İmplant Yüzey Şekillendirme Teknolojileri

Transkript

1 DERLEME İmplant Yüzey Şekillendirme Teknolojileri Yeliz HAYRAN, a Nihat AKBULUT, b Emrah SOYLU, b M. Kemal TÜMER b a Protetik Diş Tedavisi AD, b Ağız, Diş ve Çene Cerrahi AD, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Tokat Yazışma Adresi/Correspondence: Yeliz HAYRAN Gaziosmanpaşa Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi AD, Tokat, TÜRKİYE yeliz_hayran@yahoo.com ÖZET Dental implantların osseointegrasyon oranı ve kalitesi, yüzeyin pürüzlülüğü ve kompozisyonu ile ilişkilidir. Günümüzde titanyum ve titanyum alaşımlarının en iyi kemik bağlantısı sağlayan materyaller olduğu kabul edilmektedir. Titanyum implantların biyolojik kabul edilebilirliğini daha da artırmak amacıyla implantlara çeşitli yüzey işlemleri uygulanmaktadır. Yüzey işlemlerinin uygulanmasında ki asıl amaç yüzey topografisi ve yüzey enerjisini modifiye etmektir. Bu şekilde ıslanabilirlik, hücre proliferasyonu, hücre büyümesi, kemik apozisyonu artmakta ve dolayısıyla osseointegrasyon süreci hızlanmaktadır. Yüzeyi modifiye etmek amacıyla plazma sprey kaplama, grit kumlama, asitle pürüzlendirme, kumlanmış ve asitlenmiş yüzeyler, anodizasyonla pürüzlendirme, lazerle pürüzlendirme, biyomimetik kalsiyum fosfatla kaplama gibi birçok teknik uygulanmıştır. Bu yüzey işlemleri uygulanmış implantların çoğu ticari olarak piyasada mevcuttur ve klinik etkinliği kanıtlanmıştır. Bununla birlikte her tekniğin kendi içinde avantajları ve dezavantajları vardır. Doğru bir yüzey işlemi ile şekillendirilen implantların osseointegrasyon kalitesi daha iyi olacaktır. Anah tar Ke li me ler: Diş implantları; kemikle bütünleşim; kaplı materyaller, canlı ıle uyumlu ABS TRACT Both the quality and rate of osseointegration of titanium dental implants are related to their surface roughness and composition. Titanium and its alloys are well known as materials that provide the best osseointegration. Surface treatments are carried out to further improve biological acceptability of titanium implants. The purpose of the surface treatment is to modify the surface topography and surface energy. This increases the wettability, cell proliferation and growth and accelerate osseointegration process. Many techniques have been applied for surface modification as plasma spray coating, grit blasting, acid etching, sand-blasted and acid etching, anodization, laser etching, and biomimetic calcium phosphate coating. Most of these surface modifications are commercially available and have proven clinical efficacy. However, each technique has own advantages and disadvantages. As a result, the effective surface treatments must be selected for a good osseointegration process. Key Words: Dental implants; osseointegration; coated materials, biocompatible : ental implantlar yerleştirildikten sonra kemik ile implant arasında osseointegrasyon olarak isimlendirilen herhangi bir bağ doku olmaksızın direkt temasın gerçekleşmesi beklenmektedir. Oral implantların klinik başarısı erken osseointegrasyon ile ilişkilidir. Bu biyolojik fiksasyon, implant destekli protezler ve bunların uzun dönemdeki başarısı için bir ön koşul olarak kabul edilmektedir. 1 Doku ile osseointegrasyon arasındaki iyi etkileşimin olmasında materyalin biyouyumluluğu önemli rol oynamaktadır. 2 Copyright 2016 by Türkiye Klinikleri Mükemmel biyouyumlu bir materyal olması, yüksek korozyon direncine ve dayanıklılığa, nispeten düşük esneklik modülüne sahip olması, iyi şekil alabilirlik ve 98

2 işlenebilirlik gibi önemli gereklilikleri karşılaması nedeniyle dental implant materyali olarak ticari saf titanyum (CP-Ti derece 4) veya titanyum alaşımı Ti-6Al-4V tercih edilmektedir. 3-5 Titanyum implantların osseointegrasyon oranı ve kalitesi yüzey özelliklerine bağlıdır. 1,2 Son zamanlarda, osseointegrasyonun geliştirilmesi için implant yüzeyleri üzerine birçok çalışma yapılmıştır. Yüzey işlemleri, istenilen özelliklere sahip olan bir materyalin modifiye edilerek daha iyi özelliklere sahip olması için uygulanmaktadır. Bu şekilde ıslanabilirlik, hücre proliferasyonu, hücre büyümesi artmakta ve osseointegrasyon süreci hızlanmaktadır. 6,7 Böylece iyileşme daha hızlı olmakta ve tedavi süresi kısalmaktadır. Birçok çalışma da mevcut implantların yüzeylerinin modifiye edilerek, istenilen biyolojik yanıtların elde edildiği gösterilmiştir. İmplantların yüzey alanı ilave veya eksiltme gibi modifikasyon teknikleri kullanılarak önemli miktarda artırılabilmektedir. 8,9 Başka bir materyalin yüzeye yüzeysel ya da bütünleşik olarak ilave edilmesi yolu ile yüzeyin şekillendirildiği ilave metot, kaplama veya emdirme işlemleri ile gerçekleştirilmektedir. Emdirme işlemi materyalle kimyasal ajanın tamamen titanyum kor içerisinde birleşmesidir. Buna TiO 2 tabakası içerisinde kalsiyum fosfat kristallerinin yer alması veya florit iyonlarının yüzeyle birleşmesi örnek verilebilir. Diğer taraftan kaplama değişik kalınlıklardaki ajanın yüzeyel olarak kor materyaline ilave edilmesidir. Kaplama teknikleri titanyum plazma sprey (TPS) kaplama, hidroksiapatit plazma sprey kaplama, alümina kaplama ve biyomimetik kalsiyum fosfat (CaP) kaplamadır. Bu arada, eksiltici teknikler kor materyalinden ya tabaka kaldırma veya yüzeyden yüzeysel olarak plastik deformasyon ile kor materyalin yüzeyinin pürüzlendirilmesi şeklinde olmaktadır. Genel eksiltici teknikler grit kumlama veya seramik partikülle kumlama, asitle aşındırma ve anodizasyondur. 