Sinüzit Radyolojisi. Dr. Erdinç AYDIN

Transkript

1 Sinüzit Radyolojisi Dr. Erdinç AYDIN Başkent Üniversitesi T p Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dal, ANKARA Sinüslerin görüntülenmesi için transillüminasyon, ultrasonografi (USG), düz grafiler, bilgisayarl tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri kullan lm şt r li y llara kadar sinüzit denince akla maksiller sinüs geliyor, radyolojik incelemeler ve Caldwell-Luc, nazal antrostomi, antral lavaj gibi cerrahiler hep bu bölgeye yönelik yap l yordu. Ancak daha sonra mukosiliyer hareketin önemi, anterior etmoid hücrelerin ve osteomeatal kompleksin sinüzit etyopatolojisindeki yeri ortaya konuldukça ilgi maksiller sinüsten bu bölgelere kaym şt r. Bu bölgelerin daha detayl araşt r lmas n sağlayacak, cerrahi s ras nda yol gösterici olabilecek radyolojik yöntemler 1980 li y llardan itibaren yayg n olarak kullan lmaya başlanm şt r. TRANSİLLÜMİNASYON Tarihsel öneme sahip, art k kullan lmayan bir yöntem olan transillüminasyon, tamamen karart lm ş bir odada yap l r. Maksiller veya frontal sinüse tutulan ş ğ n damağa olan ş k geçiş miktar karş laşt rmal olarak değerlendirilir. Pozitif bir sonuç ancak karş - laşt r lan iki sinüs aras nda çok belirgin havalanma fark varsa elde edilir. Eğer sinüs bilateral etkilenmişse sonuç al namaz. Bu tekniğin dezavantajlar ; gözlemciler aras nda fark olabilmesi, etmoid ile sfenoid sinüslerin değerlendirilemiyor olmas, frontal ve maksiller sinüs hipoplazi ve aplazilerinde yanl ş sonuç vermesi, obez hastalarda cilt alt yağ dokusunun fazlal ğ na bağl düzgün sonuç elde edilemiyor Radiology of Sinusitis Anahtar Kelimeler: Görüntüleme, sinüzit Key Words: Imaging, sinusitis olmas d r. Bunlar n sonucu olarak da transillüminasyon maksiller sinoskopi ile düşük korelasyon gösterir. Ancak radyasyon almak istemeyen hastalar ve hamilelerde s n rl olarak kullan labilir. ULTRASONOGRAFİ A mod USG farkl akustik karakteristiği olan iki ortam n birleşim düzleminde dalgalar n geriye yans - mas prensibine dayan r. Eğer sinüs içinde s v mevcutsa kemik duvar arkas nda USG de bir eko izlenecek, buna karş n sinüs normal havalan yorsa ses dalgas tamamen yans yacak ve sadece ön duvar n ekosu izlenecektir. Teorik olarak USG değerli olabilecek gibi gözükse de yap lan çal şmalarda %55-60 dolaylar nda spesifite ve sensitivite elde edilebilmiştir. Ayr ca, USG nin maksiller sinüs d ş ndaki sinüslerde kullan lamamas ve işlem yapan kişiler aras nda da tekrar edilebilirliğinin düşük olmas kullan m n azaltm şt r. Sinüzit etyopatogenezinde osteomeatal kompleksin önemi ve bu bölgenin değerlendirilmesi gerektiği gösterildikçe de kullan mdan kalkm şt r. DÜZ GRAFİLER Sinüslerin düz grafilerle radyolojik incelemesinde genelde maksiller sinüsü görüntülemek için Water s (oksipitomental), frontal sinüsü görüntülemek için Caldwell (oksipitofrontal) ve sfenoid sinüsü görüntülemek için ise lateral kafa grafileri kullan l r. Komplike olmayan akut sinüzitlerin araşt r lmas nda bu grafilerin kullan m tart şmal d r, çünkü hava-s v seviyesi veya sinüsteki kapal l k nadiren tedavi plan nda değişikliğe sebep olur. Üç yaş ve alt ndaki çocuklarda düz grafiler gelişmemiş sinüslerin yaratacağ yalanc opasitelerin varl ğ yüzünden faydal değildir. Düz grafilerde diğer bir 168

2 k s tlay c faktör de kapal bir sinüs görüntüsünün infeksiyon, polip veya tümörden hangisine ait olduğunun ay rt edilememesidir. Çocuklarda sinüzitin değerlendirilmesinde düz sinüs grafilerinin değeri çok tart şmal d r. Lazar ve arkadaşlar normal düz sinüs grafileri olan 45 hastan n %40 nda BT de sinüs hastal ğ tespit etmiştir. Lusk yapt ğ çal şmada sinüzitin düz grafilerle değerlendirilmesinde yalanc pozitif ve yalanc negatif bulgular elde edildiğini ortaya koymuştur. Grafideki sinüsün kapal l ğ ile antral örnekleme aras nda korelasyon bulunmas na rağmen sağl kl asemptomatik çocuklar n %50 sinde düz grafilerde anormal radyolojik bulgular elde edilmiştir. Kronik sinüzitte ise bulgular daha bulan kt r. Havas v seviyeleri nadiren görülür, daha s k elde edilen bulgu mukozal kal nlaşma veya sinüste kapal l kt r. Baz çal şmalarda 6-8 mm lik mukozal kal nlaşma klinik olarak anlaml bulunmuştur. Etmoid sinüsler iyi görüntülenemez. Sinüsteki anormalliklerin derecesi ve semptomlar n ciddiyeti aras nda zay f bir korelasyon mevcuttur. Ayr ca, düz grafilerin değerlendirilmesi de değerlendirene göre değişmektedir y l nda Royal College of Radiologists rinosinüzitlerin rutin değerlendirmesinde düz grafilerin yeri olmad ğ n belirtmiştir. Bunun sebebi olarak düz grafilerin klinik ve cerrahi bulgularla karş laşt r ld - ğ nda düşük spesifite ve sensitivite olmas gösterilmiştir. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ BT incelemeleri koronal ve/veya aksiyal planda yap - labilir. Rekonstrüksiyon teknikleri kullan larak sagital görüntüler elde edilebilir. Koronal BT çekilirken hasta çenesi hiperekstansiyona gelecek şekilde pron (yüzükoyun) pozisyonda yat r l r. BT çekim plan sert damağa dik aç yapacak şekilde ayarlan r. Dik aç dan 10 dereceden fazla olan sapmalar özellikle osteomeatal kompleks anatomik detaylar n n gösterilmesinde kayba sebep olur. BT çekimi frontal sinüs ön duvar ndan başlay p sfenoid sinüs arka duvar n gösterecek şekilde olmal d r. Koronal BT paranazal sinüslerin kronik inflamasyonunun radyolojik değerlendirmesinde alt n standart yöntemdir. Aksiyal BT için ise çekim plan sert damağa veya orbitomeatal hatta paralel olmal d r. Baş hiperekstansiyona gelemeyecek hastalarda ince kesitlerle çekilen yüksek rezolüsyonlu aksiyal görüntülerden rekonstrükte edilen koronal BT yeterli bilgi verebilir. Ayr ca, sinüzit komplikasyonu ve yayg n nazal polipozisi olan hastalarda koronal BT ye ek olarak aksiyal BT istenmelidir. American College of Radiologists akut sinüzit tan s için görüntüleme yöntemi kullan lmamas gerektiğini önermektedir. Glasier ve arkadaşlar sinüs d ş sebeplerle çekilen BT lerde iki hafta öncesine kadar geçirilmiş soğuk alg nl ğ öyküsü olan çocuklar n %97 sinde sinüslerde yumuşak doku değişiklikleri olduğunu tespit etmiştir. Bakteriyel sinüzit ne düz grafiler, ne BT, ne de MRG ile viral infeksiyonlardan ay rt edilemez. BT de hava-s v seviyesi, tam sinüs kapal l ğ, mukozal ödem, hastal ğ n asimetrik olmas ve polipoid kitle görüntüsü hem viral hem de bakteriyel infeksiyonlarda saptanabilir. Allerjik riniti olan hastalar da asimetrik mukozal kal nlaşma ve hava-s v seviyeleri gösterebilir. Bu sebeplerden ötürü BT nin tek baş na kullan m spesifitesinin düşük olmas sebebiyle akut bakteriyel sinüzit tan s koymada yeterli değildir. Yukar da da belirtildiği gibi rinosinüzitlerin rutin değerlendirilmesinde düz grafilerin yeri olmad ğ bilinmektedir. Bu grup BT nin düz grafilerden daha iyi sonuç verdiğini ve osteomeatal kompleksi gösterebildiğini, ancak bunun maksimal t bbi tedaviden fayda görmeyen, komplikasyon gelişen veya maligniteden şüphenilen hastalarda uzman düzeyinde istenmesi gereken bir tetkik olduğunu belirtmiştir Task Force on Rhinosinusitis (TFR) çal şmas n n kronik sinüzit tan mlamas sadece semptom ve bulgular içermektedir. Böylece kronik sinüzit karakteristik bir grup semptomun varl ğ ile tan mlanm ş ve tan s nda herhangi bir radyolojik görüntüleme tekniği önerilmemiştir. Buna rağmen birçok klinisyen sinüs BT yi iki klinik amaç için kullanmaktad r. Bunlar; 1. Kronik sinüzit tan s n n varl ğ n konfirme eden bir tan sal test, 2. Hastal ğ n yayg nl ğ n n bir göstergesi. Ancak, Skoulas ve arkadaşlar prospektif olarak çal şt klar 141 hastada sinüzit düşündüren radyolojik bulgular maksiller sinoskopi ile karş laşt rm ş ve BT nin pozitif olan olgular n sadece %47 sinde infeksiyonu saptad ğ n göstermiştir. Bu çal şmada, nazal endoskopi %78, düz grafiler %41 oran nda infeksiyonu öngörebilmiştir. Başka bir çal şmada kronik sinüzit kliniği gösteren, endoskopik sinüs cerrahisi yap lan 260 pediatrik hastan n 10 unda normal BT bulgular na rağmen mukozal hastal k cerrahi materyalde gösterilmiştir. Ayr ca, normal popülasyonda göz lensi için uygun görülen ortalama y ll k radyasyon dozu 5 mgy iken, rutin bir koronal paranazal to- 169

3 Aydın E mografide lensin maruz kald ğ radyasyon 70.3 mgy dir. Al nan radyasyon dozu ve diğer çal şma sonuçlar BT nin her hastada tan sal yöntem olarak kullan lmamas gerektiğini göstermektedir. Pediatrik popülasyonda BT nin sedasyon alt nda uygulanabilir olmas ve bunun da morbidite ve çok nadiren mortalitesinin mevcut olmas problem olmaktad r. Neyse ki yeni jenerasyon BT ler ayn anda birden fazla kesit alarak işlem süresini k saltt klar ndan sedasyon kullanma ihtiyac azalmaktad r. Kronik sinüziti düşündüren semptomlar olan her hastay BT ile değerlendirmek t bbi olarak gereksiz ve ekonomik olarak mümkün değildir. BT çekilmesi öncesi her hasta geri dönüşümlü bir hastal ğ ekarte edebilmek için en az dört haftal k t bbi tedavi alm ş olmal d r. Eğer mümkünse, BT istemeden önce her hastaya klinik nazal endoskopi uygulanmal d r. Nazal endoskopide tespit edilen anormalliklerin %10 unun BT ile tespit edilememesi, radyasyona maruz kal nmamas, kolay kabul edilebilir ve risksiz olmas yüzünden rinosinüzit incelemesinde ilk seçeneğin nazal endoskopi olmas gerekmektedir. BT, uzun süreli uygun medikal tedavi verildikten sonra düzelmeyen ve ameliyat planlanacak olan, komplikasyon ortaya ç kan veya tümörden şüphelenilen durumlarda istenmelidir (Resim 1). Bu kriterlere uyulduğu takdirde BT si çekilen hastalar n yaklaş k %80 ine ameliyat endikasyonu konuluyor olmas gerekmektedir. Baz kurumlarda tarama, paranazal BT olarak adland r lan s n rl say da kesitin al nd ğ ve düşük doz tekniğin uyguland ğ bir yöntemiyle sinüs görüntüleri elde edilir. Bu teknik maliyet ve radyasyon dozu olarak düz grafilere yak n bir değer sunarken, daha yüksek bir çözünürlük ve bilgi verir. Ancak, pediatrik yaş grubunda sedasyona ihtiyaç duyulmas, osteomeatal kompleksi ancak %70 olguda gösterebilmesi ve kesitler aras nda oluşan boşluklar yüzünden cerrahi yol haritas olarak kullan lamamas, ameliyat olacak hastalarda tekrar BT çekilmesine gerek duyulmas gibi sebeplerden ötürü kullan m tart şmal d r. Yap lan baz çal şmalar BT evrelemenin sinüs cerrahisi sonras sonuçlar öngörmede bağ ms z bir yard mc olduğunu göstermektedir. Lund-Mackay evreleme sistemi TFR taraf ndan tavsiye edilen evreleme sistemi olmuş ve birçok çal şmada kullan lm şt r (Tablo 1). Bu evreleme sisteminde her sinüs için sağ ve sol olmak üzere iki ayr puan verilmektedir. Osteomeatal kompleks ayr ca puanland r l r. BT tamamen normal ise 0 puan, her iki taraftaki sinüsler ve osteomeatal kompleksler tamamen kapal ise 24 puan verilir. Evreleme sisteminin kullan l yor olmas BT değerlendirmesinin daha objektif yap labilmesine yard mc olur. BT mukozal değişiklik hakk nda mükemmel bilgi sağlar, ancak infeksiyon, allerji veya cerrahi sonras skar dokusundan m kaynakland ğ n belirleyemez ve semptom skorlar ile zay f bir korelasyon gösterir. Endoskopik sinüs cerrahisi geçirmiş olan hastalar n takiplerinde endoskopi BT den daha fazla bilgi verir. BT sadece yumuşak doku anormalliklerini ortaya ç - kartmakla kalmaz, ayn zamanda paranazal sinüslerin cerrahisi için bir radyolojik harita sağlar. Kribriform plate nin düzeyi, lamina papirasea veya optik kanal n kemik dehisans ve posterior etmoid sinüslerin optik sinirle ilişkisi gibi önemli cerrahi noktalar Tablo 1. Lund-Mackay radyolojik evreleme sistemi. Resim 1. Uzun süreli uygun medikal tedaviye rağmen şikayetleri düzelmeyen hastan n koronal BT sinde görülen bilateral osteomeatal komplekste ve etmoid hücrelerde kapal l k. Sinüs Sol Sa Maksiller - - Ön etmoid - - Arka etmoid - - Sfenoid - - Frontal - - Osteomeatal kompleks - - Her bir taraf için toplam - - Puanlama: Sinüsler için; normal: 0, k smi kapal l k: 1, tam kapal l k: 2, osteomeatal kompleks için; aç k: 0, kapal :

4 ameliyat öncesi ortaya konulabilir. Endoskopik muayene ile anlaş lamayacak olan osteomeatal kompleks ile ilgili olabilecek orta konkan n pnömatizasyonu, orbitan n inferomedial s n r nda görülebilen Haller hücresi gibi anatomik varyasyonlar da BT ile ortaya konulabilir. Kistik fibrozisi olan hastalar n BT lerinde normalden daha çok s kl kla hipoplastik ve aplastik sinüsler görülür. Ayr ca, maksiller sinüs medial duvar nda mediale doğru yaylanma ve unsinat ç k nt n n erimesi gibi cerrahi olarak önemli olabilecek bulgular saptanabilir. Maksiller sinüs hipoplazisi sonucu lateral nazal duvar n daha lateralde yerleşmesi, etmoid sinüs hipoplazisi sonucu normalden medialde yerleşmiş lamina papirasea ve daha düşük yerleşimli fovea etmoidalis gibi kistik fibroziste s k görülebilen varyasyonlar dikkatli olunmazsa cerrahi s ras nda komplikasyonlara davetiye ç karabilir. Yüksek rezolüsyonlu tomografilerin kullan m ve görüntü rehberliğinde cerrahi cihazlar nda gelişmeler ile cerrah 2 mm den daha düşük bir hata pay ile cerrahi s ras nda tam nerede olduğunu görebilir. BT hastalara problemin nerede olduğunu göstermekte, cerrahi planlamay yapmakta ve cerrahi s ras nda yol göstermekte faydal d r. Ancak normal asemptomatik popülasyonun %24-39 unda çekilen BT lerde mukozal hastal k bulgular n n olmas ak lda tutularak operasyon için tek kriterin BT olamayacağ bilinmelidir. Bu yüzden BT bulgular hastan n hikayesi ve kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir. BT sinüs infeksiyonlar nda alt n standart radyolojik inceleme yöntemi olmas na rağmen her sorunun cevab n veren bir kristal küre olarak düşünülmemelidir. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME MRG yumuşak doku kesitlerinde çok yüksek çözünürlüğü iyonize radyasyon kullanmadan sağlarken, kemik dokular göstermekte yetersiz kal r. Etmoid sinüsler ve nazal kavitenin doğal bir siklus gösteren vazodilatasyon ve mukozal ödemi takip eden vazokonstrüksiyon özelliği MRG de s n rlay c bir faktördür. Etmoid sinüslerde nazal siklusun ödem faz ndaki normal mukozan n sinyal intensitesi yayg n inflamatuvar hastal kl mukozadan ay rt edilemez. Frontal, maksiller ve sfenoid sinüste bu tür bir fizyolojik siklus olmad ğ ndan MRG bu bölgelerin incelenmesinde yard mc olabilir. Belli hastal klar MRG ile ay rt edilebilir. İnflamatuvar durumlar T2 ağ rl kl kesitlerde yüksek sinyal intensitesi gösterirken, %90 n skuamöz hücre karsinomunun oluşturduğu neoplastik oluşumlar T2 ağ rl kl kesitlerde orta derecede parlak sinyal intensitesi gösterir. Mantar çökeltileri T2 ağ rl kl kesitlerde hava gibi düşük sinyal intensitesi gösterir. Fungal sinüziti olan hastalar n BT lerinde ise kalsifikasyon, opasifikasyon ve kemik destrüksiyonu tespit edilebilir. BT kesitlerinde olduğu gibi MRG de de dikkate değer oranda yalanc pozitif sonuçlar n olabileceği ak lda tutulmal d r (Resim 2). SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARINDA RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME Sinüzit, görüntüleme yöntemleriyle tan s konulabilecek bir grup komplikasyona sebep olabilir. Komplikasyonlar n çoğunun incelenmesinde BT en yararl yöntemdir, ancak MRG intrakraniyal komplikasyonlar ve agresif mantar infeksiyonlar n n tan s nda yard mc d r. Osteomiyelit sinüsten direkt uzan m veya diploik venlerin trombofilebiti yolu ile oluşabilir. En s k olarak da frontal sinüste görülür. Frontal kemikteki bu şişlik Pott s tümörü olarak bilinir. Kemik destrüksiyonu en iyi BT ile gösterilir. Orbital selülit veya apse en s k etmoid sinüsten daha nadiren de maksiller ve frontal sinüslerden kaynaklan r (Resim 3). Medial orbita duvar n n kağ t inceliğindeki yap s, venöz valflerin olmamas infeksiyon yay l m nda potansiyel yollard r. Orbital flebit kavernöz sinüslere yay l p venöz pleksus ile karş tarafa geçebilir. Kontrastl BT pre-post septal hastal ğ, selülit, kas kal nlaşmas ve apse formasyonunu gösterebilir. Frontal sinüzit sonras gelişebilen subdural, epidural ampiyem, menenjit ve beyin apsesi gibi santral sinir sistemi komplikasyonlar nda MRG daha detayl bilgi verir. Resim 2. Sinüzit şikayeti olmayan asemptomatik bir hastan n başka bir sebeple çekilen beyin kontrastl MRG sinde etmoid bölgede inflamasyon bulgusu. 171

5 Aydın E A B Resim 3. Aksiyel kontrastl BT de (A) ve koronal kontrastl BT de (B) etmoid sinüzite ikincil gelişen orbital selülit, medial rektus kas nda ödem ve proptozis. KAYNAKLAR 1. Devaiah AK. Adult chronic rhinosinusitis: Diagnosis and dilemmas. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: Diament MJ. The diagnosis of sinusitis in infants and children: X-ray, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Diagnostic imaging of pediatric sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Druce HM. Diagnosis of sinusitis in adults: History, physical examination, nasal cytology, echo and rhinoscope. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: El-Beltagi AH, Sobeih AA, Valvoda M, Dahniya MH, Badr SS. Radiological appearances of sinonasal abnormalities. Clin Radiol 2002; 57: Evans KL. Diagnosis and management of sinusitis. BMJ 1994; 309: Evans KL. Recognition and management of sinusitis. Drugs 1998; 56: Hudgins PA, Mukundan S. Screening sinus CT: A good idea gone bad? Am J Neuroradiol 1997; 18: Jones NS. CT of the paranasal sinuses: A review of the correlation with clinical, surgical and histopathological findings. Clin Otolaryngol 2002; 27: Kennedy DW, Senior BA. Endoscopic sinus surgery. A review. Otolaryngol Clin North Am 1997; 30: Kronomer KA, Mcalster WH. Sinusitis and its imaging in the pediatric population. Pediatr Radiol 1997; 27: Lazar RH, Younis RT, Parvey L. Comparison of plain radiographs, coronal CT, and intraoperative findings in children with chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: Lusk RP, Lazae RH, Muntz HR. The diagnosis and treatment of recurrent and chronic sinusitis in children. Pediatr Clin North Am 1989; 36: Lund VJ, Kennedy DW. Staging for rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: Okuyemi KS, Tsue TT. Radiological imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002; 66: Osguthorpe JD, Hadley JA. Rhinosinusitis. Current concepts in evaluation and management. Med Clin North Am 1999; 83: Spector SL, Lotan A, English G, Philpot I. Comparison between transillumination and the roentgenogram in diagnosis of paranasal sinus disease. J Allergy Clin Immunol 1981; 6: Stewart MG, Johnson RF. Chronic sinusitis: Symptoms versus CT scan findings. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: Tandon R, Derkay C. Contemporary management of rhinosinusitis and cystic fibrosis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11: Uri N, Cohen-Kerem R, Elmalah I, Doweck I, Greenberg E. Classification of fungal sinusitis in immunocompetent patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: Vazquez E, Creixell S, Carreno JC, et al. Complicated acute pediatric bacterial sinusitis: Imaging updated approach. Curr Probl Diagn Radiol 2004; 33: Weber A, May A, von Ilberg C, Halbsguth A. The value of high-resolution CT-scan for diagnosis of infectious paranasal sinuses disease and endonasal surgery. Rhinology 1992; 30: White PS, Maclennan AC, Connolly AAP, Crowther J, Bingham BJ. Analysis of CT scanning referrals for chronic rhinosinusitis. J Laryngol Otol 1996; 110: Willner A, Lazar RH, Younis RT, Beckford NS. Sinusitis in children: Current management. Ear Nose Throat J 1994; 73:

6 24. Zeifer B. Sinusitis: Postoperative changes and surgical complications. Semin Ultrasound CT MR 2002; 23: Zinreich SJ. Imaging of chronic sinusitis in adults: X- ray, computed tomography, and magnetic resonance imaging. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Zinreich SJ. Rhinosinusitis: Radiological diagnosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: YAZIŞMA ADRESİ Dr. Erdinç AYDIN Başkent Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dal ANKARA 173