GÖMÜLÜ ALT 3.BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN KLİNİK, RADYOLOJİK VE CERRAHİ AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ DOKTORA TEZİ. Dt. Serdal VESKE.

Transkript

1 T.C GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ AĞIZ, DİŞ, ÇENE HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ ANABİLİMDALI GÖMÜLÜ ALT 3.BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN KLİNİK, RADYOLOJİK VE CERRAHİ AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ DOKTORA TEZİ Dt. Serdal VESKE Tez danışmanı Doç.Dr. M. Kemal YAMALIK Eylül 2007

2

3 I

4 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Şekiller, Resimler Tablolar ve form ı ıı v vı 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Gömülülük etyolojisi Gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin sınıflandırılması Gömülü dişleri görüntüleme teknikleri Ağız içi radyografik yöntemler Ağız içi radyografik yöntemler Alt 3. büyük azı dişlerinin neden olduğu komplikasyonlar Perikoronitis Ağrı Kist oluşumu Odontojenik tümör oluşumu Komşu 2. büyük azı dişin kök yüzeyinde rezorbsiyon oluşumu Çene kırıkları Alt ön dişlerde çapraşıklık Protez irritasyonu 11 II

5 Komşu dişte periodontal hastalık Komşu dişte çürük Diğer komplikasyonlar Gömülü alt 3. büyük azı dişlerine tedavi yaklaşımı Enükleasyon Lateral trepanasyon Fonksiyon veya erüpsiyonu sağlamak amacıyla üzerini açma Tam cerrahi çekim Transplantasyon Gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin çekimleri sırasında veya sonrasında ortaya çıkan komplikasyonlar Lokalize alveoler osteitis (alveolitis) Postoperatif enfeksiyon Ağrı Ödem Trismus Postoperatif kanama Sinir zedelenmesi N. Alveolaris inferiorun zedelenmesi N. lingualisin zedelenmesi Alt çene kırığı Gömülü dişin komşu localara kaçması Temporomandibular eklem disfonksiyonları Komşu dişlerde periodontal hastalık oluşumu 20 III

6 3. GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 57 IV

7 ŞEKİLLER Şekil 1: Değerlendirilen dişlerin cinsiyete göre dağılımları. Şekil 2: Gömülü dişlerin sağ ve sol taraftaki dağılımları. Şekil 3 : Tek taraflı ve çift taraflı gömülü dişlerin cinsiyetlere göre, sayı ve oranları Şekil 4: Tam gömülü ve yarı gömülü dişlerin sayı ve oranları Şekil 5: Mukoza ve kemik retansiyonlu gömülü diş oranları Şekil 6: Ölçülen M 3 mesafelerinin dağılımı Şekil 7: Dişlerin öndeki dişlerle açılanmasına göre sayı ve oranları Şekil 8: Gömülü dişlerin kron seviyesinin, komşuluğundaki 2. büyük azı dişle ilişkisine göre sayı ve oranları Şekil 9: Gömülü dişlerin neden olduğu patolojilerin dağılımı Şekil 10:Gömülü alt 3. büyük azı dişlerin çekim endikasyonları RESİMLER Resim 1: Gömülü dişlerin radyolojik olarak sınıflandırılmasında kullanılan yöntem V

8 TABLOLAR Tablo 1 : Gömülü dişlerin M 3 mesafesi,2. büyük azı dişi ile olan açılanması ve 2. büyük azı dişinin kronu ile seviye ilişkisine göre sınıflandırılması Tablo 2 : Operasyon sonrasında meydana gelen komplikasyonlar FORM Form 1 : Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların operasyondan önce panoramik filmleri çekildi ve daha önceden hazırlanmış olan anamnez formu. VI

9 1. GİRİŞ İnsanoğlunun evrimleşmesi ve uygarlığın gelişmesiyle birlikte beslenme şekillerinde meydana gelen değişikliklere de bağlı olarak çeneler küçülmekte ve önemini yitiren alt 3. büyük azı dişleri birçok kimsede gömülü kalabilmektedir. Lokal veya sistemik etkenlerden dolayı, sürme zamanı geldiği halde, dental arkta yerini alamayan dişlere, gömülü diş denilmektedir. Alt 3. büyük azı dişleri, anatomik lokalizasyonları ve en son süren diş olmaları nedeniyle sıklıkla gömülü kalmaktadır. Gömülü 3. büyük azı dişlerinin neden olabileceği sorunlar, bu dişlerin çekimi için birçok proflaktik ve terapötik endikasyon oluşturmaktadır. Gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin çekimi, oral ve maksillofasiyal cerrahi pratiğinde en sık uygulanan operasyonlardandır. Farklı toplumlarda alt 3. büyük azı dişlerinin gömülü kalma oranı % 9.5 ile % 39 aralığında değişmektedir 104. Gömülü Alt 3. büyük azı dişlerinin klinik ve radyolojik görünümleri, sebep olduğu patolojiler ve postoperatif komplikasyonları birçok araştırmacının ilgisini çekmiş ve yayınlara konu olmuştur. Çalışmamızda, kliniğimize gömülü alt 3. büyük azı diş çekimi için başvuran hastaların, gömülü dişlerinin radyolojik değerlendirmeleri, sınıflandırmaları, çekim endikasyonları, sebep olduğu patolojiler ve postoperatif dönemdeki şikayetler ile komplikasyonlar değerlendirilmiştir. 1

10 2. GENEL BİLGİLER Uzel in 118 bildirdiğine göre, eski Yunan hekimlerinden Hippokrates (M.Ö ), Corpus Hippocraticum isimli kitabında dişlerin pozisyon anomalileri, akıl dişi sürme komplikasyonları, diş ağrılarının çeşitleri, alveol apseleri, çocuklarda görülen aftlar gibi konulara değinmiştir. Daha sonra eski Roma hekimlerinden Bergama lı Galinos ( ), dişlerin ve çenelerin anatomisi hakkında pekçok çalışma yapmış ve dişleri kesici, kanin ve azılar olarak üçe ayırmıştır. Kök sayı ve şekillerini doğru olarak tanımlamış, üçüncü büyük azıların geç sürme nedenlerini tartışmıştır. Orta Çağ İslam hekimlerinden Tokatlı Mustafa Efendi nin yazdığı Tahbiz al-mathun adlı eserinde, dişlerin güç sürmesi ve bunu kolaylaştırmak için alınacak önlemler belirtilmektedir. İnsan evrimindeki gelişmelere paralel olarak, zaman içerisinde üst ve alt çenenin boyutsal olarak küçülmesi sonucu, yirmi yaş dişleri sıklıkla gömülü kalabilmektedir 59. Yemek pişirme ve beslenme alışkanlıkları değişen modern insan, daha çok yumuşak ve şekerli diyetlerle beslenmektedir 12. Bunlarla beraber yer darlığı, dentisyonun distale doğru olması, iskeletsel büyümenin duraklaması, kondiler büyümenin vertikal yönde olması, gömülü dişlerin kron boyutunun artmış olması ve alt 3. büyük azı dişlerin en son süren dişler olmaları gibi sebeplerle bu dişler gömülü kalabilmektedir 5,46. Diş gömülülüğü hakkında günümüze kadar çeşitli tanımlamalar yapılmışsa da, genel olarak bir dişin gömülülüğü o dişin sürme zamanı geldiği halde sürememesi ve klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucu sürmesinin artık mümkün olamamasıdır 115. Gömülü dişler, anatomik konumlarına göre iki kısımda incelenmektedirler, çene içerisinde her tarafı kemikle veya bir kısmı kemik, bir kısmı dişetiyle ya da sadece dişetiyle örtülü olan gömülü dişlere tam gömülü denilmektedir. Bir kısmı ağız içine sürmüş olan dişler de, yarı gömülü olarak tanımlanmaktadır 2,62. Alt 3. büyük azı dişleri dental arkta yerini en son alan dişler olmalarından dolayı en sık gömülü kalan dişlerdir ve operasyon öncesi ve sonrasında yol açtığı komplikasyonlar nedeniyle yıllardan beri sayısız yayınlara konu olmuştur 25,99,115,127. 2

