ÇOCUK VE ERGEN SAĞLIĞI ALANINDA POLİTİKALAR. Dr. Başak Tezel ÇOCUK VE ERGEN SAĞLIĞI DAİRE BAŞKANI

Transkript

1 ÇOCUK VE ERGEN SAĞLIĞI ALANINDA POLİTİKALAR Dr. Başak Tezel ÇOCUK VE ERGEN SAĞLIĞI DAİRE BAŞKANI

2 Sağlık Bakanlığı

3 ÇOCUK VE ERGEN SAĞLIĞI DAİRE BAŞKANLIĞI BEBEK ÇOCUK ÖLÜMLERİ İZLEME SİSTEMİ BESLENME PROGRAMLARI TARAMA PROGRAMLARI EĞİTİM PROGRAMLARI SAĞLIĞIN GELİŞTİRİLMESİ PROGRAMLARI Bebek Ölümleri İzleme Sistemi Yenidoğan Programları Yüksek riskli bebek izlemleri Anne Sütünün Teşviki ve Bebek Dostu Sağlık Kuruluşları Programı Tamamlayıcı Beslenme Programı Demir Gibi Türkiye Programı D Vitamini Eksikliği Önleme ve Kontrol Programı İşitme Taraması Programı Görme Taraması Programı Gelişimsel Kalça Displazisi Tarama Programı HemoglobinopaO Tarama Programı Yenidoğan Metabolik ve Endokrin Hastalık Tarama Programı Yenidoğan Canlandırma EğiOmi Temel Yenidoğan Bakımı EğiOmi Yenidoğan Yoğunbakım EğiOmi Çocuk Yoğunbakım EğiOmi Çocuk Acil EğiOmi Bebek Çocuk Ergen İzlemleri Okul Sağlığı Programı Ergen Sağlığı ve Gelişimi Programı Çocuk Güvenliğinin Sağlanması Programı İyot Yetersizliği Hastalıkları Programı Yenidoğan Tarama Laboratuvarı

4 TARAMA PROGRAMLARI

5 Yenidoğan Tarama Programı-NTP Fenilketonüri Tarama Programı 1987 yılında başlamış, 1993 yılında tüm Türkiye ye yaygınlaş`rılmış`r Ulusal Yenidoğan Tarama Programı Tüm yenidoğanların, fenilketonüri ve hipotroidi yönünden taranması amacıyla tarihinde tüm ülke genelinde Neonatal Tarama Programı başla`lmış`r 2008 Ekim de BiyoOnidaz eksikliği, Ocak 2015 den iobaren ise KisOk Fibrozis taraması panele eklenmişor Halen Fenilketonüri, Konjenital hipooroidi, BiyoOnidaz eksikliği ve KisOk Fibrozis taramaları yapılmaktadır

6 Yenidoğan Tarama Programı Tarama oranları (%) Vakalar 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 53,0 59,0 88,0 95,1 95,3 96,8 100,0 98,5 98,6 98,1 97,5 97,5 95,9 *2017 rakamları kesin olmayan rakamlar olup, 2017 yılı verileri Mayıs 2018 tarihinde kesinleşecekor. 6 Yıl FKU KHT BE KF

7 Yürütülen çalışmalar HipoOroidi insidansını belirlemek üzere bir çalışma başla`ldı Konjenital Adrenal Hiperplazinin tarama paneline eklenmesi için pilot çalışma başla`ldı 2016 yılında ön çalışma ve ihalesi tamamlanarak 2017 yılında Konya, Samsun, Kayseri, Adana illerinden gelen topuk kanı örneklerinin ( örnek ile) pilot olarak tarama başla`ldı 2018 yılında bu çalışma 13 ile genişleolerek 200 bin bebek taranacak (ek olarak Ankara, Diyarbakır, Gaziantep, Erzurum, Malatya, Trabzon, Mersin, Elazığ, K.Maraş, Van illeri) Çalışma sonunda 2019 için karar verilecek 7

8 Yenidoğan İşitme Taraması Programı İşitme kaybı insidansı Yenidoğan Dönemi 1-3/1000 Çocukluk Dönemi 6/1000 Beklenen Vaka /yıl Erken teşhis ve rehabilitasyon ile Uygun psikolojik ve sosyal gelişim Yaş ve zekalarına uygun eğiom Sosyal uyum İlk 1 ayda tarama testlerinin (tekrarlarla birlikte tümünün) İlk 3 ay içinde tanı testlerinin tamamlanması 6. aya kadar da tanı sonrası cihazlama ve rehabilitasyonlarına başlanması gerekmekte

9 Yenidoğan İşitme Taraması Programı Tarama merkez sayısı Yıl Taranan bebek Tarama oranı İşitme kayıplı bebek , , , , , , , , , , , , iobariyle 1100 tarama merkezinde bebeklerin %94 üne ulaşılabilmektedir.

