Klinik Etik. Doç.Dr. Süleyman KALELİ

Transkript

1 Klinik Etik Doç.Dr. Süleyman KALELİ

2 Klinik Etik Sağlık çalışanlarının hastalar, hasta aileleri ve diğer sağlık personeli ile kurmak durumunda olduğu mesleki ilişkileri sırasında karşılaştıkları etik sorunları fark etmelerine, tanımlamalarına, mevcut etik sorunu çözmelerine yardımcı olabilen bir uygulamalı etik disiplinidir. 2

3 Olası etik; sorunlarla baş etme yeterliliği kazandırabilen, klinik etik; doğru tıbbi etik karar verme becerisi kazandırması nedeniyle, hastaların/vekillerin ve sağlık çalışanlarının memnuniyetini artırmaya, böylece sağlık hizmetinin kalitesini yükseltmeye önemli katkı sağlayan yeni bir disiplindir. 3

4 Yüzyıllardır hekimlerin ve filozoşarın tıbbın yapısı ve amaçları hakkında tartışmaları, bize tıbbın ahlaksal bir girişim olduğu noktasını göstermektedir. Hipokrat ve antik dönemlerden beri etik bir biçimde tıp eğitiminde yer almakta ve klinik uygulamaların daha insani olması için bir takım ahlak kuralları getirilmiş bulunmaktadır. 4

5 Hipokrat Andı, Hipokrat Aforizmaları, Hammurabi Kanunları, en çok bilinen en eski örneklerdir. Yüzyıllarca klinik konuma hâkim olan Hipokratik Etik, 69. Yüzyılda Thomas Percival tarafından ileriye sürülen yatak başı etik ile sarsılmış ve çağdaş klinik etik anlayış geliştirilmiştir. Böylece klinik konumda sık karşılaşılan etik sorunlara farklı (!) bir yaklaşım ortaya çıkmıştır. 5

6 Klinik Etiğin Tarihsel Süreci Klinik uygulamalarda sıklıkla karşılaşılan etik konular şunlardır: 1.Hastanın yaşamsal önem taşıyabilen tedaviyi reddetmesi, 2.Kötü prognozlu hastalara nafile tedaviyi verme ya da sürdürme, 3.Acı gerçeği söyleme, 4.Yaşamı destekleyen tedavilerin sürdürülmesi ya da canlandırmama kararları, 5.Aydınlatılmış onam elde etme, 6.Hastanın kendi kararlarını verebilmesi için yeterliliğinin değerlendirilmesi, 7.Hastadan bilgi saklama, 8.Sağlık - bakım kaynaklarının paylaştırılması, 9.Tıbbi gizliliğin sınırlarının -hasta sırrı, tıbbi sır- belirsizliği, mahremiyetin ihlal edilmesi 6

7 Tıbbi uygulamaların esas yönü olarak kabul edilen klinik etik, hastanın klinik bakımının her anı için söz konusudur. Her bir vakanın bütününde var olan tıbbi gerçeklerin ve değerlerin içindedir. Her bir vakanın tıbbi endikasyonlarında, hastanın tercihlerinde, yaşam kalitesinde ve vakanın çevresel özelliklerinde (ailesel, sosyal, ekonomik ve yasal durumlar) etik mevcuttur. 7

8 Bu bağlamda klinik etik, hekimin; klinik tıpta etik konuları tanımasına, ayırt etmesine ve sorunu çözmesine yardım ederek, karara geniş ve planlı bir yaklaşım sağlayan uygulamalı bir disiplindir. Her klinisyenin etiğin iyi klinik uygulamanın doğasında var olduğunu bilmesi beklenmektedir. "İyi klinik uygulama" ya da iyi hekimliğin varlığından söz edebilmek için hekim her bir klinik olgunun tıp ve etik yönünü birlikte değerlendirmeli, doğru etik karar verme süreci kullanabilmelidir. 8

