Olgu. Olgu. Olgu. Olgu. Olgu. Olgu

Transkript

1 4 yaşında erkek hasta Ellerde,yüzde,ayaklarda şişlik;karında şişlik;nefes almada zorluk Hastanın ailesinden alınan anemnezine göre iki gündür olan öksürük,ellerde,yüzde,ayaklarda,karında şişlik varmış Hasta daha öncesinde nefrotik sendrom nedeniyle takip ediliyormuş Vital bulgular TA:125/85 mm Hg SS:56/dk Nb:140/dk Ateş:36,1 C FM: BB:ödematöz göz kapakları SS:HİHTSEK bilateral orta derecede ral(+) KVS:Doğal Batın:Distandü batın,barsak seslerinde azalma(+) NMS:intakt Ext:bilateral Pretibial 3(+) ödem Lab: CBC: Hgb:11.9 WBC:9500 %66 PNL Biokimya:Normal Kan gazı: ph:7,33 pco2:29 po2:68 HCO3:16,8 İdrar: proteinüri:2,6mg/m²/h idrar output:2,5ml/kg/h FeNa:<%1 PAAC:bronkovasküler gölgelenmede artış EKG ve EKO bulguları normal İlk muayene bulgularına göre nefrotik sendrom düşünülüp yatış kararı verilen hastanın laboratuar bulguları uyumlu değildi nun ailesinden alınan anemnez tekrarlandı ve doğruya ulaşıldı nun annesi haşhaş bitkisini kaynatıp içirdiğini ifade etti İçirilen miktar yaklaşık 200ml miş Hastada opioid intoksikasyonuna bağlı pulmoner ödem olduğu düşünüldü Hastanın idrarında opioid metabolitlerine rastlanmadı 1

2 Hasta yoğun bakıma yatırılmış,2mg/kg/gün furosemid tedavisi başlandı Naloksan respiratuar ve SSS depresyonu olmadığından kullanılmadı 3 gün yoğun bakımda yatırılan hastanın hiçbir sekeli kalmadan taburcu edildi Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY Giriş Patofizyoloji ve Epidemiyoloji Klinik Tedavi Özet Ağrı acil servislere hastaların en sık başvuru nedeni Opioid ajanlar da bu ağrının tedavisinde en sık kullanılan günümüz ilaçlarından Geçmişleri MÖ 1500 Papaver somniferum bitkisinden elde edilen alkoloid deriveleri Morfin Heroin Kodein Günümüzde semisentetik ve sentetik Semisentetik Heroin Hidromorfin Oksikodon Oksimorfon Sentetik Difenoksilat Fentanil Meperidin Propoksifen Metadon Levorfanol Endojen opioidler ise Enkefalin Endorfin Dinorfinlerdir Son yıllarda tokisisite insidansında artış mevcut Legal ve illegal kullanımda artışa bağlı olarak 2

3 A.B.D de 1998 de vaka opioid toksisitesi olup 1227 ağır toksisite olup 161 olgu mortaliteyle sonuçlanmış Toksisitenin mortalite ve morbiditeleri ise Akut AC hasarı Status epileptikus Kardiotoksisite dir. lar Kötüye kullanım(madde bağımlıları) Kanser vakaları Kronik ağrı sendromları Sağlık çalışanları İntihar amaçlı Vücut paketçileri Opioidler Merkezi Sinir Sistemi Periferik Sinir Sistemi Gastrointestinal sistemde afferent son uçlarda duyu iletimini modüle eder Opioid reseptörleri µ¹ µ² Ε Δ κ µ reseptörleri Analjezi Öfori Solunumsal depreyon Miyozis Κ reseptörleri Analjezi Öfori ve solunumsal depresyona ek olarak sedasyon Bu etkileri Nörotransmitter salınımı azaltarak K+ kanallarını açar yada sinir son uçlarda hiperpolarizasyon GİS ve solunum yolları mukozasından hızlı emilirler Maksimum etkiye i.v yolla 10dk Nazal alımla dk i.m yolla dk P.o yolla 90 dk Dermal yolla uygulanım sonrası ise 2-4 saat sonra ulaşır İnce bağırsaktan emilirler Emilim toksik dozlarda azalır GİS motilitesinde azalma Gastrik boşalmanın gecikmesi KC de metabolize edilirler Metabolitleri idrarla atılırlar Fentanil,buprenorfin,propoksifen gibi opioidlerin lipid çözünürlükleri vardır Vücuttaki yağ dokuda depolanabilirler Klinik Etkiler Kardiyovasküler olarak Ortostatik hipotansiyon Periferik vazodilatasyon Dermatolojik olarak Flushing Kaşıntı Endokrinolojik ADH ve Gonadotropin salınımında azalma GİS Motilite azalması Gastrik asit sekresyonunda azalma Bilier sistemde basınç artışı Anal sfinkter tonus artışı 3

