güncel yaklaşım Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi nde Unsinat Çıkıntı ve Endoskopik Sinüs Cerrahisindeki Önemi Editör Prof. Dr.

Transkript

1

2

3 Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi nde güncel yaklaşım CURRENT PRATICE in OTORHINOLARYNGOLOGY&HEAD AND NECK SURGRY Editör Prof. Dr. Metin ÖNERCİ Unsinat Çıkıntı ve Endoskopik Sinüs Cerrahisindeki Önemi Konuk Editör Prof. Dr. Muhammet Tekin Editör Yardımcısı Dr. Aytuğ Altundağ Cilt 10 Sayı 2 Haziran 2014

4 Önceki Sayılar Alerjik Rinosinüzitler, Editör Salih ÇANAKÇIOĞLU Mart 2005, Cilt 1, Sayı 1 Rinoplasti, Editör Bülent KARCI Haziran 2005, Cilt 1, Sayı 2 Baş Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan KORKMAZ Eylül 2005, Cilt 1, Sayı 3 Timpanoplasti, Editör Levent SENNAROĞLU Aralık 2005, Cilt 1, Sayı 4 Parotis Tümörlerine Yaklaşım, Editör A. Şefik HOŞAL Mart 2006, Cilt 2, Sayı 1 Pediatrik Otolaringoloji, Editör Ö. Faruk ÜNAL H aziran 2006, Cilt 2, Sayı 2 Septum Cerrahisi, Editör Halis ÜNLÜ Eylül 2006, Cilt 2, Sayı 3 Uyku Apnesi ve Cerrahi Tedavi, Editör Mustafa GEREK Aralık 2006, Cilt 2, Sayı 4 Burun Allerjilerinde Pratik Yaklaşım, Editör Murat Cem MİMAN Mart 2007, Cilt 3, Sayı 1 Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Editör Semih SÜTAY Haziran 2007, Cilt 3, Sayı 2 Efüzyonlu Otitis Media, Editör İbrahim HIZALAN Eylül 2007, Cilt 3, Sayı 3 Maksillofasiyal Travma, Editör Şinasi YALÇIN Aralık 2007, Cilt 3 Sayı 4 Estetik ve Rekonstrüktif Yüz Cerrahisi, Editör Taşkın YÜCEL Mart 2008, Cilt 4, Sayı 1 İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi I, Editör Fuat TOSUN Haziran 2008, Cilt 4, Sayı 2 İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi II, Editör Gürkan KESKİN Eylül 2008, Cilt 4, Sayı 3 Vertigo, Editör Umut AKYOL Aralık 2008, Cilt 4, Sayı 4 Tiroid Cerrahisi, Şefik HOŞAL Mart 2009, Cilt 5, Sayı 1 Sinüzit te Medikal Tedavi, Serhat ÜNAL Haziran 2009, Cilt 5, Sayı 2 Kulak zarı, Editör Sefa KAYA Eylül 2009, Cilt 5, Sayı 3 KBB de Güncel Makaleler, Editör Özgür AKDOĞAN Aralık 2009, Cilt 5, Sayı 4 Kulak Enfeksiyonları, Editör Yıldırım BAYAZIT Mart 2010, Cilt 6, Sayı 1 Ses Hastalıkları, Editör Taner YILMAZ Haziran 2010, Cilt 6, Sayı 2 Temporal Kemik Cerrahisi Atlası, Editör Ali ÖZDEK Eylül, 2010, Cilt 6, Sayı 3 Tiroid ve Paratiroid Bez Hastalıklarında Güncel Makaleler, Editör Güleser SAYLAM Aralık, 2010, Cilt 6, Sayı 4 Nazal Valf Bölgesi, Editör Orhan ÖZTURAN Mart, 2011, Cilt 7, Sayı 1 Kulak Acilleri, Editör Yıldırım Ahmet BAYAZIT Haziran 2011, Cilt 7, Sayı 2 KBB İnfeksiyonları, Editör Adil ERYILMAZ E ylül 2011, Cilt 7, Sayı 3 Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi nde Güncel Makaleler Editörler Hakan KORKMAZ, Gamze ATAY Aralık 2011, Cilt 7, Sayı 4 Tinnitus, Editör Mustafa Asım ŞAFAK Mart 2012, Cilt 8, Sayı 1 Dakriyosistorinostomi Haziran 2012, Cilt 8, Sayı 2 Endoskopik Orbita Cerrahisi, Editör Hayyam KIRATLI Eylül 2012, Cilt 8, Sayı 3 Laringotrakeal Stenoz, Editör Hüseyin KATILMIŞ Aralık 2012, Cilt 8, Sayı 4 Septorinoplasti Diseksiyon Kılavuzu, Editör Metin ÖNERCİ Mart 2013, Cilt 9, Sayı 1 Sinüs Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu, Editör Metin ÖNERCİ Haziran 2013, Cilt 9, Sayı 2 Temporal Kemik Cerrahi Diseksiyon Kılavuzu, Editör, Ali Özdek Eylül 2013, Cilt 9, Sayı 3 Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisinde Güncel Makaleler, Editör, Gamze Atay, Serdar Özer, Aralık, 2013, Cilt 9, Sayı 4 Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu, Editör Metin Önerci Mart 2014 Cilt 10, Sayı 1 Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı Adına Yayın Sahibi: T. Metin ÖNERCİ Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: T. Metin ÖNERCİ Yayın İdare Merkezi: Turgut Reis Cad. No: 25 Anıttepe - ANKARA Telefon: Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın Yayın Dili: Türkçe, İngilizce Yayınlanma Biçimi: Üç ayda bir. Basımcı: Ayrıntı Basım Yayın ve Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti. İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Tel: Fax: Basım Tarihi: 30 Haziran 2014 Ankara Copyright 5846 ve 2936 sayılı telif hakları yasası gereğince, bu derginin bütün telif hakları Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı na ait olup, kendisinden yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen kullanılamaz, çoğaltılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

5 ÖNSÖZ Değerli Meslektaşlarım, Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi Ülkemizde 1990 lı yılların başlarından itibaren bu alanda bir çağ açarak başladı ve bu süreçte öncülük eden Hocalarımıza minnettarız,özellikle bunun öncülüğünü yapan Sayın Prof.Dr.Metin Önerci Hocama şükranlarımı sunmak istiyorum. Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi taze kadavra kursları önceleri yurt dışında yapılırdı dolayısı ile az sayıda meslektaşlarımız kadavra kurslarına gidebiliyordu, ancak zamanla Ülkemizde bu konuda büyük gayret ve özveri sonucu taze kadavra kursları da rutin bir şekilde yapılmaya başlandı, buda meslektaşlarımızın çoğu için bu cerrahiyi öğrenmek ve uygulamak daha kolay ve uygulanabilir oldu. Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisini güvenle uygulayabilmek için cerrahi anatomiyi, varyasyonları ve etkilerini gayet iyi bilmek gerekir. Bu cerrahide ilk akla gelen Osteomeatal kompleks dediğimiz alan içinde bulunan unsinat bölgesi bu cerrahinin ilk basamağını oluşturmaktadır, orta mea ve sinüslerin drenajında anahtar role sahiptir ve en önemli landmarkdır, bu nedenle Unsinat proses ve endoskopik sinüs cerrahisindeki önemi konu başlığı adı altında konuk editörlük onurunu ve heyecanını bana sunan Prof.Dr.Metin Önerci Hocama teşekkür ederim. Büyük bir özenle, bol resim ve çizimlerle siz okuyucuların bilgisine sunulan bu değerli eserin ortaya çıkmasında özverili gayret ve katkılarından dolayı yazarlara ayrı ayrı teşekkür ederim.ayrıca bu sayının hazırlanmasında emeği geçen Op.Dr.Aytuğ Altundağ a da teşekkür etmek isterim. Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi nde Güncel Yaklaşımlar Dergisinde meslektaşlarıma bir nebzede olsa bu vesile ile katkıda bulunduysak kendimizi mutlu ve bahtiyar hissederiz, olabilecek hata ve eksiklik için şimdiden engin hoşgörünüze sığınıyorum, Saygılarımla, Prof. Dr. Muhammet Tekin İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı

6 4 TÜRK JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ DERGİSİ Yazarlar Contributors Dr. Aytuğ Altundağ Dr. Hakan Cıncık Dr. Melih Çayönü Dr. M. Mazhar Çelikoyar Dr. Engin Dursun Dr. Adil Eryılmaz Dr. Ozan Gökdoğan Dr. Ramazan Gün Dr. Atila Güngör Dr. Fikret İleri Dr. Burak Kapucu Dr. Asım Kaytaz Dr. Raşit Midilli Dr. Kerem Öztürk Dr. Cem Saka Dr. Murat Salihoğlu, Dr. Gediz Murat Serin Dr. Muhammet Tekin Dr. Emine Timurlenk Dr. İsmail Topçu Dr. Lokman Uzun İstanbul Cerrahi Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Kliniği GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkarı Servisi, İstanbul. Amasya Üniversitesi Sabuncuoğlu Şerefeddin Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği İstanbul Florence Nightingale Hastanesi Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı S.B. Ankara Numune Eğtim vearaştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği Ankara Memorial Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Bölümü Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları Servisi - İstanbul Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim dalı Balıkesir Asker Hastanesi, Balıkesir. Acıbadem Sağlık Grubu, Bakırköy Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Kliniği GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Kliniği Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı İçindekiler Contents Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Pediatrik Olgularda Unsinat Çıkıntıya Yaklaşım...1 Frontal Sinüse Ulaşmada Bir Rehber; Unsinat Çıkıntı...5 Orta Konka ve Unsinat Çıkıntı İlişkisinin Klinik Önemi...8 Unsinat Çıkıntı ve Orta Konkaya Yapılan Müdahalelerin Koku Duyusuna Etkisi...13 Unsinat Çıkıntı ve Lakrimal Kesenin Anatomik İlişkisi...18 Unsinektomi komplikasyonları...21 Unsinat Çıkıntı ve Nazal Fontanellerin Embriyolojisi ve Gelişimi...24 Unsinektomi Teknikleri...27 Unsinat Çıkıntı - Orbita İlişkisi, Ender Görülen Durumlar...30 Unsinat Çıkıntı Embriyolojisi...35 Orta Konka Varyasyonlarının Rinosinüzitle İlişkisi...40 Unsinat Çıkıntı Anatomik Varyasyonları ve Etkileri...44 Bilgisayarlı Tomografide Unsinat Çıkıntıyı Değerlendirmenin Önemi...53 Unsinat Çıkıntı Maksiller Sinüs Hava Dinamiklerine Etkisi...58

7 Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Pediatrik Olgularda Unsinat Çıkıntıya Yaklaşım The Approach to the Uncinate Process in Pediatric Cases During Endoscopic Sinus Surgery Dr. Adil Eryılmaz, S.B. Ankara Numune Eğtimve Araştırma Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Kliniği Dr. Engin Dursun, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı ÖZET Çocuklarda endoskopik sinüs cerrahisi kulak burun boğaz pratiğinde son yıllarda giderek önem kazanan ve zaman zaman uygulanan cerrahi bir tekniktir. Unsinat çıkıntı fizyolojide özellikle sinüs havalanmasının regülasyonunda ve drenajında etkili bir yapıdır. Unsinektomi endoskopik sinüs cerrahisinin ilk basamağıdır. Unsinektomi klasik teknik ve swing door tekniği ile yapılabilmektedir. Unsinektomi uygun teknik ile yapılmazsa tedavinin başarısız olmasına ve komplikasyonlara neden olur. Anahtar sözcükler: Endoskopik sinüs cerrahisi, unsinat çıkıntı, unsinektomi ABSTRACT Endoscopic sinus surgery in children with ear, nose and throat practice have become increasingly important in recent years and is a surgical technique practiced from time to time. Uncinate process in the regulation of physiology, especially sinus ventilation and drainage is an effective structure. Uncinectomy is the first step of endoscopic sinus surgery. Uncinectomy can be made with classical technique or swing door technique. Uncinectomy ends with treatment fail and causes complications, if you don t perform it via appreciate technique. Key words: Endoscopic sinus surgery, uncinate process, uncinectomy GİRİŞ Çocuklarda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESC), giderek önem kazanmaktadır. Bu yaş döneminde kronik sinüzit, sık tekrarlayan sinüzit, komplikasyon ile seyreden akut ve kronik sinüzit hastalarında cerrahi yaklaşım, gerekli olabilmektedir. Son zamanlarda ciddi komplikasyonu olan akut sinüzit hastalarında, FESC tedavisi gündeme gelmiştir (1). Unsinektomi, FESC nin ilk basamağıdır. Eğer uygun bir şekilde gerçekleştirilmezse, FESC nin başarısız olmasına (2,3,4) hatta orbital ve lakrimal komplikasyonlara neden olabilir (5,6). Unsinat Çıkıntı (UÇ), yukarıda frontal resesten başlayıp altta alt konkaya uzanan orak şeklindeki kemik bir yapıdır (Resim 1). UÇ ye parasagittal açıdan bakıldığında frontal resese uzanan bölümü görülemez. Unsinatın orta ve horizantal bölümleri lakrimal kemik ve alt konkanın etmoid çıkıntısına yapışıp hiatus semilunarisin altında uzanan orak şeklinde bir kemiği oluştururlar. UÇ, lamina paprisea (LP) ya tutunmuş olabilir ve unsinektomi sırasında LP de hasar oluşabilir (7). Resim 1: Unsinat Çıkıntı.

8 2 Güncel Yaklaşım UÇ; pnömatize, deviye ve paradoks formasyon gösterebilir. UÇ varyasyonlarında, LP de hasara neden olmamak için dikkatli çalışılmalı; orbital komplikasyonların önlenebilmesi açısından paranazal sinüs Bilgisayarlı Tomografi (BT) iyi değerlendirilmelidir. FESC için en fazla bilgiyi sağlayan görüntü yöntemi koronal planda çekilen BT filmleridir. Zira bu yöntem cerrahın sinonazal kavite görüşünü arttırmakta ve ameliyat için bir harita olarak görev yapmaktadır (8). Koronal ya da aksiyel olarak 3-5 mm lik aralıklarla çekildiği zaman sinüs patolojisinin lokalizasyonunu gösterebilmektedir. Paranazal sinüslerde koronal düzlem çekimi çoğu otör tarafından kabul görmüş bir yöntemdir (9). UÇ normal fizyolojide özellikle sinüs havalanmasının regülasyonunda ve drenajında etkili bir yapıdır. Buna rağmen anatomik varyasyonları rekürren sinüs patolojilerinin gelişmesinde önemli rol oynar. Aynı zamanda endoskopik sinüs cerrahisinde önemli bir anatomik belirleyicidir. UÇ etmoid infindibulumun medial sınırını oluşturur, dolayısıyla pnömatize olup komşu etmoid bulla ve/veya orta konka ile mukozal teması infindibulum boyunca sinüs drenajını bozarak ostiomeatal birim obstruksiyonuna ve rekürren sinüzite neden olabilir (10). Orta meatusdaki ostiomeatal kompleksin (OMK) tıkanıklıkları rinosinuzitlerin en sık sebebidir. Tıkanıklık zayıf ventilasyon ve sekresyonların birikmesine bağlı olarak, inflamasyona veya enfeksiyonlara sebep olur. Tıkanıklık sebepleri arasında anatomik anomaliler, viral enfeksiyonlar, alerjik rinitler yer alır. Kistik fibrozis, siliyer diskinezi, immotil silia sinüslerin mukosiliyer klirensini etkiliyerek rinosinuzite sebep olur. Rinosinüzit gelişiminde bazı diğer sebepler olabilir. Alerjik rinit, immün yetmezlikler ve reflü, rinosinuzit tedavisinde tedaviye cevabı etkiliyen önemli durumlardır (11,12). CERRAHİ TEKNİK FESC çocuk hastalarda genel anestezi altında uygulanır. Topikal vazokonstrüksiyon için burun boşluğuna %0.5 lik oksimetazolin solisyonlu meçler uygulanır. %1 lik lidokain solisyonu 1: lik epinefrin ile UÇ, orta konka, septumun orta konkaya komşu bölümüne uygulanır. Cerrahi teknik erişkinlerle aynı olmakla birlikte, çocuklarda opere edilecek saha küçük ve sinüslerin gelişimi değişik olacağı için, ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi filmlerinin çok iyi değerlendirilmesi ve cerrahi esnasında çok dikkatli çalışılması gereklidir (13). Meçler alındıktan sonra 0 derece 4 mm lik endoskop burun boşluğuna sokulur. Çocuklarda(çok küçük çocuklarda bile), 4 mm lik endoskop ve standart endoskopik aletler tercih edilir. Bazen küçük çocuklarda unsinektomi esnasında, 2.7 mm lik endoskop kullanılıp etmoid kompleksin açılmasından sonra, 4 mm lik endoskopa geçilir. 4 mm lik endoskop, daha küçük olanlara göre tercih edilir. Çünkü 4 mm lik endoskopların daha küçüklerine göre ilimünasyon ve derinlik hissi daha iyi, görme alanı daha geniştir. Erişkin cerrahisinde kullanılan standart aletlerin çoğu, küçük çocuklarda bile kullanılabilir (13). Daha fazla enjeksiyon gerekli ise bu aşamada uygulanabilir. Klasik Teknik: Unsinektomide insizyon hem Freer elevatör ile hem de orak bıçak ile uygulanabilir. İnsizyon lakrimal kemiğe göre daha yumuşak olarak palpe edilen UÇ nın ön kısmına yapılmalıdır (Resim 2-3). Blakesley forseps unsinatı serbestleştirmek ve kaldırmak için kullanılır (Resim 3). İyi bir görüntü alabilmek için komplet unsinektomi önemlidir(14). Swing Door Teknik: Kesici forseps veya backbiting forseps bu teknikte kullanılır. Maksiller sinüs ostiumunun altındaki alt serbest kenar öncelikle kesilir. Sonrasında ön sı- Resim 2: Unsinat çıkıntı elevatör ile insizyon. Resim 3: Unsinat çıkıntı elevatör ile insizyon ve forseps ile unsinat çıkıntın kaldırılması