9 Klinikte etik vaka yapmak Gerçekler ışığında çeşitli düşüncelerin değerlendirilmesidir. Özellikle sonuçlar, olasılıklar ve örnekler gözden geçirilerek değerlendirilir. Bu değerlendirme sırasında temel tıp etiği ilkelerinin: özerkliğe saygı; bireye saygı; yararlılık; kötü davranmama; zarar vermeme ve adalet ilkeleri; etik gereklerinin (aydınlatılmış onam ); meslek etiği kod, kural ve maksimlerinin (kendileri risk altında olda bile hekimler tedavi etme ödevine sahiptir, yararlı olma, zarar vermeme ya da en azından yarar ve zararı dengelemiş olma gibi etik ödevleri, vb. ) vaka içindeki görünüşleri ele alınır. 9

10 Vakanın etik yönünün ele alınmasında kolaylık sağlayan yöntemlerden birisi de dört gözeli etik karar verme sürecidir. Bunlar; I.Tıbbi endikasyonlar, ş.hastanın tercihleri, şi.yaşamın kalitesi, IV.Sosyal, ekonomik, yasal ve yönetimsel özellikler gibi vakanın çevresindeki özelliklerdir. 10

11 11

12 Tıbbi Girişim Endikasyonu Klinik tıpta herhangi bir etik sorunun ilk koşulu vakanın tıbbi girişim endikasyonudur. Bu aşama önce vaka için tıbbi gereklilik belirlemeye olanak sağlayacak olan; hastanın anamnezi, şikâyetleri, fiziki muayene sonuçları, laboratuar ve diğer tanı yöntemleri, bulguları, hastalığın prognozu ve tedavi planı gibi bilgilerin tekrar gözden geçirilmesine fırsat vererek olası atlamaları engeller. Bundan sonra tanı ve tedavi planları hakkında hastanın eğitimi gelir. Böylece hasta hastalığının varlığı, tanısı ya da tanının konulması ve tedavi - bakım planları hakkında eğitilir. Dolayısıyla bu eylemlerin etiğe uygunluğu sağlanmış olur. 12

13 Bunlardan başka bu noktada ele alınması gereken konular; belirlenen tanı ve tedavi planının etkinliği ve gerekliliğidir. Bu nedenle planlanan her bir tanı ve tedavi yöntemleri için tıbbın amaçlarının belirlenmiş olması gerekmektedir. Tıbbi uygulamaların etiğe uygunluğunun sağlanmasında önemli bir rol oynayan tıbbın amaçları özetle şunlardır. 1.Sağlığı yükseltmek ve hastalığı önlemek, 2.Semptomları, ağrıyı, acıyı ortadan kaldırmak, 3.Hastalığı tedavi etmek, 4.Zamansız ölümü engellemek (yaşamı koruma), 5.Bedensel fonksiyonların onarımı - geri kazandırılması ya da mümkün olan en iyi durumda korumak, 6.Tedavi - bakım yöntemleri sırasında hastaya zarar vermekten kaçınmaktır. 13

14 Tedavinin amaçlarının gerçekçi olarak belirlenmesi için hastanın klinik durumunun; hastalığının yapısının, tedavi başarısının, alternatif tedavi yöntemlerinin ve her bir tedavinin yarar, risk ve tehlikelerinin dürüstçe ortaya konulması gerekir. Hastalık durumları şöyle sınışandırılabilir 1.Akut ya da Kronik durumlar. 2.Kritik / Acil (derhal müdahale edilmelidir, ciddi ve geriye dönüşsüz sakatlıklar, hatta ölüm olabilir. Derhal tedavi edilmelidir.), Kritik / Acil Olmayan (ciddi olsa bile yaşamı tehdit etmez) durumlar. 3.Geriye Dönebilir ya da Geriye Dönüşsüz durumlar. 14

15 Tedavi türleri: Müdahale yöntemleri şu şekilde ayrımlanabilir. Kesin ya da Palyatif tedavi. Külfetli (kemoterapi gibi) ya da Külfetsiz (enfeksiyonunun antibiyotikle tedavisi gibi). 15

