GERİATRİK DİŞHEKİMLİĞİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı GERİATRİK DİŞHEKİMLİĞİ BİTİRME TEZİ Stj. Dt. Büşra Taşçağ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Zuhal Tuğsel İZMİR

2 ÖNSÖZ Geriatrik Dişhekimliği konulu tez çalışmamın hazırlanmasında benden yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. Zuhal Tuğsel e, bana maddi manevi her konuda destek olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım İzmir Stj. Dt. Büşra Taşçağ

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ KÜRESEL DEMOGRAFİK DEĞİŞİM VE YAŞLI NÜFUS.2 3. YAŞLANMA İLE BİRLİKTE AĞIZ VE DİŞLERDE GÖRÜLEN YAPISAL VE FONKSİYONEL DEĞİŞİKLİKLER DİŞLER TÜKÜRÜK ORAL MUKOZA DİŞETİ VE PERİODONTAL LİGAMENT ALVEOLAR KEMİK PERİODONSİYUM PERİODONTAL HASTALIKLAR KÖK ÇÜRÜKLERİ MOTOR BOZUKLUKLAR TME SORUNLARI GENEL SAĞLIK AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI İLİŞKİSİ PSİKOSOSYAL DURUM MENTAL HASTALIKLAR PARKİNSON HASTALIĞI 33

4 4.4. İNME BESLENME BOZUKLUKLARI OSTEOPOROZ ASPİRASYON PNÖMONİSİ KALP HASTALIKLARI HİPERTANSİYON DİYABET ARTİRİT BAŞ-BOYUN KANSERİ KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI PERNİSİÖZ ANEMİ HİPOTİROİDİZM GÖRME BOZUKLUKLARI TARTIŞMA KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ.74

5 1. GİRİŞ Yaşlanmanın insan organizması üzerindeki etkisi bütün organ ve dokularda izlenebilir. Geriatri ile ilgili son gelişmeler, yaşlanmanın biyolojisinde çeşitli fizyolojik, immünolojik, psikolojik ve çevresel faktörlerin etkili olduğunu göstermektedir (1,2). Yaşlanma ile ağız mukozası, çene kemikleri, dişler ve tükürük bezlerine ait dokularda belirgin değişiklikler olur(3,4). Bu yapısal değişikliklerin oluşumu ve bunlara bağlı olarak gelişen ağız, diş ve dişeti hastalıkları tek başına yaşlanmanın doğal bir sonucu değildir. Bu olaylarda; bireyin ağız hijyeni, dişhekimine başvuru sıklığı,, alışkanlıkları,medikal durumu ve kullandığı ilaçlar gibi faktörler önemli rol oynar (5). Yaşlanma ile birlikte ağızın yumuşak ve sert dokularında meydana gelen değişiklikler, yaşlının çiğneme fonksiyonunun ve dolayısıyla beslenme alışkanlıklarının bozulmasına yol açar. Beslenmenin bozulması da, yaşlıda bir dizi patolojik olayın gelişmesi için zemin hazırlar (6). Ayrıca, yaşlanmayla birlikte organizmanın fizyolojik savunma mekanizmalarının zayıflaması ve sıstemik hastalıkların ortaya çıkması kaçınılmazdır (7). Günümüzde hem gelişmiş ve hem de gelişmekte olan toplumlarda yaşlı nüfus giderek artmaktadır. Dolayısıyla yaşlı hastalar üzerinde yapılan çalışmalar da arttırılmalıdır(8). Bu tezin amacı, yaşlı bireylerde oral ve genel sağlık arasındaki ilişkileri incelemektir. Bu çalışmada, yaşlanma ile birlikte ağız ve dişlerde en sık görülen yapısal, fonksiyonel değişikliklere ve bu değişikliklerin sistemik hastalıklarla olan ilişkilerine değinilecektir.

6 2. KÜRESEL DEMOGRAFİK DEĞİŞİM VE YAŞLI NÜFUS Dünyanın nüfusu yılda % 1.2 artmaktadır ancak 65 yaş ve üzeri kişilerin nüfusu ise %2.3 artmaktadır (BM, 2002). Halen 600 milyon kişi 60 ve üzeri yaştadır ve bu sayı 2025 senesinde iki kat artacaktır (WHO 2002) senesinde, iki milyar yaşlı kişi olacaktır bunların %80 i ise gelişmekte olan ülkelerden olacaktır. Birleşmiş Milletler 80 yaş üzeri kişilerin dünyadaki yaşlı nüfusun %20 sini oluşturduğunu belirtmektedir (BM 2003). Çin de 1.2 milyardan fazla kişi (yani dünya nüfusunun %10 u) 60 ve üzeri yaştadır; önümüzdeki on senelik dilimlerde bu nüfus artacaktır ve yaşlı nüfusun yüksek bir dilimi kırsal kesimlerde yaşayacaktır. Hindistan da 60 ve üzeri yaş grubu kişilerin oranı diğer yaş gruplarından daha yüksektir. 50 sene önce bu ülke bağımsızlığına kavuştuğunda, doğumdan sonraki ortalama yaşam sadece 32 seneydi ancak şu anda 62 seneyi aştı. Amerika Birleşik Devletleri nde, en fazla artış 100 yaş ve üzeri kişilerde görülmüştür. Japonya da, 65 ve üzeri yaş grubu kişilerin oranı 2000 senesinde %17.2 den 2025 senesinde %28.9 a yükseldi (BM 2002)(9). Yaşlılardaki artış genellikle yaşlı kişilerdeki ölüm oranlarındaki azalmaya ve doğum oranlarındaki düşüşe bağlanmaktadır. Ayrıca, sağlık bakımlarındaki gelişim ve kamu sağlığı uygulamalarındaki gelişmeler bütün dünyadaki yaşam ömrünü arttırmaktadır(9). Demografik değişimler sağlık otoritelerini özellikle hastalıklar konusunda ve yaşlıların yaşam kaliteleri ile ilgili düşündürmektedir. Aslında, yaşam ömrü beklentilerinde artış mutlaka yaşam kalitesinde bir yükselme sağlamaz. İsveç te, örneğin, fiziksel ve zihinsel rahatsızlıklardan yakınan kişilerin sayısı 2

7 artmakta ve kontrol edilememektedir. Kötü ağız sağlığı, yeme, içme, sosyal görünüm ve iletişim ile ilgili olarak kişilerin yaşam kalitesini bozmaktadır. Yaşam kalitesinde gelişim olmadan yaşam ömründe artış sağlık harcamalarında artışa yol açmakta ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir. Ayrıca nüfus yoğunluğu yüksek olan ülkelerde de ve gelişen ülkelerde ör., Çin ve Hindistan önemli bir konu olmaktadır(9). Dünya Sağlık Örgütü (WHO 2002) 2002 Raporu dünyadaki bazı hastalıkların, sakatlıkların ve ölümlerin risk yapısını tanımlamaktadır. Yaşlanma ile sağlıklı şekilde yaşama, yaşlanma, bireyler fazla direnç gösteremediklerinden dolayı, kronik hastalıklar, bozuk sosyo-çevresel konular ve beslenme bozuklukları risk altına girmektedir. Daha fazla kişi daha uzun bir yaşam özlemi çekmesine rağmen, en az bir kronik hastalık riski (diyabet veya hipertansiyon gibi) yaş ile artar (WHO 2002). Yaşa bağlı fizyolojik değişimleri hareket ve bağımsız yaşam sürme becerilerini etkileyen yaşlı kimselerde (ayrıca bilhassa kronik bir hastalıkları olması durumunda) bu trend geniş kapsamlı olarak görülmektedir. (10). 3

