Elektrocerrahi. Uygulama ve pratik ipuçları

Transkript

1 Elektrocerrahi Uygulama ve pratik ipuçları

2 İÇINDEKILER GIRIŞ 03 TIPTA TERMAL ETKININ YARARLARI 04 Termal etki üzerinde etkili olan değişkenler Kesme Devitalizasyon Koagülasyon Termofüzyon ELEKTROCERRAHİ TEKNİKLERİ 08 Monopolar teknik Bipolar teknik Argon plazma koagülasyonu CUT ve COAG modlarına genel bakış ENSTRÜMANLAR 12 Kesme enstrümanları Devitalizasyon enstrümanları Koagülasyon enstrümanları Termofüzyon enstrümanları UZMANLIK DALLARINA GÖRE UYGULAMALAR 14 Genel cerrahi Visseral cerrahi Gastroenteroloji Esnek endoskopi Jinekoloji Pnömoloji Üroloji GÜVENLI UYGULAMAYA ILIŞKIN ÖNERILER 19 SÖZLÜK 23 U Önemli not Erbe Elektromedizin GmbH bu broşürün ve ayar önerilerinin hazırlanmasında çok büyük özen göstermiştir. Buna rağmen hata ve yanlışları tamamen dışlamak mümkün değildir. Ayar önerileri kapsamında verilen bilgiler Erbe Elektromedizin GmbH'ye karşı hak iddia etmek için bir temel oluşturmaz. Zorlayıcı yasal nedenlerden kaynaklanan bir sorumluluğun vuku bulması durumunda bu sadece kasıtlı fiil ve ağır ihmal ile kıstlıdır. Ayar önerileri, uygulama yerleri, uygulama süreleri ve enstrümanların kullanımı ile ilgili bilgiler klinik deneyimlere dayanmaktadır, bununla birlikte, bazı merkezler ve hekimler önerilerden bağımsız olarak başka ayarları tercih edebilirler. Bunlar yalnızca yönlendirici değerler olup operatör tarafından uygulanırlık açısından gözden geçirilmelidir. Bireysel şartlara bağlı olarak bu broşürdeki bilgilerden sapmak gerekli olabilir. Tıp bilimi araştırma ve klinik deneyim faktörlerine bağlı olarak sürekli bir gelişme içerisindedir. Bu nedenle de bu bilgilerden sapmak anlam taşıyabilir. 02

3 HF-elektrocerrahi ya da diğer tanımlarıyla elektrocerrahi, radyofrekans cerrahisi veya diatermi, ameliyathanede kullanılan en yaygın cerrahi yöntemdir. Dünyanın hemen her ameliyathanesinde, cerrahinin tüm uzmanlık alanlarında, gerek hastane, gerek muayenehane ortamlarında bir HF-elektrocerrahi cihazı bulunmaktadır. Uygulayıcı, açık cerrahi, laparoskopi ve esnek endoskopi alanlarında olmak üzere, çok sayıda HF-elektrocerrahi enstrümanından yararlanma olanağına sahiptir. HF-elektrocerrahi özellikle minimal invaziv tekniklerde çığır açan yeni tedavi olanakları için gereken şartları oluşturmuştur. 03

4 Tıpta termal etkinin yararları Akım yoğunluğu ve gerilim ne kadar yüksekse, hemostaz etkisi o kadar güçlüdür VIO elektrocerrahi sistemi ve cihazın CUT ve COAG ayarları göstergesi Elektrocerrahide şu amaçlarla biyolojik dokuya yüksek frekanslı elektrik enerjisi uygulanır: K e s m e Koagülasyon (hemostaz) Doku devitalizasyonu (tahribi) veya Termofüzyon (damar kapatma) TERMAL ETKI ÜZERINDE ETKILI OLAN DEĞIŞKENLER Doku özellikleri: Kesme elektrodunun kas veya damar gibi değişken elektriksel dirençli dokulardan geçirilmesi durumunda elektrocerrahi cihazı çıkış voltajını ayarlar. Örneğin yağ ve bez dokularının elektriksel direnci daha yüksektir. Bu nedenle aynı doku etkisini oluşturmak için bir düzenlemeye ihtiyaç vardır. En az 200 khz düzeyinde değişken HF akım bir enstrüman aracılığıyla hastanın (elektriksel iletken) vücut dokusuna aktarılır. Elektrocerrahi cihazı tarafından uygun bir akım şekli sağlanır, bu da ısıya dönüşür ve dokuda şu etkilere yol açar: Güç dozajı: Elektrocerrahi cihazının güç dozajı doku tipi, elektrot şekli ve çalışma türü gibi belirleyici faktörlere bağımlı olmadan homojen ve tekrar edilebilir bir kesme etkisi oluşturur. Modern, kontrollü elektrocerrahi cihazlarının sensör teknolojisi akım, gerilim ve elektrik arkı yoğunluğu parametrelerini sürekli olarak denetleyerek bunları ihtiyaca göre optimal bir güç düzeyinde kullanıma sunar. Geçerli olan ilke: gerektiği kadar yüksek, mümkün olduğu kadar düşük güç. Amaç: hasta ve cerrah için daha fazla güvenlik. 04

5 ISINMANIN BIYOLOJIK DOKU ÜZERINDEKI ETKILERI yok 37 C ila 40 C Spatül elektrodun daha büyük olan temas yüzeyi daha güçlü bir koagülasyon etkisi oluşturur yakl. 40 C'den itibaren Hipertermi: doku hasarı başlangıcı, ödem oluşumu, doku uygulama süresine bağlı olarak kendini toparlayabilir ya da ölür (devitalizasyon) yakl. 60 C'den itibaren Hücre devitalizasyonu (öldürülmesi) bağ dokusunun denatürizasyon nedeniyle büzülmesi Daha ince yapılı iğne elektrotta bu etki daha zayıftır. 04 yakl. 100 C Doku sıvısı buharlaşması, buharlaşma hızına bağlı olarak: desikasyona (kuruma) bağlı büzülme veya dokunun mekanik olarak yırtılması sonucunda kesim 150 C'nin üzerinde Karbonizasyon (kömürleşme) Çalışma türü: CUT ve COAG modları gibi farklı çalışma türleri farklı doku etkileri oluşturduğundan bunlar cerrah tarafından ilgili uygulama için (kesme, koagülasyon, doku devitalizasyonu veya termofüzyon) elektrocerrahi cihazında ayarlanır (Şekil 2). yakl. 300 C'den itibaren Vaporizasyon (dokunun tümden buharlaşması) Aktif elektrodun şekli: Büyük bir elektrot yüzeyinden (örn. spatül elektrot, Şekil 3) küçük bir elektrot yüzeyine (Şekil 4) kıyasla daha fazla güç aktarılır. Bundan dolayı, spatül elektrotta kesi kenarlarında hemostaz etkisi daha güçlüdür. Kesim yönetimi: Kesi kalitesi ayarlardan büyük ölçüde bağımsızdır, ancak kesim hızından ve derinliğinden etkilenebilir. Daha fazla bilgi için bakınız: VIO ürün familyası, no HF Temel Esaslar broşürü, no Kaynak: J. Helfmann, Thermal effects. Yer: H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (Editörler), Applied Laser Medicine. Springer-Verlag Yayınevi, Berlin Heidelberg,

