DENTAL İMPLANT UYGULAMASINDA HASTANIN HAZIRLANMASI

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ, DİŞ ve ÇENE HASTALIKLARI CERRAHİSİ ANABİLİM DALI DENTAL İMPLANT UYGULAMASINDA HASTANIN HAZIRLANMASI BİTİRME TEZİ Stj. Dt. Fatma UZUN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR

2 1. GİRİŞ İnsan tarihi boyunca ortaya koyduğu yeni buluşlarda, meydana getirdiği bilimsel ve teknolojik ilerlemelerde, hep tabiatı örnek almış, onu taklit etmiş ve tabiata en yakın sonuçları elde etmeye çalışmıştır. Bu doğrultuda elde ettiği sonuçlar ise insana en üst nitelikte faydayı sağlamışlardır. Diş hekimliğinde, bugün bu doğrultuda, iki bilim dalı ön plana çıkmaktadır. Bunlardan birincisi tabiattaki şartları yani tabii dişleri korumaya yönelik olan koruyucu diş hekimliğidir. İkincisine gelince, bugün diş hekimliğinin önemli bir uğraşı da ağızdaki eksik dişlerin tamamlanması yollarını aramaktır. Bu yolda ön plana çıkan ise, ağızdaki diş eksikliklerinin giderilmesinde tabiata en yakın şartların elde edildiği oral implantolojidir. İmplant sözcüğü Latince in=içerisine, içinde ve planto=ekme, dikme, yerleştirme, gömme anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşmuştur. Anlam olarak ise bir fonksiyon elde etmek amacıyla, uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik cisim e verilen addır ve Fransızcadan diğer dillere geçmiştir. İmplantasyon ise bu yerleştirme işlemine denir. Tıpta implantasyon bir materyalin vücut içerisine yerleştirilmesi anlamına gelmektedir. İmplant tedavisi uygulamasında başarıyı yakalamak için endikasyonların doğru bir şekilde konulması, implant düşünülen hastaların sistemik ve lokal olarak dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi zorunludur. Sistem olarak günümüzde tıbbın ilerlemesi ve birçok hastalığın kontrol altına alınması sonucu bazı kontrendikasyonlar dışında bütün vakalara implant uygulanabilmektedir. Bu çalışmada implant tedavisinin en az cerrahi ve protetik aşamaları kadar önemli olan, implant hastasının girişim öncesi değerlendirme ve operasyona hazırlanması etraflı bir şekilde incelenmiş ve implant tedavisi için gerekli kriterler anlatılmaya çalışılmıştır.

3 2. İMPLANT NEDİR? Cansız dokuların ya da alloplastik maddelerin organizmanın çeşitli fonksiyonlarına yardımcı olmak ya da estetiği sağlamak amacıyla canlı dokuya yerleştirilmesine implantasyon denir. Bundan yola çıkarak implant; insan vücudundaki eksik bir bölümü restore etmek için doku içine yerleştirilen suni aygıtlardır. Diş Hekimliği açısından ise implantasyon; diş kayıpları sonucunda oluşan fonksiyonel ve fonatik bozuklukların ilk haline yakın bir şekilde hastaya iadesinde, klasik yöntemlerin ortaya çıkardığı sorunların ve bir noktadan sonra yetersiz kalmaların sonucu olarak ortaya çıkmıştır.(1) Diş Hekimliğinde implantların diğer implantlardan farkı, implantın direk dış ortamla ilişkide olmasıdır. Diğer implantlar kimyasal, fiziksel etkilere maruz kalabilirler ama diş hekimliğimde bir de bakteriler söz konusudur.(2) 3. DENTAL İMPLANTLARIN ENDİKASYONLARI Oral implantolojide hasta seçiminde iki açıdan değerlendirme yapılır: Birincisi hastanın genel sistemik durumu, ikincisi ise implant yerleştirilmesi düşünülen bölgenin lokal şartlarının uygun olup olmaması. Hastanın sistemik şartlarında mutlak kontrendikasyon teşkil edecek bir durumun olup olmadığını araştırmak lazımdır. Bu bağlamda öncelikli olarak biyokimyasal olarak hastanın açlık kan şekeri seviyesi ile kanama ve pıhtılaşma zamanının, immunolojik olarak CD4 ile CD8 markerlarının oranının tespiti yapılmalı, elde edilen değerler fizyolojik sınırların dışında ise diş implantı uygulaması yapmaktan kaçınılmalıdır. (3) 2

4 Dental implant endikasyonlarını şöyle sıralayabiliriz: 1-Tam ve kısmi dişsiz hastalar 2-Çene ve yüz defektlerinde 3-Aşırı rezorbe kretleri olan tam diş eksikliklerinde 4-Hareketli bölümlü protez kullanımında güçlük çeken hastalarda 5-Oldukça uzun boşluk içeren sabit protez hastalarında 6-Hareketli tip protez kullanmayı reddeden hastalarda 7-Dişlerini prepare ettirtmek istemeyen hastalarda 8-Herhangi bir dişsiz sahada veya tam protezin oturduğu yumuşak dokularda meydan gelen ciddi değişiklik durumlarında 9-Oral muskuler koordinasyonun bozuk olduğu durumlarda 10-Doku toleransının düşük olduğu durumlarda 11-Protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıkların mevcut olduğu hastalarda 12-Tam protezlerden fazla beklentisi olan hastalarda 13-Aşırı kusma refleksi olan hastalarda 14-Hareketli proteze psikolojik olarak karşı çıkan hastalarda 15-Sayısı ve konumu yetersiz destek diş mevcudiyetinde 16-Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksikliğinde 17-Travmaya bağlı diş kayıpları veya kök kırıklarında 18-İnternal granülomların mevcudiyetinde 19-Koruyucu yöntemler veya cerrahi ile düzeltilmesi mümkün olmayan apikal periodontitisli non-vital dişlerin varlığında 20-Eksternal ve internal kök rezorbsiyonlarında(1) 21-Ortodontik ankraj amaçlı olarak 3

5 22-Diş agenezi 23-Konservatif tedavi isteği (Hastanın sağlıklı dişlerine müdahale edilmemesi isteği)(4) Günümüzde en önemli dental implant endikasyonları şu üç başlık altında değerlendirilebilir: 1-Hareketli protezlerin düşük performansı(*) 2-Diş kaybının getirdiği psikolojik problemler 3-İmplant üstü protezlerin avantajları(2) (*)Diş hekimliğinde, hareketli bölümlü protezler hastalar tarafından en az kabul gören protezlerdir. Bölümlü hareketli protezler geride kalan dişleri ve çevre dokuların sağlığını kötü yönde etkilemektedir. Hareketli protez kullanan hastaların stomognatik sistemlerinin daha iyi fonksiyon görecek şekilde iyileştirilmesi, hastanın hayat kalitesi ve uzunluğunu arttırabilir. Total dişsizlik ise diş hekimliği pratiğinde hekimlerin hastaları protezde memnun etmekte en çok zorlandıkları alanlardır. Özellikle alt çene dişsiz vakalarında bu olumsuzluk ön plana çıkmaktadır. Retansiyon açısından daha çok alt çenede yapılan total protezlerde problemler çıkabilmektedir. Tetsh, total dişsizliği klasik protetik yöntemlerle hastanın istediği gibi tedavi edilmemesinden dolayı implantolojide kesin endikasyon olarak görmektedir. Bu vakalarda, protezin oluşan mekanik satabilitesi, hastanın elde ettiği psikolojik rahatlık ve profilaktik olarak önlenilen dikey kemik kaybı implant uygulamasını destekleyen en önemli nedenlerdir. 4

6 4. DENTAL İMPLANTLARIN KONTRENDİKASYONLARI 4.1 MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR 1-Yeni geçirilmiş miyokard enfarktüsü *Burada öncelikle düşünülmesi gerek cerrahi strestir. Çünkü bir cerrahi işlem sırasında salgılanacak adrenalin hastanın kardiak durumunu olumsuz olarak etkileyecektir. * Ayrıca yine kontrol edilemeyen vazokonsturksiyonlar söz konusu olabilir, bunlar da kalp ritminde bazı bozukluklara sebebiyet verebilir. *Bu hataların hemen hepsi antikoagulan ilaç kullandıkları için, bir koagulasyon bozukluğu söz konusu olabilir. *Ayrıca enfeksiyonlara karşı risk de söz konusudur. 2-Kalp kapakçığı protezi taşıyanlar. *Aynı şekilde cerrahi stres,koagulasyon dengesizliği ve kalp kapakçığının kaybına kadar giden enfeksiyonlara karşı risk söz konusudur. 3-Ağır böbrek hastalıkları *Burada kalsiyumun tubuluslardan emilmemesi söz konusudur. Bu da kalsiyumun metabolik kaybına neden olur. *Parathormon malfonksiyonu. Metabolik osteopeniye neden olur. *Enfeksiyon riski. 4-Ağır osteomalazi tedavisi.(raşitizm) *Hipofosfokalsik kemik ve osteoidosis söz konusudur. *İmplantla kemiğin entegrasyonunun olamaması. Raşitik hastaların %75 i vit D + Ca alırlar. Bu da entegrasyonu engeller. *Enfeksiyon riski vardır. 5-Generalize sekonder osteoporoz. 5

7 *Primer osteoporoz fizyolojik olmasına rağmen, sekonder generalize osteoporozda örneğin Hodking hastalığı gibi patolojik tablolar söz konusudur. *Kemik yapısında rarefaksiyon görülür. *Osteodosis olmayışı; kemikte kitlesel bir artma söz konusu olduğu halde hacimsel bir azalma vardır. *İmplantla kemiğin entegrasyonu oluşmamaktadır. *Enfeksiyon riski vardır. 6-Kontrol altında olmayan Diabetes Mellitus *Kanda hiperozmolarite görülür. *Dehidratasyon ve metabolik hastalıklar söz konusudur. *Anjiopati: Diyabetiklerin çoğu mikro ve makro anjiopatiden sorunludur.bu da doku dejenerasyonu yatkınlığına yola açar. *Enfeksiyon riski vardır. Ayrıca yara iyileşmesi zordur. 7-Radyoterapi görenler *Savunma mekanizması bozuktur. *Osteoindiksiyon ve osteokonduksiyon bozuktur. *Fizyolojik periost aktivitesi bozuktur. *Doku nekrozlarına yatkınlık ve enfeksiyon riski vardır. 8-Kronik veya ağır alkolizm *Siroz gibi karaciğer hastalıkları söz konusudur. Bunlar da sonunda koagulasyon bozukluklarına yol açar. *Medüller bozukluklar(vit B1,B6,B12).Bunların neticesinde anemi, trombosit bozuklukları, Farklı uzak yerlerde hemoroji riski olabilir. *İyileşmede gecikme ise beslenme bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkar. 6

8 *Psikolojik bozukluklar. *Enfeksiyon riski vardır. 9-Ağır hormonal bozukluklar *Metabolik kalsiyum eksikliği vardır. *İmplant yatağının bozulması söz konusudur. 10-İlaç bağımlılığı *Pruritis duyusu kaybı *Beslenme bozukluğu *Hastalıklara karşı olan direnç kaybı. *Psikolojik bozukluklar. *Enfeksiyon riski vardır. 11-Uzun süreli immunsupresan ilaç kullanımı. *İyileşmede gecikme. *Medüller aplazi *Kemik frajilitesinde artış. *Enfeksiyon riski 12-Ağır bağ dokusu hastalıkları *Örneğin Lupus Eritematosus gibi bağ dokusunda sürekli harabiyete yol açanlar. 13-Ağır kan hastalıkları *Lösemi ve Hemofili gibi kanın yapısal bozukluğuna neden olan ve pıhtılaşma mekanizmasını etkileyen hastalıklar. 7

9 4.2 RELATİF KONTRENDİKASYONLAR 1-AIDS 2-Kalsiyum-Fosfor metabolizmasında görülen, menopoz dönemi gibi temporal bozukluklar 3-Hafif böbrek rahatsızlıkları 4-Endokrin rahatsızlıklar 5-Buko faringeal mailgn tümörler 6-Aşırı sigara içenler. Bu kişilerde osteoporoz görülür. 7-Sağlıksız yaşam şartları. Bu kötü ve yetersiz beslenmeyle hijyen eksikliğine yol açar. 8-Kemoterapi görmüş ve gören kişiler. 9-Karaciğer rahatsızlıkları 10-Gerçekçi olmayan bir tedavi planı 11-Kan dengesizlikleri 12-Alerji sorunları 13-Yaş(5) 14-Fokal enfeksiyon şüphesi olan durumlarda 15-Psikiyatrik problemi olan hastalarda, 16-TME şikâyeti olan hastalarda 17-Parafonksiyonel hastalarda 18-Sistemik kas ve kemik hastalarında 19-Damar hastalıklarında 20-Diş çekimi sonrası kemik iyileşmesi tamamlanmamış hastalarda 21-Mandibuler kanalın yüzeysel olduğu durumlarda 22-Geniş ve sarkık maksiler sinüsün olduğu durumlarda 8

10 23-Ağız hijyeni bozuk olan hastalarda(1) 24-Yetersiz interokluzal aralık(4) Bazı tek diş eksiklikleri ve ortodontik amaçla yerleştirilen implantlar hariç, çenelerin büyüme ve gelişimlerini tamamladığı 16 yaşından önce implant yapılmaz. Diş implantı uygulamak için yaşı uygun olup radyografilerde bazı dişlerde apeksifikasyonun tamamlanmadığı izlenimi olan hastalarda, büyüme ve gelişimin tamamlandığı çekilecek el-bilek radyografisiyle teyit edilmelidir. Ayrıca örneğin bir tatil veya seyahat gibi, hastanın hekime ulaşamayacağı periyotların hemen öncesinde implant cerrahisi yapılmamalıdır.(5) 5. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE İMPLANTA HAZIRLIK İmplant çalışmaları konvansiyonel ve protetik yaklaşımlar ile çözüm bulunamayan hastalarda uygulanabilecek iyi bir preprotetik alternatiftir. Hastaya implant uygulamaya karar verirken dikkatli bir muayene ve hazırlık dönemi geçirilmesi gerekir. Dikkatli bir değerlendirme yapmadan verilen aceleci kararlar, oldukça masraflı olan bu çalışmalarda yüz güldürücü sonuç alınamamasına sebep olur. İmplant hastalarının değerlendirilmeleri şu aşamalar ile olur: a)medikal değerlendirme I)Alınacak ayrıntılı anamnez II)Laboratuar bulguları III)Sistemik rahatsızlıklar b)klinik muayene c)teşhis modellerinin hazırlanması d)radyolojik muayene e)fotoğraf alınması(4,6) 9

11 5.1 MEDİKAL DEĞERLENDİRME Bu bölümü alt başlıklar altında inceleyelim: ANAMNEZ Hastadan iyi bir anamnez almak oldukça önemlidir. Bazen örneğin kontrolsüz Diabetes Mellitus gibi bir hastalığının mevcut olduğunun öğrenilmesi ilk basamakta implanttan vazgeçmemiz gerektiğini bize anlatır. Hasta anamnezinde aşağıdaki detaylar açığa çıkarılmaya çalışılır. Hastada kalp, böbrek, üriner, gastrointestinal, solunum, endokrin ve sinir sistemine ait bozukluklar olup olmadığı, önceden geçirilen kanama problemi mevcudiyeti ve herhangi bir doktor kontrolü altında olup olmadığı araştırılır. Aşağıda implant hastasının anamnezinde yöneltilecek sorular ve bir form örneği aşağıda verilmiştir. 1)Genel sağlığınız iyi midir? 2)En son genel kontrolünüz ne zaman yapıldı? 3)Kontrolü altında olduğunuz bir hekiminiz var mı? 4)İlaçlara alerjiniz var mı? Aşağıdaki ilaçlardan herhangi birisine karşı olumsuz bir cevap aldınız mı? -Penisilin, uyku ilaçları, aspirin, iyot, sulfonamidler, diğer ilaçlar. 5)İlaç kullanıyor musunuz? 6)Ciddi bir hastalık geçirdiniz mi?(kalp, böbrek, karaciğer hastalığı gibi) 7)En son ne zaman diş hekimi kontrolünden geçtiniz? 8)En son hangi diş tedaviniz yapıldı? 9)Dişlerinizin temasında ve ağız kapanışınızda değişiklik oldu mu? 10)Diş gıcırdatma, sıkma huyunuz var mı? 10

12 11)Dişlerinizin kapanışında hekim tarafından düzeltme yapıldı mı? 12)Ağzınızı çok açarken zorlanma var mı? 13)Kulaklarınızda veya yakınında ağrı var mı? 14)Dişeti probleminiz olduğu konusunda uyarıldınız mı? 15)Periodontal (dişeti) hastalığı için tedavi gördünüz mü? 16)Ortodontik tedavi gördünüz mü? 17)Daha önce geçirdiğiniz diş tedavileriyle ilgili komplikasyon geçirdiniz mi? 18)Sinüs probleminiz oldu mu veya halen var mı? 19)Yüzünüze veya çenelerinize ait travma veya yaralanma geçirdiniz mi? 20)Son bir yıl içerisinde genel sağlık kontrolünden geçtiniz mi? 21)Şuanda gördüğünüz bir tedavi var mı? 22)Son bir yıl içerisinde kullanmakta olduğunuz ilaç var mı? 23)Son bir yıl içerisinde genel sağlığınızda bir değişiklik oldu mu? 24)Son aylarda kilo kaybettiniz mi veya aldınız mı? 25)Ameliyat oldunuz mu? 26)Ağız, dudaklar ve kafada tümör veya başka nedenle kemoterapi veya radyoterapi gördünüz mü? 27)Vücudunuzun başka bir yerinden tümör veya benzeri bir lezyonla ilgili tedavi gördünüz mü? 28)Sık sık hasta olur musunuz? 29)Aşağıdaki hastalıklardan birini geçirdiniz mi? -Sarılık, tüberküloz, veneral hastalık, kalp krizi, ülser, epilepsi, şeker hastalığı, kızamık, suçiçeği, kabakulak, kızıl, çocuk felci, romatizma, immunolojik sistem bozukluğu. 11

13 30)Kalp probleminiz oldu mu veya şimdi var mı? 31)Bir yeriniz kestiğinizde uzun süre kanama oluyor mu? 32)Tansiyonunuz var m? 33)Anemi gibi bir kan probleminiz var mı? 34)Efor sarf edince kalp ağrınız olur mu? 35)Orta düzeyde bir eforda soluk almanız güçleşir mi? 36)Astımınız var mıdır? 37)Herhangi bir şeye karşı alerjiniz var mıdır? 38)Dental anestezik solüsyonlardan birisine karşı alerjik bir reaksiyon başınızdan geçti mi? 39)Hekim tarafından size böbrek veya safra kesesi hastalığınız veya enfeksiyonu olduğu söylendi mi? 40)Hekim tarafından karaciğer hastalığınız olduğu söylendi mi? 41)Bayılma eğiliminiz var mı? 42)Kadın hasta ise-hormon veya doğum kontrol hapı kullanıyor musunuz? Hamile misiniz? Menopozda iseniz probleminiz var mı? Bu sorulara alınan cevaplar doğrultusunda eğer gerekli ise hastanın genel sağlığı açısından konsültasyon alınır.(6) HASTALIKLAR Medikal değerlendirme başlığı altında inceleyeceğimiz hastalıklar konusunu dental implantolojide kemik metabolizması ve bununla ilgili hastalıkların önemi ve implant endikasyonu koyulacak hastaların sistemik hastalıklar yönünden değerlendirilmesi şeklinde ikiye ayırarak incelemekte fayda var. 12

14 Dental İmplantolojide Kemik Metabolizması ve Bununla İlgili Hastalıkların Önemi İmplantoloji alanında metabolik kemik hastalıklarının önemi 1980 li yılların sonunda ortaya çıkmıştır Roberts ve arkadaşları osteopörözitenin implantolojide önemli bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Ostepörözite genel anlamda düşük bir kemik kütlesidir ve yaşam tarzı, cinsiyet, yaş ve ırk bu hastalıkta önemli rol oynamaktadır. Özellikle yaşlı beyaz kadınlar bu hastalıkta en yüksek risk grubunu oluşturmaktadır.(7) Hastalığın tanımlanmasında en önemli nokta, dikkatli medikal bir öykü alınmasıdır. Bu konuda şüphelenildiğinde ise hastaların ciddi olarak kontrolden geçirilmesi gerekmektedir. Aksi takdirde kemikle ilişkili cerrahi girişimler restoratif işlemler başarısız olur. İmplantlar kemik içerisine yerleştirildiğinde kemik dokusunun ilk cevabı kemiğin iç yüzeyinde trabeküler kallus oluşumudur. Bu iyileşme dokusunun miktarı cerrahi sırasındaki travma ile doğru orantılıdır. Daha sonraki dönemde oluşan iyileşme dokusu lameller kemik dokusu haline dönüşür ve bu ortalama olarak hafta sürer. İmplant cerrahisinde kemik dokusunun matür hale gelmesi ise 1 yıl kadar sürer. Kemik organizmanın kalsiyum rezervinin sağlandığı primer organdır. Kalsiyum remodelsayon sırasın mobilize olarak, formasyon ve rezorbsiyon ile kemikten ayrılır ve bir dizi endokrin, biomekanik ve hücre düzeyindeki aktiviteler ile organizma serum kalsiyum düzeyini belli bir seviyede tutar. Kalsiyum hemostazı için eğer organizmadaki gereksinim artarsa, kemikten kalsiyum salınarak kütlesinde bir azalma oluşur ve gereken miktar sağlanır. Bu feed-back mekanizması içerisinde hormonal, hücresel ve fiziksel etkenler önemli rol oynar. Eğer negatif kalsiyum 13

15 dengesi organizmada süregelirse, o zaman kemik dokusu rezorbe olarak yapısal ve fonksiyonel özelliğini kaybeder, özellikle çene kemiklerinin basiller kısmında alveoler proçesinde vb. kemik dokularında metabolik atrofi ortaya çıkar. Böbrekler kalsiyum metabolizmasında primer rol oynarlar. Renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kemiğe yönelik cerrahi girişimlerde başarı çok risklidir. Böbrek hastalıklarında sekonder hipoproteinemiye yol açarlar. Bu aynı zamanda vitamin D metabolizması yetersizliğiyle de ortaya çıkar. Renal osseodistrofi, fibröz displazi ile birlikte zayıf kemik kitlesi oluşumuna neden olur ve mineralizasyon inhibe olur. Böbrek fonksiyonları normalin %50 si kadar olan hastalarda yüksek tansiyon, fibröz displazi, amineralize osteoid gibi renal osteodistrofi belirtileri genellikle gösterirler. Bu tip hastalarda implant uygulanması risklidir.(8) Eksojen kalsiyum ve fosfat birikimi temel olarak ince bağırsaktan sağlanır. Fakat fosfat pasif absorbsiyon yöntemi ile emildiğinden dolayı eksikliği seyrek görülmektedir. Ancak kalsiyum absorbsiyonu için bağlayıcı bir proteine gereksinim vardır ki bu da vitamin D nin aktif metabolitidir. Yaşlanma, östrojen eksikliği, gastrointestinal sistem hastalıkları ve vitamin D eksikliği kronikleşirse osteomalazi ortaya çıkar. Bu grupta yer alan hastalarda dental implantasyon uygun değildir. Kemik metabolizmasında kalsiyum metabolizması çok önemlidir. Özellikle paratiroid hormon ile serum kalsiyum seviyesi arasındaki feed-back bu metabolizmanın çalışmasını gerçekleştirir. Serum kalsiyum düzeyi düştüğü anda paratiroid hormon salgılanarak kemik içerisinden kalsiyum iyonu transportu aktive olur ve ekstrasellüler kalsiyum iyon miktarı artar. Depo olarak saklanan kalsiyum miktarı eridiğinde, henüz negatif kalsiyum balansı devam ediyor ise kemik rezorbsiyonu başlar. Ancak serum kalsiyum düzeyi çok yükselir ise o zaman 14

16 paratiroid bezinin C hücrelerinden salgılanan kalsitonin uyarılarak osteoklastik rezorbsiyon suprese edilir ve sistem durdurulur. (9)Bu nedenler göz önünde bulundurularak tiroid tümöründe, tiroidektomi yapılan hastalarda kemik morfolojisi dikkatle değerlendirilmeli veya implant uygulaması daha önceden yapılmış ise takip periyodu, bu yönden de gerekli tetkiklerin yapılması ile genişletilmelidir. Büyüme hormonu, insülün, androjen ve östrojen kemik remodelasyonu üzerinde etkili olduğu bildirilmiştir. Özellikle menopoz döneminde ve sonrasında kadınlarda östrojen miktarı büyük ölçüde düşüyor. Bunun sonucunda kemik dokusunun kaybı ve atrofi ortaya çıkıyor. Bu grup hastalarda implantasyon öncesi detaylı bir kemik-mineral yapı incelemesi yapıp ve ancak medikal tedavi sonrasında eğer implant endikasyonu var ise işlem gerçekleştirilmelidir. Eğer hastalar implant taşıyor iseler kontroller sıklaştırılmalı ve kan tetkikleri ile desteklenmelidir. Diyabetli hastalarda implant uygulanmasını izleyen dönemde doku iyileşmesi proçesi ve enfeksiyon riski sağlıklı hastalara oranla daha fazla olacaktır. Bu nedenle kan şekeri düzeyinin belli bir seviyenin altında tutulması gerekmektedir. Aksi takdirde bu hastalara implant uygulanamaz. Ancak önceden implant uygulaması yapılmış ise hastanın kan şekeri düzeyi medikal hekim tarafından kontrol altına alınarak, implantların sık kontrolleri yapılması gerekir. Hormonal ve diyete bağlı kemik metabolizmasının bozukluğunun yanı sıra yapılan çalışmalar kullanılan birçok ilacın da kemik dokusu kaybına yol açtığını göstermiştir. Özellikle glukokortikoidler, antikonvülzanlar, lityum, tetrasiklin, heparin, aliminium içeren antiasitler, matotreksat ve sefalosporinlerin oral implantoloji alanında dikkatli kullanılması gereken ilaçlar olduğu belirtilmiştir. Yaşlanmanın ve yukarıda belirtilen bu ilaçların ötesinde düşük fiziksel aktivitenin, nikotin, alkol ve yetersiz ultraviole, kronik böbrek ve kronik karaciğer 15

17 hastalıklarının osteopeni için önemli bir risk olduğu belirlenmiştir. Bu nedenlerle implant başarısını ve endikasyonunu belirlerken bu hastalık grubu da değerlendirilmede dikkate ele alınmalıdır. Maksiler ve mandibuler atrofi, yetersiz kemik dokusunun varlığı söz konusu olduğu durumlarda geliştirilen greftleme, biomateryal uygulama ve yeni operasyon yöntemleri ile önceleri kısıtlı olan dental implant endikasyon sınırları oldukça genişletilmiştir. Ancak implantasyon öncesi var olan ya da implant uygulanmasını izleyen dönemlerde gelişebilecek kemik metabolizması hastalıkları tanı ve tedavi planlamasında ayrı bir öneme sahiptir.bu tür iskeletsel hastalıkları olan bireyler implantoloji yönünden uzun dönem için iyi değerlendirilmelidir.ancak bu hastaların izlenen kısa ve uzun sürede yalnız implantla ilgili hekim tarafından değil aynı zamanda medikal bir ekip tarafından kontrolde tutulması zorunludur İmplant Endikasyonu Koyulacak Hastaların Sistemik Hastalıklar Yönünden Değerlendirilmesi Çoğu hekim oral implantolojide geniş çaplı ve uzun soluklu bir tedavi uygulandığından bir haberdir. Bazı konservatif, cerrahi ve protetik tedaviler nadiren sistemik hastalıklar nedeniyle kontrendike iken, diğer yandan bu durumlarda kompleks tedavilerden uzak durulmalıdır. Bu yüzden implant tedavisi uygulayacak hekimin sistemik hastalık ve implant tedavisi arasındaki ilişkiyi anlaması zorunludur. Sistemik hastalıklar şiddetine göre hastaya değişik şekilde etki edebilir. Bu hastalıklar hafif, orta, ve şiddetli olarak gruplandırılır ve hastalığın varlığı, hastalığın yoğunluğuna göre hastayı ve uygulanacak tedaviyi etkiler. Bu açıdan ASA nın yapmış olduğu fiziksel statü sınıflamasını ve diş hekimliği açısından önemini aşağıda özetleyelim: 16

18 ASA Fiziksel Statü Sınıflaması I.Normal sağlıklı hasta. *Örn: Fıtık ameliyatı yapılacak olan Diş Hekimliği Açısından -Stresi azaltıcı herhangi bir uygulamaya gerek yoktur. sağlıklı genç hasta II. Hafif veya orta şiddette sistemik hastalık varlığı. *Örn: Hafif diyabet, kontrol altında -Stres azaltıcı uygulama yapılabilir ve gerekli görüldüğünde tedavi modifikasyonuna gidilebilir. hipertansiyon, sigara anamnezi III. Aktiviteyi engelleyen fakat vücudun kapasitesini engellemeyen -Stres azatlımı, spesifik modifikasyon kesin olarak gereklidir. şiddette ağır sistemik hastalık varlığı *Örn: Egzersiz toleransı kısıtlı iskemik kalp hastası, egzersiz dispnesi olan KOAH IV. Aktiviteyi engelleyen ve sürekli hayati tehlike taşıyan şiddette sabit ve ciddi sistemik hastalık varlığı *Örn: İstirahat dispnesi olan KOAH, -Hastanın muayenehanede veya hastanede tedavi edilmesine teferruatlı bir değerlendirmeden sonra karar verilir. ileri kronik böbrek, karaciğer yetmezliği V.Bir operasyon -Medikal konsültasyon zorunludur. uygulansın/uygulanmasın 24 saat Hastanedeki tedavi çok sınırlıdır, 17

19 içinde kurtulması beklenmeyen, ölmek sadece yaşam faktörleri desteklenebilir. üzere olan hasta. *Örn: Rüptüre abdominal anevrizma, masif pulmoner emboli Tablo-1 ASA sınıflaması hastaları durumlarına göre kategorize ederek perioperatif riski tahmin etmek için kullanılmaktadır. Biz de yukarıdaki sınıflama çerçevesinde oral implantoloji açısından anlam taşıyacak bir sınıflama yapabiliriz. ASA Fiziksel Statü Sınıflamasına Göre Oral İmplantoloji Açısından Tedavi Sınıflaması I.Her türlü tedavi yapılabilir. Subperiostal implant, ramus flame implantı, full ark kemik içi implantasyonları, otojen kemik ogmentasyonu gerektiren implant uygulamaları. II. Zaman ve teknik gerektiren cerrahi girişimler.1-2 adet blade implantı, çok sayıda silindir implant. III. Kontrollü olarak basit cerrahi girişimler yapılabilir. Kısa süreli implant girişimleri, endodontik veya az sayıda kök şeklinde implantlar. IV. Hastaya minimal stres verecek palyatif girişimler yapılabilir. İmplant uygulanması kontrendikedir. V.Sadece yoğun bakım uzmanlarının talebi üzerine hastayı büyük bir acıdan kurtarmak amacıyla yaklaşılabilir.(2) Oral implantolojide tedavi edilen hastaların büyük bir bölümü ileri yaşta ve dişlerini kaybetmiş bireylerdir. Bu kişiler sistemik hastalıklar yönünden riskli gruba girerler. Oral implantoloji pratiğiyle uğraşan diş hekimi, bu hastaların tedavilerinde 18

20 bu noktalara çok dikkat etmelidir. İmplant endikasyonu konulacak hastalarda karşılaşılabilecek sistemik hastalıklar ve bu hastalıkların endikasyona getirebileceği sınırlamalarla temel fonksiyonlar çok iyi bilinmeli ve hastalar bu yönden iyice değerlendirilmelidir. Sözü edilen temel fonksiyonlar; kan basıncı, nabız, aritmi, nabız hacmi, vücut ısısı ve solunumdur.(2) Kan Basıncı Arteriyel kan basıncı yaş ilerledikçe normal bir yükselme gösterse de, diastolik kan basıncı 90 mmhg, sistolik 140 mmhg nın altında olması normal tansiyon değerleri olarak kabul edilir Nabız Normali vuruş/dk dır. Dinlenmiş durumda değerlendirilmelidir. Her vuruş eşit kuvvette ve aralıkta olmalıdır. Üst limiti 100 vuruş/dk dır. Yüksek fiziksel kondisyona sahip olan insanlarda vuruş/dk dır. Bu değerlerin altı bradikardi olarak isimlendirilir. Belirtiler terleme, güçsüzlük, göğüste ağrı, nefes almada zorlanma olarak ortaya çıkar. Arkasından ani ölüm görülebilir. Bu tür bir durumla operasyon anında karşılaşılırsa operasyon hemen durdurulmalı ve O 2 verilmelidir. Nabız oranı 100 vuruş/dk üzerine çıkarsa taşikardi olarak adlandırılır. Bu durum efor sarf edildiğinde, heyecanda, anemide, ilerlemiş hemorojide, hipertiroidzmde, akut ve kronik kalp hastalıklarında görülür. Bu tür hastalarda yara iyileşmesine bağlı olarak enfeksiyon komplikasyonları görülebilir Aritmi Ritim bozukluğu varsa ve egzersiz sırasında artarsa Arteriyel fibrilasyon meydana gelir. Hipertiroidizmde, mitral stenozda, hipertansif kalp hastalıklarında görülür.(10) 19

21 Nabız Hacmi Vuruşların hacmi eşit değilse implant kontrendikedir Vücut Isısı Oral ısı 36,5 o dir.her bir derce artışında nabızda 5, solunumda ise dakikada 4 defa artış olur. Sıcaklık artışı bakteriyel enfeksiyon, egzersiz, hipertiroidzm, Mİ, konjestif kalp hastalıkları, doku yaralanmasında görülür. Isı düşüşü ise hipotiroidizm ve yara iyileşmesi komplikasyonlarında görülür. Vücut ısısının değişmesi nabız oranını değiştirebilir, kanamayı arttırabilir, ödem inflamasyonu, postoperatif rahatsızlıklar görülebilir. İmplant cerrahisiyle uğraşan diş hekimi hastasının anamnezini alırken çok dikkatli olmalı ve özellikle en önemlileri olduğuna inandığımız ve aşağıda da sıralayacağımız sistemik rahatsızlıklara yaklaşımı bu şekilde olmalıdır.(11)implant tedavisini etkileyebilecek hastalıklar aşağıdaki gibi gruplandırılabilir: K.V.S Hastalıkları: Hipertansiyon Bir hastanın hipertansiyon hastası olduğu öğrenildiğinde tanının ne zaman konulduğu, kullandığı ilaçlar ve daha önce dental tedaviler sırasında ortaya çıkan problemler not edilmelidir. Anksiyete, stres, çoğunlukla kan basıncını yükseltir. Bu sebeple bu hastalarda sedasyon uygulanabilir. Hasta gün boyu operasyonu düşünüp stres yapmasın diye operasyon sabah saatlerinde yapılmalıdır. Eğer hasta tedavi amacıyla diüretik kullanıyorsa, operasyon sabahında bu ilacı almaması söylenir; çünkü operasyon sırasında hastanın sık sık tuvalete çıkma ihtiyacı problem yaratabilir. Diüretikler haricindeki diğer hipertansiyon ilaçları kullanılabilir. 20

22 Kontrol altındakiler, seri çekimler, gingivektomi, flep operasyonu, bir iki adede kadar blade implant çok sayıda silindir implant operasyonu ve sinüs lifting operasyonlarını kaldırabilir. Hafif hipertansiyon hastalarında tedavi sırasında normal protokol uygulanırken; orta şiddetteki hastalarda konsültasyon yapılmalıdır. Sedasyon uygulamakta fayda vardır ve kullanılacak anestezik solüsyonun adrenalin içermemesi gerekir. Şiddetli hipertansiyon hastalarında konsültasyon şarttır ve tedavi için hastane ortamı tercih edilmelidir. Eğer hasta implant tedavisinden yıllar sonra şiddetli hipertansiyon hastası olmuşsa 3 aylık aralarla kontrol amaçlı çağrılmalıdır.(11,12) Angina Pektoris İskemik kalp hastalığının bir şeklidir, koroner arterler kalbi besleyemez durumdadır. Arterosklerozis, hipotansiyon, anemi nedenlerini de teşkil eder. Bu yüzden bu hastalar bu tür hastalıklar yönünden de değerlendirilmelidir. Angina Pektorisli bir hasta kliniğe başvurduğunda hastalığın şiddeti, atakların sıklığı ve kullanılan ilaçlar not edilmelidir. Angina Pektoris te retrosternal ağrı vardır. Genelde mandibula, sağ omuz ve sağ kola vuran ağrı mevcuttur. Kliniğimizde veya operasyon sırasında bu tür bir durumla karşılaşırsak sublingual olarak nitrogliserin verilmelidir. Buna rağmen retrosternal ağrı 3-5 dakikada geçmiyorsa ve daha derin ağrı Mİ nü düşündürmelidir. Acil kitimizin içinde nitrogliserin mutlaka bulunmalı ve 2,5-6,5 mg nitrogliserin sublingual olarak verilip, yavaş yavaş emilmesi sağlanmalıdır. Yoksa hipotansiyona neden olur.4-5dk da bir O 2 verilir. Kan basıncı kontrol edilir; 100v/dk nın altına düşerse trandelanburg pozisyonuna getirilir. Ağrı 8-10 dk içinde geçmezse 5 dk da bir nitrogliserin verilir. Ambulansla hastaneye götürülür. 21

23 Diş hekimi anjina derecesine göre sedatif vermeli, operasyonu çabuk yapmalıdır. Hafif Anginası olan hastada basit işlemler rutinde olduğu gibi yapılırken ileri cerrahi girişimler için sedasyon ve hastane ortamı tercih edilmelidir. Daha şiddetli hastalığı olan olgularda konsültasyon yapılmalı, cerrahi işlemler için hastane ortamı tercih edilmelidir. Operasyon öncesinde 0,3-0,4 mg nitrogliserin veya uzun etkili nitrat sublingual olarak verilebilir. Ayrıca Angina hastalarında anestezik solüsyon seçiminde vazokonstruktör maddelerin sistemik etkisi de düşünülerek dikkat edilmelidir Miyokard Enfarktüsü Sol kol ve mandibulada ağrı ve sürekli iskemik kan ile karakterizedir. Komplikasyonları arasında aritmi ve konjestif kalp hastalıkları vardır. Anamnez sırasında Miyokard Enfarktüsü nden bahsedilmişse kaç kriz geçirdiği öğrenilmelidir. Son krizin üzerinden 6 ay geçmemişse herhangi bir girişimde bulunulmaz. İmplant tedavisi gibi komplike işlemler için ise 12 ay geçmesini beklemekte fayda vardır. Diş Hekimi mutlaka hastanın doktoruyla konsültasyon yapmalıdır. Ayrıca kullanılacak anestezik solüsyonun adrenalin içermemesi gerekmektedir Konjestif Kalp Yetmezliği Bu hastalarda tedavi amacıyla kullanılan ilaçlar 3-D olarak tabir edilen digitaller, diüretikler ve diktatörlerdir. Bu hastalarda tedavi sırasında ortaya çıkacak patoloji durumlar hekimine bildirilmeli ve hasta kontrol altına alınana dek tedaviye ara verilmelidir. 22

24 Bakteriyel Endokardit Kalp kapakçığı ya da kalbin endotelyal yüzünün enfeksiyonudur. Ateşli romatizmada mitral kapak defekti olurken; septal defekt, protez ve yumuşak doku travması da riski arttırır. Her türlü operasyonda ( küretaj dahil) profilaksi uygulanmalı, diş fırçalamalarında dahi risk olduğu düşünülmelidir. Bu yüzden dental tedavi, Bakteriyel Endokardit in önemli nedenlerindendir ve bu nedenle diş hekimi, risk grubundaki hastaları ayırt etmek, gerekli profilaksiyi uygulamak zorundadır. Diş hekimi bakteriyel endokardit tablosu gösterenleri yüksek riskli; protez kalp kapakçığı taşıyanları orta riskli kabul etmelidir. Ateşli romatizma sonucu kapakçık defekti olanlar ve doğuştan kalp hastalığı olanlar düşük riskli olanlardır. Peace maker kullananlar ve ateşli romatizmalı fakat kalp kapaklarında defektleri olmayanlar bu gruba girerler. Bu hastalarda implant tedavisi öncesi Bakteriyel Endokardit riskine karşı antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. Profilaksiye ihtiyaç duymayanlar By-Pass geçirenler ve komplike olmayan arteriyel septal defekti olanlardır. Diş hekimi yetişkinlerde 30 veya 60 dk önce 2gr. Oral Penisilin V ve 6 saat sonra 500 mg Penisilin V; alerjikse 1gr, 1,5-2 saat önce ve 500 mg Eritromisin 6 saat sonra verilmelidir. Antibiyotik dikişler alınıncaya ve epitelyum iyileşinceye kadar sürdürülür. Bakteriyel Endokardit hikayesi olan hastalarda gingivaya tutunma bölgesi daha geniş implantlar seçilmeli ve uygulanmalıdır. Bazı hastalarda implant tedavisi, yüksek risk oluşturacağından kontrendikedir. Örneğin; çiğneme, diş fırçalama ve implant çevresinde oluşabilecek bir patoloji sonucu geçici bir bakteriyemi oluşur, bu yüzden ağız hijyeni iyi olmayan hastalarda implant uygun olmaz.(13,12) 23

25 Endokrin Bozukluklar Diyabet Hastalarda yumuşak doku ve kemik iyileşmesi yavaşlamış, sinir rejenerasyon kabiliyeti azalmış ve anjiogenez zayıflamıştır. İmplant tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek en büyük komplikasyonlardan biri, hipoglisemik ilaçlardan ve insülin düzeyinin yüksek olmasından kaynaklanan hipoglisemidir. Böyle bir durumda hastaya şeker yüklemesi yapılır. Eğer semptomlar tanınmaz ve gerekli önlem alınmazsa hasta komaya girer ve ölümle sonuçlanabilir. Diş hekimi kontrol altındaki hastaları düşük risk grubunda saymalıdır. Düşük risk grubundaki hastalarda implant tedavisi için sedasyon ve antibiyotik profilaksisi yeterlidir. Orta risk grubundaki hastalar için konsültasyon yapılmalı, antibiyoprofilaksi, asepsi ve sedasyona dikkat edilmeli, hastane ortamı tercih edilmelidir. Ciddi şiddetteki diyabette profilaksi gereklidir. Bu hastalarda periodontal problemler ve beraberinde kemik erimesi de fazladır. İmplantlar dayanıklı olabilir ama post çevresi kontrol edilmezse periimplantitis riski büyüktür. Bu yüzden yüksek risk grubundaki hastalarda diyabet kontrol alınana dek tedavi ertelenmelidir. Genelde bütün diyabet hastalarında periodontal hastalığa yatkınlık görülmektedir. Aynı zamanda alveoler kemik kaybında bir artış gözlenmektedir. Bu implant tedavisinin başarısını olumsuz yönde etkilemektedir. (11,12) Tiroid Hastalıkları Hipertiroidili hastalar anestezik solüsyonlar ve retraksiyon ipliklerindeki katekolaminlere duyarlıdır. Aynı zamanda diazepam ve barbitüratlar gibi narkotik ve sedatif ilaçlara da duyarlıdır. Bunun dışında tiroid hastalarında, kardiovasküler ve solunum depresyonu veya kollaps her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. 24

26 İmplant tedavisi öncesi karşılaşılabilecek hastalar genelde tanı konulmuş ve kontrol altına alınmış hastalardır. Bu hastalarda tedavi normal protokole göre yürütülürken sedatifsiz stres azaltma yapılmalı, adrenalin ve SSS depresanları minimalde kullanılmalıdır.(hasta son 6 ayda semptomsuz ve medikal kontrol altındaysa).hasta semptomsuz fakat fizyolojik ve tiroid fonksiyon testleri yoksa riskli sayılabilir. Tanı konmamış ve tiroid hastalığı semptomları gösteren hastalar derhal bir hekime yönlendirilmeli ve hastalık kontrol altına alınana dek tedavi ertelenmelidir. (13,12) Adrenal Bez Bozuklukları Adrenal bezin hiperfonksiyonu, hipofonksiyonu durumunda ortaya çıkan problemlerin benzeridir.vücut steroid düzeyini yükseltemediği için stresli işlemler öncesi steroid yüklemesi yapılmalıdır ve 3 gün içerisinde sona erdirilmelidir.(12) Adrenal bezin hipofonksiyonunda (Addison Hastalığı) ileri derecede bir hasta ise operasyon sırasında hasta kollapsa girebileceği için medikal konsültasyon gerekir. Adrenal bezin hiperfonksiyonunda (Cushing Sendromu) hasta hipertansiftir.(hipertansiyonlu hastalarda dikkat etmemiz gerekenler bu hastalar için de geçerlidir.)kollajen üretimi düşmüştür; bu sebeple yara iyileşmesi yavaştır, enfeksiyona eğilim vardır. Uzun süre kortikosteroid kullananlarda da Cushing Sendromu gibi belirtiler vardır. Vücut steroid üretimini arttıramaz ise kollapsa girer.(11) Steroidler implant cerrahisine 3 değişik yolla etki edebilir. Enflamasyonu azaltırlar, ödemin oluşturduğu ağırının azalmasına yol açarlar. Bununla birlikte protein sentezini azaltarak iyileşmeyi yavaşlatırlar. Son olarak lökositozu azaltarak 25

27 enfeksiyonla mücadele yeteneğini azaltırlar. Hastaya antibiyotik profilaksisi uygulama gerekliliği bundan kaynaklanmaktadır.(12) *Steroid Kullanımı: I ve II sınıf tedavilerinde şişlik az olur, ağrı gecikir ve rahat bir postoperatif dönem geçirilir. Fakat protein sentezi geciktiğinden yara iyileşmesinde gecikme gözükür. İmmun sistem baskılandığından enfeksiyon riski artmıştır. Antibiyotik verilir. Penisilin V veya Eritromisin 500 mg 4x1 şeklinde, 5-7 gün içinde reçete verilir. İmplant operasyonunda enflamasyonu ve ödemi azaltmak için günde 4-10 mg Deksametazon verilir.2.gün %50, 3.gün %50 azaltılarak bitirilir Hamilelik İmplant cerrahisi anne adayının ve fetüsün sağlığı açısından hamile bayanlarda kontrendikedir. Çünkü bu tedavide radyografiler ve ilaç kullanımı gereklidir. İmplant yerleştirilmiş ve protetik tedavi bekleyen bir hasta hamile kalmışsa bu tedaiyi 3 ay ile 1 sene arasında uzatabilir Hematolojik Bozukluklar Eritrosit Hastalıkları: Eritrosit hastalıklarında iki temel kategori vardır. Bunlar: Polisitemia (artmış eritrosit) ve anemi (azalmış hemoglobin) dir Anemi Anemik hastalarda kemik gelişimi yavaşlamış ve radyografide de görülebilen %40 a varan kemik kaybı vardır. Bu hastalarda enfeksiyona yatkınlık implant cerrahisini olumsuz yönde etkileyebilir. Anemik hastaların çoğunda implant cerrahisi kontrendike değildir. Aneminin irsi mi yoksa beslenme bozukluğundan mı kaynaklandığı önemlidir ve ayrıca Orak Hücreli Anemiye de dikkat etmek gerekir. 26

28 Operasyon öncesi ve sonrası antibiyotik profilaksisi yapılması ve kanama problemlerine dikkat edilmesi gerekir.(14,2) Polisitemi Dalak büyümesi, hemoraji, perifer ven trombozu ile karakteristiktir. Zor cerrahi girişimler, dolayısıyla implant girişimleri kontrendikedir Akciğer Rahatsızlıkları KOAH Amfizem, kronik bronşit, nefeste zorluk, taşikardi, siyanoz, göğüste ön ve arka yönde genişleme, uzun nefes alma ile karakterizedir. Sağ kalp yetmezliğinde görülür. Diş hekimi hastalığın derecesine göre hareket etmelidir. Bu tip hastalarda kortikosteroid ve bronkodilatör kullanımı hakkında bilgi alınmalı, kortikosteroid kullananlarda adrenal supresyon yönünden değerlendirme yapılmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Bronkodilatör kullanan hastalarda ise vazokonstruktör içermeyen anestezik madde ve retraksiyon ipi kullanılmalıdır Kemik Hastalıkları Osteoporoz İmplant tedavisi öncesi en sık rastlanılan kemik hastalığıdır. Özellikle bayan hastalarda menopozdan sonraki östrojen eksikliğine bağlı kemiklerdeki incelme ile karakterizedir.(12) Osteotik değişimler çene kemiğinde, diğer kemiklere oranla daha az rastlanır. Kemiğin biçimsel yapısında değişiklik gözükmez ama kortikal bölüm incelir ve 27

29 demineralizasyon başlar. Aynı zamanda osteoporotik değişimlerle periodontal rahtsızlıklar arasında kuvvetli bir ilişki bulunduğu implantın başarısı açısından planlamada unutulmaması gereken bir faktördür. Osteoporoza neden olan faktörler ortadan kaldırılırsa implant tedavisi kontrendike değildir. Vücudun bu dönemde ihtiyacı olan 1-2 gr kalsiyumun kemik kaybını önlediği görülmüştür.(11) Hiperparatiroidizm Genellikle diğer sistemleri de etkileyen bir hastalıktır. Kemik, böbrek ve mide rahatsızlıklarına neden olur. Diş hekimi için önemli olan radyografide lamina dura kaybı gözlenebilmesidir.(12) Deri ve Müköz Membran Rahatsızlıkları Liken Planus, Eritema Multiforme, Lupus Eritamotozus ve Pemfigus un etkileri deri ve müköz membran üzerinedir. Bu hastalıklar epitelyal, Kollajen ve konnektif doku hastalık grubuna sokulur. Bu garip hastalığa sahip olanlar genellikle sık sık hastalanır ve kendilerine dental tedavi önerilmez. Bununla birlikte bu hastaların subakut ve hafif durumları tedavi edilebilir. Genellikle bu grup hastalar implant yönünden yoksundur. Çünkü psikolojik iyileştirme mekanizması bozuktur Malign Hastalıklar Malign patolojili bir çok hasta radyoterapi, antimetabolite veya her ikisi birlikte kullanılarak tedavi edilirler. Baş ve boyun bölgesinden radyasyon tedavisi alanların kemik ve müköz membranlarının normal fizyolojik durumu değişmiştir. Damarsal yapı primer ve sekonder irritasyonla bozulmuştur. Zaten damarsal yapı bozukluğu gösteren dokuya bir de implant uygulaması yapılırsa dokunun damarlanması iyice bozulur. Bu da başarısızlık ve osteoradyonekrozla sonuçlanabilir. 28

30 İki aşamalı osteointegrasyon rekonstruksiyonu bu vakalarda tercih edilmelidir. Kemoterapi altında olan hastalar için implant tedavisi kontrendikedir Ortopedik Protezi Olan Hastalar Bu hastalar bakteriyemi riski fazla olan hastalardır. Dental işlemlerden önce penisilin vermek çok doğru olmaz çünkü protez etrafındaki bakteriler dirençlidir. Bu yüzden 1,5 saat önce ve 48 saatlik bir takip ile dialokasasilin, sefalaksin veya klindamisin türü antibiyotikler verilir.(11) Siroz Alkoliklerde sık görülür. İmplant için en önemlisi karaciğerin kanama sonrası pıhtılaşmadan sorumlu olmasıdır ve ilaçların intoksifiye edilememesidir. Bu durumda aşırı sedasyon ve solunum depresyonu olur. Diş hekimi I v II sınıflamasındaki tedavileri rahatlıkla uygulayabilir. Kan değerleri ve pıhtılaşma zamanları normalse risk azdır. Protromboplastin zamanı 3/2 den daha az kontrol değerine sahipse ve parsiyel tromboplastin zamanı ile blirubin yüksekse risk fazladır. Sedatif ve trankilizan verilmeli ve cerrahi iyi bir hemostaz sağlanarak normal bir şekilde uygulanabilir. Gerekirse gellfoam ve topikal trombin kullanılabilir. Dikişler sıkıca ve dikkatli bir şekilde atılmalıdır. I sınıflamasındaki tedaviler hastane şartlarında yapılmalıdır Epilepsi Bu tür hastalarda implant cerrahisi yönünden önem verilmesi gereken nokta; daha çok implant yapılıp proteze gelen basınçları dağıtmaktır. Aylık nöbetler geçiren hastalarda ise implant uygulanması kontrendikedir. 29

31 AIDS İmplant tedavisi açısından kontrendikasyon teşkil etmektedir. Bu hastaların enfeksiyon riski fazla olduğu için konservatif tedaviler tercih edilmelidir. AIDS li Hepatit B li vb hastalarda çalışılacaksa hekim kendini korumalı, kontaminasyon riskini ortadan kaldırmalıdır. Özetle: Sistemik hastalıkların implant tedavisi planlanmasında tedavi yöntemleri ve endikasyona büyük ölçüde etki ettiği bir gerçektir. Hastalıkların çoğunun hafif, orta ve şiddetli formları vardır. Hafif şiddetteki hastaların çoğunda normal protokole göre tedavi gerçekleştirilir fakat sedasyon uygulamada fayda vardır. Orta şiddetteki rahatsızlıklarda hastane ortamı ve hastanın yaşamsal fonksiyonlarının monitorize edilmesi faydalıdır. Şiddetli rahatsızlığı olan hastaların çoğunda implant tedavisi kontrendikedir. Ayrıca psikiyatrik bozukluklar, antidepresan kullanan depresyonlu kişiler, uyuşturucu bağımlıları gibi kişiler implant cerrahisi için kontrendikasyon teşkil edenler grubundadır.(15,10) Diş Hekimliğinde ve implant tedavilerinde sistemik hastalıkları da göz önünde bulundurarak rutin ve risksiz uygulamalar yapılabilir.(10) 5.2 YAŞLI HASTALARIN DENTAL İMPLANT TEDAVİSİ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ Sağlıklı olsalar dahi yaşlarından dolayı bu hastalar implant tedavisi öncesi iyice değerlendirilmelidir. Fizyolojik adaptasyonun azalması sonucu yaşlı bireyler strese karşı daha duyarlıdır. Bu yüzden bu hastalarda implant tedavisine başlamadan önce stres düşürücü önlemlerin alınmasında fayda vardır. Alınacak önlemler arasında 30

32 vital bulguları monitorize etmek, verilecek ilaç dozlarını modifiye etmek, azalmış immun sistem fonksiyonundan dolayı dozu arttırılmış antibiyotik profilaksisi uygulamak ve verilecek ilaçların yağda çözünen ilaçlar olmasına dikkat etmek sayılabilir. Yaşlı hastaların ağrıya karşı daha az duyarlı olmasından dolayı narkotik analjezik dozunu azaltmakta fayda vardır.hekimin dikkat etmesi gereken bir diğer durum ise reçete yazarken hastanın kullandığı ilaçlarla etkileşebilecek ilaç yazmaktan kaçınmak olmalıdır.(1) 5.3 KLİNİK MUAYENE VE BÖLGESEL DEĞERLENDİRME Bir implant yerleştirilmesinde göz önünde bulundurulacak anatomik faktörler şunlardır: -Kalan kemiğin hacmi -Kalan kemiğin tipi -Kemiğin konum açısından durumu -Mukozanın durumu Bazı anatomik oluşumlar klinik olarak izlenebilir, bazılarıysa ancak hissetmekle anlaşılır veya radyografik olarak tespit edilir. Çene kemikleri iki kısımdan oluşmuştur: Alveol kemiği ve bazal kemik. Alveol kemiği, diş köklerini destekleyen çene kemiğidir. Bazal kemik ise alveol kemiğine taban oluşturan ve onun erimesiyle kalan çene kemiğidir. Leckhom ve Zarb kalan kemiğin hacmini ve tipini değerlendirmek amacıyla iki ayrı sınıflandırma geliştirmişlerdir. Bir kemik iki ayrı ana tabakadan oluşmuştur. İç kısımda trabeküler bir özelliğe sahip, süngerimsi bir yapıya benzediği için spongiyoz kemik adı verilen kemik tabakası vardır. Bazı araştırıcılar bu kemik tip için trabeküler kemik adını da kullanmaktadır. Dış kısımda ise yoğun bir özelliğe sahip ve bu yapısından dolayı kompakt kemik adı verilen kemik tabakası vardır. Bu 31

33 kemik tabakasına, en dışta yer alan ve diğer tabakayı çevreleyen kemik tabakası olmasından dolayı, bu anlama gelen kortikal kemik adı da verilmektedir. Aşağıdaki şekilde kalan kemik hacmini belirlemeye yönelik sınıflandırma gösterilmektedir. A:Yeterince alveol kemiği hacmi var. B:Alveol kemiğinde orta derecede rezorbsiyon var. C:Alveol kemikte ileri derecede rezorbsiyon var ve sadece bazal kemik kalmış. D:Bazal kemikte biraz rezorbsiyon var. E:Bazal kemikte aşırı bir rezorbsiyon söz konusu. Resim - 1 Kemiğin tipine yönelik sınıflandırma ise şöyledir: 1.Hemen tüm çene kemiği homojen kompakt kemikten oluşuyor. 2.Kalın bir kompakt kemiğin sardığı yoğun bir trabeküler kemik söz konusu 3.İnce bir kompakt kemiğin sardığı yeterli güçte yoğun bir trabeküler kemik söz konusu 4.İnce bir kompakt kemiğin sardığı düşük yoğunlukta trabeküler kemik söz konusu 32

34 Resim-2 Ayrıca kalan çene kemiğinin hacmiyle, kemiğin tipini kombine bir şekilde değerlendirilmesi de mümkündür. Örneğin aşağıda şekil-1de alt ve üst çenede hacimsel olarak A- kategorisine giren bir kemik hacmi ve 4.sınıfa giren bir kemik tipi izlenmektedir. Şekil-2de ise alt çenede B- üst çenede C- kategorisine giren bir kemik hacmi ve 2.sınıfa giren bir kemik tipi izlenmektedir. Resim - 3 Bir implant yerleştirilmesi için kemikte tercih edilen özellikler kortikal kemiğin fazla, spongiyoz kemiğin az ve trabeküllerin sık olmasıdır. Bu noktadan hareketle implant prognozu yaşlılarda, gençlere göre daha iyidir. Çünkü yaş ilerledikçe spongioz kemiği oluşturan trabeküller daha sıklaşır ve kemiğin yumuşaklığı azalır. Dolayısıyla yerleştirilen bir implant için daha iyi bir retantif alan oluşturulur. 33

35 5.3.1 ALT ÇENE KEMİĞİ Oral implantoloji açısından alt çenede en önemli anatomik oluşumlar: -Mandibuler kanal -Foramen mentaledir. Resim - 4 Alt çenenin ön bölgesi, iki foramen mentale arası, kortikal kemik bakımından zengindir ve implant uygulamak için çok uygundur. Fakat orta hat üzerine hem bu bölgedeki kemiğin aşırı kompakt ve sert bir yapıya sahip olmasından, dolayısıyla implantasyon işlemi sırasında kemiği istenilen düzeyde soğuk tutmanın pek mümkün olamayabileceğinden, hem üzerine yapılacak protezin implantlara nakledeceği kuvvet dağılımında fiziksel olarak dengesizlikler oluşabileceğinden, hem de estetik sakıncalardan dolayı, implant yerleştirilmez. Alt çeneden implant yuvası lingualden vestibüle doğru eğimli olarak açılmalıdır. Aksi takdirde, fovea submandibularis konkav olduğundan dolayı, implant vestibüle doğru eğimli yerleştirilmez ise implantın ucu alttan lingualden çıkabilir. Alt çene kortikal kemik mandibuler kanalın etrafında, vestibul, lingual krestal yüzeylerde ve bazal kenarda bulunur. 34

36 Linea obliqua mandibulae kompakt kemik bakımından zengindir, dolayısıyla silindirik kemik içi implantların yerleştirilmesinde iyi bir ankraj görevi görür. Linea myhlohyoidea iç tarafta submandibuler ve sublingual bezleri ayırır. Buraya vestibüle eğimli bir şekilde girilmezse bu bezler zedelenebilir. Mandibuler kanal, foramen mandibulare ile foramen mentale arasında seyreder ve içerisinden alt çenenin beslenmesini ve innervasyonunu sağlayan arter, ven ve lenf damarlarıyla nervus mandibularis geçer. Bugün yapınla bir uygulamada, alt çenede implant yerleştirilmesi için, alt çene sinirinin kaydırılması ve yerleştirilmesi düşünülen yere gerekli yerin açılmasıdır. Foramen mandibulare, ramus mandibulanın ön ve arka kenarları ortasında, alt 3. Büyük azı dişinin kuronunun 2cm arkasında ve 1cm üzerindedir. Ramusta yukarıdan aşağıya oblik seyreder, corpus mandibulada lingual ve vestibul taraflardan eşit uzaklıkta foramen mentaleye uzanır. Kanalın horizontal olarak seyreden kısmı, 3. Büyük azının alveol kemiği içerisindeki tabanından 3-4 mm, 1. Büyük azı dişinin apeksinden ise 8mm uzaklıktadır.1. ve 2. Büyük azı dişlerinin apekslerinin altında vestibüle yönlenir ve foramen mentaleden kemik dışına açılır. Mandibuler kanal, normalde, alt çene gövdesinin vestibul ve lingual tarafından eşit uzaklıktadır. Yaş ilerledikçe özellikle total protez kullanan hastalarda alt çenenin lingual tarafından erimesi sonucu lingual tarafa daha yakın olur. Mandibuler kanalın dışa açıldığı foramen mentale adındaki deliği ise, normalde küçük azı dişlerinin kök uçlarının 2-3mm aşağısındadır. Yaş ilerledikçe, dişsiz ağızlarda, foramen mentalenin yeri okluzale doğru yaklaşır ve bazen alveol kemiğinin üzerine açılabilir. Bu gibi durumlarda total protez kullanan hastalarda, protez baskısından dolayı, dudakta ağrı ve uyuşukluk hissi olabilir. 35