8 3. YAŞLANMA İLE BİRLİKTE AĞIZ VE DİŞLERDE GÖRÜLEN YAPISAL VE FONKSİYONEL DEĞİŞİKLİKLER Çiğneme sistemi; dişler, periodontal dokular, ağız mukozası, tükürük bezleri, nöromuskuler sistem, çene kemikleri ve temporamandibuler eklemlerden oluşur. Yaşla birlikte bu yapılarda meydana gelen değişiklikler yaşlı hastalara uygulanacak olan ağız içi tedavilerini etkiler. Bazı durumlarda bu bulgular yaşa bağlı normal fizyolojik değişiklikler iken, bazen ağız dokularını etkileyen endokrin ve metabolik rahatsızlıklar gibi sistemik rahatsızlıkların neden olduğu patolojik değişiklikler şeklinde karşımıza çıkar (11). Yaşın ilerlemesi ile birlikte ağız ortamında çıkması beklenen değişikler değerlendirildiğinde: 3.1. DİŞLER Yaşlılarda dişler, hem görünümleri hem de yapısal özellikleri açısından değişime uğrarlar. Yaşlanmaya paralel olarak minede meydana gelen fizyolojik aşınmalar (atrisyon) sonucu dişlerde şekilsel değişiklikler görülür (Resim 1). Bu durum basit yüzey aşınmalarından, dişte önemli madde kaybına neden olacak olaylara kadar ilerleyebilir. Atrisyon sonucu dişlerin anatomik kron boyu kısalır ve minenin altında yer alan dentin dokusu açığa çıkar (12) (Resim 1). Dişlerin aproksimal yüzeylerinde oluşan aşınmalar sonucu da dental ark boyutu azalır. Atrisyona bağlı olarak, yaşlıda dişler, gençlerdekine kıyasla ışığı farklı olarak yansıtır. Bu durum dişlerin renginde koyulaşmaya yol açar(5) (Resim 1). 4

9 Resim1: 72 yaşındaki bir hastanın ağız içi fotoğrafları Dentin dokusunun kalınlığında ve kompozisyonunda oluşan değişiklikler de bu duruma katkıda bulunur (1). Yaşlanmaya bağlı olarak dentinde iki tip yapısal değişiklik meydana gelir. Bunlar, fizyolojik sekonder dentin oluşumu ve dentin tübüllerinin zamanla tıkanması ilee meydana gelen dentin sklerozisidir. Odontoblastlar, yaşam boyu sekonder dentinn sentez ederler. Sürekli dentin yapımı, pulpaa odası ve kanallarında daralmaya yol açar. Dentinde yaşlanmaya bağlı olarak gelişen değişiklikler klinik açıdan önemlidir. Tübüllerin tıkanması, dentin dokusundaki hassasiyeti ortadan kaldırır. Bu yüzden bazı dental işlemler anestezik kullanmadan yapılabilir (13). Dentin geçirgenliğinin azalması, toksik ajanların pulpa dokusuna invazyonuna mani olur. Ayrıca, dentinee yeni tabakaların eklenmesiyle pulpa reaksiyonları engellenir. Bu yüzden, dental işlemler sırasında ortaya çıkan ısının pulpaya zara verme ve pulpitis gelişme insidansı yaşlıda, gençlere kıyasla çok daha azdır. Yaşla birlikte pulpada kollajen lif sayısı artarken hücresel elemanlarr azalır, Ayrıca, pulpaya giren damar, d sinir ve lenfatikler de azalır. Bu yüzden, pulpa dokusunun travmaya karşı cevabı azalmıştır. Pulpa 5

10 dokusunda meydana gelen değişikliklere paralel olarak pulpanın tamir kapasitesinde de klinik açıdan önemli boyutlarda azalma görülür. Yaşlıda kök çürüklerine bağlı olarak pulpa problemleri artmıştır. Ancak, pulpa dokusunda yaşlanmaya bağlı olarak oluşan değişiklikler, endodontik tedavinin başarısını kısıtlayabilir (1,12). Sement kalsifiye olmuş mezanşimal bir dokudur ve diş köklerinin en dış tabakasını oluşturur. Yaşlanmayla sementte oluşan en önemli değişiklik kalınlaşmadır. Sementte matriks depozisyonu ve kalsifîkasyonu, sekonder dentin yapımı gibi hayat boyu devam eder. Sementin aşırı depozisyonu veya diğer bir deyişle hipersementoz yaşlı bireylerde sık görülen bir bulgudur. Hipersementoz bir veya daha fazla dişi etkileyebilir (4,12). Yaşlıda hipersementozlu dişlerin çekimi, klinik açıdan problem yaratır. Klasik cerrahi yaklaşım, diş köklerinin kırılmasına yol açar. Bu yüzden, yaşlıda hipersementozlu dişlerin çekimi mukoperiosteal flep kaldırılıp, diş köklerinin ayrılması ile atravmatik olarak yapılır (12). Yaşlanmayla birlikte diş kayıplarında artış görülür. En erken mandibuler molar dişler sonra sırasıyla maksiller, molar ve premolar dişler kaybedilir. Mandibuler kaninler genellikle en geç kaybedilen dişlerdir (4,13) TÜKÜRÜK Tükürük, ağız sağlığının devamlılığının sağlanmasında çeşitli fonksiyonları ile önemli rol oynar. Bu fonksiyonlar; oral mukozanın nemli tutulması, mikrobiyal ekolojik dengenin devamlığının sağlanması, 6

11 oral yapıların mekanik olarak temizlenmesi, antibakteriyel ve antifungal aktivite, oral ph'ın korunması, dişlerin remineralizasyonu, tad alma hassasiyetine katkı sağlanması olarak özetlenebilir (5). Ağız sağlığı için yeterli miktarda tükürük gereklidir. İçerdiği kalsiyum, fosfat ve florit sayesinde tükürük, çürük yüzeylerinin remineralizasyonunda önemli rol oynar. Ayrıca, yapısındaki amilaz sayesinde sindirim işlevinde de yardımcı olur. Normal tükürük akış hızı 0,38 ± 0,21 m2/min'dir. 0,60 m2/min'in altına inmesi ağız kuruluğuna (kserostomi) neden olur. Yapılan histolojik çalışmalarda tükürük bezlerinin parenkimasının yaşla birlikte yağlı doku ile yer değiştirdiğini gösterir ki bu da tükürük akış hızını etkiler (11). İlerleyen yaşla birlikte gerek majör gerekse minör tükürük bezlerinde çeşitli kantitatif ve kalitatif histolojik değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler arasında asiner atrofi, duktal proliferasyon ve fibroadipoz dokuda artış en sık görülenleridir. Erişkin dönemde submandibular ve parotis bezlerinde %25-30 oranında asiner hücre kaybı görülür. Bu değişiklikler zamanla daha da ilerler. Buna rağmen, tükürük akış hızı, bütün bezler için aynı oranda azalmaz. Bunun nedeni, tükürük bezlerinin fonksiyonel olarak farklı rezervuar kapasitelerine sahip olmalarına bağlı olabilir. Bugün, sağlıklı olmak şartıyla tüm bireylerde, bütün yaşlarda parotis bezi tükürük sekresyonunun aynı olduğu düşünülmektedir. Submandibular bezlerle ilgili sonuçlar ise çelişkilidir. Ancak, minör tükürük bezi sekresyonlarının, artan 7

12 yaşla birlikte azaldığı gösterilmiştir. Tükürüğün yapısı da yaşla birlikte değişir. Sekretuvar proteinler, sodyum ve kloridler azalır (1,4,13). AĞIZ KURULUĞU (KSEROSTOMİ) Pek çok yaşlı birey, farklı sebeplerden dolayı kuru ağız yapısına sahiptir(14). İlginçtir ki, ana tükürük bezlerinden salınan maddeler, sağlıklı yaşlılarda klinik olarak önemli bir sorun yaratmaz(15). Eldeki bazı veriler, tükürük içeriğindeki yaşa bağlı değişimleri belirtir, ancak diğer bulgular, sürekli olarak yaşla alakasız olarak temel tıbbi sorunların yaşanmadığı zamanlarda ve medikasyon kullanımı kesildiğinde tükürük elektrolit ve protein üretimi yapıldığını belirtir. Klinisyenler, kuru ağız şikayetlerini ve yaşlılarda tükürük hipofonksiyonunu yaşa bağlamayıp uygun teşhise başvurmalıdırlar. Tükürük hastalıkları, yaşlı popülasyonlarda, genellikle, sistemik hastalıklar ile ve uygulanan tedaviler ile gelişir (örneğin, antikolinerjik medikasyonlar veya radyasyon terapisi). Değişik farklı tıbbi durumlar (ör., SS, diabet, Alzheimer hastalığı, dehidrasyon) medikasyonlar (reçeteli veya reçetesiz), baş ve boyun radyoterapisi ve kemoterapi tükürük hastalıklarının sebep faktörüdür. Ayrıca bulgular, tükürük bezlerinin, bütün bu koşulların zararlı sonuçlarına karşı savunmasız olduklarını ortaya koyar (16,17). Medikasyonlar. Tükürük rahatsızlıklarının en yaygın sebebi, reçete edilmiş ve edilmemiş medikasyon kullanımıdır. Örneğin, Sreebny ve Schwartz en yaygın olarak reçete edilen medikasyonların yüzde 80 inin kserestomi ye yol açtığını, 400 den fazla medikasyonunun ters yan etki olarak tükürük bezi disfonksiyonuna yol açtığını belirtir. Yaşlılar diğer kişilerden daha fazla medikasyon kullanımına yatkın oldukları için ve yan etkilerine 8

13 daha savunmasız oldukları için medikasyon-kaynaklı kserestomi yaygındır(14,17,18) ). Antikolinerjik ilaçlar, kuru ağız yapısınaa yol açarlar ve tükürük miktarında düşüşe sebep olurlar. Ayrıca, nörotransmitterler tükürük bezi membran reseptörlerine bağlanmasınıı veya asiner hücrelerde iyon geçiş yollarının bozulmasını inhibe eden ilaçlar, tükürüğün miktar ve içeriğinde ters etki yaratır. Bu ilaçların yaygın kategorileri, trisiklik antidepresanlar, sedatifler ve sakinleştiriciler,, antihistaminler; antihipertan nsifler (α ve β blokerler, diüretikler, kalsiyum kanal blokerler, anjiotensin-dönüştürücü enzim inhibitörleri); sitotoksin maddeler, ve anti-parkin nson ve antiepileptik ilaçlar şeklindedir(17). Kemoterapötik ilaçlar ayrıca, tükürük hastalıklarına yol açabilir(19). Terapiden sonra, çoğu hastalar, kemoterapi öncesindeki normal tükürük fonksiyonuna dönerler. Tiroidd bozukluklarını tedavide kullanılan radyoaktif eder ve öncelikle iyodin (I-131) doza bağlı olarak tükürük dokularını tahrip parotis bezlerini etkiler(17). Yan etkilerinee bağlı olarak, tükürük akış hızını azaltan ve dolayısıyla ağız kuruluğuna neden olann farmakolojik ajanlar Tablo 1'de gösterilmiştir (4,13). 9

14 Tablo1: Ağız kuruluğuna neden olan farmakolojik ajanlar Radyasyon terapisi. Işın tedavisi baş ve boyun kanserinde yaygın bir tedavi türüdür sürekli ve şiddetli şekilde tükürük hipoişlevine sebep olur ve sürekli kserestomi şikayetlerine yol açar(20). Radyasyon etkili seroz-yapıcı tükürük hücreleri apoptoz süreci ile oluşur. Işın tedavisi başlangıcından itibaren bir hafta içinde (10 gray radyasyon verildikten sonra) hastanın tükürük üretimi yüzde 60 ile 90 arasında düşer, toplam dozu 25 Gy nin altına düşmedikçe geri kazanım olmaz(21). Çoğu hasta, 60 Gy nin üzerinde terapötik doza ulaşır ve tükürük bezleri atrofiye uğrar ve fibrotik yapı kazanır. Bu hastalar tükürük işlev kaybı sonucu oral ve faringeal bölgede bir çok yan etki ile karşılaşırlar(tablo 2)(17). Diş çürükleri Kuru dudaklar Kuru ağız Tat alma bozukluğu Disfaji Gingivitis Halitosis Çiğneme problemleri Mukozitis Orofaringeal candida Uyumsuz protezler Uyuma zorluğu Konuşma zorluğu Travmatik oral lezyonlar Tablo 2: Tükürük hipofonksiyonunda oral ve orofarengial bölgede görülen bulgular Sjögren Sendromu (SS). SS en yaygın görülen kronik otoimmun bağ dokusu hastalığıdır ve kserestomi ve tükürük disfonksiyonu ile görülen en yaygın sistemik durumdur. SS primer ve sekonder yapılarda görülür. Primer SS li hastalar, tükürük ve lakrimal bez gelişimi ve beraberinde tükürük ve göz yaşı kaybı yaşarlar. Sekonder SS de hastalık diğer otoimmun hastalıklar ile 10

15 gelişir, ör., romatoid artirit, sistemik lupus eritamatoz, skleroderma, polimiyosit ve poliartirit nodoza(22,23). Hastalık başlangıcı genellikle fark edilmez; bazen teşhis senelerce gecikebilir. Farklı değerler rapor edilmiş olmasına rağmen, erkek:kadın oranı, 9:1 şeklinde tahmin edilmiştir. Primer SS prevelansı yüzde 0.05 ile 4.8 arasında değişmektedir Amerika da yaklaşık 1 milyon kişide bu hastalık olduğu tahmin edilmektedir(17). SS patojenleri tam olarak bilinmemektedir. Çevresel etkenler (örneğin virüsler) genetik olarak hassas şekilde tetikleyicidir(22). Hormonal faktörler patojenlerde rol oynarlar, çünkü SS baskın olarak kadınlarda gelişir. SS büyük olasılıkla genetik bir parçadır, çünkü SS antikorları (örneğin anti- Ro/Sjögren Sendromu Bir otoantikor [anti-ro/ssa]) hastalıklı hastaların aile bireylerinde genel popülasyona göre daha fazladır(24). SS li ve kserestomili hastalarda tipik oral bulgular tablo 2 de, tanımlanmıştır. Ayrıca, azalan göz yaşı yapımı keratokonjoktivit olarak tanımlanan okular yüzey kesintili ülserasyonlarına yol açar. Diğer sistemik bulgular sinovit, nöropati, vazkülit ve cilt rahatsızlıkları, tiroid bez, urogenital sistem ve respiratör ve gastrointestinal yollar şeklindedir. En önemlisi, 44-kat artış şeklinde SS li hastalarda tanımlanan B-hücre lenfoması prevelansıdır. Laboratuar test sonuçları, genellikle, romatoid faktör, anti-ro/ssa veya anti- La/Sjögren Sendrom B otoantikorları (vakaların yüzde 60 ile 90 ında) için artan serum immunoglobin ile birlikte pozitiftir (vakaların yüzde 90 ında)(17, 25). 11

16 Klinik Bulgular: Tükürük, yutmayı, oral temizliği, konuşmayı, sindirimi ve tat alımını kolaylaştırır. Tükürük hipoişlevi ve v kserestomi durumunda, geçici ve kalıcı oral ve ekstraoral bozukluklar gelişebilir (Resim 2). Tükürük hipofonksiyonlu hastalarda çeşitli oral semptomla ra rastlanır. Geceleri oluşan kserestomi, bu hastalarda yaygındır, çünkü tükürük maddesinin uykuda en düşük seviyelere inmesidir vee sorun ağızdan soluma ile artabilir. Resim 2: Tükürük hipofonksiyonu ve kserostomi olann hastada plak ve kalkulus birikimi Tat alımı, tükürük tat tomurcuklarında bulunan tat alma reseptörlerini uyardıkçaa ve tat tomurcuklarına direkt olarak tokluk hissi yaratıcı madde gönderdikçe tat alımı azalır. Sekonder SS i olan, baş ve boyun radyoterapisi alan hastalar pek çok tat alma hissine ait uyarıcıyı tanımlamada ve belirlemede güçlük çekerler(17,26). Tükürük aynı zamanda,, besinleri sindirim ve yutma amaçlı uygun hale getirir. Düşük tükürük akışı olan hastalar, öncelikle kuru besinleri yutmada ve çiğnemede zorlanırlar ve besinleri su ile yutarlar. Bu sorunlar, beslenme alışkanlıklarında bazı özveride bulunmamıza yol açabilecek besin ve sıvı seçimini etkiler. Aynı zamanda, gingival sulkustan gram-negatif anaerob 12