4 Nörolojik Sedasyon Koma Nöbetler(meperidin,propoksifen) Antitussif Oftalmolojik Miyozis Pulmoner Solunum depresyonu Bronkospazm(histamin salınımında artışa bağlı) Pulmoner ödem Tanı genellikle klinik olarak konur Solunum depresyonu Koma Miyozis Naloksan tedavisine yanıt tanıyı güçlendirir İdrarda ilaç metabolit testi tanıyı destekler Ayırıcı tanı Diabetik keto asidoz Hipo/hipernatremi Hiperkalsemi Hiperosmolar hiperglisemik nonketotik koma Hipoglisemi Menenjit Stroke (hemorajik) Subdural hematom Kolonidin toksisitesi Fenotiazin toksisitesi Karbonmonoksit toksisitesi Organofosfat,karbamat toksisitesi Gamahidroksibütirat toksisitesi Tedavi ve yönetimde Airway Breating Circulation Naloksan Dekontaminasyon Aktif kömür Gözlem Psikiyatrik değerlendirme Naloksan µ Κ Δ reseptörlerinin pür antagonisti t½:1 saattir Tüm etkileri geri çevirir i.v i.m s.c intratekal endotrakeal intralingual olarak kullanılır Ensık olarak kullanım yolu i.v olmalı Hastahane öncesi vitalleri stabil olan hastaya verilmesi transportu riske sokabilir. Tedaviye yanıt tanıyı destekler Erişkinlerde mg i.v olarak uygulanır Yenidoğanlarda 0.01 mg/kg i.v olarak uygulanır Solunum depresyonu varsa 2 mg i.v verilir Her 3 dakikada bir tekrar edilir Maksimum doz 10 mg dır Solunum depresyonu yoksa mg önerilir Amaç çekilme semptomları oluşturmamaktır 4

5 Her saatte ilk dozun 2/3 ü olacak şekilde infüzyon gerekebilir İnfüzyona geçilen hastalar monitörlü yatakta izlenmeli Nöbet ve aritmi şeklinde yanetkisi gözlenmiş az oranda Daha çok çocuklarda Bilinen en güvenilir antidotlardan biridir Gastrik dekontaminasyon rutin olarak önerilmez İlk birkaç saat içinde gelen hastalarda lavaj denenebilir Aktif kömür 1gr/kg dozunda kullanılır Genelde saat içinde tekrar eden semptomların gözlendiği bildirilmiş Acil serviste gözlem süresi4-6 saattir Metadonun yarılanma ömrü uzun olduğundan dolayı saat gözlem süresi vardır Tüm hastalar için psikiatrik görüşme gerekir Opioidlere bağlı mortalitenin ensık sebebi respiratuar depresyondur Mekanik ventilasyon ve opioid antagonistleri birincil tedavi basamağıdır Propoksifen ve meperidine bağlı nöbetlerde naloksan değil benzodiazepinler veya barbitüratlar kullanılır 5