Pulmoner ven doppler akım hızları ve klinik kullanımı

Transkript

1 Pulmoner ven doppler akım hızları ve klinik kullanımı Turgut Karabağ, Bülent Behlül Altunkeser, Fatih Koç Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Konya Amaç: Bu derlemenin amacı pulmoner ven Doppler akım hızlarının teknik esasları, normal paterni ve klinik kullanım alanları gözden geçirmektir. Ana bulgular: Pulmoner ven Doppler akım hızları yaşa ve cinse göre farklı paternler gösterebilmekte, gerek tek başına gerekse diğer Doppler parametreleri ile beraber kullanıldığında çeşitli kalp hastalıkları hakkında önemli bilgiler vermektedir. Başta diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesi ile, sol ventrikül dolum basınçlarının belirlenmesi olmak üzere, kapak hastalıkları, perikardiyal hastalıklar, ritm bozuklukları ve invazif prosedürler sonrasında faydalanılabilmektedir. Sonuç: Pulmoner ven Doppler dalgalarının, geniş bir spektrumu içeren kullanım alanı vardır. Noninvazif olarak kolayca elde edilebilen, hastaların kliniği ile birlikte değerlendirildiğinde tedavisine yön verebilen önemli bilgiler içermektedir. Rutin ekokardiyografik değerlendirmeler içerisinde yer almalıdır. Anahtar kelimeler: Pulmoner ven Doppler akım hızları, ekokardiyografi, diyastolik fonksiyonlar Pulmonary vein doppler flow velocities and clinical usage Objective: The aim of this review is to summarize technical principals, normal paterns and clinic usage areas of pulmonary venous Doppler flow velocities. Main findings: Pulmonary venous Doppler flow velocities may show different paterns according to age, gender and also give important information about various heart diseases either alone or when used with other Doppler parameters. Mainly evaluating diastolic functions and left ventricle filling pressures, we can use them in assessment of valvular diseases, pericardial diseases, arrhytmias and after some invasive procedures. Conclusion: Pulmonary venous Doppler flow velocities have large spectrum clinical usage areas. They can be obtained noninvasively, include important data which may affect the treatment of the patients when evaluated with their clinics. Key words: Pulmonary vena Doppler flow velocities, echocardiography, diastolic functions : lerde pulmoner venöz (PV) akımlar akımölçerler kullanılarak invazif olarak ölçülmekte, pulmoner kapiller ve sol atriyum (SA) basınçlarıyla yakın ilişkili olduğu bilinmekteydi (1). İlk olarak Keren ve ark. (2) tarafından pulsed wave Doppler kullanılarak PV akım hızları noninvazif olarak tespit edilmiş, kardiyak dinamiklerle ilişkisi gösterilmiştir. Yazışma adresi: DrTurgut Karabağ, Sezin Tıbbi Görüntüleme Merkezi Meram Yeni Yol No:166 Meram, Konya. Normal pulmoner venöz doppler akım paterni Normalde pulmoner vasküler yatağı SA a 4 ayrı pulmoner ven bağlar. Sağ akciğer üst ve alt venler ile sol atriyuma üst mediyal kenardan açılırken, sol akciğeri drene eden venler üst lateral kenardan açılırlar. Bu yerleşim nedeniyle transtorasik EKO (TTE) ile 4 veni aynı planda görmek zordur. TTE çalışmalarında en iyi görüntü, renkli akım rehberliğinde apikal 2 ve 4 boşlukta sağ inferiyor venden elde edilebilir. Örneklemenin standardize edilmesi görüntünün analizi açısından çok önemli olup PW kürsörünün renkli akım rehberliğinde PV de cm içine yerleştirilmesi idealdir. Bazı çalışmalar TTE ile PV akımlarının tespiti transözofageal ekokardiyografi (TEE) kadar doğru ve kullanışlı olduğunu gösterse de (3,4), özellikle 85

2 TTE nin PV diyastolik geri akımı (PRA) göstermedeki kısıtlılığı nedeniyle hastaların çoğunda TEE ile daha net akım traseleri elde edilmektedir. Ancak TEE nin yarı invazif bir girişim olması rutin olarak uygulanmasını kısıtlamaktadır (5). Değişik yaş gruplarından 404 sağlıklı kişide yapılan bir çalışmada (6) PV akım parametrelerinin geniş bir dağılım gösterdiği, yaşla PV ileri sistolik dalganın (PS) arttığı, PV ileri diyastolik dalganın (PD) ise azaldığı, PV diyastolik geri dalganın (PRA) ise arttığı bulunmuştur. Aynı çalışmada sağ üst ve sol üst pulmoner venlerden alınan ölçümler arasında fark bulunmamış, TTE ve TEE ölçümleri arasında farklılıklar tespit edilmiştir. Normal PV akım paterni üç veya dört fazlı patern göstermektedir; birinci ileri doğru olan sistolik dalga (PS1), ikinci ileri doğru olan sistolik dalga (PS2), PD, atriyum kasılması ile oluşan PRA (7) (Şekil). PS1, atriyum gevşeme fazı ile ilgilidir. Atriyum kasılmasını takiben oluşan yeterli gevşeme sol atriyum doluşunu sağlar. PS2, ventrikül sistolü esnasında mitral annulusun apikale doğru çekilmesi, sol atriyum alanında artma ve emme gücündeki artış ile PV lerden sol atriyuma olan doluş sonucu oluşur. Düşük dolum basınçları olan vakalarda atriyum ve annüler yapıların ayrışması sistolik akımı bifazik hale getirir. Tek fazlı ve iki fazlı sistolik akım arasında yaş, kalp hızı, sol atriyum ve ventrikül çapı ve fraksiyonel kasılma bakımından farklılık saptanmamıştır (8). PS nin normal değerleri genç erişkinlerde 45±7 cm/sn, 50 yaş üzerinde ise 60±10 cm/sn dir (Tablo) (9). Organize atriyum sistolünün yokluğunda, VVI pacemaker takılan hastalarda PS görülmeyebilirse de (10), bazı durumlarda atriyal fibrilasyonda geç sistolik dalga gözlenebilir. Bu olay sol ventrikül sistolü sırasında mitral annüler halkanın apikale doğru çekilmesi ile oluşan SA alanında oluşan pasif artışla ilgilidir (11). Mitral kapakların açılması ve sol ventrikül içine sol atriyumdan biriken kanın boşalması sonucu sol atriyum basıncı düşer. PV atriyum basınç farkındaki artma PD dalga oluşumunu sağlar. PD akım hızı için normal değerler genç erişkinlerde 46±8 cm/sn, 50 yaş üzerinde ise 40±7 cm/sn olarak bulunmuştur (Tablo) (12). PRA ise atriyum kasılması ile oluşur. PRA hızı için normal değerler genç erişkinlerde 18±2 cm/sn, 50 yaş üzerinde 22±3 cm/sn olarak verilmiştir (Tablo) (9). Klinik kullanım alanları 1) Diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesi: Transmitral akımın PW Doppler ile analizinin kalp hastalıkları üzerine bilgi vermesi üzerine yapılan çalışmalar sonucunda PV akım hız paterni çeşitli kalp hastalıklarının teşhis ve teyidi amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde ve SA doluş basıncının bilinmesi gereken her durumda PV akım paterninden faydalanılması gerekir (8,13-15). PW Doppler PV akım trasesi diyastolik fonksiyon bozukluğunun iyi bir belirleyicisi olup, normal paternin yalancı normal paternden ayrılmasına yardımcı olarak da kullanılmaktadır (5,16). Relaksasyon anormalliğinde PS ve PS2/PD oranı artar, bununla birlikte pulmoner venöz diyastolik dalga deselerasyon zamanı (PD-DZ) uzar. Yani ventriküler sistol sırasında sol atriyum rezerv hacmi, bozulmuş erken dolumu kompanse etmeye çalışmaktadır (17,18). Yalancı normal akım örneğinde sol atriyum basıncının artması anormal olan mitral akım paternini normalleştirir. Relaksasyon anormalliğini maskeleyecek şekilde mitral E dalga artarken, A dalgası azalır (5). PV dalgalarının analizinde PS nin azalması, PD nin artması, beraberinde geniş PRA gözlenmesi yalancı normal paternin normal mitral akım paternden ayrılmasında klasik yöntemdir (5,19). Restriktif paternde ise PV dalgalarında PS nin körelmesi, PD nin artışı, PRA nın ise artması sol ventrikül kompliyansının azaldığını göstermektedir (20). Kardiyak amiloidozlu hastalarda yapılan bir çalışmada (21) PRA süresi ile, mitral A dalga süresi arasında farkın kardiyak amiloidozun neden olduğu diyastolik fonksiyon bozukluğunun ciddiyetini göstermede anlamı olabileceği ve bu sürenin amiloidli grupta normal gruba göre anlamlı olarak yüksek olduğu gösterilmiştir. Hatta restriktif paternlilerde, anormal relaksasyon gösterenlere göre anlamlı olarak yüksek olduğu bulunmuştur (21). 2) Sol ventrikül dolum basınçlarının tahmini: PV Doppler spektrumu yük bağımlı parametrelerdir ve bundan dolayı sol ventrikül dolum basınçlarının tahmininde kullanılabilmektedir (22). Kuecherer ve ark (23,24) yalancı normal veya restriktif patern gösteren hastalarda, SA basıncının yüksekliğinin PS ve PS2/PD oranı ile negatif korelasyon gösterdiğini 86

3 edilen hastaların monitorize edilmesi gerektiği ifade edilmiştir (26). PD-DZ ile ilişkili bir diğer çalışmada (27) kardiyak cerrahiye gidecek 93 hastada SA basıncını invazif olarak ölçülen pulmoner kapiller tıkalı basıncına göre TEE ile elde edilen PD-DZ nın daha doğru yansıttığı bulunmuştur. Kinnaird ve ark (27) 175 msn nin altındaki bir PD-PZ nın, 17 mm Hg ve üzerindeki SA basıncını tahmin etmede % 100 duyarlılığa, % 94 özgüllüğe sahip olduğunu göstermiş ve 275 msn nin üzerindeki PD-DZ nın 6 mm Hg ve altındaki SA basıncını öngörmede % 88 duyarlılığa, % 95 özgüllüğe sahip olduğu sonucuna varmışlardır. Şeki l. Transtorasik ekokardiyografide normal pulmoner venöz akımlar. PS:Pulmoner venöz ileri sistolik dalga, PD:Pulmoner venöz ileri diyastolik dalga, PRA:Pulmoner venöz geri diyastolik dalga. tespit ettiler. Sistolik fraksiyonun % 55 e eşit veya düşük olmasının, sol atriyum basıncının 15 mmhg dan yüksek olduğunu öngörmede % 87 özgüllüğe, % 91 duyarlılığa sahip olduğunu gösterdiler. Deneysel bir çalışmada (25) volüm yüklenerek arttırılan sol atriyum basıncı PS/PD oranında artışa neden olurken, kardiyodepresyon sonucu SA basıncının arttırılmasının PS/PD oranında zıt etkiye neden olduğu gösterilmiş, bunda kardiyodepresyon sonucunda SA, sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının azalması kadar sağ ventrikül atım hacmindeki azalmanında etkisi olduğu sonucuna varılmıştır (25). Olariu ve ark 174 hastada yaptıkları bir çalışmada (26), invazif olarak ölçtükleri sol ventrikül diyastol sonu basıncının PD-DZ ile ilişkisini incelediklerinde, PD-DZ nın azaldıkça daha yüksek sol ventrikül diyastol sonu basıncını gösterdiğini bulmuşlardır. 190 msn nin altında PD- DZ nın artmış sol ventrikül diyastol sonu basıncını gösterdiği, 165 msn nin altında PD-DZ nin ciddi yüksek sol ventrikül diyastol sonu basıncını gösterdiği ve 220 msn nin altında PD-DZ tespit Akut miyokard infarktüsü ile gelen hastalarda sol boşlukların basınçlarının tahmini önemlidir. Akut miyokard infarktüsü ile gelen 141 hastada yapılan bir çalışmada, noninvazif olarak elde edilen PD-DZ nın pulmoner kapiler tıkalı basıncı ile mitral D dalga deselerasyon zamanına kıyasla korelasyonunun daha iyi olduğu gösterilmiştir. 160 msn ye eşit PD-DZ nın 18 mm Hg ve üstündeki pulmoner kapiler tıkalı basıncını öngörmede % 97 duyarlılığa, % 96 özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir (28). PRA süresinin mitral A dalga süresini aşmasının atriyal kontraksiyon sırasındaki artmış sol ventrikül basınçlarının bir göstergesi olduğunu, süreler arasındaki bu farkın muhtemelen sol ventrikül kompliyansındaki düşüşün sonucu olduğu ve yüksek dolum basınçlarının yaştan bağımsız bir göstergesi olduğu gösterilmiştir (14,29,30). PRA süresinin mitral A dalga süresinden 30 msn den fazla olmasının sol ventrikül diyastol sonu basıncının 20 mm Hg dan fazla olduğunu göstermede % 82 duyarlılığı, % 92 özgüllüğü bulunmuştur (31,32). Sol ventrikül dolum basınçları artıp, kompliyansı azaldıkça SA üzerine yüklenen artyükte de artış olur. Sonuçta sol ventrikül içinde daha az ileri akım, atriyal kontraksiyon sırasındaki PRA dalgasında artışa neden olmaktadır (33). Ito ve ark (33), artmış PRA süresinin mitral A dalga süresine oranının pulmoner kapiler tıkalı basıncı ile kuvvetli korelasyon gösterdiği, 0.5 ve üzerindeki bir oranın 15 mm Hg üzerindeki bir pulmoner kapiler tıkalı basıncını tahmin etmede % 88 duyarlılığa, % 80 özgüllüğe sahip olduğu sonucuna varmışlardır. 35 m/sn nin üzerindeki PRA süresinin artmış sol ventrikül diyastol sonu basıncının iyi bir göstergesi 87

4 Tablo. Pulmoner venöz akımların genç erişkinler ile 50 yaş üstünde normal değerleri PS PD PRA Genç erişkinler (cm/sn) 45±7 46±8 18±2 > 50 YAŞ (cm/sn) 60±10 40±7 22±3 PS:Pulmoner venöz ileri sistolik dalga, PD:Pulmoner venöz ileri diyastolik dalga, PRA:Pulmoner venöz geri diyastolik dalga olabileceği gösterilmiştir, rutin Doppler çalışmalarında kullanılması önerilmektedir (19,34). 3) Mitral yetersizliğinin ciddiyetinin belirlenmesinde: Yaklaşık 20 yıl önce PV akımlarının mitral yetersizliğinin ciddiyetini gösterebileceği açıklanmıştır (35). Günümüzde mitral yetmezliğinin değerlendirilmesinde PV akımlarının rutin olarak incelenmesi önerilmektedir. Mitral yetmezliğinin derecesi arttıkça PS2 azalır, sistolik akımda körelme, geç sistolik ters akım, son olarak da pansistolik ters akım oluşur. PD hızı artar. Mitral yetmezliğinde pulmoner ven dalgaları sol atriyum hacminden (36), sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarından (37) etkilenebilir. Jet yönü ve jet alanları da değerlendirmelerde farklılıklar yaratabilir. Bu da sağ üst ve sol üst pulmoner venler arasında farklılık yaratacaktır. Bu nedenle mitral yetmezliği varlığında PV akımlar değerlendirilirken, her iki pulmoner ven incelenmelidir (38). Mitral yetmezliği için kalitatif derecelendirme sistemi PV akımları kullanılarak oluşturulmuştur. 1 ve 2 mitral yetmezliğinde normal sistolik akım görülürken, körelmiş ve/veya ters dönmüş sistolik akımlar 3 ve 4 mitral yetmezliğinde gözlenir. Ciddi mitral yetmezliği olan hastaların % 93 ünde ters dönmüş PS akım gözlenir (35). Ciddi mitral yetmezliği için ters dönmüş PS ın duyarlılığı ve özgüllüğü Castello ve ark (35) tarafından sırasıyla % , Kamp ve ark tarafından % bulunmuştur (39). Bir başka çalışmada, Sarano ve ark (40) ciddi mitral yetmezliğinde bir çok kompleks mekanizmanın pulmoner akımlara etkisinin olduğunu, bununla birlikte ters dönmüş PS ın yüksek özgüllük ile beraber, düşük duyarlılığı olduğunu göstermişlerdir. 4) Perikard hastalıkları: Konstriktif perikardit gibi perikard hastalıklarında PV dalgalarının tanısal değeri vardır. Bildiğimiz gibi konstriktif perikarditte atriyal ve ventriküler basınçlar belirgin olarak artmaktadır. Restriktif kardiyomiyopatide respiratuvar sikluslar boyunca, PS de körelme ve PS/PD oranında azalma tespit edilirken, zıt olarak konstriktif perikarditte PV dalgalarında belirgin değişiklik gözlenmektedir. Ekspiryum sırasında özellikle PD de daha belirgin olmak üzere, PS ve PD değerlerinde artış gözlenmekte, inspiryumda ise azalma gözlenmektedir (41). PS2/PD oranının inspiryumda % 65 den fazla artışı ve PD hızının % 40 dan fazla respiratuvar değişim göstermesi hastaların % 86 sında konstriktif perikardit tanısı koydurmaktadır (42). Konstriktif perikarditli hastalarda perikardiyektomi sonrasında değerlendirilme amacıyla mitral Doppler parametreleri ile PV Doppler parametrelerinin kombine olarak kullanıldığı bir çalışmada (43), iyileşen hastalarda respiratuar değişimin iyileşmeyen hastalara göre anlamlı şekilde azaldığını gösterilmiştir. 5) Mitral ve aort darlığı: Mitral darlığında hasta sinüs ritminde ise PS2, PD ve PRA hızları azalmıştır. Atriyoventriküler basınç gradiyentindeki kademeli düşüşle ilişkili olarak mitral E dalgası ile korelasyon gösterecek şekilde PD nın basınç yarılanma zamanı uzamıştır (44). Altunkeser ve ark (45) atriyal fibrilasyonu olmayan hafif-orta derece mitral darlıklı hastalarda PS, PD, PRA, PD-DZ değerlerinin anlamlı olarak yüksek olduğunu göstermişlerdir. Aynı bulgular orta ve hafif aort darlığı olan hastalarda da tespit edilmiştir. Mitral kapak alanının PD-DZ ile negatif korele olduğu gösterilmiştir. Mitral darlıklı hastalarda PS/PD oranı ile ortalama ve zirve diyastolik gradiyentler arasında negatif korelasyon bulunmuş, aynı bulgular aort darlıklı hastalarda da ortalama, zirve sistolik gradiyentler arasında tespit edilmiştir. Sonuç olarak PS/PD oranının mitral darlığı ve aort darlığı olan hastalarda hemodinamik durum ile anlamlı şekilde korele olduğu bulunmuş, hafif-orta dereceli mitral darlığı ve aort darlığının PV dalgalarına benzer etkileri olduğu gösterilmiştir (45). 6) Ritm bozuklukları: Ritm bozuklukları da PV akımlarının klinik kullanımını etkiler. PRA ve PS1 dalgaları sırasıyla sol atriyum kontraksiyonu ve relaksasyonu ile meydana gelir. Sol atriyum fonksiyonunun kaybına bağlı olarak her ikisi de atriyal fibrilasyonu veya asenkron atriyoventriküler iletisi olan hastalarda kaybolur (46). Bu hızlar atriyal fibrilasyondan sinüs ritmi sağlandıktan hemen sonra küçüktür. Bunun nedeni geçici sol atriyal 88

5 stunningidir. Ama zamanla artar (47). Atriyal fibrilasyonda PS2 dalgasının başlangıcı gecikir ve PS2 hızı ile sistolik fraksiyon azalır, PD hızı artar. PS2 hızı, özellikle sol ventrikül disfonksiyonu ile birlikte atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, lone atriyal fibrilasyonlulara göre daha düşüktür (47). 7) İnvazif prosedürler: PV dalgaları, invazif prosedürler sırasında bir monitör olarak da kullanılabilir. Mitral kapak onarımı sırasında rezidü mitral yetmezliği araştırılmış ve başarılı işlem sonrası normal PV akımın tekrar sağlandığı gösterilmiştir (45). Benzer olarak ciddi mitral darlığı hastalarında başarılı valvüloplasti, PS2 de ani artış ile sonuçlanmaktadır (48). Atriyal fibrilasyonun sıklıkla orijin aldığı bölgelerden başlıcası pulmoner ven içidir. Radyofrekans kateter ablasyon AF tedavisinde kullanılmakta, işlem sonrası PV stenozuna yol açabilmektedir. PV dalgaları oluşan bu stenozların tespitinde kullanılmaktadır. TTE ile PV dalgalarında tespit edilecek artışlar sonucunda TEE ile dört PV de oluşacak darlık gösterilebilir (49). Sonuç olarak PV dalgalarının, geniş bir spektrumu içeren kullanım alanı vardır. Hastaların kliniği ile birlikte değerlendirildiğinde tedavisine yön verebilen önemli bilgiler içermektedir. Noninvazif olarak elde edilebilmesi diğer bir avantajıdır. Bu nedenle rutin ekokardiyografik değerlendirmeler içerisinde yer almalıdır. Kaynaklar 1. Skagseth E. Pulmonary vein flow patern in man during thoracotomy. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1976;10: Keren G, Sherez J, Megidish R, Levitt R, Laniado S. Pulmonary venous flow patern its relationship to cardiac dynamics:a pulsed Doppler echocardiographic study. Circulation 1985;71: Masuyama T, Nagano R, Nariyama K, Lee JM, Yamamoto K, Naito J. Transthoracic Doppler echocardiographic measurements of pulmonary venous flow velocity paterns: comparison with transesophageal measurements. J Am Soc Echocardiogr 1995;8: Jensen JL, Williams FE, Beilby BJ, Johnson BL, Miller LK, Ginter TL, et al. Feasibility of obtaining pulmonary venous flow velocity in cardiac patients using transthoracic pulsed wave Doppler technique. J Am Soc Echocardiogr 1997;10: Klein AL, Tajik AJ. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and in patients with heart disease. J Am Soc Echocardiogr 1991;4: De Marchi SF, Bodenmüller M, Lai DL, Seiler C. Pulmonary venous flow velocity paterns in 404 individuals without cardiovascular disease. Heart 2001;85: Bartzokis T, Lee R, Yeoh TK, Grogin H, Schnittger I. Transesophageal echo-doppler echocardiographic assesment of pulmonary venous flow paterns. J Am Soc Echocardiogr 1991;4: Masuyama T, Lee JM, Tamai M, Tanouchi J, Kitabatake A, Kamada T. Pulmonary venous flow velocity patern as assessed with transthoracic pulsed Doppler echocardiography in subjects without cardiovascular disease. Am J Cardiol 1991;67: Oh JK, Seward JB, Tajik JA. In: Oh JK, Seward JB, Tajik AJ (ed). The Echo Manual Philadelphia: Lippincot Raven, p Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ. Relation of pulmonary vein to mitral flow velocities by transesophageal Doppler echocardiography: Effect of different loading conditions. Circulation 1990;81: Weyman AE. Principles and practice of echocardiography. Second edition.1994 Choong CY. Chapter 24. Left ventricle V: Diastolic function its principles and evaluation. p Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Kim HS, Oh BH, et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997;30: Masuyama T, Lee JM, Yamamoto K, Tanouchi J, Hori M, Kamada T. Analysis of pulmonary venous flow velocity paterns in hypertensive hearts: its complementary value in the interpretation of mitral inflow velocity paterns. Am Heart J 1992;124: Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol 1993;21: Oki T, Kageji Y, Fukuda N, Iuchi A, Tabata T, Manabe K, et al. Assessment of left atrial pressure and volume changes during atrial systole with transesophageal pulsed Doppler echocardiography of transmitral and pulmonary venous flow velocities. Jpn Heart J 1996;37: Klein AL, Cohen GI. Doppler echocardiographic assessment of constrictive pericarditis, cardiac amyloidosis and cardiac tamponade. Cleve Clin J Med 1992;59: Schwengel RH, Hawke MW, Fisher ML, Gottlieb SS, Plotnick GD. Abnormal Valsalva blood pressure response in dilate cardiomyopathy: association with pseudonormalization of echocardiographic Doppler transmitral filling velocity patern. Am Heart J 1993;126: Vaskelyte JV, Navickas RS, Kinduris SJ. Changes of left ventricular diastolic filling after sublingual nitroglycerin in determining the severity of coronary artery disease. Echocardiography 1995;12: Rakowski H, Appleton CP, Chan KL, Dumesnil JG, Honos G, Jue J, et al. Canadian consensus recommendations for the measurement and reporting of diastolic dysfunction by echocardiography: from the Investigators of Consensus on Diastolic Dysfunction by Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1996;9: Klein AL, Hatle LK, Burstow DJ, Seward JB, Kyle RA, Bailey KR, et al. Doppler characterization of left ventricular diastolic function in cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol 1989;13:

6 21. Abdalla I, Murray RD, Lee JC, Stewart WJ, Tajik AJ, Klein AL. Duration of pulmonary venous atrial reversal flow velocity and mitral inflow A wave: New measure of cardiac amyloidosis. J Am Soc Echocardiogr 1998;11: Wu CC, Lee WS, Yu WC, Huang WP, Lin YP, Hsu TL, et al. Impact of left ventricular function on the pulmonary vein Doppler spectrum: Nonsimultaneous assessment with load insensitive indices. Echocardiography 2003;20: Kuecherer HF, Muhiudeen IA, Kusumoto FM, Lee E, Moulinier LE, Cahalan MK, et al. Estimation of mean left atrial pressure from transesophageal pulsed Doppler echocardiography of pulmonary venous flow. Circulation 1990;82: Kuecherer HF, Ruffmann K, Kuebler W. Determination of left ventricular filling parameters by pulsed Doppler echocardiography: A noninvasive method to predict high filling pressures in patients with coronary artery disease. Am Heart J 1988;116: Hoit BD, Shao Y, Gabel M, Walsh RA. Influence of loading conditions and contractile state on pulmonary venous flow: Validation of Doppler velocimetry. Circulation 1992;86: Olariu A, Wellnhofer E, Grafe M, Fleck E. Non-invasive estimation of left ventricular end-diastolic pressure by pulmonary venous flow deceleration time. Eur J Echocardiogr 2003;4: Kinnaird TD, Thompson CR, Munt BI. The deceleration time of pulmonary venous diastolic flow is more accurate than the pulmonary artery occlusion pressure in predicting left atrial pressure. J Am Coll Cardiol 2001;37: Yamamuro A, Yoshida K, Hozumi T, Akasaka T, Takagi T, Kaji S, et al. Noninvasive evaluation of pulmonary capillary wedge pressure in patients with acute myocardial infarction by deceleration time of pulmonary venous flow velocity in diastole. J Am Coll Cardiol 1999;34: Appleton CP. Doppler assessment of left ventricular diastolic function: The refinements continue. J Am Coll Cardiol 1993;21: Appleton CP, Galloway JM, Gonzalez MS, Gaballa M, Basnight MA. Estimation of left ventricular filling pressures using twodimensional and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease: Additional value of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction and the difference in duration of pulmonary venous and mitral flow velocity at atrial contraction. J Am Coll Cardiol 1993;22: Yamamoto K, Nishimura RA, Burnett JC Jr., Redfield MM. Assessment of left ventricular end-diastolic pressure by Doppler echocardiography: Contribution of duration of pulmonary venous versus mitral flow velocity curves at atrial contraction. J Am Soc Echocardiogr 1997;10: Dini FL, Michelassi C, Micheli G, Rovai D. Prognostic value of pulmonary venous flow Doppler signal in left ventricular dysfunction. Contribution of the difference in duration of pulmonary venous and mitral flow at atrial contraction. J Am Coll Cardiol 2000;36: Ito T, Suwa M, Kobashi A, Hirota Y, Kawamura K. Ratio of pulmonary venous to mitral A velocity is a useful marker for predictin mean pulmonary capillary wedge pressure in patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Soc Echocardiogr 1998;11: Oh JK, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA, Seward JB, Tajik AJ. The noninvasive assessment of left ventricular diastolic function with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1997;10: Castello R, Pearson AC, Lenzen P, Labovitz AJ. Effect of mitral regurgitation on pulmonary venous velocities derived from transesophageal echocardiography color-guided pulsed Doppler imaging. J Am Coll Cardiol 1991;17: Passafini A, Shiota T, Depp M, Paik J, Ge S, Shandas R, et al. Factors influencing pulmonary venous flow velocity paterns in mitral regurgitation: An in vitro study. J Am Coll Cardiol 1995;26: Klein AL, Steward WJ, Bartlett J, Cohen GI, Kahan F, Pearce G, et al. Effects of mitral regurgitation on pulmonary venous flow and left atrial pressure: an intraoperative transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1992;20: Pieper EP, Hellemans IM, Hamer EP, Ravelli AC, Cheriex EC, Tijssen JG, et al. Value of systolic pulmonary venous flow reversal and color Doppler jet measurements assessed with transesophageal echocardiography in recognizing severe pure mitral regurgitation. Am J Cardiol 1996;78: Kamp O, Huitink H, van Eenige MJ, Visser CA, Roos JP. Value of pulmonary venous flow characteristics in assessment of severity of native mitral valve regurgitation: An angiographic correlated study. J Am Soc Echocardiogr 1992;5: Sarano M, Dujardin KS, Tribouilloy CM, Seward JB, Yoganathan AP, Bailey KR, et al. Determinants of pulmonary venous flow reversal in mitral regurgitation and its usefulness in determining the severity of regurgitation. Am J Cardiol 1999;83: Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differentiation of constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy by Doppler echocardiography. Circulation 1989;79: Klein Al, Cohen GI, Pietrolungo JF, White RD, Bailey A, Pearce GL, et al. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy by Doppler transesophageal echocardiographic measurements of respiratory variations in pulmonary venous flow. J Am Coll Cardiol 1993;22: Sun JP, Abdalla I, Yang XS, Rajagopalan N, Stewart WJ, Garcia MJ, et al. Respiratory variation of mitral and pulmonary venous Doppler flow velocities in constrictive pericarditis before and after pericardiectomy. J Am Soc Echocardiogr 2001;14: Stojnic BB, Radjen GS, Perisic NJ, Pavlovic PB, Stosic JJ, Prcovic M. Pulmonary venous flow patern studied by transesophageal pulsed Doppler echocardiography in mitral stenosis in sinus rhythm: Effect of atrial systole. Eur Heart J 1993;14: Altunkeser BB, Özdemir K, İçli A, Gök H. Comparison of pulmonary venous flow velocities and left ventricular diastolic and ejection time in patients with moderate mitral and aortic stenosis. Int J Cardiovasc Imag 2003;19: Iuchi A, Oki T, Fukuda N, Tabata T, Manabe K, Kageji Y, et al. Changes in transmitral and pulmonary venous flow velocity paterns after cardioversion of atrial fibrillation. Am Heart J 1996;131: Oki T, Tabata T, Yamada H, Wakatsuki T, Fukuda K, Abe M, et al. Evaluation of left atrial filling using systolic pulmonary venous flow velocity measurements in patients with atrial fibrillation. Clin Cardiol 1998;21:

7 48. Jolly N, Arora R, Mohan JC, Khalilullah M. Pulmonary venous flow dynamics before and after balloon mitral valvüloplasty as determined by transesophageal Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1992;70: Scanavacca MI, Kajita LJ, Vieira M, Sosa EA. Pulmonary vein stenosis complicating catheter ablation of focal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11: