TİNNİTUS. Tıpla ilgili yazılı bilgilerin olduğu çağdan beri tinnitusla ilgili notlar vardır.

Transkript

1 TİNNİTUS I. TARİHÇE Tıpla ilgili yazılı bilgilerin olduğu çağdan beri tinnitusla ilgili notlar vardır. Tinnitusa ait en eski bilgiler Mısır papirüslerine dayanır (İ.Ö yıllar). Hipokrat İ.Ö. 400 yıllarında tinnitusun tedavisine ilişkin ilk yazıları yazmıştır. Hipokrat, tinnitusun venlerin pulsasyonundan kaynaklandığını ve kollapsa yol açan bir sendrom olduğunu düşünmüştür. Celsus (İ.S. 1. yy), tinnitus ve sağırlık arasında bir ilişki olduğunu, kulakların kendi içinde zil çalar tarzda gürültü ettiğini ve bu durumun da dış seslerin algılanmasını önlediğini ileri sürmüştür. Galenus (İ.S. 2. yy), viskoz sıvı ve gaz buharlarının kavitelere girmesinin tinnitusun etiyolojisinde rolü olduğunu savunmuştur. Paracelsus (1536), yüksek gürültüdeki seslerin tinnitusa neden olacağını yazmıştır. Duverney (1683), gerçek ve yalancı iki tip tinnitus olduğunu, gerçek olanın başka kişiler tarafından da duyulduğunu ancak yalancı tinnitusun kişinin subjektif algılaması olduğunu belirtmiştir. Rivinus (1717) ve Cotugno (1760), tinnitusun orta kulak kaslarının kasılması sonucunda oluştuğunu düşünmüşlerdir. II.TANIM Latince "tinni(e)re=çalmak" sözcüğünden köken alan tinnitus, kafa içinden köken alan bir sesin bilinçli bir şekilde algılanması olarak tanımlanabilir. İşitsel uyaranın dış kökenli olmadığı ve psikiyatrik halüsinasyonlarda rastlanan insan sesi, müzik sesi gibi daha karmaşık duyumlardan farklı olduğu vurgulanmalıdır. III. EPİDEMİYOLOJİ Genel topluluğun yaklaşık %17'sini, yaşlı topluluğun ise %33'ünü etkileyen tinnitus, işitme sistemin en yaygın semptomlarından biridir. National Study of Hearing sonuçlarına göre (1987) normal popülasyonun; 1.%35-40 ı hayatlarında herhangi bir zamanda, öncesinde yokken tinnitus tarif ederken, 2. %15'i 5 dakikadan daha fazla süren spontan tinnitus tecrübeleri, 3. %8'i uykularında bile olan ciddi tinnitus tarif ederler ve

2 4.%5'i normal yaşamlarını etkileyecek derecede şiddetli tinnitus tarif ederler. Tinnitus bir yaşlılık semptomu olduğu için insidansı da karakteristik olarak yaşla birlikte artar. 55 yaş üzerindeki topluluğun %30'unda hafif, %10'unda ileri derecede tinnitus olduğu bildirilmiştir. Ayrıca yapılan bir başka çalışmada 30 lu yaşlarda görülme oranı yaklaşık %7 iken 80 li yaşlarda bu oran %21 olarak bulunmuştur. Özetle tinnitus, yaşam boyunca en fazla yaşları arasında görülmektedir. Kadınlarda erkeklere göre 1,5 kat daha fazla görülen tinnitus özellikle genç yaşlarda erkeklerde daha fazladır. Hastaların %50'sinde ise bilateraldir. Sol kulak sağ kulaktan daha fazla etkilenir(%52:%48). İşitme azlığı da tinnitus prevalansını etkileyen önemli faktörlerdendir. İşitme seviyesi düştükçe tinnitus insidansı artmaktadır. Mesleki olarak gürültüye ve yüksek sese maruz kalanlarda tinnitus riski yüksektir. Akustik travmalı hastalarda tinnitusun, işitme kayıplarının en fazla olduğu frekansa denk geldiği görülmüştür. Kentsel ve kırsal kesimde fark bulunamamıştır, ancak sosyoekonomik düzeyi daha düşük olanlarda tinnitus prevalansı daha fazladır. Tinnitus her türlü otolojik hastalıkta da yaygındır. Fowler çeşitli kulak hastalıkları bulunan 2000 hastanın %80'inde tinnitus saptamıştır. Bununla birlikte işitme semptomu olmaksızın da tinnitus olabilir. IV. PATOFİZYOLOJİ Tinnitus bir hastalık değil semptomdur. Nedeni, kulak ya da işitsel sinir sisteminin çok sayıda ve farklı hastalıklarından herhangi biri olabileceğinden, tinnitusun patofizyolojisini açıklamaya çalışan araştırmalar sonuçsuz kalmıştır. Jastreboff 1998 yılında ne yazık ki, sensörinöral tinnitusun nedenlerini açıklayıcı fizyolojik mekanizmaların yalnızca küçük bir bölümü bilinmektedir demiştir. İşitme sistemi; corti organı, spiral laminanın peritektorial lifleri, çoklu afferent ve efferent yollar ve santral sinir sisteminin üst merkezlerindeki kompleks integrasyonu sağlayan pek çok santral nükleusu kapsayan karmaşık bir yapıdır. Moller, çok sayıda sinir lifinin aktivitesinin faz kilitli bir şekilde ateşlenmesi ile sesin algılandığını savunmuştur.

3 Feld'ın yer teorisine göre, tüylü hücrelerdeki depolarizasyonun nedeni kutiküler membrandaki bir defektin varlığıdır. Buna göre tinnitusun frekansı, baziler membran boyunca uzayan Corti organının özel bir bölümündeki aktivite ile korelasyon göstermelidir. Tonndorf, akut koklear hastalıklarda oluşan tinnitusun temelinde, tüylü hücrelerin tektoryal membrandan kopmasının rol oynadığını ileri sürmüştür. Bu olayla, koklear sinirdeki deafferentasyonun ve dolayısıyla tetiklenen kronik tinnitusun nedeni açıklanmaya çalışılmıştır. Tinnitus genellikle koklear hastalıklarla birliktedir. Kokleadaki tüylü hücrelerin hiperaktivitesine bağlı olarak primer işitme sinir liflerindeki spontan ateşlemenin artması sonucunda tinnitusun oluştuğu, kanıtlanmamış bir hipotezdir. Eğer bu teori doğru olsaydı, gürültü ve aminoglikozidlere bağlı olarak gelişen spontan aktivitede azalma yerine artma olması beklenirdi. Bu da, tinnitus oluşumunda koklear sinir liflerinin boşalma hızlarında artmanın gerekli olmadığını göstermektedir. Bu sonuçlara göre tinnitusun koklear sinirdeki aktivite azalmasına bağlı olduğu düşünülmüştür. Jastreboff ve Hazell, tinnitusun oluşum sürecini 3 evreye ayırarak incelemişlerdir; 1.evre ortaya çıkma (oluşum), 2.evre saptanma (iletim), 3.evre algılanma (değerlendirme). Tinnituslu olguların çoğunda koklea ya da koklear sinir hastalıkları bulunur. Yani kaynak periferdir. Burada oluşan tinnitus subkortikal merkezlere iletilir. Algı ve değerlendirme limbik sistem, prefrontal korteks ve diğer ilişkili kortikal alanların katılımlarıyla, işitme korteksinde gerçekleşir. Tinnitusun oluşumu ve algılanması birbiriyle ilişkili pek çok farklı mekanizma ile açıklanmaya çalışılmıştır: dış ve iç tüylü hücre sistemindeki uyumsuz hasarlanma, VIII. kraniyal sinir lifleri arasındaki çapraz bağlantılar, kokleadaki iyonik dengesizlik, koklear nörotransmitter sistem fonksiyon bozukluğu, efferent sistemin heterojen aktivasyonu, tip I ve II koklear afferentlerin heterojen aktivasyonu gibi. Bunlardan dış ve iç tüylü hücre sistemindeki uyumsuz hasarlanma hipotezi, diğer çalışmalar arasında bağlantı kurmaya yardımcı özelliktedir. Bu hipoteze göre tinnitus oluşumu, iç tüylü hücreler korunmuşken dış tüylü hücrelerin zarar gördüğü veya geçici fonksiyon kaybına uğradığı baziler membran bölgesinde gerçekleşmektedir. Bu teori,

