İNFERTİL HASTALARIN ARAŞTIRILMASINDA GENİTAL ENFEKSİYONLARIN TARANMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ZEYNEP KAMİL KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Aktuğ ERTEKİN İNFERTİL HASTALARIN ARAŞTIRILMASINDA GENİTAL ENFEKSİYONLARIN TARANMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Selda KARAKAYA İSTANBUL

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ZEYNEP KAMİL KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Aktuğ ERTEKİN İNFERTİL HASTALARIN ARAŞTIRILMASINDA GENİTAL ENFEKSİYONLARIN TARANMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Selda KARAKAYA İSTANBUL

3 ÖNSÖZ Zeynep Kamil Kadın Hastalıkları ve Doğum Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki ihtisasım süresince desteklerini esirgemeyen Sayın Başhekimimiz Doç.Dr Ayşenur CELAYİR e, bilgi, beceri ve tecrübelerinden yararlandığım Klinik Şefimiz ve tez Hocam Sayın Doç. Dr. Aktuğ ERTEKİN e, Klinik Şeflerimiz Sayın Op.Dr.Sadiye EREN, Prof. Dr. Ateş KARATEKE, Op.Dr. Vedat Dayıcıoğlu ve Op.Dr. Mehmet Uludoğan a, tez danışmanım Sayın Op.Dr. Nazan TARHAN a, tezimi hazırlarken yardımlarını esirgemeyen hastanemiz Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Sayın Uz. Dr.Mutlu Şeyda ÖÇALMAZ ve Mikrobiyoloji laboratuarımızın değerli ekibine, ihtisas eğitimim boyunca beraber çalışmış olduğum tüm Asistan arkadaş ve Uzmanlarıma, tüm hayatım boyunca bana hep destek olan aileme, özellikle sevgili eşime ve biricik kızıma, EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. Dr. Selda KARAKAYA Nisan

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ...4 GENEL BİLGİLER...6 MATERYAL- METOD...34 BULGULAR...36 TARTIŞMA...41 ÖZET...46 KAYNAKLAR

5 GİRİŞ İnfertilite en az bir yıl süreli düzenli, korunmasız cinsel ilişki sonrası gebeliğin olmaması olarak tanımlanabilir. İnfertilite toplumdaki çiftlerin yaklaşık %10-15 ini etkilemektedir. Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %15 i hayatlarının bir noktasında infertilite konusunda yardım almaktadır (1). Son yıllarda özellikle batı ülkelerinde kariyer yapmak için çocuk yapma yaşının ertelenmesi, evlilik yaşının ertelenmesi, boşanma sayılarının artması, aile planlaması ve kontrasepsiyon tekniklerinin daha yaygın hala gelmesiyle infertilite oranları artmakta ve klinisyenlerin bu konuya olan ilgileri de doğru orantılı olarak artmaktadır. Böylece yardımcı üreme teknikleri geliştirilmekte ve daha çok kişiye bu hizmetler ulaştırılabilmektedir. Özellikle tubal patolojiler ve erkek infertilitesi konusunda başarı sağlanmaktadır. Aynı zamanda toplumdaki kültürel ve sosyal farklılaşma, çok eşliliğin artmasıyla birlikte, cinsel yolla geçen hastalıkların, kadın ve erkek genital sistem infeksiyonlarının artmasına neden olmuştur. Bu infeksiyonlara bağlı oluşan tubal patolojiler toplumda infertilite oranlarının artmasına neden olmaktadır. İnfertilitede altta yatan nedenler; erkek veya kadının bir veya her ikisini etkileyen patolojik durumlar olabilir. Erkek genital sorunları, genital travma, semen, testis ve aksesuar bezlerin infeksiyonları, genital kanal obstrüksiyonları, varikosel, genital malformasyonlar, endokrin ve metobolik hastalıklar, ilaç alışkanlığı ve kötü kullanımı ve psikiyatrik sorunları içerebilir. Kadınlarda infertiliteye neden olan faktörler genellikle endokrin, vajinal, servikal, uterin, tubal ve pelvik-peritoneal olarak ayrılabilir. İmmün nedenli infertilitenin bir türü, anti-sperm antikorların varlığı sonucudur. Erkek üreme sistemi sorunlarında bir çok mikroorganizma yer almaktadır. Bir oklüzyona neden olmadıkça, alt genital sistemin infeksiyonlarının önemi azdır. Bununla birlikte, bu infeksiyonlar erkek genito-üriner kanalın diğer bölümlerini tuttuklarında semenin mikrobiyal kolonizasyonuna yol açabilirler. Kadın üreme sisteminin tüm bölümleri infeksiyöz ajanlarla etkilenebilir, fakat bazı bölümler kadın infertiletisinde daha önemlidir. Vajinal infeksiyonların etkisi şüphelidir ve uterin sineşiye yol açan endometrit olguları, salpenjitle sonuçlanan tubal oklüzyonlardan daha nadirdir. Pelvik inflamatuar hastalığın neden olduğu adezyonlar tubaların fonksiyonel durumuna, uterusunkine göre daha fazla zarar vermektedir. Ülkemizde bir çok kadın, sık sık alt genital sistem infeksiyonu geçirmekte fakat bu yüzden herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmamaktadır. Ayrıca bu infeksiyonların bir kısmı asemptomatik seyretmekte ve hiçbir bulgu vermeden üst genital sistemde hasara neden olmakta ve bazen gebelik oluşumunu engellemektedir. İnfertil çift mutlaka geçirilmiş pelvik 4

6 infeksiyonlar açısından sorgulanmalı ve taranmalıdır. Böylelikle infertilite nedeni daha kolay tespit edilebilir ve doğru tedavi uygulanabilir. Günümüzde hala infertilite nedenlerinin bir kısmı açıklanamamaktadır. Belki de infeksiyonlara neden olan mikroorganizmaların taranması ile ilgili yapılan çalışmalar sebebi bilinmeyen bu olgulara ışık tutacaktır. Bu çalışmada, Türkiye koşullarında hastanemiz infertilite polikliniğine başvuran hasta populasyonunda alt genital sistem infeksiyonlarını taradık. Böylece hasta populasyonumuzda oluşan infeksiyonların sıklığını değerlendirmeyi, infertilite nedenleriyle olan ilişkilerini tespit etmeyi amaçladık. 5

7 GENEL BİLGİLER İnfertilite: Çiftlerin en az bir yıl süreyle, hiçbir kontrasepsiyon yöntemi kullanmaksızın düzenli cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen çocuk sahibi olamama durumudur. Sağlıklı genç çiftlerin yaklaşık % ında ilk bir yıl içerisinde gebelik gerçekleşmektedir (1). Dolayısıyla infertilite genç çiftlerin % ini ilgilendiren bir sorundur. Bir menstrüel siklusta gebe kalabilme olasılığına fekondabilite, bir siklusta canlı doğuma kadar gidebilecek gebelik oluşma olasılığına ise fekondite denir. Fekondabilite fertilite potansiyeline sayısal baz oluşturması nedeni ile değerli ve bilimsel bir kavramdır. Ayrıca çeşitli fertilite tedavilerinin yeterliliğinin sayısal olarak tahmin edilebilmesini ve optimal tedavinin planlanmasını sağlar. Siklus fekonditesi insanlarda %20 civarındadır. Gebelik oranları ise; ilk 3 ayda % 57, ilk 6 ayda % 72, ilk 1 yıl % 85, 2. yıl %93 tür. Daha önce hiç gebelik oluşmamışsa primer infertilite; canlı doğumla sonuçlansın ya da sonuçlanmasın, en az bir gebelik oluşmuşsa sekonder infertilite denir. Günümüzde yardımcı üreme tekniklerinin gelişmesiyle infertil çiftlerin tedavi şansları artmış, bu yönde olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Doğru tedavi için infertiliteye neden olan sebepler iyi belirlenmeli ve nedene yönelik tedavi yapılmalıdır. İNFERTİL ÇİFTİN DEĞERLENDİRİLMESİ 1 yıl veya daha uzun süreli korunmasız ilişkiye giren ve gebe kalamayan çiftler, Yaş faktörü (özellikle 35 yaş ve üstü), Yaştan bağımsız olarak infertilite süresi uzun olan çiftler, Düzensiz ya da az sıklıkta adet gören kadınlar, Pelvik infeksiyon ya da endometriozis hikayesi olan kadınlar, Semen analizi bozukluğu bilinen ya da şüphelenilen erkek hastalar infertilite değerlendirmesine alınmalıdır 1) Anamnez Yaş: Kadında ilerleyen yaşla beraber over rezervi, overin gonadotropinlere verdiği cevap ve tedavi başarısı olumsuz etkilenir ve anöploidi oranı artar. Çalışmalardan elde edilen bilgilere göre, doğurganlık kapasitesi yaşları arasında en yüksek seviyesindedir yaşına kadar hafifçe azalan doğurganlık kapasitesi 32 yaşından sonra ivme kazanır. 40 yaşından sonra bu azalma iyice hızlanmıştır. 6

8 yaşlarında fertilitede azalma: % yaşlarında fertilitede azalma :% yaşlarında fertilitede azalma :% yaşlarında fertilitede azalma :%95 dir. Buna karşın erkekte ileri yaşla sperm parametreleri arasında böyle bir ilişki olmadığı görülmüştür (2). İnfertilite süresi: Tedavi edilmemiş hastalarda spontan gebelik oluşumunda infertilite süresi majör bir faktördür. Bu hastalarda üreme sisteminde organik bir problem ya da germ hücrelerinde fonksiyonel bir sorun olabilir. Primer ya da sekonder olup olmadığı ve varsa önceki gebeliklere yönelik anamnezin alınması: Daha önce termde gebeliği olanlarda genital organların intrauterin gelişim için yeterli olabileceğini gösterebilir. Düşük, postpartum ve postoperatif komplikasyonlar kadın fertilitesini engelleyebilir. Menstruasyon düzeni ve son adet tarihi: Hipotalamus, hipofiz, overler ve endometrium aksının düzeni hakkında bilgi verir. Sistemik hastalık varlığının ve özellikle galaktore, hirsutismus gibi şikayetlerin sorgulanması Sigara ve alkol kullanımının sorgulanması: Kadın ve erkek partnerin sigara içiciliği fekondabiliteyi olumsuz etkilemektedir (3). Geçirilmiş infeksiyon varlığı: Sık geçirilen alt genital sistem infeksiyonlarından, üst genital sistemi etkileyen komplike infeksiyonların varlığı bilinmelidir. Geçirilmiş operasyon varlığı: Operasyon sonrası oluşabilecek adhezyonlardan infeksiyonlara kadar geniş bir yelpaze oluşturan problemler tedavi ve sonuçlarını etkileyebilir. Daha önce infertilite tedavisinin uygulanıp uygulanmadığı: Eğer uygulandı ise kullanılan ilaçlar, bunlara alınan cevap ve sonuçlarının sorgulanması tedavi şeklinin belirlenmesinde yardımcıdır. 2)Fizik muayene Tiroid muayenesi, galaktore ve hirsutismusun tespit edilmesi endokrin problemlerin açığa çıkarılmasına yardımcı olabilir. Rutin jinekolojik muayene organik ve anatomik bazı bozuklukların saptanmasını sağlar. Servikal kateterizasyon: Servikal os açıklığının ve serviks-fundus mesafesinin belirlenmesini sağlar. 7

9 Pap smear alınması Direkt yayma ve taze preparatlar, servikal kültür, mikoplazma kültürü, servikal klamidya antijeni bakılması 3) Ultrasonografi Uterus boyutu, kontür ve pozisyonu; myometriumun homojenitesi, myomatöz yapı varlığı ve bunların uterustaki yerleşimi, endometriumun kalınlığı, yapısı, siklus fazı ile uyumu, intrakaviter patoloji varlığı, overlerin ekojenitesi ve stromal yapısı, volümü, siklus dönemine göre dominant folikül veya korpus luteum varlığı, over içi ya da paraoveryan solid-kistik kitle varlığı hakkında bilgi verir. 4) Laboratuar incelemeleri Hormonal testler: Folikül stimulan hormon (FSH), Luteinizan hormon (LH), Östradiol (E2), Prolaktin, İnhibin-B, Serbest testosteron, 17-OH- progesteron, DHEA-S, Androstenedion Serolojik testler: HBs Ag, Anti-HBs, Anti-HCV, Anti-HIV, Rubella IgG (ve/veya IgM), Toxoplasma IgG (ve/veya IgM) Hematolojik testler: Kan grubu ve tam kan sayımı 5)Endometrial biyopsi Luteal faz yetmezliği düşünülen olgularda kullanılır. 6)Histerosalpingografi Konjenital anomaliler, intrakaviter yer kaplayan lezyonlar, sineşiler ve tubal pasaj değerlendirmesinde kullanılır. 7)Laparoskopi ve histeroskopi Erkek hastaların değerlendirilmesi primer olarak infertilite kliniklerindeki ekibin bir bireyi olması gereken Ürologlar tarafından yapılmalıdır. Erkek faktörünün varlığını belirlemek için gerekli değerlendirme anamnez, fizik muayene, başlangıçtaki laboratuar inceleme (kan grubu, HBs Ag, Anti-HIV, Anti-HCV, total testosteron; gerekli görüldüğünde FSH, LH, prolaktin, periferik karyotip, Y delesyonu ve kistik fibrozis varlığının araştırılması) ve diğer invaziv girişimleri içerir (2,4). 8

10 OVER REZERVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ İnfertilite tedavisinde tedavi şeklinin belirlenmesi ve başarı şansının önceden belirlenebilmesi için gamet hücrelerinin elde edildiği over ve testis kapasitelerinin tedavi öncesi belirlenmesi gereklidir. Erkekte yeterli bir spermiyogram ile çoğu zaman bu bilgiyi elde etmek mümkündür. Kadında ise eksojen hormonlarla sağlanacak olan uyarıya overlerin vereceği cevabın önceden belirlenmesi over rezervinin uygun şekilde değerlendirilmesiyle mümkündür. Bu değerlendirme tedavi seçimini ve sonuçlarını direkt olarak etkileyecektir. 1)Hormon düzeyleri Adet kanamasının 2. ya da 3. gününde alınan bazal değerler kullanılmaktadır. -FSH: Over cevabı azaldıkça FSH nin kan düzeyi artar. FSH nin 10 miu/ml üzerinde olduğu olgularda konvansiyonel over stimülasyonu ve YÜT uygulamalarında overin verdiği cevap azalmaktadır. -E2: Yüksek östrojen değerleri over rezervinin kısıtlı olduğu yönünde uyarıcıdır. Ayrıca, kontrollü over stimulasyonunda insan korionik gonadotropini (hcg) uygulama günü E2 değerinin 800 pg/ml nin altında olması da zayıf cevap olarak adlandırılmaktadır. -İnhibin-B: 45 pg/ml ve altında saptanan olgularda gebelik oranlarının düşük, iptal riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir. 2)Klomifen sitrat challenge testi (CCCT) Siklusun 5-9. günleri arasında 100 mg Klomifen sitrat verilir. Siklusun 3. ve 10. günlerinde FSH ölçülür. Bu ölçümlerde laboratuar sınırlarını aşan bir değer bulunmuşsa test pozitif olarak değerlendirilir. Bu sınır genellikle miu/ml dir (2,5). 3)GnRH analoğu stimulasyon testi (GAST) İkinci ya da üçüncü günü verilen GnRH analoğuna cevaben E2 deki değişim paternleri değerlendirilir. Diğer testlere göre üstünlüğü olmadığı belirlenmiştir (2). 4)Ultrasonografik ölçümler Antral folikül sayısı ile kadın yaşı, stimülasyon için kullanılan toplam ilaç miktarı, hcg günü toplam E2 değeri, elde edilen toplam ve metafaz II oosit sayısı ve gebelik oranları arasında istatistiksel anlamlılık saptanmıştır. Antral folikül sayısına göre yapılan derecelendirme tedavi şeması ve ilaç dozları belirlemede yardımcıdır (2,6). 9