10 Okul Çağı Çocuklarda İşitme Taraması İşitme kayıpları eğiom dönemindeki çocuklarda okul başarısını ve ileoşimi önemli ölçüde düşürmekte Tarama programının amacı; okul çağı çocuklarda görülen işitme kaybını erken dönemde saptamak, tanılamak ve rehabilitasyonunu sağlamak İlköğreOm 1. sınıflara tarama odyometrisi teso kullanılarak, TSM lerdeki sağlık personeli tarasndan okullarda işitme taramasının yapılması planlanmakta Aile Hekimi çocuk izlemi sırasında bu taramanın yapılıp yapılmadığını sorgulaması, yapılmayanları TSM ye bildirmesi gerekmekte

11 İşitme taramalarında yürütülen çalışmalar YDİTP 100 tarama ABR cihazı alındı, hiç ABR si olmayan ya da yetersiz olan illere dağı`ldı, kalibrasyonları yapılıyor OÇİTP 2015 yılında 200 adet, 2016 yılı içinde 300 adet tarama cihazı alındı için 700 adet alım yapıldı, dağı`ldı. Böylece tüm TSM ler de cihaz olması sağlandı, şu an tüm cihazların güncellenmesi tamamlandı 2017 yılında işitme taraması yapılan çocuk oranı % 49,5

12 Görme Taraması Tarama programının amacı; görmenin normal gelişimini engelleyecek risk etmenlerini saptamak ve yetersiz görmesi olan olguları erken dönemde tanımak Bebekler; şaşılık, ambliyopi, kırma kusuru, katarakt, glokom, reonoblastom ve prematür reonopaosi açısından değerlendirilmeli 0-3 aylık bebeklere İzlem Protokolleri kapsamında yapılmalı

13 36-48 aylık çocuklara Aile Sağlığı Merkezlerinde (ASM), Aile Hekimi tarasndan kırmızı refle teso yapılır ve Aile sağlığı Elemanlarınca (ASE) Lea Sembol TesO ile ilgili ailelere eğiom verilir ASE tarasndan, annesinin kucağında, tek göz kapa`larak, 3 metre mesafeden Lea Sembol TesO ile görme keskinliği teso uygulanır Teste uyum göstermeyen çocuklar, aileleri tarasndan evde Lea Sembol TesO çalış`rılarak tekrar test için 1 hava içinde ASM ye çağrılır Görme Taraması

14 Gelişimsel Kalça Displazisi Erken Tanı ve Tedavi Programı Amaç; Tüm yenidoğanların kalça çıkığı açısından muayenelerinin yapılması Riskli ve klinik muayenede şüpheli grubun ileri tetkik için yönlendirilmesi Tedavi gerekoren olgularda erken ve uygun tedavilerinin başla`lması Yapılacak cerrahi tedavi ve komplikasyonların en aza indirilmesi Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği ve Türk Radyoloji Derneği desteğiyle 2010 yılında başla`lan programda bebeklik dönemi verilen bakım hizmetlerini gelişormek amacıyla eğiomler düzenlenmiş ve 2013 yılı iobariyle bu programın tüm Aile Hekimleri, Ortopedistler, Radyologlar ve Pediatristlere ulaşması sağlanmış`r Aile Hekimlerinin saptadığı riskli bebekler veya gelişimsel kalça displazisi açısından şüpheli olgular, muayene edilerek gerekiyorsa USG için hastaneye yönlendirilmekte erken teşhis ve tedavisinin yapılması sağlanmaktadır 2012 yılında %12 olan tarama oranı 2017 yılında %65,8 e ulaşmış`r.

15 HemoglobinopaV Kontrol Programı Ülkemizde, talasemi ve orak hücre anemisi başta olmak üzere kalıtsal kan hastalıkları önemli bir halk sağlığı sorunu, beta-talasemi taşıyıcı sıklığı %2,1 HemoglobinopaOlerle koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında mücadele etmek amacıyla hastalığın görülme sıklığı göz önüne alınarak, riskli 33 ilde 2003 yılında HemoglobinopaO Kontrol Programı başla`ldı 2013 yılında hastalığın görülme sıklığının fazla olduğu 8 il daha programa eklendi Bu programla hem koruyucu hem de tedavi edici hizmetlerin belirlenmiş standartlarda yürütülmesi sağlanabilmekte Evlilik öncesi çivlerin taşıyıcılık tesonden geçmesi ve her ikisi de taşıyıcı olan çivlerin belirlenerek çocuk sahibi olmadan önce geneok danışmanlıktan yararlanmaları yoluyla yeni hasta doğumunun engellenmesi amaçlanıyor

16 HemoglobinopaV Kontrol Programı Programın yürütüldüğü illerde çivler evlilik öncesinde HemoglobinopaOler yönünden taranmakta Programın Evlilik Öncesi Tarama Programı olarak yapılandırılıp, SMA geneok taraması eklenerek, ülke çapında yaygınlaş`rılması planlanmakta 2 Mayıs 2018 HemoglobinopaO Farkındalık Etkinliği yapılacak Program illeri: Adana, Ankara, Antalya, Aydın, Batman, Bilecik, Burdur, Bursa, Çanakkale, Denizli, D.Bakır, Düzce, Edirne, Erzurum, Eskişehir, Gaziantep, Hatay, İçel, Isparta, İstanbul, İzmir, K.Maraş, Karaman, Kayseri, Kırklareli, Kocaeli, Konya, Kütahya, Manisa, Muğla, Sakarya, Ş.Urfa, Tekirdağ, A.Karahisar, Kilis, Mardin, Osmaniye, Siirt, Şırnak, Uşak, Yalova Tarama oranları

17 BESLENME PROGRAMLARI

18 Anne Sütünün Teşviki ve Bebek Dostu Sağlık Kuruluşları Programı 1991 yılından beri UNICEF işbirliğinde anne sütü ile emzirmenin korunması, desteklenmesi ve yaygınlaş`rılması amacıyla yürütülmekte Program Bebek Dostu Hastaneler kavramı ile başladı EğiOm alan ve hastanelerinde doğru anne sütü uygulamalarını yerleşoren hastane başvurur Ulusal Değerlendirme Ekibi tarasndan yerinde değerlendirilir 100 üzerinden 80 üzeri alan hastaneler Anne Sütü Komitesi ne sunulur Komite kararı ve Makam onayı ile Bebek Dostu Hastane olarak ödüllendirilir

19 Anne Sütünün Teşviki ve Bebek Dostu Sağlık Kuruluşları Programı Amaç: Doğumdan hemen sonra anne bebek birlikteliği sağlanması ve emzirmeye erken (30-60dk içinde) başlanması İlk 6 ay sadece anne sütü verilmesi Emzirmenin, 6. aydan sonra uygun tamamlayıcı besinlerle birlikte en az 2 yaşına ve sonrasına dek sürmesi Emzirmenin korunması ve desteklenmesi ile beslenme bozukluklarının önlemesi yoluyla çocuklarda morbidite ve mortalite oranlarını düşürmek Yürütülen çalışmalar 1227 Bebek Dostu Hastane 81 Bebek Dostu İl 61 Al`n Bebek Dostu İl %92 Bebek Dostu Aile Hekimi 38 Bebek Dostu Yenidoğan Yoğun Bakım Bebek dostu çalışmalarında en önemli nokta SÜRDÜRÜLEBİLİRLİK Bu yıl illerde Ulusal Değerlendirme Ekibi 2013 öncesi unvan alan tüm hastaneleri değerlendirecek

20 Tamamlayıcı Beslenme 6-24 ay bebek beslenmesine yönelik bir programdır Bu dönem beslenme yetersizliklerinin en sık görüldüğü dönem Ailelere eğiomli sağlık personeli ile bebeğin yaşına, bölgeye ve ailenin sosyoekonomik durumuna göre beslenme önerileri içermekte 81 ilde aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları eğiom almış`r 20

21 Bebek ve Küçük Çocuk Beslenmesi Programları Durum değerlendirmesi Ülkemizde emzirme ile ilgili göstergelerde yıllar içinde iyiye gidiş gözlenmekte Erken emzirme (%39,0 49,9) ve ortanca emzirme süreleri ar`yor (15,7 16,5 ay) Ancak İlk 6 ay sadece anne sütü verme oranında düşüş var (%41 %30) En önemli nedeni ek gıdalara erken başlanması (sıklıkla 4-6 ay) Biberon ile beslenme halen yaygın Anne Sütü ve Emzirme Danışmanlığı EğiOm içerikleri güncellendi KHGM ile birlikte hastane çalışanlarına yönelik olarak 95 kişilik, ayrıca değerlendirmeci ve eğiomci ihoyaçlarına yönelik 125 kişilik 8 tur eğiom gerçekleşorildi, yeni eğiomler de yıl içinde yapılacak Doğum yapılan tüm sağlık kuruluşlarının BDH olması ve devamlılığı için çalışmalar devam eyrilecek ve Bebek Dostu Aile Sağlığı Birimi çalışmaları sürdürülecek

22 Demir Gibi Türkiye Programı Programla; Ülke çapında tüm bebeklere ücretsiz demir desteği sağlanması Anemik olan bebeklerin tedavilerinin zaman kaybetmeden yapılması amaçlandı Pretermlere 2. ayda 1mg/kg/gün, term bebeklere 4. ayda 10mg/gün elementer demir başlanıyor 9. ayda kontrol edilerek 1 yaşa dek proflaksi sürdürülüyor Bugüne dek 15 milyondan fazla bebeğe destek başlandı Demir eksikliği anemisi sıklığı bu yaş gurubunda %30 lardan (%12-80), %6,3 e geriledi 2017 yılında demir dağı`lan bebek oranı %90

23 D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının GelişVrilmesi Programı Programla; Ülke çapında tüm bebeklere ücretsiz D vitamini desteği sağlanması ve Çocukların D vitamini eksikliğinin ve olumsuz sonuçlarından ve raşiozmden korunmaları amaçlandı Tüm bebeklere doğumdan iobaren 400IU/gün D vitamini başlanıyor Destek 1 yaşa dek devam eyriliyor Bugüne dek 15 milyona yakın bebeğe destek başlandı D vitamini eksikliği rakamları annelerde ~%80 iken bebeklerinde ~%40 saptandı 2017 yılında D vitamini dağı`lan bebek oranı %90

24 SağlIğIn Gelİştİrİlmesİne Yönelİk Programlar

25 Bebek, Çocuk, Ergen İzlemleri Sağlam çocuk izleminde amaç; sağlıklılığı sürdürmek, bebek ve çocuk ölümlerini, hastalık, sakatlıkları azaltmak ve önlemekor. Daha geniş anlamda, sağlığın gelişorilmesi ve desteklenmesini sağlamak İlk 1 yaşta en az 9 kez 6 yaşa kadar toplam 16 kez 6-19 yaş: yılda 1 kez İzlemler, sağlık personelinin Bebek Çocuk, Ergen İzlem Protokolleri nin uygulanması sırasında kullanılmak üzere başvuru kaynağı olarak oluşturuldu İzlemler, Bakanlık poliokaları ve Dünya Sağlık Örgütü nün önerileri doğrultusunda ve Derneklerin katkıları ile hazırlandı

26 Protokollerin içeriği Kontrol listeleri Bebek/çocuk/ergenin yaşına göre yapılması/ sorgulanması gerekenleri içerir Akış şemaları Yönergeler Kontrol listesinde yer alan işlemler ile ilgili açıklamalar ve detaylı bilgi içerir

27 27 Çocuk ve Ergen Sağlığı Daire Başkanlığı

28 Tam ve takvimine uygun izlenen bebek/çocuk oranları (%) Belirlenen izlem zamanı ve aralığında, ilgili yaş grubu için tüm izlemlerin yapılmış olması durumudur Bebek/çocukların almaları gereken sağlık bakım hizmeoni ölçebilmek amacıyla kullanılan daha hassas göstergelerdir: 2017 yılı tam izlenen bebek oranı %86, yılı takvimine uygun izlenen bebek oranı %86, yılı tam izlenen çocuk oranı %93, yılı takvimine uygun izlenen çocuk oranı %96,8

29 Ergen Sağlığı Ergenler nüfusun önemli bir grubunu oluşturuyor ve sayıları giderek ar`yor İlk doğum yaşı düşük, bu durum kadın eğiomi ile paralellik gösteriyor Ergenlerin riskli davranışta bulunma eğilimi fazla, bilgi düzeyleri yeterli değil Hizmet sunucular ve ergenler arasında ileoşim sorunu halen var Danışmanlık ve hizmet birimleri, ergenler için yeterli değil Sağlık hizmet sunucuları ergenlere hizmet vermek üzere eğiomli değil

30 Ergen Sağlığı Hedef; ergene hizmet veren her kurumun adolesana hizmet sunumunda sağlıklı ve standart bir yaklaşım gelişormesi olmalı Ergen/Genç izlem protokolleri tamamlandı Birinci Basamak Sağlık Çalışanları İçin Ergen Sağlığına ve Sorunlarına Yaklaşım Cep Kitabı basımı ve dağı`mı tamamlandı

31 Okulda Sağlığın Korunması ve GelişVrilmesi Programı Halen Kurumumuz bünyesinde pek çok daire tarasndan okullarda yürütülen program ve projeler mevcut (beyaz bayrak, beslenme dostu okul, taramalar, bağışıklama çalışmaları vb) Bu çalışmaların koordinasyonu 2015 yılı başında Toplum Sağlığı Hizmetleri Daire Başkanlığından Dairemize geço 2006 yılında yapılan Okul Sağlığı İşbirliği Protokolü güncellendi tarihinde imzalandı Eşzamanlı olarak okul sağlığı çalışmalarının bütüncül bir yapı içinde sunulması için bir model oluşturulması için çalışmalar yürütülüyor

32 Okulda Sağlığın Korunması ve GelişVrilmesi Programı Sağlık Dostu Okul Bileşenleri Sağlık EğiVmi Sağlık Hizmetleri Fiziksel AkVvite Aile / Toplum Kaflımı Sağlıklı ve Güvenli Okul Çevresi Kurumumuz ilgili Daireleri, MEB ilgili birimleri ve akademisyenler ile Yönlendirme Komitesi oluşturuldu Yeni mevzuata uygun iş akışları oluşturularak, okul sağlığı çalışmalarında kullanılan formlar güncellendi Okul sağlığı çalışmaları MEB ile işbirliği içinde yürütülüyor Beslenme

33 Çocuk Güvenliğinin Sağlanması Programı Amaç: Çocukluk çağı yaralanmaları ile beraberinde gelen sakatlık ve ölümleri asgariye indirmek Ev kazaları ve olumsuz sonuçlarını önlenmek Kurumumuz tarasndan Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneğinin desteğiyle yürütülüyor Yapılan Çalışmalar Stratejilerin belirlenmesi amacıyla Bilim Komisyonu toplan`ları gerçekleşorildi Programın okul öncesi dönemden başlayarak tüm çocukluk ve ergenlik süreçlerini içine alacak şekilde gelişorilmesi ve sadece ev kazalarının değil daha geniş ölçekte bu yaş gurubunu etkileyebilecek tüm kaza ve yaralanmaların önlenmesine yönelik stratejilerle yürütülmesi ilke olarak benimsenmişor

34 Çocuk Güvenliğinin Sağlanması Programı Öncelikli yaş grubu: 0-5 yaş Öncelikli konular: Düşme, boğulma, yanık ve zehirlenme Program çerçevesinde kullanılacak broşür ve kontrol listelerinin içerikleri birimimiz tarasndan hazırlandı ve SGGM ile birlikte basım için uygun hale georildi Halk eğiomleri ve ASM personeli için eğiom materyali hazırlandı ve illere gönderildi Broşür ve kontrol listeleri basıldı, dağı`ldı Halk eğiomleri ve ASM personel eğiomleri devam ediyor

35

36 EĞİTİM PROGRAMLARI

37 Yenidoğan Canlandırma Programı (NRP) Amaç; Türkiye'nin her bir köşesinde, yenidoğan bebeklere gerekoğinde aynı nitelikte ve kalitede resüsitasyon yapılmasının sağlanması Doğumda gelişebilecek yenidoğan mortalitesini ve asfiksinin yol açacağı sekelleri en aza indirebilmek Sağlık kuruluşlarında doğum eyleminde görev alan tüm sağlık çalışanları standart bir canlandırma uygulayabilmek için gerekli bilgi ve becerilerle dona`lmak amacıyla eğiolmekte Doğumhanelerin iyileşorilmesi çalışmaları yürütülmekte 1998 yılından beri yürütülmekte olan programda bugüne dek 60 binin üzerinde sağlık personeli eğiom aldı

38 Temel Yenidoğan Bakımı Programı Amaç; ülke genelinde yenidoğan bakımında standardizasyonu ve güncel bilgilerin kullanımını sağlayarak yenidoğan ölümlerini azaltmak Program kapsamında hekim dışı sağlık personeline yönelik hazırlanan 2 günlük hizmet içi eğiomlerde, yenidoğana yönelik yürütülen pek çok program bütünlük içinde sunulmakta ve sağlık personelinin bu konuda bilgi ve becerisinin ar`rılması hedeflenmekte Programa ilişkin gerekli hazırlıkların tamamlanmasının ardından ülke genelinde Temel Yenidoğan Bakımı EğiOmlerine başlanmış ve bugüne dek yenidoğana hizmet sunan hekim dışı sağlık personeline eğiom verildi Yılda 2 bin hekim dışı sağlık çalışanı eğiolecek Bu yıl eğioci ekibi genişleolerek tüm hizmet sunucuların eğiomlerinin hızla tamamlanması planlanmakta

39 BEBEK ÇOCUK ÖLÜMLERİ İZLEME SİSTEMİ

40 Bebek, Çocuk Ölümleri İzleme Sistemi Bebek ölümleri-ölü doğumlar 2005 yılından beri hazırlanan bir form ile toplanmaya başlandı 2008 yılında bildirimi yapılan vakalardan alınan örnekleme göre vaka oluşturulan Komisyonca incelendi 2009 yılında 2009/31 sayılı Genelge ile sisteme geçiş yapıldı Yeni yapılanma sonrası değişen şartlar nedeniyle Genelge yenilendi (Mevcut Genelge: 2014/6) Bebek Ölümleri İzleme Sistemi, Ölüm Bildirim Sistemine (ÖBS) entegre edildi ( tarihinden buyana) 1-4 yaş; tarihinden beri toplanmakta

41 5 yaş al` ölüm hızları ( ) 45,0 40,0 40,0 37,0 35,0 33,4 30,0 28,6 25,0 20,0 15,0 23,5 20,0 16,8 14,1 11,7 11,3 11,0 12,7 12,3 12,2 11,9 10,0 5,0 10,3 9,6 9,7 9,4 0, tüm 28 hf ve üzeri

42 Bebek Ölüm Hızları ( ) 35 31, , ,5 16,4 14,8 13, ,9 12,1 10,2 10,1 9,8 9,5 10,2 10,2 10,0 9,7 9,1 5 7,8 7,8 7,3 7,7 7,5 7,6 7,3 6, * tüm 28 hf ve üzeri

43 Türkiye'de Bebek Ölüm Nedenlerinin Dağılımı (%) 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0,0 Prematüre Konj. An. KKH Sepsis Diğer Sol. Sis. Prob. RDS Ani Beb. Öl. Send. Perinatal Asfiksi Metabolik Hast. Hidrosefali ,7 14,3 7,8 10,2 1,4 3,6 1,6 4,8 0,9 0, ,1 10,5 11,8 8,7 5,2 7,3 4,0 3,6 2,5 1, ,3 9,9 10,0 7,7 5,8 5,8 3,9 2,9 2,0 1, ,9 8,9 8,5 10,1 7,2 6,6 3,2 3,0 1,9 1, ,9 9,6 9,4 9,2 5,8 5,1 3,8 2,9 2,1 1, ,6 10,5 10,3 9,9 6,3 5,9 4,3 3,0 2,0 1,5

44 TEŞEKKÜRLER