17 içeren akciğer kolonizasyonuna yol açarak pnömoni aspirasyonuna neden olabilirler (17,27). Protezler. Mukoza ara yüzeyde tükürüğün kayganlaştırıcı özelliği eksikliğine bağlı olarak protez yaralarına yol açabilir ve protezler tükürük film yetersizliğinde aşınabilir. Ağız kokusu, stomatodinia (ağız ve dil yanması) ve asidik ve acılı besinlerin tolere edilememesi gibi durumlar rapor edilmektedir(29). Oral mukozal yüzeylerin (dil, bukkal mukoza, ağız yüzeyi, palate, posterier oral farenks) kuruması sonucu oluşan konuşma ve yeme güçlükleri sosyal ilişkileri zedeleyebilir ve bazı hastaların sosyal ilişkilerden soyutlanmalarına yol açabilir. Tükürük hipofonksiyonlu hastalar, pseudomembranlarda, doku eritemalarında ve/veya dilin yanma hissi sonucunda veya diğer intraoral yumuşak dokularda oluşan mukozal kandida gelişimine karşı daha savunmasızdır (Resim 3). Fungus ile oluşan protez stomatiti genellikle klinik bulgulara göre teşhis edilir, miselya veya pseudohipa saptanan mikroskobik bulgular da klinik bulguları desteklemektedir. Kandida dudaklarda çatlama ve kuruma görüldüğü alanlarda ekstraoral ağız kenarlarını (angular chelitis) kolonize eder (17). 13

18 Resim 3: Tükürük hipofonksiyonu ve kserostomi hastasındaa dil üzerindeki pseudomembranöz candidiazisc s Diş çürükleri. Bir diğer sık rastlanan enfeksiyon yeni ve nüks eden yapıda diş çürükleridir (Resim 4). Bu olgu, yetişkinlerde yaygındır ve çoğu şu anda doğal dişlere sahiptir vee yüksek sayıda daha önceden onarım geçiren dişlere ve gingival resesyonaa eğilimli dişe kök yüzey çürüklerine sahiptirler. Ağız ph ını onarıcıı ve bakteriyel popülasyonu düzenleyicid i tükürük eksikliği olması durumunda, ağız hızla mikroorganizmalara bağlı oluşan çürükler ile kolonize olur. Görülebilen ve palpe edilebilen şişkin majör tükürükk bezleri, tükürük bezlerininn enfekte bakteriyal parotit olması veya obstrükte olması durumunda gelişir, ör., veya epidemik parotitler. SS li hastalarda beraberinde enfeksiyonlu veya enfeksiyonsuz olarak tükürük artar. Şişkin bir parotid bez kulak lobunu yerinden oynatabilir ve angulus mandibula üzerinde genişleyebilir, ancak şişkin submandibular bez medyal olarak posteroanterior mandibula sınırında tetkik edilebilir.(17) 14

19 Resim 4: Dilindeki skuamoz hücreli karsinomadan dolayı baş ve boyun bölgesinden radyoterapi alan hastadaki yeni ve v rekürrent diş çürükleri Tedavi: Kserostomili hastalarda tedavide birincii basamak tanı koymaktır. Bu durumda sağlıkk uygulayıcılarından oluşan multidisipliner takım arasındaki iletişim kritiktir çünkü yaşlılarda medikal ve polifarmatik komplikasyonlar vardır. İkinci basamak tükürük hipofonsiyonunun oral komplikasyonları için i hastaların ağız içi değerlendirmesini yapmaktır. Kserostomi ile ilgili problemlerin tedavisi Tablo 3 tee verilmiştir(28). Kserotomi ile ilgili problemler Diş çürükleri Kuru ağızz Tat bozukluğu Disfaji Oral candidiazis Tedavi stratejileri Günlük florlu diş macunu kullanımı ( yüzde sodyum florür) Günlük florlu jel kullanımı (yüzde 1 sodyum florür, yüzde 0,4 kalay florür) Yüzde 0,5 sodyum florürlüü vernik uygulaması 6ayda bir diş hekimi kontrolü ve 12 ayda bir bite-wing film çekimi Oral nemlendiriciler / yağlar, gargaralar, spreyler Şekersiz sakızlar, naneli şekerler ş ve pastiller Yapay tükürük Günde 3 kez 5 mg pilocarpine ve günde 3 kez 30 mg cevimeline Uyurken başucu nemlendiricisi kullanma Yemek yerken sıvı alımı Dikkatli yemek yeme Yemek yerken bol sıvı alımı Kuru,sert,yapışkan ve zorr çiğnenen gıdalardann kaçınmak Antifungal gargaralar : nistatin oral süspansiyonları ( ünit/ml ), günde 4 kez Antifungal merhemler: nistatin merhemi günde g 4 kez Antifungal pastiller: nistatin pastilleri ( ünit) ü günde 4kezz Protezlere antifungal uygulama: 15

20 protezleri 30 dakikalığına benzoik asit içinde bekletme Bakteriyel enfeksiyonlar Uyumsuz protezler 10 gün süren antibiyoterapi uygulaması: amoksisilin +klavulanik asit (500mg 8 saatte1) klindamisin (300mg günde 3kez) sefaleksin(500mg 8saatte1) Hidratasyonda artış Şekersiz sakız, naneli şeker, pastiller ile tükürük uyarımı Yumuşak ve sert dokuların dişhekimi tarafından yeniden şekillendirilmesi Protez yapıştırıcı kullanımı Tablo 3: Kserostomi ile ilgli problemler ve tedavileri 3.3. ORAL MUKOZA Yaşla birlikte ağız mukozası incelir, düzleşir ve kuruluk başlar. Bu değişikliklere bağlı olarak mukozanın mekanik irritasyonlara karşı direnci azalır (5). Oral mukoza hastanın genel sağlığını belirgin şekilde etkileyen gerekli koruyucu fonksiyonu yerine getirir. İlerleyen yaşla oral mukoza zararlı maddelere karşı daha geçirgen ve dış karsinojenlerle daha kolay zedelenen bir hale gelir (29,30). Oral epitelin yaşla daha inceldiği ve bağ dokusu tarafından kollajen sentezinin ve düşük doku rejenerasyonuyla hastalıklara direncinin azaldığı bildirilmiştir (31). Yaşlı populasyonun oral sağlığının belirlenmesindeki önemli bir parametre oral mukozal durumların prevalansıdır (32). Oral mukozal hastalıklar yaşlı hastalarda genç hastalara oranla daha fazla gözlenir. Yaşlanmayla oral mukoza hastalıkları arasında ilişki bildirilmiştir (29). Oral mukozal sorunların geniş bir kısmı yaşlılarda gözlenir, sıklıkla protez kullananlarda görülür. Protezle ilgili durumlar; kandidaya bağlı protez stomatiti, proteze bağlı hiperplazi, angular chelitis ve travmatik 16

21 ülserlerdir. Yaşlılarda en sık gözlenen oral mukozal bozukluğun protez stomatiti olduğu düşüncesi yaygındır (30). Protez kullanımına bağlı olmayan diğer sık gözlenen oral mukozal değişiklikler paslı dil ve lingual varikosittir. Yaşlılarda bildirilen oral mukozal durumların çoğunun doğası benigndir. Fakat bazıları lokal veya sistemik predispozan faktörler eşlik ederse malign hale gelebilir(33). Yaşlılar arasında çoğunluğu oluşturan malign ve premalign lezyonlar; lökoplaki ve skuamoz hücreli karsinomadır. Bunların prevalansı yaşlılarda, gençlere oranla daha fazladır ve prevalans yaşla beraber artar (29,30). Protez Stomatitisi : Yaşlıda ağız mukozasında, protez kullanımına bağlı olarak meydana gelen iltihabı değişikliklere sık rastlanır. Tam veya bölümlü protezlerle temas eden mukozal dokularda görülen ve eritemle karakterize olan bu değişikliklere protez stomatitisi denir. Bu patolojiye daha çok üst çenede rastlanır (Resim 3). Resim 3: Damakta protez stomatitisi 17

22 Üç tip protez stomatitisi vardır: Tip I: Lokalize iltihap ve iğne ucu şeklinde küçük hiperemik alanlar Tip II: Yaygın eritemle karakterize iltihap (Diffuz stomatitis) Tip III: Neoplastik olmayan ve değişen derecelerde iltihap ile birlikte görülen papiller hiperplazi (granüler protez stomatitisi, inflamatuvar papiller hiperplazi)(5,34) Angular Cheilitis (Angular Cheilosis): Özellikle yaşlılarda ve protez kullananlarda görülen ve dudak köşelerinde fîssürlerin oluşumu ile karakterize olan bu klinik tabloya 65 yaşın üzerindeki bireylerin %10-25'inde rastlanır (Resim 4). Etyolojisinde candida albicans önemli rol oynar. Dudak köşeleri candida ile enfekte olur. Yüzün vertikal boyunda azalma, dudak köşelerinin nemli olması ve yanak emilmesi gibi faktörler de cheilitis gelişimine katkıda bulunur (4,5). Resim 4: Angular cheilitis 18

