ÖZOFAGUS MOTİLİTE TE BOZUKLUKLARI

Transkript

1 ÖZOFAGUS MOTİLİTE TE BOZUKLUKLARI Prof.Dr.. Ceyhun Oral Cerrahpaşa a Tıp T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim retim Üyesi

2 Motilite Bozuklukları 1 AKALAZYA: Özofagus da peristaltizmin yokluğu ve alt sfinkterin yutma esnasında nda gevşeyememesi eyememesi ile karakterize bir motilite bozukluğudur. udur. Etyoloji: Otoimmünite Primer santral/periferik nöron bozukluğu Nörotrop infeksiyöz ajan Chagas hastalığı (Trypanosoma cruzi) Varicella-zoster virus infeksiyonu

3 Motilite Bozuklukları 2 Nöropatoloji Miyenterik gangliyon hücrelerinin h yokluğu veya kaybı Non kolinerjik, nonadrenerjik inhibe edici nöronların selektif destrüksiyonu LES in kolinerjik agonistlere karşı hipersensitivitesi Botulinum toxin (asetilkolin inhibitörü)

4 Motilite Bozuklukları 3 Klinik Ortaya Çıkışış İnsidans: / Prevelans: 8/ Disfaji: Soğuk içeceklere i ve emosyonel stress e (2 yılly llık anamnez) Regürgitasyon rgitasyon: % 90 Göğüs s ağrısı: a % 50 Kilo kaybı Distal özofagusta divertikül

5 Motilite Bozuklukları 4 TEŞHİS Radyoloji: Direk Akc: Grafi Baryumlu: Grafi Medyasten genişlemesi Özofagus da hava-sıvı seviyesi Mide havasının n yokluğu Akciğerde kronik aspirasyon bulguları Özofagus da genişleme Alt uçta u kuş gagası tarzında incelme

6 Motilite Bozuklukları 5 TEŞHİS Endoskopi: mutlak gereklidir. Malignite Hiatal herni Epifrenik divertikül (PD riskli) Candidiasis Manometri: Özogagus distalindeki düz z kaslarda peristaltizm yokluğu LES basınc ncı yüksekliği i ( 26( mmhg) LES gevşemenin emenin tam olmaması (% 35) Özofagus içi i taban basınç yüksekliği Yüksek-amplitüd lü simultan ve tekrarlayıcı kontraksiyonlar (Vigorous akalazya) Sintigrafi: İşaretlenmi aretlenmiş yarı katı yiyecek Tedaviye olan cevabı değerlendirmede erlendirmede

7 Motilite Bozuklukları 6 TEDAVİ İlaç Tedavisi: Nitratlar Kalsiyum kanal blokerleri Minimal semptomları olan, cerrahiye uygun olmayan hastalarda, dilatasyon veya miyotomi ye ye yardımc mcı olarak kullanılabilir. labilir.

8 Motilite Bozuklukları 7 Dilatasyon Tedavisi: Balon dilatörler Endoskopik Rigiflex TTS Radyografik Rigiflex Witzel 4 mm 40 mm 12F 120F En az 3 cm (>90F) Optimal: 4 cm Basınç ( mmhg) 1-3 dk Süre (20 sn 5 dk) 300 mmhg Komplikasyon: Özofagus perforasyonu % Hiatus hernisi ve epifrenik divertikül de de daha sıks

9 Motilite Bozuklukları 8 Dilatasyon Tedavisi: Başar arı 1 yılday % 60 İkinci dilatasyon 5 yılday % 30 (<20%) namayan olgular İyi cevap alınamayan olgular 40 yaş altındaki genç hastalar Semptomların n 5 yıldan y yeni olduğu LES basınc ncının n 10 mmhg dan daha az düşmesid Dilatasyon sonrası GER % 2

10 Motilite Bozuklukları 9 Botilinum Toxin (BoTx): Skleroterapi iğnesi ile her LES kadranına na 20 ml 6 ayda % 65 remisyon 1 yılda y ise % 45 Ortalama remisyon süresi 1,3 yıl. y Kısa etkili tedavi Avantajları: noninvazif,, kolay uygulanması yan etkisi az Devavantajları: Multipl enjeksiyon gerekmesi % 35 hastada etkisiz Etkisi gittikçe e azalmakta

11 Motilite Bozuklukları 10 ALGORİTM Cerrahiye aday olmayan + ilaç BoTx PD 40 yaşı şından genç Cerrahiye aday PD Miyotomi Başar arısız z x1-2 Cerrahiye aday olmayan + ilaç BoTx PD Başar arısız z x1-2 Başar arısız z x2 40 yaşı şından yaşlı Cerrahiye aday BoTx PD Başar arısız z x1-2 Miyotomi Başar arısız z x2

12 Motilite Bozuklukları 11 Akalazyada Cerrahi Tedavi 1 Hasta seçimi: 4 grup hasta da akalazyaya cerrahi yaklaşı şım uygundur. 1. Genç hastalar (PD 1. % % 70) perforasyon % 2-7) 2 2. PD ve BoTx tedavisi sonrası semptomları tekrarlayan hastalar 3. Kıvrımlı distal özofagus, özofagus divertikülü veya daha önce o bölgeye b operasyon (Heller( veya Nissen) 4. Hasta kendisi primer olarak isterse

13 Motilite Bozuklukları 12 Akalazyada Cerrahi Tedavi 2 Hasta Değerlendirilmesi: erlendirilmesi: Radyoloji Endoskopi Manometri (sigmoid özofagus da gereksiz) Sintigrafi (çalışma yapılıyorsa gerekli) Pre-op hazırlık: Antifungal 2-3 gün berrak sıvı

14 Motilite Bozuklukları 13 Cerrahi Teknik Transabdominal Kardiyomiyotomi ve Fundoplikasyon Özofagus dan 6 cm mide den den 1 cm. Toupet fundoplikasyon Dor (anterior hemifundoplikasyon) Transtorasik Kardiyomiyotomi Sol torakotomi Belsey fundoplikasyon

15 Motilite Bozuklukları 14 Torakoskopik Heller Miyotomi

16 Motilite Bozuklukları 15 Laparoskopik Heller Miyotomi ve Fundoplikasyon

17 Motilite Bozuklukları 16 Laparoskopik Heller Miyotomi ve Fundoplikasyon

18 Motilite Bozuklukları 17 Laparoskopik Heller Miyotomi ve Fundoplikasyon

19 Motilite Bozuklukları 18 Laparoskopik Heller Miyotomi ve Fundoplikasyon Metilen Mavisi ile perforasyon kontrolü Yaşlı (>7 cm) hastalarda Dor yapılmal lmalı Genç,, orta yaşlı (<7 cm) hastalarda Toupet Sonuçlar: % 95 hastada tatmin edici sonuç Pnomoni (% 2-3) 2 Komplikasyon GER (% 3-5) 3

20 Motilite Bozuklukları 19

21 Motilite Bozuklukları 20 Akalazya Tedavisinde Tartış ışmalı Konular Hangi tedavi metodunu uygulamalı? PD başar arısı % 65 olmasına rağmen hastalara sorulduğunda unda 2/3 ü PD tercih etmekte Kaç kez PD yapılmal lmalı 1 kez % kez % 80 başar arı (perforasyon riski iki kat) BoTx PD ve cerrahi kontrendike ise Fundoplikasyon yapılmal lmalı mı?? Evet (GER % 48) Fundoplikasyon tipi Toupet (reflüde daha iyi) Dor (Boşalmaya daha az engel) Megaözofagus Rezeksiyon

22 Motilite Bozuklukları 21 Cerrahiye Uygun Hastanın n tercihi, gastroentrolog ve cerrahın n ustalığı ığını gözönünene al PD veya Başar arılı Başar arısız İzle Ba Disfaji Endoskopi Özofajit, striktür Algoritm Miyotomi PD (4 cm)x2 Cerrahiye Uygun Değil Medikal (nitrat, Ca kan. Blok.) Disfaji Bujinaj F BoTx Disfaji Disfaji PD+Miyotomi Miyotomi+Feeding gastrostomi

23 Motilite Bozuklukları 22 Özofagusun Spastik Bozuklukları Disfaji Göğüs s ağrısıa İrritabl özofagus (emosyonel bozukluklar) Özofagusun Spastik Motilite Bozukluklarındaki Klasik Monometrik Kriterler Diffüz özofageal spazm: Simultan kontraksiyonlar İntermitan normal peristaltis Fındıkkıran Özofagus: Yüksek amplitüd lü kontraksiyonlar Normal peristaltizm Hiperaktif LES: Yüksek LES basınc ncı (> 45 mmhg) Normal LES gevşemesi emesi Normal peristaltizm Nonspesifik Özofagus Motor disfonksiyonu: - Sık k ilerlemeyen kasılmalar - Retrograt kasılmalar - Düşük k süren s kasılmalar - Gövdede süren s kasılmalar - Gövdede aperistaltizmi ve normal LES - Anormal LES fonksiyonu

24 Motilite Bozuklukları 23 Özofagusun Spastik Motor Bozukluklarında Tedavi Farmakoterapi Düz z kas gevşeticileri eticileri Nitratlar Kalsiyum antagonistlari Antikolinerjikler Hidralazin Psikotropik ajanlar Botilinum toxin Diğer er tedaviler Psikoterapi (telkin) Davranış ışsal terapi Dilatasyon (LES disfonksiyonu) Cerrahi Miyotomi Diffüz özofageal spazm % Torakoskopik uzun miyotomi

25 Motilite Bozuklukları 24 Özofagus Gövde Divertikülleri Motilite bozukluklarının n sonucudurlar Epifrenik divertikül Torasik vertebraya asılabilir+ labilir+miyotomi Rezeke edilebilir+karşı tarafa miyotomi Midözofageal divertikül (traksiyon) Süspansiyon+ spansiyon+miyotomi

26 Motilite Bozuklukları 25 Zenker s Divertikülü Bolus transportuna faringoözofageal kas segmentinin uyumlu itaat etmemesinden dolayı oluşan direnç sonucu gelişir ir Disfaji Spontan regurgitasyon Küçükse divertikolopeksi+miyotomi Büyükse divertikülektomi lektomi+miyotomimiyotomi

27 Motilite Bozuklukları 26

28 Motilite Bozuklukları 27

29 Motilite Bozuklukları 28