GERİATRİDE AĞIZ FİZYOLOJİSİ

Transkript

1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FİZYOLOJİ BİLİM DALI GERİATRİDE AĞIZ FİZYOLOJİSİ Bitirme Tezi Staj. Diş Hekimi F. Mehlika TAŞKIN Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. Nurselen TOYGAR İZMİR

2 I. GİRİŞ Dünya nüfusunun hızla artmaktadır. Bunun yanında insan yaşam süresinin sağlık sektörünteki gelişmelere bağlı olarak uzaması, yaşlı insan nüfusunun artmasına neden olmuştur. Bu durum yeni düzenlemelere ve hizmet alanlarının doğmasına yol açmıştır. Artan yaşlı popülasyonu ile birlikte diş hekimleri çok daha fazla yaşlı hastayı tedavi etmeye başlamıştır. Yaşlanma çiğnme sistemi üzerind fizyolojik etkiler bırakmaktadır. Çiğneme sistminde normal yaşlanma değişiklikleri dişlerde atrisyon, mukozada elastikiyet kaybı, çiğneme kaslarının hacminde azalma, tükrük ve temporamandibular eklemde sorunlar, tat duyusunda ve tükrük akışında azalma, dişlerde kayıplar olarak özetlenebilir. Yaşlıların % 80 inde kronik hastalıklardan biri ya da daha fazlası bulunmaktadır. Hem yaşlılarda bulunan hastalıklar (örneğin Parkinson, hipertansiyon, diyabet ) hem de bunların tedavisinde kullanılan ilaçlar diş hekimliği kliniğinde önemli sorunlara neden olabilmektedir. Diş hekimleri yaşlı bireyleri tedavi ederken bu sistemleri iyi bilmek zorundadır.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ II. GENEL BİLGİLER..2 1.Yaşlanmanın karakteristik özellikleri Yaşlılığın Sistemlere Olan etkisi Kardiyovasküler Sistem Solunum Sistemi Kas-İskelet Sistemi Sinir Sistemi Gastrointestinal Sistem Üriner Sistem Metabolik ve Endokrin Sistem Derideki Değişimler Duyusal Fonksiyonlar İmmün Sistem Bağışıklık ve aşılama Oral Dokularda Görülem Değişiklikler Mine Dentin Pulpa Sement Periodonsiyum Tükürük Ağız Kuruluğu (Kserostomi) Medikasyonlar Oral Mukoza Protez Stomatitisi Üç tip protez stomatitisi vardır Angular Cheilitis (Angular Cheilosis) Protez kullanımına bağlı hiperplazi...22

4 5.4 Ağız kanserleri prekanseröz lezyonlar Kök Çürükleri Yaşlıda florid kullanımı Motor Bozukluklar Yaşlıda çiğneme bozukluklarına neden olan faktörler Temporomandibuler Eklem Sorunları.26 III Özet...27 IV Kaynaklar Özgeçmiş.. 34.

5 ÖNSÖZ Geriyatride ağız fizyolojisi konulu tez çalışmamın hazırlanmasında benden yardımlarını esirgemeyen Prof.Dr. Nurselen TOYGAR a ve Araştırma Görevlisi Dr. M. Heval ŞAHAN a ayrıca çıktığım bu zorlu yolculukta bana her türlü desteği sağlayan sevgili eşim Coşkun TAŞKIN ve çocuklarım Caner, Alper, Alpcan TAŞKIN a teşekkür ederim.. İZMİR-2015 Stj Diş Hekimi Fatma Mehlika Taşkın

6 II. Genel Bilgiler Yaşlanma her canlıda görülen, tüm işlevlerde azalmaya neden olan, evrensel bir süreç olarak tanımlanabilir. Yaşlanma, organizmanın molekül, hücre, doku, organ ve sistemler düzeyinde, zamanın ilerlemesiyle ortaya çıkan, geriye dönüşü olmayan yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin tümüdür. Yaşlılık, moleküler yaşlanma, hücresel yaşlanma, dokuların, organların, bireyin ve nihayet toplumun yaşlanması olarak ele alınabilir (1). Yaşlanma hem biyolojik hem de kronolojik bir olgudur. Biyolojik olarak yaşlanma, döllenmeyle başlayan ve yaşam boyu devam eden bir süreçtir. Kronolojik olarak yaşlılığın birçok sınıflaması yapılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) yaşlılığı kronolojik olarak yaş arası orta yaşlı, yaş arası yaşlı, 75 yaş ve üzerini ileri yaşlı şeklinde ayırmıştır (2). Yaşlanma sürecinde kalıtım, yaşam biçimi, iş, beslenme alışkanlıkları, kronik hastalıklar, kişilik özellikleri gibi bireysel özellikler etkili olmakla birlikte 65 yaş yaşlılık sınırı olarak kabul edilmektedir (2). Yirminci yüzyılda tıp, bilim ve teknoloji üçgenindeki gelişmelere paralel olarak, dünya nüfusundaki artış hızlanmış; 1900 yılında 1650 milyar iken, 1950 yılında 2520 milyara ulaşmıştır. Ölüm oranlarında, 1950'li yıllardan sonra belirgin azalmayla birlikte dünya nüfusu hızla artmaya devam etmiştir. Mevcut artış hızının projeksiyonu ile 2050 yılında dünya nüfusunun 8909 milyara ulaşacağı hesaplanmaktadır. Birleşmiş Milletler'in istatistiklerine göre 2050 yılında Türkiye nüfusu olacaktır. Beklenen yaşam süresinin uzaması ve doğum hızının azalmasıyla dünya nüfusu bir önceki 50 yıla göre daha hızlı yaşlanmıştır (3). Dünyada pek çok toplumda olduğu gibi ülkemizde de bebek ölümlerinin azalması infeksiyon hastalıklarının kontrolü, beslenme ve sağlık hizmeti olanaklarının gelişmesiyle beklenen yaşam süresinde ve nüfus yapısındaki değişiklikler sonucunda yaşlı nüfus oranında artış olmuştur (4). Artışın nedenlerine bakıldığında; sosyal şartların düzelmesi, teknolojinin ilerlemesi, tıbbi bakım, beslenme, eğitim olanaklarının artması ve barınma koşullarının iyileşmesi şeklinde sıralanmaktadır (5). 2

7 Dünya nüfusu içinde 60 yaş ve üstü bireylerin sayısı 1950 yılında 200 milyon iken, 2000 yılında bu sayı 590 milyon olmuştur ve 2025 yılında 1 milyar 100 bin, 2050 yılında 2 milyar olması beklenmektedir. Yaşlı bireylerin oranı 1998 yılında ilk defa çocukların oranını geçmiştir (%19.1'e karşın %18.8) (3). DSÖ'nün 1998 Dünya Sağlık Raporu'na göre, 2025 yılında İzlanda, İtalya, Japonya, İsveç gibi ülkeler başta olmak üzere 26 ülkede, doğumda beklenen ortalama yaşam süresinin, 80 yılın üzerinde olması beklenmektedir. TNSA (Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması) 2003 verilerine göre Türkiye'de doğumda beklenen yaşam süresi erkekler için 66.4 yıl, kadınlar için 71 yıl olup, ortalama 68.7 yıldır (2). 31 Aralık 2010 tarihinde Türkiye nüfusu 'dir (6). Sağlık Bakanlığının nüfus projeksiyonlarında, 65 yaş ve üstü nüfusun oranının 2020 yılında %8.5, 2030 yılında ise %12.1 olacağı tahmin edilmektedir. Bu verilere göre dünyada ve Türkiye'de toplam nüfus içindeki yaşlı sayısı ve oranı giderek artış göstermektedir (7). Ortalama insan ömrünün uzamasının sonucu olarak, toplumda yaşlı nüfusunda görülen artış, yaşlıların sorunlarına önem verilmesi gerektiğini göstermektedir (8). Yaşlanma sürecinde; genetik programlamaya uygun olarak bireysel özellikler ve dış etkenlere bağlı olarak değişiklikler meydana gelmektedir. Hastalıklar, hava kirliliği ve güneş ışığı yaşlanma sürecini etkileyen, azaltılması ya da kaçınılması olanaklı olan dış etkenlerdir (2). Multifaktöriyel bir süreç olan yaşlanma; yaşam boyunca mikroskobik düzeyden makroskobik düzeye geçmektedir. Her ne kadar geçen zamana bağlı olarak fizyolojik kayıpların ortaya çıkması bekleniyorsa da bu kayıpların hızı bireyden bireye büyük değişiklik göstermektedir (3). Genetik özellikler, yaşam tarzı, hastalıklar ve kişilerin fizyolojik başa çıkma yolları çok değişiklikler göstermektedir. Yaşlanma sürecinde, zamana bağlı olarak ortaya çıkan değişiklikler, normal koşullar altında fonksiyon kaybına neden olmaz, ancak organ sistemlerinin rezervlerinde ve homeostatik kontrolde bir azalma söz konusudur. Bu nedenle vücudun çeşitli stres ve değişen koşullara adaptasyonu azalmıştır (3). Hücresel ve hücre dışı değişiklikler fizik görünümünde, değişikliğe neden olarak işlevleri bozar. Vücut yapısı ve görünümünde fark edilir değişiklikler olur (2). Yaşlılık birden fazla patolojinin ve onlara ait belirti ve bulguların sıklıkla beraber bulunduğu bir yaşam dönemidir (9). 3

