Pulmoner arteriyel hipertansiyon tanısında ekokardiyografinin yeri

Transkript

1

2 Pulmoner arteriyel hipertansiyon tanısında ekokardiyografinin yeri Pulmoner hipertansiyon istirahatte, sağ kalp kateterizasyonu ile değerlendirilen ortalama pulmoner arter basınç değerinin 25 mm Hg bulunması olarak tanımlanmaktadır. Mevcut veriler yeniden değerlendirildiğinde istirahatte ölçülen ortalama pulmoner arter basıncının normal değerinin 14±3 mm Hg, normalin üst sınırının ise ~ 20 mm Hg olduğunu gösterilmiştir. Ortalama pulmoner arter basıncının mm Hg aralığında bulunmasının anlamı bilinmemektedir. Pulmoner arter basınçları bu aralıkta olan kişilerin değerlendirildiği epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır. Pulmoner hipertansiyon çeşitli nedenlerle oluşan heterojen bir durumdur. Küçük pulmoner arterlerde oluşan yapısal değişiklikler pulmoner arter basıncında ve rezistansında artışa ve sonuç olarak sağ ventrikül yetmezliği ve ölüme neden olur (1). Pulmoner arteriyel hipertansiyonun güncel hemodinamik tanımı ise ortalama pulmoner arter basıncı 25 mm Hg dan yüksek iken pulmoner wedge basıncı, sol atriyum ya da sol ventrikül diyastol sonu basıncının 15 mm Hg ve pulmoner vasküler direncin 3 Wood üniteden büyük olması şeklinde yapılmaktadır. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda Doppler ekokardiyografide elde edilen tahmini pulmoner arter basıncı değerleri ile sağ kalp kateterizasyonunda yapılan doğrudan ölçümler arasında iyi bir korelasyon vardır. Günlük uygulamada pulmoner arteriyel hipertansiyon tanısının konulduğu ilk inceleme yöntemi sıklıkla Doppler ekokardiyografidir. Ekokardiyografi ile ayrıca pulmoner hipertansiyonun sebep ve sonuçlarına ilişkin bilgi de edinilebilir. Pulmoner venöz basınç yüksekliğine bağlı gelişebilecek pulmoner arteriyel hipertansiyonun sebepleri arasında bulunan kalp kapak sorunlarına ve sol ventrikül sistolik ve diyastolik disfonksiyonuna ilişkin doğrudan bilgiyi ekokardiyografi ile elde etmek mümkündür. Ekokardiyografi bu hasta grubunda yalnız tanısal amaçla değil kalp ve pulmoner dolaşımdaki patofizyolojik adaptasyonun boyutlarını belirlemek amacıyla da kullanılır. Ayrıca yine pulmoner hipertansiyona sebep olabilen konjenital kalp hastalıkları tanısı da ekokardiyografi ile konulabilir. Transtorasik ekokardiyografide pulmoner akım artışı bulunmasına karşın bir şantın tespit edilememesi durumunda ya da orta derecede pulmoner hipertansiyon olmasına karşın proksimal pulmoner arterde belirgin dilatasyon varlığında, sinüs venozus tipi atriyal septal defekt ya da anormal pulmoner venöz dönüşü dışlamak için kontrastlı transözofajiyal ekokardiyografi ya da kardiyak manyetik rezonans görüntüleme yapılmalıdır. Tıbbi ve cerrahi tedavilerin kalbin yapısı ve fonksiyonu üzerinde oluşturduğu değişiklikleri yine ekokardiyografi ile belirlemek mümkündür. Ayrıca ucuz, kolay uygulanabilir, noninvazif ve taşınabilir olması nedeniyle ekokardiyografi bu hasta grubunda en sık kullanılan tanı yöntemlerinden birisidir. Transtorasik ekokardiyografi Sağ boşluklar belirgin genişlemiş görünümdedir. Sağ ventrikül hipertrofik, interventriküler septum sola yer değiştirmiş ve sol boşluklar ise sağ boşlukların genişlemesine bağlı baskılanmış ve küçük görünür (şekil 1).

3 Sağ ventrikül Sağ ventrikül fonksiyonunu gösteren parametreler pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda yaşam beklentisinin en önemli belirleyicilerinden birisidir. Sağ ventrikül yetersizliğinin belirti ve bulgularının saptanması ölüm riskinin önemli ölçüde arttığının göstergesidir. Şekil 1. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada apikal 4 boşluk görüntüsü. Sağ boşluklar geniş ve sol boşluklar baskılanmış ve küçük görünümde (video 1 dosyasını seyretmek için CTRL tuşuna basılı tutarak mouse ile linke tıklayınız). Normal sağ ventrikül hilal şeklinde karmaşık bir yapıdır ve sol ventrikülü bir taraftan sarar. Karmaşık yapısı nedeniyle sağ ventrikülün tek bir ekokardiyografik pencereden tümüyle değerlendirilmesi mümkün olmaz. Bu nedenle sağ ventrikülü değerlendirirken bir çok transtorasik pencereden (parasternal uzun ve kısa aks, sağ ventrikül giriş yolu, apikal 4 boşluk ve subkostal) yararlanmak gerekir. Sağ ventrikül yapısının karmaşıklığı, kantitatif değerlendirmeyi güçleştirmektedir ve bu nedenle sağ ventrikül günlük ekokardiyografi pratiğinde sıklıkla kalitatif olarak değerlendirilmektedir. Sağ ventrikül fonksiyonunun idiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastalarda doğal sürecin önemli bir değişkeni olduğu konusunda kesin kanıtlar bulunmaktadır (2,3). Bu nedenle sağ ventrikül fonksiyonunun kantitatif değerlendirilmesi daha önem kazanmaktadır. Normal koşullarda sağ ventrikül, düşük olan pulmoner vasküler dirence karşı çalıştığı için ince duvarlı, düşük basınçlı ve kompliyansı yüksek olan bir yapıdır. Erişkinlerde sağ ventrikül ardyükünün akut olarak artışı sağ ventrikül dilatasyonuna, kronik artışı ise konsantrik hipertrofisine sebep olur. Sağ ventrikül boyut ve fonksiyonundaki değişiklikler pulmoner vasküler direnç ve sol boşluklardan iletilen yük artışının göstergesidir. Ayrıca sağ ventrikülün displazisi, infarktüsü gibi intrensek bozuklukları da sağ ventrikülde dilatasyona ya da duvarların incelmesine neden olabilir. Bu nedenlerle sağ ventrikül boyutları ve duvar kalınlığının ölçümü de sağ ventrikül fonksiyon değerlendirmesinin bir parçası olmalıdır. Sağ ventrikül boyutu Normalde, apikal 4 boşluk görüntülerde sağ ventrikül kavitesinin mediyolateral boyutu ya da sağ ventrikül alanı sol ventriküle ait değerlerden küçük olmalıdır. Aynı görüntüde sağ ventrikül kavitesinin alanı sol ventriküle eşit ve sağ ventrikül kalbin apeksine ortak olmuşsa bu sağ ventrikülün orta derecede büyüdüğü anlamına gelir. Sağ ventrikül daha büyüdüğünde ise alanı sol ventrikül alanından daha büyüktür ve apeksi artık sağ ventrikül oluşturur (Şekil 2). Apikal görüntülerden ayrıca sağ ventrikülün uzun aksını da ölçmek mümkündür. Tablo 1 de sağ ventrikül boyutlarına ilişkin referans değerler görülmektedir.

4 Şekil 2. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada ileri derece genişlemiş sağ ventrikül. Sağ ventrikül mediyolateral boyutu 5, 09 cm. Kronik pulmoner hipertansiyonlu hastalarda sağ ventrikülün genişlediği ve sağ ventrikül fraksiyone alan değişiminin azaldığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (4,5). Bu çalışmalardan ilkinde apikal görüntülerden yapılan ölçümlerde pulmoner hipertansiyonlu hastalarda sağ ventrikül alan indeksi normal kontrollere göre iki kattan daha fazla büyük bulunmuştur. Tablo 1. Sağ ventrikül ve pulmoner arter boyutları Referans aralığı Hafif geniş Orta derece geniş İleri geniş Sağ ventrikül (cm) Bazal Orta Bazalden apekse Sağ ventrikül çıkış yolu(cm) Aort kapak üstünden Pulmoner k. üstünden 2,0-2,8 2,7-3,3 7,1-7,9 2,5-2,9 1,7-2,3 2,9-3,3 3,4-3,7 8,0-8,5 3,0-3,2 2,4-2,7 3,4-3,8 3,8-4,1 8,6-9,1 3,3-3,5 2,8-3,1 3,8 4,2 9,2 3,6 3,2 Pulmoner arter çapı(cm) Kapak altı 1,5-2,1 2,2-2,5 2,6-2,9 3,0 Sağ ventrikül duvar kalınlığı Sağ ventrikül duvarı normalde 0,5 cm den daha incedir. Apikal ve parasternal uzun aks görüntülerden ölçülebilirse de subkostal pencereden triküspit kapak korda düzeyinden, EKG de R dalgasının tepe noktasındayken yapılan ölçümlerin daha az varyasyon gösterdiği ve sağ ventrikül pik sistolik basıncı ile daha iyi uyum sağladığı saptanmıştır. Hayvan modellerinde sağ ventrikül ardyükü artırıldığında 96 saat içinde sağ ventrikül hipertrofisi görülebilmektedir. Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda kronik olarak artan basınç yükü sağ ventrikül hipertrofisine yol açmaktadır.

5 B Şekil 3. Sağ ventrikül duvar kalınlığı ölçümü. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada sağ ventrikül giriş yolu B mod görüntüsü (A) ve subkostal M mod görüntüsü (B). Sağ ventrikül hipertrofik (duvar kalınlığı 7 mm). Sağ ventrikül sistolik fonksiyonu Sağ ventrikül sistolik fonksiyonu da klinik pratikte sıklıkla kalitatif olarak değerlendirilmektedir. Sağ ventrikül fonksiyonu için çeşitli yöntem ve formüller geliştirilmesine karşın karmaşık geometrik yapısı ve endokardiyal sınırların her zaman iyi değerlendirilememesi nedeniyle sağ ventrikül volümünün doğru ölçümü hala sorunludur. Sistolik fonksiyon değerlendirmesinde kullanılan sağ ventrikül fraksiyone alan değişimi apikal 4 boşluk görüntülerden diyastol sonu ve sistol sonu alanları ölçülerek hesaplanır (şekil 4): Sağ ventrikül fraksiyone alan değişimi= (Sağ ventrikül diyastol sonu alanı - sistol sonu alanı) / diyastol sonu alanı x100. Ekokardiyografide ölçülen sağ ventrikül fraksiyone alan değişiminin manyetik rezonans görüntülemede ve radyonüklid incelemede ölçülen sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile uyumlu olduğu gösterilmiştir. Sağ ventrikül alan ve fraksiyone alan değişimi için normal değerler Tablo 2 de verilmiştir. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda sağ ventrikül kontraktil fonksiyonunda ciddi bozulma olabildiği saptanmıştır. Bunun bir göstergesi olarak bu hastalarda sağ ventrikül fraksiyone alan değişimi normal kontrollere göre belirgin düşük bulunmuştur (4).

6 A B Şekil 4. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada sağ ventrikül fraksiyone alan değişimi değerlendirmesi. Apikal 4 boşluk görüntü diyastolde (A) ve sistolde (B). Sağ ventrikül fraksiyone alan değişimi= (Sağ ventrikül diyastol sonu alanı - sistol sonu alanı) / diyastol sonu alanı x ,36-21,10 /28,36) x100= % 25,5 Triküspit anulusunun sistolde apikale yer değiştirmesi Triküspit anulusunun sistolde apikale yer değiştirmesi normalde 1,5-2,0 cm dir. Bu değerin 1,5 cm den daha küçük olması çeşitli kardiyovasküler hastalıklarda kötü prognoz göstergesidir (Şekil 5). Benzer şekilde pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda da triküspit anulusunun sistolde apikale yer değiştirmesinin kateter ile karşılaştırıldığında sağ ventrikül sistolik fonksiyonu ile uyumlu olduğu ve prognostik bilgi verdiği belirlenmiştir (6). Sağ ventrikül miyokardiyal performans indeksi Miyokardiyal performans indeksi global ventrikül performansını yansıtan bir Doppler değişkenidir (7). Sistolik ve diyastolik değişkenleri içeren, sol ve sağ ventriküle de uygulanabilen basit bir indekstir. İzovolümik kontraksiyon ile izovolümik relaksasyon zamanı toplamının ejeksiyon süresine bölünmesi ile elde edilir. Sağ ventrikül için normal değer 0,28±0,04 tür. Pulmoner hipertansiyon için sensitif ve spesifik bir göstergedir. Apikal 4 boşluk görüntüde transtriküspit Tablo 2. Apikal 4 boşluk görüntülerden sağ ventrikül boyutu (alan) ve fonksiyonu Referans aralığı hafif orta derece önemli Sağ ventrikül diyastolik alanı(cm2) Sağ ventrikül sistolik alanı(cm2) Sağ ventrikül fraksiyonel alan değişimi (%) ,

7 Doppler trasesinde diyastolik akımın bitiminden bir sonraki diyastolik akım başlangıcına kadar geçen süreden(triküspit kapak kapanma-açılma süresi) parasternal kısa aks görüntüden PW ile sağ ventrikül çıkış yolu akım örneğinden elde edilen ejeksiyon süresi çıkarılır. Bulunan değer izovolümik kontraksiyon ve izovolümik relaksasyon süresi toplamıdır. Bu ise ejeksiyon süresine bölünerek sağ ventrikül miyokardiyal performans indeksi bulunmuş olur. Sağ ventrikül miyokardiyal performans indeksi= (İzovolümik relaksasyon süresi+ izovolümik kontraksiyon süresi) / ejeksiyon süresi. Şekil 5. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada apikal 4 boşluk görüntüde triküspit anulusunun M mod görüntüsü. Triküspit anulusunun sistolde apikale yaklaşması azalmış, 1,2 cm. Bir başka yöntemde ise triküspit anulus doku Doppler trasesinden yararlanarak izovolümik relaksasyon ve kontraksiyon süresi toplamı S dalgası süresine bölünerek sağ ventrikül miyokardiyal performans indeksi elde edilir (Şekil 6). Sistolik disfonksiyonda izovolümik kontraksiyon süresinde uzama, ejeksiyon süresinde kısalma, diyastolik disfonksiyonda ise izovolümik relaksasyon zamanında uzama olur. Ventrikülün iki fonksiyonunda da bozukluk olması miyokardiyal performans indeksinde artışa neden olur. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda sağ ventrikül myokardiyal performans indeksinde artış saptanır.

8 Şekil 6. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada triküspit anulus doku Doppler örneği. Sağ ventrikül miyokardiyal performans indeksi = [(A nün bitiminden E nün başlangıcına kadar geçen süre) ( S) ] / S. Sağ ventrikül dp/dt İzovolümik kontraksiyon periyodunda sağ ventrikül içindeki basınç değişimini yansıtan dp/dt, sağ ventrikül kontraktilitesinin bir başka göstergesidir. İzovolümik kontraksiyon periyodunda CW ile alınan triküspit yetersizliği velositesindeki değişim dp/dt yi yansıtır. Triküspit yetersizliği velositesinin 2 m/s ile 1 m/s düzeyindeki gradiyent farkı saniye değerinden zamana bölünerek elde edilir: Sağ ventrikül dp/dt= ( 4 x 2²- 4 x 1² )= 12 / zaman (sn) Sağ atriyum Sol atriyum ile karşılaştırıldığında sağ atriyum ile ilgili klinik veri ve araştırmalar çok daha azdır. Sağ atriyum bir çok görüntü penceresinden değerlendirilebilirse de boyutları en sık apikal 4 boşluk görüntülerden ölçülür. Sağ atriyum uzun aks boyutu ve buna dik interatriyal septum ile lateral duvar arasında uzanan küçük aks boyutu ölçülür. Sağ atriyum boyutları cinsiyetle değişiklik gösterebilirse de günümüzde cinsiyete göre farklı referans değerler kullanılmıyor. Normal ve değişik derecelerde büyümeye ilişkin referans değerler Tablo 3 te görülmektedir. Sağ atriyum volüm hesabına ilişkin veriler oldukça kısıtlı olmakla birlikte normal değerler erkeklerde sol atriyum volümüne benzer ( 21ml/m2), kadınlarda ise biraz daha küçük görünmektedir. Triküspit kapakta primer bir anomali yokken bulunan sağ atriyum dilatasyonu genellikle sağ atriyum basınç yüksekliğinin bir göstergesidir. Sağ atriyum basıncının artışı ise ya fonksiyonel triküspit yetersizliği ya da artmış sağ ventrikül diyastolik basıncına bağlıdır ki her ikisi de sağ ventrikül yetersizliğinin bir bulgusudur. Büyük sağ atriyum alan indeksi kötü prognoz göstergeleri arasında sayılmaktadır.

9 Kadın Erkek normal hafif orta ciddi normal hafif orta ciddi SğA küçük boyutu(cm) 2,9 4, Tablo 3. Sağ atriyum küçük boyutunun normal ve çeşitli derecelerde büyümesine ilişkin referans değerler Vena cava inferiyor ve hepatik venler Vena cava inferiyor ve sağ atriyum pulmoner hipertansiyonlu hastalarda sıklıkla genişler (Şekil 7). Bu dilatasyon triküspit yetersizliği, sağ ventrikül diyastolik basınç artışı ya da her ikisine birden bağlı gelişir. Vena cava inferiyor genişliği ve inspiryumda küçülme derecesi sağ atriyum basıncının Şekil 7. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada subkostal görüntüde genişlemiş vena cava inferiyor ve hepatik ven görüntüsü (video 2 dosyasını seyretmek için CTRL tuşuna basılı tutarak mouse ile linke tıklayınız).

10 A B Şekil 8. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada subkostal pencereden vena cava inferiyor M mod görüntüsü (A) ve aynı pencereden vena hepatika PW Doppler örneği (B). Vena cava inferiyor geniş (2,4 cm) ve inspiryumda küçülmesi belirgin azalmış (%5). Tahmini sağ atriyum basıncı en az 20 mm Hg. Vena hepatika ters A dalgasının velositesi çok artmış ve solunumla değişiklik göstermiyor. tahmininde kullanılmaktadır (Şekil 8 A). Hepatik ven akım örneği subkostal görüntülerden Doppler kürsörü akıma olabildiğince paralel şekilde ayarlanarak elde edilir. Normal akım örneği sistolde ve diyastolde öne doğru iki dalga ile (sırasıyla S ve D) tersine A dalgasını içerir. Dalgaların tümünde de solunumun her iki fazında önemli değişiklik oluşabilir. Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda hepatik venlerde karakteristik bir akım örneği görülür. Sağ ventrikül kompliyansında azalma ve diyastolik basınç artışı nedeniyle ters A dalgası belirginleşir ve solunumla çok değişiklik göstermez (Şekil 8 B). A B Şekil 9. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada parasternal kısa akstan pulmoner kapak M mod görüntüsü. Presistolik a dalgası çok silik ve kapak hareketi sistolde W şeklinde.

11 Pulmoner arter ve pulmoner kapak Kronik pulmoner hipertansiyonda pulmoner arter sıklıkla genişler. M mod incelemede pulmoner kapağın sistolde karakteristik W şeklinde hareket ettiği görülür. Sistol ortasında kapağın kapanması ve geç sistolde kısmen yeniden açılması olasılıkla pulmoner vasküler rezistansın yüksekliğine ve proksimal pulmoner arter içinde sistolik basınç dalgasının erken yansımasına bağlıdır (8). Diyastol boyunca pulmoner arter ile sağ ventrikül arasındaki basınç farkının büyük olması nedeniyle atriyal kontraksiyon ile pulmoner kapak parsiyel olarak bile olsa açılamaz. Bu da normalde atriyal kontraksiyona bağlı görülen presistolik a dalgasının kaybolması şeklinde görülür (Şekil 9). Triküspit yetersizliği Pulmoner hipertansiyon varlığında triküspit yetersizliği sıklıkla bulunur ve hafiften ciddiye kadar değişen derecelerde görülebilir. Triküspit anulus genişlemesi ve sağ ventrikül geometrisindeki değişikliğe bağlı olabildiği gibi triküspit kapak kordalarının gerilmesinden de kaynaklanabilir (9,10). Triküspit yetersizliğinin derecesi pulmoner arter basınç değeriyle korele olmamakla birlikte pulmoner arter basıncında düşme olması yetersizliğin derecesinde azalmaya neden olabilir. Sol ventrikül Ciddi pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül hipertrofisi varlığında sol ventrikül normal ya da küçük olabilir (11). Sol ventrikül egzantriklik indeksi artmış sağ ventrikül basıncı nedeniyle septumun yer değiştirmesinin bir göstergesidir. Parasternal kısa aks görüntülerde kordal düzeyde sol ventrikülün interventriküler septuma paralel olan aksının aynı görüntüde septuma dik olan aksına oranıdır. Her iki aksın birbirine oranı normalde hem sistolde hem de diyastolde 1 dir (12). Normal kalplerde sistolde her iki ventrikül arası basınç gradiyenti sol ventrikül lehine olduğu için kısa aks görüntüde sol ventrikül düzgün bir çember şeklinde görünür. Diyastolde de sol- sağ ventrikül arası pozitif gradiyentin varlığı sol ventrikülün yaklaşık çember şeklini bu periyotta da sürdürmesine sebep olur. Her iki ventrikül arasındaki basınç farkının azalması ya da tersine dönmesi ise gradiyent A B Şekil 10. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada sistolik (A) ve diyastolik (B) parasternal kısa aks görüntüsü. Sol ventrikül egzantriklik indeksi sistolde 2,1, diyastolde 1,9 (video 3 dosyasını seyretmek için CTRL tuşuna basılı tutarak mouse ile linke tıklayınız).

12 değişikliğinin olduğu periyotta septumun pozisyonunun ve ventrikül şeklinin değişmesiyle sonuçlanır. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda sağ ventrikül basınç yükü interventriküler septumun biçim ve hareketinde bozulmaya neden olur (Şekil 10). Sağ ventrikül basıncı arttığında normal septal kurvatür değişir, düzleşir ve sol ventriküle doğru yer değiştirir. Sağ ventrikül sistolik basıncında ne kadar artış olursa septumun sol ventrikül kavitesine doğru yer değiştirmesi de o kadar fazla olur. Sağ ventrikül basınç yüklenmesinde septumun şeklinde bu bozulma ve yer değiştirme tüm kardiyak siklus boyunca devam ederken örneğin ciddi pulmoner yetersizlik gibi yalnız volüm yüklenmesinin olduğu durumlarda ise septal düzleşme ağırlıklı olarak diyastolde görülür. Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda prostasiklin infüzyonunun etkilerinin araştırıldığı bir çalışmada sistolik egzantriklik indeksi 1,7, diyastolik egzantriklik indeksi ise 1,9 bulunmuştur (4). Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu görülebilir. Bu gelişen sağ ventrikül yüklenmesi ve interventriküler septum distorsiyonunun derecesi ile ilgilidir. İnterventriküler septumun bozulmuş relaksasyonundan kaynaklanabilir. Ciddi pulmoner hipertansiyonlu hastalarda septum sol ventrikülden çok sağ ventrikülün bir parçası gibi davranır. Son çalışmalarda sol ventrikül anormal doluş örneğinin sağ ventrikül düşük kardiyak debisine bağlı olarak sol ventrikül doluşunun görece azalmasından kaynaklandığı ileri sürülmektedir (13). Sol atriyum Sol atriyum interatriyal septumun sola doğru yer değiştirmesi nedeniyle baskılanmış görünebilir. Mitral kapak anulusu, genişlemiş sağ ventrikül nedeniyle distorsiyone olabilir ve kapak morfolojik olarak normal olmasına karşın bazen sol atriyuma prolabe olabilir. Perikard Pulmoner hipertansiyonlu hastaların önemli bir bölümünde perikardiyal efüzyon saptanır. Efüzyonun miktarı sağ atriyum basıncıyla ilgilidir ve olasılıkla lenfatik ve venöz drenajın bozulmasına bağlıdır (14). Benzer şekilde koroner sinüs dilatasyonu da görülebilir ve sağ atriyum basınç ve boyutuyla ilişkilidir (15). Özetle idiyopatik pulmoner hipertansiyonda artmış olan afterload nedeniyle sağ ventrikül hipertrofisi olur (duvar kalınlığı 0,6-1,5 cm). Diyastol sonu volümü artar, geometrisinde değişiklik olur. Sağ ventrikül giderek küresel bir yapı kazanır ve alanı artık sol ventrikül alanından daha büyüktür. Küreselleşen sağ ventrikül ve artmış sağ ventrikül basıncı anormal interventriküler septum hareketine ve sol ventrikül performansının bozulmasına yol açar. Parasternal kısa aks görüntülerde interventriküler septum diyastol sonunda düzleşmiş görünümdedir ve sistol sonunda septum sol tarafa daha da itilerek sol ventrikül tarafından konveks yapıda görünür (16). Doppler bulguları Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda normal kontrollerle karşılaştırıldığında transmitral erken doluşun atriyal katkıya (E/A) oranı azalır, E nin deselerasyon zamanı ise uzar (17). Lateral Sa ve Ea velositeleri ise normaldir. Transmitral E velositesinin lateral mitral anulus doku Doppler inde alınan Ea velositesine oranının azaldığı saptanmıştır. Bu, lateral mitral anulus velositesi normalken, mitral E velositesinin azalmış( sol ventrikül erken doluşu azalmıştır) olmasına bağlıdır. Septal sistolik (Sa) ve erken diyastolik (Ea) velositeleri azalmıştır. Bu olasılıkla sağ ventrikül miyokardiyumunun septumdan

13 alınan velositelere katkısına bağlıdır. Sağ ventrikül fraksiyonel alan değişimi ile septal Sa ve sağ ventrikül serbest duvar Sa velositeleri arasında doğru orantılı korelasyon vardır. Yine pulmoner hipertansiyonlu hastalarda triküspit anulus sistolik ve erken diyastolik velositeleri de normal kontrollere göre azalmıştır. Pulmoner vasküler rezistans Pulmoner vasküler rezistans ciddi kardiyovasküler ve pulmoner hastalıkların tedavi planlarında kullanılan önemli bir hemodinamik değişkendir. İnvazif olarak hesaplanan bir değerdir: Pulmoner vasküler rezistans= transpulmoner basınç gradiyenti (Δp) / transpulmoner akım(qp). Doppler ekokardiyografi ile hemodinamik değişkenlere ilişkin bilgi edinilebiliyor olması pulmoner vasküler rezistansın noninvazif olarak değerlendirilmesi çabalarını gündeme getirmiştir. Sağ ventrikül preejeksiyon ve ejeksiyon zamanı, sağ ventrikül çıkış yolu velositesinin akselerasyon zamanı ve akım yayılım hızının kullanılarak ekokardiyografik olarak pulmoner vasküler rezistans tahmini yapılmaya çalışılmıştır. Pulmoner vasküler rezistans Δp ile doğru, Qp ile ise ters ilişki gösterir. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada ise triküspit yetersizliği velositesi (TRV) Δp nin, sağ ventrikül çıkış yolu hızzaman integrali (TVİ rvot) ise Qp nin yerine kullanılarak bir formül geliştirilmiş (18): Pulmoner vasküler rezistans (Wood ünite)= 10x (TRV (m/s) / TVİ rvot (cm) ) + 0,16 (Şekil 11). Pulmoner arter sistolik basınç artışı pulmoner vasküler rezistans artışına bağlı olabileceği gibi transpulmoner akım artışından da (örneğin soldan- sağa şantlar) kaynaklanabilir. TRV/TVİ rvot değeri 0,2 den küçük hastaların pulmoner vasküler dirençleri muhtemelen düşüktür ve Doppler ile pulmoner arter sistolik basıncı yüksek olsa bile bunlarda pulmoner vasküler hastalık dışlanabilir. A B Şekil 11. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada parasternal kısa aks görüntüde sağ ventrikül çıkış yolu PW Doppler örneği (A) ve sağ ventrikül giriş yolu görüntüsünde triküspit yetersizliği CW örneği. Pulmoner vasküler rezistans (Wood ünite)= 10x (TRV (m/s) / TVİ rvot (cm) ) + 0,16 formülüne göre pulmoner vasküler rezistans 10 x ( 4,86 / 14 ) + 0,16= 3,63 Wood ünite. Pulmoner arter basıncı tahmini hesabı Transtorasik ekokardiyografide kalbin sağ taraf basınçları hakkında noninvazif olarak bilgi edinmek mümkündür. Pulmoner darlık ya da sağ ventrikül çıkış yolu darlığının bulunmadığı

14 durumlarda pulmoner arter sistolik basıncının sağ ventrikül sistolik basıncına eşit olduğu kabul edilir. Pulmoner arter basıncının tahmini hesabında en güvenilir yöntem triküspit regürjitasyonu üzerinden yapılan ölçümdür. Doppler kürsörünün regürjitan akıma olabildiğince paralel düşülmesi gerçek maksimum velositenin ölçümünü sağlayarak hesabın doğruluğunu artırır. Regürjitan akıma paralel görüntü sıklıkla apikal 4 boşluk ya da sağ ventrikül giriş yolu pencerelerinden elde edilir. Değiştirilmiş Bernoulli denklemine göre triküspit yetersizliği üzerinden Sistolik pulmoner arter basıncı= 4 V² + sağ atriyum basıncı, formülüyle hesaplanır. V, CW ile alınan triküspit yetersizliği pik velositesini gösterir ( Bu formül pulmoner stenoz yokluğunda geçerlidir) (Şekil 12). Sağ atriyum basıncı subkostal görüntüden vena cava inferiyorun (VCİ) genişliği ve inspiryumda küçülmesi değerlendirilerek tahmin edilir. VCİ normalde 1,2-2,3 cm boyutlarındadır ve inspiryumda % 50 den fazla küçülür. Sağ atriyum basıncı vena cava inferiyor genişse ( ya da inspiryumda kollabe olmuyorsa) mm Hg, geniş ve inspiryumda hiç kollabe olmuyorsa en az 20 mm Hg olarak eklenebilir. Triküspit yetersizliği ve pulmoner yetersizliğin görülme oranı normal populasyonda % 85 den fazladır (19). Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda bu oran daha fazladır. Ekokardiyografiyi yapan kişinin deneyimi ve sabrı bu yöntemin duyarlılığını etkileyebilir. Triküspit yetersizliği velositesi solunumla genellikle değişiklik gösterir. Solunumsal varyasyondan kaçınmak için hasta ekspiryum sonunda nefes tutarken ölçüm yapılması önerilir. Triküspit yetersizliği velositesinin iyi alınmadığı durumlarda kontrast madde injeksiyonu Doppler trasesinin sınırlarını daha iyi belirleyebilir. Sağ atriyum basıncı vena cava inferiyor genişliği ve kollapsına göre değerlendirilmeyip standart 10 mmhg nın sağ atriyum basıncı olarak kullanılması hata kaynaklarından birisidir. Pulmoner arter basıncı, prematür ventrikül kontraksiyonundan sonra gelen bir triküspit yetersizliği trasesinin alınması ya da sağ atriyum basıncının olduğundan fazla tahmin edildiği durumlarda gerçek değerinden yanlışlıkla daha yüksek gibi hesaplanabilir. A B Şekil 12. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada sağ ventrikül giriş yolu görüntüsünden CW ile triküspit yetersizliği (A) ve subkostal vena cava inferiyor M mod görüntüsü. Sistolik pulmoner arter basıncı= 4x (4,9) ² + 20= 116 mm Hg. Doppler ekokardiyografinin pulmoner arteriyel hipertansiyon tanısında ya da bir tarama yöntemi olarak yararlılığının değerlendirilmesinde en önemli nokta güvenilirliğidir. Pulmoner arter basıncı tahmini hesaplamasında Doppler ekokardiyografinin duyarlılığı % 0,79-1,0, özgüllüğü ise 0,68-0,98 arasında verilmektedir. Deneyimli merkezlerde eşzamanlı yapılan değerlendirmelerde kateterde pulmoner arter basıncının doğrudan ölçümü ile triküspit yetersizliği üzerinden yapılan tahmini hesabı arasında iyi bir korelasyon vardır (korelasyon katsayısı 0,57-0,95). Bir çalışmada ise korelasyon katsayısı oldukça kötü bulunmuş ve özellikle sistolik pulmoner arter basıncının 100 mm

15 Hg dan büyük olduğu hastalarda sağ kalp kateterizasyonu ile ekokardiyografide ölçülen değerler arasında önemli farklılık saptanmıştır (5). Çalışmalarda genellikle sistolik pulmoner arter basıncının mm Hg aralığında olduğu hastalarda korelasyon daha iyi olmaktadır. Yanlış pozitif sonuçlara engel olmak için pulmoner arter basıncının fizyolojik aralığı, yaş, cinsiyet ve vücut kitle indeksine göre değişimi konusunda bilgi sahibi olmak gerekir. Bazı yaşlılarda ve obezlerde normal aralık 40 mm Hg yı içerebilir (20). Egzersizle sistolik pulmoner arter basıncında normal populasyonda hafif, atletlerde ise önemli artış görülebilir. Atletlerde egzersizle akım ve sol atriyum basınç artışı sonucu sistolik pulmoner arter basıncı 60 mm Hg ya ulaşabilir (21, 22) Doppler ekokardiyografi özenli uygulandığında sonuç olarak pulmoner hipertansiyon açısından her zaman özgül olmasa da genellikle duyarlı bir tarama yöntemidir ERS-ESC pulmoner hipertansiyon kılavuzunda pulmoner hipertansiyon varlığını saptamada triküspit yetersizliği pik velositesi, Doppler ile hesaplanmış pulmoner arter basıncı ve pulmoner hipertansiyonu destekleyen ek ekokardiyografik bulgulardan oluşan kriterler bütününe yer verildi (Tablo 4) Tablo 4- Pulmoner Hipertansiyon (PH) varlığını saptamada triküspit yetersizlik velositesi, Doppler ile hesaplanmış istirahat sistolik pulmoner arter basıncı ( sağ atriyum basıncı 5 mm Hg varsayılarak) ve pulmoner hipertansiyonu destekleyen diğer ekokardiyografik değişkenleri temel alan kriterler Sınıf Kanıt Ekokardiyografik tanı: PH olası değil Triküspit yetersizliği velositesi 2,8 m/s I B Sistolik pulmoner arter basıncı 36 mm Hg Pulmoner hipertansiyonu destekleyen ek ekokardiyografik bulgu yok Ekokardiyografik tanı: PH olası Triküspit yetersizliği velositesi 2,8 m/s IIa C Sistolik pulmoner arter basıncı 36 mm Hg Pulmoner hipertansiyonu destekleyen ek ekokardiyografik bulgular var Triküspit yetersizliği velositesi 2,9-3,4 m/s IIa C Sistolik pulmoner arter basıncı mm Hg Pulmoner hipertansiyonu destekleyen ek ekokardiyografik bulgular var ya da yok Ekokardiyografik tanı: PH büyük ihtimalle Triküspit yetersizliği velositesi > 3,4 m/s I B Sistolik pulmoner arter basıncı >50 mm Hg Pulmoner hipertansiyonu destekleyen ek ekokardiyografik bulgular var ya da yok PH taramasında egzersiz Doppler ekokardiyografi önerilmiyor III C

16 Pulmoner yetersizliğin Doppler trasesinden diyastolik pulmoner arter basıncı tahmini hesabı mümkündür (23,24). Pulmoner yetersizliğin CW ile alınan trasesinden değiştirilmiş Bernoulli denklemi ile: Diyastolik Pulmoner arter basıncı= 4x PYDSV² + SğAB, PYDSV pulmoner yetersizlik diyastol sonu velositesini, SğAB ise sağ atriyum basıncını göstermektedir (Şekil 13 A). Doppler ile elde edilen tahmini diyastolik pulmoner arter basıncı hemodinamik verilerle oldukça uyumludur (25). Pulmoner yetersizlik akımı pik velositesi ise ortalama pulmoner arter basıncı tahmini hesabında işe yarar: Ortalama pulmoner arter basıncı= 4x (Pulmoner yetersizlik pik velosite )² (Şekil 13 B). A B Şekil 13. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada parasternal kısa aks görüntüsünde CW ile pulmoner yetersizlik akımı üzerinden diyastolik pulmoner arter basıncı (A) ve ortalama pulmoner arter basıncı hesabı (B). Diyastolik pulmoner arter basıncı = 4 x( 2,2) ² + 20 = 39,3 mm Hg. Ortalama pulmoner arter basıncı = 4 x (3,72) ² = 55,4 mm Hg Triküspit ve pulmoner yetersizliğin olmadığı hastalarda pulmoner arter basıncı tahmini hesabında pulmoner akselerasyon zamanından yararlanılabilir. Pulmoner arter basıncı yükseldikçe sağ ventrikül çıkış yolu akım trasesi karakteristik bir görünüm alır. Pulmoner hipertansiyonda pulmoner akımın hız zaman integralinde azalma ve akımın tepe noktasına ulaşmasına kadar geçen sürede (akselerasyon zamanı) kısalma görülür (Şekil 14). Akselerasyon zamanı kullanılarak ortalama pulmoner arter basıncı tahmini hesabı 79-( 0,45 x akselerasyon zamanı-ms-) formülünden yapılabilir (26). Bu formül kullanılırken akselerasyon zamanının kardiyak debi ve kalp hızından etkilendiği akılda tutulmalıdır (27). Örneğin atriyal septal defekt gibi sağ boşluklardan geçen kan miktarının arttığı durumlarda pulmoner arter basıncı artmış olsa bile akselerasyon zamanı normal bulunabilir. Kalp hızı /dk aralığı dışında ise kalp hızına göre düzeltme gerekir. Pratikte daha az tercih edilen bir yöntemdir.

17 Şekil 14. İdiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastada parasternal kısa aks görüntüden sağ ventrikül çıkış yolu PW Doppler örneği. 79-( 0,45 x akselerasyon zamanı-ms-) formülüne göre ortalama pulmoner arter basıncı= 79- (0,45 x 55,45)= 54 mm Hg Transözofajiyal ekokardiyografi Transözofajiyal ekokardiyografi bazı pulmoner hipertansiyonlu hastalarda yararlı olabilir. Özellikle pulmoner arterde yerleşmiş trombüslerin saptanmasında işe yarayabilir. Ancak pulmoner hipertansiyonda rutin olarak TEE kullanımı önerilmez. Diğer yöntemlerle tanıda güçlük yaşanan hastalarda TEE kullanılabilir. Egzersiz ekokardiyografi Egzersiz ekokardiyografinin pulmoner arteriyel hipertansiyonun erken dönemde tanısı konusundaki rolü tartışmalıdır. Ayrıca hangi egzersiz yönteminin ya da protokolünün en iyi olduğu konusunda da görüş birliği yoktur. Kan akımı artışına bağlı gelişen pulmoner vasküler cevabın değerlendirilmesinde ve egzersiz sırasında pulmoner hipertansiyon gelişen hastaların tanınmasında işe yarar. Sağlıklı insanlarda orta derecede egzersizle pulmoner arter basıncında hafif bir artış olabilir. Normal insanlarda deniz düzeyinde egzersiz sırasında bile sistolik pulmoner arter basıncı 40 mm Hg ı geçmez. İyi antrenmanlı üst düzey atletlerde ise egzersiz sırasında pulmoner arter basıncında önemli artış görülebilir ( pulmoner arter sistolik basıncı 60 mm Hg a yükselebilir). Bazı insanlarda pulmoner arter basıncı istirahat sırasında normal olup egzersizle anormal düzeylerde artış gösterebilir. Bu anormal cevabın önemi henüz yeterince açık değil: bu gelişmekte olan hastalığın erken fazını gösterebileceği gibi, kronik stabil bir pulmoner kısıtlılığın göstergesi de olabilir. Egzersiz sırasında intratorasik basınçtaki önemli dalgalanmalar sonucu oluşan ölçüm hataları yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Kalp yetersizliği hastalarını içeren küçük bir grupta egzersiz ekokardiyografi ve egzersiz kateterizasyonunda ölçülen pulmoner arter basıncı değerleri uyumlu bulunmuştur (28). Ailesel primer pulmoner hipertansiyonda asemptomatik gen taşıyıcılarda egzersiz ekokardiyografinin duyarlığı % 87,5, özgüllüğü ise % 100 olarak bildirilmiştir (29). Ancak yalnızca egzersiz sırasında pulmoner hipertansiyon bulunan olguların saptanmasında, egzersiz Doppler ekokardiyografinin klinik uygulamadaki yararlılığı henüz ileriye dönük doğrulayıcı veriler bulunmadığı için belirsizdir (30).

18 Ayırıcı tanı Sol atriyum basıncında yükselme sonucu pulmoner hipertansiyona yol açabilen sekonder nedenlere ekokardiyografi ile güvenilir şekilde tanı koymak mümkündür. Mitral ve aort kapak hastalıkları, kardiyomiyopati, cor triatriatum gibi durumlar bunlar arasında sayılabilir. Ayrıca akım artışı ile pulmoner hipertansiyona sebep olan soldan sağa intrakardiyak şantları da ekokardiyografi ile tanımak mümkündür. Konjenital kalp hastalıklarında ekokardiyografi hem başlangıç incelemesi hem de çoğunda kesin tanının konulması açısından son derece yararlı bir yöntemdir. İntrakardiyak şantların belirlenmesi açısından kontrast ekokardiyografi ve tam bir anatomik tanımlama için transözofajiyal ekokardiyografi gerekli olabilir. Sol kalple ilgili bir hastalık ya da intrakardiyak bir şant yokken varolan kronik pulmoner hipertansiyon sıklıkla idiyopatik pulmoner hipertansiyon ya da kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyona bağlı olabilir. Ekokardiyografi ile bu iki durumun birbirinden ayrımı konusu ise sorunludur. İki hasta grubuna özgü olduğu ileri sürülen çeşitli ekokardiyografik ve Doppler parametreleri bildirilmekle (31,32) birlikte 142 hastayı içeren ileriye-dönük bir değerlendirmede ekokardiyografinin bir grubu diğerinden güvenilir şekilde ayırdetmek konusunda yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır (33). Bu nedenle idiyopatik pulmoner hipertansiyon ile kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonlu hastaların ayırıcı tanısında ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, spiral bilgisayarlı tomografi ve pulmoner anjiyografi gibi diğer yöntemlere ihtiyaç vardır. Prognostik göstergeler Pulmoner arteriyel hipertansiyonun prognozu rölatif olarak kötüdür ve sağ ventrikül disfonksiyonu ile doğrudan ilişkilidir. Sağ ventrikül tutulumunun ekokardiyografik değişkenleri olan artmış sağ atriyum alan indeksi, diyastolik septal yer değiştirmenin derecesi, sağ ventrikül performans indeks artışı, ve perikardiyal sıvının miktarı ölüm ya da akciğer transplantasyonu açısından kötü prognoz göstergeleri arasında sayılmaktadır. Tahmini pulmoner arter basıncının ise prognostik bir değeri belirlenememiştir. Tablo 5 - PAH da hastalık şiddetinin, stabilitenin ve prognozun değerlendirilmesi açısından kanıtlanmış öneme sahip parametreler Daha iyi prognoz Prognozun belirleyicileri Daha kötü prognoz Yok Sağ V yetmezliği klinik kanıtı Var Yavaş Semptomların ilerleme hızı Hızlı Yok Senkop Var I, II WHO-Fonksiyonel Sınıf IV Daha uzun (>500 m) 6DYT Daha kısa (<300 m) Pik O2 tüketimi >15 ml/dak/kg Kardiyopulmoner egzersiz testi Pik O2 tüketimi <12 ml/dak/kg Normal ya da normale yakın BNP ve NT-proBNP seviyeleri Çok yüksek ve yükselmeye devam etmekte Perikardiyal efüzyon yok TAPSE >2,0 cm Ekokardiyografik bulgularb Perikardiyal efüzyon mevcut TAPSE <1,5 cm Sağ AB < 8 mmhg ve Hemodinamik parametreler Sağ AB >15 mmhg ve Kİ 2,5 L/dak/m2 Kİ 2,0 L/dak/m2

19 İzlemde ekokardiyografi Doppler ekokardiyografi pulmoner hipertansiyonlu hastalarda özel tedavi yöntemlerinin etkilerinin izlenmesinde de kullanılmaktadır. Prostasiklin tedavisi ile konvansiyonel tedaviyi, ekokardiyografik parametrelere etkisi açısından değerlendiren bir çalışmada konvansiyonel tedavi grubunda sağ ventrikül diyastol sonu alanında daha fazla artış olduğu, prostasiklin tedavisi ile sol ventrikül sistolik ve diyastolik egzantriklik indeksinde düzelme ve triküspit regürjitasyonu velositesinde ise azalma saptanmıştır. Çift kör, randomize ve plasebo kontrollü bir çalışmada oral endotelin antagonisti bosentanın sağ ve sol ventrikül yapı ve fonksiyonu üzerine olan etkileri incelenmiş ve plasebo grubuyla karşılaştırıldığında 16 haftalık bosentan tedavisi ile sağ ventrikül dilatasyonunda azalma, sol ventrikül boyutlarında, kalp atım volümünde ve kardiyak indekste artma ve sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve sol ventrikül erken doluşunda ise düzelme saptanmıştır (34). Ayrıca bosentan ile vena cava inferiyor genişliği ve perikardiyal efüzyon miktarı üzerine de olumlu etki gözlenmiştir. Sonuç olarak transtorasik ekokardiyografi sağ ventikül hemodinamik bulgularıyla korelasyonu gösterilen, pulmoner arter basıncı da dahil olmak üzere birçok değişkenin saptanmasına olanak verir ve pulmoner hipertansiyondan şüphe edilen olgularda mutlaka yapılmalıdır. Tablo 6- Pulmoner hipertansiyonda ekokardiyografi bulguları (özet) Değişken Sağ kalp Sol kalp M mod Pulmoner kapakta atriyal dalganın küçülmesi ya da kaybolması Pulmoner kapağın sistol ortasında kapanması ya da çentiklenmesi B mod Sağ ventrikül hipertrofisi Sol vent. diyastol sonu hacminde Sağ ventrikül dilatasyonu küçülme Sağ ventrikül sistolik disfonksiyonu Sol vent. sistol sonu hacminde Sağ ventrikül basınç yüklenmesi küçülme Sağ atriyal dilatasyon İVS de kalınlaşma Pulmoner arterde dilatasyon İVS/arka duvar kalınlığı > 1 İnteratriyal septumda sola doğru bombeleşme

20 Doppler Triküspit yetersizliği Transmitral E/A oranı <1 Pulmoner yetersizlik Pulmoner arter sistolik basıncında artma Sağ vent. çıkış yolu akselerasyon zamanı < 100 ms Tablo 7- Pulmoner arter basıncının Doppler ekokardiyografi ile noninvazif tahmini hesabı (özet) Pulmoner arter sistolik basıncı PASB= 4 x (Triküspit yetersizlik pik velositesi) ² + sağ atriyum basıncı Pulmoner arter ortalama basıncı PAOB= 79 0,45x ( sağ ventrikül çıkış yolu akselerasyon zamanı) Pulmoner arter ortalama basıncı PAOB= 4 x ( pulmoner yetersizlik pik velositesi) ² Pulmoner arter diyastol sonu basıncı PADSB= 4 x ( pulmoner yetersizlik diyastol sonu velositesi) ² + sağ atriyum basıncı Temel kaynaklar Vandervoort PMK, Weyman AE. Interatrial and interventricular septa. In Weyman AE (ed) Principles and Practice of Echocardiography. 1994, Lea and Febiger Jiang L, Wiegers SE, WEyman AE. Right ventricle.. In Weyman AE (ed) Principles and Practice of Echocardiography. 1994, Lea and Febiger Pulmonary hypertension. Feigenbaum s Echocardiography. In Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. (eds) Lippincott Williams and Wilkins; p Otto CM. Echocardiographic evaluation of left and right ventricular systolic function. In: Textbook of clinical echocardiography. 2nd edition. Seattle (WA): WB Saunders; p Galie N, Hoeper MM, Humbert M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) Eur Respir J Dec; 34(6):1219. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed in Collaboration With