6 05 07 Bir spatül elektrotla elektrocerrahi kesimi Argon plazma koagülasyonuyla bir lezyonun devitalizasyonu KESME 05,06 DEVITALIZASYON 07 Kesme etkileri 200 V'un üzerindeki gerilimlerden itibaren elektrot ile doku arasında gerçekleşen elektrik arkı tarafından oluşturulur. Elektrik enerjisi ısı enerjisine dönüşerek 100 C ve üzerinde sıcaklıklar oluşturur. Hücre içi ve hücre dışı sıvı buharlaşır, hücre zarları tahrip olur. Mikrosellüler düzeydeki bu buharlaşmalar sonucunda kesi kenarlarında koagüle olmuş bölgeler bulunan bir elektrocerrahi kesisi meydana gelir (Şekil 5). Elektrocerrahide kullanılan kesme enstrümanları iğne, spatül ve ilmek (loop) elektrotlardır. Bu elektrocerrahi tekniği aracılığıyla doku anomalileri, lezyonlar veya tümörler amaca uygun bir şekilde tahrip edilir C üzerindeki sıcaklıklarda hücre geri döndürülemez biçimde hasar görür. Temassız bir yöntem olan argon plazma koagülasyonu (Şekil 7) bronşiyal ve gastroenterolojik endoskopide altın standarttır (bakınız argon plazma koagülasyonu bölümü). Devitalize edilen doku vücutta metabolizma olayları aracılığıyla yıkıma uğrar ve yok olur, bundan dolayı bu işleme ablasyon adı da verilmektedir. Elektrocerrahi kesisinin diğer özellikleri: dokuya mekanik baskı uygulamadan hassas kesim seyri kesi kenarlarında tekrarlanabilir hemostaz (koagülasyon etkisi), daha az kan kaybı Elektrocerrahi tutacağında veya ayak şalterinde kesme fonksiyonu Sarı renkle işaretlenmiştir. Uygulayıcı tamamen kendi çalışma stiline göre çeşitli elektrot tutacakları veya ayak şalteri seçenekleri (Şekil 6a+b) arasında seçim yapabilir. 06 Uluslararası standarda göre Sarı kesme, Mavi ise koagülasyon işlemlerini işaret eder 06

7 08 10 Bipolar cımbızla temaslı koagülasyon Damar termofüzyonu BiClamp ile güvenilir bir şekilde gerçekleştirilir KOAGÜLASYON 08,09 TERMOFÜZYON (DAMAR KAPATMA) 10 Koagülasyon işleminde elektrik enerjisi ısı enerjisine dönüştürülerek dokuda 60 ila 100 C arasında sıcaklıklar oluşturulur. Hücre içi ve hücre dışı sıvı hücre yapılarını tahrip etmeden buharlaşır. Doku koagülasyonunun etkileri: Protein molekülleri denatüre olur Doku büzülür Damarlar kapatılır Bu olayların sonucunda: Kan durdurulur (hemostaz) Koagülasyonlar, örneğin bir top elektrot, cımbız veya forsepsle dokuyla doğrudan temas ederek (Şekil 8), ya da temassız olarak gerçekleştirilebilir. Elektrot şekline ve koagülasyon moduna bağlı olarak ya noktasal ya da büyük yüzeyli koagülasyonlar oluşur. Akım şiddeti ve uygulama süresi koagülasyonun derinlik etkisini belirleyen faktörlerdir. Temassız uygulamalarda HF akımı elektrik arkı üzerinden aktarılır. Elektrocerrahi tutacağının veya ayak şalterinin üzerinde koagülasyon tuşu Mavi renktedir. Koagülasyonun birincil kullanım amacının hemostaz veya devitalizasyon olmasına karşın termofüzyon işlemi damarları ve doku demetlerini kesip ayırmadan önce kapatmak amacıyla kullanılır. Çapı 7 mm'nin* altında olan damarlarda staplere veya sütüre gerek yoktur, termofüzyon artçı kanamaları önler. Doku BiClamp enstrümanıyla kavranır ve VIO sistemi tarafından oluşturulan uygun bir akım şekliyle BiClamp modunda termofüzyona tabi tutulur (Şekil 10). Optimal termofüzyon elde edilir edilmez AUTO-STOP fonksiyonu akımı keser. BiClamp yönteminin başlıca özelliklerinden biri termofüzyonun enstrümanın kavradığı alanla sınırlı olmasıdır. Lateral termal hasarlar asgari düzeydedir, bitişik doku korunur. Bu özellik pek çok uygulama alanında, örneğin genel cerrahide (tiroid bezi rezeksiyonu) veya jinekolojide (vajinal histerektomi) güvenlik açısından önemli avantajlar oluşturmaktadır. Cerrah, açık cerrahide ve laparoskopik girişimlerde çeşitli BiClawmp enstrümanları kullanma olanağına sahiptir. Uygulayıcı girişimin mahiyetine bağlı olarak elektrocerrahi cihazında çeşitli koagülasyon modları seçebilir, bunları çeşitleyebilir veya değiştirebilir (Şekil 9). * özel modellerde spesifikasyona bağlı olarak 09 Uygulayıcı ekranda modun yanı sıra etkileri de ayarlayabilir. 07

8 Elektrocerrahi teknikleri HF HF HF HF NE Monopolar elektrocerrahide akım devresi Bipolar elektrocerrahide akım seyri MONOPOLAR TEKNIK 11 BIPOLAR TEKNIK 12 Monopolar elektrocerrahide HF akımı cihazdan enstrümana, oradan hastanın vücudunun içinden geçerek hasta plakasına akar, oradan da tekrar cihaza dönerek kapalı bir devre oluşturur (Şekil 11). Akım şiddeti devrenin her noktasında, yani elektrocerrahi cihazının distal ucu olan aktif elektrottan pasif hasta plakasına kadar, aynıdır. Elektrocerrahide bipolar uygulamalar için iki entegre aktif elektrot ucu içeren enstrümanlara ihtiyaç vardır. Akım yalnızca iki kutup arasında, belirli bir doku bölgesinden geçer, hastanın vücudundan dolaşmaz (Şekil 12). Bipolar teknikte hasta plakasına ihtiyaç yoktur, monopolar elektrocerrahinin potansiyel riskleri gündem dışıdır. Noktasal bir temasın söz konusu olduğu uygulama yerinde hakim olan yüksek akım yoğunluğu kesme veya koagülasyon gibi bir etki oluştururken geniş yüzeyli hasta plakasına temas eden derinin yüzeyinde düşük akım yoğunluğu nedeniyle hasta tarafından neredeyse hissedilmeyen, çok düşük bir ısınma gerçekleşir. Monopolar teknikte elektrik akımı hastanın vücudundan geçtiğinden uygulamanın güvenliği açısından bazı noktalara dikkat edilmesi gerekmektedir. Bu konuyla ilgili olarak Güvenli uygulamaya ilişkin öneriler bölümünde daha ayrıntılı bilgi verilmektedir. Buna rağmen monopolar tekniğin bipolar tekniğe kıyasla avantajları vardır. Örneğin monopolar kesme elektrotları daha kullanışlıdır. Bipolar tekniğin, özellikle nöroşirürji gibi hassas alanlarda olduğu kadar, KBB, jinekoloji ve minimal invaziv cerrahide de sağladığı avantajlar bulunmaktadır. Klasik bipolar enstrümanlar damar kapatmaya yönelik elektrocerrahi cımbızları veya termofüzyon enstrümanları ve laparoskopik kesme enstrümanlarıdır. Bir bakışta bipolar tekniğin tüm avantajları: hasta plakası gerekmez sızıntı akımı oluşumu azdır hastanın iletken cisimlere dokunmasından kaynaklanan, istenmeyen yanık riski asgari düzeydedir kalp pilleriyle veya hastaya bağlı cihazlarla (EKG, EEG) elektriksel etkileşim olasılığı daha azdır 08

9 Ar HF HF NE 13 APC monopolar elektrocerrahinin özel bir şeklidir ARGON PLAZMA KOAGÜLASYONU (APC) 13 Monopolar elektrocerrahinin özel bir şekli olan argon plasma koagülasyonunda akım iyonize edilen argon gazı (argon plazması) üzerinden aktarılır. Prob ile doku arasında doğrudan temas olmadan elektrik arkları ateşlenir (Şekil 13) APC modları şunlardır: PULSED APC (pals yapan APC ışınlı) FORCED APC (güçlü hemostaz etkili) PRECISE APC (çok hassas etkiler için) APC sızıntı kanamaları durdurmak ve noktasal ya da daha büyük doku anomalilerini devitalize etmek amacıyla kullanılır. Temassız tekniğin avantajı enstrümanın koagüle olan dokuya yapışmamasıdır. Dokunun yırtılması önlenir. Yöntemin özelliklerinden kaynaklanan nedenlerle, koagüle olan alan kesintisiz ve homojendir: APC ışını doku desikasyonu nedeniyle otomatik olarak koagüle olan bölgelerden daha az koagüle olan bölgelere yönlenir. APC'nin belli başlı uygulama alanı endoskopik kanama tedavisini ve dikkat çekici doku yapılarının devitalizasyonunu hedef alan girişimsel gastroenterolojidir. APC bunların yanı sıra açık cerrahide ve girişimsel bronkoskopide de kullanılmaktadır. APC'nin gastrointestinal sistemde sağladığı avantajlar: yüzeyel kanamaların hızlı, yaygın koagülasyonu termal etkinin işleme derinliğini dozlama olanağı ince duvarlı yapılar da dahil olmak üzere düşük perforasyon riski asgari duman oluşumu, amaliyat alanında iyi görüş asgari karbonizasyon, iyi yara iyileşmesi APC lazere kıyasla daha az komplikasyonlu ve daha uygun maliyetlidir Argon destekli kesme Argon destekli kesme işlemleri çeşitli etkilerin işbirliğiyle gerçekleşir. Bunlar sonuçta asgari düzeyde karbonizasyon ve düşük duman oluşumu sağlar. 09

10 CUT ve COAG modlarına genel bakış CUT HIGH CUT 14 ENDO CUT I 18 BIPOLAR PRECISE CUT 21 Yağ içeren yapıları kesme veya su altında kesme (örn. TUR) işlemleri için. Kesi kenarlarında güçlü hemostaz. Elektrik arkı yoğunluk kontrollü. AUTO CUT 15 Asgari nekrozlu, tekrar edilebilir kesi kalitesinde kesiler için standart mod. Papillotomide veya diğer iğne/tel uygulamalarıyla endoskopide kullanılan fraksiyonel kesme modu. ENDO CUT Q 19 İlmek (loop) elektrotlarla endoskopik polipektomi için. Fraksiyonel kesi ve koagülasyon döngüleri. En hassas ve ince yapıların preparasyonu ve diseksiyonu için, örneğin mikroşirürjide. BIPOLAR CUT BIPOLAR CUT+/++ 22 Prostat, mesane veya rahim rezeksiyonu için. Hızlı elektrik ark oluşumu, hızlı insizyon. Düşük enerji aktarımında homojen, kontrollü elektrik arkı yapılanması. ARGON AUTO CUT 16 DRY CUT 20 Argon destekli kesi modu. Asgari düzeyde karbonizasyon, asgari duman oluşumu. Dolayısıyla, postoperatif iyileşme süreci üzerinde olumlu etki. Voltaj kontrollü, modüle akım şekilleri içeren, güçlü hemostaz özelliğiyle öne çıkan kesme modu. PRECISE CUT 17 Efekt kademelerinde hassas güç ayarlamalı çok hassas kesiler için. Örneğin en ince kesme enstrümanlarıyla mikroşirürjide kullanılır. monopolar bipolar 10