8 1. YAŞLANMANIN KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLERİ Organ sistemlerinin rezerv kapasitelerinde azalma (özellikle stres periyotlarında belirginleşme), Homeostatik kontrolde azalma (termoregülasyon sisteminde bozukluk, baroreseptör duyarlılığında azalma), Çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinde azalma (pozisyon değişikliği ile ortaya çıkan ortostatik hipotansiyon, değişen ısıya adaptasyonda zayıflık), Stres yanıt kapasitesinde azalma (ateş, anemi). Yaşlanmaya bağlı olarak ortaya çıkan ve giderek artan bu kayıpların sonunda; kişi hastalıklara ve yaralanmalara karşı korunmasız bir hale gelmektedir (10). Yaşlanma, organizmadaki pek çok sistemi etkileyen bir süreçtir (11). Yaşın ilerlemesiyle birlikte kişide fizyolojik ve anatomik bazı değişiklikler meydana gelmektedir. Yaşlılıktaki bu değişikliklere bağlı olarak, vücudun hastalıklara karşı direnci azalmakta ve kronik hastalıkların sayısı artmaktadır. Yaşlılar değişen koşullara adaptasyon güçlüğü, bağışıklığın azalması ve stres nedeniyle daha sık hastalanmakta, daha fazla kronik hastalık veya sorunla karşılaşmakta, çoğu kez birkaç sağlık problemiyle baş etmeye çalışmaktadır (3,7). Sonuç olarak, sağlık merkezlerine daha fazla başvurmakta ve daha uzun süre hastanede yatırılmaktadır (3). DSÖ'nün açıklamalarında dünya nüfusunun yaşlanmasıyla birlikte kanser, diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, kronik akciğer hastalıkları ve başta demans olmak üzere mental hastalıkların arttığı, yaşla beraber gelen hastalıkların artmasında en önemli faktörler olan sigara, hareketsiz yaşam tarzı, obezite, sağlıksız ve bilinçsiz beslenme gibi olumsuz faktörlerin önüne geçilebilmesi için kapsamlı çalışmaların yapılması gerektiği belirtilmektedir (7,10). 4

9 2. YAŞLILIĞIN SİSTEMLERE OLAN ETKİSİ 2.1 Kardiyovasküler Sistem Yaşlanma sürecinin kendisi aslında kardiyovasküler sistemi etkilemektedir. Kardiyovasküler hastalıklar, özellikle koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kalsifik aort darlığı ve kalp yetersizliği, yaşla birlikte dramatik biçimde artar ve kardiyovasküler nedenli ölümlerin büyük çoğunluğu yaşlı popülasyonda oluşur. Kardiyovasküler hastalıkların bu grupta ortaya çıkışı; yaşlılığa bağlı yapısal değişiklikler, risk faktörlerine uzun süre maruz kalma, eşlik eden hastalıklar nedeniyle değişkendir (12). Kardiyovasküler sistem değişikliklerine sırayla bakacak olursak; Kalbin boyutları küçülür (2). Yaşla beraber kalp kası atrofiye uğrar ve her bir kasılmada pompalanan kan miktarı da azalır. Kalp pompalama yeteneği %1 düşer (7,13). Sol ventrikül duvarı kalınlaşır (2,12). Kalp kapakları kalınlaşır (2,11,12). Sinoatriyal düğümde fibroz doku oluşur (2,12). Kardiyak output azalır (2,7,13). Stres yanıtı azalır (2). Kalp hızı ve dolum hacmi azalır (2,12,13). Kalp çevresindeki yağ dokusu artar. Alt ekstremite venlerinde genişleme olur. Baroreseptörlerin aktivitesi azalır (13). Arterlerin esnekliği azaldığı için periferal direnç artar, sistolik kan basıncı artar, diyastolik kan basıncı hafifçe yükselir (2,12,13,14). Tüm organlara kan akımı azalır. Venlerde dilatasyon meydana gelir. Yüzeysel damarlar belirginleşir (2). 5

10 Kan damarları, yapısındaki elastik liflerin kaybından dolayı daha az esnek olur ve kan basıncı artar. Bu da sonuçta hipertansiyona sebep olur. Yaşlılardaki mortalitenin %50, morbiditenin %70 oranında hipertansiyona bağlı olduğu ve koroner kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve inme insidansının, hipertansif hastalarda normotansif yaşlılara oranla, daha yüksek olduğu gözlenmiştir (7,11). Kardiyovasküler sistem değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en çok karşılaşılan kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, kalp yetmezliği, koroner arter hastalıkları, atriyal fibrilasyon, akut miyokard infarktüsü, kapak hastalıkları ve venöz trombozdur (2,9,11,12,15,16,17,18,19,20). 2.2 Solunum Sistemi Solunum sistemi değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en sık görülen hastalıklar; kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve pnömonidir (7,9,11,13,16,18,20,22,23,24). Solunum sistemi infeksiyonları, özellikle de pnömoni 65 yaş ve üstü insanlarda hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde önemli bir ölüm sebebidir. Yaşlı sağlıklı olsa ve düşük risk faktörleri bulundursa da immün sisteminde meydana gelen değişikliklerden dolayı solunum sistemi infeksiyonlarına karşı daha duyarlı olabilir (24). Solunum sistemi değişiklikleri; Yaşlanmayla akciğer dokularının elastik kabiliyeti azalır (11,24,25). Vital kapasite azalır (13,25). Göğüs duvarının sertleşmesi ve solunum kaslarında kuvvet azalması oksijen taşınmasıyla ilişkili solunum fonksiyonlarında azalmalara neden olur (11,24). Bronşiyollerde daralma olur ve direnci artırır. Alveollerde genişleme ve alveol septalarda düzleşme olur. Alveol duvarlarında oluşan dejenerasyona bağlı gaz alışverişi yapan yüzeyde azalma olur (25). Oksijen satürasyonu ve hipoksiye yanıt azalır (13,25). Göğüs kafesinin elastikiyetindeki azalma nedeniyle, toraks hareketleri zorlaşır (11). 6