11 2.1. GÖMÜLÜLÜK ETYOLOJİSİ Waite 125 dişlerin gömülü kalma sebeplerini üç ayrı teori ile açıklamaktadır; 1. Ortodontik teori: Ağızdan solunum, erken diş kaybı gibi çenelerin normal gelişimini engelleyen herhangi bir etken dişlerin gömülü kalmasına sebep olabilir. 2. Filogenetik teori: Medeniyetin ilerlemesi ile insanların beslenme alışkanlıkları değişmiş ve yumuşak gıdaları parçalamak için sarfedecekleri güç miktarı azalmıştır ve bunun sonucu olarak çene kemikleri küçülmüştür. Üçüncü büyük azıların sürmek için yer bulmaları güçleşmiş ve gömülü kalma durumları ortaya çıkmıştır. Bu teoriye göre gömülü kalan bu dişler, filogenetik evrim sonucu ileride doğumsal olarak yok olacaklardır. 3. Mendelien teori: İnsanlar ebeveynlerinin birisinden küçük çene yapısı ve diğerinden büyük diş özelliği alırsa dişler çenede yer bulamayıp gömülü kalabilecektir. Dişlerin gömülü kalmasının lokal ve sistemik sebepleri ise şöyle sıralanmaktadır 114,115 ; A. Gömülülüğün lokal sebepleri 1. Dişin çevresindeki kemik doku yoğunluğunun fazla olması. 2. Uzun süren kronik iltihap sonucu muköz membran yoğunluğunun artması. 3. Gelişimini tamamlayamamış çenedeki yer darlığı. 4. Süt dişlerinin uzun süre ağızda kalması. 5. Süt dişlerinin erken kaybı. 6. Enfeksiyon veya apseye bağlı olarak gelişen nekrozlar. 7. Çocuklarda ateşli hastalıklara bağlı olarak kemikte meydana gelen iltihabi değişiklikler. 8. Dişlerde meydana gelen gelişim anomalileri veya diş germinin bulunması gereken yerde olmaması. 3

12 9. Dişlerin sürme esnasında herhangi bir engele rastlaması. B. Gömülülüğün sistemik sebepleri: 1. Prenatal faktörler a) heredite, b) değişik ırktaki kişilerin çocukları (melezleşme), c) annenin tüberküloz geçirmesi, d) annenin dengesiz beslenmesi, 2. Postnatal faktörler a) raşitizm, b) anemi, c) konjenital sifiliz, d) tüberküloz, e) endokrin bozukluklar, f) dengesiz beslenme, g) ekzantemli hastalıklar, h) çene ve çevre doku hastalıkları, i) travma, j) gelişmemiş çenedeki yer darlığı. 3. Diğer nadir görülen durumlar a) cleidocranial dysostosis, b) oxycephaly, c) progeria, d) achondroplasia, e) yarık damak. 4

13 SINIFLANDIRILMASI: 2.2. GÖMÜLÜ ALT 3. BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN Winter in yılında 3. büyük azı dişlerinin uzun aksının, 2. büyük azı dişlerin uzun aksına göre sınıflandırması şöyledir: 1. Vertikal 2. Horizontal 3. Distoanguler 4. Mezioanguler 5. Bukkoanguler 6. Lingoanguler Pell ve Gregory nin yılında, alt çene ramusu ve ikinci büyük azı diş arasındaki mesafe ile 3. büyük azı dişinin mesiodistal boyutuna göre yapmış oldukları sınıflandırma ise şöyledir: Klas-I : Üçüncü büyük azının sürebilmesi için ikinci büyük azı ve alt çene ramusu arasında yeterli yer vardır. Klas-II : İkinci büyük azının distal kenarı ile alt çene ramusu arasındaki mesafe üçüncü büyük azının mezio-distal boyutundan küçüktür. Klas-III : İkinci büyük azının arka kenarı ile alt çene ramusu arasında üçüncü büyük azının sürebilmesi için hiç yer yoktur Archer in 6 üçüncü büyük azı dişlerin, komşu ikinci büyük azı dişlerin kole, kök ve servikal bolgesi ile ilişkisine göre yapmış olduğu sınıflandırma ise şöyledir: Pozisyon - A : Üçüncü büyük azının oklüzal yüzü diğer dişlerle aynı seviyede veya daha yukarıdadır. Pozisyon - B : Üçüncü büyük azının oklüzal yüzü, ikinci büyük azının köle seviyesinden yukarıda fakat okluzal seviyesinden aşağıdadır. Pozisyon - C : Üçüncü büyük azının oklüzal yüzü ikinci büyük azının kole seviyesinden aşağıdadır. 5

14 2.3. GÖMÜLÜ DİŞLERİ GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ Bu amaçla kullanılan radyografik yöntemler iki grup altında incelenmektedir 5,68,120 : Ağız içi radyografik yöntemler a- Periapikal radyografik yöntem, b- Oklüzal radyografik yöntem, c- Paralaks yöntemi, d- Bukkal obje radyografik yöntem, e- Stereoradyografik yöntem Ağız dışı radyografik yöntemler a-panoramik radyografi yöntemleri (Panorex, Status X ), b-birbirine dik olarak elde edilmiş sefalometrik ve posteroanterior kafa grafileri, c-bilgisayarlı tomografiler, d- Stereofotogrametri, e- Mağnetik rezonans (MR). En basit ve en çok kullanılan yöntem periapikal radyografidir, kolay ve yaygın bir şekilde çekilebilmesi bu yöntemin avantajıdır, fakat bu yöntemin dezavantajı derinde lokalize 3. büyük azı dişlerini ve geniş patolojileri net olarak göstermemesidir 5, 99. Oklüzal düzleme göre gömülü diş lokalizasyonlarını saptamaya yarayan oklüzal radyografilerin kullanılması da oldukça sıktır. Özellikle gömülü kanin dişlerinin lingual veya palatinal pozisyonda olup olmadığını anlamak için sıklıkla kullanılmaktadır 87. Ancak, gömülü diş mevcudiyetinin saptanmasında ağız içi teknikler yerine ağız dışı tekniklerin kullanılması daha yaygındır. Ağız dışı tekniklerden en fazla kullanılanı 1950 li yılların sonununda itibaren diş hekimliğinde kullanılmaya başlanan panoromik filmlerdir 3,15,16,100,103. 6

15 Panoromik filmlerin avantajları şunlardır: Gömülü dişin pozisyonu, kemikteki derinliği ve anotomik oluşumlarla ilişkisi görülür. Alt ve üst çene kemikleriyle birlikte dişlerin tamamı tek bir film üzerinde görülebilir. Hastanın ağzına, rahatsız edici bir apareyin girmemesi bulantısı olanlarda, korkak çocuklarda ve alt çene hareketi anormal olan hastalarda büyük rahatlık sağlar. Ağız içi teknikleriyle yapılan seri grafilere göre daha kolay, daha kısa sürede ve daha az ışın verilerek radyografi alınabilir ve dijital olarak görüntü bilgisayar ekranında görülebilir 5,12,13,15, 72,100. Ancak, cihazın pahalı olması, kemikteki ince detayları göstermemesi, çürük teşhisinin zor olması, görüntünün gerçek boyutlardan büyük olması, mandibuler kanal ile 3. büyük azı dişinin bukkolingual görüntüsünün tam değerlendirilememesi ve görüntünün iki boyutlu olması, dezavantajları arasındadır 3,68,82,100. Bilgisayarlı tomoğrafi (BT) kemik lezyonlarının teşhisinde, komşu anatomik oluşumlarla ilişkisinin değerlendirilmesinde kullanım alanı gittikçe genişleyen bir teşhis yöntemidir. BT mandibuler kanalın anatomik sınırlarını gösteren en iyi ve en doğru yöntemdir 3,111. Cerrahın operasyon öncesinde patolojik oluşumun sınırlarını net olarak görmesine olanak sağlamaktadır. Gömülü dişlerin değişik düzlemlerde lokalizasyonunun belirlenmesi ve eksternal kök rezorpsiyonu gibi patolojik olayların büyüklüğünü objektif olarak ortaya koyabilmesi ve komşu diş, anatomik boşluk ve organlarla ilişkileri detaylı bir şekilde, üç boyutlu olarak gösterebilmesi nedeniyle oldukça avantajlıdır. BT nin dezavantajları ise, yüksek dozda radyasyon alınması, ağız içinde metal restorasyonlar var ise artifakt oluşturması ve pahalı bir yöntem olmasıdır 3,5,16,68,82. Sefalometrik filmler, posteroanterior kafa grafileri, tomografiler, mağnetik rezonans ve diğer farklı yöntemler gömülü alt 3. büyük azı dişlerin değerlendirilmesinde periapikal ve panoromik filmlere göre çok nadir olarak kullanılmaktadırlar 16. 7