9 Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Pediatrik Olgularda Unsinat Çıkıntıya Yaklaşım 3 Resim 4: Aspiratör ile maksiler sinüs ostiumuna giriş ve forseps ile kalan parçaların alınması nırın elevatör ile kaldırılmasından destek alınarak UÇ nın üst sınırından flep hazırlanmak üzere insizyon yapılır. Açılı forceps ile UÇ nın serbest kenarı tutulur ve kaldırılır. UÇ nın horizantal parçasının submukozasının kaldırılması ve devamında maksiler ostiumun tam olarak görülmesi için mukozanın traşlanması ile devam eder (14). UÇ nın kaldırılması ile maksiler sinüsün doğal ostiumu görünür hale gelir (Resim 4). Gözün korunmuş olduğu LP nin kontrol edilmesi ile sağlanır (14). Postoperatif oral antibiyotik, topikal nazal dekonjestan, topikal steroid içeren sprey kullanılır. Serum fizyolojik ile burun yıkama burun kavitesinde kuruma ve kabuklanmayı önlemek için sık sık kullanılabilir ve oldukça yararlıdır. FESC de postoperatif bakım çok önemlidir. Bu nedenle 2 hafta kadar sonra kontrol inceleme yapılmalıdır. Bu zamana kadar tüm ilaçlara devam edilir. Ancak, ameliyat sırasında kültür alınabilecek durumlarda, 3 gün önce antibiyotik kesilir. Endoskopi esnasında sineşi oluşmuşsa açılır; pıhtılar ve granüle dokular eksize edilir; genişletilmiş olan ostiumdan maksiler sinüs lavajı yapılır. Bu aşamadan sonra genellikle ilaçlar kesilir. Nadiren aşırı granülasyon dokusu ve erken polip oluşumu olan, pürülan sekresyonu devam eden hastalarda, tekrar endoskopi yapmak gerekebilir. Bu kişilerde, sıklıkla uzun süreli medikal tedavi de gereklidir. Hasta iyileşene kadar birer hafta aralıklarla kontrollere çağırılır. TARTIŞMA Pediatrik yaş grubundaki kronik/rekürren sinüzit tedavisinde FESC güvenli ve etkin bir metoddur.cerrahi açıdan en önemli bölge OMK dir. Bu kısmın cerrahisinde amaç sinüste mukosilier temizleme aktivitesini düzenlemektir. Paranazal sinüslerin normal mukosilier klirensini engelleyen obstruksiyonlar cerrahi olarak düzeltilmelidir. FESC, doğal ostiumu ve paranazal sinüslerin boşalma yollarının genişletilmesini ve OMK daki mukosiliyer klirensin potansiyel engellerini ortadan kaldırmayı amaçlar. UÇ nın ampütasyonu, infindibulum ve doğal ostiumun genişletilmesi, ön etmoid hücreler için tıkalı olmayan ve ortak bir kanalın oluşturulması FESC deki rutin uygulamalardır (15). Bu, dar OMK nın açılması, etmoid sinüzitin ortadan kaldırılması veya endikasyon olduğunda frontal, maksiler ve sfenoid ostiumlarının açılması ile gerçekleştirilir (16). Ciddi komplikasyonlar nadiren görülür. Paranazal BT gereksinimi, özel deneyim ve enstrüman ihtiyacı, çok sayıda postoperatif takip gereksinimi ve genel anestezi altında postoperatif endoskopi ihtiyacı FESC nin başlıca dezavantajıdır. Maksimum intraoperatif vazokonstriksiyon bu prosedürün başarılı olması için gereklidir. Vazokonstriksiyon ile mükemmel görüş ve etkin hemostaz sağlanır. Başarılı sonuç almak için ikincil endoskopi gerekebilir. Ancak FESC sadece bu konuda iyi eğitim almış ve deneyimli merkezlerde ve alanında deneyimli cerrahlar tarafından uygulanmalıdır (16). Pediatrik hastalarda cerrahi tedaviye ne zaman gidilmesi gerektiği konusunda literatürde yeterli cevap bulunulamamaktadır. Cerrahi çocuklarda kronik sinüzit ile birlikte aşağıdaki senaryolar olduğu durumda güvenlidir. 1. Nazal poliple birlikte olan veya olmayan maksimum medikal tedavi uygulanmış pediatrik hastalar. Maksimum medikal tedavi konusunda ortak bir konsensus mevcut değildir. Medikal tedavide en az 3-6 hafta geniş spektrumlu antibiyotik, topikal veya sistemik kortikostreoid ve nazal irrigasyon uygulanmalıdır. Alerjik rinit veya gastroözefagial reflü varsa konkomitan olarak tedavi edilmelidir. 2. Nazal havayolu ve sinüs ostiumlarında semptomatik tıkanıklığa yol açıp medikal tedaviye cevap vermeyen nazal polip olguları 3. Medikal tedaviye rağmen baş ağrısı ve anosmi devam eden nazal polipli kistik fibrozis olguları (17). Unsinektomi FESC nin en önemli basamağıdır. Klasik metodda LP nin hasarlanma riski, FESC nin eksik olması, nüks ihtimali olasılığı vardır. Genel olarak yazarlar öğrenilmesi kolay olması nedeniyle swing door tekniğini önerir. Bu teknik UÇ ve lateral nazal duvarın tamamen kaldırılmasını sağlar. Ayrıca etmoid komplekse zarar vermeden maksiler sinüs doğal ostiumunun kolay tanımlanmasını sağlar. Yeni forseps ve cerrahi aletlerin kullanılması ile nazolakrimal kanalın yaralanma riski azalır (14). UÇ ve orbital duvar arasındaki mesafe yaygın olarak değişkendir. Bu mesafe birbirine değecek kadar dar olabi-

10 4 Güncel Yaklaşım lir. Bu UÇ ya insizyon sırasında orbital kaviteye girişe neden olabilir. Kişide her iki tarafın korele olması zayıftır ve bir tarafın geniş olması diğer tarafın anatomisi hakkında yanlış bilgi vermemelidir. UÇ lateralindeki havalı hücrelerin varlığında uygulanması da güvenli sınırı arttırır ancak bu çoğu zaman tek taraflıdır(18). SONUÇ Çocuklarda FESC, giderek önem kazanmaktadır. Unsinektomi, FESC nin ilk basamağıdır. Eğer uygun bir şekilde gerçekleştirilmezse, FESC nin başarısız olmasına orbital ve lakrimal komplikasyonlara neden olabilir. KAYNAKLAR 1. Linden BE, Gross CW, Burton EM. Complications of pediatric sinus disease: Endoscopic management. Presented at the Southern Section of the Triologic Society meeting, January 13, 1990, White Sulpher Springs, West Virginia. 2. Owen RG, Kuhn FA. The maxillary sinus ostium: Demystifying middle meatal antrostomy. Am J Rhinol 1995;9: Richtsmeier WJ. Top 10 reasons for endoscopic maxillary sinus surgery failure. Laryngoscope 2001;111: Parsons DS, Stivers FE, Talbot AR. The missed ostium sequence and the surgical approach ro revision FESS. Otolaryngol Clin North Am 1996:29: Wormald PJ, McDonogh M. The Swing-door Technique for Uncinectomy in Endoscopic Sinus Surgery. Journal of Laryngology & Otology 1998; 112: Levine HL. Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery, and follow-up of 250 patients. Laryngoscope. 1990;100: Baflak S, Akdilli A, Karaman CZ, Kunt T. Assesment of some important anatomical variations and dangerous areas of the paranasal sinuses by computed tomography in children. Int JPediatr Otorhinolaryngol2000; 55: Bolger WE, Woodruff WW, Morehead J, Parsons DS. Maxillary sinus hypoplasia: classification and description of associated uncinate process hypoplasia. Otolaryngol Head Neck Surg1990; 103: Chow JM, Mafee MF. Radiological evaluation evaluation prior to ESS.Otolaryngology Clinics of North America 1985; 22: Isobe M, Murakami G, Kataura A. Variations of the uncinate processof the lateral nasal wall with clinical implications. Clin Anat 1998; 11: Wald ER. Diagnosis and management of acute sinusitis.pediatr Ann 1988; 17: Wald ER. Epidemiology, pathophysiology and etiology of sinusitis. Pediatr Infect Dis J 1985; 4: Önerci M, Bayar N. Çocuklarda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi. K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi l ; Singhania AA, Bansal C, Chauhan N, Soni S. A Comparative Study of Two Different Uncinectomy Techniques: Swing- Door and Classical. Iranian Journal of Otorhinolaryngology, 2012; 24: Yousem DM.Imaging of sinonasalinflammatorydisease. Radiology 1993; 188: Lazar RH, Younis RT. Functional Endonasal Sinus Surgery in The Pediatric Age Group. In Advances in Otolaryngology Year Book(Vol IV). C.V. Mosby Co.,pp. 1-14, Rizzi MD, Kazayaha K. Pediatric chronic rhinosinusitis: when should we operate?, Current Opinion in Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2014; 22: Awad Z., Bhattacharyya M., Jayaraj SM. Anatomical margins of uncinectomy in endoscopic sinus surgery. International Journal of Surgery, 2013; 11:

11 Frontal Sinüse Ulaşmada Bir Rehber; Unsinat Çıkıntı A Guide to Reach the Frontal Sinus; Uncinate Process Dr. Asım Kaytaz, Acıbadem Sağlık Grubu, Bakırköy Hastanesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı Dr. Gediz Murat Serin, Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı ÖZET Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında frontal sinüse yaklaşım bölgenin anatomik olarak karmaşık olması nedeni ile başarısızlık ve komplikasyon olasılıklarını da gündeme getirmektedir. Bu yazıda frontal sinüse (FS) ulaşmak, ventilasyon ve drenajını sağlamak amacı ile cerrahi girişimde bulunurken unsinat çıkıntı (UÇ) anatomik kılavuz olarak kullanılması tartışılacaktır. Anahtar sözcükler: Unsinat çıkıntı, frontal sinüs. ABSTRACT Approach to frontal sinus during endoscopic sinus surgery brings forward complications and low success rate due to the anatomically complex structure of the region. In this paper, considering uncinate process as an anatomical landmark to find frontal sinus in order to establish ventilation and drainage will be discussed. Key words: Uncinate process, frontal sinus. Frontal sinüslerin (FS) havalanmaları kişiye göre değişmektedir. Küçük şekilli olup sadece medial frontal kemikte diploik bir alan olarak bulunabilir veya büyük olup ön kraniyal fossa tabanının posteriorundan planum sfenoidaleye kadar uzanabilirler. Genelde santral bir septum FS leri asimetrik şekilde sağ ve sol olarak ikiye ayırmasına rağmen birden fazla septa da bulunabilir. FS tabanı orta hatta doğru bir eğim göstermektedir. FS ostiumu sinus tabanı orta hatta yakın bir çöküntü içinde bulunur. (1) Frontal reses (FR), FS tabanı ile anterior orta meatus arasında bulunan ve frontal sinüsün drene olduğu alandır. FS ostiumuna sajital kesitte bakıldığında yukarıda sinüse doğru aşağıda FR e doğru genişleyen kum saati görünümündedir. Frontal sinus içindeki mukus ostiumdan FR e, oradan orta meatusa ilerleyerek maksiller sinusten gelen mukus akımı ile birleşmektedir. (1) Endoskopik sinus cerrahisi uygulayan cerrahın FR anterior, posterior, medial ve lateralindeki çeşitli hücrelerin ve komşu anatomik yapıların FR anatomisindeki öneminin farkında olması gereklidir. FR nin yapısını, sınırlarını, şeklini ve genişliğini komşu yapılar belirler. Agger nazi, unsinat çıkıntı (UÇ) laterali ve frontal hücreler FR anterior komşuluğu ile ilişkili olan yapılardır. Agger nazi en ön anterior etmoid hücredir ve medial yüzeyini UÇ oluşturur. (1,2) Klasik öğretimde UÇ nın 3 farklı posterosüperior bağlantı yeri vardır; orbita medial duvarı, kafa tabanı veya orta konka (OK). Yeni çalışmalarda UÇ nın %50 den fazla oranda multipl yapışma yeri olduğu bildirilmiştir. (1,3,4) Eğer UÇ posterosüperior bağlantısı orbita medialine ise %85 vakada FR UÇ nın medialinde bulunmaktadır. (3) Yine %15 vakada olduğu gibi UÇ posterosüperior bağlantısı kafa tabanı veya OK ya ise FS drenajı bu sefer UÇ lateraline olacaktır. Frontal hücreler, FR anteriorunda ve agger nazi hücrelerinin üzerinde pnömotize olan etmoid hücrelerdir. FR posterior ile ilişkili olan yapılar ise supraorbital etmoid hücreler, suprabullar hücreler ve etmoid bulladır. FR mediali ile ilişkili yapılar; intersinus septal hücreler ve mediale yapışan UÇ dır. FR lateralinde ise frontal hücreler, agger nazi ve lateral UÇ bağlantısı bulunmaktadır. (1) Unsinat çıkıntı orak şeklinde bir kemiktir. İnferiorda alt konka ve palatine kemiğe tutunur. Anterosüperiorda ise lakrimal kemiğe yapışmaktadır. Posterosüperior bağlantısı ise yukarıda bahsedilen şekilde 3 farklı noktayadır. UÇ nın serbest bir süperoposterior kenarı vardır. Lateralde bu serbest kenar maksiller sinus ostiumunu orta meatusa bağlayan infindibulumu sınırlandırmaktadır. UÇ posteriorunda ise etmoid bulla bulunmaktadır. 1,5 UÇ nın anatomik varyasyonları vardır. UÇ serbest ucunun seyri

12 6 Güncel Yaklaşım Resim 1: Hipoplazik maksilla ve atelektatik unsinat çıkıntı. Cerrahi sırasında sorun oluşturur, maksiller sinüse giriş esnasında orbital penetrasyona yol açabilir. değişkendir. Çoğu vakada nazal septuma doğru hafif oblik seyirde uzanarak etmoid bullanın inferior ve anterior yüzeyini sarar. Yine, UÇ daha da mediale dönerek etmoid bullanın medial yüzünü sarabilir. Bazen UÇ serbest kenarı orbita tabanı veya lamina papyracea inferior yüzüne yapışabilir (atelektatik UÇ). Bu varyasyon infundibulumun kapanmasından dolayı, hipoplastik ve sıklıkla opaklaşmış tek taraflı maksiller sinus ile sonuçlanmaktadır. (5) (Resim 1 ve 2) Etmoid bulla ile UÇ serbest kenarı arasında kalan boşluk hiatus semilunaris olarak adlandırılmaktadır. Hiatus semilunaris medialde orta meatus ile bağlantılıdır (Orta konka lateralindeki hava boşluğu). Lateralde ve inferiorda hiatus semilunaris infundibulum ile bağlantılıdır (UÇ ve orbita inferomedial arasıdaki hava boşluğu). İnfundibulum medial duvarını UÇ, lateral duvarını lamina papyracea ve maksiller kemiğin frontal çıkıntı oluşturur. İnfindibulum maksiller sinus ostiumunun primer drenaj yoludur. 1,5 İnfundibulumun üst kısmı FR ile ilişkilidir. Bu ilişki büyük ölçüde UÇ nın posterosüperior bağlantısı ile şekillenmektedir. UÇ eğer orbita medial duvarına bağlanırsa ve dolayısıyla infindibulumun üst sınırını oluşturursa ortaya çıkan boşluk terminal reses adını alır (Resim 3). Bu durumda FR infundibulumun medialine, UÇ ile OK arasına, doğrudan orta meatusa drene olur. Unsinat çıkıntın kafa tabanı veya OK ya bağlandığı durumlarda FR doğrudan etmoidal infundibuluma açılmaktadır. (1,5,6) (Resim 4 ve 5) Klasik olarak unsinat çıkıntın bir noktaya yapıştığı söylense de çoğunlukla aynı anda üç bağlantı noktası aracılığı ile OK, kafa tabanı ve orbitaya da bağlanabilmektedir. Resim 2: Sol maksiller sinüs hipoplazik ve opak olup atelektatik unsinata eşlik ederken, sağ unsinat çıkıntı kafa tabanına yapışmakta. Resim 3: Unsinat çıkıntı eğer orbita medial duvarına bağlanırsa ortaya çıkan boşluk terminal reses adını alır. Cerrahi teknik Operasyon genel anestezi altında uygulanmalıdır. Özellikle cerrahi sahada kan birikmemesi için hastanın başı yaklaşık derece yükseltilir. %4 lük kokain, adrenalinli lidokain veya oksimetazolin emdirilmiş pediler alt ve orta meatusa yerleştirilerek dekonjesyon ve topikal anestezi sağlanır. Kokainin elde edilme zorluğu ve hastanın kardiak yan etkilerini tolere edememesinden dolayi oksimetazolin dekonjesyon için idealdir. İnsizyondan önce %1 lidokain + 1/ epinefrin enjeksiyonu uygulanır. OK nın üst lateral bağlantısı, unsinat çıkıntı ön alt yüzü, OK nın alt

13 Frontal Sinüse Ulaşmada Bir Rehber; Unsinat Çıkıntı 7 Resim 4: Unsinat çıkıntı OK ya yapışmakta. yüzü ve OK nın arka alt bağlantı yerine enjeksiyonlar yapılır. Atravmatik ve kanamasız UÇ rezeksiyonu başarılı bir cerrahi için ilk anahtar basamaktır. Maksiller sinüs probu ile UÇ belirlenir ve hiatus semilunaristen uzaklaştırılarak rezeksiyona hazırlanır. UÇ ön bağlantı noktası ile maksiller kemik arasında beliren ince hattan elevator veya orak bıçak ile insizyon yapılır. Bağlantısı bozulmuş UÇ düz forceps ile tutulur ve özellikle alt bağlantısını koparmak için aşağı doğru manevra uygulanacak dışarı alınır. Mikrodebrider veya tru-cut forceps kalan kemik ve mukoza parçalarını almak için kullanılır. UÇ nın tam rezeksiyonu sonrasında hiatus semilunaris ortaya konur. Bu bölgede yine varsa polipoid mukoza ve inflamatuar debris rezeke edilir. Agger nasi hücreleri hemen hemen tüm vakalarda bulunmaktadır ve cerrahi yöntem üzerinde belirgin değişikliğe neden olmamaktadır. Bazen iyi havalanmış agger nasi hücresi frontal sinüsün tümüyle görülebilmesini engelleyebilir. Bu durumda agger nasi hücresinin temizlenmesi de gerekmektedir. UÇ nın üst ucunun anatomik yapısının tespiti ve tümüyle rezeke edilmesi ile frontal sinüs ostiumunun yerleşimi kolaylıkla bulunabilir. Olguların çoğunda UÇ alt bölümünün alınması ile aşağı doğru açılan ve ön etmoid hücreye benzeyen kubbe şeklindeki yapı farkedilir. Burası UÇ nın yan duvara bağlanması ile oluşan ve agger nazi veya FR ile karıştırıldığı bilinen terminal resestir. Bu bölgede çalışırken 45 derece endoskop eşliğinde çalışılır. J küret veya sinüs probu ile terminal resesin arka duvarının öne doğru ittirilmesi ile arka duvardaki ince kemik kırılır. Kırılan kemik parçaları bir forseps ile çıkarıldıktan sonra FR e ulaşılabilir. Frontal resese, UÇ rezeksiyonu sonrası frontal prob ile ulaşılabilir. FR e ulaşmanın anahtar basamaklarından biri de etmoid bullayı intakt bırakmaktır. Bullanın ön yüzü Resim 5: Unsinat çıkıntı kafa tabanına yapışmakta. kafa tabanına kadar frontal resesin arka sınırını oluşturur. Bulla etmoidalis penetre edilmediği sürece anterior etmoid arter manipulasyon alanının dışında kalacak ve güvenli bir yaklaşım sağlanmış olacaktır. Bu yönteme intakt bulla tekniği adı verilir. FR probu polipoid mukoza veya poliplerin temizlenmesi için kullanılabilir. Burada, az inflamasyonlu veya normal mukozanın daha sonra skar gelişimini önlemek amacı ile korunması gereklidir. Az önce belirtildiği gibi bu aşamada mutlaka 30 veya 45 derece endoskop kullanmak gerekecektir. Eğer birden fazla açıklık görülürse medialdeki açıklığın FR, lateraldekinin ise tipik olarak supraorbital hücre olduğu bilinmelidir. Yine frontal hücreler sinüs ostiumunun bulunmasını zorlaştırabilir. Sonuç Unsinat çıkıntı anatomisinin iyi bilinmesi ve ameliyat öncesinde iyi dökümante edilmesi, ameliyat aşamalarına riayet ederek düzgün bir şekilde rezeke edilmesi frontal sinüse güvenli bir şekilde ulaşımı sağlar. KAYNAKLAR 1. Dalgorf DM, Harvey RJ. Chapter 1: Sinonasal anatomy and function. Am J Rhinol Allergy May-Jun;27 Suppl 1:S3-6. Review. 2. Wormald PJ. The agger nasi cell: The key to understanding the anatomy of the frontal recess. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129: Zhang L, Han D, Ge W, et al. Anatomical and computed tomographic analysis of the interaction between the uncinate process and the agger nasi cell. Acta Otolaryngol. 2006;126: Stamm A, Nogueira JF, Americo RR, and Solferini Silva ML. Frontal sinus approach: The vertical bar concept. Clin Otolaryngol. 2009;34: Cummings Otolaryngology Head&Neck Surgery. 5 th edition.

14 8 Güncel Yaklaşım Orta Konka ve Unsinat Çıkıntı İlişkisinin Klinik Önemi The Importance of the Relation Between Middle Turbinate and Uncinate Process Dr. Atila Güngör, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi KBB Hastalıkları Servisi - İstanbul ÖZET Unsinat çıkıntı orta meanın ilk lamelini oluşturan eğri kılıca benzeyen bir çıkıntıdır. Gerek bu çıkıntının bağlantı yerlerinin değişken olması, gerekse orta konka anomalilerinin sık görülmesi nedeniyle bu iki yapı endoskopik sinüs cerrahisinde önemli yer tutarlar. Hem beraberce ostiomeatal kompleksi (OMK) oluşturarak sinüzit etyolojisinde yer alırlar, hem de burun dış yan duvar anatomisinde belirleyici rol oynarlar. Anahtar kelimeler: Unsinat çıkıntı, orta konka, ilişki, OMK. ABSTRACT The importance of the relationship between the middle concha and uncinate process Uncinate process (UP) is a curved, swordlike formation building the first lamella of the middle meatus. Varying connections of UP and frequent anomalies of middle meatus are important considerations in endoscopic sinus surgery (ESS). They both build the ostiomeatal complex which is a common anatomical cause of sinusitis. They also contribute to the gross anatomy of lateral nasal wall. Key words: Uncinate process, middle concha, relationship, ostiomeatal complex. Endoskopik endonazal sinüs cerrahisi (ESC) hastalıklı sinüs mukozasının tamamını çıkaran transmaksiller girişimin yerini alan ve temelde mukozayı korumayı amaçlayan bir işlemdir. Bu işlemde cerrahi riskleri en aza indirmek ve cerrahi başarıyı artırmak için burun ve sinüs anatomisini ayrıntılı bir şekilde bilmek gereklidir (1). ESC de burun dış yan duvarındaki temel nirengi noktalarından biri doğal maksiller sinüs ostiumunu bulmak ve frontal sinüse ulaşmak için ilk çıkarılacak kısım olan unsinat çıkıntıdır (UÇ)(1). UÇ etmoid kemiğin içyan yüzündeki mm uzunlukta, eğri kılıca benzeyen dış bükey kanat şeklindeki bir çıkıntıdır ve orta meanın ilk lamelini oluşturur (2). Lamel konkaların serbest kısımları için destekleyici kemik parçalar olup etmoidi çaprazlayan 4 kemik lamel vardır. En öndeki lamel UÇ olup diğerleri sırasıyla etmoid bulla (EB), orta konkanın (OK) bazal lamellası ve üst konkadır (3,4). UÇ önde etmoid kemiğe, yukarıda OK ya, kafa tabanına veya lamina papriseaya bağlıdır (2). Arka aşağıda alt konka ve maksiller antrumun mediyal duvarı ile birleşir. Unsinatın üst kenarı ve bulla etmoidalis arasında oluşan açıklık hiatus semilunarisdir. Burada maksiller sinüsün doğal ostiumu bulunur ve etmoid infindibulum açılır (5). Etmoid infindibulum mediyalde UÇ, lateralde lamina paprisea, lakrimal kemik ve maksillanın frontal çıkıntısından oluşur (4,6). Frontal resesin anatomisini anlamak için UÇ ve AN hücreleri arasındaki etkileşimi anlamak önemlidir. Burada bir ilişki varsa nasıl bir ilişkidir? sorusu hala cevapsızdır (7). Mediyalde orta konkanın (OK) en ön kısmının lateral yüzeyi vardır. UÇ, OK nın yapıştığı yere ya da kafa tabanına bağlanırsa en ön kısım resesin mediyal duvarı olarak görev yapar. Lamina paprisea lateral duvarı oluşturur. UÇ nın üst kısmı lamina papriseaya doğru kıvrılırsa lateral duvara şekil verir ve aynı zamanda en önde frontal resesin tabanını oluşturur (3). Landsberg ve Friedmann (3) kadavra çalışmasında UÇ nın üst bağlantısının 6 değişik şekilde olabileceğini göstermişlerdir (Resim 1). Tip 1 de (%52) UÇ laterale kıvrılarak lamina papriseanın en üst kısmına tutunur. Bu tipde etmoid infindibulum hemen daima UÇ nın lateraline kör bir cep olarak sonlanır ve terminal reses adını alır. Bu durumda frontal sinüs direkt olarak UÇ nın mediyalinden orta meaya açılır. Tip 2 de (%18,5) UÇ agger nazinin posteromediyal duvarı ile

15 Orta Konka ve Unsinat Çıkıntı İlişkisinin Klinik Önemi 9 Resim 1: UÇ nın üst bağlantı noktasındaki olası değişiklikler (Landsberg den (3) esinlenerek çizilmiştir). birleşir. Bu pozisyonda agger nazinin tabanı infindibulumu kapatır. Tip 3 de (%17,5) sonlanma iki şekildedir. Bir uç tip 1 e benzer şekilde terminal resesi oluştururken ikinci uç daha öndedir, kribriform levha ile OK nın birleştiği yere tutunur. Bu 3 tip en yaygın (%88) görülen tiplerdir. Kalan 3 tip daha az (%12) oranda görülür. Tip 4 de UÇ kribriform levha ile OK nın yapıştığı yere bağlanır. Tip 5 de kafa tabanına, tip 6 da OK ya bağlanır (3). Kısaca frontal sinüs %88 olguda UÇ nın mediyalinden, %12 olguda lateralinden orta meaya açılır (1,3,6-8). Bu özelliğinden dolayı UÇ nın üst yapışma noktası sadece frontal resesin ön, iç ve dışyan sınırlarını tanımlamaz aynı zamanda frontal sinüsün drenaj yolunu da tanımlar (6). UÇ lamina papriseaya veya etmoid hücrelere tutunduğunda frontal sinüs direkt orta meaya açılır, be nedenle UÇ nın ön üst bağlantısı frontal sinüs ostiumunun en iyi nirengisidir. UÇ eğri bir prob ile nazikçe palpe edilerek esnekliğinin gösterilmesi ile kolaylıkla tanınabilir (8). UÇ nın ön kafa tabanına, OK nın lateraline veya lamina papriseaya tutunması ciddi komplikasyonlara yol açan varyasyonlardır. Çünkü UÇ nın kaba maniplasyonu bağlantı noktasında kırıklara yol açabilir. Hangi komplikasyonun gelişeceği tutunma noktasına bağlıdır. Böyle varyasyonların varlığında komplikasyonlardan kaçınmak için unsinektomi anında sert maniplasyonlardan kaçınmak, unsinatı koparmak yerine üst ucunu kesmek gereklidir (9). Geleneksel unsinektomi ve Swing door tekniği ile yapılan unsinektomi karşılaştırılmış, maksiller sinüsün doğal ostiumunun yerinin bulunmasında Swing door tekniğinin daha güvenilir olduğu ve orbital penetrasyon olasılığının daha az olduğu tespit edilmiştir (10). UÇ nın üst ucu palatin kemiğin perpendiküler levhası, maksiller sinüsün üst duvarına, etmoid sinüsün bazal kısmına ve lamina papriseaya bağlanır (1). UÇ nın unsinat bulla ve Haller hücresi gibi bazı varyasyonlarla birlikteyken yapacağı hastalık yapıcı etki tek başınayken yapacağından daha çoktur (11). Lateral nazal duvarın anatomisi kadar belli anatomik varyasyonlarının bilinmesi de çok önemlidir. Çünkü bu durum ostiomeatal kompleksin (OMK) blokajına neden olur, drenajını ve ventilasyonunu engeller ve sinüsün mukozal hastalık riskini artırırlar. Dahası anatomik varyasyonlar [septal eğrilik veya deviatio septi nazi (DSN), konka bülloza (KB), paradoksiyal OK, etmoidal hipertrofik bulla, agger nazi (AN), UÇ nın laterale veya mediyale kıvrılması ve Haller hücresinin varlığı] cerrahide potansiyel riskler açısından önemli etkilere sahiptir ve özellikle preoperatif değerlendirmede çok önemlidir (12). Varyasyonlar cerrahi komplikasyon riskini artırdıkları gibi özellikle cerrah yeterli deneyime sahip değilse, hastalığın yetersiz tedavisi sonucu rezidü hastalığa veya nükse de neden olurlar. Bu nedenle tanı ve tedavide bu varyasyonların uygun radyolojik görüntüleme ile preoperatif tanınması ve doğru yorumlanması önemlidir (12). Varyasyonlar kadar önemli bir diğer nokta anatomik yapıların yerleşimleridir. Meyers (14) ön kafa çukuru veya orbitaya zarar verme olasılığı yüksek olan altı özel varyasyon tanımlamıştır. Bunlar; 1. Lamina papriseanın maksiller sinüs ostiumunun mediyaline uzanması, 2. Maksiller sinüsün hipoplazik olması, 3. Ensefalosel veya düşük yerleşimli fovea gibi fovea etmoidalis anormalliklerinin olması, 4. Orbital içeriğin etmoide herniasyonuna yol açan lamina paprisea dehisanslarının olması, 5. Karotis veya optik sinirin sfenoid sinüs içinde olması veya septanın karotise yapışık olması gibi sfenoid sinüs anormalliklerinin olması ve 6. Onodi hücresinin varlığıdır. Etmoid veya maksiller sinüs hipoplazik olursa orbita mediyal duvarı maksiller sinüsün ostiumunun mediyale kaymasına yol açar ve sonuçta cerrahi sırasında orbita penetrasyonu gelişebilir (13, 14).

16 10 Güncel Yaklaşım UÇ nın üst bağlantısındaki varyasyonlar ile AN de pnömatizasyonun olması ve bunun derecesi frontal gaganın ve frontal sinüs ostiumunun büyüklüğünü etkiler. Frontal sinüsün drenaj yolunu belirlemede bu 2 yapı önemli nirengi noktalarıdır (6). Konkalar fetal yaşamın haftalarında maksillotürbinal ve etmotürbinal öncüler olarak belirir. Maksillotürbinalden alt konka, etmotürbinalden unsinat çıkıntı, OK, üst konka ve suprem konka kaynak alır (6,15). OK nın burunda koklama, nemlendirme, üst hava yolunun kayganlaştırılması, hava akımının düzenlenmesi, filtrasyon ve ısıtmayı içeren birçok fonksiyonu vardır (16). OK nın büyümesi mukozaya bası yaparak baş ağrısına da yol açabilir (17). Bin 980 de Morgenstein ve Kriegler orta konka baş ağrısı sendromunu tanımlamış, ağrının OK ve septum arasındaki temasdan kaynaklandığı, hastaların çoğunda septoplasti ve türbinektominin ağrıyı azalttığını bildirmiş (18), Tosun ve ark (17) temas baş ağrısı tanısı nedeniyle ameliyat edilen 30 hastanın %43 ünde tam iyileşme, %47 sinde düzelme saptamışlardır. Bu temas noktalarının ağrıya neden olan substans P (SP) medyatörünü salgılattığı ve trigeminovasküler sistemde farklı tipte baş ağrılarına yol açtığı anlaşılmıştır (19). Ağrı bazen gerilim baş ağrısı, migren veya Cluster baş ağrısı gibi klasik baş ağrılarına çok benzeyebilir. Bu nedenle lateral nazal duvarın dar kısımlarını en iyi gösteren koronal plandaki paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (PNS BT) önemlidir. BT yi değerlendirirken sadece sinüslerdeki kapalılığa değil aynı zamanda septal dikenlere, pnömatize veya mediyale ya da laterale eğri konka varlığına, büyük etmoid bulla veya Agger nazi varlığına da dikkat edilmelidir. Zira yüz ve baş ağrılarının yaklaşık %4 ünden burun sorumludur (17). Konka bülloza, septal eğrilik, çok büyük bulla, paradoksiyel OK, UÇ nın mediyale veya laterale eğri olması, alt konkanın pnömatizasyonu ve UÇ bullası gibi anomalilerin orta meanın tıkanmasına katkıda bulundukları ve sinüziti kolaylaştırdıkları öne sürülmüşse de bu anomalilerin ostiomeatal hastalıkla ilişkisi olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (12,20,21). Önemli olanın konka büllozanın varlığı değil orta mea veya etmoidal infindibuluma daraltıcı etkisinin olup olmadığıdır (13,20). Madani (22) 206 kronik rinosinüzitli hastanın PNS BT sinin 43 ünde ostiomeatal kompleksin (OMK) açık, 36 sında kapalı olduğunu, hastaların %17,47 sinde konka bülloza tespit etmiş ve PNS hastalığın gelişimi ile varyasyonlar arasında bir birliktelik gözlenmiştir (23). En çok rastlanan konka anomalisi konka büllozadır (KB). İlk kez Santorini tarafından 1793 de tanımlanmış ve 3 sınıfa ayrılmıştır. Üst lamellar kısmın pnömatizasyonuna lamellar, alt kısmın pnömatizasyonuna büllöz, her iki kısmın pnömatizasyonuna ise ileri tip konka bülloza Resim 2: Bilateral konka bülloza olgusu. Her iki maksiller sinüsün açık olduğu görülmektedir. adı verilmiştir (15). Literatüre göre KB insidansı %14-62 dir (12). Özcan (15) 384 hastanın %39,4 ünde lamellar, %5,4 ünde büllöz ve %55,2 sinde ileri tip KB tespit etmiştir (Resim 2). KB nın önemi konkada sekonder deformiteye neden olmasıdır. Böylece orta meanın tıkanma olasılığı artar ve etmoiditin tekrarlamasına yol açabilir (12). Bazı yazarlar KB varlığı ile sinüzit arasındaki ilişkiyi desteklerken bazıları direkt bir ilişki bulamamış, bazı çalışmalar sağlıklı ve hasta kişiler arasında varyasyonlar açısından fark bulamamıştır (5,21,24,25). Fakat KB ve septal eğrilik arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur. KB ve DSN nazal kavitenin ve PNS lerin fizyolojisini bozar. KB varlığında hava akımı değişir, mukus drenaj yolundaki ve orta meadaki mukoza şişer, OMK tıkanır. Bu da sinüzite yol açar (26). Ancak bazı çalışmalarda KB nın PNS lerde önemli mukozal değişikliğe neden olmadığı, tek başına sinüzit nedeni olmadığı ve tıkanmaya neden olmazsa sinüzit için risk olmayacağı da tespit edilmiştir (8,26). Varyasyonlarla rinosinüzit arasında belirgin bir birliktelik gösterilememesi nedeniyle lokal, sistemik, çevresel faktörler veya intrinsik mukozal hastalıkların rinosinüzit patogenezinde daha anlamlı olduğu kabul edilmiştir (12). Ancak bu çalışmaların tersine Aktaş ve ark. KB nın karşı tarafında maksiller ve/veya etmoidal sinüzit gözlemlemiş, %68,5 olguda unilateral, %31,5 olguda bilateral KB tespit etmişlerdir (26). İkincil OK rinolojik semptomlara yol açabilir ve tipik olarak frontal baş ağrısı ortaya çıkar. Baş ağrısının ayırıcı tanısında düşünülmeli, BT ve endoskopik muayene dikkatle yapılmalıdır. Bu özellikle burnu tıkalı olanlarda daha önemlidir (4). İkincil OK (Resim 3) OK nın arka kısmından kaynaklanan, mediyale ve yukarıya uzanan konka benzeri yapıdır. Cerrahi anında lamina papriseaya zarar verilebilir (15). Aksesuvar OK ise unsinat çıkıntının mediyale yer değiştirmesi ile ortaya çıkan varyasyondur. Muayenede fazladan OK gibi görülürler. Frontoetmoid reses, nazolakri-

17 Orta Konka ve Unsinat Çıkıntı İlişkisinin Klinik Önemi 11 Resim 4: Sağda paradoksiyal orta konka. Resim 3: İkincil orta konka (Dörtlü yıldız asıl orta konkayı, beşli yıldız ikincil orta konkayı göstermektedir). mal kanal veya ostiomeatal ünitenin (OMU) cerrahisinde gerçek OK yı andıran aksesuvar OK birbirinden ayrılmalı ve doğru anatomik oryantasyon temin edilmelidir (15). Pnömatize OK enfeksiyona ve hava yolu tıkanmasına neden oluyor, ostiomeatal girişi kapatıyor ve temas baş ağrısına neden oluyorsa ameliyat edilir. OK nın kırılarak mediyale itilmesi hem çok etkili değildir, hem de OK nın hareketli hale gelmesine yol açabilir (27). Paradoksiyal OK (POK)(Resim 4), OK nın mediyale eğrilmesidir, %12-25 arasında görülür ve OMK in kapanması ve mukozal patolojilerin olası nedenidir (12, 15). POK insidansı %3-40 arasında değişse de Fadda ve ark. (12) POK insidansını %6,4 olarak bulmuş ve mukozal patoloji ile birliktelik gösterememişlerdir. OK nın bazal lamellası ön ve arka etmoid hücreleri birbirinden ayırır ve böylece drenaj sistemi de ayrılır. Hastalık OMK in ön kompartmanına sınırlı olduğunda etmoid hücreler açılmalıdır ve hastalıklı doku bazal lamelladan uzaklaştırılmalıdır (2). Septumun konkadan uzağa eğrilmesi konkanın septumu itmesinin sonucu değildir. Daha doğrusu septum ve konka arasındaki bilinmeyen gelişimsel ilişkinin sonucu gibidir. Bu durum tavuk-yumurta ilişkisindeki gibidir. Konkanın önce gelişip gelişmediğini destekleyen bilgi bulunamamıştır. Nazal septum her nedense konkanın kitle etkisi ve hassaslığına karşılık olarak bu taraftan uzağa gelişir ya da septal eğrilik önce gelişir ve sonra konka hava kanalını parsiyel olarak doldurmak üzere büyür (21). Her nekadar nazal septum ve OK nın embriyolojik gelişimi yakın dönemlerde olsa da KB daha sonra gelişir. Pnömatizasyonun kesin nedeni bilinmez. Septal eğriliğin intrauterin dönemde perinatal ya da doğum anındaki travmalar, gelişimsel defektler, maksilla ve diğer yüz yapılarının büyüme anormallikleri, konjenital anomaliler, insisivlerin çıkmaması, parmak emme, dille damağa basınç uygulamak ve ağız solunumu gibi birçok nedeni vardır. Aktaş (26) septal eğrilik ile KB arasında herhangi bir ilişki bulamamıştır. Uzun a (28) göre septal eğriliğin karşı tarafındaki konkal pnömatizasyonun derecesi yaş ve eğriliğin şiddetinden bağımsızdır. Bu nedenle de pnömatizasyon kompansatuvar değildir, ama genetik olabilir. ESC nin hala en zor ve büyüleyici kısmı frontal reses ve sinüse giriştir. Bölgenin kuytu yerleşimi, değişken anatomisi, göze ve beyne yakınlığı cerrahın gerekli diseksiyonu yapmaktan kaçınmasına yol açar ve hastayı majör komplikasyonlara açık hale getirir (3). Etmoid sinüs önde dar, arkada geniştir. Postoperatif orta mea tıkanması genellikle etmoid sinüsün ön kısmının tıkanması sonucu meydana gelir. Bu problemden kaçınmanın bir yolu OK nın ön-alt kısmının rezeksiyonudur. OK lateralizasyonu sonucu frontal reses tıkanabilir. OK nın ön bağlantı noktasından geçen horizontal hattın üstündeki kısımda koku filamanlarının olması ve olfaktor filamanların içinden geçmesi nedeniyle ESC de olfaktor disfonksiyondan kaçınmak için konkal kemik kırılmamalıdır (16). OK çoğu yazar için ESC de önemli bir nirengi noktasıdır. Bununla beraber önceki cerrahilere veya polipoid hastalığa bağlı olarak OK nın bazen olağan pozisyonunda olmaması nedeniyle kötü bir nirengi noktası olduğunu kabul eden yazarlar da vardır (29). OK sinüs cerrahisinde önemli bir nirengi noktası olduğu kadar aynı zamanda sfenopalatin arter için de bir nirengi noktasıdır. SPA aynı adlı delikten nazal kaviteye girer. Arter burna tek bir ana dalla girebildiği gibi birden çok dala ayrılarak da girebilir. Burası üst ve OK nın bazal lamellaları arasındadır. Palatin kemiğin krista etmoidalisi olarak da adlandırılan trianguler kemik ön sınırın nirengi noktasıdır (30). Sonuç olarak; 1. OK ve UÇ nın her biri ESC de önemli birer nirengi noktasıdır. 2. OK ve UÇ anormalliklerinin her ne kadar sinüzitle direkt ilgisi yoksa da anomalinin

18 12 Güncel Yaklaşım yeri ve OMK i kapatıp kapatmadığı önemlidir ve komplikasyonlara yol açmamak için bu varyasyonlar ameliyat öncesinde ayırt edilmelidir. 3. Koku filamanlarını içermesi nedeniyle OK nın üst kısmının rezeksiyonundan kaçınılmalı, kafa tabanı defektine yol açma riski nedeniyle de OK ve UÇ koparılmamalı, kesilmelidir. KAYNAKLAR 1. Isobe M, Murakami G, Kataura A. Variations of the uncinate process of the lateral nasal wall with clinical implications. Clin Anat 1998; 11(5): Ogle OE, Weinstock RJ, Friedman E. Surgical anatomy of the nasal cavity and paranasal sinuses. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2012 May; 24(2): Landsberg R, Friedman M. A computer-assisted anatomical study of the nasofrontal region. Laryngoscope 2001 Dec; 111(12): El-Shazly AE, Poirrier AL, Cabay J, Lefebvre PP. Anatomical variations of the lateral nasal wall: The secondary and accessory middle turbinates. Clin Anat 2012 Apr; 25(3): Lin X, Lin C, Zhang R, Wu X. Uncinectomy through the anterior nasal fontanelle in endoscopic sinus surgery. J Craniofac Surg 2011 Nov; 22(6): Liu SC, Wang CH, Wang HW. Prevalence of the uncinate process, agger nasi cell and their relationship in a Taiwanese population. Rhinology 2010 Jun; 48(2): Ercan I, Cakir BO, Sayin I, Başak M, Turgut S. Relationship between the superior attachment type of uncinate process and presence of agger nasi cell: a computer-assisted anatomic study. Otolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun; 134(6): Singhania AA, Bansal C, Chauhan N, Soni S. A comparative study of two different uncinectomy techniques: swing-door and classical. Iran J Otorhinolaryngol 2012 Spring; 24(67): Başak S, Karaman CZ, Akdilli A, Mutlu C, Odabaşi O, Erpek G. Evaluation of some important anatomical variations and dangerous areas of the paranasal sinuses by CT for safer endonasal surgery. Rhinology 1998 Dec; 36(4): Wormald PJ, McDonogh M. The swing-door technique for uncinectomy in endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol 1998 Jun;112(6): (Abstract). 11. Kantarci M, Karasen RM, Alper F, Onbas O, Okur A, Karaman A. Remarkable anatomic variations in paranasal sinus region and their clinical importance. Eur J Radiol 2004 Jun; 50(3): Fadda GL, Rosso S, Aversa S, Petrelli A, Ondolo C, Succo G. Multiparametric statistical correlations between paranasal sinus anatomic variations and chronic rhinosinusitis. Acta Otorhinolaryngol Ital 2012 Aug; 32(4): Midilli R, Aladağ G, Erginöz E, Karci B, Savaş R. Paranazal sinüslerin anatomik varyasyonlarının bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesi ve bunların cinsiyetle ilişkisi. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2005; 14(3-4): Meyers RM, Valvassori G. Interpretation of anatomic variations of computed tomography scans of the sinuses: a surgeon s perspective. Laryngoscope 1998 Mar; 108(3): (Abstract). 15. Ozcan KM, Selcuk A, Ozcan I, Akdogan O, Dere H.Anatomical variations of nasal turbinates. J Craniofac Surg 2008 Nov; 19(6): Lee HY, Kim CH, Kim JY, Kim JK, Song MH, Yang HJ, Kim KS, Chung IH, Lee JG, Yoon JH. Surgical anatomy of the middle turbinate. Clin Anat 2006 Sep; 19(6): Tosun F, Gerek M, Ozkaptan Y. Nasal surgery for contact point headaches. Headache 2000 Mar; 40(3): Morgenstein KM, Krieger MK. Experiences in middle turbinectomy. Laryngoscope 1980 Oct; 90(10 Pt 1): Mohebbi A, Memari F, Mohebbi S. Endonasal endoscopic management of contact point headache and diagnostic criteria. Headache 2010 Feb; 50(2): Subramanian S, Lekhraj Rampal GR, Wong EF, Mastura S, Razi A. Concha bullosa in chronic sinusitis. Med J Malaysia 2005 Dec; 60(5): Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha bullosa and its relationship to nasal septal deviation and paranasal sinus disease. AJNR Am J Neuroradiol 2004 Oct; 25(9): Madani SA, Hashemi SA, Kianejad AH, Heidari S. Association Between Anatomical Variations of the Sinonasal Region and Chronic Rhino-Sinusitis: A Prospective Case Series Study. Acta Facultatis Medicae Naissensis 2013; 30 (2): Hatipoğlu HG, Cetin MA, Yüksel E. Concha bullosa types: their relationship with sinusitis, ostiomeatal and frontal recess disease. Diagn Interv Radiol 2005 Sep; 11(3): Danese M, Duvoisin B, Agrifoglio A, Cherpillod J, Krayenbuhl M. [Influence of naso-sinusal anatomic variants on recurrent, persistent or chronic sinusitis. X-ray computed tomographic evaluation in 112 patients]. J Radiol 1997 Sep; 78(9): (Abstract). 25. Jones NS, Strobl A, Holland I. A study of the CT findings in 100 patients with rhinosinusitis and 100 controls. Clin Otolaryngol Allied Sci 1997 Feb; 22(1): (Abstract). 26. Aktas D, Kalcioglu MT, Kutlu R, Ozturan O, Oncel S. The relationship between the concha bullosa, nasal septal deviation and sinusitis. Rhinology 2003 Jun;41(2): Paksoy M, Sanli A, Evren C, Kayhan FT, Bozkurt Z, Aydin S, Hardal U. Konka büllozanın nazal patolojilerdeki rolü. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2008 Jul-Aug;18(4): Uzun L, Aslan G, Mahmutyazicioglu K, Yazgan H, Savranlar A. Is pneumatization of middle turbinates compensatory or congenital? Dentomaxillofac Radiol 2012 Oct; 41(7): Morre TD, Clement PA, Noussios G. Peroperative findings of the middle turbinate in 50 patients with chronic sinusitis who underwent total spheno-ethmoidectomy. Diagn Ther Endosc 1998; 5(1): Nicolai P, Tomenzoli D, Cappiello J, Piazza C. Epistaxis: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. Chapter 59, p , Eds. Stucker FJ, Souza C, Kenyon GS, Lian TS, Draf W, Schick B. In Rhinology and Facial Plastic Surgery Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.