Prof Dr Banu Önal Ege Üniversitesi Diş Hek. Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi AD İzmir Turkey PROF. DR. BANU ÖNAL

Transkript

1 Prof Dr Banu Önal Ege Üniversitesi Diş Hek. Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi AD İzmir Turkey

2 Servikal bölgelerde abrazyon, atrisyon, erozyon, kronik travma, abfraksiyon, anormal diş pozisyonları, periodontal nedenler, aşırı ve yanlış diş fırçası kullanımı, kötü ağız hijyeni ataşman kaybı endojen ve egzojen kaynaklı asit ürünleri Fizyolojik sebepler sonrası dentin duyarlılığı oluşabilir.

3 Abrazyon ağıza giren besinler dışındaki maddelerin (örneğin pipo) meydana getirdiği aşınmadır. Dişlere temas eden yabancı cisimlerin yarattığı aşırı mekanik yük ile patolojik olarak diş sert dokularında madde kaybı meydana gelir.

4 Atrisyon dişlerin normal fizyolojik fonksiyonları sırasında olan aşınmadır

5 Atrisyon Çiğneme olayının etkisiyle dişlerdeki yavaş ve düzenli madde kayıplarıdır. Fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ayrılır. Nedenleri arasında bruksizm, displasiler, kapanış malformasyonları sayılabilir. Normal diş dizisine sahip kişilerde çiğneme olayı etkisiyle meydana gelen aşınmaya fizyolojik atrizyon, anormal diş pozisyonları nedeniyle oluşana patolojik atrizyon denir. Fizyolojik atrizyonda; üst ve alt keser dişlerin kesici kenarları ile büyük azıların okluzal yüzeylerinde aşınma görülür. Üst büyük azıların palatinal tüberkülleri aşınırken alt büyük azıların vestibül tüberkülleri aşınır. Ara yüzlerde görülen aşınmalar da dental arkın boyunda azalmaya neden olur. Patolojik atrizyon; daha çok kapanış bozukluklarında görülür. Amelogenezis ve dentinogenezis imperfekta gibi hastalıklarda patolojik aşınmalar ortaya çıkar.

6 Erozyon minenin asitli ilaç ve gıdalar veya asitli mide içeriği sonucu aşınmasıdır

7 Erozyon ağız ph ı diş minesinin kritik ph değeri olan 5.5 in altına düşerse asit ataklarının süresi ve sıklığına bağlı olarak gerçekleşir. İlerlemiş vakalarda dentine ulaşabilir ve hassasiyet oluşmasına neden olur. Dentinin açığa çıktığı durumlarda erozyon daha süratli gelişir. Blumia, gastro özofaringial refleks, anoreksi gibi çeşitli sistemik hastalıklar sonucu iç kaynaklı erozyonlar oluşabilir. Yeme-içme alışkanlıklarına, diyete, çevresel faktörlere bağlı dış kaynaklı erozyonlar görülebilir.

8 Abfraksiyon okluzal kuvvetlerden dolayı dişlerin servikal bölgelerinde mine prizmalarının gevşeyip bütünlüklerinin bozulması ve bu bölgede demineralizasyonun kolaylaşmasıdır Abfraksiyon oluşmasında okluzal ilişkiler, bruksizm, diş gıcırdatma, prematüre kontaklar ve parafonksiyonel hareketler de etkilidir

9 Periodontal Tedaviler supra ve subgingival diştaşı temizliği ve periodontal cerrahi tedavileri sonrası gelişebilecek dentin ekspozları dentin hassasiyetine neden olabilir.

10 Oral hijyeninin yeterli olmadığı durumlarda ileri dönemlerde gelişebilecek periodontal doku yıkımı sonucu destekleyici kemik kaybı, kök ekspozu ve kötü oral hijyene bağlı asit sekresyonu yapan bakterilerin kök yüzeyini açığa çıkarması sonucu hassasiyet oluşabilir.

11 Endojen ve egzojen kaynaklı asit ürünleri ; diyet, kimyasal ürünler, ilaçlar ve reflü gibi mide asidi ve gastrointestinal kökenli endojen kaynaklı asitlerle gelişebilen erozyon özellikle servikal bölgedeki mineyi etkilemekte ve aşınmalara yatkın hale getirmektedir.

12 Fizyolojik sebepler yaşla beraber kök ekspozu olan diş sayısındaki artış ve karşıtı olmayan dişlerdeki fizyolojik ekstrüzyon sonucu gelişebilecek kök ekspozları dentin hassasiyetine neden olabilir.

13 Aşırı kuvvetler ve prematüre okluzal kontaktlar sonucu dişte gelişen deformasyon ve fleksiyon özellikle yine servikal bölgede dentin ekspozuna neden olabilir.

14 Duyarlılık nedeni, mine, sement veya periodontal dokuların kaybı sonucunda alttaki dentin dokusunun ağız ortamına açılması dolayısıyla da termal, ozmotik ve mekanik etkenlere maruz kalmasıdır

15 Duyarlılığın anlamı soğuk, sıcak veya belli bazı gıda maddeleri veya diş fırçalama ile başlayan keskin ve kısa süreli ağrıdır. Ağrının şiddeti hastaya ve nedene bağlı olarak hafiften çok şiddetliye kadar değişebilir

16 Dentin duyarlılığının etiyolojisi multifaktörlü olup duyarlılık öncesi herhangi bir nedenle dentinin ağız ortamına açılması gerekmektedir.

17 Dentinin ağız ortamına açılması ise mine dokusunun kaybı veya kök yüzeyinin açığa çıkması ile oluşur.

18 Mine dokusunun kaybı genelde erozyon, abrazyon, travma, çürük gibi nedenlerden kaynaklanır

19 Kök yüzeyinin açığa çıkması diş eti çekilmesi, yanlış diş fırçalama, abraziv diş macunları periodontolojik nedenler ve okluzyon bozuklukları gibi nedenlerden oluşur.

20 Sement dokusunun kök yüzeyindeki kalınlığı yaşa bağlı olarak m dir. Sement dokusunun kök yüzeyinde ince olması bu dokunun yıkıma uğramasını kolaylaştırır.

21 Ağrının meydana gelişi ile ilgili bir çok teori öne sürülmüşse de bugün sıklıkla kabul göreni HİDRODİNAMİK TEORİDİR.

22 DENTİN Dentin kanalları yani Dentin tübülleri, odontoblast uzantıları (Tomes lifleri) ve dentin lenfi ile dolu olup normal şartlarda pulpa ile direkt olarak ilişki içindedir.

23

24 Hidrodinamik teoriye göre pulpal sinir sonlanmaları dentin tübüllerindeki sıvı akışının değişimi ile endirekt olarak uyarılır.

25 Dentin yüksek su oranı olan bir doku olduğundan dentin ağız ortamına açıldığında dentin tübülleri içersindeki dentin lenfi harekete geçer. Bu tür sıvı hareketleri odontoblast uzantılarına, sinir uçlarına ve kan hücrelerine baskı yapıp mekanik bir iritasyona neden olurlar.

26 Fizyolojik olarak tübüllerin içersinden dışa doğru bir akış vardır, çünkü pulpal basınç ağız içi basıncından daha yüksektir. Basınç değişiklikleri bu akışı hızlandırabilir veya yönünü değiştirebilirler. Akışın hızlanması odontoblastların, sinir uçlarının ve mekanoreseptörlerin deforme olmasına neden olur. Akışın hızı deformasyonun boyutu ile orantılıdır.

27 Soğuk, dentin tübüllerinin içindeki sıvının büzülmesine ve sıvının dışa doğru daha hızlı akmasına neden olduğundan, ağrı oluşur. Sıcak ise sıvının akışının pulpaya doğru olmasına neden olup soğuğa göre daha az bir ağrı oluşturur.

28 Dehidratasyon ve yüksek osmotik basınç dışa doğru olan akışın hızlanmasına neden olur. Aşırı kuruluk kapiler güçlerin, şeker ozmotik basıncın, elektrik ise elektrik yükünün dentin tübüllerinin içersinde değişmesine neden olur. Bunun dışında ısı değişikliğinde meydana gelen sıvıda buharlaşma sonucu oluşan fiziksel ekstrüzyon ile dentin sıvı miktarı artmakta ve hassasiyet şiddetlenmektedir.

29 Tedaviye başlamadan önce hekimin dentin hassasiyetini tanımlaması ve hastanın şikayetlerinin çürük, periodontolojik rahatsızlıklar, travma veya farklı ağız hastalıklarından kaynaklanmadığına emin olması gerekir.

30 DİFERENSİYAL DİAGNOZ (ayırt edici teşhis) Çatlak diş sendromu DBS lerin hatalı kullanımı sonucu gelişebilen nanosızıntı Kırık restorasyon Hatalı pin uygulamaları Pulpa hastalıkları Çürük Beyazlatma tedavileri Okluzal traumalar

31 Dentin duyarlılığı tanısı koyulduktan sonra etiyolojik nedenlerin araştırılması ve giderilmesi gerekir.

32 DENTİN HASSASİYETİ MUAYENESİ Mekanik; sond ile Termal; sıcak su, soğuk hava spreyi Evaporatif; hava spreji, enjektör

33 DENTİN DUYARLILIĞI TEDAVİSİ genelde hidrodinamik ağrı mekanizmasını model alarak dentin tübüllerinin ağızlarının kapatılmasını veya tübüllerin içersindeki sıvı hareketlerini değişmemesini hedefler.

34 Günümüzde çeşitli sodyum ve flor bileşikleri, amin flor bileşikleri, titanyum tetraflorür, kalay flor, sodyum mono florofosfat,kalsiyum oksalat, stronsiyum klorür, potasyum nitrat, kaliyum nitrat, laklar ve kompozit resinler dentin duyarlılığını önlemek veya azaltmak için kullanılmaktadır

35 Bu tür ajanların etkisi üç temel mekanizmaya dayanır: *Duyu sinirleri ile direkt etkileşim *Koagülasyon, protein çökelmesi veya insolubl kalsiyum kompleksleri oluşturarak tübüler içeriğinin değiştirilmesi *Örtüleme mekanizması ile dentin tübüllerinin blokajı

36 Bu ajanlar hastaya pat olarak, solüsyon olarak veya biyoadeziv pat olarak uygulanabilir.

37

38

39

40 Florür preparatları lokal olarak dentin yüzeyine uygulandıklarında peritübüler ve intratübüler dentinde CaF 2 oluşumlarına neden olurlar ve tübül çapları küçülür. Florür içeren ajanlar ayrıca Flor apatit oluşmasını sağlarlar. Örnek: Duraphat/Colgate, Fluor Protector/IvoklarVivadent, AllSolutions Fluoride Varnish

41 Florür içeren preparatlar tübüllerdeki hidrolik iletkenliği azaltıp sıvı akışını değiştiriler.

42 Florür içeren ajanlardan özellikle sodyum florür tedavi edilecek dişe iyontoforez sayesinde ulaştırılabilir. Bu yöntem lokal uygulamaya göre daha ayrıntılı ve zaman alıcı olmakla birlikte sodyum florürün daha hızlı ve yoğun olarak bölgeye aktarılmasını ve etkisini göstermesini sağlar

43 Florit iyontoforezi: İyontoforez düşük elektrik akımı kullanılarak iyonik hareketlerin elde edilmesidir. Bu yöntemde sodyum florür kullanılabilinir.

44 Daha kalıcı bir yöntem ise dentin hassasiyeti olan yüzeylere lak uygulanmasıdır. Burada amaç lakların dentin tübüllerine penetre olmasıdır. Uygulanan lak florür içerebilir ve CaF 2 oluşmasını sağlar böylece uygulanan ajan antikaryojenik özellikleride içerebilir.

45 Stronsiyum klorür (stonsiyum tuzları) mine ve dentinin organik matrisinin biyokolloidleri ile birleşip nöral uyarının iletimini bloke eder ve protein çökelmesini sağlar Örnek: DentinBlock/Colgate

46 Kaliyum nitrat % 5 lik olarak uygulanabilir ve dentin tübüllerindeki K + konsentrasyonunu yükseltirler. Böylece duyu sinirleri depolarize olur ve sadece çok kısa bir süre için aktive olup uzun bir süre deaktive olurlar.

47 Kalsiyum Hidroksit Kalsiyum iyonları protein yapılarını değiştirir ve ekspoze dentin üzerinde bağlantı tabakası oluşturur.

48 Pro-Argin: Doğal bir aminoasit olan argin ve kalsiyum karbonat bileşiminden Pro-Argin oluşur ppm flor ile kombine kullanılan bu macunlar hassasiyeti azaltırlar. Dentin tübülleri argin, kalsiyum-karbonat, fosfat ile tıkanır.

49 Gluma Desensitizerler de bu tür tedavilerde uygulanabilir. Gluma Desensitizer sulandırılmış bir monomer olup %5 glutalaldehit ve % 36 HEMA (hidroksil metil metakrilat) içerir. HEMA ajanın penetrasyonunu kolaylaştırır. Glutalaldehit ise fiksatif bir maddedir ve tübül içerisinde bulunan proteinlerin koagülasyonuna neden olur. Ancak Gluma sitotoksitesi çok yüksek bir maddedir. Örnekler: Gluma Desensitizer/Heraeus Kulzer, Gluma/Fuji

50 Oksalat Jeli Ca +2 + Oksalat Ca Oksalat kristalleri oluşturur ve bunlar dentin tubüllerini tıkarlar Bu kristaller zamanla çözülüp etkilerini yitirirler. Bunun için Oksalat asit etch tekniği ve adesivin birlikte kullanılması önerilmektedir (örneğin Bisblock/Bisco, Sensodyne Seal/GlaxoSmithKline)

51 F. O PR D.B AN U R AL Ö N

52

53 Dentin duyarlılığı olan alanlarda madde kaybı görüldüğünde ise kompozit rezin uygulamaları kaçınılmazdır. Rezin uygulamaları ile açık dentin tübüllerinin ağızı kapatılarak ağrı iletisi kesilir

54 Dentin duyarlılığı tedavisinde çok eski bir yöntem ise burnishing işlemidir. Bu uygulamada 1/3 sodyum, 1/3 kaolin ve 1/3 gliserin bölgeye sürtünme ile uygulanır. Böylece bölgede oluşturulan smear tabakası dentin tübüllerini kapatıp hassasiyeti azaltır.

55 Başka bir yöntem ise abrasiv özellikleri olan silikat, hidrojen fosfat, kalsiyum karbonat ve alüminyum hidroksit gibi ajanların dentin yüzeyine uygulanmasıdır. Bu ajanlar abraziv özelliklerinden dolayı dentin tübüllerinin ağızlarını tıkadıkları gibi dentin yüzeyinde smear tabakası meydana getirip smear tabakasının tübül ağızlarını tıkamasını sağlarlar.

56 Tübül ağızları tıkandığında ise hassasiyet geçici olarak azalmış olur. Ancak bu yöntemin kısa süreli etkili olması ve ajanların aşırı aşındırıcı olması günümüzde bu yöntemin tavsiye edilmemesinin nedenleridir.

57 Adeziv ve Rezinler Bu tür ajanlar dentin yüzeyine bağlandıkları için ekspoze dentini örtülerler. Ancak 6 ay lık periodlarla tekrarlanmaları gerekebilir.

58 Potasyum nitrat pulpaya penetre olup buradaki duyu sinirlerinin repolarizasyonunu önleyebilir.(sinir desensitizasyonu, sinir uyarımını önler)

59 Periodontal Girişimler: Ekspoze dentin yüzeyi flepler, serbest dişeti greftleri, bağ dokusu greftleri gibi invaziv uygulamalrala tedavi edilebilinirler.

60 Bir süt proteini olan Kazein son yıllarda reminerilizasyon için kullanılmaktadır.kazein fosfopeptid (CPP) amorph kalsiyum fosfata (ACP) tutunarak stabilize olan fosfoseril uzantılara sahiptir. Stabilize olan CPP-ACP kalsiyum fosfatın çözülmesini engeller ve aşırı doymuş bir kalsiyum fosfat oluşmasını sağlar. CPP-ACP mine lezyonlarını remineralize eder. Örnek: GC ToothMousse

61 Biyocam kemik formasyonunu stimule etmek üzere geliştirilmiştir. Ortopedide, implantolojide ve periodontal cerrahide kemik defektlerini doldurmak için kullanılmaktadır. Ayrıca Biyocam ın dentin tübüllerine infiltre olduğu, remineralizasyonu sağladığı ve tübülleri tıkayıp apatit tabakası oluşturduğu görülmüştür. Örnek: NovaMin/NovaMin Technology

62 Yeni çalışmalar ise dentin duyarlılığının giderilmesinde lazer uygulamalarını önermektedir. Lazer ile dentin dokusu eritilip tübül ağızları dentin ile kapatılmış olur. Bu tür uygulamalarda çevre dokularda ısının yükselmesine neden olmadan dentini eritebilen lazerler kullanılmalıdır.

63 Sinir Desensitizasyonu Potasyum Nitrat Dentin Tübülle rinin Tıkanm ası veya çerçeve lenmesi Lazer Periodontal Cerrahi Floridler ve İyontoforezi İyonlar tuzlar Protein ürünleri Dentin Sealer

64 İYONLAR/TUZLAR PROTEİN ÜRÜNLERİ Kalsiyum hidroksit Formaldehit CIS Kalsiyum karbonat Gümüş nitrat DBS Kalsiyum fosfat Çinko klorit Lak Kalsiyum silikat Sodyum sitrat Florosilikat DENTİN SEALER Vernik

65