Çölyak Hastalığı. Doç. Dr. Gökhan Tümgör Çukurova Üniversitesi TF, Ç. Gastroenteroloji BD

Transkript

1 Çölyak Hastalığı Doç. Dr. Gökhan Tümgör Çukurova Üniversitesi TF, Ç. Gastroenteroloji BD

2 Tanım Çölyak hastalığı genetik yatkınlığı olan kişilerde buğday gliadini ve ilişkili prolaminlerin sindirimi ile ortaya çıkan sistemik immün bir hastalıktır

3 Tarihçe İlk kez Kapadokyalı Aretaesus 2. yüzyılda kitabında ÇH dan bahsetmiş koilliakos İngilizce celiac Türkçe çölyak denilmiştir

4 Bugünkü bilinen çölyak hastalığı ise ilk kez Samuel Gee tarafından tanımlanmış

5 Tarihçe 1950 Hollandalı çocuk doktoru Dicke patogenezde buğday ve çavdar var Jejunal biyopsiler ve mukozal lezyonların gösterilmesi Avrupa Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Birliği (ESPGHAN) çölyak hastalığı kriterleri oluşturuldu

6 Tahıl Proteinleri

7 Tahıl Proteinleri ÇH için Buğday, çavdar ve arpa (Taksonomik olarak benzer) Pirinç ve mısır (Taksonomik olarak farklı) Yulaf toksik nontoksik tartışmalı Glutensiz diyetin bir parçası olarak yulafın kullanımının remisyonda erişkin hastaları etkilemediği, yeni tanılı hastalarda mukozal iyileşmeyi önlemediği bildirilmektedir. Bunun yanında bazı çölyaklı olgular yulafı tolere edememektedir.

8 Buğday toksisitesi gliadin protein fraksiyonundan buğday dışındaki tahılların toksisitesi, gliadine eş prolamin fraksiyonu ile ilişkili Gliadin proteinde 33-mer peptidi Gluten peptid fragmanı

9 ÇH gelişmesini etkileyen diğer çevresel etkenler ÇH riski glutenin çok miktarda alımı ile artmakta Anne sütü çölyak hastalığına karşı koruyucu Anne sütü alırken glutenle tanışan çocukta ise risk düşük Süt çocuğu diyetine hangi yaşta gluten girmesi gerektiği tam olarak bilinmemektedir ancak 4 aydan önce ve 7 aydan sonra glutenle tanışmanın çölyak hastalığı gelişmesi açısından riskli olduğunu bildiren yayınlar vardır.

10 Diğer Çevresel Etkenler uygun diyet ile çölyak hastalığı önlenebilir mi? veya bu hastalık riski azaltılabilir mi? Genetik yatkınlığı olan kişilerde ilk bir yaşta beslenme alışkanlıklarına müdahale edilerek çölyak hastalığının engellenebileceği düşünülmekte

11 Diğer Çevresel Etkenler Enfektif faktörler Enfeksiyon atakları, artmış antijen penetrasyonu ile bağırsak geçirgenliğindeki artış, immün sistemde Th1 cevabını artırarak katkıda bulunmaktadır Sık rotavirüs enfeksiyonu geçirme ÇH riskini Rotavirüs nötralize protein VP7 ve doku transglutaminaz arasındaki benzeyiş rapor edilmiştir Stene L.C. Am J Gastroenterol 2006; 101: Ivarsson A. J Epidemiol Community Health 2003; 57:36-39

12 Çölyak Genetiği 1. derece akrabalarda %10 Monozigotik ikizler %75 HLA eş kardeşlerde %30 Auricchio S. Gastroenterol Int 1988; 1:25-31.

13 Genetik işaretler HLADQ2 haplotip (DQA1*0501/DQB1*201) Çölyaklı olguların %90 ında (normal popülasyonun 1/3 ünde) Çölyaklı olguların %5 inde HLA-DQ8 (DQA1*0301/DQB1*0302) HLA çölyakta kalıtımsallığın %40'ını açıklar iken %60 kadar nonhla bilinmeyen gen vardır.