11 Doppler USG ile over kan akımının ölçülmesi folikül ve oosit sayısını tahmin etmede belirleyici olabilir (6). 5)Önceki tedavilere verilen cevap SPERM YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Anamnez ve fizik muayeneye ek olarak semen analizi etiyoloji ve yeterlilik konusunda bilgi verir. Semen örneği 3-5 günlük abstinens süresi sonunda tercihen mastürbasyon yöntemi ile alınır. İlk sperm örneği normal sınırlarda ise test tekrarlanmaz; aksi takdirde 6-12 hafta sonra ikinci bir örnek alınmalıdır (4). Semen değerlendirmesinde Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nün önerdiği referans değerler şunlardır (4,7): -Hacim: 2 ml veya daha fazla - ph: 7,2 veya daha fazla -Sperm konsantrasyonu: 20x10 6 spermatozoa/ml veya daha fazla -Total sperm sayısı: 40x10 6 spermatozoa/ejakülat veya daha fazla -Hareketlilik: ejakülasyondan sonra 60 dakika içinde %50 veya daha fazlası hareketli (grade a+b) veya %25 veya daha fazlası ilerleyici hareketliliğe sahip (grade a) ise normal -Morfoloji: %30 dan fazlası normal morfolojide (Kruger kriterlerine göre >%14) -Vitalite: %75 veya daha fazlası canlı -Lökosit sayısı: 1x10 6 dan daha az -İmmunobead testi: motil spermatozoaların %50 den azı immun taneciklere bağlı -MAR testi: motil spermatozoaların %50 den azında partiküller yapışık. Bu referans değerlerinden farkları tanımlamak için kullanılan terminoloji herhangi bir nedensel ilişkiyi belirlemez: -Normozoospermi: Referans değerlerle tanımlanan normal ejakülat -Oligozoospermi: Konsantrasyon için referans değerden daha düşük değer -Asthenozoospermi: Hareketlilik için referans değerden daha düşük değer -Teratozoospermi: Morfoloji için referans değerden daha düşük değer -Oligoasthenoteratozoospermi: Her üç değişkende olan bozukluğa işaret eder -Azoospermi: Ejakülatta hiç spermatozoa olmaması -Aspermi: Hiç ejakülat elde edilememesi 10

12 İNFERTİLİTE NEDENLERİ İnfertiliteye neden olan belli başlı sebepleri aşağıdaki gibi sıralayabiliriz: - Ovulatuar disfonksiyon : %15 ( gençlerde daha sık) - Tubo-peritoneal patoloji : %30-40 ( gençlerde daha sık) - Erkek faktörü : %30-40 ( yaşlı çiftlerde daha sık ) - Uterin patoloji: %4-5 - Açıklanamayan infertilite: %10-30 (yaşlı çiftlerde daha sık ) 1-Ovulatuar Disfonksiyon Normal bir sperm, kadın genital sisteminde 3-5 gün kalabilir ve bu süre içinde oositi fertilize edebilir. Oosit için bu süre saattir (8). Ovulasyon ile birlikte fertilite azalır ve ovulasyondan sonra fertil dönem sonlanır. Bu yüzden fertilitenin en yüksek olduğu dönemi tespit etmeye yönelik bir takım testler pratik uygulamada kullanılmaktadır. Bu amaçla yapılan testler aşağıda sıralanmıştır: -Menstrüel öykü -Bazal vücut sıcaklığı ölçümü -Serum progesteron konsantrasyonu ölçümü -Üriner LH ölçümü -Endometrial biyopsi -Transvajinal ultrasonografi ile ovulasyonun takibi Menstrüel öykü- Normal olarak ovulasyonu olan kadınlar genellikle düzenli adet görürler. Adet miktarı ve süresi genellikle sabittir ve genellikle premenstruel ve menstruel semptomlar eşlik eder. Bazal vücut sıcaklığı (BBT= Basal Body Temperature) foliküler fazda düşüktür, ovulasyondan sonra luteal fazda 0,4-0,8 O C derece artar ve menstruasyondan hemen önce tekrar bazal seviyelerine düşer. Ovulatuar kadında bazal vücut sıcaklığında izlenen bu bifazik patern, sabah yapılan ölçümlerle kolaylıkla tespit edilebilir. Bazal vücut sıcaklığının en düşük seviyesi, ovulasyondan bir gün önce ya da ovulasyon günü izlenir. Termojenik kayma yani bazal vücut ısısının yükselmeye başlaması, progesteron konsantrasyonu >5ng/ml olduğunda gerçekleşir. Bu dönem LH yükselişinden 1-5 gün sonra başlar ve ovulasyondan sonraki dördüncü güne kadar sürer. BBT en yüksek dereceye ulaştığında fertil period bitmiştir. Dolayısıyla en fertil dönem bazal vücut sıcaklığının midsiklus peak inden 7 gün önceki dönemdir. Siklusları 11

13 düzenli olan kadınlarda, bu bifazik paternin şeması çıkartılırsa - bunun için birkaç siklus takibi gerekebilir - en erken ve en geç BBT kaymasının başladığı intervali içeren zaman diliminde günaşırı ilişki önerilerek en fertil periyodun atlanması engellenmiş olur. BBT nin diğer ovulasyon testlerine üstünlüğü maliyetinin düşük olmasıdır. Ancak bazı kadınlarda, düzenli ovulasyon olmasına rağmen bifazik patern gözlenmediği de unutulmamalıdır. Serum progesteron ölçümü - Foliküler fazda genelde <1ng/ml olur. Progesteron konsantrasyonları LH yükseliş günü hafifçe artarak 1-2 ng/ml olur. Bu artış ovulasyondan 7-8 gün sonrasına kadar devam eder ve menstruasyondan hemen önce azalmaya başlar. 3ng/ml üzerindeki değerler ovulasyon olduğunun göstergesidir. Serum progesteron ölçümü için en uygun zaman, progesteronun en yüksek değerlerine ulaştığı, menstruasyondan bir hafta öncesidir. Progesteronun miktarı ve süresi korpus luteumun fonksiyonel kapasitesini, dolayısıyla luteal fonksiyonun kalitesini gösterir. Ovulasyondan sonraki 5-9. günler arasında alınan üç ölçümün toplamının 30 ng/ml olması ya da tek bir ölçümün 10 ng/ ml olması luteal faz eksikliğinin olmadığının göstergesidir (9). Üriner LH sekresyonu - LH tırmanışı, saat süren kısa süreli bir olaydır. Saat 16 ve 22 arasında yapılması önerilir çünkü LH tipik olarak sabah saatlerinde salınır ve ancak birkaç saat sonra idrarda tespit edilebilir. En fertil dönem LH tırmanışının (surge) olduğu gün ya da bir sonraki gündür. LH tırmanışından sonraki gün, planlanmış ilişki ve inseminasyon için en uygun gündür (10,11,12). Endometrial biyopsi- Korpus luteumun fonksiyonel kapasitesini ve end-organ yanıtını değerlendiren bir testtir. Progesteronun endometrium üzerinde yaptığı değişiklikler gözlenerek ovulasyonun gerçekleşip, gerçekleşmediği izlenir. Anovulatuar kadınlarda endometrium hep proliferatif, hatta hiperplazik tiptedir. Endometrial biyopsi diğer tanı yöntemlerinden daha fazla bilgi sağlamaz, ancak endometrial hiperplazi, kronik endometrit ya da luteal faz eksikliğini tanımak açısından faydalıdır. İnfertil kadınlarda, luteal faz eksikliğinin görülme prevelansı %5-10 civarında olup, bu oran tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda daha yüksektir. GnRH pulse frekansını ve kısa hipofizer cevabı bozan ekstrensek veya intrensek birçok faktör, luteal faz defektine neden olabilir (Örn: endokrinopatiler, östrojen klirensinin azalması, SHBG seviyeleri, vs.). Histolojik tarih ve örnekleme tarihleri arasındaki fark 2 günden az ise, korpus luteum fonksiyonları normaldir. Histolojik tarih ve örnekleme tarihleri arasında 2 günden fazla fark varsa luteal faz yetmezliğinden 12

14 bahsedilebilir. Örnekleme, premenstruel dönemde yapılmalıdır (13,14). Luteal faz yetmezliği en az iki örnekleme ile teyid edilmelidir, çünkü normal ovule olan kadınlarda da sporadik olarak luteal faz defekti gerçekleşebilir Seri Tv USG (transvajinal ultrasonografi) Ovumun atılmasından önceki ve sonraki olayların değerlendirilmesine dayanır. Gelişiminin son dönemlerinde preovulatuar folikül günde 2 mm büyür. Ovulasyondan sonra folikül küçülür, kenarları belirsizleşir, internal eko dansitesi ve cul-de-sac daki sıvı dansitesi artar (15,16). Özellikle eksojen gonadotropinler ile ovulasyon indüksiyonu yapılan vakalarda, Tv USG takip için vazgeçilmezdir. 2-Erkek Faktörü Semen analizi ile erkek faktöründen şüphelenilerek ek klinik ve biyokimyasal değerlendirmeye yönelinir. Konsantrasyon, motilite ve morfoloji özellikle önemlidir. Bu parametrelerden bir tanesi bozuksa, infertilite olasılığı 2-3 kat, iki tanesi bozuksa 5-7 kat, üçü de bozuksa 16 kat artar. Erkek infertilitesinin belli başlı nedenleri genital yaralanma, semen testis infeksiyonları, genital trakt tıkanıklıkları, varikosel, yapısal genital sistem bozuklukları, endokrin ve metabolik bozukluklar, ilaç kullanımı ve psikiyatrik problemler olabilir. Erkek faktörü dışında sperm ve mukus ilişkisi de incelenmelidir. Östrojen servikal mukus salınımını arttırır ve viskozitesini azaltır, servikal mukus berraklaşarak sperm geçişine izin verir. Progesteron ise viskoziteyi arttırır. Post-koital test (Sims-Huhner) testi ile servikal faktör infertilitesi taranabilir. 3-Uterin Faktör Uterusun anatomik ve fonksiyonel anomalileri kadınlarda rölatif olarak infertilite sebebidir ama daima göz önünde bulundurulmalıdır. Tanıda kullanılan metodlar: Histerosalpingografi (HSG), Tv USG, Histeroskopidir. Kronik endometrit- Endometrial reseptiviteyi bozduğunu iddia edenler vardır. Konjenital uterin malformasyonlar- Septat uterus fertil ve infertil kadınlarda eşit oranda (%1) görülmektedir, ancak tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda daha fazladır (%3,5). En sık görülen ve infertilite ile en fazla ilişkisi olan konjenital malformasyondur. Septal kan akımının bozukluğu, implantasyona uygun bir alan olmaması embriyo gelişimini olumsuz etkilerken, rölatif servikal yetersizliğin de bu duruma eşlik etmesi infertilite ile ilişkisini açıklamaktadır. 13

15 Edinsel uterin malformasyonlar Myoma uteri: İnfertiliteyi etkilediği kesinlikle bilinen en kötü yerleşimli myom, kornual myomdur. Tüpün interstisyel segmenti, uterin kontraktilite ve ovum-sperm transportu bozulur. Submüköz myomlar da implantasyonu bozarak infertiliteyi etkiler. Subseröz ve intramural myomlarda ise, endometrial kavite bozulmuyorsa fertilite etkilenmez. Posterior duvarda yerleşimli myomlar, adezyon kuvvet riskini arttırdığı için infertilite açısından risklidir. Asherman sendromu: Hipomenore, amenore veya dismenore ile kendini gösterir. Mukozal fibromuskuler ya da konnektif dokudan meydana gelen bantlar vardır. Histeroskopik adezyolizis sonrası, normal menstruasyon düzeni %70-90 oranında, gebelik ise %25-70 oranında sağlanır. Endometrial polip: Prevelansı %3-5 dir. İnfertilite üzerine etkisi belirsizdir. 4-Tubal Faktör İnfertil çiftlerin %30-35 inde rastlanır. Pelvik inflamatuar hastalık (PID), apendisit, septik abortus, önceki tubal cerrahi, pelvik infeksiyona neden olan RİA kullanımı, C.trachomatis ile subklinik pelvik infeksiyonlar tubal hastalığa katkıda bulunurlar. Tubal adezyon riski ilk PID atağından sonra %10-15, ikinci ataktan sonra %23-35, üçüncü ataktan sonra ise % tir. Laparoskopik adezyolizis sonrası, ilk bir yıl içerisinde gebelik şansı %50, hafif dereceli distal oklüzyonlarda %80, orta dereceli oklüzyonlarda %30, ciddi oklüzyonlarda ise %15 dir. Distal tubal oklüzyonların prognozunu belirleyen adezyon dışındaki faktörler, tubal kalınlık ve ampuller mukozal yapıdır. Birçok gebelik cerrahiden sonraki iki yıl içinde gerçekleşir. Tanıda, HSG orta derecede duyarlı, nispeten daha özgüldür; yani HSG tubal açıklık gösterdiğinde tubanın gerçekten açık olma ihtimali % 60 dır, ancak kapalı olma ihtimali düşüktür (%5). Endometriozis: İnfertil kadınlarda laparoskopi ile saptanan endometriozis prevalansı fertil kadınlardan fazladır (%21-47 ye karşı %5). Tubal adezyona neden olmamış minimal endometriozisin infertilite nedeni olup olmadığı netlik kazanmamıştır. Endometriozisin ablasyonunun gebelik hızını arttırdığı belirtilmektedir. Buna karşın ovülasyonu baskılamanın beklentisel tedavi ya da YÜT tedavisine göre sadece potansiyel konsepsiyonu geciktirdiği yolunda veriler mevcuttur (3). İleri evre endometriozis ise cerrahi tedavi endikasyonudur (4). 14

16 Açıklanamayan İnfertilite İnfertil çiftlerin %10-30 unda infertilite nedeni açıklanamaz. Bu hastalar, normal semen ve normal ovulatuar fonksiyona sahip, normal uterus yapısı ve bilateral tubal açıklığı olan hastalardır. Bu hastalarda siklus fekunditesi %2-4 tür. (Ortalama siklus fekondabilitesi normalde %20-25). Tedavi siklus fekunditesini arttırmaya yöneliktir (17). Görüldüğü gibi günümüzde infertilite hala toplumun büyük bir kısmını etkilemekte ve kişilerin psikolojik olarak bu durumdan etkilenmelerine neden olmaktadır. Yukarıda anlatıldığı gibi birçok faktörün neden olduğu fertilite kaybında doğru tanı ve tedavi yaklaşımları uygulanarak mutlu sonuçlara varılabilir. Bu noktada infertil çiftin değerlendirilmesi büyük bir önem taşır. Her basamak atlanmadan eksiksiz ve itinalı bir biçimde yerine getirilmelidir. Alınan anamnez sırasında kişilerin geçirilmiş jinekolojik infeksiyonlar hakkında verecekleri bilgiler ve yapılan jinekolojik muayene sırasında alt genital sistem infeksiyonlarının doğru taranması, infertilite nedenini anlamamızda ve nedene yönelik tetkik ve tedavi uygulamamızda önemli olacaktır. ALT GENİTAL SİSTEM İNFEKSİYONLARI 1 - VAJİNAL İNFEKSİYONLAR Sık rastlanılan klinik sendromlardır. Cinsel temasla bulaşan hastalık kliniklerine başvuran hastaların ¼ ünden fazlasında tanımlanırlar. İnsidansları artmaktadır. Jinekoloji kliniklerine başvuran kadınlarda en sık rastlanılan klinik bulgular arasında vajinal akıntı ve vulvar yanma şikayeti bulunmaktadır. Bununla birlikte vajinal akıntıların hepsinde mikrobiyal bir etiyoloji söz konusu değildir. Atrofik vajinit, fizyolojik lökore ve lokal irritanlar aynı bulguları verebilir. Vajina perianal bölgeye ve intestinal floraya yakın olduğundan bakteriler vajinaya tekrar tekrar bulaşırlar. Vajinitlerin bir kısmından normal vajinal florada bulunan mikroorganizmaların aşırı çoğalması sorumlu tutulurken, bir kısmından cinsel temasla bulaşan mikroorganizmalar sorumludur. Semptomlar ayırıcı tanı için yeterli değildir (18,19,20). Mikrobiyal etiyolojinin içinde % 90'dan fazlasında bakteriyel vajinozis (BV), mayalar (kandidiyazis) ve daha az olarak da trikomoniyazis sorumludur. Bazen birden fazla etken aynı anda etiyolojiden sorumlu olabilir. Tedavi, özgül etkenin belirlenmesi esasına göre yapılmalıdır (21,22). 15

17 VAJİNAL EKOSİSTEM Vajinal infeksiyonların patofizyolojisinin daha iyi anlaşılabilmesi, normal vajinal ekosistemin bilinmesi ile mümkündür. Normal vajinadan hazırlanan Gram ile boyalı bir örneğe bakıldığında çok sayıda mikroorganizma ile karşılaşılacaktır. Bunların önemli bir kısmı gram-pozitif basiller - Lactobacillus türleri - olup, vajinal sağlık için bu mikroorganizma gereklidir. Laktobasillerin üremesi östrojen düzeylerine bağımlıdır. Bu yüzden laktobasiller doğumdan sonraki hayatın ilk haftalarında ve daha sonra da overlerin aktivitelerini kazanmalarıyla beraber menopozda aktivitelerini yitirene kadar vajinal florada rahatlıkla tespit edilebilir. Estrojen kullanan menopozdaki kadınların vajeninde de yüksek konsantrasyonda laktobasil bulunur. Laktobasiller heterojen gram pozitif flagellasız ve laktik asit üreten geniş bir gruptur. Diğer bir çok mikroorganizma vajinal florada bulunmakla birlikte sayıları sınırlıdır. Bacteroides fragilis, Prevotella türleri, Clostridium türleri, Escherichia coli, Enterokoklar, Gardnerella vaginalis, B grubu Streptokok, Ureoplasma urealiticum ve hatta Trichomonas ve Funguslar vajen florasında bulunabilen patojen mikroorganizmalardır. Patojen mikroorganizmaların çoğalması laktobasillusların kontrolü altındadır. Endojen floranın aşırı çoğalması ya da potansiyel alınan bir mikroorganizma tarafından vajinal ekosistem bozulduğunda vajinitler gelişmektedir (21,23). Laktobasiller vajinal ekosistemi 3 mekanizma ile oluşturmaktadır: 1. Laktik asit oluşturarak vajinal ph'yı 4( ) civarında tutarlar. Asit ph'da potansiyel patojen suşların proliferasyonu engellenmektedir. 2. Hidrojen peroksit oluşturarak anaerop floraya toksik etki yaparlar. 3. Mikro pilileri ile vajinal epitelyal hücrelerdeki reseptörlere yapışarak patojen mikroorganizmaların adherensini önlerler. Üreme hormonlarındaki değişiklikler ve östrojen düzeyi de vajinada yer alan mikroorganizmaların sayılarını etkiler. Bununla ilişkili ve yaşa bağlı olarak vajinit etkenleri değişiklik göstermektedir (22,24,25,26). BAKTERİYEL VAJİNOZİS İlk kez Gardner ve Dukes tarafından 1955 yılında tariflenmiştir. Cinsel olarak aktif kadınlarda en sık görülen vajinit etkenidir. Vajinal infeksiyonların % 33-50'sini oluşturur. Gebelerde % oranında etken olarak görülebilir. Bakteriyel vajinozis gelişiminde önemli risk faktörlerinden birisi rahim içi araç kullanımıdır (22). 16

18 Bakteriyel vajinozis tam olarak cinsel temasla bulaşan bir hastalık değildir. Ancak cinsel olarak aktif kadınlarda daha sık görülmesi, bakteriyel vajinozisli kadınların erkek partnerlerinin üretralarında aynı mikroorganizmaların bulunması cinsel temasın rolü olabileceğini düşündürmektedir (26). Patogenez - patoloji Bakteriyel vajinozis, vajinal mikrofloranın - peptostreptokoklar, Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis, Mobilincus spp., ve genital mikoplazmaların - aşırı çoğalması sonucunda meydana gelir. Bu mikroorganizmaların aşırı üreme nedenleri bilinmemektedir. Gerçek bir infeksiyondan çok, vajinal mikrobiyal ekosistemin bozulması sonucunda gelişen inflamasyon söz konusudur. Bakteriyel vajinozis gelişiminden tek bir mikroorganizma sorumlu değildir. Bakteriyel vajinozisde karakteristik balık kokusunun oluşma nedeni, anaerop bakteriler tarafından volatil amin yapımının artmasıdır (24). Alkalize edici olaylar (yara eksudasyonu, nekrotik doku, kanama, antibiyoterapi) koruyucu laktobasillus florayı yıkan bakteriyel vajinozisin gelişmesini teşvik eder. Bakteriyel vajinozis östrojen yokluğunda gelişmez, çünkü belirli bazı besinlerin yokluğunda bakteriler yüksek konsantrasyonlara ulaşamaz. Seksüel ilişki burada büyük rol oynar. Bir yandan hastanın mikroplarının perianal bölgeden vulvaya taşınmasıyla diğer yandan partnerden ilave floranın girmesiyle başka iştirak eden bakteriler söz konusudur. Bu nedenle birden fazla cinsel partneri olan kadınlarda bakteriyel vajinozis görülmesi, cinsel ilişkisi olmayan ya da tek sabit partneri olan kadınlardan daha sıktır. Klinik bulgular Olguların % 50'si asemptomatiktir. Özellikle koitus sonrası görülen, pis kokulu -balık kokusu- akıntı tipiktir. Kaşıntı, disüri ve ağrılı ilişki nadirdir. Çok koyu olmayan, grimsi-beyaz akıntı mevcuttur. Anaerobik kaynaklı proteuslar koruyucu mukusu bozar böylece mukusu sulu yapar. Servikal mukusun bozulması belirli bakterilerin girmesini ve onların iç genital organlara ilerlemesini kolaylaştırır. Gonokoklar veya klamidyalar üst genital sisteme kolaylıkla ulaşabilirler. Çeşitli obstetrik komplikasyonlara neden olabilmesi açısından önemlidir; koryoamniyonit, erken doğum, prematüre doğum ve postpartum ateş nedeni olabilir. Abortus sonrası ateş, histerektomi sonrası ateş, ve kronik mast hücre endometriti gibi jinekolojik sekellere neden olabilir. Son zamanlarda tedavi edilmemiş bakteriyel vajinozis ile servikal inflamasyon ve düşük dereceli displazi arasındaki ilişkiden söz edilmektedir (24,27,28). 17

19 Tanı Klinik bulgular bakteriyel vajinozis tanısı için yeterli değildir. Klinik tanı aşağıdaki kriterlerden en az üçü bulunduğunda konulabilir (29,30,31): 1. Yapışkan, beyaz homojen akıntı 2. Pozitif amin testi (vajinal sekresyona %10 KOH ilave edildiğinde balık kokusunun oluşması) 3. Vajinal ph>4.5 olması 4. Işık mikroskobunda clue hücrelerinin olması Clue hücrelerinin pozitif olması en önemli tanı indikatörüdür. Clue hücreleri G. vaginalis ile örtülü, hücre sınırları belirgin olmayan vajinal skuamöz epitel hücreleridir. Bazen bu hücreler üzerinde Gram negatif basiller- Mobilincus spp.- görülebilir. Vajinal sekresyonların Gram yöntemi ile boyanarak incelenmesi % 93 duyarlılık, % 70 özgüllük gösterir (32,33). Kültürde, G.vajinalis olguların hemen hepsinde üretilebilmesine karşın, bakteriyel vajinozis olmayan olgularda da % oranında üreyebilmesi tanısal değerini azaltmaktadır (31). Tedavi Gebeler ve semptomatik bireyler tedavi edilmelidir. Tekrarlayan infeksiyon söz konusuysa cinsel partner de tedavi edilmelidir. En etkin oral tedavi metronidazol ile sağlanır. 2x500 mg/gün 5 gün, 3x250 mg/gün 7 gün veya 2 gm oral tek doz olarak kullanılabilir. Oral tek doz kullanımda erken klinik yanıt alınmakla birlikte, rekürrens oranı yüksektir. Ampisilin ve amoksisilin ile tedavide yanıt orta derecededir. %2 klindamisin ile topikal tedavi 7 gün veya metronidazol jel % 0.75 x 2 kez 5 gün süreyle, oral tedaviler kadar etkindir. Asemptomatik bakteriyel vajinozis gebelik öncesinde ve elektif jinekolojik cerrahi öncesinde mutlaka tedavi edilmelidir. Gebelerde rutin bakteriyel vajinozis araştırılması tartışmalıdır. Oral metronidazol ile tedavi sonrasında %30 oranında 3 ay içinde rekürrens meydana gelebilir. Neden olarak reinfeksiyon veya vajinal relaps gösterilmektedir. Relapslarda oral ya da topikal ajanlar 14 gün süreyle kullanılmalıdır (22,24,34). TRİKOMONİYAZİS Trichomonas vaginalis cinsel temasla bulaşan, hareketli, anaerop bir protozondur. Çoğul cinsel partner olması, kontraseptif kullanımı predispozan faktörler arasındadır. Dünyada yıllık olgu sayısı yaklaşık 180 milyon kişi civarındadır. Jinekoloji kliniklerinde görülme sıklığı % arasında değişmektedir (24). 18

20 Patogenez - patoloji T.vaginalisin en önemli bulaşma yolu cinsel temastır. İnfekte kadınla cinsel temastan 48 saat sonra erkek üretrasında tespit edilebilmektedir. Sıklıkla Neisseria gonorrhoeae ile birlikte etken olarak bulunmaktadır. % 80 olguda kadın ve erkek aynı anda infektedir. İdrar, semen, tuvalet kağıtları ve giysiler üzerinde birkaç saat canlı kalabilmesine karşın cinsel temas dışında bulaşma nadirdir (22). Klinik bulgular Asemptomatik taşıyıcılıktan akut inflamatuvar hastalığa kadar uzanan infeksiyon spektrumu söz konusudur. Vajinal akıntı % oranında pozitif olup, her zaman kötü kokulu değildir. Olguların % 25-50'sinde kaşıntı olup, rahatsız edici boyuttadır. Ağrılı cinsel ilişki ve idrar kaçırma olabilir. %10 ve altında karın alt kısmında ağrı olabilir, başka bir mikroorganizmaya bağlı eş zamanlı salpenjit olabilir (29). Semptomlar genellikle menstrüasyon sırasında veya hemen sonra ortaya çıkar. İnkübasyon süresi yaklaşık 3-28 gündür. Fizik bulgular hastalığın ciddiyetine göre değişir. Vulvar eritem (% 10-33), ödem ve sarı-yeşil, yapışkan, pis kokulu akıntı mevcuttur. Vajina duvarı eritematöz ve granüler görünümdedir. Servikste nokta hemorajiler, çilek görünümünü verir. Çıplak gözle % l-2 oranında görülürken, kolposkopi ile %45 oranında tanımlanabilir. Gebelerde erken membran rüptürü ve prematür doğum nedeni olabilir. Tanı Vajinal ph genellikle 5'in üzerinde, ancak 6'nın altındadır. Tuzlu su ile yapılan mikroskopik incelemede PMNL artışı görülebilir. PMNL'lerden biraz büyük motil parazitler oval formda görülebilir. Islak preparat pozitifliği % 40-80'dir. Gram, Giemsa ve diğer boyaların taze örnek incelenmesinde birbirine üstünlüğü yoktur. Papanicolau boyasıyla trichomonaslar görülebilirse de, duyarlılığı % 60-70'dir, yalancı pozitif sonuç verebilir (21,24). Çeşitli besiyerlerinde kültürü yapılabilir. 48 saat içinde sonuç verir. Kültür, en duyarlı tanı yöntemidir (Duyarlılık% 95) (24,35). 19

21 Tedavi Trikomoniazis 5-nitroimidazol türevleri - metronidazol, ornidazol ve tinidazol- ile tedavi edilebilir. Metronidazol oral olarak 2 x 500 mg/gün 7 gün süreyle kullanıldığında tedavi başarısı % 95'tir. Tek, oral, 2 gr dozda kullanımda ise % oranında başarı sağlanabilmektedir. Eş zamanlı olarak cinsel eşin de tedavi edilmesi başarı oranını % 90'ın üzerine çıkarmaktadır. Hasta uyumunun iyi olması, total dozun düşük olması, alkol kısıtlama süresinin kısa olması, devamında kandidalara bağlı vajinit sıklığının az olması tek doz tedavinin avantajlarını oluşturmaktadır (24). Başlangıç tedaviye cevap vermeyen hastalara 7 günlük ek tedavi verilmelidir. Reinfeksiyon tanımlanan olgularda metronidazol dozu arttırılmalı ve tedavi süresi uzatılmalıdır. Metronidazol 2-4 gr/gün dozunda gün verilebilir. Nadiren intravenöz olarak da metronidazol kullanımı söz konusu olabilirse de ilaç toksisitesi iyi monitörize edilmelidir. Nadir olarak, nitroimidazol tedavisinde yanıt alınamayan hastalar topikal paramomycin ile tedavi edilebilir. Gebelerde tedavi güçtür. Metronidazol plasentayı geçer ve teratojeniktir. İlk trimestrda kullanılmamalıdır. Topikal klotrimazol ve povidone iodine gel minimal yarar sağlayabilir. VULVO - VAJİNAL KANDİDİYAZİS Candida spp. vajinal infeksiyonların 2. en sık rastlanılan etkenidir (% 80-90). Doğurganlık çağındaki kadınlarda % 75 oranında ilk atak, % oranında ikinci atak görülebilmektedir. Candida spp. asemptomatik, sağlıklı ve doğurganlık çağındaki kadınların genital sisteminden % 20 oranında izole edilebilir. Asemptomatik taşıyıcılığın nedeni bilinmemekte, ancak aylarca yıllarca sürebilmektedir. Gebelik (% 3-4 ü), oral kontraseptif kullanımı, kontrol edilemeyen diabetes mellitus, jinekoloji kliniklerini ziyaret sıklığı asemptomatik kandida kolonizasyonunu etkileyen faktörlerdir (21,24,36). Patogenez-patoloji Vajinadan izole edilen mayaların % 85-90'ı C.albicans'tır. C.glabrata (% 10) ve C. Tropicalis (% 5) diğer sık rastlanan tiplerdir (22,24,36). Klinik bulgular En sık rastlanılan semptom kaşıntıdır. Vajinal akıntı genellikle minimaldir. Klinik tablo sadece kızarıklık ve beyaz tabakalardan aşırı sarı lapamsı akıntıya kadar değişkendir. Tipik 20

22 olarak peynirimsi görünümde olup, sulu veya homojen koyu kıvamda da olabilir. Vajinal acıma, irritasyon, vulvar yanma, disüri sıklıkla vardır. Koku minimaldir. Labia ve vulvada ödem, püstülo-papüler periferal lezyonlar görülür. Serviks normaldir. Vajinal mukoza eritemli ve beyaz yapışkan akıntı ile örtülüdür (22). Tanı Vajinal sekresyonun mikroskopik incelemesiyle konur. Taze preparat incelemesinin duyarlılığı % 40-60'dır. %10 KOH ile hazırlanan örneğin incelenmesi daha duyarlıdır. Bu yöntemle hazırlanan preparatta tomurcuklanmış maya ya da hif formu olguların % 50-70'inde görülebilir. Vajinal ph normal sınırlardadır. Mikroskopi negatif ise fungal kültür yapılmalıdır. Tek başına kültür pozitifliği yeterli değildir. Kolonizasyonun ayrımı için klinik bulgu pozitifliği şarttır (24). Tanıda yararlı serolojik test yoktur (22,24,36). Tedavi CDC (Centers for Disease Control) nin 1993 yılında yayınladığı vajinal kandidiyazis tedavi rehberinde intravajinal imidazol ve triazol kullanımı yer almaktadır. Lokal antimikotik ajanlar krem, supozituvar, tampon veya vajinal tablet olarak kullanılabilir. Bu ajanlar bir hafta süreyle kullanılmalıdır. Vajinal kullanımı olan tek poliyen antifungal ajan nistatin'dir, ama etkisi azdır Ü/gün dozunda intravajinal olarak 14 gün kullanılabilir (24). I994'de FDA oral flukonazolü vajinal kandidiazis tedavisinde kabul etmiştir. Candida türlerinin çoğu imidazollere duyarlıdır. ( clotrimazol, miconazol). Bununla birlikte C.albicans grubunda % 15 oranında imidazol direnci saptanmıştır. C.albicans, triazollere ( flukonazol, terconazol) imidazollerden daha duyarlıdır. Ancak invitro duyarlılık çalışmaları ile klinik yanıt arasında bir korelasyon görülememiştir. Çeşitli çalışmalarda tek doz (150 mg) oral flukonazolün etkinliği desteklenmiştir. Oral itrakonazol tek doz ya da 3 günlük tedavi şeklinde önerilmektedir. Sonuçlar topikal tedavilere üstünlük göstermemektedir. Sistemik tedavilerde toksik etkilerin yanısıra, gebelerde potansiyel teratojenik etkiler göz önünde bulundurulmalıdır (21,24). Tedaviye yanıtsız olgularda direncin yanısıra, gastrointestinal sistemde sürekli kandida kolonizasyonunun olabileceği düşünülmeli, oral ajanlarla tedavi tercih edilmelidir. Hepatotoksisitesinin daha az olması nedeniyle bu amaçla kullanımda sadece flukonazol FDA onayı almıştır. Rekürrens gösteren olgular haftada bir kez 150 mg flukonazol ile 12 hafta tedavi edilebilir. Alternatif olarak borik asit 2 x 600 mg/intravajinal olarak gün kullanılabilir. Borik asit gebelerde kullanılmamalıdır (24,37,38,39). 21

23 Kandida vajinitleri cinsel temasla bulaşan hastalıklar değildir. Ancak infekte kadınlar cinsel eşlerin glans penisini infekte edebilirler. Bu nedenle genellikle cinsel eşin birlikte tedavisi öneriimezse de, fungal balanit veya sünnetli olmayan erkeklerde penil rezervuar düşünüldüğünde tedavi verilmelidir (22). Tekrarlayan vulvovajinal kandidiyaziste diabetes mellitus, kortikosteroid tedavi ve immünosupresif tedavi uygulanması en önemli risk faktörleridir. Ancak olguların bir kısmında bu risk faktörlerinin hiçbiri olmayabilir. Bu olgularda tedavide amaç, uzun süreli, supresif antifungal tedavinin verilmesidir. Hasta uyumu göz önüne alındığında en uygun tedavi haftada bir kez 100 mg oral flukonazol kullanılmasıdır. Diğer bir alternatif haftada bir kez supozituvar olarak 500 mg clotrimazole kullanılmasıdır (22,24). 2 - SERVİSİT Serviks pek çok glandı ve onların salgılarıyla (özellikle yapışkan progesteron etkisi altındaki servikal sekresyon) mikroorganizmalara karşı önemli bir bariyerdir. Sadece birkaç patojen onu geçebilir veya infeksiyona neden olabilir. Serviksin çok katlı skuamoz epiteli ve/veya endoservikal kanalın kolumnar epitelinin yangısal patolojilerine servisit denir. Servisitler; histopatolojik özelliklerine göre mükopürülan, folliküler, hipertrofik olarak üçe ; süreç olarak ise akut ve kronik olarak ikiye ayrılırlar. Folliküler ve hipertrofik servisitler serviksin dış yüzeyini, yan duvarlarını ve vajen duvarını döşeyen çok katlı skuamoz epitelin inflamasyonudur. Endoservikal kanalın yüzeyini döşeyen ve mukus salgılayan kolumnar epitelin inflamasyonu mükopürülan servisit olarak adlandırılır. Servikal kanaldan sarımsı, pürülan bir akıntının olması veya servikal akıntıda gram ile çok sayıda parçalı çekirdekli beyaz küre (PNL) görülmesi mükopürülan servisitin kanıtıdır. Servisitler cinsel temasla bulaşan hastalıkların (CTBH) en önemli kaynağıdır ( 40). CLAMİDYA TRACHOMATİS Servisit etkeni birçok mikroorganizma vardır. Servisit etkenleri arasında ilk sırayı Chlamydia trachomatis almaktadır. Tüm servisitlerin % kadarını oluşturur. Folliküler, hipertrofik ve mükopürülan servisit yapabilir. Sıklıkla karşılaşılan serotipleri D-K arasındakilerle B ve Ba tipleridir. Mükopürülan servisitlerin yarısından çoğunu oluşturur. Endoserviksin opak görünümü, sarı akıntısı ve kolay kanaması klamidya servisitlerinin en belirgin klinik bulgusu olarak değerlendirilmiştir (41). 22

24 C.trachomatis tarafından oluşturulan infeksiyonlar sıklığı ve sekelleri nedeniyle genital bölgenin en önemli inflamasyon sebepleri arasındadır. İnfeksiyonun % 90 ından fazlası erkeklerde ve kadınlarda asemptomatik bir seyir izler. Bu kişiler ancak tarama yoluyla tespit edilebilir. Kronik infeksiyonlar uzun yıllar boyunca devam edebilir. Seksüel yolla bulaşan en sık bakteriyel infeksiyondur. Ektopik gebelik infertilite ve artrit gibi tablolar oluşturabilir. Doğum esnasında bebeğe geçen en sık infeksiyonlardan birisidir. Hücre içi çoğalma özelliklerinden dolayı tespit edilmeleri zordur. Kalabalık toplumlarda artmış prevalans gözlenir. Klamidyalara karşı oluşan antikorlar tekrarlayan infeksiyonlardan korumaz. Servikal hücrelerin yüksek turnoverından dolayı klamidya servikste sadece birkaç ay kalabilir. Çünkü er geç hücrelerle birlikte dökülürler. Fallop tüplerinde uzun yıllar yaşayabilirler. Sonuç olarak en büyük hasarı burada yaparlar. Tubal epitelin kronik inflamasyonu gelişir, böylece fonksiyon kaybı, yapışıklık ve en sonunda tüplerin oklüzyonuna yol açar. Tubaların oklüzyonu infeksiyonu yatıştırmadığı için pyosalpenks ya da hidrosalpenks gelişebilir. Yavaş yayılırlar ve hücre içi yavaş üreme siklusundan dolayı sadece orta derecede bir inflamatuar cevaba neden olurlar. Devam eden yaygın infeksiyonun sonucu olan semptomlar çok zor farkedilebilir. Bu durum genital klamidyal infeksiyonların çoğunun sadece geri dönüşümsüz ikincil hasarlar ortaya çıkardıklarında tanındığını gösterir. Tubal kısırlığın en sık sebebi geçirilmiş klamidyal salpenjittir. C.trachomatis infeksiyonları ile ektopik gebelik arasında da özellikle yaş gebeliklerinde doğrusal bir bağlantı kurulmuştur yaş grubunda izlenen ve klamidya infeksiyonu olmayan gebede ektopik gebelik oranı %1.8 iken, klamidya infeksiyonu saptanan 5648 gebede oran % 5.4 olarak bulunmuştur. Bu yaş grubu gebelerde klamidya infeksiyon oranı yaklaşık % 5 dolayında bulunmuştur (42) gebenin izlendiği bir araştırmada C.trachomatis kültür pozitifliği % 5.1 oranında saptanmıştır. Erken doğum, konjunktivit ve pnömoni gibi yenidoğandaki klamidyal servisit komplikasyonlarında tedavi edilen ve tedavi edilmeyen grup arasında bir fark bulunamamıştır (43). Tanıda vajinal akıntıya yapılan mikroskobik incelemede bol lökosit görülür. Klamidya sadece hücre içi çoğaldığı için pek çok servikal hücre içeren sürüntü teşhis için esastır. Bunun için bir pamuklu çubuk ya da fırçayla serviksin derinine girilir ve doku üzerinde kuvvetle sürtülür. Sonra hücreler dikkatlice özel bir mikroskop slaytına veya bir solüsyona transfer edilir. Hücre kültürü için özel bir transport aracı gereklidir. Sürüntü örneği floresans mikroskopi, enzim testi veya PCR için saklanabilir. Tedavide ilk seçenek doksisiklindir. Servisit için 10 gün salpenjit için 20 gün artrit için gün tedavi süreleri önerilir. 23

25 NEİSSERİA GONORRHOEAE N, gonorrhoeae, kuruluğa, ısıya, antiseptiklere çok duyarlı olup kısa zamanda ölür. Penisilin, streptomisin ve diğer geniş spektrumlu antibiyotiklere duyarlıdır. Gün ışığı ve UV ışınlarının etkileri ile çabuk ölür. Glukozdan laktik asit yapar. Laktoza etki etmemesiyle, diğer pigmentsiz neisserialardan ayrılır. Oksidaz ve katalaz testleri olumludur. Gonokoklar genital bölgenin patojenik bakterilerindendir. Cinsel temasla bulaşan hastalıkların en önemlilerinden olan Neisseriae gonorrhoeae infeksiyonları mükopürülan servisitlerin küçük bir bölümünden sorumludur. Zaman zaman klamidyayla beraber bulundukları halde gonokoklar bugün maruz kalan kadınlarda bile nadiren tesbit edilir. Burada da semptomlar hafiftir yada yoktur. Gonokokların tespiti sıklıkla şans eseri olur. Kadınlarda en çok etkilenen servikstir. Bununla birlikte üreter, rektum, bartolin bezi, nazoparingeal bölgede de infeksiyon meydana gelebilir. N.gonorrhoeae soyutlanan kadınların ancak % 15 kadarında mükopürülan servisit görülmektedir. Oluşan irin oldukça kalındır. Endoservikse yerleşen N.gonorrhoeae mikst infeksiyon oluşturmaktadır. Mükopürülan servisitlerde etken olarak klamidya / gonokok oranı 2.6/1'dir (40,44). Mukozal yüzeylerde oluşan gonokok infeksiyonlarında porspesifik IL-4 oluşturan CD4 (+) Th2 popülasyonunda artış olduğu gösterilmiştir (45). Gonokok servisiti daha çok adetleri izleyen zamanlarda oluşmaktadır. Kanama, RIA, abrazyon gibi faktörler assendan infeksiyonları teşvik eder. Önce infeksiyon uterusa ulaşır ve endometrit gelişir. Sonrasında ağrılı salpenjit, ateş ve lökositoz gelişir. Özellikle kadınlarda zaman zaman bakteriyemi ile birlikte dissemine gonokokkal infeksiyon gelişebilir. Ateş, titreme, eklemlerde ağrı, püstüler ve peteşial cilt erüpsiyonları sonuçlarıdır. Bu aşama kısa süre devam edebilir ve sadece sonuç olarak izleyen artrit ciddi rahatsızlığa yol açabilir. Doğum esnasında olan yenidoğanın gonokokal infeksiyonu günümüzde nadir bir olaydır. Yine de gonoreal konjunktivit körlüğe yol açması sebebiyle hala korkulan bir sekeldir. Endometrium ve tubaları etkileyen tırmanıcı infeksiyon sıklıkla şiddetli semptomlar ve sonuç olarak kısırlığa neden olur. Gebelik sırasında erken membran rüptürü ile yenidoğanın infeksiyonuna neden olurlar. Postnatal endometrit ve sezeryan sonrası bozulmuş yara yeri infeksiyonuna neden olurlar. Ayrıca seksüel partnerin infekte olma riski vardır. Tanıda çürük kokan akıntı ve şüpheli servisit bulguları yardımcıdır. Mikroskobide servikal sürüntüde bol lökosit (klamidyaya kıyasla daha çok granülosit) izlenir. Çok sayıda farklı bakterinin sıklıkla aynı anda beraber olması nedeniyle, tipik gram negatif intrasellüler diplokokları metilen mavisi ve gram boyama ile tanımak zorlaşır.tanı asla mikroskobik bulgulara dayanmamalıdır. Patojenik olmayan neisseria türleri bulunmaktadır. Kültür için 24

26 neisserial hücreler stabil olmadığı için transport aracı gerekir. Transport aracı kullanıldığında eğer hala yeterli neisserial hücre var ise 2-3 gün sonra hala kültür yapılabilir. Seçici besiyeri (Thayer-Martin besiyeri) ve oksidasyon reaksiyonu gereklidir. Eğer gram negatif diplokoklar varsa antibiyogram gereklidir. Tedavi gereklidir. Beta laktamaz üreten türlerin dışında gonokoklar neredeyse tüm antibiyotiklere (klindamisin ve linkomisin dışında ) çok duyarlıdır. Komplike olmamış gonokokal servisitlerde 1-3 günlük tedavi yeterlidir. Komplike veye dissemine servisitlerde en az 5-10 gün sürmelidir. Partner tedavisi gereklidir. HIV-1 seropozitif olan gebe kadınlarda klamidya infeksiyon oranı % 16.2, gonokok infeksiyon oranı % 2.7 olarak bulunmasına karşın HIV-1 sero-negatif kadınlarda bu oranlar sırasıyla % 9.1 ve % 1.4 olarak bulunmuştur. Bu bulgular HIV-1 ile gonokok ve klamidya infeksiyonları arasında pozitif bir korelasyon olduğunu göstermektedir(46). Bakteriyel servisitler arasında gelişmekte olan ülkelerde Mycobacterium tuberculosis'in önemli bir yeri vardır. Servikste hipertrofi ve ülserli lezyonlar yapabilir. Akciğer ve akciğer dışı tüberkülozla birlikte bulunabilir (47). Herpes Simplex Virüs 2 (HSV-2) servisit etkeni olan viruslerin en önemlisidir. Birincil ve yineleyen infeksiyonlar yapar. Akut birincil HSV-2 servisitlerinde eksudalı ve ülserli lezyonlar vardır. Yinelemelerde bu lezyonlara rastlanmayabilir. Bazan mükopürülan bir akıntı olabileceği gibi hiç belirti vermeden de infeksiyon oluşabilir. Belirtili ve belirtisiz infeksiyonlarda virüs atılımı ve bulaştırıcılık vardır. HSV-2 infeksiyonları CYBH'lar arasında çok önemli bir yer tutmaktadır. Cinsel partnerinde HSV infeksiyonu olan eşlerde kısa sürede serokonversiyon olmaktadır (48). İnsan papilloma virusları (HPV) servisit etkeni olabilirler. HPV son yıllarda artan bir sıklıkla kadın genital organ infeksiyonları ve anogenital bölge infeksiyonları etkeni olarak saptanmaktadır (49,50). HPV infeksiyon dışı serviks lezyonlarıyla da birliktelik göstermektedir. İnvaziv epidermoid karsinoma ve adenokarsinoma olgularında % 70, servikal intraepitelyal neoplazilerde % 63, kronik servisitlerde ise % 36 oranında HPV-DNA pozitifliği saptanmıştır. Serviks malignensilerinde özellikle HPV-16 pozitifliği yüksek oranda saptanmıştır (51). HIV pozitif 1778 ve HIV-negatif 500 kadını kapsayan bir çalışmada HPV infeksiyonlarının HIV-pozitif kadınlarda daha yüksek oranlarda olduğu ve bunun HIV-RNA yoğunluğu ve CD4 (+) hücre sayısı ile doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir. HIV-pozitifliği 25