4 işitme kaybı olmayan hastalardaki tinnitusun, dış tüylü hücrelerin %30'dan fazlasının diffüz hasarlanmasına bağlı olduğunu ve bunun da saptanabilir işitme kaybına neden olmadığını açıklamaktadır. Bununla birlikte, iç tüylü hücreleri sağlam olup, dış tüylü hücrelerinde lokalize hasar olan bir hastada standart odyolojik değerlendirmeyle işitme kaybı gösterilememiştir. Dış ve iç tüylü hücrelerdeki uyumsuz hasar nedeniyle kokleanın etkilenen bölümüne uyan frekansa yakın frekansta tinnitus oluşabilir. Başka bir tinnitus modelinde tinnitusun, dış uyaran olmadan işitme siniri liflerindeki spontan nöral aktiviteyle ilişkili olup olmadığı tartışılmıştır. Buna göre, birbirine yakın sinir lifleri tarafından kısa süreli uyarılan bir sinir lifi ya da tek tek tüylü hücrelerdeki farklı sinaps senkronizasyonlarının rolü üzerinde durulmuştur. İlk durum, akustik nöromalı olgular için geçerli olabilir, ikinci durum ise bütün tüylü hücrelerdeki sinapslarda eşzamanlı transmitter yayılımına neden olan ve geçici tüylü hücre depolarizasyonuyla sonuçlanan K" ve Ca" iyonlarının tüylü hücreler içine spontan aşırı yayılımına bağlanır. Bu da gürültüye bağlı oluşan travma ve ototoksik ilaçların iç kulak tüylü hücrelerinin membranlannda yaptığı hasan açıklamayı hedefler. Spontan aktivitedeki artışın tinnitus olarak algılanması teorisi Salvi ve Ahroon tarafından desteklenmiştir. Buna göre akustik travmanın kokleayı etkilediği yüksek frekans bölgelerinde, diğer bölgelere göre daha fazla spontan deşarj olduğu ileri sürülmüştür. Vitamin B12 eksikliği ve tinnitus üzerine yapılmış bir çalışmada, B12 vitamini eksikliğinin periferik ve santral nörolojik patolojiye yol açarak işitme yollarında fonksiyon bozukluğuna neden olduğu ve tinnitusa yol açtığı savunulmuştur. B12 vitamini, miyelinin temel proteininin yapımı için gerekli bir kofaktördür. Eksikliğinde demiyelinizasyon, aksonal dejenerasyon ve nöron ölümü gerçekleşir. Elektrofizyolojik çalışmalarda sensörimotor aksonopati ve santral iletim zamanında artma gösterilmiştir. Ağn ve tinnitusun sübjektif ve sürekli olması, maskelenebilmesi, zamanla nitelik ve karakterinin değişebilmesi gibi özellikleri nedeniyle birbirine benzedikleri öne sürülmüştür. Ağn ve tinnitusun birbirlerini maskeleyebildikleri, elektrik stimülasyonla belki de tamamen baskılanabilecekleri düşünülmüştür.

5 V. TİNNİTUSUN KOKLEAR MEKANİZMASI Harrisen tarafından koklea fizyolojisi ile ilgili yapılan araştırmalar ve saptanan gelişmelerden sonra ileri araştırmalar yapılmıştır. Ve tinnitusun, kokleadaki tüylü hücrelerdeki ve 8.sinir liflerindeki spontan uyarılardan meydana geldiği ileri sürülmüştür. Evans'ın 1982'de yaptığı tinnitus hayvan modelinde bu teoriyi destekleyen kanıtlar mevcuttur. Bu çalışmada kedi ve kobaylara yüksek doz salisilat verilmiş ve sinir liflerinde spontan uyarılar tespit edilmiştir. Sasahi 1986'da koklea üzerine endolenfatik hidrops gibi mekanik uyarılar ile tinnitus olduğunu iddia etmiştir. 1978'de Kemp tarafından otoakustik emisyonların keşfi bunların tinnitusla ilgili olduklarına dair spekülasyonlara sebep olmuştur. Uyarılmış otoakustik emisyonlarla ilgili bir çalışmada Wilson (1989) sürekli tinnitusu olan vakalarda otoakustik emisyonların stimülasyon yaptıklarını ileri sürmüştür, fakat bu düşünce ile ilgili kanıt bulunamamıştır. Zurek 1981'de 32 normal işiten kişinin muayenesinde 16'sında (22 kulakta) spontan otoakustik emisyon bulmuştur. Tyler 1982'de sensörinöral tinnitusu olan 25 hastadan yalnız birinde spontan otoakustik emisyon bulmuştur. Sonuç olarak spontan otoakustik emisyonun esas olarak normal işitme ile ilgili olduğu ve çoğu vakada tinnitus ile ilgili olmadığı görülmüştür. Koklear orjinli tinnitusta over-rekruitman ve distorsion olur. Bu da sıklıkla tinnitusa eşlik eden fonofobiye yol açar. Tinnitusu olan hastalarda rahatsız edici ses şiddeti seviyesi (uncomfortable loudness level) db daha düşüktür. Buna fonofobi denir. Tinnitus maskeleyicileri ile bu azaltılmaya çalışılır. Krank ve Moxen 1970'de tinnitusun kokleadaki normal tüylü hücreler ile hasarlanmış tüylü hücrelerin sınırından başladığını ileri sürmüşlerdir. Vakaların aşağı yukarı %20'sinde progresif koklear hastalık mevcuttur. Tinnitus bazı faktörler tarafından tetiklenir. Bunlar: 1. Stres (mesleki, çevresel, emosyonel ) 2. Kulak aspirasyonu 3. Gürültüye maruz kalma 4. Uçuş anındaki basınç değişiklikleri

6 5. Cerrahi girişimler (olası olarak entübasyon girişimindeki servikal manüplasyonlar sebebiyle) VI. KLASİFİKASYON VE MEKANİZMALAR Tinnitus için hazırlanmış çok çeşitli klasifikasyon tipleri vardır; etiyolojisine ya da odyolojik disfonksiyon yerine göre, Objektif ve subjektif olmasına göre, santral ve periferik olmasına göre farklı sınıflamalar vardır. Tinnitusu subjektif (sadece hastanın duyduğu tinnitus) ve objektif (hem hastanın hem de muayene edenin duyduğu tinnitus) olarak iki formda ele almanın kullanımı sınırlıdır. Bu ayırım, vücut sesleri (somatosounds) ve sensörinöral tinnitus farklılığına kabaca paralel olsa da, esas sorun ayırımın hastadaki tinnitusunun patofizyolojisine göre değil, gözlemcinin bakış açısı ve titizliğine dayandırılmasıdır. Tinnitus iki ana sınıfa ayrılarak incelenir: paraoditör yapılardan kaynaklananlar ve sensörinöral işitme sisteminden kaynaklananlar (Tablo l ve 2). Bu iki tinnitus formunun birbirinden ayrılması başlangıçta alınan öyküye dayanır; tanı ve tedavisi birbirinden tamamen farklı olan iki formun ayırımını erken evrede yapmak önemlidir. Tablo 1. paraoditör yapılarca oluşturulan tinnitus nedenleri Vasküler anomaliler AV malformasyonlar Paragangliomalar Anevrizmalar Venöz üfürüm Persistan stapedial arter Nöromuskuler anomaliler Palatal myoklonus Stapedial kas spazmı TEM fonksiyon bozuklukları Tensor timpani kas spazmı Patent tuba eustachii Hipertansiyon

7 Tablo 2. sensörinöral tinnitus nedenleri Otolojik Retrokoklear; iç kulak kanalı, serebellopontin köşe ve SSS patolojileri Koklear; akustik travma, Meniere hast, otoskleroz, labirentit Orta kulak patolojileri; efüzyon, kemikcik Metabolik Hipo-hiper tiroidi Hiperlipidemi Diabetes mellitus Zn, Cu, demir eksikliği Vitamin B12 eksikliği sistem bozukluğu, kolestatom, tümörler Dış kulak yolu kanalı; buşon, yabancı cisim, enfeksiyon, tümörler, atrezi Nörolojik Kafa travmaları Multiple skleroz Menenjit sonrası Dental Costen Sendromu Farmakolojik Aspirin NSAİD kullanımı Aminoglikozidler Psikolojik Depresyon Anksiyete Paraoditör Yapılarca Oluşturulan Tinnitus İnsan vücudu tarafından sürekli olarak çeşitli sesler oluşturulur ve genellikle duyulamayan bu sesler bazen kafa tabanından geçebilir. Belli durumlarda bu seslerin yoğunluğu artabilir ya da kişinin dikkatini çekebilir. Örneğin herhangi bir nedenle oluşmuş iletim tipi işitme kaybı, dış çevreden gelen gürültüyü azaltarak, normal şiddetteki vücut seslerinin daha fazla duyulmasına neden olur. Vasküler vücut sesleri ritmik pulsasyonlarla karakterizedir ve venöz hum, arteriyel türbülans, vasküler neoplazm, arteriyovenöz fistül, intrakraniyal hipertansiyon ve vasküler tümörler nedeniyle kişinin kalp atışı ile eşzamanlılık gösterebilir. Damak kaslarının istem dışı kontraksiyonları olarak tanımlanabilecek palatal miyoklanusta genellikle hızlı klik tarzında gürültü vardır. Patent Eustachii tüpü varlığında ise şiddetli rüzgar esintisi gibi solunumla senkronize bir gürültü oluşur.

8 Periferik nabızla ilişkili olduğu düşünülen tinnitusun değerlendirilmesinde aşağıda sayılan durumlar akla gelmelidir; 1. Vasküler Tinnitus 2. Paragangliomlar 3. Arteriyovenöz Malformasyonlar 4. Karotid Arter- Kavernöz Sinüs Fistülleri 5. Venöz üfürüm Sensorinöral Tinnitus (Subjektif Tinnitus) Objektif tinnitusa göre sensorinöral (subjektif) tinnitus, dışarıdan duyulmaz ve hissedilmez. Sensorinöral tinnitusa yol açan nedenler tam olarak açıklanamamakla beraber, sorunun daha çok akustik sinirde ve iç kulakta meydana gelen lezyonlar sonucu oluştuğu belirtilmektedir. Akustik sinirde meydana gelen aksiyon potansiyelindeki (neural discharge) hiper veya hipoaktivite sonucunda olduğu düşünülmektedir. İç kulaktaki kimyasal bileşenlerin değişmesi, aksiyon potansiyellerinde değişikliklere neden olduğu için, tinnitusa yol açan etkenler arasında olduğu düşünülmektedir. Sensorinöral tinnitusun sıklıkla görüldüğü patolojilere baktığımız zaman; 1. Endolenfatik hidrops, 2. Ani işitme kaybı, 3. Presbiakuzi, 4. Gürültüye bağlı işitme kaybı, 5. Serebello-pontin köşe tümörleri, 6. Ototoksik ilaç kullanımı, 7. Otoskleroz, 8. Orta kulak tümörleri, 9. Kafa travmaları 10. İşitme sitemini etkileyen bazı metabolik hastalıkları görmekteyiz. Daha kapsamlı olan diğer bir sınıflama ise odyolojik disfonksiyon yerine göre yapılan sınıflamadır. Buna göre;

9 I. Fizyolojik II. Patofizyolojik A.Spontan B.Gürültünün indüklediği C.İlacın indüklediği D.Toksemik III.Patolojik A.Ekstraodyolojik 1.Müsküler 2.Respiratuar 3.Vasküler B.Konduktif C.Sensorinöral 1.Sensöral 2.Periferik nöral 3.Santral nöral D.Refleks 1.Servikal 2.Temporomandibular E.Psikolojik 1.Halisinatuar 2.Düşsel IV.Pseudotinnitus A.Çevresel B.Taklit I. FİZYOLOJİK TİNNİTUS Normal işitmeye sahip insanların büyük çoğunluğu sessiz ortamlarda içlerinden bir ses duyduklarını belirtirler. Olası olarak dolaşım sesi, musküler tremor veya kokleadaki sıvının veya timpanik membran üzerinde havanın yarattığı Brownian

10 hareketleri sonucunda ortaya çıkan bu sesler daha önceleri yapılan tanımlamaya göre tinnitus olarak kabul edilmekteydi. Egzersiz veya emosyonel stres sonucu veya temporal ve aurikuler bölgedeki arterlerin eksternal bası ile parsiyel obstrüksiyonu sonucunda ortaya çıkan fizyolojik tinnitus pulsatil olabilir. Ayrıca yutma sırasında mukozal yüzeyler arasındaki yüzey geriliminin kesintiye uğramasına ve Eustachi tüpünün açılmasına bağlı işitilen fizyolojik seste tinnitus olarak klinikte karşımıza çıkmaktadır. II. PATOFİZYOLOJİK TİNNİTUS Bir çok vakada kokleadaki minör hastalıklardan ve subklinik beyin sapı fonksiyon bozukluğundan kaynaklandığı düşünülen patofizyolojik tinnitus terimi geçici olan tinnituslar için kullanılır. Bununla birlikte tek başına tinnitus veya ölçülebilen işitme kaybı yapmaya yetmeyecek düzeydeki, gözlenemeyen kalıcı hastalık veya hasar da söz konusu olabilir. Bu hasara ek bir geçici hasar tinnitus başlangıcını tetikler. Tinnitusun bu formu sebebe göre çeşitli alt gruplara bölünür. A.Spontan Sorulduğunda çoğu insan ara ara bir kulağında veya her iki kulağında da 1-2 saniye süren ıslığa benzer bir ses duyduğunu ifade eder. Bu toplumda "biri seni andı ki kulağın çınlıyor" şeklinde söylenir. B.Gürültünün İndüklediği Tinnitus Yüksek şiddette seslere maruz kalma bazı bireylerde bir iki gün sonrasına kadar süren tinnitus oluşturabilir. 90 db'lik gürültülere saatlerce maruz kalındıktan sonra ortaya çıkan tinnitus, patlama veya silah sesi gibi yüksek şiddetteki seslerde milisaniyeler gibi kısa bir sürede ortaya çıkar. Eş zamanlı olarak işitmede yavaşlama da farkedilebilir ve gürültüye maruziyetten sonra geçici olarak işitme eşikleri değişir. Geçici gürültünün indüklediği tinnitus ve/veya işitmede yavaşlama gürültünün sebep olduğu işitme kayıpları açısından uyarı olarak algılanmalıdır. Fakat bu semptomun yokluğu gürültünün bireylere zararlı olmadığı anlamına gelmemelidir.

11 C. İlaçların İndüklediği Tinnitus En sık görülen ilacın indüklediği tinnitus alkolden kaynaklanır. Diğer yandan tinnitusu olan bazı vakalarda alkolün sedatif etkisi ile tinnitusun şiddetini azalttğı da unutulmamalıdır. Sık görülen geçici tinnitusa yol açan diğer bir ilaç ise aspirinin de dahil olduğu salisilat grubudur. Akut romatizmal ateş tedavisinde doz hastada tinnitus yapacak düzeye kadar arttırılır, sonra kademeli olarak indirilir. Genellikle salisilatın indüklediği tinnitus iyileşir, fakat bazı vakalarda kalıcı işitme hasarı ile sonuçlanır. (Müller, 1985) Brown ve arkadaşları 1981'de tinnitus yapan ilaçları iki gruba ayırmışlardır; Birinci gruptaki ilaçlar; ototoksik etkileri ile kalıcı veya geçici işitme kaybı yapan aminoglikozitler, salisilatlar, nonsteroid antiinflamatuarlar ve loop diüretikler gibi ilaçları içerirler. İkinci gruptaki ilaçlar ise kulağa zarar vermeyen ancak santral sinir sistemindeki biyojenik aminleri etkileyerek tinnitus oluşturan ilaçlardır. D.Toksemik Toksemik durumlar kokleayı hasarlandırarak geçici veya kalıcı tinnitus yaparlar. III. PATOLOJİK TİNNİTUS 5 alt grupta incelenebilir: A. Ekstraodyolojik Bu grup daha önce belirtilen somato-sesler ile ilgilidir. Kaynağına göre çeşitli alt gruplara bölünmüştür. Bu bölümdeki tinnitusların hemen hepsi pulsatil ve objektif tinnitustur. 1.Müsküler Anormal müsküler sesin en sık ortaya çıktığı durum palatal myklonus veya intratimpanik myoklonustur. (East ve Hanellı, 1987) Bu yumuşak damak, farenks ve tensor timpani kaslarının irregüler ve epizodik seyirmesi ile oluşur(dakikada kez). Hastalar genelde gençtir ve sıklıkla başka bir nörolojik hastalıkları vardır. Tanı; hikaye ve yumuşak damak veya farenks posterior duvarının gözlenmesi, klik sesinin duyulması, intrameatal mikrofon ve ampflikatör ile veya Toynbee tüpü ile oskültasyonla konur.

12 Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Spontan olarak geçebilir. Ventilasyon tüpü takılarak tedavi edilmeye çalışılmışsa da, esas olarak tinnitus maskeleyicileri kullanılarak bu hastaların çoğuna yardımcı olur. Ayrıca fenobarbital veya karbamazepin de kullanılabilir. İdyopatik stapedial kas spazmı da tinnitusa sebep olabilir. Tanı, hastanın verdiği öykü ve sesli uyarılarla beraber timpan membran hereketin gözlenmesi ile konur. Stapes tendonun kesilmesi veya karbamazepin ile tedavi edilir. Temporamandibuler eklem bozuklukları ile beraber bu bölgedeki kasların spazmı da tinnitus yapar. Bu durumda ortodontik tedaviye ihtiyaç vardır. 2.Respiratuar Patülöz(genişlemiş) Eustachi tüpü varlığında hasta solunumla korele üfleme sesi işitmesinden şikayetçidir. Bu durum kilo kaybı sonrasında ya da özellikle üflemeli çalgı çalan müzisyenlerde görülür. Tanı solunumla eş zamanlı timpan membran hareketinin izlenmesi ile konur. Eustachi tüpünün kimyasal veya elektriksel koterizasyonu, cerrahi kapatılması veya Eustachi ağzına parafin, teflon enjeksiyonu uygulanabilecek tedavi yöntemleridir. O'connor ve Shea 1981'de %20 gümüş nitrat ile koterizasyon önermişlerdir. Ancak eustachi ağzının total olarak kapatılması durumunda effüzyonlu otitis media oluşabileceği unutulmamalıdır. 3.Vasküler Bu tip tinnituslar pulsatil ve intermittandır. Pulsatil komponent sabit tinnitus üzerine süperempoze olabilir. Vasküler tinnitusların etyolojisi arteryal, venöz ve kafa tabanı ile temporal kemiğin vasküler neoplazmları olmak üzere 3 başlık altında incelenir; Arteryal: 1. İntrakranial arterio-venöz malformasyon 2. İntrakranial arterio-venöz fistül ve anevrizma 3. Aterosklerotik karotis 4. Kontralateral a.carotis communis in aterosklerotik oklüzyonu. 5. Carotis arterin fibromüsküler displazisi 6. Ekstrakranyal karotis disseksiyonu 7. İntrapetröz a.carotis interna disseksiyonu

13 8. Brakio-sefalik arter stenozu 9. External karotid arter stenozu 10. Ektopik intratimpanik karotis 11. Persistan stapedial arter 12. Sekizinci kranial sinirin vasküler kompresyonu. 13. Artmış kardiyak output 14. Aortik üfürüm 15. Paget hastalığı Venöz: 1. Benign intrakranial hipertansiyon (BİH) 2. Juguler bulbus anomalisi 3. Anormal kondiler ve mastoid venler 4. İdyopatik tinnitus (Esansiyel tinnitus) Benign intrakranial hipertansiyon yapan sebepler: 1. Obesite 9. SLE 2. Menstrual bozukluklar 10. Oral kontraseptifler 3. Gebelik 11. Nitrofurantoin 4. Hipotiroidizim 12. İndometazin 5. Hipertiroidizm 13. Tetrasiklin 6. Cushing sendromu ve hastalığı 14. Nalidiksik asit 7. Vitamin A eksikliği 15. Fe eksikliği anemisi 8. Vitamin D eksikliği 16. İdyopatik Kafa tabanı ve temporal kemiğin vasküler neoplazmları: 1.Glomus tümörleri 2.Hemanjiomlar Posterior fossada posterior aurikuler arter veya oskipital arter ile transvers sinüs arasında, orta fossada ise orta meninks arteri ile kavenöz sinüs arasında fistül oluşabilir.

14 Arteriyovenöz fistüller travmatik, inflamatuar veya konjenital orjinli olabilirler. Konjenital lezyonlar beşinci ve yedinci dekad arasında semptomatik olabilirler. Bu vakalarda palpabl thrill alınabilir. Karotis üzerine baskı ile tinnitus azaltılır. Tedavisi cerrahidir. Paget hastalığı arteriollerde hiperplazi ve dilatasyona sebep olarak tinnitus yapar. Sıklıkla 6.dekadda görülür. Karotis arterinin fibromüsküler displazısi ilk defa 1964 yılında tanımlanmıştır. En sık orta yaşlı erişkinler etkilenir. En sık semptomu ise pulsatil tinnitustur. Aort kapakçık hasarında üfürümü hasta duyabilir. Juguler bulb deformitesi unilateral pulsatil tinnitusa sebep olabilir. Temporal kemikte akustik nörinom, glomus tümörü, kavarnöz hemanjiom ve menenjiomlar da tinnutusa sebep olur. Glomus tümörünün en fazla karşılaşılan semptomu unilateral pulsatil tinnitus ile beraber olan iletim tipi işitme kaybıdır. Timpanik membran mor röfle verir, timpanogram titreşimlidir. Literatürde temporal kemikte pulsatil tinnitusa sebep olan sadece bir kavernöz hemanjiom vakası vardır. Pulsatil tinnitusu olan genç, obes ve kadın hastalarda ilk olarak benign intrakranial hipertansiyondan şüphelenmek gerekir. Başağrısı ile beraber senkop atakları ve lateralize nörolojik belirtileri ile pulsatil tinnitusu olan kadın hastada ise fibromusküler displaziden şüphe etmek gerekir. Yaşlı kişilerde de aterosklerotik karotis hastalığı akla gelmelidir. Pulsatil tinnitusu olan hastaların tinnitusu objektifse kalp sesleri ile senkronitesi ve ritmi ölçülmeli, periaurikuler, periorbital bölge, baş ve boyun dikkatli oskülte edilmeli, kafa sağa sola çevrilerek juguler vene bası yapılmalı ve tinnitusun artıp artmadığı kontrol edilmelidir. Hipertansif hastalarda olan pulsatil tinnitus antihipertansif tedavi ile düzelme eğilimindedir. Vasküler kaynaklı tinnitustan şüphe edilen hastalarda MRA ve MRI yapılabilir. Retrotimpanik kitleler için CT ve MRI kullanılır. Nörooftolmoloji konsültasyonu yapılmalı, papil ödem incelenmelidir. Karotis Doppler USG yapılmalıdır.

15 Unutulmaması gereken en önemli nokta vasküler tinnutusların %42'sinde neden benign intrakranial hipertansiyon iken (Sismansis ve Smooker,1994), %75 inde BIH, aterosklerotik karotis hastalığı, glomus tümörleri etiyolojide rol oynamaktadır. Ve bu grupta etkene yönelik tedavi ile tinnitus tamamen düzelmektedir. B. Kondüktif Bu tanımlama orta kulak hastalığı ve/veya iletim tipi işitme kayıplı tinnitusları tanımlamak için kullanılır. İletim tipi işitme kaybına bağlı olarak etraftaki gürültünün normal maskeleme etkisinin azalması sonucunda tinnitus olabilir. Çoğunlukla sensörinöral işitme kaybı ile beraberdir, ancak otoskleroz ve otitis medianın kokleayı tutması ile de ortaya çıkabilir. Sensörinöral tinnitus nedeni ile takipte olan bir hasta, tinnitusun kötüye gittiği yakınması ile geri dönerse, sebep sıklıkla kulak kanalında oklüzyon veya akıntı, dış kulak yolunda buşon birikmesidir. İşitme cihazı veya tinnitus maskeleyicisi kullanılan hastalarda migrasyon mekanizmasının bozulmasına bağlı olarak buşon oluşabilir. Tinnituslu hasta her kontrolde mutlaka tekrar muayene edilmelidir. C.Sensörinöral Sensörinöral yolağın diğer parçalarında da bazen primer sebep olabilmesine rağmen vakaların çoğunda tinnitus kokleadaki bozukluktan dolayı ortaya çıkar. Sensörinöral tinnitus kendi içinde sensoriel (koklear), periferik (8.sinir) ve santral (nöral) olmak üzere üçe bölünür. Genelde hiçbiri tek başına neden olmazken sıklıkla bu komponentler mikstir. 1.Sensoriel Tinnitus vakalarının çoğunda koklea tutulumu mevcuttur. En yaygın görülen sebepler arasında; presbiakuzi, gürültünün indüklediği işitme kaybı, endolenfatik hidrops ile ilgili hastalıklar ve koklear vasküler yetmezlik yer alır yılında Coles tarafından yapılan epidemiyolojik araştırmalarda yaşlanma ve gürültüye maruz kalma, genel popülasyonda tinnitus prevalansını belirlemede ana faktör olarak gösterilmiştir. Tinnitus seviyesi genelde işitme bozukluğunun olduğu frekanslar içinde ya da yakınında olmasına rağmen, koklear hastalıktaki tinnitus seviyesi çeşitli farklılıklar gösterir. Douek ve Dordan'ın 1968'deki çalışmalarda Meniere hastalığı tespit edilen 21