14

15 nonhla risk faktörleri tanımlandıkça, yüksek riskli kişilerde hastalığın önceden tespiti ve önleme stratejilerinin gelişmesi sağlanacaktır

16 Epidemiyoloji Semptomatik ÇH prevalansı 1/1000 canlı doğumdur. Dünyada popülasyonun %0.6-1 ini etkilemektedir. İsveç te 1/250 Danimarka da 1/4000 Almanya da %3 Finlandiya da %2.4

17 Popülasyon temelli çalışmalar tanı konulmuş ÇH larının buz dağının görünen kısmı olduğunu ortaya koymaktadır. Son Finlandiya çalışmasında biyopsi ile doğrulanmış çölyak hastalığı sıklığı 1/99 saptanmıştır. Maki M. N Engl J Med 2003; 348:

18 Çölyak Sıklığı Kadınlarda prevalans erkeklere göre kat fazla Birinci derece akrabalarda %10-15 Tip I DM lu olgularda %3-16 Hashimoto Tiroiditinde %5 Down sendromunda %5 Turner sendromunda %3 IgA eksikliğinde %9

19 Tarama çalışmaları her tanı alan bir çölyak hastası için 7 tanı alamayan hasta olduğunu göstermiştir. Ülkemizde Prof Dr. Buket Dalgıç tarafından organize edilen ve hemen hemen Türkiye deki tüm Çocuk Gastroenterologlarının katıldığı bir çalışmada olgu taranmış ve ÇH prevalansı okula giden sağlıklı Türk çocuklarında 1/212 olarak saptanmıştır Dalgic B. Am J Gastroenterol Aug;106(8):1512-7

20 Patogenez

21 Patoloji 1- Parsiyel- total villöz atrofi 2- Kript sayısında artış 3- Kriptlerde mitotik indekste artış

22 Patoloji 4- İntraepitelyal lenfosit artışı 5- Lamina propria da plazma hücre ve lenfositlerin artışı, mast hücre, eozinofil ve bazofillerin artışı 6- Epitelyal hücrelerde anormallikler, fırçamsı kenar yokluğu, düzleşmesi, kuboidal hal alması

23 Patolojik olarak benzer durumlar İnek sütü veya soya protein alerjisi Süt çocuğunun dirençli ishalleri Ağır seyirli giardiyazis Primer immün yetmezlik Tropikal sprue Bakteriyel aşırı çoğalma İntestinal lenfoma

24 Çölyak Hastalığı Histopatolojik Sınıflama Lezyon tipi Modifiye skor 10 enterosit için İEL Kript Hiperplazi Villüs atrofi Preinfilt ratif İnfiltra tif İnfiltratif hiperplas tik Marsh 0 Marsh 1 Marsh 2 Marsh 3a Düzleşmiş villüsler Marsh 3b Total atrofik hipoplastik Marsh 3c Marsh 4 <40 >40 >40 >40 >40 >40 > Hafif Orta Total Total

25

26 Klinik Klasik hastalık (GİS semptomları) Atipik hastalık (ekstraintestinal) Asemptomatik hast (sessiz) Potansiyel Çölyak (latent hastalık)

27 Olgulara çok farklı yakınmalar ile doktora başvurabilirler. 200 den fazla bulgu ve belirti bu hastalıkla ilişkili bulunmuştur. Belirtiler; Yavaş yavaş veya hızlı bir şekilde başlayabilir ve olgular hafif veya çok ağır bir tablo ile başvurabilir Hacettepe Ü den Balamtekin ve ark ları GİS bulguları %59 GİS dışı bulgular %36 Asemptomatik %7 Balamtekin N, et al. Turk J Pediatr 2010;52(3):

28 Klasik hastalık İshal ile birlikte malabsorbsiyon (özellikle steatore), kilo kaybı, vitamin ve diğer besin eksiklikleri Serolojik pozitiflik ve patolojik villöz atrofi Bu özellikler glutensiz diyet ile tamamen gerilemektedir

29 Çölyak Hastalığı GİS bulguları Karın şişliği Karın ağrısı Gastroözofageal reflü İshal veya kabızlık Gaz Hipoglisemi İştahsızlık Laktoz intoleransı Bulantı ve kusma Yağlı dışkılama Açıklanamayan kilo kaybı

30 Ektraintestinal semptomlar Artrit/atralji Aftöz stomatit Dental enemal defekt Hepatit Demir eksikliği anemisi Pübertal gecikme Rekürren karın ağrısı Boy kısalığı Kusma

31 Yaşın ilerlemesi ile birlikte ekstraintestinal semptomlar daha çok artar ve hemen tüm organları etkileyebilir. Hem erişkin hem çocuklarda en sık gözlenen ekstraintestinal bulgu, demir eksikliği anemisidir.

