KOLŞİSİN İN RATLARDA DENEYSEL OLARAK OLUŞTURULAN İNTRAABDOMİNAL ADEZYONLARIN GELİŞİMİ ÜZERİNE ETKİSİ T.C. Sağlık Bakanlığı

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Osman YÜCEL KOLŞİSİN İN RATLARDA DENEYSEL OLARAK OLUŞTURULAN İNTRAABDOMİNAL ADEZYONLARIN GELİŞİMİ ÜZERİNE ETKİSİ Uzmanlık Tezi Tez Danışmanı:Doç.Dr.Osman YÜCEL Op.Dr.Okan DEMİRAY Dr. Mustafa DÖNMEZ İstanbul-2008

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca engin bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, ilgi ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen değerli hocam Doç.Dr. Osman YÜCEL e saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim boyunca cerrahi bilgi ve becerilerini benimle paylaşan, yetişmemde emeği olan sayın Op.Dr.Muzaffer ER, Op.Dr.Diler ÖZAÇMAK, OP.Dr. Okan DEMİRAY, Op.Dr. Serap MUMCUOĞLU, Op.Dr. Metin ŞAHİN, Op.Dr.İrfan KOÇ, Op.Dr.Ferda Nihat KÖKSOY, Op.Dr. Doğan GÖNÜLLÜ, Op.Dr. Feza EKİZ ve Op.Dr. Kenan BÜYÜKAŞIK a teşekkür ederim. Tezimin hazırlanmasındaki katkılarından dolayı Op.Dr.Pelin AKBABA, Uz.Dr.Ayşenur İĞDEM, Dr.Hayati MALÇIK, Dr.Levent ALPER, Dr.Egemen ÖZBİLGİLİ ve Dr.Erkan ÇELİK e teşekkür ederim. teşekkür ederim. Bana sürekli umut veren, her zaman yanımda olan anneme, babama ve ağabeyime Sevgisini ve desteğini her zaman yanımda hissettiğim sevgili eşim Burçak ve oğlum Ömer e sevgilerimle

3 1 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ 2 2.GENEL BİLGİLER Periton 2.2.Adezyon fizyopatolojisi 2.3.İntraabdominal herni onarımında kullanılan yamaların özellikleri 2.4.Adezyon oluşumunun önlenmesi 2.5.Kolşisin 3.MATERYAL VE METOD BULGULAR 26 5.TARTIŞMA SONUÇ VE ÖZET KAYNAKLAR...37

4 2 1. GİRİŞ Postoperatif yapışıklıklar modern tıbbın henüz çözemediği bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Kullanılan yöntemden bağımsız olarak her karın ameliyatından sonra az ya da çok yapışıklık ortaya çıkmaktadır. Yapışıklıkların oluşturduğu başlıca cerrahi problemler ; intestinal ve enterokutanöz fistül formasyonları, relaparotomi prosedürlerinde zorluk ve kadınlarda infertilitedir. Karın duvarında konjenital, edinsel veya travmatik olarak oluşabilen ventral hernilerde tedavi cerrahidir. Karın duvarı defektlerinin onarımında günümüzde sıklıkla prostetik yama materyalleri kullanılmaktadır. Bu onarım yöntemleri emin olarak bu defektlerin kapatılmasını sağlamakla birlikte intraperitoneal kullanıldıklarında belli bir oranda morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedirler. Karın duvarı defektlerinin onarımında çeşitli prostetik yama materyalleri kullanılmaktadır ; monofilaman polipropilen, polytetrafloroetilen, emilebilen hidrofilik kolajen kaplı polyester. İntestinal obstrüksiyonların yaklaşık % 30 u intra-abdominal yapışıklığa bağlı gelişmektedir. İntraabdominal yapışıklıkların önlenmesinde farmakolojik ajanlar ve fiziksel bariyerler sıkça kullanılmaktadır. Kolşisin antik Yunan döneminden beri bilinen antifibrotik, anti-inflamatuar, anti-histaminik, membran stabilizasyonu ve lipid peroksidasyon inhibisyonu etkileri olan bitkisel kökenli bir ilaçtır. Bu çalışmada polipropilen yama ile yapılan karın duvarı onarımlarında peritoneal yapışıklığı önlemede oral kolşisinnin etkilerini araştırdık.

5 3 2. GENEL BİLGİLER İntraabdominal adezyonlar en sık operasyonlara ikincil olarak oluşurlar (1,2) ve başta intestinal obstrüksiyon olmak üzere atipik karın ağrıları, intestinal disfonksiyon, infertilite gibi birçok klinik probleme sebep olurlar. Genel cerrahi yönünden ele alındığında ise intraabdominal adezyonların sebep olduğu en önemli morbidite intestinal obstrüksiyonlardır. Batı ülkelerinde intestinal obstrüksiyonun en sık sebebi postoperatif intraabdominal yapışıklıklardır (3-6). Karın ameliyatlarından sonra %50-80 oranında adezyon oluşur ancak bunların sadece % u klinik bulgu verir (7). Adezyon oluşumunun patofizyolojisini anlayabilmek için, peritonun yapısını ve iyileşmesini anlamak gerekir. İntauterin hayatın 4. haftasında, coelom transvers bir septum ile ayrılmaya başlar. Bu septum daha sonra diafragmayı meydana getirecektir. Böylece göğüs ve karın boşluğu olmak üzere iki boşluk meydana gelmiş olur. Her iki boşluk seröz birer zarla kaplıdır. Karın boşluğunu kaplayan seröz zara periton adı verilir. Periton vücudun en büyük seröz membranıdır. Yüzey alanı yetişkinlerde yaklaşık olarak 2 m² olup, deri yüzeyine yakındır. Peritonun iki tabakası vardır. Normalde az miktarda fizyolojik sıvı içeren potansiyel bir boşluktur. Erkeklerde bu boşluk dış ortama kapalıdır, kadınlarda fallop tüpleri peritoneal kaviteyi dış ortama bağlar (8, 9). Batın cerrahisindeki ilerlemeler ve cerrahi girişimlerdeki artış beraberinde insizyonel hernileri de gündeme getirmiştir. Sentetik materyallerin kullanımı ilk kez 1894 yılında Phelps'in gümüşten üretilen metal protezi kullanması ile gündeme gelmiştir. İlk kez Usher 1958 de plastik protezleri kullanmış ve metal protezlere göre belirgin üstünlükleri olduğunu bildirmiştir de monofilaman polipropilen mesh kullanılmaya başlanmış ve o günden beri en sık kullanılan materyal olmaya devam etmiştir (10-11).

6 4 2.1.PERİTON Periton, vaskülarize konnektif dokunun desteklediği, tek sıra mezotel hücrelerinin bazal membran üzerinde sıralanmasıyla oluşan seröz bir zardır. Abdomenin iç yüzünü ve içindeki organları saran periton viseral ve parietal olmak üzere iki yapraktan oluşmaktadır. İntrauterin hayatta periton, lateral mezodermin somatik ve splanknik tabakalara ayrılmasıyla primitif coelomdan gelişir. Gastrointestinal traktın gelişimiyle ayrılan iki kavite vardır. Somatik mezoderm coelomun gövde duvarını kaplarken, splanknik mezoderm barsakları örter. Embriyonik gövde duvarı ventrale doğru kapandığında iki coelomik kavite orta hatta birleşir. Arada gelişen barsak her iki kenarda splanknik mezodermle örtülür. Barsağı asan mezodermin çift kat tabakası mezenter olarak adlandırılır. Barsağın ventral mezenteri gerilediğinde iki coelomik kavite birleşerek tek bir kavite halini alır (12,13,14). periton abdomenin iç yüzeyini, diyafragmatik, retroperitoneal ve pelvik yüzeyleri kaplar ve böylece peritoneal kavite oluşur. Periton ek olarak intraabdominal visserayı da kaplar (13). Erişkin bir erkekte kapladığı yüzey 1.8 m2 ye ulaşabilen periton, kapalı bir boşluk oluştururken; kadınlarda ise fallop tüplerinin müköz membranlarıyla devamlılığı vardır (13) Normal şartlar altında peritoneal kavitede 50 ml den az steril sıvı mevcuttur. Sıvı lenf sıvısına benzer özelliktedir. Özgül ağırlığı ve protein içeriği düşüktür ve mm3 te 3000 den az hücre içerir. Periton ve mezotelyal hücrelerin salgıladığı sıvı ile abdominal vissera sürtünmeden serbestçe hareket edebilir (12,13). Periton boşluğundaki sıvıda kompleman, lizozim ve çeşitli hücreler vardır ve bunlar peritonitte önemlidir. Dolaşımdaki monositlerden gelişen çok sayıda peritoneal makrofaj, eozinofil, bazofil ve mast hücreleri bulunur. Bazofil ve mast hücrelerindeki granüllerde ise bol miktarda histamin vardır (15) Peritonun mezotelyal hücreleri de fibrinolitik etkileri dolayısıyla, peritonitte önemlidir. Bu hücreler, plazminojen aktivatörlerinden zengindir. Bu nedenle,periton boşluğunda toplanan kan pıhtılaşmaz. Öte yandan, travma, iskemi ve enfeksiyon durumlarında, mezotelyumun fibrinolitik aktivitesi çok azalır. Üstelik olumsuz etkilenmiş hücrelerden çıkan tromboplastinler de pıhtılaşmayı kolaylaştırır. Sonuçta fibrin yapımı ve fibrinöz yapışıklık