16 Tıbbi Gereklilik, Tıbbi Yararlılık Etkisiz ya da Nafile Müdahaleye Gitme Kararları: Hasta ciddi olarak hasta olabilir ve klinik hükme dayanan tedavi kararı alınmış olabilir. Ancak müdahale gereksiz ise, arzu edilen amaca hizmet etmeyecekse, bu tedavinin boşuna olduğu, tedavinin nafile olduğu söylenebilir. 16

17 Tıbbi endikasyonlar açısından vakaya bakıldığında; hekimler, tıbbın amaçlarını yerine getirme yükümlülüğüne sahiptir. Ancak yaşamı uzatma yükümlülüğüne sahip değildir. Hatta günümüzde yaşamı uzatma ödevinin insani olmadığı ileri sürülmektedir. Özellikle ileri tıp teknolojisinin nafile yere kullanılmasının doğal ölümü ertelediği, ya da ölüm sürecini uzattığı, buna karşın ölümü engellemediği unutulmamalıdır. 17

18 Geleneksel tıp ahlakına dayanan asıl ödevler ise "hastanın en azından ağrısının giderilmesi, acısının hafişetilmesi, hastalığın şiddetinin azaltılması" gibi ödevlerdir. Bu nedenle de tıbbın amacına / amaçlarına yanıt vermeyen tıp uygulamalarının etik açıdan savunulabilmesi, haklı çıkartılması önemlidir. 18

19 Hastanın Tercihleri Hasta tercihleri yasal açıdan da önemlidir. Bireyin kendi yaşam planlarını yapma ve bedenine ne olacağına karar verme, bedenini kontrol etme hakkı temel haklardandır ve yasalarla koruma altına alınmıştır. Yasalarımız açık onamı (aydınlatılmış) gerekli bulmaktadır. Hastanın onam belgesi de, hastanın zorlandığı, bilgilendirilmediği iddialarına karşı hekimi korur. Ancak bilgilendirilmiş onamı yasalar "yeterli" kabul etmektedir. Bilgilendirilmeden hastadan elde edilen onam belgesinin yasal geçerliliği yoktur. 19

20 Hastanın tercihleri olası etik sorunu tanımak ve çözmek için esas olan ikinci konudur. Klinik karar hastaya, eğer hasta yeterli değilse onun yakınları ya da koruyucusuna sunulur. Hasta sunulan durumla ilgili olarak tercih bildirir. Bu gözede gözetilmesi gereken etik konular şunlardır; 1)Aydınlatılmış onam, 2)Hastanın yeterliliği, 3)Tedavinin reddi, 4)Vasiyet edilmiş emirler - yaşayan dilekler 5)Vekil kararları İletişim kurulamayan hasta 20

21 Hastanın Tercihlerinin Sınırları Hasta tercihlerinin önemi, her tedavi kararında göz önüne alınmasını gerektirmektedir. Hastanın tercih belirleyemez durumda olması halinde hastanın vekili hasta adına tercih bildirebilmektedir. Bu nedenle tercihlerinin yetkisi sınırsız değildir. 21

22 Örneğin hasta tercih ediyor diyerek hekimin yararlı bulmadığı tıbbi uygulamayı yapmakla ilgili bir yükümlülüğü bulunmamaktadır. Aksine istenen nafile tedavi ise bunu yapmamakla ilgili adalet ödevi bulunmaktadır. Çünkü hastalar da hekimlerinden etik ve yasal olmayan hiçbir şeyi talep etmeme sorumluluğuna sahiptir. 22

23 Örneğin hekim; intihara yardım ricasını kabul etme yükümlülüğüne sahip değildir. Hastalar ya da onların yetkilendirilmiş vekilleri yaşamı destek tedavileri sürdürmekle ilgili tercihlerini açıklayabilir, hekimleri bu tedavinin nafile olduğunu söylemesi durumunda hastaya yaşamı destekleyen tedavileri devam etmek zorunda değildir. Böyle bir durum tıbbi endikasyonlar ile hasta tercihleri arasındaki ilişkiye bakılmalıdır. 23

24 Yaşamın Kalitesi Yaşamın kalitesi etik sorunu tanımlamak ve çözmek için gereken üçüncü konudur. Burada söz konusu yaşam kalitesi terimiyle anlatılmak istenen: bireyin günlük fiziksel, sosyal ve mental etkinliklerini sürdürmede bağımsız olmasıdır. 24

25 Tıbbın en temel amacı olan hasta bireyin yaşamın kalitesini yükseltmek, tıp eğitiminin de gerekçesini oluşturur. Dolayısıyla sağlık çalışanları yardıma ihtiyacı bulunan ve yardım isteyen kişilerin yaşam kalitesini yükseltmeye olanak sağlayacak bilgi ve beceriyle donatılmıştır. Ancak bazen bu tür yardımlar hastanın daha fazla ağrı, acı çekmesine neden olabilmektedir. Ölmek isteyen ya da yaşamak istemediği için tıbbi müdahaleyi reddeden terminal hastanın ölmesini engellemek için hastaya ağrı, acı veren tıbbi uygulamaları yapmak ya da sürdürmek gibi. 25

26 Bu durumda yaşam kalitesi değerlendirmesinin bireye göre değişebileceği gerçeği göz ardı edilmemelidir. Çünkü: Hekimin ve hastanın değerleri arasındaki farklılık, yaşam kalitesi değerlendirmesinde farklılık yaratabilmektedir. Hastalara, sahip olmayı istedikleri yaşam kalitesini açıklamasına olanak tanınmalıdır. Makul bir insanın yaşamak istemeyeceği bir hayatı yaşamaya zorlanmamalıdır. Çoğunlukla yaşam kutsaldır ve her şekilde korunmalıdır şeklinde dini değerlere dayalı değerlendirmeler, bireylerin kendi yaşamları için karar vermelerini engelleyebilmektedir. Birisine ya da araçlara bağımlı yaşamaktansa yaşamamayı tercih etmek şeklinde özgürlüğe dayalı hükümlere saygı mümkün olabilmelidir. 26

27 Objektif Yaşam Kalitesi Ölçütleri Sınırlandırılmış yaşam kalitesi ile bireyin fiziksel ya da mental sağlık durumunun bozuk olduğu ve bu nedenle acı çektiği sınırlı bir süre için söz konusu olabilecek durumlar anlatılmaktadır. Yaşam kalitesindeki düşüş geçici bir süre için söz konusudur. Örneğin; 2. evre meme kanseri nedeniyle ameliyat olması ve sonrasındaki tedavilere katlanması gereken Bayan P, neyse tüm bunlar bir süre için söz konusu, sonra bitecek diyerek rahatlamaktadır. 27

28 En az yaşam kalitesi; hastanın genel fizik durumu bozuktur ve hekim ya da aile üyelerinin bakımına ihtiyacı bulunmaktadır. İletişim kurma yeteneği de ciddi olarak sınırlanmıştır. Ağrı ve rahatsızlıktan sıkıntı çekiyor gibi görünmektedir. Ayrıca bu sorunlar süreklilik göstermektedir. Örneğin; 85 yaşında mental sorunları olan adam eski ünlü bir artisttir. Yatağa bağımlı olması nedeniyle ciddi yatak yaraları ve azalmış solunum kapasitesine sahiptir. Tüple beslenme ihtiyacının yanı sıra, sakinleştirmek ve ağrıyı kesmek için afyonlu ağrı kesici gerekmektedir. 28

29 En azdan daha az yaşam kalitesi sözcüğü ile hastanın fiziksel açıdan tam güçsüzlüğü ile duygusal ve entelektüel aktivitenin geriye dönüşsüz kaybının bulunduğu durum anlatılmaktadır. Kalıcı bitkisel yaşamda bulunma gibi. 29

30 Objektif yaşamın kalitesi değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gerekenler 1) Kötü yaşam kalitesi kararı o hayatı yaşayan kişi ya da gözlemleyen kişi tarafından verilmelidir. Çünkü gözlemleyenlerin kötü bir yaşam tarzı değerlendirmesinde bulunduğu hayatı yaşayan kişi durumunu hoş, memnuniyetli yaşam olarak değerlendirilebilir. Örneğin; spinal kord hasarı nedeni ile felç olan 23 yaşındaki jimnastik hocası yaşamının göründüğü kadar kötü değil" diyerek, gözleyenleri şaşırtmıştır. Hatta kaybettiklerimle kazandıklarım bulunmaktadır ve aklımın gücünü keşfettim sözü bu durumu iyi açıklamaktadır. 30

31 2) Ancak hasta olan birey kendi yaşamı için değerlendirme yapamıyorsa ya da yapacak bir durumda değilse, hastanın değerleri, beklentileri hesaba katılarak ne tür bir hayatı yaşamak istemediğine karar verilir. 3) Yaşamın kalitesi değerlendirmesinde çekilen ağrı, acının, hareketsizliğin süresi önemli bir kriterdir. Eğer yaşanmakta olan hayat için bu tür sıkıntıların sürekliliği söz konusu ise, hastanın yaşam kalitesi canlı kalmasıyla açıklanmamalıdır. 4) Yaşamın kalitesini değerlendirmede geçici depresyonun rolü unutulmamalıdır. Hastaların zaman içinde durumlarını kabullendiği bilinen bir gerçektir. Bu nedenle dikkat edilmelidir. 31

32 5) Yaşamın kalitesi değerlendirmelerinde ön yargı da etkin olabilir. Bazen hastaların hastalığı, yaşı, ırkı, sosyal konumu, hatta cinsel tercihleri onların yaşamların "İyi kalitede olmadığı", hayatlarının yaşanmaz olduğu şeklinde sapmaya neden olabilmektedir. 6) Yaşamın kalitesi değerlendirmesi hastanın kendi ya da ailesinin sosyal, ekonomik koşullarına dayanıyor olabilir. Evde özel ve külfetli bir bakım, rehabilitasyon, özel eğitim ya da ciddi masraşar gerektirebilir. Bu durumları sağlayamayacak olan hasta yaşamak istemediğini söyleyebilmektedir. 32

33 Hastanın yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde söz konusu olabilen etik konular Tedavinin reddi Tedavinin başlanmaması, Tedavinin geri çekilmesi, Yapay beslenme ya da sıvı vermenin sonlandırılması, Ağrının kesilmesi çift etki Canlandırmama emirleri, Ölmesine yardım edilmesi yardımlı intihar Rahat ölümün sağlanması ötanazi 33

34 34

35 Çevresel Özellikler Hastanın tedavisinde rol oynayan sosyal, yasal, ekonomik ve kurumsal koşullar, klinik etikte sorunu anlama ve çözmeye yardımcı olur. Vakanın çevresel özellikleri bağlamında; i.hastanın yakınları (hastayla ilgilenenler), ii.tıbbi tedavi ve bakımın maliyeti, iii.yasaların rolü, iv.tıbbi araştırma ve eğitime katılım, v.toplumun güvenliği ve esenliği, vi.tıbbi kaynakların adil paylaştırılması gözden geçirilmelidir. 35

36 MOLA 36

37 KLİNİK - ETİK KARARLAR Uygun Karar Verici Kimdir? Etik karar verme sürecinde en uygun karar vericinin kim olabileceği bazen ciddi tartışmalara neden olmaktadır. Klinik etiğin temel amacı olan hasta merkezli tıbbi tedavi fikri, en uygun karar vericinin de hastanın kendisi olduğunu ima etmektedir. 37

38 Bu bağlamda asıl karar verici olan hastaların, kendi hakkında karar verme hakkını kullanma yeterliliğine sahip olup olmadığına karar verilmesi önemlidir. Ünlü Amerikalı Tıp Etiği Uzmanı Edmund Pellegrino; hastaların yeterli, yetersiz, değişebilen yeterlilikte oluşuna göre üç farklı karar verici belirleme kuralı önermektedir. 38

39 A1. Eğer hasta yeterliyse, hasta karar vericidir. Bu durumda hastanın özerkliği sadece; Eylem kararı başkalarına zarar veriyorsa, Eylem sağlık personelinin suç ortaklığını gerektiriyorsa, Sağlık personelinin ahlaki bütünlüğünün ihlaline neden oluyorsa sınırlandırılır. 39

40 A2. Eğer hasta önceden yeterliyken, sonradan bilincini kaybetmiş ise, ancak daha önce ilerisi için tercihini bildirmişse, bu tercihine sadık kalınmalı, yaşayan dileğine saygı gösterilmelidir. B. Eğer hasta hiç yeterli olmamış ise, onun vekili karar vericidir. C. Hastanın yeterliliği değişiyorsa son yeterli olduğunda bildirdiği tercihine göre karar verilmelidir. 40

41 Vekilin ya da koruyucunun kararının geçerli olabilmesi için; Vekil / yasal koruyucu: Yeterli olmalıdır, Hastayı ve değerlerini iyi bilmelidir, Hastayla yararları çatışmamalı, Ciddi duygusal çatışma yaşamıyor olmalıdır. 41

42 ETİK VAKA ANALİZİ Faktör Vş eksikliği otozomal resesif geçiş gösteren bir klinik tablodur. 15 yaşında izole Faktör VII (FVII) eksikliği tanısı almış, 27 yaşındaki G7A5P1Y1 olan 15 haftalık gebe, takip için Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine başvurdu. Gebenin anamnezinden, daha önce sadece 1 doğum yaptığı ve 5 tane gebelik kaybı olduğu öğrenildi. 42

43 Hastanın tekrarlayan gebelik kayıplarından 4'ünün 10 hafta ve altında, 1'inin ise gebeliğin 16. haftasında meydana geldiği ve bu gebelik kayıplarında kliniğe aşırı kanamanın eşlik ettiği öğrenildi. 43

44 Gebenin özgeçmişinde; uzun süreli adet görme, sık tekrarlayan dişeti ve burun kanamaları dışında yakınması yoktu. Soy geçmişinde; kız kardeşinde de FVII eksikliği bulunduğu saptandı. 44

45 Hastanın yaşayan çocuğunun gebeliğin 38. Haftasında sezaryen ile doğurtulduğu, doğum eylemi sırasında ve postpartum dönemde yapılan taze donmuş plazma replasmanları ile kanama kontrolü sağlandığı öğrenildi. 45

46 Yapılan dosya incelemesinde postpartum 15. günde akciğer ödemi geliştiği ve postpartum kardiyomiyopati tanısı konulduğu öğrenildi. Bu durumun yapılan fazla miktardaki taze donmuş plazma replasmanları sonucu geliştiği düşünülmüş. 46

47 Hastanın yapılan rutin gebelik izleminde; ikinci trimester serum biyokimyasal taramasının, sonografik anomali taramasının ve 26. haftada yapılan 50 g oral glukoz yükleme test sonucunun normal olduğu gözlendi. 47

48 Gebeliğin 24. haftasında bakılan FVII düzeyi % 46 (70-130), internasyonel normalize ratio (INR) 1.90 ( ), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) 28.3 ( ) ve protrombin zamanı (PTZ) 16 sn (10-14sn) olarak tespit edildi. 48

49 Hematoloji ünitesine konsülte edilen hasta için semptomatik hale gelmesi halinde replasman tedavisi uygulanması önerildi. Yapılan kardiyolojik değerlendirmede ise ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonunun %54 olduğu, sol ventrikül fonksiyonunun azaldığı, eser mitral ve triküspit kapak yetmezliği olduğu tespit edildi. Gebenin kardiyak dekompanzasyon açısından yakın takip edilmesi önerildi. 49

50 Hasta 29. gebelik haftasında ani başlayan karın ağrısı, yoğun vajinal kanama şikayeti ile doğum salonuna kabul edildi. Yapılan ultrasonografide gebelik haftası ile uyumlu kardiyak aktivitesi olan makat prezentasyonda fetus izlendi. Plasenta heterojen görünümdeydi. 50

51 Fetal kardiyotokografide sık aralıklı kontraksiyonlar ile beraber bradikardik ve güven vermeyen fetal kardiyak aktivite paterni izlendi. Yoğun vajinal kanamaya eşlik eden karın ağrısı olması ve fetal bradikardi nedeniyle klinik olarak plasenta dekolmanı düşünüldü. 51

52 Acil sezaryene alınan gebe 1020 g ağırlığında, 1. ve 5. dakika Apgar skoru 5 ve 6 olan erkek bebek doğurdu. Yapılan incelemede plasenta dekolmanı olduğu intraoperatif olarak da doğrulandı. Sezaryen sırasında ölçülebilen 900 cc kanama meydana geldi ve yaklaşık 1000 cc kristaloid ve kolloid solüsyonlar ile replase edildi. 52

53 Annenin Faktör VII düzeyi %35 (70-130), INR 5.88 ( ), aptt 48.5 ( ), PTZ 22sn (10-14 sn) ve hemoglobin değeri 8.1g/dL olarak ölçüldü. Yenidoğan, prematürite nedeni ile Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde izlendi. Postoperatif dönemde 8 ünite taze donmuş plazma ve hemoglobin düşüklüğü nedeni ile 2 ü eritrosit süspansiyonu verildi. Kanaması normal seyreden hastada kardiyak problem gelişmedi. Postoperatif 4. günde taburcu edildi. 53

54 Burada sunulan olgu, plasenta dekolmanı kliniği ile acil sezaryen uygulanmış, kanama kontrolü için INR takibi eşliğinde taze donmuş plazma replasmanı yapılmış, geçirilmiş postpartum kardiyomyopatisi nedeniyle kardiyak dekompanzasyon için yakın takip edilmiştir. Bu dönemde multidisipliner yaklaşımla morbidite ve mortalitenin önüne geçilmiştir. 54

55 Etik karar vermek için vakanın tekrar gözden geçirilmesi; Tıbbi Endikasyonlar Vakada iki tanı ve iki prognoz vardır. Birisi Gebenin anamnezinden, daha önce sadece 1 doğum yaptığı ve aşırı kanamaya bağlı 5 tane gebelik kaybı. Diğeri ise aşırı kanamanın neden oluğu Faktör VII eksikliği. Bebeğin tekrar kaybedilmemesi için müdahale ne kadar etkili olmuştur? 55

56 Yaşamın Kalitesi Ultrasonografide gebelik haftası ile uyumlu kardiyak aktivitesi olan makat prezentasyonda fetus Plasenta heterojen Fetal kardiyotokografide sık aralıklı kontraksiyonlar ile beraber bradikardik ve güven vermeyen fetal kardiyak aktivite paterni Yoğun vajinal kanamaya eşlik eden karın ağrısı Fetal bradikardi nedeniyle klinik olarak plasenta dekolmanı. Gelecekte beklenen yaşam kalitesi için hamileye şu anki uygulanan girişim nasıl etkili olmuştur? 56

57 Çevresel Özellikler Morbidite ve mortalitenin önüne nasıl geçilmiştir? 57

58 KAYNAK 1. Aydın E, Ersoy N. Klinikte Etik Karar Verme Süreci, T Klin Tıbbi Etik 2. Prof. Dr. Nermin Ersoy,Tıp Etiğine Giriş Ders Notları, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı 3. Aslıhan Yazıcıoğlu, Mert Turgal, Gökhan Boyraz, Özge Senem Yücel, Atakan Tanaçan, Özgür Özyüncü, Sinan Beksaç. Gebelikte Faktör VII Eksikliği. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi,