ENDODONTİDE APİKAL REZEKSİYONDA RETROGRAD DOLGUNUN ENDODONTİK ÖNEMİ

Transkript

1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ENDODONTİ ANABİLİM DALI ENDODONTİDE APİKAL REZEKSİYONDA RETROGRAD DOLGUNUN ENDODONTİK ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Seda FALAKALOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2011

2

3 ÖNSÖZ Endodontide apikal rezeksiyonda retrograd dolgunun önemi başlıklı tezimi hazırlamamda yardımcı olan, bilgi ve deneyimleriyle her türlü desteğini esirgemeyen Değerli Hocam Prof.Dr.M.Kemal Çalışkan a, asistanı Dt. Gözde Kandemir e, okul hayatım boyunca maddi ve manevi yönden her zaman yanımda olan aileme ve arkadaşlarıma sonsuz teşekkür ederim. İZMİR / 2011 Stj. Diş Hekimi Seda Falakaloğlu

4 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ APİKAL REZEKSİYON... Hata! Yer işareti tanımlanmamış ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARIHata! Yer işareti tanımlanmamış ENDİKASYONLAR... Hata! Yer işareti tanımlanmamış a. KRONİK APİKAL PERİODONTİTİS VE GRANÜLOMAHata! Yer işareti tanımlanmamış b. PERİAPİKAL KİSTLER... Hata! Yer işareti tanımlanmamış c. HORİZONTAL KÖK KIRIKLARI... Hata! Yer işareti tanımlanmamış d. KANAL PATI VE DOLGU MATERYALİNİN TAŞIRILMASIHata! Yer işareti tanımlanmamış e. PERFORASYON VARLIĞI... Hata! Yer işareti tanımlanmamış f. KANAL İÇERİSİNDE KIRILAN KANAL ALETLERİHata! Yer işareti tanımlanmamış g. ULAŞILAMAYAN KANAL VARLIĞI.. Hata! Yer işareti tanımlanmamış h. BAŞARISIZ KANAL TEDAVİLERİ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış ı. KALICI RADYOLÜSENSİ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış KONTRENDİKASYONLAR... Hata! Yer işareti tanımlanmamış a. YETERSİZ PERİODONTAL DESTEK Hata! Yer işareti tanımlanmamış b. BÖLGEYE CERRAHİ YOLDAN YETERSİZ ULAŞIMHata! Yer işareti tanımlanmamış c. SİSTEMİK NEDENLER... Hata! Yer işareti tanımlanmamış d. RESTORE EDİLEMEYECEK VEYA AĞIZ İÇİNDE GEREKLİ OLMAYAN OLGULAR... Hata! Yer işareti tanımlanmamış APİKAL REZEKSİYON UYGULAMA BASAMAKLARIHata! Yer işareti tanımlanmamış.

5 3. KANAL DOLGU MATERYALLERİ VE PATLARI.. Hata! Yer işareti tanımlanmamış AMALGAM... Hata! Yer işareti tanımlanmamış ÇİNKO OKSİT ÖJENOL ESASLI PATLAR... Hata! Yer işareti tanımlanmamış CAM İYONOMER SİMANLAR... Hata! Yer işareti tanımlanmamış GÜTA PERKA... Hata! Yer işareti tanımlanmamış INTERMEDIATE (ARA) RESTORATİF MATERYAL (IRM)Hata! Yer işareti tanımlanmamış SUPER-EBA... Hata! Yer işareti tanımlanmamış KAVİT... Hata! Yer işareti tanımlanmamış DİAKET... Hata! Yer işareti tanımlanmamış KOMPOZİT REZİNLER... Hata! Yer işareti tanımlanmamış RETROPLAST (Rorvig/DENMARK)... Hata! Yer işareti tanımlanmamış REZİN İYONOMER SÜSPANSİYONU (GERİSTORE)Hata! Yer işareti tanımlanmamış KALSİBİYOTİK KÖK KANAL PATI (CRCS). Hata! Yer işareti tanımlanmamış MTA... Hata! Yer işareti tanımlanmamış MTA NIN TARİHÇESİ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış MTA NIN ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış REZEKSİYON VE RETROGRAD DOLGU MATERYALİ OLARAK MTA... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 4. APİKAL REZEKSİYONDA KULLANILAN DOLGU MATERYALLERİ İLE İLGİLİ SON DÖNEMDE YAPILAN KLİNİK ÇALIŞMALARDAN ÖRNEKLERHata! Yer işareti tanımlanmamış ENDODONTİK VE ORAL CERRAHİ ÜNİTİNDE YAPILAN APİKAL CERRAHİ SONUÇLARININ KLİNİK OLARAK KARŞILAŞTIRILMASI: BİR GERİDÖNÜK ÇALIŞMA (COMPARISON OF CLINICAL OUTCOME OF

6 PERIAPIKAL SURGERY IN ENDODONTIC AND ORAL SURGERY UNITS OF A TEACHING)... Hata! Yer işareti tanımlanmamış APİKAL CERRAHİDEN 1 YIL SONRA UZUN DÖNEMLİ ÇALIŞMALARIN TAKİP EDİLMESİ (LONG-TERM FOLLOW-UP OF CASES CONSIDERED HEALED ONE YEAR AFTER APICAL MICROSURGERY)... Hata! Yer işareti tanımlanmamış ENDODONTİK CERRAHİDE KANAL UCU DOLGU MATERYALİ OLARAK MTA VE IRM NİN KULLANILMASININ KLİNİK ÇALIŞMA İLE KARŞILAŞTIRILMASI ( A PROSPECTİVE CLINICAL STUDY OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE AND IRM WHEN USED AS ROOT- END FİLLİNG MATERİALS IN ENDODONTIC SURGERY )Hata! Yer işareti tanımlanmamış KÖK UCU CERRAHİSİNDE AMALGAM VE ORTA DERECELİ RESTORATİF MATERYALİN KULLANIMI İLE İLGİLİ GERİYE DÖNÜK RADYOGRAFİK ÇALIŞMA ( A RETROSPECTİVE RADIOGRAPHIC STUDY OF ROOT-END SURGERY WİTH AMALGAM AND INTERMEDIATE RESTORATIVE MATERIAL )... Hata! Yer işareti tanımlanmamış PERİAPİKAL ENDODONTİK CERRAHİ : 3 YIL TAKİP EDİLEN BİR ÇALIŞMA ( PERIAPICAL ENDODONTIC SURGERY: A 3-YEAR FOLLOW-UP STUDY )... Hata! Yer işareti tanımlanmamış EĞİTİM HASTANESİNDE YAPILAN CERRAHİ ENDODONTİK TEDAVİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ: BİR GRUP ÇALIŞMASI (SURVIVAL OF SURGICAL ENDODONTIC TREATMENT PERFORMED IN A DENTAL TEACHING HOSPITAL: A COHORT STUDY )Hata! Yer işareti tanımlanmamış ULTRASONİK RETROTİPLERLE ENDODONTİK CERRAHİ YAPILMASI : 1 YIL TAKİBİ ( ENDODONTIC SURGERY WITH ULTRASONIC RETROTIPS: ONE-YEAR FOLLOW UP )Hata! Yer işareti tanımlanmamış.

7 4.8. ENDODONTİK KÖKENLİ VE ENDO-PERİODONTAL KÖKENLİ LEZYONLARIN ENDODONTİK MİKROCERRAHİ SONRASI KLİNİK ÇALIŞMALAR İLE SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ( PROSPECTIVE CLINICAL STUDY EVALUATING ENDODONTIC MICROSURGERY OUTCOMES FOR CASES WITH LESIONS OF ENDODONTIC ORIGIN COMPARED WITH CASES WITH LESIONS OF COMBINED PERIODONTAL-ENDODONTIC ORIGIN )Hata! Yer işareti tanımlanmamış RASTGELE SEÇİLEN VAKALARDA 1 YIL TAKİP EDİLEN APİKAL REZEKSİYONDA KÖK UCU DOLGU MATERYALİ OLARAK MTA KULLANIMI VE GÜTA-PERKA KULLANIMININ KLİNİK OLARAK İNCELENMESİ ( RANDOMIZED CLINICAL TRIAL OF ROOT-END RESECTION FOLLOWED BY ROOT-END FILLING WITH MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE OR SMOOTHING OF THE ORTHOGRADE GUTTA-PERCHA ROOT FILLING-1-YEAR FOLLOW UP )Hata! Yer işareti tanımlanmamış KÖK UCU TEDAVİ PROSEDÜRÜNDE MİKROSKOP VE ENDOSKOPİNİN KARŞILAŞTIRILMASI: BİR RASTGELE KONTROLLÜ ÇALIŞMA ( MICROSCOPE VERSUS ENDOSCOPE IN ROOT-END MANAGEMENT: A RANDOMIZED CONTROLLED STUDY )Hata! Yer işareti tanımlanmamış APİKAL CERRAHİDE ULTRASONİK KÖK UCU PREPARASYONU: BİR BEKLENEN RASTGELE ÇALIŞMI ( ULTRASONIC ROOT-END PREPARATION IN APICAL SURGERY: A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY )... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.ÖZET... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 6.KAYNAKLAR... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 7.ÖZGEÇMİŞ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış.

8

9 1.GİRİŞ VE AMAÇ Apikal cerrahi ilk kez 1500 yıl önce Yunanlı Aetius un akut apkal abseyi bir bıçak ile insize etmesiyle başlamış ve bu işlem yüzyıllar boyunca yapılmasına rağmen apikal rezeksiyon 1880 li yıllara kadar pek rağbet görmemiş ve kanal içindeki enfeksiyon kaynağı önemsenmeden,apeks çevresindeki hastalıklı dokuyu uzaklaştırmak için küretaj yapılmıştır. Günümüzde endodontik cerrahi tedavi endodonti pratiğinin ayrılmaz bir parçası olmasına rağmen rutin uygulamalarda olgu ve endikasyon sayıları sınırlıdır. Endodontistler gelişmiş aletler ve teknikler sayesinde kanal tedavi uygulamalarında yüksek başarı oranı elde etmektedirler. Kök kanalı ile direkt veya indirekt ilişkisi olan tüm endikasyonlarda endodontik işlemler göz ardı edilerek sadece cerrahi işlemle başarı elde etmek imkansızdır. Apikal cerrahi sırasında iyi bir retrograd tıkama sağlamak tedavi başarısı açısından büyük öneme sahiptir. Kök ucu dolgu maddesinin amacı,apikal kanal boşluğunu doldurmak ve sızdırmazlık sağlamak,giriş yolunu kapatarak mikrobiyal ürünlerin kök kanalından periapikal dokulara geçişini önlemektir. Bu maddeler canlı dokularla temasta olacağı için aynı zamanda doku dostu olmalı ve ilgili dokuların rejenerasyonuna izin vermelidir. Bu maddeler arasında amalgam,çinko oksit öjenol esaslı simalar,kalsiyum hidroksit esaslı maddeler,kavit,kompozit reçineler,cam iyonomer simanlar sayılabilir.

10 Bu tez çalışmasında apikal rezeksiyon uygulamasında kullanılan dolgu materyallerinin değerlendirilmesinin yanı sıra, apikal rezeksiyon ile ilgili son 10 yıl içerisinde yapılan bazı klinik çalışmalar ve araştırma sonuçlarının incelenmesini amaçladık.

11 2. APİKAL REZEKSİYON 2.1 ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI Günümüzde artık pek çok vaka cerrahi tedavi yapılmadan tedavi edilebilmekte,cerrahi endikasyon alanı gün geçtikçe daralmaktadır.cerrahi işlem uygulanmadan yapılan kanal tedavilerinde cerrahi operasyon uygulananlara göre başarı şansı çok daha fazla olmaktadır. Genelde cerrahi uygulamalarının hemen hemen hepsinde postoperatif ağrı ve ödem başlıca sonuçtur. Ancak konservatif tedavilerde postoperatif semptom ve sekeller çok daha az oranda olmaktadır. Bu nedenle cerrahi tedaviler genelde başka tedavi şekli mümkün olmadığında uygulanmaktadır. Özellikle bazı vakalar sadece konservatif tedavi ile birlikte bir cerrahi girişim ile tedavi edilmek zorundadır ENDİKASYONLAR a KRONİK APİKAL PERİODONTİTİS VE GRANÜLOMA Kronik apikal periodontitis apikal rezeksiyon uygulama amaçları arasındaki en başta gelen sebeptir. Apikal bölgede mevcut olan akut enfeksiyonun giderilemediği,apikal periodontitisten kaynaklı yumuşak doku küretajı ve kanal içerisinde kalmış olabilecek mikroorganizma ve ürünlerinin durumu kronikleştirilerek devamını sağladığı göz önünde bulundurularak apikal bölgenin cerrahi olarak açılıp enfekte dokuların çıkarılması amaçlanmıştır(1). Yine de son geliştirilen teknoloji ve ekipmanlarla yapılan 2

12 konvansiyonel kanal tedavilerinin endodontik cerrahiye kıyasla çok daha etkili olduğu gerçektir (2,3) b PERİAPİKAL KİSTLER Birçok kistik lezyonun başarıyla uygulanmış kanal tedavileri ile iyileştiği kanıtlanmış olsa da bazı vakalarda apikal cerrahi gereksinimi olmaktadır. Yan kanal varlığı,lezyon aktivitesinin yüksek olduğu drumlarda cerrahi yaklaşım bazen tek çözüm olmaktadır (4,5) c HORİZONTAL KÖK KIRIKLARI Sıklıkla koronal parçanın kopan damar sinir paketi nedeniyle canlılığını kaybettiği, apikal parçanın ise vitalitesini koruduğu ancak mobil fragmanların oluşu ve iyileşmenin engellenmesi ile olay kronikleşmeden müdahale edilmelidir d KANAL PATI VE DOLGU MATERYALİNİN TAŞIRILMASI Konvansiyonel kanal tedavisi uygulamalarında hekim hatası veya apikal üçlünün anatomik farklılıkları sebebiyle apikal bölgeye taşırılan kanal patı ve dolgu materyallerinin cerrahi yolla bölgeden uzaklaştırılması gerektiğinde apikal cerrahi endikedir. Klinik çalışmalar göstermiştir ki; kullanılan kanal patları ve dolgu materyalleri toksik olmadığı ve vücut tarafından yabancı cisim reaksiyonu gösterilmediği takdirde uzaklaştırılmak zorunda değildir (6). 3

13 2.1.1.e PERFORASYON VARLIĞI Perforasyon ; kanal tedavisi sırasında esnek olmayan kanal aletlerinin kullanımına ve yanlış teknik uygulamasına bağlı iatrojenik olarak kanlarlın çevre periodontal dokularla temasına yol açacak pasajlar oluşturulmasıdır. Perforasyon varlığı kanal tedavisinin başaısına ulaşılabilirlik ve kapatılabilirlik imkanlarının mümkünlüğüne bağlı olarak çeşitli şekilde etki eder (7,8). Kanalların orta ve apikal üçlülerindeki perforasyon alanlarına cerrahi yolla ulaşılarak girişimde bulunmak daha iyi sonuçlar vermektedir. Ancak perforasyon alanında lateral kanal varlığı pulpa-paradontal pasajlar veya olası enfeksiyon prognozu olumsuz etkiler (9) f KANAL İÇERİSİNDE KIRILAN KANAL ALETLERİ Kanal içerisinde kırılan kanal aletlerinin yanında başka bir kanal aleti ile yanından geçilerek,ultrasonik aletlerle (10),ortodontik bir tel veya bir pens ile tutularak,masseran seti kullanılarak çıkarılmayan ve üçlüye hiçbir şekilde ulaşılamadığı durumlarda kırık aletin ve/veya apikal parçanın da cerrahi yolla eksize edilmesi gereklidir (11). Yine de çıkarılacak parçanın boyutu,geriye kalan kron-kök oranı dikkatle saptanmalıdır. Riccuccive ve arkadaşlarının yaptığı klinik çalışmalarda;apikal bölgede preparasyon sonrası kırılan ve apikal bölgeyi tıkayan kanal aletlerinin çıkarılmadan kanal obturasyonunu takiben uzun süreli hasta takibi ile elde edilen sonuçlarda,kısmi sayıda olguda başarı elde edilmiştir (12,13). 4

14 2.1.1.g ULAŞILAMAYAN KANAL VARLIĞI Yeni geliştirilen yöntemler ve teknikler sayesinde kanalların hepsine erişim oranı artmış böylelikle de cerrahi işlemlere gerek azalmıştır. Buna rağmen önceki girişimlerde ulaşılamamış veya ulaşılması daha da güçleştirilmiş olgularda,kurvatür eğimi kanal aletlerinin esneklik katsayılarından daha fazla olduğu ve aletlerin geçemeyeceği kadar dar ve keskin köşeleri içeren kanallar ile travma,yaşlanma ve benzeri nedenlerden dolayı kanalların oblitere olduğu olgularda apikal rezeksiyon işlemleri uygulanabilmektedir (14) h BAŞARISIZ KANAL TEDAVİLERİ Kanal tedavileri sonrası objektif ve subjektif yakınmaların tam olarak geçmemesinden dolayı retreatment ve yine başarısız olunan olgularda cerrahi operasyon gerekliliği ortaya çıkabilir. Bu gibi başarısızlık nedenlerinin tam olarak ayırt edilemediği ve elimine edilemediği durumlarda geniş kapsamlı düşünülerek radikal tedavi yöntemlerinin uygulanması bazen en iyi çözüm yöntemi olacaktır ı KALICI RADYOLÜSENSİ Konvansiyonel kanal tedavileri sonrası periapikal bölgedeki radyolüsens alanın boyutlarında azalma olmuyorsa ve kanal tedavisinin kalitesinden 5

15 herhangi bir şüphe duyulmuyorsa,periapikal bölgedeki yumuşak doku lezyonunun kemik kavitesi açılarak kürete edilmesi ve iyileşmesinin hızlandırılması için de apikal foramen bölgesinin ekzere edilmesi düşünülebilir KONTRENDİKASYONLAR a YETERSİZ PERİODONTAL DESTEK Apikal rezeksiyon işlemi sonrası kron-kök oranı kök aleyhine aşırı derecede azalacak ise, vertikal kemik kaybı ile seyreden kemik içi cebi olan marjinal periodontitisolgularında veya kanal tedavisinin lateral periodontal kist,lateral periodontal apse gibi alveol kemiğin dişe komşu yan duvarlarında yıkıma neden olduğu ve periodontal ligament aralığından ağız içine drene olduğu olgularda kontrendikedir b BÖLGEYE CERRAHİ YOLDAN YETERSİZ ULAŞIM Operasyon alanına cerrahi yoldan müdahale edileceği zaman ulaşımın ve görüş alanının mental sinir,aşırı sarkık maksiler sinüs,ağız açıklığında kısıtlılık,yan dişler ile apikal bölgede olması gerektiğinde fazla komşuluk durumu veya posterior dişlerde bukkal kasın aktivitesine bağlı çalışma güçlüğü anatomik oluşumlar nedeniyle zorlaştığı ve istenmeyen hasarların verilem riskinin fazla olduğu durumlarda cerrahi tedavi kontrendikedir. 6

16 2.1.2.c SİSTEMİK NEDENLER Hastaların cerrahi herhangi bir işlem açısından riskli ve operasyon öncesi konsültasyon yapılmasının gerekli olduğu hemofili,organ nakli,kardiyovasküler rahatsızlıklar,mental ve psikolojik rahatsızlıklar ile operasyon öncesi antibiyotik profilaksisi gerektiren ancak uygulanmamış olgularda apikal rezeksiyon işlemleri tüm önlemler alınıncaya,konsültasyon sonrası onay verilinceye ve cerrahi işlemlerin yapılacağı tam teşekküllü bir ameliyathane ortamına hasta alınıncaya kadar geçici kontrendikedir d RESTORE EDİLEMEYECEK VEYA AĞIZ İÇİNDE GEREKLİ OLMAYAN OLGULAR Apikal rezeksiyon işlemlerine bir başka kontrendikasyon ise prognozu iyi olmayan ve operasyon sonrası restore edilmesi sırasında konservatif ve protetik yaklaşımlarla istenilen sonucun alınamayacak olduğu veya protetik tedavi uygulamalarında çok gerekli olmayan hatta planlamayı kötü yönde etkileyecek olan ancak tek başlarına yeterli bir kanal tedavisi artı apikal cerrahi ile ağızda kalmaları mümkün olan dişlerin tedavinin geleceği ve hasta konforu açısından çekilmelerine daha uygun olacağı durumlardır. 2.2 APİKAL REZEKSİYON UYGULAMA BASAMAKLARI 1. Lokal anesteziyi takiben bir mukoperiostal lambo kaldırılması, 7

17 2. Eğer periapikal bölgedeki doku reaksiyonu mevcut kortikal kemiği perfore etmediyse,kemiğin kaldırılması, 3. Kanallarda ortograd yoldan açılan bir giriş kavitesi ile ulaşılması, 4. Mevcut olan apikal bölgedeki lezyonun küretajı, 5. Apikal foramen bölgesinin rezeke edilmesi, 6. Kanalarlın boşaltılması ve yendien şekillendirilmesi, 7. Kanalların pat ve dolgu materyalleri ile gerekiyorsa retrograd bir dolgu materyali iler apikal bölgedeki kavitenin doldurulması, 8. Bölgenin temizlenip yara yüzeyinin primer olarak süturlarla kapatılması ile işlem tamamlanır. 3. KANAL DOLGU MATERYALLERİ VE PATLARI Başarılı ve anlamlı bir apikal rezeksiyon işlemi ve uzun dönemde prognozun istenilen düzeyde olabilmesi için apikal bölgenin hermetik olarak iyi bir şekilde kapatılması gerekmektedir. Ayrıca kullanılan materyallerin biyouyumlulkları da iyileşmeye katkıda bulunacaktır. İdeal olarak yapılan retrograd kanal dolgusu yüzeyinde sement apozisyonu ve periodontal 8

18 ligamentlerin re-ataşmanını stimule edecektir. Tabi ki de bu materyalin doku tarafından tolere edilebilmesine ve fiziksel bütünlüğünü uzun süre koruyup çözünmeme özelliklerine de bağlıdır. Kanalların doldurulması sırasında çeşitli patlardan yararlanılır. 3.1 AMALGAM Yıllar boyunca apikal cerrahi prosedürleri sırasında yaygın olarak amalgam kullanılmasının en önemli nedenleri arasında hekimlerin bu materyali iyi tanıması ve radyoopasite gibi özellikleri olması yatmaktadır (15,16). Son yıllarda yapılan çalışmalar ve olguların uzun dönem takiplerinin sonucunda amalgam eski popülaritesini kaybetmeye başlamıştır (17). 1. Sızdırmazlık ve kapatılabilme özellikleri tartışmalıdır. Yapılan birçok laboratuar çalışmasında in vitro ortamda kanlarlın retrograd olarak amalgamla doldurulduğu olguda amalgamın yüzeyine uygulanan boyaların kanallara penetre olabildiği saptanmıştır. Kopalite kavite vernikleri uygulanarak bu sorun çözümlenmeye çalışılmıştır. Ancak mikrosızıntı olasılığı hala tartışmalıdır (17). 2. Metal iyonlarını çevre dokulara vererek korozyona uğraması amalgamın kötü özelliklerinden biridir. Ayrıca metal iyonlarının çevre dokularda yabancı cisim reaksiyonu vermesi de söz konusudur. 9

19 Komşu yumuşak dokularda renklenmeler ve amalgam tatuaj gibi estetik olmayan durumlara da neden olmaktadır (18). Aynı sorunlarla kanalların gümüş konlarla doldurulması sırasında da karşılaşılmıştır. 3. Amalgamın içerdiği civa,kalay,gümüş gibi metallerin biyouyumlu materyallerin içeriğinde olmaması ve doku yanıtı oluşturması,içerdiği civanın vücudun farklı doku ve organlarından izole edilmesi ve birçok başarısız olguda çekim sonrası operasyon bölgesine komşu alanlarda enflamasyonun devam ettiğini gösteren belirtilerin var olması biyouyumluluk konusunda amalgamın aranan materyal olmadığının göstergeleridir (19). 4. Donma zamanı ve çalışma koşulları sırasında uygulama zorluğu mevcuttur. Başarısızlıkla sonuçlanan her 3 apikal rezeksiyon uygulamasının 2 sinde retrograd dolgu materyali olarak amalgam kullanılması,materyal seçiminde amalgam lehine düşündürmektedir (20). 5. Bütün bu dezavantajların yanında ayrıca civa içermesi nedeniyle birçok ülkede kullanılmaktadır.. 10

20 Amalgama alternatif olarak cam iyonomer siman türleri,rezin kompozitler ve mineral trioksit bileşikleri (MTA) geliştirilmiştir. Cam iyomomer siman ve kompozit rezinleri kolaylıkla elde edebilmek ve istenilen özelliklere sahip olmalarının yanı sıra neme karşı hassasiyet ve uygulama tekniklerinin zor olması da dezavantajları olarak görülmektedir. 3.2 ÇİNKO OKSİT ÖJENOL ESASLI PATLAR Çinko oksit öjenol simanlar birçok klinisyen ve araştırmacı tarafından yıllar boyunca amalgam yerine retrograd dolgu materyali olarak tavsiye edilmiştir. Büyük bir çalışma ile ZOE simanların iki versiyonunun cerrahi dolgu materyali olarak kullanılmaları ile klinik farklar araştırılmıştır. İlk olarak üretilen çinko oksit öjenol patlarının likit içeriğindeki bir bitki asidi olan ve PH ı çok düşük olan öjenol nedeniyle sıklıkla şiddetli doku reaksiyonları ile karşılaştırılmıştır. Ayrıca patın hazırlanması sırasındaki toz-likit oranı tutturulamadığında ve çalışma süresi uygun olarak kullanılamadığında patın parçalanması ve operasyon alanına tatbik edilememesi gibi istenmeyen sorunlarla karşılaşılmıştır. Bu nedenlerden dolayı ZOE esaslı modifiye edilmiş patlar geliştirilmeye çalışılmıştır. Genellikle çinko oksit öjenol pat türevlerinden olan Super-EBA ve IRM in biyouyumlulukları ve doku likitleri ile eriyebilirlikleri daha kabul edilebilir düzeydedir (21). 11

21 3.3 CAM İYONOMER SİMANLAR 1970 lerde geliştirilen, asıl komponentleri asit-baz reaksiyonu ile polimerizasyonu tamamlayan alumina floro silikat cam ve poliasitlerden oluşan bu materyal amalgam dolgulara alternatif olarak üretilmişlerdir. Cam iyonomer simanların dentine fizyokimyasal olarak adezyon kabiliyeti patın hazırlanmasındaki karışım oranına,marjinal adaptasyonuna ve asit conditioner uygulamasına bağlı olarak değişir. Cam iyonomer simanların kapatabilme özellikleri çeşitli klinik çalışmalarda ve laboratuar ortamlarında in-vitro/in-vivo koşullarda araştırılmıştır (22). Amalgam,ısıyla kondanse edilebilen guta perka ve polikarboksilat simana kıyasla antibakteriyel özellikleri kabul edilebilir düzeyde ve kapatılabilme özellikleri bu materyallerden daha iyidir (23,24). Kemik iyileşmesine olan pozitif katkıları çeşitli araştırmalarla kanıtlanmıştır. Apikal rezeksiyon operasyonlarında retrograd dolgu materyali olarak kullanıldıklarında kan ile komtaminasyonu iyileşme üzerine etkisi 5 senelik periyodlarla incelenmiş ve negatif bir etki bulunamamıştır (25). 3.4 GÜTA PERKA Güta perka son yıllarda kanal tedavileri sırasında en çok kullanılan kanal dolgu materyalidir. Eskiden korozyona meyilli ve başarısı süpheli olan 12

22 gümüş konlar uzun yıllarca kullanılmıştır. Daha sonraları biyo uyumlulukları gümüş konlara göre iyileştirilmiş titanyum konlar geliştirilmiştir. Yine de kanal içerisinde titanyum konlarda da pek başarılı sonuç alınmamıştır. Bu şartlar altında kanllarla uyumu daha kolay olan ve iyi olan kanal patı miktarını mümkün olduğunca aza indirecek ve doku ile biyouyumlulukları iyileşmeye katkıları istenilen düzeylere olabilecek bir kanal dolgu materyaline ihtiyaç duyulmuştur. Güta perka Güney Amerika veya Himalayalarda bulunan Isonandra percha olarak bilinen bir tür ağacın saflaştırılmış yoğun öz suyundan elde edlen doğal bir maddedir. İzopren molekülü bazlı yüksek molekül ağırlıklı bir ürün iki ayrı formdan oluşmaktadır. Daha yoğun kıvamlı ve sıkıştırılabilme özelliği olan bu nedenle günümüzde en çok kullanılan sert güta perka konlarının yapımında ana madde olan β (beta) formu ve enjekte edilebilir güta perka yapımında tercih edilen daha fazla yapışkanlık ve akıcılık özellikleri olan α (alfa) formudur. Alfa formu bazlı plastik bazlı güta perka formlarının kanal obturasyonu sonrası dolgu materyallerinin donmaları esnasında büzülme ve bundan kaynaklı adaptasyon eksikliklerini engeller. Ayrıca üretici firmaların tercihlerine göre de güta perka konlarının içerikleri ve böylelikle de özellikleri bir miktar değişmektedir. Bazı üretici firmaların kadmiyum bazlı boyalar eklenerek güta perkanın rengi sarıya değiştirilerek eğer gerekirse kanallardan sökülebilmesini kolaylaştırmak istemişlerdir. Modern güta perka konları ise hiçbir şekilde kadmiyum ve diğer renklendiriciler içermemektedir. Apikal bölgedeki iyileşmeyi stimule etmek ve antibakteriyel etkinliği arttırmak için bazı üreticiler ise güta perka içeriklerine 13

23 kalsiyum hidroksit ve klorheksidin preparatları katmaktadır. Standardize edilmiş güta perkalar ise kanal genişletilmesinde kullanılan Hedström eğelerin boy ve uzunluklarına uyumlu oldukları açısından sıklıkla tercih edilen materyallerdir. Güta perka konlarının boy,şekil,genişlik faktörleri açısından üretici firmaların tercihlerine göre değişiklikler göstermesi nedeniyle ISO standartlarına göre artık her üretici firmanın güta perka genişliklerini belirten ayırıcı renk işaretlerini güta perka konlarının taper açısını (bir noktadaki genişlik ile 1mm sonradaki genişliğin birbirine oranının yüzdeye vurumu) %2 olarak büyüyen konlar Standart konlar olarak adlandırılmaktadır. Taper açısı %4 ile %6 arasında olan güta perkalar geniş kon,daha büyük açıya sahip olanlar aksesuar konlar ve taper açısı spreaderların taper açısı ile uyuşanlar ise sıkılaştırıcı konlar olarak isimlendirilir. Güta perka dolgu maddesi olarak soğuk lateral ve vertikal kompaksiyon yöntemleri ile kanalların doldurulmasında kullanıldığında kanallara adezyonunu arttırıcı ve konların dairesel kesitli formlarından kaynaklı konlar arası boşlukların doldurulmasında bir kanal patı ile doldurulması tercih edilmelidir. Güta perkanın fiziksel ve termoplastik özelliklerinin el vermesi nedeniyle kanal patını azaltmak ve kanal duvarlarına adezyonu güçlendirmek amacıyla güta perka sıcak formlarında da uygulanabilir. Güta perka ayrıca 70 o C (ultrafil) veya o C de (obtura II) sıvılaştırılarak enjekte edilebilir formları kullanılmaktadır. Tüm bu sıcaklıklarının arttırılarak fiziksel ve biyomekanik özelliklerinin iyileştirilmesi çabalarına rağmen güta perka ile kanal obturasyonu işlemleri sırasında çeşitli risk faktörlerini de beraberinde 14

24 getirmektedir. Periodontal dokuların ısı artışından etkilenmesini önleyen ısı iletimi az olan ve izolasyon maddesi olarak işlev gören dentin tabakasının varlığı apikal foramen bölgesindeki enjekte edilebilir güta perka taşkınlarından ciddi doku yanıkları,skarlar ve buna bağlı olarak da fibröz doku iyileşmeleri görülmektedir (26). Vücut sıcaklığının 10 o C üzerinde 1 dakika kritik değer olarak kabul edilirken bu sürenin 5 dakikayı bulması irreversible kemik yıkımına neden olmaktadır (27). Kanal doldurulması işleminin daha uzun vakit alması ve kullanılan materyallerin sıcaklıkları göz önüne alındığında periapikal bölgede istenmeyen sonuçların olamasında kaçınabilmek için ekstra özen gösterilmelidir (28). Ayrıca 160 o C de kullanılan Obtura II nin kullanımında dahi kanllardaki maksimum sıcaklık 61 o C olmaktadır ki bu da obturasyon aşamasında kanal dolgu materyalinin büzülmeye başladığını göstermektedir. Saunders ısı ile enjekte edilebilir güta perka konlarının kalsiyum hidroksit kanal patı ile birlikte germ- free yaban gelinciklerinin dişlerine yerleştirilmiş ve obturasyon sonrası termomekanik büzülme miktarlarını ölçmüştür. Kanalların doldurulmasını takiben yirminci günde deneklerin %20 sinde apikal bölgedeki sementte yüzet rezorpsiyonu başlamıştır. Kırkıncı günde bu oran %28 e çıkmış ve % 22 olguda da sement ile alveolar kemik arasında ankiloz meydana gelmiştir. Tüm bu verilerin ışığında Saunders ve arkadaşları ısı artışının kemik rezorpsiyonunu arttırıcı etkisi olduğunu ve bu rezorpsiyonun yine ısı artışına bağlı düzensizce gerçekleştiğini ve istenmeyen ankilotik oluşumların meydana geldiğini bildirmişlerdir (29). 15

25 Güta perka konları oda sıcaklığ koşullarında elastik, 60 o C de plastik ve ağız ortamında dış koşullara dirençli yoğunlukta olmaktadır. Güta perka ısıtılarak veya içeriklerindeki percha reçinesi nedeniyle ökaliptol yağı ile eritilebilmektedir ki bu retreatment olgularında kanallarda güta perkaların çıkarılmasını kolaylaştıran bir buluştur. Literatürde güta perka ile ilgili sistemik toksik reaksiyon görüldüğüne dair hiçbir rapor bulunmamaktadır. Hatta kadminyum içeren eski nesil güta perkaların kullanımları sırasında bile az oranlarda kullanımı ve absorbsiyonuna bağlı sisitemik reaksiyon olgularına rastlanmamıştır. Bununla birlikte güta perkaya karşı alerjik reaksiyonlar oldukça azdır. Geçmişte kanal tedavisi sırasında güta perka kullanımına bağlı latex alerjisi olan bir hasta ile ilgili alerjik durum oluştuğu bildirilmiştir. Alerjik reaksiyon gösteren bu hastada diğer tüm faktörlerin elenmesi 4 hafta sürmüş ve bu sürenin sonunda kanalların doldurulmasında kullanılan güta perkalar çıkarıldıktan 24 saat sonra tüm semptomlar geçmiştir. Kullanılan güta perkalar üzerinde yapılan laboratuar çalışmalarında güta perka ve latex eldivenlerin üretiminde kullanılan ağaçların aynı botanik aileden geldiği saptanmıştır (30). Bu nedenlerden dolayı alerjen özellikteki percha özsuyu yerine sentetik percha reçinesi ihtiva eden güta perkalar üretilmeye başlamıştır. Genelde çok çeşitli hücre kültürü ve hayvan çalışmalarında gösterilmiştir ki; güta perka konları çok az ile hiç arasında değişen bir sitotoksisiteye ve bağ dokusu içerisine implante edildiklerinde de neredeyse hiç enflamasyona neden olmaktadırlar. Subkutanöz doku içerisine küçük miktarlarda güta perka implante edilen deney hayvanlarında az miktarda 16

26 doku reaksiyonu oluştuğu ancak bu oran arttıkça makrofajlardan ve dev çekirdekli hücrelerden yoğun bir enflamasyon gözlendiği ve bunun da apikal bölgede iyileşmeyi zorlaştırdığı saptanmıştır (31,32). 3.5 İNTERMEDİATE (ARA) RESTORATİF MATERYAL (IRM) IRM rezinle güçlendirilmiş çinko oksit ojenol türevi olarak üretilen ve Super-EBA gibi son dönem patlardan olup amalgam, kompozit rezinler ve CİS lara göre sızdırmazlık ve biyouyumluluğu geliştirilmiştir. Periadiküler bölgedeki doku iyileşmesine olan pozitif etkisi tatminkardır (33). Kısa dönem çalışmalarda diğer patlara kıyasla %91,uzun dönem çalışmalarda %75 daha başarılı bulunmuştur. Cerrahi pat olarak kullanımı amaçlandığında; uygulama zamanını kısalttığı toksik özelliklerini önlediği ve doku sıvıları karşısında çözünürlük katsayısı azalttığı için yüksek toz oranıyla normal likit kombinasyonu ile tatbik edilmesi tavsiye edilmektedir. Harrison ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada köpeklere ait 41 dişin kanllarını retrograd olarak IRM dolgu materyali kullanarak,ortograd yolla ise kontrol amaçlı güta perka ve ZOE esaslı kanal patlarından biriyle doldurmuşlardır. Obturasyon işlemi sonrası apikal bölge rezeke edilmiştir. 45 günlük postoperatif gözlem sonrası sement oluşumunu gösteren hiçbir bulgu bulunamamıştır (34). 17

27 3.6 SUPER-EBA Çinko oksit ojenol simanların modifiye edilmiş,basınç ve gerilme kuvvetlerine karşı direnç özellikleri artırılmış,nötral ph a sahip ve suda ve doku sıvılarındaki çözünürlüğü azaltılmış versiyonudur. Super EBA nın tozu %60 çinko oksit,%34 aluminyum oksit ve %6 doğal rezin içerir. Likiti ise %37.5 öjenol ve %62.5 ortoethoksibenzik asit içermektedir. Radyoopasitesi açısından kıyasla amalgamdan iyi olduğu IRM ile benzer özellikler taşıdığı kesindir. Nem söz konusu olduğunda bike kök yüzeyine adezyonu başarabilen Super-EBA in-vitro çalışmalarda kan ile kontaminasyonun (35) pat üzerinde negatif etkisinin minimal düzeyde olması, in-vivo çalışmalarda mikroorganizmalara karşı yüzeyleri örtüleyebilme özelliği amalgama kıyasla tatminkar sonuçlar elde edilmiştir. Kemik grefti olarak kullanıldığında kemik iyileşmesini stimule ettiği ve 12 hafta gibi bir sürede yeni lameller kemik dokusu oluşturduğu gözlenmiştir. Retrograd kanal dolgu materyali olarak kullanıldığında radiküler doku iyileşmesine olumlu etkileri olduğu saptanmıştır ancak yeni sement dokusu formasyonunu stimule edici özellikler taşımamaktadır. Uzun dönem değerlendirmede % 95 e varan başarı oranına sahiptir. Super-EBA nın kısıtlı bir antibakteriyel özelliği bulunduğu saptanmıştır. Ayrıca sitotoksik derecesi açısından amalgam ve IRM ile karşılaştırıldığında göze çarpan belirgin farklar bulunamamıştır. Mekanik veya ultrasonik olarak prepare edilmiş apikal kavitelerde smear tabkasının yerinde bırakılması veya tümüyle kaldırılmasına göre sızdırmazlık testlerine farklı yanıtlar alınmıştır (36). Yine de periradiküler bölgenin ph derecesi asitliğe yaklaştığında bu Super-EBA nın uzun dönem dayanabilirliği ve 18

28 sızdırmazlık özelliklerini olumsuz yönde etkileyebilir. Son yapılan çalışmalar da ortaya koymuştur ki 6 aydan4 4.5 seneye varan uzun dönem periyodik takiplerde diğer dolgu materyallerine kıyasla çok daha az oranlarda (%2-%4) başarısızlık ve persistan doku hasarı oluştuğu saptanmıştır. Hala hazırda yapılan çalışma ve araştırmaların devam etmesine karşın birçok araştırmacı savunulmaktadır. 3.7 KAVİT Kavit çinko oksit ve kalsiyum sülfat bazlı olan ve nemli ortamlarda kendi kendine setleşme özelliği olduğu için tercih edilen bu materyal çeşitli klinik çalışmalarda kanalların retrograd yolla kapatılmasında kullanılmış ve farklı sonuçlar elde edilmiştir. Histolojik çalışmalarda IRM ve Super-EBA patlarına benzer biouyumluluk ve fiziksel dayanıklılık göstermesi dışında araştırmalar hala devam etmektedir (37,38). 3.8 DİAKET Diaket (ESPE Seefeld/GERMANY) polivinil rezin ile güçlendirilmiş kalsiyum şelat içeren ve karıştırılarak daha koyu kıvama ulaştığında kanal patı olarak kullanılır. Kanal patı olarak güta perka ile konvansiyonel kanal tedavilerinde kullanılır. Ancak apikal cerrahide kullanıldığı vakalarda amalgam, ZOE esaslı patlar ve CİS rezinlere kıyasla daha iyi fiziksel dayanıklılık, kabul edilebilirlik bir biyouyumluluk göstermesi ve köpekler üzerinde yapılan çalışmalarda post operatif bakım döneminin sadece iki ay gibi kısa bir süre olması tercih edilmesinde etkili olmuştur (39). 19

29 Diğer kanal patlarına kıyasla sızdırmazlık,çözünebilirlik ve biyomekanik direnç konularında karşılaştırıldığında çok daha iyi sonuçlar alınmıştır. Ayrıca diaket içerdiği polivinil katkı maddeleri nedeniyle hücre kültürü çalışmalarında sitotoksik olarak bulunmuş, ossöz ve subkutanöz dokularda uzun dönem kronik enflamasyonun devam etemesini sürdürdüğü tesbit edilmiştir. Yapılan hayvan çalışmalarında devital,enfekte dişlerin kanal tedavilerinde kanal patı olarak kullanıldığında doku cevabını arttıran tetikleyici özellikleri olmadığı ve kapatabilme yeteneğinin tatminkar olduğu bildirilmiştir (40). Yine de diğer materyallere kıyasla sement oluşumunu stimüle etmeyen ve periodontal ligament fibrillerinin yeniden oluşumunda yetersiz karakterde olduğundan dolayı günümüzde Birleşik Devletler dahil bir çok ülkede kullanılmamaktadır. 3.9 KOMPOZİT REZİNLER Denting bonding sistemi ve asit conditioner ile özel olarak prepare edilmiş kavitelere uygulanan kompozit rezinlerin retrograd dolgu materyali olarak başarısını kısa ve uzun döenm klinik ve radyografik olarak araştırılmıştır (41). Araştırma sonuçlarına göre kompozit rezinlerin dayanıklılık,kapatabilme ve kök yüzeyine yapışabilme özellikleri opersyon esnasında bölgede son derede iyi bir nem kontrolü sağlanabildiğinde mümkün olduğu bulunmuştur ki bu son derece zor olduğu için bu konuda fazla bir klinik çalışma bulunmamaktadır (42). Yapılmış olan klinik çalışmalarda ise Retroplast ve Geristore adındaki iki kompozit rezin türevi üzerinde durulmaktadır. 20

30 3.10 RETROPLAST (Rorvig/DENMARK) Retroplast 1984 yılında geliştirilen ve özellikle kullanılmak üzere üretilen dolgu materyalidir yılında retroplast ın içeriğindeki gümüş yerini ytterbium trifluoride ve ferrik oksit e bırakmıştır. Retroplast dual-cure kompozit sistemi olduğundan polimerizasyonu iki aşamalıdır. İçeriğindeki iki tabakadan oluşan yapısının birinci bölümünde 1/1 oranında Bis-GMA ve TEDGMA, benzoil peroksit N,N-di-2-hidroksietil-p-toludin ve BHT bulunmaktadır. Aynı orandaki ikinci bölüm ise ytterbium trifloridaerosil fenik oksit bulunmaktadır. Kök yüzeyine adezyonu sırasında Gluma bazlı bir bonding sistemi kullanılır. Çalışma zamanı yaklaşık iki dakikadır ve içerdiği ytterbium triflorid oranına bağlı olarak altı milimetre kalınlığındaki aluminyuma eşdeğer radyoopasiteye sahiptir. Birçok klinik çalışmaya rağmen Retroplastın uzun dönemdeki kimyasal ve fiziksel değişimlerine dair yeterli veri yoktur. Her çalışmada yara iyileşmesine olan etkisi ve tolere edilebilirliği kabul edilebilir olarak saptanmıştır. Bazı çalışmalarda ise Retroplast ın apikal bölgedeki sert doku yapımını stimüle ettiği ve bazı araştırmacıların da bu sert dokunun sement yapısında olduğu dşünülmektedir ve periodonsiyuma komşu apikal kavite bölgelerinde Retropalst ın üzerini öreten bir sement benzeri doku oluştuğunu belirtmektedir. Bu yeni oluşan dokuda Sharpey lifleri içermesi ve sement formasyonunda olması dikkat çekicidir. Ayrıca periodontal ligament liflerinin yeni oluşan kemik dokusu ile Retroplast materyalinin üzerinde oluşan doku arasında birleşmesi apikal bölgedeki sementogenezise katkısını ve kanalların yeterli düzeyde kapatılmış olduğunu göstermektedir (43). 21

31 3.11 REZİN İYONOMER SÜSPANSİYONU (GERİSTORE) Rezin iyonomer süspansiyonu olarak piyasaya sürülen Geristore materyalindeki amaçlanan hedef çeşitli kompozit rezin türevlerinin cam iyonomer türevleri ile karıştırılması ile elde edilecek başarılı bir materyal üretilmesiydi. Bu amaçla Den-Mat firmasının ürettiği Geristore ve Dentsply firmasının ürettiği Dyract birçok klinik ve laboratuar çalışmalarında test edilmişlerdir. Yine de her ikisi ile ilgili yeterli insan çalışmaları yoktur. Her iki restorasyon materyalinin polimerizasyonu için ışıkla aktivasyon ve kök yüzeyine adezyonu için Gluma bazlı bir bonding sistemi gerekmektedir. Geristore apikal rezeksiyon olgularında retrograd dolgu materyali olarak kullanılmasının yanında üretici firma tarafından subgingival diş yüzeylerinin örtülmesi,subgingival kök yüzeyi çürükleri olan olgularda,eksternal kök rezorpsiyonu olan olgularda,iatrojenik kök perforasyonu yapıldığında ve subgingival oblik kök kırıkları olan olgularda da kullanılabileceği yönünden tavsiye edilmektedir (44,45). Klinik çalışmalar göstermiştir ki servikal abrazyon ve kök yüzeyi çürüklerinde dolgu materyali olarak kullanıldığında istenilen sonuçlara ulaşılmıştır. Cerrahi olarak retrograd dolgu materyali veya yönlendirilmiş doku rejenerasyonu amaçlanan iatrojenik perforasyonların cerrahi olarak kapatılması amaçlanan prosedürlerde birkaç istisnai durum haricinde sonuçlar istenildiği gibidir. Geristore Bis-GMA içeren dual-cure polimerizasyon sistemlive içeriğindeki florid iyonlarını uzun süre ortama salıveren bir yapıya sahiptir. Tam olarak sertleşmesi için yaklaşık 24 saat gereken Geristore ve Dyract in-vitro 22

32 çalışmalarda sızdırmazlık açısından IRM,amalgam veya Super-EBA gibi dolgu materyallerinden daha iyi olduğu bulunmuştur. Aynı testlerin sonuçlarında ise MTA ile benzer sızdırmazlık sonuçları alınmıştır (46). Ortamın ph ının asit oranında azalması ile Geristore ün sızdırmazlık özellikleri negatif yönde etkilenmektedir (47). Ayrıca bu materyaller nem varlığında diğer cam iyonomer türevi dolgu maddelerine oranla daha az etkilenirken içeriklerindeki kompozit yapısı gereği kuru ortamda uygulanmaları daha sert ve az çözünebilmeleri açısından tavsiye edilmektedir (48). Bonding aşamasında materyal ile kan kontaminasyonunun sonuçları tam olarak net değilse de yine de istenemeyen sonuçlar doğurabileceğinden dikkatli çalışılması ve izolasyonun yeterli olması göz önünde bulundurulmalıdır KALSİBİYOTİK KÖK KANAL PATI (CRCS) 1984 yılında kullanıma sunulmuş olan CaO içeren bir kök kanal dolgu maddesidir. İmalatçı tarafından güta perka ile birlikte hermetik bir dolgu oluşturulduğu ileri sürülmektedir. Çalışma zamanı uzun ve kanallar doldurulduktan sonra sertleşmeye başlaması iyi yönleridir.crcs patının tozunda çinko oksit,hidrojene rosin ester,baryum sülfat,kalsiyum hidroksit ve bizmut subkarbonat bulunur. Likiti ise öjenol ve ökaliptol içermektedir. Ökaliptol, güta perka için çözücü etki göstermekte ve pat ile güta perka arasında adezyon sağlamaktadır. Ojenol oranının 1/3 oranına düşürülmesi ve ökaliptol oranının arttırılması biyolojik uyumluluğu artırmıştır. 23

33 Caicedo ve von Fraunhofer (1988) CRCS ve Sealapex i Procosol simanla basma direnci,donma zamanı,eriyebilirlik,boyutsal stabilite ve radyoopasite yönünden karşılaştırmışlardır. CRCS hem kuru,hem de nemli ortamda 3 günde donmuş,procosol ün ise %100 nem ortamında donması iki hafta sürmüştür. Sealapex ise %100 nemli ortamda üç haftada donmuş iken kuru ortamda 4 hafta donmamıştır (49). CRCS suda kaldığı sürece çok az hacimsel deformasyona uğramış ve basma direnci değişmemiştir. Sealapex ve Procosol patlarının aksine donma süresini takiben 4 hafta içerisinde CRCS radyoopasite yönünden hiçbir değişiklliğe uğramamış diğer patların ise radyoopasitesi zamana bağlı olarak azalmıştır. Tagger M.,Tagger E. CRCS patının suyla ekstrakte edilen kalsiyum ve hidroksil iyonlarını araştırmışlardır. Alkalenleştirme potansiyeli sabit kalmış ve CRCS den serbestleşen kalsiyum iyonları ihmal edilebilir düzeyde bulunmuştur (50). Barnett, Trope, Rooney ve Tronstad CRCS patının tıkama özelliklerini ZOE içeren patlarla kıyaslamışlar ve kanal tedavisi yaptıkları dişleri aseptik şartlarda subkutan olarak tavşanlara yerleştirerek 90 gün bırakmışlardır. Bu sürenin sonunda çıkarılan dişler boya içinde bırakılarak penetrasyon miktarını ölçmüşlerdir ve en iyi sonuçları CRCS patında elde ettiklerini bildirmişlerdir (51). Zmener ve arkadaşları Sealapex ve CRCS patını sıçanların dorsal subkutan dokularına implante ederek 7.,30. Ve 90. Günlerde ışık mikroskobunda histometrik ve kantitatif olarak değerlendirmeler yapmışlardır. Çalışmada Sealapex le kontraklı dokularda yabancı cisim dev 24

34 hücreleri ve sitoplazmalarında materyal bulunan makrofajları içeren granülamatöz doku saptanmıştır. Bu reaksiyon 30. ve 90. Günlerde artmıştır. CRCS ile kontaktlı da akut enflamasyon belirlenmiş bununla beraber reaksiyon zamanla azalarak 90. günde tamamen rezolüsyona uğramıştır (52). Gugjielmotti, Zmener ve Cabrini CRCS ile dolu silikon tüplerini sıçanların tibialarına yerleştirmişlerdir. Çalışmalarında kontrol grubu olarak saf silikon çubuklar kullanmışlar ve implantasyondan 15 gün sonra kemik dokusu reaksiyonları radyografik,histolojk ve histometrik yöntemlerle incelenmiştir. Bu kontrollerde silikon implantların derin ucunda reaksiyonel kemik oluşumunun CRCS ile kontraktlı bölgelere kıyasla önemli düzeyde az olduğunu göstermiştir (53). Telli Vero hücre kültürleri ve BHK hücre kültürleri üzerinde yaptığı çalışmada,crcs patının sitotoksisitesinin düşük olduğu sonucuna varmışlardır MTA MTA NIN TARİHÇESİ Yakın geçmişte Kaliforniya daki Loma Linda Üniversitesi nden Dr.Mahmoud Torabinejad pulpa ve oral kavite arasındaki (mekanik olarak veya çürük nedeniyle pulpa ekpozu) ve kök kanal sistemi ile periodonsiyum arasındaki bağlantılarım (iatrojenik açılmış apeksler,açık apeksler,rezorbe apeksler,kök ucu operasyonları) tıkamak için ideal simanın gereken tüm 25

35 özelliklere sahip görünen yeni bir siman geliştirilmiştir. Mineral Trioksit Agregate (MTA; ProRoot MTA Dentsply Tulsa Dental,Okla )(54) İlk olarak gri MTA üretilmiş ancak dişlerde renklenme yapması nedeniyle estetik arayışlar başlamıştır. Özellikle ön dişlerde sorun yaratan gri MTA yerine beyaz MTA üretilmiştir MTA NIN ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ MTA, kök ucu dolgusu olarakm denenen en son üründür. Amalgam ve çinko öjenole göre daha iyi sızdırmazlık sağlamıştır. Kemik içine gömülerek,köpek ve maymunlarda kök ucu dolgusu olarak, histolojik etkinliği,antibakteriyel özelliği,hücre kültüründe biyouyumluluğu çeşitli çalışmalarda araştırılmıştır. MTA,kök ucu dolgusu olarak amalgama göre daha az enflamasyona sebep olmuştur ve uzun dönem çalışmalarda kök ucu dolgusu üzerinde sement oluşumu gözlenmiştir. Bu tamir olayı diğer maddelerde gözlenmemiştir. Konuyla ilgili klinik çalışmalar henüz yeterli düzeyde değildir. Simanın tozu kıvam kazanması için suyla karıştırılır ve pluggerla yerleştirilir. MTA en uzun çalışma süresi sunabilen (2 sa 45 dk) aynı zamanda en düşük sertleşme zamanına sahip materyaldir. Bu yüzden yara yerini kapatma işlemleri sırasında dolguya zarar verilmemelidir (55). Radyoopasiteleri arası farkın araştırıldığı bir çalışmada MTA nın amalgamdan daha radyolüsent olduğu ama diğer materyallerden ise daha radyoopak görüntü verdiği bildirilmiştir. 26

36 Ana Bileşenler MTA, nem varlığında sertleşen ince trioksitler ( trikalsiyum oksit,silikat oksit) ve diğer hidrofilik partikülleri (trikalsiyum silikat,trikalsiyum alüminat, bu enin kimyasal ve fiziksel özellilerinden sorumludur) içerir (54). MTA kalsiyum silikat,bizmut oksit,kalsiyum karbonat,kalsiyum sülfat ve kalsiyum alüminat içeren amorf bir matrks yapısında olan tozun ıslatılması ile kristal yapısında koloidal jel hale gelerek diş sert dokularına tutunabilen bir materyaldir. Bu kristal yapının içeriği araştırıldığında %33 kalsiyum, %49 fosfat,%2 karbon,%3 klorid ve %6 silikat olduğu tespit edilmiştir. Farklı çalışmalarda ise MTA nın ayrıca bizmut içermesinin dışında Portland Kg MTA ile benzer kimyasal elementleri içerdiği gösterilmiştir (56). Fridland ve Rosado (57) sudaki MTA nın çözünmüş tuzlarının kimyasal kalsiyumun ana kimyasal bileşik olduğunu belirtmişlerdir. Diğer bir çalışmada X ışını dağıtma spektometresi ile birlikte SEM,MTA nın kimyasal kompozisyonunu araştıran bir çalışmada sonuç olarak MTA da yer alan ana moleküller kalsiyum ve fosforlu iyonları olduğu bulunmuştur (58). Bununla birlikte materyalin içeriği ve çevre dokularla etkileşimi konusunda anlaşma ve bilgi eksikliği vardır. MTA ile yapılan yeni bir çalışma, MTA nın oksit bir karışımdansa silikat bir siman olduğunu göstermiştir (59). 27

37 Su/Tuz Oranı MTA da su/tuz oranı arttıkça, çözünürlük ve porozite oranının arttığı bildirilmiştir. MTA nın yapılan sudaki çözünmüş tuzlarının kimyasal analizinde,kalsiyumun ana kimyasal bileşik olduğu anlaşılmıştır. Solüsyonda bulunan kalsiyumun ve onun hidroksit iyonlarının bu yüksek ph da rol oynadıkları söylenebilir. Bununla birlikte karışıma eklenecek su miktarı,kaybedilmesi nedeniyle sınırlandırılmıştır. Bu sınırlama,materyalin sıkıştırılması sırasında ciddi bir problem olduğunu göstermiştir. Bu yüzden üretici firma tarafından önerilen 0.33 lük su/toz oranı ideal olacaktır. Bazı farklı uygulamalarda kullanıldığı zaman bu oran çorbamsı bir karışımla sonuçlanabilmektedir. Bununla birlikte bu uygunsuzluk,yeterli yoğunlukta bit materyal elde edilene kadar buhar altında bekletilerek çözülebilir. Biokompatibilite Camilleri ve Pitt Ford un (59) 53 makale üzerinde yapmış oldukları incelemeler göre MTA nın biyouyumlu bir materyal olduğu sonucuna ulaşılmaktadır. Araştırmacıların incelemiş oldukları makalelerin bir çoğunda MTA,Portland Cement ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmadan çıkan sonuca göre her iki materyal de biyouyumludur. Portland Cement in biyouyumluluğu hücre kültürü çalışmasıyla test edilmiştir ve materyalintam hücre döngücüne izin verdiği görülmüştür (60). Portland Cement ve MTA nın fare dokusuna ve 28

38 guinea domuzlarının mandibulasına implantasyonu göstermiştir ki her iki materyal de biyouyumludur (61,62). MTA ve Portland Cement in köpeklerde pulpatomilerde kullanımının histolojik değerlendirilmesinde her iki materyalin pulpa koruma materyali olarak oldukça etkili olduğu görülmüştür (63). Antimikrobiyal etki MTA,kalsiyum hidroksit,portland simanı,sealapex ve Dycal materyallerinin bakteriyal özellikleri karşılaştırıldığında en iyi antimikrobiyal özelliği kalsiyum hidroksitin gösterdiği belirtilmiştir. Kök kanal sisteminin enfeksiyonunda aerop ve anaerop birçok mikroorganizma rol oynamaktadır. Bunların arasında en çok izole edileni E.fecalis dir. Torabinejad ve arkadaşları (64) MTA nın antibakteriyel özelliğini inceledikleri çalışmalarında MTA nın E.fecalis,S.aureus,F.nucleatum bakterileri üzerinde etkili olmadığını bildirmektedirler. Stowe ve arkadaşları(65) beyaz ProRoot MTA nın antimikrobiyal özelliğini araştırdıkları çalışmalarında test edilen sekiz mikroorganizma ( Actinomyces odontolyticus, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus sanguis,enterococcus feacalis,escherichia coli,staphylococcus aureus,pseudomonas aeruginosa,candida albicans) üzerinde etkili olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada beyaz ProRoot MTA nın steril su yerine kloheksidin glukonat ile karıştırıldığında antimikrobiyal etkisinin anlamlı derecede arttığını bildirmişlerdir (66). 29

39 Yazara göre materyalin antimikrobiyal özelliklerinin belirlenmesi amacı ile yapılan farklı çalışmalarda,çeşitli MTA türlerinde birbiri ile uyumlu olmayan sonuçlar elde edilmiştir. Bu farklılıkların ise,değerlendirme yöntemlerinden,inkübasyon süresindeki farklılıklarından ve kullanılan test mikroorganizmalarındaki farklılıktan kaynaklandığı görülmektedir. Bunula beraber Stowe ve arkadaşları (65) ise, fakültatif ve anaerobik bakterilere karşı materyalin antimikrobiyal etkinlik gösterdiğini bildirmişlerdir. Ayrıca materyalin antifungal özelliği hakkında ise, çelişkili sonuçlar rapor edilmiştir. Son yıllarda,materyalin antimikrobiyal özelliklerini geliştirmek amacı ile kolrheksidin gibi ajanlarla karıştırılarak kullanılması yönünde çalışmalar da yapılmaktadır. Ancak bu uygulamanın,sitotoksik özellikleri arttırdığı gözlenmiştir (67). Esterela ve arkadaşlarının (56) bu konuda yapmış olduğu çalışma ve sonuçları şöyledir: Çalışmanın konusu : MTA,PC,CHX patı,sealapex ve Dycal ın antimikrobiyal aktivitelerini araştırmak ayrıca MTA ve iki PC in analiz edilmesidir. 4 standart bakteri ırkı, 1 yabani mantar ve bunların bir karışımı kullanılmıştır. 20 ml BH agar içeren 30 petri kabı 0.1 ml deneysel solüsyonla inoküle edilmiştir. 4 mm derinliğinde ve 4mm çapında 3 kavite test edilecek ürünlerle tamamen doldurulduktan sonra bakır halka kullanılarak bütün agar kaplarına yerleştirilmiştir. Petri kaplarının 1 saatlik çevresel ısıda preinkübasyonundan sonra 37 derecede 48 saat inkübe edilmiştir. Mikrobiyal inkübasyon zonlarının çapları ölçülmüştür. Her kaptan inhibisyon ve difüzyonun görüldüğü örnekler çıkarılmış ve 7 mmlik BH suyuna daldırılarak 37 derecede 48 saat inkübe edilmiştir. MTA ve 2 PC örneğinin kimyasal analizi floresans spektrometre RX ile gerçekleştirilmiştir. Sonuçlar 30

40 göstermiştir ki test edilen tüm mikroorganizmalar için CHX in antimikrobiyal aktivitesi daha üstündür. MTA,PC ve Sealapex sadece diffüzyon zonu göstermiş ve bunun çevresinde Sealapex en geniş zona sahiptir. Dycal inhibisyon ya da difüzyon zonu göstermemiştir. MTA nın ayrıca bizmut içermesinin dışında PC,MTA ile benzer kimyasal elementeri içermektedir. PH Solüsyonun ph düzeyi ile arasında değişmektedir ve oldukça baziktir. Solüsyonda bulunan kalsiyumun ve onun hidroksit iyonlarının bu yüksek ph da rol aldıkları düşünülebilir (57). Yapılan başka bir çalışmada MTA nın ph değerini tayin etmek için ısı dengeli elektrotlar kullanılmış,mta başlangıçta 10.2 ph a sahipken ve karıştırıldıktan 3 saat sonra bu değerin 12.5 e çıktığı saptanmıştır (58). Namazikhah ve arkadaşları(66) asidik ph altında MTA nın yüzey özelliklerini incelemeye yönelik çalışması ise şöyledir: Beyaz ProRoot MTA karıştırılmış ve silindirik polikarbonat tüplerinin içine sıkıştırılmıştır. Her biri 10 örnek içeren 4 grup 3.22 Mpa lık basınç kullanılarak şekillendirilmiş ve 4 gün boyunca ayrı ayrı 4.4, 5.4, 6.4, 7.4 lük ph lara maruz bırakılmışlardır. Daha sonra her örnek yüzeyinin mikro sertliği ölçülmüştür, iki örnekten dört grup hazırlanmış ve SEM ile nitel incelemeler için tahlil edilmiştir. En anlamlı yüzel sertlik değeri ph 7.4 e maruz kaldıktan sonra gözlenmiştir. Bu değer 4.4 ph a maruz kalan örneklere doğru azalmıştır. Gruplar arasında internal mikro yapısal bakımdan belirgin morfolojik farklılıklar yoktur. Bununla birlikte şöyle 31

41 bir eğim görülmüştür: Daha fazla asidik solüsyon daha geniş pörözite. Bu çalışmanın koşulları altında şu söylenebilir ki MTA nın yüzey sertliği asidik ortamdan zarar görmektedir. Mikrosızıntı Torabinejad ve arkadaşlarının (69) yapmış oldukarı sızıntı ve SEM çalışmaları sonucunda görülmüştür ki MTA retrograd dolgu materyali olarak kullanıldığında anlamlı olarak daha az sızıntıya izin verir ve genel olarak kullanılan diğer materyallerden daha iyi adaptasyona sahiptir. Torabinejad ve arkadaşlarının (70) kan varlığında ve yokluğunda amalgam, Super-EBA,IRM ve MTA ile doldurulan retrograt kavitelerin boya sızıntı miktarının karşılaştırıldığı çalışma ve sonuçları şöyledir: Kadavralardan elde edilen 90 insan dişinin kron kısımları uzaklaştırıldıktan sonra kökler genişletilip,doldurulmuştur. Apikal 2mm lik kısımları dışında,kök yüzeyleri tırnak cilası ile işaretlenmiştir. Her bir kökün apikal 2-3 mm lik kısmı uzaklaştırıldıktan sonra standardize edilmiş retrograd kaviteler hazırlanmıştır. 5 kök ucu güta perka ile doldurulmuş ve işaretlenmemiş,diğer 5 kök ucu yapışkan mum ile doldurulmuştur. Bunlar pozitif ve negatif kontrol grupları olarak kullanılmıştır. Geriye kalan 80 kök 4 eşit gruba ayrılmış ve test materyalleri ile doldurulmuştur. Her bir materyal için kök kavitelerinin yarısıdolgu materyali yerleştirilmeden önce kurulanmıştır. Geriye kalan yarısı kan ile kontamine edildikten sonra doldurulmuştur. 90 kök %1 lik metilen mavisi içinde 72 saat bekletilmiştir. Son olarak,kökler ortasından ayrılmış ve 32

42 çizgisel boya penetrasyonu ölçülmüş, istatiksel analizi yapılmıştır. Kan varlığı ya da yokluğunda görülen boya sızıntı miktarları arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Bununla birlikte sonuçlar göstermiştir ki retrograd dolgu materyalleri arasında sızıntı açısından anlamlı farklar vardır. MTA nın, kan kontaminasyonu varlığında ya da yokluğunda retrograd kavitelerde test edilen diğer materyallerden daha az sızıntıya sahip olduğu gösterilmiştir. Pörözite Su/toz oranı arttıkça, çözünürlük ve porözite oranının arttığı belirlenmiştir. Ayrıca daha önce de belirtildiği gibi asiditelerinin artışıyla porözite arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Hücresel Yanıt MTA ya karşı hücresel tepkileri incelemek için yapılan bir çalışmada 1 ve 3 günde MTA ile temas halindeki sağlıklı hücreler SEM ile gösterilmiştir. IRM varlığında hücreler yuvarlaklaşmış görülmektedirler. MTA varlığında hücreler büyüdüğünde tüm İL düzeylerinin tüm periodlarda arttığını ELISA tahlilleri göstermiştir. Hücreler yalnız ya da IRM ile büyüdüğünde keşfi mümkün olmayan miktarda artış göstermiştir. Makrofaj koloni uyarıcı faktör, grubun cevap vermeyen hücreleri olarak görülmüştür,öyle görünüyor ki MTA kemik hücreleri için biyolojik olarak aktif bir substrat sunmaktadır ve İL üretimini stimule etmektedir (66). 33

43 Yapılan bir diğer araştırmada ProRoot MTA nın apoptozise neden olmadığı,pulpa iyileşmesinde ve dentin rejenerasyonunda rol alan ana hücrelerin hücre siklusunu durdurmadığı gözlenmiştir (72). İlgi çekici olarak,mta in vitro olarak her iki hücre tipinde de DNA sentezinde artışa neden olmuştur ve bu dentin pulpa kompleksinin in vitro olarak rejenerasyonuna pozitif bir etkiye sahip olabileceğini göstermiştir. Radyoopasite MTA nın radyoopasitesi International Organization for Standardization tarafından tarif edilen yöntemlere göre belirlenmiştir. MTA, Super-EBA ve IRM den daha radyoopaktır (58). Donma Süresi Britanya Standartlar Enstitüsü tarafından önerilen yöntemlere göre donma zamanı tayin edildiğinde ve amalgam en kısa donma zamanına (4 dk) sahipken,mta en uzun donma zamanına ( 2 saat 45 dk) sahip olduğu belirlenmiştir (58). 34

44 Çözünürlük ADA spesifikasyonları modifiye edilerek materyalin çözünürlüğü belirlenmiştir. Son olarak bu çalışmada, IRM dışında, test edilen materyallerin (MTA,amalgam, Super-EBA,IRM) hiçbiri uygun koşullar altında çözünürlük göstermemiştir (58). Basınç British Standarts Intituon tarafından önerilen metodlara uyularak sıkışma basıncı tayin edilmiş olan bir araştırma sonuçlarına göre 24 saatte MTA materyaller arasında ( MTA,Amalgam, Super-EBA ve IRM ) en düşük (40 mpa) sıkışma basıncına sahiptir. Fakat bu, 21 gün sonra 67 mpa a yükselmektedir (58). Mutajenite / Sitotoksisite İdeal bir retrograd dolgu materyalinin boyutları sabit olmalıdır ve mutajenik olmamalıdır. Ames testine göre MTA,IRM ve Super-EBA mutajenik görünmemektedir. Zira MTA nın diğer çok kullanılan retrograd dolgu materyallerinden daha iyi olduğu onaylanmıştır. MTA bu materyallerden daha az sitotoksiktir ve mutajenik değildir. Bu materyalin klinik poatansiyeline ek 35

45 olarak,implantasyon testleri ve deney hayvanlarındaki kullanım testleri yol gösterici olacaktır (73). Bir başka çalışmada agar overlay ve radyokromyum metodları kullanılarak amalgam, Super-EBA, IRM ve MTA nın sitotoksisiteleri değerlendirilmiştir. Agar overlay tekniğinin istatiksel sonuçları göstermiştir ki yeni hazırlanan ve yerleştirilen amalgam anlamlı olarak diğer test edilen materyallerden daha az toksiktir. Bu teknik ile yeni hazırlanan ve yerleştirilen MTA, sitotoksisite testinde, ikinci sırada yer almıştır. Benzer istatistiksel testlerde radyokromyum ile işaretlenmiş L929 fare hücrelerinde 24 saatlik inkübasyon süresi sonunda yeni karıştırılmış ve yerleştirilmiş materyallerin toksisitesi arasında anlamlı farklılık gösterilmiştir. Yeni hazırlanmış ve yerleştirilmiş materyallerin toksisite derecesi amalgam, Super-EBA ve IRM in ardından en az MTA da saptanmıştır. Bu çalışmada kullanılan hücre kültür metodlarına göre görünüyor ki MTA potansiyel retrograd dolgu materyalidir ve implantasyon ve deney hayvanlarında kullanım testleri gibi diğer in vivo testlerle değerlendirilmelidir. Sitotoksisite testlerinin değişkenlerinin kontrolleri, onların in vivo tekniklerinden daha kolaydır. Bununla birlikte in vitro testlerin ana kusuru materyal ile konak doku arasındaki etkileşim hakkında karar verme yetersizliğinin olmasıdır (69). 36

46 Beyaz / Gri MTA MTA, perforasyon tamiri,retrograd dolgu, pulpa kuafajı ve birçok diğer endodontik yöntemde geniş çapta kullanılmaktadır. GMTA nın renklenmeye yol açma potansiyelinden dolayı, WMTA endodontik tedaviler için benzer amaçlarla takdim edilmiştir. Parirokh ve arkadaşlarının (74) yapmış olduğu çalışma, MTA nın her iki tipinin pulpa kuafajında kullanıldığında köpeklerde görülen pulpa cevabını incelemektedir. Dört erkek köpekten elde edilen 24 dişin pulpası 1 numaralı rond frezle açılmış ve gri veya beyaz MTA ile kapatılmıştır. Tedaviden 1. ve 2. haftadan sonra histolojik analizler yapılmıştır. İki tedavi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte kalsifiye köprü 1 hafta sonra her iki MTA tipinde de görülmektedir. Sadece açılım yüzeyinin karşısında dentinal duvarlarda görülen rezorpsiyonve depozisyon 2 haftada GMTA ve WMTA ile tedavi edilen dişlerde görülmüştür. Pulpa kuafajından sonra aynı etkiler diğer yazarlar tarafından da gösterilmiştir. Mid pulpa kalsifikasyonu MTA nın bir sonucu olabilir. Diğer araştırıcılar tarafından görüldüğü gibi mekanik açılma sırasında alttaki pulpaya sokulan ve dolduran dentin talaşları olabilir. Faraco ve Holland ın (75) yapmış oldukları çalışmada beyaz MTA nın pulpa kuafaj materyali olarak kullanılarak köpek diş pulpalarının tepkisi incelenmiştir. 15 köpek dişi pulpası deneysel olarak açılmış ve beyaz MTA ile örtülenmiştir. Hayvanlar 2 ay sonra kurban edilmiş ve örnekler histomorfolojik inceleme için hazırlanmıştır. Beyaz MTA ile örtülenen bütün örneklerde 37

47 dentin köprüsü oluşumu ile birlikte iyileşme süreci izlenmiştir. Bazı olgularda,tübüler dentin formasyonu yoktur,fakat açılım yüzeyinde ilginç bir morfolojik görünüme sahip sadece bir yapı vardır. Sadece iki örnekte pulpal enflamasyon görülmüştür. Sonuçta bu çalışmada geçerli olan data göstermiştir ki beyaz MTA, pulpa kuafajı materyali olarak gerekli özelliklere sahiptir. Sonuç olarak, beyaz MTA nın aktivasyon mekanizmasının gri MTA için rapor edilenlerle çok benzer olduğu kanaatine varılmıştır REZEKSİYON VE RETROGRAD DOLGU MATERYALİ OLARAK MTA Kök ucu rezeksiyonu, apekste uca doğru incelen kökün apikal parçasının fissür frezle uzaklaştırılarak, kök uzunluğunun uygun boyutta küçltülmesi ya da alternatif olarak önceden tahmin edilen miktar kadar kök parçasını kesilmesidir. Kalsifiye kanal varlığı, kanal tedavisi sırasındaki başarısızlıklar (kök perforasyonları,apikalden taşan aletin kırılması,basamak oluşumu,aşırı apikal genişletme ve apikal kırık,taşkın dolgu),kist veya granülom varlığı maligniteded şüphe edildiğinde biyopsi alma zorunluluğu,iyileşmeyen kök kırıkları ve yenilenen kanal tedavisinin başarısızlığı durumlarında rezeksiyon tedavisine ihtiyaç duyulur (55). 38

48 MTA ile retrograd uygulama şu sırayı izler: a) Flep kaldırılması, b) Kemiğin kaldırılması, c) Kök ucunun kesilmesi ve retrograd kavitenin açılması, d) Kanamanın kontrol altında tutulması, e) Küçük bir taşıyıcı ile materyalin kök ucu çevresine nakledilmesi, f) Kök ucu kavitesinin doldurulması bittikten sonra kesilmiş kök yüzeyi ve taşkın MTA karışımının nemli bir gazlı bez ile uzaklaştırılması ( MTA nem varlığında setleştiği için periradiküler doku ve kemikten hafifi kanama yaratılması gerekebilir. Bu kan kesilmiş kök yüzeyine ve MTA üzerine uygulanmalıdır fakat fazla miktarda kanama bulunması materyali çok yumuşatır ve çalışılmaz hale sokar), g) MTA yerleştirildikten sonra ameliyat alanı yıkanmamlıdır. h) Yumuşak doku flebinin dikilmesi ve iyileşmesinin kontrol edilmesi (76). 39

49 Apikal rezeksiyonda MTA kullanımı ile ilgili araştırmalar canlı yapının materyale karşı verdiği tepkiler ve materyalin apeksteki fizikokimyasal özelliklerine yönelik yapılmıştır. Bu çalışmalardan biri olan, Bernabe ve arkadaşlarının (75) araştırmalarının amacı kök kanalının doldurulamadığı ve koronal giriş kavitelerinin restore edilmediği dişlerde kök dolgu materyali olarak GMTA ve ZOE ye karşı histolojik tepkinin değerlendirilmesidir. 3 köpekte 24 premolar dişte periapikal lezyon geliştirilmiştir. Kök kanalları prepare edilmiş ve bunların yarısı kurulanmış,doldurulmuş ve koronal giriş kaviteleri restore edilmiştir.(kapalı) Geri kalan dişler doldurulmamış ve koronal restorasyonları yapılmamıştır.(açık) Apeksten 3 mm kök rezeksiyonu yapılmış ve retrograd kaviteleri ultrasonik uçlarla hazırlanmıştır. Bunlar gelişi güzel olarak ya ZOE ile ya da GMTA ile aynı sayıda örnekler (MAPSYSTEM cihazı kullanılarak) doldurulmuştur. 180 gün sonra hayvanlar öldürülmüş,blok halinde dokular çıkarılmış ve histolojik inceleme için hazırlanmıştır. Enflamasyon şiddetini ve sement formasyonunu içeren periradiküler doku reaksiyonu değerlendirilmiştir,istatistiksel analizler ANOVA analizi ve TURKEY testi kullanılarak yapılmıştır. ZOE/açık ve ZOE/kapalı gruplarıyla karşılaştırıldığında GMTA/kapalı grubuyla arasında periradiküler dokularda enflamasyonun derecesi açısından anlamlı bir fark bulunmuştur. Fakat GMTA/kapalı ve GMTA/açık grupları arasında bulunmamıştır. Sement formasyonu ZOE örneklerinin üzerinde hiç birinde bulunmazken, bütün MTA örneklerinde saptanmıştır. Materyal ve dentin duvarları arasında yüzeyde hiç mikroorganizma bulunmamıştır. 40

50 Sunulan araştırmanın sonuçlarına göre, kök dolgusu ve koronal restorasyon olmasa bile retrograd dolgu materyali olarak kullanıldığında MTA, periapikal enflamasyon ve karşı doku tepkisini azaltacak yeteneğe sahiptir. Ayrıca periradiküler dokuların yeni sert doku formasyonu ile iyileşmesine izin verir. Köpekler ve maymunlar üzerindeki çalışmalarda endodontik cerrahi işlemlerini takiben retrograd dolgu materyali olarak kullanıldığında daha az doku enflamasyonuna ve sement formasyonunu daha az stimüle ettiğine ulaşılmıştır. MTA nın retrograd dolgu materyali olarak kullanıldığında mutajenik ve sitotoksik olmadığını kanıtlayan bir araştırmada; IRM,Super-EBA ve potansiyel retrograd dolgu materyali MTA, az miktarda Salmonella Typhimurium, standart Ames mutajenite tahlillerinde kullanılmıştır. Pozitif kontroller uygun şekilde yapılmış ve hiçbir test materyalinde bakteri kolonisinin artışı saptanmamıştır. Bu sonuçlara dayanarak; IRM,Super-EBA ve MTA Ames testine göre mutajenik görülmemektedir. İdeal bir retrograd dolgu materyalinin boyutları sabit olmalıdır ve mutajenik olmamalıdır. Zira MTA nın diğer çok kullanılan retrograd dolgu materyallerinden daha iyi olduğu onaylanmıştır. MTA bu materyallerden daha az sitotoksiktir ve mutajenik değildir. Bu materyalin klinik potansiyeline ek 41

51 olarak, implantasyon testleri ve deney hayvanlarındaki kullanım testleri yol gösterici olacaktır (73). Yapılan sızıntı ve SEM çalışmaları göstermiştir ki MTA retrograd daolgu materyali olarak kullanıldığında anlamlı olarak daha az sızıntıya izin verir ve genel olarak kullanılan diğer materyallerden daha iyi adaptasyona sahiptir. Çünkü sitotoksisiteleri in vivo testlerle değerlendirilen bu materyaller periradiküler dokularla kontak halindedir. Agar overlay ve radyokromyum metodları kullanılarak amalgam, Super-EBA,IRM,MTA nın sitotoksisiteleri değerlendirilmiştir. Agar overlay tekniğinin istatiksel sonuçları göstermiştir ki yeni hazırlanan ve yerleştirilen amalgam anlamlı olarak diğer test edilen materyallerden daha az toksiktir. Bu teknikle yeni hazırlanan ve yerleştirilen MTA sitotoksisite testinde ikinci sırada yer almıştır. Benzer istatistiksel testlerde radyokromyum ile işaretlenmiş L929 fare hücrelerinde 24 saatlik inkübasyon süresi sonunda yeni karıştırılmış ve yerleştirilmiş materyallerin toksisitesi arasında anlamlı farklılık gösterilmiştir. Yeni hazırlanmış ve yerleştirilmiş materyallerin toksisite derecesi amalgam,super-eba ve IRM in ardından en az MTA da saptanmıştır. Bu sonuçlara dayanarak hücre kültür metodları bu çalışmada kullanıldığında görülmüştür ki MTA potansiyel retrograd materyalidir ve diğer in vivo testlerle değerlendirilmelidir. Bu çalışmada kullanılan hücre kültür metodlarına göre görülüyor ki MTA potansiyel retrograd dolgu materyalidir ve implantasyon ve deney hayvanlarında kullanım testleri gibi diğer in vivo testlerle değerlendirilmelidir. Sitotoksisite testlerinin değişkenlerinin kontrolleri,onların in vivo 42

52 tekniklerinden daha kolaydır. Bununla birlikte in vitro testlerin ana kusuru materyal ile konak doku arasındaki etkileşim hakkında karar verme yetersizliğinin olmasıdır (69). Torabinejad ve arkadaşlarının (70) yapmış oldukları çalışmanın amacı kan varlığında ve yokluğunda amalgam,super-eba,irm ve MTA ile doldurulan retrograd kavitelerin boya sızıntı miktarlarının karşılaştırılmasıdır. Kadavralardan elde edilen 90 insan dişinin kron kısımları uzaklaştırıldıktan sonra kökler genişletilip doldurulmuştur. Apikal 2 mm lik kısmı uzaklaştırıldıktan sonra standardize edilmiş retrograd kaviteler hazırlanmıştır. 5 kök ucu güta perka ile doldurulmuş ve işaretlenmemiş, diğer 5 kök ucu yapışkan mum ile doldurulmuştur. Bunlar pozitif ve negatif kontrol grupları olarak kullanılmıştır. Geriye kalan 80 kök 4 eşit gruba ayrılmış ve test materyalleri ile doldurulmuştur. Her bir materyal için kök kavitelerinin yarısı dolgu materyali yerleştirilmeden önce kurulanmıştır. Geriye kalan yarısı kan ile kontamine edildikten sonra doldurulmuştur. 90 kökün %1 lik metilen mavisi içinde 72 saat bekletilmiştir. Son olarak kökler ortasından ayrılmış ve çizgisel boya penetrasyonu ölçülmüş, istatistiksel analizi yapılmıştır. Kan varlığı ya da yokluğunda görülen boya sızıntı miktarları arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bununla birlikte sonuçlar göstermiştir ki retrograd dolgu materyalleri arasında sızıntı açısından anlamlı farklar vardır. MTA, kan kontaminasyonu varlığında ya da yokluğunda retrograd kavitelerde test edilen diğer materyallerden daha az sızıntıya sahiptir. 43

53 Torabinejad ve arkadaşları (58); MTA nın, retrograd dolgu materyali olarak kullanılması için uygun fiziksel özelliklere sahip olduğu görüşüne yapmış oldukları çalışmalar derecesinde katılmışlardırlar. Şimdiye kadar yapılan deneylerin pek çoğunda MTA,potansiyel retrograd dolgu materyali olarak görülmüştür. Torabinejad ve arkadaşlarının (77) yaptığı çalışmanın amacı retrograd dolgu materyali olarak MTA ve amalgamın periradiküler doku cevabının maymunlarda değerlendirilmesidir. 3 maymunun bütün maksiller kesicilerinin pulapaları çıkarılmıştır. Kök kanalları prepare edilmiş,lateral kondansasyon tekniği ve sealer ile doldurulmuştur. Giriş kaviteleri amalgam ile restore edilmiştir. Bukkal mukoperiostal flepler kaldırılmış ve retrograd kavite preparasyonundan önce kök rezeksiyonu yapılmıştır. Dişlerden yarısının retrograd kaviteleri MTA ile doldurulurken diğer yarısının ise amalgam ile doldurulmuştur. 5 ay sonra periradiküler doku cevabı histolojik olarak değerlendirilmiştir. Sonuçlar göstermiştir ki, MTA ile doldurulan 6 kökten 5 inin etrafında periradiküler enflamasyon görülmemiştir. Ayrıca MTA ile doldurulan 6 kökten 5 inde dolgu üzerinde sement tabakası oluşmuştur. Buna karşılık amalgam ile yapılan retrograd dolgularda periradiküler eflamasyon görülmüştür ve materyalin üzerinde sement oluşumu saptanmamıştır. Bu sonuçlara ve önceki araştırmalara göre MTA, insanlarda retrograd dolgu materyali olarak önerilebilir. Bu çalışmanın ve önceki deneylerin sonuçlarına göre amalgamın retrograd dolgu materyali olarak kullanımı uygun değildir ve kullanımına 44

54 devam edilmemelidir. Çünkü amalgam mikrosızıntıyı engelleyememekte ve dentoalveoler yapının rejenerasyonuna izin vermemektedir. Bu çalışmanın ve önceki deneylerin sonuçları MTA nın insanlarda retrograd dolgu materyali olarak kullanımını desteklemektedir. Rezeksiyon ve sonrasında retrograd dolgu materyali olarak MTA nın kullanımı yapılan araştırmalar neticesinde desteklenmektedir. 4. APİKAL REZEKSİYONDA KULLANILAN DOLGU MATERYALLERİ İLE İLGİLİ SON DÖNEMDE YAPILAN KLİNİK ÇALIŞMALARDAN ÖRNEKLER 4.1 ENDODONTİK VE ORAL CERRAHİ ÜNİTİNDE YAPILAN APİKAL CERRAHİ SONUÇLARININ KLİNİK OLARAK KARŞILAŞTIRILMASI: BİR GERİDÖNÜK ÇALIŞMA (COMPARISON OF CLINICAL OUTCOME OF PERIAPIKAL SURGERY IN ENDODONTIC AND ORAL SURGERY UNITS OF A TEACHING) (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:700-9) AMAÇ: Bu çalışmada amaçlar endodontide periapikal cerrahinin sonuçlarının karşılaştırılması,faktörlerin etkilerinin sonuçlarının diş eğitim hastanesinde cerrahi bölümünde değerlendirilmesidir. METHOD: Çalışma şekli ; 176 diş kullanıldı. (endodonti ünitinde 83 diş, cerrahi ünitinde 93 diş) Cerrahi tedavisi 4 yıldan fazla klinik ve radyografik verilerle takip edildi. Multiple logistic regresyon analizi kullanıldı. %19.4- %

55 SONUÇ: Tam iyileşmenin görüldüğü olgu oranı endodontistlerin yaptığı tedavilerde cerrahların yaptığı tedavilere göre daha fazladır. Cerrahi teknik, kanal dolgusu,periapikal lezyonun bulunmaması,post bulunmayışı,yeterli koronal kısım tedavinin sonucu için önemli noktalardır. ÖZET: Cerrahi tekniğin kalitesi, periapikal lezyonun olmayışı, yeterli koronal yapı, apikal sızdırmazlık periapikal cerrahinin başarısı açısından prognozu etkileyen önemli faktörlerdendir (78). Tablo 1: Tedavi sonuçlarının radyografik ve klinik kriterlere göre değerlendirilmesi Endodontik Kliniği Oral cerrahi Kliniği Total Sayı % Sayı % Vaka sayısı Klinik başarı Radyografik başarı Radyogarif tam olmayan iyileşme Radyografik başarısızlık Klinik+ radyografik başarı Klinik+radyografik Tam olamayan iyileşme Klinik+radyografik başarısızlık

56 4.2 APİKAL CERRAHİDEN 1 YIL SONRA UZUN DÖNEMLİ ÇALIŞMALARIN TAKİP EDİLMESİ (LONG-TERM FOLLOW-UP OF CASES CONSIDERED HEALED ONE YEAR Y AFTER APICAL MICROSURGERY) ) (J Endodd 2002;28: ) Bir önceki çalışmada apikal cerrahi operasyonunda kanal dolgu materyali olarak Super-EBA kullanılmasından 1 yıl sonraa %96.8 iyileşme gözlenmiştir. Bu çalışmada kısa süreli takip edilen e çalışmalar da takip edilmiştir. Klinik muayene yapıldı ve radyografil ere göre 5-7 yıl öncesi ve sonrası değerlendirildi. Olguların ilk ve son halleri arasında bir fark görülmedi. 59 kök değerlendirildi ve 54 ünde (%94.5) iyileşmee ilk zamanki gibiydi.. 5 dişte (%8.5) ise apikalde düzensizlikler gözlendi (79) Resim 1: Skar ile iyileşen üst sağ lateral keser 1 yıl sonraki radyografik götüntüsü (A).( B) 6 yıl sonraki radyografik görüntüde defekt ile periapikal dokular arasında kemikk oluşumu gözlenmiştir. 47

57 Resim 2: Alt çene sağ santral kesicide görülenn iyileşme. (A) 6. Ayda periapikal dokuların görüntüsü. (B) 6.5 yıl y sonrakii filmde ikinci bir cerrahi işlem sonrası kök kırığı görüldüğü saptanmıştır. Resim 3: Altt çene sağğ 1. Büyük azı dişte görülenn iyileşme.(a) 9. Aydaki radyografi apikal dokulardaki iyileşmey göstermektedir. Sadece 48

58 ortograd yoldan kök ucu doldurması yapılmıştır. (B) 5.5 yıl periapikal lezyon tekrar t etmiştir. sonra Resim 4: Alt çene sağ 1. Büyük azı dişte görülen iyileşme. (A)( 1 yıl sonraki radyografide görülen iyileşme.(b) 6 yıl sonraki radyografi incelendiğinde periapikal lezyonun tekrarladı ğı göürlmüş ve furkasyon bölgesinde kemikk kaybı mevcuttur. Sonrasında tekrarlayan çürük bölgesine amalgamm restorasyon yapılmıştır. 49

59 4.3 ENDODONTİK CERRAHİDE KANAL UCU DOLGU MATERYALİ OLARAK MTA VE IRM NİN KULLANILMASININ KLİNİK ÇALIŞMA İLE KARŞILAŞTIRILMASI ( A PROSPECTİVE CLINICAL STUDY OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE AND IRM WHEN USED AS ROOT-END FİLLİNG MATERİALS IN ENDODONTIC SURGERY ) (Int Endod J 2003;36:520-6) AMAÇ: Kök ucu dolgu materyali olarak MTA nın başarısının değerlendirilmesi. METHOD: Yetişkin hastalarda MTA ya da IRM kullanılması kontrollü bir şekilde gerçekleştirildi. Standart cerrahi bir teknikle çalışıldı. Kök ucuna dikey olarak ulaşıldı ve kavite ultrasonik aletlerle prepare edilip dolduruldu. Operasyon sonrası hemen radyografi alındı ve sonrasında 12. ve 24. Aylarda alınan radyografilerle karşılaştırıldı. Radygorafiler alınırken film tutucular ve paralel kon tekniği kullanıldı. Daha sonra vakalar 2 gruba ayrıldı. 122 hasta (58 IRM ve 64 MTA )12 ay sonra, 108 hasta ( 47 IRM ve 61 MTA) 24 ay sonra incelendi ve x2 test kullanılarak analiz edildi. SONUÇ: En fazla iyileşen diş sayısının MTA kullanan grupta olduğu görüldü. Normal iyileşme, skarla oluşan iyileşme, şüpheli iyileşmenin görülmesi MTA kullanımında IRM ye oranla daha yüksektir. MTA: 12 ay sonraki grupta %84 24 ay sonraki grupta %92 IRM: 12 ay sonraki grupta %76 24 ay sonraki grupta %87 50

60 Ancak istatistikler bu iki materyalde de 12 ya da 24 ay geçmesinin bir farklılık yaratmadığını göstermiştir. ÖZET: Bu çalışmada kanal dolgu materyali olarak MTA kullanmanın sonucunun IRM kullanmaya göre daha önemli derecede iyi olmadığı anlaşılır (80). Tablo 2: 1 ve 2 yıl sonra dolgu materyaline göre iyileşme kriterlerinin değerlendirilmesi 1.yıl (n=122) 2. yıl (n=108) IRM MTA IRM MTA n =58 n=64 n=47 n=61 İyileşme tam Eksik iyileşme Yetersiz iyileşme Şüpheli iyileşme

61 Resim 5: İyileşme tamamlanmış Resim 6: Skarla iyileşme Resim 7: Yetersiz iyileşme Resim 8:Şüpheli iyileşme 52

62 4.4 KÖK UCU CERRAHİSİNDE AMALGAM VE ORTA DERECELİ RESTORATİF MATERYALİN KULLANIMI İLE İLGİLİ GERİYE DÖNÜK RADYOGRAFİK ÇALIŞMA ( A RETROSPECTİVE RADIOGRAPHIC STUDY OF ROOT-END SURGERY WİTH AMALGAM AND INTERMEDIATE RESTORATIVE MATERIAL ) (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:472-7) AMAÇ: Bu çalışmada yapmak istenilen amalgam ve orta derece restoratif materyallerin kök ucu cerrahisinde kök ucu dolgu materyali olarak kullanımının karşılaştırılması ÇALIŞMA ŞEKLİ: 228 hasta ve 262 periapikal lezyonlu endodontik tedavi gören diş mevcuttur. Bu dişlerden 122 si 101 hastadan takip edildi. Operasyon sonrası hemen radyografi alındı ve yaklaşık ay ( 6-45 ay arası ) sonra tekrar alındı. Radyografiler karşılaştırıldı ve periapikal lezyonun boyutu komputerize sistem ile ölçüldü. Mezyo distal boyutta mine-sement arasında sınır bağlantı olarak alındı. Radyografik bulgular sonucu tam iyileşme,yetersiz iyileşme ve şüpheli iyileşme olarak sınıflandırıldı. SONUÇ: Tam iyileşme; %44.3 Tam olmayan iyileşme; %21.3 Şüpheli iyileşme; %34.4 Amalgam ve diğer restoratif materyallerin kullanılması sonucunda önemli bir fark görülmemiştir. Fakat daha fazla operasyon geçiren dişlerin iyileşme başarısı ilk operasyon sonrasında görülen başarıdan daha kötüdür. 53

63 Cerrahi sonrası uzun süreli elde edilen sonuçlarda sunjektif bir bağlantı bulunmamıştır. ÖZET: Kök ucu dolgu materyali olarak amalga ve diğer restoratif materyaller klinik olarak benzer sonuçlar göstermişlerdir. Klasik kök ucu operasyonları ön görülemez. Eğer mümkünse tekrar operasyon düşünülmeli ve kaçınılmalıdır (81). Tablo 3: Çalışma gruplarının kök ucu cerrahisi sonrasındaki sonuçlarının değerlendirilmesi Çalışma grupları IRM Amalgam 2. operasyon Sayı % Sayı % Sayı % Tam iyileşme Tam olmayan iyileşme Şüpheli iyileşme Toplam

64 Resim 9: Operasyon sırasında (A) ve operasyon sonrasıı iyileşme (B) Resim 10: Operasyon sırasında (A) ve operasyon sonrasında (B) tam olmayan iyileşmenin görülmesi 55

65 Resim 11:Operasyon sırasında (A) ve operasyon sonrasında(b) şüpheli iyileşmenin görülmesi 4.5 PERİAPİKAL ENDODONTİK CERRAHİ : 3 YILL TAKİP EDİLEN BİR ÇALIŞMA ( PERIAPICAL ENDODONTICC SURGERY: A 3-YEAR FOLLOW-UP STUDY ) ( Int Endod J 2003;36: ) AMAÇ: Periapikal cerrahide mikrocerrahi tekniği ve ultrasonik kök preparasyonunun sonuçlarını n karşılaştırılması. METHOD: 128 dişe kökk kanal tedavisi uygulandı. Cerrahi prosedürde ultrasonik yöntem ve çinko oksit EBA ( Super seal, s ogna pharmaceuticals, Milan, İtalya ) kullanılarak radyografilerle 1,3,6,12,24 kök kanal kaviteleri güçlendirildi. Lezyonlar ve 36 ay aralıklarla incelendi. Radyografik incelemeler için sabit veriler kullanıldı. 56

66 SONUÇ: 8 diş fraktürr ve perforasyondan dolayı çalışmaya dahil edilmedi. 120 dişte başarı oranı %92.5, 94 ünde cerrahi kavite iyileşmesi kemik ile tamamlandı. 17 si apikal skar formasyonu ilee 4 tanesi kesin olmayan bir iyileşme ile 5 tanesi ise başarısız oldu. 120 dişin 80 inde 12 ay içerisindee radyografik olarak başarılı iyileşme görüldü. Anterior, premolar ve molar dişlerin sonuçlarında birbirinden farklı bir şey görülmedi. Başarısızlık gözlenenn dişlerde belirtilmemiştir. post olmasına rağmen statistiksell olarak farklılık ÖZET: Modern endodontik cerrahi prosedürleri EBAA prosedürleri ile birleştirilmiş ve 3 yılda %92.5 başarı gözlenmiştir (82). (A) (B) Resim 12: Kök kanal tedavisinden 1 yıl sorunsuz lezyonn görünümü(a) Resim 13:Cerrahi tedavidenn 1 yıl sonra iyileşmiş hali (B)) 57

67 Tablo 4: Çalışmanın sonuçlarının dişlere göre dağılımı Tam iyileşme diş sayısı % Tam olmayan iyileşme diş sayısı % Şüpheli iyileşme diş saysı % Molar 22 (78.6) 5 (17.9) 0 (0.0) 1 (3.6) Başarısızlıklar Anterior 48 (77.4) 9 (14.5) 4 (6.5) 1 (1.6) Premolar 24 (80.0) 3 (10.0) 0 (0.0) 3 (10.0) Total 94 (78.3) 17 (14.2) 4 (3.3) 5 (4.2) 4.6 EĞİTİM HASTANESİNDE YAPILAN CERRAHİ ENDODONTİK TEDAVİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ: BİR GRUP ÇALIŞMASI (SURVIVAL OF SURGICAL ENDODONTIC TREATMENT PERFORMED IN A DENTAL TEACHING HOSPITAL: A COHORT STUDY ) ( Int Endod J 2004; 37 : ) AMAÇ: Bir diş eğitim hastanesinde son 1 yılda yapılan cerrahi endodontik tedavi performansının değerlendirilmesi METHOD: yılları arasında cerrahi olarak tedavi edilmiş toplam 194 diş titiz kriterlere dayanarak klinik ve radyografik açılardan değerlendirildi. Geri dönük çalışma için The Kaplan-Meier ve long rank testleri kullanıldı. Karşılaştırılan faktörler Coxregression analizi ile değerlendirildi. 58

68 SONUÇ: Geri dönülen zamanın ortasında 154 dişin ayda ve bunun 40 tanesi 39.1 ayda geri çağırıldı. Bu iki grup arasında farklılıklar incelendi. İlk zamanda seçilen vakalarda operasyon öncesi marginal kemik kaybı vardır ve operasyonu yapan kişi de iyileşmede farklılıklara sebep olmuştur. ÖZET: Geri dönüşümdeki cerrahi ortodontik tedavilerde zamanla doğrusal bir geri dönüm yoktur. Operasyon öncesi marjinal kemik kaybı, operatör ve operasyon sonrası tedavilerin geri dönümünde önemli faktörlerdir (83). Çeşitli Örnekler Bölüm Final Restorasyon Tablo 5: Kategorilere göre endodontik tedavinin değerlendirilmesi Alt grup Örnekleri Diş Sayısı Ortalama Süre 59 %95 güvenli aralık ortalaması (ay) Örneklerin %25 inin kaybının Zamanı Tedavi bölümü Cerrahi bölümü Diğerleri Kuron Log rank testine göre Kaplan-Meier değerlendirmesi İntrakoronal Dolgu Diş çeşidi Keser ve kanin Premolar Molar Patoloji Kist Granülom Diğerleri Tekrar Tekrarlama tedavi yok Cerrahi 13 öncesi tekrar tedavi Cerrahi ve kök dolgusu aynı seans Yaş

69 ve üstü Toplam Operasyon ilk defa cerrahi Yeniden cerrahi Tablo 6 : Kategorilere göre endodontik tedavinin değerlendirilmesi Çeşitli Örnekler Alt grup Örnekleri Diş Sayısı 60 Ortalama Süre %95 güvenli aralık ortalaması (ay) Örneklerin %25 inin kaybının Zamanı Cinsiyet Kadın Erkek Operasyon tam dolan öncesi geçersiz kök kanal doludurulması Operasyon öncesi kök kanal doldurmasında boyut Operasyon öncesi kanal doldurmada görünüm kök kanal dolgusunun homojenitesi Operasyon öncesi periapikal görüntü Apikal üçlü Orta/koronal Üçlü mm >2 mm Tam doldurma Kanal formunun takip edilmesi Kök ucu perforasyon Homojen doldurulmuş Kötü doldurulmuş Yok < 5mm ve Log rank testine göre Kaplan- Meier değerlendirmesi

70 Operasyon öncesi kemik kaybı Operasyon öncesi semptom varlığı Periapikal cerrahi prosedürü Kavite preparasyon yöntemi Doldurma tekniği 5mm >5mm < 4mm ve 4mm >4mm Semptom var Semptom yok Sadece küretaj Kök ucu rezeksiyonu kanal dolgusuz Kanal 113 doldurma ile birlikte kök ucu rezeksiyonu Ultrasonik Diğer İyi Kötü Dolgu materyali Amalgam IRM Son çekilen Kabul radyografinin edilebilir kalitesi Ayırt edilebilir Operasyon Kabul sonrası kök edilebilir kanal dolgusunun radyografik kalitesi Takip edilmeli Operatör Uzman Doktora öğrencisi Sistemik Evet antibiyotik kullanımı Hayır

71 4.7 ULTRASONİK RETROTİPLERLE ENDODONTİK CERRAHİ YAPILMASI : 1 YIL TAKİBİ ( ENDODONTIC SURGERY WITH ULTRASONIC RETROTIPS: ONE-YEAR FOLLOW UP ) ( Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2005;100:380-7) AMAÇ: Bu klinik çalışmada amaç ultrasonik kanal preparasyonun sonuçlarının dişin lokalizasyonu ve operasyon sonrası restorasyonu ile ilişkisinin belirlenmesidir. ÇALIŞMA ŞEKLİ: Endodonti kaynaklı kök çevresi lezyonu olan dişler cerrahi yöntem ile tedavi edildi. Çalışmadaki 50 diş belli seçici kriterlere sahipti. Vakalar radyografik ve klinik verilere göre 3 gruba ayrıldı. Başarılı iyileşme,yetersiz iyileşme ve şüpheli iyileşme şeklinde değerlendirildi. SONUÇ: 46 diş değerlendirildi. 42 dişte ; % 91.3 başarılı iyileşme 1dişte ; yetersiz iyileşme 3 dişte ; başarısız iyileşme görüldü. Hangi diş olması, dişin konumu,yapılan restorasyon türünün tedavide farklılıklara sebep olduğu bulundu. ÖZET: Klasik endodonti protokolüne bağlılık ve geçici teknik ve materyallerin kullanımı tahmin edilebilir sonuçlara yol açmaktadır (84). 62

72 Tablo 7 : Vaka sonuçlarının dişlerin lokalizasyonuna göre dağılımı Başarılı Şüpheli Başarısız Total Maksilla Anterior Premolar Molar Subtotal Mandibula Anterior Premolar Molar Subtotal Total Tablo 8: Post varlığına göre sonucun dağılımı İyileşme şekli Post ile Post olmadan Başarılı Tam olmayan iyileşme 1 0 Başarısız 2 1 Total Tablo 9: Retrotiplere göre karşılaştırılması İyileşme şekli Paslanmaz çelik Zirkonyum nitrat Başarılı Tam olmayan iyileşme 1 0 Başarısız 2 1 Total

73 Resim 14: Bu vaka başarılı iyileşme olarak kabul edildi. Üst 1. Molar dişin mezyal kökünün cerrahi operasyondan 12 ay sonraki durumu Resim 15: görüntüsü Mandibular premolar dişteki başarısız iyileşme 64

74 4.8 ENDODONTİK KÖKENLİ VE ENDO-PERİODONTAL KÖKENLİ LEZYONLARIN ENDODONTİK MİKROCERRAHİ SONRASI KLİNİK ÇALIŞMALAR İLE SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ( PROSPECTIVE CLINICAL STUDY EVALUATING ENDODONTIC MICROSURGERY OUTCOMES FOR CASES WITH LESIONS OF ENDODONTIC ORIGIN COMPARED WITH CASES WITH LESIONS OF COMBINED PERIODONTAL-ENDODONTIC ORIGIN)(J Endod 2008;34:546-51) ÖZET: Bu çalışmanın amacı endodontik kökenli lezyonlu dişler ile endoperiodontal lezyonlu dişlerin endodontik mikrocerrahi sonrası iyileşmelerinin karşılaştırılmasıdır. Bilgiler Yonsei Üniversitesi Dişhekimliği Tedavi bölümündeki hastalardan elde edilmiştir. Mart haziran 2005 arası toplam 227 hastada 263 dişe endodontik cerrahi uygulanmıştır. Hastalar 2 yıl boyunca 6 ayda bir daha sonra her yıl radyografik ve klinik olarak değerlendirilmiştir. %73 lük (263 dişten 192 si) kısmından geri bildirim alınmıştır. Bunun %95.2 sinden başarılı sonuç elde edilmiştir. Endoperiodontal lezyonlu dişlerdeki başarı %77.5 tir. Lezyon türüne göre doku ve kemik iyileşmesi gözlenmiştir (85). 65

75 Resim 16: (A)( Radyografiye göre görülen lezyon sınıf A. (B) Radyografiye göre görülen lezyon sınıf B. (C) Radyografiye göre görülen lezyon sınıf C. (D) Radyografiye göre görülen lezyon sınıf D. (E) Radyografiye göre görülen lezyon sınıf E. (F) Radyografik (f-i) ve klinik (f-ii) görülen lezyon sınıf F Tablo 10: Lezyon türlerine göre sonucun değerlendirilmesi Lezyon Lezyon A B Lezyon C Lezyon D Lezyon E Lezyon F Tamamen 24 iyileşme Tam olmayan 4 iyileşme Şüpheli iyileşme 1 4 Yetersiz iyileşme

76 Resim 17: (A) Hasta 45 yaşında ve 22 numaralı dişi endodontist tarafından müdahale edilmiş ve operasyon öncesi radyografisi. Lezyonun labial alandaki çapı 9 mmm den daha fazla, kistik bir lezyon görüntüsü veriyor. (B ve C) Endodontik mikrocerrahi sırasındaki klinik görüntüler. Kemikte defekt mevcut ve lezyon sınıf F kategorisinde. Histopatolojik tanı t ise apikal periodontal kist. (D) Operasyon sonrası hemen çekilen radyografik görüntü. Kök ucu Super-EBA ile dolduruldu. (E ve F) Vaka 3 yıl takip edildi 2 farklı açıdann radyografi alındı. Sonuç olarak tamamen iyileşme ve yenidenn normal bir b periodontal ligamentin oluştuğuu görüldü. 67

77 4.9 RASTGELE SEÇİLEN VAKALARDA 1 YIL TAKİP EDİLEN APİKAL REZEKSİYONDA KÖK UCU DOLGU MATERYALİ OLARAK MTA KULLANIMI VE GÜTA-PERKA KULLANIMININ KLİNİK OLARAK İNCELENMESİ ( RANDOMIZED CLINICAL TRIAL OF ROOT-END RESECTION FOLLOWED BY ROOT-END FILLING WITH MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE OR SMOOTHING OF THE ORTHOGRADE GUTTA-PERCHA ROOT FILLING-1-YEAR FOLLOW UP )( Int Endod J 2009;42:105-14) AMAÇ: Apikal rezeksiyonda kanal dolgu materyali olarak MTA ve Gütaperka kullanımının iyileşme açısından karşılaştırılması. METHOD: Yaş ortalaması 54.6 (30-77 arası) olan 44 hasta (periapikal enfeksiyonlu 52 diş) MTA ve Güta-perkanın kullanıldığı kontrollü klinik çalışmasına dahil oldu. Operasyondan 1 hafta ve 12 ay sonra radyografi alındı ve iyileşme yönünden karşılaştırma yapıldı. Tam iyileşme, tam olmayan iyileşme, şüpheli iyileşme, yetersiz iyileşme şeklinde değerlendirildi. SONUÇ: 6 diş 12 ay boyunca takip edilemedi, güta-perka kullanılan 3 dişte ağrı olduğu için tekrar operasyona girdi. 2 diş (1 güta, 1 MTA ) kök faraktüründen dolayı çekildi. Bu 5 diş başarısızlık olarak sınıflandırıldı. 1 güta-perka kullanılan diş tekrar geri dönemedi. Güta-perka kullanılan dişlerde 1 yıl sonrasında; 7 dişte (% 28) iyileşme tamamlandı. 6 dişte (%24) tam olmayan iyileşme görüldü. 6 dişte (%8) yetersiz iyileşme görüldü. MTA kullanılan dişlerde 1 yıl sonrasında; 68

78 22 dişte (% 85) iyileşme tamamlandı. 3 dişte (%12) kusurlu iyileşme görüldü. Yetersiz iyileşmenin görüldüğü bir diş olmadı. ÖZET: Kontrollü klinik çalışmada apikal rezeksiyon sonrası kanal dolgu materyalinin önemi üzerinde durulmuştur. MTA ile tedavi edilen dişlerdeki iyileşme (%96) güta- perka ile görülen iyileşmeden (%52) daha iyidir (86). Tablo 11: Guta-perka ve MTA nın karşılaştırılması Maksilla keser Maksilla Kaninpremolar Mandibula Kaninpremolar Sigara içmeyen GP Sigara içen MTA GP&MTA 5 (3 GP,2 MTA) 8 (3 GP, 5 MTA) 3 ( 2 GP,1 MTA) 4 4 TOTAL

79 Resim 18 A B C D 70

80 E F (A) : MTA ile dolduruld uktan sonra operasyon alanıı (B) : Güta-perka ile doldurulup kesildikten n sonra operasyon alanı (C) : Operasyondan 1 hafta sonra MTAA ile tedavi edilen dişin görüntüsüü (D) : Operasyondan 12 ay sonra MTAA ile tedavi edilen dişin görüntüsüü (E) : Operasyondan 1 hafta sonra guta-perka ile tedavi edilen dişin görüntüsüü (F) : Operasyondan 122 ay sonra guta-perka ile tedavi edilen dişin görüntüsüü 4.10 KÖK UCU TEDAVİ PROSEDÜRÜNDE MİKROSKOP VE ENDOSKOPİNİN KARŞILAŞ ŞTIRILMASI: BİR RASTGELE KONTROLLÜ ÇALIŞMAA ( MICROSCOPE VERSUS ENDOSCOPE IN ROOT-END MANAGEMENT: A RANDOMIZED CONTROLLED STUDYY )( Int J Endod 2008 ; 34 : ) Bu kontrollü çalışmada periradiküler cerrahi çalışmalarının sonuçlarının incelenmesinde cerrahi mikroskop ve endoskopi gibi büyüterek gösteren araçlar kullanılmıştır. 71

81 Çalışmaya toplamda belirli bir kritere sahipp 70 hastada 113 diş dahil edilmiştir. Kontrollü bir listeye göre endoskopi ya da cerrahi mikroskop kullanıldı. 100 vakaa en az 2 yıl takip edildi. Bunlardan 59 unda mikroskop, 41 inde endoskopi kullanıldı. 2 yıl sonra radyografi ve klinik verlere göre 3 gruba ayrıldı. Başarılı iyileşme, başarısız iyileşmee ve şüpheli iyileşme. Daha sonra 2 yıl daha takip edildi. 91 dişte başarılı iyileşme görüldü. Endoskopi kullanan grubun %90 ında başarılı iyileşme gözlenirken, mikroskop kullanılan grupta %92 başarı görüldü. Bu büyütme araçlarının tedavi sonuçlarını inceleme açısındann önemli bir fark olmadığı gözlendi. Endodontik cerrahinin değerlendirilmesi açısından büyütme araçları açısındann büyütme araçları arasında bir fark olmadığı gözlenmiştir (87). Resim 19: Kök ucu doldurulmasından sonra endoskopik görüntü Tablo 12: Görüntünün büyüklüğü ve dişlerin lokalizasyonuna göre çalışmanın değerlendirilmesi 72