11 Solunum kaslarının kasılma gücü azalır (24,25). Solunum sisteminde verim düşüklüğü ortaya çıkar ve toraks solunumunun yerini karın solunumu alır (11,25). Ekspiryumda akım hızı azalır (25). Rezidüel akciğer hacmi artarken vital kapasite de azalmaktadır (2,11,13,24,25). Siliya hareketleri yavaşlar ve öksürük refleksi azalır (7,13,25). 2.3 Kas-İskelet Sistemi Geriatrik toplumda kas-iskelet sistemi hastalıkları çok sık görülmekte ve yaşam kalitesini bozmaktadır (26,27). Kas-iskelet sistemi sorunları, hayatı tehdit edici olmamasına karşın yaşlılarda kronik hareket bozukluğunun, ilaç kullanımının ve hastane yatışlarının önemli nedenleri arasında yer almaktadır (27). Kas-iskelet sistemi değişiklikleri; Kasların kütlesi ve gücü yaşla beraber azalır (2,11,24,27). Kas kütlesinin kaybı yaşamı tehdit etmemesine rağmen, günlük aktiviteleri yapmayı zorlaştırır ve fiziksel aktivite düzeyini düşürür (11). Kas liflerinin sayısı ve büyüklüğü azalır (24,27). Yaşlanmayla kas lifleri sinir uyarımına daha yavaş yanıt vermekte ve daha az etkili kas refleksi oluşmaktadır (11). Kas lifleri içerisinde hücreler arası yağ miktarında artış gözlenmektedir. Otuz yaşından sonra kişilerde kas kuvveti her 10 yılda bir %10-15 oranında düşmeye başlar ve 50 yaşından sonra bu olay hızlanır. Kadınlarda yaşlarından sonra, erkeklerde yaşlarından sonra % oranında kemik yoğunluğu, mineral kayıpları oluşur (11). Bu nedenle kemikler zayıflar ve kolay kırılabilir (4,11,13,24,27). İntervertebral disklerde dejenerasyon, kıkırdak ve bağlarda kalsifikasyon ortaya çıkar (11,13,27). Eklem kıkırdak yüzeyinde fibroz doku artar (13). Eklemde elastikiyet kaybı, kıkırdaklarda bozulmalar oluşur (11,27). 7

12 Yaşlılar, gerek duruşta gerekse yürüyüşte denge sorunu yaşarlar. Bunun nedenleri arasında duyusal inputun azalması, kas gücünde azalma, postüral yanıtların iletiminde uzama ve vestibüler reflekslerin yavaşlaması sayılmaktadır (11). Yaşlanmayla birlikte kas-iskelet sisteminde; osteoporoz, osteoartrit, dejeneratif eklem hastalıkları, romatoid artrit, pelvik fraktür ve düşme fraktürleri gibi hastalıklar görülür (9,11,13,20,26,27,28). Yapılan çalışmalarda en sık osteoporoz, lomber, diz ve servikal bölgede olmak üzere dejeneratif hastalıkların görüldüğü tespit edilmiştir (26). 2.4 Sinir Sistemi Sinir sistemi değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en sık görülen hastalıklar; serebrovasküler olay, beyin kanamaları, Alzheimer, demans, Parkinson hastalığı, deliryum, depresyon ve beyin iltihaplarıdır (4,8,12,13,19). Sinir sistemi değişiklikleri; Yaşlandıkça yerine konulması mümkün olmayan nöron kayıpları oluşması nedeniyle hareketler yavaşlar, reaksiyon zamanı uzar. Reaksiyon ve hareket zamanlarındaki düşüş, kişilerin bazı günlük aktivitelerini yapmada olumsuz etkilere neden olur. Serebellum yaşlanmayla yaklaşık %25'lik bir hücre kaybına uğrar. Beyin ağırlığı erkeklerde %10, kadınlarda %5 azalır. Lepto meninks kalınlaşır. Ventriküllerin hacmi artar (12). Beyin metabolizma hızında ve kan akımında minimal azalma olur (13). Demans (bunama); ilerleyen yaşla, beyindeki bir takım değişmeler sonrası oluşan, bellekte bozulmanın yanı sıra konuşma, söylenen şeyleri ya da daha önce bilinen şeyleri yapamama, çevresindeki eşya ve varlıkları tanıyamama; hesaplama, plan yapma, yürütme, sorunları çözme, davranışları yeri geldiğinde sonlandırabilme, uygun yargıda bulunma gibi daha çok beynin frontal bölgesine ait becerilerde kayıplarla kendini gösteren ilerleyici bir hastalıktır. Demans şiddetli travma sonrası durumlar dışında sinsidir. Prognozu genellikle ilerleyici ve geri dönüşümsüzdür. Soyulma, zehirlenme, işkence gibi başkalarından zarar görme sanrı ve hezeyanlarına sık rastlanır. Hasta saldırgan olabilir ve intihar girişiminde bulunabilir. Erken safhalarda paranoid bozukluk ve psikozlar görülebilir (20). 8

13 Bilişsel fonksiyonu bozan serebral hastalık, beyin tümörü, Alzheimer hastalığı gibi durumlar yaşlı bireyin konuşmasını engelleyebilir. Analjezik ve sedatif olan yaşlılar laterjik ve konfüze olabilirler. Bu yaşlılar tanıtım kartı bulundurmaları konusunda bilgilendirilmeli ve düzenli olarak takip edilmelidir (29). 2.5 Gastrointestinal Sistem Gastrointestinal sistem değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en sık görülen hastalıklar; gastrointestinal sistem kanamaları, ileusa kadar ilerleyen konstipasyon, atrofik gastrik, peptik ve duodenal ülser, iştahsızlık ve malnütrisyondur (13,14,18). Yaşlılıkta, gastrointestinal sistem diğer sistemlere göre farklılık gösterir. Yapılan hayvan çalışmalarında yaşlı mide, ince bağırsak ve kalın bağırsak epitelyal hücrelerinde diğer sistemlerin aksine hipoproliferasyon değil hiperproliferasyon gelişir. Proliferasyondaki bu yüksek potansiyel travma, toksisite, açlık ve aşırı beslenme durumlarında uyarılan gastrointestinal sistem epitelyal dokuda aşırı proliferatif yanıtta da görülür. Bu yapının kalıtımsal bazı özelliklerle birlikte yaşla, gastrointestinal sistem kanserlerindeki artışın da muhtemel nedeni olabileceği düşünülmektedir (24). Sindirim sistemi yaşlanmadan birkaç şekilde etkilenir. Ancak bu değişikliklerin hiçbiri yaşlının sindirim fonksiyonlarını etkilemez. Özefagus kasları daha az kasılmasına rağmen lokmaların iletilmesinde sorun yaşanmaz. Mide daha yavaş boşalır ve daha az yiyecek tutabilir, çünkü mide elastisitesi azalmıştır. Ancak çok az insan bu değişiklikleri hissedebilir. Kalın bağırsaklar, içlerindeki besinleri daha yavaş iletir. Bazı yaşlılar bunu konstipasyon olarak hissedebilirler (13,24). Karaciğer hücre miktarındaki azalmaya bağlı olarak küçülür, kan akımı ve bazı enzimlerin etkinliği azalır. Etkinliği azalan bu enzimlerin bazıları, bazı ilaç ve toksik veya toksik olmayan maddelerin işlenmesinden sorumludur. Dolayısıyla, özellikle bazı ilaçlar daha uzun süre etkili olabilir (24). Yaşlılarda, acil müdahale gerektiren gastrointestinal sistem kanama nedenleri üst gastrointestinal sistem için; gastrik ülser, duodenal ülser, gastrit ve özefajit olabilir. Alt gastrointestinal sistem için; divertiküloz, vasküler ektazi, radyasyon proktitisi, kolorektal kanser ve kolon polipleri olabilir (3). Gastrointestinal sistem değişiklikleri; 9

14 - Dişlerde çürüme ve diş kayıpları görülür. - Tat ve doku reseptörleri zayıflar. - Tükürük ve sindirim enzimlerinin salınımı azalır. Kasların motor tonüsü ve fonksiyonu azalır. - Gastrik asit ve pepsin sekresyonu azalır. - Karaciğerde kan akımı azalır ve pankreasın yanıtı yavaşlar. - Kalın bağırsaklarda peristaltizm yavaşlar (13). 2.6 Üriner Sistem Üriner sistem değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en sık görülen hastalıklar; üriner sistem infeksiyonları, akut ve kronik böbrek yetmezliği, inkontinans, aktif mesane retansiyonu ve prostat kanseridir (7,13,14,15,18). Yaşlılarda önemli problemlerden biri de idrar inkontinansıdır. Çeşitli çalışmalarda toplumda geriatrik idrar inkontinansı prevalansı %8-34 arasında değişmektedir. Bakımevleri ve hastanelerdeki yaşlılarda ise idrar inkontinansı prevalansı %50'lere ulaşmaktadır (31). Yaşlanmayla beraber; Genital sistemde atrofi, mukozalarda kuruluk olur. Üreme sistemi fonksiyonları geriler ve seksüel aktivite azalır. Böbrek kan akımı azalır. Böbreklerin idrar konsantre ve dilüe etme yeteneği azalır. Nefronların fonksiyonu %60 azalır. Renin-anjiyotensin-aldosteron aktiviteleri azalır. Duyu reseptörleri zayıflar (13). Mesane kapasitesinde azalma olur. Mesane ve perianal kaslarda gevşeme olur. Erkeklerde prostat hipertrofisi görülür (2). 10

15 2.7 Metabolik ve Endokrin Sistem Metabolik ve endokrin sistem değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en sık görülen hastalıklar, diabetes mellitus, tiroid fonksiyon bozukluğu, menopoz ve andropoz, erektil disfonksiyon ve libido kaybıdır (7,13,18). Yaşlanmayla birlikte, kan glukozunun düzenlenmesinde insülinin etkinliği azalır. Bu da tip 2 diyabete neden olur. İnsülin etkisindeki ve glukoz toleransındaki azalmada, yaşlanma sürecinde etkili ikincil olayların da etkisi olabilir. Fiziksel aktivitedeki azalma ve yağ dokusundaki artış, özellikle de abdominal bölgenin yağlanması insülin direnci gelişmesinde rol oynar (7,11). Yaşlanmayla birlikte hormon salgılanmasındaki azalma sonucu kadınlarda menopoz, erkeklerde andropoz dönemi başlar. Dokular değişikliğe uğradıkça, fizik ve mental sağlık değiştikçe cinsel kapasitede değişiklikler olabilir. Ancak libido her iki cinsiyette de değişiklik göstermez. Yaşla birlikte östrojen ve ovaryal fonksiyonlarda azalma, yaşlılarda kişilik değişikliklerine neden olmaktadır (7). Metabolik ve endokrin sistem değişiklikleri; Glukoz toleransı bozulur. İnsülin direnci artar (7,13). Vücut kütlesi azalır, kaslarda yağ oranı artar (13). 2.8 Derideki Değişimler Yaşlı hastalarda nörolojik defisitler, rutin hijyenik bakımın sağlanmasındaki güçlük ve immün fonksiyonlarda bozulma nedeniyle infeksiyöz hastalıkların görülme riski artmıştır. Nonmelanoma deri kanserleri yaşlı bireylerde sık görülmektedir. Bu lezyonların gelişiminde güneş hasarının yanı sıra azalmış hücresel immün yanıt ve genetik faktörler de rol oynamaktadır (1). Yaşlanmayla birlikte deri değişiklikleri; Deri altı yağ dokusu azalır. Subkütan doku ve elastin lifler azalır. Melanositlerinden pigment hücrelerinin üretimi azalır. Derinin esnekliği kaybolur. 11

16 Ter ve yağ bezlerinin büyüklüğü, sayısı ve salgıları azalır. Kıl folliküllerinde incelme ve pigment kaybı olur. Dermis vaskülaritesi azalır. Kapiller kan akımı azalır. Deri altındaki damarların frajilitesi artar. Kadınlarda yüzde kıllanma olur. Sonuç olarak yaşlanmayla birlikte en sık karşılaşılan deri hastalıkları, deri tümörleri, yara iyileşmesinde gecikme, infeksiyonlar ve ayak ülserleridir (1,13) 2.9 Duyusal Fonksiyonlar Beyin yapısında glukoz kullanımında kayıplar, yaşlanmayla duyusal kavrayışta düşüşlere neden olur. Yakın nesnelere odaklanma 40'lı yaşlarda, ince detayları ayırt edebilme 70'li yaşlarda düşmeye başlar. Gözler daha gri görünür ve katarakt gelişir. Yaşlanmayla yüksek frekanslı sesleri işitmek güçleşir. Tat ve koklama duyularındaki az bir kayıp, iştahı ve beslenmeyi etkiler (11). Yaşlı bireylerde duyusal değişiklikler sonucunda sıklıkla; gözlerde kuruma, göz infeksiyonu, işitme güçlüğü, dengede bozulma, kaza riski, bağımlılık ve iletişim sorununa neden olmaktadır (2,7). Duyusal fonksiyonlarda değişiklikler; Lens elastikiyeti azalır, kornea refleksi azalır. Görme keskinliği ve periferik görme azalır. Gözyaşı salgısı azalır. Pupillerin ışığa uyumunda bozulma olur. Konjunktivada incelme ve sarımsı renk olur. Koklea hücrelerinin sayısı azalır. Dış kulak yolunda daralma olur (2,13) İmmün Sistem İmmün sistem fonksiyonları yaşlanmayla genel olarak baskılanır. Bu durum infeksiyonlara karşı hassasiyetin artmasına ve sonuç olarak da morbidite ve mortalite 12

17 oranında artışa yol açar (10,29). Düzenli fiziksel aktivite, immün sistem fonksiyonlarındaki baskılanmayı azaltabilmektedir (29) Bağışıklık ve aşılama Özellikle solunum sistemi hastalıklarının seyrini hafifletebileceği için pnömokok ve influenza aşıları önemlidir. Sık yaralanma geçirme riski olan yaşlılarda tetanoz aşısı da korunmada önemli bir yer tutmaktadır 3. ORAL DOKULARDA GÖRÜLEN DEĞİŞİKLİKLER 3.1 Mine Yaşla birlikte minede meydana gelen atrizyon olarak tanımlanan fizyolojik aşınmalar dişlerin şeklini değiştirir. Atrizyon sonucu dişlerin anatomik kron boyu kısalır ve dentin tabakası açığa çıkar. Aşınmaya karşı gelişen reaktif sekonder dentin oluşumu dişlerin rengini koyulaştırarak sarımsı bir renk almasına sebep olur (33,38). 3.2 Dentin Dentin dokusunun kalınlığı ve kompozisyonu değişir. Oluşan bu değişiklikler sekonder dentin oluşumu ve dentin tübüllerinin tıkanması sonucu gelişen dentin sklerozisidir.yaşam boyu sentez edilen sekonder dentin yapımı pulpa odası ve kanallarını daraltır. Bunlar, diş hassasiyetinin ve toksik ajanların pulpaya girişinin yavaşlaması sonucunda pulpanın reaktif özelliğini azaltarak dental işlemler sırasında pulpanın ısıdan etkilenme riskini azaltır ve anestezisiz dental tedavi yapılmasına imkan sağlar (35,38,39). 3.3 Pulpa Yaşla birlikte pulpada hücresel elemanlar, damar, sinir ve lenfatik fonksiyon azalırken kollajen lif sayısı artar. Bu değişim pulpa dokusunun travmaya karşı reaktif özelliğini ve tamir kapasitesini azaltır. Bu nedenle yaşlı bireylerde endodontik tedavinin başarılı olma olasılığı gençlere göre daha düşüktür (35,38,40). 13

18 3.4 Sement Sementte matriks depozisyonu ve kalsifîkasyonu nedeniyle hipersementoz adı verilen kalınlaşma gelişir. Klinik açıdan çekim sırasında problem yaratabilecek bir veya daha çok sayıda hipersementozlu dişlere yaşlı bireylerde sıklıkla rastlanır (40). İlerleyen yaşla birlikte dişeti çekilmesi ve periodontal doku kaybı, rezorbe olmaya meyilli sement yüzeyini açığa çıkartır ve kök çürükleri için zemin hazırlar (41). Diş kökleri, sement ve dentinin yapısal özellikleri ve kimyasal kompozisyonları nedeniyle, diş kronlarına kıyasla, mekanik etkilere daha az dirençlidir (41). Epidemiyolojik çalışmalar, yaş artışına paralel olarak kök çürüklerinde artış olduğunu göstermektedir (41). Aktif kök çürükleri sarı veya açık kahverengi görünümde olup, yumuşaktır ve üzerleri kalın bir plak tabakası ile kaplıdır. Aktif olmayanlar ise, dişlerde koyu kahverengi veya siyah renklenmelere neden olur, bu alanlar sert ve parlaktır (37). Kök çürükleri, dişleri bant şeklinde çevrelediği gibi, bazen de derin dentin dokularına doğru ilerleyerek diş kırıklarına neden olur. Dişin kronu kaybolur ve kalan kökün ucunda genellikle bir granülom veya kist gelişir (37). Yaşlı bireylerde dişler sabit veya hareketli protezlerin tutuculuğunda önemli rol oynarlar, bu nedenle çürük dişlerin tedavisi gereklidir. Çürük profilak-sisinde plak kontrolü önemli bir yöntemdir. Yaşlıda, plak birikimini kolaylaştıran faktörler ve ağız hijyeni işlemlerinin gerektiği gibi uygulanamaması, çürük prevalansının artışına neden olur. Aşınmış dentin yüzeyleri, bölümlü protez kroşeleri, kron-köprü gibi sabit protetik restorasyonlar ve periodontal hastalıklar da bu artışa katkıda bulunurlar (37,42). 3.5 Periodonsiyum Periodonsiyum, dişeti, sement, alveoler kemik ve periodontal ligamentten oluşan fonksiyonel birimdir. Artan yaşla birlikte dişeti ve periodontal ligamentte hücre sayısı ve kollajen sentezi azalır (39). Periodontal ligament incelir. Alveoler kemik ve periodontal ligament damarlarında arterioskleroz gelişir (35,37,39). Dişeti çekilmesi, yaşlı bireylerde çok sık görülen bir klinik bulgudur. Bu duruma bağlı olarak, dişlerin klinik kron boyu uzar ve ağız ortamına açılmış olan sement tabakası dişi çürük oluşumuna yatkın kılar (38). Yaşlanmayla dişeti epitelinde incelme, keratinizasyonda azalma, hücre yoğunluğunda artış olduğu bildirilmektedir (43,44). Yaşlanmayla birlikte diş kayıplarında da artış görülür. Diş kayıplarınde çürüklerden çok periodontal hastalıkların etkili olduğu bildirilmektedir (39). İlk 14

19 olarak mandibuler molar dişler sonra sırasıyla maksiller, molar ve premolar dişler kaybedilir. Man-dibuler kaninler genellikle en geç kaybedilen dişlerdir (45). Kalan dişlerin bütün fonksiyonel yükü karşılaması sonucunda periodontal ligament genişliğinde artış, veya çiğneme kuvvetlerinin azlığına bağlı yetersiz fonksiyon neticesinde periodontal ligament genişliğinde azalma olduğu bildirilmektedir (44).Yaşlı bireylerde azalan diş sayısı çiğneme fonksiyonlarında azalmaya neden olduğu için bireyler yumuşak gıda tüketimine yönelirler. Bu durumda ağız hijyen işlemleri de yetersizse hızla materia alba ve bakteriyel plak birikimi gelişir. Bu durumla birlikte metabolik hastalıklar, enfeksiyonlar, ilaç kullanımları, kök çürükleri halitozis'e neden olur (46). Epidemiyolojik çalışmalar, yaşla birlikte periodontal hastalıkların sıklığının ve şiddetinin arttığını göstermektedir (47). Ancak, ağız hijyeni iyi olan yaşlı bireylerde, periodontal hastalık insidansının düşük olduğu gösterilmiştir. Geçmiş yıllarda, yaşlanma ile periodontal dokularda büyük yıkım olduğu düşünülürdü. Bugün, periodontal hastalığın, fizyolojik yaşlanmanın sonucunda değil, çeşitli patolojik değişikliklere bağlı olarak meydana geldiği kabul edilmektedir (47). Ağız hijyeni uygulamaları yapılmayan yaşlılarda plak birikimi ve periodontal patolojiler, periyodonsiyumdaki yaşa bağlı değişiklikler nedeniyle gençlere kıyasla daha hızlı olmaktadır. Ancak oral hijyen sağlandığında iyileşme yaşlı bireylerde gençlerle aynı hızla gerçekleşmektedir (45). Yaşlılık periodontal cerrahi için bir kontrendikas-yon oluşturmaz. Ancak yaşlılıkla birlikte artan sistemik problemler ve ilaçlara bağlı komplikasyonlar periodontal tedavi planını etkiler. Yaşlıda periodontal tedaviden sonra uygulanan başarılı plak kontrolü ile periodontal yapının sağlığı uzun yıllar idame edilebilir (48). Alveoler kemiğin bütünlüğü dişlerin varlığına bağlıdır (49). Diş kaybı ve protez kullanımı, alveoler kemik kaybını arttırır (39). Alveolar kemik kaybı mandibulada, maksillaya kıyasla dört kat daha fazladır. Maksillada rezorpsiyon sonucu alveoler kret tamamen düzleşebilir. Ayrıca, maksilla hacim olarak da küçülür ve maksiller sinüs ağız mukozasından sadece ince bir kemik tabakası ile ayrılır. Mandibulada aşırı rezorpsiyon durumunda kemik kreti bıçak şeklini almakta bu durum total protezlerin kullanımını olanaksız kılmaktadır. Yanısıra rezorpsiyon arttıkça ağrı ve paresteziyle sonuçlanan foramen mentalenin açığa çıkması sözkonusu olabilmektedir (40). Alt çene dişlerinin tümünün kaybedilmesi yaşlı bireyde vertikal boyutu azaltır. Ağız çevresi kasların kontrolü fonksiyon sırasında azalır. Sonuçta koronoid çıkıntı 15

20 küçülür, kondiller büyür ve mandibulada prognati gelişir. Protez kullanmayan yaşlı hastalarda bu durum, yüzde ve dudaklarda çöküntüye, ağızda büzülmeye ve dudak köşelerinden başlayan kırışıklıklara neden olur (37). Yaşlanmayla birlikte, çene kemikleri dahil bütün kemiklerde osteoporotik değişiklikler görülür ve kemiklerin kırılganlığı artar. Dişsizlik kemiklerde trabekül kaybı ve kortikal incelmeye sebep olurken bir de hormonal kökenli osteoporoz ve arteriosklerotik değişikliklere bağlı kan akımında azalma eklenince, özellikle kadınlarda, mandibulada çok erken ve şiddetli poroziteler görülür. Buna rağmen, mandibula herhangi bir patoloji sözkonusu değilse spontan olarak kırılmaz. Ancak, hipersementozlu dişlerin çekimi sırasında uygulanan kuvvetler, mandibula fraktürüne neden olabilir (40) 4. TÜKÜRÜK Yapılan histolojik çalışmalar tükürük bezinin parenkimasının ilerleyen yaşla birlikte yağlı doku ile yer değiştirdiğini göstermekte bu da tükürük akış hızını etkilemektedir(55). Bezlerin fonksiyonel olarak farklı rezervuar kapasitelerine sahip olmaları nedeniyle tük-rük akış hızında azalma aynı oranda değildir. Sağlıklı bir yaşlıda tükürük akış hızı parotis bezinde azalmazken minör tükürük bezlerinde azaldığı bildirilmektedir. Submandibuler bezlerle ilgili sonuçlar çelişkilidir. Tükürükte bulunan sekretuar proteinler, sodyum ve kloridlerin azalması sonucu yapısı değişir ve müsinöz bir özellik kazanır (35,37,39). Kserostomi yaşlı bireylerin % 29-57'inde gözlenir. Tükrük akış hızının azalması geriat-rik hastalarda dehidratasyonun göstergesidir. Yaşlılarda su kaybı önlenemediğinde yaşlanma hızlanır, deri kurur, gözlerde kseroftal-mi, ağızda kserostomi oluşur. Kserostomide ağızda kuruluk hissi yanında yanma hissi, tat değişikliği, yutma ve konuşma güçlüğü gibi klinik belirtiler bulunur (56,57). Yetersiz tükürük miktarı protezlerin tutuculuğunu azaltarak çiğneme yutkunma ve konuşma fonksiyonunu olumsuz yönde etkiler. Ağız kuruluğu sonucu oluşan konuşma ve yeme güçlükleri sosyal ilişkileri zedeleyebilir. Ağız kokusu, stomatodinia (ağız ve dil yanması), tat duyumunda bozukluklar ve dil papillalarının atrofisi sonucu asidik ve acılı besinlerin tolere edilememesi gibi sıkıntılar oluşur (37,56,57). Oral dokular mukozal kandida gelişimine karşı daha savunmasızdır. Kandida dudaklarda çatlama ve kurumanın görüldüğü ağız köşelerini (angular cheli-tis) tutar. Tükürüğün ağız ph'ını onarıcı ve bakteriyel popülasyonu düzenleyici etkisinin azalması durumunda 16

21 çürükler gelişir. Ağız kuruluğunun yaşlı bireylerde malnütrisyona sebep olduğu kabul edilmektedir (37,52,57). Yaşlanmanın fizyolojik etkilerinin yanı sıra sistemik hastalıklar ve bunların tedavileri için kullanılan ilaçlar ve radyoterapi sonucu kserostomi gelişir. Sreebny ve Schwartz yaygın olarak reçete edilen ilaçların yüzde 80'inin kserestomi'ye yol açtığını, 400'den fazla ilacın da yan etki olarak tükürük bezi disfonksiyonuna neden olduğunu bildirmektedir (59) Işın tedavisi de ağız kuruluğuna neden olmaktadır. Normal terapötik doz 60 Gy'dir ve bu doz uygulamasını takiben tükürük bezleri atrofiye uğrar ve fibrotik yapı kazanır. Bu hastalar tükürük kalite ve kantitesindeki farklılıklar sonucunda orofaringeal bölgede birçok yan etki ile karşılaşırlar (60). Beslenme ağız sağlığını etkileyen faktörlerden biridir. Kronik hastalıklar, ilaç kullanımı, çiğneme ve yutma bozuklukla rı, tad duyusunun azalması nedeniyle yaşlı bireylerde beslenme bozuklukları gelişir. Ayrıca fiziksel, psikolojik ve sosyal etki ler ile hareketliliğin ve kalori gereksinimin düşmesi besin alımını azaltır. Diş çürükleri ile periodontal hastalıkların etiyolojisinde bireyin beslenme alışkanlıklarının önemi büyüktür. Yaşlı bireylerde diş eksiklikleri ve hareketli protezler nedeniyle yumuşak gıdalar tercih edilir. Bu nedenle plak birikimi artar ve sonuçta çürük ve periodontal hastalık gelişme olasılığı yükselir (37,61). 4.1 Ağız Kuruluğu (Kserostomi) Pek çok yaşlı birey, farklı sebeplerden dolayı kuru ağız yapısına sahiptir(14). İlginçtir ki, ana tükürük bezlerinden salınan maddeler, sağlıklı yaşlılarda klinik olarak önemli bir sorun yaratmaz(15). Eldeki bazı veriler, tükürük içeriğindeki yaşa bağlı değişimleri belirtir, ancak diğer bulgular, sürekli olarak yaşla alakasız olarak temel tıbbi sorunların yaşanmadığı zamanlarda ve medikasyon kullanımı kesildiğinde tükürük elektrolit ve protein üretimi yapıldığını belirtir. Klinisyenler, kuru ağız şikayetlerini ve yaşlılarda tükürük hipofonksiyonunu yaşa bağlamayıp uygun teşhise başvurmalıdırlar. Tükürük hastalıkları, yaşlı popülasyonlarda, genellikle, sistemik hastalıklar ile ve uygulanan tedaviler ile gelişir (örneğin, antikolinerjik medikasyonlar veya radyasyon terapisi). Değişik farklı tıbbi durumlar (ör., SS, diabet, Alzheimer hastalığı, dehidrasyon) medikasyonlar (reçeteli veya reçetesiz), baş ve boyun radyoterapisi ve kemoterapi tükürük hastalıklarının sebep faktörüdür. Ayrıca bulgular, tükürük bezlerinin, bütün bu koşulların zararlı sonuçlarına karşı savunmasız olduklarını ortaya koyar (16,17). 17

22 4.2 Medikasyonlar Tükürük rahatsızlıklarının en yaygın sebebi, reçete edilmiş ve edilmemiş medikasyon kullanımıdır. Örneğin, Sreebny ve Schwartz en yaygın olarak reçete edilen medikasyonların yüzde 80 inin kserostomi ye yol açtığını, 400 den fazla medikasyonunun ters yan etki olarak tükürük bezi disfonksiyonuna yol açtığını belirtir. Yaşlılar diğer kişilerden daha fazla medikasyon kullanımına yatkın oldukları için ve yan etkilerine daha savunmasız olduklları için medikassyon-kaynaklı kserestomi yaygındır(14,17,18). Savunmasız oldukları için medikasyon-kaynaklı kserestomi yaygındır(14,17,18). Antikolinerjik ilaçlar, kuru ağız yapısına yol açarlar ve tükürük miktarındda düşüşe sebep olurlar. Ayrıca, nörotransmiterler tükürük bezi membran reseptörlerine bağlanmasınıı veya asiner hücrelerde iyon geçiş yollarının bozulmassını inhibe eden ilaçlaar, tükürüğün miktar ve içeriğinde ters etki yarattır. Bu ilaçlların yaygın kategori leri, trisiklik antidepreesanlar, seedatifler ve sakinnleştiriciler, antihistaaminler; antihipertansifler alfa ve beta blokerler, diüretikler, kalsiyuum kanaal blokerler, anjiotensin-dönnüştürücü enzim inhibitörleri); sitotokksin madddeler, ve anti-parkinson ve antiepileptikk ilaçlar şeklindeddir(17). Kemmoterapötikk ilaçlar aayrıca, tükkürük hasstalıklarına yol açabbilir(19). Terapiden sonra, çoğu hasttalar, kemmoterapi öncesindekki normal tükürük fonksiyonnuna döneerler. Tiroid bozukluklarını teddavide kul lanılan raddyoaktif iyodin (I-131) dozaja bağlı olaarak tükürüük dokularını tahrip eder ve ööncelikle deparotis bezlerini etkkiler(17). 5. ORAL MUKOZA Yaşla birlikte ağız mukozası incelir, düzleşir ve kuruluk başlar. Bu değişikliklere bağlı olarak mukozanın mekanik irritasyonlara karşı direnci azalır (67). Oral mukoza hastanın genel sağlığını belirgin şekilde etkileyen gerekli koruyucu fonksiyonu yerine getirir. İlerleyen yaşla oral mukoza zararlı maddelere karşı daha geçirgen ve dış karsinojenlerle daha kolay zedelenen bir hale gelir (91,92). Oral epitelin yaşla daha inceldiği ve bağ dokusu tarafından kollajen sentezinin ve düşük doku rejenerasyonuyla hastalıklara direncinin azaldığı bildirilmiştir (93). Yaşlı populasyonun oral sağlığının belirlenmesindeki önemli bir parametre oral mukozal durumların prevalansıdır (94). Oral mukozal hastalıklar yaşlı hastalarda genç hastalara oranla daha fazla gözlenir. Yaşlanmayla oral mukoza hastalıkları arasında ilişki bildirilmiştir (91). Oral mukozal sorunların geniş bir kısmı yaşlılarda gözlenir, sıklıkla protez kullananlarda 18

23 görülür. Protezle ilgili durumlar; kandidaya bağlı protez stomatiti, proteze bağlı hiperplazi, angular chelitis ve travmatik ülserlerdir. Yaşlılarda en sık gözlenen oral mukozal bozukluğun protez stomatiti olduğu düşüncesi yaygındır (92). Protez kullanımına bağlı olmayan diğer sık gözlenen oral mukozal değişiklikler paslı dil ve lingual varikosittir. Yaşlılarda bildirilen oral mukozal durumların çoğunun doğası benigndir. Fakat bazıları lokal veya sistemik predispozan faktörler eşlik ederse malign hale gelebilir(95). Yaşlılar arasında çoğunluğu oluşturan malign ve premalign lezyonlar; lökoplaki ve skuamoz hücreli karsinomadır. Bunların prevalansı yaşlılarda, gençlere oranla daha fazladır ve prevalans yaşla beraber artar (91,92). 5.1 Protez Stomatitisi Yaşlıda ağız mukozasında, protez kullanımına bağlı olarak meydana gelen iltihabı değişikliklere sık rastlanır. Tam veya bölümlü protezlerle temas eden mukozal dokularda görülen ve eritemle karakterize olan bu değişikliklere protez stomatitisi denir. Bu patolojiye daha çok üst çenede rastlanır (Resim 3). Resim 3: Damakta protez stomatitisi Üç tip protez stomatitisi vardır Tip I: Lokalize iltihap ve iğne ucu şeklinde küçük hiperemik alanlar Tip II: Yaygın eritemle karakterize iltihap (Diffuz stomatitis) Tip III: Neoplastik olmayan ve değişen derecelerde iltihap ile birlikte 19

24 görülen papiller hiperplazi (granüler protez stomatitisi, inflamatuvar papiller hiperplazi)(67,96) 5.2 Angular Cheilitis (Angular Cheilosis) Özellikle yaşlılarda ve protez kullananlarda görülen ve dudak köşelerinde fîssürlerin oluşumu ile karakterize olan bu klinik tabloya 65 yaşın üzerindeki bireylerin %10-25'inde rastlanır (Resim 4). Etyolojisinde candida albicans önemli rol oynar. Dudak köşeleri candida ile enfekte olur. Yüzün vertikal boyunda azalma, dudak köşelerinin nemli olması ve yanak emilmesi gibi faktörler de cheilitis gelişimine katkıda cheilitis bulunur (66,67). Resim 4: Angular Chelitis 5.3 Protez kullanımına bağlı hiperplazi Protezleri destekleyen kemiklerde meydana gelen sürekli rezorpsiyonlar, protezlerin altındaki doku ile uyumunu bozar. Eğer, mukoza uzun süre düşük derecede bir irritasyona maruz kalırsa, hiperplastik reaksiyon ile cevap verir. Protezlerin sonlandığı bölgelerde, dişeti-mukoza sınırında hiperplastik doku kitleleri görülür. Bu lezyonlar, 'granüloma fıssuratum' adını da alırlar (Resim 5). Bu duruma en çok total protez kullananlarda ve özellikle mandibulada rastlanır. Yaşlıda protez irritasyonuna bağlı hiperplazi %3-26 oranında görülür. Genellikle uzun protez kanatları veya keskin protez kenarları ağız mukozasında hiperplaziye neden olur. Travma artarsa, dokularda ülserasyon veya hiperkeratozis meydana gelir. Hiperkeratozis sonucu lökoplaki görülür. Ülseratif ve hiperkeratotik alanlar zaman içinde malign transformasyon gösterebilirler (66,67,96). 20

25 5.4 Ağız kanserleri prekanseröz lezyonlar Yaşlıda, ağız içi yumuşak dokularda, lökoplaki(resim 6), eritroplaki(resim 7) ve aktinik elastozis gibi prekanseröz oluşumlara sık rastlanır (34). Ağız kanserleri yaşları arasında görülmekle beraber, en sık 65 yaş civarında ortaya çıkar. Yaşlıda, ağız boşluğunda görülen malign oluşumların %90'ını skuamoz hücreli 20karsinom oluşturur. Kalan %10'unu ise, adenokarsinom ile sarkomlar teşkil eder (96). Ağız kanserlerinde risk faktörü olarak birinci sırada sigara ve alkol gelir. Yaşlıda ağrısız ağız lezyonlan ve uzun süre iyileşmeyen lezyonlar, aksi biyopsi ile kanıtlanana kadar malign oluşumlar olarak değerlendirilmelidir (129). Resim 6: Lökoplaki Resim 7: Eritroplaki 6. KÖK ÇÜRÜKLERİ Epidemiyolojik çalışmalar, yaş artışına paralel olarak kök çürüklerinde artış olduğunu göstermektedir (102,106). Yaşlıda çok yaygın bir sorun olan periodontal doku kaybı, kök çürüklerinin ortaya çıkması için zemin hazırlar. Diş kökleri, sement ve dentinin yapısal özellikleri ve kimyasal kompozisyonları nedeniyle, diş kronlarına kıyasla, mekanik etkilere daha az dirençlidir (74,106). Aktif kök çürükleri sarı veya açık kahverengi görünümde olup, yumuşaktır ve üzerleri kalın bir plak tabakası ile kaplıdır. Aktif olmayanlar ise, dişlerde koyu kahverengi veya siyah renklenmelere neden olur, bu alanlar sert ve parlaktır(129). Kök çürükleri, dişleri bant şeklinde çevrelediği gibi, bazen de derin dentin dokularına doğru ilerleyerek diş kırıklarına neden olur. Dişin kronu kaybolur ve kalan kökün ucunda genellikle bir granülom veya kist gelişir. Kökler alveol kemiği içerisinde, yıllarca ağrı yapmadan kalabilir ancak her zaman infeksiyon odağı oluştururlar (67,106). Yaşlıda diş kaybı fazla olduğu için, 21

26 kalan dişler sabit veya hareketli protezlerin tutuculuğunda önemli rol oynarlar. Bu yüzden, çürük dişlerin tedavisi gereklidir (66,67,106). Çürük profilaksisinde plak kontrolü önemli bir yöntemdir. Yaşlıda, daha önce söz edilen plak birikimini kolaylaştıran faktörler ve ağız hijyeni işlemlerinin gerektiği gibi uygulanamaması, çürük yüzdesinin artışına neden olur. Aşınmış dentin yüzeyleri, bölümlü protez kroşeleri, kron-köprü gibi sabit protetik restorasyonlar ve periodontal hastalıklar da bu artışa katkıda bulunurlar. Ağız kuruluğu vakalarında, tükürük akış hızını arttırmak amacıyla kullanılan dil altı tabletleri veya şekerler bakteriyel florayı etkileyerek çürük oluşumuna yol açarlar. Ayrıca, tükürük hacim olarak azalınca; mekanik temizleme etkinliği de azalır, plak birikimi artar, tükürükte pityalin ve çürük oluşumunu önleyici tamponların seviyesi düşer ve bu değişikliklere bağlı olarak çürüğe yatkınlık artar(66,67,102). Lindhe ve Nyman, profesyonel olarak yapılan plak kontrolü işlemleri ile kök çürüklerinin büyük oranda önlenebildiğini göstermişlerdir. Topikal florid kullanımı ile de kök çürüklerinin oluşumu veya başlangıç halindeki çürüklerin ilerlemesi önlenebilmektedir (67). 6.1 Yaşlıda florid kullanımı l - Ağız gargaraları: %0,025-0,2 sodyum florid içerirler. 2- Diş macunları: %0,5 fosfat florid, %0,4 stannöz florid veya % 1,1 sodyum florid kapsarlar. 3- Çiğneme tabletleri: 0,25-1 mg. Sodyum florid İçerirler (67,74). 7. MOTOR BOZUKLUKLAR Oral motor yapının üç önemli fonksiyonu vardır. Bunlar; çiğneme, yutma ve konuşmadır. Yaşlanmaya bağlı değişiklikler oral motor performansı etkileyebilir ancak, her fonksiyon yaşlanma sürecinden farklı derecelerde etkilenir. En sık rapor edilen oral motor bozukluk, çiğneme fonksiyonu ile ilgilidir. Diş kaybı olmayan yaşlı hastalarda bile gıdaların çiğnenmesi, gençlere kıyasla daha güçtür. Diş kaybı olan yaşlılarda bu olayın daha da zor olacağı açıktır(67,75,107). 8. YAŞLILARDA ÇİĞNEME BOZUKLUKLARINA NEDEN OLAN FAKTÖRLER Diş kayıpları Çürük veya kırık dişler Periodontal problemi olan dişler Atrizyon sonucu düzleşmiş diş düzeyleri 22

27 Hatalı dental restorasyonlar Bruksizm Nöromusküler sorunlar Ağızın yumuşak ve sert doku lezyonları Temporomandibuler eklem sorunları Ağız dokularını etkileyen sistemik hastalıklar (66,75) Çiğneme bozuklukları, genellikle, çiğneme fonksiyonuna önemli katkısı olan premolar veya molar dişlerin eksikliğine bağlı olarak meydana gelir. Atrizyon da çiğneme bozukluklarına yol açar. Aşınmış insizal kenarlar ve okluzal yüzeyler marul veya et gibi gıda maddelerinin çiğnenmesini güçleştirir. Kötü yapılmış protezler çiğneme fonksiyonunu olumsuz yönde etkiler. Yaşlıda beslenme bozuklukları, yetersiz sıvı alınımı, ilaç kullanımı, tükürük bezlerinin fonksiyonel bozuklukları ve ağız kuruluğuna neden olan sistemik hastalıklar sonucu stomatitis tablosu gelişir. Bu durumda, yanma ve ağrı nedeniyle hastaların çiğneme fonksiyonu bozulur. Yaşlı bireylerde, ağız kuruluğuna bağlı olarak hareketli protezlerin tutuculuğu azalır ve etkin bir çiğneme fonksiyonu yapılamaz (63,66,67). Yutma fonksiyonu da normal yaşlanma sürecinden etkilenir. Yutma süreci uzar ve bu sırada gereksiz ve alışılmamış hareketler görülür. Konuşma yaşlanmadan en az etkilenen fonksiyondur. Yaşlıda görülen konuşma değişiklikleri, ağız dokularından ziyade laringeal dokularla ilgilidir(67,75). 9. TEMPOROMANDİBULER EKLEM SORUNLARI Yaşlanmaya bağlı olarak ağız yapılarında ortaya çıkan değişiklikler, zaman içinde temporomandibuler eklemi de (TME) etkileyerek, bazı yapı ve fonksiyon değişikliklerine neden olur. Temporal kemikte, glenoid çukurun derinleşmesi veya artiküler çıkıntının düzleşmesi gibi olaylar, dejeneratif değil adaptif değişikliklere bağlı olarak meydana gelir. İlerleyen yaşla birlikte artiküler disk incelir, eklem yüzeylerinde düzleşme ve nodüler tarzda kalsifikasyonlara sık rastlanır. Yaşlıda artiküler disk ile hareketlerin uyumsuzluğu sonucu, ağzın açılması sırasında hafiften şiddetliye değişen sesler duyulur. Yaşlı bireylerde travma sonucu mandibuler subluksasyon veya dislokasyon kolay gelişir ayrıca incelmiş bulunan kondüler yapıda kırıklara sık rastlanır. TME'de ankiloz, genellikle şiddetli mekanik travmaları takiben oluşan piyojenik enfeksiyonlara bağlı olarak gelişir (67,74). Yaşlıda diş sayısı azaldıkça, TME sorunları artmaktadır (65). Ayrıca, hatalı dental restorasyonlar, çiğneme kaslarında aşırı gerilim ve gevşemeler ve bruksizm gibi 23

28 faktörler de dişlerin okluzal yüzeylerinde değişiklikler yaratarak, alt ve üst çene dişlerinin kapanış pozisyonundaki ilişkilerinin bozulmasına neden olur. Bu durum TME'de kronik travmaya ve dolayısıyla myofasiyal ağrı ve fonksiyonsuzluk sendromunun gelişmesine neden olur (65,66). Çiğneme kaslarında ağrı olduğu için mandibuler hareketlerde kısıtlılık vardır, ancak klinik ve radyolojik olarak eklemde organik bir bozukluk görülmez. Dış kulak yolundan yapılan eklem muayenesinde hassasiyet yoktur (66). Uygun olmayan total protez kullanan hastaların %75'inde TME disfonksiyonu tespit edilmiştir (65,67). Dejeneratif bir eklem hastalığı olan osteoartrit, TME'de krepitasyon, hassasiyet, ağrı ve nadir olarak da hareket kısıtlılığına neden olur. Poliartiküler romatoid artrit vakalarının %20'sinde TME tutulumu vardır. Bu durumda, eklemdeki inflamasyon sonucu alt çene hareketleri kısıtlanır (67,108). Costen sendromu tam dişsiz yaşlı bireylerde ağızın aşırı kapanması sonucu ortaya çıkan bir tablodur. Kondil tepesinin posterior-superior doğrultuda yer değiştirmesi ile baş ağrısı, baş dönmesi, kulak ağrısı, kulakçınlaması ve dilde yanma gibi belirtiler görülür (67,74). 24

29 III. ÖZET Yaşlanma, organizmanın molekül, hücre, doku, organ ve sistemler düzeyinde, zamanın ilerlemesiyle ortaya çıkan, geriye dönüşü olmayan yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin tümüdür. Yaşlanma, organizmadaki pek çok sistemi etkileyen bir süreçtir. Yaşlılardaki patolojik değişiklikleri anlayabilmek için yaşlanmanın fizyolojisini öğrenmek gerekmektedir. Yaşlılar daha sık hastalanmakta, daha fazla kronik hastalık ile baş etmekte, daha fazla sorunla yaşamak zorunda kalmakta, çoğu kez birkaç sağlık problemini birarada göğüslemeye çalışmaktadır. Sonuç olarak, sağlık merkezlerine daha fazla başvurmakta ve daha uzun süre hastanede yatırılmaktadırlar. Dünya Sağlık Örgütünün açıklamalarında dünya nüfusunun yaşlanmasıyla birlikte kanser, diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, kronik akciğer hastalıkları ve başta demans olmak üzere mental hastalıkların arttığı, yaşla beraber gelen komorbiditenin artmasında en önemli faktörlerden olan sigara, hareketsiz yaşam tarzı, obezite, sağlıksız ve bilinçsiz beslenme gibi olumsuz faktörlerin önüne geçilebilmesi için kapsamlı çalışmaların yapılması gerektiği belirtilmektedir. Sistemsel değişiklikler ve hastalıklarla beraber yaşlı sağlığını koruyan ve geliştiren uygulamaları saptamak önemlidir. Yaşlılarda öncelikle önlenmesi ve aranması gereken sağlık sorunları, düşme ve kazalar, osteoporoz, göz ve görme sorunları, işitme sorunları, akıl sağlığı sorunları, diş ve beslenme sorunları, kronik ağrılar ve uyku bozuklukları, idrar ve dışkı inkontinansı, vücut ısısının kaybı ve ilaç bağımlılığı, gereksiz ilaç kullanma ve iyatrojenik sağlık sorunlarıdır. 25

30 IV.KAYNAKLAR 1. Altay A. Yaşlılarda Evde Verilen Hemşirelik Hizmetlerinin Değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Programı Halk Sağlığı Hemşireliği Doktara Tezi. Ankara 2005, 2. Arulat T. Aile Hekimlerinin Birinci Basamakta Yaşlı Hasta Değerlendirmesindeki Sorunlar. Akademik Geriatri Kongresi Antalya 2009,S: Aslan FE, Karadakovan A. Yaşlılık ve Bakım. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Yayınevi, 2010 S: Beğer T. Yaşlanma ve Yaşlılık. Geriatrik Hasta ve Sorunları Sempozyumu İstanbul, 1998, Beğer T. Geriatrik Yaş Grubunda Fizyolojik Değişiklikler. 5. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi Belgin A, Seviğ Ü, Karataş N. Gerontoloji Hemşireliği Eğitim Programı. I. Uluslararası VIII. Ulusal Hemşirelik Kongresi Antalya. Kongre Kitabı, 2000, Bıyık A, Özgür G, Özsoy S, Erefe İ, Emeç A, Ergül Ş ve ark. Huzurevinde Yaşayan Yaşlıların Fiziksel Sağlık Sorunları ve Hastalıklarına Yönelik İlacı Kullanma Davranışları. Türk Geriatri Dergisi 2002, 5, Bölükbaşı S. Kemik ve Yaşlanma. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2008, 28, Çakmak B, Aydın F, Aktaş İ, Akgün K, Eryavuz M. Geriatrik hastalarda kas-iskelet sistemi hastalıkları. Türk Geriatri Dergisi 2004, 7, Çetinel B. Yaşlıda İdrar İnkontinansı. Geriatrik Hasta ve Sorunları Sempozyumu İstanbul 1998, Çivi S, Tanrıkulu Z. Yaşlılarda bağımlılık ve fiziksel yetersizlik düzeyleri ile kronik hastalıklar prevelansını saptamaya yönelik epidemiyolojik çalışma. Türk Geriatri Dergisi 2000, 3, Çurgunlu A. Yaşlıda Üriner Sistem İnfeksiyonuna Pratik Yaklaşım. Akademik Geriatri Kongre Kitabı 2009, S: Doğan A, Dönmez KB, Nakipoğlu G, Özgirgin N. Geriatrik inmeli hastalıklar ve komplikasyonlar. Türk Geriatri Dergisi 2009, 12, Duranay M. Hipertansif Yaşlı İzlemi ve Tedavisinde Özellikler. Akademik Geriatri Kongre Kitabı 2009, S:23-S:30. 26