Lateks Allerjisi. Kauçuk ağacı Hevea brasiliensis in anavatanı güney Amerika daki Amazon bölgesidir ve kauçuğu tarihte

Transkript

1 Özcan KONUR, Sema CANBAKAN, Nermin ÇAPAN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Lateks pek çok ev araç-gerecinde ve tıbbi malzemelerde kullanılan önemli bir maddedir. Özellikle sağlık çalışanlarında lateks içeren ürünlere karşı allerji gelişimi giderek artan bir sorundur. Bu makalede lateks allerjisi; sıklık, risk faktörleri, teşhis, tedavi ve koruyucu önlemler vurgulanarak, kısaca gözden geçirilmiştir. ANAHTAR KELİMELER: Doğal kauçuk lateks, lateks allerjsi SUMMARY LATEX ALLERGY Latex rubber is an important industrial and consumer product encountered in many household items and medical devices. Reactions to latex rubber products, especially for health care workers, are growing problem. This article briefly overviews latex allergy with emphasis an prevalance, risk factors, diagnosis, treatment and preventive measurements. KEY WORDS: Natural rubber latex, latex allergy LATEKSİN TANIMI ve TARİHÇESİ Lateks önceleri sadece kauçuk üreten bitkilerin özsuyu için kullanılan bir terimken, günlük kullanımda hem doğal hem de sentetik kauçuk ürünlerini tanımlamaktadır. Doğal lateks ise, kauçuk ağacı Hevea brasiliensis in kompleks proteinlerinin oluşturduğu sitoplazmik bir eksüdadır. Kauçuğun temel protein molekülü cis-1,4-poliizopiren, yaklaşık 7000 bitki tarafından üretilmesine karşın ticari kullanımın %99 u kauçuk ağacı Hevea brasiliensis ten sağlanmaktadır (1-3). Kauçuk ağacı Hevea brasiliensis in anavatanı güney Amerika daki Amazon bölgesidir ve kauçuğu tarihte ilk kullanan Brezilya yerlileri olmuştur. Bunlar kilden yaptıkları kalıplara Hevea brasiliensis in sütümsü özsuyunu dökerek kırılmaz kaplar elde ederlerdi. Zaten kauçuk ismi de yerliler tarafından Caa-ochu ağlayan, akan odun anlamında kullanılmıştır yılında Macintosh un kumaşı kauçukla kaplayıp su geçirmeyen yağmurluğu üretmesi ve 1839 yılında Goodyear in lateksi sülfür varlığında ısıtarak elastisite ve termostabilitesini artırdığı vulkanizasyon yöntemini bulması ile kauçuğa talep müthiş ölçüde arttı. Kauçuğun anavatanı güney Amerika olmasına karşın, günümüzde üretimin büyük çoğunluğu Asya nın güneydoğusunda yetişen tropikal 44

2 kauçuk ağacı Hevea brasiliensis den elde edilmektedir (4-7). KAUÇUK ÜRETİMİ Kauçuk, kauçuk ağacından elde edilen ham materyalden üretilmektedir. Kauçuk üretimi, çok sayıda kimyasal maddenin katıldığı çok karmaşık kimyasal işlemlerin sonucudur. Bu eklentiler kauçuğa; dayanıklılık, esneklik, renk, uzun süre kullanılabilme, yumuşaklık/sertlik gibi birçok özellik verebilmek için kullanılır. Kauçuk ağacına özsuyunun akmasını sağlamak için yüzeyel kesiler uygulanır. Bu tekrarlayan kesilere yanıt olarak ağaç defans proteinleri üretir ve bunlar da özsuyuna dahil olur. Lateks; %63 su, %33 kauçuk (cis-1,4-poliizopiren), %2 reçine ve %2 proteinden oluşan beyaz, süt gibi akışkan bir sıvı olup, ağaçtan süzülerek elde edilir (1,2,6,8-10) (Resim 1). Normalde lateks, toplama kabının dibinde koagüle olur. Buna kap kısmı (cup lump) denilir. Bu kap kısmı ya katı kauçuk oluşturmak için toplanır ya da koagülasyonu önlemek ve depolanan özsuyu arttırarak sıvı kauçuk elde etmek için, amonyak eklenir. Kullanılan kauçuğun %10 u sıvı kauçuk formundadır ve bu form özellikle eldiven, kontraseptif, elastik iplik ve yapıştırıcı madde yapımında kullanılır. Aynı zamanda yol inşaatında zifte katılır ve döşemelik makine halısı yapmakta kullanılır (1,2,6,8-10). Yaygın kullanılan lateks ürünlere örnekler Tablo 1 de gösterilmiştir. LATEKS ELDİVEN ÜRETİMİ Tablo 1. Lateks içeren ürünlere örnekler (3,5,11). a. Medikal malzemeler Eldivenler Servikal dilatör Turnike Nazogastrik sonda Steteskop İdrar sondası Şırınga Endotrakeal tüp Elektrot pedleri Drenler Kateterler Cerrahi maskeler Hemodiyalizör İnfüzyon seti Anestezi maskeleri Airway Havalı yataklar Diş protezleri Multi-doz şişelerin lastik kapakları b. Büro ürünleri Bantlar Silgi Telefon kabloları Mouse pedleri c. Ev malzemeleri Bulaşık eldivenleri Oyuncaklar Ayakkabı tabanları Banyo perdeleri Biberon emzikleri Süngerler Balon Kondom d. Diğer Araba tekerleği Kask Deniz yatakları Lastik ayak pompaları İlk eldiven 1890 yılında Goodyear kauçuk şirketi tarafından üretilmiştir. Lateks eldiven üretimi ilk basamak, kauçuk ağacından sıvı kauçuk elde edilmesiyle başlar. Daha sonra lateks eldiven üretimi için gereken porselen kalıplar, defalarca sıvı latekse daldırılır ve fırınlanır. Fırından çıkan kalıplar fazla kimyasal maddelerin temizlenmesi ve suda çözünür proteinlerin uzaklaştırılması için su banyosuna alınır. Süzme işlemi yapılan tanklarda geçen süre ve suyun değiştirilme hızı eldivenlerdeki kimyasalların ve proteinin uzaklaştırılma derecesini belirleyen çok önemli iki faktördür. Daha kaliteli eldivenler bu temizlemeye tabi tutularak elde edilir. En son olarak lateks eldivenin dış yüzeyine ayırıcısökücü bir araç olarak mısır unu uygulanır (pudralama) ve sonra eldivenler porselen kalıplardan çıkartılır. Daha kaliteli eldivenlerin daha az allerjenik olmasına karşın Food and Drug Administration (FDA) kılavuzuna göre hipoallerjenik sözüyle sistemik reaksiyon oluşturan protein düzeyleri değil sadece eldivenlerdeki kontakt dermatit oluşturan kimyasal içerik belirtilmektedir. Bu yüzden bir hipoallerjenik lateks eldiven, hipoallerjenik olarak etiketlenmeyen bir eldivenden daha yüksek lateks protein düzeyine sahip olabilir ve allerjik bir kişi için, hipoallerjenik olmayan bir eldivenden daha tehlikeli olabilir. Ayrıca, eldiven içeriğindeki lateks düzeyleri değişik markalar arasında 500 kata kadar değişiklik gösterebilmektedir (2,11,12). LATEKS ALLERJİSİNDEN SORUMLU PROTEİNLER Amonyak içermeyen latekste; 240 tan fazla farklı peptid belirlenmiştir. Bunların sadece 60 kadarı IgE 45

3 Konur Ö, Canbakan S, Çapan N. Resim 1. Hevea brasiliensis ten lateks elde edilmesi ( bağlamaktadır (2). Günümüzde in vitro, insan IgE bağlayan 13 adet lateks proteini moleküler düzeyde tanımlanmış ve Hev b allerjenleri olarak isimlendirilmişlerdir (13). Hev b 6.02, Hev b 5, Hev b 3 ve Hev b 1 in lateks eldivenlerde saptanabilen ana allerjenler olduğu konusunda bir uzlaşma vardır (14). Lateksin protein komponentleri, lateks allerjisinden sorumlu ajanlardır ancak üç istisnası vardır. Birincisi lateks eldiven kullanımıyla oluşan allerjik reaksiyonlardan (örneğin; dermatit) eldiven yapımında kullanılan antioksidanlar da sorumlu olabilir. İkincisi; süte duyarlı kişilerde eldivenle ilişkili reaksiyonlardan bazı eldivenlere eklenen kazein sorumlu olabilir. Üçüncüsü bazı pudralı lateks eldivenlerde kullanılan pudraya karşı çok sayıda allerji raporları vardır (3). LATEKS ALLERJİSİNİN TARİHÇESİ Lateks yüzyıldan daha uzun bir süredir dayanıklılık, esneklik, yırtılmaya dirençli olması ve bariyer niteliği gibi cazip özellikleri nedeniyle medikal ürünlerde yaygın olarak kullanılmaktadır (8). Hepatit B ve insan immünyetmezlik virüsü (HIV) nün ortaya çıkışı ve yayılması Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ı 1987 yılında genel önlemler yayınlama konusunda harekete geçirdi. Bu önlemler, tek kullanımlık lateks eldivenlerin tüketiminde dramatik bir artışla sonuçlandı (15). Eldivenler için artan talep, üretim yöntemlerinde; düşük kaliteli, yüksek allerjenik ürünlerle sonuçlanan geçici değişikliklere yol açtı. Lateks allerjisinin fark edilmesindeki artış bu allerjiyle ilgili çok sayıda bildiriyle sonuçlandı (15). Latekse karşı kontakt dermatit şeklindeki yan etkiler uzun zamandır bilinmektedir. Latekse karşı gelişen tip I allerjik reaksiyon ilk olarak 1927 yılında Almanya da bildirilmiştir yılında bu reaksiyonlara IgE nin aracılık ettiği gösterilmiştir (4) yılını takiben IgE aracılıklı lateks allerjisini bildiren artan sayılarda çalışmalar yayınlanmıştır. Sorunun büyüklüğü; eldiven giyme veya cerrahi işlem uygulanması esnasında eğilimi olan bireylerde gözlenen ciddi, yaşamı tehdit eden aşırı duyarlılık reaksiyonlarının öneminin anlaşılmasıyla daha ciddi boyutlara ulaşmıştır (1). 46

4 Lateks allerjisi açısından yüksek riskli üç farklı grup belirlenmiştir. Bunlardan birincisi spina bifidalı çocuklar, ikincisi lateks içeren baryum lavman kateterleri ile radyolojik işleme tabi tutulanlar ve üçüncüsü sık lateks eldiven kullanılan sağlık sektöründe çalışanlardır. Spina bifidalı çocuklarda doğumdan itibaren lateks ürünlerinden kaçınılması, radyolojik kateter tiplerinden lateksin çıkartılması gibi koruyucu güvenlik önlemleri ile mesleksel olmayan bu tür reaksiyonlar önlenmiştir. Sağlık çalışanlarında allerjik reaksiyonların bildirildiği 1990 lı yılların başından bu yana lateks ürünlerine kronik maruziyetle ilişkili mesleksel hastalık riski konusunda süregiden bir tartışma başlamıştır (8). LATEKS ALLERJİSİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Lateks allerjisi için ana risk faktörü maruziyet ve atopidir. En güvenilir tanı aracı olan prik test kullanıldığında, lateks maruziyeti olan sağlık çalışanlarında %5-12 pozitif sonuç bildirilmekte ve bu duyarlı kişilerin yarıya yakını allerjik bir reaksiyon öyküsü tanımlamakta iken, toplumun %1 i pozitif deri testi göstermektedir. Atopik kişiler duyarlanma ve klinik allerjiye yatkınlık gösteren bireylerdir. Diğer allerjenlerde olduğu gibi lateks allerjisi de atopik bireylerde daha sık görülmektedir (8). Lateks allerjisi için risk faktörleri Tablo 2 de belirtilmiştir. MARUZİYETİN YOLU Lateks maruziyeti direkt olarak cilt/mukozal yüzey teması ile olabildiği gibi solunum yoluyla da olabilmektedir. Maruziyet için birinci yol düzenli eldiven giyen ve özellikle cildin normal bariyer fonksiyonlarını tahrip eden kontakt dermatitli kişilerde cilt yoluyla karşılaşmadır. Bu grupta lateks allerjisinin başlangıç semptomu lateks eldivenle direkt teması olan cilt üzerinde gözlenen ürtiker veya akut eritem gibi kontakt reaksiyonlardır (8). Eldiven kullanımına bağlı yakınmaları azaltmak amacıyla sağlık personelince kullanılan el kremleri eldiven ve eldiven pudrasında bulunan allerjenlerin deriye penetrasyonunu kolaylaştırarak allerjik reaksiyonların gelişimini arttırdıkları saptanmıştır. Bu nedenle lateks eldiven giyildiğinde yağ bazlı el kremlerinin veya losyonlarının, bunların lateks ilişkili sorunları azalttığı gösterilmedikçe kullanılmaması önerilmektedir (11,15,16). Tablo 2. Lateks duyarlılığı ve allerjisi için risk faktörleri (4,11,14,16,17). a. Latekse mesleksel maruziyet Sağlık çalışanları Kauçuk fabrikası işçileri İnşaat işçileri Temizlikçiler Gıda işinde çalışanlar Bahçıvanlar Boyacılar Oyuncak yapımında çalışanlar Restoranlarda çalışanlar b. Çok sayıda cerrahi girişim Spina bifidalı hastalar Dandy-walker kisti olanlar Konjenital genitoüriner anomalili hastalar c. Lateks ürünleri ile sık mukozal temas Dental girişimler Sık üriner kateterizasyon d. Atopi e. Elde egzema olması f. Meyve allerjisi Lateks allerjik sağlık çalışanları ve diğer eldiven kullanıcılarında, el egzeması sık görülen bir bulgudur. Lateksten kaçınıldığı dönemde egzema kaybolabilir (14). İkinci maruziyet yolu lateks inhalasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar. Lateks allerjisine bağlı allerjik rinit, konjunktivit ve astım gibi solunumsal semptomlar sistemik anafilaktik yanıtın bir parçası olarak bu yolla ortaya çıkabilir. Birçok çalışma medikal ortamlarda 1 ng/m 3 ten daha az düzeylerden 300 ng/m 3 e kadar değişebilen aeroallerjen düzeyleri bulmuştur. Medikal ortamlarda lateks aeroallerjen oluşumunun pudralı lateks eldivenlerinin kullanımına bağlı olduğu gösterilmiştir. Pudrasız veya lateks içermeyen eldivenler, pudralı lateks eldivenler yerine kullanıldığında diğer bir koruyucu önlem alınmasa bile lateks aeroallerjen düzeyleri belirgin şekilde azalmaktadır (8). Baur ve arkadaşları; bir çalışmada 145 sağlık çalışanını incelemişler ve 32 hastane ya da ameliyathane odasından aeroallerjen örneklemesi yapmışlardır. Lateks aeroallerjen konsantrasyonları ölçülemeyen 47

5 Konur Ö, Canbakan S, Çapan N. düzeylerden 205 ng/m 3 düzeylerine kadar geniş bir değişkenlik göstermiştir. Çalışanların %15 inde lateks duyarlılığı gösterilmiştir. Bununla birlikte duyarlı olan tüm kişiler aerosol konsantrasyonunun en az 0.6 ng/m 3 olduğu alanlarda çalışmaktaymış. Bu gözlem diğer endüstriyel allerjenler gibi duyarlılık oluşumu ve takip eden semptomlarla ilişkili bir lateks aeroallerjen eşiği olduğunu düşündürmüştür (18). Lateks maruziyetinin süresi ve derecesi ile lateks duyarlılığı ve lateks allerjisi kliniği arasındaki ilişki son dönemlerde yapılan araştırmaların konusu haline gelmiştir. Tarlo ve arkadaşları Toronto Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde lateks duyarlılığı ve lateks allerjisi kliniğini kesitsel olarak değerlendirmişlerdir. Birinci ve ikinci yıl öğrencilerinin hiçbirisinde deri prik test pozitifliği saptanmamıştır. En erken pozitif yanıt klinik çalışma ve eldiven kullanımlarının ikinci yılında olan üçüncü yıl öğrencilerinde %6 ve dördüncü yıl öğrencilerinde %10 olarak saptanmıştır (19). Levy ve arkadaşları, Londra ve Paris te diş hekimliği öğrencilerinde benzer bir çalışma yapmışlar ve preklinik öğrencilerin hiçbirisinde pozitif deri testi saptamamışlardır. Aksine; mezuniyet dönemindeki 189 öğrencinin 11 (%6) inin lateks allerjik olduğunu bildirmişlerdir. Yine lateks allerjisinin öğrencilerde eşit dağılmadığını ve lateks allerjisinin pudralı eldiven kullananlara özgü olduğunu belirtmişlerdir. Aslında sadece pudrasız düşük proteinli eldiven kullanan mezuniyet dönemindeki 93 öğrencinin hiçbirinde lateks allerjisi saptanmamıştır (20). LATEKS ALLERJİSİNİN KLİNİK BELİRTİLERİ Lateks ürünleri kullanan kişilerde üç tip reaksiyon ortaya çıkabilir. a. İrritan Kontakt Dermatit Eldiven kullanımı ile en çok görülen klinik reaksiyon irritan kontakt dermatittir. Bu olay, eldivenin temas ettiği alanlarda kuru, kaşıntılı, tahriş olmuş alanlarla karakterize allerjik olmayan kütanöz bir yanıttır. İlk maruziyette oluşabilir ve yaşamı tehdit etmez. Aşırı yıkama ve ovma ile birlikte sabun gibi diğer irritanların kullanımı ve eldiven yüzeyinin altında terleme bu dermatolojik reaksiyondan sorumlu faktörlerdir. İrritan reaksiyonlar cildin bariyer özelliklerini azaltır ve böylece cilt yüzeyindeki çok küçük sıyrık ve çatlaklardan lateks antijenlerinin cildi aşması mümkün olur. Pudralı eldivenlerin çoğunda bulunan alkali ph bu reaksiyondan sorumlu görünmektedir (1,15). b. Tip IV Aşırı Duyarlılık (Allerjik Kontakt Dermatit) Latekse karşı en sık görülen immünolojik yanıt ise allerjik kontakt dermatittir. Lateks eldivenlere üretim aşamasında eklenen kimyasal maddelere maruziyet sonucu oluşur. Bu kimyasal maddeler eritem, kaşıntı ve vezikül oluşturabilir. Kızarıklık genellikle temastan saat sonra başlar, veziküler lezyonlara ilerleyebilir ya da yayılabilir. Erken olarak sekiz saatte veya geç olarak beş günde ortaya çıkabilir. Sorumlu allerjenler; thiuram, karbamat, merkaptobenzotiazol ve fenildiamin gibi akselaratör ve antioksidan olarak üretim aşamasında katılan kimyasal maddelerdir. Devam eden eldiven kullanımı ve temas; ciltte kronik kalınlaşma, kabuklu kontakt reaksiyon gelişimine yol açar (1,2,15). c. Tip I (Aşırı Duyarlılık) Lateks allerjenlerine karşı tip I allerjik yanıt daha önce anlatılan her iki reaksiyondan da daha ciddidir ve anafilaktik reaksiyona kadar ilerleyebilir (1). Lateks proteinleri semptom oluşturan veya oluşturmayan duyarlanmaya neden olabilir. Duyarlanmanın ve semptomların oluşması için ne ölçüde bir maruziyet gerektiği bilinmemektedir. Bazı duyarlı bireylerde düşük seviyelerde maruziyet bile semptomları tetikleyebilmektedir. Semptomlar genellikle latekse maruziyetten sonra dakikalar içinde başlar, ancak saatler sonra da ortaya çıkabilmektedir. Lokal olarak eldivenin temas ettiği alanlarda kızarıklık, kabarma veya kaşıntı şeklinde görülür (15). Cilt lezyonları dışında; burun akıntısı, rinit, konjunktivit, astım gibi semptomlar da gelişebilir (21). Tip 1 aracılıklı mesleksel latekse bağlı solunumsal allerji gelişimi için eldiven pudrası ile lateks allerjenlerinin taşınması ve yayılması ana yoldur. Mesleksel lateks allerjisi ve astımının tanınması önemlidir. Çünkü mesleksel astımın diğer tiplerinde olduğu gibi erken müdahale ve iş yeri ortamından ayrılma irreversibl hiperreaktif hava yolu hastalığı gelişimini durdurabilmektedir (1). Klasik bir sendrom olarak lateks mesleksel astımı iş yerinde ortaya çıkan veya kötüleşen hırıltı ve nefes darlığı şeklindedir. Bununla birlikte astımdaki kötüleşme aşamalı bir şekilde seyredebilir ve iş yerindeki maruziyete bağlı olduğu fark edilemeyebilir (8). 48

6 Lateks allerjisi ile karşılaşılan en ciddi sonuç anafilaksidir. Sıklıkla önceden duyarlanmış sağlık çalışanı veya diğer kişilerde ameliyat esnasında veya medikal ya da dental işlemler sırasında lateks proteinlerinin mukozal absorpsiyonu ile ortaya çıkar. Yaşamı tehdit edici bu tip reaksiyonlar acil olarak tanınmalı ve tedavi edilmelidir (1). Shingai ve arkadaşları; lateks eldivenlerle atopik dermatit öyküsü olan bir yoğun bakım hemşiresinde lateks eldivenle vajinal muayene sonrasında anafilaksi bildirmişlerdir. Yazarlar atopik dermatit veya allerji öyküsü olan yüksek riskli kişilerin lateks içermeyen malzemelerle muayene edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir (22). Lateks içeren ürünlerle oluşan allerjik reaksiyonların tipi, sorumlu allerjenler, klinik özellikler ve tanı yöntemleri Tablo 3 te özetlenmiştir. LATEKS DUYARLILIĞI ve ALLERJİSİ PREVALANSI a. Sağlık Çalışanları Lateks allerjisi hemen hemen 20 yıldır önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Sağlık çalışanları arasında mesleksel kontakt ürtiker, rinit ve astımın en önemli kaynağı olarak kabul edilmektedir. İş yerindeki maruziyetin ana kaynağı sağlık çalışanları tarafından kullanılan pudralı lateks eldivenlerdir. Prik test ile yapılan önceki çalışmalar maruziyeti olan sağlık çalışanlarının %2-17 sinin lateks ile duyarlı olduğunu bildirmektedir. Halbuki bu oran genel nüfusta %1 den daha azdır. Lateks allerjisi kliniği prevalansı ise daha düşüktür, çünkü duyarlı kişilerin bir kısmı asemptomatiktir (1,14). Sağlık çalışanlarında lateks duyarlılığı ve klinik allerjiyi inceleyen çalışmalar farklı sonuçlar bildirmektedir. Bazı çalışma sonuçları Tablo 4 te özetlenmiştir. Görüldüğü gibi sağlık çalışanlarında lateks allerjisinin insidansı ve prevalansı üzerine yapılan çalışmalar farklı oranlar bildirmektedir. Turjanmaa ve arkadaşları bunun nedeni olarak; kullanılan prik test malzeme farklılıkları, prik test reaksiyonlarını değerlendirmedeki farklılıklar, her ülkede ticari prik test materyalinin olmaması, duyarlanma ve allerjinin birbirlerinin yerine kullanılmalarını göstermektedir (33). b. Diğer Mesleksel Maruziyetler Nettis ve arkadaşları 61 kuaförü prik test ile değerlendirmiş ve lateks duyarlılığını %16.4 olarak saptamışlardır (34). Piskin ve arkadaşları prik test ve spesifik IgE (RAST) ile kauçuk fabrikası işçilerinde lateks duyarlılığını %12 olarak bildirmişlerdir. Ancak sadece prik test ile değerlendirildiğinde lateks duyarlılığı %2 olarak ortaya çıkmaktadır (35). c. Hastalar Spina bifidalı çocukların önemli bir kısmında latekse bağlı allerjik reaksiyonlar mevcuttur ve lateks duyarlılığı %28 ile %67 arasındadır. Lateks duyarlılığı için bu yüksek prevalanstan, çok erken maruziyet ve multipl cerrahi işlemler esnasında mukozal absorpsiyonun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu yüzden doğumdan itibaren spina bifidalı çocuklarda lateks ürünleriyle temastan kaçınılması önerilmektedir (1). Kalpaklıoğlu ve arkadaşları; kronik böbrek yetmezliği nedeniyle düzenli diyaliz programındaki 268 hastayı prik test ile değerlendirmişler ve 3 (%1.1) hastada pozitiflik saptamışlardır (36). Tablo 3. Lateks içeren ürünlerle oluşan allerji (16). Reaksiyon tipi Tip I aşırı duyarlılık Tip IV aşırı duyarlılık Allerjenler Doğal lateks proteinleri: Kimyasal katkı maddeleri Çok sayıda peptid Thiuramlar, Karbamatlar, Merkaptobenzotiazoller Klinik özellikler Kontakt/yaygın ürtiker Kontakt dermatit Rino-konjunktivit/astım Anafilaksi (kontakt dermatitit) Tanı Prik test Yama (patch) test İn vitro spesifik IgE ölçümü 49

7 Konur Ö, Canbakan S, Çapan N. Tablo 4. Sağlık çalışanlarında lateks duyarlılığı ve lateks allerjisi kliniği ile ilgili bazı çalışma sonuçları. Tarih Araştırmacılar Çalışma grubu Yöntem Sonuç 1992 Lagier ve arkadaşları (23) 197 ameliyathane hemşiresi Prik test Duyarlanma: % Vandenplas ve arkadaşları (1) 273 sağlık çalışanı Prik test Duyarlanma: % Kibby ve arkadaşları (24) 135 sağlık çalışanı Prik test Duyarlanma: %8.2 Klinik allerji: %5.2 AlaSTAT Duyarlanma: % Liss ve arkadaşları (25) 1351 sağlık çalışanı Prik test Duyarlanma: % Kalpaklıoğlu ve arkadaşları (26) 205 sağlık çalışanı Prik test Duyarlanma: % Nolte ve arkadaşları (27) 901 sağlık çalışanı Prik test Duyarlanma: %5.4 Klinik allerji: % Verna ve arkadaşları (21) 197 sağlık çalışanı Prik test Duyarlanma: % Zeiss ve arkadaşları (28) 1959 sağlık çalışanı CAP assay Duyarlanma: %8 Klinik allerji: % Chowdhury ve Statham (29) 4439 sağlık çalışanı Prik test Klinik allerji: %0.56 veya RAST 2004 Lopes ve arkadaşları (30) 96 yenidoğan Prik test Duyarlanma: %8 YBÜ çalışanı Klinik allerji: % Hamann ve arkadaşları (31) 582 Diş hekimliği çalışanı Prik test Duyarlanma: % Moreno ve arkadaşları (32) 99 sağlık çalışanı Prik test Duyarlanma: %24 d. Toplum 1987 yılında Finlandiya dan bir çalışmada deri testi ile değerlendirildiğinde toplumda lateks duyarlılığı %1 den az olduğu saptanmış ve daha sonradan benzer sonuçlar bildirilmiştir (1). Lateks IgE antikorları ölçümü ile yapılan toplum değerlendirmelerinde farklı sonuçlar bildirilmektedir. Çoğunlukla genel toplumun %4-8 inde pozitif test bildirilmekte ancak bu çalışmalarda pozitif testlerin klinikle uyumlu olup olmadığı bilinmemektedir (2). LATEKS DUYARLI HASTALARDA ÇAPRAZ DUYARLILIK Son yıllarda, lateks allerjisi olan kişilerin önemli bir kısmında muz, avokado, kivi gibi tropikal meyvelere karşı da duyarlanma saptanmış ve bunun çapraz reaksiyon veren allerjenlerden kaynaklandığı düşünülerek lateks-meyve sendromu diye bir tablo tanımlanmıştır (10). Meyve çapraz reaktivitesinden sorumlu en büyük panallerjen majör lateks allerjen Hev b 6 ile yapısal benzerlik gösteren sınıf I kitinazlardır (1). Lateks allerjisi saptananların yaklaşık yarısında gıda duyarlanmaları saptanmakta ve deri testleri ya da serolojik yöntemlerle saptanan gıda duyarlanmalarının bir kısmı asemptomatik olabilmektedir. Genellikle önce lateks allerjisi oluşmakta, gıda allerjileri daha sonra eklenmektedir. Nadiren bunun tersi de olabilmekte, yani gıda allerjisi zemininde lateks allerjisi de gelişebilmektedir. Ortiz ve arkadaşları; başlıca kavun, şeftali ve muz gibi meyvelere allerjisi olan 57 hastanın 49 (%85.9) unda çoğu asemptomatik olan lateks duyarlanması saptamışlardır (10). Gıdalara ek olarak, Ragweed, Mugwort, Kentucky blue grass, Timothy grass ve Ficus benjamina gibi polenlerin de lateksle çapraz reaksiyon verdiği bildirilmiştir (33). Kalpaklıoğlu ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada prik test ile lateks duyarlılığı saptananların çoğunda aynı zamanda çayır (grass mix) polen ekstresine de pozitif yanıt saptanmıştır (26). 50

8 Tablo 5 te lateks ile çapraz reaksiyon veren gıdalar ve bitkilerden bazıları gösterilmektedir. LATEKS ALLERJİSİ TANISI Lateks maruziyetinden sonra ellerde tahriş ve kızarma veya göz, burun, solunumla ilgili yakınmalar veya ürtiker ya da açıklanamayan şok gelişen kişilerde lateks allerjisi tanısı mutlaka dışlanmalıdır. Bu semptomları gösteren sağlık çalışanlarının uygun bir şekilde değerlendirilmeleri önemlidir, çünkü bir kez duyarlandıktan sonra devam eden maruziyetler ciddi allerjik reaksiyonlarla sonuçlanabilir (2). Prik test, lateks duyarlılığını belirlemekte en güvenilir testtir. RAST vb. in vitro testlerle spesifik IgE ölçümü prik testten daha düşük sensitiviteye sahiptir ve farklı sebze ve meyvelerle çapraz allerjenite nedeniyle düşük konsantrasyonlarda spesifik IgE pozitifliği verebilir. Lateks prik test pozitif fakat RAST negatif hastalarda ameliyat esnasında anafilaktik reaksiyonlar bildirilmiştir (37). Spesifik IgE nin serumda ölçümü, antihistaminiği kesilemeyen, yaygın cilt lezyonları olan, allerjenle maruziyette ciddi semptom tanımlayan ve dermografizmi olan olgularda önerilmektedir. Bu yöntemin duyarlılığı prik testlere göre daha düşük olup %60-80 iken, özgüllüğü %90 ile prik testten daha yüksektir (38). Atopik hastalarda aeroallerjenlerle egzematöz deri reaksiyonlarını çalışmada atopi yama (patch) testinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Ancak rutin kullanıma uyarlamadan önce test materyalinin standardizasyonu ve test reaksiyonlarının yorumlanmasının tanımlanması gerekmektedir (37). Kullanım testi lateks allerjisini araştırmak için kullanılan bir provokasyon testtir. Hasta bir parmağına kesilmiş bir lateks eldiven takar, 15 dakika kaldıktan sonra lateks eldiven çıkarılır ve bölge ürtikerin varlığı için gözlenir. Eğer eldivenin takıldığı yerde ürtiker görülmediyse, tam bir eldiven aynı süre giyilir. Reaksiyon yoksa eldiven çıkarılır ve test negatif olarak değerlendirilir. Eldiven ıslak bir ele de takılabilir. provokasyon testi yapılırken larengeal ödem, sistemik semptomlar ve anafilaksi bakımından tetikte olunmalıdır (39). Islak cilt üzerine direkt olarak bir lateks eldiven kısmının uygulanmasını içeren eldiven kullanım testi, pozitif öyküsü olan ancak lateks allerjisi için negatif prik test veya in vitro testleri olan hastalarda tanı amacıyla altın standart gibi kullanılmaktadır. Ancak çeşitli lateks eldiven markaları, inek sütü allerjisi olan hastalarda, kontakt ürtiker oluşturabilen inek süt kazeini içerebilir. Lateks ekstrelerinden ziyade eldivenden elde edilenlerle yapılan deri testlerinde bu hastalarda yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir (40). Tablo 5. Lateks ile çapraz reaksiyon veren gıdalar ve bitkiler (10). Gıdalar: Muz, avokado, kestane, kivi, papaya İnhibisyon testleri ile çapraz İncir, kavun, mango, ananas reaksiyon kanıtlanmıştır Şeftali, erik, nektarin Domates, patates Süs bitkisi: Benjamin (Ficus benjamina) İnhibisyon testleri yapılmamıştır Gıdalar: Fındık, fıstık, ceviz, badem, çavdar unu, portakal, greyfurt ve diğer turunçgiller, ahududu Elma, kiraz, havuç, kayısı, çilek, balık, kabuklu deniz hayvanları Kereviz Biber Süs bitkisi: Atatürk çiçeği (Euphorbia pulcherrima) 51

9 Konur Ö, Canbakan S, Çapan N. Şüpheli bir lateks ilişkili mesleksel astımın doğrulanmasında spesifik inhalasyon provokasyon testi en güvenilir tanı testidir. Ancak çok zaman alıcı ve pahalı olmasının yanı sıra günümüzde sadece az sayıda araştırma merkezinde uygulanmaktadır. Onun yerine iş yerinde gözlem (öncesi, esnasında ve sonrasında PEF değişkenliği veya spirometre) kullanılabilir. Ancak hasta uyumunun olmadığı durumlarda değeri azalır. İş haftasının bitiminde ve işten birkaç hafta sonra yapılan seri metakolin testleri işle ilişkili hava yolu yanıtındaki değişiklikleri daha objektif olarak saptamak için kullanılabilir. Ağır astım olgularında çalışan iş yerinden uzaklaştırılmalı ve hasta stabil duruma gelinceye kadar testler ve seri izlem ertelenmelidir (2). İş yerinde veya laboratuvarda, hastaların pudralı lateks eldivenlere maruziyeti sayesinde pulmoner fonksiyonların gözlenmesiyle yapılan inhalasyon provokasyon testleri lateks ilişkili astım tanısı için kullanılmaktadır. Ancak lateks veya diğer mesleksel allerjenlere nazal provokasyon için az sayıda bildiri bulunmaktadır (40). LATEKS ALLERJİSİNDE TEDAVİ Herhangi bir kişide, bir kez lateks allerjisi geliştiği zaman hem iş yerinde hem de medikal veya dental işlemler esnasında özel önlemlere gerek duyulur. Medikal tedavi allerji semptomlarını azaltabilir ancak mesleksel lateks allerjisi ve astımının başarılı tedavisinin temelini maruziyetin sonlandırılması oluşturmaktadır. Günümüzde lateks duyarlılığı ve allerjisi gelişimini önlemek amacıyla etkili bir strateji biçimlendirebilecek yeterli klinik bilgi mevcuttur. İlk olarak kontamine vücut sıvılarıyla teması olmayanlar lateks içermeyen malzemeler kullanmalıdır (örneğin; gıda sektöründe çalışanlar). İkinci olarak eğer kan veya vücut sıvılarından korunmak için lateks eldiven seçilmişse, azaltılmış proteinli, pudrasız eldivenler seçilmelidir. Bu önerinin amacı allerji oluşturan proteinlere olan maruziyetin azaltılmasıdır. Kabul gören standardize testler mevcut olana kadar total protein düzeyi, ilişkili maruziyet için yararlı bir gösterge olarak kullanılabilir. 50 µg/g ın altındaki protein düzeyleri en az allerjenik olarak kabul edilebilir. Bunların dışında lateks eldiven kullanımıyla irritan reaksiyonlar gelişenlerde cilde direkt lateks temasını önlemek için pamuk eldiven astarı gibi topikal bariyer ürünler kullanılabilir. Son bir çalışmada latekse bağlı kontakt dermatit tanımlayan gönüllülerde, çinko içeren krem kullanımı ile lateks duyarlılığının geciktirildiği veya önlendiği belirtilmektedir (41). Lateks allerjisi için risk faktörleri olan hastalarda lateks eldivenler, turnikeler, elastik bantlar gibi tüm lateks kaynaklarının hasta ortamından uzaklaştırılması ve sağlık çalışanları tarafından hasta bakımı sırasında vinil veya sentetik eldiven giyilmesi önerilmektedir. Sağlık çalışanlarını kan yoluyla bulaşan patojenlerden korumak için vinil eldivenler her 15 dakikada bir değiştirilmelidir. Sentetik eldivenlerde ise üreticinin talimatlarına uyulmalıdır. Ayrıca, lateks allerjisi olanların uyarıcı medikal bilezik takması gerektiği bildirilmektedir (8,15). LATEKS ALLERJİSİNDE İMMÜNOTERAPİ ve ANTİ-IgE TEDAVİSİ İyi karakterize edilen ve potansiyel allerjenlerin uygun bir karışımı ile spesifik immünoterapi (SİT) lateks allerjisi tedavisinde potansiyel bir seçenektir. Sastre ve arkadaşları latekse bağlı klinik bulguları kanıtlanmış 24 hastada standardize lateks ekstreleri kullanarak çift-kör plasebo kontrollü SİT çalışması gerçekleştirmişlerdir. Olguların sekizinde latekse bağlı kontakt ürtiker, 16 sında rinit ya da astım bulunmaktaymış ve altı aylık tedavi sonunda rinit ve astımda iyileşmeler gözlenebilmesine karşın immünoterapinin en önemli etkisi cilt semptomlarında gerileme şeklinde ortaya çıkmıştır. SİT in %8 inde sistemik reaksiyonlarla karşılaşılmıştır. Bu reaksiyon oranı önceki çalışmalardan daha düşük olmasına karşın bu tür tedaviler halen deneysel kabul edilmekte ve mutlaka hastanede uygulanması önerilmektedir (42). Pereira ve arkadaşları tarafından yapılan SİT çalışmasında, hepsinde latekse ciddi sistemik reaksiyon öyküsü bulunan dört lateks allerjik hastaya beş yıl kadar bir süre lateks ekstresi ile immünoterapi uygulandı. Prik testte latekse reaksiyon çapı azalmış ancak değişiklik istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bir hastada sistemik reaksiyon görülmüştü (43). Leynadier ve arkadaşları; lateks allerjisi olan sağlık çalışanlarında anti-lge (omalizumab) nin etkinliğini plasebo kontrollü, çift-kör bir çalışma ile incelemişlerdir. Sağlık çalışanlarının dokuzuna anti-ige, dokuzuna da plasebo tedavisi 16 hafta her iki veya dört haftada bir cilt altına enjeksiyon şeklinde uygulanmıştır. Etkinlik öncelikle konjunktival testlerle gözlenmiş ancak çalışmanın sonunda prik test ve eldi- 52

10 ven kullanım testleri de yapılmıştır. Oküler skorda klinik amaca uygun azalma anti-lge grubunda saptanmıştır. Tolerabilitenin iyi olduğu ve sadece iki tane enjeksiyon yeri reaksiyonu bildirilmiştir (44). ÖNLEMLERE BAĞLI OLARAK ZAMAN İÇİNDE GÖZLENEN DEĞİŞİKLİKLER Kanada da 1996 yılında Ontario İş Yeri Güvenliği ve Sigorta Kurulu [Ontario Workplace Safety and Insurance Board (WSIB)] lateks konusunda kendi politikalarını belirlemiş ve duyarlanmış çalışanların iş güvenliği için, lateks aerosollerinde azalmayı hedefleyerek pudrasız, düşük proteinli veya lateks içermeyen eldiven kullanmaları için hastaneleri teşvik etmiştir. Birçok hastane bu dönem boyunca önerilen değişiklikleri yapmış veya lateks içermeyen eldiven kullanımına geçmiştir. Son veriler önceki yıllara oranla 1996 yılından sonra eyalette latekse bağlı mesleksel astım için tazminat talebi sayısında büyük bir düşüş olduğunu ve latekse bağlı klinik allerji semptomları ile başvuru sayısında azalma sağlandığını göstermiştir (1) yılında Almanya dan Allmers ve arkadaşları; pudralı lateks eldivenlerin hastaneden uzaklaştırılması ve pudrasız eldiven kullanımı sonrası pudrasız eldiven kullanılan alanlarda bir yıllık bir takip döneminde hiçbir yeni duyarlanma olgusunun olmadığını bildirmişlerdir (45). Smedley ise pudrasız eldiven kullanma politikasının korunmanın esasını oluşturduğuna işaret etmiştir (46). Clayton ve arkadaşları yılları arasında latekse bağlı dermatit yakınmaları olan sağlık çalışanları arasında tip I lateks allerjisi sıklığındaki değişimleri araştırdıkları retrospektif çalışmalarında, dermatitli olguların 1996 yılında prik test ile saptanan lateks allerjileri %62 iken, 2003 yılında bu oranın %10 a düştüğünü göstermişlerdir. Neden olarak da tüm alanlarda allerjik protein içeren eldivenlerden kaçınmak olduğunu ileri sürmüşlerdir (47). Mayo kliniğinde 1993 yılından beri iş yerinde sadece düşük veya ölçülemeyen allerjen düzeyleri olan eldiven kullanımına izin veren önemli tedbirler alınmıştır. Hunt ve arkadaşları bu tedbirlerin lateks allerji insidansını %0.15 ten %0.027 ye düşürdüğünü bildirmişlerdir. Aynı zamanda 187 lateks allerjik sağlık çalışanının medikal kayıtlarında işle ilişkili semptom bildirilmesinde dramatik bir düşüş olmuş ve iş yeri değişikliği hakkında yeni bir rapor bulunmadığına dikkat çekmişlerdir (48). Sonuç olarak lateksi ve buna bağlı reaksiyonları bilerek risk altında olanlara başta sağlık çalışanları olmak üzere, doğru ve bilimsel yaklaşımlarda bulunmak mümkün olacaktır. KAYNAKLAR 1. Sussman GL, Beezhold DH, Liss G. Latex allergy: Historical perspective. Methods 2002;27: Tesiorowski CC. Latex allergies in the health care worker. J Perianesth Nurs 2003;18: Edlich RF, Woodard CR, Hill LG, Heather CL. Latex allergy: A life-threatening epidemic for scientists, healthcare personel and their patients. Journal of Long-term Effects Medical Implants 2003;13: Kalpaklıoğlu AF. Lateks alerjisi. Kalyoncu AF, ed. Modern tıp seminerleri: 4. Bronş astması ve allerji hastalıkları. Ankara: Güneş Kitabevi, 1999; Atmanoğlu N. Kauçuk-lastik dermatitleri. Atmanoğlu N, ed. Kontakt dermatitler. 1. baskı. İstanbul: Hürriyet Ofset, 1988; Shaw D. A brief natural history of latex rubber allergy Lecture 22. Rubber. html 8. Charous BL, Tarlo SM, Charous MA, Kelly K. Natural rubber latex allergy in the occupational setting. Methods 2002;27: Gerwel B, Blumenstock JS, Bresnitz E, O Leary K. Guidelines: Management of natural rubber latex allergy Bayazıt EÖ. Lateks-meyva sendromu.türkderm 2001; 35: Ergin Ş. Sağlık personelinde lateks allerjisi prevelansının araştırılması. T.C. YÖK dökümantasyon merkezi Tez No: Kellett PB. Latex allergy: A review. J Emerg Nurs 1997; 23: Yeang HY. Natural rubber latex antigens: New developments. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4: Reunala T, Alenius H, Turjanmaa K, Palosuo T. Latex allergy and skin. Curr Opin Allergy Clin Immun 2004;4: Society of Gastroenterology Nurses and Associates. Guidelines for preventing sensitivity and allergic reactions to natural rubber latex in the workplace. Gastrenterol Nurs 2004;27: Wakelin SH, White IR. Natural rubber latex allergy. Clin Experimentel Dermatol 1999;24: Aronovitch SA, Scardillo J. Latex allergy and the WOC nurse: A review of literature. JWOCN 1998;25:

11 Konur Ö, Canbakan S, Çapan N. 18. Baur X, Chen Z, Allmers H. Can a threshold limit value for natural rubber latex airborne allergens be defined? J Allergy Clin Immunol 1998;101: Tarlo SM, Susman GL, Holness DL. Latex sensitivity in dental students and staff: A cross-sectional study. J Allergy Clin Immunol 1997;99: Levy D, Allouache S, Chabane M, et al. Powder-free protein-poor natural rubber latex gloves and latex sensitization. JAMA 1999;281: Verna N, Giampaola L, Renzetti A, et al. Prevalence and risk factors for latex-related diseases among healthcare workers in an Italian general hospital. Ann Clin Lab S 2003;33: Shingai Y, Nakagawa K, Kato T, et al. Severe allergy in a pregnant woman after vaginal examination with a latex glove. Gynecol Obstet Invest 2002;54: Lagier F, Vervloet D, Lhermet I, et al. Prevalence of latex allergy in operating room nurses. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Kibby T, Akl M. Prevalence of latex sensitization in a hospital employee population. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78: Liss GM, Susman GL, Deal K, et al. Latex allergy: Epidemiological study of 1351 hospital workers. Occupation Environment Med 1997;54: Kalpaklıoğlu AF, Gürbüz L, Mısırlıgil Z. Determination of the prevalence of latex sensitivity by in vivo and in vitro methods among hospital employees and allergic patients. Tr J Medical Science 1998;28: Nolte MD, Babakhin A, Babanin A, et al. Prevalence of skin test reactions to natural rubber latex in hospital personnel in Russia and Eastern Europe. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89: Zeiss RC, Gomaa A, Murphy FM, et al. Latex hipersensitivity in Department of Veterans Affairs health care workers: Glove use, symptoms and sensitization. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91: Chowdhury MMU, Statham BN. Natural rubber latex allergy in a health-care population in Wales. Br J Dermatol 2003;148: Lopes RAM, Benatti MCC, Zolner RL. Occupational exposure of Brazilian neonatal intensive care workers to latex antigens. Allergy 2004;59: Hamann CP, Rodgers PA, Sullivan KM. Prevalence of type I natural rubber latex allergy among dental hygienists. J Dent Hyg 2005;79: Moreno HL, Avila E, Angulo Y, et al. Frequency in allergy to proteins of latex in health care workers. Allergol Immunopathol (Madr) 2005;33: Turjanmaa K, Makinen-Kiljunen S. Latex allergy: Prevalence, risk factors and cross-reactivity. Methods 2002; 27: Nettis E, Dambra P, Soccio AL, et al. Latex hypersensitivity: Relationship with positive prick test and patch test responses among hairdressers. Allergy 2003;58: Pıskın G, Akyol A, Uzar H, et al. Comparative evaluation of Type I latex hypersensitivity in patients with chronic urticaria, rubber factory workers and healthy control subjects. Contact Derm 2003;48: Kalpaklıoğlu AF, Aydın G. Prevalence of latex sensitivity among patients with chronic renal failure: A new risk group? Artificial organs 1999;23: Turjanmaa K. Diagnosis of latex allergy. Allergy 2001; 56: Çelik GE, Mısırlıgil Z. Astım. Mısırlıgil Z. (ed) Allerjik hastalıklar. Antıp A.Ş. 2004; Mahmoudi M, Naguwa SM. Ürtiker ve anjioödem. Naguwa SM, Gershwin ME. Çeviri editörü: Aldemir H. Alerji ve immünolojinin sırları Nobel tıp kitapevi, 2004; Tarlo SM. Natural rubber latex allergy and asthma. Curr Opin Pulm Med 2001;7: Modak S, Gaonkar TA, Shintre M, et al. A topical cream containing a zinc gel (allergy guard) as a prophylactic against latex glove-related contact dermatitis. Dermatitis 2005;16: Sastre J, Fernandez-Nieto M, Rico P, et al. Specific immunotherapy with a standardized latex extract in allergic workers: A double-blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;111: Pereira C, Pedro E, Tavares B, et al. Specific immunotherapy for severe latex allergy. Allerg Immunol 2003; 35: Leynadier F, Doudou O, Gaouar H, et al. Effect of omalizumab in health care workers with occupational latex allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Allmers H,Brehler R, Chen Z, et al. Reduction of latex aeroallergens and latex-specific IgE antibodies in sensitized workers after removal of powdered natural rubber latex gloves in a hospital. J Allergy Clin Immunol 1998;102: Smedley J. Occupational latex allergy: The magnitude of the problem and its prevention. Clin Exp Allergy 2000; 30: Clayton TH, Wilkinson SM. Contact dermatoses in healthcare workers: Reduction in type I latex allergy in a UK centre. Clin Exp Dermatol 2005;30: Hunt LW, Kelkar P, Reed CE, Yunginger JW. Management of occupational allergy to natural rubber latex in a medical center: the importance of quantitative latex allergen measurement and objective follow-up. J Allergy Clin Immunol 2002;110(Suppl 2): Yazışma Adresi Sema CANBAKAN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören-ANKARA scanbakan@yahoo.com 54