REFLÜNÜN(GÖRH) LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ

Transkript

1 REFLÜNÜN(GÖRH) LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ SORULARINIZA BASİT BİR REHBER Op. Dr. Şaban BEYAZPINAR GENEL CERRAHİ UZMANI

2 GÖRH NEDİR? Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH): Bu terim mide içindeki asit içerikli salgıların ve gıdaların yukarıya doğru yemek borusunun içine çıkmasına verilen isimdir. (yemek borusu- özofagus- gıdaların ağızdan mideye ulaşmasını sağlayan tüp şeklinde kaslı bir organdır.) Bu durum yemek borusunda tahrişe ve iltihaba neden olur ve bunun sonucunda reflü yakınmaları ortaya çıkar. Reflü, asid reflü, reflü özofajit ve mide yanması; bu hastalığın diğer isimleridir.

3 GÖRH BULGULARI NELERDİR? GÖRH pek çok belirti yakınmaya neden olmakla birlikte aşağıdakiler en sık görülenlerdir: Mide yanması göğüs bölgesinde ve midesinin hemen üst tarafında hissedilir. Ağzına acı su gelmesi boğazda ve ağızda acı ve nahoş mide sıvısı hissedilir. Ardından şiddetli bir mide sancısı eklenebilir. Disfaji gıdaları yutarken zorluk ve ağrı hissedilmesidir. Astım, larenjit ve kronik öksürük nadir olarak görülen GÖRH yakınmalarıdır.

4 GÖRH BULGULARI NELERDİR? Semptomlar tipik olarak et yemeğinden sonra ortaya çıkar ve özellikle fazla tüketilen soslu ve baharatlı et yemeklerinden sonra. Semptomlar antiasitler ile azalır. Semptomlar sırtüstü düz yatınca, yüz üstü yatınca ve yastıksız uyuyanlarda artma eğilimi gösterir.

5 GÖRH Bulgularını Neler Artırabilir? Yağlı gıdalar, çikolata, kahve, baharatlar, alkol, sigara kullanımı bulguları artırır. Teofilin, Albuterol ve Kalsiyum kanal blokeri gibi bazı kalp ve solunum sistemi ilaçları.

6 GÖRH tablosuna eşlik eden diğer sorunlar ve hastalıklar var mıdır? Gebelik karın içi basınç artışına neden olduğu için ve asit salgısının artmasına neden olduğu için yakınmaları artırır. Skleroderma gibi mide asit salgılanmasını artıran bazı bağ doku hastalıkları ve romatizmal hastalıklar. Şişmanlık karın içi basıncın artmasına neden olması nedeni ile yakınmaları artırır.

7 ANATOMİ ÖZOFAGUS ağızdan mideye kadar olan ve gıdaların mideye taşınmasını sağlayan kısımdır. MİDE gıdaların biriktiği ve asit salgılar ile sindirimin başladığı organdır. DUODENUM mideden sonra gıdaların ulaştığı ve gıdaların sindirilmesi için gereken safra asitleri ile pankreas enzimlerinin gıdalarla ilk karıştığı bölümdür.

8 ANATOMİ Diyafram hiatusu (Renkli alan) Özofagusun diaframdan geçip mide ile birleştiği yerdir. Karın boşluğuna geçen diaframın etrafını saran kas liflerinden oluşur. Bu bölge çok zayıf veya gevşek olursa, mide buradan göğüs boşluğuna kayabilir ve çıkabilir. Bunun sonucunda mide asit salgısı kontrolsüz olarak yemek borusuna kaçar. Bu duruma Hiatal Herni adı verilir. HİATAL HERNİ GÖĞÜS BOŞLUĞU KARIN BOŞLUĞU

9 ANATOMİ Özofagus ve midenin normal iç anatomisi Normal koşullarda özofagus ve midenin iç kısmı farklı hücre tabakalarından oluşur. Özofagusu döşeyen hücreler mideyi döşeyen hücreler gibi asit salgısına karşı dayanıklı değildir. Normalde özofagus ile mide arasında bariyer oluşturan sfinker kas tabakası AÖS ( Alt Özofagus Sfinkteri ) olarak adlandırılır ve bu bariyer mide asitinin özofagusa geçmesine izin vermez.

10 GÖRH in gerçek sebebi nedir? Reflü pekçok mekanizmanın kompleks etkileşimi ile oluşur: Özofajial dismotilite - özofagusun zayıf ve koordineli olmayan kasılmalarıdır. Yatersiz tükrük salgılanması - sigara içenlerde, bazı hastalıklarda ve uykuda azalır. Normal şartlar altında tükrük salgısı alkali olduğu için özofagusa kaçan asit salgısını nötralize eder.

11 GÖRH in gerçek sebebi nedir? Özofagus iç tabakasının direncinin azalması - Özofagus iç tabakasını döşeyen hücreler asite karşı dirençli değildir ve reflü ile asit özofagusa kaçtıkça iç tabakanın hücre yapısını değiştirir. AÖS Disfonksiyonu - Sfinkter kaslarının zayıflaması sonrası oluşan sfinkter yetmezliği ve fıtık asit salgısının özofagusa kaçmasına neden olur. Mide boşalmasının gecikmesi Midenin motor fonksiyonlarının zayıflaması nedeni ile mideden asit boşalması gecikir ve midede asit birikmeye başlar.

12 GÖRH in gerçek sebebi nedir? Hiatal herni Karın ve göğüs boşluğu arasındaki basınç farkı nedeni ile mide asit salgısı özofagusa kaçar. Hiatal kas liflerinin zayıflaması Bu durum hiatal herni olmasa bile reflüye neden olur.

13 GÖRH özofagusta hangi sorunlara neden olur? Reflü özofajit Uzun süreli mide asiti ve sindirim enzimlerine maruz kalan özofagus iç tabakasında hasar ve iltihap oluşur. Bu durum ağrıya ve hatta bazen «disfaji» adı verilen ağrılı yutkunmaya neden olur. Özofajit Özofajit

14 GÖRH özofagusta hangi sorunlara neden olur? Reflü özofajit uzun sürerse aşağıdaki komplikasyonlara neden olur: Uzun süren iltihap ve bağ doku oluşumu kanser öncesi bir tablo olarak kabul edilen Barrett özofagusa neden olur. Ciddi bağ doku oluşumu ve darlıklar striktür adı verilen daralmalara neden olur. Bu durum gıdaların yutulmasını zorlaştırır ve hatta ağrılı yutmalara ( disfaji ) neden olur. İlerlediği durumlarda ise özofagus divertiküllerinin oluşmasına neden olur.

15 Barrett Özofagus GÖRH özofagusta hangi sorunlara neden olur? Uzun süreli asit ve sindirim enzimlerine maruz kalan özofagusun iç tabakasındaki hücreler değişir ve mide veya ince barsak hücre yapısına dönüşür ( Metaplazi ). Bu durum GÖRH hastalarının yaklaşık % 10 unda görülen bir durumdur

16 GÖRH ın özofagustaki etkileri nelerdir? Barrett Özofagus GÖRH ın bilinen en ciddi komplikasyonudur. Özofagus kanserlerine neden olan en önemli prekanseröz oluşumlardır. Özofagus iç tabakasının uzun süreli hasarı ve iltihabına bağlı olarak geliştiği düşünülür. Barrett Barrett Normal Normal

17 Ne kadar insan GÖRH den şikayetçidir? Sindirim sistemi rahatsızlıkları içinde en sık görülenidir. İnsanların % si hayatlarının bir döneminde reflüden yakınırlar. Erkek ve kadınlarda oranlar birbirine eşittir. İnsanlarda % 7 günlük yakınmalar, % haftada bir yakınmalar, % ayda bir yakınmalar ile karşılaşır.

18 GÖRH çocuklarda görülür mü? Evet. Yeni doğanlarda ve çocuklarda görülen bir durumdur. Özellikle gelişme sorunu olan çocuklarda daha sık görülür. Çocukların % ında görülen bir durumdur ve çoğunlukla fizyolojik olarak kabul edilir. Ancak çok az bir kısmında kronik GÖRH olarak kabul edilir.

19 GÖRH nasıl olur? GÖRH diet, sigara, alkol, şişmanlık, gebelik, hiatal herni ve sindirim sistemini etkileyen başka hastalıklar ile birlikte ortaya çıkan bir durumdur. Tek bir faktöre değil birden çok duruma bağlı olarak ortaya çıkar.

20 GÖRH olduğumu nasıl anlarım? Sık ve tekrarlayan yakınmalarınız olduğunuzda doktora müracaat ederseniz. Yakınmalarınızın olması durumunda ilgili hekime müracaat ettiğinizde yapılan bazı testler ve muayenelerden sonra kesin tanınız konur.

21 Tanı Testleri ÖMD ( Baryumlu Grafi) Özel olarak hazırlanmış bir ilacın içirilmesi sonrasında çekilen röntgen filmleri ile özofagus, mide ve duodenumun görüntüleri alınarak yapılan bir tetkiktir. Özofajit Özofajit

22 Tanı Testleri Üst Endoskopi Özofagus ve midenin değerlendirilmesi amacıyla en yaygın kullanılan testtir. Hastaya hafif bir sakinleştirici ilaç ve ağızın uyuşturulması uygulanmasından sonra özofagus, mide ve duodenunum incelenmesi şeklinde yapılır. Ucunda ışık bulunan elastik bir cihaz ile ağızdan girilerek özofagus, mide ve duodenumun incelenmesi ile hastalıkların tanıları konmaktadır.

23 Tanı Testleri Üst Endoskopi Kamera eşliğinde incelenen kısımların ayrıntılı görüntülenmesi ile birlikte gerektiği zaman biyopsi alınmasına ve bazı hastalıklarının tedavilerinin yapılmasına olanak sağlamaktadır. Endoskopun normal görünümleri

24 Tanı Testleri 24 saat PH ölçümü Özofagusa mide asitinin kaçmasının sıklığı yakınmaların sıklığını belirler. Özofagusa yerleştirilen bir prob aracılığı ile özofagus içindeki asit değişimi 24 saat süreyle ölçülmekte ve bir çizelge haline getirilmektedir. GÖRH ve Reflünün tanısında kullanılan en etkili yöntemlerden biridir.

25 Tanı Testleri 24 saat PH ölçümü Burundan yerleştirilen bir prob aracılığı ile yapılan bir test olması ve 24 saat süreyle hastada kalması nedeni ile rahatsızlık verici bir yöntem olmasına rağmen, daha etkili bir yöntem olmaması nedeni ile kullanılmaktadır.

26 Tanı Testleri Özofageal Manometre Özofagus içine yerleştirilen bir prob aracılığı ile özofagusun motor aktivitesi ve sfinkter basıncının ölçülmesine dayanan bir yöntemdir. Cerrahi tedavi için aday olan hastalarda tercih edilen bir yöntemdir.

27 GÖRH ne zaman tedavi edilmelidir? Hastanın yakınmalarının sıklığı artmışsa ve yaşam kalitesini etkilemeye başlamışsa tedavi edilmelidir. Uzun süren reflünün özofagus kanserlerine neden olması nedeni ile uzun süreli yakınmaları olan hastalar derhal tedavi edilmelidir. Uzun süren reflünün aynı zamanda özofagus darlıkları ve kanamalara neden olması nedeni ile yakınmaları sıklaşan ve tekrarlayan hastalarda en kısa zamanda tedavi edilmelidir.

28 GÖRH nasıl tedavi edilir? Hafif ve nadir yakınması olan hastalar İlaçsız tedaviler genellikler yeterli olmaktadır. Reflü yakınmalarını artıran gıdalardan uzak durulması ( Kahve, yağlı yiyecekler, baharatlı yiyecekler, kolalı içecekler, çay v.s. ) Yatmadan kısa süre önce yemek yenmemesi veya yemekten sonra yatılmaması. Sigaranın bırakılması. Alkol tüketilmemesi. Yatarken başın yüksekte tutulması. Fazla kilolardan kurtulunması. Gerektiği zamanlarda antiasid ilaçlar alınması.

29 Tedavi Ciddi ve sık yakınması olan hastalar veya özofajiti olan hastalar. Hastalığı kolaylaştıran faktörlere dikkat etmekle birlikte hekimlerin önereceği antiasid ve asit baskılayıcı ilaçları düzenli ve yeterli sürede kullanmak. Yukarıda önerilen ilaçların yeterli olmaması durumunda Proton Pompa İnhibitörleri ( PPİ ) adı verilen ilaçların kullanılması. Yukarıda önerilen ilaçların gerekli süre ( en az 2 ay ) ve yeterli dozda kullanılmasına rağmen yakınmaların düzelmemesi durumunda cerrahi tedavi için gerekli incelemelerin hazırlıkların yapılması.

30 Tedavi Gerekli önlemlerin alınması ve uzun süreli ilaç tedavilerine rağmen yakınmaları düzelmeyen ve klinik tablosu normale dönmeyen hastalar aşağıdaki durumlarda cerrahi tedavi için uygun hastalardır. Yakınmaların düzelmemesi ve artması. Şiddetli özofajit, özofagus ülserleri, özofagusta darlık ve kanamaların olması. Barrett özofagus gelişmesi. En az 2 aylık tedavi sonrası tedavi kesildikten kısa süre sonra yakınmaların tekrarlaması. Birlikte hiatal herni olması. Kullanılan ilaçlara bağlı oluşan yan etkilerin istenmeyen düzeylerde olması.

31 Cerrahi tedaviye dair neler bilmeliyim? Tecrübeli ellerde uygulanan cerrahi tedavinin başarı oranı çok yüksektir. Genç, uzun süreli ilaç kullanması gereken, hiatal hernisi olan ve reflüye bağlı komplikasyon gelişen hastalar cerrahi tedavi için en uygun hastalardır. GÖRH ve reflü için uygulanan cerrahi tedaviye Fundoplikasyon adı verilmektedir.

32 Cerrahi tedavi dışında başka tedavi seçenekleri var mıdır? Cerrahi tedavi dışında endoskopik olarak yeni uygulanmasya başlayan çeşitli yöntemler ( Stretta, EndoCinch, Enteryx ve Plicator adı verilen teknikler ) ile ilgili çalışmalar devam etmekte, fakat uzun süreli sonuçlarının yayınlanmamış olması nedeni ile henüz yaygın olarak kullanılmamaktadırlar.

33 Cerrahi tedavide durum nedir? Günümüzde yaygın ve sık kullanılan en başarılı yötemin cerrahi uygulamasına Fundoplikasyon adı verilmektedir. Bu yöntem deneyimli cerrahlar tarafından uygulanmalıdır. Son yıllarda uygulanmaya başlayan laparoskopik yöntemler bu hastalığın cerrahi tedavisinde de başarı ile uygulanmaktadır.

34 Laparoskopi fundoplikasyon nedir? Laparoskopik fundoplikasyon 4-5 adet küçük delik aracılığı ile karın içine yerleştirilen teleskopik kamera eşliğinde midenin fundus bölgesinin özofagus etrafında çevrilmesi ve özofagusun fıtıklaşan kısmının onarılması esasına dayanan, hızlı ve başarılı bir yöntemdir. Laparoskopik cerrahinin en önemli avantajı hastanın hastanede yatma süresinin ve iyileşme süresinin kısa olması ile birlikte ameliyat sonrası ağrıların az olmasıdır.

35 Laparoskopik fundoplikasyon Laparoskopik fundoplikasyon karın ön duvarına açılan 5 adet delikten yerleştirilen teleskopik kamera ve monitör görüntüsü eşliğinde karındaki diğer deliklerden sokulan el aletleri aracılığı ile yapılmaktadır.

36 Açık fundoplikasyon Laparoskopik ameliyat ile teknik olarak bir farklılığı yoktur. Ancak ameliyat için karın duvarına yapılan kesi çok daha büyük olmaktadır. Ameliyat kesisinin büyük olması hastanede kalma süresinin uzamasına ve ameliyat sonrası ağrıların daha fazla olmasına neden olmaktadır.

37 Laparoskopik fundoplikasyon nedir? Yaygın olarak kullanılan iki çeşit fundoplikasyon tekniği bulunmaktadır 1. Nissen Fundoplikasyon mide tam olarak (360 o ) özofagus çevresine dolandırılmaktadır. 2. Toupet Fundoplikasyon mide 270 o özofagus çevresine dolandırılmaktadır.

38 Laparoskopi fundoplikasyon nedir? Nissen Fundoplikasyon Toupet Fundopliksyon

39 Laparoskopik fundoplikasyon nedir? Uzun süreli sonuçlar karşılaşıldığında günümüzde en çok kullanılan ve en sık tercih edilen teknik Nissen Fundoplikasyon olmaktadır.

40 Laparoskopik fundoplikasyon Midenin üst kısmı özofagus çevresinden döndürülerek dikilmekte ve çalışmayan kapak mekanizması oluşturulmaktadır. Bu sayede asit reflüsü önlenmektedir. LAPSF

41 Laparoskopik fundoplikasyon İlave olarak özofagusun geçtiği diyafram açıklığı dikilerek daraltılmaktadır. Bu ameliyat ortalama 1-1,5 saat civarında sürmektedir. LAPSF

42 Cerrahiden beklentim ne olmalıdır? Laparoskopik fundoplikasyon uygun hastalarda % 90 oranında başarı ile uygulanmaktadır. Hasta reflü yakınmalarından kurtulmakla birlikte uzun süreli ilaç kullanımından da kurtulmaktadır.

43 Cerrahiden beklentim ne olmalıdır? Ameliyat öncesi büyük bir hiatal herninin endoskopik görüntüsü. Herni ameliyatından sonra endoskopik görüntü ve reflünün engellenmesi.

44 Cerrahi tedavi sırasında karşılaşacağım sorunlar nelerdir? Laparoskopik fundoplikasyon son derece güvenli ve etkili bir yöntemdir. Ancak tüm ameliyatlarda olduğu gibi belli riskleri bulunmaktadır. Bu durum nedeni ile iyi eğitim almış ve deneyimli cerrahlar tarafından yapılmaktadır. Cerrahınıza ameliyat ile ilgili tüm soru ve merak ettiklerinizi sormalısınız. Diğer yandan unutulmamalıdır ki, en iyi cerrahlar ve cerrahi merkezlerde dahi % 2 civarında komplikasyon riski bulunmaktadır.

45 Ameliyatın olası komplikasyonları nelerdir? Karın içi organlar, mide, yemek borusu ve barsaklar zedelenebilir. Kanama olabilir. Ameliyat sonrası yakınmalarınız düzelmeyebilir. Yutma güçlüğü olabilir. Kusmalarınız olabilir.

46 Ameliyatın olası komplikasyonları nelerdir? Uzun süreli ishal olabilir. Midenizde şişkinlik ve ağrılarınız olabilir. Mide siniri zedelenebilir.

47 Ameliyat sonrası nelere dikkat etmeliyim? Ameliyatınızı yapan cerrahınız sizin için öncelikle danışacağınız kişidir. Ameliyat sonrası önerileri ve söyledikleri sizin için hayati önem taşımaktadır. Herhangi bir sıkıntı veya şikayetiniz durumunda sizin farkına varamayacağınız ciddi bir durum yaşıyor olabilirsiniz. Bu nedenle en kısa zamanda cerrahınıza ulaşmalı veya en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalısınız.

48 Daha fazlası için ne yapabilirim? Merak ettikleriniz ve daha fazlası için aşağıdaki linki tıklayabilirsiniz. TEŞEKKÜRLER ENDOSKOPİ ATLASI