PORÖZ ORBİTAL İMPLANTLAR ve KOMPLİKASYONLARI

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Şef Vekili: Prof. Dr. Suphi ACAR PORÖZ ORBİTAL İMPLANTLAR ve KOMPLİKASYONLARI Dr. İlke BAHÇECİ ŞİMŞEK UZMANLIK TEZİ İSTANBUL-25

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince iyi bir göz doktoru olmam için gayretini esirgemeyen değerli şef muavinim Op. Dr. İnci Daruga ya, Çalışmalarımın her aşamasında değerli bilgi ve görüşleriyle yol gösteren Op. Dr. Şafak Karslıoğlu na, Yanlarında bulunduğum süre zarfında desteklerini ve bilgilerini esirgemeyen Op. Dr. Nihal Balcıoğlu, Op. Dr. Şule Ziylan, Op. Dr. Mahmure Borlu ya, Birlikte bir aile gibi olduğumuz tüm asistan arkadaşlarıma, hemşire ve personele teşekkürlerimi sunarım. 2

3 İÇİNDEKİLER I. BÖLÜM 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER VE TARİHÇE 3. ORBİTA ANATOMİSİ II. BÖLÜM 1. MATERYAL VE METOD 2. BULGULAR 3. TARTIŞMA 4. SONUÇ III. KAYNAKLAR 3

4 I. BÖLÜM I. 1-GİRİŞ Herhangi bir sebeple gözün kaybı hastada öncelikle fiziksel, daha sonra kozmetik ve bunlara bağlı olarak da ciddi psikolojik sorunlara yol açabilmektedir. Kaybolan fonksiyonu yerine koymak mümkün değildir. Ancak hastanın eski haline yakın bir görünüm kazanması, mevcut durumu kabullenmesini kolaylaştırdığı gibi sosyal ve psikolojik olarak da rahatlamasını sağlamaktadır. Yüz estetiğinde esas olan simetridir. Göz protezinin bu şartı karşılayabilmesi için sağlam gözle büyüklük, şekil, renk ve hareket bakımından simetrik olması lazımdır. Gözün alınmasından sonra meydana gelen boşluğun doldurulması amacıyla ilk defa cam sfer implantasyonu 1885 yılında Mules ile başlamıştır (1). Böylece büyüklük farkı sorun olmaktan çıkmış, cam veya akrilik olsun takma gözlerde sağlanan iyileşmelerle renk ve şekil bakımından da diğer gözle büyük oranda benzerlik yakalanabilmiştir. Tam bir simetri sağlanması, doğal bir görünüm kazanılması için proteze hareket verme gerekliliği başından beri biliniyordu ve bunun için uzun yıllardır çeşitli çalışmalar yapılmaktaydı (2,3). Ancak bu amaçla kullanılan bütün implantlar (entegre, mıknatıslı, tantalyum ağlı...) kısa sürede açılıma uğramış ve ciddi sorunlara yol açmıştır (2-5) yılında Perry' nin hidroksiapatiti (HA) orbital implant olarak kullanıma sokması ile çok önemli adımlar atılmıştır (6). Bir çok avantajı nedeniyle de 2 li yıllarda Amerika da kullanım %56 lara ulaşmıştır (7). Aynı prensibe dayanan farklı tipte biyokolonizabl poröz orbital implantlar geliştirilmiştir ve kullanımları giderek yaygınlaşmıştır (2-7). Halen en iyi orbital implantı bulabilmek amacıyla yeni materyaller araştırılmaktadır (6). 4

5 Bu çalışmada 184 hastada eviserasyon veya sekonder olarak enükleasyon sonrası ya da implante edilen beş farklı tipte poröz orbital sfere ait komplikasyonlar retrospektif olarak değerlendirildi. I. 2-GENEL BİLGİLER VE TARİHÇE Yetişkin bir insanda orbita hacmi 3 ml, glob hacmi 6-7 ml olarak hesaplanmaktadır. Gözün alınmasıyla orbita hacminde en az 1/5 lik bir azalma olmaktadır. Enükleasyon veye eviserasyon cerrahileri sırasında hacmi karşılayan uygun bir implant yerleştirilmezse orbitada ciddi hacim eksikliği ve enoftalmus meydana gelebilir. Bu şekilde ortaya çıkan klinik tabloya anoftalmik soket sendromu adı verilmektedir. Protez ne kadar büyük olursa olsun orbitadaki hacim kaybını gideremez; levatora ve üst kapağa destek olmadığı için ptosis ve üst kapakta derin sulkus oluşumu ortaya çıkar. Göz dışı kasların hareketi proteze yansımayacağı için protez hareketsiz kalır; büyük protezin tüm ağırlığı alt kapak üzerine oturduğundan kapağın gevşeyip sarkmasına neden olur (8,18). Bu nedenle meydana gelen hacim kaybını karşılamak, aynı zamanda protez ağırlığını da azaltarak alt kapağa binen yükü hafifletmek için orbita içine yerleştirilecek bir implant fikri doğmuştur(8). İlk defa Mules tarafından 1885 de eviserasyon sonrası cam sfer kullanılmış (Şekil 1), 1886 da Frost enükleasyonu takiben tenon kapsülü içine orbita implantı yerleştirmiş, yatay ve dikey rektusları ayrı ayrı sütüre etmiştir. Ardından Lang, farklı olarak tenon kapsülünün sütürler içinde kaldığı aynı işlemi önermiştir. Bu nedenle enükleasyondan sonra tenon kapsülü içine implantasyonun tarif edildiği teknik Frost- Lang tekniği olarak anılmaktadır (6,911) de Wheeler cam kürenin önüne oyuklar yerleştirerek implant stabilizasyonunu ve hareketini arttırmaya ve yer değiştirme riskini azaltmaya yönelik çalışmalar yapmıştır. İmplant materyali olarak camdan sonra kartilaj, kemik, yün, 5

6 alüminyum, yağ, vazelin, fasia lata, altın, gümüş, plastik, kauçuk, asbestoz, parafin, selüloz gibi bir çok madde bu amaçla denenmiştir (1-4,6-1). 194 larda protez gözden ilham alınarak akrilik ile ilgili çalışmalar başlamıştır. 196 da ise Allen ve arkadaşları içinde kasların geçmesi için kanalların bulunduğu gömülü akrilik implantı geliştirmiştir (Şekil 2). Daha sonra akrilik Allen tipi implantta kasların geçeceği kanallar yerine oyuklar açılarak Iowa ve Universal implantları kullanıma sokulmuştur (8,11) (Şekil 3). Şekil 1: Mules tarafından kullanılan cam sfer. Şekil 2: Allen tarafından geliştirilen akr ilik implant. Şekil 3: Iowa tipi akrilik implant. Malzeme olarak üzerinde en çok çalışılan ve farklı türleri geliştirilen implantlar akrilik olanlardır. Bugün de zamanın süzgecinden geçmiş farklı tip, boyut ve şekilleri ile yaygın kullanılan implantlardan biridir (Şekil 4). 6

7 Şekil 4: Akrilik implantlar. Orbital implantlar uygulanan cerrahi tekniğe, malzeme cinsine ve şekline göre değişik şekillerde sınıflandırılmaktadırlar. Kullanılan cerrahi tekniğe göre entegre ve entegre olmayan orbital implantlar olarak başlıca iki gruba ayrılırlar (11). Entegre olmayan implantlar, orbita içine, tenon arkasına, kas konüsü içine yerleştirilirler, ancak kaslarla implant arasında doğrudan bağlantı yoktur ve bunlar genellikle küre şeklindedir. Entegre orbital implantlarda kaslar doğrudan implanta bağlanmaktadır. Ayrıca bu tip implantlar örtülü ve açık olarak iki alt gruba ayrılır. Örtülü implantlar kaslar sütüre edildikten sonra tenon ve konjonktiva ile örtülür. Küresel yada düzensiz şekilli olabilir. Bir kısmı sklera, fasya lata, dura mater gibi farklı dokular kullanılarak sarılır ve kaslar bu dokuya sütüre edilir. Bir kısmının önünden kasların geçirilip karşılıklı sütüre edilebileceği tüneller yada oyuklar vardır yılında Cutler ardından Nocito, Guyton, Stone, Allen, Troutman, Arruga ve diğerleri zaman içinde farklı modifikasyonları yayınlamışlardır (9,11,12). Açık (ekspose ) implantların ise ön yüzünde kasların bağlanabileceği yerler dışında açık bir alan bırakılmıştır. Bu kısımda ileri doğru bir çıkıntı veya içeri doğru bir 7

8 girinti vardır ve bunlar sayesinde protez ile doğrudan bağlantı oluşturulabilir de Ruedemann rektus kaslarına yapıştırılan orbital implantı tasarlamış ve 1945 de bildirerek kullanım alanına sokmuş ancak 195 lerde terkedilmiştir. Bu tip implantlar protez hareketini arttırmışlardır fakat örtülü olmayan yabancı bir cisim olduğundan enfeksiyon ve atılma nedeniyle uzun dönemde başarısız olmuşlardır. Kullanılan maddenin yapısına göre orbital implantlar solid (cam, akrilik, silikon...) ve gözenekli olarak 2 grupta incelenir. Gözenekli implantlar; gelişim sırasına göre, Molteno tarafından geliştirilen sığır sponjiöz kemik, mercan kökenli hidroksiapatit, poröz polietilen, sentetik hidroksiapatit, ve bioseramiktir (Şekil 5-8) (18,8). Şekil 5: Bioseramik orbital sfer Şekil 6: Poröz polietilen sfer Şekil 7: Doğal HA sfer Şekil 8: Sentetik HA sfer 8

9 Hidroksiapatit (HA) oküler implant olarak ilk kez Perry tarafından kullanılmıştır (6) te Perry hareketi arttırmak amacıyla bu malzemeyi kullanmayı tasarlamış, temel araştırma çalışmaları 1983 ten 1985 e dek sürmüştür den 1989 a kadar 8 den fazla hastaya FDA nın onayladığı deney protokolü dahilinde enükleasyon ve eviserasyondan sonra HA sfer implantasyonu yapılmıştır da FDA, HA nın orbital implant olarak kullanılabileceğini onaylamış ve kullanımını serbest bırakmıştır (6,1-15). PORÖZ ORBİTAL İMPLANTLAR Gözenekli (poröz) orbital implantlar son yıllarda üzerinde en çok çalışılan implantlardandır, gömülüdür ve proteze entegre edilebilir. Esas olarak inorganik bir kalsiyum fosfat tuzudur ve insan kemik inorganik matriksinin ana elemanıdır. HA yıllardır ortopedi, maksillofasiyal ve maksillodental bölgenin rekontrüksiyonunda kemik yerine kullanılmaktadır. Kemik implantı olarak kullanıldığı zaman vasküler elemanlar ve lameller kemikle bütünleşmekte, destek dokunun içinde yer almaktadır. (1,11-14, 22,23) Porites sınıfı mercandan elde edilen aragonit (CaCo3, kalsiyum karbonat ) özel bir hidrotermal reaksiyonla kalsiyum fosfat hidroksiapatite (Ca(PO4)6(OH2)) dönüştürülmektedir. Elde edilen madde düzenli ve birbirleri ile bağlantılı ortalama 5 mikron çaplı kanallardan oluşmaktadır. Kemiğin normal Havers sistemine büyük benzerlik göstermektedir. Bu gözenekli madde enükleasyon veya eviserasyon sonrası orbita içine yerleştirildikten sonra çevreden gelen fibrovasküler doku tarafından dışarıdan içeriye doldurulmaya başlar. Ortalama 4-6 aylık süre sonunda hastaların çoğunluğunda implant hemen tamamen fibrovasküler doku tarafından işgal edilir ve vücudun bir parçası haline gelir. Bunun da enfeksiyon gelişimini ve açılma riskini azalttığı düşünülmektedir (25). Bu özellikleriyle gözenekli orbital 9

10 implantlar geçmişte kullanılan entegre implantlara göre çok büyük bir ilerleme kaydetmişlerdir (21-24) te doğal HA ile benzer görüntüde, birbiriyle ilişkide porların daha fazla olduğu ikinci nesil olarak sentetik HA (FCI3) Fransa'da üretilmiştir ve kullanılmaya başlanmıştır (19). Kimyasal olarak doğal HA ile benzer olan sentetik HA implantın avantajları: 1) içinde yabancı madde bulundurmaması 2) frajil olmaması dolayısıyla implantın delme işleminin daha kolay uygulanması 3) doğada bulunan mercan ekosisteminin korunması 4) daha ucuz olması gibi avantajlara sahip olduğu ileri sürülmektedir (1,14-17). Bu şekilde doğal HA nın eksikliklerini büyük oranda ortadan kaldırıldığı düşünülmektedir. En son olarak Fransa'da Bioseramik orbital implantlar (Aluminum Oksit, Alumina ) geliştirilmiş, 2 yılında Amerika da FDA onayı alınmıştır. Aluminum Oksit (Al2O3) 3 yıldır ortopedi ve dişte kullanılan seramik biyomateryaldir (56-57). Hücre kültürlerinde aluminanın HA lara göre daha biyouyumlu oduğu gösterilmiş (57). Bu bilgiden yola çıkarak orbital implant olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu üç materyale ait özelliklerin karşılaştırılması Tablo-1 de, tarayıcı elektron mikroskopik görüntüleri (TEM) şekil 9-11 de izlenmektedir (18-19). Şekil 9: Bioseramik TEM görüntüsü. Şekil 1: Sentetik HA TEM görüntüsü. 1

11 Şekil11: Doğal HA TEM görüntüsü. Tablo 1- Bioseramik, Sentetik ve Doğal HA implant karşılaştırılması. Bioseramik (alumina) implant Sentetik HA ( FCI3) Doğal HA (BioEye, coralline HA) Büyüklük (mm) Ağırlık (g) Kabaca izlem Birbiriyle ilişkide multiple porlar İğne ile penetrasyonu Kolay Birbiriyle ilişkide multiple porlar, bazı ölü alanlar Kolay Sıkıştırma testinde kırılganlık Por genişliği(mikron) (TEM) Porların uniformitesi (TEM) MR da santral kontrast tutulumu Güçlü Güçlü Birbiriyle ilişkide az sayıda porlar Kolay, diğerlerine göre daha zor Güçlü Mükemmel İyi Çok iyi 4 hafta 4 hafta 4 hafta TEM: Tarayıcı elektron mikroskopi. Bu gelişim sürecinde inorganik tuzların yanısıra alloplastik maddeler de gündeme gelmiştir, önceleri kemik replasman ve takviyesinde kullanılan poröz polietilen, küre şeklinde imal edilip enükleasyon ve eviserasyon başlanmıştır (16-21). 11 cerrahisinde kullanılmaya

12 Poröz orbital implantların kendilerine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. En belirgin avantajları damarlanmaları, dolayısıyla enfeksiyon, açılma, migrasyon gibi komplikasyonların azalmasıdır. Ayrıca pim takıldıktan sonra tam hareketli protez yapılmasına imkan sağlar. Dezavantajları arasında fiatının yüksekliği, implantasyonunun nispeten zor oluşu ve uygun cerrahi teknik kullanılmadığında pürtüklü yüzey özelliğinden dolayı erken ve geç postoperatif dönemde konjonktivada açılmaya yol açabilmesi sayılabilir (8,25). Poröz orbital implantların en önemli özelliği olan damarlanma 4-6 ay içinde olmaktadır. Bu durumun belirlenmesi açısından HA implantlarda Tc-99m MDP kemik sintigrafisi veya kontrastlı (Gadolinum DTPA ) MR tetkiki yapılabilir (Şekil12-13 ) (3237). Damarlanması tamamlanan hastalarda implant hareketinin proteze nakli için cerrahi bir müdahale ile hareket pimi yerleştirilebilmektedir. Şekil 12: Kontrast öncesi orbital MR. Şekil 13: Kontrast sonrası implant vaskularizasyonu tam olarak izlenmekte. ORBİTAL İMPLANT BÜYÜKLÜĞÜ Enükleasyon vaya eviserasyon ile doğan hacim kaybının protez ve sıklıkla adele konusu içine implante edilecek bir sfer arasında paylaştırılması ile çözümlenebilmektedir (3). 12

13 Enükleasyon orbitanın total hacminde %25-3 lik kayıp ile 6,5-7 ml azalmasına neden olmaktadır (2,12,26). Orbital implantların görevi; orbital dokuların retraksiyonunu önlemek, gözün alınmasıyla meydana gelen hacim kaybını telafi etmek, protezin stabilize olmasına yardımcı olmak ve protez hareketini arttırmaktır. 24 mm çapındaki bir göz küresinin hacmi 7,2 ml'dir. Bir protezin ortalama hacmi ise 2,5 ml'dir. Bundan dolayı orbital implantın hacmi, protezin hacmi (2,5 ml) ve alınan gözün hacmi (7,2 ml) arasındaki fark olmalıdır. Eğer 21mm'den daha küçük çaplı implant kullanılacak olursa orbita boşluğunda hacim azalması meydana gelme ihtimali çok yüksektir (12). Önceleri kullanılabilecek en büyük implantın 18 mm çapında olabileceği düşünülüyordu. 18 mm'den büyük implant kullanılması halinde konjonktiva ve tenon un ancak basınç altında kapatılabilineceğine ve dolayısı ile ve implantın atılım riskinin yüksek olacağına inanılıyordu. Çoğu yetişkin hastada 2-22 mm implant tenon kapsülüne ve kas konüsü içine basınç yapılmadan kolayca yerleştirilebilir (9-22). Eğer hastada yağ atrofisi veya orbital yumuşak doku fibrozisi ve retraksiyonu mevcutsa veya enükleasyondan önce ciddi cerrahi girişimler yapılmışsa, daha geniş bir implant gerekecektir. İMPLANT KOMPLİKASYONLARI 1-ATILMA: En önemli komplikasyondur. Aşırı derecede büyük implant, implant materyali, enükleasyon sonrası sargısız implantasyon, tenon ve konjonktivanın gerilim altında sütüre edilmesi, enfeksiyon, sokette uygun protez takılmaması atılmayı kolaylaştıran faktörlerdir. Gözenekli implantlarda atılma nadirdir. Tedavi, sekonder implantasyondur ve otojen sargı malzemesi ile sarılı implantlar tercih edilir. Yine dermis yağ grefti transplantasyonu, özellikle tabloya kontraksiyon da eşlik ediyorsa tercih edilmelidir (8,25). 13

14 2-AÇILMA: İmplantta açılma özellikle gözenekli implantların yaygınlık kazanması ile daha sık görülmeye başlamıştır. Solid implantlarda açılma çoğunlukla atılım ile sonuçlanır. Arkadan vasküler desteği olan gözenekli implantlarda ise başlı başına bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. İmplant materyalinin daha biyolojik uyumlu hale gelmesi, cerrahi teknikte sağlanan iyileşmeler görülme sıklığını azaltmış ise de tamamen ortadan kaldırmamıştır. Uygun boyutta implant kullanmak, ön yüzde sağlam bir engel oluşturmak; eviserasyonda skleral fleplerin tabakalar halinde implant önünde sütüre edilmesi, enükleasyonda otolog veya homolog sargı maddeleri kullanılması, tenon ve konjonktivayı ayrı katlar halinde usülüne uygun kapatmak, yer tutucu veya protez uygularken aşırı bası noktalarının oluşmasına izin vermemek sureti ile görülme sıklığını azaltmak mümkündür (13-25,28). 3-İMPLANTIN YER DEĞİŞTİRMESİ: Çoğunlukla implantın orbita içinde yer çekimine bağlı olarak aşağı doğru yer değiştirmesi şeklinde görülür ve daha çok entegre olmayan solid implantlarda karşılaşılır. Sargılı implantasyon görülme sıklığını azaltır. Ender olarak gözenekli implantlarda da karşılaşılabilir. Sokette belirgin deformasyona yol açmadığı, protez takılmasına engel olmadığı hallerde tedavi gerekmez. Daha ciddi durumlarda implant repozisyonu veya değişimi düşünülebilir (8). 4-GÖZENEKLİ İMPLANTLARDA PİME İLİŞKİN KOMPLİKASYONLAR: Poröz orbital implantlar soket rehabilitasyonunda sağladıkları bir çok iyileştirmeler yanında kendilerine has bazı komplikasyonlara da yol açmışlardır. Pime ilişkin komplikasyonlar bunların en önemlilerindendir. Enfeksiyon, açılma ve yer değiştirme majör komplikasyonlardır. Minör komplikasyonlar ise eğilme, piyojenik granülom oluşumu, aşırı sekresyon, kanama, pim düşmesi, ve örtülmesidir (27-28). I. 3- ORBİTA ANATOMİSİ Orbitalar, göz küreleri ile birlikte optik sinir, göz dışı kaslar, lakrimal gland, tüm 14

15 damar ve sinir yapılarının yağ yastıkçıkları içinde gömülü olarak yer aldıkları, 4 kenarı kemik dokusu ile çevrili tabanı dışarı bakan piramit şeklinde yapılardır. Gerçekte orbitanın kendine özgü ayrı kemikleri söz konusu olmayıp, kafa ve yüz kemiklerinden yedisi orbita oluşumuna katılmışlardır. Maksilla, frontal, palatin, zigomatik, sfenoid, lakrimal ve etmoidal kemikler orbita yapısının değişik kısımlarını oluştururlar. Kabaca dörtgen bir piramite benzeyen orbitaların ön-arka aksı hafif oblik olup arkaya ve içe doğru yönelmiştir. Orbita girişi yaklaşık olarak 4 mm genişliğinde, 35 mm yüksekliğinde olup derinliği mm kadardır. Kadınlarda orbitalar daha yuvarlak ve kemikler erkeklerde olduğundan daha düzgündür. Orbitanın gelişimi göz küresinin gelişimi ile yakından ilgilidir; konjenital anoftalmi-mikroftalmi ve çocukluk çağında yapılan enükleasyon ile göz küresinin alınması orbita gelişimin engellenmesine ve o taraf orbitanın küçük kalmasına neden olmaktadır. Orbita girişi kabaca dört köşeli bir yapı arz eder. Üst kenarda içte supratroklear çentik, troklea ve üst oblik tendonu palpasyonla farkedilebilir. Gene lateral ve medial palpebral ligamanlar, alt kenardan yaklaşık 5 mm aşağıda olan infraorbital foramen, dıştan elle hissedilebilen anatomik işaret noktalarıdır. Üst orbital kenar esas olarak frontal kemik tarafından oluşturulur. Üst kenarın medialinde supraorbital sinir ve arterin geçtiği supraorbital çentik bulunur. Bunun hemen iç kısmında frontal sinir ve arterin geçtiği daha küçük bir çentik bulunabilmektedir. Orbita dış kenarı frontal ve zigomatik kemik tarafından oluşturulur. Dış kantal ligaman bu iki kemiğin birleşim yerinden yaklaşık 1 mm kadar aşağıda yer almaktadlr. Alt kenar dışta zigomatik kemik ve içte maksiller kemik tarafından oluşturulur. Bu iki kemik alt kenarın tam ortasında bir sütürle birleşmektedir. İnfraorbital sinir ve 15

16 arterin çıktığı infraorbital kanal ve foramen bu kemik sütürün yaklaşık 1 mm altındadır. Lakrimal, frontal ve maksiller kemikler tarafından oluşturulmuş olan iç orbital kenar çok belirgin olmayıp daha yuvarlak bir yapıya sahiptir. Orbita duvarları: Orbitanın kemik duvarları: tavan, taban, iç ve dış duvar olmak üzere dört kısımda değerlendirilir. Kemik orbitayı oluşturan bu duvarların üstü periorbita olarak isimlendirilen periost ile örtülüdür. İç duvarlar önden arkaya sagittal planda birbirine paralel olmasına karşın dış duvarlar 45 'lik bir açı ile öne dışa doğru yönelmişlerdir. Orbita kenarlarının sağlam yapısının tersine orbita duvarları daha narin ve kolayca kırılabilir özelliktedir. Orbita tavanı konkav bir yüzey gösterir ve büyük ölçüde frontal kemik olmak üzere, kısmen sfenoid kemiğin küçük kanadı tarafından oluşturulur. Oldukça ince (en fazla 1 mm) ve dayanıksız bir yapıdadır. Üst duvarın ön dış kısmında lakrimal bezin yerleştiği lakrimal fossa bulunur. Dış üçte iki ile iç üçte bir birleşiminde kenarda supraorbital damar ve sinirlerin geçtiği bir çentik ve bu çentiğin iç tarafında ve kenardan 4 mm içeride üst oblik kasının tutunma bölgesi olan troklea bulunur. Orbita tabanı da oldukça ince olup maksiller kemik tarafından oluşturulur ve maksiller sinüs ile komşuluk gösterir. Zigomatik ve palatin kemikler de oluşuma katkıda bulunurlar. Yapı olarak en kalın duvar dış duvardır. Ön üçte biri zigomatik kemik, kalan üçte ikisi sfenoid kemiğin büyük kanadını oluşturur. Önden arkaya doğru sırası ile maksilla, lakrimal kemik, etmoid kemik ve sfenoid kemik gövdesinin küçük bir kısmı tarafından oluşturulmuş olan iç duvar çok incedir. İç duvarın en derin kesimini, ince bir kemik yaprak ile orbitayı etmoidal sinüslerden ayıran etmoid kemik oluşturmaktadır. İç duvarda önde maksilla ve 16

17 lakrimal kemiklerin oluşturduğu ve içinde gözyaşı kesesinin yeraldığı lakrimal fossa bulunur. Sfenoid kemik küçük ve büyük kanatları arasındaki açıklık üst orbital yarık (fissura orbitalis superior) olarak adlandırılır ve orta kranyal fossa ile orbita boşluğu birbirine bağlar. Göz dışı kaslarının yapışma yerlerinin oluşturduğu tendinöz halka (Zinn halkası) bu yarığı ikiye ayırmaktadır. Zinn halkasının dışında kalan kısmında dıştan içe doğru sırası ile lakrimal sinir, frontal sinir ve troklear sinir bulunmaktadır. Zinn halkasının içinde ise okülomotor sinirin alt ve üst dalları, nazosilier sinir ve abdusens siniri yer alır. Yarığın lateralinden geçen üst oftalmik ven kavernöz sinüse açılır. Alt orbital yarık (fissura orbitalis inferior), sfenoid kemik küçük kanadı ile maksilla arasında yer alır. Pterigopalatin ve infratemporal fossayı orbital boşluğa bağlar. Buraya giren maksillar sinir buradan itibaren artık infraorbital sinir adını alır. Normalde bu açıklık periorbita ve müller kası ile kapatılmış durumdadır. Aynı zamanda zigomatik sinir, pterigopalatin gangliondan çıkan dallar ve pterigoid venöz pleksusa dökülen infraorbital ven de bu aralıktan geçer. Sfenoid kemiğin kuyruk kanadında yer alan optik kanal 4-1 mm uzunluğunda olup orta beyin ile orbita boşluğunu birbirine bağlar. Bu kemik kanaldan optik sinir ve kılıflarının yanısıra oftalmik arter ve çevresindeki sempatik pleksus da geçmektedir. Oftalmik arter karotisin kavernöz sinüstan çıktıktan sonraki ilk dalıdır. Periorbita: Orbita duvarını örten periostium, periorbita ya da orbital fasia olarak adlandırılır. Periorbita, orbita cerrahisinde oldukça önem taşır. Kemiklere gevşek bir şekilde tutunan bu yapı kemik sütürleri ve delik bölgelerinde daha sıkı bir yapışıklık göstermektedir. Üst orbital yarık ve optik kanalda periorbita dura katları ile devamlılık gösterir. 17

18 Optik kanalda periorbita ayrıca optik sinirin dura klıfına sıkı yapışıklıktadır. Bu sıkı yapışıklık, bölgenin kırıkla sonuçlanan travmalarında optik sinirin kopma ya da yaralanması açısından önemlidir. Periorbita, kemik orbital rime sıkı bir şekilde yapışıklık gösterir. Burada fibröz yapı yoğunlaşarak arkus marjinalis olarak da bilinen orbital septumu oluşturmaktadır. Orbital septum yüzeyel kasların altında yer alan ve orbital açıklığı örten bir perde olarak düşünülebilir. Orbital yağ dokusunu orbita içinde sınırlar. Üstte periferde hemen orbital kenarda periostun kalınlaşması biçiminde başlayan septum, beyaz ırkta kapakta tars üst kenarından yaklaşık 1 mm kadar yukanda levator aponevrozu üzerinde sonlanırken sarı ırkta altta yapışma hattı tars üzerine kadar inmektedir. Bu ırkta buraya kadar inen yağ dokusu da üst göz kapağı kıvrımının oluşumuna imkan vermemektedir. AIt kapakta orbita kenarından başlayan septum alt kapak retraktörleri ile birleşerek tars alt kenarında sonlanır. Kapakları derindeki orbital yapılardan ayıran orbital septum, içte medial ligamanın gerisinde, dışta lateral ligamanın önünde yer alır. Bu yapı orbital yağ dokusunu yerinde tutmanın yanısıra, kapak ya da orbitadaki enfeksiyonun bir diğerine geçmesine karşı önemli bir engel oluşturmaktadır. Septumun sağlamlık ve esnekliği kişiler arasında bir çok farklılıklar göstermektedir. Başta yaş ile ilgili olmak üzere gevşemesi durumunda orbital yağ dokusu öne doğru prolabe olmaktadır. Ekstraperiosteal planda diseksiyon yapan cerrah bu anatomik yapıya dikkat etmeli, orbital septumu yırtmak ve orbital yağ dokusunu ortaya çıkartmaktan sakınmalıdır. Periorbita lakrimal olukta ikiye ayrılarak lakrimal keseyi sarar ve aşağıda nazolakrimal kanalın içini de örter. Lakrimal gland da aynı şekilde periorbita ile sarılmıştır. Periorbitanın duyu lifleri trigeminal sinirden kaynaklanmaktadır. 18

19 Orbita içi esas olarak ekstraoküler kas konüsünün içinde kalan alan "intrakonal", dışında kalan alan "ekstrakonal" olmak üzere ikiye aynlır. Bu lezyonların lokalizasyonu ve cerrahi yaklaşım biçimlerinin belirlenmesi açısından önem taşır. Orbita içinde Koornneef tarafından tanımlanmış bulunan kompleks bir retiküler septa sistemi mevcuttur. Orta ve arka orbitada bu septa şeffaftır ve ayırtedilemez. Burada ekstrakonal ve intrakonal yağ dokusunu birbirinden ayıran bir intramüsküler septum bulunmamaktadır. Orbitanın normal hareketi, bu septaların kaydırma işleminin engellenmemesi ile mümkündür. enflamasyona Bu septaların bir travma sonrası parçalanması veya bir bağlı skarlaşması sonucu, ekstraoküler kaslarda bir patoloji olmamasına rağmen oküler hareketlerde kısıtlılık ortaya çıkan çeşitli klinik tablolar oluşur. Bu septa özellikle önde iyi tanımlanmıştır. Burada ekstraoküler kaslar arasındaki intermüsküler septumu oluştururlar ve cerrahi olarak tanımlanabilen Whitnall ve Lockwood ligamanlarını içerirler. İntermüsküler septum, ekstrakonal ve intrakonal alanların bulunmasında önemli bir yol göstericidir. Kondanse fibröz dokudan oluşan tenon kapsülü, glob etrafını çepeçevre sarar ve limbustan (burada konjonktiva ile kaynaşmıştır) optik sinire dek uzanır. Sklerayı ekstrakonal ve intrakonal yağ yastıkçıklarından ayırır. Tenon kapsülü ekstraoküler kaslar tarafından delinir ve buralarda skleraya insersiyon yaparlar. Tenon kapsülünün uzantıları ekstraoküler kasların etrafında bir kılıf oluşturulur. Lockwood ligamanı; inferior oblik ile inferior rektus kasları arasındaki kılıf birbiriyle birleştikten sonra yukarı doğru uzanıp, medial ve lateral adele kılıflarıyla altta birleşir ve bir hamak şeklini alır, böylece göz küresi yukarı doğru asılmış olur. Aynı zamanda aşağı doğru orbital septuma, orbita periostuna ve alt kapak tarsına doğru uzantılar verir. 19

20 Whitnall ligamanı (Süperior transvers ligaman) ise tars üst kenarından yaklaşık 15-2 mm mesafede, fasial kılıfların kondansasyonu ile oluşmuş bir fibröz banttır. Bu transvers ligaman içte troklea bölgesinde üst oblik kılıfları ile karışmakta, dışta ise lakrimal gland kapsülü ile birleşerek sonlanmaktadır. Whitnall ligamanı levator kasının hareketini kontrol etmesinin yanısıra üst kapak için bir destek de oluşturmaktadır. Basit bir tanımlama ile Whitnall ligamanı, levator kasnın "ön-arka" eksende olan kuvvet yönünü "yukarı-aşağı" eksene döndürür ve kapağı arkaya çekmek yerine kaldıran indiren bir kas haline getirir. Bu superior transvers ligamandan itibaren kırmızı levator kas lifleri yerini beyaz aponevrotik dokuya bırakır. 2

21 II. BÖLÜM II. 1.MATERYAL VE METOD Nisan 1992 Ağustos 23 tarihleri arasında 11 yıllık bir dönem içinde enükleasyon, eviserasyon ameliyatları sonrasında yada sekonder olarak poröz orbital sfer implantasyonu yapılan hastalar çalışma kapsamına alındı. Yaşları 3 ile 63 arasında ( ortalama : 29.1 ), 69 u kadın, 115 i erkek toplam 184 hastaya beş farklı tipte orbital implant kullanıldı. Bunlar, Doğal (mercan kökenli) HA, Sentetik HA, Poröz Polietilen, Bioseramik (Alümina) ve Spongiöz kemik idi. 99 (%53.9) hastaya genişletilmiş eviserasyon, 46 (%25) hastaya enükleasyon, 29 (%15,7) hastaya sekonder implantasyon ve 1 (% 5,4) hastaya da standart eviserasyon uygulandı. Eviserasyon uyguladığımız hastalara çoğunlukla posterior sklerotomilerle genişletilmiş eviserasyon tekniği tercih edildi: genel anestezi sonrası konjonktiva ve tenon 36 º'lik peritomiyi takiben limbal insizyon ile kornea bütünü ile çıkarıldı. Spatül yardımıyla silier cisim skleradan ayrıldıktan sonra özel eviserasyon küreti yardımıyla göz içi dokular tümü ile boşaltıldı. İmplantasyonu kolaylaştırmak için skleraya rektus adeleleri arasından oblik kesiler yapıldı, ardından iç kısımdan 4 rektus adelesinin yapışma yerlerinin hemen arkasından ve arka kutuptan tam kat pencereler açıldı. Uygun büyüklükteki implant genişletilmiş skleral yuva içinde retrobulber mesafeye yerleştirildi. Skleral flepler karşılıklı olarak, üst üste gelecek şekilde 6/ poliglikolik asit sütür ile kapatıldı. Tenon separe ve konjonktiva kontinü olarak ayrı katlar halinde sütüre edilerek işleme son verildi. Enükleasyon cerrahisinde ise 36º peritomi ardından konjonktiva ve tenon ekvatorun gerisine kadar künt diseksiyonla globtan ayrıldı. Ekstraoküler kaslar izole edilip ve dizgin sütüleri ile emniyete alındı. Glob bağ dokusu bağlantılarından 21

22 ayrıldıktan sonra optik sinir kesildi. Orbital implant bir sargı malzemesi ile sarılı olarak intrakonal alana implante edildi. Ardından dört rektus kası implant üzerindeki sargı malzemesine sütüre edildi. Eviserasyonda olduğu gibi, tenon separe, konjonktiva kontinü olarak 6/ poliglikolik asit sütür ile kapatıldı. Enükleasonlarda sargı malzemesi olarak çoğunlukla otojen fasya lata tercih edildi. Bunun yanısıra banka sklerası, uygun vakalarda otojen sklera ve daha az olmak üzere Vikril ağ da kullanıldı. Sekonder implantasyon uygulanan hastalarda ise ilk ameliyata göre (enükleasyon- eviserasyon) implant, otojen sklera yada fasya lataya sarılı olarak retrobulber alan genişletildikten sonra yerleştirildi. Enükleasyon uygulanan olgularda genel olarak 2-22 mm, eviserasyon uygulananlarda ise 18-2 mm implantlar tercih edildi. Çocuklarda 16 ve 18 mm implantlar kullanıldı. Ayrıca tüm hastalarda retrobulber mesafeye 2 mg Lidokain Hidroklorür +,125 mg Epinefrin ve 5 mg/ml Bupivakain %5-%5 karışımından 1.5 cc verildi. İmplanta da Deksametazon 4mg/ml 2cc, Gentamisin 8 mg/2 ml, Lidokain HCl 2mg + epinefrin,125mg/2ml + Bupivakain 5mg/ml 1 cc karışımından emdirilerek ilk gece boyunca bu ilaçların yavaş salınımı sayesinde hastalarda ağrı ve reaksiyon önlendi. Ameliyat sonunda hastalara polimetilmetakrilattan yapılmış (konformer) yerleştirilerek göz, antibiyotikli pomad ile yer tutucu kapatıldı. Tedavi olarak topikal antibiyotik ve kortikosteroidli damlalar 4x1, antibiyotikli pomad günde 1 kere olmak üzere uygulandı. Ağrı kesici olarak parasetamol tablet verildi. Soketin iyileşmesi için en az 1 ay beklendikten sonra hastalara geçici protez uygulandı. Ameliyat sonrası en erken 6. ayda olmak üzere 184 hastanın 97 sinin implantı, yeterli vaskularizasyon sağlandıktan sonra ikinci bir müdahale ile delindi ve hareket pimi takıldı. Primer pozisyonda konjonktiva, 22 pupilla merkezine denk

23 gelecek şekilde işaretlendi. İmplantta mm derinliğinde, 3 mm çapında delik açıldı, önce geçici pim bu deliğe yerleştirildi. Yara iyileşmesini takiben kalıcı pimle değiştirildi. Dokuların iyileşmesi için 2-3 hafta beklendikten sonra pim ile protez arası bağlantı yapılarak proteze hareket verildi. Karşılaşılan komplikasyonlar ise majör, minör ve pime ait olmak üzere 3 ana başlık altında toplandı. Majör komplikasyonlar, implantta açılma, enfeksiyon ve migrasyon. Minör komplikasyonlar, otonom hareket, ağrı, kanama, kitle oluşumu, geç vaskülarizasyon ve pime ait komplikasyonlar atılma, eğilme, gömülme olarak alındı. Hastaların takip süreleri en az 25 gün, en fazla 135 ay, ortalama 57 ay idi. II. 2-BULGULAR: Ameliyat esnasında implant yerleştirilmesi ile ilgili zorluk yaşanmadı. Hastalarda açılma, piyojenik granülom gelişimi, implantta istem dışı hareket, enfeksiyon, migrasyon, pim eğilmesi, ağrı, pim gömülmesi, kanama, inflamatuvar kitle gelişimi ve pim atılması olmak üzere 11 değişik komplikasyon gözlendi (Tablo 2). Genel olarak komplikasyon görülme oranı % idi. Sekresyon şikayeti komplikasyonların dışında tutuldu. Majör komplikasyonlar (Tablo 3) tüm komplikasyonların %47 sini oluşturmaktaydı ve en sık gördüğümüz komplikasyon implantta açılma idi (Şekil 1417). 14 açılma hastasının 11 inde pim mevcuttu ve pim çevresinde kresentrik şekildeydi Hastaların tümü implant önüne skleral greft yerleştirilip, konjonktiva ile örtme şeklinde tamir edildi. Bu hastaların ikisinde tekrarlayan açılmalar oldu. Açılma olan hastaların ikisinde enfeksiyon, birinde kanama ve enfeksiyon, birinde pyojenik granülom eşlik ediyodu. Tablo 2: İmplantlara ait komplikasyonlar ve sayıları. 23

24 İmplantlar Medpor SHA CHA Bioseramik Molteno Toplam Açılma Enfeksiyon Migrasyon PG Otonom Hareket 2 2 Ağrı Kanama 2 2 Kitle Geç 1 1 vaskularizasyon Pim Atılması 1 1 Pim Eğilmesi Gömülme 1 2(% 1 14(%29,78) 4(%8,51) 42,55) 7 (%14,89) 2 (%4,25) 47 (%1) A-Majör kompl. B-Minör kompl. C-Pime ait kompl. Genel toplam Şekil 14: pim çevresinde açılma. Şekil 15: pim çevresinde açılma. 24

25 Şekil 16: implantta açılma ve enfeksiyon. Şekil 17: pim çevresinde kresentrik açılma. Tablo 3: Komplikasyon yüzdeleri. 5% 4% 3% 2% 1% % majör kompl %47. minör kompl. %4 pime ait kompl. %13 İmplant enfeksiyonu gelişen 5 olguda yoğun sekresyon, kapaklarda ödem mevcuttu, kültür-antibiyogram testi uygulandı. İki hastada Streptokokus pneumonia, üç hastada da Staf. Aereus üredi ve mikroorganizmaların hassas olduğu saptanan sistemik seftriakson başlandı. Hastaların dördünde beş günlük sistemik antibiyotik tedavisi ardından şikayetleri geriledi, bir hastada tedavi ile gerileme olmadı. Hastanın sekresyonları devam etti, intraoperatif olarak, implanttan alınan örneklerde fusobakterium ve bakterioideste üreme oldu. Siprofloksasin ve ornidazol tbl 2X1 kullanımı sonrasında şikayetleri belirgin olarak geriledi. Hiçbir hastada implant çıkartılmak zorunda kalınmadı. Enfeksiyon gelişen hastaların tamamında hareket pimi mevcuttu (Şekil 18 ). 25

26 Şekil 18: İmplant enfeksiyonu gelişen hasta. Yoğun sekresyon, kapaklarda ödem izlenmekte. Migrasyon gelişen bir olguda orbital implant ikinci bir müdahale ile repoze edildi. İki hastada gördüğümüz pyojenik granülom topikal steroid kullanımıyla gerilemedi. Eksizyonunu takiben yeniden gelişti ve tekrar eksizyonla tedavi edildi (Şekil 19). Şekil 19: pim çevresinde pyojenik granulom gelişimi. 6 hastada (%12.7) pime ait komplikasyon gelişimi oldu. Bir hastada implant enfeksiyonunu takiben pim atılımı gelişti. Bu hastaların tümünde pimler yenilenerek protezler hareketlendirildi. (Şekil 2 ) 26

27 Şekil 2: İmplant enfeksiyonu sonrası pimde düşme. 2 yıl önce bioseramik orbital implantasyonu vaskülarizasyon gösterilememiş bir olguda implantta 19 G iğne ile tüneller açıldı. uygulanmış vaskülarizasyonu sağlamak için Hasta halen takipte olup kontrol MR planlanmaktadır (Şekil 21). Şekil 21: Kontrastlı MR, implantta vaskülarizasyon azlığı izlenmekte. 27 ve MR da

28 Kullanılan implanta göre komplikasyon oranları ise: Poröz Polietilen % 68.42, Doğal HA % 37.25, Sentetik HA % 8.7, Sponjiöz kemik % 28.57, ve Bioseramik % 1.17 olarak hesaplandı (Tablo 4 ). Tablo 4: İmplant tiplerine göre kompl. oranları. 7, 6, 5, 4, Series1 3, 2, 1,, MHA PP SK SHA AL (MHA: Doğal HA, PP: Poröz polietilen, SK, spongiöz kemik, SHA: sentetik HA, AL: bioseramik implant) 28

29 II.3- T ARTIŞMA Tarihi gelişimi boyunca çeşitli yapı ve şekillerde pek çok orbital implant denenmiştir (5-1). Poröz orbital implantlardan ilk olarak kullanılan doğal hidroksiapatitin (Bio-Eye, Coralline Hidroksiapatit) bir takım sakıncaları mevcuttur; içinde yabancı madde bulundurma ihtimali, irritan kalsiyum oksitlerin meydana gelmesi ve dokuda enflamasyona yol açabilmesidir. Bunun üzerine ikinci nesil sentetik hidroksiapatitler, poröz polietilen ve ardından Bioseramik orbital implant (Aluminyum Oksit, Alumina ) geliştirilmiştir. 3 yıldır ortopedide kullanımı olan Aluminum Oksit, 1999 yılından itibaren orbital implant olarak kullanıma girmiştir (18,19). İdeal bir orbital implantta bulunması gereken bir takım özellikler vardır (1). Bunlar: 1. İmplant tam olarak gömülü olmalı, 2. Kolay uygulanabilmeli, 3. Hafif olmalı, 4. Gerçek globtan daha küçük olmalı ve protez için gerekli hacme izin vermeli, 5. Adele konüsü içine yerleştirilebilmeli, 6. İnert olmalı, reaksiyon oluşturmamalı, 7. Migrasyon ve açılma (ekspozisyon) gelişimine yol açmayacak yapıda olmalı, 8.Zamanla rezorbe olmamalı, 9. Ekstraoküler kaslar implanta kolayca bağlanabilmeli, 1. Hareketin tam nakli için protez implant entegrasyonu sağlanabilmelidir. Kas konüsü içine ve derin olarak implant yerleştirilmesinin bir takım üstünlükleri vardır : Bu sayede daha büyük implant kullanılabilir ve küçük implantlarla ortaya çıkan enoftalmi ve hacim kaybı engellenmiş olur, Migrasyon ve açılma riski azalır, Anterior tenon kapsülü kadar posterior tenon da implant üzerine kapatılabilir, böylece implant ile konjonktiva arasındaki tabaka desteklenmiş olur. Poröz orbital implantların bu kriterlerden büyük çoğunluğunu yerine getirdiği 29

30 düşünülmektedir (6,1-14). Bu implantların en önemli özelliği vaskülarize olabilmeleri, böylece protez-implant entegrasyonu sağlanarak tatmin edici sonuçlar elde edilebilmesidir; Vaskülarize olmasından dolayı enfeksiyon gelişme riski oldukça azdır (31), Fibrovasküler dokunun implant porları içinden ilerlemesi migrasyon ve açılma riskini azaltmaktadır, Pim yoluyla protezin ağırlığı büyük ölçüde implant tarafından taşınmaktadır, böylece ağırlık alt göz kapağından alınmakta, alt kapak ve forniks sarkması riski azalmaktadır. Poröz orbital implantlar enükleasyon sonrası tenon boşluğu içine veya eviserasyon sonrası skleral poş içine implante edilmesini takiben ilk haftalardan itibaren fibrovaskularizasyon başlamaktadır. Ancak implantın tamamının damarlanması için en az 4-6 ayın tamamlandıktan gerekli sonra pim olduğu bildirilmektedir implantasyonuyla (1,23,32-36). tam hareketli Bu protez süreç elde edilebilmektedir. Vaskülarizasyonun gösterilmesinde farklı yöntemler kullanılabilmektedir: Tec99m kemik sintigrafisi, Magnetik Rezonans (MR), Ultrasonografi ve renkli Dopler görüntülemedir (28, 3-36). Tec99m kemik sintigrafisinde radyonüklit madde olarak Metilen Difosfanat (MDP) kullanlımaktadır. Bilinmeyen bir mekanizma ile Tec99m MDP'nin kemik minerallerinin immatür kollojeninde biriktiği gösterilmiştir. İntravenöz olarak MDP verilmesini takiben 2-2,5 saat içinde ön ve her iki lateral pozisyonda görüntü alınır. MDP vaskularizasyon oranında implantta depolanmaktadır. Diğer yöntemde ise Gadolinium-DTPA ile kontrastlı MR kullanlımaktadır. 2 ml kontrast madde intravenöz olarak iki dakikanın üzerinde bir süre de verilmekte, beş dakika içinde de MR'a başlanmaktadır. MR görüntüleme yönteminin kemik sintigrafisine göre bazı üstünlükleri bildirilmiştir (32-36): 3

31 MR daha duyarlı ve güvenilir bir yöntemdir, MR üç boyutlu görüntü sağlamakta bu sayede daha detaylı bilgi alınması mümkün olmaktadır, MR ile kişi radyoaktif maddeye maruz bırakılmamakta, dolayısıyla uygulanımı daha sağlıklı olmaktadır, MR ile vaskülarizasyonun niceliği konusunda da fikir sahibi olunmaktadır. MR'da implanttan kesit alınabildiği için sferin tamamı değerlendirilebilmektedir. Normalde vaskülarizasyon periferden başlayıp merkeze doğru ilerlemektedir. MR ile bu ayrımı yapmak, vaskülarize olmuş ve olmamış kısımları belirlemek mümkündür. Ancak sintigrafide karşıdan sayım yapıldığı için periferdeki vaskülarizasyon merkezdeki boşluğu maskeleyebilmekte ve yalancı pozitif sonuçlar elde edilebilmektedir. Bütün bu avantajlarının yanında MR'ın en büyük dezavantajı fiyatının diğer yönteme oranla yüksek olmasıdır. Poröz orbital implantın vaskülarizasyonu, konjonktival epitelin delme işlemi ile açılan holün duvar ve tabanını kaplaması için gereklidir. Bu epitel oküler implantı başta enfeksiyon olmak üzere dış etkenlere karşı korumaktadır. İyi bir kanlanmanın ardından yapılan delme işlemi sonrasında açılan holün epitelizasyonu 4-6 hafta içinde tamamlanmaktadır (1, 32-36). Poröz orbital implant orbita içine yerleştirildiğinde ya çok az ya da hiç enflamatuvar reaksiyon oluşturmamaktadır, non-allerjik, non-toksiktir (24,38-4). Seyrek olarak dev hücreli reaksiyon görülebilmektedir; bu reaksiyonda implantın yumuşak doku ile ilişkideki dış yüzünde dev hücrelerin osteoklastik aktivite gösterdiği bildirilmiştir (24, 38-41). Poröz orbital implantların başlıca komplikasyonları: Açılma, Migrasyon, 31

32 Enfeksiyon, Atılma, Pyojenik granülom, Kitle oluşumu, Otonom hareket, Ağrı, İmplantın yetersiz kanlanması, Pime ait komplikasyonlar: atılma, eğilme, gömülme. Poröz orbital implant, kanalları içine doğru ilerleyen fibrovasküler doku sayesinde vücudun yaşayan bir parçası halini almaktadır, böylece komplikasyon oranları düşük oranlarda beklenmektedir. (6,1). Shields ve arkadaşları ilk olarak 25 hastada OH-Apatit orbital implant uygulamışlar, sonra serilerini daha da genişletmişlerdir. Çalışmaları sonucunda 4 vakada açılma (%1.6) görmüşler, hiçbir vakada enfeksiyon ve migrasyonla karşılaşmamışlar (25). Dutton 5 vakalık doğal HA implant serisinde enfeksiyon ve açılma komplikasyonlarını görmediğini bildirmiştir (41). Buettner ve Bartley ise %22 oranlarında açılma komplikasyonu bildirmişlerdir (42). Görüldüğü üzere açılma poröz orbital implantlarda en sık görülen ve tartışılan komplikasyondur. Görülme oranları farklı serilerde %-22 arasında değişmektedir (1-13,16-19,24-28,41-43,54). Bizim çalışmamızda ise açılma komplikasyonu literatürle uyumlu olarak 14 hastada %7.6 oranında görüldü, hiçbir hastada atılma gelişmedi. Poröz orbital implantlarda atılma riski son derece düşüktür, altta vaskülarize doku mevcudiyeti bu açılmanın spontan yada greftleme ile tedavisini kolaylaştırmaktadır. Eğer açılma implantasyonu takiben erken dönemde ortaya 32

33 çıkmış ise yetersiz yara iyileşmesi üzerinde durulmalıdır. Geç ortaya çıkan açılmalarda ise protez-implant ilişkisinin uygunsuzluğu ve sonuçta basıyla nekroz oluşumu, tenon kapsülünün implant üzerine yetersiz kapatılması ve implantta kanlanma eksikliği düşünülmelidir(16, 36). Poröz orbital implant tiplerine göre komplikasyon oranlarına baktığımızda, literatürde aralarında büyük farklar izlenmemektedir. Jordan ve arkadaşlarının 86 hastada eviserasyon sonrası 4 farklı tipte poröz implant kullandıkları çalışmalarında; üçü doğal HA, ikisi bioseramik, biri de sentetik HA implant olmak üzere toplam 6 hastada (%7.7) açılma bildirmişlerdir. Bu çalışmada implant tiplerine göre komplikasyon açısından fark gösterilememiştir. Fakat yazarlar daha biyouyumlu, üniform porozite ve düzgün yüzeye sahip olması gerekçesi ile Bioseramik orbital implantları tercih ettiklerini söylemişlerdir (43). Bizim çalışmamızda ise implantlar arasında en sık komplikasyon %68 oranla PP de, ardından %37 ile doğal HA da izlendi. Jordan ve arkadaşları bioseramik sfer implantasyonu uyguladıkları 17 vakalık serilerinde % 2 oranında açılma bildirmişlerdir. Bu komplikasyonun gelişimde birçok faktörün rol oynadığını, en önemlilerinin implant enfeksiyonu, cerrahi teknik ve tecrübe olduğunu vurgulamışlardır. Bir diğer faktörün ise implant materyali olduğunu, bioseramik orbital implantın diğer implantlara göre daha biyouyumlu, mikrokristal yapısının daha düzgün ve yumuşak olduğunu bildirmişler. Açılma komplikasyonunun az olmasını tüm bu faktörlere bağlamışlar (18). Burns ve Cahill, HA orbital implantlarda fibrovasküler ilerlemenin olmaması veya gecikmesi durumunda açılma riskinin arttığını ifade etmektedirler (52). Goldberg ve arkadaşları doğal HA implant uyguladıkları vakalardan altısında kronik açılma gördüklerini bildirmişler ve tedaviye cevapsız enfeksiyonun eşlik ettiği bir vakada implantı çıkarmak zorunda kalmışlardır (53). 33

34 Nunery ve arkadaşları açılma gördükleri üç vakanın birinde klinik olarak da teyid edilen kronik bir enfeksiyon tespit etmişlerdir. Diğer iki vakanın birinde bir özellik olmayıp yapılan histopatolojik inceleme akut ve kronik enflamasyonun varlığını göstermiştir. Akut enflamasyonun implantın daha ziyade ön ve santral kısmında hakim olduğunu, kronik enflamasyonun ise daha çok akut enflamasyon çevresinde gözlendiğini bildirmişlerdir. Nunery 'ye göre düzensiz, pürtüklü bir yapıya sahip olan doğal HA implantın yüzeyi kronik enflamasyonun ortaya çıkmasında başlıca rolü oynamakta ve sonuçta sklera ve konjonktivada yıkıma, ardından da açılmaya yol açmaktadır (24). İmplatta açılma eğer 5 mm ve altında ise spontan iyileşme ihtimali olduğu için takip edilebilir ya da konjonktiva primer olarak kapatılabilir. Bu gibi durumlarda protez arka yüzeyinin kronik bası noktalarının yok edilmesi amacı ile inceltilmesi de tedaviye yardımcı olmaktadır. Orta (5-1 mm'nin arası) ve geniş (1 mm'nin üstü) açılmalarda ise değişik greftler (sklera, mükoz membran, dura, dermis, fasia lata...) kullanılmaktadır (28). Tedaviye dirençli açılmalarda implantın orbita içinde daha derine yerleştirilmesi de oldukça tatminkar sonuçlar vermektedir. Bizim çalışmamızda da açılmayla karşılaştığımız 14 hastanın 11inde tedavide sklera grefti ile uygulandı. Yine eviseasyon sonrası açılma gösteren vakalarda otoskleroplasti adını verdiğimiz teknikle düzelme sağlandı (59-6). Bu komplikasyonun önlenmesinde poröz orbital implantın posterior tenon kapsülü arkasına derin olarak implantasyonu önerilmektedir. İmplantın sklera veya fasia ile sarılması ve geniş pencereler açılarak vaskülarizasyonun teşvik edilmesi de faydalı bulunmuştur (18,19). Dikkatli vaka seçimi, implant içine fibrovasküler doku gelişiminin beklenmesi, oküler protezin geç uygulanması ve protezin arka yüzünün basısının azaltılmasının açılma riskinin minimuma indirilmesinde etkili olduğu bildirilmektedir (42). 34

35 İmplant enfeksiyonu nadir görülen fakat ciddi bir komplikasyondur (43-51). Erken (protez entegrasyonundan önce) ve geç (entegrasyon sonrası) olarak ortaya çıkabilmektedir. Erken dönemde görülen enfeksiyonlardan başlıca düşük vücut direnci, etraf yumuşak dokudaki vaskülarizasyon bozuklukları ve implant ekspozisyonu sorumlu tutulurken geç gelişen enfeksiyonlarda leze olan konjonktival mukozanın enfeksiyona zemin hazırladığı düşünülmektedir (28). Mikroorganizmanın girişi açısından 4 olası mekanizmadan bahsedilmiştir (44-48); orbital implantın yerleştirilmesi aşamasında, açılma olan bölgeden invazyon şeklinde, pim için implantın delinmesi sırasında, ya da bakteriyemi durumunda hematojen yayılım (43) şeklinde. Literatürde de implant enfeksiyonu, vaka sunumları şeklinde ya da hasta gruplarında %.1 ile %3.9 arasında değişen (28,43,47) oranlarda bildirilmektedir. İmplant enfeksiyonlarında sistemik ve topikal geniş spekturumlu antibiyotik tedavisine iyi cevap alınmakta, oldukça nadir olarak implantın çıkartılması gerekmektedir. İmplant enfeksiyonu persistan konjonktival inflamasyon, sekresyon ve implantta açılma olan hastalarda mutlaka düşünülmelidir. Bizim çalışmamızda implant enfeksiyonu gelişen 5 hastanın (%2.7) kültürantibiyogramları yapıldı. İki hastada Streptokokus pneumonia, iki hastada Staf. Aereus ve bir hastada implanttan alınan kültürde Fusobacterium ve Bacteriodes üretildi. Hastaların tamamında antibiyogram hassasiyet testine uygun antibiyotik tedavisi ile düzelme oldu. Tüm hastalarda enfeksiyonun geç dönemde ve hareket pimi sonrasında olması enfeksiyonda önemli predispozan faktörün pim implantasyonu olabileceğini düşündürmekteydi. Kaltreider ve Newman, HA orbital sfer implantasyonu yapılan 154 hastanın 3 ünde (%.2) ameliyat sonrası 4-6. haftada implantta açılma ve enfeksiyon bildirmişlerdir. Koroid melanomu ve retinoblastoma nedeni ile ameliyat edilen bu vakalarda yapılan kültürlerde başlıca Stafilokokus Aureus ve koagülaz negatif 35

36 Stafilokoklar, Streptokokus Pnömonia, Streptokokus İntermedius ve Mitis, Hemophilus İnfluenza üremiş. İki hastada enfeksiyon sistemik ve topikal geniş spekturumlu antibiyotiklerle tedavi edilirken birinde implantın çıkarılması gerekmiştir (28). Konjonktival problemler içinde görülen Pyojenik Granuloma ciddi bir sorun yaratmamakta, eksizyon ile tedavi edilebilmektedir. PG eğer pim komşuluğunda değilse altta bir açılma olabileceği mutlaka düşünülmeli, eksizyon sonrası dikkatli bir eksplorasyon yapılmalıdır. Poröz orbital implantlarda implant-protez bağlantısının kurulabilmesi sayesinde hareketin proteze nakli ile doğal göze çok yakın bir hareket elde edildiği bilinmektedir. Ancak çeşitli nedenlerden dolayı implanta hareket verilemeyeceği veya hastanın hareketli protez beklentisinin karşılanamayacağı düşünülürse bu uygulamadan vaz geçilebilir. Pim takmaya karar vermeden önce pime ait komplikasyonlar hastaya detaylı bir şekilde anlatılmalı, hareket beklentisi ile yaşanabilecek sıkıntılar karşılaştırılmalıdır. Ekstraoküler kaslarda sikatrizasyonun oluştuğu ciddi orbital travması olan, orbitada malign tümör nedeniyle radyasyon tedavisi uygulanmış vakalar ile ciddi orbita enfeksiyonu ve soket problemi olanlarda poröz orbital implant önerilmemektedir. Çünkü bu durumlarda implantın vaskularizasyon problemi gündeme gelmekte, ekstraoküler kaslar tam olarak izole edilemediğinden implant ve dolayısıyla protez hareketi istenen düzeyde sağlanamamaktadır. Buna mukabil Shields ve arkadaşları uveal melanomu nedeniyle enükleasyon yapılan ve radyoterapi gören 5 vakada OH-Apatit implantın vaskülarizasyonunu MR Görüntüleme yöntemi ile izlemişler ve bir problemle karşılaşmamışlardır (25). Bu olumsuz faktörlerin yokluğunda poröz orbital implantlarla elde edilen sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür. Pekçok hastada pim yerleştirilmeden bile tatmin edici bir hareket ve görünüm mümkün olabilmektedir. Konjonktival forniks hareketi ve 36

37 konjonktival sürtünme ile hareketin proteze nakli sağlanmaktadır (13, 25). Bu nedenle eğer başta durumundan memnun ve her hangi bir işlem istemiyorsa yahut proteze hareket verilemeyecegi düşünülüyorsa delme yapılmamakta ve protez doğrudan doğruya takılmaktadır. Colen ve arkadaşları çalışmalarında pim takılmadan HA ile akrilik orbital implant arasında hareket bakımından fark olmadığını bildirmişler (64). 37

38 II. 4-SONUÇ Orbita içine yerleştirildiği andan itibaren vaskülarize olan ve vücudun yaşayan bir parçası durumuna gelen poröz orbital implantlar, implant-protez bağlantısının kurulabilmesi sayesinde doğala oldukça yakın hareket ve görünüm sağlamaktadırlar. Kozmetik sonuçlar komplikasyon oldukça oranları daha yüz güldürücüdür. kabul edilebilir Poröz seviyelere orbital implantlarda düşmektedir fakat biokompatibl olarak kabul edilen bir malzemeye göre komplikasyon oranları halen yüksektir (%24). Pim takılması ile harekette iyileşme sağlanırken aynı zamanda komplikasyon görülme oranı da artmaktadır. Her bir hasta için pim takılıp takılmaması ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Zaten gözün kaybı nedeniyle psikolojik olarak problemi olan bu hastalar açısından her ameliyat yeni bir travma olmaktadır. Bu nedenle malzemelerin ne oranda biokompatibl oldukları yeniden değerlendirilmeli, ideal (!) implant malzemesi bulunana kadar çalışmalara devam edilmelidir. 38