23 Protez kullanımına bağlı hiperplazi: Protezleri destekleyen kemiklerde meydana gelen sürekli rezorpsiyonlar, protezlerin altındaki doku ile uyumunu bozar. Eğer, mukoza uzun süre düşük derecede bir irritasyona maruz kalırsa, hiperplastik reaksiyon ile cevap verir. Protezlerin sonlandığı bölgelerde, dişeti-mukoza sınırında hiperplastik doku kitleleri görülür. Bu lezyonlar, 'granüloma fıssuratum' adını da alırlar (Resim 5). Bu duruma en çok total protez kullananlarda ve özellikle mandibulada rastlanır. Yaşlıda protez irritasyonuna bağlı hiperplazi %3-26 oranında görülür. Genellikle uzun protez kanatları veya keskin protez kenarları ağız mukozasında hiperplaziye neden olur. Travma artarsa, dokularda ülserasyon veya hiperkeratozis meydana gelir. Hiperkeratozis sonucu lökoplaki görülür. Ülseratif ve hiperkeratotik alanlar zaman içinde malign transformasyon gösterebilirler (4,5,34). Resim 5 Ağız kanserleri(prekanseröz lezyonlar): Yaşlıda, ağız içi yumuşak dokularda, lökoplaki(resim 6), eritroplaki(resim 7) ve aktinik elastozis gibi prekanseröz oluşumlara sık rastlanır (34). Ağız kanserleri yaşları arasında görülmekle beraber, en sık 65 yaş civarında ortaya çıkar. Yaşlıda, ağız boşluğunda görülen malign oluşumların %90'ını skuamoz hücreli 19

24 karsinom oluşturur. Kalan %10'unu ise, adenokarsinom ile sarkomlar teşkil eder (34). Ağız kanserlerinde risk faktörü olarak birinci sırada sigara ve alkol gelir. Yaşlıda ağrısız ağız lezyonlan ve uzun süre iyileşmeyen lezyonlar, aksi biyopsi ile kanıtlanana kadar malign oluşumlar olarak değerlendirilmelidir (5). Resim 6: Lökoplaki Resim 7: Eritroplaki 3.4. DİŞETİ VE PERİODONTAL LİGAMENT Yaşlanmayla dişeti epitelinde incelme, keratinizasyonda azalma, hücre yoğunluğunda artış olduğu bildirilmektedir. Yaşla dişeti epitelinin mitotik aktivitesi arasındaki ilişki ise tam kesinlik kazanmamıştır.(35,36) Dişeti bağ dokusunda belirgin bir değişiklik görülmemekle beraber hücresel komponentte azalmalar olabilir(36,37). Periodontal ligament yapısında da değişiklikler meydana gelir. Periodontal ligamentin hücre sayısı, mitotik aktivite ve kollajen lifler azalır. Yaşlanmayla periodontal ligament yapısının genişliğinin arttığı veya azaldığına dair sonuçlar ortaya çıkmıştır. Azalan sayıdaki dişlerin bütün fonksiyonel yükü karşılaması sonucunda periodontal ligament genişliğinde 20

25 artış, çiğneme kuvvetlerinin kaybına bağlı yetersiz fonksiyon neticesinde periodontal ligament genişliğinde azalma olduğu yönündedir(36,38) ALVEOLAR KEMİK Yaşlanmayla birlikte, sıklıkla kadınlarda olmak üzere bütün kemiklerde kalsifiye doku azalır, sonuç olarak porozite meydana gelir ve kemiklerin kırılganlığı artar. Yaşlıda hem maksilla ve hem de mandibulada kan akımı azalmıştır. Bu durum arteriosklerotik değişikliklere veya diş kaybına bağlı olarak meydana gelebilir (13). Alveolar kemiğin bütünlüğü dişlerin varlığına bağlıdır (39). Diş kaybı, çene kemiklerindeki rezorpsiyonu arttırmaktadır. Çekilmiş dişlerin yerini protezler alınca, alveoler kemiğe farklı nitelikte kuvvetler iletilmeye başlar. Bazı bölgeler aşırı yük taşırken, bazı bölgelere hiç yük gelmez. Bu da kemikte remodelasyona yol açar. Protez kullanımı, alveoler kemik kaybını arttırır (13). Kemik kaybı mandibulada, maksillaya kıyasla dört kat daha fazladır. Dişsiz mandibulada vertikal boyut azalır. Bu duruma bağlı olarak, çeşitli fonksiyonlar sırasında perioral kasların kontrolü azalır. Bu yüzden koronoid çıkıntı küçülür, kondiler büyüme olur ve mandibula daha öne doğru yer değiştirir. Protez kullanmayan yaşlı hastalarda bu durum, yüzde ve dudaklarda çöküntüye, ağızda büzülmeye ve dudak köşelerinden başlayan kırışıklıklara neden olur(5). Mandibulada rezorpsiyon çok şiddetli boyutlara ulaştığı zaman, kemik kreti incelir ve bıçak şeklindeki kemik yapısı, klasik protezlerin kullanımını olanaksız kılar. Ayrıca, mandibuler rezorpsiyon sonucu mandibuler kanal daha superior bir konum alır ve foramen mentale açığa çıkar. Bu durumda 21

26 oluşabilecek ağrı ve paresteziyi önlemek amacıyla alt çene protezlerinde değişiklik yapılır. Yüzün alt üçlüsünde kemik yapısını koruyabilmek için, fonksiyon görebilen dişlerin veya diş köklerinin ağızda tutulması gerekmektedir (5,12,13). Maksillada rezorpsiyon sonucu palatal kemik ve alveoler kret tamamen düzleşebilir. Ayrıca, alveoler kemik rezorpsiyonu sonucu maksilla hacim olarak da küçülür ve maksiller sinüs ağız mukozasından sadece ince bir kemik tabakası ile ayrılır (5,13). Yaşlanma ile birlikte vücudun diğer kemiklerinde olduğu gibi çene kemiklerinde de osteoporotik değişiklikler görülür. Dişsiz hastalarda fonksiyonsuzluk atrofisi sonucu kalın trabeküllerde kayıp, kortikal incelme, alt ve üst çene hacminde genel bir azalma meydana gelir. Bu yapıdaki çene kemiklerinin üzerine bir de hormonal kökenli osteoporoz eklenince, özellikle kadınlarda, mandibulada çok erken ve şiddetli poroziteler görülür. Buna rağmen, mandibula yük taşımayan bir kemik olduğu için kist, tümör veya hiper-paratiroidizm gibi patolojik olaylar dışında spontan olarak kırılmaz. Ancak, yaşlıda hipersementozlu dişlerin çekimi sırasında uygulanan aşırı kuvvetler, mandibuler fraksiyona neden olabilir (5,12) PERİODONSİYUM Dişeti, sement, alveoler kemik ve periodontal ligamentten oluşan fonksiyonel ünite periodonsiyum adını alır. Artan yaşla birlikte dişeti ve periodontal ligamentte hücre sayısı, mitotik aktivite, kollajen lifler ve kollajen sentezi azalır (13). Arterioskleroz yaşlıda sık rastlanan bir bulgudur. Bu patolojiye büyük damarlarda olduğu gibi alveoler kemik ve periodontal 22