11 COAG CLASSIC COAG 23 Visseral veya kardiyak cerrahi için preparasyon modu. Tabakaya özgü hassas preparasyon ve diseksiyon. Kesi kenarlarında asgari karbonizasyon. FORCED APC, PULSED APC, PRECISE APC 27 tüm temassız APC koagülasyonu yelpazesini karşılamaktadır. Endoskopide veya açık cerrahide hemostaz ya da yüzeyel koagülasyon veya devitalizasyon için. BIPOLAR SOFT COAG BIPOLAR SOFT COAG+/++ 31 Salin solüsyon içinde gerçekleştirilen bipolar rezeksiyon ve cımbızla koagülasyon işlemlerinde güvenli koagülasyon sağlayan mod. SWIFT COAG 24 Güçlü hemostaz özelliğiyle öne çıkan, preparasyonlar için de uygun olan etkin ve hızlı koagülasyon. TWIN COAG 25 İki enstrümanı aynı anda tek bir yüksek frekans elektrocerrahi cihazıyla etkinleştirmek için - aynı düzeyde kalan güç sunumu. PRECISE COAG 26 SPRAY COAG 28 Termal etki derinliği düşük, temassız ve etkin yüzey koagülasyonu. Doku devitalizasyonu ve sızıntı kanamaların hemostazı için uygundur. Yüksek karbonizasyon etkileri. FORCED COAG 29 Termal etki derinliği orta düzeyde, hızlı ve etkin standart koagülasyon. Hafif karbonizasyon etkileri. BICLAMP 32 Damarların ve doku yapılarının optimal termofüzyonu için Erbe BiClamp elektrotlarını destekler. BIPOLAR FORCED COAG 33 Orta derecede hemostaz özelliğine sahip, hızlı ve etkin bipolar standart koagülasyon. BIPOLAR PRECISE COAG 34 Düşük güç düzeyinde mikroşirürjik koagülasyonlar için. Hassas güç ayarı ve etkiler. SOFT COAG 30 Karbonizasyon oluşturmayan, dolayısıyla elektrot yapışma olasılığı asgari düzeyde olan, derin etkili, koruyucu koagülasyon. Güç kontrollü mod tarafından desteklenir. En hassas ve ince yapıların preparasyonu ve koagülasyonu için, örneğin mikroşirürjide. monopolar bipolar 11

12 Enstrümanlar Açık cerrahi için monopolar spatül elektrot 35 Monopolar laparoskopik kanca elektrot 36 Laparoskopide kullanılan bipolar kesme elektrodunda bipolar akım iğne ile Koag başlığı arasında akar 37 Esnek, girişimsel endoskopi için FiAPC probu 38 KESME ENSTRÜMANLARI DEVITALIZASYON ENSTRÜMANLARI Uygulayıcı kesme enstrümanlarında monopolar (Şekil 35+36) ve bipolar elektrotlar (Şekil 37) arasında seçme olanağına sahiptir. Bipolar kesme enstrümanlarının aktif ve pasif birer kutbu vardır (Koag başlığı). Bazı laparoskopik enstrümanlarda kesme derinliği uzunluğu ayarlanabilen bir kesme iğnesiyle ayarlanabilir. Argon plazma koagülasyonuyla gastrointestinal ve trakeobronşiyal sistemlerdeki doku anomalileri devitalize edilebilir. FiAPC probunun içine entegre edilmiş olan bir güvenlik filtresi cihaz ile probu çapraz kontaminasyona karşı korur (Şekil 38). Daha fazla bilgi için bakınız: FiAPC prob broşürü, no

13 Açık cerrahi için bipolar cımbız 39 Temaslı koagülasyon ve sprey koagülasyonu için monopolar top elektrot 40 Bipolar laparoskopik klemp 41 Monopolar bronkoskopi probu Termofüzyon için bipolar enstrüman: BiClamp KOAGÜLASYON ENSTRÜMANLARI TERMOFÜZYON ENSTRÜMANLARI Yaygın olarak kullanılan koagülasyon enstrümanlarından derlenen örneklerde açık cerrahi (Şekil 39+40), laparoskopik (Şekil 41) ve esnek endoskopik (Şekil 42) girişimlere yönelik monopolar ve bipolar enstrümanlar gösterilmektedir. Koagüle edilen dokunun enstrümanın ucuna yapışmasını önlemek için yüksek vasıflı materyaller kullanılmaktadır. Temaslı yöntemlerde yapışmayı önleyici kaplamaların avantajları: enstrümanın koagüle olan dokuya daha az yapışması damarların koagülason sonrasında yırtılarak tekrar açılması riskini azaltır elektrod girişim sırasında işlevselliğini tam olarak korur, sonuçta performans düzeyi değişmez, koagülasyon özellikleri sabit kalır enstrüman ucunun daha az kirlenmesi enstrümanın kullanım ömrünü uzatır Gerek açık cerrahi, gerek laparoskopi enstrümanlarıyla birlikte kullanılan BiClamp damar ve dokuları termofüzyonla güvenilir biçimde kapatır. Özel BiClamp modellerin kullanıldığı durumlarda, çapı 7 mm'nin altında olan damarlarda sütüre veya staplere gerek yoktur. VIO sisteminin akım şekli, kolların kavradığı bölgenin dışındaki lateral termal ısınmayı asgari düzeye indirir. Dolayısıyla, bitişik dokuların yaralanma riski çok düşüktür. Farklı uzunluklar ve çeşitli kol şekilleriyle sunulan BiClamp çok yönlü olarak kullanılmaktadır (Şekil 43). Daha fazla bilgi için bakınız: BiClamp broşürü, no Elektrodun şekli, akım şekli ve uygulama süresi gibi faktörlerle koagülasyonun yüzeyel ve derinlemesine yayılımı etkilenebilir. Elektrocerrahi cımbızı damarların ve doku demetlerinin koagülasyonunda kullanılan klasik enstrümandır (Şekil 39). Uygulayıcı çeşitli uzunluk ve şekillerde, farklı kol yapılarına sahip birçok cımbız arasında seçim yapabilir. 13

