesi yaratm ş oluyorsunuz bunlarda. Stretta ilginç birşey. Stretta bir kateter. (slayt göstererek) Fark ediliyor mu bilmiyorum şurada minik minik iğneleri var. Bana böyle deniz kestanesini falan hat rlat yor k smen. Bunu distal özefagusa indiriyorsunuz. İğneleri ç kart yorsunuz, değişik düzeylerden kontrollü yüksek s uyguluyorsunuz. Diyorlar ki bu, kas hipertrofisi yaratarak bu bölgede bir yüksek bas nç bölgesi ortaya ç kar yor. İşte burada sonuçlar görüyorsunuz. S k dağlanm ş değil mi? Gerçekten başar l dağlayan bir teknik bu. Yaşam kalitesini düzelttiğini gösteren çal şmalar var. Henüz bunlar n çoğu emekleme düzeyinde olan çal şmalar. Başta çok ciddi komplikasyonlar vard, hepimizi çok korkuttu. Öğrenme yetisi artt kça komplikasyonlar s f ra doğru yaklaş yor. Biraz daha düşük maliyetli ama henüz Türkiye ye girmedi. Buradaki temel yan etkilerinin fazla olduğunu, iki vakada ölüm olduğunu belirtmek zorunday m, strettayla uyguland ğ zaman. Oldukça ciddi komplikasyonlar olan bir teknik. Şimdi toplu sonuçlar size vereceğim bu daha iyi bir fikir verir. Genelde ne diyoruz, bak n çok ilginç birşey, alt nc aydaki manometrelere bak yorsunuz hiçbir teknik alt özefagus sfinkter bas nc n yükseltmemiş. Bir tek enteriks boyu değiştirmiş. Boyun uzamas n da isteriz o da olmam ş. Bir çal şma hariç hiçbir çal şma endoskopik özefajiti düzeltmemiş. phmetre de ilginç. Sadece hastalar n 3 te 1 i ila yar s nda ph düzeliyor ya da normalize oluyor. Bu da ilginç, ama semptomlar düzeliyor, %70 ila 80 hasta PPI s z hiçbir ilaç içmiyor. Adam n ph s düzelmiyor, adam n motilitesi düzelmiyor, adam n endoskopisi düzelmiyor ama adam iyi. Yan etkiler, çok az say da ölüm var. Yeni teknikler olduğu için pek ölen yok, zamanla ölecekler ama genel olarak çok fazla ölümün olmad ğ teknikler bunlar, oldukça güvenilir endoskopik teknikler. Genelde gastroenterologlar n aras nda bir direnç var; diyorlar ki, siz oradaki sinirleri dağl - yorsunuz kardeşim, hasta onun için hissetmiyor. Oradaki sinirleri sen dağlarsan, efendim özellikle stretta için bunu söylüyorlar, hasta da hissetmez. Ama buna karş l k strettaya yan t verenler de phmetre düzelen hastalar da var diyor karş t ergüman bir grubunda en az ndan, buna karş l k siz PPI başl yorsunuz sanki phmetreyi düzeltiyor musunuz? Hay r, PPI içenlerin %25 inde hala ya da 15 inde özefagusta asit var. Bu da onun gibi bir teknik diyorlar. Ve diyorlar ki bak n Nissen in başar ya erişmesi için tekniğin oturmas 33 y l sürdü. Bariyatrik cerrahi 35 y l sürdü tekniğin oturmas. Laparoskopik Nissen fundoplikasyonu beş y l sürdü. Bunlar henüz yeni. Bunlara biraz zaman tan yal m, henüz daha yeni başlad lar diye bir görüş var. Evet Amerika da onayland ama Amerika da FDA bunun güvenilirliğini onaylad, başar s n değil. Sonuçta çok yetersiz, çok az çal şma var. Temel mesaj şu; gelecek için ümit verici bunlar ama ne olacak ne bitecek biraz bekleyelim, görelim. Çok iyi seçilmiş, iyi ve özel merkezlerde uygulanmaya başlanmal, ama galiba, belki tünelin ucunda reflü hastalar için farkl bir ş k var endoskopik tedavilerde ama cerrahi tedavi evet lütfen uzun süre ilaç alan hastalara srar etmeyin iyi bir merkezde bunlar ameliyat olsun. Çok teşekkür ediyorum ilginiz için... 16