Çocukluk ça nda inme. Derleme Review. Childhood stroke

Transkript

1 6 Derleme Review Çocukluk ça nda inme Childhood stroke Tu ba Erener Ercan, Serap Uysal* Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, stanbul, Türkiye * stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Çocuk Nöroloji Bilim Dal, stanbul, Türkiye Özet Damar kaynakl olan ve 24 saatten uzun süren fokal nörolojik kay p inme olarak tan mlan r. Çocuklarda inme pek çok nedene ba l geliflebilir. nme, çocuklarda kronik hastal k halinin ve ölümün önemli nedenlerinden biridir. Son dönemde yayg n olarak kullan lmaya bafllanan giriflimsel olmayan radyolojik yöntemler sayesinde çocuklarda inme giderek artan s kl kta fark edilmeye bafllanm flt r. (Türk Ped Arfl ) Anahtar kelimeler: Antikoagülasyon, çocuk, hemorajik inme, iskemik inme, sinovenöz tromboz Summary A focal neurological deficit lasting more than 24 hours resulting from a vascular pathology is defined as stroke. A large number of conditions predispose to stroke in children. Stroke results in significant mortality and long-term morbidity in children. Pediatric stroke is increasingly recognized because of the widespread use of noninvasive radiological studies. (Turk Arch Ped ) Key words: Anticoagulation, child, hemorrhagic stroke, ischemic stroke, sinovenous thrombosis Damar kaynakl olan ve 24 saatten uzun süren fokal nörolojik kay p inme olarak tan mlan r. Serebrovasküler olaylar, çocuklarda süregen hastal k halinin ve ölümün önemli nedenlerinden biridir. Eriflkinlere göre çocuklarda daha az s kl kta olmas na karfl n, son dönemde yayg n olarak kullan lmaya bafllanan manyetik rezonans görüntüleme (MRG), manyetik rezonans anjiyografi (MRA), bilgisayarl tomografi (BT) ve yenido anlarda kraniyal ultrasonografi gibi giriflimsel olmayan yöntemler (1,2) sayesinde iskemik olaylar (inme) çocuklarda giderek artan s kl kta fark edilmeye bafllanm flt r (3,4). Buna ra men halen tan n n konulamad durumlar da söz konusudur. Çocukluk ça inmelerinde, 30 günlükten 18 yafla kadar, s kl n her çocukta 1,3 ile 13 aras nda de iflti i bildirilmifltir (5). Pek çok inme olgusu iki yafltan önce görülür. Çocuklarda inmenin klinik bulgular çocu un yafl na, inme tipine ve yerleflimine ba l olarak de iflir. nmeli çocuklar n %50'den fazlas nda biliflsel ve motor bozukluklar n ortaya ç kt ve üçte bir hastada inmenin tekrarlad gösterilmifltir (6). Çocuklarda inme sonras ölüm oran %20-30 s kl kta olup altta yatan nedene ve yerine ba l olarak oran de iflebilir (7). Baz sorunlar, çocuklarda serebrovasküler olaylarla ilgili klinik araflt rmalar n yap lmas n ve bu çocuklar n klinik izleminde seçilecek yaklafl m güçlefltirmektedir. Çünkü çocuklarda serebrovasküler olaylar pek çok nedene ba l geliflebilir. Böylece çocuklarda hem serebrovasküler olaylar n azl hem de risk etmenlerinin çoklu u ve farkl l, çok de iflik bir hasta grubu oluflturmakta ve bu durum klinik çal flmalar güçlefltirmektedir. Ayr ca serebrovasküler hastal klar n h zl bir flekilde tan land r lmas na kolayl k sa layan geliflmifl birçok tan tekni ine ra men pek çok hekim çocuklarda serebrovasküler olaylar hakk nda çok az bilgiye sahiptir ve bu durum tan n n gecikmesine yol açmaktad r. nme, beyin arter veya venlerinde ani t kan kl k veya y rt lma sonucu fokal serebral hasar ve nörolojik kay plar n görüldü ü klinik tablodur. Damarlarda t - kanmaya ba l geliflen inmeler atardamara ba l iskemik inme veya strok (A S) ve sinovenöz trom- Yaz flma Adresi: Dr. Serap Uysal, stanbul Üniversitesi Cerrahpafla stanbul T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal Çocuk Nöroloji Bilim Dal, stanbul, Türkiye Tel: / serap_uysal@yahoo.com

2 Türk Ped Arfl Çocuklarda inme 7 boz (SVT) olarak adland r l rken damarlarda y rt lmaya ba l geliflen inmeler hemorajik inme (strok) olarak adland r l r. skemik inme, serebral venöz tromboz ve hemorajik inmeye göre daha s k görülür. Belirtiler nmeden etkilenen beyin bölgelerine göre çeflitli belirtiler görülebilir. S kl kla; Kas gücünde azalma Konvülziyon Tek tarafl kol, bacak veya yüzün bir yar s nda uyuflma, i ne batma hissi Konuflma güçlü ü, E er göz damarlar etkilendiyse tek göz veya her iki gözde k sa süreli görme kayb. E er fliddetli bafl a r s varsa, arteriyel ayr lma veya venöz tromboz akla gelebilir. Fokal nörolojik kay p olsun veya olmas n nöbet görülmesi inmede s k bir bulgudur ve özellikle beyinde venöz trombozun en s k efllik eden bulgusudur. Bilinç düzeyinde de ifliklikler; beyin kanamalar nda, orta beyin arterinin sulad alanlarda geliflen büyük enfarktlarda ve arka çukur inmelerinde s k görülür (8). Çocuklarda serebrovasküler olaylarla ilgili yeterli deneyim ve bilgi eksikli i genellikle bu çocuklarda tan - da gecikmeye yol açmaktad r. Kanada Çocuk skemik nme Kay t Dairesinin verilerine göre serebrovasküler olay yaflayan bir çocukta, arteriyel t kan kl k belirtilerinin bafllamas ndan tan an na kadar yaklafl k saat geçti i bildirilmifltir. Venöz t kan kl klar, arteriyel t kan kl klara göre özellikle küçük çocuklarda biraz daha h zl tan land r lm fl bu da venöz trombozlu çocuklarda epileptik nöbetlerin daha s k görülmesine ba lanm flt r (9). Etioloji Çocuklarda inme nedenleri de zaman içinde de iflmifltir. Geçmiflte Haemophilus influenzae menenjiti gibi enfeksiyonlar çocuklarda inmenin s k bir nedeni iken bugünlerde do umsal kalp hastal klar, orak hücre anemisi, p ht laflma bozukluklar, ekstrakraniyal karotis diseksiyonu ve suçiçe i virüs enfeksiyonlar en s k nedenler aras nda yer almaktad r. Protrombotik bozukluklar n tek bafl na veya di er risk etmenleri (örn. kalp hastal klar ) ile birlikte iskemik inme ve sinovenöz trombozlarda önemli bir rol oynad bildirilmifltir (10,11). DeVeber ve ark. (12), beyin tromboembolizmi olan hastalar n %38'inde ve sinovenöz trombozu olanlar n %50'sinde p ht laflma bozukluklar oldu unu bildirmifllerdir. Ancak hastalar n üçte birinden fazlas nda herhangi bir neden saptanmaz (12). 1-Yenido an/perinatal inme Perinatal inme, 28 gestasyon haftas ile postnatal 28 gün aras nda görülen serebrovasküler olaylar olarak tan mlan r. Perinatal inme, klinik olarak gözden kaçmaktad r. Yenido an inmesi y lda ortalama 1/4 000 canl do umda görülür (yenido an inme s kl : her canl do umda 28 olgu) (13). Yenido an inmesi, tüm çocukluk ça inmelerinin dörtte birini oluflturmaktad r. Yenido an inmesinin tekrarlama h z çocukluk ça inmesine göre daha azd r (14). Yenido an inmesinin nedenleri aras nda; kalp hastal klar, enfeksiyon, p ht laflma bozukluklar, ve/veya perinatal olaylar say labilir. Ancak hastalar n büyük bölümünde neden bulunamamaktad r. Faktör V Leiden (FVL) ve protrombin mutasyonu, protein C, protein S ve antitrombin III yetersizlikleri gibi p ht laflma bozukluklar n n, beyin tromboembolizmi olan süt çocuklar ve çocuklar n %50'sinden daha fazlas nda saptand bildirilmifltir (12,15,16). Son veriler, p ht laflma bozukluklar n n yenido an inmesinin daha büyük bir bölümünden sorumlu olabilece ini bildirmektedir. 2-Çocukluklarda nme Toplum temelli çal flmalara göre çocukluk ça nda inme s kl ABD'de 2-3/ çocuk ve Fransa'da 13/ olarak tahmin edilmektedir (17,18). Çocukluk ça nda inme ile ilgili olgu ölüm oran n n %7 ile %28 aras nda oldu u bildirilmifltir (2). A- skemik nme Çocuklarda inme oluflumunda rol oynayan en önemli risk etmenleri; kalp hastal klar, p ht laflma bozukluklar, orak hücreli anemi, enfeksiyonlar, Moyamoya, arteriyel diseksiyon ve homosistinüri, Fabry hastal, sülfit oksidaz eksikli i, organik asidemiler ve MELAS gibi mitokondriyal hastal klar ve di er nadir genetik veya metabolik bozukluklar olarak say labilir (19). Çocuklarda en s k neden büyük olas l kla do umsal veya edinsel kalp hastal klar d r. a- Kalp hastal klar n n, olgu serilerinde inmelerin %50'sinden sorumlu oldu u gösterilmifltir (20). Polisiteminin efllik etti i siyanozlu kalp hastal klar nda tromboz ve emboli riski artm flt r. b- Çeflitli edinsel ve genetik p ht laflma faktör bozukluklar n n çocuklardaki iskemik inme ile ba lant l oldu- u belirtilmifltir. Protein C, protein S, antitrombin III, Faktör V Leiden ve protrombin A mutasyonlar ve metilentetrahidrofolat redüktazdaki de ifliklik (MTHFR C677T) gibi bozukluklar çocuklarda tromboz oluflumunda rol oynamaktad r. Ayr ca suçiçe i gibi viral enfeksiyonlar seyrinde ve sepsiste klinik olarak tromboza yol açan edinsel protein C ve S yetersizlikleri ortaya ç kmaktad r (21). Antifosfolipit antikorlar olan veya sistemik lupus eritematozuslu çocuklar arteriyel veya venöz tromboz aç s ndan yüksek risk tafl rlar ve trombozun %50'den fazlas merkezi sinir sisteminde ortaya ç kar (22). Beyin iskemisi olan çocuklarda antifosfolipit antikorlar n n varl artan s kl kta bildirilmektedir. Antifosfolipit antikorlar, lupus antikoagulan ve antikardiyolipin antikorundan oluflmaktad r. Bu antikorlar, fosfolipitlere ba l olan proteinlerle etkileflirler ve p ht - laflma testlerini bozarlar (23).