1 Osseointegrasyon kalitesi ve oranını etkileyen en önemli parametre olarak titanyum implantların pürüzlülüğü kabul edilmektedir. 1,10 Titanyum implantların yüzey pürüzlülüğünün implantın osseointegrasyonunu ve biyomekanik fiksasyon oranını etkilediğini gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur. 11,12 Yüzey pürüzlülüğü topoloji özelliğine göre makro, mikro ve nano ölçekli olmak üzere üçe ayrılabilir. Dental implantlar için makro seviye yüzey pürüzlülüğü 10 μm ile milimetreler arasındaki, micro seviye 1-10 μm arasındaki, nano ölçek ise 10 μm dan daha küçük topografik özellik için tanımlanmaktadır. 1 Pürüzlülüğün fazla olması implant ile kemik arasındaki mekanik bağlantıyı artırmakla birlikte iyonik sızıntıyı artıracağından periimplantitis için büyük bir risk oluşturmaktadır. 13 Bu nedenle ortalama pürüzlülük değerinin 1 2 μm ile sınırlı tutulması gerekmektedir. 14 Teorik bir yaklaşıma göre ideal bir yüzeyin 4 μm çaplı yarım daire şeklinde 1,5 μm derinliğinde olması önerilmektedir. 15 Birçok çalışma bu aralıktaki yüzey pürüzlülüğünün diğer yüzey topoğrafilerine göre kemik-implant arasındaki teması ve yerinden çıkarıcı tork kuvvetlerine karşı direnci artırdığını göstermiştir. 12,16 Nanometre aralığındaki yüzey profilleri proteinlerin adsorpsiyonu ve osteoblastik hücrelerin yapışmasında önemli rol oynararak osseointegrasyonun hızının artmasını sağlamaktadır. 17 Ancak, nanometre aralığında kimyasal işlemler ile tekrarlanabilir yüzey pürüzlülüğünün üretilmesi zordur. 1) PLAZMA SPREY KAPLAMA Plazma spreyleme tekniği genellikle hidroksiapatit (HA) ve titanyum (Ti) gibi kalın bir yığılma tabakası içermektedir. Kaplama işlemi termal olarak eritilmiş materyallerin implant yüzeyine püskürtülmesi şeklindedir. Plazma sprey esas itibarıyla yüzey pürüzlülüğünü arttırarak implantların yüzey alanını artırmaktadır. 18 Metal implantlar temel olarak hidroksiapatitten oluşan kalsiyum fosfat tabakaları ile kaplanır. Yerleştirmeden sonra, peri-implant bölgesine kalsiyum fosfat salınması vücut sıvılarının doygunluğunu artırır ve implant yüzeyi üzerine biyolojik bir apatit çökelir. 19 Biyolojik apatit tabakası, osteojenik hücre tutunması ve büyümesi için endojen proteinleri içeren bir matris olarak kullanılabilir. 20 İmplant çevresindeki kemiğin iyileşme süreci bu nedenle bu biyolojik apatit katmanı tarafından geliştirilir. Kemik dokusuna titanyum implantların biyolojik fiksasyonu kalsiyum fosfat kaplama varlığında daha hızlıdır. 21 Kaplanmamış titanyum implantlarla kıyaslandığında uzun vadede bu kalsiyum fosfat kaplamaların klinik başarıyı artırdığı bilinmektedir. 21 Ti alaşımları üzerine HA kaplama kombinasyonunun biyouyumlu olması ve mekanik özelliklerinin olumlu sonuçlar vermesi nedeniyle çok ilgi görmüştür. 22 Plazma spreyin mekanik davranışlar üzerine etkisi birçok sprey kaplama çalışması tarafından ele alınmıştır. 4,10,23-25 HA in titanyum implantlara bağlanması için birçok teknik önerilmiştir, fakat sadece plazma sprey ile 99

3 kaplama tekniği ticari implantlar üzerine başarıyla kullanılabilmektedir. 1,4,23,26 Plazma sprey kaplama, birkaç milimetre ile birkaç mikrometre arasında değişen bir kalınlıkta oluşturulabilir. Bu yöntem kullanırken kaplamanın mekanik olarak tutunmasını sağlamak için, metalik implantın yüzeyinin grit kumlama gibi bir yol kullanılarak pürüzlendirilmesi gerekmektedir. 1 Plazma sprey uygulaması, asitle dağlama ve grit kumlama ile kıyaslandığında titanyum yüzeyde daha fazla pürüzlülük sergilemiştir. 23 Kaplama uygulanmış titanyum implantlarda kaplanmamış implantlara göre iyileşme süresinin daha hızlı olduğu ve HA kaplamaların hücre çoğalmasını daha iyi teşvik ettiği gösterilmiştir. 26,27 Bununla birlikte, bazı vakalarda, HA kaplamanın olumsuz etkileri de rapor edilmiştir. 28,29 Plazma sprey metodunun kaplamada gözenek oluşturması, implant / kaplama ara yüzeyinde gerilim stresinin meydana gelmesi, bileşim içerisinde ciddi değişiklikler ve kalsiyum fosfat tozunda kristalleşme gibi köklü değişikliklerin oluşması gibi bazı dezavantajları vardır. 30,31 Ayrıca, plazma spreyleme tekniği mini implantların kaplanması için çok etkin bir yöntem değildir. Plazma sprey kaplama ile ilgili en büyük endişelerden biri titanyum implant yüzeyinden kaplamanın delaminasyon olasılığı ve bunun sonucu olarak kaplamanın kemik dokusuna iyi bağlanmış olmasına rağmen başarısızlığın meydana gelmesidir. 32,33 Dental implantların boyutu uygun olmadığında plazma sprey etkinliği istenilen seviyeye ulaşmadığından kaplama delaminasyonu rapor edilmiştir. 34 Kaplamanın gevşemesi, özellikle yoğun kemik içine yerleştirilmiş olan implantlar da rapor edilmiştir. Titanyum alaşımları ile HA nın yapışma dayanıklılığının yapay vücut sıvılarında (YVS) uzun saatler bekletilmesi sonrası azaldığı, YVS ye batırıldıktan sonra, kaplamadaki intermellar veya yapışkan bağ bozulması nedeniyle hidroksiapatit (HA) kaplamaların zayıfladığı bildirilmiştir. 29,35 HA e yitriya stabilize edilmiş zirkonya ilave edilerek mekanik özelliklerinin önemli ölçüde geliştirilebildiği gösterilmiştir. 36 Alkali ile modifiye edilmiş plazma sprey ile kaplanmış implantlarda yeni kemik oluşumunun daha fazla olduğu ve oluşan kemiğin yüzeydeki gözeneklerin içine hızlı bir şekilde büyüdüğü bildirilmiştir. 37 İmplantların titanyum sprey ile kaplanması (TPS) yaklaşık olarak 7 μm arasında pürüzlülük sağlar. Bu üç boyutlu topoğrafinin implant-kemik ara yüzeyindeki gerilme direncini artırdığı gösterilmiştir. 38 Bununla birlikte bazen titanyum partikülleri implanta bağlanan kemikte bulunmuştur. 39 Çözünme, aşınma, sürtünme sonucu implantlardan salınan metal iyonlarının, lokal ve sistemik olarak potansiyel zararlı kanserojen etkilerinden dolayı endişe duyulmaktadır. 40 Ancak, titanyum iyonlarının serbest kalmasının lokal ve sistemik yan etkileri evrensel olarak kabul edilmemiştir. SLA ve TPS uygulanmış implant yüzeylerini karşılaştıran bir klinik çalışmada bu iki yüzeyin arasında klinik fark gözlenmemiştir. 41 Bir önklinik modelde, TPS yüzeyli implantlarda hidroksiapatit plazma spreyle kaplanmış implantlara göre kemik / implant temas yüzdesi daha düşük bulunmuştur. 42 Günümüzde, plazma sprey kullanılarak pürüzlendirilmiş implant yüzeylerine göre orta derecede pürüzlendirilmiş (mikrometrik aralığında) yüzeye sahip implantların yerleştirilmesinin klinik olarak daha avantajlı olduğu konusunda bir fikir birliği vardır. 38,43 2) GRİT-BLASTED (GRİT KUMLAMA) Yüzeyi pürüzlendirmek için diğer bir yöntem grit ile kumlama işlemidir. Bu yöntem sert seramik parçacıkları veya silika partiküllerinin basınçlı bir şekilde implant yüzeyi üzerine hızla atılması şeklinde gerçekleştirilmektedir. Kum, hidroksiapatit, alümina ya da TiO 2 partikülleri gibi materyaller genellikle bu amaç için kullanılmaktadır. 44,45 Seramik taneciklerinin büyüklüğüne bağlı olarak, farklı yüzey pürüzlülüğüne sahip titanyum implantlar üretilebilir. Kumlama için kullanılacak materyaller kimyasal olarak stabil, biyouyumlu olmalı ve titanyum implantların osseointegrasyonuna engel olmamalıdır. 1 Kumlama materyali olarak sıklıkla Alümina (Al 2 O 3 ) kullanılmaktadır ve kumlama cihazının granülometrisi ile değişen yüzey pürüzlülüğü üretmektedir. Ancak, kumlama materyali genellikle implant yüzeyine gömülü olarak kalmaktadır. 1 Grit kumlamayı her zaman yüzeyde kalan artık kumları uzaklaştırmak amacıyla asitle aşındırma takip eder. Dolayısıyla, kumlama işleminin yüzeyde yüzeyi kirletici bir etkiye neden olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. 46 Ancak kalıntı ultrasonik temizlik, asitle aşındırma ve sterilizasyon sonrasında bile kalabilmektedir. Bazı durumlarda, bu parçacıklar çevredeki dokulara serbest bırakılmakta ve implantların osseointegrasyonuna müdahale etmektedir. Ayrıca, implant yüzeyinin bu kimyasal heterojenitesi titanyumun fizyolojik ortam içerisindeki mükemmel korozyon direncini azaltabilir. 47 Titanyum diş implantlarının kumlanması için aynı zamanda titanyum oksit kullanılmaktadır. Dental im- 100

4 plantlarda 1 2 μm aralığında bir yüzey elde etmek için ortalama 25 μm boyuta sahip titanyum oksit partikülleri kullanılmaktadır. TiO 2 kullanılarak kumlanmış yüzeylere sahip olan implantlarda kemik implant kontağında artış, yüksek marjinal kemik düzeyleri ve yüksek sağ kalım oranları birçok çalışma da gösterilmiştir Kumlama yolu ile titanyum yüzeyine zirkonya parçacıkları da uygulanmıştır ancak diğer yüzey işlemlerine kıyasla ZrO 2 püskürtüldüğünde yüzeyde daha fazla bakteriyel yapışmanın meydana geldiği gösterilmiştir. 53 Kumlama metodunun dental implantlar yüzeyinde istenilen seviyede pürüzlülüğü sağlayan etkili bir yöntem olduğu gösterilmiştir. 6 Ancak, bu teknik osseointegrasyon açısından değil sadece iyi bir yüzey için umut vericidir. Bunun yanı sıra, bakteriler pürüzlü yüzeylere daha fazla birikme eğiliminde olacaktır. Bu nedenle, daha çok çalışma ile bu tekniğin kemik-implant bağlantısı, implantı yerinden çıkarıcı tork değerleri, doku cevapları, bakteriyel tutunma ve biyouyumluluk gibi özelliklerine etkisinin çalışılması gerekmektedir. 2 Titanyum diş implantlarının pürüzlendirilmesi için üçüncü bir yöntem biyo-uyumlu, osteokondüktif ve burada, rezorbe olabilen kumlama materyalinin kullanılmasıdır. Hidroksiapatit, beta-trikalsiyum fosfat ve bunların karışımları gibi kalsiyum fosfatlar yararlı kumlama maddeleri olarak ifade edilmiştir. Deneysel çalışmalarda bu yüzeylerde işlenmemiş yüzeylere göre daha yüksek bir kemik implant teması gösterilmiştir. 54,55 3) ASİTLE PÜRÜZLENDİRME Asitler sadece metal yüzeyi temizlemek için değil, aynı zamanda pürüzlülük elde etmek için de kullanılmaktadır. Asitle dağlama 0,5-2 μm çap arasında değişen boyutları ile titanyum yüzeylerde mikro çukurlar oluşturur. 56 Hidroflorik (HF) gibi kuvvetli bir asit, nitrik (HNO 3 ) ve sülfürik (H 2 SO 4 ) veya bunların bir kombinasyonu bu teknik için yaygın olarak kullanılan asitlerlerdir. Asitle pürüzlendirilmiş yüzeyler hücre yapışmasını ve kemik oluşumunu artırmıştır. 6,35,36,40,43,46,54 Aşındırma oranının kullanılan asit tipine ve konsantrasyonuna bağlı olduğu rapor edilmiştir. 44 Konsantre H 2 SO 4 ün özellikle biyolojik uygulamalar için yüzeyleri pürüzlendiren etkili bir solüsyon olduğu kanıtlanmıştır. 57 Asitle aşındırmaya benzer şekilde, kimyasal ya da asit yoluyla ya da her ikisinin bir kombinasyonu ile de yüzeye etki edilebilmektedir. 58,59 Konsantre HCI ve H 2 SO 4 karışımı içinde titanyum implantların birkaç dakika batırılması ve 100 C üzerinde ısıtılması ile mikro pürüzlü yüzeyler üretilmektedir. 46 Bu işlem çift asitle aşındırma olarak isimlendirilir. Mikro pürüzlü yüzey sağlayan çift aşındırma ile hızlı kemik osseointegrasyonu elde edilebilir. 46 Çift asitle pürüzlendirme yöntemiyle tedavi edilen implantların osteojenik hücrelerin yapışmasını geliştiren ve dolayısıyla kemik temasını teşvik eden belirli bir topografyaya sahip olduğu varsayılmaktadır. 20 Bu çift asitle pürüzlendirilmiş implant yüzeyi sayesinde, fibrin ve osteojenik hücre tutunması süreci gelişerek implant yüzeyine doğrudan kemik oluşumunun gerçekleştiği bulunmuştur. 60 Çift asitle aşındırmanın yüzey pürüzlülüğüne etkisinin incelendiği bir çalışmada yerinden çıkarıcı tork değerinin makineyle işlenmiş implantlara göre daha fazla olduğu, başka bir çalışmada da çift asitle pürüzlenmiş yüzeylerde artmış kemik-implant teması ve daha az kemik rezorpsiyon varlığı rapor edilmiştir. 11,29,61 Titanyum örneklerde önce HCI sonra H 2 SO 4 le asitlendirme sonucu oluşan zayıf yüzey mikrodokusuna göre önce H 2 SO 4 sonra HCI ile aşındırmada 1-10 µm arasında iyi bir yüzey pürüzlülüğü bulunmuştur. 62 Bu sonuçlar asitle aşındırma işleminde asit seçiminin ve sürecinin son derece önemli olduğunu göstermektedir. Son zamanlarda asitle aşındırma yöntemleri hücre yapışması ve kemik neoformasyonunu artırmak amacıyla geliştirilmiştir. Deneysel çalışmalar yüksek sıcaklıkta asit-dağlamanın TPS yüzeylere oranla homojen bir mikro pürüzlü bir yüzey ve daha yüksek kemik implant teması oluşturduğunu göstermiştir. 63,64 Başka bir yaklaşım florür solüsyonu içerisinde titanyum dental implantların işlem görmesidir. Titanyum, florid iyonları için çok reaktiftir ve çözünebilir TiF 4 türleri oluşturur. Titanyumun bu kimyasal işlemi diş implantlarının osseointegrasyonu için elverişli bir yüzey pürüzlülüğü sağladığı ve floridle muamele görmüş implantların itme kuvvetlerine karşı daha dayanıklı, yerinden çıkarıcı tork değerlerinin daha fazla olduğu gösterilmiştir. 65,66 Bununla birlikte, kimyasal işlemler titanyumun mekanik özelliklerini azaltabilir. Örneğin, asitle aşındırma hidrojen gevrekleşmesine neden olup yüzey üzerinde mikro çatlaklar yaratarak implantların yorulma direncini azaltabilmektedir. 67 4) KUMLANMIŞ VE ASİTLENMİŞ YÜZEYLER (SLA) SLA, iri grenli partiküllerle kumlanmış yüzeye ardından kuvvetli bir asit uygulayarak yüzeyi pürüzlendirmek için kullanılır. 4 SLA tekniği, TPS kaplamalara alternatif olarak, daha iyi bir yüzey kimyası ve topografisi elde etmek 101

5 amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. 68 Bu işlem makro pürüzlülük ve mikro çukurlar elde etmek osseointegrasyonun yanı sıra yüzey pürüzlülüğünü artırmak için gritkumlama ve asitle aşındırmanın ardarda kombinasyonu şeklinde uygulanır. 46,69 Histomorfometrik çalışmalar ve biyomekanik testler, daha yüksek yerinden çıkarıcı tork değerleri göstermiştir. 38,70-72 Bu deneysel sonuçlardan sonra, klinik çalışmalarda SLA implantlar, implantların yerleştirilmesinden sonra 6 hafta gibi kısa sürelerde erken yükleme için kullanılmaya başlanmıştır. Bu implantların 3 yıllık klinik muayenelerinde %99 civarında 41, 61 başarı oranları gösterilmiştir. Ortalama yüzey pürüzlülüğü asitle dağlanan yüzeylerde 1,3 µm kumlanmış ve asitlenmiş yüzeylerde 2 m olarak bulunmuştur. 73 SLA yüzeyler üzerinde osteoblastların aşırı büyüdüğü gösterilmiştir. 69 SLA için yüzey morfolojisi, kumlama sonrası genellikle pürüzlü ve düzensiz olmaktadır ancak asitle dağlama sonrası yüzeyde daha düzgün ve küçük mikro çukurlar oluşur. SLA ile muamele edilmiş yüzeylerin doku osseointegasyonu ve hücre çoğalması için yararlı olduğu gösterilmiştir. 46 Yapılan in vivo bir çalışmada sıralı kumlama ve alkalin işlemi sonrası yüzeyde yüksek kesme mukavemeti, erken kemik büyümesinde ve kemik osseointegrasyonunda iyileşme gözlenmiştir. 37 SLActive yüzey ile implanta hidrofilik özellik kazandırılmıştır. Bu özellik saysesinde implant yerleştirildiğinde kanı sahip olduğu mikriçeperlere çekmektedir ve böylece yerleştirildiği andan itibaren iyileşme başlamakadır. 74,75 Buser ve ark. hidrofilik SLA yüzeyinin normal SLA yüzeylere göre daha yüksek kemik-implant temasına neden olduğunu bulmuştur. 76 5) İMPLANTLARIN ANODİZASYONLA PÜRÜZLENDİRİLMESİ Titanyumun H 2 SO 4, H 3 PO 4, HNO 3, HF gibi güçlü asitler içerisinde 200 A / m 2 yüksek akım yoğunluğu ya da 100 V potansiyel kullanılarak potansiyostatik veya galvanostatik anodizasyon ile mikro veya nano gözenekli yüzeyler üretilebilir. Anodizasyon sonucu titanyum yüzeyinde 1000 nm den fazla oksit tabakası oluşmaktadır. Güçlü asitler bir elektrolit çözeltisi içinde kullanıldığı zaman, oksit tabakası mevcut konveksiyon hattı boyunca ve kalınlaşmış olarak diğer bölgelerde çözülecektir. Mevcut konveksiyon hatları boyunca oksit tabakasının erimesi titanyum yüzeyinde mikro veya nano gözenekler oluşturmaktadır. 77 Anotlama işlemi oldukça karmaşıktır ve bu akım yoğunluğu, asit konsantrasyonu, bileşimin elektrolit sıcaklığı gibi çeşitli parametrelere bağlıdır. Biyomekanik ve histomorfometrik testler kullanılarak anotlanmış yüzeyler ve işlenmemiş (machined) yüzeyler karşılaştırıldığında anotlanmış yüzeylerde kemik cevabının daha yüksek değerlere sahip olduğu gösterilmiştir. 78,79 Bu kemik osseointegrasyonunu açıklamak için iki mekanizma, önerilmiştir: Gözenekler boyunca kemik büyümesi ile mekanik kilitlenme ve biyokimyasal bağlanma. 77 Titanyum oksit tabakasının kimyasal bileşiminin modifikasyonları, magnezyum, kalsiyum, sülfür veya fosfor katılarak da test edilmiştir. 1 Magnezyumun ilave edilmesi diğer iyonlarla karşılaştırıldığında daha yüksek yerinden çıkarıcı tork değeri göstermiştir. 77 6) LAZERLE PÜRÜZLENDİRİLMİŞ YÜZEYLER Bu teknikte implant yüzeyinin bazı noktalarına yoğun lazer ışını uygulanmaktadır. Bu şekilde 1 µm veya daha küçük çukurcuklar elde edilebilir. Yüzey üzerinde geniş çukur oluşumunu engellemek amacıyla kinoform adı verilen ışın kırıcı element kullanılmaktadır. 73 Bu mikroyapı ile ideal bir osseointegrasyon için gerekli olan yeterli pürüzlülük, yüksek saflık derecesi, artmış korozyon dayanıklığı ve sertlik sağlanabilmektedir. 80 Yabancı element kontaminasyonu olmaksızın temiz bir yüzey elde edilmesi ve biyolojik avantaj sağlayan morfoloji oluşturması nedeniyle umut verici bir metotdur. 81 Invitro ve in-vivo çalışmalarla lazerle pürüzlendirilmiş yüzeylerin kemik apozisyonunu teşvik ettiği gösterilmiştir. 82 Lazer uygulanmış titanyum yüzeylerde insan gingival fibroblast adezyonunun, fibronektin ve albümin emiliminin daha fazla olduğu, fibroblast hücrelerinin bu mikroçukurlara bağlanarak iç köprüler oluşturdukları, daha yüksek yerinden çıkarıcı tork değerlerine sahip oldukları rapor edilmiştir ) TİTANYUM DİŞ İMPLANTLARI ÜZERİNE BİYOMİMETİK KALSİYUM FOSFAT KAPLAMALAR Plazma sprey HA kaplamaların sakıncalarını önlemek için, bilim adamları biyomineralizasyonun doğal sürecinden esinlenerek yeni bir kaplama yöntemi geliştirmişlerdir. Bu biyomimetik yöntemde, oda sıcaklığında yapay vücut sıvılarından titanyum yüzeyine kalsiyum fosfat apatit kristallerinin çöktürülmesi şeklinde bir kaplama oluşturulmuştur. Kaplamanın yığılmasını hızlandırmak için, çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. 102

6 İlk yöntem, bir akım, bir titanyum katot ve bir platin anot kullanılarak kalsiyum fosfatın elektro yığılımını kapsamaktadır. 87 Bu elektrokimyasal yöntem genellikle asidik kalsiyum fosfat çözeltisi içerisinde iletilir ve kolaylıkla hidrotermal olarak işlenerek apatit içerisinde dönüştürülen bruşit kaplamaların oluşturulmasına izin verir. Tamponlu yapay vücut sıvısı içerisinde nötr ph de gerçekleştirilen bu elektrokimyasal birikim ile doğrudan titanyum yüzeyler üzerinde karbonatlı apatit kaplama üretilir. 88 Bu yöntem, her türlü komplike yüzey tabakasının kalınlığının mükemmel bir şekilde kontrolüne olanak sağlar. Kaplama için gereken süre çok kısadır ve süreç yüksek tekrarlanabilirlik ve etkinlik sunar. 89 İkinci yöntem, yapay vücut sıvısı içerisine daldırma yoluyla titanyum yüzeyine kalsiyum fosfat ın biyomimetik çökeltilmesine dayanır. Bu yöntem, fizyolojik sıcaklıklarda ve ph koşulları altında implant yüzeyinde heterojen çekirdeklenme ve kemik benzeri kristallerin büyümesini kapsar. Ca-P kaplamanın mekanik stabilitesini sağlamak için Ca-P kaplama pürüzlü bir titanyum yüzeyi gerektirir. 1 Bazı biyomimetik kaplamaların, yüksek ısılarla kaplanan plazma sprey HA gibi kaplamalara göre fizyolojik sıvılarda daha fazla çözünebildiği ve dentin materyalleri gibi osteoklastik hücreler tarafından daha fazla emilebildiği gösterilmiştir. 90 Biyomimetik kalsiyum fosfat ile kaplı titanyum implantların kemik osseointegrasyonu klinik öncesi karşılaştırmalı modellerde incelenmiştir. Bu çalışmaya göre biyomimetik kalsiyum fosfat kaplamalı titanyum implantların kemik-implant teması kaplanmamış olanlara göre daha yüksek bulunmuştur. 91 Ancak, biyomimetik olarak kaplanmış titanyum dental implantların osseointegrasyonu diğer yüzey işlemleri ile henüz karşılaştırılmamıştır. SONUÇ Dental implantların klinik başarısı erken osseointegrasyon ile ilişkilidir. Osseointegrasyonun kalitesini ve oranını etkileyen en önemli parametre ise titanyum implantların yüzey pürüzlülüğüdür. İmplant yüzeylerinde çeşitli şekillendirme yöntemleri ve teknolojileri denenmiştir. Titanyum implantların yüzey pürüzlülüğünün, implantın osseointegrasyonunu ve biyomekanik fiksasyon oranını olumlu yönde etkilediğini gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur. Kemik-implant temas değeri dental implantların uzun vadeli başarısında oldukça önemlidir. Pürüzlü implant yüzeylerin de, pürüzsüz yüzeylere göre daha fazla kemik apozisyonu, yüksek yerinden çıkarıcı tork değerleri ve artmış kemik-implant teması görülmektedir. Bununla birlikte in vivo ve in vitro olarak yapılmış olan bu çalışmalar incelendiğinde her tekniğin kendi içinde hem avantajları hemde dezavantajları vardır. Ayrıca bu çalışmalarda farklı yüzey tekniklerinin incelendiği ve bir standardizasyonun olmadığı görülmektedir. Farklı implant yüzeyleri ile karşılaştırmalı klinik çalışmalar oldukça azdır. Uzun dönemli bir başarı için gerekli olan osseointegrasyon kalitesini ve oranını artırmak amacıyla, bu çalışmaların kontrollü ve standardize bir şekilde yapılması gerekmektedir. Son dönemlerde nanoteknoloji, lazer ve benzeri çalışmalar devam etmektedir ve edecektir; bu şekilde ideale daha yakın bir kemik implant bağlantısı hedeflenmektedir. 