16 KOMPLİKASYONLAR 2.4. ALT 3. BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN NEDEN OLDUĞU Gömülü alt 3. büyük azı dişleri, hem bulunduğu bölge hem de çevresindeki folikül dokusundan dolayı patolojik değişim potansiyeline sahiptir ve dişin doğru pozisyonda dental arkta yerini almasının oldukça karışık ve zor olmasından dolayı hastalara rahatsızlık verebilmektedir. Gömülü dişler asemptomatik haldeyken bile ciddi problemlere neden olma potansiyelindedir 86,87. Alt 3. büyük azı dişlerinin neden olduğu komplikasyonları şu şekilde özetlemek mümkündür: Perikoronitis: Perikoronitis, yarı gömülü dişin üzerini kaplayan yumuşak dokunun altında biriken gıda artıkları ve mikroorganizmalar tarafından meydana getirilen enfeksiyondur 62,86. Perikoronitise en çok sebep olan diş, alt 3. büyük azı dişidir. Yarı gömülü alt 3. büyük azı dişleri, tam gömülü dişlerden daha fazla perikoronitis kaynağıdır ve alt 3. büyük azı dişlerinin en sık çekim endikasyonu perikoronitistir. Perikoronitise en çok normal flora mikroplarından streptokoklar, stafilokoklar ve vincent basili sebep olmaktadır 62,77,86,121. Song un 108 bildirdiğine göre yirmi yaş dişi sürme komplikasyonu olarak bilinen ve genellikle yarı gömülü dişlerden kaynaklanan perikoronitis, özellikle alt yarı gömülü dişlerin çekimlerinde % 72.9'luk bir oranla etken olabilecek en önemli faktörlerden biridir. Klinik belirtileri ağrı, şişlik, trismus, disfaji, sellulitis ve lenfadenitistir. Perikoronitis her iki cinste de eşit derecede görülmektedir. Her yaşta rastlanabilceği gibi yaşları arasında daha sık görülmektedir. Literatürde, perikoronitisin tedavi edilmediği takdirde, hava yolu obstruksiyonuna, fasiyal boşluklarda infeksiyona, Ludwig anjinine ve mediastinite sebeb olabildiğini bildiren raporlar vardır 7, 86, Ağrı: Gömülü alt 3. büyük azı dişleri, hastaların baş boyun bölgesinde ağrıya neden olabilmektedirler. Bazen hastalar kliniğe retromolar bölgeye, kulağa, postauriküler bölgeye, temporal bölgeye, enseye, boyuna, klavikuler bölgeye yayılan ağrı şikayeti ile gelirler. Bu durumlarda, miyofasiyal ağrı sendromu veya temporomandibular eklemde rahatsızlık olabileceği akılda bulundurulmalıdır. Eğer bu rahatsızlıkları elimine ettiysek ve hastada hala ağrı var ise gömülü dişten kaynaklanabileceği unutulmamalıdır 86. 8

17 Kist oluşumu: Gömülu dişler, hem radiküler, hem de foliküler kistlere neden olabilmektedir. Bunda temel etken, kron formasyonunda folikül kesesinin kistik dejenerasyona uğramasıdır 7,24,29,56. Tetsch ve Wagner'e 112 göre, enfeksiyon ve kistik dejenerasyon, gömülü dişin sürme hızının yavaş olduğu durumlarda meydana gelmektedir. Kistler, alt çene ve ramusta herhangi bir belirti göstermeksizin büyüyebilir ve rastlantı sonucu radyografide saptanırlar. Toplumda genel görülme insidansı ise sürmemiş her 100 dişin yaklaşık % 1.44 ünün dentigeröz kiste neden olabilceği şeklindedir. Gömülü bir diş, kist meydana getirebileceği gibi, kist oluşumu da dişin süremeyip gömülü kalmasına neden olabilir 56,99. Aydıntuğ ve arkadaşları gömülü ve yarı gömülü diş folikülünden 9' unda kistik dejenerasyon tespit etmiş ve histopatolojik araştırma sonucu olarak, foliküler aralığı genişlemiş olan gömülü dişlere şüpheyle bakılması gerektiğini belirtmişlerdir. Baykul ve arkadaşlarının 10 alt 3. büyük azı dişlerin çevresindeki folikül dokusunu değerlendirerek yaptıkları çalışmada, alt 3 büyük azı dişlerin çevresindeki folikül dokusunda % 50 lik bir oranda kistik değişim rapor etmişlerdir. Al-Khateeb ve arkadaşlarının gömülü alt 3. büyük azı diş üzerinde yaptıkları çalışmada, kist görülme insidansını % 1.2 olarak bulmuşlar ve en çok % 0.8 lik oran ile dentigeröz kist görüldüğünü rapor etmişlerdir. Odontojenik kerotokist de gömülü 3. büyük azı dişi ile alakalı olabilir ve dentigeröz kist ile karıştırılabilir Odontojen tümör oluşumu: Gömülü dişlerden kaynaklanan bir başka komplikasyon da odontojenik tümörlerdir. Klinik ve radyolojik olarak teşhis edilemeyen kistler, epidermoid karsinomlara, odontojenik karsinomlara, ameloblastomalara ve hatta ameloblastik fibromalara neden olabilir.al-khateeb ve arkadaşları gömülü alt 3. büyük azı dişi üzerinde yaptıkları çalışmada, tümör görülme insidansını % 0.5 olarak bulmuşlar ve % 0.2 lik oran ile en çok ameloblastoma görüldüğünü rapor etmişlerdir. Gömülü 3. büyük azı dişlerinin çevresinde malign tümör meydana gelme insidansı çok düşüktür 2,7, Komşu 2. büyük azı dişin kök yüzeyinde rezorbsiyon oluşumu: Uygun pozisyonda olmayan ve sürme eğiliminde olan gömülü 3. büyük azı dişlerinin baskısı nedeni ile komşu ikinci büyük azı dişlerin köklerinde rezorpsiyona sık rastlanmaktadır 5,7,62,86,108. Waite ye 127 göre rezorpsiyon, hastanın yaşı ve dişin mesioanguler pozisyonda olması ile ilişkilidir ve % 2.4 oranında komşu dişte rezorpsiyon görülebilmektedir. Rezorpsiyon başlangıçta sadece kök 9

18 yüzeyini etkilemekte, sonraları dişin pulpasını da kapsayabilmektedir. Ancak kök rezorpsiyonlarının gerçek nedeni hala belirgin değildir 75. Meydana gelişinde ana faktörlerden biri olarak basınç sorumlu tutulmakta, gömülü dişin yandaki diş kökü yüzeyine uyguladığı basınçla kök rezorpsiyonunun oluştuğu ifade edilmektedir 86. Gömülü dişlerin, komşu diş köklerinde hangi oranlarda rezorpsiyon oluşturduğu hakkında çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Gömülü alt 3. büyük azı dişin, alt ikinci büyük azı köklerinde yapmış olduğu rezorpsiyon oranını, Peterson 86 % 7 olarak bildirmiştir. Al- Khateeb ve arkadaşları gömülü alt 3. büyük azı dişi üzerinde yaptıkları çalışmada, komşu 2. büyük azı dişin kökündeki rezorpsiyon oranını % 0.3 olarak rapor etmişlerdir. Genellikle 3. büyük azı dişlerinin erken çekiminden dolayı, komşu dişteki gerçek kök rezorpsiyon insidansını bulmak çok zordur. Radyograflardaki artifaklardan dolayı teşhisi oldukça zordur. Bununla beraber İkinci büyük azı dişin kökündeki rezorpsiyonu belirlemek için BT alınabilir veya diş çekimi sonrasında periapikal film faydalı olabilir 62,99, Çene kırıkları: Literatürde, her yıl insanın 11.5 inde alt çenede kırık görüldüğü belirtilmektedir 44, büyük azı dişi, alt çenenin angulus bölgesinde kemiğin devamlılığını bozduğundan ve bu bölgede kemikte zayıflığa neden olmasından dolayı kırık riskini arttırdığı düşünülmektedir 34,44,63,67,71,117. Literatürde, gömülü 3. büyük azı dişi olan hastaların, olmayan hastalara göre 2-3 kat daha fazla angulus kırığı riskine sahip olduğu bildirilmektedir. Gömülü dişi olan genç hastalarda özellikle yaş aralığındakilerde, alt çenede kırık riski yaşlı hastalara göre daha fazladır 50,63,71. Derinde lokalize gömülü bir diş özellikle alt çenenin ilgili bölgesinde kemik direncini zayıflattığı için, ufak travmalarda bile çene kırıklarının görülmesi hiç de nadir değildir 50. Literatürde özellikle klas I, klas II ve mesioanguler ve vertikal dişlerin angulus kırığı oluşturma ihtimalini artırdığını gösteren çalışmalar vardır 63,67, Alt ön dişlerde çapraşıklık: Genç bireylerde düzgün veya hafif çapraşık alt ön dişlerin, zamanla daha çapraşık hale geldiği görülebilmektedir. Diş dizisinde yerini almak isteyen alt 3. büyük azı dişlerinin, komşu dişleri itmesiyle meydana gelen basınç dişleri sıkıştırarak çapraşıklığa neden olabilmektedir 62,76. 10