7 5 oluşumu artar. Dolayısıyla enfeksiyon sınırlanır, fakat fagositoz ve antibiyotik penetrasyonu azalarak abse formasyonuna yol açar. Bu da periton boşluğunun savunma mekanizmalarından birini oluşturur (13,15). Bakteriyel peritonitin erken dönemlerinde, periton boşluğunu bakterilerden temizleyebilecek üç mekanizma vardır; diyafragmatik lenfatiklerle bakterilerin direkt absorbsiyonu, periton boşluğuna kemotaksis yoluyla göç eden makrofajlar ve polimorfonükleer granülositler tarafından bakterilerin fagositozla yıkımı ve enfeksiyonun abse olarak sınırlandırılması (16) Normalde total peritoneal lenfatik drenajın %30 u diyafragma lenfatikleri ile, %70 i ise parietal periton yoluyla olur. Diyafragmadaki lenfatiklerle drenaj tendinöz diyafragmadaki lenfatiklerle olur ve bu bakterilerin peritoneal boşluktan uzaklaştırılmasında primer lokal savunma mekanizmasıdır. İkinci uzaklaştırma mekanizması ise; peritoneal makrofajlar tarafından fagositozdur. Dunn ve arkadaşları, hayvanlarda intraperitoneal bakterilerin yarısının, fiziksel olarak diyafragmatik yolla, diğer 1/3 ünün ise makrofajlarca gerçekleştirilen fagositozla uzaklaştırıldığını göstermişlerdir. Bu iki mekanizma muhtemelen bakteriyel kontaminasyondan sonra bakterilerin uzaklaştırılmasında ilk çizgiyi oluşturmaktadır. Bu iki mekanizma gerçekleşmezse daha ileri bakteriyel temizlik için, nötrofil birikimini uyaran inflamatuar cevap başlar ve enfeksiyonu lokalize eder ya da içine alır (13,15) yılında peritoneal iyileşmenin cildin iyileşmesinden farklı olduğu gösterilmiştir. Peritonda bir defekt oluştuğunda, tüm yüzey eşzamanlı olarak epitelize olmaya başlar. Ciltte ise epidermalizasyon yalnızca yara kenarlarındadır. Yara kenarlarındaki mezotelyal hücrelerin multiplikasyon ve migrasyonu yeniden yapılanma sürecine katkıda bulunsa da majör rol oynamaz. Yeni mezotel, yara yüzeyi boyunca yapışan epitelyal hücre adacıklarından gelişir ve prolifere olur. Bu nedenle geniş peritoneal defektler de küçükleri kadar hızlı prolifere olur. İyileşme sürecindeki bu hız yalnızca dört bir yandan gelişen yeni mezotel sayesinde değil, alttaki konnektif dokunun hızlı differansiyasyonu sayesinde de gerçekleşmektedir. Araştırmacılar arasında mezotelyumun rejenerasyon süresi hakkında bir fikir birliğine varılmıştır. Parietal peritonun iyileşmesi 5 6 günde tamamlanmaktadır. Hem terminal ileumu kaplayan visseral mezotelyumun, hem de parietal peritonun mezotelyal yaprağının reepitelizasyonu 5-8 gün sürmektedir (17,18).

8 6 2.2.ADEZYON FİZYOPATOLOJİSİ. Adezyonlar vücut yapısı ile komşu organlar arasında oluşan fibröz bantlardır. Tipik olarak inflamasyon ve cerrahi travmalardan sonra oluşurlar. Prospektif bir çalışmada intestinal obstrüksiyonlar nedeniyle yatırılan hastalar arasında mortalite oranı % 11.4 olarak belirtilmiştir. Adezyonların en sık sebebi önceden geçirilen operasyonlardır ve adezyolizis yapılan bölgelerde yeni adezyon oluşumuna neden olurlar. Adezyon oluşması veya engellenmesinde büyük rol oynayan peritonun iki özelliği vardır. Birincisi, peritonun çok ince bir yapıya sahip olması, diğeri ise, uniform şekilde ve hızla epitelizasyona uğramasıdır. İnce ve narin yapısı, travmalara karşı periton yüzeyinin çok duyarlı olmasına yol açar. İkinci özelliği olan, uniform ve hızla reepitelizasyona uğramasında travmanın büyüklüğünün önemi yoktur. Yetişkinlerde peritoneal re-epitelizasyon 5-7 günde tamamlanır (19). Hertzler, peritonda bir defekt oluştuğunda tüm yüzeyin aynı anda epitelize olmaya başladığını, deri yaralarında olduğu gibi kenarlardan derece derece epitelize olmadığını ortaya koymuştur (20,21). Yapılan çalışmalarda adezyon oluşumunun patofizyolojisi geniş olarak araştırılmış ve bu sürecin kanama olgusundan bağımsız olarak doku faktörü tarafından aktive edilmiş fibrinojenden kaynaklanan fibrin pıhtısı veya daha spesifik olarak fibrin gel matriks ile başlatıldığı anlaşılmıştır (22). Fibrinojen, çözülebilir bir protein olup dokular ve kan ürünleri arasında bulunur. Trombin ile reaksiyona girerek fibrin monomerlerini oluşturur ve polimerize olur. Fibrin polimerleri başlangıçta çözülebilir durumdadır ve cerrahi sırasında yaralanan yüzeylerden açığa çıkar. Bu fibrin polimerleri görüldükleri zaman temizlenmelidirler. Eğer uzun süre kalırlarsa Faktör XIIIa gibi bazı koagülasyon faktörleri ile temas ederek insolubl hale geçerek fibrin-jel matriksi oluşturur (23). Peritonun travma ve iskemiye cevabı çok hızlıdır. Peritoneal travma ve iskemi, doku faktörü serbestleştirilmesi ile yapışıklık oluşumunun başlangıç noktasıdır. Peritonda oluşan hasar dört saatte nötrofiller tarafından kaplanır. Tam iyileşme ise yaklaşık bir haftada gerçekleşir (22,24). Nötrofillerin mezotelyuma dönüşen submezotelyal makrofaj veya fibroblastlardan mı yoksa yaralanma bölgesinin yakınındaki mezotelyal hücrelerden mi kaynaklandığı tam olarak

9 7 bilinmemektedir. Mezotelyal hücreler doku plazminojen aktivatörlerinden (tpa) zengin oldukları için periton boşluğunda toplanan kan pıhtılaşmaz. Bu fibrinolitik etkisiyle peritonitin engellenmesinde de rol oynar. Peritoneal hasar, inflamatuar yanıtın ortaya çıkmasına neden olarak hasarlı mezotelyal ve mast hücrelerinden açığa çıkan histamin ve seratonin gibi vazoaktif aminler damar geçirgenliğini artırarak intraabdominal bölgedeki sıvı alışverişini hızlandırır (22,24). Doku tromboplastini, protrombini trombine çevirir. Trombin ise intraabdominal bölgedeki fibrinojeni fibrine dönüştürerek bakteriyemiyi engeller ya da geciktirir. Fibrin ayrıca peritoneal hasarlı alanları ve gastrointestinal yırtıkları omentum ve çevre organların yardımı ile bir şekilde kapatabilir. Fibrin sağlıklı intraabdominal ortamda plazmin gibi fibrinolitik enzimler tarafından parçalanır. Ancak inflamasyon varlığında bu fibrinolitik enzimler inaktif hale geldiği için birikintileri ve fibroblastlar bölgesel olarak çoğalır ve kalıcı adezyonlar meydana gelir (22,24). Fibrinolitik aktivitenin azalması ile yapışıklığın artması arasında doğrudan ilişki bulunduğu deneysel olarak da gösterilmiştir (25,26). Fibrin jel matriks, peritoneal yaralanma yerinde beyaz, yapışkan bir madde görünümündedir. Daha sonra da lökositler, eritrositler, trombosit, endotel epitel, mast hücreleri ve hücre artıkları ile birleşirler. İki periton yüzeyi fibrin jel matriks ile kaplanınca, birbirlerine doğru bandlar ve köprüler halinde uzanırlar. Bu band ve köprüler de yapışıklığın aslını oluşturur (Şekil-2). Milligan ve Raftery(27), ışık ve elektron mikroskopik teknikleri kullanarak, ameliyat sonrası yapışıklık oluşumunun histolojik ve morfolojik komponentlerini tanımlamışlardır. Yapışıklık oluşumu, koagülasyon sırasında tipik olarak oluşan fibrin matriks ile başlamıştır. Yapışıklıklar 1-3. günde, fibrin matriks ile sarılmış çeşitli hücresel elementlerden oluşmaktadır. Bu matriks, makrofaj, fibroblast ve dev hücre içeren vasküler bir granülasyon dokusu ile yer değiştirmiştir. Erken dönemde, yapışıklıkların yüzeyine tutunan mezotelyal hücrelere ait hiçbir kanıt yoktur. Dördüncü gün civarında fibrinin çoğu ortadan kaybolmuştur ve bunun yerine büyük sayıda fibroblast ve bununla birlikte kollajen mevcuttur. Dört gün sonra, makrofajlar fibrin ağdaki lökositler içinde predominant hücre durumundadır ve az sayıda fibroblast vardır. Beşinci günde, fibrin genel anlamda organize olmakla birlikte, net çizgilerle ayrılabilen kollajen paketleri, fibroblastlar ve mast hücreleri içermektedir. Kollajen depolaması ve organizasyonu günler arasında gelişirken, fibroblastlar yapışıklıklar içinde sıraya dizilmişlerdir ve ikinci haftada predominant hücre fibroblastlardır.

10 8 Yaralanmadan 1-2 ay sonra kollajen fibriller, aralarında iğ şekilli halinde organize olmuştur. Sonuçta yapışıklık, fibröz band yapısına olgunlaşmıştır. Geniş ve iyi organize olmuş yapışıklıklar, içlerinde sıkça kan damarları, konnektif doku fibrilleri içerir ve yine sıkça mezotel tarafından sarıldıkları görülmüştür (28). Yapışıklık oluşumunda önemli olan peritonu örten yüzeyel katmandır. Peritoneal yüzeyin travma ve hasara duyarlı olması ve aynı zamanda 5-8 günde iyileşmenin hızlı seyri adezyon formasyonunda önemli faktörlerdir. Periton hasarlanması ve inflamasyonu, cerrahi sonrası peritoneal onarımın başlangıcında koagülatif bir mekanizmanın tetiğini çeker ve bununla birlikte yara bölgesinde bir seri olaya yol açan çok sayıda mediatör salınır; lökositler, mezotelyal hücreler ve fibrin bu olaylar dizisinde rol oynarlar (23,28,29). Deri reepitelizasyonu epitelyal hücrelerin periferden derideki yaranın merkezine doğru proliferasyonu ile oluşur. Bunun aksine periton mezotelyal hücre adalarından gelişen ve daha sonra hücre katmanlarına prolifere olan yaranın büyüklüğü önemli olmaksızın- yeni mezotelyum ile aynı anda mezotelize olur. Sonuçta büyük deri yaraları küçük peritoneal yaralardan daha uzun sürede reepitelize olurlar. Bu süre parietal periton için 5-6 gün, terminal ileumu saran visseral mezotelyum ve parietal peritonun visseral tabakası için 5-8 gündür (26,28). Cerrahi sonrasında makrofajlar sayıca artarlar ve fonksiyonlarını farklılaştırırlar. Bu makrofajlar; siklooksijenaz ve lipooksijenaz metabolitleri, plazminojen aktivatör inhibitörü (PAİ), kollajenaz, elastaz, interlökin-1 (IL-1), interlökin-6 (IL-6), tümör nekrozis faktör (TNF), lökotrien-b4 (LB4), prostaglandin-e2 (PgE2) gibi çeşitli mediatörleri salar. Operasyon sonrasında intraperitoneal makrofajlar, yara yüzeyinde yeni mezotelyal hücreleri oluştururlar. Bu mezotelyal hücreler, sitokinler ve diğer makrofajlar tarafından salınmış mediatörlere cevap olarak küçük kümeler oluştururlar ve bu kümeler yaralanma bölgesinde peritoneal remezotelizasyona yol açacak mezotelyal hücre katmanlarını oluştururlar (21,29). Fibrin matriksin organizasyonu adezyon oluşumunda büyük önem taşır. Bu matriks birkaç adımdan sonra oluşur; ilk adım fibrinojenin fibrin monomerine dönüşümüyle başlar, daha sonra çözünür fibrin polimeri oluşur. Bu en son ürün fibrin jel matriksini oluşturmak için fibronektinin de içinde bulunduğu proteinler ile etkileşir. Fibrin jel matriksi, lökositleri,

11 9 eritrositleri, trombositleri, endotel, epitel ve mast hücrelerini, hücresel ve cerrahi debrisleri içerir. Biraraya gelen iki hasarlı peritoneal yüzey, fibrin jel matriksi ile kaplanırken adezyon oluşturabilirler. Bu durum sadece cerrahi yaralanma sırasında oluşmaz, ayrıca takip eden 3 5 gün içinde de oluşabilir (30). Yapışıklıkların çözülmesinin patofizyolojisinde peritoneal fibrinolitik aktivitenin önemli bir rol oynadığı hipotezi öne sürülmüştür (22). Mezotelyal hücrelerde bulunan doku plazminojen aktivatörü (tpa), cerrahi sonrası adezyon formasyonuna karşı önemli bir doğal savunmadır. İnaktif plazminojenden doku plazminojen aktivatörü aracılığı ile meydana gelen aktif enzim; plazmin ve ürekinaz-tip plazminojen aktivetör, fibrin jel matriksini adezyon formasyonu üzerine bir etkisi olmayan fibrin yıkım ürünlerine dönüştürür (22). Eğer lokal fibrinolizis yeterliyse, fibrinöz adezyonlar lizise uğrarlar, eğer yeterli değillerse konnektif doku formasyonuna ve adezyon gelişimine yol açabilirler (22,24). Travma ve inflamasyon alanlarında plazminojen aktivatör inhibitörün (PAI) yükselmiş seviyeleri, doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz tip plazminojen aktivatörün etkisini engeller. Sonuçta doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz tip plazminojenin aktifleştirdiği plazminin, fibrin jel matriksini ortadan kaldırma özelliği engellenmiş olacaktır (22,24). Cerrahi yaralanma ile birlikte sıkça görülen yetersiz kanlanma ve azalmış doku oksijenizasyonu, fibrinolizisi önlemekte ve fibrinolitik aktiviteyi azaltmaktadır. Bu da fibrinoproliferatif yapımın sürekli hale gelmesine izin vermekte ve fibrovasküler adezyonların gelişimine yol açmaktadır (24,29). Adezyon oluşturmaya eğilim hastaya özgü bir durumdur. Beslenme durumu,diyabet, lökosit ve fibroblast aktivitesini değiştiren hastalıklar gibi çeşitli bireysel faktörler adezyon oluşumunu etkilerler. Adezyonlardan korunmak için çeşitli metodlar araştırılmış, operasyon sonrası adezyon oluşumunu engellemek için çeşitli klinik tekniklerin ve ilaçların kullanımı ön plana çıkmıştır. Adezyonları engellemek için başlıca şu yaklaşımlar vardır: Cerrahi tekniği iyileştirme, batın içi yapılara karşı travmayı azaltma ve adezyon oluşumunu engellemektir (31).

12 10 Cerrahi sonrası adezyonlar karşılıklı peritoneal yüzeylerin travmatize olmasıyla meydana gelir. Peritoneal travmayı en aza indiren ve yabancı maddeleri abdominal kaviteden uzaklaştıran yöntemler daha az adezyona neden olurlar. Dokuya nazik yakalaşım ve titiz hemostaz uygulanması adezyon oluşumunu engeller. Diğer etkili yöntemler ise, barsakların şiddetli travmaya uğramasını önleyecek işlemler, dokuları yıkayarak ıslak tutma, geniş cerrahi kesilerden ve gereksiz disseksiyonlardan kaçınma, serozal hasarlanmayı azaltan mikro ve atravmatik sütür materyallerinin kullanımıdır (31,32). Bütün dokuların aynı şekilde iyileşeceğini düşünmek mantıklı görünse de, bu tamamen doğru değildir. İyileşmenin pek çok kompanenti pek çok doku tipinde ortak olmasına rağmen (örneğin hasar sonrası iltihap cevabı, yeni kollajen birikimi, yaranın maturasyonu) bir çok varyasyonu vardır. Bunlarda farklı dokularda, yara iyileşme hızının farklı olmasından sorumludur. İlk olarak barsak yarasındaki gerginlik kuvvetinin kazanılması hızı cilt dokusuna göre çok fazladır. İkinci olarak düz kas hücreleri ve ek olarak fibroblastlar, gastrointestinal sistemde kollajen sentez ederken, dermal dokuda düz kas hücrelerinin böyle bir rolü yoktur. Üçüncü olarak; fibroblastların deride ve gastrointestinal sistemde kollajen sentezi farklı olarak sentezlenmektedir (33,34,35).

13 11 Travma, infeksiyon, iskemi Fibrinden zengin eksuda Fibrin birikimi Fibröz yapışıklık Peritoneal defekt + - Organizasyon Sağlam periton Fibröz yapışıklık Yeterli tpa düzeyi Travma,iskemi Plazminojen Plazmin Düşük tpadüzeyi Lizis Organizasyon Yapışıklık olmadan iyileşme Fibröz yapışıklık Şekil 1: Yapışıklık patogenezinin modifiye edilmiş hali

14 12 Yapışıklıkta Rol Oynayan Faktörler a. İskemi: İntraperitoneal adezyon oluşumunu indükleyen faktörlerden ilk tanımlananı iskemidir. Klinik ve deneysel çalışmalarda biriken yüz yıllık gözlem ve bilgiyi çok iyi değerlendiren Ellis yapışıklığa yol açan asıl etkenin doku iskemisi olduğunu göstermiş, peritonun var olup olmamasından çok iskemi varlığının daha önemli bir faktör olduğunu ortaya koymuştur. Günümüzde yapılan çalışmalar göstermiştir ki bu görüş tamamen doğrudur ve peritonda iskemi oluşturan her etkenin adezyon oluşumunu başlattığını göstermiştir (36,37,38,39). Peritoneal yüzeylerde iskemi yada harabiyet sonrası, inflamasyon ve serum ile hücresel elemanların ekstravazasyonunun başlamasıyla adezyon oluşumu başlar. Yara yüzeyi birkaç gün içinde inflamatuar hücreler içeren fibrin ile örtülür. Oluşan eksüda, plazminojenin fibrinolizisten sorumlu plazmine dönüşümünde rol oynayan yeterli plazminojen aktivatör aktivite (PAA) varlığında 3 ile 5 gün içinde fibrinolizisle ortadan kalkar (40). Fibrinolitik enzim olan doku plazminojen aktivatörü (tpa), abdominal cerrahi sırasında visseral peritondan aktif bir şekilde salınır. Hau ve arkadaşları(41) yaptığı bir çalışmada normal peritonun fibrinolitik aktiviteye sahip olduğunu göstermiştir. Porter(42) ise fibrinolitik sistem aktivatörün mezotel ve submezotelyal kapiller hücreler içinde bulunduğunu, peritoneal hasar ile birlikte açığa çıkarak kan ve fibrinöz eksüda içindeki plazminojeni fibrin parçalayan plazmine dönüştürdüğünü göstermiştir. b. Peritoneal Fibrinolitik Sistem; Fibrinolitik aktivite baskılanarak fibrinöz eksüda yok edilemeyip fibröz yapışıklıklar meydana gelmektedir. Peritonitlerde oluşan fibrin depozitleri akut dönemde bakterileri kaplayarak fibrin içerisinde hapseder. Buna bağlı olarak kısa bir zaman sonra fibrin plakların yerini intraperitoneal abseler yer alır ki bu geç dönemde mortaliteyi artıran önemli faktörlerden biridir (43).

15 c. Büyüme faktörleri: 13 Mezotelial hasar onarımı sırasında lenfosit ve makrofajlar, fibroblast proliferasyonu ve kollajen oluşumunu modüle eden büyüme faktörlerini sentezlerler. Bunlar arasında; Trombosit Kökenli Büyüme Faktörü (PDGF), Transforme Edici Büyüme Faktörü-ß (TGFß), Fibroblast Büyüme Faktörü (FGF), IL-1,ve TNF vardır. Prostaglandinler (özellikle PGE 2), normal ve anormal mezotel onarımında rol oynarlar (44,45). IL-1 postoperatif yapışıklık oluşumunun kısa süreli önemli bir mediatörü olabilir (46). TGF-ß, en yoğun olarak trombositlerde bulunur, fibrozisi uyardığı gösterilmiştir (47). Makrofaj ve fibroblastları ortama çekerek ve fibroblastların hücre dışı matriks proteinleri üretmesini sağlayarak, ince yapışıklıkları kalın yapışıklıklara dönüştürürler ve yara kontraksiyonuna neden olurlar (47). d. Doku Hasarı: Cerrahlar, atravmatik, nazik ve iyi hemostaz sağlanan cerrahi teknikleri hem laparotomide hem de laparoskopik girişimlerde mutlaka uygulamalıdır. Cerrahi uygulama esnasında periton; termal, elektriksel, laser, mekanik ve hipoksik hasara karşı son derece duyarlıdır. Bu hasarlanmalar yüzeyel mezotelial tabakanın kaybına neden olur. Mezotelial tabakanın altındaki bağ dokusunun parçalanması ve bu dokunun ilişkide olduğu mikrovasküler yapı inflamatuar yanıtın başlamasına neden olur. Bu olay fibrinolitik aktiviteyi azaltıp adezyon oluşumunu hızlandırır (22,24). e. Peritoneal sütür ve yabancı materyaller Postoperatif adezyonların incelenmesinde değişik oranda yabancı cisim bulunmuştur. Sıklıkla bulunanlar cerrahi eldivenlerdeki yüzey pudraları, tampon lifleri, ve sütür materyalleridir. Ancak son zamanlardaki veriler ek peritoneal hasar yok ise yabancı cisimlerin nadiren adezyon oluşumuna neden olduğu şeklindedir. Ellis in çalışmasında batın içine bırakılan serbest ipek sütür materyalinin adezyon oluşumuna neden olmadığı gösterilmiştir (48). Ancak peritoneal defektlerin yaklaştırılması için sütürlerin kullanılması adezyon oluşumuna sebep olduğu ve bu durumun oluşan tansiyon ve iskemi oluşumuna bağlı olduğu görüldü (49).

16 İNTRA-ABDOMİNAL HERNİ ONARIMLARINDA KULLANILAN YAMALARIN ÖZELLİKLERİ İlk kez 1900 lü yıllarda metal meshlerin kullanılmaya başlamasından sonra ve Usher'in ilk kez plastik protezleri kullanmasından günümüze kadar batın ön duvarı defektlerinin cerrahi tamirinde kullanılmak üzere mesh materyalleri üretilmiştir.1962 de monofilaman polpropilen meshin üretilmesi ile primer olarak tamir edilen insizyonel hernilerdeki %30-50 oranlarındaki nüksler giderek azalmaya başlamıştır. Mesh materyallerinin kullanımı ile ilgili bildirilen komplikasyonların en önemlileri yara enfeksiyonu, kronik sinüsler, enterokutan fistül, ince barsak obstrüksiyonu, malnütrisyon ve herni nüksü olarak sıralanabilir. Klinik çalışmalarda en sık komplikasyonların mersilen mesh materyalinde gözlendiği bildirilmiştir (50). İdeal mesh materyalinin hangisi olduğu konusunda henüz fikir birliği yoktur. Cumberland ve ark. (51) ideal bir meshte bulunması gereken özellikleri şu şekilde sıralamıştır. 1. Doku sıvıları ile fiziksel olarak etkileşmemeli 2. Kimyasal olarak inert olmalı 3. İnflamatuvar veya yabancı cisim reaksiyonuna yol açmamalı 4. Karsinojenik olmamalı 5. Alerji veya hipersensitiviteye yol açmamalı 6. Mekanik gerilmeye dayanıklı olmalı 7. İstenilen formlarda üretilebilmeli 8. Steril edilebilmeli Daha sonra yapılan deneysel ve klinik çalışmalar başka özellikleri de ortaya koymuştur. Bunlar; 1. Geçirgen protezler, geçirgen olmayanlara göre daha fazla tercih edilmektedir. Çünkü bu tür protezlerde serum veya lenf birikim riski yoktur. İçine doğru doku büyümesi daha kolaydır.

17 15 Sonuçta gevşek dokulu materyaller, sıkı dokulu ve film tabaka şeklindekilere göre daha fazla tercih edilir 2. Fibroblast aktivitesinin uyarılması istenir 3. Enfeksiyonu daha iyi tolere ettikleri için monofilaman materyaller tercih edilir 4. Protezin batın içi organlarla teması engellenmelidir 5. İn lay yöntemi, on lay yönteme göre tercih edilmektedir. Çünkü gerginlik daha az olmakta daha sonra enfeksiyona yol açabilecek nekroz ve kötü iyileşme gibi durumlar ortadan kalkmaktadır (51). Polipropilen Mesh: Absorbe olmayan, örgülü monofilaman polipropilenden üretilen bir mesh materyalidir. Polypropilen mesh batın içi organların üzerine direkt yerleştirilirse yoğun yapışıklıklara neden olur (52). Tüm dünyada kolay temin edilmesi, fiyat avantajı sebebiyle sık olarak kullanılmaktadır. Polyglactin 910: Vicril in yapısında bulunan ve absorbe olan multiflaman poliglaktin ve absorbe olmayan multiflaman polipropilenden, yaklaşık olarak eşit oranlarda karıştırılmasıyla üretilmiştir. İçinde bulunan polipropilen lifler sağlamlığı, poliglaktin ise esnekliği sağlamaktadır. PTFE Mesh: Genişleyebilen poliytetrafluoroetilen den yapılmıştır. Absorbe olmayan bir mesh materyalidir. Yüzeyi düz bir tabaka halindedir ancak mikroporları mevcuttur. Bu sayede polipropilen meshten daha az yapışıklık yapar ancak mikroporları olduğundan doku inflamatuvar cevabı daha az olur. (52,53). Sepramesh: Polipropilen meshten oluşan yeni bir kompozit materyaldir. Bir yüzünde seprafilm de kullanılan bileşenler kullanılmıştır. Bu kombinasyonun oluşturulmasındaki amaç polipropilen mesh in kuvvetli nüfuz etme yeteneğinden faydalanırken, iç yüzeyde geçici bir bariyer oluşturarak yapışıklık oluşmasını engellemektir (53,54,55).

18 16 Composit Mesh: Bir yüzü PTFE kaplı çift kat örgülü polipropilen mesh materyalidir. PTFE bir teflon ürünü olup tıpta vasküler greftlerde ve sutur materyallerinde sıkça kullanılmaktadır. PTFE nin çok küçük porları olması sebebi ile dokunun içeri doğru büyümesi engellenir, doku yapışıklıkları engellenir. Absorbe olmayan, inert madde olması sebebi ile yabancı cisim reaksiyonu göstermez. Dual Mesh: Duvar sağlamlaştırıcı olarak Polyethtlene Terephtalate ve absorbe olmayan adezyon bariyeri olan Polyetherurethane den üretilmiştir. Adezyon bariyerinin absorbe olmaması nedeni ile postoperatif yapışıklığa izin vermez. Soft Tissue Patch: 4. jenerasyon polyester olan Polyethylene Terephtalate tan üretilmiştir. Esnek bir yapıya sahiptir ve abdominal bölgenin esnekliğine uyum sağlar. Bu nedenle Batın duvarında gerilmeye bağlı yırtılma ve kopma görülmez. ADHEZYON BARİYERLERİ Oxide rejenere selüloz: (Interceed TC7 ) Oxide rejenere selulozdur. Hemostatik ajan olarak kullanılan surgicelden geliştirilmitir. Okside olması ve yoğunluğu ile farklılık gösterir, 8 saatte tamamen erimektedir, 28 günde hidrolize olur ve absorbe edilir. Antiadezyojenik etkili olması sebebi ile yapışıklıkların önlenmesi amacı ile kullanıma girmiştir. Manipülasyonu rahattır, kolayca nemlendiği için yerleştirileceği bölgeye suturlenmesi gerekmez. Diğer adezyon bariyerlerinden farklı olarak antibakteriel etkisi de mevcuttur (54). Seprafilm: Sodyum hyaluronat ve carboksymethylcelluloz dan yapılmış biorezorbabl bir membrandır.geçici bir bariyer kullanıldığında seprafilmin yapışıklıkların insidansını azalttığı görülmüştür (53). Bu ajan mekanik bir ayrışma oluşturarak yapışıklık formasyonunu azaltır. Seprafilm ayrıca yapışıklık oluşumunu hyalüronik asidin biyokimyasal enzimleri aracılığı ile de engelleyebilmektedir (52). Ancak bu materyal çok frajil olduğundan kullanılması çok zordur.

19 ADEZYON OLUŞUMUNUN ÖNLENMESİ İntraabdominal adezyonların sayı ve ciddiyetinin azaltılması ve buna bağlı olarak morbidite ve mortalite oranının düşürülmesi için ilk olarak yapılması gereken dikkatli ve özenli bir cerrahidir (56). Bu amaca yönelik olarak; cerrahi prosedür sırasında doku iskemisine yol açılmamalıdır. Periton boşluğu içerisinde devitalize ve iskemik dokular bırakılmamalıdır. Çünkü iskemik doku varlığı adezyon formasyonunu uyarmaktadır. Tüm personelin eldivenindeki nişasta pudrası ortamdan uzaklaştırılmalı ve bununla birlikte gazlı bez parçası, pamuk lifi, doku artıklarının ve gastrointestinal içeriğin batın boşluğu içerisinde kalması önlenmelidir. Bu şekilde yabancı cisimlere bağlı olarak gelişebilecek granülomatöz inflamasyon insidansı da azaltılmış olur. Peritoneal defektler açık bırakılmalıdır. İyi hemostaz sağlanmalıdır. En az serozal travmaya neden olacak şekilde nazik manipulasyonla hareket edilmeli, kaba enstrumanlarla ve gazlı bezlerle zedelenmeye yol açmamalıdır. Gereğinden fazla sütür materyali kullanılmamalı ve mümkünse az reaksiyon verenler tercih edilmeli ve bu şekilde travmaya bağlı gelişen inflamatuar reaksiyon arttırılmamalıdır. Dokuların kuruması engellenmelidir. Bunun için sık irrigasyon ve ıslak sponge kullanılır. Bunlar aynı zamanda pudra ve buna benzer yabancı cisimlerin yol açacağı yabancı cisim reaksiyonunu önler (18,57,58,59,60) Ayrıca geleneksel yöntemlere alternatif olarak yapılmakta olan laparoskopik cerrahinin de daha az oranda adezyona neden olduğu belirtilmektedir (61).

20 18 Her ne kadar önlemler alınsa da kuruma, iskemi, termal hasar, enfeksiyon ve yabancı madde varlığı gibi etkenler sonucu oluşan peritoneal travma, adezyon formasyonu için uyaran sayılmaktadır. Bu uyaranların çoğu cerrahinin engellenemeyen sonuçlarıdır. Buna bağlı olarak cerrahi manipulasyon travmasını yok etmenin zorluğu nedeniyle vücudun bu uyaranlara cevabının durdurularak adezyon formasyonunun sıklığını azaltmak için birçok yöntem denenmiştir. Abdominal adezyonların sıklığını azaltmaya veya önlemeye yönelik yöntemler tarihsel olarak Ellis tarafından dört, Boys tarafından ise beş ana grupta toplanırken zamanla bu grupların sayısı da arttırılmıştır. Bunlar; Proteolitik enzim kullanarak veya kullanmadan periton lavajı ile fibrinöz eksüdanın uzaklaştırılması; bu amaçla tripsin, pepsin, papain, hiyalüronidaz, streptokinaz, streptodornaz kullanılmıştır (62,63) Fibrin depolanmasının antikoagülan veya antienflamatuarlar kullanılarak önlenmesi; bu amaca yönelik sodyum sitrat, heparin, dikumarol, dekstran solüsyonlarının yanısıra, inflamatuar cevapta rol alan hücrelerin bazı aşamalarda inhibisyonu ve yine eikosanoidler veya serbest oksijen radikallerinin blokajı ile inflamatuar cevabın engellenerek fibrinöz eksüdasyonun önlenmesi için meklofenamat, tolmetin, ibuprofen, nimesulid, oksifenbutazon, kortikosteroid, aspirin, disodyum kromoglikat, metilen mavisi, Mn-desferoksamin, allopürinol, verapamil, nifedipin, mannitol, pentoksifilin, katalaz, E vitamini kullanılmıştır (62,63,64) Yüzeylerin çeşitli metodlarla ayrılması ve komşu barsak ansları arasındaki uzamış temasın önlenmesi için çeşitli ajanlarla barsak peristaltizminin stimülasyonu; yüzeylerin birbirinden ayrılması için sodyum karboksimetilsellüloz, N,O-karboksimetilsitozan, gore-tex, hyskon, povidon, oksidize rejenere sellüloz, amniyotik zar, yağlı ipek, gümüş folyo, dekstran 40, serbest omentum greftleri, peristaltizmin arttırılması için ise prostigmin ve pantotenik asit kullanılmıştır (62,63)

21 19 Peritoneal onarımın erken fazında doku karşılaşmasını sınırlayarak adezyon formasyonunun önlenmesi; zeytinyağı, sıvı parafin, oksijen ensuflasyonu, salin, lanolin, konsantre dekstroz solüsyonları, amniyon mayii, makromoleküler solüsyonlar, silikon, polivinil pirolidin, ekzojen fosfolipidler gibi ajanlar da bu amaç için uygulanmıştır (62,63) Fibroblastik proliferasyonun çeşitli ajanlarla inhibisyonu; antihistaminikler, antienflamatuarlar, steroidler, sitotoksik ajanlar da bu amaç için kullanılmıştır (62,63) Lokal peritoneal yaralanmayla azalan peritoneal fibrinolitik aktivitenin rekombinan doku plazminojen aktivatörleriyle arttırılması (62,64). Kollajen depolanması ve anjiyogenezi önleyen ajanların kullanımı. Adezyon formasyonunun önlenmesindeki tüm bu pratik denemelerde yetersiz veya sınırlı sayıda başarı elde edilmiş ve bu durum tarihi gelişim esnasında cerrahların adezyonların anatomik formasyonunu kontrol etmeye çalışmalarını sağlamış ve cerrahları bu sayede gelecekteki mekanik intestinal obstrüksiyon gelişimini önlemeye götürmüştür. Bu amaçla kullanılan en basit teknik omentumun barsaklar ve kapatılan batın duvarı arasına yerleştirilmesi olmuştur. Fakat omentumun barsak ansları arasında oluşabilecek adezyonları engelleyememesi, bu yöntemin yetersiz bulunmasına neden olmuştur. Yine ilk olarak Wichmann ın geliştirdiği ve Noble tarafından modifiye edilerek kullanılan ve daha sonra da Child ve Philips tarafından barsak yerine transmezenterik dikişler konularak yapılan barsak plikasyon teknikleri de, avantajlarının yanısıra oluşan fistüller, uzamış postoperatif ileus, karın ağrısı ve yapılacak reeksplorasyonda operatif zorluklar ortaya çıkarmıştır. Ek olarak gastrostomi, enterostomi veya çekostomi ile veya transanal yolla barsaklara yerleştirilecek uzun tüpler kullanılarak dikiş içermeyen internal plikasyonlar da uygulanmıştır. Fakat hangi yöntemin hangi hastalara uygulanacağı gibi bir soru da bu yöntemlerle beraber karşımıza çıkmaktadır (65)

22 KOLŞİSİN Çiçekler morumsu-pembe renklidir ve altı lobludur. Bitkideki alkaloitlerin çoğu amit yapılı ve çok zayıf bazik karakterlidir veya notraldirler. Bitki Familya Drog Etken Madde Colchicum Autumnale (=sonbahar çiçeği) Liliaceace Semen Colchici Kolşisin Kolşisin in azotu halka dışındadır ve bir asetamid teşkil etmiştir. Bu asetamid grubu 4 tane metoksil taşıyan benzosikloheptana tropolan halka sisteminde sikloheptana bağlı olarak bulunur. Burada tropolan bir keton grubu taşıyan 7 üyeli ve doymamış bir halkadır. 4 metoksil grubunun 3 ü benzen biri tropolan halkasına bağlanmıştır. Kolşisin parlak sarı pullar veya toz halindedir. Erime noktası C dir. Işığa dayanıksızdır.(66) Şekil 2. Kolşisin benzen ve tropolan halkası taşır ve bu iki halka arasında 53 lik bir bükülme vardır. Bu eğim molekülün tubulinle bağ oluşturabilmesi için gereklidir. Bu bağ mikrotubulinlerin oluşmasını engeller ve alkoloitin anti-mitotik aktivitesinden sorumludur. Trisiklik yapılı tropolan çekirdeği iki heptagonal halka taşır ve azot atomu halka dışındadır. Kolşisin mitotik ipliklerin oluşumunu engelleyerek, metafaz safhasında mitozisi bloke eder. Bu etki tubuline bağlanması ile ilişkilidir. Böylece mikrotubulinlerin oluşumunu inhibe eder. Kromozomların bölünmesini durdurarak normal miktarın iki veya daha fazla misli kromozom bulunan fertler meydana gelmesine neden olur. Haploit bir hücreden diploit ve hatta poliploit hücreler meydana gelir.

23 21 Kolşisin tubuline bağlanarak mikrotübüllere polimerasyonunu önler, lokosit fonksiyonunu inhibe eder ve ayrıca LTB4 oluşumunu önler. Şekil 3:Kolşisin in Anti-inflamatuar Etkileri Kolşisin Düşük doz (10 8) Yüksek doz (10 6) Hızlı etki dk Yavaş etki saat Tubulinle Etkileşim Tubulinle Etkileşim Mikrotübül supresyonu Mikrotübül depolimerizasyonu Nötrofil ve adhezyon molekülleri İnhibisyonu İntraselüler migrasyonda değişim Hızlı anti-inflamatuar etki RNA düzeyinde gen yazılımına etki GOUT Pro-inflamatuar gen supresyonu FMF + Amiloidoz

24 22 Kolşisin antik Yunan döneminden beri bilinen antifibrotik, anti-inflamatuar, antihistaminik, membran stabilizasyonu ve lipid peroksidasyon inhibisyonu etkileri olan bitkisel kökenli bir ilaçtır. Tüm bu özellikler inflamatuar olayların ve hücre bölünmesinin ön planda olduğu hastalıklarda bu ilacın etkili olabileceği düşüncesini gündeme getirmektedir. Yıllardır gut artritinde kullanılan kolşisin, son 50 yıldır FMF, Behçet hastalığı, skleroderma, amiloidoz ve karaciğer sirozu için de başvurulan ilaç olmuştur.(67) Günümüzde yapılan çalışmalarda kolşisinin adezyon önlemede etkin olduğu gösterilmiş ve bu alanda kullanımı hedeflenmektedir. Kolşisin makrofajlardan fibronektin ve makrofaj kaynaklı büyüme faktörü salınımını, tubuline bağlanarak hücre replikasyonunu ve polimorfonükleer lökositlerden sitokin salınımını inhibe eder. Bu antifibrotik etki mekanizması nedeniyle interstisyel akciğer hastalıları tedavisinde yan etkileri az olduğundan dolayı yaşlılarda tercih edilmektedir. Adhezyon önlemede Marcovici tarafından tavşanlarda yapılan doz bağımlı çalışmada ; Neisseria Gonorrhea enfeksiyonuna bağlı gelişen adhezyonları önlemede değişik dozlarda kolşisin kullanılmış. Bu çalışmada 1 mg/kg dozda alınan yanıtın, oluşan yapışıklıkları önlemede yeterli olduğu görülmüştür. (68) Farmakodinamik ve farmakokinetik çalışmalar kolşisinin biyolojik etkisinin plazma konsantrasyon seviyesiyle ilgili olduğunu göstermiştir.kolşisin doza bağımlı olarak, düşük dozda ( plazmada 10 8 M) tübülin polimerizasyonu ve mitoz inhibisyonu etkisini gösterir. Bu etki için gerekli süre dk arasındadır. Anti-inflamatuar etki için daha yüksek doz ( plazmada 10 6 M) ve saat süre gereklidir. Oral yolla verildiği zaman % 50 biyoyararlanıma sahiptir. Kolşisin ve diğer metabolitleri böbrekler ve karaciğer yoluyla vücuttan atılır.eliminasyon yarı ömrü saat arasında değişir. Yan etkileri tübülin polimerizasyonu ve mitoz inhibisyonu sonucu oluşur. En sık görülen yan etkileri diyare, bulantı ve kusmadır. Saç dökülmesi ve kemik iliği depresyonu çok nadir yan etkilerdir.(69) Kolşisin, peritoneal iyileşme esnasında nötrofil migrasyonunu, nötrofil ve endotel hücreleri üzerindeki adhezyon moleküllerinin dağılımını değiştirerek adhezyon gelişimini önler.

25 23 3. MATERYAL VE METOD 3.1. MATERYAL Bu deneysel çalışma Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deneysel Araştırma Merkezi nde (TADEM) gerçekleştirildi. Etik kurulu onayı ( tarihli ve mar sayılı onay) alınarak başlatılan çalışmada denekler TADEM den sağlandı. Ağırlıkları ortalama gr olan 30 adet Wistar-Albino karışık rat kullanıldı. Bu çalışmada sıçanlar her biri 10 sıçan olmak uzere 3 gruba ayrılarak incelendi. Bu gruplar; Grup 1: Laparotomi grubu Grup 2: Polipropilen Mesh grubu Grup 3: Polipropilen Mesh + Oral Kolşisin grubu Çalışmada kullanılacak tüm ratlar deney öncesi bir hafta boyunca aynı laboratuar ortamında tutuldular. Sıçanlar 12 saat gece ve 12 saat gündüz siklüsünde oda sıcaklığında ve standart kafeslerde en fazla beşerli gruplar halinde kafeslerde tutuldular. Sıçanlara preoperatif ve postoperatif dönemde standart labaratuar yemi ve su verildi. Cerrahi işlemler için standart cerrahi aletler kullanıldı. Çalışmada kullanılan kolşisin (Kolsin ) İ.E. Ulagay İlaç sanayi ve Ticaret A.Ş den sağlandı. Çalışmada histopatolojik değerlendirme için 28.günde yapılan relaparotomide adezyon gelişen ratlarda adezif bant etkilenen organlarla beraber ve gelişmeyenlerde ise parietal peritonla beraber prolen mesh rezeke edilerek alınan örneklerin histopatolojik incelemesi Taksim Eğitim ve Araştırma hastanesi Patoloji laboratuar ında gerçekleştirildi METOD Ameliyatlar steril koşullarda, 50 mg/kg Ketamin Hidroklorür (Ketalar, Pfizer ilaçları Ltd. Şirketi, İstanbul, Türkiye) intra-muskuler anestezi ile yapıldı.ratların karın traşlarını takiben, Povidon İyot (Isosol, merkez Lab. İlaç San. Türkiye)ile karın cildi temizliği yapıldı.

26 Adezyon modeli Adezyon modelini uygulamak için ratlara ketalar anestezini takiben 3 cm lik orta hat insizyonu yapıldı. Batın içinde adezyon olmadığı tespit edildikten sonra 2x2 cm boyutlarındaki prostetik materyaller intraperitoneal olarak 4/0 polipropilen (Prolen, Ethicon Inc.) ile tek tek primer sutürlerle yerleştirildi.ardından batın duvarı 4/0 prolen ile devamlı ve cilt 4/0 rapid vicrylle intrakutan olarak kapatıldı Sham grubu Sham grubunu oluştarmak için,ketalar anestezisi sonrası 3 cm lik orta hat insizyonunu takiben adezyon olmadığı tespit ed,len 10 adet ratın batın duvarları devamlı olarak 4/0 prolen ve ciltleri 4/0 rapid vicrylle intrakutan olarak kapatıldı Kontrol grubu Bu gruba giren 10 adet rata herhangi bir ilaç tatbik edilmeden adezyon modeli uygulandı. Ardından ratlar takibe alındı Kolşisin grubu Bu gruba giren 10 adet rata adezyon modelinin uygulanmasından bir saat önce 1 mg/kg kolşisin eter anestezisini takiben ağız yolundan tatbik edilen gavage tüpüyle verildi. Bu ratlara laparotomi günü dahil olmak üzere yedi gün boyunca günde tek doz 1 mg/kg kolşisin oral olarak tatbik edilen gavage tüpüyle verildi Sakrifikasyon ve değerlendirme Post-operatif dönemde takip edilen üç gruba giren ratlarda, cerrahi ve anesteziye bağlı olarak kaybedilen olmadı. Tüm ratlar 28. günde 100 mg/kg thiopental intrakardiak enjeksiyon yöntemi ile sakrifiye edildi.implantasyon hattına zarar vermemek için cilt faysa üzerinden dekole edildi. Karın duvarı açıklığı yukarı bakan U şeklinde insizyon ile tam kat açılarak

27 25 karın içi organlar ile mesh arasındaki yapışıklıklar nair ve arkadaşlarınca tanımlanan klasifikasyonla kantitatif olarak değerlendirildi. Değerlendirme, iki ayrı kişi tarafından, daha önce kendilerine anlatılan klasifikasyona uygun şekilde ve çift kör olarak gerçekleştirildi. Tablo-1 : Nair makroskopik adezyon klasifikasyonu Belirgin olmayan adezyon Belirgin adezyon Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Adezyon yok Organlar arasında veya organla batın duvarı arasında tek bir adezif bant Organlar arasında veya organla batın duvarı arasında iki adezif bant Organlar arasında veya organla batın duvarı arasında ikiden fazla adezif bant veya batın duvarına yapışıklık olmaksızın intestinal ansların yapışıklığı Viseranın direkt olarak abdominal duvara yapışık olması Makroskopik değerlendirmeyi takiben adezyon gelişen ratlarda bantla birlikte etkilenen organlar da eksize edilirken, gelişmeyenlerde ise mesh ve parietal periton cilt hariç tüm katları içerecek şekilde patolojik örnekleme için eksize edildi. Sonrasında patolojik piyesler %10 luk tamponlanmış formol içeren kaplarda fiske edildi. Klasik laboratuar yöntemiyle takibi yapılan piyesler parafin bloklara gömüldü. Beş mikrometre kalınlığındaki kesitler lam üzerine alındı. Hematoksilen-Eozin boyası ile boyanarak ışık mikroskopisi ile incelendi. İncelemeyi yapan patolog piyeslerin hangi gruptan alındığını bilmiyordu. Histopatolojik değerlendirme sonrası piyesler Zühlke nin tanımladığı mikroskopik derecelendirmeye tabi tutuldular (Tablo-2 ) ( 70,71)

28 26 Tablo-2 : Zühlke mikroskopik adezyon klasifikasyonu Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Zayıf konnektif doku, zengin hücre, eski ve yeni fibrin, ince retikülin fibrilleri Hücreler ve kapiller damarların olduğu konnektif doku, nadir kollajen lifleri Daha kalın konnektif doku, nadir hücreler, daha fazla damarlar, nadir elastik ve düz kas lifleri Eski kalın granülasyon dokusu, hücreden fakir, serozal tabakaların zor ayrılması 4. BULGULAR 4.1. MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRME Deneklerin Nair sınıflamasına göre makroskopik değerlendirme sonuçları Tablo-3 de gösterilmiştir. Tablo-3 : Gruplara göre makroskopik adezyon derecelendirmesi Denek Sham Kontrol Colchicine 1 Grade 0 Grade 2 Grade 1 2 Grade 1 Grade 1 Grade 1 3 Grade 2 Grade 2 Grade 0 4 Grade 0 Grade 2 Grade 0 5 Grade 0 Grade 3 Grade 2 6 Grade 2 Grade 2 Grade 0 7 Grade 2 Grade 2 Grade 0 8 Grade 0 Grade 3 Grade 1 9 Grade 1 Grade 2 Grade 1 10 Grade 3 Grade 1 Grade 0

29 27 Resim 1: Oral kolşisin grubundaki deneğin makroskopik grade 1 görünümü Resim 2:Kontrol grubundaki deneğin makroskopik grade 2 görünümü Resim 3: Kontrol grubundaki deneğin makroskopik grade 3 görünümü

30 HİSTOPATOLOJİK DEĞERLENDİRME Histopatolojik değerlendirmede Zühlke sınıflandırması kullanılarak elde edilen değerler Tablo-4 de gösterilmiştir. Tablo-4 : Gruplara göre mikroskopik adezyon derecelendirmesi Denek Sham Kontrol Colchicine 1 Grade 1 Grade 3 Grade 2 2 Grade 2 Grade 2 Grade 2 3 Grade 3 Grade 3 Grade 1 4 Grade 1 Grade 4 Grade 1 5 Grade 2 Grade 4 Grade 3 6 Grade 3 Grade 2 Grade 2 7 Grade 3 Grade 3 Grade 1 8 Grade 1 Grade 4 Grade 3 9 Grade 2 Grade 3 Grade 2 10 Grade 4 Grade 2 Grade 1 Histopatolojik değerlendirmede Zühlke sınıflandırmasına göre derecelendirilen deneklere ait materyallerdeki grade 1, grade 2, grade 3, grade 4 e ait görünümler sırasıyla (Resim-4), (Resim-5), (Resim-6), (Resim-7) de gösterilmiştir.

31 29 Resim 4: Mikroskopik grade 1 Resim 5:Mikroskopik grade 2 Resim 6: Mikroskopik grade 3 Resim 7: Mikroskopik grade 4

32 İSTATİSTİKSEL ÇALIŞMALAR Makroskopik ve mikroskopik sonuçlara ANOVA testi uygulandı. Sonuçlar aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. ANOVA test sonuçları: Tablo-5 Makroskopik görünüm Mikroskopik görünüm N ORTALAMA Standard %95 Güvenlik Aralığı Sapma Sham Kontrol Kolşisin Sham Kontrol Kolşisin Makroskopik değerlerin ANOVA testi (F = 6.98; p = ); sonrasında uygulanan Post Hoc BONFERRONİ çoklu karşılaştırma testinin sonuçları aşağıdaki tabloda verilmiştir. Tablo-6 Makroskopik değerlerin Post Hoc BONFERRONİ testi sonuçları. MAKROSKOPİ P %95 Güvenlik Aralığı Sham - Kontrol Kontrol - OR- Kolşisin

33 31 Mikroskopik değerlerin ANOVA testi (F = 4.878; p = 0.002); sonrasında uygulanan PostHoc BONFERRONİ çoklu karşılaştırma testinin sonuçları aşağıdaki tabloda verilmiştir. Tablo-7 : Mikroskopik değerlerin Post Hoc BONFERRONİ test sonuçları. Mikroskopi P %95 Güvenlik Aralığı Sham-Kontrol Kontrol-Kolşisin Sonuçlar değerlendirildiğinde; Kolşisin oral uygulandığında yani oral kolşisin (OR-Col.) grubunda, hem makroskopik olarak intraabdominal adezyonları anlamlı derecede önlemiş (p = 0.001; %95 GA = ) hem de mikroskopik olarak adezyonları azalttığı gözlenerek istatistiksel olarak anlamlı fark gösterilmiştir (p = 0.002).

34 32 5. TARTIŞMA Cerrahi sonrası intraabdominal adezyonlar uzun dönem morbiditenin önemli bir sebebidir ve bundan dolayı bilimsel literatürde adezyonları önlemeye yönelik oldukça fazla sayıda çalışmaya rastlanmaktadır. Travma, iskemi, enfeksiyon ve yabancı cisimlere karşı gelişen serum ve hücresel elemanların ekstravazasyonu ile karakterize inflamasyon, peritoneal yaralanmaya karşı oluşan ilk cevaptır (72,73). Travma enfeksiyon, tümör gibi nedenlerle cerrahi sonrasında karın duvarında oluşabilen defektler her zaman primer olarak kapatılamaz. Primer olarak kapatılamayacak defektlerde ya open abdomen yöntemlerinden biri uygulanır, yada prostetik materyaller yardımı ile karın ön duvarı kapatılır. Günümüzde en sık kullanılan prostetik materyal propilen mesh tir. Herni onarımında kullanılan propilen mesh diğer meshlere oranla yoğun inflamatuar yanıt nedeniyle mesh-doku birleşim noktasında en fazla gerginlik kuvveti sağlayan prostetik materyaldir. Aynı nedenden dolayı karın içi organlarda özellikle ince barsaklarda yapışıklık oluşmasına neden olmaktadır (74,75). Karın içi yapışıklıklar kronik ağrılara, barsak tıkanıklığına, fistüllere ve infertiliteye sebep olabilmektedir. Bu nedenlerle hastalara ayaktan veya hastaneye yatırılarak çeşitli tedaviler uygulanmakta, hatta bazı hastalar tekrar ameliyat olamak zorundadır (76). Hastalara getirdiği ek morbiditelerin yanında ülke ekonomilerine getirdiği mali yükte önemlidir. Karın içi yapışıklık oluşmasını önleyen bir yöntem, tekrar ameliyatları ve bunun getirmiş olduğu morbidite ve mali yükü ortadan kaldıracaktır (77). Beart tarafından Los Angeles, ABD de 2645 otopsinin kayıtları incelenerek yapılan bir çalışmada, otopsi yapılan vakalarda % 32 geçirilmiş karın ameliyatına bağlı insizyonlar tespit edilmiştir (78). Bu çalışmaya göre erişkin popülasyonun yaklaşık üçte birinin karın içi yapışıklıklara bağlı morbidite riski altında söylenebilir. Karın içi yapışıklıklar genelde semptomsuz seyretmelerine rağmen bu kadar geniş bir popülasyonda görülecek düşük oranlı bir morbidite bile çok ciddi cerrahi iş yükü ve maliyet getirecektir.