27 ligament damarlarında da rastlanır. Damar duvarındaki kalınlaşmaya bağlı olarak kan akımı azalır, çevre dokuda iskemi meydana gelir. Bu olay, fibrozis ve kalsifikasyon gibi dejeneratif değişikliklere neden olarak, hastalıklar için uygun bir zemin hazırlar (1,5,13). Dişeti çekilmesi, yaşlı bireylerde çok sık görülen bir klinik bulgudur. Bu duruma bağlı olarak, dişlerin klinik kron boyu uzar ve ağız ortamına açılmış olan sement tabakası çevresel faktörlerden etkilenir (5,40) PERİODONTAL HASTALIKLAR Epidemiyolojik çalışmalar, yaşla birlikte periodontal hastalıkların sıklığının ve şiddetinin arttığını göstermektedir (5,40). Ancak, ağız hijyeni iyi olan yaşlı bireylerde, periodontal hastalık insidansının düşük olduğu gösterilmiştir (41). Geçmiş yıllarda, yaşlanma sürecinin periyodonsiyumda tedrici yıkıma neden olduğu düşünülürdü. Bugün, periodontal hastalığın, fizyolojik yaşlanmanın sonucunda değil, çeşitli patolojik değişikliklere bağlı olarak meydana geldiği kabul edilmektedir (1,5). Yaşlıda görülen diş kayıplarında, kök çürüklerinden çok periodontal hastalıklar etkilidir (13). Ağız hijyeni işlemlerinin kesilmesini takiben yaşlılarda plak birikimi, daha önce anlatılan nedenlerle gençlere kıyasla daha hızlı olur. Bu yüzden gingivitis daha kolay gelişir. Fakat, hijyen işlemlerinin başlamasından sonra iyileşme, her iki grupta da aynı hızla gerçekleşmektedir (5,42,43). Periodontal tedavinin esas amacı, dişler üzerinde ve periodontal dokularda bulunan mikroorganizma ve onlara ait ürünlerin uzaklaştırılmasıdır. Periodontitisi olan hastalarda, periodontal cep, patojenik bakterilerin 23

28 kolonizasyon ve proliferasyonları için uygun ortam hazırlar. Bu durum da daha ileri periodontal doku kaybına yol açar. Periodontal cep eliminasyonu, cerrahi tedavi ile sağlanır. Yaşlılık periodontal cerrahi için bir kontrendikasyon oluşturmaz. Fakat, yaşlılıkla birlikte artan sistemik problemler ve farmakolojik komplikasyonlar periodontal tedavi planını etkiler. Yaşlıda periodontal tedaviden sonra uygulanan başarılı plak kontrolü ile periodontal yapının sağlığı uzun yıllar idame edilebilir (5,42) KÖK ÇÜRÜKLERİ Epidemiyolojik çalışmalar, yaş artışına paralel olarak kök çürüklerinde artış olduğunu göstermektedir (40,44). Yaşlıda çok yaygın bir sorun olan periodontal doku kaybı, kök çürüklerinin ortaya çıkması için zemin hazırlar. Diş kökleri, sement ve dentinin yapısal özellikleri ve kimyasal kompozisyonları nedeniyle, diş kronlarına kıyasla, mekanik etkilere daha az dirençlidir (12,44). Aktif kök çürükleri sarı veya açık kahverengi görünümde olup, yumuşaktır ve üzerleri kalın bir plak tabakası ile kaplıdır. Aktif olmayanlar ise, dişlerde koyu kahverengi veya siyah renklenmelere neden olur, bu alanlar sert ve parlaktır(5). Kök çürükleri, dişleri bant şeklinde çevrelediği gibi, bazen de derin dentin dokularına doğru ilerleyerek diş kırıklarına neden olur. Dişin kronu kaybolur ve kalan kökün ucunda genellikle bir granülom veya kist gelişir. Kökler alveol kemiği içerisinde, yıllarca ağrı yapmadan kalabilir ancak her zaman infeksiyon odağı oluştururlar (5,44). 24

29 Yaşlıda diş kaybı fazla olduğu için, kalan dişler sabit veya hareketli protezlerin tutuculuğunda önemli rol oynarlar. Bu yüzden, çürük dişlerin tedavisi gereklidir (4,5,44). Çürük profilaksisinde plak kontrolü önemli bir yöntemdir. Yaşlıda, daha önce söz edilen plak birikimini kolaylaştıran faktörler ve ağız hijyeni işlemlerinin gerektiği gibi uygulanamaması, çürük yüzdesinin artışına neden olur. Aşınmış dentin yüzeyleri, bölümlü protez kroşeleri, kron-köprü gibi sabit protetik restorasyonlar ve periodontal hastalıklar da bu artışa katkıda bulunurlar. Ağız kuruluğu vakalarında, tükürük akış hızını arttırmak amacıyla kullanılan dil altı tabletleri veya şekerler bakteriyel florayı etkileyerek çürük oluşumuna yol açarlar. Ayrıca, tükürük hacim olarak azalınca; mekanik temizleme etkinliği de azalır, plak birikimi artar, tükürükte pityalin ve çürük oluşumunu önleyici tamponların seviyesi düşer ve bu değişikliklere bağlı olarak çürüğe yatkınlık artar(4,5,44). Lindhe ve Nyman, profesyonel olarak yapılan plak kontrolü işlemleri ile kök çürüklerinin büyük oranda önlenebildiğini göstermişlerdir. Topikal florid kullanımı ile de kök çürüklerinin oluşumu veya başlangıç halindeki çürüklerin ilerlemesi önlenebilmektedir (5). Yaşlıda florid kullanımı l - Ağız gargaraları: %0,025-0,2 sodyum florid içerirler. 2- Diş macunları: %0,5 fosfat florid, %0,4 stannöz florid veya % 1,1 sodyum florid kapsarlar. 3- Çiğneme tabletleri: 0,25-1 mg. Sodyum florid İçerirler (5,12). 25

30 3.9. MOTOR BOZUKLUKLAR Oral motor yapının üç önemli fonksiyonu vardır. Bunlar; çiğneme, yutma ve konuşmadır. Yaşlanmaya bağlı değişiklikler oral motor performansı etkileyebilir ancak, her fonksiyon yaşlanma sürecinden farklı derecelerde etkilenir. En sık rapor edilen oral motor bozukluk, çiğneme fonksiyonu ile ilgilidir. Diş kaybı olmayan yaşlı hastalarda bile gıdaların çiğnenmesi, gençlere kıyasla daha güçtür. Diş kaybı olan yaşlılarda bu olayın daha da zor olacağı açıktır(5,13,45). Yaşlıda çiğneme bozukluklarına neden olan faktörler: Diş kayıpları Çürük veya kırık dişler Periodontal problemi olan dişler Atrizyon sonucu düzleşmiş diş düzeyleri Hatalı dental restorasyonlar Bruksizm Nöromusküler sorunlar Ağızın yumuşak ve sert doku lezyonları Temporomandibuler eklem sorunları Ağız dokularını etkileyen sistemik hastalıklar (4,5) Çiğneme bozuklukları, genellikle, çiğneme fonksiyonuna önemli katkısı olan premolar veya molar dişlerin eksikliğine bağlı olarak meydana gelir. 26

31 Atrizyon da çiğneme bozukluklarına yol açar. Aşınmış insizal kenarlar ve okluzal yüzeyler marul veya et gibi gıda maddelerinin çiğnenmesini güçleştirir. Kötü yapılmış protezler çiğneme fonksiyonunu olumsuz yönde etkiler. Yaşlıda beslenme bozuklukları, yetersiz sıvı alınımı, ilaç kullanımı, tükürük bezlerinin fonksiyonel bozuklukları ve ağız kuruluğuna neden olan sistemik hastalıklar sonucu stomatitis tablosu gelişir. Bu durumda, yanma ve ağrı nedeniyle hastaların çiğneme fonksiyonu bozulur. Yaşlı bireylerde, ağız kuruluğuna bağlı olarak hareketli protezlerin tutuculuğu azalır ve etkin bir çiğneme fonksiyonu yapılamaz (1,4,5). Yutma fonksiyonu da normal yaşlanma sürecinden etkilenir. Yutma süreci uzar ve bu sırada gereksiz ve alışılmamış hareketler görülür. Konuşma yaşlanmadan en az etkilenen fonksiyondur. Yaşlıda görülen konuşma değişiklikleri, ağız dokularından ziyade laringeal dokularla ilgilidir(5,13) TEMPOROMANDİBULER EKLEM SORUNLARI Yaşlanmaya bağlı olarak ağız yapılarında ortaya çıkan değişiklikler, zaman içinde temporomandibuler eklemi de (TME) etkileyerek, bazı yapı ve fonksiyon değişikliklerine neden olur. Temporal kemikte, glenoid çukurun derinleşmesi veya artiküler çıkıntının düzleşmesi gibi olaylar, dejeneratif değil adaptif değişikliklere bağlı olarak meydana gelir. İlerleyen yaşla birlikte artiküler disk incelir, eklem yüzeylerinde düzleşme ve nodüler tarzda kalsifikasyonlara sık rastlanır. Yaşlıda artiküler disk ile hareketlerin uyumsuzluğu sonucu, ağzın açılması sırasında hafiften şiddetliye değişen sesler duyulur. Yaşlı bireylerde travma sonucu mandibuler subluksasyon veya dislokasyon kolay gelişir ayrıca incelmiş bulunan kondüler yapıda 27

32 kırıklara sık rastlanır. TME'de ankiloz, genellikle şiddetli mekanik travmaları takiben oluşan piyojenik enfeksiyonlara bağlı olarak gelişir (5,12). Yaşlıda diş sayısı azaldıkça, TME sorunları artmaktadır (3). Ayrıca, hatalı dental restorasyonlar, çiğneme kaslarında aşırı gerilim ve gevşemeler ve bruksizm gibi faktörler de dişlerin okluzal yüzeylerinde değişiklikler yaratarak, alt ve üst çene dişlerinin kapanış pozisyonundaki ilişkilerinin bozulmasına neden olur. Bu durum TME'de kronik travmaya ve dolayısıyla myofasiyal ağrı ve fonksiyonsuzluk sendromunun gelişmesine neden olur (3,4). Çiğneme kaslarında ağrı olduğu için mandibuler hareketlerde kısıtlılık vardır, ancak klinik ve radyolojik olarak eklemde organik bir bozukluk görülmez. Dış kulak yolundan yapılan eklem muayenesinde hassasiyet yoktur (4). Uygun olmayan total protez kullanan hastaların %75'inde TME disfonksiyonu tespit edilmiştir (3,5). Dejeneratif bir eklem hastalığı olan osteoartrit, TME'de krepitasyon, hassasiyet, ağrı ve nadir olarak da hareket kısıtlılığına neden olur. Poliartiküler romatoid artrit vakalarının %20'sinde TME tutulumu vardır. Bu durumda, eklemdeki inflamasyon sonucu alt çene hareketleri kısıtlanır (5,46). Costen sendromu tam dişsiz yaşlı bireylerde ağızın aşırı kapanması sonucu ortaya çıkan bir tablodur. Kondil tepesinin posterior-superior doğrultuda yer değiştirmesi ile baş ağrısı, baş dönmesi, kulak ağrısı, kulak çınlaması ve dilde yanma gibi belirtiler görülür (5,12). 28

33 4. GENEL SAĞLIK AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI İLİŞKİSİ Özellikle son 20 yıl icinde yapılan calışmalarda, ağız sağlığı ve genel sağlık arasında iki yönlü bir ilişki olduğu belirginleşmiştir (47). İki yönlü olarak ifade edilmeye calışılan durum; bazı sistemik hastalık bulgularının ağız belirtileri olduğu ve ağız sağlığının ise dolaylı ya da doğrudan bir şekilde genel sağlık uzerinde etkili olduğu şeklinde acıklanmaktadır (48). Pek çok fizyolojik değişim, canlılıkta ve beceri yeteneğinde kayıp gibi genel metabolizma gücünü yitirdikçe yaşlanma ile birlikte ortaya çıkar. İşitme ve görme becerisi, koku alma ve tat alma bir derece kaybolabilir. Genel bünye fizyolojisi, organ işlevleri ile kalp direnç kaybı, akciğer ventilatör kaybı, beyinde sinir iletiminde yavaşlama, kas kitle azalması ve endokrin sorunlarında risk artışı dahil etkilenir. Hareket gibi aktiviteler, destekleyici yapılarda esneklik kaybına bağlı zedelenir (49). Oral işlevlerde değişim oral sağlık muhafaza edildikçe etkisizleşir. Ancak ağız sağlığına dikkat edilmemesi durumunda durum kötüleşebilir.(9) 4.1. PSİKOSOSYAL DURUM Yaşam biçimlerindeki değişiklikler ve sosyal konumlarının kaybedilmesi, sağlık problemleri ile birleşince bazı yaşlı bireylerde depresyona neden olabilmektedir. Bu şekilde gelişen depresyon sonucunda hastaların ağız sağlıklarına yönelik olarak motive edilebilmeleri zorlaşmaktadır. Bu nedenle hekim bu tip hastalara karşı daha esnek ve ilgili bir tutum içinde olmalı ve mümkün olduğunca tedavi seanslarını kısa tutmalıdır(36). Oral sağlık hizmetlerinin hangi kesimler için uygulanacağını saptama amaçlı yaşlılar psikososyal işlevlerine göre üç gruba ayrılmışlardır: 29

34 1. işlevsel olarak bağımsız olan bireyler 2. zayıf yaşlılar 3. işlevsel olarak başkalarına bağımlı olan yaşlılar Birinci gruptaki kişiler, genel sağlık konularında daha yüksek gereksinimleri olmasına rağmen işlevlerinde bağımsızdırlar. Sonraki diğer iki gruptaki kişiler, en temel kişisel bakım gereksinimlerinde bile başkalarının desteğine muhtaçtırlar. Üçüncü gruptaki kişiler, evde veya bir kurumda bakıma muhtaçtırlar. Çoğu gelişmekte olan ülkede, aile ve sosyal destek yapıları, pek çok faktöre bağlı değişir ve zayıf ve güçsüz yaşlılar yüksek hastalık riskindedir (50) MENTAL HASTALIKLAR Psikiyatrik hastalıkların insidansı yaşlanmaya bağlı bunama ile artar (51). Güney Galler de hastane tedavisi alan psikiyatrik yaşlı hastaların ağız sağlıkları ile ilgili bir çalışmada (52) aynı yaş grubundaki genel nüfusa göre daha yüksek dişsizlik ve daha bozuk ağız sağlığı ve daha yüksek DMF puanı saptadı. Bu bulgular Danimarka daki önceki bulguları desteklemektedir (53). Depresyon ve periodontitise yaşlılarda sık rastlanır ve psikososyal stres oral hijyen sağlığının göz ardı edilmesine yol açar. Ayrıca, periodontal tedavilere olan direnme psiko-sosyal sorunlara bağlı yaygınlaşmaktadır. Persson ve ark., (2003) yaşlılarda depresyonun periodontitis riskini arttırmadığını rapor etmektedir, ancak diş kaybı yarattığını ve ağrı ile ortaya çıkan kronik hastalıklar ile geliştiğini rapor etmektedir(50). Kötü zihinsel sağlık durumları, altı-senelik ileriye dönük diş kaybı ile ilgili grup çalışmasında risk faktörü 30

35 olarak saptanmış ve hastane tedavisi alan yaşlılarda diş kaybı risk unsuru olarak tanımlanmıştır (54). Depresyon ve mizaç bozuklukları. Toplum araştırmaları, Amerika da yaşlıların yüzde 25 inin fiziksel, zihinsel ve işlevsel zorluklara yol açıcı depresyon belirtileri gösterdiğini belirtir(55). Dişhekimleri tercihen, depresyon kontrol altına alındığında tedaviye girişir, ancak başlangıç evrelerinde önleyici programlar uygularlar. Dişhekimleri, depresyonlu hastalarda çok ihtiyatlı davranmalı, sabırlı olmalı ve sempatik tavırlar sergilemeli ve kibar muamele etmelidirler(56,57,58). Antibiyotik, analjezik ve sedatif verirken ters ilaç etkilerini önleme amaçlı dişhekimleri önleyici tedbirleri uygulamalıdır. Bir merkezi sinir sistemi (CNS) depresanları öncelikle, opioitler ve fenotiazinler eğer monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI) alan hastalara verilmesi veya MAOI kesiminden itibaren 21 gün içerisinde komaya yol açabilir. Benzodiazepinler ve eritromisin serotonin inhibitör kullanan hastalarda etki gösterebilir. Asetaminofen trisiklik antidepresan (TCA) metabolizmasını inhibe edebilir. TCA ve MAOI lar postural hipotansiyon ve düşme riski yaratabilir(57,58). Yaşlı hastaların kullandığı antidepresan ilaçlar tükürük akışını azaltır. Bu durum hızlı plak birikimine ve kök çürüklerinin oluşmasına neden olabilir. Bu tip yaşlı biraylerde ağız hijyenlerinin sağlatılmasında iyi bir anlatım, demonstrasyon ve motivasyon gereklidir. Plak kontrol yöntemlerine ilişkin açıklama ve bilgilerin yerleşmesi için zamanına göre, aşama aşama açık bir dille anlatılmalı, gerekirse fırçalama metodları yazı ve resimlerle birlikte 31

36 verilmelidir. 3-6 ayda bir periyodik olarak ağız hijyenleri kontrol edilmelidir(36). Bunama ve bilhassa Alzheimer hastalığı, yaygındır ve prevelans değeri yaş ile artar (59). Zihinsel işlevlerin evreler halinde kaybı ve hafıza kaybı aile veya kurumlardan ağız sağlığı desteği gelmemesi durumunda kaçınılmaz olarak ağız sağlığı uygulamalarında kayba yol açar(9). Bunama. Bunama bir belirti, hastalık veya semptom değildir, ancak geri dönüşümü olmayan evreli bir sendrom değişmesidir. Hastanın bunama evresi ve diş tedavisinin karmaşıklığı hangi tedaviyi seçme ve tedaviye nerden başlanması konusunda dişhekimine yol gösterir. Hastalık ilerledikçe hastanın işbirliği azalacağı için dişhekimleri, olabildiğince erken tam kapsamlı oral rehabilitasyon uygulamalıdır. Bunama geçiren hastaların onay vermeleri oldukça karmaşık bir konudur ve dişhekiminin bakıcısına veya diğer önemli kişilere (hastanın yaşama isteği varsa) başvurmalıdır. Alzheimer hastalıklı hasta, tıbbi olarak sağlıklı olabilir veya başka tür birikmiş tıbbi sorun içinde olabilir, ancak her iki durumda, temel faktörler davranışsaldır. Bunamalı hastalarda önleyici dişhekimliği çok önemlidir. Hasta oral hijyen konusunu, diş randevularını ve bir bakıcı veya aile bireyleri ilgilenmedikçe hekim önerilerini unutabilir. Dişhekimi, sabahları olabildiğince tedaviyi her zamanki bakıcılar ile işbirliği en uygun görüldüğünde ve alışılagelmiş bir ortamda ve bütün prosedürleri açıklamak için gerekli zamanı yaratarak gerçekleştirebilir. Aspirasyon ve postural hipotansiyonu önleme amaçlı, hastaya, ünite dik oturarak veya hafif yatırarak tedavi uygulanır(58). 32

37 4.3. PARKİNSON HASTALIĞI Parkinson hastalıklı (PH) hastalara ilişkin bir çalışma, ağız sağlığı koşullarını ve ve 70+ yaş grubundaki kişilerin durumlarını açıklamıştır (60). PH hastalarının (çoğunda diş eksikliği olduğu düşünülürse) ciklet çiğneme ve yutma zorluğu çektikleri belirtilmektedir. Hastaların yarısı kadarı, dişlerini fırçalayamamakta ve takma dişlerini tam olarak temizleyememektedir. Çiğneme zorlukları, en fazla diskinezi ve oral diskinezi olan PH hastalarında yaygındır. Ayrıca, takma diş kullanımında güçlük (ör., kötü veya zayıf takma diş kullanımı) kas koordinasyon yokluğuna veya kaslarda zayıflığa bağlıdır. PH hastaları, diş dökülmesi riskindedir çünkü antikolinerjik veya monoamin-oksidaz inhibitörleri kullanırlar ve kserostomi sonucu ağız sağlıkları bozuktur. Disfaji pek çok PH hastasında yaygın bir semptomdur ve oral hijyenin sağlanamaması durumunda pnömoni aspirasyonunu tetikler. Günlük diş fırçalama ve takma dişlerin temizliği titreme, akinezi ve bradikinezi sonucu bozulmuş olabilir(9) İNME İnme en az 24 saat süreli nörolojik bozuklukların akut yapıda baş göstermesidir. ABD nüfusunun 65 yaş üzeri yaklaşık yüzde 8 i inme geçmişine sahiptir(58). Bu hastaların çoğu, başlangıçta, karmaşa hissi ve kararsızlık yaşar; dolayısıyla, cesaretlendirme onlar için çok önemli bir motivasyon faktörüdür. Hafıza kaybı, hissi zedelenme, depresyon, karmaşa, aphazi ve konuşamama ve ayrıca, algı ve görsel bozulma yaşadıkları için, ulaşım, hareketlilik ve iletişim bu hastaların pek çoğunda tahrip haldedir. Önleyici tıbbi uygulamalar 33

38 ile destek çok önem taşır; oral hijyen kaybolma eğilimindedir ve el kullanma beceri kaybı diş fırçalamada zorlanmaya yol açar. Elektrikli fırça veya uygun donanımlar önerilmektedir. Dişhekimleri, kısa süreli iskemik kriz veya üç hafta sonrasında inme geçiren hastalarda seçici ve yayılmacı diş tedavilerini ertelemelidir. Serebrovasküler kaza geçiren hastalar ile maske takmadan, hastayı görmeden ve yavaş konuşarak ve karmaşık yapıdan uzak lisan kullanmadan net olarak iletişim kurmak zordur. Kısa süreli tedavi programları, sabah ortasında, bu hastalar için uygundur. En uygun biçimde dik konumda tedavi edilirler ve farenkse yabancı nesnelerin girmemesi için ek dikkat gösterilmelidir. Uygulamacı, BP ve antikoagülasyon durumunu diş tedavisinden önce izlemelidir. (58,61,62) 4.5. BESLENME BOZUKLUKLARI Ağız sağlığı ve diyet uygulamaları, beslenme ve genel sağlık ilişkileri karmaşıktır. Yetersiz beslenme, ağız sağlığını etkiler ve ağız sağlığı sorunlarını beslenme seçimlerini etkiler. Beslenme ve diyet ağız sağlığına etki eder ve daha özel olarak, yaşlılarda ağız kanseri ve diş hastalıklarında etkisi vardır. Vitamin, mineral, protein ve kalorilerde diyet yetersizliği bağışıklık sistemini bozar ve güçsüzlük yaratır (9). Eksikliği, ağız boşluğunda patolojik değişikliklere yol açan mineraller ve vitaminler Tablo 4'te özetlenmiştir (63).Yaşlılarda iştahsızlık yaygındır, özellikle medikasyona bağlı kserostomi, kusma, mide bulantısı ve anoreksialı hastalarda yaygındır; beslenmede azalma ve metabolik yapıyı zayıflatan kronik hastalıklarda. Bir İsviçre çalışması, beslenme bozukluğu, serum albumin düzeyi klinik 34

39 parametreleri ve bazı ağız sağlığı (diş durumu, oral hijyen, çiğneme işlevi ve tükürük sekresyon oranı) endikatörlerinin yaşlılarda etkileşim içinde olduklarını saptamıştır(63). Kalsiyum Demir Çinko Vitamin C Vitamin D Folik asit Vitamin B yaşından büyük erkekler 70 yaşından büyük kadınlar 1,200 mg 1,200 mg 8 mg 8 mg Eksikliğinde ağız içi bulgular Osteoporoz ve dolayısıyla alveolar kemik kaybı Glossitis Angular chellitis Mukozal incelme Ülserasyonlar 40 mg 40 mg Yara iyileşmesinde yavaşlama 90 mg 75 mg 15 μg 15 μg 400 μg 400 μg 2.4 μg 2.4 μg Yara iyileşmesinde bozulma Sondalamada kanayan süngerimsi dişeti Osteoporoz ve dolayısıyla alveolar kemik kaybı Ağrılı glossit (dil şişmiş ve hassas) Dil papllalarında atrofi Gingivitis Glossitis Kırmızı, hassas mukoza Dil papillaları atrofisi Tavsiye edilen besinler Az yağlı et Peynir Soya peyniri Yağsız kırmızı et Zenginleştirimiş tahıl, ekmek Tahıl ürünleri Yağsız kırmızı et Zenginleştirilmiş tahıl Tahıllar Deniz ürünleri Turunçgiller Domates Patates Brokoli Ispanak Lahana Yağlı balık Zenginleştirilmiş süt ve tahıllar Zenginleştirilmiş tahıllar Ekmek ve tahıl Lifli yeşil sebzeler Portakal Zenginleştirilmiş tahıl ve ekmek Yağsız et Sakadat Maya özü vitaminler Tablo 4: Ağız boşluğunda patolojik değişikliklere yol açan mineraller ve Florida dental çalışması Afro-Amerikan ve beyaz yaşlılar arasındaki diyet uygulamaları ve ağız sağlığındaki bozulmaları incelemiştir ve ağız sağlığında bozulmaların ve beraberindeki işlevsel kaybın günlük yaşam faaliyetlerini etkilediğini saptamıştır(65). 35