PROANTHOCYANĐDĐNĐN RATLARDA DENEYSEL OLARAK

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Klinik efi: Doç. Dr. Osman YÜCEL PROANTHOCYANĐDĐNĐN RATLARDA DENEYSEL OLARAK OLU TURULAN İNTRAABDOMİNAL ADEZYONLARIN GELİ İMİ ÜZERİNE ETKİSİ Uzmanlık Tezi Tez Danışmanı:Doç.Dr.Osman YÜCEL Dr. Hayati MALÇIK İstanbul-2009

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca engin bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, ilgi ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen değerli hocam Doç.Dr. Osman YÜCEL e saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim boyunca cerrahi bilgi ve becerilerini benimle paylaşan, yetişmemde emeği olan sayın Op.Dr.Muzaffer ER, Op.Dr.Diler ÖZAÇMAK, Op.Dr. Okan DEMĐRAY, Op.Dr. Serap MUMCUOĞLU, Op.Dr. Metin ŞAHĐN, Op.Dr.Đrfan KOÇ, Doç.Dr.Ferda Nihat KÖKSOY, Op.Dr. Doğan GÖNÜLLÜ, Op.Dr. Feza EKĐZ ve Op.Dr. Kenan BÜYÜKAŞIK a teşekkür ederim. Tezimin hazırlanmasındaki katkılarından dolayı, Dr.Egemen ÖZBĐLGĐLĐ, Dr.Levent ALPER, Uz.Dr.Ayşenur ĐĞDEM e teşekkür ederim. Bana sürekli umut veren, her zaman yanımda olan anneme, babama ve kız kardeşlerime teşekkür ederim. Sevgisini ve desteğini her zaman yanımda hissettiğim sevgili eşim Derya ve oğlum Atahan a sevgilerimle Dr.Hayati Malçık

3 ĐÇĐNDEKĐLER 1.GĐRĐŞ 4 2.GENEL BĐLGĐLER Periton 2.2.Adezyon fizyopatolojisi 2.3.Adezyon oluşumunun önlenmesi 2.4.Proanthocyanidin 3.MATERYAL VE METOD BULGULAR 34 5.TARTIŞMA SONUÇ VE ÖZET KAYNAKLAR...44

4 1. GİRİŞ Abdominal ve pelvik adezyonlar peritoneal yüzey defektlerinin skar formasyonu ile iyileşmesi sırasında peritoneal ve pelvik kavite yüzeyleri arasında oluşan patolojik yapıdaki bağlardır. Bu bağlar, ince bir konnektif doku bandından,yoğun kanlanan kalın ve fibröz bir bride veya iki organ yüzeyi arasında direkt bağlantıya kadar olan bir aralıkta olabilirler.tipik olarak adezyonlar, yaralanan periton yüzeyinde olduğu gibi normal mezotel ile kaplanamayacak olan alanlarla kontakt halinde olan normal dokular arasında meydana gelir (1,2). Đntestinal obstruksiyonların etyolojisine yönelik ilk yayınlarda; Vick (1932), intestinal obstrüksiyonların %7 sinin adezyon nedeniyle geliştiğini belirtirken; Mc Iver (1932), etyolojide %30 oranında adezyonları,%44 oranında ise strangüle hernileri sorumlu tutmuştur (3). Günümüzde gelişmiş ülkelerde akut ince barsak obstrüksiyonlarının etyolojisinde adezyonların oranı gitgide artmaktadır. Bunlar; çoğu kez geçirilmiş bir ameliyat sonrası gelişmektedir. Günümüze geldikçe kasık fıtıklarının erken dönemde onarılması, fıtığa bağlı yaşanan obstrüksiyonların oranını azaltırken, abdominal cerrahinin sıklığının artması adezif etyolojiyi ön plana çıkararak yüzyılın başındaki tabloyu tamamen değiştirmiştir (4,5). Postoperatif intraabdominal adezyonların insidansı ve bununla ilişkili komplikasyonlar yaşam süresinin uzamasına, artan cerrahi prosedür sayısına ve cerrahi prosedürün büyüklüğüne paralel olarak artar (6,7). Postoperatif intraabdominal adezyonlar, cerrahi sonrası dönemde sık karşılaşılan bir problem olarak günümüzde önemini halen sürdürmektedir. Đntraabdominal adezyonlar postoperatif morbiditenin de belirgin bir nedenidir. Birçok hastada intraabdominal adezyonlar asemptomatik olsa da, ince barsak obstrüksiyonu, fistül gelişimi, kronik abdominopelvik ağrı, kadınlarda infertilite, üreteral obstrüksiyon ve operasyon süresinin uzaması, postoperatif kanama ve artmış barsak perforasyonu riski nedeniyle reoperatif cerrahide ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Mâalesef adezyonlar abdominopelvik cerrahinin kaçınılmaz sonuçlarıdır (7,8,9,10,11,12,13,14).

5 Menzies, intraabdominal cerrahi prosedürün uygulandığı %79 ila %93 hastada intraabdominal adezyon geliştiğini bildirmiştir (15). Literatürde bu oran, 2/3 veya %70 şeklinde verilirken, aynı hastada birbirini takip eden ameliyatlardan sonra %93 e kadar ulaşmaktadır (12,15,16,17,18). Açık jinekolojik girişimler için bildirilen adezyon gelişim oranı da benzer şekilde %90 dır (2,19). Bir çalışmada, 10 yıllık bir periyodda çeşitli nedenlerle yapılan tüm hastane başvurularının %5.5 inin adezyona bağlı olduğu bildirilmiştir (1). Gerçekleştirilen laparatomilerin %3 ü ise adezyonların yol açtığı komplikasyonlar nedeniyle yapılmaktadır (6). Đntraabdominal adezyonların en ciddi komplikasyonu intestinal obstrüksiyonlardır. Bu durum genel cerrahi kliniklerine başvuran hastaların %1-3 ünde görülür (7,20). Birçok araştırmada da intestinal obstrüksiyonların %54-74 ünün adezyonlara bağlı geliştiği bildirilmektedir (9,13,17). Adezyona bağlı intestinal obstrüksiyon en sık pediatrik yaş grubunda görülür. Laparatomi yapılan yenidoğanların %8 i gelecekte bu nedenle relaparatomi geçirir (6). Adezif obstrüksiyon hastaların 1/3 ünde ilk ameliyattan sonraki bir yıl içerisinde, geriye kalanlarda ise 20 yıl gibi uzun bir periyod içerisinde herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir (5,6). Adezif intestinal obstrüksiyon gelişen hastaların %5-21 inde daha sonra adezif obstrüksiyon tekrar gelişir (4,5). Adezyon nedeniyle obstrüksiyon gelişen hastalar için mortalite oranını Nemir ve Perry %6, Raf ise %8 olarak bildirmiştir (6). Bu oran literatürde ise %15 gibi yüksek bir rakam olarak göze çarpmaktadır (7). Adezyonun yol açtığı medikal problemlere ek olarak maliyeti de ciddi boyuttadır. A.B.D. de adezyolizis için yılda den fazla prosedür uygulanmakta ve bu prosedürlerle ilişkili direkt hasta bakımı için yıllık 1.3 milyar $ harcanmaktadır. Đngiltere de ise adezif ince barsak obstrüksiyonlarının neden olduğu yıllık medikal harcamalar 12 milyon u bulmaktadır (6,7,9,12,16,19,21,22) Günümüzde tek başına iyi bir cerrahi tekniğin, tıbbi ve mali külfeti oldukça yüksek olan intraabdominal adezyon gelişimini önlemek için yetersiz olduğu bilinmektedir (6). Adezyon formasyonunda, hem mekanik hem de kimyasal uyaranlar, visseral serozayı yaralayarak, vasküler permeabilite artışı, inflamatuar eksüda oluşumu ve inflamasyon alanına inflamatuar hücrelerin invazyonunu içeren inflamatuar cevabı başlatırlar. Bunun sonucunda gelişen eksüdadaki fibrin birikimi, adezyon oluşumunda bir çekirdek gibi davranır. Bu aşamada prostaglandinlerin önemli bir rol oynadığı saptanmıştır. Đnflamasyon safhasında oluşan fibrinöz eksüdanın inflamasyon öncesi ve ameliyat öncesi durumu yaratabilmek için çözülmesi gerekmektedir (3,9,23).

6 Bu amaçla; peritoneal yaralanma sonrasında rat ve maymunlarda perioperatif oksifenbutazon kullanımının intraabdominal adezyon gelişimini azalttığı gözlenmiştir (24). Yine aynı amaca yönelik olarak meklofenamatın, %32 dekstran 70 solüsyonu ile birlikte kullanımının ve tavşanlarda yapılan bir çalışmada ise ibuprofenin yüksek doz kullanımının intraabdominal adezyon gelişimini azalttığı bildirilmiştir (24,25). Sistemik aspirinin kullanıldığı bir rat modelinde abdominal cerrahi sonrasında intraabdominal adezyon formasyonunun azaldığı, ancak aspirinin ameliyat esnasında ve sonrasında trombosit agregasyonunu inhibe ederek kanama zamanını uzattığı ve kanamaya sebep olduğu gözlenmiştir. Bu yüzden aspirin kullanımı önerilmemektedir(11). Bugüne kadar adezyon gelişiminin bu ilk basamağına yönelik pek çok çalışma yapılmış ve müspet sonuçlanmışsa da, çoğunun istenmeyen etkilerinin de mevcut olduğu görülmüştür. Bu erken inflamasyon fazının ardından gelen geç dönemde ise fibroblastlar ortamdaki dominant hücre tipini oluşturduğundan, bu hücrelerin göçünü ya da aktivitesini engelleyecek ajanların kullanımı, intraabdominal adezyonların önlenmesindeki yeni ufuk olmuştur (14,22,25,26). Đnflamasyon aşamasında,fibrinojen oluşumunu takiben, ortama göç eden fibroblastlar Kollajen sentezine yön vererek kalıcı adezyon formasyonunu sağlamaktadır.bu evrede fibroblastlar, bir yandan henüz oluşmuş taze adezyonların fibrinolizis mekanizmasıyla ortadan kaldırılmasını engellerken bir diğer yandan da kollajen sentezini sağlayarak adezyonların fibröz bandlar haline gelişini gerçekleştirmektedir.böylesine bir ortamda fibroblastların ortama göçünün ve aktivitesinin engellenmesi ile kalıcı adezyon oluşumu da engellenecektir. Bu çalışmada ratlarda deneysel olarak oluşturulan intraabdominal adezyonları önlemede Proanthosyanidinin etkilerini araştırdık. 2. GENEL BİLGİLER Đntraabdominal adezyonlar en sık operasyonlara ikincil olarak oluşurlar (27,28) ve başta intestinal obstrüksiyon olmak üzere atipik karın ağrıları, intestinal disfonksiyon, infertilite gibi birçok klinik probleme sebep olurlar. Genel cerrahi yönünden ele alındığında ise intraabdominal adezyonların sebep olduğu en önemli morbidite intestinal obstrüksiyonlardır. Batı ülkelerinde intestinal obstrüksiyonun en sık sebebi postoperatif intraabdominal yapışıklıklardır (29,30). Karın ameliyatlarından sonra %50-80 oranında adezyon oluşur ancak bunların sadece % u klinik bulgu verir (31).

