İMPLANT HASTASININ CERRAHİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRİLMESİ VE İMPLANT OPERASYONUNA HAZIRLANMASI

Transkript

1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ,DİŞ ve ÇENE HASTALIKLARI CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI İMPLANT HASTASININ CERRAHİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRİLMESİ VE İMPLANT OPERASYONUNA HAZIRLANMASI BİTİRME TEZİ Stj.Diş Hekimi:Büşra İyidiker Danışman Öğretim Üyesi:Doç.Dr.Cemal AKAY İZMİR

2 ÖNSÖZ İmplant hastasının cerrahi öncesi değerlendirilmesi ve implant operasyonuna hazırlanması konulu mezuniyet tezimi hazırlamada göstermiş olduğu yakın ilgi ve yardımlarından dolayı Sayın Hocam Doç.Dr.Cemal AKAY a sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunmayı bir borç bilirim. İzmir-2011 Stj. Diş Hekimi Büşra İYİDİKER

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. İMPLANTOLOJİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ VE KULLANILAN MATERYALLER İMPLANT NEDİR? İMPLANT ENDİKASYONLARI 4 5. İMPLANT KONTRENDİKASYONLARI Kesin Kontraendikasyonlar Geçici Kontraendikasyonlar MEDİKAL DEĞERLENDİRME Yaşlı İmplant Hastalarında Tedavi Yaklaşımı Medikal Geçmiş ve Fizyolojik Değerlendirme Sistemik Hastalıklar ve Oral İmplantoloji K.V.S. Rahatsızlıklar Endokrin Bozlukluklar Hematolojik Bozlukluklar Akciğer Rahatzlıkları Kemik Hastalıkları Deri ve Müköz Membran Rahatsızlıkları Malign Hastalıklar Sigara Kullanan Hastalar Parafonksiyonel Alışkanlıklar KLİNİK MUAYENE VE BÖLGESEL DEĞERLENDİRME Maksiller Anterior Bölge Maksiller Posterior Bölge..25 3

4 7.3.Mandibuler Anterior Bölge Mandibuler Posterior Bölge RADYOLOJİK MUAYENE Periapikal Radyografiler Oklüzal Radyografi Lateral Sefalografi Panaromik Radyografi Maxilla Mandibula Güvenlik Mesafesi Radyografik Ölçüm Şablonu Konvansiyonel Tomografi Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı Tomografi Yorumlama RADYOLOJİK VE CERRAHİ STENDLER ÇALIŞMA MODELİ FOTOĞRAFLAR DENTAL YAZILIM PROGRAMLARI SIM/Plant İmplant 3D SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

5 1.GİRİŞ VE AMAÇ Son yıllarda dünya diş hekimliği literatüründe önem kazanmış, uluslararası diş hekimliği kongrelerinde, üzerinde en çok tartışılan konuların başında; oral implantoloji gelmektedir. Günümüzde gelişen bilim ve teknolojiye uygun olarak çok daha iyi hatta kusursuza yakın implant materyalleri geliştirilmiştir. Osseointegrasyon kavramı;kemik içine yerleştirilen titanyum implantları ile yapılan çalışmalarla İsveç li bilim adamı Dr.Per Ingmar Branemark tarafından ortaya konmuş ve geliştirilmiştir.osseointegre implantlar diş hekimliği implantolojisinde çok büyük önem kazanmıştır ve hatta implant terimi çoğu yerde osseoimplanta karşılık olarak kullanılmaktadır. Oral implantların optimum konumlandırılması; biyomekanik,işlevsel,estetik ve fonetik sonuçları iyileştirmektedir.bunun sağlanabilmesi ve uzun süreli başarının temini iyi planlamaya bağlıdır.klinik ve radyolojik verileri kullanan disiplinler arası bir yaklaşım,uygulanacak olan implantın sayısını ve konumunu belirlemeye olanak tanır(1).preoperatif planlama; çalışma modellerini,fotoğrafları,cerrahi stendleri ve çeşitli radyografik tanı yöntemlerini içerir. Bu çalışmamızda implant tedavisinin,en az cerrahi ve protetik aşamaları kadar önemli olan,implant hastasının girişim öncesi kilinik ve radyografik değerlendirilmesi ve operasyona hazırlanması etraflı bir şekilde incelenmiş ve implant tedavisi için gerekli kriterler anlatılmaya çalışılmıştır. 5

6 2.İMPLANTOLOJİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ VE KULLANILAN MATERYALLER Diş eksikliklerinin ortadan kaldırılarak,fonksiyon ve estetiğin hastaya yeniden iadesi, konvansiyonel protetik yaklaşımlarla oldukça başarılı bir şekilde yürütülmektedir.fakat daha sonra tezin endikasyonlar bölümünde de bahsedileceği gibi konvansiyonel protetik tedavinin uygulanamayacağı bireyde alternatif olarak implant sistemi düşünülmektedir. Oral implantoloji uygulamaları oldukça geçmişe dayanmaktadır.tarih boyunca çekilmiş dişler,tahta parçaları,fildişi,kurumuş kemik,altın,gümüş alaşımları implant maddesi olarak kullanılmıştır.implant maddelerinin kronolojisi 3 döneme ayrılmaktadır:1870 öncesi, yılları arası ve 1925 sonrası.ilk dönem; antiseptik koşulların bulunmadığı dönem,ikinci dönemde steril şartlarda çalışılmış ve bugün bildiğimiz anlamda çalışmalar yapılmıştır.üçüncü dönemde ise bu konuda yoğun çalışmalar devam etmiş ve günümüzde nihayet başarılı sonuçlar veren çok sayıda implant sistemi tarif edilmiştir.bu konudaki çalışmalar henüz bitirilmemiş olup özellikle piyasaya sürülen implant materyalleri konusunda sürekli yenilikler takdim edilmektedir. Metal Alaşım Seramik Karbonlar Polimerler Titanyum Titanyum alaşımları Alüminyum oksit Hidroksilapatit Polikristal cam karbon Polimetil metakrilat Politetraflor etilen Co-Cr-Mo Trikalsiyum fosfat Karbon silikon Polietilen Fe-Cr-Ni Kalsiyum alüminat Silikon lastik Tablo2:Kullanıldıkları materyallere göre implantlar Polisülfon 6

7 3.İMPLANT NEDİR? Cansız dokuların ya da alloplastik maddelerin organizmanın çeşitli fonksiyonlarına yardımcı olmak ya da estetiği sağlamak amacıyla canlı dokuya yerleştirilmesine implantasyon denir. Diş hekimliğinde kullanılan implantların diğer implantlardan farkı;implantın direk dış ortamla ilişkili olmasıdır.diğer implantlar kimyasal,fiziksel etkilere maruz kalabilirler ama diş hekimliğinde ortamda bir de bakteriler söz konusu olmaktadır.ağız içi ve insan vücudu farklı ortamlardır ve ağızda kullanılacak implantların deneyleri yine ağız ortamında yapılmalıdır. Resim 3.1:Dental implant İmplant:Alıcının vücut kavitesine veya dokuları içine form ve fonksiyon restorasyonu için uygulanan, bioinert özellikte cansız materyallerdir. Bir implantın başarısı;endikasyon,birleşim,planlama,teknik,ortamın sterilliği ve fonksiyonel çevreye bağlanmaktadır. LEW başarıyı şu koşullara bağlamıştır; İmplant en az 5 yıl fonksiyon görmelidir Vertikal boyut iyi bir oklüzyonla korunmalıdır İmplant ve çevresinde fistül ve granülasyon dokusu oluşmamalıdır 7

8 Radyolojik tetkiklerde kemik destrüksiyonu yıllık 0,1 mm den az olmalıdır. Başarısızlık; İnstabil durum Dişetinin durumu Yaralanmalar Destek ve pozisyona bağlı artikülasyon bozuklukları Eksik postoperatif bakım Enfeksiyon Estetik problemler(ideal dişeti-diş kronu oranı) Psikolojik problemler 4.İMPLANT ENDİKASYONLARI Çene ve yüz defektlerinde Resim 3.2:Total dişsiz hastaya implant uygulaması Aşırı rezorbe kretleri olan tam diş eksikliklerinde Oldukça uzun boşluk içeren sabit protez hastalarında Hareketli tip protez kullanmayı reddeden hastalarda Dişlerini prepare ettirmek istemeyen hastalarda 8

9 Herhangi dişsiz sahada veya tam protezin oturduğu yumuşak dokularda meydana gelen ciddi patoloji durumlarında Oral müsküler koordinasyonun bozuk olduğu durumlarda Doku toleransının düşük olduğu durumlarda Protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıkların mevcut olduğu hastalarda Tam ve parsiyel protezlerden fazla beklentisi olan hastalarda Aşırı kusma refleksi olan hastalarda Sayısı ve konumu yetersiz diş mevcudiyetinde Tek diş eksikliğinde Travmaya bağlı diş kaybı veya kök kırıklarında Koruyucu yöntemler veya cerrahi ile düzeltilmesi mümkün olmayan apikal periodontitisli devital dişlerin varlığında Eksternal ve internal kök rezorbsiyonunda 5.İMPLANT KONTRAENDİKASYONLARI 5.1.Kesin Kontraendikasyonlar Yüksek dozda radyasyon tedavisi gören hastalar:6500 rad dan daha fazla doz alan hastalarda uygulama yapılmamalıdır. Çünkü yara iyileşme kapasitesi azalmıştır ve beklenilen osseointegrasyon gerçekleştirilemeyebilir. Psikiatrik problemli hastalar: Psikolojik takıntıları olan kişiler yeni estetik görünüşlerine alışamama ve hasta uyumu yönünden sorun yaratabilirler. Hematolojik sistem bozukluğu olanlar: Hemofili, lösemi, trombositopenik purpura gibi kan hastalığı olan kişiler bu hastalıkları nedeniyle implant çalışmalarına tolere edemezler 9

10 5.2Geçici Kontraendikasyonlar Romatizmal hastalarda Nefrit Kalp hastalıkları Alerjik durumlar İmmun direnç defektlerinde Fokal enfeksiyon şüphesi olan durumlarda Sistemik kas ve kemik hastalıklarında Damar hastalıklarında Metabolizma hastalıklarında Endokrin sistem hastalıklarında Yumuşak ve sert doku patolojileri olduğu durumlarda Yeni diş çekimi yapılmış bölgelerde İlaç ve alkol bağımlılığı ile sigara içme,tütün çiğneme alışkanlığı olanlarda Diş çekimi sonrası kemik iyileşmesi tamamlanmamış hastalarda Mandibuler kanalın yüzeye çok yakın olduğu durumlarda Geniş ve sarkık maksiler sinüs varlığında Osteomyelit vakalarında T.M.E şikayeti olan hastalarda Parafonksiyonlu hastalarda Ağız hijyeni bozuk olan hastalarda 10

11 6.MEDİKAL DEĞERLENDİRME Bu bölümde implant tedavisi uygulanacak kişinin medikal değerlendirmesi üzerinde durulacaktır.değerlendirme üç ana başlık altında toplanabilir: Alınacak ayrıntılı anamnez Laboratuar bulguları Sistemik rahatsızlıklar Diş hekimliğinin diğer dallarına göre implantolojide hastanın medikal değerlendirmesi daha fazla önem kazanmaktadır.çünkü implant tedavisi cerrahi ve protetik tedaviyi kapsamakta ve daha çok toplumun yaşlı bireylerini ilgilendirmektedir.hastaların yaş ortalamaları arttıkça implant tedavisine gereksinimleri de aynı oranda artmaktadır. Yaşlı insanların biyolojik sistemlerinin fonksiyonları azalmış ve immun sistem yönünden daha zayıf düşmüşlerdir. 6.1.Yaşlı Hastalarda İmplant Uygulamaları Sağlıklı olsalar bile yaşlarından dolayı bu hastalar implant tedavisi öncesi iyi değerlendirilmelidirler.fizyolojik adaptasyonun azalması sonucu yaşlı bireyler strese karşı daha duyarlı hale gelmektedir.bu yüzden bu hastalarda implant tedavisine başlamadan önce stres düşürücü önlemlerin alınmasında fayda bulunmaktadır.alınacak önlemler arasında;vital bulguları monitorize etmek,verilecek ilaç dozlarını modifiye etmek,azalmış immun sistem fonksiyonundan dolayı, dozu doğru ayarlanmış antibiyotik profilaksisi uygulamak gibi faktörler sayılabilir.yaşlı hastaların ağrıya karşı daha az duyarlı olmasından dolayı analjezik dozunu azaltmakta fayda vardır.hekimin dikkat 11

12 etmesi gereken bir diğer durum ise reçete yazarken hastanın kullandığı ilaçlarla etkileşime girecek ilaç yazmaktan kaçınmak olmalıdır. Bryant ve Zarb yaşlı ve genç hastalarda yapmış oldukları implant çalışmalarında,yeterli kalite ve kantitede kemik bulunduğu sürece ve uygun cerrahi teknik uygulandıkça,hasta yaşının herhangi bir kontraendikasyon oluşturmadığını belirtmektedirler. 6.2.Medikal Geçmiş ve Fizyolojik Değerlendirme Anamnezde hastaya 3 ana kategoride sorular sorulmalıdır:medikal geçmiş,sosyal ve ailesel bilgiler ve hastanın varolan sistemik hastalıkları.bu bilgiler not edilmeli ve implant tedavisini etkileyebilecek her türlü durum hakkında ayrıntılı anamnez alınmalıdır.gerekli vakalarda konsültasyon istenmelidir. 6.3.Sistemik Hastalıklar ve Oral İmplantoloji İmplant uygulamaları nadiren sistemik hastalıklar nedeniyle kontraendike iken,ileri sistemik hastalıklarda kompleks tedavilerden uzak durulmalıdır.bu yüzden implant tedavisi uygulayacak hekimin sistemik hastalık bilgisi çok önemlidir.sistemik hastalıklar,şiddetine göre hastaya değişik şekilde etki edebilir.bu hastalıklar hafif,orta,şiddetli olarak gruplandırılır ve hastalığın varlığı, oluşumun yoğunluğuna göre kişiyi etkiler.implant tedavisini etkileyecek sistemik hastalıklar aşağıdaki gibi gruplandırılabilir. 1.Kardiyovasküler(K.V.S.) Rahatsızlıklar Hipertansiyon 12

13 Myokard infarktüsü Konjestif kalp yetmezliği Anjina pektoris Bakteriyel endokardit 2.Endokrin bozukluklar Diabetes mellitus Tiroid bozuklukları Adrenal bez fonksiyon bozuklukları Hamilelik 3.Hematolojik Bozukluklar Lösemi Lenfoma Hemorajik diatez Polisitemi Anemi Lokositoz 4.Akciğer Rahatsızlıkları KOAH Astım Akciğer embolisi 5.Karaciğer Rahatsızlıkları Karaciğer kanseri 13

14 Siroz Kronik/akut HCV,HBV,HAV 6.Kemik Rahatsızlıkları Vit_D Bozuklukları Hiperparatiroidizm Fibröz displazi Osteitis deformans Multipl myeloma Resim 6.1:Multipl myeloma radyografik görünüm K.V.S. Rahatsızlıkları Hipertansiyon: Bir hastanın hipertansiyon hastası olduğu öğrenildiğinde, tanının ne zaman konulduğu,kullandığı ilaçlar ve daha önce dental tedaviler sırasında ortaya çıkan problemler not edilmelidir. Anksiyete çoğunlukla kan basıncını yükseltir bu sebeple bu hastalarda premedikasyon,sedasyon uygulanabilir. 14

15 Hafif hipertansiyon hastalarında tedavi sırasında normal protokol uygulanırken,orta şiddetteki hastalarda konsültasyon yapılmalıdır.sedasyon uygulamakta fayda vardır ve kullanılacak anestezik solüsyonun adrenalin içermemesi gerekmektedir.şiddetli hipertansiyon hastalarında konsültasyon şarttır ve tedavi için hastane ortamı tercih edilmelidir. Angina pektoris: Angina pektorisli bir hasta kliniğe başvurduğunda hastalığın şiddeti,atakların sıklığı ve kullanılan ilaçlar not edilmelidir. Hafif anginası olan hastada basit işlemler rutinde olduğu gibi yapılırken ileri cerrahi girişimler için sedasyon ve hastane ortamı tercih edilmelidir.daha şiddetli hastalığı olan olgularda konsültasyon yapılmalı,cerrahi işlemler için hastane ortamı tercih edilmelidir.ayrıca angina pektoris hastalarında anestezik solüsyon seçiminde, vazokonstriktör maddelerin sistemik etkisi de göz önünde bulundurulmalıdır.olası anginal atak için hastanın yanında nitrogliserin tabletleri hazır bulundurulmalıdır. Myokard İnfarktüsü Anamnez sırasında myokard infarktüsünden bahsedilmişse kaç kriz geçirdiği öğrenilmelidir.son krizin üzerinden 6 ay geçmemişse herhangi bir girişimde bulunulmamalısında,implant tedavisi gibi komplike işlemler için ise 12 ay geçmesini beklemekte fayda vardır.ayrıca kullanılacak anestezik solüsyonun adrenalin içermemesi gerekmektedir.hastanın kullandığı kan sulandırıcılar için de düzenleme yapılmalıdır. 15

16 Konjestif Kalp Yetmezliği Bu hastalarda tedavi amacıyla kullanılan ilaçlar 3-D olarak tabir edilen digitaller,diüretikler ve dilatatörlerdir.bu hastalarda tedavi sırasında ortaya çıkacak patolojik durumlar hekime bildirilmeli ve hasta kontrol altına alınana dek tedaviye ara verilmelidir. Bakteriyel Endokardit Diş hekimi risk grubundaki hastaları ayırt etmeli ve gerekli profilaksiyi uygulamalıdır.bakteriyel endokardit yönünden risk grubundaki hastalara implant tedavisi öncesi antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.bazı hastalarda implant tedavisi,yüksek risk oluşturacağından kontraendikedir.çiğneme,diş fırçalama ve implant çevresinde oluşabilecek bir patoloji sonucu geçici bir bakteriyemi oluşabilmektedir.bu yüzden ağız hijyeni iyi olmayan ve bakteriyel endokardit hikayesi olan hastalarda gingivaya tutunma bölgesi daha geniş implantlar seçilmeli ve uygulanmalıdır Endokrin Bozukluklar Diyabet: Hastalarda yumuşak doku ve kemik iyileşmesi yavaşlamış,sinir rejenerasyon kabiliyeti azalmış ve angiogenez zayıflamıştır. İmplant tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek en büyük komplikasyonlardan biri,hipoglisemik ilaçlardan ve insülin düzeyinin yüksek olmasından kaynaklanan hipoglisemi tablosudur.böyle bir durumda hastaya şeker yüklemesi yapılır.eğer semptomlar tanınmaz ve gerekli önlem alınmazsa hasta komaya girer ve bu durum ölümle sonuçlanabilir. 16

17 Düşük risk grubundaki hastalarda implant tedavisi için sedasyon ve antibiyotik profilaksisi yeterlidir.orta risk gurubundaki hastalar için konsültasyon yapılmalı,antibiyoprofilaksi uygulanmalı,asepsi ve sedasyona dikkat edilmeli,hastane ortamı tercih edilmelidir.yüksek risk gurubundaki hastalarda diyabet kontrol altına alınan dek tedavi ertelenmelidir. Genelde bütün diyabet hastalarında periodontal hastalığa yatkınlık vardır.aynı zamanda alveoler kemik kaybında bir artış gözlenmektedir.bu da implant tedavisinin başarısını olumsuz yönde etkilemektedir.bu hastaların çok sık kontrole gelmesi gereklidir. Farzad,Payam,Andersson,Lars ve Nyberg tarafından 2002 yılında toplamda 728 hastayla yapılan çalışmada,bu hasta grubunun içerisindeki 25 diyabetli hasta, diğerleriyle karşılaştırılmakta,sonuçta; operasyon sırasında %96,3 başarı,1 yıl sonra ise%94.1 başarı elde edilmektedir.(18) Tiroid hastalıkları Hipertiroid hastaları anestezik solüsyonlar ve retraksiyon ipliklerindeki katekolaminlere karşı duyarlıdır.aynı zamanda diazepam ve barbitüratlar gibi narkotik ve sedatif ilaçlara da duyarlıdırlar. İmplant tedavisi öncesi karşılaşılabilecek hastalar genelde tanı konulmuş ve kontrol altına alınmış hastalardır.bu hastalarda tedavi normal protokole göre yürütülür.tanı konmamış ve tiroid hastalığı semptomlarını gösteren hastalar derhal bir hekime yönlendirilmeli ve hastalık kontrol altına alınana dek tedavi ertelenmelidir.tiroid hastalığı olanlarda sedatifler dikkatli kullanılmak şartıyla faydalıdır. 17

18 Adrenal bez bozuklukları Adrenal bezin hiperfonksiyonu ve hipofonksiyonu durumunda ortaya çıkan problemler benzerdir.vücut,steroid düzeyini yükseltemediği için stresli işlemler öncesi steroid yüklemesi yapılmalı ve 3 gün içerisinde kademeli olarak düşürülerek sona erdirilmelidir. Steroidler implant cerrahisine 3 değişik yolla etki edebilirler.enflamasyonu azaltırlar,ödemin oluşturduğu ağrının azalmasına yol açarlar,bununla birlikte protein sentezini azaltarak iyileşmeyi yavaşlatırlar.son olarak lökositozu azaltarak enfeksiyonla mücadele yeteneğini azaltırlar.hastaya antibiyotik profilaksisi uygulama gerekliliği bundan kaynaklanmaktadır.fujimoto ve arkadaşları,implant uygulanmış tavşanlar üzerinde yaptıkları çalışmalarda,steroidin,mandibuler kamiğe etkisinin vücudun diğer kemiklerine olan etkisinden daha az olduğunu ileri sürmektedirler.uzun süreli steroid kullanımının periodontal dokuya etkisini gösteren çalışmalar henüz yetersizdir.(17) Hamilelik İmplant cerrahisi, anne adayının ve fetüsün sağlığı açısından hamile bayanlarda kontraendikedir.çünkü bu tedavide radyografiler ve ilaç kullanımı gereklidir.implant yerleştirilmiş ve protetik tedavi bekleyen bir hasta hamile kalmışsa bu, tedaviyi 3 ay ile 1 sene arasında uzatabilir. 18

19 6.3.3.Hematolojik Bozukluklar Anemi Anemik hastalarda kemik gelişimi yavaşlamakta ve radyografide de görülebilen %40 a varan kemik kaybı bulunmaktadır.bu hastalarda enfeksiyona yatkınlık,implant cerrahisini olumsuz yönde etkileyebilir.anemik hastaların çoğunda implant cerrahisi kontraendike değildir.yalnız operasyon öncesi ve sonrası antibiyotik profilaksisi yapılması ve kanama problemlerine dikkat edilmesi gerekir. Hemorajik diatez Kan pıhtılaşma bozukluğu eğiliminin bulunmasıyla karakterize olan hastalıktır.bu hastalarda kanama zamanı,pt,ptt bakılmalı ve trombosit sayımı yapılmalıdır. Lenfoma Lenfoma, lenfositlerin oluşturduğu bir kanser tipidir. Lenf dokusunun habis tümörüne verilen genel bir isimdir. Malign lenfoid hücreler de normal lenfositler gibi lenf düğümü, dalak, kemik iliği, kan ve diğer organlarda çoğalırlar. Lenfoma; Hodgkin hastalığı ve non- Hodgkin lenfoma adı altında iki büyük gruba ayrılır. Lenfoma hastaları enfeksiyona meyillidirler.bu yüzden mutlaka profilaksi yapılmalıdır.hastalık sırasında kemoterapi ve radyoterapi görüldüğü için,implant cerrahisi bu zamanlarda kontraendikedir. Polisitemi Polisitemi genel olarak artmış eritrosit sayısı ve yüksek hematokrit değeri ile seyreden bir grup hastalığı tanımlamak icin kullanılan bir terimdir. Sadece 19

20 kırmızı kürelerdeki artışı tanımladığı için polisitemi yerine eritrositoz da kullanılabilir.hücre sayısının çoğalmasından dolayı,kanın yoğunluğu artar,kişide kolay bir şekilde tromboz ve damar tıkanıklıkları meydana gelebilir. Hastanın yüzü kırmızı bir şekle bürünür ve toplardamarlar gerginleşir.bu hastalarda, kanamaya yol açan bir işlem olan implant cerrahisi yapılırken dikkatli olunmalıdır Lökositoz Kandaki lökosit, yani beyaz kan hücresi sayısının, yaşa göre normal olan düzeyinin %20 den fazla artışına lökositoz ismi verilir. Lökosit sayısı, mikrolitrede sayısını geçtiğinde, lökomoid reaksiyon adını alır. Bu durum, ancak lösemide veya sepsis gibi şiddetli bakteriyel enfeksiyonlarda gözlenebilir.bir enfeksiyon ya da bir kanser oluşumu durumunda, belirgin lökositoz ortaya çıkar. Beyaz kan hücrelerinin lenfosit ismi verilen türünde belirgin artış olduğunda ise verem, malta humması, boğmaca, hepatit, enfeksiyöz mononükleoz gibi uzun süre etkinliğini sürdürebilen viral ya da bakteriyel hastalıklar söz konusu olabilmektedir. İmplant cerrahisi sırasında,bu hastalarda enfeksiyon kontrolü çok önemlidir Akciğer Rahatsızlıkları KOAH: Bu hastalarda kortikosteroid ve bronkodilatatör kullanımı hakkında bilgi alınmalı,kortikosteroid kullananlarda adrenal supresyon yönünden değerlendirme 20

21 yapılmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır.bronkodilatatör kullanan hastalarda ise vazokonstriktör içermeyen anestezik madde ve retraksiyon ipi kullanılmalıdır Kemik Hastalıkları Osteoporoz İmplant tedavisi öncesi en sık rastlanılan kemik hastalığı osteoporozdur.bayan hastalarda menapozdan sonraki östrojen eksikliğine bağlı, kemiklerdeki incelme ile karakterizedir.hastalığın tedavisi uzman hekimlerce yapılmalıdır.becker ve arkadaşları,osteoporozun implant başarısı üzerine etkisini araştırdıkları çalışma sonucunda;radius ve ulna kemiklerindeki kayıpla,implant başarısızlığını kıyaslayarak, araştırma sonucunda bu iki durum arasında herhangi bir ilişki olmadığını belirtmektedirler.bu konudaki genel görüş,kemik kalitesini anlamanın en iyi yolunun;implant yapılacak bölgedeki kemiğin incelenmesi olduğu yönündedir. Dao ve arkadaşları,menopoza girmiş ve girmemiş bayanlara yapılan implant uygulamalarının,bu iki çalışma grubu arasında belirgin bir başarı farkıyla sonuclanmadığını belirtmektedirler.minsk ve Polson ise,hormon tedavisi gören ve görmeyen bayanlarda yaptıkları araştırmalar sonucunda;bu iki grup arasında,implant başarısı yönünden bir farklılık saptamadıklarını belirtmektedirler.august ve arkadaşları ise,yine menopoza girmiş ve girmemiş bayanlar üzerinde yapmış oldukları araştırmalar sonucunda farklı sonuçlara ulaşarak;menopoza girmiş bayanlarda başarısızlığın daha fazla olduğunu belirtmektedirler.fakat bu araştırmaları maksiller kemikle sınırlı tuttuklarını da vurgulamaktadırlar. 21

22 Hiperparatiodizm: Hiperparatiroidizm, paratiroid bezinin aşırı çalışmasından kaynaklanır. Normalden fazla çalışan paratiroid bezi, çok fazla paratiroid hormonu üreterek kan dolaşımında kalsiyum seviyesinin artmasına neden olur. Kan kalsiyum seviyesini arttırmak için kemikleri kullanan hormon, salınan aşırı kalsiyum sonucu bu kemiklerde osteoporoza yol açmakta, hormonun etkisi ile böbrekler tarafından idrara atılan kalsiyum miktarı artmaktadır. Bunun sonucunda böbrek taşlarının oluşması kolaylaşmaktadır. Hiperparatiroidizm denilen durumu oluşturan sebepler;paratiroid bezlerindeki iyi huylu tümörler ya da bu bezlerin büyümesidir. Bu hastalıkta, implant cerrahisi için sorun oluşturabilecek durum,osteoporoza yatkınlıktır.fakat osteoporoz çene kemiklerini çok fazla etkilemediği için,implant uygulanacak bölgedeki kemiğin yeterli kalite ve kantiteye sahip olması durumunda herhangi bir kontraendikasyon bulunmamaktadır Deri ve Müköz Membran Rahatsızlıkları Liken planus,eritema multiforme,lupus eritamotozus ve pemfigusun etkileri deri ve müköz membran üzerinedir.bu hastalıklar epitaliyal,kollagen ve konnektif doku hastalıkları gurubuna sokulur.bu hastalıklara sahip olanlar genelde sık sık hastalanır ve kendilerine dental tedavi önerilmez.bununla birlikte bu hastaların subakut veya hafif durumlarında tedavi edilir.genellikle bu grup hastalar implant yönünden risklidir. 22

23 Resim 6.2:Oral liken planus Resim 6.3:Eritema multiforme Malign Hastalıklar Malign patolojili bir çok hasta radyoterapi,kemoterapi veya her iki seçenek birlikte kullanılarak tedavi edilirler.baş ve boyun bölgesinden radyasyon tedavisi alanların, kemik ve müköz membranlarının normal fizyolojik durumu değişmiştir.damarsal yapı, primer ve sekonder irritasyonla bozulmuştur.zaten damarsal yapı bozukluğu gösteren dokuya bir de implant uygulaması yapılırsa dokunun damarlanması iyice bozulur.bu da başarısızlık ve osteoradyonekroz ile sonuçlanabilir.hastalıklar kontrol altına alındıktan sonra,iki aşamalı osseointegrasyon rekonstrüksiyonları bu vakalarda tercih edilmelidir.kemoterapi ve radyoterapi altında olan hastalar için implant tedavisi kontraendikedir.bu konuda August ve arkadaşları bir çalışma yapmışlardır.daha önceden radyoterapi alan bir hasta için implant cerrahisinin kontraendike olmadığını belirtmişler,fakat başarı şansının diğer hastalara göre daha düşük olduğunu açıklamışlardır.(%70). Radyasyon tedavisi gören hastaların, hiperbarik oksijen tedavisi almalarının yararlı etkisi olduğunu savunanlar vardır.%100 lük basınçlı oksijenin 90 dakika boyunca,pre-operatif olarak 20 seans,post-operatif olarak ise 10 seans uygulanması gerekliliği tartışılmaktadır.fakat özellikle mandibulada,hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmaksızın çok sayıda başarı elde edilmiştir.albrektsson ve 23

24 arkadaşları, yaptıkları çalışma sonucunda,implant operasyonunun,radyasyon tedavisinden en az 12 ay sonra yapılması gerektiğini belirtmektedirler.fakat,weischer ve Mohr,radyasyon tedavisi görmüş hastalar üzerine yaptıkları 9 yıllık bir çalışma sonucunda,osseointegrasyonun bu durumdan etkilenmediğini öne sürmektedirler. Kemoterapinin,kemik dokusu üzerinde,yetersiz beslenmeye,ağız kuruluğuna,mukozada enflamasyona ve başka komplikasyonlara yol açtığı bilinmektedir.kemoterapi sırasında,hastaya implant cerrahisi uygulaması yapılmamalıdır.steiner ve arkadaşları,kemoterapi aldıktan bir ay sonra implant uygulanan bir hastada başarı elde ettiklerini belirtmektedirler.kovasc ise,benzer kemoterapotik ajanlarla tedavi olmuş hastaları değerlendirmektedir.fakat bu hastalar radyoterapi almamaktadırlar.her hastayı yaklaşık üç yıl takip eden Kovasc,kemoterapinin,önceden implant uygulanmış hastalarda zararlı bir etkisinin olmadığını belirtmektedir.(17) Sigara Kullanan Hastalar Sigara kullanan hastalarda implant cerrahisi risklidir.operasyon öncesi antibiyotik verilmemiş,sigara kullanan hastalarda,başarısız implant olasılığı normal hastalara göre 3 kat daha fazladır. Lambert ve arkadaşları sigara kullanan hastalarda 3 yıl süren bir çalışma yaparak,bu hastalarda antibiyotik kullanıldığında,sigara kullanan ve kullanmayan hastaların aynı başarısızlık oranına sahip olduğunu belirtmektedirler.(17)genelde,sigara kullanımının, maksillaya implant cerrahisinin üzerine olan olumsuz etkisinin,mandibuladan daha fazla olduğu görüşü hakimdir.de Bruyn ve Colleart, 200 implant vakası üzerinde yapmış oldukları çalışmalarda,maksilla ve mandibulanın sigara içen 24

25 hastalarda farklı boyutlarda etkilendiğini ortaya koymaktadırlar.maxilla bu durumdan olumsuz etkilenirken,mandibulada pek fazla bir değişiklik olmadığını belirtmektedirler.kan ve arkadaşları,maxiller sinüse greft ve sonrasında implant uygulaması yapılmış olan 60 hastayı inceleyerek, sigara kullanan hastalarda başarısızlık oranının fazla olduğunu belirtmektedirler.bu konuda yapılan başka bir çalışma da Haas ve arkadaşları tarafından peri-implantitis üzerine yapılmaktadır.sigara kullanan hastalarda maksillada peri-implantitis riski çok daha fazladır.fakat aynı çalışma mandibuler kemik için bulunmamaktadır.sigara kullanımı aynı zamanda kemik densitesini azaltmaktadır.(17) Parafonksiyonel Alışkanlıklar Parafonksiyonel alışkanlıklar,implant üzerindeki basıncı arttırdığı için ve bu basınç,implantta kırıklara ve kemik kaybına yol açtığı için önemlidir.bu konuda Engel ve arkadaşları 379 hasta üzerinde bir çalışması bulunmaktadır.bu çalışmaların sonucunda;parafonksiyonel alışkanlığı olan kişilere yapılan oklüzal ilişkinin kaldırılmış olduğu implant üstü restorasyonların,kemik kaybıyla ya da implant kırığıyla sonuçlanmadığı görülmektedir(17).dikkatli yapılmış bir planlama ve oklüzal düzenleme ile parafonksiyonel alışkanlıkların implant üzerindeki kötü etkisi elimine edilebilir. Sonuç: Sistemik hastalıkların, implant tedavisi planlamasında, tedavi yöntemlerine ve endikasyona büyük ölçüde etki ettiği bir gerçektir.hastalıkların çoğunun hafif,orta ve şiddetli formları vardır.hafif şiddetteki hastalıkların çoğunda normal protokole göre tedavi gerçekleştirilir Bazı olgularda sedasyon 25

26 uygulamada fayda vardır.orta şiddetteki rahatsızlıklarda hastane ortamı ve hastanın yaşamsal fonksiyonlarının monitorize edilmesi faydalıdır.şiddetli rahatsızlığı olan hastaların çoğunda implant tedavisi kontraendikedir. 7.KLİNİK MUAYENE VE BÖLGESEL DEĞERLENDİRME Diş hekimi implant uygulamadan önce,hastanın diş kayıplarının nedenini araştırmalı ve implantın başarısı için gerekli olan maksimum ağız hijyenine önem verip vermeyeceğini öğrenmelidir.periodonsiyumun durumu,patolojilerin varlığı,alveoler kemik ve yapışık dişeti lokalizasyonu incelenmelidir.eğer doğal diş mevcutsa,dişlerin çürük durumu,pozisyonları,mobilitesi,plak indeksi ve kalkulus varlığı incelenmelidir.dişsiz kretler,oklüzyonda çatışan noktaların varlığı,oklüzal yüzde meydana gelen aşınma,prematür kontaklar,kas yorgunluğu,sınırlanmış mandibuler hareket tablosu ve TME rahatsızlıkları incelenmelidir.parafonksiyonel rahatsızlıkların varlığı araştırılmalıdır. Oral mekanizmanın etraflı bir muayenesi hastanın dental özgeçmişi ile beraber değerlendirilmelidir.bu değerlendirme rutin temeller üzerinde düzenli ve dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Sert ve yumuşak dokular hem kalite hem de kantite bakımından değerlendirilmelidir.schoo ve van der Veldon ın 5 yıllık çalışması;alveoler mukozanın,implant etrafında enflamasyona yol açma veya dişeti çekilmesi etkisinin, gingival ataçman kadar etkili olmadığını gösterir.bu konuda benzer bir çalışma da Krekeler ve arkadaşları tarafından yapılmaktadır.herhangi bir kemik patolojisi olmadığını kanıtlamak için bu aşamada radyografiler klinik muayene ile birlikte kullanılır.radyografide diş çekim defektlerinin tamamen iyileştiği 26

27 gözlenmeli,iyi bir trabeküler yapının varlığı izlenebilmelidir. andırkat ve patoloji yönünden incelenmeli,boyut ve şekline bakılmalıdır. Torus varlığı ki özellikle protez rekonstrüksiyonu ile ilgilidir,modifikasyon bakımından çıkarılmalı veya her iki açıdan dikkate alınmalı ve buna göre tedavi planlaması yapılmalıdır.yumuşak dokular ki özellikle implantasyon alanı ile ilgili olanlar,uygun olmayan frenulumlar,kas ataşmanları,hastalıklar ve yapışık dişetinin yeterliliği bakımından değerlendirilmelidir Resim 7:Misch Sınıflaması D1:Homojen kortikal kemik D2:Marrow boşluklu kemik içeren kalın kortikal kemik D3:Yoğun trabeküler kemik içeren yoğun kortikal kemik D4:Trabeküler kemik,neredeyse hiç kortikal kemik içermeyen kemik Eğer bu bölgelerde yeterli kalite ve kantiteye sahip keratinize doku yok ise,tedavi planı durumu düzeltmek için greft uygulaması yapılacak şekilde modifiye edilmelidir.muayene sırasında implant uygulaması düşünülen bölgedeki dişeti mukoza kalınlığı ölçülüp daha sonra alçı model üzerinde kullanılmak üzere 27

28 not edilir.bunun için lastik rondeller ile işaretli iğneler,vestibüler,oral ve oklüzal taraftan anestezi altında,kemiğe değene dek batırılır ve bu ölçümler daha sonra alçı model üzerine aktarılarak alveoler kemiğin şeklinin anlaşılmasında kullanılır. Çene ilişkileri kusursuz bir şekilde değerlendirilmelidir.özellikle sınıf 2 veya sınıf 3 tip anomalilerin ciddi formlarında bu daha çok önem taşır.implant tedavisinden evvel durdurucu ortodontik tedavi veya ortodontik-ortognatik tedavi gerekli olabilir. Komşu ve karşı dentisyon,mevcut diş sayısı ve sağlık bakımından bütün olarak değerlendirilmelidir.uzun vadeli istenen bir prognoz için bu dental ünitler göz önünde bulundurularak planlama yapılmalıdır.bir çok vakada kötü prognoza sahip tek bir dişin,tüm tedavinin başarısı için bir risk oluşturduğu gözlenmektedir.bu yüzden geleceği şüpheli olan dişlerin çekimi önerilir. Oral ve klinik muayenenin her safhasının teşhis ve tedavi planının gelişiminde önemli yeri vardır.ancak tüm bu faktörler bir arada bulununca,istenen türde,uzun vadeli prognoza sahip bir implant rekonstrüksiyonu elde edilir. 7.1.Maksiller Anterior Bölge Maksiler anterior bölge,mandibuler anterior bölge ile karşılaştırıldığında, kemik kalitesi daha düşük,kemik miktarı daha azdır.bir çok hastada maksillada anatomik olarak sınırlamalar vardır.özellikle şiddetli kemik rezorbsiyonu olan hastalarda nazal kavite ve maksiller sinüsler işlemleri zorlaştırır. Maksillada kemik rezorbsiyonu,diş çekimi sonucu yükseklik ve genişlik kaybı ile sonuçlanan kademeli bir rezorbsiyon şeklinde devam eder.kemik yüksekliği azaldığında kalan kemik,nazal kemik,maksiller sinüsler ve insiziv 28

29 kanala yakınlığı açısından incelenir.eğer kemik rezorbsiyonu şiddetli ise kullanılacak kemik alan,kanin bölgesi,nazal kavitenin lateral duvarı ve sinüsün medial duvarı ile sınırlanmıştır.bu alan nazal kavitenin sağ ve sol tarafına konumlandırılmış 15 mm.ye kadar olan implant uygulamasına izin verir.sadece iki implant yerleştirileceği zaman hastaya overdenture tedavisi yapılabilir. 7.2.Maksiller Posterior Bölge İleri derecede alveoler rezorbsiyon,sinüslere yakınlık ve kemiğin niteliği sebebiyle maksiller molar bölgeye de implant uygulaması güçleşmektedir.maksiller premolar bölgesinde kemik genellikle kalın ve spongiözdür ve molarlar bölgesine kıyasla daha uygun bir kemik yüksekliğine sahiptir.rezidüel kret,devam eden rezorbsiyon nedeniyle oluşan palatinal bölgede daralma ile ortaya çıkar.eğer hastada derin bir palatal kubbe ve az oranda rezorbsiyon mevcut ise kemik uygun bir yükseklikte kalır.eğer hasta alçak bir palatal kubbeye sahipse ve alveoler krette rezorbsiyon mevcut ise düzleşmiş bir maksilla görünüşü meydana gelir.(16)şiddetli bir kemik rezorbsiyonu ve alçak palatal kubbe implant prosedürü için çok zor bir durum teşkil eder. 7.3.Mandibuler Anterior Bölge Foramen mentaleler arasında bulunan bölge 4 ila 6 fixture yerleştirilmesine uygun bir kemik yapısına sahiptir(desjardins 1988).Bu bölgede uygun fixture uzunluğuna sahip olmak için mandibulanın inferior kenarından kret tepesine kadar minimum 7 mm lik bir mesafe gereklidir.cerrahi prosedürler esnasında foramen mentalelere ve iştirak eden yapılara dikkat edilerek implant yerleştirilmesi çok büyük önem taşır. 29

30 Foramen mentalenin yeri radyografik analizle belirlenebilir,ancak gerçek lokalizasyonu ve hacmi yaşlanma sonucu değişebilir.şiddetli kemik rezorbsiyonuna sahip hastalarda mental foramen,rezidüel alveoler kretin tepesinde bulunabilir.nadir olarak foramen bulunmayabilir,ancak bu durumda sinirler kretin üzerinde yumuşak dokuda yerleşirler.dişsiz hastalarda fasiyal bölgeden lingual bölgeye doğru azalan yükseklikte bir rezorbsiyon devam eder.yıllar sonra devam eden rezorbsiyona rağmen sağlam kortikal kemiğe yerleştirilen implantlar sabit kalırlar.(17) 7.4.Mandibular Posterior Bölge Bu bölgeye mandibular kanal varlığından dolayı implant yerleştirilmesi oldukça güçtür.güvenli bir marjin sağlanması için implantın apeksi ile mandibular kanal arasında minimum 2 mm. mesafe kalmalıdır. Kemik rezorbsiyonu bukkal ve lingual kenarlarda aynıdır.alveoler krette bukkal ve linguale doğru değişim gözlenmez.(18)bununla beraber kret bölgesinde görülen rezorbsiyon,sivri kenarlı,düz,geniş gibi çok çeşitli şekillerde meydana gelebilir.mandibuler kanal lokalizasyonu hastadan hastaya farklılık gösterir,bu nedenle kanalın üzerine implant yerleştirilecek ise,kanalın perforasyonunu önlemek için gerekli önlemler alınmalıdır(6) 8. RADYOLOJİK MUAYENE İmplant yerleştirilecek bölgedeki patolojik ve anatomik yapıları iyice inceleyebilmek için gerekli tüm açıklamalarla radyografiler alınmalıdır. 30

31 Maksilla: Maksiller sinüs tabanı ve duvarları, nazal kavite tabanı, alveoler kret yüksekliği, odontojenik kist ve tümörler, dental anomaliler ve foramen insizivum. Mandibula: Mandibuler kanal, mental foramen, alveolar kret yüksekliği, odontojenik kist ve tümörler ve dental anomaliler incelenmelidir. İmplantlar, yeterli kalite ve kantitede kemik içine yerleştirilmelidir. Bu nedenle implant seçerken 1/1 şablonlar radyografiler üzerine yerleştirilerek çalışılmalıdır. Kemiğin sonlandığı yere veya anatomik oluşumlara implantın uzaklığı en az 2 mm olmalıdır. Gerekli kemik/implant oranını sağlamak için yeterli kret yüksekliği olmalıdır. İmplant tekniğinin başarı ile uygulanabilmesinde en önemli faktör implantların yerleştirileceği çene kemiklerinin anatomik detaylarının iyi bilinmesidir. Elde edilmesi gereken bu bilgiler 2 açıdan önem taşımaktadır. İlki; implantın yerleştirilmesinin planlandığı kemik dokusunun yeterliliğinin saptanmasıdır. Bu sayede hekim uygun bölge ve implant seçimi yapabilir. İkinci olarak, cerrahi işlemler sırasında gelişebilecek komplikasyonların engellenebilmesi için mandibular kanalın, mental foramenin, insiziv foramenin ve her iki maksiller sinüs tabanının tam lokalizasyonlarının bilinmesi gerekir. Oral implantolojide kullanılan görüntüleme yöntemleri, periapikal, panaromik, lateral sefalografi, konvansiyonel ve bilgisayarlı tomografi yöntemleridir.(20) 8.1.Periapikal Radyografiler: Periapikal radyografiler kemiğin yüksekliği, uzunluğu ve boyutları hakkında detaylı bilgi verir. Daha çok tek diş eksikliklerinde kullanılır. Daha 31

32 geniş boşluklu dişsiz alanların tedavi planlamasında kullanımı kısıtlıdır. Resim 8.1:Periapikal radyografi İmplant yerleştirilecek bölge kararlaştırılmadan önce alınacak radyografide film, lingual kortikal kemik yüzeyine paralel yerleştirilmelidir çünkü yerleştirilecek implant için açılacak yuvanın açısı bu düzleme göre belirlenecektir. Dişsiz bölgelerde filmi doğru pozisyonda yerleştirmek oldukça zordur. Bazı vakalarda kret tepesi ile ağız tabanı aynı yükseklikte olmaktadır. Böyle vakalarda periapikal filmden yararlanılması oldukça zordur. Bu tür zorluklar implant yerleştirilecek bölgenin doğru seçimini olanaksız kılmaktadır. Ayrıca mandibular kanalın lokalizasyonu periapikal filmlerde tam olarak belirlenemez. Mental foramen de periapikal filmlerin %50 kadarında görülebilmektedir. Sonuç olarak periapikal filmler implant tedavi planlamasında, tek diş eksikliklerinde kullanılabilirken, daha büyük boşluklarda yardımcı bir teknik olarak kalmaktadır. 32

33 8. 2.Oklüzal Radyografiler: Mandibula veya maksillanın tamamının tek bir film üzerinde görülebileceği bir tekniktir. Bu teknikle mandibulanın lingual ve vestibül yüzleri arasındaki genişlik görülebilmekte fakat horizontal düzlemde görüntü olmamaktadır. Bundan dolayı implant tedavisi planlamasında çok fazla kullanılmamaktadır. Resim 8.2:Oklüzal radyografi 8.3.Lateral Sefalografi: Periapikal ve panaromik radyografilerde kemiğin yüksekliği ve uzunluğu hakkında iki boyutlu görüntü içeren filmler elde edilmektedir. Eğer implant yerleştirilmek için yeterli yükseklik mevcutsa, kemiğin bukkolingual genişliğinin yeterliliği önem kazanmaktadır. Resim 8.3:lateral sefalografi 33

34 Sefalografi veya kafatası projeksiyonu, tomogram gibi kullanılabilir. Büyüme oranı %6-15 kadardır ve orta hattaki kemiğin yüksekliği, genişliği ve angulasyonu hakkında daha doğru bilgiler verir. Buna ek olarak vertikal kemik kaybı, kemiklerin birbiri ile ilişkisi de bu teknikle daha net olarak görülebilir. 8.4.Panaromik Radyografi: Frontal düzlem üzerinde tek bir filmde mandibula ve maksillanın görüntüsünü verir ve implant tedavi planlamasında günümüzde en cok tercih edilen radyografi tekniklerindendir. Resim 8.4:Panaromik radyografi En büyük dezavantajı; detayın iyi olmayışı ve distorsiyondur. Diğer kötü yanları üniform olmayan büyütme ve bazı oluşumların süperpoze olmasıdır. Panaromik Radyografide Bölgelerin Değerlendirilmesi: Maksilla: İnsiziv Foramen: İnsiziv foramenin radyografide görülen sınırları not edilmelidir. Normalden büyük bir foramen çevresine implant yerleştirilirse implantın çevresinde kemik yerine yumuşak doku oluşabilir. Diğer anatomik 34

35 oluşumlarda da olduğu gibi foramenden en yakın 2-5 mm.uzak bir bölgeye implant yerleştirilmelidir. Maksiller Sinüs: İmplant planlaması yaparken maksiler sinüslerde dikkat edilmesi gereken;kret tepesinden maksiler sinüs tabanına kadar olan mesafedir. Sinüs tabanının dişsiz bölgelere sarkmasından dolayı genelde maksiller posterior bölge implant yerleştirilmesi için uygun değildir. Panaromik radyografilerde yeterli kemik mesafesi olup olmadığı görülebilmektedir. Tüberler: Maksiller tüberler implant yerleştirmek için çok zayıf bölgelerdir. Bu bölgeler daha çok otojen kemik grefti uygulamalarında kaynak saha olarak kullanılmaktadır ve panaromik radyografilerde bölgede yeterli kemik olup olmadığı tespit edilebilmektedir. Kanin Bölgesi: Genelde kaninler bölgesinde implant yerleştirmek için yeterli kemik miktarı bulunmaktadır. Apertura piriformis ve sinüs ön duvarı arasındaki bölge implant yerleştirmek için elverişli bir bölgedir fakat bazı durumlarda antrum, kaninler bölgesine uzanabilir ve bu durumda yeterli kemik kalınlığı bulunmayabilir Mandibula: Anterior Mandibula: Mandibulada implant yerleştirmek için en uygun bölge mental foramenler arasıdır. Bu bölgede dikkat edilmesi gereken,mandibular kanalın bazen foramenin önüne geçerek yukarı ve geriye doğru bir loop yaparak mental foramenle son bulmasıdır. Bu oluşum yaklaşık %12 sıklıkla görülmektedir ve kanal mental foramenin yaklaşık 5 mm. kadar önünden dönebilmektedir. 35

36 Posterior Mandibula: Bu bölgede linea obliqua externa görülmektedir ve eğer kret bu çizgiye kadar uzanıyorsa, buksinatör kas kretin tepesine migre olmuştur. Bu durumda implant için yeterli mesafe nadiren bulunmaktadır. Ayrıca birinci molarlar bölgesinde mandibular kanal sınırlarının submandibular fossa nedeniyle izlenmesi güç olablir. Youse be Brooks un çalışmalarına göre panaromik radyogramların hepsinde mental foramen görülmekte fakat %28 inde lokalizasyonları yorumlanabilmektedir. Panaromik radyogramların çoğunda mental foramen gerçek lokalizasyonuna göre daha posteriorda görülmektedir. Bu da implant planlaması yaparken hekimin göz önünde bulundurması gereken bir durumdur. Panaromik filmler daha çok kret tepesi ile kanal arasındaki mesafeyi görmek için kullanılır. Fakat bu mesafeyi hesaplamak için unutulmaması gereken filmin büyütme oranıdır Güvenlik Mesafesi: Güvenlik mesafesi;1980 yılında Misch tarafından 530 hastanın panaromik filmleri incelenerek tarif edilmiştir.bu mesafe;implantların güvenli bir şekilde nörovasküler komponente temas etmeden yerleştirilebileceği mesafedir. Bu çalışmaya göre mandibular kanalın lokalizasyonu, oklüzyon çizgisine paralel seyreden ve mental foramen hizasında olan konumdur. Sonuç olarak ;endosteal bir implant yerleştirmek için en güvenilir alan birinci molarların anteriorunda kalan kısımdır. 36

37 8.4.4.Radyografik Ölçüm Şablonu: Çeşitli kemik boyutlarının belirlenmesi için cerrahi öncesi ölçüm splintleri kullanılabilir.çalışma sonrası elde edilen kayıtlar yarı ayarlanabilir artikülatöre alınmalıdır. İmplant yerleştirilmesi düşünülen ark üzerine bir akrilik splint hazırlanır. İmplantın yerleştirileceği bölge akrilik splint üzerinde belirlenmeli ve bir frez yardımıyla delinmelidir. Çapları bilinen metalik toplar veya silindirler açılan bölgelere yerleştirilir. Daha sonra splint oral kaviteye yerleştirilir ve panaromik radyografi alınır. Metalik objenin radyografideki imajı ölçülür ve böylece kemiğin vertikal boyutundaki sapma tespit edilir. Eğer 5 mm. çapındaki obje filmde 6 mm. ölçülüyorsa, %20 lik bir sapma vardır demektir. İmplant bölgesindeki kemiğin bukko-lingual veya horizontal boyutunun tespiti için bu akril splintten faydalanılabilir. Bu kez splint ağızda iken oklüzal radyografi alınır ve büyüme hesaplanır. 8.5.Konvansiyonel Tomografi: Önceden belirlenmiş bir bölgenin dilimler halinde görülebildiği bir yöntemdir. Tomografi sayesinde implant yerleştirilecek bölgedeki kemiğin miktarı ve kalitesi belirlenebilir. Tomografi sayesinde hekim kortikal ve trabeküler kemik kalınlıklarını ve anatomik oluşumların lokalizasyonlarını kesin olarak belirler. Eğer tomografi makinesi sabit bir fulkrum sistemine sahipse, her oluşum aynı oranda boyutsal değişime uğrayacaktır, böylece sabit bir katsayı ile gerçek boyutlar elde edilebilir. Bu da implant cerrahisi öncesi hekimin kesin bir fikir sahibi olmasını sağlar. 37

38 Resim 8.5:Tomografi görüntüsü 8.6.Bilgisayarlı Tomografi: Yeniden düzenlenmiş multiplanar BT, implant tanı ve tedavisindeki klinik yaklaşımı değiştirmiştir. BT implant uygulayacak hekimin mevcut maksiler ve mandibuler kemik kalınlığını hesaplayabilmesine ve protetik planlamayı doğru olarak yapabilmesine olanak sağlamaktadır(21). Hekim BT sayesinde mandibuler ve maksiler kros-seksiyonel görüntüleri göz önünde canlandırabilmektedir. Krosseksiyonel BT görüntüler ve bukkolingual histolojik kesit arasında dikkate değer bir uyumluluk vardır. Bu görüntüler alveoler kretin uzun aksına diktir ve 1 mm de %95 oranında doğruluk payı vardır. Bu oran periapikal radyografilerde %50, panaromiklerde ise %17 civarındadır. Ayrıca bu yöntem alveoler kemiğin iç kısmının anatomisi hakkında da bilgi vermektedir. Bilgisayar programları,bir seri kros-seksiyonel ve panaromik bilgileri düzenleyerek aksiyel BT görüntüsü olarak sunar. Artan seriler halinde ve yan yana olan görüntülerin tik çizgileri bir anatomik bölgenin diğeri ile olan ilişkisinin tam olarak doğruluğunu ağlar. Kısaca her görüntü için uygun milimetrik skala hekimin uygun mesafeyi hesaplamasını sağlar. İlk görüntü 512x512 piksel matriksinde oluşur. Her data noktasının yoğunluğu, o derece küçük doku hacmi tarafından alınan X ışını miktarını 38

39 simgeler. Diskete yüklenen data noktaları daha sonra grinin farklı seviyelerini gösterir şekilde ekranda görülür. Doku tarafından daha fazla X ışını absorbe edildiğinde, daha açık beyaz görüntü olacaktır. Maksiller sinüsteki hava tamamen siyah görünür çünkü hiç X ışını absorbe edemez. Mental dental restorasyonlar tüm radyasyonu absorbe eder ve BT görüntüsünde beyaz görünr. Kortikal kemik,edullar kemikten daha fazla kalsiyum ihtiva eder bu yüzden BT görüntüsü daha beyazdır. Aksiyel görüntünün maksilla ve mandibulanın akslarına paralel olacak şekilde seri noktalar, sağ posterior çene bölgesinden başlayıp sol posteriora kadar çizilir. Daha sonra bilgisayar bu noktalardan çizgi oluşturur. Seçilen aksiyel görüntü yaklaşık olarak diş kökleri seviyesinden geçmeli ve de mandibula veya maksillanın tüm konturlarını içermelidir. Daha sonra oluşturulacak reformant görüntüler çizilen bu çizgiye paralel düzlemden geçecektir. Aksiyel, panaromik ve kros-seksiyonel görüntüler üzerinde bir plandaki görüntünün diğer plandaki görüntülerde hangi lokalizasyona karşılık geldiğinin anlaşılabilmesi için ince ve kalın çizgiler şeklinde işaretler bulunmaktadır. Bu işaretler aynı zamanda cetvel görevide yapar. Cerrahi ve protez uzmanı, bilinen anatomik noktalardan ölçüm yaparak optimal implantasyon pozisyonunu tespit eder. İmplant yerleştirilmesi planlanan bölgedeki bu pozisyonu aksiyel ve panaromik görüntülerde tespit edip; oblik kros-seksiyonel görüntülerden yüksekliği, kemiğin bukko-lingual boyutunu tespit edebilirler. 39

40 Resim 8.6:Bilgisayarlı tomografi görüntüsü Bilgisayarlı Tomografi Yorumlama: Mandibula yükseklik ölçümleri, mental foramenin distalinde inferior alveoler kanalın üst sınırı ile alveoler kretin tepesi arasında yapılır. Anteriorda ise mandibulanın alt sınırından alveoler kretin tepesine kadar ölçülür. Genişlik ölçümleri kret tepesinden yapılmalıdır. Atrofi nedeniyle alveoler kret sivrilmiş ve ölçüme olanak vermiyor ise planlamada göz önüne alınmalıdır. Maksillada ölçümler, posterior maksiler sinüs tabanından kret tepesi arasında, anteriorda ise nazal fossa ile alveoler kret tepesi arasında gerçekleştirilir. Genişlik ölçümleri mandibulanınkine benzer şekilde yapılır. Mandibula: Endoosseöz implantların bukko-lingual eğimi genellikle kros-seksiyonel kesitlerdeki kemiğin uzun eksenini takip eder. Mandibulanın anterioru linguale doğru eğimli olduğu için bu implantların lingual yüze eğimli yerleşmelerine sebep olur ve bu durum sorun yaratır. Dilin alanını daraltabilir, ağız tabanındaki kas bağlantılarını tahriş edebilir ve dişler kretin labialine doğru yerleştirilebileceğinden protezlerde anterior kaldıraç oluşmasına sebep olur. 40

41 Operasyon öncesi radyoopak, işaretleyici stendlerle yapılan BT incelemeleri ve değerlendirmeleri oblik kros-seksiyonel kesitlerde hekime,yerleştirilecek bölgenin anatomisi ve yerleştirilecek implantın eğimi hakkında bilgi verir. Bu sayede implantları biraz daha bukkale eğimlendirerek yerleştirmek mümkün olur. Anterior mandibulada bile, inferior alveoler siniri zedelememek için dikkatli olmak gerekir. Bazen mandibular kanal mandibula içerisinde foramen mentalenin 5 mm. kadar önüne uzanabilir. Foramen mentaleler arasında kalan bölge 4-6 implant yerleştirilmesi için oldukça uygundur. Yeterli implant boyutu için bu bölgede mandibulanın inferior sınırından kret tepesine kadar minimum 8 mm mesafeye ihtiyaç vardır. Her iki tarafta terminal implant mental foramene en yakın bölgeye yerleştirilmelidir ki posterior kaldıracın uzunluğunu minimuma indirebilsin. Fakat mandibular kanalın mental foramenin önüne geçmesine dikkat edilmelidir. BT incelemesi bu anterior halkanın sınırlarını gösterdiği için implantları güvenli olarak sinire zarar vermeden mümkün olduğunca posteriora yerleştirme olanağı sağlar. Mandibular posterior bölgede mandibular kanalın varlığına bağlı olarak implant cerrahisi oldukça zordur. Tamamıyla güvende olmak için implant apeksi ile kanal arasında en az 1 mm. mesafe kalmalıdır. Rutin radyografi teknikleri kret tepesinden kanala kadar olan mesafeyi verir ve çoğu vakada kanalı yeterince göstermez, kanal görünse bile kret tepesinden kanala kadar olan mesafeyi ölçmek hatalı olabilir. Çünkü kret eksentrik olabilir. Ve bu nedenle alveoler kemikle gerçek ilişkisi kusursuz tespit edilemez. Bu konvansiyonel radyografiler hekimin mandibuler kanal nedeniyle 41

42 kısa implantlar seçmesine neden olur bu da implantın apikal sonlanmasının kortikal kemiğe olan ankrajını engeller. BT kontrolündeki cerrahi, internal osseöz morfolojiyi üç boyutta verir ve böylece hekimin implant açılanmasını ve uzunluğunu tespit ederek apikal ucunu mevcut kortikal kemiğe yerleştirmesi mümkün olur. Bu sayede implant,sinir düzleminin inferioruna mandibulanın inferior sınırında kortekse ve bukkal ya da lingual kortekse yerleştirilecek kadar uzun seçilebilir. Sinirin bukkal ya da lingualindeki kemik miktarının implant için yetersiz olduğu vakalarda BT görüntülerinden yapılan kusursuz ölçümler sayesinde hekim, implantı kanalın kortikal kapağına yerleştirebilir. Mandibuler kemiğin kalitesi çok değişkendir ve osseointegrasyon başarısını sınırlayabilir. Bazı hastalarda demineralizasyon ve osteoporoz ilerlemiş olabilir. Rezidüel kemik matriksi mikroskobik olarak mevcuttur fakat mandibular sinirin geçtiği kanalı ayırt etmek imkansızdır. Mandibular arkın bu oranda demineralize olması çok nadirdir ve bu nedenle BT de birçok krosseksiyonel kesitte mandibular kanalı ayırt etmek mümkün olabilir. Alveoler kret kalınlığı kalibre prob ile ölçülebilir fakat mylohyoid kasın bağlantı yerinin inferiorundaki kemik kalınlığını ancak BT oblik kros-seksiyonel kesitlerinde tespit etmek mümkün olur. Maksilla: Maksiller kemiğin kalitesi ve kantitesi diş hekimine zorluk çıkarabilir, genellikle maksilladaki kemik yoğunluğu mandibulanın anterioruna göre daha düşüktür. Bu nedenle implantın apikal sonlanmasının kortikal kemik içerisinde yer almasına dikkat edilmelidir. BT görüntüleri nazal kavite ve maksiller sinüs tabanındaki kortikal kemik lokalizasyonunu tam olarak gösterir, BT görüntülerinden direk olarak yapılan ölçümler hekimin anatomik yapılara 42