Asemptomatik kalp yetmezliði olgularýnda spironolaktonun sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarý üzerine etkisi

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2006: 4 (3): 1-7 ARAÞTIRMA Asemptomatik kalp yetmezliði olgularýnda spironolaktonun sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarý üzerine etkisi Mehmet Kayrak, Kurtuluþ Özdemir, Nazif Aygül, Mehmet Yazýcý, Mehmet Akif Düzenli, Ahmet Soylu, Fatih Koç, Hasan Gök Selçuk Üniversitesi Meram Týp Fakültesi Kardiyoloji AD Özet Amaç: Ciddi sol ventrikül (SV) sistolik fonksiyon bozukluðu olgularýnda spironolaktonun mortalite ve morbiditeyi azalttýðý bilinmektedir. Spironolakton kardiyak fibrozisi azaltarak kardiyak fonksiyonlarý düzeltmektedir. Asemptomatik olgulardaki etkileri ise tam bilinmemektedir. SV diyastolik fonksiyonlarý her geçen gün önem kazanmaktadýr. Bu çalýþmada hafif SV sistolik fonksiyon bozukluðu olan olgularda spironolaktonun SV'nin diyastolik fonksiyonlarý üzerine etkilerini doku doppler (TDI), konvansiyonel doppler ve renkli M mod akým ilerleme hýzý tekniklerini kullanarak deðerlendirmeyi amaçladýk Gereç ve Yöntem: EF % ve fonksiyonel kapasitesi NYHA sýnýf I-II olan 60 hasta çalýþmaya alýndý. Birinci grup standart tedavi alýrken (n=30) ikinci gruba standart tedaviye ilave olarak spironolakton Çalýþma Iber otel / Bodrum, Ekim 2006'da II. Kardiyoloji ve kardiyovasküler cerrahide yenilikler kongresinde sözlü bildiri (O67) olarak sunulmuþ olup absractý Clinical cardiology dergisi 2006 supplement to clinical cardiology volume 29 page: III-11'de basýlmýþtýr. Yazýþma Adresi: 25mg/gün verildi (n=30). Tedavinin baþlangýcýnda ve 4. ayýýn sonunda hastalarýn tüm ekokardiyografik parametreleri tekrar deðerlendirildi. Ölçümler tedavi öncesi deðerleriyle karþýlaþtýrýldý. Konvansiyonel doppler ile mitral E velositesi, E deselerasyon zamaný ve E/A oraný hesaplandý. Renkli M mod ekoyla sol ventrikül akým ilerleme hýzý (Vp) ölçüldü ve E/Vp oraný hesaplandý. TDI ile erken ve geç diyastolik miyokardiyal hýzlar (Em, Am) ölçüldü. E/Em ve Em/Am oranlarý hesaplandý. Bulgular: Spironolakton alanlarda, EDZ, Vp artarken, E/Em ve E/Vp'de azalma tespit edildi (tablo1). Spironolakton almayanlarda ise bu parametrelerin hiçbirinde anlamlý deðiþiklik izlenmedi. Her iki grupta da TDI yöntemiyle hiçbir duvarýn Em/Am, ortlama SV Em/Am ve konvansiyonel doppler E/A ölçümlerinde de belirgin bir deðiþiklik gözlenmedi. Sonuç: Hafif SV sistolik fonksiyonu olan hastalarda spironolaktonun ACE inhibitörü ve Beta bloker tedaviye eklenmesi SV diyastolik fonksiyonlarý üzerine olumlu etkiler göstermektedir. Bu etkilerin tespitinde güncel ekokardiyografik metodlarýn kullanýmý önemli görünmektedir. Anahtar kelimeler: spironolakton, diyastolik fonksiyon, asemtomatik kalp yetmezliði, doku Doppler, renkli M mod akým ilerleme hýzý. Selçuk Üniversitesi Meram Týp Fakültesi Kardiyoloji AD Akyokuþ / Meram/ Konya mehmetkayrak@yahoo.com tel : GSM:

2 2 Kayrak ve ark Effects of spironolactone on the left ventriculer diastolic function in patient with asymptomatic heart failure Objective: Spironolactone's effect on mortality and morbidity in patients with severe heart failure has been well known. Spironolactone has improved cardiac functions via reduces the cardiac fibrosis. Its effect in asymptomatic patients is not well known. The diastolic function of left ventricule (LV) is gaining importance every day. In this study we aimed to evaluate the effects of spironolactone on LV diastolic functions in cases with mild hearth failure (HF) by tissue doppler (TDI), conventional doppler and flow propagation tecniques. Materials and Methods: Sixty cases whose ejection fraction was 35-50% and functional capacity were NYHA class I-II were enrolled to the study. While the group I (n=30) was receiving standardized therapy, the group II (n=30) added spironolactone 25 mg/day in to standardized therapy. Echocardiographic parameters were evaluated in the beginning and after 4th mounth of the therapy. Mitral E velocity, E deceleration time (EDT) and E/A ratio were calculated with conventional doppler. Flow propagation velocity E (Vp) and E/Vp ratios were calculated. Early and late diastolic myocardial velocities (Em,Am) were measured by TDI. E/Em and Em/Am ratios were calculated. Results: In group II while EDT and Vp were increasing, E/Em and E/Vp decrased. By TDI method, Em/Am and mean LV Em/Am of any wall were not changed. Also no significant change was seen in E/A measurements. In the group I no improvement was observed in any parameter. Conclusion: In cases with mild HF, addition of spironolactone to ACE inhibitor and ß-bloker treatment has positive effects on LV diastolic functions. We think that in detection of these effects using current echocardiographic methods is important. Key words: spironolaktone, diastolic function, mild heart failure, tissue doppler, flow propagation velocity. Kalp yetersizliðine (KY) sebep olan hastalýklar doðasý gereði diyastolik fonksiyonlarý da etkilemektedir. Sistolik KY vakalarýnda sýklýkla diyastolik fonksiyonlar da bozulmaktadýr (1,2). Sistolik KY olgularýnda diyastolik fonksiyon bozukluðunun mortalite ve istenmeyen olaylarýn prediktörü olduðu çeþitli çalýþmalarda gösterilmiþtir (3,4). Sistolik KY olan hastalarda prognostik önemi olan BNP düzeylerinin de diyastolik fonksiyonlarla yakýn iliþkisi olduðu bilinmektedir (5). Spironolakton ise ciddi KY olgularýnda endikasyon almýþ renin - anjiyotensin - aldosteron sistemini baskýlayan bir diüretiktir. Kardiyak fibrozisi azalttýðý bilinmesine karþýn bu etkisinin SV diyastolik fonksiyonlarý üzerine etkisi tam olarak bilinmemektedir. Biz bu çalýþmamýzda güncel ekokardiyografik teknikleri kullanarak spironolaktonun SV diyastolik fonksiyonlarý üzerine etkilerini araþtýrmayý planladýk. Gereç ve Yöntem Hasta grubu: Çalýþmaya yaþ arasý (ortalama 58±9 yýl) 14 kadýn, 50 erkek olmak üzere 64 hasta dâhil edildi. Hastalardan ikisi kendi istekleri ile takipleri býraktý. Adres ve telefon kayýtlarýndaki deðiþiklikler nedeniyle bir hastaya kontrol için ulaþýlamadý. Kontrol grubundaki bir hastada sol dal bloðu geliþmesi nedeniyle dýþlandý. Hasta alýnma kriterleri: SV fonksiyon bozukluðu nedeniyle takip edilen ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) %35-50 olan, New York kalp cemiyetinin (NYHA) sýnýflama sistemine göre fonksiyonel kapasitesi I-II olan hastalar bilgilendirildikten ve onaylarý alýndýktan sonra çalýþmaya dâhil edildiler. Çalýþmanýn etik kurul onayý lokal etik komiteden alýndý. Dýþlama kriterleri: Atriyal fibrilasyon, serum kreatinin >2 mg/dl, serum potasyum > 5.0mg/L olanlar, son 3 ay içinde MÝ geçiren, kararsýz angina pektoris nedeniyle hastaneye yatan veya revaskülarizasyon tedavisi uygulanan hastalar (perkütan koroner anjiyoplasti veya koroner bypass) ile spironolakton kullanmakta olan hastalar çalýþmaya alýnmadý. Klinik Ýzlem: Hastalarýn istirahat fizik muayeneleri yapýlýp istirahat sistolik ve diyastolik kan basýncý deðerleri kaydedildi. Hastalarýn fonksiyonel kapasitesi NYHA kritelerine uygun olarak belirlendi. Her bir hastanýn bazal biyokimyasal tetkikleri (üre, kreatinin, sodyum ve potasyum) yapýldýktan sonra uygun olan hastalar 25mg/gün spironolakton ve kontrol grubuna randomize edildi. SV disfonksiyonu nedeniyle ACE inhibitörü ve beta bloker kullanan hastalardan tedavi dozlarý yetersiz olanlarýn her iki grupta da ilaç dozlarý arttýrýldý. Hastalara 1. ve 4. ayda poliklinik viziti yapýlarak fizik muayene bulgularý, fonksiyonel kapasiteleri ve biyokimyasal tetkikleri tekrar deðerlendirildi. Ekokardiyografi: Ölçümler ATL HDI-5000 ekokardiyografi cihazý (Advanced Techonology Laboratoires Bathel, wash, 2-4 MHZ fazlý transducer) ile yapýldý. Ekokardiyografi, elektrokardiyografi eþliðinde yapýldý. Ölçümler, sol lateral dekubit pozisyonda standart apikal 2-4 boþluk ve parasternal uzun-kýsa aks görüntüleri kullanýlarak elde edildi. Bazal ekokardiyografik ölçümler 2 baðýmsýz araþtýrmacý tarafýndan birlikte deðerlendirildi. Kontrol ekokardiyografi ölçümleri hastanýn almýþ olduðu tedavi ve tedavi öncesi ekokardiyografik verilerden habersiz bir araþtýrmacý tarafýndan yapýldý. Konvansiyonel ekokardiyografi: Apikal 2-4 boþluk görüntülerde "modifiye Simpson's metodu" kullanýlarak

3 Asemptomatik kalp yetmezliði olgularýnda spironolaktonun sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarý üzerine etkisi 3 SV EF hesaplandý ve ortalama deðer elde edildi. Parasternal uzun eksen görüntülerden M-Mode yöntemi ile SV sistol sonu (SSÇ) ve diyastol sonu çaplarýyla (DSÇ) anteriyor septum ve arka duvar diyastolik kalýnlýklarý ölçüldü. Pulse wave Doppler sample volümü mitral kapak uçlarýna yerleþtirilerek mitral inflow akýmlarý kaydedildi. SV erken diyastolik akým hýzý (E), geç diyastolik akým hýzý (A) ve E dalga deselerasyon zamaný (EDZ) ölçüldü. Doku Doppler görüntüleme: Pulse wave Doku Doppler (PWDD) yöntemiyle apikal 2-4 boþluk görüntüleri kullanýlarak dört farklý bölgeden ölçüm yapýldý. PWDD görüntüleri, sample volüm septal, lateral, anteriyor ve inferiyor duvar mitral annülüsüne yerleþtirilerek elde edildi. Kayýtlar hastalar ekspiryumda nefeslerini tutarken alýndý. Ölçümler, ardýþýk üç atýmdan yapýlarak ortalama deðerler verildi. Her bir duvarýn erken diyastolik miyokardiyal hýzý (Em) ve geç diyastolik miyokardiyal hýzý (Am) ölçüldü. Elde edilen bu deðerlerden Em/Am ve E/Em oranlarý hesaplandý. Þekil-1'de gösterilmiþtir. Renkli M-mod görüntüleme: Apikal 4 boþluk renkli Doppler görüntüleri kullanýlarak renkli M-mode görüntüleri elde edildi. Ölçüm kalitesini artýrmak için "Nyquist limiti" ve "pulse repetition frekansý" uygun olarak ayarlandý. M-mod çizgisi mitral akýmýn merkezine yerleþtirildi. Elde edilen renkli M-mod görüntüde erken doluþ dalgasýnýn (E) ilk "aliasing hýzýnýn" eðimi ölçüldü. Ardýþýk üç dalgadan ölçüm alýnarak ortalama mitral akým ilerleme hýzý (Vp) verildi.

4 4 Kayrak ve ark Bu deðer kullanýlarak E/Vp deðeri hesaplandý. VP ölçümü þekil 2'de gösterilmiþtir. Ýstatistik:Ýstatistiksel deðerlendirme Windows iþletim sisteminde çalýþan SPSS 12.0 paket programý (SPSS Inc., Chicago, Illinois) ile yapýldý. Deðerler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Grup içi deðiþim için paired-t testi kullanýldý ve p<0.05 deðeri anlamlý olarak kabul edildi. Gruplarýn bazal ölçümleri arasýndaki farklar için student-t testi kullanýldý. P<0.05 olmasý anlamlý kabul edildi. Bulgular Takiplere devam eden 60 hastanýn 30'u 25mg/gün spironolakton almaktayken kalan 30 hasta ise standart tedavilerine devam etmekteydi. Hastalarýn bazal demografik özellikleri açýsýndan her iki grupta benzerdi (tablo-1). Yine hastalarýn her iki grupta kullandýklarý ACE inhibitörü ve bloker dozlarý benzerdi (tablo-1). Hastalarýn tedavi öncesi ekokardiyografik özellikleri her iki grupta benzerdi (tablo-2). Ancak E/Em oraný spironolakton alan grupta anlamlý olma eðilimdeydi (P=0.08). Çalýþma süresince tedaviyi kesmeyi gerektiren bir yan etki izlenmedi. Tedavinin 4. ayýnýn sonunda hastalarýn tüm ekokardiyografik parametreleri tekrar deðerlendirildi. Ölçümler tedavi öncesi deðerleriyle karþýlaþtýrýldý (tablo-3). Mitral E/A oraný her iki gruptada deðiþmedi. EDZ spironolakton alanlarda bazale göre anlamlý olarak düzeldi (p<0.05). Her iki gruptada doku doppler ile elde edilen Em/Am deðerlerinde de E/A benzer þekilde anlamlý deðiþiklik izlenmedi. Ancak spironolakton alanlarda E/Em oraný 11.3±5.3'ten 10.0±4.9'e geriledi (p<0.05). Spironolakton almayanlarda ise 8.9±3.7'dan 9.5±3.7'a yükseldi (p=ad). SV Vp incelendiðinde spironolakton alanlarda akým ilerleme hýzý yaklaþýk 9 cm/sn kadar arttý (p<0.01). Spironolakton almayanlardaki deðiþim ise anlamlýlýða ulaþmadý. E/Vp oraný spironolakton almayanlarda hiçbir deðiþim göstermezken spironolakton alanlarda

5 Asemptomatik kalp yetmezliði olgularýnda spironolaktonun sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarý üzerine etkisi 5 1,9±0,5'dan 1,3±0,4'e geriledi. Spironolakton alanlarda E/Vp'deki bu deðiþim istatiksel olarak anlamlý olup diyastolik fonksiyonlardaki deðiþimi göstermesi bakýmýndan önemli bir bulgudur (p<0.01). Tartýþma RALES çalýþmasýnda, ciddi KY olan 1663 hastanýn (822 spironolaktone, 841 plasebo) 2 yýllýk takibinde spironolaktonun mortalitede %30'luk bir azalma saðladýðý gösterilmiþtir (6). Spironolaktonun RALES çalýþmasýnda bildirilen mortalite azalmasýný; kardiyak fibrozisi azaltýp SV'nin sistolik ve diyastolik fonksiyonlarýný düzeltmesi, hipokalemiye olan yatkýnlýðý azaltarak ventriküler fibrilasyon eþiðini yükseltmesi ve nörohormonal aksý baskýlamasý gibi çok farklý mekanizmalarla saðladýðý ileri sürülmüþtür. RALES çalýþmasýyla birlikte aldosteron antagonistlerine yönelik araþtýrmalar hýzlanmýþtýr. Biz bu makalede asemptomatik SV sistolik fonksiyon bozukluðu olan hasta grubunda spironolaktonun diyastolik fonksiyonlar üzerine odaklandýk. Spironolaktonun diyastolik fonksiyonlar üzerine olumlu etkileri olduðu bilinmektedir. Hem hacim azaltýcý etkileri hem de kardiyak fibrozisi azaltmasý nedeniyle diyastolik fonksiyon bozukluðunda da etkili olabileceði düþünülmüþtür. Mottrom ve arkadaþlarý (7), diyastolik KY olan 19 kadýn hastada yaptýklarý çalýþmada 25mg/gün spironolaktonun 6 ay sonunda arka duvar kalýnlýðýnda azalma (P=0,04), sol atriyum alanýnda azalma ve zirve strain'de artma meydana getirdiðini tespit etmiþler. Diðer strain parametrelerinde de düzelme gözlemiþlerdir. Roongsritong ve arkadaþlarýda izole diyastolik KY olan 30 hastada spironolaktonun 4. ay sonunda E/A ve EDZ'de anlamlý düzelme saðladýðýný göstermiþlerdir (8). Yine SV hipertrofisi üzerine de aldosteron antagonistlerinin olumlu etkileri bilinmektedir. Eplerenon ve enalaprilin kullanýldýðý 4E çalýþmasýnda eplerenon SV kitlesinde 3 ay sonunda tek baþýna %14.5 ve enalapril ile kombinasyonu ise %27.2 azalma saðlamýþtýr (P=0.002) (9). Sonuçlar RAS aktivasyonun ACE inhibitörüne eklenen aldosteron antagonisti ile daha etkin baskýlandýðýný göstermektedir. SV hipertrofisi artmýþ basýnç veya hacim yüküne bir yanýttýr. KY'de akinetik veya hipokinetik segment SV için hacim yüküne sebep olmaktadýr. Diyastolik fonksiyon bozukluðunda ise artmýþ SV dolum basýncý, semptomlara sebep olmaktadýr. Yapýlan son çalýþmalar KY'de egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde SV sistolik fonksiyonlardan daha çok diyastolik fonksiyonlarýn önemli olduðunu göstermektedir (10). Bu nedenle hastalarýn diyastolik fonksiyon bozukluðunun tedavisi önemlidir. Smart ve arkadaþlarý, kronik KY olan hastalarda egzersiz kapasitesinin EF ile zayýf korele olduðunu ancak diyastolik fonksiyonlarla iyi korele olduðunu göstermiþlerdir (10). Egzersiz kapasitesinin mitral E/Em, ortalama Sistolik miyokardiyal hýz ve ortalama Em'nin "zirve V02" ile oldukça korele olduðunu belirtmiþlerdir. Em dalgasý SV relaksasyonu için deðerli bir parametredir. Konvansiyonel Dopplere göre ön yükten daha az etkilenir (11). Nagkech ve arkadaþlarý, E/Em>10 olmasýnýn diyastolik fonksiyon bozukluðuyla korele olduðunu göstermiþler (12). Garcio ve arkadaþlarý ise E/Em oranýnýn >15 olmasýnýn sol atriyum basýncýnýn yüksek olduðunu yüksek özgüllükle gösterirken, E/Em'nin <8 olmasýnýn sol atriyum basýncýnýn normal olduðunu yüksek bir duyarlýkla gösterdiðini ortaya koymuþlardýr (13). Çalýþmamýzda spironolakton almayanlarda E/Em ortalama önemli bir

6 6 Kayrak ve ark deðiþiklik göstermezken, spironolakton alanlarda anlamlý olarak geriledi (p<0.05). Spironolakton alanlarda bazal E/Em'nin anlamlý olmasa da yüksek olma eðilimi tedavi ile bu oranýn azalmasý, EF'den baðýmsýz olarak diyastolik fonksiyon bozukluðu belirgin olanlarda aldesteronun etkinliðinin daha fazla olabileceðini düþündürmektedir. E/Em hafif-orta þiddette KY hastalarýnýn aldosteron antagonisti tedavisini alýp almamasýný belirleyecek daha iyi bir parametre olabilir. Bu konu araþtýrmaya açýktýr. Cicoria ve arkadaþlarý (14), NYHA 2.2 ve ortalama EF %34 olan 93 hastayý spironolakton ( mg/gün) ve kontrol olmak üzere iki gruba randomize etmiþler. Hastalarýn bazal ve 12. ay ekokardiyografik deðerlerini karþýlaþtýrmýþlar. Spironolakton alan grupta, EF'de %3 artma, E/A ve EDZ'de anlamlý deðiþiklik tespit etmiþler. Bu çalýþmada ß-bloker kullanýmý % 69 olarak bildirilmiþ, ACE inhibitörü dozu ise hedef dozlarýn %62'sine ulaþmýþtýr. Bizim çalýþmamýzda ise spironolakton alanlarda EDZ'de anlamlý düzelme izlenirken (p<0.05) E/A oranýnda her iki grupta da anlamlý deðiþim izlenmedi. Garcia ve arkadaþlarý 30 yaþ üstündeki bireylerde Vp <45cm/sn olmasýnýn diyastolik fonksiyon bozukluðuyla iliþkili olduðunu göstermiþlerdir (13). Khouri ve arkadaþlarý da E/Vp oranýnýn SV doluþ basýncý ile korele olduðunu ve sadece sinüs ritmindeki deðil atriyal fibrilasyonu olan hastalarda da mitral E/Vp>1.5 olmasýnýn sol atriyum basýncýnýn artýþýyla iliþkili olduðunu bildirmiþlerdir (15). Çalýþmamýzda spironolaktonun SV akým ilerleme hýzý üzerine olan etkisini incelediðimizde; Vp spironolakton almayanlarda hafif bir artýþ gösterirken (P=0.9), spironolakton alanlarda ise anlamlý olarak arttý (P<0.01). Bununla uyumlu olarak E/Vp oraný da spironolakton almayanlarda deðiþim göstermezken, spironolakton alanlarda belirgin olarak geriledi (P<0.01). E/Vp oraný her iki grup arasýnda bazalde istatiksel olarak fark olamamakla birlikte spironolakton alan grubun ortalama E/Vp deðeri >1.5 olmasý spironolaktonun özellikle diyastolik fonksiyon bozukluðunun eþlik ettiði hafif SV disfonksiyonu olan olgularda etkili olabileceðini düþündürmektedir. RALES çalýþmasýnýn eleþtirilen yönlerinden biri hastalarýn ancak %10 kadarýnýn ß-bloker kullanmasýydý. Optimal medikal tedavi alan hastalarda ayný sonuçlarýn alýnýp alýnamayacaðý tartýþma konusu olmuþtur. Nitekim COPERNICUS çalýþmasýnýn yapýlan analizlerinde spironolakton alan ciddi KY hastalarýnda carvedilol eklenmesinin saðladýðý faydanýn kýsýtlý olmasý da bu görüþü desteklemektedir (16). Çalýþmamýzda hastalarýn %93'ü ß-bloker ve %98' ACE inhibitörü veya ATII blokeri almýþ olup ve bu ilaç gruplarýnda çoðu hastada hedef dozlara ulaþýlmýþtýr. Elde ettiðimiz bulgular güncel tedavi þartlarýnda dahi NYHA sýnýf I-II hasta grubunda spironolaktonun faydalý olabileceðini göstermektedir. Kýsýtlýlýklar: Hasta sayýsýnýn ve takip süresinin artýrýlmasýnýn spironolaktonun etkilerini daha iyi gösterebileceðini düþünmekteyiz. Plasebo kontrollü olmamasý çalýþmanýn bir eksiði olarak deðerlendirilebilir. Hasta grubumuzun yaþ ortalamasýnýn 58 gibi nispeten genç olmasý da sonuçlarýn genellenmesine engel olabilir. Çünkü yaþla birlikte böbrek fonksiyonlarý ve diyastolik fonksiyonlar bozulmaktadýr. Ayrýca spironolakton tedavisinden fayda gören hastalarýn tanýmlanmasý için serum kardiyak fibrozis markerleri ve diðer nörohormonal parametrelerle bulgularýmýzýn desteklenmesi çalýþmanýn gücünü arttýrabilir. Sonuç olarak EF, EDZ, doku Doppler E/Em ile Vp ve E/Vp'deki düzelmeler spironolakton tedavisinin hasta grubumuzda etkin bir tedavi yöntemi olabileceðini göstermektedir. Ayrýca literatürdeki bu alandaki boþluðu doldurmak için bir adým olarak deðerlendirilebilir. Verilerimizin daha geniþ çaplý ve daha uzun çalýþmalar ile desteklenmesi gerekmektedir. Hafiforta þiddette KY olan ve özellikle diyastolik fonksiyon bozukluðu belirgin olan hastalarda ACE inhibitörü ve blokere spironolakton eklenmesinin klinik kullanýmda yeri olabileceði düþünülebilir. Kaynaklar 1. Philbin EF, Rocco TA, Lindenmuth NW, et al. Systolic versus diastolic heart failure in community practice: clinical features, outcomes, and the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Am J Med 2000; 109: Kitzman DW, Little WC, Brubaker PH. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA 2002; 88: Schannwell CM, Schoebel FC, Marx R, et al. Prognostic relevance of left ventricular diastolic function parameters in dilated cardiomyopathy Z Kardiol. 2001;90: Yu HC, Sanderson JE. Different prognostic significance of right and left ventricular diastolic dysfunction in heart failure. Clin Cardiol. 1999;22: Brucks S, Little WC, Chao T, et al. Contribution of left ventricular diastolic dysfunction to heart failure regardless of ejection fraction. Am J Cardiol 2005; 95: Pitt B, Zannad F, Remm Wj, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: Mottram PM, Haluska B, Leano R, et al. Effect of aldosterone antagonism on myocardial dysfunction in hypertensive patients with diastolic heart failure Circulation 2004, 110: Roongsritong C, Sutthiwan P, Bradley J, Simoni J, Power S, Meyerrose GE. Spironolactone improves diastolic function in the elderly. Clin Cardiol. 2005; 28:484-

7 Asemptomatik kalp yetmezliði olgularýnda spironolaktonun sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarý üzerine etkisi Pitt B, Reichek N, Willenbrock R. et al. Effects of eplerenone, enalapril, and eplerenone/enalapril in patients with essential hypertension and left ventricular hypertrophy: the 4E-left ventricular hypertrophy study. Circulation 2003; 108: Smart N, Haluska B, Leano R, et al. Determinants of functional capacity in patients with chronic heart failure: role of filling pressure and systolic and diastolic function. Am Heart J 2005; 149: Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Dopplercatheterization study. Circulation 2000; 102: Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, et al. Optimal noninvasive assessment of left ventricular filling pressures: a comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in patients with pulmonary artery catheters. Circulation 2004; 109: Garcia MJ, Ares MA, Asher C, et al. Color M mode flow velocity propagation: an index of early left ventricular filling that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Cicoira M, Zanolla L, Rossi A, et al. Long-term, dose-dependent effects of spironolactone on left ventricular function and exercise tolerance in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 40: Khouri SJ, Maly GT, Suh DD, et al. A practical approach to the echocardiographic evaluation of diastolic function. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: Krum H, Mohacsi P, Katus H A Are ß-blockers needed in patients receiving spironolactone for severe chronic heart failure? An analysis of the COPERNICUS study. Am Heart J 2006; 151:55-61.