7 Adezyon oluşumunun patofizyolojisini anlayabilmek için, peritonun yapısını ve iyileşmesini anlamak gerekir. Đntauterin hayatın 4. haftasında, coelom transvers bir septum ile ayrılmaya başlar. Bu septum daha sonra diafragmayı meydana getirecektir. Böylece göğüs ve karın boşluğu olmak üzere iki boşluk meydana gelmiş olur. Her iki boşluk seröz birer zarla kaplıdır. Karın boşluğunu kaplayan seröz zara periton adı verilir. Periton vücudun en büyük seröz membranıdır. Yüzey alanı yetişkinlerde yaklaşık olarak 2 m² olup, deri yüzeyine yakındır. Peritonun iki tabakası vardır. Normalde az miktarda fizyolojik sıvı içeren potansiyel bir boşluktur. Erkeklerde bu boşluk dış ortama kapalıdır, kadınlarda fallop tüpleri peritoneal kaviteyi dış ortama bağlar (32,33). 2.1.PERİTON Periton, vaskülarize konnektif dokunun desteklediği, tek sıra mezotel hücrelerinin bazal membran üzerinde sıralanmasıyla oluşan seröz bir zardır. Abdomenin iç yüzünü ve içindeki organları saran periton viseral ve parietal olmak üzere iki yapraktan oluşmaktadır. Đntrauterin hayatta periton, lateral mezodermin somatik ve splanknik tabakalara ayrılmasıyla primitif coelomdan gelişir. Gastrointestinal traktın gelişimiyle ayrılan iki kavitevardır. Somatik mezoderm coelomun gövde duvarını kaplarken, splanknik mezoderm barsakları örter. Embriyonik gövde duvarı ventrale doğru kapandığında iki coelomik kavite orta hatta birleşir. Arada gelişen barsak her iki kenarda splanknik mezodermle örtülür. Barsağı asan mezodermin çift kat tabakası mezenter olarak adlandırılır. Barsağın ventral mezenteri gerilediğinde iki coelomik kavite birleşerek tek bir kavite halini alır (34,35,36). Periton abdomenin içyüzeyini, diyafragmatik, retroperitoneal ve pelvik yüzeyleri kaplar ve böylece peritoneal kavite oluşur. Periton ek olarak intraabdominal visserayı da kaplar. Erişkin bir erkekte kapladığı yüzey 1.8 m2 ye ulaşabilen periton, kapalı bir boşluk oluştururken; kadınlarda ise fallop tüplerinin müköz membranlarıyla devamlılığı vardır (35) Normal şartlar altında peritoneal kavitede 50 ml den az steril sıvı mevcuttur. Sıvı lenf sıvısına benzer özelliktedir. Özgül ağırlığı ve protein içeriği düşüktür ve mm3 te 3000 den az hücre içerir. Periton ve mezotelyal hücrelerin salgıladığı sıvı ile abdominal vissera sürtünmeden serbestçe hareket edebilir (34,35).

8 Periton boşluğundaki sıvıda kompleman, lizozim ve çeşitli hücreler vardır ve bunlar peritonitte önemlidir. Dolaşımdaki monositlerden gelişen çok sayıda peritoneal makrofaj, eozinofil, bazofil ve mast hücreleri bulunur. Bazofil ve mast hücrelerindeki granüllerde ise bol miktarda histamin vardır (37) Peritonun mezotelyal hücreleri de fibrinolitik etkileri dolayısıyla, peritonitte önemlidir. Bu hücreler, plazminojen aktivatörlerinden zengindir. Bu nedenle,periton boşluğunda toplanan kan pıhtılaşmaz. Öte yandan, travma, iskemi ve enfeksiyon durumlarında,mezotelyumun fibrinolitik aktivitesi çok azalır. Üstelik olumsuz etkilenmiş hücrelerden çıkan tromboplastinler de pıhtılaşmayı kolaylaştırır. Sonuçta fibrin yapımı ve fibrinöz yapışıklık oluşumu artar. Dolayısıyla enfeksiyon sınırlanır, fakat fagositoz ve antibiyotik penetrasyonu azalarak abse formasyonuna yol açar. Bu da periton boşluğunun savunma mekanizmalarından birini oluşturur (35,37). Bakteriyel peritonitin erken dönemlerinde,periton boşluğunu bakterilerden temizleyebilecek üç mekanizma vardır; diyafragmatik lenfatiklerle bakterilerin direkt absorbsiyonu, periton boşluğuna kemotaksis yoluyla göç eden makrofajlar ve polimorfonükleer granülositler tarafından bakterilerin fagositozla yıkımı ve enfeksiyonun abse olarak sınırlandırılması (38) Normalde total peritoneal lenfatik drenajın %30 u diyafragma lenfatikleri ile, %70 i ise parietal periton yoluyla olur. Diyafragmadaki lenfatiklerle drenaj tendinöz diyafragmadaki lenfatiklerle olur ve bu bakterilerin peritoneal boşluktan uzaklaştırılmasında primer lokal savunma mekanizmasıdır. Đkinci uzaklaştırma mekanizması ise; peritoneal makrofajlar tarafından fagositozdur. Dunn ve arkadaşları, hayvanlarda intraperitoneal bakterilerin yarısının, fiziksel olarak diyafragmatik yolla, diğer 1/3 ünün ise makrofajlarca gerçekleştirilen fagositozla uzaklaştırıldığını göstermişlerdir. Bu iki mekanizma muhtemelen bakteriyel kontaminasyondan sonra bakterilerin uzaklaştırılmasında ilk çizgiyi oluşturmaktadır. Bu iki mekanizma gerçekleşmezse daha ileri bakteriyel temizlik için, nötrofil birikimini uyaran inflamatuar cevap başlar ve enfeksiyonu lokalize eder ya da içine alır (35,37) yılında peritoneal iyileşmenin cildin iyileşmesinden farklı olduğu gösterilmiştir. Peritonda bir defekt oluştuğunda, tüm yüzey eşzamanlı olarak epitelize olmaya başlar. Ciltte ise epidermalizasyon yalnızca yara kenarlarındadır. Yara kenarlarındaki mezotelyal hücrelerin multiplikasyon ve migrasyonu yeniden yapılanma sürecine katkıda bulunsa da majör rol oynamaz. Yeni mezotel, yara yüzeyi boyunca yapışan epitelyal hücre adacıklarından gelişir ve

9 prolifere olur. Bu nedenle geniş peritoneal defektler de küçükleri kadar hızlı prolifere olur. Đyileşme sürecindeki bu hız yalnızca dört bir yandan gelişen yeni mezotel sayesinde değil, alttaki konnektif dokunun hızlı differansiyasyonu sayesinde de gerçekleşmektedir. Araştırmacılar arasında mezotelyumun rejenerasyon süresi hakkında bir fikir birliğine varılmıştır. Parietal peritonun iyileşmesi 5-6 günde tamamlanmaktadır. Hemterminalileumu kaplayan visseral mezotelyumun, hem de parietal peritonun mezotelyal yaprağının reepitelizasyonu 5-8 gün sürmektedir (39,40). 2.2.ADEZYON FİZYOPATOLOJİSİ. Adezyonlar vücut yapısı ile komşu organlar arasında oluşan fibröz bantlardır. Tipik olarak inflamasyon ve cerrahi travmalardan sonra oluşurlar. Prospektif bir çalışmada intestinal obstrüksiyonlar nedeniyle yatırılan hastalar arasında mortalite oranı % 11.4 olarak belirtilmiştir. Adezyonların en sık sebebi önceden geçirilen operasyonlardır ve adezyolizis yapılan bölgelerde yeni adezyon oluşumuna neden olurlar. Adezyon oluşması veya engellenmesinde büyük rol oynayan peritonun iki özelliği vardır. Birincisi, peritonun çok ince bir yapıya sahip olması, diğeri ise, uniform şekilde ve hızla epitelizasyona uğramasıdır. Đnce ve narin yapısı, travmalara karşı periton yüzeyinin çok duyarlı olmasına yol açar. Đkinci özelliği olan, uniform ve hızla reepitelizasyona uğramasında travmanın büyüklüğünün önemi yoktur. Yetişkinlerde peritoneal re-epitelizasyon 5-7 günde tamamlanır (41). Hertzler, peritonda bir defekt oluştuğunda tüm yüzeyin aynı anda epitelize olmaya başladığını, deri yaralarında olduğu gibi kenarlardan derece derece epitelize olmadığını ortaya koymuştur (42,43). Yapılan çalışmalarda adezyon oluşumunun patofizyolojisi geniş olarak araştırılmış ve bu sürecin kanama olgusundan bağımsız olarak doku faktörü tarafından aktive edilmiş fibrinojenden kaynaklanan fibrin pıhtısı veya daha spesifik olarak fibrin gel matriks ile başlatıldığı anlaşılmıştır (44). Fibrinojen, çözülebilir bir protein olup dokular ve kan ürünleri arasında bulunur. Trombin ile reaksiyona girerek fibrin monomerlerini oluşturur ve polimerize olur. Fibrin polimerleri başlangıçta çözülebilir durumdadır ve cerrahi sırasında yaralanan yüzeylerden açığa çıkar. Bu fibrin polimerleri görüldükleri zaman temizlenmelidirler. Eğer uzun süre kalırlarsa Faktör XIIIa gibi bazı koagülasyon faktörleri ile

10 temas ederek insolubl hale geçerek fibrin-jel matriksi oluşturur (45). Peritonun travma ve iskemiye cevabı çok hızlıdır. Peritoneal travma ve iskemi, doku faktörü serbestleştirilmesi ile yapışıklık oluşumunun başlangıç noktasıdır. Peritonda oluşan hasar dört saatte nötrofiller tarafından kaplanır. Tam iyileşme ise yaklaşık bir haftada gerçekleşir (44,46). Nötrofillerin mezotelyuma dönüşen submezotelyal makrofaj veya fibroblastlardan mı yoksa yaralanma bölgesinin yakınındaki mezotelyal hücrelerden mi kaynaklandığı tam olarak bilinmemektedir. Mezotelyal hücreler doku plazminojen aktivatörlerinden (tpa) zengin oldukları için periton boşluğunda toplanan kan pıhtılaşmaz. Bu fibrinolitik etkisiyle peritonitin engellenmesinde de rol oynar. Peritoneal hasar, inflamatuar yanıtın ortaya çıkmasına neden olarak hasarlı mezotelyal ve mast hücrelerinden açığa çıkan histamin ve seratonin gibi vazoaktif aminler damar geçirgenliğini artırarak intraabdominal bölgedeki sıvı alışverişini hızlandırır (44,46). Doku tromboplastini, protrombini trombine çevirir. Trombin ise intraabdominal bölgedeki fibrinojeni fibrine dönüştürerek bakteriyemiyi engeller ya da geciktirir. Fibrin ayrıca peritoneal hasarlı alanları ve gastrointestinal yırtıkları omentum ve çevre organların yardımı ile bir şekilde kapatabilir. Fibrin sağlıklı intraabdominal ortamda plazmin gibi fibrinolitik enzimler tarafından parçalanır. Ancak inflamasyon varlığında bu fibrinolitik enzimlerin aktif hale geldiği için birikintileri ve fibroblastlar bölgesel olarak çoğalır ve kalıcı adezyonlar meydana gelir (44,46). Fibrinolitik aktivitenin azalması ile yapışıklığın artması arasında doğrudan ilişki bulunduğu deneysel olarak da gösterilmiştir (47,48). Fibrin jel matriks, peritoneal yaralanma yerinde beyaz, yapışkan bir madde görünümündedir. Daha sonra da lökositler, eritrositler, trombosit, endotel,epitel,mast hücreleri ve hücre artıkları ile birleşirler.đki periton yüzeyi fibrin jel matriks ile kaplanınca, birbirlerine doğru bandlar ve köprüler halinde uzanırlar. Bu band ve köprüler de yapışıklığın aslını oluşturur. Milligan ve Raftery, ışık ve elektron mikroskopik teknikleri kullanarak, ameliyat sonrası yapışıklık oluşumunun histolojik ve morfolojik komponentlerini tanımlamışlardır (49). Yapışıklık oluşumu, koagülasyon sırasında tipik olarak oluşan fibrin matriks ile başlamıştır. Yapışıklıklar 1-3. günde, fibrin matriks ile sarılmış çeşitli hücresel elementlerden oluşmaktadır. Bu matriks, makrofaj, fibroblast ve dev hücre içeren vasküler bir granülasyon dokusu ile yer değiştirmiştir. Erken dönemde, yapışıklıkların yüzeyine tutunan mezotelyal hücrelere ait

11 hiçbir kanıt yoktur. Dördüncü gün civarında fibrinin çoğu ortadan kaybolmuştur ve bunun yerine büyük sayıda fibroblast ve bununla birlikte kollajen mevcuttur. Dört gün sonra, makrofajlar fibrin ağdaki lökositler içinde predominant hücre durumundadır ve az sayıda fibroblast vardır. Beşinci günde, fibrin genel anlamda organize olmakla birlikte, net çizgilerle ayrılabilen kollajen paketleri, fibroblastlar ve mast hücreleri içermektedir. Kollajen depolaması ve organizasyonu günler arasında gelişirken, fibroblastlar yapışıklıklar içinde sıraya dizilmişlerdir ve ikinci haftada predominant hücre fibroblastlardır. Yaralanmadan 1-2 ay sonra kollajen fibriller, aralarında iğ şekilli halinde organize olmuştur. Sonuçta yapışıklık, fibröz band yapısına olgunlaşmıştır. Geniş ve iyi organize olmuş yapışıklıklar, içlerinde sıkça kan damarları, konnektif doku fibrilleri içerir ve yine sıkça mezotel tarafından sarıldıkları görülmüştür (50). Yapışıklık oluşumunda önemli olan peritonu örten yüzeyel katmandır. Peritoneal yüzeyin travma ve hasara duyarlı olması ve aynı zamanda 5-8 günde iyileşmenin hızlı seyri adezyon formasyonunda önemli faktörlerdir. Periton hasarlanması ve inflamasyonu, cerrahi sonrası peritoneal onarımın başlangıcında koagülatif bir mekanizmanın tetiğini çeker ve bununla birlikte yara bölgesinde bir seri olaya yol açan çok sayıda mediatör salınır; lökositler, mezotelyal hücreler ve fibrin bu olaylar dizisinde rol oynarlar (45,50,51). Deri reepitelizasyonu epitelyal hücrelerin periferden derideki yaranın merkezine doğru proliferasyonu ile oluşur. Bunun aksine periton mezotelyal hücre adalarından gelişen ve daha sonra hücre katmanlarına prolifere olan yaranın büyüklüğü önemli olmaksızın- yeni mezotelyum ile aynı anda mezotelize olur. Sonuçta büyük deri yaraları küçük peritoneal yaralardan daha uzun sürede reepitelize olurlar. Bu süre parietal periton için 5-6 gün,terminal ileumu saran visseral mezotelyum ve parietal peritonun visseral tabakası için 5-8 gündür (48,50). Cerrahi sonrasında makrofajlar sayıca artarlar ve fonksiyonlarını farklılaştırırlar. Bu makrofajlar; siklooksijenaz ve lipooksijenaz metabolitleri, plazminojen aktivatör inhibitörü (PAĐ), kollajenaz, elastaz, interlökin-1 (IL-1), interlökin-6 (IL-6),tümör nekrozisfaktör(tnf), lökotrien-b4 (LB4), prostaglandin-e2 (PgE2) gibi çeşitli mediatörleri salar.operasyon sonrasındaintraperitoneal makrofajlar, yara yüzeyinde yeni mezotelyal hücreleri oluştururlar. Bu mezotelyal hücreler, sitokinler ve diğer makrofajlar tarafından salınmış mediatörlere cevap olarak küçük kümeler oluştururlar ve bu kümeler yaralanma bölgesinde

12 peritoneal remezotelizasyona yol açacak mezotelyal hücre katmanlarını oluştururlar(43,51). Fibrin matriksin organizasyonu adezyon oluşumunda büyük önem taşır. Bu matriks birkaç adımdan sonra oluşur; ilk adım fibrinojenin fibrin monomerine dönüşümüyle başlar,daha sonra çözünür fibrin polimeri oluşur. Bu en son ürün fibrin jel matriksini oluşturmak için fibronektinin de içinde bulunduğu proteinler ile etkileşir. Fibrin jel matriksi, lökositleri,eritrositleri, trombositleri, endotel, epitel ve mast hücrelerini, hücresel ve cerrahi debrisleri içerir. Biraraya gelen iki hasarlı peritoneal yüzey, fibrin jel matriksi ile kaplanırken adezyon oluşturabilirler. Bu durum sadece cerrahi yaralanma sırasında oluşmaz, ayrıca takip eden 3-5 gün içinde de oluşabilir (52). Yapışıklıkların çözülmesinin patofizyolojisinde peritoneal fibrinolitik aktivitenin önemli bir rol oynadığı hipotezi öne sürülmüştür (44).Mezotelyal hücrelerde bulunan doku plazminojen aktivatörü (tpa), cerrahi sonrası adezyon formasyonuna karşı önemli bir doğal savunmadır. Đnaktif plazminojenden doku plazminojen aktivatörü aracılığı ile meydana gelen aktif enzim; plazmin ve ürekinaz-tip plazminojen aktivetör, fibrin jel matriksini adezyon formasyonu üzerine bir etkisi olmayan fibrin yıkım ürünlerine dönüştürür (44). Eğer lokal fibrinolizis yeterliyse, fibrinöz adezyonlar lizise uğrarlar, eğer yeterli değillerse konnektif doku formasyonuna ve adezyon gelişimine yol açabilirler (44,46). Travma ve inflamasyon alanlarında plazminojen aktivatör inhibitörün (PAI) yükselmiş seviyeleri, doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz tip plazminojen aktivatörün etkisini engeller. Sonuçta doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz tip plazminojenin aktifleştirdiği plazminin, fibrin jel matriksini ortadan kaldırma özelliği engellenmiş olacaktır (44,46). Cerrahi yaralanma ile birlikte sıkça görülen yetersiz kanlanma ve azalmış doku oksijenizasyonu, fibrinolizisi önlemekte ve fibrinolitik aktiviteyi azaltmaktadır. Bu da fibrinoproliferatif yapımın sürekli hale gelmesine izin vermekte ve fibrovasküler adezyonların gelişimine yol açmaktadır (46,51). Adezyon oluşturmaya eğilim hastaya özgü bir durumdur. Beslenme durumu,diyabet, lökosit ve fibroblast aktivitesini değiştiren hastalıklar gibi çeşitli bireysel faktörler adezyon oluşumunu etkilerler. Adezyonlardan korunmak için çeşitli metodlar araştırılmış, operasyon sonrası adezyon oluşumunu engellemek için çeşitli klinik tekniklerin ve ilaçların kullanımı ön plana çıkmıştır. Adezyonları engellemek için başlıca şu yaklaşımlar vardır: Cerrahi tekniği iyileştirme, batın içi yapılara karşı travmayı azaltma ve adezyon oluşumunu engellemektir (53).

13 Cerrahi sonrası adezyonlar karşılıklı peritoneal yüzeylerin travmatize olmasıyla meydana gelir. Peritoneal travmayı en aza indiren ve yabancı maddeleri abdominal kaviteden uzaklaştıran yöntemler daha az adezyona neden olurlar. Dokuya nazik yakalaşım ve titiz hemostaz uygulanması adezyon oluşumunu engeller. Diğer etkili yöntemler ise, barsakların şiddetli travmaya uğramasını önleyecek işlemler, dokuları yıkayarak ıslak tutma, geniş cerrahi kesilerden ve gereksiz disseksiyonlardan kaçınma, serozal hasarlanmayı azaltan mikro ve atravmatik sütür materyallerinin kullanımıdır (53,54). Bütün dokuların aynı şekilde iyileşeceğini düşünmek mantıklı görünse de, bu tamamen doğru değildir. Đyileşmenin pek çok kompanenti pek çok doku tipinde ortak olmasına rağmen(örneğin hasar sonrası iltihap cevabı, yeni kollajen birikimi, yaranın maturasyonu) bir çok varyasyonu vardır. Bunlarda farklı dokularda, yara iyileşme hızının farklı olmasından sorumludur. Đlk olarak barsak yarasındaki gerginlik kuvvetinin kazanılması hızı cilt dokusuna göre çok fazladır. Đkinci olarak düz kas ücreleri ve ek olarak fibroblastlar, gastrointestinal sistemde kollajen sentez ederken, dermal dokuda düz kas hücrelerinin böyle bir rolü yoktur.üçüncü olarak; fibroblastların deride ve gastrointestinal sistemde kollajen sentezi farklı olarak sentezlenmektedir (29,55,56).

14 Travma, infeksiyon, iskemi Fibrinden zengin eksuda Fibrin birikimi Fibröz yapışıklık Peritoneal defekt + - Organizasyon Sağlam periton Fibröz yapışıklık Yeterli tpa düzeyi Travma,iskemi Plazminojen Plazmin Düşük tpadüzeyi Lizis Organizasyon Yapışıklık olmadan iyileşme Fibröz yapışıklık Şekil 1: Yapışıklık patogenezinin modifiye edilmiş hali

15 Yapışıklıkta Rol Oynayan Faktörler a. Đskemi: Đntraperitoneal adezyon oluşumunu indükleyen faktörlerden ilk tanımlananı iskemidir.klinik ve deneysel çalışmalarda biriken yüz yıllık gözlem ve bilgiyi çok iyi değerlendiren Ellis yapışıklığa yol açan asıl etkenin doku iskemisi olduğunu göstermiş, peritonun var olup olmamasından çok iskemi varlığının daha önemli bir faktör olduğunu ortaya koymuştur.günümüzde yapılan çalışmalar göstermiştir ki bu görüş tamamen doğrudur ve peritonda iskemi oluşturan her etkenin adezyon oluşumunu başlattığını göstermiştir (57,58,59,60). Peritoneal yüzeylerde iskemi yada harabiyet sonrası, inflamasyon ve serum ile hücresel elemanların ekstravazasyonunun başlamasıyla adezyon oluşumu başlar. Yara yüzeyi birkaç gün içinde inflamatuar hücreler içeren fibrin ile örtülür. Oluşan eksüda, plazminojenin fibrinolizisten sorumlu plazmine dönüşümünde rol oynayan yeterli plazminojen aktivatör aktivite (PAA) varlığında 3 ile 5 gün içinde fibrinolizisle ortadan kalkar (61). Fibrinolitik enzim olan doku plazminojen aktivatörü (tpa), abdominal cerrahi sırasında visseral peritondan aktif bir şekilde salınır. Hau ve arkadaşları yaptığı bir çalışmada normal peritonun fibrinolitik aktiviteye sahip olduğunu göstermiştir (62). Porter ise fibrinolitik sistem aktivatörün mezotel ve submezotelyal kapiller hücreler içinde bulunduğunu, peritoneal hasar ile birlikte açığa çıkarak kan ve fibrinöz eksüda içindeki plazminojeni fibrin parçalayan plazmine dönüştürdüğünü göstermiştir (63). b. Peritoneal Fibrinolitik Sistem; Fibrinolitik aktivite baskılanarak fibrinöz eksüda yok edilemeyip fibröz yapışıklıklar meydana gelmektedir. Peritonitlerde oluşan fibrin depozitleri akut dönemde bakterileri kaplayarak fibrin içerisinde hapseder. Buna bağlı olarak kısa bir zaman sonra fibrin plakların yerini intraperitoneal abseler yer alır ki bu geç dönemde mortaliteyi artıran önemli faktörlerden biridir (64).

16 c. Büyüme faktörleri: Mezotelial hasar onarımı sırasında lenfosit ve makrofajlar, fibroblast proliferasyonu ve kollajen oluşumunu modüle eden büyüme faktörlerini sentezlerler. Bunlar arasında; Trombosit Kökenli Büyüme Faktörü (PDGF), Transforme Edici Büyüme Faktörü-ß(TGF-ß), Fibroblast Büyüme Faktörü (FGF), IL-1,ve TNF vardır. Prostaglandinler (özellikle PGE 2), normal ve anormal mezotel onarımında rol oynarlar (65,66). IL-1 postoperatif yapışıklık oluşumunun kısa süreli önemli bir mediatörü olabilir (md46-67). TGF-ß, en yoğun olarak trombositlerde bulunur, fibrozisi uyardığı gösterilmiştir (68). Makrofaj ve fibroblastları ortama çekerek ve fibroblastların hücre dışı matriks proteinleri üretmesini sağlayarak, ince yapışıklıkları kalın yapışıklıklara dönüştürürler ve yara kontraksiyonuna neden olurlar (68). d. Doku Hasarı: Cerrahlar, atravmatik, nazik ve iyi hemostaz sağlanan cerrahi teknikleri hem laparotomide hem de laparoskopik girişimlerde mutlaka uygulamalıdır. Cerrahi uygulama esnasında periton; termal, elektriksel, laser, mekanik ve hipoksik hasara karşı son derece duyarlıdır. Bu hasarlanmalar yüzeyel mezotelial tabakanın kaybına neden olur. Mezotelial tabakanın altındaki bağ dokusunun parçalanması ve bu dokunun ilişkide olduğu mikrovasküler yapı inflamatuar yanıtın başlamasına neden olur. Bu olay fibrinolitik aktiviteyi azaltıp adezyon oluşumunu hızlandırır (44,46). e. Peritoneal sütür ve yabancı materyaller Postoperatif adezyonların incelenmesinde değişik oranda yabancı cisim bulunmuştur. Sıklıkla bulunanlar cerrahi eldivenlerdeki yüzey pudraları, tampon lifleri, ve sütür materyalleridir. Ancak son zamanlardaki veriler ek peritoneal hasar yok ise yabancı cisimlerin nadiren adezyon oluşumuna neden olduğu şeklindedir. Ellis in çalışmasında batın içine bırakılan serbest ipek sütür materyalinin adezyon oluşumuna neden olmadığı gösterilmiştir (69). Ancak peritoneal defektlerin yaklaştırılması için sütürlerin kullanılması adezyon oluşumuna sebep olduğu ve bu durumun oluşan tansiyon ve iskemi oluşumuna bağlı olduğu görüldü (70).

17 2.3.ADEZYON OLUŞUMUNUN ÖNLENMESİ Đntraabdominal adezyonların sayı ve ciddiyetinin azaltılması ve buna bağlı olarak morbidite ve mortalite oranının düşürülmesi için ilk olarak yapılması gereken dikkatli ve özenli bir cerrahidir (71). Bu amaca yönelik olarak; cerrahi prosedür sırasında doku iskemisine yol açılmamalıdır. Periton boşluğu içerisinde devitalize ve iskemik dokular bırakılmamalıdır. Çünkü iskemik doku varlığı adezyon formasyonunu uyarmaktadır. Tüm personelin eldivenindeki nişasta pudrası ortamdan uzaklaştırılmalı ve bununla birlikte gazlı bez parçası, pamuk lifi, doku artıklarının ve gastrointestinal içeriğin batın boşluğu içerisinde kalması önlenmelidir. Bu şekilde yabancı cisimlere bağlı olarak gelişebilecek granülomatöz inflamasyon insidansı da azaltılmış olur. Peritoneal defektler açık bırakılmalıdır.đyi hemostaz sağlanmalıdır. En az serozal travmaya neden olacak şekilde nazik manipulasyonla hareket edilmeli, kaba enstrumanlarla ve gazlı bezlerle zedelenmeye yol açmamalıdır. Gereğinden fazla sütür materyali kullanılmamalı ve mümkünse az reaksiyon verenler tercih edilmeli ve bu şekilde travmaya bağlı gelişen inflamatuar reaksiyon arttırılmamalıdır. Dokuların kuruması engellenmelidir. Bunun için sık irrigasyon ve ıslak sponge kullanılır. Bunlar aynı zamanda pudra ve buna benzer yabancı cisimlerin yol açacağı yabancı cisim reaksiyonunu önler (40,72,73,74,75) Ayrıca geleneksel yöntemlere alternatif olarak yapılmakta olan laparoskopik cerrahinin de daha az oranda adezyona neden olduğu belirtilmektedir (76). Her ne kadar önlemler alınsa da kuruma, iskemi, termal hasar, enfeksiyon ve yabancı madde varlığı gibi etkenler sonucu oluşan peritoneal travma, adezyon formasyonu için uyaran sayılmaktadır. Bu uyaranların çoğu cerrahinin engellenemeyen sonuçlarıdır. Buna bağlı olarak cerrahi manipulasyon travmasını yok etmenin zorluğu nedeniyle vücudun bu uyaranlara cevabının durdurularak adezyon formasyonunun sıklığını azaltmak için birçok yöntem denenmiştir. Abdominal adezyonların sıklığını azaltmaya veya önlemeye yönelik yöntemler tarihsel olarak Ellis tarafından dört, Boys tarafından ise beş ana grupta toplanırken zamanla bu grupların sayısı da arttırılmıştır. Bunlar; Proteolitik enzim kullanarak veya kullanmadan periton lavajı ile fibrinöz eksüdanın uzaklaştırılması; bu amaçla tripsin, pepsin, papain, hiyalüronidaz, streptokinaz, streptodornaz kullanılmıştır (77,78)

18 Fibrin depolanmasının antikoagülan veya antienflamatuarlar kullanılarak önlenmesi; bu amaca yönelik sodyum sitrat, heparin, dikumarol, dekstran solüsyonlarının yanısıra, inflamatuar cevapta rol alan hücrelerin bazı aşamalarda inhibisyonu ve yine eikosanoidler veya serbest oksijen radikallerinin blokajı ile inflamatuar cevabın engellenerek fibrinöz eksüdasyonun önlenmesi için meklofenamat, tolmetin, ibuprofen, nimesulid, oksifenbutazon, kortikosteroid, aspirin, disodyum kromoglikat, metilen mavisi, Mn-desferoksamin, allopurinol, verapamil, nifedipin, mannitol, pentoksifilin, katalaz, E vitamini kullanılmıştır (77,78,79) Yüzeylerin çeşitli metodlarla ayrılması ve komşu barsak ansları arasındaki uzamış temasın önlenmesi için çeşitli ajanlarla barsak peristaltizminin stimülasyonu; yüzeylerin birbirinden ayrılması için sodyum karboksimetilsellüloz, N,O-karboksimetilsitozan, gore-tex, hyskon, povidon, oksidize rejenere sellüloz, amniyotik zar, yağlı ipek, gümüş folyo, dekstran 40, serbest omentum greftleri, peristaltizmin arttırılması için ise prostigmin ve pantotenik asit kullanılmıştır (77,78) Peritoneal onarımın erken fazında doku karşılaşmasını sınırlayarak adezyon formasyonunun önlenmesi; zeytinyağı, sıvı parafin, oksijen ensuflasyonu, salin, lanolin, konsantre dekstroz solüsyonları, amniyon mayii, makromoleküler solüsyonlar, silikon, polivinil pirolidin, ekzojen fosfolipidler gibi ajanlar da bu amaç için uygulanmıştır (77,78) Fibroblastik proliferasyonun çeşitli ajanlarla inhibisyonu; antihistaminikler, antienflamatuarlar, steroidler, sitotoksik ajanlar da bu amaç için kullanılmıştır (77,78) Lokal peritoneal yaralanmayla azalan peritoneal fibrinolitik aktivitenin rekombinan doku plazminojen aktivatörleriyle arttırılması (77,79). Kollajen depolanması ve anjiyogenezi önleyen ajanların kullanımı. Adezyon formasyonunun önlenmesindeki tüm bu pratik denemelerde yetersiz veya sınırlı sayıda başarı elde edilmiş ve bu durum tarihi gelişim esnasında cerrahların adezyonların anatomik formasyonunu kontrol etmeye çalışmalarını sağlamış ve cerrahları bu sayede gelecekteki mekanik intestinal obstrüksiyon gelişimini önlemeye götürmüştür. Bu amaçla kullanılan en basit teknik omentumun barsaklar ve kapatılan batın duvarı arasına yerleştirilmesi olmuştur. Fakat omentumun barsak ansları arasında oluşabilecek adezyonları engelleyememesi, bu yöntemin yetersiz bulunmasına neden olmuştur. Yine ilk olarak Wichmann ın geliştirdiği ve Noble tarafından modifiye edilerek kullanılan ve daha sonra da Child ve Philips tarafından barsak yerine transmezenterik dikişler konularak yapılan barsak

19 plikasyon teknikleri de, avantajlarının yanısıra oluşan fistüller, uzamış postoperatif ileus, karın ağrısı ve yapılacak reeksplorasyonda operatif zorluklar ortaya çıkarmıştır. Ek olarak gastrostomi, enterostomi veya çekostomi ile veya transanal yolla barsaklara yerleştirilecek uzun tüpler kullanılarak dikiş içermeyen internal plikasyonlar da uygulanmıştır. Fakat hangi yöntemin hangi hastalara uygulanacağı gibi bir soru da bu yöntemlerle beraber karşımıza çıkmaktadır (80) 2.4. PROANTHOCYANİDİNLER Proantosiyanidinler ( PAC ), kırmızıdan maviye kadar görünür ışık spektrumunu yansıtan bitki pigmentleridir(şekil2).genellikle bitkiler âleminde incelenirler ve sonbaharda yaprakların dökülmesine kadar her şeyin rengini verirler.asitlerde kırmızı ve bazlarda mavi renge dönüşmelerinden dolayı ph indikatörü olarak da kullanılırlar. Yaklaşık 300 PAC türü keşfedilmiştir. PAC doğal olarak oluşur; meyve, sebze ve bitkilere renk veren bileşiklerdir. PAC kelimesi bitki ve mavi anlamına gelen iki Yunanca sözcükten türemiştir. Kırmızı ve mavi meyve ile sebzelerde gözlenen yüksek antioksidan aktivite seviyelerinde başlıca rolü oynadığı düşünülmektedir.. Şekil 2. Proanthocyanidin molekülü ( b formu )

20 Her meyve ve sebze kendine özgü bir PAC molekülüne sahiptir. Kara lahana 15 i aşkın PAC monomeri içerir, bunların oranları lahana çeşitlerine bağlı olarak değişim gösterir. Bu bitki pigmentleri meyve suları, şarap ve diğer içeceklerin renklendirici ajanlarından daha fazladır. Ayrıca bir dizi sağlık iyileştirici faydaları da vardır. Đlkel insanlar tarafından bol miktarda yenmiş olan PAC lar, birçok vücut sistemini koruyanantioksidan flavonoidlerdir. Bazı bitkisel bileşiklerin güçlü fizyolojik etkileri vardır ve ayrıca bunların bazıları güzellik maddesidir. PAC lar, yaban mersini ( Vaccinium myrtillus ) gibi birkaç bitkisel halk ilacının aktif maddesidir. Bu madde 12. yüzyılda adet kanamasına neden olduğu için ve II. Dünya Savaşı boyunca Đngiliz pilotların gece görüşünü ilerletmek için kullanılmıştır. PAC lar, şeker molekülerine bağlanarak PAC formlarını oluşturur; klorofil dışında, antosiyaninler muhtemelen görünür bitki pigmentlerinin en önemlisidir. Bir flavonoid sınıfı olan PAC lar, yapılan bir çalışmada 150 flavonoid arasında en güçlü antioksidan olduğu bulunmuştur ( Yaklaşık 4000 farklı flavonoid tespit edilmiştir ) (81). ABD tarım bakanlığı son zamanlarda etli ve zarlı kabuksuz meyvelerin oksidatif hasara karşı koruyucu etkilerini test etmektedir. Genel olarak böğürtlen meyveler arasında en yüksek antioksidan kapasiteye sahiptir. Aynı türün farklı varyatlarında PAC miktarları değişim göstermektedir. Süperoksit radikali, hidrojen peroksit ve diğer oksidanlara karşı en yüksek antioksidan kapasiteye sahip olan türler; kabuklu ve dikensiz ahududu, siyah yaban mersini ve Elliot çay üzümleridir ( 82 ). PAC lar ve türevleri,çoğu ortak yiyeceklerde bulunurlar ve birkaç mekanizma aracılığıyla oksidanlara karşı koruma sağlarlar. Örneğin, kara lahana PAC ları hayvanları toksik parakuatın oksidatif stresinden korur ( 83 ). Son yıllardaki in vivo antioksidan etkili işlev üzerine yapılan Japon hayvan çalışmalarında PAC kaynağı olan çoğu meyvede siyanidinler bulunmuştur ( 84). Diğer hayvan çalışmalarında siyanidinler hücre zarı lipidlerini, çeşitli zararlı maddelerin oksidasyonundan korumuştur ( 85 ). Đlave hayvan çalışmaları siyanidinin, vitamin E ye göre dört kat daha güçlü antioksidan etkisi olduğunu doğrulamıştır( 86). PAC pelargonidin, tirozin amino asidini yüksek reaktif peroksinitritten korur ( 87 ). Patlıcan PAC delfinidin türevi olan nasunin içerir, bu da vücuttaki temel oksidan kaynağı olan tehlikeli hidroksil radikali üretici sistemi engeller ( 88 ).

21 Çalışmalar PAC ların çeşitli sağlık durumları üzerine pozitif etki ettiklerini göstermektedir.en önemli etkisi kollagen doku ve sinir sistemi üzerine anti-inflamatuar etkileridir. Bir diğer etkisi de geniş ve dar kan damarlarını, oksidatif hasarların çok çeşitli etkilerinden korumaktır.buna diabetiklerdeki yüksek kan şekeri düzeylerinin sebep olduğu kılcal damar hasarlarını azaltıcı etkileri de dahildir. İnflamasyon ve kollagen Đnflamasyonun gidişatında,enzimler kapillerdeki bağ dokuya zarar verir. Bunun sonucunda çevredeki dokulara kan sızıntısı meydana gelir. Oksidanlar serbest kalır ve daha fazla kan damarı harabiyeti meydana getirir. PAC lar birkaç yolla koruma sağlarlar. Đlki anti-inflamatuar etkileri ile bağ dokuyu yok eden enzimleri nötralize ederler. Đkincisi ise antioksidan yetenekleri ile oksidanların bağ dokuya zarar vermesini engeller. Sonuç olarak PAC lar kan damarı çeperlerindeki hasarlı proteinleri onarırlar. PAC eklenen hayvan deneylerinde, sonradan meydana getirilen kan damarı hasarlarının ve inflamasyonun engellendiği görülmüştür ( 89 ). PAC ların anti-inflamatuar etkilerinin, alerjik reaksiyonların bastırılmasında yardımcı olduğu gösterilmiştir. Borissova ve arkadaşlarının bir çalışmasında hayvanlara histamin ve serotonin verdiler, her ikisi de alerjik reaksiyonlara ve kapiller permeabilite artışına yol açmaktadır.deney hayvanlarına alerjik reaksiyonlara ve kapiller permeabilite artışına yol açan histamin ve serotonin verilmiş, test edilen diğer bütün flavonoidler arasında PAC ların en güçlü anti-inflamatuar etkiye sahip olduğu bulunmuştur ( 90 ). Sinir sistemi PAC ların inflamasyon üzerine yardımcı etkileri, vücudun diğer yerlerindeki koruyucu etkilerini de açıklamaktadır. Beyin oksidatif hasara karşı hassastır. Deneysel çalışmalarda nasuninin hayvan beyin dokusu lipidlerini oksidatif hasarlardan koruduğunu gösterilmiştir. Enzim ve proteinlerdeki tirozin rezidülerinin peroksinitrite nitrasyonunun nörodejeneratif hastalık ve beyin travmasının ana nedeni olduğuna inanılır. Nitrate olmuş tirozin sinir büyüme faktörü reseptör bölgesini bloke eder, böylece yeni sinir gelişimini ve

22 onarımını önler. Tirozin nitrasyonun önlenmesiyle, PAC pelargonidin nörolojik hastalıklara karşı korumaya yardımcı olabilir.çay üzümü eklenmesi hayvanlarda yaşa bağlı nörolojik eksiklikleri geri çevirmiştir ( 91 ). Geniş kan damarları PAC ların oksidanlara karşı yeteneği onları ateroskleroza karşı güçlü bir savaşçı yapar.đlk olarak PAC lar aterosklerozun anahtar basamağını durdurur: bu düşük dansiteli lipoproteinlerin ( LDL ) oksidasyonudur. Deneysel çalışmalarda yaban mersininin az miktarda da olsa LDL oksidasyonunu önlediği görülmüştür. USDA tarafından çalışmaları desteklenen araştırmacılar yaban mersininin koruyucu olarak kullanılan vitamin C den daha etkili bir antioksidan olduğu sonucuna vardılar ( 82 ). Avrupa da yürütülen insan çalışmalarında, araştırmacılar rahim içi büyüme geriliği olan 55 kadında PAC ların alımı ile iki ayda LDL oksidasyonunda 1,104 mu/ml den 726 ya gerileme olduğunu gördü. LDL düzeyleri kontrol grubunda arttı ( 92 ). Đkinci olarak, PAC lar kan damarı duvarlarının sınırı olan endotelyal hücrelerin bütünlüğünü korur. Bu hücrelerin hasarı bu bölgeye beyaz kan hücrelerinin göç etmesine yol açar, aterosklerozu başlatır ve kırmızı kan hücre göçünü de uyarır. Boston Tufts Üniversitesi nde USDA tarafından yapılan bir çalışmada mürver meyve ( Sambucus ) PAC larının hızla endotelyal hücre zarlarınca alındığı ve burayı hidrojen peroksit ve diğer oksidanların etkisinden koruduğu bulundu.araştırmacılar mürver meyvenin vascular hastalıklar üzerinde önemli olduğu sonucuna vardılar ( 85 ). Ek olarak, PAC lar kan damarlarını gevşetir. Andriambeloson bir deneysel çalışmasında, hayvan aortuna kan damarlarını daraltan norepinefrin uyguladılar. PAC delfinidin varlığında aort % 89 oranında gevşedi. Oysa diğer bir PAC olan malvidin etkisiz kaldı. Araştırmacılar diyette şarap, meyve ve sebzelerin bulunmasına bağlı kardiyovasküler ölüm oranlarının delfinidin ile azalabileceği sonucuna vardılar ( 93).

23 Küçük kan damarları PAC lar kapiller duvarlarını stabilize ederek mikrokapiller bütünlüğü sağlamaya yardım ederler. Oksijenin azalması veya kesilmesinin ardından tekrar normal ihtiyacın karşılanmasına iskemi-reperfüzyon denir. Đskemi-reperfüzyon sonrası beyaz kan hücrelerinin mikrokapiller duvarlarına bağlanması sonucunda oksidanların oluşmasına yol açar. Bu durum kapiller duvar geçirgenliğini arttırır, kan akışını azaltır ve kalıcı kapiller hasara yol açar. Bertuglia ve arkadaşları hamster lar ile PAC lar üzerine yaptıkları deneysel bir çalışmada hamster ların yanaklarına kısa bir mengene uygulanmasıyla burada iskemireperfüzyon oluşturuldu, bu da beyaz kan hücrelerinin kapiller duvarına toplanmasına ve hasara neden oldu. Birkaç hafta yaban mersini verilmesinden sonra, bilim adamları deneyi tekrarladı. Bu kez kapillerdeki normal kan miktarının yeniden sağlandığı, daha az beyaz kan hücresinin damar duvarına saplandığı ve reperfüzyondan sonra geçirgenliğin önemli düzeyde azaldığı görüldü ( 89 ). Diyabet Diyabette yüksek kan şekeri düzeylerine bağlı kılcal damar hasarı birçok komplikasyona yol açar. Kollagen proteinleri şeker ile bağ yapar, bunun sonucunda anormal polimerik kan damarı kollageni meydana gelir. Boniface nin bir çalışmasında, 12 yetişkin diyabetik hastaya iki ay boyunca günde 600 mg PAC verilmiştir. Hastaların dişeti dokuları deneyden önce ve sonra alınmıştır. PAC alımından sonra anormal kollagen oluşumunda önemli ölçüde azalma olduğu görülmüştür ( 94 ). Diyabet kapilleri olması gerektiğinden daha geçirgen hale getirir. Örneğin albümin proteini hücreler arası boşlukta göç eder ve lenf sistemi tarafından yeterince alınmazlar.cohen ve arkadaşlarının bir çalışmasında, araştırmacılar bir hayvan diyabetik modeli kullanarak yaban mersini uygulamasının; albüminin normal kapiller filtrasyonu dahil olmak üzere, mikro dolaşım işlevlerini devam ettirdiğini ve lenf sistemi tarafından tutulduğunu gösterdi ( 95 ).

24 En ciddi diyabetik komplikasyonların biride körlüğe neden olan retinopatidir. Retinopati,vücut hasarlı kapilleri ve sızıntıları onarmaya kalkıştığında oluşur. Bu şekilde anormal protein üretiminde artış olur. PAC lar ilk etapta sadece kapilleri sızıntılardan korumazlar, aynı zamanda anormal protein artışını da önlerler. Perossini ve arkadaşlarının bir çalışmasında, önemli derecede retinopati görülen 40 kişinin 30 unda birkaç hafta boyunca günlük 120 mg PAC uygulanmasıyla olumlu gelişme görüldü. Ancak kontrol grubunun hiçbirinde gelişme olmadı ( 96). Görme yeteneği PAC lar başka bir mekanizma ile görme yeteneğini de geliştirebilirler te yapılan bir Fransız çalışmasında araştırmacılar, 36 kişinin aydınlık ve karanlıktaki görme yeteneklerini yaban mersini PAC ları almadan önce ve aldıktan sonra test ettiler. Eklemeden birkaç saat sonra, görme yetenekleri 24 saat içinde yavaş yavaş azalmasına rağmen önemli ölçüde gelişti ( 97 ).Son zamanlardaki bir Japon çalışmasında 20 mg yerine 50 mg kara kuş üzümü PAC ları alan kişilerde karanlığa karşı göz uyumunun plasebo grubuna göre daha iyi olduğunu ve daha az göz yorgunluğu hissettiklerini buldular ( 98). Görme ve PAC üzerine yapılan iki yeni deney negatif sonuçlar verdi da Đsrail li araştırmacılar günlük 24 mg ve 48 mg PAC eklenmesinin gece görüşünün üç ölçüsü üzerinde bir gelişme yapmadığını buldular ( 99 ). Bir NASA çalışmasında 40 mg yaban mersini PAC ları kullanarak gece görüşünde, net görmede veya kontrast hassasiyetinde plasebo grubuna göre hiçbir etki yapmadığı bulunmuştur ( 100 ). Diğer etkileri PAC lar, insan için diğer potansiyel faydalara sahip olabilir. Laboratuar çalışmalarında bazı tümör hücrelerinin engellendiği bulundu. Siyanidin ve delfinidin kanser hücrelerinde epidermal büyüme faktörü reseptörünü inhibe eder. Malvidin ise daha az etkilidir ( 101 ).

25 Yaban mersini geleneksel olarak ülser için kullanılır, mide mukus üretimini arttırarak mideyi hasarlardan korur. Kontrolsüz bir Đtalyan çalışmasında 10 erkek 1200 mg PAC i 10 gün boyunca aldı. Mide asit üretimleri sabit kalırken gastrik sıvı ve mukus salgıları arttı (102).PAC, C4 - C6 veya C4 - C8 bağları ile düzenli olarak bağlanmış çok sayıda flavon ünitelerinden oluşur. Basit prosiyanidinler dimeriktir. 4 bağlantı ile karekterize prosiyanidinlerden Bb1 - B4 en genel dimerlerdir, bazen 4-6 bağlı izomerlerle (B5 - B8) beraber de bulunur. PAC bileşikleri içerisinde farklı polifenolik bileşikler olan fenoldienonlar, epikateşin, epigallokateşin galat, ferulik asit, kaffeik asit, P kumarik asit, kaempferol, quercetin ve myricetin de bulunmaktadır. PAC lar, kondansetanin olarak bilinen alt gruba aittir.tanin ler hidroksile yapılardır, karbonhidratlar ve proteinler ile çözünmez kompleksler oluştururlar ve bu özellikleri ile bağ dokusu korunmasinda önemli görevler üstlenirler. Dimer, trimer ve tetramerik PAC lar düşük molekül ağırlıklı olup, su ve etanolde çözünürler, barsaklardan emilerek tüm dokulara ve plazmaya dağılırlar, bunun ötesinde diğer suda eriyen antioksidan moleküllerden farklı olarak plazma ve dokuda 7-10 gün boyunca mevcudiyetlerini devam ettirerek güçlü antioksidan özelliklerinin ortaya çıkmasını sağlarlar. PAC lar meyvelerde, sebzelerde, kuruyemişlerde, çekirdeklerde, çiçeklerde ve kabukta bulunan doğal antioksidanlardır ve serbest oksijen radikallerine ve oksidatif strese karşı biyolojik, farmakolojik ve terapotik etkileri vardır. PAC lar konsantrasyona bağlı olarak serbest oksijen radikallerinin inhibisyonunu sağlarlar.pac ların şimdiye kadar gösterilmiş çeşitli farmakolojik tıbbi ve terapötik etkileri arasında; vazodilatör, antikarsinojenik, anti-alerjik, antiinflamatuar, antifungal, anti-artritik, antibakteriyel, kardiyoprotektif, immunostimülan, antiviral etkiler sayılabilir. PAC lar inflamatuar reaksiyondarol oynayan fosfolipaz A2, siklooksijenaz ve lipooksijenaz enzimlerini inhibe ederler, bunun yanı sıra hücre içi sinyal iletişiminde rol oynayan protein kinaz-c (PKC), hipertansiyon oluşumunda rol oynayan anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) ve bağ dokusu yıkımına yol açan hyaluronidaz ve kollajenaz enzim aktivitelerini düzenlerler. Aynı zamanda yapılan araştırmalarda PAC ların sitokrom P-450 aktivitesini hücre proliferasyonunda rol oynayan DNA topoizomeraz II enzim aktivitelerini inhibe ettikleri gösterilmiştir. PAC lar trombosit agregasyonu inhibisyonu yanında,kapiller frajilite ve permiabiliteyi de inhibe ederler.

26 PAC lar yüksek antioksidan aktiviteleri aracılığı ile serbest oksijen radikallerini süpürerek cilt yaşlanmasını ve ultraviyole radyasyonuyla ortaya çıkan lipid peroksidasyonunu önlerler ve kognitif fonksiyonlarda bozulmayı engellerler (103, 104, 105,106 ) ANTİ-İNFLAMATUAR VE ANTİ-OKSİDAN ETKİLERİ Serbest oksijen radikalleri ( SOR ), yüksek oranda reaktif bileşiklerdir. Sahip oldukları bu reaktivite ile hücre membranın yapısında bulunan çoklu doymamış yağ asitleri, DNA daki nükleotidler ve proteinlerin sülfidril grupları ile reaksiyona girerek doku hasarına neden olurlar.sor fizyolojik şartlarda endojen olarak oluşurken aynı zamanda hava kirliliği, pestisitler, UV,radyasyon, X-ışını gibi eksojen faktörlerin etkisi ile de oluşumları artmaktadır. Serbest radikaller; artrit, hemorajik şok, ateroskleroz, yaşlanma, Đ/R, alzheimer ve parkinson hastalığı, gastrointestinal disfonksiyonlar, tümör oluşumu, karsinogenez ile AIDS gibi insanlarda görülen yüzlerce hastalıkta işe karıştığı gösterilmiştir. Antioksidanlar güçlü serbest radikal süpürücüdürler. Çok sayıda sentetik ve doğal antioksidanın insan sağlığında ve hastalıkların önlenmesinde faydalı etkilerinin olduğu bilinmekte ve bundan yola çıkılarak SOR lerine bağlı gelişen pek çok hastalıkta PAC ların kullanılabileceği bildirilmektedir. SOR nin ciddi hasar yapma potansiyellerine karşı hücreler, bu toksik ürünleri hızla metabolize edecek savunma mekanizmaları geliştirmişlerdir. Hücre ve dokuları serbest oksijen radikallerine karşı korumada oksijen radikallerinin yapımlarının inhibisyonu önemlidir. Süperokside karşı savunmanın ilk hattında süperoksit dismutaz enzimi yer alır. Sitozolik süperoksit dismutaz bakır-çinko içeren metalloenzimdir ve mitokondria da bulunan formu ise mangenez içerir. Süperoksitin hidrojen peroksit ve moleküler oksijene dönüşümünü katalize eder. Peroksizomlarda bulunan H2O2 yine aynı organelde bulunan katalaz enzimi tarafından metabolize edilir. Katalaz, sitoplazma içinde ve peroksizomlarda ve hemen her hücrede bulunan enzimdir.sitozolde ve mitokondrilerde bulunan H2O2 metabolizmasında rol alan bir diğer enzim glutatyon peroksidazdır. Tüm bu organizmada bulunan antioksidan enzimler endojen veya hastalık durumunda oluşu artan serbest radikallere karşı vücudun antioksidan savunma sisteminin önemli bir kısmını oluşturmaktadırlar.

27 Bir diğer ciddi öneme sahip antioksidan savunma yöntemi ise fenton reaksiyonu ile hidroksil radikali oluşumunun engellenerek redoks aktif metallerin ( bakır, demir gibi ) transport veya depo proteinlerine bağlanarak ortamdan uzaklaştırılması ve serbest radikallerin lipidlerle oluşturduğu zincirleme reaksiyonların durdurulmasıdır. Farklı bir koruma mekanizması da antioksidan etkili vitaminler ile serbest oksijen radikallerinin detoksifiye edilmesidir. Vitamin E lipidden zengin membranlarda, vitamin C su bazlı ortamlarda temel korumayı oluşturur. E vitamini ( alfa-tokoferol ) lipid peroksidasyonunda oluşan zincirlemereaksiyonu yapısındaki hidrojen atomunu lipid peroksiline vererek önler. Kendisi ise oksidasyon sonucu alfa-tokoferol radikaline dönüşür. C vitamini ( askorbik asit ) ise bir elektron vererek dehidroaskorbat a indirgenirken tokoferoksil radikalinin alfatokoferole dönüşümünü gerçekleştirir. Diğer antioksidan maddeler ürat, glutatyon ( GSH ) gibi hidrofilik radikal süpürücüler, flavonoidler, karotenoidler, ubiquinol gibi lipid radikal süpürücüler ve GSH redüktaz,dehidroaskorbate redüktaz gibi küçük moleküler antioksidanların okside formalarının indirgenmesinde etkili enzimler, protein tiyollerin devamlılığından sorumlu olan thioredoksin redüktaz, indirgenmiş formdaki glutatyon ( GSSG ) un, glutatyona dönüşümünde elektron donörü olarak kullandığı NADPH yenileyen glukoz-6 fosfat dehidrojenez enzimi gibi enzimler antioksidan savunmaya katkıda bulunmaktadır. PAC largüçlü antioksidan özellikleri ile oksidatif hasara neden olan serbest radikallerin inhibisyonuna neden oldukları hem in-vivo hem in vitro çalışmalarla gösterilmiştir. PAC lar indirgeyici ajanlardır ve bir elektron vererek serbest radikalleri ( süperoksit ve hidroksil radikali ) süpürürler. PAC lar aktive olmuş nötrofillerden kaynaklanan süperoksit anyonunu (O-) ve (OH-) süpürür, lipid peroksidasyonunu önler, endojen antioksidanlar olan E ve C nin rejenerasyonunu sağlar, şelasyon yapıcı etkisiyle pro-oksidan etkili demir ve bakır gibi geçiş metallerini inaktive ederek oksidatif strese karşı direnci artırırlar. PAC lar antioksidan aktivitelerinin ortaya çıkmasında bir diğer önemli yol ise antioksidan enzim aktivitelerini artırmaları ile oksidan moleküllerin açığa çıkmasında rol oynayan enzim aktivitelerini inhibe etmeleridir.

28 PAC lar özellikle süperoksit radikali oluşumuna neden olan ksantine oksidaz enzimininonkompetatif olarak inhibe ettiği in-vitro deneylerde gösterilmiştir. 0,5 mmol/l konsantrasyonda bulunan PAC lar, ksantine oksidaz enzimi üzerinde % 10,5 oranında inhibisyon oluşturmaktadırlar ve PAC ların konsantrasyonu arttıkça ksantine oksidaz enzimi üzerinde yaptığı inhibisyon aynı oranda artmaktadır ( 89, 103, 104, 105,106 ) FARMOKOKİNETİK VE TOKSİTİTE Polifenollerin farmakokinetiği ile ilgili insan çalışmaları azdır. Fenolik bileşikler çözünürlüğüne ve yapısına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Midenin asidik ortamı PAC ların parçalanması için uygun değildir. Polifenollerin içerisindeki monomer dimer,trimer yapılar kolona ulaştıklarında hızla emilirler, fakat polimerler emilmezler ve kısmen hücre yüzeyine yapışırlar. Prosiyanidin polimerler kolona ulaştıktan sonra kolondaki mikroflora tarafından parçalanırlar. Kolondaki mikroflora, PAC ları düşük moleküler ağırlıklı aromatik bileşiklere ( laktone ve fenolik aside ) çevirir. Barsak lümeninden emildikten sonra portal ven aracılığı ile karaciğere gelirler ve burada metabolize olurlar. PAC lar karaciğerde metilasyon, dehidroksilasyon, oksidasyon, glukronik asitle veya sülfatla konjügasyon gibi biyotransformasyon reaksiyonları ile metabolitlerine ayrılırlar. C max ulaşma 45 dakikadır ve hesaplanan yarılanma ömrü 5 saattir. Flavonoid ve metabolitleri temel olarak idrar ve feçes ile az oranda CO2 ile elimine edilirler. PAC bileşikleri tek doz oral uygulama sonrasında hızlı şekilde plazmada örülürler. Tek doz 50 mg/kg oral uygulamadan sonra; uygulanan dozun % 70 i ilk 24 saat içinde idrar ve % 45 i feçes ile atılır. Temel idrar metabolitleri; hippürik asit, etikkatekol ve m- hidroksifenilpropionik asittir. Önemli feçes metaboliti; etikkatekol dür. Temel safra metabolitleri ise; vanilik asit,ve m-hidroksifenilpropionik asittir. PAC ların oral uygulanmasından sonra çeşitli dokulara geçmektedir. Doku dağılımında, uygulanan dozun temel hedefi bağ dokusudur. Dimer, trimer ve tetramerik PAC lar düşük moleküler ağırlıklı olup, su ve etanolde çözünürler, diğer suda eriyen antioksidan moleküllerden farklı olarak plazma ve dokuda 7-10 gün boyunca mevcudiyetlerini devam ettirirler.

29 PAC lar ile yapılan akut ve subkronik oral toksisite çalışmalarında; 2 ve 4 g/kg akut oral doz çalışmasında mutajenite gözlenmemiştir. % 0,002, 0,2 ve 2 g/kg dozlarda 90 gün boyunca ratlara uygulanan PAC ile toksisite belirtileri görülmemiştir. Subkronik toksisite çalışmalarında diyet içinde % 2 lik PAC ( erkekte; 1410 mg/kg vücut ağırlığı, günde, dişide; 1501 mg/kg vücut ağırlığı karşılık gelen doz ) uygulanması sonrası yan etkiler gözlenmemiştir. PAC lar için LD50 ( ortalama ölüm dozu ) değeri erkek ve dişi ratlara akut toksisite çalışmasında uygulanan 4 g/kg dan daha yüksek bulunmuştur. PAC lar nontoksik, nonmutajenik ve nonkarsinojenik olarak kabul edilmektedirler (103, 104, 105,106 ). 3. MATERYAL VE METOD 3.1. MATERYAL Bu deneysel çalışma Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deneysel Araştırma Merkezi nde (TADEM) gerçekleştirildi.çalışmada denekler TADEM den sağlandı. Ağırlıkları ortalama gr olan 30 adet Wistar-Albino karışık rat kullanıldı. Bu çalışmada sıçanlar her biri 10 sıçan olmak uzere 3 gruba ayrılarak incelendi. Bu gruplar; Grup 1: Laparotomi grubu Grup 2: Adhezyon modeli uygulanan grup Grup 3: Adhezyon modeli +Proanthosyanidin uygulanan grup Çalışmada kullanılacak tüm ratlar deney öncesi bir hafta boyunca aynı laboratuar ortamında tutuldular. Sıçanlar 12 saat gece ve 12 saat gündüz siklüsünde oda sıcaklığında ve standart kafeslerde en fazla beşerli gruplar halinde kafeslerde tutuldular. Sıçanlara preoperatif ve postoperatif dönemde standart labaratuar yemi ve su verildi. Cerrahi işlemler için standart cerrahi aletler kullanıldı.bu çalışmada procyanidolic oligomer ( leucocyanidin ) olan,abarta Technology Co. Ltd. tarafından üretilen standart PAC ekstresi kullanıldı. Đlaç Mikro-gen Đlaç San. ve Tic. Ltd. tarafından temin edildi.standart PAC ekstresi, 50 mg/kg olacak şekilde intraperitoneal olarak uygulandı. ( Đlaç 100 cc. Đzotonik içine 1 gr. standart PAC ekstresi ve 200 mg metil sellüloz ile hazırlandı [metil sellüloz ilacın homojen dağılımı için kullanıldı]).çalışmada histopatolojik değerlendirme için 14.günde yapılan relaparotomide adezyon gelişen ratlarda adezif bant etkilenen organlarla beraber ve gelişmeyenlerde ise parietal peritonla

30 beraber çekum rezeke edilerek alınan örneklerin histopatolojik incelemesi Taksim Eğitim ve Araştırma hastanesi Patoloji laboratuar ında gerçekleştirildi METOD Çalışmada kullanılan tüm ratlar deney öncesi bir hafta boyunca aynı laboratuar ortamında tutuldular. Standart sıçan yemi ve su ile beslenerek, kafesler içerisinde beşerli gruplara ayrıldılar.çalışma için eter indüksiyonu ile kontrollü anestezi sağlandı. Tüm ratların batın derisi tıraş edilip povidon iyodür ile silinerek aseptik şartlar oluşturulmaya çalışıldı Adezyon modeli Adezyon modelini uygulamak için ratlara eter anestezisini takiben 3 cm lik orta hat insizyonu yapıldı. Batın içerisinde adezyon olmadığı tespit edildikten sonra çekum ortaya konuldu (Resim-1). Resim-1 : Çekumun ortaya konulması. Batın dışına alınan çekumun anterior duvarı belirlenerek gazlı bezle serozal punktat hemoraji oluşuncaya kadar ovuşturuldu. Daha sonra bu bölgeye bir damla %95 lik etanol damlatılarak,çekum normal anatomik yerleşimine uygun olarak batına yerleştirildi(resim-2)

31 Resim-2 : Adezyon modeli. Takiben insizyonun 1 cm sağ lateralinden parietal periton ince uçlu bir klemple tutularak 3/0 vicryl ile bağlandı. Ardından batın duvarı 3/0 vicryl ile devamlı ve cilt ise 3/0 ipeklerle tek tek sütürlerle kapatıldı (107) Sham grubu Sham grubunu oluşturmak için, eter anestezisi sonrası 3 cm lik orta hat insizyonunu takiben adezyon olmadığı tespit edilen 10 adet ratın batın duvarları devamlı olarak 3/0 vicryl ve ciltleri ise tek tek 3/0 ipek sütürlerle kapatılarak takibe alındı.

32 Kontrol grubu Bu gruba giren 10 adet rata herhangi bir ilaç tatbik edilmeden adezyon modeli uygulandı.ardından ratlar takibe alındı Proanthocyanidin grubu Peritoneal proanthocyanidin grubuna giren 10 adet rata ise adezyon modeli aynı şekilde uygulandı, fakat batını kapatmadan hemen önce intraperitoneal olarak 50 mg/kg standart proanthocyanidin ekstresi verildi.sonrasında batın duvarı ve cilt önceki gruplara uygun şekilde kapatılarak bu gruptaki ratlar da takibe alındı. t Sakrifikasyon ve değerlendirme Post-operatif dönemde takip edilen üç gruba giren ratlarda, cerrahi ve anesteziye bağlı olarak kaybedilen olmadı. Helsinki sözleşmesine uygun olarak tüm ratlar 10. günde yüksek doz eterle sakrifiye edilmelerini takiben batınlarına U insizyon yapılarak ve batın duvarları aşağıya doğru retrakte edilerek maksimum dörüş sağlandı.ardından Nair ve arkadaşlarınca tanımlanan klasifikasyonla, adhezyonlar kantitatif olarak değerlendirildi. Değerlendirme,iki ayrı kişi tarafından,daha önce kendilerine anlatılan klasifikasyona uygun şekilde ve çift kör olarak gerçekleştirildi.(tablo-1)(107,108)

33 Tablo-1 : Nair makroskopik adezyon klasifikasyonu Grade 0 Adezyon yok Belirgin Grade 1 Organlar arasında veya organla batın duvarı arasında tek bir olmayan adezif bant adezyon Belirgin Grade 2 Organlar arasında veya organla batın duvarı arasında iki adezyon adezif bant Grade 3 Organlar arasında veya organla batın duvarı arasında ikiden fazla adezif bant veya batın duvarına yapışıklık olmaksızın intestinal ansların yapışıklığı Grade 4 Viseranın direkt olarak abdominal duvara yapışık olması Makroskopik değerlendirmeyi takiben adezyon gelişen ratlarda bantla birlikte etkilenen organlar da eksize edilirken, gelişmeyenlerde ise çekum anterior duvarı ve parietal periton cilt hariç tüm katları içerecek şekilde patolojik örnekleme için eksize edildi.sonrasında patolojik piyesler % 10 luk tamponlanmış formol içeren kaplarda fiske edildi.klasik laboratuar yöntemiyle takibi yapılan piyesler parafin bloklara gömüldü. Beş mikrometre kalınlığındaki kesitler lam üzerine alındı. Hematoksilen-Eozin boyası ile boyanarak ışık mikroskopisi ile incelendi. Đncelemeyi yapan patolog piyeslerin hangi gruptan alındığını bilmiyordu. Histopatolojik değerlendirme sonrası piyesler Zühlke nin tanımladığı mikroskopik derecelendirmeye tabi tutuldular (Tablo-2 ) ( 109,110)

34 Tablo-2 : Zühlke mikroskopik adezyon klasifikasyonu Grade 1 Grade 2 Grade 3 Zayıf konnektif doku, zengin hücre, eski ve yeni fibrin, ince retikülin fibrilleri Hücreler ve kapiller damarların olduğu konnektif doku, nadir kollajen lifleri Daha kalın konnektif doku, nadir hücreler, daha fazla damarlar, nadir elastik ve düz kas lifleri Grade 4 Eski kalın granülasyon dokusu, hücreden fakir, serozal tabakaların zor ayrılması 4. BULGULAR 4.1. MAKROSKOPĐK DEĞERLE DĐRME Deneklerin Nair sınıflamasına göre makroskopik değerlendirme sonuçları Tablo-3 de gösterilmiştir. Tablo-3 : Gruplara göre makroskopik adezyon derecelendirmesi Denek Sham Kontrol ĐP-Proanthosyanidin 1 Grade 3 Grade 2 Grade 0 2 Grade 1 Grade 1 Grade 1 3 Grade 0 Grade 2 Grade 0 4 Grade 0 Grade 2 Grade 1 5 Grade 0 Grade 3 Grade 2 6 Grade 2 Grade 3 Grade 1 7 Grade 2 Grade 2 Grade 0 8 Grade 2 Grade 2 Grade 0 9 Grade 1 Grade 2 Grade 1 10 Grade 0 Grade 1 Grade 0

35 27 Resim 3: Proanthosyanidin grubundaki deneğin makroskopik grade 0 görünümü Resim 4: Proanthosyanidin grubundaki denegin makroskopik grade 1 görünümü

36 Resim 5:Kontrol grubundaki deneğin makroskopik grade 2 görünümü

37 4.2. HĐSTOPATOLOJĐK DEĞERLE DĐRME Histopatolojik değerlendirmede Zühlke sınıflandırması kullanılarak elde edilen değerler Tablo-4 de gösterilmiştir. Tablo-4 : Gruplara göre mikroskopik adezyon derecelendirmesi Denek Sham Kontrol ĐP-Proanthosyanidin 1 Grade 4 Grade 4 Grade 1 2 Grade 2 Grade 2 Grade 2 3 Grade 1 Grade 3 Grade 1 4 Grade 1 Grade 3 Grade 2 5 Grade 2 Grade 4 Grade 3 6 Grade 3 Grade 4 Grade 3 7 Grade 3 Grade 3 Grade 1 8 Grade 3 Grade 2 Grade 2 9 Grade 2 Grade 3 Grade 2 10 Grade 1 Grade 2 Grade 1 Histopatolojik değerlendirmede Zühlke sınıflandırmasına göre derecelendirilen deneklere ait materyallerdeki grade 1, grade 2, grade 3, grade 4 e ait görünümler sırasıyla (Resim-6), (Resim-7), (Resim-8), (Resim-9) de gösterilmiştir.