32 Asemptomatik hastalar (Sessiz ÇH) Serolojik testler pozitif Patoloji: kript hiperplazisi ve villöz atrofi Glutensiz diyetle minör semptom var ise düzelir

33 Potansiyel Çölyak (Latent ÇH) Seroloji (+) Semptom yok veya minör Patoloji; normal jejunal mukoza

34 Çölyak ile İlişkili hastalıklar Organ sistemleri Dermatolojik Endokrin Jinekolojik Kardiyak İmmünolojik Nöropsikiyatrik Kollajen- vasküler Hematolojik Pulmoner Genetik Renal Hastalıklar Dermatitis herpetiformis, alopesi, aktöz stomatit Tiroid: otoimmün tiroidit en sık görüleni, hipotiroidi hipertiroidiye göre daha sıktır Kemik: Vit D/kalsiyum eksikliği, osteoporoz, osteopeni Tip I DM İnfertilite,kadın ve erkekte, spontan veya tekrarlayan düşük, endometriyozis Miyokardit, idiopatik dilate kardiyomiyopati, iskemik hastalık riskinde artış Selektif IgA eksikliği olanların %8 inde Çölyak saptanmış, Çölyaklı olguların %1-2 sinde de Selektif IgA eksikliği var. Selektif IgA eksikliğinde ÇH için en iyi tarama testi doku transglutaminaz IgG dir. Sinirlilik, depresyon, migren başağrıları, periferik nöropati, gluten ataksi, epilepsi Sjögren sendromu, Romatoid artrit Demir eksikliği, B 12 eksikliği, folat eksikliği, hiposplenizm İdiopatik pulmoner hemosiderozis (Lane-Hamilton sendromu) Down sendromu (%16 olguda çölyak hast saptanmış), Turner sendromu, Williams sendromu IgA nefropati; Çölyaklı hastaların 1/3 ünde glomerüler IgA birikimi olabilir, kompleman aktive olmayabilir ve renal disfonksiyon gelişmeyebilir.

35 Erişkinde ÇH Çölyak hastalığı genellikle çocukluk çağı hastalığı olarak düşünülmektedir. Bu nedenle erişkindeki belirti ve bulguları sıklıkla gözden kaçabilir ve tanı gecikebilir. Amerika BD de semptomların başlangıcından tanıya kadar geçen süre ortalama 10 yıldır.

36 Laboratuvar Bulguları Son rehberler anti TTG IgA'nın ilk seçenek test olduğunu, şüpheli olduğu durumlarda anti endomisiyal antikor IgA bakılmasını önermekte Serum IgA eksikliği olan olgularda EMA ve TTG IgG antikorları bakılmalı

37 HLA Çölyaklı olguların %2'sinde HLA DQ2 (%90-95) ve HLA DQ8 (yaklaşık %5 olgu)'in her ikisi de negatiftir. Glutensiz diyet alan çölyaklı olguların dışlanmasında 1. derece akraba taranmasında Tip I DM ve Down sendromu gibi riskli gruplarda çölyak hastalığını dışlamak için önemli

38 TANI Son ESPGHAN kriterlerine göre ÇH tanısı için iki özellik gerekli 1- Kript hiperplazisi ile villöz atrofi, anormal yüzey epiteli 2- Glutensiz diyet sonrası tam remisyon sağlanması

39 ÇH da serolojik testler Test Sensitivite (%) Spesifite (%) Antigliadin antikor IgG IgA Deamine antigliadin antikorlar Doku transglutaminaz antikor (IgA) Antiendomisyal antikor (IgA)

40 Hızlı ÇH testi

41 Gluten Challenge Başlangıç tanı şüpheli ise, yani başlangıç biyopsisi yoksa, biyopsi yetersiz veya tipik çölyak hastalığını göstermiyorsa Gluten challenge yedi yaş öncesi ve puberte döneminde yapıldığında istenilen sonucu vermeyebilir. Challenge da biyopsi 3-6 ay sonra alınmalıdır.

42 Serolojik test sonuçları negatif ancak biyopsi sonuçları çölyak düşündüren olgularda, şüpheli tanılarda subepitelyal antittg IgA antikor birikimin gösterilmesi önemlidir.

43 ESPGHAN;2012 Semptomatik hastalarda tanı; Semptomlar, seroloji (+) ve histoloji Tipik semptomları olan ve yüksek titrede TTG IgA (normalin 10 katı ) olan olgularda, HLA genotip (+) ve EMA (+) ise biyopsiye gerek olmaksızın çölyak hastalığı tanısının konulabileceğini bildirmektedir.

44 TEDAVİ Sıkı glutensiz diyet

45 İntestinal hasar yapabilecek en düşük gluten miktarı 10-50mg/gündür (25gr ince dilim ekmek yaklaşık 1.6gr gluten içermektedir) Yeni Beslenme Kodeksinde 20ppm değerine kadar olan kontaminasyonlara glutensiz denilmektedir. Glutensiz diyetin devamı ile antikorlar kaybolur ve intestinal hasar 6-24 ay içerisinde iyileşmektedir. Destek ve eğitim, hastaların yeni diyete uyumunu kolaylaştırmaktadır.

46 YASAKLAR Arpa, buğday, çavdar ve yulaf katkılı her türlü ürün (un, bulgur, irmik, makarna, şehriye, kuskus, kepek gibi). Galeta ununa veya una batırılarak kızartılmış tavuk, balık gibi et ürünleri, Malt kullanılan İçecekler (bira, votka, cin vb,). Hazır çorbalar, pilav, köfte, pane harcı. Gluten içeren çikolata ve sakızlar.

47 Neler Yiyebilir? Mısır, pirinç, patates, kestane unu, nohut unu, bezelye unu, bakla unu, soya unu, üzüm çekirdeği unu. Yumurta, reçel, bal, baharat ve bitki içermeyen meyve sirkesi, domates ve tuz içeren salça, kabuklu kuruyemiş (yerfıstığı, ay çekirdeği, kabak çekirdeği, badem vb; glüten içerdiği için paketlenmiş, işlenmiş, tuzlu kuruyemişler yasak). Beyaz ve kırmızı et (unlanmamış ve baharat katılmamış). Balık (unlanmamış, baharat katılmamış, taze veya dondurulmuş), kendi suyunda ya da yağında saklanan balık konservesi. Midye, karides, yengeç vb. deniz ürünleri (unlanmamış, daha önce unlu gıdaların kızartıldığı yağda kızartılmamış). Tüm sebze ve meyveler. Her tür bakliyat (kuru fasulye, mercimek, nohut, kırmızı ve yeşil mercimek, barbunya, soya fasulyesi, börülce vb.) ve bunların unları. Tüm katı ve sıvı yağ çeşitleri Tüm şeker çeşitleri (toz şeker, pudra şekeri, kahverengi şeker).

48 Üreticisine bağlı olarak gluten içerebilecek yiyecekler Dondurma Sütten üretilmeyen krema Meyveli yoğurt Sıcak çikolata Hazır kahve ve çay Bulyon küpleri Çorba karışımları Konserve çorbalar Salata sosları Sosis ürünleri İşlenmiş konserve kırmızı ve beyaz et Et sosları Hardal Ketçap Domates sosu Fıstık ezmesi Peynirler

49 Takip; Hastaların diyete uyumlarının denetlenmesi Çölyak ın serolojik testlerle kontrolü Osteoporoz ve otoimmün tiroid hastalıkları gibi ilişkili hastalıkların monitorizasyonu için gerekli

50 Gluten diyetten çıkarıldıktan sonra cevap genellikle dramatiktir. Glutensiz diyet hem semptomatik, hem asemptomatik hastalara önerilmektedir. Sema Aydogdu Dig Dis Sci (2009) 54:

51 ÇH glutensiz diyet sonrası ortalama 6-12 ayda kilo 2-3 yılda boy persentillerini yakalayabilmektedir ÇH da erken tanı büyümenin yakalanması ve uzun dönem komplikasyonlarının önlenmesi açısından ana faktördür

52 Diyete yanıtsızlığın en sık nedeni diyete uyulmamasıdır

53 Refrakter Çölyak Hastalığı Refrakter çölyak hastalığı 12 aydan uzun süredir glutensiz diyet almasına rağmen biyopsisinde villöz atrofi saptanmış, persistan veya tekrarlayan malabsorbtif semptom ve bulguları olan hastalar

54 ÇH tedavisi için çalışmalar

55 SON SÖZLER Ülkemizde Çölyak hastalarının ortalama tanı yaşı 5 yaştır. Türk diyetinde buğdayın önemli yeri, erken dönemde yüksek miktarda glutenle karşılaşma (küçük çocukta yanlış tanılar İBS, Fonksiyonel KA) Yeterli sayıda Çölyak derneği olmaması Arikan C, Aydogdu S. Dig Dis Sci. 2007;52:

56 Ege Çölyakla Yaşam Derneği