1. Le Guehennec L, Soueidan A, Layrolle P, Amouriq Y. Surface treatments of titanium dental implants for rapid osseointegration. Dent Mater 2007;23(7): Jemat A, Ghazali MJ, Razali M, Otsuka Y. Surface modifications and their effects on titanium dental implants. Biomed Res Int 2015; Vishnu S, Kusum D. Advances in surface modification of dental implants frommicron to nanotopography. International Journal of Research in Dentistry 2011;1: Hung KY, Lo SC, Shih CS, Yang YC, Feng HP, Lin YC. Titanium surface modified by hydroxyapatite coating for dental implants. Surface and Coatings Technology 2013;231: Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. KAYNAKLAR 3rded. St. Louis, USA: Generic Root Form Components Terminology; p Rosales-Leala JI, Rodriguez-Valverdeb MA, Mazzagliaa G, Ramon-Torregrosab PJ, Diaz-Rodriguezc L, Garcia-Martinezc O, et al. Effect of roughness, wettability and morphology of engineered titanium surfaces on osteoblast-like cell adhesion. Colloids and Surfaces A: Physicochemical and Engineering Aspects 2010;365(1-3): Sollazzo V, Pezzetti F, Scarano A, Piattellic A, Bignozzid CA, Massaria L, et al. Zirconium oxide coating improves implant osseointegration in vivo. Dental Materials 2008;24(3): Lacefield WR. Materials characteristics of uncoated/ceramiccoated implant materials. Advances in Dental Research 1999;13: Ozcan M, Hammerle C. Titanium as a reconstruction and implant material in dentistry: advantages and pitfalls. Materials 2012;5(9): Eom TG, Jeon GR, Jeong CM, Kim YK, Kim SG, Cho IH. Experimental study of bone response to hydroxyapatite coating implants: bone implant contact and removal torque test. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology 2012;114 (4): Cochran DL, Schenk RK, Lussi A, Higginbottom FL, Buser D. Bone response to unloaded and loaded titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a histometric study in the ca- 103

7 nine mandible. J Biomed Mater Res 1998;40: Wennerberg A, Hallgren C, Johansson C, Danelli S. A histomorphometric evaluation of screwshaped implants each prepared with two surface roughnesses. Clin Oral Implants Res 1998;9: Becker W, Becker BE, Ricci A, Bahat O, Rosenberg E, Rose LF, et al. A prospective multicenter clinical trial comparing one- and two-stage titanium screw-shaped fixtures with one-stage plasma-sprayed solid-screw fixtures. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2: Albrektsson T, Wennerberg A. The impact of oral implants--past and future, J Can Dent Assoc 2005;71: Hansson S, Norton M. The relation between surface roughness and interfacial shear strength for bone-anchored implants. a mathematical model. J Biomech 1999;32: Wennerberg A, Albrektsson T, Albrektsson B, Krol JJ. Histomorphometric and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Implant Res 1996;6: Brett PM, Harle J, Salih V, Mihoc R, Olsen I, Jones FH, et al. Roughness response genes in osteoblasts. Bone 2004;35: Ong JL, Chan DC. Hydroxyapatite and their use as coatings in dental implants: a review. Critical Reviews in Biomedical Engineering 2000;28(5-6): Daculsi G, Laboux O, Malard O, Weiss P. Current state of the art of biphasic calcium phosphate bioceramics. J Mater Sci Mater Med 2003;14: Davies JE. Understanding peri-implant endosseous healing. J Dent Educ 2003;67: Morris HF, Ochi S, Spray JR, Olson JW. Periodontal-type measurements associated with hydroxyapatite-coated and non-ha-coated implants: uncovering to 36 months. Ann Periodontol 2000;5: Simmons CA, ValiquetteN, Pilliar RM. Osseointegration of sintered porous-surfaced and plasma spray-coated implants: an animalmodel study of early postimplantation healing response and mechanical stability. Journal of Biomedical Materials Research 1999;47(2); Knabe C, Klar F, Fitzner R, Radlanski RJ, Gross U. In vitro investigation of titanium and hydroxyapatite dental implant surfaces using a rat bone marrow stromal cell culture system. Biomaterials 2002;23(15): Ochsenbein A, Chai F, Winter S, Traisnel M, Breme J, Hildebrand HF. Osteoblast responses to different oxide coatings produced by the solgel process on titanium substrates. Acta Biomaterialia 2008;4(5): Braceras I, Alava JI, Onatea JI, Brizuelaa M, Garcia-Luisa A, Garagorria N, et al. Improved osseointegration in ion implantation-treated dental implants. Surface and Coatings Technology 2002; : Fouda MF, Nemat A, Gawish A, Baiuomy AR. Does the coating of titanium implants by hydroxyapatite affect the elaboration of free radicals. an experimental study. Australian Journal of Basic and Applied Sciences 2009;3: Xie Y, Liu X, Zheng X, Ding C, Chu PK. Improved stability of plasma-sprayed dicalcium silicate/zirconia composite coating. Thin Solid Films 2006;515(3): Fu L, Aik Khor K, Peng Lim J. The evaluation of powder processing on microstructure and mechanical properties of hydroxyapatite (HA)/yttria stabilized zirconia (YSZ) composite coatings. Surface and Coatings Technology 2001;140(3): Yang GL, He FM, Yang XF, Wang XX, Zhao SF. Bone responses to titanium implants surfaceroughened by sandblasted and double etched treatments in a rabbit model. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 2008;106(4): Filiaggi MJ, Coombs NA, Pilliar RM. Characterization of the interface in the plasma-sprayed HA coating/ti-al6-4v implant system. J Biomed Mater Res 1991;25: Radin S, Ducheyne P. Plasma spraying induced changes of calcium phosphate ceramic characteristics and the effect on in vitro stability. Mater Med 1992;3: Wheeler S. Eight-year clinical retrospective study of titanium plasma-sprayed and hydroxyapatitecoated cylinder implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11: Tinsley D, Watson C, Russell J. A comparison of hydroxyapatite coated implant retained fixed and removable mandibular prostheses over 4 to 6 years. Clin Oral Implant Res 2001;12: Giavaresi G, Fini M, Cigada A, Chiesa R, Rondelli G, Rimondini L, et al. Mechanical and histomorphometric evaluations of titanium implants with different surface treatments inserted in sheep cortical bone. Biomaterials 2003;24: Liu X, Poon RW, Kwok SC, Chu PK, Ding C. Plasma surface modification of titanium for hard tissue replacements. Surface and Coatings Technology 2004;186(1-2): Chang E, Chang WJ, Wang BC, Yang CY. Plasma spraying of zirconia-reinforced hydroxyapatite composite coatings on titanium: part I phase, microstructure and bonding strength. Journal of Materials Science: Materials in Medicine 1997;8(4): Xue W, Liu X, Zheng X, Ding C. In vivo evaluation of plasma-sprayed titanium coating after alkali modification. Biomaterials 2005;26(16): Buser D, Schenk R, Steinemann S, Fiorellini J, Fox C, Stich H. Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. a histomorphometric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res 1991;25: Urban RM, Jacobs JJ, Tomlinson MJ, Gavrilovic J, Black J, Peoch M. Dissemination of wear particles to the liver, spleen and abdominal lymph nodes of patients with hip or knee replacement. J Bone Jt Surg Am 2000;82: Martini D, Fini M, De Pasquale V, Bacchelli B, Gamberini M, Tiniti A, et al. Detachment of titanium and fluorohydroxyapatite particles in unloaded endosseous implants. Biomaterials 2003;24: Roccuzzo M, Bunino M, Prioglio F, Bianchi SD. Early loading of sandblasted and acid-etched (SLA) implants: a prospective split-mouth comparative study. Clin Oral Implants Res 2001;12: Taba Junior M, Novaes Junior AB, Souza SL, Grisi MF, Palioto DB, Pardini LC. Radiographic evaluation of dental implants with different surface treatments: an experimental study in dogs. Implant Dent 2003;12: Ong JL, Carnes DL, Bessho K. Evaluation of titanium plasma-sprayed and plasma-sprayed hydroxyapatite implants in vivo. Biomaterials 2004;25: Ban S, Iwaya Y, Kono H, Sato H. Surface modification of titanium by etching in concentrated sulfuric acid. Dental Materials 2006;22(12): Velasco-Ortega E, Jos A, Camean AM, Pato- Mourelo J, Segura-Egea JJ. In vitro evaluation of cytotoxicity and genotoxicity of a commercial titanium alloy for dental implantology. Mutation Research-Genetic Toxicology and Environmental Mutagenesis 2010;702(1): Cho SA, Park KT. The removal torque of titanium screw inserted in rabbit tibia treated by dual acid etching. Biomaterials 2003;24(20): Aparicio C, Gil FJ, Fonseca C, Barbosa M, Planell JA. Corrosion behavior of commercially pure titanium shot blasted with different materials and size of shot particles for dental implant applications. Biomaterials 2003;24: Gotfredsen K, Wennerberg A, Johansson C, Skovgaard LT, Hjorting-Hansen E. Anchorage of TiO2-blasted, HA-coated, and machined implants:an experimental study with rabbits. J Biomed Mater Res 1995;29: Ivanoff CJ, Hallgren C, Widmark G, Sennerby L, Wennerberg A. Histologic evaluation of the bone integration of TiO2 blasted and turned titanium microimplants in humans. Clin Oral Implants Res 2001;12: Rasmusson L, Kahnberg KE, Tan A. Effects of implant design and surface on bone regeneration and implant stability: an experimental study in the dog mandible. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3: van Steenberghe D, De Mars G, Quirynen M, Jacobs R, Naert I. A prospective split-mouth comparative study of two screw-shaped self-tapping pure titanium implant systems. Clin Oral Implants Res 2000;11: Astrand P, Engquist B, Dahlgren S, Engquist E, Feldmann H, Grondahl K. Astra Tech and Branemark System implants: a prospective 5-year comparative study. results after one year. Clin Implant Dent Relat Res 1999;1: Al-Radha AS, Dymock D, Younes C, O Sullivan 104

8 D. Surface properties of titanium and zirconia dental implant materials and their effect on bacterial adhesion. Journal of Dentistry 2012;40(2): Novaes A, Souza S, de Oliveira P, Souza A. Histomorphometric analysis of the bone-implant contact obtained with 4 different implant surface treatments placed side by side in the dog mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17: Piatelli M, Scarano A, Paolantonio M, Iezzi G, Petrone G, Piatelli A. Bone response to machined and resorbable blast material titanium implants: an experimental study in rabbits. J Oral Implantol 2002;28: Massaro C, Rotolo F, De Riccardis F, Milella E, Napoli A, Wieland M, et al. Comparative investigation of the surface of commercial titanium dental implants. Part 1: chemical composition. J Mater Sci Mater Med 2002;13: Alla RK, Ginjupalli K, Upadhya N, Shammas M, Ravi RK, Sekhar R. Surface roughness of implants: a review. Trends in Biomaterials and Artificial Organs 2011;25(3): Vanzillotta P, Soares GA, Bastos IN, Simao RA, Kuromoto NK. Potentialities of some surface characterization techniques for the development of titanium biomedical alloys. Materials Research 2004;7(3): Santiago AS, Santos EA, Sader MS, Santiago MF, Soares GA. Response of osteoblastic cells to titanium submitted to three different surface treatments. Brazilian Oral Research 2005;19(3): Park JY, Davies JE. Red blood cell and platelet interactions with titanium implant surfaces. Clin Oral Implants Res 2000;11: Cochran DL, Buser D, ten Bruggenkate CM, Weingart D, Taylor TM, Bernard JP, et al. The use of reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface: early results from clinical trials on ITI SLA implants. Clin Oral Implants Res 2002;13: Juodzbalys G, Sapragoniene M, Wennerberg A. Newacid etched titanium dental implant surface. Stomatologija--Baltic Dental and Maxillofacial Journal 2003;5: Novaes Jr AB, Papalexiou V, Grisi MF, Souza SS, Taba Jr M, Kajiwara JK. Influence of implant microstructure on the osseointegration of immediate implants placed in periodontally infected sites. a histomorphometric study in dogs. Clin Oral Implants Res 2004;15: Papalexiou V, Novaes Jr AB, Grisi MF, Souza SS, Taba Jr M, Kajiwara JK. Influence of implant microstructure on the dynamics of bone healing around immediate implants placed into periodontally infected sites. a confocal laser scanning microscopic study. Clin Oral Implants Res 2004;15: Ellingsen JE. Pre-treatment of titanium implants with fluoride improves their retention in bone. J Mater Sci Mater Med 1995;6: Ellingsen JE, Johansson CB, Wennerberg A, Holmen A. Improved retention and bone-to-implant contact with fluoride-modified titanium implants. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2004;19(5): Yokoyama K, Ichikawa T, Murakami H, Miyamoto Y, Asaoka K. Fracture mechanisms of retrieved titanium screw thread in dental implants. Biomaterials 2002;23: Ledermann PD. Die neue ledermannschraube. Die Quintessenz 1988;5: Kim H, Choi SH, Ryu JJ, Koh SY, Park JH, Lee IS. The biocompatibility of SLA-treated titanium implants. Biomedical Materials 2008;3(2): Cochran DL, Schenk RK, Lussi A, Higginbottom FL, Buser D. Bone response to unloaded and loaded titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface. a histometric study in the canine mandible. J Biomed Mater Res 1998;40: Buser D, Nydegger T, Oxland T, Cochran DL, Schenk RK, Hirt HP, et al. The interface shear strength of titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface. a biomechanical study in the maxilla of miniature pigs. J Biomed Mater Res 1999;45: Li D, Ferguson SJ, Beutler T, Cochran DL, Sittig C, Hirt HP, et al. Biomechanical comparison of the sandblasted and acidetched and the machined and acid-etched titanium surface for dental implants. J Biomed Mater Res 2002;60: Dalkız M. Dental implantlarda farklı yüzey özelliklerinin osseointegrasyona etkisi. In: Dalkız M, editör. Pratik Diş Hekimliği İmplantolojisi. 1. Baskı. İstanbul: Vestiyer Yayın Gubu; p Uzun G, Keyf F. İmplantların yüzey özellikleri ve osseointegrasyon. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2007;2: Schwarz F, Wieland M, Schwartz Z, Zhao G, Rupp F, Geis-Gerstorfer J, et al. Potential of chemically modified hydrophilic surface characteristics to support tissue integration of titanium dental implants. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2009;88: Buser D, Broggini N, Wieland M, Schenk RK, Denzer AJ, Cochran DL, et al. Enhanced bone apposition to a chemically modified SLA titanium surface. J Dent Res 2004;83: Sul YT, Johansson C, Wennerberg A, Cho LR, Chang BS, Albrektsson T. Optimum surface properties of oxidized implants for reinforcement of osseointegration: surface chemistry, oxide thickness, porosity, roughness, and crystal structure. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20: Sul YT, Johansson CB, Jeong Y, Wennerberg A, Albrektsson T. Resonance frequency and removal torque analysis of implants with turned and anodized surface oxides. Clin Oral Implants Res 2002;13: Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading of Branemark System TiUnite and machined-surface implants in the posterior mandible:a randomized open-ended clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:S Gaggl A, Schultes G, Müller WD, Karcher H. Scanning electron microscopical analysis of laser-treated titanium implant surfaces. a comparative study. Biomaterials 2000;21: Berardi D, Colagiovanni M, Scoccia A, Raffaelli L, Manicone PF, Perfetti G. Evaluation of a new laser surface implant: scanning electron microscopy/energy dispersive X-ray and X-ray photoelectron spectroscopy analyses. J Biol Regul Homeost Agents 2008;22: Paz MD, Alava JI, Goikoetxea L, Chiussi S, Diaz-Güemes I, Uson J, et al. Biological response of laser macrostructured and oxidized titanium alloy: an in vitro and in vivo study. J Appl Biomater Biomech 2011;9: Baltriukiene D, Sabaliauskas V, Balciunas E, Melninkaitis A, Liutkevicius E, Bukelskiene V, et al. The effect of laser-treated titanium surface on human gingival fibroblast behavior. J Biomed Mater Res A 2014;102: Cei S, Karapetsa D, Aleo E, Graziani F. Protein adsorption on a laser-modified titanium implant surface implant. Dentistry 2015;24(2): Heinrich A, Dengler K, Koerner T, Haczek C, Deppe H, Stritzker B. Laser-modified titanium implants for improved cell adhesion. Lasers Med Sci 2008;23: Cho SA, Jung SK. A removal torque of the lasertreated titanium implants in rabbit tibia. Biomaterials 2003;24: Yang B, Uchida M, Kim HM, Zhang X, Kokubo T. Preparation of bioactive titanium metal via anodic oxidation treatment. Biomaterials 2004;25: Wang J, de Boer J, de Groot K. Preparation and characterization of electrodeposited calcium phosphate/chitosan coating on Ti6Al4V plates. J Dent Res 2004;83: Sena LA, Andrade MC, Rossi AM, Soares GA. Hydroxyapatite deposition by electrophoresis on titanium sheets with different surface finishing. J Biomed Mater Res 2002;60: Barrere F, Snel M, Van Blitterswijk C, de Groot K, Layrolle P. Nano-scale study of the nucleation and growth of calcium phosphate coating on titanium implants. Biomaterials 2004;25: Barrere F, Valk CM, Meijer G, Dalmeijer RA, de Groot K, Layrolle P. Osteointegration of biomimetic apatite coating applied onto dense and porous metal implants in femurs of goats. J Biomed Mater Res 2003;67: