İMPLANTOLOJİDE PLANLAMA

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ DİŞ ve ÇENE HASTALIKLARI CERRAHİSİ ANABİLİM DALI İMPLANTOLOJİDE PLANLAMA BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Erkan AKDENİZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. TURGAY SEÇKİN İZMİR

2 ÖNSÖZ Bu çalışmam sırasında yardınlarını esirgemeyen sayın Hocam Prof. Dr. Turgay SEÇKİN e en içten teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla, İZMİR-2009 Stj. Dt. Erkan AKDENİZ

3 İÇİNDEKİLER Sayfa no 1.Giriş.1 2. Tür, Form ve Materyal Açısından Günümüz Dental İmplantlarının Tarihçesi İmplant Endikasyonları İmplant Kontrendikasyonları Medikal Değerlendirme Yaşlı İmplant Hastalarında Tedavi Yaklaşımı Medikal Geçmiş ve Fizyolojik Değerlendirme Sistemik Hastalıklar ve Oral İmplantoloji K. V. S Rahatsızlıkları Endokrin Bozukluklar Hematolojik Bozukluklar Akciğer Rahatsızlıkları Kemik Hastalıkları Deri ve Müköz Membran Rahatsızlıkları Malign Hastalıklar Klinik Muayene ve Bölgesel Değerlendirme Maksiller Anterior Bölge Maksiller Posterior Bölge Mandibuler Anterior Bölge Mandibuler Posterior Bölge İmplantlarda Tedavi Planı Çalışma Modeli Alveolar Kemik Değerlendirmesi 27

4 7.3. Dişsiz Hasta Tedavisi İçin Tasarımlar Kısmi Dişsiz Hastalarda Tedavi Tasarımları Kennedy Class Kennedy Class Kennedy Class Kennedy Class Radyolojik Muayene Panaromik Radyografi Okluzal Radyografiler Lateral Sefalografi Periapikal Radyografi Konvansiyonel Tomografi Bilgisayarlı Tomografi Özet Kaynaklar Özgeçmiş..53

5 1. GİRİŞ İnsan tarih boyunca ortaya koyduğu buluşlarda, meydana getirdiği bilimsel incelemelerde, tabiatı örnek almış, onu taklit etmiş ve tabiata en yakın sonuçları elde etmeye çalışmıştır. İnsan tabiatı örnek almasındaki en önemli neden ise tabiat şartlarının kendisine en üst düzeyde fayda sağladığını görmesidir. Aynı yaklaşım diş hekimliği alanı içinde geçerlidir. Bu düşünceden hareketle eksik dişlerin tamamlanmasında oral implantoloji ortaya çıkmıştır. Son yıllarda oral implantoloji dünya diş hekimliği literatüründe önem kazanmış, uluslar arası diş hekimliği kongrelerinde üzerinde en çok durulan ve tartışılan bir konu haline gelmiştir. Bu çalışmamızda implant tedavisinin, en az cerrahi ve protetik aşamaları kadar önemli olan, implant hastasının cerrahi öncesi değerlendirilmesi ve gerekli olan kriterler anlatılmaya çalışılmıştır.

6 ~ 1 ~

7 2. Tür, Form ve Materyal açısından Günümüz Dental İmplantlarının Tarihçesi Bir problemi çözmeye yönelik her yaklaşım, bilimsel ilerlemenin bir yansıması olarak, sürekli bir değişim ve yenileşme içerisindedir. Bu sürekli değişim ve yenileşme, o yaklaşımın evrim tarihini oluşturur. Bir konunun tarihinin incelenmesi ve o konudaki problemleri çözmeye yönelik yaklaşımlarda görülen değişimlerin irdelenmesi bilimsel araştırmacılığın ilk adımıdır ve araştırmacıya daha sağlıklı sonuçlar elde etme şansını verir. (1) İmplant sözcüğü, Latince in: içersine, içersinde ve plato:ekme, dikme, yerleştirme, gömme anlamına gelen sözcüklerin birleştirilmesinden oluşmuştur. Anlam olarak ise; bir fonksiyon elde etme amacıyla uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik cisme verilen addır. Dental implant ise; diş eksikliğini gidermeye ve ağız bölgesinde kayba uğrayan kısımları tamamlamaya yönelik, çene kemiği içine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır. (2) Oral İmplantolojinin Dünü Her alanda olduğu gibi, oral implantolojide de günümüzdeki seviyeye çok uzun bir tarih sürecinden geçildikten sonra gelinmiştir ve bu tarih sürecinin irdelenmesi, hem bugün bizim varılmış olan sonuçları daha iyi anlamamızı sağlayacak, hem de yeni araştırmalar yapma bakımından bize ışık tutacaktır. Tarih boyunca çekilmiş dişler, tahta parçaları, fil dişi, kurumuş kemik, altın, altın teller, gümüş alaşımları implant maddesi olarak kullanılmıştır. (3) Diş implantlarına yönelik en eski bilgiye, Çin İmparatorlarından Chin Nong un M.Ö ve Hon-An-Tu nun M.Ö yıllarında akapunktur,altın ~ 2 ~

8 ve gümüş iğneler, diş transplantasyonları ve reimplantasyonları gibi o dönemin önemli tıbbi tedavilerini ifade etmelerinde rastlanmaktadır. (4) Ancak dental implantlara ait en eski kanıt ülkemizde İzmir yakınlarında Kalabak Metropolis te M.Ö. 550 yıllarına ait olan kazı çalışmalarında bulunmuştur. Bazı arkeologların takıya benzettikleri bu objelerin üst kaninlere benzeyen dişler olduğu anlaşılmıştır. (5) Ruy ise, Maya uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiğini vurgulamaktadır. Yine Ruy a göre, 1931 de Poponoe Honduras ta M.S. 600 yıllarına ait bir alt çene kemiği bulunmuştur. Bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bu çene kemiğinde, eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir ve yapılan incelemelerde bu deniz hayvanları kabuğu implantların etrafında bir ossifikasyonun gelişmiş olduğu tespit edilmiştir. Bu da, bu implantasyon işleminin, insan hayattayken gerçekleştirilmiş olduğunun en iyi kanıtı olarak düşünülmüştür. Bu kadar eskilere ve bu kadar uzak ülkelere gitmeksizin bazı tarihler vermek gerekirse: 12. yüzyılda Cordoba da, Abulcasis di Zaera dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, çekilen bir dişin yerine bir inek dişinin transplante edilebileceğini belirtmiştir. Fransa da ise Ambrose Pare ( ) tarafından bir dişi çekilen prensesin çekilen dişi yerine hizmetkarlarından birinin dişi transplante edilmiştir te Kral 13. Lui nin dişhekimi olan Dupont, çekilen bir dişin, kısa bir süre içerisinde reimplantasyonunun önemini dile getirmiştir. ~ 3 ~

9 Fakat bu konuda iyimser olmayan görüşler de çıkmıştır: Fransız Dionis 1714 te çekilen bir dişin hangi şartlarda olursa olsun, reimplante edildikten sonra, hiçbir zaman ilk halini almayacağını savunmuştur de Charles Allen ilk kez dental implantların fikir ve uygulamaları hakkında yazılı çalışma yapmış ve dental implantasyonu yapacak kişinin diş hekimliği ve anatomi bilgisine sahip olması gerektiğini bildirmiştir. Yine 18. yüzyılda, dişhekimliğini önemli katkılarıyla bağımsız bir meslek haline getirmiş olan Pierre Fauchard, 1757 de yazmış olduğu Le Chirurgien Dentiste adlı kitabında, reimplantasyon tekniğiyle dişlerin çekilip kanal tedavisi yapıldıktan sonra tekrar aynı alveol boşlukları içerisine yerleştirilmesinden ve şahıstan diğer şahsa nakledilen dişlerden yani transplantasyondan söz etmektedir. Yine aynı yüzyılda, Oliver Ledain, çene kemiğin bir bölümünü desteklemek için metalik bir implant geliştirmiştir de John Hunter Londra da, gelişimini tamamlamamış bir insan dişini horozun ibiği içerisine implante etmiş ve zamanla horozun ibiği içerisindeki kan damarlarının implante edilen dişin kök pulpasına doğru büyüdüğünü ve ibik içerisindeki dişin sıkı sıkıya bağlandığını göstermiştir. (6) Bu çalışmaları takiben 19. yüzyılda Avrupa ve Amerika da transplante edilen bazı dişlerin başarısız olmasının halk tarafından öğrenilmesi ve transplantasyon ile sifiliz gibi bulaşıcı hastalıkların nakledilmesinin bilinmesi ile implantasyon ve transplantasyon çalışmalarında bir duraklama devresine girilmiştir. Örneğin 1880 de Caliornia da Harris, 1886 da Newyork ta Edmons demirden kemik içi implant yapmayı denemişlerdir da Lewis ise, diş ~ 4 ~

10 çekiminden sonra, çekim yerinin ölçüsünü alıp, bu boyutlarda implant yapma girişiminde bulunmuştur. 19. yüzyılın sonları ve 20. yüzyıl içerisinde diş doktorları çeşitli maddeler kullanarak çeşitli şekilde implatlar uygulamaya başlamışlardır. Bunlar arasında 1913 yılında GreenField, Philadelphia da Stomatoloji Akademisinde yayınladığı bir makalede, Platin- irridium metalinden yapılmış kafes şeklindeki implantları açıklamıştır. Daha sonra iseleger-dorez, birkaç parçadan oluşan ve vida ile birleştirilen bir implant modeli ortaya atmışlardır. Bu yaklaşımlar, yüzyıllardır süren reimplantasyon ağırlıklı yaklaşımlardan sonra, alloplastik implantlar devrini açmışlardır. (7) Bugünkü İmplantolojinin Gelişimi Reimplantoloji yaklaşımlarının implantoloji yaklaşımlarına dönüşmesinden sonra 1938 de Strock, ilk defa içi dolu vida şeklinde bir implant geliştirmiştir. (Resim 1 ) Resim 1. Vida Tipi İmplant (3) ~ 5 ~

11 Kemik içi diyebileceğimiz bu implanttan başka, aynı araştırmacı, 1940 da ilk defa endodontik implantı geliştirmiştir. Yine 1938 de Dahl, implantı kemik içine değil kemik üstüne yerleştirmek fikrinden kareketle ilk subperiostal implantı geliştirmiştir. ( Resim 2-3) Resim 2. Dahl ın subperiostal İmplantı (7) Resim 3.Wienberg in subperiostal implantı (7) 1947 de Formiggini, kemiğin implantın kıvrımlarının arasına girmesini sağlamak ve implantın böylelikle implantın sabitleşmesini elde etmek amacıyla içi boş vida şeklinde bir implant geliştirmiştir.strock un ve Formiggini nin bu yaklaşımlardan sonra 1953 te Sollier ve Chercheve, kemik içi implantın vertikal yönde boyunun uzatılarak kemiği de geçmesi ve kemiğin ötesine çıkan ucunun, dolayısıyla tüm implantın, vidalarla sabitleştirilmesi düşüncesinden hareketle, alt çenede endikasyon bulan, transossseoz implantı geliştirmişlerdir. Daha sonra 1960 da Chercheve içi boş vida şeklinde silindirik implantı geliştirmişti de ise Tramonte nin bu sefer içi boş vida implantını görmekteyiz. Belki de bu implant tipi bugünü bikortikal implantların temelini oluşturmuştur. ~ 6 ~

12 1962 de Peron- Andre, Formiggini nin vida şeklindeki implantına çok benzeyen, ama onun daha geliştirilmişi olan bir implant ortaya atmıştır. Bu araştırmacı, aynı zamanda, birçok histolojik araştırma da yapmış ve bu çalışmalarının sonunda, eğer implant yerinde travmaya maruz kalmadan tutulabiliyorsa, implantın kıvrımlarında bir kemik entegrasyonu olduğunu ifade etmiştir. Bu, implantın kemik ile entegrasyonundan ilk söz edilişidir. (7) Resim 4. Kemik içi implantlar (7) Diğer yandan 1980 li yılların başında ortaya atılmış yeni bir implant tipi görmekteyiz. Bu Scortecci tarafından geliştirilen disk tipi implantlardır. Bu implantların diğer kemik içi implantlara göre temel farkı, implantın alveol kreti içine vestibulden giriş yapması ve hem en tepesinde hem de vestibül ve lingualinde kortikal kemikten destek almasına bağlı olarak trikortikal özellikte olmasıdır de Linkow un implantoloji de yeni bir boyut keşfetmesiyle blade implantlar doğmuştur. Bu zamana kadar alveol kemiğinin sadece iki boyutu değerlendiriliyordu; derinlik boyutu ( vida şeklinde implantlar ) ve yüzey boyutu ( Subperiostal implantlar ), Linkow ise alveol kemiğinin genişlik boyutunu da ~ 7 ~

13 değerlendirmiş ve bunun neticesinde blade implantları geliştirmiştir. Bugüne kadar temel düşünce değişmeden bazı değişiklikler geçirerek gelen bu implantlar serbest sonlanan vakalarda, tek diş eksikliklerinde, uzun mesafeli dişsiz vakalarda, total diş eksikliklerinde endikasyon bulmaktadırlar ve endikasyon buldukları vakalara göre, dikey blade ve yatay blade gibi, değişik şekil ve boyutlara sahiptirler. (Resim 5a) Resim 5a. Blade İmplantlar (8) Resim5b. Blade İmplantlar (8) Blade implantları, alveol kemiğinin vestibulo-lingual boyutlarının yetersiz olduğu durumlarda uygulamak için geliştirilmiş çapa formundaki implantlarla aynı düşünceden hareketle geliştirilmişlerdir. Keski şeklinde veya lam şeklinde implantlar diye de anılan bu implantlar önce ağzı açık olarak dizayn edilmişlerdir. Daha sonraları ise, üzerlerine implant protezler yoluyla gelen fiziksel kuvvetlerin de etkisiyle deforme olma eğilimi gösterdiklerinden ve buna bağlı olarak başarısız olduklarından dolayı, bu implantlar ağızları da kapalı olacak şekilde şekilde dizayn edilmeye başlanmıştır. (Resim 5b ) Linkow un blade implantları daha sonra Grafelmann ın geliştirdiği çark şeklindeki aletler ile kemiğe daha az zarar verecek şekilde başarılı olarak uygulanmaya başlamıştır. Linkow un blade implantlarının benzeri Cranin, ~ 8 ~

14 Muratori, Pasqualini, Grafelmann, Henrich, ve diğerleri tarafından da piyasaya çıkarılmış ve bütün dünyada kullanılmaya başlanmıştır. (8) Daha Sonraları Koch ve Kirsh in IMZ implantları, Schulte nin Tübingen implantı ( immediat- çekimden hemen sonra tatbik edilen ), Mutschelknauss, Brikmann implantları ve Doerre nin ankor ve ok şeklindeki pinli implantları tanıtılmıştır. ( Resim 6 ) (8) Resim 6. IMZ İmplantlar (8) Son 50 yıl içerisinde, oral implantolojide olan gelişmeler esnasında submukozal ve subperiostal implantları da göz önüne almamız gerekmektedir. ( Resim 7 ) Resim 7. Subperiostal İmplantlar (9) ~ 9 ~

15 Submukozal implantlar, küçük düğme şeklindeki retansiyon implantlarının mukoza içine ve altına yerleştirilmesi şeklinde tarif edilebilir. Genellikle bu tip implantlar üst çene total protezleri üzerinde uygulanırlarsa da bu metot dişhekimleri arasında geniş kabul görmemiştir. (Resim 8 ) (9) Resim 8. Submukozal İmplant Subperiostal implantların temel fikrini 1937 yılında Müller ortaya atmıştır. Periost altına ve kemik üzerine yerleştirilen bu implantları, daha sonraları Dahl, Gershkoff, Goldberg, Ogus, Hammer, Reichenbach, Marziani, Schwindling, Obwegeser gibi araştırmacılarda geniş olarak uygulamışlardır. Fakat; subperiostal implantlarda görülen o zamanki teknolojik yetersizlik nedeni ile fazla miktardaki başarısızlık yüzünden bu tip implantlara da ilgi gittikçe azalmıştır. (9) İsveç te Göteborg ta Branemark ve çalışma arkadaşları, 1960 larda başlatmış oldukları eksperimental çalışmalarına dayanarak, titanyumdan yapılmış silindir tipindeki implantları insanlara uygulamaya başlamışlardır. Bu çalışmalar sırasında, iki safhalı implant uygulamalarıyla osseoentegrasyon tarifini ortaya atmışlar ve daha önce Linkow tarafından ileri sürülen implant yüzeyi ile kemik arasında periodontal ligamente benzeyen bir fibröz doku ~ 10 ~

16 oluşmasının, istenen ve beklenen bir sonuç olması fikrine karşı olarak, titanyum ile kemik arasında çok sıkı bir kemik oluşumunu bir başarı karakteri olarak değerlendirmişlerdir. Branemark grubunun çalışmaları, oral implantolojide yıllardan beri eksik olan ciddi, uzun süreli, bilimsel, eksperimental ve klinik araştırmaları gidermek bakımından çok önemli olmuştur. (9) İmplantların imalinde kullanılan materyallere kısaca tarihsel olarak baktığımızda ise, Maya Uygarlığı döneminde implant materyali olarak kullanılmış deniz hayvanları kabuklarının yapısının çok büyük oranda hidroksilapatitten oluştuğu düşünüldüğünde hidroksilapatit literatüründe ilk implant materyali olarak karşımıza çıkmaktadır. Modern implantolojide kullanılmış ve halen kullanılan materyaller ise karbon, pirolitik karbon, vitröz karbon, seramik gibi materyallerdir. Fakat bugün ideale en yakın alloplastik materyalin ise metal orjinli olduğu kabul edilmektedir. (10) 1936 da geliştirilen krom- kobalt ve molibden bileşiminden oluşanvitalyum, önceleri protezlerde, daha sonraları ise değişik implantların imalinde yaygın olarak kullanılmıştır. Bu yüzyılın başında geliştirilen tantalyum ise, değişik cerrahi uygulamalarda alınan başarılı neticelerden sonra, 1940 larda özellikle iğne şeklindeki implantların imalinde kullanılmıştır. Formiggini nin 1950 lerde paslanmaz çelikten imal ettiği kemik içi implantlar ağızda 25 yıla yakın bir süre kalmışlardır. Son otuz yıldır ise, implant imalinde daima ilk sırada tercih edilen metal şüphesiz titanyum ve alaşımlarıdır. Bu materyalin tercih edilmesinin temel nedeni sahip olduğu biyokimyasal ve fiziksel özelliklerdir. ~ 11 ~

17 Yirmi birinci yüzyıla girdiğimiz bu yıllarda yüzden fazla implant tipi piyasada satılmakta ve çoğunluğu titanyumdan yapılmış olan bu implantlar hekimler tarafından başarı ile hastalara uygulanmaktadır. Oral implantolojinin hedefi, dişi çeker çekmez implant uygulamak suretiyle çekim sonrası meydana gelen kemik resorbsiyonunu önlemek ve implant yüzeyini örten maddenin kemikle çok kısa sürede ve çok kuvvetli bir bağlantı yapmasını sağlayarak, protez yüklemesi için gereken zamanı minumuma indirmektedir. Günümüzde tıpta implant, transplant, reimplant veya transplantasyon, reimplantasyon kelimeleri sıklıkla kullanılmaktadır. Bunlara örnek olarak kalp, böbrek, kornea ve diğer organ transplantasyonlarını gösterebiliriz. Gelişen teknoloji ile beraber, artık halk arasında da mekanik kalp implantları, kalp pili implantları ve diş implantları kelimeleri sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Dental implantolojinin bilim dalı haline gelişi 1951 de St.Louis de ( A.B.D ) American Academy of İmplant Dentures ın kuruluşu ile olmuştur. Ülkemizde ise 1989 da İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesin de Periodontoloji Anabilim Dalı na bağlı Bilim Dalı olmuştur. (10) 3. İMPLANT ENDİKASYONLARI 1-) Hareketli protezin tutuculuğunun yetersiz olduğu vakalar 2-) Hareketli protezlerde stabilitelin sağlanamayacağı durumlar 3-) Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsız olacak hastalar 4-) Psikolojik olarak hareketli protez kullanımını reddeden hastalar 5-) Hareketli protezin stabilitesini bozan prafoksiyonel alışkanlıklar 6-) Ağızdaki mevcut dayanakların sayısının ve dağılımının yetersiz olduğu durumlar ~ 12 ~

18 7-) Sabit protezlerde kullanılacak dayanağın olmadığı durumlar 8-) Ortodontik anklaj amaçlı olarak 9-) Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksiklikleri 10-) Diş agenezi 11-) Konservatif tedavi isteği ( hastanın sağlıklı dişlerine müdahale edilmemesi isteği ) Major Kontraendikasyonlar : 4. İMPLANT KONTRAENDİKASYONLARI 1-) Major psikiyatrik bozukluklar 2-) Kontrol edilemeyen sistemik hastalıklar 3-) Alkol ve ilaç bağımlılığı 4-)Hastanın yaşı ( Büyüme çağındaki genç hastalar ) Göreceli kontraendikasyonlar : 1-) Yetersiz kemik hacmi ve/veya kötü kemik kalitesi 2-) Yetersiz interokluzal aralık 3-) Risk taşıyan hastalar ( Radyoterapi almış, ileri periodontal hastalığı olan, sigara kullanan, bruksizmi olan, ciddi osteoporoz şüphesi olan hastalar ) (11, 12 ) 5. MEDİKAL DEĞERLENDİRME İmplant tedavisi uygunalacak kişinin medikal değerlendirmesini 3 ana başlık altında toplayabiliriz. Alınacak ayrıntılı anamnez Labaratuar Bulguları Sistemik Rahatsızlıklar ~ 13 ~

19 Diş hekimliğinin diğer dallarına göre implantolojide hastanın medikal değerlendirmesi daha fazla önem kazanmaktadır. Çünkü implant tedavisi cerrahi ve protetik tedaviyi kapsamakta ve daha çok toplumun yaşlı bireylerini ilgilendirmektedir. Hastaların yaş ortalaması arttıkça implant tedavisine gereksinimleri de aynı oranda artmakta ve implant tedavisi uygulayan hekimlerin de hastalarının çoğunu toplumun daha yaşlı insanları oluşturmaktadır. Yaşlı insanların biyolojik sistemlerinin fonksiyonları azalmış. Ve fizyolojik koruma yönünden daha zayıf düşmüşlerdir Yaşlı İmplant Hastalarında Tedavi yaklaşımı Sağlıklı olsalar bile yaşlarından dolayı bu hastalar implant tedavisi öncesi iyice değerlendirilmelidir. Fizyolojik adaptasyonun azalması sonucu yaşlı bireyler strese karşı daha duyarlıdır. Bu yüzden bu hastalarda implant tedavisine başlamadan önce stres düşürücü önlemlerin alınmasında fayda vardır. Alınacak önlemler arasında vital bulguları monitorize etmek, verilecek ilaç dozlarını modifiye etmek, azalmış immun sistem fonksiyonundan dolayı dozu artırılmış antibiotik profilaksisi uygulamak ve verilecek ilaçların yağda çözünen ilaçlar olmasına dikkat etmek sayılabilir. Yaşlı hastaların ağrıya karşı daha az duyarlı olmasından dolayı narkotik analjezik dozunu azaltmakta yarar vardır. Hekimin dikkat etmesi gereken bir diğer durum ise reçete yazarken hastanın kullandığı ilaçlarla etkileşebilecek ilaç yazmak kaçınmak olmalıdır Medikal Geçmiş ve Fizyolojik Değerlendirme Medikal geçmiş gözden geçirildiği zaman medikal ve fizyolojik değerlendirme başlar. Anamnezde hastaya 3 ana kategoride sorular sorulur. Medikal geçmiş, sosyal ve ailesel bilgiler ve hastanın varolan sistemik ~ 14 ~

20 hastalıkları. Bu bilgiler not edilmeli ve implant tedavisini etkileyebilecek her türlü durum hakkında ayrıntılı anamnez alınmalıdır Sistemik Hastalıklar ve Oral İmplantoloji Çoğu hekim oral implantolojide geniş çaplı ve uzun soluklu bir tedavi uygulandığından bihaberdir. Bazı konservatif cerrahi ve protetik implantlar nadiren sistemik hastalıklar nedeniyle kontraendike iken, aynı durumda kompleks tedavilerden uzak durulmalıdır. Bu yüzden implant tedavisi uygulayacak hekimin sistemik hastalık ve implant tedavisi arasındaki ilişkiyi anlaması zorunludur. Sistemik hastalıklar şiddetine göre hastaya değişik şekilde etki edebilir. Bu hastalıklar hafif, orta ve şiddetli olarak gruplandırılır ve hastalığın varlığı oluşumun yoğunluğuna göre hastayı etkiler. İmplant tedavisini etkileyebilecek sistemik hastalıklar aşağıdaki gibi gruplandırılabilir. 1. Kardiyovasküler ( K. V. S ) rahatsızlıklar Hipertansiyon Myokard İnfarktüsü Anjina Pektoris Konjestif Kalp Yetmezliği Bakteriyel Endokardit 2. Endokrin Bozukluklar Diabetus Mellitus Tiroid Bozuklukları Adrenal Bez Fonksiyon Bozuklukları Hamilelik 3. Hematolojik Bozukluklar Polisitemi ~ 15 ~

21 Anemi Lokositoz 4. Akciğer Rahatsızlıkları 5. Karaciğer Rahatsızlıkları 6. Kemik Rahatsızlıkları Vit-D Bozuklukları Hiperparatiroidzm Fibröz Displazi Osteitis Deformans Multiple Myeloma K. V. S Rahatsızlıkları Hipertansiyon: Bir hastanın hipertansiyon hastası olduğu öğrenildiğinde tanının ne zaman konulduğu, kullandığı ilaçlar ve daha önce dental tedaviler sırasında ortaya çıkan problemler not edilmelidir.anksiyete çoğunlukla kan basıncını yükseltir bu sebeple hastalarda sedasyon uygulanabilir. Eğer hasta tedavi amacıyla diüretik kullanıyorsa operasyon sabahında bu ilacı almaması söylenir çünkü operasyon sırasında hastanın sık sık tuvalete çıkma ihtiyacı problem yaratabilir. Hafif hipertansiyon hastalarında tedavi sırasında normal protokol uygulanırken orta şiddetteki hastalarda konsültasyon yapılmalıdır. Sedasyon uygulamakta fayda vardır ve kullanılacak anestezik solusyonun adrenalin içermemesi gerekir. Şiddetli hipertansiyon hastalarında konsültasyon şarttır ve tedavi için hastane ortamı tercih edilmelidir. Eğer hasta implant tedavisinden ~ 16 ~

22 yıllar sonra şiddetli hipertansiyon hastası olmuşsa 3 aylık aralarla kontrol amaçlı çağırılmalıdır. Anjia Pektoris: Anjina pektorisli bir hasta kliniğe başvurduğunda hastalığın şiddeti, atakların sıklığı ve kullanılan ilaçlar not edilmelidir. Hafif anjinası olan hastada basit işlemler rutinde olduğu gibi yapılırken ileri cerrahi girişimler için sedasyon ve hastane ortamı tercih edilmelidir. Daha şiddetli hastalığı olan olgularda konsültasyon yapılmalı, cerrahi girişimler için hastane ortamı tercih edilmelidir. Ayrıca anjina hastalarında anestezik solusyon seçiminde vazokonstriktör maddelerin sistemik etkisi de düşünülerek dikkat edilmelidir. Myokard İnfarktüsü: Anamnez sırasında myokard infarktüsünden bahsedilmişse kaç kriz geçirildiği öğrenilmelidir. Son krizin üzerinden 6 ay geçmemişse herhangi bir girişimde bulunulmaz, implant tedavisi gibi komplike işlemler için ise 12 ay geçmesini beklemekte fayda vardır. Ayrıca kullanılacak anestezik solusyonun adrenalin içermemesi gerekmektedir. Konjestif Kalp Yetmezliği: Bu hastalarda tedavi amacıyla kullanılan ilaçlar 3-D olarak tabir edilen digitaller, diüretikler ve dilatörlerdir. Bu hastalarda tedavi sırasında ortaya çıkacak patolojik durumlar hekimine bildirilmeli ve hasta kontrol altına alınana dek tedaviye ara verilmelidir. Bakteriyel Endokardit: ~ 17 ~

23 Dental tedavi bakteriyel endokarditin en önemli nedenlerindendir ve bu nedenle diş hekimi risk grubundaki hastaları ayırt etmek, gerekli profilaksiyi uygulamak zorundadır. Bu hastalarda implant tedavisi öncesi bakteriyel endokardit riskine karşı antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. Bazı hastalarda implant tedavisi, yüksek risk oluşturacağından kontraendikedir. Çiğneme, diş fırçalama ve implant çevresinde oluşabilecek bir patoloji sonucu geçici bakteriyemi oluşur, bu yüzden ağız hijyeni iyi olmayan ve bakteriyel endokardit hikayesi olan hastalarda gingivaya tutunma bölgesi daha geniş implantlar seçilmeli ve uygulanmalıdır. Endokrin Bozukluklar Diyabet Hastalarda yumuşak doku ve kemik iyileşmesi yavaşlamış, sinir rejenerasyon kabiliyeti azalmış ve anjioogenez zayıflamıştır. İmplant tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek en büyük komplikasyonlardan biri, hipoglisemik ilaçlardan ve insülin düzeyinin yüksek olmasında kaynaklanan hipoglisemidir. Böyle durumlarda hastaya şeker yüklemesi yapılır. Eğer semptomlar tanınmaz ve gerekli önlemler alınmazsa hasta komaya girer ve ölümle sonuçlanabilir. Düşük risk grubundaki hastalarda implant tedavisi için sedasyon ve antibiyotik profilaksisi yeterlidir. Orta risk grubundaki hastalar için konsultasyon yapılmalı, antibiyoprofilaksi, asepsi ve sedasyona dikkat edilmeli, hastane ortamı tercih edilmelidir. Yüksek risk grubundaki hastalarda diyabet kontrol altına alınana dek tedavi ertelenmelidir. ~ 18 ~

24 Genelde bütün diyabet hastalarında periodontal hastalığa yatkınlık görülmektedir. Aynı zamanda alveolar kemik kaybında bir artış gözlenmektir. Bu da implant tedavisinin başarısınınolumsuz yönde etkilemektedir. Tiroid Hastalıkları: Hipertiroidili hastalar anestezik solusyonlar ve retraksiyon iplerindeki katekolaminlere duyarlıdır. Aynı zamanda diazepam ve barbitüratlar gibi narkotik ve sadetif ilaçlara da duyarlıdır. İmplant tedavisi öncesi karşılaşılabilecek hastalar genelde tanı konulmuş ve kontrol altına alınmış hastalardır, bu hastalarda tedavi normal protokole göre yürütülür. Tanı konulmamış ve tiroid hastalığı semptomlarını gösteren hastalar derhal bir hekime yönlendirilmeli ve hastalık kontrol altına alınana dek tedavi ertelenmelidir. Tiroid rahatsızlığı olan hastalarda sedatifler dikkatli kullanılmak şartıyla faydalıdır. Adrenal Bez Bozuklukları: Adrenal bezin hiperfonksiyonu, hipofonksiyonu durumunda ortaya çıkan problemler benzerdir. Vücut steroid düzeyini yükseltmediği için stresli işlemler öncesi steroid yüklemesi yapılmalıdır. Steroidler implant cerrahisinde 3 değişik yolla etki edebilir. Enflamasyonu azaltırlar, ödemin oluşturduğu ağrının azalmasını sağlarlar. Bununla birlikte protein sentezini azaltarak iyileşmeyi yawaşlatırlar. Son olarak lokositozu azaltarak enfeksiyonla mücadele yeteneğini azaltırlar. Hastaya antibiyotik profilaksisi uygulama gerekliliği bundan kaynaklanmaktadır. Hamilelik: ~ 19 ~

25 İmplant cerrahisi anne adayının ve fetüsün sağlığı açısından hamile bayanlarda kontraendikedir. Çünkü bu tedavide radyografiler ilaç kullanımı gereklidir. İmplant yerleştirilmiş ve protetik tedavi bekleyen bir hasta hamile kalmışsa bu tedaviyi 3 ay ile 1 sene arasında uzatabilir. Hematolojik Bozukluklar Anemi: Anemik hastalarda kemik gelişimi yavaşlamış ve radyografide de görülebilen %40 a varan kemik kaybı vardır. Bu hastalarda enfeksiyona yatkınlık implant cerrahisini olumsuz yönde etkileyebilir. Anemik hastaların çoğunda implant cerrahisi kontrendike değildir. Yalnız operasyon öncesi ve sonrası antibiyotik profilaksisi yapılması ve kanama problemlerine dikkat edilmesi gerekir. Akciğer Rahatsızlıkları KOAH: Bu tip hastalarda kortikosteroid ve bronkodilatör kullanımı hakkında bilgi alınmalı, kortikosteroid kullananlarda adrenal supresyon yönünden değerlendirilme yapılmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Bronkodilatör kullanan hastalarda ise vazokonstriktör içermeyen anestezik madde ve retraksiyon ipi kullanılmalıdır. Kemik Hastalıkları Osteoporoz: ~ 20 ~

26 İmplant tedavisi öncesi en sık rastlanılan kemik hastalığı osteoporozdur. Bayan hastalarda menapozdan sonraki östrojen eksikliğine bağlı kemiklerdeki incelme ile karakterizedir. Hastalığın tedavisi uzman hekimlerce yapılmalıdır. Hiperparatiroidizm: Genellikle diğer sistemleri de etkileyen bir hastalıktır. Kemik, böbrek ve mide rahatsızlıklarına neden olur. Diş çekimi için önemli olan radyografide lamina dura kaybı gözlenebilmesidir. (13) Deri ve Müköz Membran Rahatsızlıkları Liken planus, eritema multiforme, lupus eritamotozus ve pemfigusun etkileri deri ve müköz membran üzerinedir. Bu hastalıklar epiteliyal, kollagen ve konnektif doku hastalık grubuna sokulur. Bu garip hastalığa sahip olanlar genelde sık sık hastalanır ve kendilerine dental tedavi önerilmez. Bununla birlikte bu hastaların subakut veya hafif durumlarında tedavi edilir. Genellikle bu grup hastalar implant yönünden yoksundur. Çünkü psikolojik iyileşme mekanizması bozuktur. Malign Hastalıklar Malign patolojili bir çok hasta radyoterapi, antimetabolitler veya her ikisi birlikte kullanılarak tedavi edilirler. Baş ve boyun bölgesinden radyasyon tedavisi alanların kemik ve müköz membranlarının normal fizyolojik durumu değişmiştir. Damarsal yapı primer ve sekonder irritasyonla bozulmuştur. Zaten damarsal yapı bozukluğu gösteren dokuya bir de implant uygulaması yapılırsa dokunun damarlanması iyice bozulur. Bu da başarısızlık ve osteoradyonekroz ile sonuçlanabilir. İki aşamalı osseointegrasyon rekonstrüksiyonları bu ~ 21 ~

27 vakalarda tercih edilmelidir. Kemoterapi altında olan hastalar için implant tedavisi kontraendikedir. (14) SONUÇ: Sistemik hastalıkların implant tedavisi palanlamasında tedavi yöntemlerine ve endikasyona büyük ölçüde etki ettiği gerçektir. Hastalıkların çoğunun hafif, orta ve şiddetli formları vardır. Hafif şiddetteki hastaların çoğunda normal protokole göre tedavi gerçekleştirilir fakat sedasyon uygulamada fayda vardır. Orta şiddetteki rahatsızlıklarda hastane ortamı ve hastanın yaşamsal fonksiyonlarının monitorize edilmesi faydalıdır. Şiddetli rahatsızlığı olan hastaların çoğunda implant tedavisi kontraendikedir. (13) 6. KLİNİK MUAYENE VE BÖLGESEL DEĞERLENDİRME Diş hekimi implant uygulamadan önce, hastasının diş kayıplarının nedenini araştırmalı ve implantın başarısı için gerekli olan maksimum ağız hijyenine önem verip vermeyeceğini öğrenmelidir. Periodonsiyumun durumu, patolojilerin varlığı, alveoler kemik ve yapışık dişetinin lokalizasyonu incelenmelidir. Eğer diş mevcutsa, dişlerin çürük durumu, pozisyonları, mobilitesi, plak indeksi ve kalkulus varlığı incelenmelidir. Dişsiz kretler andırkat ve patoloji yöünden incelenmeli, boyut ve şekline bakılmalıdır. Okluzyonda çatışan noktaların varlığı, okluzal yüzde meydana gelen aşınma, prematür kontaklar, kas yorgunluğu, sınırlanmış mandibuler hareket ~ 22 ~

28 tablosu, TME rahatsızlıkları incelenmelidir. Parafonksiyonel rahatsızlıkların varlığı araştırılmalıdır. Oral mekanizmanın etraflı bir muayenesi hastanın dental özgeçmişi ile beraber değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme rutin temeller üzerinde düzenli ve dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Sert ve yumuşak dokular hem kalite hem de kantite bakımından değerlendirilmelidir. Herhangi bir kemik patolojisi olmadığını kanıtlamak için bu aşamada radyografiler klinik muayene ile birlikte kullanılır. Radyografide diş çekim defektlerinin tamamen iyileştiği gözlenmeli, iyi bir trabeküler yapının varlığı izlenebilmelidir. Torus varlığı ki özellikle protez rekonstrüksiyonu ile ilgilidir, modifikasyon bakımından, çıkarılması veya her iki açıdan dikkate alınmalı ve buna göre tedavi planlaması yapılmalıdır. Yumuşak dokular ki özellikle implantasyon alanı ile ilgili olanlar, uygun olmayan frenulumlar, kas ataşmanları, hastalıklar ve yapışık dişetinin yeterliliği bakımından değerlendirilmelidir. Eğer bu kritik bölgelerde yeterli kalite ve kantiteye sahip keratinize doku yok ise, tedavi planı durumu düzeltmek için greft uygulaması yapacak şekilde modifiye edilmelidir. Muayene sırasında implant uygulaması düşünülen bölgedeki dişeti mukoza kalınlığı ölçülüp daha sonra alçı model üzerinde kullanılmak üzere not edilir. Bunun için lastik rondeller ile işaretli iğneler, vestibüler, oral ve okluzal taraftan anestezi altında kemiğe değene dek batırılır ve bu ölçümler daha sonra alçı model üzerine aktarılarak alveol kemiğin şeklinin anlaşılmasında kullanılır. Çene ilişkileri kusursuz bir şekilde değerlendirilmelidir. Özellikle Sınıf 2 veya sınıf 3 tipi anomalilerin ciddi formlarında bu daha da ok önem taşır. ~ 23 ~

29 İmplant tedavisinden evvel durdurucu ortodontik tedavi veya ortodontikortogantik tedavi gerekli olabilir. Komşu ve karşı dentisyon, sayısı ve sağlık bakımından bütün olarak değerlendirilmelidir. Uzun vadeli istenen bir prognoz için bu dental ünitler göz önünde bulundurularak planlama yapılmalıdır. Birçok vakada kötü prognoza sahip tek bir dişin, tüm tedavinin başarısı için bir risk oluşturduğu gözlenmiştir. Bu yüzden geleceği şüpheli olan dişlerin çekimi önerilmiştir. Oral ve klinik muayenenin her safhasının teşhis ve tedavi planının gelişiminde önemli yeri vardır. Ancak tüm bu faktörler bir arada bulununca, istenen türde, uzun vadeli prognoza sahip bir implant rekonstrüksiyonu elde edilir. (14) 6.1. Maksiller Anterior Bölge: Maksiller anterior bölge, mandibuler anterior bölgeyle karşılaştırıldığında kemik kalitesi daha düşük, kemik miktarı daha azdır. Birçok hastada maksillada anatomik olarak sınırlamalar vardır. Özellikle şiddetli kemik rezorbsiyonu olan hastalarda nazal kavite ve maksiler sinüsler işlemleri zorlaştırır. Maksillada kemik rezorbsiyonu, diş çekimi sonucu yükseklik ve genişlik kaybı ile sonuçlanan kademeli bir rezorbsiyon şeklinde devam eder. Kemik yüksekliği azaldığında kalan kemik, nazal kemik, maksiler sinüsler ve insisiv kanala yakınlığı açısından incelenir. Eğer kemik rezorbsiyonu şiddetli ise kullanılacak kemik alan, kanin bölgesi, nazal kavitenin sağ ve sol tarafına konumlandırılmış 15 mm ye kadar olan protezleri taşıyabilir. Sadece iki implant yerleştirileceği zaman hastaya overdenture tedavisi yapılabilir. ~ 24 ~

30 6.2. Maksiller Posterior Bölge: Fixturelar, rezorbsiyon, sinuslere yakınlık ve kemiğin niteliği sebebiyle maksiler molar bölgeye nadiren yerleştirilirler. Maksillanın premolarlar bölgesinde kemik genellikle kalın ve spongiozdur ve molarlar bölgesine kıyasla daha uygun bir kemik yüksekliğine sahiptir. Rezidüel kret, devam eden rezorbsiyon nedeniyle oluşanpalatinal bölgede daralma ile ortaya çıkar. Eğer hastada derin bir palatal kubbe ve az oranda rezorbsiyon mevcut ise kemik uygun yükseklikte kalır. Eğer hasta alçak bir palatal kubbeye sahipse ve alveoler krette rezorbsiyon mevcut ise düzleşmiş bir maksilla görüşü meydana gelir. Şiddetli bir kemik rezorpsiyonu ve alçak palatal kubbe implant prosedürü için çok zor bir durum teşkil eder. (14) 6.3. Mandibuler Anterior Bölge: Foramen mentaleler arasında bulunan bölge 4 ila 6 fixture yerleştirilmesine uygun bir kemik yapısına sahiptir. Bu bölgede uygun fixture uzunluğuna sahip olmak için mandibulanın inferior kenarında kret tepesine kadar minimun 7mm.lik bir mesafe gereklidir. Cerrahi prosedürler esnasında foramen mentalelere ve iştirak eden yapılara dikkat edilerek disektom yapılması çok önem taşır. Foramen mentalenin yeri radyografik analizle belirlenebilir, ancak gerçek lokalizasyonu ve hacmi yaşlanma sonucu değişebilir. Sonuç olarak oprasyon sırasında disektom önem taşır. Şiddetli kemik rezorbsiyonuna sahip hastalarda mental foramen, rezidüel alveoler kretin tepesinde bulunabilir. Nadir olarak foramen bulunmayabilir, ancak bu durumda sinirler kretin üzerinde yumuşak dokuda yerleşirler. Dişsiz hastalarda fasiyal bölgeden lingual bölgeye doğru azalan bir yükseklikte rezorbsiyon devam eder. Yıllar ~ 25 ~

31 sonra devam eden rezorbsiyona rağmen direkt olarak sağlam kortikal kemiğe yerleştirilen implantlar sabit kalırlar Mandibuler Posterior Bölge: Bu bölgeye mandibular kanal varlığından dolayı implant yerleştirilmesi oldukça güçtür. Emniyetli bir marjin sağlanması için implantın apeksi ile mandibular kanal arasında minimum 2mm mesafe kalmalıdır. Kemik rezorbsiyonu bukkal ve lingualkenarlarda aynıdır. Alveoler krette bukkal ve linguale doğru değişim gözlenmez. Bununla beraber kret bölgesinde görülen rezorbsiyon, sivri kenarlı, düz, geniş gibi çok çeşitli şekillerde meydana gelebilir. Mandibular kanal lokalizasyonu hastadan hastaya farklılık gösterir, bu nedenle kanalın üzerine implant yerleştirilecek ise, kanalın perforasyonunu önlemek için gerekli önlemler alınmalıdır. (15) 7. İMPLANTLARDA TEDAVİ PLANI ve HAZIRLIK SAFHASI Hastanın genel fiziksel durumunun, geniş kapsamlı bir sağlık değerlendirmesi elde etmek için doğru bir şekilde kontrol edilmesi çok önemlidir. Her bir hastadan toplanan ilk veri medikal özgeçmiş, dental özgeçmiş, radyografik değerlendirme, çalışma kalıpları ve fotoğrafları, tedavi planlamalarında gerekli unsurlar içermelidir. Fixturelar için yer ve yön içeren eksiksiz bir klinik muayeneye dayalı detaylı bir tedavi planı önerilebilir Çalışma Modeli Modeller okluzal durumun değerlendirilmesi açısından gereklidir. Bu modeller, mevcut dentisyon residüel kemik ve maksillo-mandibuler ilişkinin ~ 26 ~

32 analizi sırasında önem taşır. Ayrıca bu modeller, cerrahi olarak yerleştirilecek fixture ın yerinin belirlenmesinde yardımcı olurlar. Resim9: Çalışma Modeli Artikülatörde Angle sınıf 2 veya sınıf 3 durumları sentrik ilşkiye göre dahakolay belirlenir. Mandibuler fixture ların yerleştirme yönleri belirlenebilir. Angel sınıf 2 veya sınıf 3 durumlarında, fixture maksiler dişlere veya reszidüel krete doğru yönlendirilmelidir. Bu durum prostodontik problemlerin inlenmesine yardımcı olur. Diagnostik mumlama modellerde veya dublikatlarda uygulanabilir. Önerilen fixture yerleşimş, uygun dizilim, yön, lokalizasyon ve mevcut dentisonla ilişki bakımından modellerde kontrol edilebilir. Diagnostik mumlama dişlerin estetik yerleşimlerinin ve muhtemel fonksiyonel rahatsızlığın tespit edilmesinde yardımcı olurlar. Düzeltme işleminden sonra eksikler giderilmiş olur ve diagnostik mumlama işlemi tamamlanır Alveolar Kemik Değerlendirmesi Bucco-lingual pozisyonu ve alt tarafta bulunan alveoler kanalı mandibulanın klinik muayenesi ile analiz etmek imkansızdır. Bu sebeple ~ 27 ~

33 bilgisayarlı tomografiler kısmen dişsiz zor bir hastanın arka segmentlerindeki fixturelerinin yerleşimi için gereklidir. Bilgisayarlı tomografi sonuçları çene kemiğinin bölgesel görünüşünü ortaya çıkarır ve fixturelerin konumlanmasına yardım eder. Cerrahi bölgede kemiğin tam genişliğini belirlemede doğru uzunlukları kullanarak distorsiyon faktörünü hesaplamak için rehber aparey ve metal bilye tekniği kullanılır. Bilgisayarlı tomografi çene kemiğinin morfolojik ve anatomik 3 boyutlu görüntüsünü sunar. Ancak radyasyon seviyesi normal bir tomografinin 5-10 katına eşittir. Kemiğin miktarı ve niteliği lateral fefalogramdan analiz edilebilir. Bu özellikle mandibulanın anterior bölümünün değerlendirilebilmesi için paha biçilmez bir yardımdır; hem yükseklik ve genişlik hem de kortikal kalınlık kolaylıkla fark edilebilir.lateral sefalogram maksillo-mandibuler ilişkilerin değerlendirilmesinde yardım eder. Bir lateral sefalogram mental foramenin yumuşak dokusunun ve yerinin tam bir taslağını gösterebilir. Radyografik analiz ile çene kemiği morfolojisi 5 sınıfa ayrılabilir, A dan E ye bu dereceler Dr. Lekholm ve Zarb tarafında geliştirildi. Kategori A, alveoler sırtın minimal kemiksiz rezorpsiyonunun klinik durumundan, maksillaya veya mandibulaya uyarlanabilirliğinden söz eder. Bu durumda osseointegre implant tedavisi için zor olan arklar arası minimal açıklık vardır. Kategori B alveoler kemik rezorpsiyon miktarının azaltmaktan söz eder. Kategori C sadece kalan ~ 28 ~

34 bazal kemikte şiddetli kemik rezorpsiyonundan söz eder. Kategori D bazal kemik içine ilerleyen şiddetli rezorpsiyondan söz eder. Kategori E kemik greftindeki şiddetli rezorbsiyonu gösterir. Kemik kalitesi 4 kısma sınıflandırılabilir. Class 1 kortikal kemikteki rezidüel kısmın çoğunluğundan bahseder. Class 2 kalın kortikal kemiği çevreleyen süngerimsi kemikten bahseder. Class 3 kortikal kemiğin ince bir katmanını çevreleyen süngerimsi kemiğin ince esnek bir miktarından söz eder. Class 4 kortikal kemiğin ince bir katmanını çevreleyen düşük yoğunluktaki süngerimsi kemikten söz eder. Resim10: Class 1, Class 2, Class 3, Class 4 kemik İdealde, bazı kemik rezorpsiyon miktarı, özellikle protetik ihtiyaçları ve arklar arası mevcudiyeti göz önüne alırken, kategori B deki gibi istenir. Kemik kalite sınıflandırmaları Class 2 ve 3 kortikal kemiğin kalın ve ince katmanlarını çevreleyen esnek süngerimsi kemikten oluşur. Başarılı fixture yerleştirilmesi için sırasıyla iyi prognoz gösterirler. Class 3 fixture yerleştirilebilmesi için ideal ~ 29 ~

35 olabilmesine rağmen, İsveçli takım tarafından ele alınan klinik durumların %95 i, zayıf bir prognozla class 4 içinde sınıflandırılmış maksilladaki kemik rezorbsiyon miktarına sahiptirler. Bu durumda, en uzun fixtureler yerleştirilmelidir ve uzunluklar sadece nasal boşluklar ve sinüs gibi anatomik boşluklar tarafından sınırlandırılırlar. Bir class 4 maksillada fixturelerin yerleştirilmesinden sonraki tedavi zamanı normal 6 aylık tedavi perioyodu yerine 8 veya 9 aya uzatılmalıdır. Mandibuladaki anatomik kısıtlamalar daha azdır. Mandibulanın temelinde fixtureler kullanıldıktan sonra kemikte sabitleştirme yaratılarak osseointegrasyon, diğer bütün faktörler idealse 3 aylık zaman içinde başarılır. Fixture yerleştirilmesi sırasında kategori D durumlarında fixture yerleştirme yönü kritiktir. Kategori D yeterli kemik yüksekliğine sahip gibi görünebilir ama aslında fixture yerleşim yönünü etkileyen kesin kenarlı bir alveoler sırta sahip olabilir. Sınıf 4 ün kemik kalitesi kortikal kemiğin ince bi tabakasının çevresindeki düşük yoğunluklu süngerimsi kemik dikkatli bir cerrahi teknik gerektirir. Seçilmiş fixture uzunlukları alt taraftaki korteksin içine ekleme için yeterli uzunlukta olmalıdır. Kategori D ve kemik niteliği 1 ve 2 olan bir mandibulayı tedavi etmek zor olacaktır. Kemik niteliği ve şekli dikkate alındığında kategori D ve sınıf 1 kombinasyonu, delme işlemleri boyunca sürtünmeden kaynaklanan ısı üretimi artışından dolayı zordur. En son bilgisayarlı tomografilerin kullanımı ve CAD taramaları ve ek diagnostik destekleri morfolojik karakteristikleri doğru tahmin etmek için geliştiriliyor. Oral implantların başarılı sonuçlarının alınmasıyla beraber farklı endikasyonlardaki implant uygulamalarının sayısı da artmıştır. Özellikle ~ 30 ~

36 Branemark ın konsept olarak önerdiği ve başarılı sonuçlarını bildirdiği endikasyon alt-üst total dişsizlik iken, bugün implant kullanımı farklı birçok alanda söz konusu olmaktadır. Bu farklı endikasyonların gerek değişen kemik özellikleri, gerekse dişlerle olan ilişkisine göre farklı tedavi yöntemleri ve başarı oranları vardır. Tüm endikasyonların değerlendirilmesi gerekirse hastanın ihtiyacının büyüklüğüne göre: Total dişsizlik, serbest sonlanan çeneler, tek diş eksiklikleri ve büyük diş aralıklarına göre ön planlamada yer almaktadır Dişsiz Hasta Tedavisi İçin Tasarımlar Dişsiz bir hasta osseointegre implantlar tarafından protez destekli 2 çeşitten birine sahip olabilir. Birinci çeşidi full kemik anklaj protez ve 2. Çeşidi diş üssüdür. Tam protezler iyi yapıldıklarında bile doğal dişlerin yerini alan yetersiz apareylerdir. İmplant destekli protez özellikle mandibuler full kemik anklajlı protez bir hastanın okluzal kuvvet seviyesini geliştirebilir ve mevcut doğal dişlere benzer daha iyi bir kas fonksiyonunu yerine getirmesine yardım edebilir. Full kemik anklajlı protezler destek fixturelere ya maksillada yada mandibulada transmukozal komponentler veya abutmentler sayesinde bağlanır. Mandibulada yerleştirilmiş fixturelerin sayısı denta foramen arasındaki mevcut kemiğin miktarına bağlıdır. Kemiğin gerçek miktarı alttaki alveolar kanalın yolundaki anatomik farklılıklardan dolayı daha az olabilir. Full kemik anklajlı protezi uygun bir destek sağlamak için min. 4-6 fixture gereklidir. İdealde, 15 mm. lik bir uzunluk ve daha uzunu yeterli kemik varken yerleştirilebilir. Fixturelerin sayısı ve uzunluklarının seçimi için aşağıdaki bir standarttır. Eğer kemik yoğunluğu ve niteliği yetersizse fixturelerin sayısı arttırılabilir. ~ 31 ~

37 15 mm : 4 fixture mm : 5 fixture 7-10 mm : 6 fixture Maksilladaki full kemik bir anklaj protezi farklı kemik yoğunluklarından dolayı mandibuladakine göre daha az başarı oranına sahiptir. Bazı hastalarda full kemik anklaj protezlerle hem işlevsel konuşma problemleri hem de estetik problemler olabilir fakat ikisi de uygun hale getirilebilir ve düzeltilebilir. Mandibuladaki full kemik anklaj protezde uygunsuz dudak desteği estetik bir problem olabilir. Bazı estetik problemleri engellemek için seçilen tedavi overdenture olabilir. Overdentureler genellikle estetik sonuçları değiştirmeyen çeşitli konektörler ve ekler kullanılarak destekleyen fixturelere takılırlar. Bir overdenture için implantlar hastalarda yetersiz kemik kalitesi ve miktarıyla sekonder retansiyon olarak kullanılması full kemik bir anklaj protez desteklemek için yetersiz olabilir. Overdenture tedavisi ile işlevsel konuşma bozuklukları ve estetik yumuşak doku desteği problemlerini ortadan kaldırabilir. Bu tedavi handikaplı hastalar veya full kemik anklaj protezi nedeniyle gerekli karışık hijyem işlemi için yeterli el becerisi olmayan hastalar için tedavi olabilir. Overdenture tedavisi eğer hasta full kemik anklajlı protezler için ek fixtureler isterse geçici protez olarak kullanılabilir. Ovedenture tedavisi sağlamlığı geleneksel total dişlerden daha iyi olmasına rağmen hareketli protezlerle ilgili negatif görüşler nedeniyle hastaları tatmin etmeyebilir. Overdenturelerde ve full kemik anklajlı protezlerin ikisinde de anahtar faktörler fixture uzunlukları seçimindeki kemik niteliği ve miktarı üzerine kurulu. ~ 32 ~

38 İki durumda da fixtureler anterior bölge için yerleştirilirler. Kural olarak fixtureler asla maksilla içinde posterior bölgelere yerleştirilmez Kısmi Dişsiz Hastalarda Tedavi Tasarımları Kısmi dişsiz hastaların diş kayıplarının sebepleri çeşitli örnekleriyle, sert ve yumuşak doku kayıplarını içerir. Bu osseointegrasyon sistemi çoğu klinik durumda yardımcı olabilmesine rağmen tüm dental ihtiyaçlar da tüm sorunların çözümü olarak görülmemelidir. Her hasta hijyen, periodontal durum, restorasyon durumu çürüğün derecesi, önceki diş kaybının sebepleri, kemik şekil ve niteliği ve hasta motivasyonu gibi klinik parametrelere göre kişisel veya bireysel esaslarda değerlendirilmelidir. Diagnostik çalışma kalıpları fixturelerin yerini ve sayısını değerlendirmek için kullanılır. Fixture yerleşimi için alanlar ve kalan dişler dikkatlice kontrol edilmelidir. Eğer 2 fixture yer alacaksa kalan dişler arasında min. 17 mm. lik bir boşluk gereklidir; eğer 3 fixture yer alacaksa sağlam fixture yerleşimini garantilemek için min. 24 mm lik bir boşluk gereklidir. Diğer bir görüşe göre de fixturün stres dayanma kapasitesi tek köklü bir dişe aşağı yukarı eşit olduğu düşünülür. Bu nedenle 2 fixture aşağı yukarı 2 tane tek köklü diş veya 1 tane çift köklü molara denk olacaktır. Hastanın eksik diş modeli kısmi takam diş sınıflandırılması olarak kategorilendirilebilir. Katagorilere sahip olmak cerrahi ve protez uzmanı veya restoratif hekim arasındaki iletişimi arttırır. Sınıflandırma sisteminin ortak bir modeli 1923 de Dr. Edward Kennedy tarafından düşünülmüş. Bu sistemde 4 sınıf vardır: Class class 1 arka bölgelerdeki çift taraflı dişsiz alanlardan söz eder. Class 3 doğal dişler tarafından sınırlı dişsiz bir alandan, ama orta hat geçişi içermeyen,söz eder. Çeşitli modifikasyonlar mümkündür ama esas ~ 33 ~

39 sınıflandırmalar implant yerleşimini ve restoratif alternatifleri planlayarak tedavinin belirlenmesi için yeterlidir. İmplant destekli restoratif tedavi yöntemleri sadece overdentureninkine değil full kemik ankrajlı protezin onarımında benzerdir. Kısmi dişsiz durumlarda mandibüler kemik niteliği maksilladakinde çok daha yoğundur; mandibüler başarı oranları maksilla başarı oranlarından daha iyidir. İyi sonuçlar için maksilladaki fixture yerleşmiş iyi bir kemik kalitesi ve 13mm lik veya daha fazla yeterli bir fixture uzunluğu gerektirir. Maksilladaki kısmi dişsiz restorasyonla 7-10mm lik fixtureler ile genellikle daha düşük başarı oranıyla sonuçlanır. Farklı yöntemler kısmen dişsiz hastaların onarımıyla, özellikle onarım sadece bir implantla değil doğal bir dişlede desteklendiğinde,karıştırılır. Eğer doğal diş sabit bir kısmi takma diş için abutmentlerden biri olarak kullanılırsa ya rijit ya da rijit olmayan konektör kullanılır. Rijit olmayan bir konnektorun kullanımı rijit bir konnektorun kullanımı destekler. Rijit olmayan konnektorun kullanımı normal diş hereketine ve yüklemeye fonksiyon sırasında izin verir. Non rijid konnektor kullanımın başka bir avantajı protezin yenilenebilmesidir. Eğer bir komponent düşerse veya doğal bir diş abutmentinin kaybı meydana gelirse doğal diş üzerindeki restorasyon etkilenmeksizin onarım yapılabilir. Karar amacıyla restoratif tedavi planlamak aşağıdaki sınıflandırmalara göre kategorilendirlirler KENNEDY CLASS 1 Kennedy sınıf 1 arka bölgede 2 taraflı dişsiz alanları bulunduran hastadan bahseder; doğal dişler bu dişsiz alanlarda sadece ön taraflarda mevcuttur. Cerrahla konsültasyon ve fixturelerin boyut ve numaralarının seçimi ~ 34 ~

40 doğrudan tedavi alternatiflerini etkiler. Eğer klinik ve radyografik analizlerden sonra, kemik niteliği ve miktarı her bir dişsiz alanda sadece bir fixturenin yerleşimini kabul ederse bitişik doğal diş potansiyel bir abutment sayılabilir. Doğal abutmentin distali ve kanadının mezyalinde rijid olmayan bir konnektor kullanılır. Non rijid konnektorun kullanımı sağlamlık sağlar ve implant üzerindeki restorasyonun olası rotasyonunu önler.küçük bir rotasyon belki restorasyondaki altın vidanın gevşemesine ve restorasyonla abutment arasında sonradan ortaya çıkan gevşek bağlantılara neden olabilir. Bu problem kısmi dişsiz restorasyonlarda kullanılan daha yeni yassı başlı altın vidalarında meydana gelir. Eğer hastanın kalan dişleri iyi bir periodontal sağlığa sahipse ve yeterli Kemik kalitesi dişsiz alanların her birinin içine 2 implantın yerleşmesine izin verirse, tedavi tercihi her biri 2 osseointegre 2 fixture tarafından desteklenen 2 sabit takma diştir. Bu durumda abutment olarak doğal bir diş kullanmak gerekli değildir, çünkü osseointegre implantlar tarafından destekli sabit kısmi protez restorasyonu ANTE YASASI basit kron ve köprü ilkelerine izin vermez. İmplant destekli sabit kısmi protezlerin bu türdeki başarıyla kullanılmaktadır. İmplantlar dişsiz boşluk içinde mümkün olduğunca arkaya yerleştirilir; implantlar her bir eksik diş için bir implant şeklinde kullanılmazlar. Kalan dişler prognoza uygun tedaviyi planlama için dikkatlice değerlendirilmelidir. Eğer kalan dişlerin prognozu doğru korunursa implantların arkada yerleşimi daha sonra gerekli olabilecek ek implant yerleşimi için alana izin verir. Karşı dişler ihtiyaç duyulan iyi bir okluzal stabilizasyon için posterior fixture pozisyonlarını belirler. 2.ve 3.molarlarda karşı diş kayıplı bir hastada oklüzyon, implant protezle 1.molarlar sayesinde onarılabilir. ~ 35 ~