16 tinnitus hastasının 20'sinde tinnitus seviyesi 500 Hz civarındadır. Akustik travmada tinnitus seviyesi 2000 Hz ve üstündedir. Gürültünün indüklediği işitme kaybı olan hastalarda Axelssen ve Sandh (1985) tinnitus seviyelerini 250 Hz ile 10kHz arasında bulmuştur. İşitme kaybı şiddetlendikçe tinnitus daha düşük frekanslara iner. İşitme kaybının tinnitus şiddeti ve prevalansı ile ilişkili olduğuna dair birçok kanıt vardır. Mason 1984'de üç ayrı yaş grubunda 4kHz'de işitmede bozulma ve tinnitus olduğunu göstermiştir. İşitme kaybı daha ileri olan kulakta tinnitus daha şiddetlidir. Emmet ve Hazell'in 1978'de yaptığı bir araştırmada 124 vakalık akut işitme kayıplı seride işitmenin düzelmesiyle tinnitusun düzeldiği gösterilmiştir. 2.Periferik Nöral İşitme kaybının ve tinnitusun akustik nörinomda ilk semptom olarak %8 ile %69 arasında görüldüğü bildirilmiştir. Hazell akustik nörinomdan şüphelenmek için unilateral tinnitus olmasının yeterli olduğunu ifade etmiştir. Bu hastalarda mutlaka vestibüler test ve BERA yapılmalıdır. Yine de 8.sinir hastalıklarının tinnitus etyolojisinde oranının düşük olduğu unutulmamalıdır. Graham'ın 1991'de ani işitme kaybı olan 100 hastada elektrokokleagrafik analiz ile yaptığı araştırmada 23 retrokoklear vakanın sadece %35'inde tinnitus saptanırken, koklear patolojisi olan 77 vakanın ise % 70'inde tinnitus saptanmıştır. VIII. sinir lezyonlarından kaynaklanan tinnitus mekanizması net olmamakla birlikte, nöron fibrillerinin demyelinizasyonu ile ilişkili olarak nöron liflerinin iletiminde yavaşlamaya bağlı olabileceği düşünülmektedir. Her ne kadar ileti zayıflamış olsa da merkeze ulaşan tek bir ileti vardır ve bu tinnitus olarak yorumlanır. Bu tinnitus zil sesine benzer karekterdedir.bu hastalarda konuşmayı ayırt etme skoru bozulur. 3. Santral Nöral Bitişik nöronlardan veya daha aşağıdaki seviyelerdeki bilgi girişi normal örüntüsünden mahrum olduğunda assendan sinir sisteminde herhangibir seviyede nöronlar harekete geçebilir. Bu harekete geçmeye yüksek seviyelerde adaptasyon olabilir. Fakat bu adaptasyon olana kadar tinnitus gibi odyolojik duyumlara yol açabilir. Santral odyolojik yolaktaki benzer bozuklukların herbiri tinnitusa sebep olabilir. Genellikle bunu belirlemek ve anatomik olarak lokalize etmek zordur. Giderek artan

17 işitme bozukluğunun olmadığı serebrovasküler ataktan sonra başlayan tinnitusun sebebi santral odyolojik nöral lezyondur. Tinnitusun santral olduğuna dair kanıtlardan biri de labirentektomi ve VIII. sinir nörektokmisinden sonra persiste olan tinnitustur. Beyin sapındaki nöronal dolaşım yetmezliği ile de tinnitus olur. D.Refleks(Non-odyolojik) Santral odyolojik etkileşim ile refleks olarak adlandırılan non-odyolojik hastalığın iki tipi vardır. 1. Temporamandibuler eklem hastalığı veya çene bağlarında hastalık 2. Servikal spondiloz, spazm, servikal travma Bu hastalıklar maseter, temporal, oksipitofrontal kaslarda veya boyun kaslarında spazma yol açarak tansiyon başağrısına yol açarlar. Beraberinde kulak ağrısı da olabilir. Sebebe yönelik tedavi yapılmalıdır. E.Psikolojik 1.Hallüsinasyon Tinnitus seslerin konuşması ya da hastaya bir şeyler söylemesi gibi organize ise bu psikiyatrik bir semptomdur. Hasta bir psikiyatriste refere edilmelidir. 2. Düşsel Seslerin yanlış algılanması ile meydana gelir. Örneğin tabiat seslerinin müzik sesi gibi algılanması. IV. PSEUDO TİNNİTUS Tinnitus tanımına uymayan ama tinnitusa benzeyen seslerdir. A.Çevresel Daha önce belirtildiği gibi tinnitus hastaları, sesin dış ortamdan geldiğini zannederler. Fon gürültüsü de tinnitus gibi algılanabilir. Değişik çevrelerde denenmelidir. Tinnitus maskeleyicileri denenerek çevre gürültüsünün geçip geçmediği araştırılır. Odyometri yapılan odada da bu tip sesler kaybolur. B.Taklit

18 Bazı hastalar mali kazançları olacağı zaman simülasyon yapabilirler. Çeşitli gözlemler ile ayırt edilmeye çalışılır. Hasta işitme azlığı tarif ediyorsa işitme cihazı takılır ama çalıştırılmaz. Hasta daha iyi duyduğunu veya tinnitusun geçtiğini söylüyorsa simülasyon yapıyor demektir. Ayrıca BERA sonuçları odyometri ile uyumsuzdur. VII. KLİNİK YÖNLER Tinnitus şikayeti ile kliniğe başvuran bir hastada etyolojik faktörler ve ilişkili hastalıklar araştırılmalıdır. Ayrıntılı klinik öykü alınmalı, genel sistemik muayene ve rutin tetkikler yapılmalıdır. Kardiyovasküler hastalık varlığı, sistolik hipertansiyon öyküsü, betabloker veya loop diüretik kullanımının olup olmadığı sorgulanmalıdır. Hematolojik testler, karaciğer, böbrek, tiroid testleri, kan biyokimyası ve serolojik testler yapılır. Browning ve Gateheuze 1986'da yaptıkları bir çalışma ile total protein ve albümin düzeylerinin yüksekliğinin, plazma viskositesini ve dolayısıyla da mikrosirkulasyonu etkilemesi sonucunda tinnitus ile ilişkileri olduğunu saptamışlardır. Endokrin problemlerde de işitme azlığı ve tinnitus görülebilir. Çocukluk çağındaki sensörinöral işitme kaybına genellikle tinnitus eşlik etmez. Noder işitme kaybı olan 55 çocuğun %31'inde tinnitus bulmuştur. Konjenital sağır olan hastalarda ise tinnitus çok nadir görülür. Bunun sebebi ise henüz bilinmemektedir. Tinnitus 4 sebepten dolayı özel dikkat gerektiren bir semptom olmaya hak kazanır. 1. Özellikle akustik nörinom gibi önemli bir patolojinin ilk belirtisi olabilir 2. İşitme kaybına eşlik ettiği durumlarda hasta işitme kaybının farkına varmadan tanı konarak günlük hayatın ve meslek hayatın etkilenmesi önlenir. 3. Gürültüye maruz kalan hastalarda gelişmekte olan ağır işitme kaybının ilk habercisi olabilir 4. Tinnitus kişilerde strese yol açarak günlük hayatı kötü yönde etkiler. Tinnitus konuşulanları ve televizyon gibi sesleri anlamayı engeller, uyku bozukluğu yapar, hastaların çevresinden ve gürültülü ortamlardan kaçmasına sebep olarak sosyal yaşamlarını etkiler. Kişileri depresyonlara sokarak kişilik değişikliklerine sebep olabilir. Tinnitusun Özellikleri:

19 Günlük seslerden farklı olduğu için hastalar önceleri tinnitusu tanımlamakta zorluk çekerler. Tonal bir komponenti bulunabilir veya bulunmayabilir. Yüksek frekanslı tinnituslar daha fazla rahatsız edicidir. Hastalar tinnitusu vızıltıya, zil sesine, fısıltıya ya da homurtuya benzetirler. İntermittan ve unilateral tinnituslar daha fazla rahatsız edicidir. Bazı hastalar tinnitusa alışabilir. Hastalara birçok kişinin tinnitusu olduğu ve tinnitusla beraber yaşanabileceği fikri benimsetilmelidir. Bu şekilde hastaların 2/3'ü tinnitusu tolore edebilir duruma gelirler. VII. TANI Bütün hastalıklarda olduğu gibi iyi öykü alarak işe başlanır. Öyküde tinnitusun zamanı şiddeti ve seyri, arttıran veya azaltan durumlar sorulur. Tinnitus un en çok problem yarattığı karakter, yer, zaman, aynı tonda olup olmadığı, günlük hayata etkileri, işitme kaybının eşlik edip etmediği öğrenilir. Tinnitus un primer yakınma olduğu durumlarda rutin otolojik muayeneye aşağıdakiler eklenmelidir: 1. Genel sağlık durumu araştırılır, nörolojik fonksiyonlar, boyun mobilitesi ve temporamandibuler eklem fonksiyonu muayene edilir. 2. Venöz üfürüm veya pülsasyon araştırılır. İki taraflı baş oskültasyonu ve palpasyonu yapılmalıdır. Boyun hareketleri ve juguler ven kompresyonu sonrasında tinnitusun azalıp azalmadığı sorulur. 3. Kulak veya VIII. sinir ile ilgili enfektif, endokrin veya neoplastik bir hastalık şüphesi varsa mutlaka radyolojik muayene yapılmalıdır. 4. Genel sağlık durumu ile ilgili düşünülen bir problem varsa karaciğer, böbrek ve tiroid fonksiyonları, sedimantasyon, serum lipid düzeyleri ve kan biyokimyası ile ilgili testler yapılmalıdır. Açıklanamayan progresif ve fluktuan işitme kaybı mevcutsa immünolojik anomaliler açısından araştırma yapılmalıdır. Tinnituslu hastalara saf ses odyometri, akustik refleks, timpanogram, tone decay ve konuşma odyometrisi yapılmalıdır. Açıklanamayan unilateral veya asimetrik sensörinöral işitme azlığı veya normal işiten ama unilateral tinnitusu olan hastalarda VIII. sinir lezyonu açısından vestibüler testler, elektrokokleografi ve BERA yapılmalıdır.

20 Bunlar tamamlandıktan sonra tinnitus için spesifik testler yapılmalıdır. Bu testler maskeleme tedavisi ve hastanın takibi için gereklidir. Birçok hastanın birden çok tinnitus sesi vardır. Her birini ayrı ayrı ölçmek mümkün değildir. Bu testler en çok sorun çıkaran tinnitusa yönelik olmalıdır. a-frekansı(perdesi): Tinnitus genellikle tek bir tonda değildir. Çoğu hasta pür ton ile kendi tinnituslarına en fazla benzeyen perdeyi bulabilir. Tinnitusun perdesini tahmin etmede kullanılan çok sayıda teknik mevcuttur. Bunun için kullanılan en yararlı yöntem, hastanın tinnitus perdesine eşit olana kadar bir tondaki tüm frekansların aranmasıdır. Hastaya çeşitli tonlarda sesler verilerek tinnitusa hangisine benzediği sorulur. Odyogramda bu işaretlenir. Bu tonların tam olarak tinnitusa benzemiyebileceği anlatılarak en benzer sesi belirtmesi istenir aylık aralarla tekrarlanan bu testte hastaların sadece %20'si aynı frekansı belirtmişlerdir. Frekansın sınırları 500Hz ile 10KHz arasında değişir. Çoğu hastada perdeye uyarlanmış frekans (pitch-match frequency) 2000 Hz'nin üzerindedir. Araştırmacıların büyük bir bölümü en sık uyarlanan frekansın 4000 Hz olduğunda görüş birliği içindedir. Yernon bir araştırmasında, hastalarının %83 kadarının 3000 Hz üzerinde frekansta eşleme yaptıklarını bildirmiştir. Burns, tinnitus perde eşlemesindeki standart sapmayı pür tonlarından kat daha büyük olarak bulmuştur. Perde eşlemenin güvenilirliği hastadan hastaya değişir. Her iki hastadan birinde bulgular aynı kalırken, perde günden güne ya da aynı gün içinde değişiklik gösterir. Tinnitus perdesinin stabil olduğu söylense de, bazı hastalarda perde eşlemeyi doğru bir şekilde yapmak oldukça zordur. Tüm bu sorunlar, tinnitus perdesinin tanısal değerinin olmadığını göstermektedir. b-şiddeti: Tinnitus şiddetinin ölçümü uygun pür ton düzey bulunarak yapılır. Hastaya çeşitli şiddette sesler verilerek tinnitusa yakın olan sesi belirlemesi istenir. Bu şekilde tinnitus eşiği saptanır. İşitme kaybının olduğu şiddetten db yukarısında olduğu görülür.

21 Tinnitus sesinin üretimi ile şiddeti arasındaki karışıklık önemli bir konudur. Tinnitusun gürültüsünden yakınan hastalar, hayatları üzerindeki etkisinden fazlasıyla sıkıntı duyar. Sesin şiddetinde azalıp çoğalmalar tanımlayan anlamlı bir grup hastanın detaylı incelenmesiyle tinnitus şiddetinin genellikle stabil olduğu, ancak, hastaların tinnitusla başa çıkabilme yeteneklerindeki değişkenliğin, şiddetteki farklılıklar şeklinde yansıdığı sonucuna varılmıştır. Stouffer, hastalarının yarısından fazlasında, Meikle ise yaklaşık %80'inde tinnitus şiddetinde dalgalanmalar olduğunu, bunun da büyük oranda stresle ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Klinik ortamda tinnitusun değerlendirilmesi, karşı kulaktan verilen uyaranı hastanın tinnitusla karşılaştırması yoluyla yapılır. Odyometrelerin multi-frekans modülü kullanılarak yapılan bu değerlendirmelerde tinnitus frekansına yaklaşılır (gerekirse dar band gürültü kullanılabilir). Frekans belirlendikten sonra yine karşı kulaktan verilen uyaranla tinnitus şiddeti, l db'lik artırımlarla saptanır. c-minimal Maskeleme Seviyesi (Minimal Masking Level) Maskeleme terimi genelde tinnitus perdesine uygun seslerin baskılandığı tedavi yöntemi için kullanılır. Minimal maskeleme seviyesi 5 db'lik basamaklarla şiddetin kademeli olarak yükseltilmesiyle maske sesinin tinnitusu bastırdığı seviye belirlenir. 5 tip maske örüntüsü vardır: 1. Konvergens örüntü: %34 görülür. Gürültünün indiklediği işitme bozukluklarında örüntü bu tiptir. 2. Kongruens örüntü: %32 oranındadır. Meniere, ani işitme kaybı ve otosklerozda bu şekildedir. 3. Distans örüntü: %20 oranında görülür. Çeşitli iç kulak patolojilerinde saptanır. 4. Divergens örüntü: %3 oranında görülür. Belirsiz patolojilerde görülür. 5. Rezistans örüntü: % 11 oranında saptanır. Maskeleme yapılamadığı durumlarda görülür. Tinnitusu pür ton ya da gürültü şeklinde algılayan bazı hastalarda algılama tam olarak baskılanabilmiştir. Yernon, 491 hastanın %91'inde tam baskılama (maskeleme) elde etmiştir. Bu yüksek orana daha sonra yapılan çalışmalarda ulaşılamamıştır.

22 d-tone Decay: Minimal maskeleme seviyesinden başlanarak tinnitus sürekli maskelenir. Tinnitus yeniden ortaya çıkarsa maskeleme seviyesi 5 db yükseltilir. Test 3 defa tinnitusun yeniden duyulmasından veya 3 dakikadan sonra tamamlanır. Maskeleme seviyesi sonuca göre 0,5,10 diye not edilir. Terapötik açıdan bu test önemlidir. Tinnitus maskelemesini sürekli yükseltmek gerekiyorsa komplet maskeleme denenmemelidir. Rezidüel İnhibisyon: Total rezidüel inhibisyon tinnitusun kaybolmasıdır. Parsiyel rezidüel inhibisyon maskeleme periyodundan sonra tinnitus şiddetinin düşmesidir. Bu terimler ilk defa 1977'de Vernon tarafından kullanılmıştır. Tinnitustan daha çok etkilenen kulağa minimal maskeleme seviyesinden 10 db daha fazla şiddette ses 60 sn. süre ile verilir. Tinnitusta azalma veya kaybolma olup olmadığı sorulur. Kişilere göre farklılık gösterir. Bu testler tinnitus takibinde yinelenir. e-otoakustik Emisyon İşitme sisteminin nöral yapılarını değerlendirmek amacıyla kullanılan İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Yanıt Odyometresi (Auditory Brainstem Response Audio-meter) ile yapılan çalışmalarda, tinnitusu olan hastaların işitsel uyarılmış beyinsapı potansiyelleri normal olarak tespit edilmiştir. Kemp tarafından, kokleanın yanıtları olarak ortaya konan otoakustik emisyonlar (OAE), odyoloji kliniklerinde rutin olarak kullanılmaktadır. OAE'ler ile kokleanın fonksiyon bozukluğuyla ilişkili bir semptom olan tinnitus arasındaki ilişkiyi ortaya koymak için birçok araştırma yapılmıştır. Bu araştırmaların önemli bir bölümü, kokleanın herhangi bir uyaran olmaksızın oluşturduğu spontan OAE ile tinnitus arasındaki ilişkiyi ortaya koymayı hedeflemiştir. Çalışmalarda bu ilişki çok net bir şekilde ortaya konamamakla beraber, fluktuan spontan OAE ile tinnitus arasında yakın bir ilişki olabileceği gösterilmiştir. Penner ve Bilger maskeleme/baskılama testi kullanarak yaptıkları çalışmalarında, olgularının %1 kadarında tinnitusun tek nedeninin spontan OAE'ler olduğu sonucuna varmışlardır. Son yıllarda yine bir OAE çeşidi olan, distortion product OAE ile tinnitus arasındaki ilişkinin saptanmasına yönelik çalışmaların artmaktadır. Bu çalışmalarda tinnitusun ortaya çıktığı frekans ile DPOAE yanıtları arasında anlamlı bir ilişki olduğu ortaya konmuş ve

23 özellikle sübjektif idiyopatik tinnitus tanısı açısından çok önemli bir parametre olacağı düşünülmüştür. f-işitsel Uyarılmış Beyinsapı Yanıt Odyometrisi İşitme sisteminin nöral yapılarını değerlendirmek amacıyla kullanılan İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Yanıt Odyometresi (Auditory Brainstem Response Audio-meter) ile yapılan çalışmalarda, tinnitusu olan hastaların işitsel uyarılmış beyinsapı potansiyelleri normal olarak tespit edilmiştir. Hail, tinnitusu olan hastalar da beyinsapı potansiyellerinde absolü dalga latensilerinin normal sınırlarda olmakla beraber, I-V interpeak latenslerinde minimum uzamanın dikkati çektiğini belirtmektedir. VIII. TEDAVİ 1. Etkene Yönelik Tedavi Tıbbın her dalında tedavide ilk basamak sebebe yönelik tedavidir. Fakat genel olarak tinnitusta sebep kesin olarak izole edilemez. Sadece %5'inde gerçek sebep bulunabilir ve başarı ile tedavi edilebilir. Bu güne kadar çok sayıda tedavi önerilmiştir. Tinnitusun tedavi edilebilir nedenleri arasında otoskleroz, aşırı serumen, yüksek doz salisilat kullanımı, akustik tümörler yer alsa da, halen FDA(Food and Drug Administration) tarafından onaylanan farmakolojik ajan bulunmamaktadır. End organ ya da belki de santral işitme sistemindeki tinnitus için etiyoloji olabilecek iskemi teorisine dayanılarak kan akımını artırdığı iddia edilen ajanların kullanılması söz konusu olabilir. Adrenerjikler, adrenerjik blokör ajanlar, antiadrenerjikler, kolinomimetikler, antikolinesteraz ajanlar, kolinolitikler, düz kas gevşeticileri, plazma polipeptidleri ve vitaminler bu amaçla kullanılır yılında Snow ve Sugo'nun incelemelerinde bir düz kas gevşeticisi olan papaverin hidroklorür koklear kan akımım artıran en iyi ilaç olarak sunulmuştur. 2. Öneriler: Tinnitus nadiren tamamen giderilebilir. O halde hastanın tinnitusu anlaması ve öğrenmesine yardımcı olunmalıdır. Öneriler aşağıdaki hususları içermelidir: 1. Önce hastanın psikiyatrik rahatsızlıklar ve ciddi rahatsızlıklar (kanser) ile ilgili endişeleri giderilmeye çalışılmalı,

24 2. Tinnitusun oldukça yaygın olduğu zamanla azalma olacağı açıklanmalı, 3. İlaç kullanımının faydalı olmayacağı anlatılmalı, 4. Birçok hastanın tinnitusla beraber yaşamayı öğrenmesi gerektiği açıklanmalı, 5. Günlük seslerle karşılaştırıldığında tinnitus sesinin o kadar da yüksek olmadığı hatırlatılmalı, 6. Hastanın ihtiyacı varsa psikolojik destek alması gerektiği açıklanmalıdır. 3. İşitme Cihazları: İşitme cihazlarının tinnitus tedavisinde ilk kullanımları 1943 yılında Fowler tarafından önerilmiştir. Tinnitus konusundaki yararları şu şekilde özetlenebilir: 1. İşitmeyi düzelterek psikolojik açıdan faydası olur. 2. İşitme problemi düzelince hasta tinnitusa daha az dikkatini verir. 3. İşitme cihazlarının duyurduğu gürültü, tinnitusu komplet veya parsiyel olarak maskeler. 4. Tinnitus Maskeleyicileri: Tinnitusu maskeleme girişimi ilk defa 1928 yılında Knudsen tarafından yapılmıştır. Bu konu ile ilgili ilk modern uygulama 1977 yılında Vernon tarafından yapılmıştır. Kulağa işitme cihazı benzeri gürültü üreten cihazlar uygulanır. Terapötik Maskeleme Mekanizması Devamlı, inhibitör ve desensitizasyon tiplerinden oluşan 3 tip maskeleme vardır. 1-Devamlı Komplet Maskeleme: Maske yapan ses tinnutusu tamamen örtecek şekilde seçilir. Minimal maskeleme seviyesinden db yüksek şiddette sesler uygulanarak yapılır. Sesin niteliği tinnitusa göre daha kabul edilebilir olmalıdır. Bu ses eksternaldir ve kontrol altında tutulabilir.bu yöntemin etkisi zamanla azalır. Devamlı Parsiyel Maskeleme: Bazen maskeleme sesi çok rahatsız edici olabilir.çoğu hasta tinnitusun etraf sessizken daha çok rahatsız edici olduğunu söylerler.(gece) Bu hastalar parsiyel maskelemeden yarar görürler. Temporal decay 10 db'in üstünde ise komplet maskeleme yetersiz kalır.

25 2-İnhibitör Maskeleme: Devamlı maskelemeye alternatif olarak tinnitusun total veya parsiyel inhibisyonu geliştirilmiştir.(hazell, 1988) Hasta rezidüel inhibisyon testinde olduğu gibi minimal maskeleme seviyesi +10 db şiddetindeki sese 1 dakika yerine 1 saat maruz bırakılır. Rezidüel inhibisyon etkisi beklenir.devamlı maskelemeye göre daha frekans seçicidir. Etkiyi optimize etmek için maskeleme sonrası programlanabilir maskeleyiciler yararlı olabilir. Bu tip maskelemede en iyi maskeleme sesinin tinnutusa en fazla benzeyen ses olması gerektiği savunulmaktadır. 3-Maskeleme ile Desensitizasyon: Bir çok tinnituslu hastanın rahatsız edici ses şiddet seviyesi düşmüştür. Buna "fonofobi" denir. Fonofobisi olan hastalar gürültülü ortamlardan kaçınmaya çalışırlar. Bu da tinnitus şiddetini yükseltir. Tinnitus maskeleyicisi bu konum için çözüm olabilir. (Sholdrake,1980) Kulağı desensitize etmek için kısa sürelerde düzenli kullanım, tinnitus olmadığı zamanlarda günde 6saati geçmeyen kullanım önerilir. Maskeleme sesi kolayca duyulan ve rahatsız edici olmayan bir ses olmalıdır. Bu tedavi 1-2 aydan 6 aya kadar sürebilir.bir çok hasta kademeli olarak yüksek seslere toleranslarını geri kazanırlar. Maskeleyici Tipleri: 1. Giyilemeyen ve Çevresel Maskeleyiciler: Bazı hastalar günlük seslerin tinnituslarını maskeleyebildiğini farketmişlerdir. Bu maskeleme günlük hayatın seslerinden oluşur. Radyo, teyp, tv. gibi kolay bulunabilen aletler bu işi görür. Geceleyin daha anlamsız ve sürekli bir gürültüye ihtiyaç vardır. Bu gürültü klima veya kanal ayarsız FM radyo vericisi ile sağlanır.volüm kontrolü de yapılabilinir. 2. Giyilebilen Maskeler: Kulak arkası tip: Kulak arkası işitme cihazlarının bir modifikasyonudur. Gecede kullanılabilmeleri için küçültülmüşlerdir.124 db'e kadar maskeleme yaparlar.oldukça pahalıdır.

26 Kulak içi tip: Bunlar kulak içi işitme cihazı modifikasyonudur." Kulak yolu tipi" de denir. Yatarken kullanım için en uygun olanıdır. En ucuzudur.frekans seçiciliği vardır.102 db'e kadar maskeleme yapabilir. Kombine aletler: Hem işitme cihazı, hem maskeleyici kombinasyonundan oluşurlar. Dizaynı her geçen gün geliştirilmektedir. Volum kontrolü vardır. Çoğu hastanın tercih sebebi ayrı olmasıdır. Üç aletin spektrumu arasında anlamlı fark yoktur. Hasta bunu kontrol ederek kendisi için en uygun seçimi yapar. Hangi kulağın maskelenmesi gerektiği hastaya göre değişir. Bilateral ve unilateral tinnitusun her ikisinde de monoaural ve biraural uygulama yapılabilir. Hazell'in 1985'te 472 hastada yaptığı üç merkezli araştırma sonucu %41-61 pür maskeleyici, %17-52 kombine, %19-22 işitme cihazı kullanılmıştır. Komplet rezüdiel inhibisyon; maskeleyiciler ile %2-12 kombine cihazlarla %0-10 işitme cihazı ile %0 sağlanmıştır. Parsiyel rezüdiel imhibisyon; maskeleyicilerle %26-37, işitme cihazı %40-50, kombine cihaz ile %6-26 sağlanmıştır. 6 ay sonra yapılan çalışmalarda anlamlı eşik değişikliği saptanmamıştır. Uzamış kullanım kokleada hasara yol açarak yüksek frekanslarda kayıba neden olur. Başarısı ortalama 30-70'dir. 5. Psikolojik Tedavi: a) Bilişsel Tedavi: Bu disfonksiyonel emosyonel durumların bilinçli veya bilinçsiz inançlar, davranışlar ve düşüncelerle donatıldığı hipotezine dayanır. Bilişsel tedavi inançlar, davranışlar ve düşünceler ile ilgili disfonksiyonel modu değiştirmeye yöneliktir. Primer amaç depresyonu önlemek ve tinnitusu kabul edilebilir kılmaktır. Birçok seansta yapılabilen pahalı bir tedavidir. Gruplar halinde yapılırsa tecrübeler paylaşılır ve daha etkili olur. b)relaksasyon: Burada amaç stresli durumlarda hastanın relaksasyonu öğrenmesidir. Bu da gruplar halinde yapılır. Bilişsel tedavi ile kombine edilir. Tinnitusa toleransı arttırır.

27 c)biofeedback: Hastanın belli psikolojik fonksiyonlarını görsel ve işitsel olarak görmesidir. Böylece daha iyi kontrol sağlanır. Örneğin relaksasyonun biofeedback'i yapılır. Temporal, frontal ve masseter kasları üzerine elektrotlar konarak elektromyografi ile relaksasyon ölçümünü hastanın da görmesi sağlanır. d)hipnoz: Hasta hipnotize edilir ve tinnitusu uyanınca duymayacağı söylenir. Etkili bir tedavi değildir. e)meditasyon: Relaksasyona yardım eder. 6. İlaç Tedavisi Tinnitus tedavisinde kullanılan ilaçların 2 tip etkisi vardır: 1. Tinnitusun etkisini azaltanlar 2. Tinnitusun kendisini azaltanlar Antitinnitus ilaçlar: İntravenöz olarak lokal anestezik uygulamasının tinnitusun geçici olarak yok ettiği saptanmıştır. Colman 1980 yılında yaptığı çift kör bir çalışmada intravenöz lignocainin subjektif ve objektif etkili olduğunu göstermiştir. Objektif olarak tinnitusun frekans ve şiddetinde düşme saptanmıştır. İntravenöz lignocaine santral kökenli ağrıları da geçirir. Santral tinnitusun baskılayıcı mekanizması tam olarak bulunamamıştır. Membran stabilize etkisiyle olduğu düşünülmektedir. Etki süresi oldukça kısadır. Membran stabilize edici etkisi olan ilaçlar denenebilir. Bu amaçla karbamazepin (Meike, 1978), amilobarbitan sodyum (Danaldson,1978), tocainide (Shea, 1982) mexiletine (Mc Cormick, 1977), fenitoin sodyum ve sodyum valproat (Goodey,1981), Klonazepam ve oxazepam (Lecht, 1981) ve flecainid (Coles, 1987) kullanılmıştır. Bunların etki mekanizması kesin değildir ve henüz tinnitus tedavisinde lisansları yoktur. Yan etkileride fazladır. Birçoğu agranülositoz ve aplastik anemi yapar.

28 Klonazepam: Vakaların 1/3'ünde yardımcı olduğu saptanmıştır. Tinnitusu direkt olarak mı yoksa tranklizan etkisi ile mi etkilediği tam olarak net değildir. 0.5 mg/gün 1 hafta(gece) alınır, sonuç alınamazsa doz 2x0.5 mg. a çıkarılır ve sonra 2 hafta 3x0.5 mg. ile tedaviye devam edilir. Olumlu cevap alınamazsa tedavi kesilir, alınırsa 3 ay daha devam edilir. Sonrasında doz kademeli olarak azaltılarak kesilir. Bağımlılık yapabileceği unutulmamalıdır. Flecainid: Karaciğer ve renal fonksiyonlar kontrol edilip, EKG ile kalp kontrolü yapıldıktan sonra iki hafta 2X150 mg/gün. kullanılır. Tinnitus azalırsa tedavi 2 aya tamamlanır. Karbamazepin: Bir hafta 1X100 mg/gün ile başlanır, kademeli olarak arttırılarak günde 3 kez 200 mg.'a çıkılır. Betahistin Hidroklorür ve Ginkgo Biloba Ekstresi: Vasküler etkileri nedeniyle tinnitus tedavisinde sıkça kullanılan ilaçlardır. Yapılan bir çalışmada her iki ilacın tinnitusta etkinlikleri, birbirlerine ve plaseboya karşı üstünlükleri araştırılmış, birbirleriyle karşılaştırıldıklarında betahistin ve ginkgo biloba gruplarının plasebo grubuna göre istatistiksel olarak üstün oldukları, ancak iki grup arasında tedavi etkinlikleri acısından istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadığı belirlenmiştir. Ginko-Bloba Ekstresi bir bitki ekstresidir, yaklaşık 20 yıldır serebrovasküler yetmezlik, periiferik arter hastalığı, vertigo ve tinnitus tedavisinde kullanılır. Flavonid ve terpan içerir. Arteryal vazodilatör, antiaggregan etkileri vardır. Çeşitli iç kulak hastalıklarında kullanılır. Sprense 1990'da 54 hastanın %59'unun Hz'de 5-20 db düzelme olduğunu, % 36'sının tinnitusunun geçtiğini, %15'inin de tinnitusunun tamamen kaybolduğunu bildirmiştir. Vitaminler: Tinnitus tedavisinde A,B,C ve D vitaminleri tavsiye edilmiştir. Nöron rejenerasyonu ve genel sağlık durumu düzeltmeleri açısından kullanılması uygun olabilir, ancak doğrudan tinnitus üzerine etkisi yoktur. Nikotinik asitin de vasküler sistem