TALİDOMİD RİSK YÖNETİMİ PROGRAMI (TRYP)

Transkript

1 TALİDOMİD RİSK YÖNETİMİ PROGRAMI (TRYP) Talidomid, hamilelik sırasında kullanıldığında doğmamış bebeğin ölümüne ya da ileri derecede özürlü bebek doğumlarına yol açmaktadır. Talidomid'in teratojenik etkisinden dolayı, Sağlık Bakanlığı, Türkiye'de satışına bir risk yönetimi programı ile birlikte izin vermiştir. Bu risk yönetim programı, hastanın, hekimin ve eczanenin kayıt formu doldurarak; birer kimlik numarası alması bunu takiben de hekimin ve eczanenin her reçete için merkezden onay alması işlemlerini içermektedir. Sağlık Bakanlığı, tüm reçeteleri ve ilaç çıkışlarını günlük olarak takip etmektedir. Thalidomide 50 mg 28 Kapsül'ün eczanlerce alınabilmesi için aşağıdaki işlemlerin yapılması gerekmektedir. 1. KAYIT Eczane kayıt formunun (2 sayfa) doldurup, imzalayarak aşağıda yazan faksa gönderiniz. Kayıt işleminiz yapılınca size "7" ile başlayan ve 7 haneden oluşan bir KİMLİK NO kayıt formunda belirttiğiniz faks numarasına gönderilecektir. KAYIT İŞLEMİ BİR KERE YAPILIR. SİZE BİLDİRİLEN KİMLİK NUMARASINI saklayınız. 2. SİPARİŞ Ekte gönderilen İlaç Verme Onay Formunu (Dispense) ve Sipariş Formu'nu reçeteye göre doldurularak, reçete kopyası ile birlikte bize faks ile gönderiniz. Sipariş formuna çalışmak istediğiniz depoyu belirtmeyi unutmayınız. Her gelen reçete için bu formları bize gödermeniz gerekmektedir. Bu nedenle formları kullanmadan önce çoğaltınız. TRY Merkezi tarafından onaylanan siparişler depo aracılığı ile eczanelere gönderilir. SİPARİŞLER, ECZA DEPOLARINA DEĞİL ERKİM İLAÇ'A GÖNDERİLİR! ÖNEMLİ NOT *Thalidomide 50 mg 28 Kapsül, Multiple Myeloma, MDS ve ENL endikasyonları için ruhsatlandırılmıştır. Bunların dışındaki endikasyonlar için Sağlık Bakanlığı'ndan hastanın hekimi tarafından yazılı izin alınmalıdır. Bu hastalara ilaç çıkışı ancak bu izin alınıp bize gönderildikten sonra yapılır. * Hasta kurum raporu Hematolog ve (ENL için)dermatolog tarafından çıkartılmış OLMALIDIR! Her türlü bilgi ve sorunuz için lütfen Talidomid Risk Yönetimi Merkezi ile irtibata geçiniz TRYP ÜCRETSİZ DANIŞMA: TRYP FAKS NO: 0 (212)

2 ECZ 00 TRYP Eczane Kayıt Formu Bilgilendirme Eczaneler, TALİDOMİD verebilmek için TRYP ye kaydolmak ZORUNDADIR. Lütfen, her bir hasta için izlenmesi ZORUNLU olan aşağıdaki adımları gözden geçiriniz ve bu formu belirtildiği şekilde Er-Kim İlaç a iletiniz. TALİDOMİD hastalara verebilmem için aşağıda belirtilenlere uymayı kabul ediyorum: Her bir reçete üzerindeki izin numarasını etkinleştirmek için İlaç Verme Onay Formunu (+90) no lu telefona fakslayarak Talidomid Risk Yönetim Merkezi nden bir onay numarası alacağım. Onay numarasını reçete üzerine yazacağım. Sadece son 7 gün içinde yazılmış reçeteleri kabul edeceğim (telefonla bildirilen reçeteleri kabul etmeyeceğim). Hastaya 4 haftalık (28 günlük) ihtiyacından fazla ilaç vermeyeceğim, telefonla bildirilen reçeteleri dikkate almayacağım. İlacı, blister paketlerinde ve zarar görmemiş bir şekilde hastaya vereceğim; kapsülleri blisterinden çıkarmayacağım. Hastada önceki reçetesiyle aldığı ilaçtan en fazla 7 gün yetecek kadar ilacı kaldıysa yeni reçetesinde belirtilen ilacı vereceğim. Eczanede çalışan personeli, TALİDOMİD hastaya nasıl verileceği konusunda eğiteceğim. Bu kayıt formu Sorumlu Eczacı tarafından imzalanmalıdır. Eczacı Bilgileri 1 Adı : 2 Soyadı: 3 Ünvanı: 4 Diploma / Ruhsat Numarası: Eczane Bilgileri 5 Eczanenin Adı: 6 Adres: 7 Semt / İlçe: Form bir sonraki sayfada devam ediyor

3 TRYP Eczane Kayıt Formu Sayfa 2 Eczane Bilgileri 8 Şehir: 9 Posta Kodu: 10 Ülke: 11 Telefon Numarası: 12 Faks Numarası: 13 E-posta Adresi: Anlaşma Talidomid Risk Yönetimi Programı nın öngördüğü, yukarıdaki tüm gereklilikleri yerine getirmediğim koşullarda eczaneme Thalidomide alma / verme yetkisi verilmeyeceğini anladım. 14 İmza: 15 Tarih (GG AA YY): Bilgi için (+90) no lu telefondan Talidomid Risk Yönetimi Merkezi ni arayabilirsiniz.

4 ECZANE SİPARİŞ FORMU ECZANE BİLGİLERİ Eczanenin Adı: Adres: Semt / İlçe: Şehir: Posta Kodu: Telefon Numarası: Faks Numarası: ECZACI BİLGİLERİ Adı Soyadı: TRYP Kayıt Numarası SİPARİŞ EDİLEN THALIDOMIDE AİT BİLGİLER Reçete Onay Numarası Talep Edilen Miktar Ürünü Talep Ettiğiniz Ecza Deposu / Şubesi... kapsül (... kutu) Tarih... /... / İmza RYP Onayı Formun aşağıdaki bölümleri Talidomid Risk Yönetimi Merkezi nce doldurulacaktır. Tarih... /... / Ecza Deposu na... kutu Thalidomide 50 mg 28 kapsül ün yukarıda bilgileri bulunan eczaneye fatura edilerek gönderilmesini rica ederiz. Er-Kim İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş. Satış Departmanı Bilgi için no lu telefondan Talidomid Risk Yönetimi Merkezi ni arayabilirsiniz. Formlara adresinden ulaşabilirsiniz.

5 İLAÇ VERME ONAY FORMU Dispense Authorisation Pharmacy ID Eczane TRYP kimlik numarası Prescription Authorisation Number Reçete onay numarası Dispense Information Verilecek olan ilacın Formulation Kapsüldeki doz Number of Capsules Kapsül Sayısı Dispense Date Day Month Year İlacın verileceği tarih Gün Ay Yıl Bilgi için (+90) no lu telefondan Talidomid Risk Yönetimi Merkezi ni arayabilirsiniz. The Risk Management Centre will provide the following: Talidomid Risk Yönetimi Merkezi nce doldurulacaktır. DISPENSE AUTHORISATION NUMBER COMMENTS S. Order : İlaç verme onay numarası Öneriler Verified : Conf.No: Dispense