3 8 Çocuklarda inme Türk Ped Arfl c- Orak hücreli anemi, siyah çocuklarda en s k görülen inme nedenidir. Orak hücre anemisi olan çocuklarda inme riski olmayanlara göre 200 ile 400 kat daha fazlad r. Orak hücre anemisine ba l geliflen inme, proksimal orta beyin arter veya distal internal karotis arterin daralmas sonucu geliflir. Daralman n oluflum mekanizmas bilinmemektedir. Tekrarlama riski oldukça fazlad r ve üç yafla kadar %50 oran nda tekrarlad bildirilmifltir (24). d- Enfeksiyon hastal klar da çocuklarda inme gelifliminde rol oynar. Alt ay ile 10 yafl aras inme geçiren çocuklar n %30'a yak n nda suçiçe i sonras damar hasar saptanm flt r. Suçiçe i enfeksiyonu sonras damar bozuklu u olan çocuklarda belirgin bulgular, distal internal karotis arter ve proksimal serebral arterlerde intrakraniyel arter darl ve efllik eden subkortikal enfarktlard r (25). e- Moyamoya, nedeni bilinmeyen kronik, yang sal olmayan, t kay c kafa içi bir damar hastal d r ve çocuklarda arteriyel enfarktlar n %10 ile 20'sinden sorumludur. Moyamoya özellikle Japonlarda görülmekle birlikte tüm etnik gruplarda bildirilmifltir. Hem çocuk hem de eriflkinlerde görülür. Moyamoya, geçici iskemik atak, nöbetler, istemsiz hareketler ile eriflkinlerde kafa içi ve subaraknoid kanamalara yol açar. Tan, iki tarafl internal karotis arterin supraklinoid k sm n n darl ve sigara duman görünümü veren yo un yan damar geliflimi ile belirgin anjiyografi bulgular na dayanmaktad r (26). f- Ekstrakraniyal arter diseksiyonu, çocuklar ve genç eriflkinlerde inmenin s k görülen bir nedenidir. Çocuklarda intrakraniyal arter diseksiyonu, ekstrakraniyal arter diseksiyonu kadar s k görülür. Arteryal diseksiyon pek çok nedene ba l geliflse de en s k travma sonras görülür. Tan, MRA veya konvansiyonel anjiyografi ile konulur (26). B-Sinovenöz Tromboz (SVT) Kanada Çocuk skemik nme Kay t Dairesinin verilerine göre çocuklarda SVT s kl y lda 0,6/ olup en s k ilk bir yaflta görülmektedir (27). Sinovenöz trombozun klinik bulgular genellikle belirsizdir ancak çocuklar n ortalama %50'si fokal anormallikler veya nöbetlerle baflvurmaktad r. Venöz trombozlar n büyük bölümü üst sajital sinüste görülür ve bazen yan sinüs trombozu da tabloya efllik eder. Sinovenöz tromboz oluflumunda pek çok risk etmeni rol oynar. Bunlar, bafl-boyun enfeksiyonlar, dehidratasyon, perinatal komplikasyonlar ve p ht laflma bozukluklar olarak s n fland r labilir. Protrombotik sorunlar hem eriflkin hem de çocuklarda SVT'ye neden olabilir. G20210A protrombin-gen mutasyonu ve faktör V Leiden varl en s k görülen genetik bozukluklard r (28,29). Sinovenöz trombozlu çocuklarda, protrombotik bozukluklar n s kl %12 ile 50'dir ve antikardiyolipin antikor varl en s k görülen edinsel bozukluktur (12,15,30). C-Hemorajik nme Hemorajik inme, çocuklarda iskemik inmeye göre daha az s kl kta görülür. Çocuklarda, hemorajik inme oluflumunda damar oluflum bozukluklar, kötücül hastal k ve travma gibi pek çok risk etmeni bildirilmifltir. Ayr - ca hemofili, trombositopeni, karaci er yetersizli i, lösemi ve warfarin tedavisi gibi birincil ve ikincil p ht laflma bozukluklar da hemorajik inmeye yol açabilir (26). Çocuklarda arteriyovenöz malformasyon (AVM) s kl 1/ 'dir ve AVM'lerin ortalama %10 ile 20'si çocukluk ça nda belirti verir (31). Arteriyovenöz malformasyonlar n büyük bir bölümü beyin yar kürelerinde görülür ve %10'nu arka çukurda bulunmaktad r. Kanaman n ilk kez görülme olas l y lda ortalama %2 ile 4'dür (31). Manyetik rezonans görüntüleme ve MRA, AVM tan s n kesinlefltirir. Anevrizmalar n ortalama %1-2'si çocukluk ça nda belirti verir. Çocuklarda en s k kanama, internal karotis arterin kafa içi k sm boyunca görülür. Vertebral ve baziler arterler di er s k etkilenen alanlard r. Çocuklarda anevrizmalar, tipik olarak di er damarsal lezyonlara (aort koarktasyonu) ve kronik hastal klara (Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu, polikistik böbrek hastal ) efllik eder (31). nmeli Çocu a Yaklafl m Çocuklarda inmeye yaklafl m konusunda belirlenmifl tam bir uzlafl yoktur. nmeli çocu un de erlendirilmesinde hematolojik, metabolik, ve anjiyografik incelemelerin yap lmas gerekti i ak lda tutulmal d r. Çünkü son çal flmalar göstermifltir ki birden fazla risk etmeninin varl uzun dönemde seyiri kötü yönde etkilemektedir (32). ncelemeye bafllarken bafl-boyun bölgesini kapsayan travma öyküsü, nedeni aç klanamayan atefl veya geçirilmifl enfeksiyon varl, ilaç al m, geliflme gerili i varl, ailede kanama bozuklu u öyküsü, ve efllik eden bafl a r s n n varl sorgulanmal d r. Özellikle dikkatli bir aile öyküsü ve do um öyküsü al nmal ve erken yaflta görülen damar hastal klar, hematolojik hastal k ve zekâ gerili i varl önemle sorgulanmal d r. Bafl ultrasonografisi, ventrikül içi ve jerminal matriks kanamalar n n tan nmas nda yararl d r ancak iskemik inmeyi belirlemede özellikle de kortikal veya arka çukur kaynakl enfarktlarda yetersizdir. Transkraniyal Dopler, yatak bafl nda uygulanabilen ve orak hücre anemisine ba l geliflen inmede yararl bir yöntemdir. Bafl BT'si, kolay ulafl labilen bir görüntüleme yöntemidir ve akut kanamalar n tan nmas nda yararl d r (26). lk seçilecek ön inceleme MRG'dir ancak MRG olmad nda, kanaman n d fllanmas için BT inceleme flartt r. Manyetik rezonans anjiyografi ve transkraniyal dopler ultrason incelemelerinin artm fl duyarl l sonucu büyük damar hastal klar bu yöntemlerle h zl bir flekilde tan land r lmaktad r. Difüzyon, perfüzyon, gradiyen eko, ve FLAIR inceleme gibi pek çok yeni MR teknikleri inmeli çocuklar n incelenmesinde kullan lmaktad r (33,34). Manyetik rezonans anjiyografi, atardamar has-

4 Türk Ped Arfl Çocuklarda inme 9 tal klar n n incelenmesinde de yararl d r. Sinovenöz tromboz tan s nda, çocuklarda tan için en uygun teknik MRG ve MR venografidir (35). Ultrason da bu konuda yararl olabilir. Ultrason, ekstrakraniyal arter diseksiyonu olan hastalar n %90'dan fazlas nda s rad fl ak m yollar n saptayabilmifltir. skemik inmeli bir hastada MRA normalse veya net bir sonuç veremiyorsa veya Moyamoya ihtimali varsa ve cerrahi planlan yorsa al fl lagelmifl anjiyografi ile incelemeyi sürdürmek gerekir (36). Tedavi Çocuklarda, iskemik inmenin akut tedavisi konusunda rastgele yap lm fl klinik çal flmalar yoktur. Tedavi önerileri, küçük, rastgele yap lmam fl çal flmalara veya eriflkin çal flmalar na dayanmaktad r. Örne in doku plazminojen aktivatörünün (TPA) eriflkinlerde iskemik inmenin akut tedavisinde yararl oldu u gösterilmifltir, ancak çocuklarda bu tedavi onaylanmam flt r. Eriflkinlerde SVT için antikoagülasyon önerilmektedir. Çocuklarda da kullan m önerilebilir (37). Çocuklarda antitrombotik ve antikoagülan tedavi ile ilgili artan deneyimler, bu ilaçlar n tedavide güvenle kullan labilece ini göstermifltir. Ancak yararlar ve uygun dozlar konusunda halen daha fazla kontrollü çal flmalara ihtiyaç vard r. Antikoagülan ilaç uygulama karar zor bir karard r. Kanama riskine ra men erken dönemde tekrarlama riskini engellemek için baz hasta gruplar n n (örne in, damar diseksiyonu olan hastalar, STV'liler (38) ve bilinen protrombotik bozukluklar (12) olanlar n) acilen antikoagüle edilmeleri gerekmektedir. Eriflkin çal flmalar na ve inmenin altta yatan patofizyolojisine dayanarak antiagregan ve antitrombotik ilaçlar inmenin ikincil olarak önlenmesinde kullan lmaktad r. Asetilsalisilik asit (ASA) Asetilsalisilik asitlerin veya di er antiagregan ilaçlar n iskemik beyin enfarkt olan çocuklarda kullan m ile ilgili kontrollü çal flmalar yoktur. Ancak ASA, beyinde iskemik bozukluklar olan çocuklar n klinik tedavisinde artan s kl kta kullan lmaktad r. Asetilsalisilik asit ve di- er antiagregan ilaçlar, arteriyel iskemik inmenin ikincil olarak önlenmesinde de kullan lmaktad r (39). Heparin ve Düflük Molekül A rl kl Heparin (DMAH) Antikoagülasyon arteriyel diseksiyonu, düral sinus trombozu ve p ht laflma bozukluklar olan çocuklarda ve emboli riski yüksek olanlarda s kl kla kullan lmaktad r (40). Giderek kötüleflen bir çocukta veya yeni bir beyin enfarkt gelifliminde antikoagülasyona bafllamak yararl d r. Heparinin yükleme dozu, 75 ünite/kg IV'dir. Yükleme dozunu takiben bir yafl ndan büyük çocuklarda 20 ünite/kg/sa veya bir yafl alt nda 28 ünite/kg/sa devam edilir. Tedavi s ras nda aptt ile izlem yap lmal, saniye aras nda tutulmal d r (12). Düflük molekül a rl kl heparin (DMAH) deri alt na 1 mg/kg/doz (yenido anda, 1,5 mg/kg/doz; 2 dozda) olarak iki dozda uygulan r. Düflük molekül a rl kl heparin, arteriyel iskemik inmede ilk seçenek olarak kullan lmaktad r. Özellikle arteriyel diseksiyon, p ht laflma bozukluklar ve yineleyen trombozu olan hastalarda kullan lmaktad r (41). Kanama olas l n n azl, trombositopeni ve osteoporoz gibi komplikasyonlar n daha az görülmesi, deri alt na uygululama kolayl, s k izlem gerekmemesi, eflit veya artm fl etkinlik DMAH'y heparine üstün k lar (42). Kumadin-(Warfarin) Çocuklarda, beyin enfarkt n önlemede uzun süreli antikoagülasyon kullan m ile ilgili tecrübe k s tl d r. Ancak kumadin, çocuklarda uzun süreli antikoagülasyonda kullan lan en etkili ilaçt r. Oral antikoagülan tedavi, do ufltan veya edinsel kalp hastal klar, ciddi hiperkoagülabilite durumlar, düral sinüs trombozu ve arteriyel diseksiyonda kullan labilir (43). Kumadin tedavisi alt ndaki çocuklarda INR'nin 2-3 aras nda tutulmas hedeflenir. Mekanik kalp kapa olan çocuklarda ise INR 2,5-3,5 olmal d r. Trombolitik laçlar skemik inmeli çocuklarda genellikle tan da yaflanan gecikme inmenin erken döneminde kullan lmas yararl olan trombolitik maddelerin çocuklarda kullan m n zorlaflt rmaktad r. Damariçi uygulanan ürokinaz veya streptokinaz n, baz çocuklarda dural sinüs trombozun- Tablo 1. Çocuklarda serebrovasküler hastal kta risk etmenleri Do ufltan ve Edinsel Kalp Hastal klar Sistemik Damar Hastal Sistemik yüksek kan bas nc Vaskülit ve damar hastal klar Hematolojik Bozukluklar ve P ht laflma Bozukluklar - Hemoglobinopatiler (orak hücre anemisi, orak hücre-hemoglobin C) - Immün trombositopenik purpura - Trombotik trombositopenik purpura - Thrombositoz - Polisitemi - Yayg n damar içi p ht laflma (YD P) - Lösemi veya di er kötücül hastal klar - Do ufltan p ht laflma bozukluklar - Oral kontraseptif kullan m - Antitrombin III eksikli i - Protein S eksikli i - Protein C eksikli i - Do ufltan serum C2 eksikli i - Karaci er bozuklu una ba l p ht laflma bozukluklar - K vitamini eksikli i - Lupus antikoagülan - Antikardiyolipin antikorlar Serebrovasküler sistemde yap sal bozukluklar Arteriyel fibromüsküler displazi Arteriyovenöz oluflum bozuklu u Kafa içi anevrizma Travma Travma sonras arteriyel diseksiyon, vb.

5 10 Çocuklarda inme Türk Ped Arfl da baflar ile kullan m ile ilgili çeflitli çal flmalar vard r ancak arteriyel trombozu olan çocuklarda bu maddelerle olan deneyim azd r (28,44). fiu anda elimizde olan veriler, trombolitik maddelerden herhangi birinin iskemik inmesi olan çocuklarda etkinli i konusunda yetersizdir. Zaten bilinmektedir ki bu maddeler, eriflkinlerde de inmenin bafllang c ndan 4-6 saat sonra verildi inde kanamaya neden olabilmektedir. Transfüzyon Orak hücre anemisine ba l inme yaflayan hastalar n yar s nda ikinci bir inme geliflebilmektedir (45). Bu artm fl risk, tekrarlayan transfüzyonlarla hemoglobin S'nin %30 veya alt nda tutulmas ile azalt labilir. nme geçiren orak hücre anemili hastalarda veya transkraniyal dopler taramas ile kafa içi h z > 200 cm/sn olanlarda hemoglobin S'nin %30'un alt nda tutulmas için uzun süreli transfüzyon tedavisinin bafllat lmas gerekti i ve bu yöntemin inmeye karfl birincil ve ikincil korunmada etkili oldu u bildirilmifltir (46). Kanamaya ba l inme geliflen çocuklarda tedavi, nedene ve hastan n durumuna ba l d r. Damar oluflum bozukluklar nda tedavide cerrahi, damar içi embolizasyon ve radyocerrahi kullan labilir (31). Arteriyovenöz oluflum bozukluklar ve anevrizmalar tedavi edilmeden b rak ld nda, hemorajik inmenin tekrarlama riskinin oldu una dair kan tlar oldukça fazlad r. Tedavi edilmeyen anevrizmalarda, ilk 1 ay içinde kanama riski %50'dir. Arteriyovenöz oluflum bozukluklar nda ise kanaman n tekrarlama riski y lda %2-3'dür. Çocukluk ça nda anevrizmalar enderdir ve acil olarak cerrahi müdahale gereklidir. Arteriyovenöz oluflum bozukluklar nda ise, tedavi seçenekleri cerrahi, stereotaktik radyoterapi ve giriflimsel nöroradyolojidir (31). Yafl gruplar na ve inme nedenlerine göre tedavi yaklafl m Serebral Venöz Tromboz Yenido an Serebral venöz trombozu olan yenido anlarda, büyük bir iskemik enfarkt veya beyin içi kanama yoksa, bafllang ç tedavisi heparin veya DMAH ile bafllat lmas ve bunu takiben tedaviye üç ay boyunca DMAH ile devam edilmesi önerilmektedir Serebral venöz trombozlu yenido anlarda, büyük bir iskemik enfarkt veya beyin içi kanama varsa, radyolojik takip önerilmekte ve ancak tabloda ilerleme söz konusu ise antikoagülan tedaviye bafllanmas önerilmektedir Çocuklar Serebral venöz trombozu olan çocuklarda ise belli bir yeri tutan hemorajik enfarkt varl nda bile heparin veya DMAH ile 5-7 gün tedavi ve bunu takiben 3-6 ay boyunca DMAH veya K vitamini karfl tlar (hedef INR, 2,5; INR aral, 2-3) ile tedaviye devam edilmesi önerilmektedir Arteriyel skemik nme (A ) Yenido an Kardiyoembolik kaynakl A 'si olmayan yenido anlarda, antikoagülasyon veya ASA tedavisi önerilmemektedir Tablo 2. nmeli hastaya yaklafl m Beyin ve damarlar n nöroradyolojik incelemesi Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve MR anjiyografi (MRA) Bilgisayarl tomografi (BT) Konvansiyonel anjiyografi Kanamas olanlarda P ht laflma ve trombosit testleri Kanama diyatezi yoksa konvansiyonel anjiyografi Serebrovasküler hastal ve/veya enfarkt olanlarda Ekokardiyografi Kan testleri Tam kan say m, formül,eritrosit çökme h z Demir, folat, ve hemoglobin elektroforezi Protein S *ve protein C* Antitrombin III*, heparin kofaktör II*, plazminojen*, von Willibrand faktör antijeni, faktör VIII*, faktör XII*ve lupus antikoagulan Antikardiyolipin antikorlar * Faktör V Leiden ve aktive protein C direnci Protrombin geni Homosistein düzeyi Açl k kolesterol ve trigliserit düzeyi Enfeksiyon taramas : Mycoplasma, Chlamydia, Helicobacter ve Borrelia titreleri Bilinen bir damar da l m olmayan enfarktlarda Beyin omurilik s v s nda laktat düzeyi Plazma amonyak ve aminoasit düzeyi drar organik asitleri * E er akut dönemde bak ld ysa, üç ay sonra tekrar edilmeli

6 Türk Ped Arfl Çocuklarda inme 11 Tablo 3. Akut Tedavi Vücut s s n 36,5 C -37 C aras nda tutmak Akut nöbetleri tedavi etmek Orak hücre anemili hastada inme Kan de iflimi Hastanede olan veya ilk üç saat içinde tan land r lan iskemik inmede IV doku plazminojen aktivatörü (?) Venöz sinüs trombozu, ekstrakraniyel arteriyel diseksiyon, ve bilinen protrombotik bozukluk varl nda Akut olarak heparin vermek 3-6 ay aras nda warfarin tedavisi Di er mekanizmalara ba l geliflen inme Erken dönemde düflük doz asetilsalisilik asit profilaksisi (1 mg/kg) Tekrar n önlenmesi Orak hücreli Anemide Hemoglobin S düzeyini < 30% tutabilmek için düzenli transfüzyon (4-6 hafta ara ile) Termolabil metilen tetrahidrofolat redüktaz geni için homozigot olanlarda B vitamin kompleksi deste i Protrombotik bozuklu u olanlarda veya ekstrakraniyel arter diseksiyonu olanlarda Warfarin verilmesi düflünülebilir. Belli bir damar da l m gösteren inmelerde ve/veya serebrovasküler hastal klarda Düflük doz ASA 1 mg/kg Yenido anlarda, kardiyoembolik kaynakl A 'de ise heparin veya DMAH ile antikoagülasyon tedaviye bafllanmas ve tedaviye üç ay devam edilmesi önerilmektedir Çocuklar Arteriyel iskemik inmesi olan çocuklarda ise heparin veya DMAH ile 5-7 gün tedavi ve kardiyoembolik inme veya diseksiyon varl d fllanana kadar heparin veya düflük molekül a rl kl heparin ile tedavi önerilmektedir. Arteriyel iskemik inmesi olan çocuklarda ve kardiyoembolik inmede veya vasküler diseksiyon varl nda ise heparin veya düflük molekül a rl kl heparin ile 5-7 gün tedavi ve bunu takiben 3-6 ay süre ile düflük molekül a rl kl heparin veya K vitamini karfl tlar ile tedaviye devam edilmesi önerilmektedir Arteriyel iskemik inmesi olan tüm çocuklarda, antikoagülan tedavi sona erdikten sonra 2-5 mg/kg/gün ASA ile tedavi önerilmektedir Kaynaklar 1. Ball WS. Cerebrovascular occlusive disease in childhood. Neuroimaging Clin N Am 1994; 4: Koelfen W, Wentz U, Freund M, Schultze C. Magnetic resonance angiography in 140 neuropediatric patients. Pediatr Neurol 1995; 12: Butler IJ. Cerebrovascular disorders of childhood. J Child Neurol 1993; 8: Broderick J, Talbot T, Prenger E, Leach A, Brott T. Stroke in children within a major metropolitan area: the surprising importance of intracerebral hemorrhage. J Child Neurol 1993; 8: Lynch JK. Cerebrovascular disorders in children. Curr Neurol Neurosci Rep 2004; 4: Lynch JK, Han CJ. Pediatric stroke: what do we know and what do we need to know? Semin Neurol 2005; 25: Gulati S, Kalra V. Stroke in children. Indian J Pediatr 2003; 70: Barron TF, Gusnard DA, Zimmerman RA, Clancy RR. Cerebral venous thrombosis in neonates and children. Pediatr Neurol 1992; 8: deveber GA, Adams M, Andrew M. Canadian Pediatric ischemic stroke registry (Abstract). Can J Neurol Sci 1995; 22: S Roach ES. Etiology of stroke in children. Semin Pediatr Neurol 2000; 7: Strater R, Vielhaber H, Kassenbohmer R, von Kries R, Gobel U, Nowak-Gottl U. Genetic risk factors of thrombophilia in ischaemic childhood stroke of cardiac origin: a prospective ESPED survey. Eur J Pediatr 1999; 158: S DeVeber G, Monagle P, Chan A, et al. Prothrombotic disorders in infants and children with cerebral thromboembolism. Arch Neurol 1998; 55: DeVeber G. Stroke and the child's brain: an overview of epidemiology, syndromes and risk factors. Curr Opin Neurol 2002; 15: DeVeber GA, MacGregor D, Curtis R, Mayank S. Neurologic outcome in survivors of childhood arterial ischaemic stroke and sinovenous thrombosis. J Child Neurol 2000; 15: Bonduel M, Sciuccati G, Hepner M, Torres AF, Pieroni G, Frontroth JP. Prothrombotic disorders in children with arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. Arch Neurol 1999; 56: Golomb MR, MacGregor DL, Domi T, et al. Presumed pre- or perinatal arterial ischemic stroke: risk factors and outcomes. Ann Neurol 2001; 50: Kittner SJ, Adams RJ. Stroke in children and young adults. Curr Opin Neurol 1996; 9: 53-6.

7 12 Çocuklarda inme Türk Ped Arfl 18. Giroud M, Lemesle M, Gouyon JB, Nivelon JL, Milan C, Dumas R. Cerebrovascular disease in children under 16 years of age in the city of Dijon, France: a study of incidence and clinical features from 1985 to J Clin Epidemiol 1995: 48: Kirkham FJ, Prengler M, Hewes DK, Ganesan V. Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol 2000; 15: Lanska MJ, Lanska DJ, Horwitz SJ, Aram DM. Presentation, clinical course, and outcome of childhood stroke. Pediatr Neurol 1991; 7: Manco-Johnson MJ, Nuss R, Key N, et al. Lupus anticoagulant and protein S deficiency in children with postvaricella purpura fulminans or thrombosis. J Pediatr 1996; 128: Montes de Oca MA, Babron MC, Bletry O, et al. Thrombosis in systemic lupus erythematosus: a French collaborative study. Arch Dis Child 1991; 66: Ravelli A, Martini A, Burgio GR. Antiphospholipid antibodies in paediatrics. Eur J Pediatr 1994; 153: Adams R, McKie V, Nichols F, et al. The use of transcranial ultrasonography to predict stroke in sickle cell disease. N Engl J Med 1992; 326: Askalan R, Laughlin S, Mayank S, et al. Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency and causation. Stroke 2001; 32: Lynch JK, Hirtz DG, DeVeber G, Nelson KB. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop on Perinatal and Childhood Stroke. Pediatrics 2002; 109: deveber G, Andrew M. Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med 2001; 345: Deschiens MA, Conard J, Horellou MH, et al. Coagulation studies, factor V Leiden, and anticardiolipin antibodies in 40 cases of cerebral venous thrombosis. Stroke 1996; 27: Zuber M, Toulon P, Marnet L, Mas JL. Factor V Leiden mutation in cerebral venous thrombosis. Stroke 1996; 27: Von Scheven E, Athreya BH, Rose CD, Goldsmith DP, Morton L. Clinical characteristics of antiphospholipid antibody syndrome in children. J Pediatr 1996; 129: Menovsky T, van Overbeeke JJ. Cerebral arteriovenous malformations in childhood: state of the art with special reference to treatment. Eur J Pediatr 1997; 156: Lanthier S, Carmant L, David M, Larbrisseau A, de Veber G. Stroke in children: the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology 2000; 54: Zimmerman RA, Haselgrove JC, Wang Z, et al. Advances in pediatric neuroimaging. Brain Dev 1998; 20: Gadian DG, Calamante F, Kirkham FJ, et al. Diffusion and perfusion magnetic resonance imaging in childhood stroke. J Child Neurol 2000; 15: Leys D, Lucas C, Gobert M, Deklunder G, Pruvo JP. Cervical artery dissections. Eur Neurol 1997; 37: Ganesan V, Savvy L, Chong WK, Kirkham FJ. Conventional cerebral angiography in children with ischemic stroke. Pediatr Neurol 1999; 20: deveber G, Chan A, Monagle P, et al. Anticoagulation therapy in pediatric patients with sinovenous thrombosis: a cohort study. Neurology 1998; 51: deveber GA, Chan A, Monagle P, et al. Anticoagulation therapy in pediatric patients with sinovenous thrombosis: a cohort study. Arch Neurol 1998; 55: de Veber G, Roach ES, Riela AR, et al. Stroke in children: recognition, treatment, and future directions. Semin Ped Neurol 2000; 7: deveber G, Andrew M, Adams M, et al. Treatment of pediatric sinovenous thrombosis with low molecular weight heparin (Abstract). Ann Neurol 1995; 38: Dix D, Andrew M, Marzinotto V, et al. The use of low molecular weight heparin in pediatric patients: a prospective cohort study. J Pediatr 2000; 136: Hirsh J. Heparin. N Engl J Med 1991; 324: Andrew M, Marzinotto V, Broker LA, et al. Oral anticoagulation therapy in pediatric patients: a compherensive review of the literature. Thromb Haemost 1996; 76: Higashida RT, Helmer E, Halbach VV, Hieshima GB. Direct thrombolytic therapy for superior sagittal sinus thrombosis. Am J Neuroradiol 1989; 10: S Balkaran B, Char G, Morris JS, Thomas PW, Serjeant BE, Serjeant GR. Stroke in a cohort of patients with homozygous sickle cell disease. J Pediatr 1992; 120: Adams RJ. Lessons from the stroke prevention trial in sickle cell anemia (STOP) study. J Child Neurol 2000; 15: Monagle P, Chan A, Massicotte P, Chalmers E, Michelson AD. Antithrombotic therapy in children: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: S