14 Uzmanlık dallarına göre uygulamalar Elektrocerrahi pek çok uzmanlık alanında kullanılmaktadır. Aşağıdaki uygulama örnekleri bu cerrahi tekniğin çok yönlülüğünün göstergesidir Tiroid bezi ameliyatında küçük bir giriş açılması postoperatif iyi bir estetik sonuç verir Damarlar su jetiyle açığa çıkarılır ve ardından elektrocerrahi yöntemleriyle koagüle edilerek ayrılır Genel cerrahi BICLAMP ILE TIROID BEZI REZEKSIYONU KARACIĞER REZEKSIYONU Bir bipolar forsepsle tiroid bezini besleyen damarlar termofüzyonla kapatılır (Şekil 44). Bu açık cerrahi tekniğinde damar yapılarına mümkün olan en küçük (minimal invaziv) erişim sağlanır. Daha fazla preparasyon boşluğu gerektireceğinden çoğu kez damar ligatürü için stapler veya sütür kullanmaktan kaçınılır. Elektrocerrahi cihazının ilgili modu ve BiClamp ile gerçekleştirilen termofüzyon artçı kanama riskini asgari düzeye indirir. Bir bakışta avantajları: bitişik yapılarda asgari lateral hasar. kolların şekli küçük kesi tekniğine izin verir, bu da iyi bir postoperatif sonuç demektir Elektrocerrahi karaciğerde gerçekleştirilen operatif girişimlerde çok yönlü olarak kullanılmaktadır. Bıçak ve spatül şeklindeki monopolar elektrotlar ve AUTO CUT ve DRY CUT modları kısmı karaciğer rezeksiyonlarında kesi kenarlarının koagülasyonunda kullanılır. Kesi kenarlarındaki kanamalar ile karaciğerde ve karaciğer yatağında baş gösteren yüzeyel kanamalar sonradan APC ile koagüle edilebilir. Elektrocerrahi ile su jeti cerrahisinin kombinasyonu Elektrocerrahi, su jeti aplikatörüyle gerçekleştirilen parsiyel karaciğer rezeksiyonları sonrasında da kullanılır (Şekil 45). Preparasyonla açığa çıkarılan karaciğer damarları elektrocerrahi cımbızı veya monopolar elektrot ile disekte edilir. Büyükçe damarların stapler veya sütürle kapatılması gereklidir. Diğer avantajları: doğrudan damarları hedef alan uygulama, az kan kaybı daha kısa ameliyat süresi 14

15 46 Açık cerrahi preparasyonu Visseral cerrahi ELEKTROCERRAHI PREPARASYONU Elektrocerrahi yöntemiyle, örneğin genel cerrahide, elektrot tutacağı ve spatül, iğne veya top elektrotlar kullanarak kesim, koagülasyon ve preparasyon yapmak mümkündür (Şekil 46). Elektrocerrahi gerek karın boşluğunun açılmasında, gerek peritoneal dokunun diseksiyonunda kullanılır. Cerrah uygun bir elektrot şekli seçerek ve VIO sisteminde belli bir mod ayarlayarak her türlü ameliyat talebini esnek bir şekilde karşılayabilir. Düşük hemostazlı ince kesimler için iğne elektrotlar ve PRECISE CUT veya AUTO CUT gibi kesme modları mevcuttur. Yoğun vaskülarize dokular spatül elektrotlar gibi geniş yüzeyli elektrotlar ve güçlü hemostaz etkisi sağlayan modlar (AUTO CUT veya DRY CUT) gerektirir. Diğer avantajları: VIO modları etki kademeleri aracılığıyla dozlanabilir farklı tutacaklar veya ayak şalterleri kişisel çalışma stillerine uyum sağlar 15

16 47 48 Karpuz midede değişime uğramış mukoza. APC için bir endikasyondur ENDO CUT ile güvenli polipektomi: asgari kanama ve perforasyon riski Gastroenteroloji Esnek endoskopi GASTROINTESTINAL SISTEMDE APC UYGULAMASI Yemek borusu, mide (Şekil 47) ve bağırsakta sızıntı kanamaların hemostazı ve lezyonların devitalizasyonu için APC cihazında çeşitli ayar ve mod seçenekleri (PULSED APC, FORCED APC gibi) mevcuttur. APC problarının çıkış delikleri farklı yapıda olup modele göre noktasal ya da yüzeyel koagülasyon oluşturmaya uygundur. Derinlik etkisinin neredeyse kendi kendine sınırlanması nedeniyle perforasyon riskini büyük ölçüde dışlamak mümkündür. Diğer avantajları: koagüle olan dokunun yapışmasına meydan vermeyen temassız yöntem geniş yüzeyli alanlar için de geçerli olan hızlı, etkin ve homojen koagülasyon asgari karbonizasyon asgari duman oluşumu, dolayısıyla ameliyat alanında iyi görüş POLIPEKTOMI VE DIĞER ENDOSKOPIK REZEKSIYON YÖN- TEMLERINE (EMR, ESD) YÖNELIK ENDO CUT SEÇENEĞI ENDO CUT dönüşümlü olarak kesim ve koagülasyon aralıklarıyla çalışan karışık (blended) bir kesme modudur. Voltaj ayarı ile elektrik arkı ayarının kombinasyonu polipleri kontrollü loop rezeksiyonuyla, güvenli ve tekrarlanabilir bir hemostaz oluşturarak çıkarma olanağı sağlar. Kısa ve zamansal açıdan değişken bir ilk kesim fazının ardından asıl doku kesimi başlar. Bunu izleyen döngüde doku voltaj ayarıyla koagüle edilir ve bir sonraki kesim döngüsüne hazırlanır. Koagülasyon yoğunluğu 4 etki kademesi üzerinden ayarlanır, kademelerden sonuncusu polipin tabanında maksimum koagülasyonu oluşturandır. Kesme süresi polip türüne göre yüksek veya düşük rezeksiyon hızı ayarlanak değiştirilebilir. ENDO CUT bu değişken etki parametreleri sayesinde hem bağırsak duvarı perforasyonu, hem de polip tabanında kanama riskini artırmadan büyük poliplerin dahi rezeksiyonuna olanak sağlar (Şekil 48). Bir bakışta avantajları: güvenli hemostaz ve asgari perforasyon riskiyle tüm polip türlerini kapsayan güvenli rezeksiyon ayrı ayrı programlanabilen kesme ve koagülasyon aralıkları 16

17 49 50 Mukozal lezyonun güvenli diseksiyonu için mukoza zarı su jetiyle kaldırılır Parametrilerin BiClamp ile termofüzyonu Jinekoloji ERKEN KARSINOMLARIN REZEKSIYONUNDA KULLANILAN HYBRIDKNIFE Mukozanın su jetiyle kaldırılmasıyla daha güvenli ESD* ve EMR**. Ayırma sıvısı submukozal su yastığı oluşturur ve mukoza lezyonunu (örneğin bir erken karsinom) kaldırır. Bu doku elevasyonu rezeksiyon sırasında hem mekanik, hem de termal açıdan koruyucu bir işlev görür (Şekil 49). ESD enstrümanı: Elektrocerrahi ve su jeti cerrahisi fonksiyonlu HybridKnife. Lezyon işaretleme, elevasyon, insizyon/diseksiyon ve koagülasyondan oluşan dört işlem kademesinin tümü enstüman değiştirmeden gerçekleştirilebilir. Diğer avantajları: ayırma sıvısının istendiği zaman dozlanabilmesi sayesinde rezeksiyon güvenliği sağlanır katman seçimli elevasyon BICLAMP ILE VAJINAL HISTEREKTOMI BiClamp damarların ve vaskülarize doku yapılarının etkin termofüzyonunda kullanılan bir enstrümandır. Jinekolojide bu özelliklerden yararlanılarak transvajinal histerektomi sırasında rahmi ayırmadan ve mobilize etmeden önce uterin damar yapıları kapatılır. Serviks ve parametriler bipolar BiClamp yöntemiyle güvenilir bir şekilde termofüzyonla kapatılır (Şekil 50) cerrahın damar saplarına stapler veya sütür uygulamasına gerek yoktur. Böylece tüm çalışma kademeleri vajinal giriş üzerinden gerçekleştirilebilir. BiClamp yöntemi, örneğin laparoskopik histerektomi, LAVH, TLH ve LASH yöntemlerinde laporoskopik amaçlarla da kullanılabilir. Bir bakışta BiClamp yönteminin avantajları: BiClamp'in anatomiye uyarlanmış şekli minimal invaziv transvajinal yöntemlere olanak sağlamaktadır hızlı iyileşme süreci, kısa hastanede yatış süreleri BiClamp ile damarların güvenilir bir biçimde kapatılması nedeniyle normal olarak sütür veya staplere gerek yoktur bu sayede postoperatif ağrı semptomatiği daha düşüktür * Endoskopik submukoza diseksiyonu ** Endoskopik mukoza rezeksiyonu 17

18 51 52 APC ile kanama koagülasyonu, devitalizasyon ve büyük tümör alanlarının büzültülmesi TUR'da DRY CUT veya HIGH CUT ile optimal hemostaz Pnömoloji Üroloji PNÖMOLOJIDE APC Temassız elektrocerrahi yöntemi APC girişimsel pnömolojide yüzeyel kanamaların hemostazında kullanılır (Şekil 51). Diğer endikasyonları: Papillomatoz, granülomlar, polipler ve APC ile devitalize edilen diğer tümörler. Dokunun desikasyonuyla lezyonda büzülme etkisi meydana gelir, bunda amaç solunum yolu stenozlarını rekanalize etmektir. Stentlerde içe/üste büyüme olgularında da kullanılır. DRY CUT VEYA HIGH CUT VE BIPOLAR CUT++ ILE TRAN- SÜRETRAL REZEKSIYON TUR (MONOPOLAR, BIPOLAR) Prostatın transüretral rezeksiyonu güçlü hemostatik özelliklere sahip özel bir kesme etkisi gerektirmektedir. DRY CUT veya HIGH CUT otomatik güç dozajıyla artçı kanamalara karşı güvence sağlar (Şekil 52). TUR monopolar ve bipolar tekniklerle uygulanır. İrrigasyon sıvısı içinde gerçekleştirilen bipolar uygulama için BIPOLAR CUT++ modu uygundur. APC'nin pnömolojiyle ilgili önemli özellikleri temassız yöntem geniş yüzeyli alanlar için de geçerli olan hızlı, etkin ve homojen koagülasyon düşük ve dozlanabilir koagülasyon derinliği, asgari perforasyon riski asgari duman oluşumu, ameliyat alanında iyi görüş Elektrocerrahiyle TUR'un diğer avantajları: hacimli olguları da kapsayan hızlı ablasyon irrigasyon sıvısı berraklığını uzun süre korur TUR sendromu riski düşüktür 18

19 Güvenli uygulamaya ilişkin öneriler Elektrocerrahinin gerektiği gibi kullanılması durumunda hasta ve uygulayıcılar açısından risk yok denecek kadar azdır. Aşağıdaki kontrol listesi uygulayıcıda risklere yönelik farkındalık oluşturmayı ve bu yolla riskleri önlemeyi amaçlamaktadır. 53 Hasta plakası ameliyat alanının mümkün olduğu kadar yakınına yerleştirilmelidir. GENEL ÖNERILER Sistemi işletime almadan önce fonksiyonuna ve usulüne uygun kullanımına vakıf olun (bakınız MPBetreibV Tıbbi Ürün İşletmecileri Yönetmeliği). Erbe kullanma talimatının ötesinde kurslar ve destekleyici literatür de sunmaktadır. Elektrocerrahi cihazı, enstrümanlar ve aksesuar genellikle birbirine uyarlanmıştır, bu nedenle mümkün olduğu ölçüde tüm ekipmanı komple bir üreticiden temin etmekte yarar vardır. Daha fazla bilgi için bakınız Erbe kullanma talimatları Kullanım öncesinde elektrocerrahi cihazının, enstrümanların ve aksesuarın fonksiyonları ve hasarlı olup olmadıkları kontrol edilmelidir HASTAYI YATIRMA Hasta kuru ve yalıtılmış bir şekilde yatırılmalıdır. Islanan ameliyat masası minderleri ve örtüler gerekirse ameliyat sırasında değiştirilmelidir Uzun süreli girişimlerde idrar kateteri takılmalıdır Hastada deriden deriye noktasal temas (örn. el/üst bacak) oluşmasına meydan verilmemelidir Bağlantı kabloları hastaya veya başka kablolara temas etmemelidir, bunlar ameliyathanede engel oluşturmayacak ve ayak takılmalarına yol açmayacak şekilde yerleştirilmelidir Enstrümanlar hastanın üstüne veya yanına konmamalıdır Dezenfektanlara dikkat: Bunların içerdiği alkol elektrik arkı tarafından tutuşturulabilir DIĞER ÖNERILER Hamilelik Her ne kadar bilinen zararlı etkisi (örn.embryoda termal hasar) olmasa da, bipolar uygulamaların tercih edilmesini öneririz Bir hastada aynı anda 2 elektrocerrahi cihazı çalıştırma Bu çalıştırma şekli sorun yaratabilir, bu nedenle TWIN COAG fonksiyonlu bir cihazın kullanılmasını öneririz Hasta elektriği ileten cisimlere dokunmamalıdır 19

20 KALP PILI TAŞIYAN HASTALARDA AMELIYATLAR Kalp pili üreticisinin önerilerine uyulmalıdır Kalp pili, prob ve kalp kası üzerinden akım geçirmemeye dikkat edilmelidir Hasta plakası operasyon alanının mümkün olduğunca yakınında olmalı, ancak kalp piline en az 15 cm uzaklıkta yerleştirilmelidir Bipolar uygulama monopolar uygulamaya tercih edilmelidir Düşük ayarlar seçilmelidir Mümkünse, kalp pili veya ICD elektrocerrahi uygulamasından önce etkinsizleştirilmelidir Ameliyat sırasında ve sonrasında kalp pilinde fonksiyon hatası olup olmadığı kontrol edilmelidir Kısa etkinleştirme darbaleri uygulamaktan kaçınılmalıdır. Kalp pili bunu kalp ritmi bozukluğu olarak algılayarak uyarı sinyali gönderebilir HASTA PLAKASINI YERLEŞTIRMEYE YÖNELIK ÖNERILER MONOPOLAR TEKNIKTE Hastanın konumunu değiştirirken elektrodun ve bağlantının doğru konumda olduğu tekrar kontrol edilmelidir NESSY-NE tekrar kullanım için uygun değildir, bu nedenle vücuttan her ayrıldığında (örneğin konumunu düzeltmek için) yenisiyle değiştirilmesi gereklidir Genel öneriler: Monopolar elektrocerrahide bir cımbız tek kutuplu bir elektrot üzerinden etkinleştirildiğinde (amaca uygun olmayan kullanım!) eldivenden kıvılcım atlayabilir. Bu uygulamanın pratikte oldukça yaygın olması nedeniyle yalıtılmış bir cımbız kullanılmasını öneriyoruz Monitör filtre sistemleri veya orijinal aksesuar kullanarak elektrocerrahiden kaynaklanan EKG parazitleri önlenebilir Çocuklarda uygulamalar Eğer üst kol veya üst bacak çok inceyse hasta plakası vücuda yerleştirilebilir Bebeklerde hasta plakası genel olarak vücuda yerleştirilmelidir. 50 Watt'ın altında, mümkün olduğu kadar düşük güçle çalışılmalıdır Çocuk hasta plakaları yalnızca büyük hasta plakası takılamayan hastalar içindir. Hasta plakası ne kadar büyük olursa, cilt o kadar az ısınır Günümüzdeki teknoloji standartlarında monopolar elektrocerrahinin riskleri son derece düşüktür. Ancak hasta plakasının (HP) kullanımına ilişkin bazı sorular ve sorun oluşturabilecek hususlar mevcuttur, bunlar bu bölümde ele alınacaktır. Hasta plakasının tam yüzeyiyle temas edecek şekilde yerleştirilmesine özen gösterilmesinin yanı sıra aşağıdaki güvenlik kontrol listesinde yar alan hususların da dikkate alınmasını öneriyoruz. Takı (piercing, zincir, yüzük vs.) kullanan hastalarda ameliyat Ilke olarak takıların (piercing, zincir, yüzük vs.) çıkarılmasını öneriyoruz Ancak aşağıdaki kurallara uyulması şartıyla takı kullanan hastalarda elektrocerrahi uygulaması kontrendike değildir: Kablo ve fişlerde hasar olup olmadığını kontrol edin Takı aktif elektrotla veya hasta plakasıyla temas etmemelidir Hasta plakasını kesmeyin Iki bölümlü hasta plakasını geniş kenarı ameliyat alanına bakacak şekilde yerleştirin Uygulama yüzeyi kuru ve düz olmalı, dezenfektan, kıl, deri kıvrımı bulunmamalıdır Aktif elektrot ve hasta plakası takının bulunduğu vücut bölgesinin bitişiğine yerleştirilmemelidir Takının bulunduğu vücut bölgesi doğrudan aktif elektrot ile hasta plakası arasında yer almamalıdır Takı iletken materyallere temas etmemelidir Deri ile HP arasında hava kabarcığı kalmamalıdır, kontakt jeli kulanılmamalıdır HP skarlı veya iltihaplı cildin, kemik yapılarının üzerine veya metalik implantların yakınına yerleştirilmemelidir Ve girişimden sonra... yaralanmalara yol açmamak için hasta plakası deriden dikkatlice kaldırılmalıdır Iletken ve düşük dirençli kas dokusu subkutan yağ dokusu içeren bölgelere tercih edilmelidir. Üst kolu veya üst bacağı öneriyoruz Hasta plakasının girişim yerine olan mesafesi EKG elektroduna olan mesafesinden daha kısa olmalıdır HP kablosu ile EKG kablosu birbirinden mümkün olduğunca uzakta olmalıdır 20

21 54 55 VIO göstergesi hasta plakasının doğru yerleştirilip yerleştirilmediğini gösterir Ameliyat alanına bakan kenarda kısmi ısınma (Leading-Edge etkisi) Leading-Edge etkisi eş potansiyelli halka aracılığıyla önlenir SISTEMLI GÜVENLIK NESSY Ω ILE BASIT VE GÜVENLI UYGULAMA Doğru ekipman seçimiyle güvenlik risklerini baştan itibaren asgari düzeye indirmek mümkündür. Erbe, NESSY sistemiyle kapsamlı bir güvenlik paketi sunmaktadır. HASTA PLAKASI GÜVENLIK SISTEMI Erbe VIO sistemine entegre edilmiş hasta plakası güvenlik sistemi NES- SY (akronim sistemin Almanca adı Neutral-Elektroden-Sicherheits-System'den türetilmiştir) iki bölümlü bir hasta plakasının gerektiği gibi tüm yüzeyiyle temas ederek yerleşip yerleşmediğini denetler ve sürekli olarak hasta plakasının her iki yüzeyinden geçen akımı ölçer (Şekil 54). Akımların farklı bir dağılım göstermesi hasta plakasının gerektiği gibi takılmadığına işaret eder. Kısmi yüksek akım yoğunluğu ve bundan kaynaklanan doku ısınması riski baş gösterir. NESSY Ω hasta plakasıyla konumlandırma daha kolay. NESSY Ω elektrodunun kontaktsız eş potansiyelli dış halkası elektrodu bakış yönünden bağımsız olarak konumlandırma olanağı sağlar. Akım eşit şekilde içteki temas yüzeylerine dağıtılır, arzu edilmeyen Leading Edge (öncül kenar) etkisi oluşmaz (Şekil 55C). Temas yüzeyi konvansiyonel elektrotlara kıyasla daha küçüktür. Bu sayede hastanın vücuduna daha kolay yerleştirilir (Şekil 55c). NESSY Ω üniversal olarak hem çocuklarda hem de yetişkinlerde kullanılır. Monopolar elektrocerrahide en üst düzey güvenliği sağlamak için NESSY Ω kullanılmasını öneriyoruz. Daha fazla bilgi için bakınız: Nessy broşürü, no Küçük sapmalarda etkinleştirme mümkündür. Ancak fark büyük olursa, NESSY bir uyarı sinyali verir ve etkinleştirmeyi durdurur (gösterge: kırmızı lamba). Termal nekrozlara meydan vermemek için sistem ancak hasta plakası düzeltildikten sonra tekrar etkinleştirilebilir. 21

22 22

23 Sözlük Akım yoğunluğu Kesit başına akan akım miktarı. Akım yoğunluğu ne kadar yüksek olursa, oluşturulan ısı da o kadar yüksektir. Aktif elektrot Elektrocerrahi cihazında HF-akımını istenen doku etkisinin uygulandığı yerde hastanın dokusuna aktaran bölüm. Kısaltması: AE Argon plazma koagülasyonu Monopolar temassız koagülasyon. Elektriği ileten argon (argon plazması) akımı arklar üzerinden dokuya aktarır. Kısaltması: APC (İngilizce Argon Plasma Coagulation teriminden) Bipolar HF-elektrocerrahi Her iki elektrodun birden bir enstrümanda yer aldığı HF-elektrocerrahi yöntemi Desikasyon Biyolojik dokunun kuruması Devitalizasyon Biyolojik dokunun öldürülmesi Diaterm HF-elektrocerrahinin başka bir adı Elektrik arkı Minik bir şimşek şeklinde elektrik boşalımı Hasta plakası (nötr elektrot) Monopolar uygulamalarda dönen HF-akımını almak üzere hastaya bağlanan iletken yüzey. Akımı elektrocerrahi cihazına geri döndürerek devreyi kapatır. Kısaltması: HP. Eşanlamlıları: dispersif elektrot, pasif elektrot, dönüş elektrodu, İng. neutral electrode Hasta plakası altında yanık oluşması Hasta plakasının altında veya yanında aşırı akım yoğunluğu oluşması nedeniyle meydana gelen yüksek ısıdan kaynaklanan deri yanıkları Hemostaz Kanı durdurma HF-elektrocerrahi Isıtma yoluyla bir cerrahi etki elde etmek amacıyla biyolojik dokuya yüksek frekanslı elektrik akımı uygulama. Eşanlamlıları: elektrocerrahi, diatermi, radyofrekans cerrahisi, İng. RF surgery Karbonizasyon Biyolojik dokunun kömürleşmesi Kesi kalitesi Kesinin niteliği, özellikle kesi kenarlarındaki koagülasyonun derecesi. Arzu edilen kesi kalitesi uygulanan yönteme bağlıdır. Nekroz Patolojik hücre ölümü Termofüzyon Dokunun koagülasyon sonucunda kaynaşması Vaporizasyon Dokunun buharlaşması Yüksek frekans jeneratörü Düz akımı veya düşük frekanslı değişken akımı yüksek frekanslı elektrocerrahi akımına dönüştüren cihaz veya cihaz elemanı Yüksek frekans Elektrocerrahi bağlamında (IEC normu) en az 200 khz lik bir frekanstır. Kısaltması: HF, İng. Radiofrequency (RF) Elektrocerrahi HF-elektrocerrahinin başka bir adı Elektrot Akımı aktaran veya alan iletken, örn. aktif elektrot, hasta plakası (nötr elektrot) Frekans Bir saniyede, örneğin akımın iki kez yön değiştirdiği, periyotların sıklığı. Birimi: Hertz (Hz). 1 khz = 1000 Hz Güç Enerji bölü saniye. Elektriksel güç akım ile gerilimin çarpımıdır. Birimi: Watt (W) Kesme Hücre içi sıvının patlama şeklinde buharlaştığı ve hücre duvarlarını patlattığı elektrocerrahi etkisi Koagülasyon 1. Protein denatürasyonu. 2. Proteinlerin koagüle olması ve dokunun büzülmesi şeklinde oluşan elektrocerrahi etkisi Lezyon Bir anatomik yapıda veya fizyolojik fonksiyonda hasar, yaralanma veya bozukluk Monopolar elektrocerrahi Aktif elektrodun ameliyat yerinde kullanıldığı ve akım devresinin bir hasta plakası (nötr elektrot) aracılığıyla kapatıldığı elektrocerrahi yöntemi 23

24 Erbe Elektromedizin GmbH Waldhoernlestrasse Tuebingen Almanya Tel Faks erbe-med.com Erbe Elektromedizin GmbH non-us only