19 Protez irritasyonu: Dişlerin çekiminden sonra alveoler kemikte rezorpsiyon devam eder, gömülü dişin üzerindeki kemik dokusunun da rezorbe olmasıyla beraber, tam ya da bölümlü protezlerin meydana getirdiği basınç, dişin sürme mekanizmasını uyarabilmektedir ve bu bölgelerde ülserasyonlar veya odontojenik enfeksiyonlar gözlenebilmektedir Komşu dişte periodontal hastalık: Özellikle alt gömülü yirmi yaş dişleri, ikinci büyük azının distalindeki marginal kemikte rezorpsiyon meydana getirebilmektedir Komşu dişte çürük: Alt 3. büyük azı dişleri, sürmeleri esnasında vertikal pozisyonda olmamalarından ve öndeki ikinci büyük azı dişlerle kontaklarının geniş olmasından dolayı, 2. büyük azı dişlerde ara yüz çürükleri için risk oluşturmaktadırlar. Özellikle mesioanguler veya horizontal pozisyondaki alt 3. büyük azı dişler bu açıdan büyük bir risktir 69,127. Al-Khateeb ve arkadaşları gömülü alt 3. büyük azı diş üzerinde yaptıkları çalışmada, komşu 2. büyük azı dişteki çürük oranını % 7.9 olarak rapor etmişlerdir Diğer komplikasyonlar: Gömülü dişlerin meydana getirdiği diğer komplikasyonların görülme oranı oldukça düşük düzeylerdedir ve bunlar şu şekilde sınıflandırılabilirler 99 : a- Mandibular kanalı ilgilendiren komplikasyonlar b- Parestezi c- Kulak Komplikasyonları: - Tinnitus aurium - Otitism 11

20 YAKLAŞIMI 2.5. GÖMÜLÜ ALT 3. BÜYÜK AZI DİŞLERİNE TEDAVİ Gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin cerrahi çekimi, oral cerrahi pratiğinde uygulanan en sık işlem olup, genel kanı sürme için yer bulamayan bütün 3. büyük azıların hasta 25 yaşına gelmeden önce çekilmesi yönündedir 22,37,49,50, yılında yapılan Uluslararası Sağlık Enstütisü nün toplantısında gömülü 3. büyük azı dişlerinin çekimi ile ilgili üç konuda fikir birliğine varılmıştır. Birincisi, kist, tümör, enfeksiyon, komşu dişte veya kemikte destrüksiyon oluşturan ve restore edilemeyen çürüklü dişlerin çekilmesi; İkincisi, genç hastalarda postoperatif morbiditenin daha az olmasından dolayı patoloji nedeni olabilecek dişlerin genç yaşlarda çekilmesi ve üçüncüsü ise, tedavi planlaması ve genel bir tedavi konsepti için ileriye yönelik geniş çalışmalara ihtiyaç duyulduğudur 39,49. Ağrı semptomları olan veya herhangi bir patoloji ile ilişkili gömülü dişlerin çekimi konusunda çok az tartışma vardır. Bununla beraber asemptomatik gömülü dişlerin tedavi konsepti ile ilgili genel bir fikir birliği yoktur. Gömülü 3. büyük azı dişlerinin çekimi konusunda hekimin hastanın yaşı, sistemik durumu, dental durumu, tedavi planlaması, hastanın oral hijyeni, herhangi bir patolojiye neden olup olmaması gibi bir çok değişkeni göz önünde bulundurması gerekmektedir. Hekim, 3. büyük azı dişlerinin cerrahi çekim kararını, dişi değerlendirerek, çekim sonrasındaki avantajları ve dezavantajları hesaplayarak, hastaya bilgi vererek ve cerrahinin ana prensibi olan hastaya zarar vermeme ilkesine bağlı kalarak karar vermelidir 65,108,127. Eğer diş problem oluşturuncaya kadar yerinde bırakılırsa, ilgili bölgeye yakın vital yapıların potansiyel yaralanmasında, komşu diş ile kemik dokusu kayıplarında ve lokal doku harabiyetinde belirgin bir artış gözlenir. Buna ek olarak hayatın ileri dönemine ertelenmiş bir cerrahi girişim, ortaya çıkabilecek sistemik hastalıklar nedeniyle daha komplikasyonlu ve tehlikeli olabilmektedir. Genç hastalar, kemik rejenerasyonu ve periodontal iyileşme potansiyellerinin daha fazla ve hızlı olmasından dolayı, cerrahi işlemleri hem daha iyi tolere ederler hem de günlük yaşamlarını daha az etkileyen bir iyileşme gösterirler 22,49,53,,55,108,127. Gömülü bir diş çekimi, doğru karar ve teknik beceri isteyen rasyonel antibiyotik kullanımı, anestezi, medikasyon ve dengeli beslenme gerektiren cerrahi bir işlemdir. Gömülü dişlerin çekimi için kabul edilen birçok kriter mevcuttur. İnfeksiyon, çürük, komşu dişte periodontitis veya kök rezorpsiyonu, idiopatik ağrı, kist veya tümör oluşumu, anterior çapraşıklık, dental ark boyutu ile alveoler ark boyutu 12

21 arasındaki uyumsuzluk, protetik yapıların altında yer alma, çene ve çevre dokuların radyoterapiye hazırlanması ve fonksiyon eksikliği gibi nedenler çekim endikasyonlarını oluşturur 4,10,37, 39,49,106. Bulut un 18 bildirdiğine göre; Gömülü 3. büyük azı dişlerinin cerrahisine yönelik teknik ve zamanlama 5 seçenek şeklinde ele alınabilir. Bunlar: enükleasyon lateral trepanasyon fonksiyon veya sürmeyi sağlamak amacıyla üzerini açma tam cerrahi çekim transplantasyondur Enükleasyon : 3. büyük azı diş germi radyolojik olarak 8.5 yaşında belirlenebilir. Gelişmenin bu erken döneminde germ, keskin bir küret vasıtasıyla ilgili bölgeden çıkartılır Lateral trepanasyon: Bu yöntem enükleasyona benzerlik göstermesine karşın, 14 ile 16 yaşları arasında uygulanır. Kök gelişimi olmayan kalsifiye kronun kemikte pencere açılarak ilgili bölgeden uzaklaştırılmasıdır Fonksiyon veya erüpsiyonu sağlamak amacıyla üzerini açma: Parsiyel sürmüş alt 3. büyük azı dişinin üzerini örten yumuşak doku, özellikle karşıt diş tarafından travmatize edildiğinde perikoronitis gelişme riski artar. Bu cerrahi yaklaşımda, kronun üzerini örten perikoronal yumuşak dokular, lokal eksizyon veya elektrokoterizasyon yöntemiyle uzaklaştırılır Tam cerrahi çekim : Kron ve kök gelişimini tamamlamış dişin gömülü kaldığı bölgeden çıkartılması işlemidir Transplantasyon: Prognozu iyi olmayan 1. veya 2. büyük azı dişler çekilerek, ilgili sokete komşu 3. büyük azı dişinin veya germinin transplante edilmesidir. Alt gömülü 3. büyük azı dişlerinin çekim kontrendikasyonları şunlardır 62,86,127 : 1- Herhangi bir cerrahi girişim için kontrendikasyon teşkil edecek sistemik rahatsızlığı olanlar. 2- Semptomsuz gömülü dişi olan yaşlı hastalar. 13

22 3- Operasyon sırasında komşu anatomik yapılarda sinir zedelenmesi, kırık gibi ciddi harabiyet oluşturulabilecek durumlar. 4- Transplantasyon veya ortodontik tedavi amacı ile yararlanılması düşünülen dişler. 14

23 2.6. GÖMÜLÜ ALT 3. BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN ÇEKİMLERİ SIRASINDA VEYA SONRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLAR Alt gömülü 3. büyük azıların cerrahi çekimi, oral cerrahide en sık uygulanan ve bundan dolayı da en çok komplikasyon görülen işlemdir. Komplikasyonların ortaya çıkmasındaki en önemli etkenler, dişin pozisyonu ve hekimin maniplasyonudur. Gömülü 3. büyük azı dişlerinin cerrahi çekimi sonrasında aseptik travma inflamasyonunun yol açtığı ağrı, şişlik ve trismus gibi erken komplikasyonlara oldukça sık rastlanır 8,19,23,35,50,51,65,87,88,98,116,120,124. Penarrocha ve arkadaşları 84 alt 3. büyük azı diş çekimi sonrasında ortaya çıkan komplikasyonlar üzerine yaptıkları çalışmada, oral hijyeni kötü olan hastalarda postoperatif dönemde ağrı, şişlik ve trismusun daha fazla oluştuğunu bildirmişlerdir. Ağrı, şişlik ve trismusun yanı sıra, gömülü 3. büyük azıların çekiminden sonra kalıcı veya geçici diğer komplikasyonlar da gelişebilir, bunlar arasında en sık rastlanılanları hemoraji, alveoler osteitis ve inferior alveoler sinirin zedelenmesidir 19,28,48,50. Komşu dişin travmatize edilmesi veya distalinde patolojik periodontal cep oluşumu, postoperatif infeksiyon, lingual sinir parestezisi ve alt çene kırıkları gibi komplikasyonlar ise daha az görülür 22,23. Literatürde çok nadir de olsa, osteomyelit, hava yolunun tıkanması, karotid kılıfının infeksiyonu, sinüzit, septisemi, menenjit, beyin apsesi, kavernöz sinüs trombozu, anterior mediastinal amfizem, mediastinit, uzak metastazlı infeksiyon odağı oluşturması, subdural empiyem ve herpes zoster sendromu gibi istenmeyen durumların gelişebileceği rapor edilmiştir 18,19,94. Postoperatif komplikasyonlara neden olabilecek lokal faktörler, cerrahi travma, operasyon bölgesinde preoperatif veya postoperatif infeksiyon ve yarada fibrinolitik aktivitenin artmasıdır. Komplikasyonların gelişmesine yol açan diğer faktörler ise, beslenme bozukluğu, ileri yaş, sigara kullanımı, oral konraseptif kullanımı, sistemik hastalıklar ve hastanın kullandığı ilaçlardır

24 2.6.1 Lokalize alveoler osteitis (alveolitis) Postoperatif 3-5 gün sonra başlayan ağrı, halitosis ve kan pıhtısının alveol soketinden uzaklaşması ile karakterize bir komplikasyon olan alveolitisin etyolojisi vasküler, bakteriyel, travmatik, toksik, enzimatik ve metabolik etkenlere yönelik teoriler ile açıklanmaya çalışılmıştır. Alveoler osteotisin biyolojik mekanizması ise, travma ve enfeksiyonun kemik iliğinin iltihaplanmasına sebep olması ve buna bağlı olarak da doku aktivatörlerinin açığa çıkmasıdır. Bu aktivatörler, plazminojeni plazmine dönüştürürler ve fibrinolitik ajan pıhtıyı bozarken kinin açığa çıkar, kinin pıhtının içindedir ve şiddetli ağrının sebebidir. Yaşlı hastalarda, sigara kullananlarda, operasyonun süresinin uzadığı durumlarda, cerrahın deneyimsiz olmasına veya hastanın doğum kontrol ilacı kullananımına bağlı olarak, bu oran artabilmektedir 90,108,115. Hedner e 47 göre diş çekimi sonrası alveoler osteotitis görülme insidansı %10 ile % 30 arasında değişmektedir ve en çok alt 3. büyük azı diş çekimi sonrasında görülmektedir. Poor ve arkadaşlarına 90 göre ise alt 3. büyük azı cerrahisi sonrası bu oran % 5 ile % 10 arasında değişmektedir. Al Khateeb ve arkadaşları 4 yaptıkları çalışmada 3. büyük azı cerrahi işlemi sonrasında, alveoler osteotitis oranını terapötik grupta % 21.9, profilaktik grupta ise % 7.1 olarak rapor etmişlerdir. Dokuya maksimum yumuşak yaklaşım, iyi bir hemostaz ve kemik dokusunun steril serum fizyolojik ile yıkanması, alt çenede ağrılı bir komplikasyon olan alveolar osteitis oluşumunu azaltacağı ileri sürülmektedir Postoperatif enfeksiyon Postoperatif enfeksiyonun gelişmesine yol açan bir takım faktörler mevcuttur, bunlar 33,86 ; Cerrahi maniplasyon nedeniyle preoperatif enfeksiyonun yayılması. Dikişlere rağmen operasyon bölgesinde besin artıklarının birikmesi. Yara bölgesindeki dokunun yetersiz kan akımı nedeniyle beslenememesi. Sistemik veya lokal immün yetmezlik nedeniyle fırsatçı mikroorganizmaların invazyonu. Dokuda ölü boşluk oluşturan hematom veya ödem gibi oluşumların meydana gelmesi. Gereksiz veya yanlış antibiyotik kullanımına bağlı olarak süperinfeksiyon gelişimidir. 16

25 Enfeksiyona neden olan bakteriler çoğunlukla konakçıda yaşayan endojen bakterilerdir. Oral florada bulunan mikroorganizmalar lokal veya sistemik konakçı savunmasının bozulduğu anda patojenite kazanır ve masseterik, sublingual, submandibular, pyterigomandibular, temporal, bukkal, kanin ve farangial boşluklar gibi bazı bölgelerde postoperatif enfeksiyonların ortaya çıkmasına neden olurlar 62. Buna ek olarak, osteomyelit, hava yolunun tıkanması, karotid kılıfının infeksiyonu, sinüzit, septisemi, menenjit, beyin absesi, kavernöz sinüs trombozu, mediastinit ve uzak metastazlı infeksiyon odağı gibi istenmeyen durumlar da gelişebilir 18,19,94. Ramchandini nin 94 bildirdiğine göre alt 3. büyük azı dişi çekimi sonrası enfeksiyon insidansı % 1.2 ile % 14.8 arasında değişmektedir Ağrı Ağrı, sinirsel ve humoral bir mekanizmayla mekanik, termal, elektriksel ve kimyasal reaksiyonlar sonucu oluşan ve algılayan kişi tarafından yorumlanan, hoş olmayan, subjektif bir duygudur. Duyusal sinir uçlarının herhangi bir noktasında oluşan impuls, santral sistemde ağrı şeklinde değerlendirilir 23,41. Alt gömülü 3. büyük azı dişlerinin çekiminden sonra oluşan ödem ve artan doku basıncının ağrı oluşumunda önemli yer tuttuğu düşünülmektedir, bunların yanı sıra, eksüdanın asit ph'sı, K+ iyonlarının akümulasyonu, 5-hydroxytriptamin ve bradikinin gibi kimyasal mediatörlerin de ağrı oluşumunda etkisi vardır 20,30,41. Gömülü alt 3. büyük azı diş çekimi sonrasında, anestezinin etkisinin geçmesi ile birlikte ağrı başlar ve ilk 6-12 saatte maksimum düzeye çıkar 78,79. Analjezik kullanımını gerektiren ağrı 24 saat sürebilir ve ortaya çıkan ağrı, gömülü dişin pozisyonuna, gömülü dişin çıkarılma şekline, trismus derecesine, operasyon süresine ve hekimin el becerisine bağlıdır 30,99, Ödem Gömülü diş operasyonlarından sonra meydana gelen şişlik ve ödem özellikle travmatik ve uzun süren işlemlerden sonra oluşması beklenen, estetik ve fonksiyon yönünden istenmeyen bir komplikasyondur 30,99. Ödem, otokoid maddelerin damar endotelini etkilemeleri sonucu oluşan doku cevabıdır. Damarlarda oluşan kapiller permeabilite artışı ve vazodilatasyon, plazma sıvısı ve proteinlerin ekstraselüler aralığa geçerek ödem oluşturmasına neden olur. Gömülü alt 3. büyük azı diş operasyonlarından sonra ödemin oluşması sık karşılaşılan bir doku 17

26 cevabıdır ve 48 ile 72 saat sonrasında maksimum düzeye ulaşır, üçüncü ve dördünce günden itibaren azalmaya başlar ve ilk haftanın sonunda tamamen geçer. Ödemin şiddeti, operasyonun süresi, cinsiyet, cerrahi travmanın şiddeti, hastanın yaşı, sistemik durumu, postoperatif dönemde kullanılan ilaçlar ve uygulamalara göre değişiklik gösterir 23,30,107, Trismus Trismus, alt çene hareketlerinin kısıtlanarak fizyolojik ağız açıklığının azalmasıdır ve alt 3. büyük azı diş operasyonlarından sonra sıklıkla görülen bir komplikasyondur 20,30,31. Çene ve yüz bölgesinde cerrahi travmanın oluşturduğu fonksiyon kaybının en önemli belirtisi trismustur. Trismus, cerrahi travma, enfeksiyon, anestezik maddeler, ödem ve hematom gibi nedenlerle başta masseter kası olmak üzere çiğneme kaslarının spazmı sonucunda gelişmektedir. Trismusun şiddeti bölgedeki inflamasyonlada ilişkilidir. Trismus, fizyolojik nedenlerle oluşabildiği gibi, psikolojik nedenlerle de oluşabilir. Trismus şiddeti ile ağrı ve ödem arasında pozitif bir ilişki sözkonusudur. Gömülü alt 3. büyük azı dişlerin cerrahi operasyonundan sonra 2. günün sonunda maksimum düzeye ulaşır ve 7-10 gün devam edebilir 20, Postoperatif kanama Operasyondan birkaç saat sonra ortaya çıkan kanamalar lokal anestezikteki vazokonstrüktör maddelerin etkisinin geçmesiyle açıklanmaktadır, operasyondan 1-2 gün sonra görülen kanamalar ise, damar lümenini kapatan trombusun, enfeksiyon ya da travma etkisiyle kaybolması sonucu olabilmektedir büyük azı diş çekimi sonrası oluşan kanamalar genellikle klasik kanama müdehalesi ile kontrol altına alınırlar. Bununla beraber Moghadam ve arkadaşları 74 bir hastada alt 3. büyük azı cerrahisi sonrası hayati risk taşıyan kanama rapor etmişlerdir Sinir zedelenmesi N. Alveolaris inferiorun zedelenmesi Alt gömülü 3. büyük azı diş kökünün mandibular kanal ile ilişkili olduğu durumlarda, postoperatif n.alveolaris inferiorun yaralanma riski bulunmaktadır 3,9,12,14,21,68. Alt 3. büyük azı cerrahisi sonrasında n.alveolaris inferior yaralanması ihtimali radyolojik değerlendirme ile tahmin edilebilir 3. Literatürde, n.alveolaris inferiorisin zedelenme insidansının, % 0.4 ile % 8.4 arasında görülebileceğini bildiren çalışmalar vardır 9,68,97. 18

27 Operasyon sırasında, mandibular kanalda perforasyon meydana geldiğinde, surgicel veya whitehead varnish sinirde kimyasal yaralanmaya neden olabildiğinden dolayı, gaz tampon konulması kanamayı durdurması yönünden tercih edilmelidir N. lingualisin zedelenmesi N.lingualis, alt 3. büyük azı cerrahisi, ortagnatik cerrahi, mandibular travma, tükrük bezi cerrahi tedavisi, benign veya malign lezyonların tedavisi ve preprotetik cerrahi gibi oral ve maksillofasiyal cerrahi işlemlerde, alt çenenin posterior lingual korteksi ile ilişkili olmasından dolayı zarar görebilir 52,73,82,119. Pogrel e 89 göre bu komplikasyon lokal anestezi esnasında sinire temas, başlangıç insizyonunda sinirin zedelenmesi, dokuların eleve edilirken ezilmesi, sinirin dikkatsiz gerilmesi, lingual kemiğin kırılması ve sonrasında keskin kemik çıkıntılarının olması nedeniyle, dental aletlerle çekim bölgesinin kürete edilmesi esnasında, frezle kemik kaldırılırken, çekim bölgesine dikiş atılırken veya çekim soketinde, dry soket gibi tekrar işlem yapılması gerektiği durumlarda görülebilmektedir. Operasyon sırasında ekartörle n.lingualis korunabilirse bu komplikasyon önlenebilir. Literatürdeki farklı çalışmalara göre bu komplikasyonun görülme insidansı, % 0.6 ile % 23 arasında değişmektedir 9,38,73,97. Klinik olarak sinirdeki hassasiyet değişikliği hiperestezi, hipostezi, anestezi veya disestezi şeklinde görülür. Sinir hasarı kalıcı veya geçici olabilmektedir. Operasyondan sonra sinir hassasiyetini değerlendirmek için, ışık dokundurma testi veya pin ile delme yöntemi aylık aralıklarla uygulanabilir. Çoğu vakada lingual sinir fonksiyonu 6 ay içersinde yavaş yavaş döner fakat % 0.5 ile % 2 arasında kalıcı olabilir 9,38,40,52, Alt çene kırığı Diş çekimi esnasında, dikkatsiz ve aşırı kuvvet uygulanmasına bağlı olarak operasyon esnasında veya postoperatif dönemde alt çenede kırık görülebilir, bunun yanı sıra hastanın bazı sistemik veya lokal rahatsızlıkları da ilgili bölgede kemiğin zayıflamasına ve alt çene kırığına neden olabilmektedir. Literatürde, özellikle derin konumlu gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin ve alt küçük azıların operatif çıkarılmaları sırasında veya dişsiz hastalarda rezorbe çenelerde alt çene kırıklarına rastlandığını bildiren raporlar vardır 28,57,64,66,72. Yaşlı hastalarda kemik yoğunluğundaki artış ve kemik esnekliğinin kaybolmasından dolayı, gorülme olasılığı genç hastalara göre daha fazladır. Operasyon sonrası meydana gelen alt çene kırıkları genellikle 13 ve 21 günler arasında meydana gelmektedir ve en önemli 19

28 sebep çiğneme kuvvetidir 64,66,71,85. Postoperatif dönemde çok nadir görülmesinden dolayı bu kırıklar hakkında net bir oransal veri bulunmamaktadır 28,72,85. Bununla beraber Libersa ve arkadaşları oral cerrahla yaptıkları retrospektif çalışmada yaklaşık alt 3. büyük azı diş çekimi esnasında veya sonrasında 37 hastada kırık meydana geldiğini rapor etmişlerdir Gömülü dişin komşu localara kaçması Alt 3. büyük azı dişi, anatomik boşluklar ile yakın ilişkide olması ve/veya hekimin dikkatsiz çalışması sonucu komşuluğundaki localara kaçabilir. Komşu localara kaçmış olan dişler bir komplikasyona neden olmazlar, ancak yabancı cisim reaksiyonu oluşturma riski her zaman göz önünde tutulmalıdır. Literatürde submaksiller locaya, infratemporal fossaya, maksiller sinüse ve sublingual locaya kaçmış olan gömülu dişlere ender de olsa rastlanılmaktadır Temporomandibular eklem disfonksiyonları Operasyon esnasında, hastanın ağzının fazla açık kalmasına veya uygulan aşırı kuvvete bağlı olarak hastalarda, geçici veya uzun süreli temporomandibular eklem rahatsızlıkları gözlenebilmektedir. Özellikle gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin cerrahi olarak çıkarılmalarından sonra temporomandibular eklemde rahatsızlıklar olabilmektedir Komşu dişlerde periodontal hastalık oluşumu Dodson un 26 bildirdiğine göre, yapılan çeşitli araştırmalarda, alt 3. büyük azı diş çekimi sonrasında komşu 2. büyük azı dişin distal tarafında kemik içi periodontal defektlerin olduğu rapor edilmiştir. 3. büyük azı dişlerin çekimini takiben meydana gelen kemik rezorpsiyonunu artıran faktörler, ileri yaş, erupsiyonun yönü, preoperatif kemik defektleri ve 2. büyük azı dişin kök yüzeyindeki rezorpsiyondur. Roza nın 98 bildirdiğine göre bazı araştırmacılar, 3. büyük azı cerrahisi sonrasında periodontal komplikasyonların oluşmasındaki en önemli sebebin hastanın yaşı olduğunu belirtmektedirler. 20

29 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Kliniği ve T.C. Sağlık Bakanlığı 75. Yıl Ankara Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi ne başvuran ve gömülü alt 3. büyük azı dişlerine çekim endikasyonu konan 458 hastada, toplam 600 gömülü alt 3. büyük azı dişi üzerinde yapılmıştır. Hastaların cinsiyet dağılımı, 273 kadın, 185 erkek, yaş aralığı ise (ortalama 24) şeklindeydi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların operasyondan önce panoramik filmleri çekildi ve daha önceden hazırlanmış olan anamnez formuna (form 1) formda belirtilen bilgiler kaydedildi. Alt gömülü 3. büyük azı dişlerini sınıflandırabilmek amacıyla çekilmiş olan panoromik filmlerde önce 2. büyük azı dişin distal kenarı ile ramus alt çenenın ön kenarı arasındaki mesafe ölçüldü ve bu mesafe M 3 mesafesi olarak değerlendirildi. Belirlenen bu mesafe 3. büyük azı dişin mesiodistal mesafesi ile karşılaştırılmasına göre üç farklı sınıflama yapıldı. Buna göre, M 3 mesafesi gömülü dişin meziodistal uzunluğundan büyükse klas 1, M 3 mesafesi gömülü dişin meziodistal uzunluğuna eşitse klas 2, M 3 mesafesi gömülü dişin meziodistal uzunluğundan küçükse klas 3 olarak adlandırıldı 6,115 (resim 1). A C B M 3 D Resim 1:Gömülü dişlerin radyolojik olarak sınıflandırılmasında kullanılan yöntem 21

30 İkinci olarak panaromik filmlerde gömülü 3. büyük azı dişin uzun eksenin mezialindeki 2. büyük azı dişin uzun eksenine yaptığı açı değerlendirildi ve buna göre gömülü dişler vertikal, mezioanguler, distoanguler, horizontal, lingobukkal ve bukkolingal olarak sınıflandırıldı 6,115. Son olarak, gömülü 3. büyük azı dişin kronunun seviyesinin, komşuluğundaki 2. büyük azı dişle ilişkisine göre belirlendi ve buna göre, gömülü dişin kronu kömşu dişin kronu seviyesinde ise (kron-kron ilişkisi) bu diş pozisyon A, gömülü dişin kronu kömşu dişin kolesi seviyesinde ise (kronkole ilişkisi) pozisyon B, ve gömülü dişin kronu kömşu dişin kökü seviyesinde ise (kron-kök ilişkisi) pozisyon C olarak sınıflandırıldı 6,115. Çalışmaya dahil edilen 600 gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin sınıflaması belirlenen bu üç kriterin birarada kullanılmasıyla yapıldı. Yapılan klinik muayenede dişlerin üzerindeki mukozanın durumuna bakıldı. Üzeri tamamen mukoza ile örtülü dişler tam gömülü, üzerleri kısmen mukoza ile örtülü dişler ise yarı gömülü kabul edildi. Gömülü dişler, Ultrakain DS ( Aventis Pharma,İstanbul ) ve hastanın sistemik endikasyonu gerektirdiği durumlarda Citanest (AstraZeneca,İstanbul ) kullanılarak yapılan mandibular ve lokal infiltratif anestezileri takiben bilinen cerrahi yontemler ile çıkarıldı. Operasyondan sonra gereken durumlarda hastalarımıza gerekli medikal tedavi önerildi ve standart postperatif dönem önerilerinde bulunuldu. Operasyondan sonra ilgili forma operasyonla ilgili bilgiler, oluşan intraoperatif komplikasyonlar ve tedavileri işlendi. Ayrıca dişin durumu kemik retansiyonlu ve mukoza retansiyonlu olarak kaydedildi. Bir hafta sonrasında dikişler alındı ve anemnez formuna postoperatif bulgular kaydedildi. Tam iyileşme sağlanan hastaların takibi bu aşamada sona ererken postoperatif dönemde şikayetleri olan hastaların izlenmesine tam iyileşme sağlanana kadar devam edildi. 22

31 Form 1 Hasta no: Ad Soyad: Tarih : Telefon no : Yaş : Cinsiyet : Diş no : Gömülülük : tam - yarım Kemik retansiyonu: var yok Sınıflama: Klas :... Açılanma :... Pozisyon :... Hasta şikayetleri : Radyolojik bulgular: Klinik bulgular: Komşu dişle ilgili bulgular: Çekim endikasyonu / Operasyon tarihi: İntraoperatif komplikasyonlar ve açıklamaları: Postoperatif komplikasyonlar ve açıklamaları: Komplikasyonların takibi ile ilgili açıklamalar: 23

32 4. BULGULAR Araştırmamız 273 kadın, 185 erkek olmak üzere, toplam 458 hastadaki 600 gömülü alt 3. büyük azı dişi üzerinde yapılmıştır. Değerlendirilen 600 dişin 357 tanesi (%59.5) kadın hastalarda, 243 tanesi (%40.5) erkek hastalarda saptanırken (Şekil 1), bu dişlerin 337 tanesinin (%56.17) sol tarafta, 263 tanesinin de ( % ) sağ tarafta olduğu görülmüştür (Şekil 2). Kadın n: 357 % 59,5 Erkek n:243 % 40,5 Şekil 1: Değerlendirilen dişlerin cinsiyete göre dağılımları. Sağ Alt 3. Büyük Azı Diş n: 263 % 43,83 Sol Alt 3. Büyük Azı Diş n: 337 % 56,17 Şekil 2: Gömülü dişlerin sağ ve sol taraftaki dağılımları. 24

33 316 hastada tek taraflı, 142 hastada çift taraflı gömülülük bulunmuştur. Çalışmaya dahil edilen kadın hastaların 84 tanesinde çift taraflı (% 18,34), 189 tanesinde tek taraflı gömülülük( %41,26); erkek hastaların ise, 58 tanesinde çift taraflı ( %12,66 ), 128 tanesinde tek taraflı gömülülük saptanmıştır( % 27,72) (Şekil 3). Çift taraflı Gömülülük Kadın Hasta n:84 % 18,34 Çift Taraflı Gömülülük Erkek Hasta n:58 % 12,66 Tek Taraflı Gömülülük Kadın Hasta n:189 % 41,26 Tek Taraflı Gömülülük Erkek Hasta n: 128 % 27,72 Şekil 3 : Tek taraflı ve çift taraflı gömülü dişlerin cinsiyetlere göre, sayı ve oranları 600 dişin 312 tanesinde (% 52) tam gömülülük, 288 tanesinde (%48) ise yarı gömülülük tespit edilmiştir(şekil 4). Yarı Gömülü n: 288 % 48 Tam Gömülü n: 312 % 52 Şekil 4: Tam gömülü ve yarı gömülü dişlerin sayı ve oranları 25

34 Klinik, radyolojik ve operasyon anında değerlendirilen dişlerin 512 tanesi (%85.33) kemik retansiyonlu, 88 tanesi (%14.66) ise mukoza retansiyonlu olarak bulunmuştur (Şekil 5). Mukoza Retansiyon Diş n: 88 % 14,66 Kemik Retansiyon Diş n: 512 % 85,33 Şekil 5: Mukoza ve kemik retansiyonlu gömülü diş oranları M 3 mesafesinin değerlendirilmesinde, bu bölgenin 48 hastada (%8) klas 1, 211 hastada (% 35.16) klas 2, 341 hastada da (% 56.83) klas 3 sınıfında olduğu bulunmuştur ( Şekil 6 ). Klas 1 n:48 % 8 Klas 2 n: 211 % 35,16 Klas 3 n:341 % 56,83 Şekil 6: Ölçülen M 3 mesafelerinin dağılımı 26

35 Gömülü dişlerin komşu dişin uzun ekseniyle yaptığı açılanmaya göre yapılan sınıflandırmaya göre değerlendirilmelerinde, 233 tanesinin (% 38.83) vertikal pozisyonda, 187 tanesinin (% 31.16) mesioanguler pozisyonda, 116 tanesinin (%19.16) horizontal pozisyonda, 58 tanesinin (% 9.66) distoanguler pozisyonda, 7 tanesinin (% 1.16) lingobukkal pozisyonda ve 1 tanesinin de (% 0.16) bukkolingual pozisyonda olduğu bulunmuştur. Bu sınıflandırmaya göre dişlerin en çok % ile vertikal pozisyonda olduğu bulunmuştur. (Şekil 7). Lingobukkal n:7 Horizontal Distoanguler n: 58 % 9,66 n:116 % 19,16 % 1,16 Bukkolingual n:1 % 0,16 Vertikal n: 233 % 38,83 Mesioanguler n:187 % 31,16 Şekil 7: Dişlerin öndeki dişlerle açılanmasına göre sayı ve oranları Gömülü 3. büyük azı dişlerin kron seviyesinin, komşuluğundaki 2. büyük azı dişle ilişkisine göre değerlendirilmelerinde, 238 tanesinin A pozisyonda, 217 tanesinin B pozisyonda ve 145 tanesinin de C pozisyonda olduğu bulunmuştur. Bu sınıflandırmaya göre dişlerin en çok % lık oran ile A pozisyonda olduğu bulunmuştur (Şekil 8 ). 27

36 Pozisyon B n:217 % 36,16 Pozisyon A n:238 % 39,66 Pozisyon C n: 145 % 24,16 Şekil 8: Gömülü dişlerin kron seviyesinin, komşuluğundaki 2. büyük azı dişle ilişkisine göre sayı ve oranları Her üç sınıflama birlikte kullanılarak yapılan değerlendirmeye göre en çok gözlenen pozisyon % 12.5 lik oran ile 75 dişte klas 2, vertikal, A dır. gözlenmiştir. gözlenmiştir. Klas 3, mesianguler, C % 8.5 lik bir oranla 51 dişte Klas 3, mesioanguler, B % 8.16 lık bir oran ile 49 dişte Klas 3, vertikal, A % 7.83 ile 47 dişte gözlenmiştir. gözlenmiştir. Klas 3, horizontal, C pozisyonu % 7.5 lik oran ile 45 dişte Klas 3, horizontal, B ve klas 2, mesioanguler, B ise % 6.66 lık oranlar ile 40 ar dişte gözlenmiştir. gözlenmiştir. Klas 3, distoanguler, A % 6.16 lık oran ile 37 dişte Klas 2, vertikal, B % 5.66 lık oran ile 34 dişte gözlenmiştir. Klas 1, vertikal, A % 4.33 lük oran ile 26 dişte gözlenmiştir. Klas 3, vertikal, B % 3.16 lık oran ile 19 dişte gözlenmiştir. 28

37 gözlenmiştir. Klas 2, mesioanguler, A % 2.66 lık oran ile 16 dişte Klas 2, vertikal, C % 2.16 lık oran ile 13 dişte gözlenmiştir. gözlenmiştir. gözlenmiştir. Klas 2, mesioanguler, C % 2 lik oran ile 12 dişte Klas 3, mesioanguler, A % 1.83 lük bir oran ile 11 dişte Klas 3, vertikal, C % 1.66 lık oran ile 10 dişte gözlenmiştir. Klas 1, vertikal, B % 1.16 lık oran ile 7 dişte gözlenmiştir. Klas 2, horizontal, B ve klas 3, distoanguler, B %1 lik oranlar ile 6 şar dişte gözlenmiştir. Diğer pozisyonların görülme sıklığı tablo 1 dedir. Tablo 1: Gömülü dişlerin M 3 mesafesi,2. büyük azı dişi ile olan açılanması ve 2. büyük azı dişinin kronu ile seviye ilişkisine göre sınıflandırılması mesioanguler distoanguler Vertikal horizontal bukkolingual lingobukkal Klas 1- Pozisyon A Klas 1- pozisyon B Klas 1- pozisyon C Klas 2- Pozisyon A Klas 2- pozisyon B Klas 2- pozisyon C Klas 3- Pozisyon A Klas 3- pozisyon B Klas 3- pozisyon C

38 Çalışmaya dahil edilen dişler, neden oldukları patolojiler açısından incelendiğinde, 193 (%32.16) dişin perikoronitise neden olduğu görülmüştür. Ayrıca 96 dişin (%16) değişen derecelerde çene veya çevre bölgelerde ağrıya neden olduğu, 1 dişin (%0.16) paresteziye neden oduğu saptanmıştır. Ayrıca 4 dişin (%0.66) kist oluşumuna sebebiyet verdiği, 35 dişin (%5.83) ise komşu dişte çürük oluşmasına neden olduğu görülmüştür (şekil 9). Komşu Dişte Çürük n: 35 % 5,83 Kist n:4 % 0,66 Parestezi n:1 % 0,16 Ağrı n:96 % 16 Patoloji Mevcut Değil n:271 % 45,16 Perikoronits n:193 % 32,16 Şekil 9: Gömülü dişlerin neden olduğu patolojilerin dağılımı 186 diş (% 31) profilaktik nedenlerle, 193 diş (% 32.16) perikoronitise sebep olmasından dolayı, 96 diş (% 16 ) ağrıya neden olmasından dolayı, 78 diş ( % 13) ortodontik nedenlerle, 35 diş (% 5.83) komşu dişte çürüğe sebebiyet vermesinden dolayı, 6 diş ( % 1) protetik nedenlerle, 4 diş( % 0.66) kist ile ilişkili olduğundan, 1 hastada dişin kırık hattında olmasından ve 1 hastada da alt dudakta paresteziye neden olmasından dolayı çekilmiştir (Şekil 10 ). 30

39 Kırık Hattındaki Diş n:1 % 0,16 Prototetik n:6 % 1 Kist n:4 % 0,66 Komşu Dişte Çürük n: 35 % 5,83 Parestezi n:1 % 0,16 Ortodontik n:78 % 13 Perikoronitis n: 193 % 32,16 Ağrı Kaynağı n: 96 % 16 Profilaktik n:186 % 31 Şekil 10:Gömülü alt 3. büyük azı dişlerin çekim endikasyonları Operasyondan sonra yapılan rutin kontrollerde, operasyon sonrası ağrı, kanama, trismus, şişlik, alveolitis, enfeksiyon, alt çenede kırık ve parestezi yönünden hastaların değerlendirilmesi sonucunda; 422 hastada (% 70.33) şişlik, 421 hastada (% 70.16) ağrı, 375 hastada (% 62.5) trismus, 122 hastada (% 20.16) alveolitis, 19 hastada (% 3.16) parestezi meydana gelmiş ve bu 19 hastanın da 4 tanesinde (% 0.66) N.Lingualis parestezisi, 15 hastada da (% 2.5) N.Alveolaris İnferior parestezisi meydana gelmiştir. N.Lingualis parestezisi oluşan 4 hastanın, dişlerinin pozisyonları, M 3 mesafesine, 2. büyük azı dişile olan açılanmasına ve 2. büyük azı dişinin kronu ile seviye ilişkisine göre, 1 hastada Klas 3-vertikal -A, 1 hastada Klas 3-distoanguler A, 1 hastada klas 3-vertikal-C ve 1 hastada da Klas 1-distoanguler-A pozisyonda bulunmuştur. Tüm hastalarımızda n.lingualis parestezisi 3 hafta-6 ay arasında geçmiştir. N.alveolaris inferior parestezisi meydana gelen hastaların dişlerinin, M 3 mesafesine, 2. büyük azı diş ile olan açılanmasına ve 2. büyük azı dişinin kronu ile seviye ilişkisine göre pozisyonları; 4 hastada Klas 3-horizontal-C, 2 hastada Klas 3-vertikal-C, 1 hastada Klas 3- lingobukkal-c, 1 hastada Klas 3-horizontal-B, 1 hastada Klas 3- distoanguler-a, 2 hastada Klas 2-vertikal -C, 1 hastada Klas 2-horizontal- C, 1 hastada Klas 2-mesioanguler-C, 1 hastada Klas 2 vertikal - A ve 1 hastada da Klas 2-mesioanguler- A pozisyonda bulunmuştur. Parestezi meydana gelen tüm hastalarımıza B vitamini verilmiştir. N.alveolaris inferior parestezisi 14 hastada 2 hafta ile 6 ay 31