Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 2, Sayfa: 2-7, *Doç.Dr. Emin Esen, **Yrd. Doç. Dr. Oğuz Yoldaş

Transkript

1 ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 2, Sayfa: 2-7, 2005 İleri Endodontik-Periodontal Sorunlu Mandibuler Molar Dişlerin Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyon Tekniği ile Tedavisi Treatment of Advanced Endodontic-Periodontal Lesions of Mandibular Molars with Guided Tissue Regeneration Technique *Doç.Dr. Emin Esen, **Yrd. Doç. Dr. Oğuz Yoldaş *Çukurova Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı **Çukurova Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET Amaç: Bu araştırmanın amacı primer endodontik endo-perio sorunlu dişlerin tedavisinde endodontik cerrahi ile birlikte uygulanan yönlendirilmiş doku rejenerasyon tekniğinin etkinliğini klinik ve radyografik yöntemlerle değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: 15 hastada toplam 16 mandibuler molar diş çalışma kapsamına alındı. Dişlere öncelikle endodontik tedavi uygulandı. Kök ucu rezeksiyonu ve kök düzeltmesinden (nekrotik sementin uzaklaştırılması) sonra defekt bölgesine sığır menşeli inorganik, mineralize kemik grefti (Bio-Oss spongiosa mm, Geistlich Biomaterials, İsviçre) yerleştirilerek üzeri rezorbe olabilen allojenik kollajen membran (Tutoplast pericardium, Tutogen Medical GmbH, Almanya) ile örtüldü. Preoperatif ve 12. ayda gerçekleştirilen değerlendirmeler sonucunda cep derinliği ölçümü, klinik muayene ve radyografik inceleme bulguları karşılaştırıldı. Klinik ve radyografik bulguların değerlendirilmesi sonucunda olgular başarılı, tamamlanmayan iyileşme veya başarısız olarak nitelendirildi. Bulgular: Periodontal cep derinlik ölçümlerinin istatistiksel analizi median cep derinlik ölçüm değerlerinin 7.0 mm den 2.0 mm ye gerilediğini gösterdi (p=0.0-01). Klinik ve radyografik bulgular olgularda %80 oranında başarı, %6.66 tamamlanmayan iyileşme ve % oranında başarısızlık olduğunu gösterdi. Sonuç: Çalışmamızın sonuçları endodontik cerrahi ile eş zamanlı gerçekleştirilen yönlendirilmiş doku rejenerasyon tekniğinin ileri periapikal ve periodontal yıkımın gözlendiği mandibuler molar dişlerin tedavisinde başarılı sonuçlar sağlayabileceğini göstermektedir. ANAHTAR KELİMELER Kombine lezyon, Endo-perio, Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu, Endodontik cerrahi, Kemik grefti ABSTRACT Objective: The aim of this study was to evaluate the efficacy of the guided tissue regeneration technique as an adjunct to the endodontic surgery, applied for the treatment of advanced endo-perio lesions of primary endodontic origin in mandibular molars. Material and Methods: Fifteen patients with 16 affected mandibular molars were included. After endodontical treatment root-end resection and root planning were performed and the bone defects were grafted with inorganic bovine bone mineral (Bio-Oss spongiosa mm, Geistlich Biomaterials, Switzerland) and covered with collagen membrane (Tutoplast pericardium, Tutogen Medical GmbH, Germany). Periodontal probing depth measurements, radiographic and clinical findings were assessed preoperatively and 12 months after surgery and the data were compared. Treatment outcome were scored as successful, uncertain healing or failure according to the clinical and radiological findings. Results: Statistical analysis showed that the median periodontal probing depth decreased from 7.0 mm to 2.0 mm (p=0.001). Clinical and radiological findings revealed 80% successful healing, 6.66 % incomplete healing and % failure. Conclusion: Results of this study suggest that guided tissue regeneration, as an adjunct to endodontic surgery, yields good results in the treatment of advanced endodontic-periodontal lesions of mandibular molars. KEYWORDS Combined lesion, Endo-perio, Guided tissue regeneration, Endodontic surgery, Bone graft

2 GİRİŞ Pulpal ve periodontal dokuları aynı anda içeren lezyonların kaynağı incelendiğinde bu lezyonların; primer endodontik, primer periodontal ve gerçek kombine lezyonlar olarak 3 gruba ayrılabildiği görülmektedir. 1 Periapikal patolojisi bulunan dişlerde, marjinal kemik kayıp miktarının prognozu olumsuz yönde etkileyebileceği bildirilmiştir. 2,3 Yönlendirilmiş doku rejenerasyon (YDR) tekniğinin, konvansiyonel yöntemlerle tedavisi güç olan bu kombine lezyonların tedavisi için bir alternatif olabileceği düşünülmektedir. Literatürde bu konuyla ilgili sınırlı sayıda olumlu sonuç bildiren olgu raporu yayımlanmıştır Bu araştırmanın amacı primer endodontik endo-perio sorunlu dişlerin tedavisinde yönlendirilmiş doku rejenerasyon tekniğinin etkinliğini klinik ve radyografik yöntemlerle değerlendirmektir. anestezi altında standart dörtgen mukoperiosteal flep ve gerektiğinde kortikal kemik penceresi yardımıyla lezyona ulaşılarak granülasyon dokusu küretajla uzaklaştırıldı (Resim 1). Kök ucunun 3mm si dik açıyla rezeke edilerek kök yüzeyindeki nekrotik sement uzaklaştırıldı. İrrigasyondan sonra defekt bölgesine serum fizyolojik ile rehidrate edilmiş sığır menşeli inorganik, mineralize kemik grefti (BioOss spongiosa mm, Geistlich Biomaterials, İsviçre) yerleştirildi (Resim 2). Rezorbe olabilen allojenik kollajen membran (Tutoplast pericardium, Tutogen Medical GmbH, Almanya) defekt sınırlarını en az 2mm aşacak şekilde yerleştirilerek dişin servikaline askı sütu- GEREÇ VE YÖNTEM Araştırma protokolü Çukurova Üniversitesi Etik Komitesi onayına sunuldu. Hasta seçiminde pulpal infeksiyona bağlı vitalite kaybı, periapikal bölge ile birlikte furkasyonu içeren periodontal doku yıkımı ve ataçman kaybının gözlemesi koşulları arandı. Muayene sonucu elektrikli ve termal pulpa testlerine olumsuz yanıt veren primer endodontik, kombine endo-perio sorunu tanısı koyulan ve fakültemiz kliniğinde tedavisi planlanan hastalara, tedavinin sağlayabileceği yarar ve olası riskleri içeren bilgi formu okutuldu ve araştırmaya katılmayı kabul edenlere yazılı onam belgesi imzalatıldı. Yaşları 20 ile 46 arasında değişen 15 hasta (8 kadın, 7 erkek) araştırma kapsamına alındı. Cerrahi işlem açısından engel bir durumu olan hastalar ve yaygın periodontitis tanısı konulan hastalar araştırmaya dahil edilmedi. 15 hastada toplam 16 mandibuler molar dişe öncelikle endodontik tedavi uygulandı. Bu amaçla kanallar döner Ni-Ti eğeler ile crown-down tekniği kullanılarak genişletildi. AH 26 ve soğuk lateral kondensasyon yöntemiyle guta perka ile dolduruldu. Endodontik tedaviyi takiben 24 saat içinde lokal RESİM 1 Lezyonun mukoperiosteal flep ve kemikte açılan pencere yoluyla uzaklaştırılması RESİM 2 Kemik defektine greft yerleştirilmesi

3 RESİM 3 Kollajen membranın uygulanması ru ile sabitleştirildi (Resim 3). Ameliyattan 1 saat önce 2 milyon ünite benzatin fenoksimetil penisilin (Penos 1000 ) başlatılarak postoperatif 7 gün boyunca 3x1 devam edildi. Ayrıca analjezik olarak 3x275 mg naproksen sodyum (Apranax ) ve 2x1 ağız bakımı için %0.2 klorheksidin içeren antiseptik solusyon (Klorheks ) reçete edildi. Süturler 1 hafta sonra alınarak operasyona bağlı komplikasyonlar kaydedildi. Ölçüm ve değerlendirmeler aynı hekim tarafından preoperatif ve postoperatif 12. ayda gerçekleştirildi. Cep derinliği ölçümleri, periodontal sond yardımıyla her diş için 6 noktada ölçüldü ve lezyon komşuluğundaki en derin ölçüm değeri kaydedildi. Dişlerin periapikal radyogramı alındı. Radyogramlarda kemik iyileşmesi periapikal radyolusensi dikkate alınarak gözlem yoluyla değerlendirildi. On ikinci ayda aşağıdaki kriterler doğrultusunda tedavinin başarısı değerlendirildi. 14 RESİM 4a İki olgunun preoperatif ve postoperatif periapikal ragyografik görünümü a) Olgu 1 preoperatif görünüm RESİM 4b b) Olgu 1 postoperatif görünüm 1. Başarılı: Klinik semptomların yokluğu (mobilite, spontan veya perküsyon sırasında ağrı, fistül, abse, patolojik cep formasyonu ve palpasyonda dişeti cebinde supurasyon, ilgili diş ile çiğneyememek) ve radyografik olarak tam iyileşmenin gözlenmesi. 2. Tamamlanmayan / belirsiz iyileşme: Klinik semptomların yokluğu ve radyografik olarak tam iyileşmenin gözlenmemesi. 3. Başarısız: Klinik semptomların eşliğinde radyografik olarak tam iyileşmenin gözlenmemesi. RESİM 4c c) Olgu 2 preoperatif görünüm

4 TABLO I Preoperatif ve postoperatif 12. ay cep derinliklerinin karşılaştırılması Cep Derinliği (mm) Preoperatif (n=13) Postoperatif (n=13) Mean 7,15 2,46 Median 7,0 2,0 Std. Deviation 1,14 0,66 Minimum- Maksimum (5-9) (2-4) SONUÇLAR Bir olguda membranın 15. günde ağız ortamına açılması ve postoperatif infeksiyon oluşması nedeniyle, 1 olguda 10. ayda tespit edilen vertikal kök kırığı ve periapikal apse nedeniyle tedavi başarısız olarak nitelendirildi, 1 hasta kontrollere gelmediği için değerlendirme dışı bırakıldı. Kalan 12 hastada iyileşme sorunsuz olarak tamamlandı (Resim4). On ikinci ayda gerçekleştirilen klinik muayene sonuçlarına göre hiçbir hastada klinik semptom gözlenmedi. Bir dişte radyografik olarak tamamlanmayan iyileşme gözlendi. On ikinci ay radyolojik ve klinik değerlendirme sonuçları olgularda %80 oranında başarı, %6.66 tamamlanmayan iyileşme ve %13.34 oranında başarısızlık olduğunu gösterdi. Cep derinliklerinin değerlendirilmesinde 12 hastada toplam 13 diş ile ilgili kayıtlar incelendi. Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testiyle gerçekleştirilen istatistiksel analiz sonucu median cep derinlik ölçüm değerlerinin 7.0 mm den 2.0 mm ye gerilediği gözlendi ( p= ) (Tablo 1). TARTIŞMA RESİM 4d d) Olgu 2 postoperatif görünüm Pulpa dokusu primer olarak diş çürüğü, travmaya bağlı yaralanmalar ve koronal sızıntı nedeniyle infekte olmaktadır İnfekte pulpa dokusu tedavi edilmediği taktirde periapikal dokularda reaksiyona sebep olabilmektedir. 15 Bu reaksiyon genellikle dişin apeks bölgesinde görülür ancak, kökün yan yüzeyindeki aksesuar kanalların açılım yerleri veya çok köklü dişlerde furkasyon bölgesinde de oluşarak periodontal bir patolojiyi andırabilir. 17 P değeri (Wilcoxon test) Periodontal hastalıkların karışık anaerobik infeksiyondan kaynaklandığı düşünülmektedir. 18 Benzer şekilde endodontik hastalıklarda nekrotik pulpa dokusunun anaerobik infeksiyondan etkilendiği bilinmektedir. Endodontik ve periodontal mikroflora arasındaki benzerlik, kök kanalı ile periodontal cep arasında çapraz infeksiyonların meydana gelebileceğini düşündürmektedir. Bu düşünce pulpa ve periodontal ligament arasında anatomik yolların tespit edilmesiyle desteklenmektedir. 19 Pulpa ve periodontal dokuların temel bağlantı noktası apikal foramendir. Buna ek olarak aksesuar kanallar ve dentin tübülleri de bakteriler ve bakteri ürünlerinin geçişine izin verebilecek potansiyel fizyolojik yollardır. 20 Ancak dentin ve sement fizyolojik olarak bakteri penetrasyonuna karşı bariyer oluşturduğundan, infekte pulpa dokusunun dentin tübülleri aracılığıyla periodonsiumu etkileme olasılığı çok düşüktür. 20 Periapikal lezyonu olan dişlerde cerrahi olmayan endodontik tedavi ile %73-90 arasında değişen oranlarda iyileşme görüldüğü bildirilmiştir. 21,- 22 Çalışkan 23 gerçek apikal kisti bulunan geniş lezyonlu dişlerde % 73.8 başarı oranı rapor etmiştir. Kök kırığı dışındaki kombine endo-perio lezyonların tedavisi için öncelikle endodontik tedavi ile başlanması ve en az 3 ay süreyle klinik seyrin takibi önerilmiştir. 20 Endodontik nedenle oluşan kombine lezyonların konvansiyonel endodontik tedavi ile iyileşebileceği öne sürülmüşse de 24 bu görüşü destekleyen bilimsel kanıtlar oldukça az dır. 25 Endodontik tedavi sonrası hastaların uzun süreli takibi %35 ile %60 arasında mümkün olabilmektedir. 21,22 Bu nedenle takibi yapılamayan olgularda tedavi sonuçlarının tahmin edilmesi mümkün olamamaktadır. Periapikal patolojinin

5 periodontal yıkıma neden olduğu olgularda zamanla epitel dokusu periodontal cebin içine doğru ilerleyerek tek başına uygulanacak olan endodontik tedavinin başarı şansını azaltmaktadır. 26 Periapikal patolojinin ileri safhalarında marjinal periodontal yıkımın gözlenmesi durumunda, kemik grefti ve YDR uygulamasının yapılmadığı endodontik cerrahide başarı şansının %27-%37 olduğu rapor edilmiştir. 2,3 Endodontik cerrahi ile birlikte YDR nin uygulandığı çalışmamızda ortaya çıkan %80 başarı oranı %83 başarı rapor eden Dietrich ve ark. 25 sonuçlarıyla uyumludur. Bu sonuçlar YDR uygulamasının endo-perio sorunlu dişlerin tedavisinde endodontik cerrahi ile elde edilen başarı oranını yükseltebileceği görüşünü desteklemektedir. Çalışmamızın sonuçları cep derinliklerinde anlamlı azalma olduğunu göstermiştir. Cep derinliğinin 12 ayda azalmasında kullanılan cerrahi tekniğin etkili olduğunu düşünmekteyiz. Dietrich ve ark. 25 benzer olgularda YDR tekniği ve kemik grefti kullanarak cep derinliğinde anlamlı azalma elde ettiklerini rapor etmişlerdir. Endodontik tedavinin başarısının değerlendirilmesinde radyografik inceleme önemli bulgular sağlamaktadır. Bununla birlikte, radyoopak görüntü veren kemik greftlerinin kullanıldığı çalışmalarda radyografik bulgular dikkatle yorumlanmalıdır. Çalışmamızda kullanılan greftin rezorpsiyon süresiyle ilgili literatürde çelişkili bilgiler rapor edilmiştir Postoperatif erken dönemde greftin radyoopasitesi normal kemiğe yakın iken zaman içinde daha yoğun bir radyoopasite gözlenebilmektedir. Bir yıllık takip süresinin greft materyali kullanılan olguların değerlendirilmesi için yeterli olabileceği bildirilmiştir. 14 Vertikal kök kırığı olguları gerçek kombine lezyonların bir örneğidir. Bu olguların %75 inde periodontal ligamenti içine alan radyolüsensi izlenmektedir. 36 Kırık hattında üreyen mikrorganizmalar rahatlıkla pulpa ve periodontal ligament arasında geçiş yaparak oluşturdukları inflamatuar reaksiyon ile doku kaybına yol açabilirler. Çalışmamızda başarısız bir olguda post yerleştiren bir dişte tedaviden 10 ay sonra tekrarlayan apikal abse sonucu diş çekilmiş ve kökte çatlak tespit edilmiştir. Gerçek kombine endo-perio lezyonlarında nekrotik pulpa ve buna bağlı bir periapikal lezyon marjinal periodontitise eşlik etmektedir. Bu iki lezyon birbirinden bağımsız gelişmiş olabileceği gibi, biri diğerinin öncüsü olabilir. Çalışmamıza alınan olgularda genel periodontal sağlığın iyi olması lezyonların primer endodontik olduğunu düşündürmektedir. Rutin endodontik cerrahi işlemlerde antibiyotik kullanımıyla ilgili çelişkili görüşler bildirilmiştir. 14 Çalışmamızda kemik grefti ve kollajen membran uygulaması nedeniyle hastaların antibiyotik kullanması gerekli görülmüştür. Bu amaçla rutin cerrahi işlemlerde tercih edilen oral penisilin kullanılmıştır. 37 Lokal antibiotik kullanımının kemik greftlerinin etkinliğini olumsuz yönde etkilediği rapor edilmiştir. 38 Çalışmamızda greftin rehidratasyonu amacıyla sadece serum fizyolojik kullanılmıştır. Çalışmamızda olgu sayısının az olması ve takip süresinin 12 ayla sınırlı olması gibi sınırlamalarla birlikte, sonuçlar endodontik cerrahi ile eş zamanlı gerçekleştirilen yönlendirilmiş doku rejenerasyon tekniğinin ileri periapikal ve periodontal yıkımın gözlendiği mandibuler molar dişlerin tedavisinde etkili bir tedavi seçeneği olabileceğini göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Simon JHS, Glick DH, Frank AL. The relationship of endodontic-periodontic lesions. J Periodontol. 1972;43: Hirsch JM, Ahlstrom U, Henrikson PA, Heyden G, Peterson LE. Periapical surgery. Int J Oral Surg. 1979;8: Skoglund A, Persson G. A follow-up study of apicoectomized teeth with total loss of the buccal bone plate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;59: Zubery Y, Kozlovsky A. Two approaches to the treatment of true combined periodontal-endodontal lesions. J Endod. 1993;19: Abramowitz PN, Rankow H, Trope M. Multidisciplinary approach to apical surgery in conjunction with the loss of buccal cortical plate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;77: Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. The modified papilla preservation technique with bioresorbable barrier membranes in the treatment of intrabony defects. Int J Periodontics Restorative Dent. 1996;16: Kellert M, Chalfin H, Solomon C. Guided tissue regeneration: an adjunct to endodontic surgery. J Am Dent Assoc. 1994;125: Rankow HJ, Krasner PR. Endodontic applications of guided tissue regeneration in endodontic surgery. J Endod. 1996;22: Tseng CC, Harn WM, Chen YH, Huang CC, Yuan K, Huang PH.A new approach to the treatment of true-

6 combined endodonticperiodontic lesions by the guided tissue regeneration technique. J Endod. 1996;22: Uchin RA. Use of a bioresorbable guided tissue membrane as an adjunct to bony regeneration in cases requiring endodontic surgical intervention. J Endod. 1996;22: Milano F, Melsen B. Guided tissue regeneration using bioresorbable membranes: what is the limit in the treatment of combined periapical and marginal lesions? Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;17: Pompa DG. Guided tissue repair of complete buccal dehiscences associated with periapical defects: a clinical retrospective study. J Am Dent Assoc. 1997;128: Brugnami F, Mellonig JT. Treatment of a large periapical lesion with loss of labial cortical plate using GTR: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999;19: Zuolo ML, Ferreira MOF, Gutmann JL. Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. Int Endod J. 2000;33: Reeves R, Stanley H R. The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1966;22; Madison S, Wilcox LR. An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth. Part III. In vivo study. J Endod. 1988;14; Simring, M. & Goldberg, M. () The pulpal pocket approach: Retrograde periodontitis. J Periodontol. 1964;35: Loesche WJ. The antimicrobial treatment of periodontal disease: Changing the treatment paradigm. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine.1999;10: Kerekes K, Olsen I. Similarities in the microfloras of root canals and deep periodontal pockets. Endod Dent Traumatol. 1990;6: Zehnder M, Gold SI, Hasselgren G. Pathologic interactions in pulpal and periodontal tissue. J Clin Periodontol. 2002;29: Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP. Treatment outcome in endodontics: the Toronto Study. Phase 1: initial treatment. J Endod. 2003;29: Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP.Treatment outcome in endodontics: the Toronto Study. Phase 1: initial treatment. J Endod. 2003;29: Caliskan MK.Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical review. Int Endod J. 2004;37: Meng HX. Periodontic-endodontic lesions. Ann Periodontol 1999;4: Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, Bernimoulin JP. Periapical and periodontal healing after osseous grafting and guided tissue regeneration treatment of apicomarginal defects in periradicular surgery: Results after 12 months. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2003;95: Haueisen H, Heidemann D.Hemisection for treatment of an advanced endodontic-periodontal lesion: a case report. Int Endod J. 2002;35: Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral in healing of human extraction sockets. Part I: histomorphometric evaluations at 9 months. J Periodontol. 2000;71: Arau jo MG, Carmagnola D, Berglundh T, Thilander B, LindheJ. Orthodontic movement in bone defects augmented with Bio-Oss. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 2001;28: Dies F, Etienne D, Abboud NB, Ouhayoun JP. Bone regeneration in extraction sites after immediate placement of an e-ptfe membrane with or without a biomaterial. A report on 12 consecutive cases. Clin Oral Implants Res. 1996;7: Jensen SS, Aaboe M, Pinholt EM, Hjorting-Hansen E, Melsen F, Ruyter IE. Tissue reaction and material characteristics of four bone substitutes. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11: McAllister BS, Margolin MD, Cogan AG, Buck D, Hollinger JO, Lynch SE. Eighteen-month radiographic and histologic evaluation of sinus grafting with inorganic bovine bone in the chimpanzee. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14: Piattelli M, Favero GA, Scarano A, Orsini G, Piattelli A. Bone reactions to inorganic bovine bone (Bio-Oss) used in sinus augmentation procedures: a histologic longterm report of 20 cases in humans. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14: Terheyden H, Jepsen S, Moller B, Tucker MM, Rueger DC. Sinus floor augmentation with simultaneous placement of dental implants using a combination of deproteinized bonexenografts and recombinant human osteogenic protein-1. A histometric study in miniature pigs. Clin Oral Implants Res. 1999;10: Valentini P, Abensur D, Densari D, Graziani JN, Hammerle C. Histological evaluation of Bio-Oss in a 2-stage sinus floor elevation and implantation procedure. A human case report. Clin Oral Implants Res. 1998;9: Young C, Sandstedt P, Skoglund A. A comparative study of inorganic xenogenic bone and autogenous bone implants for bone regeneration in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implant. 1999;14: Meister F Jr, Lommel T J, Gerstein H. Diagnosis and possible causes of vertical root fractures. Oral Surgery, OralMedicine and Oral Pathology. 1980;49: Peterson LJ. Principles of management and prevention of odontogenic infections. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR, Contemporary oral and Maxillofacial surgery. 2nd. Ed. St Louis, Mosby. 1993: Kim SG, Chung TY, Kim MS, Lim SC. The effect of high local concentrations of antibiotics on demineralized bone induction in rats.j Oral Maxillofac Surg ;62: İLETİŞİM ADRESİ Doç. Dr. Emin ESEN Çukurova Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız-Diş-Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Balcalı / ADANA Tel: Fax: eminesen@cu.edu.tr