Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Defibrilatörü

Transkript

1 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Defibrilatörü

2

3 Hastalara Yönelik Mesaj Boston Scientific Corporation, Nisan 2006 tarihinde Guidant Corporation u şirket bünyesine katmıştır. Geçiş dönemimiz sırasında, ürünlerimizde ve hasta materyallerinin üzerinde hem Boston Scientific, hem de Guidant adlarını görebilirsiniz. Geçiş sürecini uygularken, hekimlere ve hastalarına teknolojik açıdan gelişmiş ve yüksek kaliteli tıbbi cihazlar ve tedaviler sunmayı sürdüreceğiz.

4 CRT-D sisteminizle ilgili bilgiler Hastaneden taburcu olup eve gitmeden önce doktorunuzdan veya hemşirenizden bu formları doldurmasını isteyin. CRT-D Model Numarası: CRT-D Seri Numarası: CRT-D Model Tipi: CRT-D AVT özellikli CRT-D CRT-D Özellikleri: RF Telemetri İmplantasyon Tarihi: Elektrot Modeli/Seri Numaraları: Tıbbi irtibat bilgileriniz Elektrofizyoloğunuz Adı/Telefonu: Kardiyoloğunuzun Adı/Telefonu: Hastane Adı/Adresi/Telefonu: İlaçlar (listeleyin):

5 İçindekiler Giriş Bu cihaz ne zaman kullanılır?, 2 Bu cihaz ne kadar güvenilirdir?, 3 Sözlük Kalbinizin doğal pili Kalp yetmezliği, 14 Kalp yetmezliği, aritmi ve cihazınız, 15 Ventriküler taşikardi, 15 Ventriküler fibrilasyon, 17 Atriyal fibrilasyon, 18 Bradikardi, 20 Ani kardiyak arrest Risk faktörleri, 22 SCA riskinizi belirleme, 23 CRT-D sisteminiz Cihaz, 25 Elektrotlar, 26 CRT-D sisteminizi implante etmek İmplantasyon riskleri, 29

6 İmplantasyondan sonra İlaçlar, 32 Faaliyetler ve egzersiz, 32 CRT-D sisteminizle ilgili bilgiler, 32 CRT-D nizle yaşam CRT-D şok tedavisine hazırlanma, 33 Tedavinin hissettirdikleri, 35 Özel durumlar, 37 Sisteminizi değiştirmek, 41 Güvenlikle ilgili önemli bilgiler Ev aletlerini çalıştırmak, 43 Hırsızlığı algılama sistemleri, 47 Havaalanı güvenliği, 48 Cep telefonları, 49 Dental ve tıbbi işlemler, 49 Özet İrtibat bilgileri Ambalajdaki semboller Notlar ve sorular Dizin

7 Giriş Doktorunuz, vücudunuzun ihtiyaçlarını karşılayacak yeterli kanı kalp kaslarınızın pompalayamamasından kaynaklanan bir tıbbi durum olan bir tür kalp yetmezliği rahatsızlığı çektiğinizi belirlemiştir. Doktorunuz, rahatsızlığınızın tedavisi için, kalp yetmezliği tedavisiyle birlikte size implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD) sistemini önermiştir. Doktorunuz bu ICD sistemini kardiyak resenkronizasyon tedavi defibrilatörü (Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator, CRT-D) sistemi olarak da adlandırabilir. CRT-D, ritim sorunlarını izlemek ve tedavi etmek için tasarlanmış olup, bu sorunlarla ilgili riskleri büyük ölçüde azaltır. Ayrıca, vücudunuzun kan akışı ihtiyaçlarını karşılamak üzere, kalbinizin daha etkin biçimde kan pompalamasına yardımcı olmak amacıyla da tasarlanmıştır. 1

8 Bu el kitabında, aşırı hızlı ve/veya aşırı yavaş kalp ritimlerinin CRT-D sistemi tarafından nasıl tedavi edildiği anlatılmaktadır. Ameliyat sonrasında başlayabileceğiniz ve kaçınmanız gereken faaliyetler de açıklanmıştır. Yaşantınızda ortaya çıkabilecek bazı değişikliklerden de bahsedilmektedir. Ayrıca, hastaların tipik birçok soruları da yanıtlanmıştır. Bu el kitabında okuduklarınızla ilgili sorularınız varsa, doktorunuza ya da hemşirenize sorun. Onlar sizin en iyi bilgi kaynağınızdır. Sözlük, el kitabının baş tarafındadır. İleriki sayfalarda göreceğiniz sözcüklerin yanı sıra, doktorlarınızdan ve hemşirelerden duyacağınız birçok sözcüğün tanımı sözlükte yer almaktadır. Bu cihaz ne zaman kullanılır? Doktorunuz, ventriküler (karıncık) ritim bozukluğundan dolayı ani kardiyak ölüm riskinizin artması sonucunda, kalp yetmezliği tedavisiyle birlikte bir defibrilatör kullanmanız gerektiğine karar vermiştir. Ani kardiyak ölüm, ani kardiyak arrestin bir sonucu olup, kalpteki elektriksel sorunların tehlikeli boyutta hızlı ve düzensiz kalp ritmine neden olduğu durumlarda ortaya çıkar. Kalp yetmezliği, vücudunuzun ihtiyaçlarını karşılayacak yeterli kanı kalbinizin pompalayamaması durumudur. Kalp yetmezliği rahatsızlığı ilaçla tedavi edilmeyen hastalarda bu cihaz kullanılmamalıdır. Ayrıca, ilaç tedavisine rağmen kalp yetmezliği belirtileri gösteriyor olabilir veya olmayabilirsiniz. 2

9 İlaveten, bu cihazın kullanılabileceği belirli türde atriyal ritim bozuklukları yaşıyor veya yaşayacak olabilirsiniz. Bu cihazın ne zaman kullanılacağına dair sorularınız varsa, doktorunuza sorun. Bu cihaz ne kadar güvenilirdir? Boston Scientific, yüksek kalite ve güvenilirliğe sahip implante edilebilir cihazlar sağlamayı amaçlamaktadır. Ancak bu cihazlarda tedavi iletme yeteneğinin kaybına veya bozulmasına yol açabilecek şekilde arızalar gelişebilir. Bu cihazlarda geçmişte görülen arıza türleri ve oranları da dahil olmak üzere, cihaz performansı hakkında daha fazla bilgi için adresindeki Boston Scientific CRM Product Performance Report başvurun. Geçmiş verileri gelecekteki cihaz performansını öngörmese de bu veriler bu tür ürünlerin genel güvenilirliğini anlamak konusunda önemli bir bağlam sağlamaktadır. Bu ürün performans verileri ve bu sistemin implantasyonuyla ilgili riskler ve yararlar konusunda doktorunuzla görüşün. 3

10 Sözlük Ani kardiyak arrest (Sudden Cardiac Arrest - SCA) Genellikle, tehlikeli boyutta hızlı ve düzensiz kalp ritmine yol açan elektriksel sorunlar nedeniyle, kalp fonksiyonlarında ani, beklenmedik kayıp (yani, kardiyak arrest). SCA, tedavi edilmediği takdirde ölüme (ani kardiyak ölüm olarak da adlandırılır) yol açabilir. Ani kardiyak ölüm (Sudden Cardiac Death - SCD) Ani kardiyak arrestten kaynaklanan ölüm. Ayrıca bkz. ani kardiyak arrest (SCA). Antenli telemetri haberleşmesi Cihazın yanına deri üzerine yerleştirilen bir anten yardımıyla bir cihazın bir programlayıcıyla bilgi alışverişinde bulunmasına olanak veren teknoloji. Bkz. telemetri haberleşmesi. Antitaşikardi pacing (ATP) Kalbe bir dizi küçük, hızlı, düşük enerjili pacing pulsları vererek hızlı kalp atımını normal ritmine yavaşlatmak. Aritmi Aşırı hızlı, aşırı yavaş veya düzensiz olan anormal kalp atımı. 4

11 Asenkronizasyon Kalbin atriyal (kulakçık) ve ventriküler (karıncık) kasılmalar arasında normal zamanlama sırasını koruyamaması durumu. Atriyal fibrilasyon (AF) Kulakçıkların birkaç bölgesinden başlayan anormal elektrik sinyallerinden kaynaklanan düzensiz kalp ritmi. AF durumunda kalbin kulakçıkları dakikada 200 ila 600 atım atabilir. Yaşam açısından genellikle ani bir tehdit oluşturmamakla birlikte, tedavi edilmeyen AF, felç veya kalp kaslarında hasar riskini büyük ölçüde artırabilir. Atriyoventriküler (AV) düğüm Karıncıkların hemen üzerinde, sağ ve sol kulakçıkların arasındaki duvarda yer alan hücreler kümesi. Kalbin elektriksel yolunun bu bölümü, sinyalleri kulakçıklardan karıncıklara taşımaya yardımcı olur. Atriyoventriküler (AV) senkronizasyon Atriyal kasılmanın ardından, birkaç salise sonra, ventriküler kasılmanın görüldüğü normal zamanlama sırası. Atriyum (kulakçık) Kalbin üst iki bölmesinden her biri: Sağ kulakçık ve sol kulakçık. Kulakçıklar, kalbe gelen kanı toplar ve aşağıdaki bölmelere (karıncıklara) pompalar. Bradikardi Genellikle dakikada 60 atımın altında kalan anormal yavaş kalp atışı. Cihaz Bkz. puls jeneratörü. 5

12 Defibrilasyon Elektrik şoku verilerek hızlı kalp atışının (yani, ventriküler fibrilasyon) normal ritme döndürülmesi işlemi. Defibrilatör Son derece hızlı ve düzensiz kalp atışını normal ritme döndürmek için kalbe elektrik şoku veren cihaz. Defibrilatör, implante edilen tıbbi bir cihaz veya harici bir tıbbi ekipman olabilir. Ejeksiyon fraksiyonu Her kalp atışıyla sol ventrikülden fırlatılan kan yüzdesi. Bu oran bireye bağlı olarak değişmekle birlikte, sağlıklı bir ejeksiyon fraksiyonu genellikle %55 in üzerindedir. Düşük ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda ani kardiyak arrest riski daha yüksek olabilir. Ejeksiyon fraksiyonunuz ve bunun sağlığınıza etkileri hakkında doktorunuzla görüşün. EKG (elektrokardiyogram) Kalbinizin elektriksel sinyallerinin grafiksel gösterimi. Grafikte, elektrik sinyallerinin kalbinizin içinde nasıl seyahat ettiği gösterilir. Doktorunuz, kalp atışınızın düzenine bakarak ne tür bir ritme sahip olduğunuzu söyleyebilir. Elektrofizyoloji testi (EP) veya çalışması Kalbinizdeki elektrik sinyallerinin türünü belirlemek ve ölçmek için kalbinize kateterler (ince, esnek tüpler veya teller) sokularak yapılan bir test. Test sonuçları, doktorunuzun anormal kalp ritminizin kökenini belirlemesine, ilaç tedavisinin ne kadar işe yaradığını saptamasına ve sizin durumunuza en uygun tedavinin hangisi olduğuna karar vermesine yardımcı olabilir. Test ayrıca anormal kalp ritminiz sırasında cihazın ne kadar iyi çalıştığını görmek için de kullanılabilir. 6

13 Elektromanyetik alan Elektriksel alanlardan (voltajdan kaynaklanır) ve manyetik alanlardan (akım akışından kaynaklanır) kaynaklanan görünmeyen kuvvet çizgileri. Elektromanyetik alanlar kaynaktan uzaklaştıkça şiddetleri azalır. Elektromanyetik parazit (EMI) İmplante edilen bir cihazın bir elektromanyetik alanla etkileşimi neticesinde ortaya çıkan enterferans (girişim). Ayrıca bkz. elektromanyetik alan. Elektrot Kalbe implante edilen ve cihaza bağlanan yalıtılmış bir tel. Elektrot, kalp atışınızı algılar ve düzenleyici (pacing) pulsları ve/veya şokları cihazdan kalbinize iletir. Elektrotlar genellikle kalbinize bir toplardamardan ilerletilir. Fibrilasyon Bkz. atriyal fibrilasyon ve ventriküler fibrilasyon. İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) sistemi Bkz. defibrilatör. Kalp krizi Bkz. miyokardiyal enfarktüs (MI). Kalp ritmi Bir dizi kalp atışı. Doktorunuzun kalp ritminiz hakkında normal veya düzensiz diye bahsettiğini işitebilirsiniz. Normal bir kalp atışı, dinlenme anında genellikle dakikada arasındadır. Kalp yetmezliği Kalp kasının vücudun ihtiyaçlarını karşılamaya yetecek kadar kan pompalayamadığı tıbbi bir durum. 7

14 Kalp yetmezliği tedavisiyle birlikte defibrilatör kullanımı Bkz. kardiyak resenkronizasyon tedavi defibrilatörü (CRT--D) sistemi. Kardiyak arrest Bkz. ani kardiyak arrest (SCA). Kardiyak blok Kalbinizin doğal pilinin (SA düğümü) elektrik sinyallerinin geciktiği veya ventriküllere ulaşmadığı durum. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi Kalbin daha etkin kan pompalamasını sağlamak amacıyla, karıncıkların aynı anda kasılmalarına yardımcı olmak üzere karıncıkları koordine eden bir cihaz tarafından uygulanan tedavi. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi defibrilatörü (CRT-D) sistemi Bir cihaz (puls jeneratörü olarak da adlandırılır) ve elektrotları. CRT-D sistemi, kalp yetmezliği olarak adlandırılan bir rahatsızlığı tedavi etmek üzere implante edilir. Vücudun kan akışı ihtiyaçlarını karşılamak üzere, sol ve sağ karıncıkların kasılmalarını koordine ederek, kalbinizin daha etkin biçimde kan pompalamasına yardımcı olur. CRT-D sistemi, son derece hızlı ve düzensiz kalp atışını normal ritme döndürmek için kalbe elektrik şoku vermek suretiyle bir defibrilatör olarak da işlev görebilir. Ayrıca bkz. defibrilatör ve kalp yetmezliği. Kardiyoversiyon Kalp atışınıza göre dikkatlice zamanlanan düşük ile orta enerjili elektrik şoku ile hızlı kalp atışının (yani, ventriküler taşikardi veya atriyal fibrilasyon) normal ritmine döndürülmesi işlemi. 8

15 Kateter Çok çeşitli amaçlarla vücuda sokulan ince ve esnek tüp veya tel. Kateterler, kalbinizin elektriksel aktivitesini izlemek için elektrofizyoloji (EP) testi sırasında kalbe sokulur. İçi boş kateterler, kan damarı içinden elektrot taşınması için de kullanılır. Ayrıca bkz. elektrofizyoloji testi (EP) veya çalışması. Miyokard enfarktüsü (MI) Kalp krizi olarak da adlandırılır. Miyokardiyal enfarktüs, kalbe kan akışı sağlayan arterlerden (atardamar) biri tıkandığında ortaya çıkar. Sonuç olarak, kalbin bazı bölümlerine kan ulaşmadığından kalp dokusunun bir kısmı ölür. Miyokardiyal enfarktüsün semptomları arasında göğüste, kolda veya boyunda ağrı, mide bulantısı, halsizlik ve/veya nefes darlığı yer almaktadır. Pektoral Göğsün üzerinde ve köprücük kemiğinin altında kalan alan. Bu, cihaz implantasyonu için yaygın olarak kullanılan alandır. Programlayıcı Cihazla iletişim kurmak için kullanılan mikrobilgisayar tabanlı ekipman. Programlayıcı, cihazdan bilgi toplamak ve görüntülemek için, testler ve takip muayeneleri sırasında kullanılır. Cihazı, aritmilerinizi algılayıp tedavi edecek şekilde ayarlamak üzere doktor veya teknisyen de kullanabilir. Puls üreteci Cihaz olarak da adlandırılır. Puls jeneratörü, CRT-D sistemin elektronik parçalarını ve bataryasını içeren bölümü olup, pektoral alandan (veya bazı durumlarda karın bölgesinden) deri altına implante edilir. Ayrıca bkz. pektoral. 9

16 Radyolink frekansı (RF) telemetri haberleşmesi Cihazın telsiz sinyalleri üzerinden haberleşerek bir programlayıcı ile bilgi alışverişinde bulunmasına olanak veren teknoloji. RF telemetri kimi zaman ZIP Antensiz Telemetri olarak da adlandırılmaktadır. Cihazınız RF telemetri haberleşmesi için yapılandırılmış olabilir ya da olmayabilir. Bkz. telemetri haberleşmesi. Sinoatriyal (SA) düğümü Kalbin doğal pili. SA düğümü, kalbin sağ üst bölmesinde (sağ kulakçık) bulunan ve normalde elektrik sinyali üreten özelleşmiş küçük bir hücre grubudur. Bu sinyal kalbin içinden geçerek kalp atışına neden olur. Supraventriküler taşikardi (Supraventricular tachycardia - SVT) Karıncıkların yukarısında belirli bir bölgeden, genellikle kulakçıklardan gelen elektrik sinyallerinin neden olduğu hızlı kalp ritmi. SVT rahatsızlığı olan bir kalp dakikada 150 atımdan fazla atabilir ve bu durum çarpıntıya ve göğüste sıkıntıya neden olabilir. Telemetri haberleşmesi Bir cihazın ZIP antensiz telemetri veya antenli telemetri haberleşmesi yardımıyla bir programlayıcı ile bilgi alışverişinde bulunmasına olanak veren teknoloji. Bkz. radyolink ferekansı (RF) telemetri haberleşmesi ve antenli telemetri haberleşmesi. Uyarlanabilir hız Vücut ihtiyaçları, aktiviteleri ve egzersizlerine yanıt olarak cihazın uyarım hızını artırma ya da azaltma yeteneği. Ventrikül Kalbin alt iki bölmesinden her biri. Sağ ventrikül (karıncık), kanı akciğerlere pompalar. Sol ventrikül ise, oksijen içeren kanı akciğerlerden vücudun geri kalanına pompalar. 10

17 Ventriküler dissenkroni Sol ve sağ ventriküllerinin kasılmaları arasında kalbin normal zamanlama sırasını koruyamaması durumu. Ventriküler fibrilasyon (VF) Karıncığın birkaç bölgesinden birden başlayan anormal elektrik sinyallerinden kaynaklanan çok hızlı, düzensiz kalp ritmi. Kalp atışı çok yüksek olduğundan karıncık vücuda çok az kan pompalar. VF halindeki bir kalp dakikada 300 atımdan fazla atabilir. Ani tıbbi müdahale olmadığı takdirde VF ölümcül olabilir. VF nin ortaya çıkması durumunda defibrilasyon tek tedavi yöntemidir. Ventriküler taşikardi (VT) Karıncıktan gelen anormal elektrik sinyallerinin neden olduğu hızlı ritim. Dakikada atımlık hızlı kalp atışı, baş dönmesine, halsizliğe, kör noktalara ve sonuç olarak baygınlığa yol açabilir. VT ilerleyerek ventriküler fibrilasyona dönüşebilir. ZIP antensiz telemetri Bkz. radyolink frekansı (RF) telemetri haberleşmesi. 11

18 Kalbinizin doğal pili Kalbiniz hem mekanik bir pompa, hem de elektrikli bir organ olarak çalışır. Elektrik sinyalleri üretmesi nedeniyle çarpma (atım) yeteneğine sahiptir. Bu sinyaller kalbinizdeki elektriksel yollardan geçerek (Şekil 1), kanın bütün vücudunuza pompalanmasını sağlayan kas kasılmasına yol açar. Normal olarak bu sinyaller, kalbinizin sinoatriyal (SA) düğüm olarak adlandırılan küçük bir bölgesinden gelir. Bu bölge, sağ üst bölmede, başka bir ifadeyle sağ kulakçıkta yer alır. SA düğümü, kalbin üst iki bölmesine ( kulakçıklar) sinyal gönderince, kulakçıklar aynı anda kasılır. Kulakçıkların kasılması alttaki iki bölmeyi ( karıncıklar) kanla doldurur (Şekil 2). Elektrik sinyali karıncıkların içinde ilerlerken karıncıkların kasılmasını ve kanın vücuda pompalanmasını sağlar. Sizin kalp atışı olarak hissettiğiniz aslında kalp kasının (karıncıkların) kasılmasıdır. Kısa bir aradan sonra bu döngüsel işlem tekrar başlar. 12

19 SA Düğümü Kulakçıklar AV Düğümü Elektrik akımı Karıncıklar Şekil 1. Kalp ve elektrik yolları. Kulakçıklara kan akışı Karıncıkların içinden kan akışı Şekil 2. Kalp ve kan akışı. 13

20 Kalp yetmezliği Kalbin yetersiz kalmaya başlamasının ardında çok çeşitli nedenler yer alabilir. Kalp krizi sonucunda kaslarda oluşan harabiyet bu nedenlerden biri olabilir. Kalp ayrıca atardamarlardaki yüksek basınca karşı uzun süre pompalama sonucunda zayıf düşmüş olabilir. Kalp kası zamanla zayıf düşer ve büyümeye başlar (Şekil 3). Karıncıklar eskisi gibi güçlü ve koordineli kasılamaz hale gelir. Sonuç olarak, vücutta kan ve oksijen akışı yetersiz kalır. Kalbin etkin biçimde kan pompalayamadığı ve vücudun kan ve oksijen ihtiyacını karşılayamadığı bu durum kalp yetmezliği olarak adlandırılır. Normal kalp Şekil 3. Kalp yetmezliği nedeniyle kalp büyümesi örneği. 14

21 Kalp yetmezliği rahatsızlığınız varsa, nefesiniz kesilebilir, yorgunluk ya da baş dönmesi hissedebilir veya baygınlık geçirebilirsiniz. Kalp yetmezliği rahatsızlığı ve belirtileri için genellikle ilaç tedavisine başvurulur. Ancak, bazı bireylerde kalbin yeniden daha etkili atmasına yardımcı olmak için CRT-D cihazına da ihtiyaç duyulabilir. Kalp yetmezliği, aritmi ve cihazınız Kalp yetmezliği olan kişilerde ayrıca aritmi olarak adlandırılan anormal, düzensiz kalp atışları da görülebilir. Kalbin elektriksel sisteminde bir arıza olduğunda aritmi ortaya çıkar. Aritmi devam ederse, kalbin vücudunuza yeterli kan pompalamasına engel olabilir. Cihazınızın işleyişi Cihazınız, belirli ritim sorunlarını izlemek ve tedavi etmek; bu sorunlarla ilgili riskleri büyük ölçüde azaltmak için tasarlanmıştır. Bazı aritmi türleri aşağıdaki paragraflarda açıklanmıştır. Bu aritmilerden hangisiyle karşılaşabileceğinizi doktorunuza sorun ve bu bilgiyi 55. sayfadaki Notlar ve sorular bölümüne kaydedin. Ventriküler taşikardi Karşılaşabileceğiniz aritmi türlerinden biri ventriküler taşikardidir (VT). Bu tür aritmide, kalbinizin elektrik 15

22 sinyalleri, SA düğümü yerine karıncıklardan birinden gelebilir (Şekil 4). Elektrik sinyali normalde olduğu gibi kalbin içinden geçmez ve hızlı, kimi zaman düzensiz kalp atışına neden olur. Kalbiniz daha hızlı attıkça, vücudunuza daha az kan pompalar. Bu hızlı kalp atışı sürerse, nabız kaybı veya baş dönmesi hissedebilirsiniz. Sonunda bayılabilirsiniz ve kalp atışınız durabilir (kardiyak arrest). VT, bazı durumlarda ilaçla tedavi edilebilir. Diğer durumlarda, anormal sinyalleri durdurmak için, harici bir defibrilatör (sağlık görevlilerinin kullandığı gibi) veya bir CRT-D kullanılarak, kalbinizin daha normal bir ritme dönmesi sağlanabilir. Karıncıktan çıkan anormal elektrik sinyalleri Şekil 4. Ventriküler taşikardi örneği. 16

23 Ventriküler fibrilasyon Bir başka aritmi türü de ventriküler fibrilasyondur (VF). Bu tür aritmide, karıncıkların birkaç noktasından düzensiz elektrik sinyalleri gelir (Şekil 5). Bu durum, hızlı kalp atışına neden olur. Bazı durumlarda, kalp dakikada 300 den fazla atar. VF rahatsızlığınız olduğu takdirde, kalbinizden vücudunuzun geri kalanına çok az kan pompalanır. Kalbiniz VF halindeyken çok çabuk baygınlık geçirirsiniz. Ventriküler taşikardi gibi, VF de bir defibrilatör ile tedavi edilebilir. Defibrilatör, kalbin içinden geçen bir elektrik şoku üretir. Şok, anormal sinyalleri durdurur ve SA düğümünün kalbi daha normal bir ritme döndürmesine olanak verir. Karıncıklardan çıkan anormal elektrik sinyalleri Şekil 5. Ventriküler fibrilasyon örneği. 17

24 Tıbbi tedavi yapılmadan süregelen VT veya VF vakalarında, kalbiniz oksijen içeren kandan yeterli miktarda beyninize ve vücut dokularınıza sağlayamaz. Oksijen olmadan, beyniniz ve vücut dokularınız normal seyrinde çalışamaz ve bu durum ölümcül olabilir. Atriyal fibrilasyon Atriyal fibrilasyon (AF), yaygın görülen bir aritmidir. AF şikayetiniz varsa, kalbiniz atriyoventriküler (AV) senkronizasyonunu kaybetmiş demektir. Normal elektriksel iletim yerine, sinyaller kulakçıkların çeşitli yerlerinden düzensiz olarak başlar. Bu durum, kulakçıkların hızla titreşmesine neden olur. Bu düzensiz ritimde kulakçıklar, kanı tüm bedeninize etkin biçimde pompalamak için karıncıklarla birlikte çalışamaz. AF sırasında, atriyal atım hızınız dakikada atıma kadar yükselir. Elektriksel impulsların tümü karıncıklara ulaşamadığından, sonuç olarak kalp atışınız düzensizdir (Şekil 6). AF genellikle yaşamı aniden tehdit eden bir aritmi değildir. Ancak, sağlığınızı birçok yönden etkileyebilir. Çarpıntı (ani çarpıntı, yüksek nabız veya nabız kaybı), göğüs ağrısı, baş dönmesi, halsizlik veya nefes darlığı yaşayabilirsiniz. Baygınlık da geçirebilirsiniz. Bu belirtilere ek olarak, AF şikayeti olan kişilerde felç riskinde artış da olabilir. Bu aritimiyle ilgili belirtileri doktorunuzla konuşmanız önemlidir. 18

25 Kulakçıklardan çıkan anormal elektrik sinyalleri Şekil 6. Atriyal fibrilasyon örneği. Atriyal fibrilasyon türleri Beş çeşit AF mevcuttur. Size AF tanısı konulduysa, doktorunuz sizde hangi çeşidin olduğunu ve cihazınızın atriyal aritmilerinizi nasıl tedavi edeceğini size açıklayacaktır. AF rahatsızlığınızla ilgili önemli bilgileri not etmek için 55. sayfadaki Notlar ve sorular bölümünü kullanabilirsiniz. Paroksismal AF Paroksismal AF de, kalp ritminiz genellikle normaldir. AF vakaları geliştiğinde, yeniden ortaya çıkacak olsalar bile, tedavi gerektirmeden genellikle kendiliğinden sona ererler. 19

26 Sürekli AF Bu tür aritmide AF vakaları daha sık görülür. Ayrıca, paroksismal AF vakalarına kıyasla daha uzun sürme eğilimindedir ve kendiliğinden sona ermez. Bu tür aritmi kimi zaman ilaçla tedavi edilebilir. Birçok hastada, anormal sinyalleri durdurmak ve kalp atışını daha normal bir ritme döndürmek için harici elektriksel kardiyoversiyon (düşük ila orta enerjili elektrik şoku sayesinde hızlı kalp atışını normal seviyeye indirmek) kullanılabilir. Normal kalp ritmini muhafaza etmek için atriyal tedavili CRT-D de tedavi sağlayabilir. Kalıcı AF Bu tür aritmide kalbiniz daima AF halindedir. Kalıcı AF, paroksismal AF veya ısrarcı AF den farklı olarak, kendiliğinden sona ermediği gibi, kardiyoversiyona da cevap vermez. Bradikardi Kalp bazen aşırı yavaş atar. Bu durum, SA düğümünün düzgün çalışmamasından veya kalp bloğu denilen bir durumdan kaynaklanabilir (Şekil 7). Kalp bloğu, atriumlarla ventriküller arasındaki elektrik yolunda sorun olduğu zaman ortaya çıkar. SA düğümünün gönderdiği doğal kalp pili sinyalleri gecikmeye uğrayabilir veya karıncıklara ulaşamayabilir. 20

27 Brakardi sırasında, kalbin bölmeleri yeterli sıklıkta kasılmayarak, vücudunuza gerekli miktarda kanı sağlayamaz. Bradikardi rahatsızlığınız varsa, sık sık yorgunluk veya baş dönmesi hissedebilir ya da baygınlık geçirebilirsiniz. SA Düğümü Kardiyak blok Şekil 7. Kalp bloğu örneği. 21

28 Ani kardiyak arrest Kalp krizi geçirdiyseniz, ani kardiyak arrest (Sudden Cardiac Arrest - SCA) riskini de taşıyor olabilirsiniz. Ani kardiyak arrest anormal elektrik sinyalleri (VF) nedeniyle kalbin çok hızlı ve düzensiz atarak, vücuda çok az kan pompalaması sonucunda ortaya çıkar. Kalp, vücudun bütünü için yeterli kan pompalamadığından, birçok kişi aniden baygınlık geçirir. SCA, tedavi edilmediği takdirde ani kardiyak ölüme (SCD) yol açabilir. Bu tür aritmiyi durdurmanın tek yolu, defibrilatör yardımıyla elektrik şoku vermektir. Risk faktörleri Birçok kişi SCA nın belirgin belirtilerine sahip değildir. Bu nedenle, olası risk faktörlerinden haberdar olmak önemlidir: Önceden kalp krizi geçirmiş olmak Kalp kasının pompalama fonksiyonunda bozukluk Karıncıklardan gelen hızlı, anormal kalp ritimleri 22

29 Aile geçmişinde SCA veya SCD vakası görülmesi SCA riskinizin erken teşhisi, SCA yı önlemeninin anahtarıdır. Risk grubundaysanız, doktorunuzla görüşmeniz önemlidir. SCA riskinizi belirleme SCA riskinizi değerlendirmek için doktorunuz aşağıdaki testlerden bir veya birkaçını gerçekleştirebilir. Ekokardiyogram: Ekokardiyogram, kalbinizin ejeksiyon fraksiyonunu ölçen bir testtir. Ejeksiyon fraksiyonu, kalbinizin pompalama fonksiyonunu belirler. Bu test sırasında, kalbinizin hareketli görüntüsünü oluşturmak için ultrason dalgaları kullanılır. Doktorunuz, bu testin sonucuna bağlı olarak, daha başka testlerin gerekli olup olmadığını belirler. Holter izleme testi: Holter monitörü, uzunca bir süre vücuda takılarak kullanılan harici bir monitördür. Monitör, yaşadığınız aritmiler de dahil olmak üzere, kalbinizin elektriksel faaliyetlerini kaydeder. Doktorunuz, anormal ritimler yaşayıp yaşamadığınızı belirlemek için kayıtları inceler. Elektrofizyoloji (EP) testi: EP testi, kalbinizdeki elektrik sinyallerinin türünü belirleyip ölçer. Bu test sırasında doktorunuz, kalbinize kateterler (ince, esnek tüpler ya da teller) sokar. Kateterler, kalbinizdeki 23

30 elektrik sinyallerini kaydeder. Doktorunuz ayrıca, aritmi geliştirip geliştirmediğinizi görmek için, kateterleri kullanarak kalbinizi uyarır. Bu test, sizde anormal kalp ritmi olup olmadığını tespit etmesi ve bunun kökenini belirlemesi için doktorunuza yardımcı olabilir. Ayrıca, kalp ritminizi tedavi etmek için, belirli ilaçların veya implante edilen cihazın ne kadar iyi çalışması gerektiğini de belirler. Ardından, doktorunuz sizin durumunuza en uygun tedaviye karar verebilir. 24

31 CRT-D sisteminiz CRT-D sisteminiz, kalp aritmilerinizi izlemek ve tedavi etmek için tasarlanmıştır. Sistem; genellikle göğsünüze implante edilen bir puls jeneratörü (cihaz olarak da adlandırılır) ve kalbinize implante edilen ve cihaza bağlanan üç elektrottan oluşur. Cihaz Cihaz, küçük bir bilgisayardır. Muhafazası içine güvenle kapatılan bir batarya ile çalışır. Cihaz sürekli olarak kalp ritminizi izler ve aritmi algıladığı anda kalbinize elektrik enerjisi (doktorunuz tarafından programlanan şekilde) verir. Cihaz bir kalp pili, kardiyoverter veya defibrilatör olarak işlev görebilir. Bu tür tedaviler hakkında daha fazla bilgi için, 35. sayfadaki Tedavinin hissettirdikleri başlıklı bölüme bakın. Cihaz, kalp ritminizi izlerken, kalbiniz hakkında da bilgi depolayabilir. Doktorunuz programlayıcı adı verilen özel bir bilgisayar yardımıyla bu bilgileri gözden geçirebilir. Programlayıcı, vücudunuzun dışından cihazla haberleşir 25

32 (Bkz. Takip muayeneleri, sayfa 39). Programlayıcı sayesinde doktorunuz, kalp ritminiz için programlanan tedaviyi daha iyi değerlendirebilir ve gerektiğinde ayarları düzenleyebilir. Elektrotlar Elektrot, kalbinize implante edilen ve cihaza bağlanan, yalıtılmış bir teldir. Elektrot, kalp sinyalinizi cihaza taşır. Ardından da, kalp ritminizi koordine etmek için, enerjiyi cihazdan tekrar kalbe taşır. 26

33 CRT-D sisteminizi implante etmek CRT-D sistemi, cerrahi işlem sırasında implante edilir. Mümkün olduğunca rahat olmanızı sağlamak için, bu cerrahi işlemden önce size sakinleştirici ilaç verilir. Bu işlem sırasında doktorunuz, iki elektrodu genellikle köprücük kemiğinize yakın bir kesiden sokarak toplardamarınızın içine ilerletir. Ardından doktorunuz, bu elektrotları damarın içinden geçirerek kalbinizin içine (birini sağ kulakçığa, birini de sağ karıncığına) iletir. Burada, elektrotların uçları doğrudan kalbinizin iç duvarına karşı yerleşir. Üçüncü bir elektrot da köprücük kemiğinizin yanındaki bir toplardamardan ilerletilerek, kalbinizin sol karıncığının dış yüzeyindeki bir koroner damara yerleştirilir (Şekil 8). Bazı vakalarda, üçüncü elektrodun hastanın toplardamarı içinden ilerletilmek yerine, göğüs tarafında bir kesi içinden geçirilerek kalp yüzeyine yerleştirilmesi gerekebilir. Doktorunuz bu tür bir göğüs ameliyatının sizin için bir alternatif olup olmadığını sizinle görüşecektir. Elektrotlar, yerleştirildikten sonra, kalp sinyalinizi açıkça algıladıklarından ve kalp ritminizi 27

34 Sağ kulakçıktaki elektrot İmplante edilmiş CRT-D Koroner sinüs damar içindeki elektrot Sağ karıncıktaki elektrot Şekil 8. İmplante edilen CRT-D sistemi. yeterince düzenlediklerinden emin olmak için test edilir. Bu testten sonra, cihaz, elektrotlara bağlanır ve yerine (genellikle köprücük kemiğinin aşağısına, hemen deri altına) yerleştirilir. Doktorunuz sonra CRT-D sisteminizi test eder. Bu test sırasında doktorunuz kalbinizde aritmi başlatır. Cihaz, ritmi fark eder ve programlanan tedaviyi uygular. Doktorunuz, sisteminizi test etme işlemini tamamladıktan sonra, kesi yeri kapatılır. Ameliyat sonrası toparlanma sürecinde kesi yeri size rahatsızlık verebilir. İşlemden kısa bir süre sonra normal faaliyetlerinize dönebiliyor olmalısınız. 28

35 İmplantasyon riskleri Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi; komplikasyonlar çok sık görülmemekle birlikte, cihazın veya elektrodun implantasyonuyla ilgili riskler olduğunu kavramak önemlidir. Aşağıda listelenenler de dahil olmak üzere, bu riskler hakkında doktorunuzla görüşmelisiniz. Sistemin implantasyonu sırasında karşılaşılabilecek bazı riskler aşağıda verilmiştir, ancak riskler bunlarla sınırlı değildir: Kanama Kanda pıhtı oluşması Komşu yapılarda (tendonlar, kaslar, sinirler) hasar Akciğerin ya da damarın delinmesi Kalpte hasar Tehlikeli aritmi Böbrek yetmezliği Kalp krizi Felç (inme) Ölüm Sistem implante edildikten sonra karşılaşılabilecek bazı riskler aşağıda verilmiştir, ancak riskler bunlarla sınırlı değildir: Enfeksiyon geçirebilirsiniz. 29

36 Cildinizin cihaza yakın bölgelerinde erozyon oluşabilir. Elektrot(lar) kalpteki yerlerinden oynayabilir. Bağlantı kablosu üzerindeki elektrotlar veya pacing pulsları, çevre dokularda, kalp dokusu ve sinirler de dahil olmak üzere, tahrişe veya hasara neden olabilir. Cihaz ilk implante edildiği yerden oynayabilir. İmplante edilen bir cihaz taşımanın zorluklarıyla karşılaşabilirsiniz. Elektromanyetik enterferans nedeniyle cihazın şok verme veya uyarım sağlama özelliği engellenmiş olabilir (Bkz. Güvenlikle ilgili önemli bilgiler, sayfa 43). Gerekmediği halde şok veya pacing tedavisi alabilirsiniz (uygun olmayan tedavi). Cihaz, kalp ritimlerinizi algılayamayabilir veya gerektiği gibi tedavi edemeyebilir. Cihazda tedavi iletme yeteneğinin kaybına veya bozulmasına yol açabilecek şekilde arızalar gelişebilir. Bkz. Bu cihaz ne kadar güvenilirdir?, sayfa 3. Bu sistemin implantasyonuyla ilgili tüm riskleri ve avantajları iyice anladığınızdan emin olmanız için doktorunuzla konuşmalısınız. 30

37 İmplantasyondan sonra İmplantasyon ameliyatından toparlanırken, cihaz sayesinde aktif yaşam tarzınıza dönebileceğinizi fark edeceksiniz. Doktorunuzun talimatlarına uyarak toparlanma sürecine aktif olarak katılmanız önemlidir: Tüm kızarıklıkları, şişlikleri ve kesi yerinden gelen akıntıları bildirin. Doktorunuzun talimatları doğrultusunda ağır nesneleri kaldırmaktan kaçının. Doktorunuzun talimatlarına uygun olarak yürüyün, egzersiz ve banyo yapın. Cihazınızın üzerindeki deriyi tahriş edebilecek dar kıyafetler giymeyin. Ateşlendiyseniz ve ateşiniz iki veya üç günde geçmediyse doktorunuzla görüşün. Cihazınız, kalp ritminiz veya ilaçlarınız hakkında aklınızdaki tüm soruları doktorunuza sorun. Cihazınızın bulunduğu yeri veya onu çevreleyen göğüs bölgesini ovalamaktan kaçının. Doktorunuzun talimat vermesi durumunda, elektrot sisteminizi etkileyebilecek kol hareketlerini kısıtlayın. 31

38 İmplantasyon alanına darbeyle sonuçlanabilecek sert temaslardan kaçının. İmplante edilmiş bir cihaz taşıdığınızı diğer doktorlara, diş hekimlerine ve acil yardım personeline söyleyin. Yeni belirtiler veya cihaz takılmadan önce yaşadığınız türden belirtiler gibi olağandışı veya beklenmedik herhangi bir şey fark ederseniz doktorunuzla görüşün. İlaçlar Cihazınız, kalp rahatsızlığınızı tedavi etmeye yardımcı olmak üzere tasarlanmıştır. Ancak, belirli ilaçları almaya devam etmeniz de gerekebilir. İlaçlarla ilgili doktorunuzun talimatlarına uymanız önemlidir. Faaliyetler ve egzersiz Sizin için en uygun faaliyet düzeyine karar vermeniz açısından doktorunuz size yardımcı olacaktır. Doktorunuz; yaşam tarzı değişiklikleri, seyahat, egzersiz, çalışma hayatı, hobiler ve cinsel ilişki konularındaki sorularınızı cevaplamaya yardımcı olabilir. CRT-D sisteminizle ilgili bilgiler Hastaneden taburcu olup eve gitmeden önce, doktorunuz veya hemşirenizden bu el kitabının ön kısmındaki CRT-D sisteminizle ilgili bilgiler bölümünü doldurmasını isteyin. 32

39 CRT-D nizle yaşam Doktorunuzun talimatlarına uymanız ve programlanan takip randevularınızı izlemeniz önemlidir. Ayrıca şunları da yapmalısınız: Cihazınızla ilgili tüm sorularınızı doktorunuza sorun veya cihazınızla ilgili herhangi bir olağandışı durum fark ederseniz doktorunuzla görüşün. Size verilen ilaçları doktorunuzun talimatlarına uygun olarak alın. İlaç listenizi her zaman yanınızda taşıyın. İmplante edilen bir cihaz taşıdığınızı aile doktorunuza, diş hekiminize ve acil yardım personeline söyleyin. CRT-D şok tedavisine hazırlanma Kalbinizin cihazınız tarafından izlenmesi fark edilebilir herhangi bir algılamaya yol açmayacak olmakla birlikte, aritmi için şok tedavisi son derece fark edilebilir olabilir. Ne bekleyeceğinizi biliyor olmanız önemlidir. 33

40 Belirtilerle karşılaşmadan veya şok almadan önce, doktorunuzla ve gerektiğinde acil yardım personeliyle temas kurmanız için, doktorunuzla veya hemşirenizle görüşerek bir plan yapın. Önemli telefon numaralarını ve mevcut ilaç tedavinizle ilgili bilgileri not etmek için bu kitapçıktaki formları kullanabilirsiniz. Bu bilgileri telefonunuzun yakınında bulundurmanız yararlı olabilir. Hızlı kalp atışına dair belirtiler gözlerseniz, cihazınız muhtelemen birkaç saniye içinde tedaviye geçecektir. Sakin olun ve oturacak veya uzanacak bir yer bulun. Tedavi görürken yaşanan bu his sadece bir anlıktır. Bununla birlikte, ek tıbbi yardım almanız da gerekebilir. Ne yapmanız gerektiği konusunda doktorunuzla görüştüğünüzden emin olun ve aşağıdaki önerileri dikkate alın: 1. Mümkünse, kalp masajı ve suni solunum (kardiyopulmoner resusistasyon - CPR) uygulamaya hazırlıklı birini tedbir olarak olay süresince yanınızda bulundurun. 2. Baygın kalmanız halinde bir arkadaşınızın veya ailenizden birinin bölgenizdeki acil yanıt sisteminin nasıl aranacağını bildiğinden emin olun. 3. Şoktan sonra bilinciniz açıksa ama kendinizi iyi hissetmiyorsanız, doktorunuzu çağırmasını birilerinden isteyin. 34

41 4. Şoktan sonra iyi hissediyorsanız ve daha fazla belirti gözlenmiyorsa, acil tıbbi yardım almanıza gerek olmayabilir. Ancak, doktorunuzun muayenehanesini ne zaman arayacağınıza dair doktorunuzun talimatlarına uyun. Örneğin, geceleyin şok gelmesi durumunda, doktorunuz kendisini ertesi sabah aramanızı söyleyebilir. Doktorunuzun muayenehanesindeki görevli size şu tür sorular sorar: Şoktan hemen önce ne yapıyordunuz? Şoktan önce ne tür belirtiler gözlediniz? Şok saat kaçta meydana geldi? Şoktan sonra kendinizi nasıl hissettiniz? 5. Aritmi belirtilerini hissetmiş, fakat tedavi görmemiş olmanız mümkündür. Bu, cihazınızın programlanan ayarlarına bağlıdır. Örneğin aritmi, belirtilere yol açabilir, fakat cihazınızın tedavi sağlaması için yeterince hızlı olmayabilir. Ne olursa olsun, belirtileriniz şiddetli olup, bir dakikadan uzun sürüyorsa, acil tıbbi müdahale almalısınız. Tedavinin hissettirdikleri Cihazınız, düzenli olarak kalp ritminizi izlemek üzere tasarlanmıştır. Aritmi algılarsa, kalbinize tedavi uygular. Unutmayın ki, doktorunuz cihazınızı bireysel ihtiyaçlarınızı karşılayacak şekilde programlamıştır. Gördüğünüz tedavi türü ve saati, bu programlanan ayarlara bağlıdır. 35

42 Antitaşikardi uyarım ATP: Aritminiz hızlı ama düzenliyse, cihazınız küçük ve hızlı bir dizi pacing pulsu sağlayarak, aritminize müdahale edip, kalbinizin normal ritmine dönmesini sağlayabilir. Pacing tedavisini hiç hissetmeyebilir veya göğsünüzde çarpıntı hissedebilirsiniz. Bu pacing tedavisini gören hastaların birçoğu bu tedavinin ağrısız olduğunu söylemektedir. Kardiyoversiyon: Aritminiz çok hızlı ama düzenliyse, cihazınız düşük ila orta enerjili şok uygulayarak aritminizi durdurup, kalbinizi normal ritmine döndürebilir. Birçok hasta, göğüste hızlı çarpıntı gibi şikayetlerden dolayı, kardiyoversiyonun biraz rahatsız edici olduğunu söylemektedir. Bu his sadece bir anlıktır. Defibrilasyon: Aritminiz çok düzensiz ve hızlıysa, cihazınız yüksek enerjili bir şok uygulayarak aritminizi durdurup, kalbinizi normal ritmine döndürebilir. Çok hızlı bir VT veya VF ritminin başlamasından kısa bir süre sonra hastaların birçoğu güçsüzleşir veya bayılabilir. Sonuç olarak, hastaların birçoğu bu yüksek enerjili şokları hissetmez. Bazıları bu ani ama kısa şoku göğüste tekme olarak tarif eder. Bu his sadece bir anlıktır. Şoku birçokları güven verici bulmakla birlikte, diğer hastalar şok verildikten sonra kısa süreliğine rahatsızlık hissedebilir. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT): Cihazınız, kalp yetmezliğini tedavi etmeye yardımcı olmak amacıyla, kalbinizin sinyallerini 36

43 izleyerek, sağ ve sol karıncıkların aynı anda kasılmalarına yardımcı olmak üzere onları koordine eder. Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan elektrik sinyalleri çok düşük enerjilidir. Hastalar genellikle bu tür bir tedaviyi hissetmezler. Bradikardi uyarım: Kalp sinyalleriniz çok düşükse, cihazınız kalbinize pace (elektriksel uyarı) verebilir. Üst ve alt bölmelere sinyal göndererek, vücudunuzun ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde daha sık kasılmalarını söyler. Bu durum, kalbinizin doğal pili kontrolü üstlenene kadar kalp ritminizi korumaya yardımcı olabilir. Hastalar genellikle kalplerine ritim sağlamak üzere kullanılan elektrik pulslarını hissetmezler. Özel durumlar Doktorunuz, baygınlık halinin sizi veya başkalarını tehlikeye atma riski olan faaliyetlerden kaçınmanızı isteyebilir. Tek başına araba kullanma, yüzme veya kayıkla gezme ya da merdivene tırmanma bu faaliyetlerden birkaçıdır. Araba kullanma Sürüş yasaları ve aritminizin neden olduğu belirtiler genellikle araba kullanmanıza izin verilmesini belirleyecek karar unsurlarıdır. Doktorunuz sizin ve başkalarının güvenliği için en uygun olanı size tavsiye edecektir. 37

44 Cinsel ilişki Birçok hasta için cinsel ilişki tıbbi açıdan riskli değildir. İlişki sırasında ortaya çıkan doğal kalp hızındaki artış, egzersiz yaptığınız zaman ortaya çıkan kalp hızıyla aynıdır. Hastanedeki egzersiz testleri, doktorunuzun ilişki sırasında şok almayacağınız şekilde cihaz ayarlarınızı programlamasına yardımcı olacaktır. İlişki sırasında şok alırsanız, partneriniz ani bir sızlama hissedebilir. Şokun partnerinize herhangi bir zararı yoktur. İlişki sırasında şok alırsanız, doktorunuzun cihazınızı yeniden programlayabilmesi için bu durumu doktorunuza haber verdiğinizden emin olun. Doktorunuzu ne zaman çağıracaksınız Doktorunuz kendisini ne zaman arayacağınıza dair size yol gösterecektir. Genel olarak, aşağıdaki durumlarla karşılaşırsanız doktorunuza telefon açın: Cihazınızdan aritmi tedavisi almış ve böyle bir durumda doktorunuzu aramanız istenmişse. Anormal kalp ritmi belirtileriyle karşılaşmış ve böyle bir durumda doktorunuzu aramanız istenmişse. Herhangi bir şişlik, kızarıklık veya kesi yerinde akıntı fark ettiyseniz. Ateşlendiyseniz ve ateşiniz iki veya üç gün içinde geçmediyse. Cihazınız, kalp ritminiz veya ilaçlarınızla ilgili sorularınız varsa. 38

45 Seyahat etmeyi uzaklaşmayı planlıyorsanız. Cihazınızdan uyarı sesleri işitirseniz. Bu durumda cihazınızın derhal kontrol edilmesi gereklidir. Bkz. Cihazınız uyarı sesi vermeye başlarsa ne yapmalısınız?, sayfa 41. Yeni belirtiler veya cihaz takılmadan önceki belirtilerinize benzer belirtiler gibi olağandışı veya beklenmedik herhangi bir şey fark ettiyseniz. Unutmayın ki, cihazınız yaşamınızı tehdit eden aritmilerinizi izleyip tedavi etmek üzere tasarlamıştır. Aileniz, arkadaşlarınız ve sizin için büyük bir güvence kaynağıdır. Takip muayeneleri Düzenli takip muayeneleri doktorunuz tarafından planlanacaktır. Kendinizi iyi hissetseniz bile bu muayenelere gelmeniz önemlidir. Cihazınızın programlanabilir birçok özelliği mevcuttur. Takip muayeneleri, doktorunuzun cihazınızı bireysel ihtiyaçlarınızı en iyi karşılayacak şekilde programlamasına yardımcı olur. Muayene sırasında, doktor veya hemşire, cihazınızı kontrol etmek için bir programlayıcı kullanır. Programlayıcı, cihazınızla iki şekilde haberleşebilen özel bir harici bilgisayardır: 39

46 1. Radyolink frekanslı (RF) telemetri haberleşmesi yoluyla; cihazınız RF özelliğine sahipse. 2. Antenli telemetri haberleşmesi yoluyla. Bu durumda, doktorunuz veya hemşireniz cihazınızın yakınına, cildinizin üzerine bir anten yerleştirir. Tipik bir takip muayenesi yaklaşık 20 dakika sürer. Muayene sırasında, doktorunuz veya hemşireniz, cihazınızı sorgulamak veya kontrol etmek için programlayıcıyı kullanır. Cihazınızın hafızasını gözden geçirerek, son ziyaretinizden bu yana cihazınızın performansını değerlendirir ve geçirmiş olabileceğiniz aritmi vakalarını kontrol ederler. Gerekirse, cihazınızın programlanan ayarlarını da düzenlerler. Bataryanın ne kadar enerjisi kaldığını da kontrol ederler. Cihazınızın bataryasıyla ilgili bilmeniz gerekenler Cihazınızın içine güvenle kapatılmış olan batarya, kalp ritminizi izlemek, kalbinize ritim sağlamak veya elektrik tedavisi uygulamak için gerekli enerjiyi sağlar. Tıpkı başka herhangi bir batarya türü gibi, cihazınızdaki batarya da zamanla biter. Batarya, cihazınızın içine kalıcı olarak kapatıldığından, enerjisi tükendiğinde değiştirilemez. Buna karşın, cihazınız bir bütün olarak değiştirilmelidir (bkz. Sisteminizi değiştirmek, sayfa 41). Cihazınızın bataryasının ne kadar dayanacağı, doktorunuzun programladığı ayarlara ve aldığınız tedavi miktarına bağlıdır. 40

47 Cihazınızın bataryasının bittiğini nasıl anlayacaksınız? Cihaz bataryalarının davranışı zamanla çok net tahmin edilebilir. Cihazınız kendi bataryasını düzenli olarak kontrol eder. Her takip muayenesinde doktorunuz veya hemşireniz de bataryada ne kadar enerji kaldığını kontrol edecektir. Bataryanın enerji seviyesi belirli bir noktanın altına inerse, cihazınızın değiştirilmesi gerekir. Doktorunuz, değiştirme zamanı yaklaştığında cihazınızın bir uyarı sesi vermesini sağlayacak bir özelliği etkinleştirebilir. Bkz. Cihazınız uyarı sesi vermeye başlarsa ne yapmalısınız?, sayfa 41. Cihazınız uyarı sesi vermeye başlarsa ne yapmalısınız? Belirli koşullar altında cihazınız her 6 saatte 16 kez uyarı sesi verir. Cihazınızdan uyarı sesi işittiğiniz anda derhal doktorunuzu arayın. Doktorunuz veya hemşireniz, tanımanız için bu uyarı seslerini size gösterebilir. Sisteminizi değiştirmek Eninde sonunda cihazınızın bataryasındaki enerji, cihazınızın değiştirilmesi gereken bir noktaya kadar düşer (bkz. Cihazınızın bataryasıyla ilgili bilmeniz gerekenler, sayfa 40). Doktorunuz cihazınızın batarya seviyesini izleyerek cihazınızı ne zaman değiştireceğinizi belirler. 41

48 Doktorunuz, cihazınızı değiştirmek için, cihazınızın yerleştirildiği yerdeki deri cebini cerrahi yöntemlerle açar. Eski cihazı elektrotlardan ayırır ve elektrotlarınızın yeni cihazla düzgün çalıştığından emin olmak için kontrol eder. Nadiren, elektrotlarınız yeni cihazınızla düzgün çalışmayabilir ve doktorunuzun elektrotlarınızı değiştirmesi gerekebilir. Elektrotlarınızın değiştirilmesi gerektiğine doktorunuz karar verecektir. Elektrodun değiştirilmesi gerekirse, doktorunuz, orijinal elektrodun implantasyonuna benzer şekilde, yeni bir elektrodu toplardamarınızdan ilerletir. Bkz. CRT-D sisteminizi implante etmek, sayfa 27. Doktorunuz sonra elektrotları yeni cihazınıza bağlar. Son olarak, yeni sistemin düzgün çalıştığından emin olmak için kontrol eder. Test işlemi tamamlandıktan sonra, deri cebi dikilerek kapatılır. Ameliyat sonrası toparlanma sürecinde kesi yeri size rahatsızlık verebilir. İşlemden kısa bir süre sonra normal faaliyetlerinize dönebiliyor olmalısınız. Riskler Cihaz ve/veya elektrot değiştirme işlemi sırasında karşılaşılan riskler, ilk implantasyon risklerine benzerdir. Örneğin, enfeksiyon, doku hasarı ve kanama. Bkz. İmplantasyon riskleri, sayfa 29. Sisteminizi değiştirmeye karar verirken muhtemel riskleri doktorunuzla konuştuğunuzdan emin olun. 42

49 Güvenlikle ilgili önemli bilgiler Cihazınız, çoğu elektrikli ekipmanının ürettiği girişimden (enterferans) kendisini koruyacak dahili özelliklere sahiptir. Günlük olarak yaptığınız birçok iş veya çalışmalarınız cihazınızı etkilemeyecektir. Ancak cihazınız, elektromanyetik enterferansa (EMI) karşı hassas olup, belirli elektriksel veya manyetik alanlardan etkilenebilir. Ev aletlerini çalıştırmak Sık kullanılan birçok araç, gereç ve faaliyetlerle güvenli etkileşim için aşağıdaki ilkelere uyun. Normal kullanımda güvenli olan öğeler: Blenderler CD/DVD çalarlar Çağrı cihazları Elektrikli battaniyeler Elektrikli diş fırçaları Elektrikli görünmez çitler 43

50 Elektrikli konserve açacakları Elektrikli süpürgeler Faks/fotokopi makineleri Fırınlar (elektrikli, konveksiyonlu ve gazlı) Giysi yıkama ve kurutma makineleri Hasta uyarı cihazları Hava temizleyiciler Isıtıcı pedler Kişisel bilgisayarlar Kişisel dijital yardımcılar (PDA lar) NOT: Cep telefonu olarak da kullanılabilen PDA ların cihazınızdan en az 15 cm (6 inç) uzakta tutulması gereklidir. Bkz. Cep telefonları, sayfa 49. Lazerli saha oyunları (laser tag games) Mikrodalga fırınlar Ocaklar (elektrikli veya gazlı) Radyolar (AM ve FM) Saç kurutma makineleri Sıcak küvetler/jakuziler NOT: Sıcak küvete girmeden önce doktorunuza danışın. Tıbbı durumunuz bu faaliyete izin vermeyebilir. Fakat, cihazınız bundan hasar görmez. Solaryum yatakları Taşınabilir radyatörler Televizyonlar 44

51 TV veya radyo setleri (kısıtlanan alanın dışında güvenlidir) Uzaktan kumandalar (TV, garaj kapısı, stereo çalar, kamera/video ekipmanı) Video kaset kaydedicileri Video oyunları Uyarılar ve önlemler Aşağıdaki öğelerden herhangi birini kullanıyorsanız, etkileşimi önlemek için bu öğeleri cihazınıza önerilen mesafede tutmanız önemlidir. Doğrudan cihazınızın üzerine yerleştirmemeniz gereken, fakat diğer durumlarda kullanmanız güvenli olan öğeler: Avuçiçi mesaj cihazları Cep telefonu olarak da işlev görmeyen taşınabilir MP3 ve multimedya cihazları (örneğin ipod ) (bkz. Cep telefonları, sayfa 49) NOT: Taşınabilir MP3 cihazlarının kendileri cihazınızla enterferansa sebep olmamakla birlikte, kulak içine yerleştirilen veya başa outran kulaklıklar cihazınızdan en az 15 cm (6 inç) uzakta saklanmalıdır. Elektrikli tıraş makineleri Telsiz (ev tipi) telefonlar 45

52 Cihazınızdan en az 15 cm (6 inç) mesafede olması gereken öğeler: Bluetooth veya Wi-Fi sinyalleri ileten cihazlar (cep telefonları, kablosuz internet yönlendiricileri vb.) Entegre cep telefonu olan PDA ler ve taşınabilir MP3 cihazları da dahil, cep telefonları NOT: Cep telefonları hakkında daha fazla bilgi için, bkz. Cep telefonları, sayfa 49. Kulak içine yerleştirilen veya başa oturan kulaklıklar NOT: Kulak içine yerleştirilen veya başa oturan kulaklıklar kullanmanız güvencelidir, fakat cihazınızdan 15 cm (6 inç) uzakta olan göğüs cebine veya diğer herhangi bir gömlek cebine koymaktan kaçınmalısınız. Tombala (Bingo) oyununda kullanılan manyetik çubuklar Cihazınızdan en az 30 cm (12 inç) mesafede olması gereken öğeler: Antenli uzaktan kumandalar Bozuk parayla çalışan makineler Çim biçme makineleri Elektrikli testereler Kablolu matkaplar ve elektrikli aletler Kar üfleme makineleri Marangoz aletleri (matkaplar, masa üstü freze vb.) Pille çalışan kablosuz elektrikli aletler 46

53 Stereo hoparlörler Yaprak üfleme makineleri Cihazınızdan en az 60 cm (24 inç) mesafede olması gereken öğeler: CB (halk bandı) ve polis telsiz antenleri Çalışan motorlar ve alternatörler (özellikle taşıtlarda bulunan türden) NOT: Çalışan bir taşıtın çalışmakta olan motorunun ve alternatörlerinin üzerine eğilmekten kaçının. Alternatörler, büyük manyetik alanlar oluşturarak, cihazınızı etkileyebilirler. Ancak, bir taşıtı kullanmak veya içinde seyahat etmek için gerekli mesafe güvenlidir. Elektrikli kaynak makineleri Kullanılmaması gereken öğeler: Havalı matkaplar Manyetik yataklar ve sandalyeler Vücut yağı ölçen cihazlar (avuçiçi) Yüksek voltta elektrik şoku çıkaran silahlar Belirli bir araç, gereç veya faaliyetin EMI güvenliği hakkında sorularınız varsa, lütfen numaralı telefondan Boston Scientific Patient Services (Boston Scientific Hasta Hizmetleri) bölümünü arayın. Hırsızlığı algılama sistemleri Hırsızlığı algılama sistemleri (genellikle alışveriş merkezlerinin ve kütüphanelerin girişlerinde mevcuttur) birer EMI kaynağıdır. Fakat, aşağıdaki ilkelere uyarsanız, endişelenmenize gerek kalmayacaktır: 47

54 Hırsızlığı algılama sisteminden normal tempoda yürüyerek geçin. Bu sistemlere eğilmeyin veya çevresinde oyalanmayın. Cihazınızla hırsızlığı algılama sistemi arasında etkileşim olacağından şüphelenirseniz, girişimi azaltmak için hemen sistemden uzaklaşın. Havaalanı güvenliği Cihazınız, içerdiği metal parçalar nedeniyle, havaalanı güvenliğinin metal detektör alarmlarını uyarabilir. Güvenlik koridoru cihazınıza zarar vermez. İmplante edilen bir cihaz taşıdığınızı güvenlik personeline söyleyin. Havaalanı güvenlik tarama aletleri, cihazınızı geçici olarak etkileyebilir veya tarama aleti bir süre (yaklaşık 30 saniye) cihazınızın üzerinde tutulursa cihazınızın kapanmasına yol açabilir. Mümkünse, avuçiçi tarama aleti yerine, elle aranmak istediğinizi söyleyin. Tarama aleti kullanılması gerekliyse, implante edilmiş bir cihaz taşıdığınızı güvenlik personeline söyleyin. Aramanın çabuk yapılması ve tarama aletinin cihazınızın üzerinde tutulmaması gerektiğini güvenlik personeline anlatın. Havaalanı güvenliği hakkında sorularınız varsa, doktorunuzu veya numaraları telefondan Boston Scientific Patient Services (Boston Scientific Hasta Hizmetleri) bölümünü arayın. 48

55 Cep telefonları Cep telefonunuzu cihazınızdan en az 15 cm (6 inç) mesafede tutun. Cep telefonunuz bir EMI kaynağı olduğundan cihazınızın çalışmasını etkileyebilir. Bu etkileşim geçici olup, telefonu cihazdan uzaklaştırmanız cihazın düzgün işleyişine dönmesini sağlayacaktır. Etkileşim şansını azaltmak için şu önlemleri alabilirsiniz: Cep telefonu ile cihazınız arasında en az 15 cm (6 inç) mesafe bırakın. Telefonun iletimi eğer 3 vattan yüksek ise, aradaki mesafeyi 30 cm e (12 inç) çıkartın. Cep telefonunu, cihaza göre vücudunuzun ters tarafındaki kulağınıza götürerek tutun. Cep telefonunun cihazdan 15 cm (6 inç) mesafe içinde kalması durumunda, telefonu göğüs cebinizde veya kemerinizde taşımayın. Bu önlemler sadece cep telefonları için geçerlidir; ev tipi telsiz telefonlar için geçerli değildir. Yine de, ev tipi telsiz telefonunuzun ahizesini cihazınızın üzerine koymaktan kaçınmalısınız. Dental ve tıbbi işlemler Bazı tıbbi işlemler cihazınıza hasar verebilir ya da cihazınızı etkileyebilir. Gerekli önlemlerin alınabilmesi için, implante edilen bir cihaz 49

56 taşıdığınızı diş hekiminize ve doktorlarınıza söylemeyi hiçbir zaman ihmal etmeyin. Özellikle aşağıdaki işlemlerde dikkatli olun: Manyetik Rezonans Görüntüleme ( MRI): Bu, güçlü elektromanyetik alan kullanan bir tanılama testidir. MRI taramaları, cihazınıza ciddi hasar verebilir. Bu nedenle, yapılmamalıdır. Hastanelerde MRI ekipmanları, içinde mıknatısların bulunduğunu belirten işaretlerin olduğu odalarda saklanır. Bu odaların içine girmeyin. Diyatermi: Bu işlem, vücudunuzdaki dokulara ısı vermek için elektrik alanı kullanır; cihazınıza hasar verebilir ve sizin yaralanmanıza yol açabilir. Diyatermi yapılmamalıdır. Elektrokoter: Bu işlem, cerrahi işlemler sırasında damarların kanamasını durdurmak için kullanılır. Ancak cihazınız kapalıyken kullanılmalıdır. Cihazınızı kimin kapatacağını belirlemek üzere kalp doktorunuzla ve tıbbi işlemi gerçekleştiren doktorla görüşün. Harici defibrilasyon: Bu, genel olarak tıbbi acil durumlarda kullanılan, hızlı ve düzensiz kalp hızını normal bir ritme geri döndürmek için kalbinize bir elektrik şoku vermek amacıyla harici ekipman kullanan bir işlemdir. Harici defibrilasyon, cihazınızı etkileyebilir, fakat gerektiğinde yine de uygulanabilir. Harici defibrilasyon alıyorsanız, acil müdahaleden mümkün olduğunca kısa bir süre sonra doktorunuzla görüşüp, cihazınızın düzgün çalıştığını doğrulatmayı ihmal etmeyin. 50

57 Litotripsi: Bu, idrar yolundaki taşların (örneğin, böbrek taşlarının) kırılması için kullanılan tıbbi bir işlemdir. Litotripsi, belirli önlemler alınmadığı takdirde, cihazınıza zarar verebilir. Cihazınızı korumak için neler yapılabileceğine ilişkin, kalp doktorunuzun yanı sıra, işlemi gerçekleştiren doktorla görüşün. Terapötik kanser için radyasyon tedavisi: Bu işlem, cihazınızı etkileyebileceğinden, özel önlemler alınmasını gerektirir. Radyasyon tedavisi almanız gerekiyorsa, kalp doktorunuzun yanı sıra, tıbbi işlemi gerçekleştiren doktorla da görüşün. Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) ünitesi: Bu, kronik ağrıların kontrolü için doktorlar veya masörler tarafından önerilen bir cihazdır. TENS ünitesi, cihazınızı etkileyebileceğinden, özel önlemler alınmasını gerektirir. TENS ünitesi kullanmanız gerekiyorsa, kalp doktorunuzla görüşmelisiniz. Tıbbi ve dental işlemlerin birçoğu cihazınızı etkilemez. Bazı örnekler şunlardır: Dental matkaplar ve temizleme ekipmanları Tanılayıcı Röntgen ışınları Tanılayıcı ultrason işlemleri Mamogramlar NOT: Mamogramlar, cihazınızla etkileşmez. Ancak cihazınız, mamogram makinesinde sıkışırsa hasar görebilir. İmplante edilen bir cihaz taşıdığınızı doktorun veya teknisyenin bildiğinden emin olun. 51

58 EKG makineleri BT taramaları Herhangi bir cerrahi işleme alınmanız gerekiyorsa, implante edilen bir cihaz taşıdığınızı doktorunuza veya diş hekiminize söyleyin. Onlar, en iyi tedavi yöntemini belirlemek üzere, cihazınızı izleyen doktorla görüşebilirler. Belirli bir araç, gereç, tıbbi işlem veya ekipman parçasıyla ilgili sorularınız varsa, lütfen doktorunuzla veya numaralı telefondan Boston Scientific Patient Services (Boston Scientific Hasta Hizmetleri) bölümüyle görüşün. 52

59 Özet Cihaz takılmasından dolayı kendinizi endişeli veya heyecanlı hissetmeniz son derece doğaldır. Doktorunuz, kalp yetmezliği çekmenizin yanı sıra, ciddi ölçüde ani kardiyak ölüm riski taşıdığınızı da belirlemiştir. Unutmayın ki, cihazınız aileniz, arkadaşlarınız ve sizin için büyük bir güvence kaynağı olabilir. Yeni cihazınıza uyum sağlarken diğer CRT-D hastalarıyla görüşmek genellikle yararlı olmaktadır. Bölgenizde yerel bir CRT-D hasta destek grubu olup olmadığını doktorunuza, hemşirenize veya Boston Scientific temsilcisine sorun. Bu el kitabında verilen bilgiler, kalp rahatsızlığınızı ve cihazınızı daha iyi anlamanıza yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Okuduklarınızla ilgili sorularınız varsa, doktorunuza veya hemşirenize sormayı ihmal etmeyin. Özel ihtiyaçlarınız veya durumunuz hakkında onlar en iyi bilgi kaynağıdır. 53

60 İrtibat bilgileri Mektupla: Boston Scientific 4100 Hamline Avenue North St. Paul, Minnesota USA Telefonla: Dünyanın her yerinden: E-postayla: Ambalajdaki semboller Sembol Tanım İmalatçı Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi CE uygunluk işareti ve işaretin kullanılmasına yetki veren onaylanmış kuruluşun tanımlayıcısı 54

61 Notlar ve sorular Bu alanı sorularınızı ve cihazınızla ilgili ilave bilgileri not etmek için kullanın: 55

62 Dizin A Ani kardiyak arrest, 22 risk faktörleri, 22 tanı (teşhis), 23 Ani kardiyak ölüm, bkz. Ani kardiyak arrest Antenli telemetri, 40 Antitaşikardi pacing, 36 Araba kullanmak, 37 Araçlar önlemler, 43 Aritmi, 15 atriyal fibrilasyon, 18 ventriküler fibrilasyon, 17 ventriküler taşikardi, 15 Atriyal fibrilasyon (AF), 18 çeşitleri, 19 kalıcı AF, 20 B paroksismal (nöbetsel) AF, 19 sürekli AF, 20 Batarya, 40 kullanım ömrü, 41 uyarı sesleri, 39, 41 Bilgisayarlı tomografi (CT) tarayıcıları, 52 Bradikardi, 20 Bradikardi uyarım, 37 C Cep Telefonları, 46, 49 Cihaz, 25 değiştirme, 41 güvenilirlik, 3 implante etme, 27 Cihazınızla yaşam, 33 tedaviye hazırlanmak, 33 56

63 Cinsel ilişki, 38 CRT-D sistemi, 25 cihaz, 25 değiştirme, 41 elektrotlar, 26 güvenilirlik, 3 implante etme, 27 riskler, 29 D Defibrilasyon tedavisi, 36 Dental ekipman, 51 Dental işlemler, 49 Diyatermi, 50 Doktorunuzu aramak, 38 E Egzersiz, 32 EKG makineleri, 52 Ekokardiyogram, 23 Elektrofizyoloji (EP) testi, 23 Elektrokoter, 50 Elektromanyetik parazit (EMI), 43 Elektronik önlemler, 43 Elektrotlar, 26 değiştirme, 41 implante etme, 27 Ev aletleri önlemler, 43 F Faaliyetler, 32, 37 G Güvenilirlik, 3 Güvenlik, bkz. Önlemler H Harici defibrilasyon, 50 Havaalanı güvenliği, 48 Hırsızlığı algılama sistemleri, 47 Holter izleme testi, 23 İ İlaçlar, 32 İyileşme, 31 K Kalıcı AF, 20 Kalp fonksiyonu, 12 Kalp yetmezliği, 14 Kardiyak blok, 20 Kardiyak resenkronizasyon tedavisi, 36 57

64 Kardiyoversiyon tedavisi, 36 Karıncıklar, 12 Kayıkla gezme, 37 Kulakçıklar, 12 L Litotripsi, 51 M Mamogramlar, 51 Merdivenler, 37 MRI, 50 Ö Önlemler, 45 aletler, 43 cep telefonları, 46, 49 dental işlemler, 49 diyatermi, 50 elektrokoter, 50 ev aletleri, 43 harici defibrilasyo, 50 havaalanı güvenliği, 48 hırsızlığı algılama sistemleri, 47 litotripsi, 51 MRI, 50 P radyasyon tedavisi, 51 TENS üniteleri, 51 tıbbi işlemler, 49 Paroksismal (nöbetsel) AF, 19 Programlayıcı, 25, 39 Puls jeneratörü, bkz. Cihaz R Radyasyon tedavisi, 51 Radyolink frekanslı (RF) telemetri, 40 Riskler, bkz. Önlemler ani kardiyak arrest, 22 değiştirme işlemi, 42 elektromanyetik interferans, 43 implantasyon işlemi, 29 implantasyon sonrası, 29 Röntgen ışınları, 51 S Seyahat etmek, 32, 39 havaalanı güvenliği, 48 58

65 Sinoatriyal (SA) düğümü, 12 Sistemi değiştirmek, 41 riskler, 42 Sistemi implante etmek, 27 iyileşme, 31 riskler, 29 Sözlük, 4 Sürekli AF, 20 T Takip muayeneleri, 39 Tedavi antitaşikardi pacing, 36 bradikardi uyarım, 37 defibrilasyon, 36 hazırlanma, 33 kardiyak resenkronizasyon tedavisi, 36 kardiyoversiyon, 36 tedavinin hissettirdikleri, 35 Telemetri haberleşmesi antenli, 40 radyolink frekansı (RF), 40 Telsiz telefonlar, 45, 49 TENS üniteleri, 51 Tıbbi işlemler, 49 U Ultrason, 51 Uyarılar, bkz. Önlemler Uyarı sesleri, bkz. Batarya V Ventriküler fibrilasyon (VF), 17 Ventriküler taşikardi (VT), 15 Y Yüzme, 37 59

66

67