TURKISH JOURNAL OF PUBLIC HEALTH

Transkript

1 April 2011 Nisan 2011 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH HALK SAĞLIĞI DERGİSİ Volume 9 Number 1 Cilt 9 Sayı 1 August 2014 April 2011 Ağustos Nisan TURKISH JOURNAL OF PUBLIC JOURNAL HEALTH OF PUBLIC TÜRKİYE HEALTH HALK HALK SAĞLIĞI SAĞLIĞI DERGİSİ DERGİSİ Volume 12 Volume Number 9 Number 2 Cilt 12 1 Cilt Sayı 9 2 Sayı 1 ISSN: , Electronic ISSN: Turk J Public TJPH/THSD Health TJPH/THSD TURKISH JOURNAL OF PUBLIC HEALTH TURKISH TÜRKİYE JOURNAL HALK OF SAĞLIĞI PUBLIC DERGİSİ HEALTH April 2011 August 2014 TÜRKİYE Published three times a year Volume 9 Number 1 Published three times a HALK year SAĞLIĞI Volume 12 DERGİSİ Number: 2 Nisan 2011 Yılda üç kez yayınlanır Cilt 9 Sayı 1 Ağustos 2014 Yılda üç kez yayınlanır Cilt 12 Sayı: 2 April 2011 Published three times a year Volume 9 Number 1 From the Editor/Editörden Nisan 2011 Yılda üç Information kez yayınlanır For Authors / Yazarlar İçin Bilgi Cilt i- 9 ixsayı 1 From the Editor / Editörden Sibel x-xv Kalaca Yücel Demiral Original Research Contributors Articles/Orijinal to this issue Çalışma / Bu sayıya katkıda From bulunanlar the Editor/Editörden xiv-xv İzmir de ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına başvuran gebelerin aile Sibel hekimi Kalaca tarafından izlenme sıklıkları Original ve etkileyen Research etmenler/ Articles Prenatal / Orijinal care utilization Çalışma Original Research Articles/Orijinal Çalışma from family İzmir de physicians: ikinci a study among pregnant women applying to secondary and tertiary care Health-promoting ve üçüncü basamak lifestyles sağlık and related kuruluşlarına factors among başvuran pregnant women/ gebelerin aile hekimi tarafından izlenme sıklıkları hospitals in Izmir Gebelerde ve sağlıklı etkileyen yaşam etmenler/ biçimi davranışları Prenatal ve care ilişkili utilization faktörler from family physicians: Raika a study Durusoy, among pregnant Aslı Davas, women Işıl Ergin, applying Güliz Hür Onat, to Hassoy, Yılda secondary Arzu Feride Aba and Aksu tertiary Tanık care Bazı aile hekimliği pilot uygulama birimlerinde birinci basamak hospitals değerlendirme in Izmir Migrant seasonal farmworkers: Health related quality of life and the factors that affect it/ Göçebe ölçeği mevsimlik (BDÖ) Raika tarım (Primary Durusoy, işçileri: Care Sağlıkla Aslı Assessment ilişkili Davas, yaşam Işıl Survey) kalitesi Ergin, ve ile Hür etkileyen sağlıkhizmet Hassoy, faktörler Feride özelliklerinin Aksu Tanık değerlendirilmesi/ Bazı aile Assessing hekimliği the pilot structural uygulama and birimlerinde functional Seher Kutlu, properties birinci İbrahim basamak of Koruk family değerlendirme physician services by using the PCAS (Primary Care Assessment Survey: Primary Care Evaluation Aile hekimliği ölçeği uygulamalarının (BDÖ) Doğankent (Primary Sağlık, Care Assessment Eğitim ve Araştırma Survey) Bölgesindeki ile sağlıkhizmet durumu/ özelliklerinin Scale) scale The condition değerlendirilmesi/ of family medicine Assessing practices the Doğankent structural Health, and functional Training and properties Research Region of family physician services by Tülay using Lağarlı, the PCAS Erhan (Primary Eser, Mustafa Care Assessment Akdeniz, Bahar Survey: Aydoğdu, Primary Ferdi Tanır Ümit Care Baklaya, Evaluation Canan Fıra, Adnan Saatçioğlu, Burak Sönmez, Eylül Taner, Seval Scale) Tığlı, scale Eşcinsel ve biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi ve sağlık üzerine etkileri/ Koray Topçu, Başak Yıldız, Nurcan Yılmaz, Hülya Yorgun The internalized homophobia Tülay level Lağarlı, of the Erhan homosexual Eser, and Mustafa bisexual Akdeniz, men and its Bahar effect on Aydoğdu, the health Ümit Baklaya, Üniversite öğrencilerinde Canan madde Fıra, kullanımı, Adnan Saatçioğlu, şiddet Nilgül ve Burak bazı Yalçınoğlu, psikolojik Sönmez, Ayşe Eylül Emel Özellikler/ Önal Taner, Substance Seval Tığlı, use, violence among university Koray students Topçu, and Başak their Yıldız, some psychological Nurcan Yılmaz, characteristics Hülya Yorgun The experiences and involvements of fathers during 4-12 months of their children s lives: a mixed Üniversite method öğrencilerinde study/yaşamın 4-12 madde aylık Ebru kullanımı, döneminde Turhan, babaların şiddet Tacettin ve bebek İnandı, bazı bakımına psikolojik Cahit katılımları Özer, Özellikler/ Sabahat ve Substance Akoğlu Review/Derleme use, violence among university students deneyimleri: and their bir karma some yöntem psychological araştırması characteristics Küresel, çok ülkeli çocukluk Ebru dönemi Turhan, kasıtsız Tacettin Şirin yaralanmaları Kuruçırak, İnandı, Cahit Özen sürveyans Kulakaç Özer, Sabahat çalışması/ Akoğlu Review/Derleme Bölgesel gebeliği önleyici modern A yöntem global kullanma survey oranı of unintentional tahmin modelleri/ childhood jury Predictive Küresel, models çok fort ülkeli the regional çocukluk usage dönemi rete(s) of kasıtsız modern yaralanmaları contraceptive M. Soner method(s) Yılmaz, sürveyans Birgül çalışması/ Piyal Notes From The Field/Alandan NotlarA global survey Burak of Tunc, unintentional Erhan Eserchildhood jury Kamu hastane birlikleri hakkında Notes kanun from the tasarısı field ve / Sahadan hakkaniyet/ M. Soner Notlar Yılmaz, The draft Birgül law Piyal of Notes From The Field/Alandan Notlar public hospital associations and equity Exploring the reforms in tuberculosis control program in India/ Kamu hastane birlikleri hakkında Hindistan daki kanun yeni tasarısı tüberküloz ve kontrol hakkaniyet/ programı Alpaslan The draft Türkkan law of Letter Saurabh to the RamBihariLal Editor/ Shrivastava, Editöre Mektup Prateek Saurabh Shrivastava, public Jegadeesh hospital Ramasamy associations and equity Soma Örneğinde; Maden İşkolunda İş Kazalarının Çok Yönlü Değerlendirilmesi/ Yeni Alpaslan sorular xvi-xxiii sormak Türkkan Letter Multidimensional to the Editor/ analysis Editöre of occupational Mektup accidents within mining sector: Soma example Tuğrul Erbaydar Yeni sorular sormak ISSN: , O. Alp Ergör, Electronic Erhan Eser, ISSN: Serol Deveci, Erdal Beşer A Journal of Peer-Reviewed Research Published by Tuğrul Erbaydar The Turkish Society of Public Health Specialist A Journal ISSN: , of Peer-Reviewed Electronic Research ISSN: Published by A Journal 2004, The Turkish Turkish of Peer-Reviewed Society Society of of Public Public Research Health Health Published Specialists by / The Turkish Society of Public Health Specialist Halk Sağlığı Uzmanları Derneği 2014, Turkish Society of Public Health Specialists / 2004, Turkish Halk Sağlığı Society Uzmanları of Public Health Derneği Specialists / Halk Sağlığı Uzmanları Derneği

2 TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI DERGİSİ Derginin Kısa Ad : Turk J Public Health Derginin Sahibi : HASUDER adına Prof. Dr. Tacettin İnandı, M. Kemal Üniversitesi Baş Editörler : Prof.Dr. Sibel Sakarya, Marmara Üniversitesi Prof.Dr. Yücel Demiral, Dokuz Eylül Üniversitesi Editörler Kurulu : Prof.Dr. Resul Buğdaycı, Mersin Üniversitesi Prof.Dr. Pınar Erbay Dündar, Celal Bayar Üniversitesi Prof.Dr. Nilay Etiler, Kocaeli Üniversitesi Prof.Dr. Osman Günay, Erciyes Üniversitesi Doç Dr. Yehuda Neumark, Hebrew Üniversitesi Israil Doç.Dr. Sarp Üner, Hacettepe Üniversitesi Uzm.Dr. Shahaduz Zaman, Newcastle Üniversitesi İngiltere Sayfa Düzeni Editörleri: Doç.Dr. Ebru Turhan, İzmir İl Halk Sağlığı Müdürlüğü Yrd.Doç.Dr. Sibel Cevizci, Çanakkale 18 Mart Üniversitesi Yrd.Doç.Dr. Gamze Varol Saraçoğlu, Namık Kemal Üniversitesi Teknik Editörler : Doç.Dr. Burcu Tokuc, Trakya Üniversitesi Doç.Dr. Funda Sevencan, Bodrum Toplum Sağlığı Merkezi İngilizce Düzeltme : Prof. RW Guillery Yazı İşleri Müdürü : Prof.Dr. C. Tayyar Şaşmaz, Mersin Üniversitesi Doç.Dr. Ercüment Beyhun (Yazı İşleri Müd Yrd) Karadeniz T. Üni. Derginin Dili : Türkçe ve İngilizce Yayınlanma Sıklığı : Yılda üç sayı (Nisan, Ağustos, Aralık) Yayın Kabulü : Online Dergi Web : İletişim : HASUDER Tunus Cad No: 59/15, Çankaya Ankara Tlf: , Eposta: mudur@hasuder.org Abonelik : 50 TL/Yıllık, Tlf: ISSN / ISSN (Elektronik) : / Yayın Hakkı : THSD nin yayın hakkı Halk Sağlığı Uzmanları Derneği ne (HASUDER) aittir. Dergide yayınlanan yazılar, resim, şekil ve tablolar yayıncının yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen herhangi bir şekilde basılamaz, çoğaltılamaz. Kaynak göstermek şartıyla bilimsel amaçlı olarak alıntı yapılabilir. Dergide yayınlanan yazı, şekil ve resimlerden yazarlar sorumludur. İndekslendiği Dizinler :Türkiye Atıf Dizini, Google Scholar Index, PKP Open Archives Harvester, DOAJ (Directory of Open Access Journals), EBSCO, ProQuest i

3 TURKISH JOURNAL OF PUBLIC HEALTH The short name of the journal : Turk J Public Health The owner of the journal:on behalf of HASUDER Prof. Dr. Tacettin İnandı, M. Kemal U. Hatay Editors in Chief Editorial Board Layout Editor Technical Editors English Edition :Prof. Dr. Sibel Sakarya, Marmara University, İstanbul Prof. Dr. Yücel Demiral, Dokuz Eylül University, İzmir :Prof. Dr. Resul Buğdaycı, Mersin University, Mersin Prof. Dr. Pınar Erbay Dündar, Celal Bayar University, Manisa Prof. Dr. Nilay Etiler, Kocaeli University, Kocaeli Prof. Dr. Osman Günay, Erciyes University, Kayseri Assoc.Prof.Dr. Yehuda Neumark, Hebrew University Israel Assoc.Prof.Dr. Sarp Üner, Hacettepe University, Ankara Phd. Senior Research Assoc Shahaduz Zaman, Newcastle University, UK :Assoc. Prof. Dr.Ebru Turhan, Provin. Direc. of Public Health of İzmir Assis. Prof. Dr. Sibel Cevizci, Çanakkale 18 Mart University Assis. Prof. Dr. Gamze Varol Saraçoğlu, Namık Kemal University :Assoc. Prof. Dr. Burcu Tokuc, Trakya University :Assoc. Prof. Dr. Funda Sevencan, Bodrum Community Health Center :Prof. RW Guillery The Manager of Journal The Language of Journal: :Prof. Dr. C. Tayyar Şaşmaz, Mersin University Assoc. Prof. Dr. Ercüment Beyhun (Assist of manager), KTU Turkish and English The Frequency of Publication: Published three times a year (April, August, December) Publication Accepted Web of Journal Corresponding :Online : :HASUDER Tunus Cad No :59/15, Çankaya Ankara Tlf: , mudur@hasuder.org Subscription :Annual subscription: 50 TL; Tlf: ISSN /ISSN (Electronic) : / Copyright :The copyright of TJPH belongs to Turkish Society of Public Health Specialists. Published in the journal page, illustrations, diagrams, and tables in any way, whole or in part without the written permission of the Publisher can be printed, reproduced. All publication can be used for scientific purposes, provided that the source is quoted. Authors are responsible for the article, figures, and pictures published in the journal. Indexed :Turkiye Citation Index, Google Scholar Index, PKP Open Archives Harvester, DOAJ (Directory of Open Access Journals), EBSCO, ProQuest ii

4 Turk J Public Health Hakkında About of Turk J Public Health Türkiye Halk Sağlığı Dergisi (Turk J Public Health) yılda elektronik/basılı olarak üç sayı yayınlanan ve hem ulusal hem de uluslararası Halk Sağlığı ve Toplum Hekimliği alanında geniş bir kitleye hizmet veren hakemli bir araştırma dergisidir. Turk J Public Health bu alandaki gelişmeleri ve yeni bilginin hızlı iletişimi için bir ortam sağlamayı amaçlamaktadır. Editör sıralanan alanlardan yazı almayı öngörmektedirler: Sağlık politikası ve yönetimi, biyoistatistik, epidemiyoloji, çevre sağlığı, sağlık ekonomisi, sağlık demografi, sağlık için sosyal bilimler, sağlık, eğitim, halk sağlığı laboratuvarı, toplum beslenmesi, bulaşıcı hastalıklar, afet yönetimi, kazalar, kadın sağlık / üreme sağlığı, çocuk sağlığı, kronik hastalıklar ve iş sağlığı. Prof.Dr. Sibel Sakarya The Turkish Journal of Public Health (Turk J Public Health) is a peer reviewed research journal published online / hardcopy three times a year and serving a broad audience in the field of Public Health and Community Medicine both nationally and internationally. Turk J Public Health aims to provide a medium for the rapid communication of advances and new knowledge in this field. The editor anticipates receiving manuscripts from the following areas of research: Health policy and management, biostatistics, epidemiology, environmental health, health economics, medical demography, social sciences for health, health education, public health laboratory, community nutrition, infectious diseases, disaster management, accidents, women's health/reproductive health, child health, chronic diseases, and occupational health. Prof.Dr. Yücel Demiral Turk J Public Health Baş Editörler Prof.Dr. Sibel Sakarya Prof.Dr. Yücel Demiral Chief Editors of Turk J Public Health iii

5 Yazarlar İçin Bilgi 1. Yazıların Kabulü Dergimize aşağıdaki yazılarla başvuru yapılabilir: a) Orijinal Araştırma Makalesi: İlgili bir alanda orijinal araştırma bulgularını bildiren yayınlardır. Metin içi başlıklar şu şekilde olmalıdır: Özet (en fazla 250 kelime), anahtar kelimeler (en fazla 5 adet), Giriş, Gereç-yöntem, Bulgular, Tartışma, Kaynaklar. Ana metin (giriş, yöntem, bulgular, tartışma ve tablolar) en fazla 3500 kelime ile sınırlanmalıdır. Her bölüm yeni bir sayfada başlamalıdır. Ana metnin kelime sayısında tablo ve şekiller sayılmaz. Anahtar kelimeleri seçerken Türkçe yazılmış makaleler için her zaman "Türkiye Bilim Terimleri" ni ( kullanmaya çalışınız. İngilizce yazılmış makaleler için her zaman Index Medicus Tıbbi Konular Başlıklar listesi terimleri kullanmaya çalışınız. b) Kısa Rapor: Orijinal araştırma makalesi ile aynı formata sahip olmalı fakat ana metin 2000 kelimeyi geçmemelidir. Araştırma bulgularının kısa raporlarına ait yazılardır. c) Sistematik Derlemeler ve Meta Analiz: Yazarlar derginin odak ve kapsamını dikkatli biçimde okumalıdır; derlemeler derginin odağına ve kapsamına uygun olmalıdır. Yazarın/yazarların derleme konusu ile ilgili olarak daha önceden yapılmış çalışmaları bulunmalıdır. Konu ile ilgili en son gelişmelere odaklanılmalıdır (kullanılan kaynakların güncelliği bu açıdan önemlidir). Çalışma konusu ile ilgili elde edilen kaynakların/kanıtların derlemesi sistematik bir biçimde yapılmalı, konu ile ilgili yeni bir bakış açısı ortaya koyulmasını sağlamalıdır. Sistematik derleme, meta analiz (veya bireysel çalışmaların ortak istatistiksel analizini) içerebilir veya içermeyebilir. Meta- analiz, sistematik derlemeye dahil edilen çalışmaların sonuçlarını birleştirmek amacı ile derlemelerde istatistik teknikler kullanılmasını ifade eder. Sistematik derlemeler giriş, yöntem, sonuçlar ve tartışma olarak düzenlenmeli ve 5000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynak sayısı 60 ı geçmemelidir. Giriş bölümünde araştırma sorusu belirtilmeli ve derlemenin gerekçesi ile amacı net bir biçimde açıklanmalıdır. Yöntem bölümünde derlemeye alınan makalelerin hangi kriterlere göre ve nereden seçildiği ayrıntılı olarak belirtilmelidir. Derlemeye alınan yazıların metodolojik değerlendirmesi yapılmalıdır. Tartışma bölümü sonuçların halk sağlığı açısından önemini ulusal ve uluslararası boyutlarda otaya koymalıdır. Aşağıdaki yazılar gönderilmeden önce derginin Editörü ile iletişim kurunuz: a) Editöre Mektuplar: Türkiye Halk Salığı Dergisi nde önceden (son 3 ayda) yayımlanan makale /dokümanlar veya halk sağlığı ile ilgili ulusal ve uluslararası konularla ilişkili tepkiler (en fazla 500 kelime). Özet gerekmez. En fazla 5 kaynak kullanılmalıdır. b) Yorum: Türkiye Halk Sağlığı Dergisinde daha önce yayımlanmış yazılara (son 3 ayda) yönelik eleştirileri veya halk sağlığını ilgilendiren bir konu ile ilgili görüşleri içeren ayrıntılı yazılarıdır. Yazı formatı serbesttir. Özet gerekmez; 1200 sözcüğü geçmemeli ve en fazla 10 kaynak kullanılmalıdır. c) Alandan Notlar: Halk sağlığı ile ilgili olarak, paylaşılmak istenen deneyimlerin, geniş kitleleri ilgilendiren girişimlerin, sahada uygulanan programların tanıtıldığı ve tartışıldığı yazılardır. Yazı formatı serbesttir, ana metin 1000 kelimeyi geçmemelidir. d) Raporlar: Halk sağlığını ilgilendiren konularda hazırlanmış güncel raporlardır. Yazı formatı serbesttir, 4000 kelimeyi geçmemelidir. e) Tartışma: Daha çok sağlık politikaları ile ilgili konularda olmak üzere, halk sağlığını ilgilendiren güncel konulardan birinde, yazar(lar)ın görüşlerini dile getirdiği tartışma yazılarıdır (en fazla 1500 kelime). En az 5, en fazla 10 kaynak gösterilmelidir. f) Metodoloji: Halk sağlığını ilgilendiren alanlarda, hem kantitatif hem de kalitatif araştırmaların metodolojisi ile ilgili yeni, iv

6 ilginç, pratik öneriler içeren (soru yazma, anket hazırlama, araştırma grubunun katılımı sağlama/artırma, örneklem seçimi, araştırma sonuçlarının sunumu ile ilgili yeni bir fikir vb) yazılardır (en fazla 1000 kelime). g) Veri: Ulusal veya bölgesel çalışmaları temsil eden güncel verilerin sunumudur (en fazla 35 tablo ve şekil). h) Eğitim: Halk Sağlığı mezuniyet öncesi veya sonrası eğitimi ile ilgili konularda yazılmış görüş yazılarıdır. Serbest formatta ve en fazla 1000 sözcük; en az 3 en fazla 10 kaynak kullanılmalıdır. i) Kitap Değerlendirmeleri: Halk sağlığını ilgilendiren konularda yazılmış kitapları tanıtan kısa yazılardır (500 sözcük). Dergiye yayınlanmak üzere gönderilen yazıların herhangi başka bir yerde değerlendirmede olmadığı, yayınlanmadığı ve orijinal olduğu kabul edilecek. Her bir proje için, bunu beyan eden bir mektubun, yazının bütün yazarları tarafından imzalanarak gönderilmelidir. Derginin resmi dili Türkçe ve İngilizcedir. Başvurular iki aşamalı bir inceleme sürecine tabi tutulurlar. Başlangıçta editörler kurulu tarafından başvurunun niteliği ve önemi değerlendirilir. Bu değerlendirme sonrasında kabul edilen başvuru, yazar ve kimlik bilgileri gizlenerek en az iki hakeme gönderilir. 2. Yazarlık Yazarlık konusunda Tıbbi Dergi Editörleri Uluslararası Kurulunun kriterleri benimsenmektedir (277: JAMA. 1997). İki veya daha fazla yazarlı makalelerde, her bir yazar çalışmanın yürütülmesi ve yazılmasına aktif ve yeterli katılımı sağlamalıdır. Bir yazının yazarlık listesine her bir yazarın dahil edilmesi aşağıdaki maddelere göre dayandırılmalıdır; a. Çalışmanın içerik ve tasarımına veya verinin analiz ve yorumuna (1) ve (2) yazının taslak veya düzeltilmesine kritik eleştirel katkı sağlayan ve; b. Yazının son haline her bir yazar tarafından nihai onay verilmesi. Yazar olmak için a (1 ve 2) ve b deki koşullar sağlanmalıdır. Çalışmaya olan diğer katkılar teşekkür bölümünde ayrı ayrı tanımlanmalıdır. Gönderilen yazıya eşlik eden mektupta, yazarların her bir şartı yerine getirdiği doğrulanmalıdır. 3. Yazının Hazırlığı a. Genel Yazılar beyaz bir kağıt üzerine tek taraflı, sayfaları numaralı, çift aralıklı ve sayfa kenar boşlukları 2.5 cm olacak şekilde yazılmalıdır. Yazıda karakter büyüklüğü 12 punto olmalıdır. Yazının metin ve özet kısmının sözcük sayısını bildiriniz. Yazı başvurusu online yapılmalıdır: /TJPH Editör Türkiye Halk Sağlığı Dergisi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Haydarpaşa İstanbul / Türkiye E-posta: turkjph@gmail.com b. Başvuru mektubu Birinci yazarın iletişim bilgileri ile (posta ve e-posta adresleri, telefon ve faks numaraları) beraber bütün yazarlar mektubu imzalamalıdır. Çalışmanın gerçekleştirilmesinde olası bütün çıkar ilişkilerini açıklayınız (örneğin, ürün danışmanlık çalışmaları için finansman kaynakları). Yazının halk sağlığı alanında önemini gösteren kısa bir mektup yararlı olur. Dört kişiye kadar ilgili hakem önerebilirsiniz (posta ve e-posta adresleri ve telefon ve faks numaraları dahil). c. İlk başlık sayfası İlk başlık sayfası aşağıdaki bilgileri içerir: 1. Çalışmanın başlığı (Türkçe ve İngilizce) karakteri geçmeyen kısa bir başlık 3. Tüm yazarların tam isimleri, çalışma esnasında unvan ve kurumsal bağlantıları 4. Adı, posta ve e-posta adresleri, iletişim için telefon ve faks numaraları, yeniden baskı istekleri 5. Özet, kaynaklar, tablo ve şekilleri de içerecek şekilde tüm metnin kelime sayısı 6. Özet, metin ve kaynakların ayrı ayrı kelime sayısı ve tablo ve şekillerin sayısı v

7 d. İkinci başlık sayfası Sadece başlık olacak (hakemlerin yazarın kimliğini bilmemesi için) ve yazarların tanınmasını sağlayacak diğer bariz göstergeleri siliniz. e. Metin Metinde yazarların isimleri ve kurumları yer almamalıdır. Yazının metni aşağıdaki başlıkları sırasıyla içermeli: Özet (en fazla 250 kelime), ardından anahtar kelimeler. En fazla 5 anahtar kelime olarak seçilmelidir. Türkçe yazılmış makaleler için her zaman "Türkiye Bilim Terimleri" ni ( kullanmaya çalışınız. İngilizce yazılmış makaleler için her zaman Index Medicus Tıbbi Konular Başlıklar listesi terimleri kullanmaya çalışınız. Giriş, Yöntem, Bulgular, Tartışma ve Teşekkürler. Her bölüm yeni bir sayfada başlamalıdır. f. Şekiller Tüm şekiller (fotoğraflar, çizimler, şekiller, şemalar) açık, kolayca okunabilir ve metin içinde yerleştirilecek yere Arabik rakamlarla site edilmeli (Şekil 1, Şekil 2, vb) ve ayrı bir sayfaya sırayla yerleştirilmeli. Yazıtlar metne kaynaksız kalıcı şekil yorumları için yeterli detay içermelidir. Birimler şekillerin içinde gösterilmelidir. Derginin bilgisayarlarında tekrar üretilebilir diye, bütün çizgi grafik ve onların ilgili veri noktaları grafiğe eşlik etmelidir. g. Tablolar Tablolar mümkün olduğunca basit ve anlaşılır olmalı ve metin içinde yerleştirilecek yere Arabik rakamlarla (Tablo 1, Tablo 2, vb.) sırasıyla site edilmeli. Her bir tablonun başlığı olmalı ve ayrı bir sayfaya yerleştirilmeli. Her bir tablonun başlığı tablonun içeriğini açıkça belirtmelidir. Yorumu kolaylaştırmak için yeterli ayrıntıda tablo dipnot dahil edilmelidir. h. Kaynaklar Kaynaklar metin içinde kullanılma sırasına göre rakamlarla üst karakter olarak gösterilir. Altı ve daha az sayıda yazar sayısı olan kaynaklarda yazarların tamamı yazılır; yedi ve üzerinde yazar sayısı olan kaynakların sadece ilk üç yazarı yazılacak ve ve ark şeklinde yazılacak. Dergi isimleri için Index Medicus kısaltmalarını kullanınız. Değerlendirme aşamasında olan makaleleri kaynak olarak kullanmayınız; bunlar metin içinde ifade edilebilir. Kaynak kişi, tarih ve iletişim şekli (varsa , gönderenin adresini sağlayınız) verilmek şartıyla, kişisel düşünceler site edilebilir. Kaynaklar Tıbbi Dergiler Editörlerinin Uluslararası Kurulu tarafından tanımlanan şekliyle sıralanmalıdır ( Kaynak gösterim örnekleri: Dergi makalesi Stephane A. Management of Congenital Cholesteatoma with Otoendoscopic Surgery:Case Report.Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(2): Kitap UNICEF. State of the World's Children. New York: Oxford University Press, Kitap içinde bölüm Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; p Online kitap ya da web sitesi Garrow A, Winhouse G. Anoxic brain injury: assessment and prognosis. In: Up To Date Cardiovascular Medicine [online]. Available at: Accessed February 22, i. Teşekkürler: Teşekkürleri ayrı bir sayfaya hazırlayın. Kabul ettiğiniz üzere, sizden çalışmaya katkı sağlayan fakat yazarlık şartlarını sağlayamayan kişilerin tamamının isminin listelenmesi ve onların bu listeye yazıldığına ilişkin onaylarının alındığı istenecek. Ayrıca gerekli tüm mali ve maddi destek sağlayanların açıklanması gerekiyor. Çalışmada insan denekler yer alıyorsa, kurumsal bir inceleme kurulu tarafından onay raporu gerekir. 4. Etik Sorumluluk: Türkiye Halk Sağlığı Dergisi Dünya Tıp Birliğinin Helsinki Bildirgesine bağlıdır ( JAMA 1997). vi

8 Information For Authors 1. Submission of Papers The following types of contributions are welcomed: a) Original Research Articles: Papers reporting original research findings in a relevant area. The text of the article should include the following: Abstract (up to 250 words), keywords (maximum 5), Introduction, Material-Methods, Results, Discussion, References. Each section should begin on a new sheet. Text (Introduction, Material methods, Discussion and Tables) should be limited with 3500 words, except tables and figures. When selecting key words, for the manuscript written in Turkish always try to use terms from "Türkiye Bilim Terimleri" for the manuscript written in English always try to use terms from the Medical Subjects Headings list from Index Medicus. Introduction, Materials and Methods, Results, Discussion, and Acknowledgments. b) Short Report: reliminary/short reports of research findings with maximum 2000 words. Original article text format should be used. c) Systematic Reviews and Meta Analysis: Authors may carefully study the aims and the scopes of the Journal; systematic reviews should be suitable for Turk J Public Health. Author/authors are expected to have previous work on the topic of the Review. Reviews will concentrate on the most recent developments in the field (references will be up to dated). The review of the selected literature is performed systematically and a new point of view is introduced. The systematic review may or may not include a meta-analysis or statistical summary of the individual study results. The text body of Reviews will be structured in Introduction, Methods, Results and Discussion and should not exceed 5000 words (without reference list), with up to 60 references. In the Introduction session, research question needs to be stated; the rationale and the aim of the review are explained. The method section will describe how and where the studies have been selected for inclusion in the review. Methodological appraisal of the included articles should be performed. The discussion should address the international relevance of the findings for public health. Authors are advised to contact the Editor prior to submission of below contributions: a) Letters to The Editor: Reactions relating to previously published articles/documents in Turk J Public Health (within last 3 months) or to nationally and internationally relevant issues concerning public health (maximum 500 words, with maximum 5 references). Do not need an abstract. b) Commentaries: Opinion pieces which reflect on papers previously (within last 3 months) or currently published in the Turk J Public Health, or on issues of general interest to public health science or policy. Text format is free, abstract is not required. Maximum word count is 1200 with a maximum of 10 references. c) Notes From the Field: Highlighting practice based programs, initiatives of widespread interest, experiences to share with the public health community (maximum 1000 words). Text format is free. d) Reports: Current documents on relevant issues concerning public health. Text format is free with a maximum of 4000 words. e) Debate: Opinion documents especially in Health Policy area (with a maximum of 1500 words). Minimum 5, maximum 10 references are required. f) Methodology: Papers reporting innovative, interesting and practical recommendations regarding both quantitative and qualitative research methods in Public Health science (questionnaire development, question writing, increasing the response rate, sampling, presentation of study results etc.) (Maximum 1000 words). g) Data: Data from nationally or subnationally representative surveys (maximum 35 tables and figures). vii

9 h) Education: Opinion pieces regarding under or post graduate Public Health education. Text format is free with a maximum of 1000 words; minimum3, maximum 10 references. i) Book reviews: A short introduction of recent titles in the area of public health (maximum 500 words). Submissions will be considered on the understanding that they comprise original, unpublished material and are not under consideration for publication elsewhere. A cover letter to this effect should be enclosed with each submission, signed by all authors of the paper. Official languages of the journal are Turkish and English. Submissions undergo a two-tiered review process. The editorial board for overall quality and interest screens them initially. Papers accepted for formal review will be sent anonymously to at least two independent referees. 2. Authorship We adhere to the criteria of the International Committee of Medical Journal Editors (JAMA. 1997; 277: ). For manuscripts with two or more authors, each author must qualify by having participated actively and sufficiently in the study that is being carried out and reported on. The inclusion of each author in the authorship list of a report is based only; a. On substantial contributions to (1)concepts and design, or analysis and interpretation of data and (2) drafting the manuscript or revising it critically for important intellectual content; and; b. On final approval by each author of the submitted version of the manuscript. Conditions a (1 and 2) and b must both be met. Others contributing to the work should be recognized separately in an Acknowledgement. In the covering letter that accompanies the submitted manuscripts, it must be confirmed that all authors fulfilled both conditions. 3. Manuscript Preparation a. General Manuscripts must be typewritten on one side of a white paper, page numbered, and double-spaced with 2.5 cm margins. Good quality printouts with a font size of 12 pt are required. Provide a word count for the paper and abstract. Submission should be made online: The Editor Turkish Journal of Public Health Marmara University Medical Faculty Department of Public Health Haydarpasa Istanbul/Turkey turkjph@gmail.com b. Cover letter All authors must sign the letter, with one named correspondent (give postal and e- mail addresses and telephone and fax numbers). Disclose all possible conflicts of interest (e.g. funding sources for consultancies of studies of products). A brief indication of the importance of the paper to the field of public health is helpful. You may suggest up to 4 knowledgeable reviewers (include postal and addresses and telephone and fax numbers). c. First title page Include: 1. The title of manuscript (Turkish and English) 2. A short running head of more than 40 characters, 3. Full names of all authors, with degrees and institutional affiliations at the time of the work, 4. Name, postal and addresses, and telephone and fax numbers for correspondence and reprint requests, 5. Word count for the whole text including the abstract, references, tables and figures and, 6. Separate word counts for abstract, text, and references and the number of tables and figures. viii

10 d. Second title page Type only the title (to keep authorship unknown to reviewers), and remove other obvious indications of author identity. e. Text The text should not include the names, affiliations of the authors. The text of the article should include the following: Abstract (up to 250 words), followed keywords. Maximum 5 key words should be selected. For the manuscript written in Turkish always try to use terms from "Türkiye Bilim Terimleri" ( for the manuscript written in English always try to use terms from the Medical Subjects Headings list from Index Medicus. Introduction, Materials and Methods, Results, Discussion, and Acknowledgments. Each section should begin on a new sheet. f. Figures All figures (photographs, drawings, diagrams, charts) should be clear, easily legible, and cited consecutively by Arabic numerals in the text (Figure 1, Figure 2, etc) and should be placed on separate sheets. Legends should contain sufficient detail to permit figure interpretation without reference to the text. Units should be indicated in the figures. All line graphs and their respective data points should accompany charts so that they can be replicated on the journal's computers. g. Tables Tables must be concise, as simple as possible, and cited consecutively by Arabic numerals in the text (Table 1, Table 2, etc). Each table should be titled and typed on a separate sheet. The title of each table should clearly indicate the nature of the contents. Sufficient detail should be included in the table footnote to facilitate interpretation. h. References Cite references in numerical order and as superscripts in the text. List all authors when there are six or fewer; when there are seven or more, list only the first three and add et al" Use Index Medicus (abridged) abbreviations for journal names. Do not reference papers that are "submitted"; these can be mentioned in the body of the text. Cite personal communications in text only, giving source, date, and type (if , provide sender's address). References should follow the style described by the International Committee of Medical Journal Editors ( The following are sample styles Journal article Stephane A. Management of Congenital Cholesteatoma with Otoendoscopic Surgery: Case Report. Turkiye KlinikleriJ Med Sci 2010;30(2): Book UNICEF. State of the World's Children. New York: Oxford University Press, Chapter in a book Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; p Online book or web site Garrow A, Winhouse G. Anoxic brain injury: assessment and prognosis. In: Up To Date Cardiovascular Medicine [online]. Available at: Accessed February 22, i. Acknowledgements Prepare acknowledgments on a separate page. Upon acceptance, you will be asked to certify that you have listed all persons who have contributed substantially to the work but who do not fulfill authorship criteria and that you have obtained permission for listing them. Also required is disclosure of all financial and material support. If human subjects are involved, you must report approval by an institutional review board. 4. Ethical Responsibility: TJPH adheres to the Declaration of Helsinki of the World Medical Association (JAMA 1997; 277: ). ix

11 Editörden, Bilimsel bilgi tarihsel bir kesitte var olduğuna inandığımız şeylerin ve bunların birbirleriyle bağlantılarına ilişkin yasaların bir kataloğunu oluşturur. Bu sayımızı 13 Mayıs'ta Soma'da yaşamını yitiren 301 maden işçisine ithaf ediyoruz. Bu facia bize Türkiye deki iş sağlığı sisteminin bütünüyle işlevsiz olduğunu gösterdi. Elbette bu sorgulama için bu denli yıkıcı bir uyarana gerek yoktu ve böylesi bir kazanın olabileceğine işaret eden yeterli bilgi birikimi ve doküman vardı. Ancak kaza gerçekleşti ve iş sağlığına ilişkin Türkiye de var olduğuna inandığımız ya da inanmak istediğimiz sistem bütünüyle boşa çıktı. Olay ilk olarak duyulduğunda trafo yangını olduğu haberi verildi ve bir süre sonra bu açıklamanın yanlış olduğu açıklandı. Kazaya uğrayan ve kaybedilenlerin sayısı uzun süre belirsiz kaldı. Arama ve kurtarma çalışmalarına katılanlardan kaybedilenler oldu. Türkiye de iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin organizasyonundan sorumlu olan kişinin açıklama yapması için 24 saatten fazla beklememiz gerekti. Açıklamada özetle kazanın gerçekleştiği işyerinin denetlendiği ve gerekli önlemlerin alındığının anlaşıldığı ifade edildi. Yukarıda sıralanan beş tümceyi Türkiye deki iş sağlığı sisteminin bütünsel olarak ele alınması gerektiğinin açık göstergeleri olarak kabul etmemiz gerekir. Kaza sonrası yapılan incelemelerden anlıyoruz ki kaza, diğer iş kazalarında olduğu gibi, çok sayıda hatanın zincirleme şekilde eklemlenmesi ile oluşmuştu. Bölge de kömür üretimi, kamu kesintileri ve özelleştirme politikalarının bir uzantısı olarak 2004 yılında özel şirketlere devredilmeye başlandı. Şirket, ucuzlayan ve yoğunlaşan emek sayesinde üretimini ve kar oranlarını artırmayı başardı ve bu sayede bölgede tutundu. Şirketin bu başarısı Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanı nın ziyareti ile taçlandırıldı. Oysa Türkiye de ve Dünya da madenlerde ve diğer sektörlerde üretim baskısının bu türden kazalara neden olacağı, taşeronlaşma ve benzeri uygulamalarda iş sağlığı hizmetlerinde açıklar ortaya çıkacağı çok iyi biliniyordu. O kadar ki 2010 yılında Maden Mühendisleri Odası nın yayımladığı Madencilikte Yaşanan İş Kazaları Raporu nda aşağıdaki çarpıcı ifadelere yer verilmişti: Madencilik kuruluşlarımızdaki mevcut deneyim birikiminin yok edilmesi, maden işletmeciliğinin yetersiz, donanımsız ve deneyimsiz kişi veya kuruluşlara bırakılması; kısa sürede yüksek kar sağlamak amacıyla yapılan üretim projeleri, hızlı ve yüksek kazanç için yapılan üretim zorlamaları, bir yandan yetersiz, liyakatsiz kişilerin siyasal amaçlarla kilit mevkilere atanması ve diğer yandan da kamusal denetimin iyice gevşetilmesi kazaların kaçınılmaz hale gelmesine neden olmaktadır Ülkemizdeki en önemli linyit havzası olan Soma da yeni çalışma bölgelerinde, derinliğin artmasına bağlı olarak kömürün yüksek miktarlarda metan içeriğine sahip olduğu belirlenmiştir. Burada hata yapılması asla kabul edilemez. Gerekli olan tüm araştırmalar yapılmadan ve metan drenajı gerçekleştirilmeden burada kesinlikle üretime başlanmamalıdır. Kömür damarının kalın olması ve havzada günümüze kadar metansız ortamlarda çalışılması sonucu oluşan tecrübe eksikliği nedeniyle metan drenajı yapılmadan üretim yapılması yeni bir faciaya sebep olabilir. 1 Diğer taraftan iş sağlığı alanı hızla ticarileşmiş ve bütün uyarılara rağmen bu alanda çalışan profesyonellerin eğitimleri yalnızca sayısal çıktılar olarak değerlendirilmiş, yetkinlik göz ardı edilmişti. Risk değerlendirmelerinde anahtar rolü olan iş hijyenistliği tamamen yok sayılmaktaydı. Sağlık Bakanlığı nın iş sağlığına yaklaşımı bulanık, politika geliştirmekten uzak konumunu korumaktaydı. Kazadan yalnızca bir hafta önce İstanbul da düzenlenen İş Sağlığı ve Güvenliği Kongresi nde Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı dünyada iş kazaları göstergeleri açısından en kötü ülkeler arasında olduğumuzu yalanlamış ve bunu dile getiren akademisyenleri sert bir şekilde suçlamıştı. Bütün bunlar Türkiye deki iş sağlığı sisteminin uyaranlara kör, bilimden uzak, gerçekleri sanal uygulama ve yöntemlerle geçiştirme ve görmezden gelme eğiliminde x

12 olduğunu göstermektedir. Bu haliyle Türkiye deki iş sağlığı sistemi filmlerdeki kovboy şehirlerini andırmaktadır. Bu aşamada yapılacak şey sorunun bir sistem sorunu olduğunu anlamak ve bütünsel, kapsayıcı politikalar geliştirmeye çalışmak olmalıdır. Bu iş elbette yalnızca politikacılara bırakılmamalıdır. Sendikalar başta olmak üzere, iş sağlığına gönül veren halk sağlıkçılar ve iş sağlığı alanında çalışanlara çok önemli görevler düşüyor. Duyarlılığı artırmak, direnme ve mücadele etme kapasitesini geliştirmek toplum sağlığı alanında çalışanların en önemli görevleri arasında olmalı. Sayımızı kaybettiğimiz işçilere ithaf ederken, bu bilincin ve sorumluluğun yansıması olan halk sağlıkçıların katılımı ile Soma da düzenlenen Çalıştay raporunu da yayımlıyoruz. Bu sayımıza katkıda bulunan tüm yazar ve hakemlere teşekkürlerimizle. 1. /9bd3e8809c72d94_ek.pdf Prof. Dr. Yücel Demiral Baş Editör xi

13 From the Editor, Scientific knowledge covers a general catalog of the things around us, things that we assume or believe and the rules that relate them at any historical point of time. We are dedicating the current issue to those miners who lost their lives in the Soma mine accident on 13th of May. The disaster showed us that the occupational health system in Turkey is completely dysfunctional. Since there has been sufficient relevant knowledge and many documents pointing to the risk of such an accident, there was no need for such a catastrophic event to question the occupational health system. However, this unfortunate event happened and the ocupational health system, in which we believed or wished to believe as present in Turkey, became invalid. When the disaster was first reported, the media informed us that there was a transformer fire and after a while it was announced that this statement was not true. The number of people who suffered and died in the incident remained unclear for a long time. Furthermore, there were losses from among the search and recue teams. We had to wait for more than 24 hours before there was an announcement from the person who has the highest responsibility for the organization of occupational health and safety services in Turkey. In summary, his declaration was that the the workplace where the accident happened has been inspected fully and it is understood that the necessary precautions had been taken The above-listed five sentences should be accepted as clear indicators for the fact that the occupational health system in Turkey needs to be addressed from top to bottom. We understood from the investigation of the accident that it occurred as a result of a number errors in the chain until the last point, similar to the situation in other work accidents. Due to public cuts and privatization policies, coal production in the area began to be transferred to private companies in The pertinent company increased production and the rate of profit through cheaper and intensified labor, so that it was able to succeed in the region. The success was has been crowned by the visit of the Minister of Energy and Natural Resources to the Company. However, in Turkey and elsewhere in the world it is very well known that the intensive pressure on production in mines and other industries can cause work accidents and subcontracting and similar applications can cause deficits in occupational health services. In so much that in the report of the Chamber of Mining Engineers on Work Accidents in Mines published in 2010, there were the following striking statements expressions: The destruction of the experiences available in our mining organizations, leaving the mining businesses to inadequate, unequipped and inexperienced persons or organizations, forcing the coal production to ensure the generation of high profits in a short time, appointing of unqualified and incompetent persons to key positions for political purposes, and finally loosening of official inspection cause the accidents to be inevitable. Soma is one of the most important lignite basins in our country. Due to the increased depth of the coal, high amounts of methane content were identified in the region. No error should ever be acceptablein this region. Production should not be started before all the necessary research and necessary methane drainage has been performed. The thickness of the coal seams worked in the past and the work in methane free conditions in the past has resulted in lack of experience and this in turn,may might cause a new disaster if production is continued without methane drainage. 1 Furhermore, the field of occupational health has been rapidly commercialized, including the training of professionals working in this field. The training of professionals has been considered only quantitatively and competency has been ignored. Occupational hygiene which plays the key role in the risk assessment process has been completely xii

14 neglected. The Ministry of Health has maintained its position, which is fuzzy and far from developing sound occupational health policies and infrastructure. Only a week before the accident, in the International Occupational Health and Safety Congress held in Istanbul, the Minister of Labour and Social Security had denied the position of Turkey as the worst in terms of work accident indicators among the countries in the world. He had sharply accused the academicians for voicing this situation. All of these show us that the occupational health system in Turkey is blind to the stimuli, is far from from being scientific, and tends to ignore the realities by using virtual applications and methods. Considering all these facts, the OHS system in Turkey resembles cowboy cities. At this stage we need to understand that the problem is related to the occupational health system. Therefore, there is a need to develop holistic and inclusive policies. This task, of course, should not be left only to the politicians. Especially trade unions, occupational health profesionals and public health specialists working in the field of occupational health have very important duties. The most important tasks for workers in the field of public health are developing the capacity to resist and struggle for increasing the awareness and sensitivity. While devoting the current issue of this journal to the workers that lost in Soma, we are also publishing the Report of the Workshop organized by the public health professionals in Soma with their reflections on the necessary awareness and sense of responsibility. We gratefully thank the contributing authors and referees bd3e8809c72d94_ek.pdf Prof. Dr. Yücel Demiral Editor in Chief xiii

15 Bu Sayıya Katkıda Bulunanlar (Soyadına göre) Prof.Dr. Ayşe Akın, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Prof.Dr. Ayşe Başterzi, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Prof.Dr. Galip Ekuklu, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Prof.Dr. Erhan Eser, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Prof.Dr. Bülent Kılıç, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Prof.Dr. Ferda Özyurda, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Prof.Dr. Kayıhan Pala, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Prof.Dr. Zeynep Şimşek, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Doç.Dr. Elçin Balcı, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Doç.Dr. Raika Durusoy, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Doç.Dr. Nükhet Erbaydar, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Doç.Dr. Meral Saygun, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD xiv

16 Contributors to this issue (by last name) Prof.Dr. Ayşe Akın, Department of Public Health, Başkent University School of Medicine Prof.Dr. Ayşe Başterzi, Department of Psychiatry, Mersin University School of Medicine Prof.Dr. Galip Ekuklu, Department of Public Health, Trakya University School of Medicine Prof.Dr. Erhan Eser, Department of Public Health, Celal Bayar University School of Medicine Prof.Dr. Bülent Kılıç, Department of Public Health, Dokuz Eylül University School of Medicine Prof.Dr. Ferda Özyurda, Department of Public Health, Ankara University School of Medicine Prof.Dr. Kayıhan Pala, Department of Public Health, Uludağ University School of Medicine Prof.Dr. Zeynep Şimşek, Department of Public Health, Harran University School of Medicine Doç.Dr. Elçin Balcı, Department of Public Health, Erciyes University School of Medicine Doç.Dr. Raika Durusoy, Department of Public Health, Ege University School of Medicine Doç.Dr. Nükhet Erbaydar, Department of Public Health, Hacettepe University School of Medicine Doç.Dr. Meral Saygun, Department of Public Health, Kırıkkale University School of Medicine xv

17 Original Article Health-promoting lifestyles and related factors among pregnant women Abstract Güliz Onat a, Yılda Arzu Aba b Objective: A health-promoting lifestyle has an especially important role during pregnancy due to its direct link to healthy births, and to low maternal-fetal mortality and morbidity rates. The objectives of our study are to determine and analyse the health-promoting lifestyles and related factors in pregnant women. Methods: This descriptive study was carried out on 255 pregnant women in the city of Usak in Turkey, using the Health-Promoting-Lifestyle-Profile-II-(HPLP). Frequencies, percentage distributions, t tests, and the Mann Whitney U test and ANOVA were used to analyze the results. Results: The mean age of the pregnant women was 26.7±5.1 and their mean gestational week was 25.2±10.9. The mean total score on the HPLP was 130.7±20.0. The lowest score was for physical activity (14.4±5.0). The highest score was for psychological wellbeing (26.18±4.2). Smoking prevalence among the study population was 17% before the pregnancy, and 3.9% during the pregnancy (with an average of 4 cigarettes/day). During the pregnancy diet habits improved. The rate of giving up smoking was high. Women also sought further knowledge about pregnancy and birth. Conclusions: In pregnant women the HPLP score was upper to intermediate in level. Of the women who participated in the survey, those that were unemployed, had a lower level of education, and those who had considered abortion were found to be at a higher risk of not having a health promoting life style. This finding provides a unique insight in identifying the risk group for health care providers who work at an antenatal clinic. Health caregivers should pay more attention to this risk group when evaluating healthy lifestyles during whole pregnancy. Key Words: Health-Promoting Lifestyles; pregnant women; Health Promoting Lifestyle Profile-II Özet Gebelerde sağlıklı yaşam biçimi davranışları ve ilişkili faktörler Amaç: Sağlıklı yaşam biçimi davranışları; sağlıklı ve canlı bir doğum yapma, anne-yenidoğan mortalite ve morbidite oranını azaltma açısından özellikle gebelik sürecinde oldukça önemlidir. Bu çalışmada gebe kadınlaın sağlıklı yaşam biçimi davranışları ve ilişkili faktörlerinin araştırılması amaçlanmıştır. Yöntem: Tanımlayıcı nitelikte olan bu çalışma, Uşak ta 255 gebe kadın üzerinde gerçekleşmiştir. Çalışmada Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları Ölçeği-II (SYBDÖ- II) kullanılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede sıklık ve yüzdelik dağılım, t test, Mann Whitney U test and ANOVA kullanılmıştır. Bulgular: Kadınların yaş ortalaması 26.7±5.1 ve gestasyonel yaşı 25.2±10.9 haftadır. Toplam SYBDÖ-II puanı ±20.0 idi. Ölçeğe ait en düşük puan fiziksel aktivite alt grubuna, (14.4±5.0) en yüksek puan ise manevi gelişim e aittir (26.1±4.2). Gebelik öncesi sigara içme sıklığı %16.9 iken, gebelikte bu oran %3.9 dur (ortalama 4 sigara/gün). a Assis. Prof. Dr., Istanbul Aydin Uni., Faculty of Health Sciences, Head of Nursing Department b Assis. Prof. Dr., Istanbul Aydin Uni., Faculty of Health Sciences, Nursing Department Corresponding Author: Güliz Onat, Istanbul Aydin U., Faculty of Health Sciences, Nursing Dept. H Blok 4. floor No:6410, Besyol Mah. Inonu Cad. No: 38, Sefakoy-Kucukcekmece, 34295, Istanbul, Turkey, Phone: ; gulizonat@hotmail.com Received date: , Accepted date:

18 Health-promoting lifestyles during pregnancy Kadınların gebelikte beslenme alışkanlıkları iyileşmiştir; öte yandan halen sigara içen gebeler bulunmaktadır ve fiziksel aktivitelerindeki değişimler yetersizdir. Ayrıca kadınlar gebelik ve doğum hakkında bilgi alma gereksinimindedir. Sonuç: Gebe kadınlarda SYBDÖ-II puanı üst-orta seviyededir. Eğitim seviyesi düşük, işsiz ve gebeliğini sonlandırmak isteyen kadınların, sağlıksız davranışlar açısından risk grubunda olduğu belirlenmiştir. Bu bulgular, doğum öncesi kliniklerde çalışan sağlık personeline riskli grubu belirleme açısından ipuçları sunar. Sağlık bakımı sunanların, sağlıklı yaşam biçimi davranışları açısından belirlenen riskli grubu daha dikkatli değerlendirilmesi önerilmektedir. Anahtar Kelimeler: Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları; gebe kadınlar; Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları Ölçeği-II Introduction Health-promoting lifestyles are viewed as a multi-dimensional pattern of self-initiated actions and perceptions that serve to maintain or enhance the level of wellbeing, self-actualization, and fulfilment of the individual1. These includes six domains, which are individual nutrition, physical activity, stress management, interpersonal relationships, psychological wellbeing and health responsibility. 1,2 Individuals who incorporate these factors into their lifestyle are likely to be rewarded by an improved and stable health status. 3 All these factors have an especially important role during pregnancy, which is a pivotal time in a woman s life. 4 Health-promoting lifestyles related to pregnancy consist of modifiable or preventable factors such as smoking, obesity, age of pregnancy, diet, abstaining from teratogens, protection from sexually transmitted infections. 5,6 Factors such as excessive consumption of caffeine, smoking, or alcohol, having an unhealthy diet, being overweight, inadequate exercise, or environmental pollution affect the successful birth. 7 Many reports have indicated that these unhealthy behaviours can cause a low birth weight Stacy, et al., (1994) further showed that smoking can cause premature births or the sudden infant death syndrome and increase the rate of spontaneous abortion (miscarriage). 10 Excessive alcohol intake can lead to the fetal alcohol syndrome, and to intra-uterine growth retardation, central nervous system problems, and mental retardation of the fetus. 8 Hence, it is be helpful to promote a healthy lifestyle for mother and infant health. 1, 6 The potential related to a woman s health-promoting lifestyles include personal characteristics (such as age and socioeconomic status), health behaviours (e.g., exercising), perceived health status, selfefficacy of health behaviours, and perception of family or of peers health promoting behaviours (a kind of social support). These are shown in (Fig. 1) Figure 1. The related factors of pregnant women s health-promoting lifestyles. 1 There has been research previously in Turkey related to health promotion during pregnancy. In their study of high risk pregnancies among Turkish women, Saydam, et al. (2007) found that the mean HPLP II score was 121.3± Altıparmak and Kutlu (2009) reported that it was 70

19 Health-promoting lifestyles during pregnancy 112.7±20.8 among women aged chosen by a random sampling method from the Turkish city of Manisa. 11 Sayan (1998) found that it was 122.5±14.5 among employed women. 12 Doğu and Ergin (2008) found that 11.6% of women smoked during their pregnancies. 13 Altıparmak, Altıparmak and Avcı (2008) reported that 19.1% of pregnant women were smoking during their pregnancy. 14 Gümüş et al. (2010) found that according to gestational weight gain 39.3% of pregnant women gained >16kg during the pregnancy. 15 Noğay (2011) reported that individuals were not changing the amount of their food consumption during pregnancy. In addition pregnant women usually had lower than recommended levels of nutrient intake. 16 Since pregnancy is a different part of the overall life style, this study tried to evaluate the relationship between healthy pregnancy and lifestyle with related factors. Materials and Methods This descriptive research was conducted at an obstetrics department at the state hospital in Uşak inturkey between October 2010 and November Uşak is a city located in southwestern Turkey. In 2011 its population was approximately 340, Its main economic income is based on industry and agriculture. 65% of the total population lives in urban areas, while 26% and 9% live in villages and towns, respectively. The current study was conducted in the city center which is the most densely populated area. The population of the study was pregnant women attending clinic of the obstetrics department. The criteria for selection were: (i) not having any mental or physical illness according to medical records, (ii) volunteering to participate in the current study. The justification of the sample criteria was to control for any external factors such as disease, which might have a negative or positive effect on health-promoting lifestyles. 601 pregnant women attended an antenatal visit at the clinic between October 2010 and November 2011; 255 off these pregnant women were included in the study. Data were collected with a questionnaire prepared by the researchers, which addressed the socio-demographical and obstetrical characteristics of the women. The questionnaire also included a part related to the changes of lifestyle during pregnancy. The lifestyle of the women was measured using the Health Promoting Lifestyle Profile-II (HPLP). The HPLP and the questionnaire were filled out by the pregnant women by themselves. The questionnaire contained socio-demographic characteristics, obstetric and marital history, nutritional habits and behaviours related to health promoting lifestyles. The HPLP questionnaire contained a 52-item, multidimensional self-report that assessed daily activities using six subscales: nutrition, physical activity, stress management, interpersonal relationships, psychological wellness, and health responsibility. These were rated on a 4- point Likert scale, ranging from 1 (never) to 4 (always). 18 HPLP Π scores ranged from 52 to 208; higher scores indicate better healthpromoting lifestyles. Cronbach s α for the HPLP Π total scale was 0.96 and for the subscales ranged from 0.79 to HPLP II was translated and adopted into Turkish by Esin (1997) 19, Akça (1998) 20, and by Bahar, et al. (2008). 21 In this study, the most current version by Bahar et al. was used 21. Cronbach s α for the Turkish version of the HPLP Π was 0.92 and for each subscale ranged from 0.64 to Cronbach s α for our study was 0.92 and that for each subscale ranged from 0.65 to Other variables such as perceived health status, economic status and planned pregnancy were also investigated. Perceived health status was assessed by the following question: How would you describe your health status? Options were excellent; good; fair; poor; very poor. Economic status was assessed by the following question: Which of the following most represents your economic status? Options were lower expense than income; income equal to expenses; higher expense than 71

20 Health-promoting lifestyles during pregnancy income. Planned pregnancy was assessed with the following question: Was the pregnancy planned? Options were yes or no. Written ethical approval was obtained from the ethical review board of the hospital. Participants were informed about the aims of this study and their written consent was obtained prior to the distribution of the questionnaire. Statistical analysis The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), release version 15.0, was used for data analysis. To detect any significant statistical differences between two groups the t test for a normal distribution and the Mann-Whithey U test for non-normal distribution were used. For comparison of more than two groups a One Way Anova or the Kruskall-Wallis tests were used. A p value smaller than 5% was considered as significant. Results The mean age of the pregnant women was 26.7±5.1, and ages ranged from years. The age group provided 89.5% of the data (Data not shown). Most of the women (70%) were housewives while the remaining women were employed including 5% of the were civil servant. Most of the women (56%) had high school or higher levels of education 71% of the women declared their income and expenditure as equal. 51.8% lived in an apartment and 75.3% of the women had a nuclear family (consisting of parent and children) (Table 1). In their obstetrical history, 37.3% were primigravidas, 78% had never experienced a miscarriage, and 91% had never had an abortion. The mean gestational duration was 25.2±10.9 weeks. Two questions were asked about potential effects on health factors in pregnancy. They are (i) whether the pregnancy was desired, and (ii) whether they had considered terminating the pregnancy: 16.1% had not planned the pregnancy, and 9.8% had considered terminating the pregnancy. Among the women 92.2% reported not having a chronic disease, whilst 5% had experienced allergic rhinitis. One participant reported a diagnosis of diabetes. Of the participants, 59.6% declared their health status as good and 11.8% as excellent. In addition, 92.5% had regular prenatal visits during pregnancy. Table 1. Socio-demographic Characteristics of Pregnant Women (n=255) Socio-demographic n % Characteristics Educational level No formal education Primary School Secondary School High School University Working status Working Not working Whether the pregnancy was planned Yes No Whether they had considered terminating the pregnancy Yes No Economic status Expenses lower than income Income equals expenses expenses higher than income Family type Nuclear family Extended family Perceived health Excellent Good Fair Poor Very poor

21 Health-promoting lifestyles during pregnancy The mean of the total score for HPLP II was ±20.0 (min. 80, max. 192). The score for physical activity was the lowest (14.4±5.0) while the score of psychological wellbeing was the highest (26.1±4.2). The other scores were measured as 25.4±4.2, 22.9±4.6, 21.9±4.0, 19.9±3.8 for interpersonal relationships, health responsibility, nutrition, and stress management, respectively. HPLP II scores were compared according to several factors. There was a statistically significant relationship between the total HPLP II score and the level of education; economic status, employment status and family type (p<0.05 for all) (Table 2). The nutrition, stress management, and total HPLP-II scores were higher for women who live in a nuclear family than for those who live in extended families (Consisting of a live-in grandmother, grandfather or other immediate members of the family). There were significant differences between economic level and some items such as physical activity, stress management and total score among the 3 economic categories (Table 2). The higher income than expense group had a significantly higher score for total HPLP II (t:2.36, p: 0.01) and for the physical activity score (t: 4.23, p<0.01) than did the income equalling expenses group. In addition the higher income than expenses group had significantly higher scores for total HPLP II (Z: 2,43, p: 0.01), physical activity (Z:2.17, p:0.02) and stress management (Z: 2.51, p:0.01) than that did the lower expense than income group. There was no association between the HPLP-II score and number of the pregnancy. However, the subscale score for stress management was better among women who had planned their pregnancy than it was for those who had considered a termination (p<0.05). In addition, the total HPLP II scores for health responsibility and for stress management were lower in the group who had considered terminating the pregnancy than in the group who had planned their pregnancy (Data is not shown). Comparing the declared health status with the HPLP II subscales, there was a significant difference between the good health and fair to poor health groups recorded. The good health group had higher scores for psychological wellbeing (t: 2.07, p=0.03) and stress management (t: 3.05, p<0.01) than did the fair-poor health group (Data are not shown). The study found that the 16.9% of the women were smoking before their pregnancy; this was 3.9% during pregnancy. None of the women used alcohol during the pregnancy; 98.8% had not used alcohol before the pregnancy. In the history of their current dietary habits, the average consumption of tea was 2.9±2.1 cups/day, and coffee consumption was 0.5±1.0 cups/day. The women were asked, 'What kind of dietary changes have you made during the pregnancy?'. Twelve percent of women reported having made no dietary change during the pregnancy; 67.1% m reported an increased intake of fluids. Half of the women reported increased intake of calcium (50.2%), 76.5% an increased intake of vegetables and fruits and 47.8% reported an increase in the daily number of meals. In addition 55.7% of women reported a decreased intake of caffeine, and carbonated drinks (57.3%) (Data are not shown). When women were asked if they had made any lifestyle changes to improve their health, 90.2% of them responded positively. Almost 64% of them had abstained from hard activity. 63.1% reported that they had sought knowledge about pregnancy and birth; in addition 5.9% of them attended an antenatal education class. Half of them reported that their sleeping hours had increased. Answers are shown in Table 3. 73

22 Health-promoting lifestyles during pregnancy Table 2. Factors associated with HPLP- II scores Factors Health Responsibility Physical Activity Nutrition Psychological Wellness Interpersonal Relationship Stress Management Total Score Educational Level Less than high school (n:134) High school and above(n:121) 21.4± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±19.5 T test t=6.0p=0.00* t=5.3p=0.00* t=3.3p=0.00* t=3.2p=0.00* t=4.0p=0.00* t=4.1p=0.00* t=5.9 p=0.00* Working status Working 24.6± ± ± ± ± ± ±21.5 Not working 22.2± ± ± ± ± ± ±18.6 T Test t=3.7 p=0.00* t=4.6 p=0.00* t=1.5 p=0.11 t=1.2 p=0.20 t=2.1 p=0.00* t=2.6 p=0.00* t=3.6 p=0.00* Whether the pregnancy was planned Yes 23.2± ± ± ± ± ± ±20.5 No 21.5± ± ± ± ± ± ±16.6 T Test t=2.2 p=0.02* t=0.1 p=0.02 t=1.0 p=0.30 t=0.8 p=0.41 t=1.4 p=0.16 t=2.4 p=0.01* t=1. 0 p=

23 Health-promoting lifestyles during pregnancy Table 2. Factors associated with HPLP- II scores (Continue) Economic Status** Expense lower than 21.5± ± ± ± ± ± ±19.7 income (n:23) Income equals expenses 23.0± ± ± ± ± ± ±19.2 (n:181) Expense higher than 23.5± ± ± ± ± ± ±21.7 income (n:51) Kruskal-Wallis Test X 2 =3.5 p=0.16 X 2 =14.8 p=0.00* X 2 =3.2 p=0.19 X 2 =5.2 p=0.07 X 2 =2.6 p=0.26 X 2 =7.3 p=0.02* X 2 =8.9 p=0.01* Family Type Nuclear family 23.2± ± ± ± ± ± ±20.2 Entended family 22.2± ± ± ± ± ± ±18.8 T Test t=1.4 p=0.15 t=1.0 p=0.27 t=2.2 p=0.02* t=1.2 p=0.21 t=1.1 p=0.26 t=2.2 p=0.02* t=1.9 p=0.04* Perceived health ** Excellent (n:30) 23.5± ± ± ± ± ± ±21.2 Good (n:152) 23.1± ± ± ± ± ± ±19.7 Fair-Poor (n:73) 22.3± ± ± ± ± ± ±19.9 ANOVA F=0.9 p=0.38 F=0.1p=0.83 F=0.1 p=0.84 F=4.1 p=0.01* F=3.0 p=0.04* F=5.7 p=0.00* F=2.0 p=0.12 * p<0.05 F: One-Way ANOVA t: Student t test **: The group which causes to difference is shown at the results section 75

24 Health-promoting lifestyles during pregnancy Table 3. Changes in lifestyle during pregnancy Lifestyles n % I have begun abstaining from hard activities I took the medicine regularly that was suggested by my doctor I sought information regarding pregnancy and delivery I maintained a regular and balanced nutrition I have increased the frequency of hygienic habits (bathing, showering, etc.) I tried to avoid stressful situations I tried to abstain from being in a smoking environment I increased hours of sleep per night I controlled my weight I took part in regular exercise (walking, swimming, etc.) I found new leisure activities I have not made any changes I gave up my job I attended an antenatal class *Marked more than one option Discussion Many reports have indicated that promoting a healthy lifestyles has an important role especially among pregnant women as well as the general public. 19,22 In the current study the HPLP score of pregnant women was between the upper and intermediate levels (130.7±20.0). Due to the lack of studies conducted among pregnant women using HPLP II in Turkey we had to compare our findings with the following studies, which did not have a sample group similar to ours. In their study of high risk pregnancies among Turkish women, Saydam, et al. (2007) found that the mean HPLP II score was 121.3± Altıparmak and Kutlu (2009) reported that it was 112.7±20.8 among women aged chosen by a random sampling method from the Turkish city of Manisa. 11 Sayan (1998) found that it was 122.5±14.5 among employed women. 12 We found that our HPLP II score was higher than that of the previous studies. This difference can be due to the fact that our sample group had a higher level of education and the participants were volunteer pregnant women. Those who volunteered became more motivated about the pregnancy and exhibited a healthier lifestyle. In the only study in which HPLP II scores were investigated among pregnant women even if they were high risk pregnancies 4 the HPLP II scores were lower than ours. This difference may be due to the fact that the women in this earlier study were at high risk, whereas the women in our study were not at high risk. There are two studies from outside Turkey with similar findings. One was conducted by Gharaibeh, et.al. (2005) among 400 pregnant women from Jordan. 23 The second one was conducted by Lin, et.al. (2009) with 172 pregnant Taiwanese women. 1 The HPLP-II scores were at the same intermediate levels as ours. In the current study the lowest score was for physical activity (8.3±3.2). Saydam, et al. 4 and Altıparmak and Kutlu 11 also found that the lowest subscale score was for physical activity (7.8±3.3). These findings suggest that a lack of physical activity is a problem among women not only during pregnancy but also at any period of their lives. This matches observations of similar studies conducted in Persia which were of 326 pregnant women and also of a study of 172 pregnant Taiwanese women. 24 Their findings showed that habits of low physical 76

25 Health-promoting lifestyles during pregnancy activity were common among other communities, comparable to the situation in Turkey. It is well-known that pregnant women who suffered from nausea, vomiting, weakness, fatigue in the first trimester, and limitation of movement in third trimester might abstain from physical activity. In this study, the sample group was in their second trimester (the mean gestational week was 25.2±10.9). The second trimester is free of the pregnancy related complaints mentioned above. Even if they were free those kind of complaints, we can say their physical activity level was not as high as desired. In our study, we found that the highest score was for psychological wellbeing which is similar to those of Saydam, et al (2007) and Altiparmak and Kutlu (2009) which were also conducted in Turkey, as well as to the study from Jordon by Gharaibeh et al. (2005). 4, 11, 23 In our study, the HPLP-II score was associated with a higher level of education, higher economic status, being employed and living in a nuclear family. Likewise, Lin et. al. (2009) reported similar results regarding the association between the HPLP-II score and the level of education and economic status. 1 Also Saydam, et al. (2007) found that the total HPLP-II score was higher among working pregnant women. 4 According to our results the level of education was prominent among the variables mentioned above. Because the level of education was only one variable, this had an impact on all of the subscales of the HPLP II. In the literature it has been reported that the level of education has an important role on the individual s selfefficiency. 4 Predictably an increased level of education had a positive effect on the women s lifestyles. A similar result was reported by Croizer, et al. whose study was conducted with 1490 British pregnant women (2009). 25 Some other studies also found that health promoting lifestyles are associated with level of education, in agreement with our findings. 24,26 In our study, an earlier consideration to terminate the pregnancy was found to be n inversely associated factor with a e healthy lifestyles during the pregnancy. We thought that unwanted pregnancies may be the cause of unhealthy lifestyles in pregnant women. The total health responsibility and also stress management scores were lower in the group who had considered terminating the pregnancy than to not to consider terminating. Yadollahi, et al. (2007) reported similar findings to ours. 24 The pregnant women reported having experienced positive changes regarding dietary habits and daily activities in this study. They also said they had regular prenatal visits during pregnancy (74.9%) and looked for information about pregnancy and birth (63.1%). This may indicate a need for women reaching consultancy services during pregnancy. Giving up smoking during pregnancy was recorded as the most important factor among the variables. We thought that giving up smoking was an important factor because of side effects of smoking on pregnancy. Similar results were found by Croizer, et al. (2009) conducted in England 25, Zhao, et al. (2011) from the USA 27, and Bonati and Fellin (1991) conducted in Italy. 28 They reported that there was a decrease in the rate of smoking and alcohol consumption during pregnancy. The changes in lifestyle during pregnancy are shown in Table 3. According to the findings in the Table 2 such as abstaining from hard activities (63.9%), taking medicine regularly when prescribed by a doctor (63.1%) and seeking information regarding pregnancy and delivery (63.1%), are things the importance of which as health promoting lifestyles pregnant women are aware of during pregnancy. Even if the rate of smoking during pregnancy was low in this study, 3.8% of the women still continued to smoke during pregnancy. This rate was similar to that in a study conducted in Erzurum-Turkey by Alp et al. (1995). 29 The rates of smoking during pregnancy in Erzurum, Bursa, Istanbul, Samsun and Trabzon were 3%, 16%, 32%, 37%, 16.4% respectively In the present study, the rate of smoking during pregnancy 77

26 Health-promoting lifestyles during pregnancy was 3.9%. This rate can be assumed to be high because of the known adverse effects of smoking on the fetus and on pregnancy. Health caregivers should provide information about this matter during antenatal period and should be supportive on smoking cessation. The participants were not recorded as alcohol consumers both before and during pregnancy. References 1. Lin YH, Tsai EM, Chan TF, Chou FH, Lin YL. Health Promoting Lifestyles and Related Factors in Pregnant Women. Chang Gung Med J 2009; 32(6): Karadeniz G, Ucum EY, Dereli O, Karaagac O. Üniversite Öğrencilerinin Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları (The Health Life Style Behaviors of University Students). TAF Prev Med Bull 2008; 7(6): Özkan S, Yilmaz E. Hastanede Çalışan Hemşirelerin Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları (The Health-promoting Lifestyles of Nurses Working at Hospital). Journal of Firat Health Services 2008; 3(7): Saydam B, Bozkurt OD, Hadımlı AP, Can HO, Soğukpınar N. Riskli Gebelerde Öz- Bakım Gücünün Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışlarına Etkisinin İncelenmesi (Evaluation of the Effects of Self-care Capacity on Healthy Life Style Behaviors in Risky Pregnant). Perinatal Journal 2007; 15(3): Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği (Maternity Nursing). Ankara: Sistem Ofset Publisher, Güngör I, Beji NK. İnfertil Çiftlerde Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları Geliştirme ve Hemşirenin Rolü (Development of Healthy Lifestyle Behaviors in Infertile Couples and Nursing Roles). In: Beji NK, editor. İnfertilite Hemşireliği (Infertilty Nursing). Istanbul: Acar Publisher, p Anderson K, Nisenblat V, Norman R. Lifestyle Factors in People Seeking Infertility Treatment A Review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010; 50 (1): Tiedje L, Kingry MJ, Stommel M. Patient Attitudes Concerning Health Behaviors During Pregnancy: Initial Development of a Questionnaire. Health Educ Q 1992; 19(4): Mcfarlane J, Parker B, Soeken K. Abuse During Pregnancy: Associations with Maternal Health and Infant Birth Weight. Nurs Res 1996; 45(1): Stacy RD, Greer DL, Haas S, Hellbusch JH. Beliefs of Pregnant Women About Smoking and Maternal and Infant Health. Health Values: The Journal of Health Behavior, Education & Promotion; 1994; 18(5): Altıparmak S, Kutlu A Yaş Grubu Kadınlarda Sağlığı Geliştirme Davranışları ve Etkileyen Faktörler (The Healthy Lifestyle Behaviors of Age Group Women and Affecting Factors). TAF Prev Med Bull 2009; 8(5): Sayan A. Çalışan Kadınların Sağlığı Geliştirici Tutum ve Davranışları ile Öz- Bakım Gücü Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi (The Evaluation of Relation Working Women s Health Promoting Attitudes and Behaviors Between Their Self-care Agency). Journal of Anatolia Nursing and Sciences 2001; 4(2): Doğu S, Ergin A. Gebe kadınların sigara kullanımı etkileyen faktörler ve gebelikteki zaralarına ilişkin bilgileri. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 2008; 1(1): Altıparmak S, Altıparmak O, Avcı H. Manisa da Gebelikte Sigara Kullanımı; Yarı Kentsel Alan Örneği. Tur Toraks Der 2009;10: Gümüş İ, Karakurt F, Kargılı A, Turhan N, Uyar M. Association between prepregnancy body mass index, gestational weight gain, and perinatal outcomes. Turk J Med Sci 2010; 40 (3): Noğay N. Gebe kadınların beslenme durumlarının değerlendirilmesi. Electronic Journal of Vocational Colleges 2011; Aralık: The Report of Population by In: Turkey Statistic Institute [online]. Erişim Yeri: 78

27 Health-promoting lifestyles during pregnancy o?id= Erişim Tarihi: September 01, Walker SN, Sechrist KR, Pender NJ. The Health Promoting Lifestyle Profile Development and Psychometric Characteristics. Nursing Research 1987; 36(2): Esin MN. Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları Ölçeğinin Türkçe'ye Uyarlanması (The Reliability and Validity Study of Healthy Life Style Behavior Scale in Turkish). Nursing Bulten 1999; 12: Akça S. Üniversite Öğretim Elemanlarının Sağlığı Geliştirme Davranışları ve Bunu Etkileyen Etmenlerin Değerlendirilmesi (Health Promoting Behaviors of the Lecturers and Factors Determining These Behavior). Master of Science Thesis, Ege University Health Sciences Institution, Izmir, Bahar Z, Beşer A, Gordes N, Ersin F, Kıssal A. Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları Ölçeği II nin Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması (Healthy Life Style Behavior Scale II: A Reliability and Validity Study). Journal of Cumhuriyet University Nursing School 2008; 12(1): Bonati M, Fellin G, ICGDUP (Italian Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy). Changes in Smoking and Drinking Behavior Before and During Pregnancy in Italian Mothers: Implications for Public Health Intervention. Int. J. Epidemiol 1991; 20(4): Gharaibeh M, Al-Ma aitah R, Al Jada N. Lifestyle Practices of Jordian Pregnant Women. Int Nurs Rev 2005; 52(2): Yadollahi P, Davazdahemami S, Bromandfar K, Fathizadeh N. The Relationship Between Life Style and Individual Reproductive Characteristics of Pregnant Women. Iran J Nurs Midwifery Res 2007; 123(2): Croizer SR, et al. Do Women Change Their Health Behaviors in Pregnancy? Findings from the Southam. Pediatrics and Perinatal Epidemiology 2009; 23(5): Clissold TL, Hopkins WG, Seddon RJ. Lifestyle Behaviours During Pregnancy. NZ Med J 1991; 104(908): Zhao G, Ford ES, Tsai J, et al. Trends in Health-related Behavioral Risk Factors Among Pregnant Women in the United States: J Womens Health (Larchmt) 2012; 21(3): Bonati M, Fellin G, ICGDUP (Italian Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy). Changes in Smoking and Drinking Behavior Before and During Pregnancy in Italian Mothers: Implications for Public Health Intervention. Int. J. Epidemiol 1991; 20(4): Alp H, Selimoğlu MA, Yaman S, Energin M, Altınkaynak S, Orbak Z. Gebelikte Sigara Kullanımının Fetüse Etkileri (The Effects of Smoking to the Fetus During Pregnancy). Journal of Istanbul Pediatric Clinic 1995; 30(1): Uncu YA. Gebelikte asemptomatik bakteriüri sıklığı ve gebelik komplikasyonları ile ilişkisi (The prevalence of asymptomatic bacteriuria in pregnancy and association with pregnancy complications). Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Uzmanlık Tezi, Özsoy S. Gebelikte sigara içme alışkanlığı ve evde sigara içilmesinin doğum şekli ve bebeğin doğum tartısı üzerine etkisi (The habit of smoking in pregnancy and the effects of smoking in the house on delivery type and birth weight of the baby). Hemşirelik Bülteni 1999; 5: Üstün C, Malaytalıoğlu E. Gebelikte sigara kullanımının fetüs ve plasenta üzerine etkileri (Effects of smoking during pregnancy on the fetus and placenta). Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1990; 7(1): Aktaş S. Gebelik boyunca sigara içiminin perinatal dönemde anne ve bebek sağlığı üzerine etkisi (The effect onhealth mother and newborn of smoking during preagnancy in perinatal period). Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Kadın Hastalıkları ve Doğum Hemşireliği AD, Yüksek Lisans Tezi,

28 Original Article Migrant seasonal farmworkers: Health related quality of life and the factors that affect it Seher Kutlu a, Ibrahim Koruk b Abstract Aim: This study determined the level of health related quality of life (HRQoL) of migrant seasonal farmworkers and related factors and compared the levels of the HRQoL of migrant seasonal farmworkers (MSF), seasonal farmworkers (SF) and non-farmworkers (NF). Method: A two staged study was conducted. In the first step we determined the HRQoL scores of MSF and the related factors in the agricultural fields. In the second step, comparisons were made between the HRQoL scores of MSF and SF and NF. There were 100 participants in each group. In order to collect data, a socio-demographic questionnaire, General Health Questionnaire and WHOQOL BREF TR quality of life scale were used. Results: The socio-demographic attributes of MSF were as follows: 58.0% were female, 72% were married, 60.0% were uneducated, and 90.0% had income below the minimum wage. Conclusion: MSF scored lower than both other groups on HRQL for physical, psychological and national environmental domains. A life without basic comforts and challenging working conditions with physical and psychological problems negatively affects the quality of life of migrant seasonal farmworkers. Key words: Health related quality of life, migrant seasonal farmworker, WHOQOL Bref Tr Göçebe mevsimlik tarım işçileri: Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ve etkileyen faktörler Özet Amaç: Araştırmada, birinci aşamada göçebe mevsimlik tarım işçilerinde sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi düzeyini ve etkileyen faktörleri belirlemek, ikinci aşamada göçebe mevsimlik tarım işçileri, mevsimlik tarım işçileri ve tarım işçisi olmayanların sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi düzeylerini karşılaştırmak amaçlandı. Yöntem: İki aşamalı bir çalışma yürütülmüştür. İlk aşamada üç grup işçinin MSF için yaşam kalitesi skorları ve ilişkili faktörler belirlenmiştir. İkinci aşamada ise üç grup işçinin sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi düzeyleri karşılaştırılmıştır. Her gruba 100 katılımcı alındı. Veri toplamak için yapılandırılmış bir anket, Genel Sağlık Anketi, WHOQOL a Şanlıurfa Health Directorate, Turkey b Assoc. Professor, Harran University, Faculty of Medicine, Public Health Department, Şanlıurfa, Turkey Correspondin author: Ibrahim Koruk, Harran University, Faculty of Medicine, Public Health Department, Sanliurfa, Turkey; ibrahimkoruk@yahoo.com, Tlf: , Faks: Geliş tarihi: , Kabul tarihi:

29 Seasonal farmworkers and health quality BREF Tr yaşam kalitesi ölçeği kullanılmıştır. Bulgular: Göçebe mevsimlik tarım işçilerinin sosyodemografik özellikleri şöyleydi; %58.0 ı kadın, %72.0 ı evli, %60.0 ı eğitimsiz, %90.0 ının geliri asgari ücretin altındaydı. Sonuç: Göçebe mevsimlik tarım işçilerinde fiziksel, psikolojik ve ulusal sorulu çevre bölümü skorları diğer iki gruptan da düşük bulundu. Temel yaşam konforu eksiklikleri ve zorlu çalışma koşulları ile fiziksel ve psikolojik problemler sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Anahtar Kelimeler: Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi, göçebe mevsimlik tarım işçileri, Whoqol Bref Tr Introduction Due to the growing concentration of the economies of developing countries in agriculture and agricultural industries, it is now accepted that the agricultural sector is not only significant in terms of employment but also for the economy as a whole. Globally, there are approximately 450 million agricultural workers, 60% of whom live below the poverty line; 80% do not have social security; and 70% work in the field with their children. 1 In Turkey, one of the cities where migrant seasonal farm work is most concentrated is Sanliurfa. 2 Migrant seasonal farm work is among the most challenging ways to farm. Due to the unfavorable living conditions (unsanitary shelters, lack of clean drinking water, accumulated garbage in the living space, unsanitary toilets, insufficient nutrition, etc.), the risks posed by this type of work (pesticides, dust, excessive? sunlight, insufficient nutrition, etc.), and health problems (accidents and injuries, insect bites, skin reactions, back pain, sunstrokes, etc.) as well as the isolation from basic services to which all individuals are entitled (health, education and social services), migrant seasonal farm workers form a vulnerable group. 3-5 Other factors limiting the access of migrant seasonal farm workers (MSF) to health services are their mobility and migrant lifestyles. The mobility of MSF makes it difficult to provide the kinds of treatments that require continuity (e.g., cancer scans) and that span over a long time (e.g., tuberculosis or diabetes). Furthermore, many farm workers prefer postponing healthcare until they return home. 6 In Turkey, migrant seasonal farm worker families live at their permanent address for an average period of four months, which complicates the process of getting family members into the medical records? Record, as well as impeding their access to preventive medicine, early diagnosis and treatment. 7 Today in explaining the wellbeing of individuals, the HRQoL is used to shed light on the subject. The HRQoL is defined as the individual s everyday response to the physiological, psychological and social impacts of the problems affecting personal satisfactions under certain living conditions. For this reason, it gains significance to identify MSF s health status through the lens of HRQoL, which also considers their living and working conditions. 8 The aims of the study were to: 1. Determine the quality of life scores of migrant seasonal farmworkers and the related factors. 2. Make comparisons between the HRQoL scores of migrant seasonal farmworkers (MSF), seasonal farmworkers (SF) and non-farmworkers (NF). Methods The data were collected in Şanlıurfa from 1 September to 23 October A two 81

30 Seasonal farmworkers and health quality staged study was conducted. In the first step we determined the HRQoL scores of MSF and the related factors in the agricultural fields. In the second step, comparisons were made between the HRQoL scores of MSF and SF and NF. Study area Şanlıurfa is a city in Turkey s Southern Anatolia Region. In a study conducted by the State Planning Organization, it ranked 73 th of 81 cities in terms of socioeconomic development. 9 Study population It is estimated that MSFs comprise 25% of the population of the Şanlıurfa city center population. All of the MSFs leave Şanlıurfa in March to move around in 23 different provinces until November. The families then even work in the fields of Şanlıurfa upon returning. 2 It is not possible to determine the population working in the field due to migrant working life. Definitions The term migrant seasonal farmworker means an individual who is employed in agricultural employment of a seasonal or other temporary nature, and who is required to be absent overnight from his permanent place of residence. The term seasonal farmworker means an individual who is employed in agricultural employment of a seasonal or other temporary nature and is not required to be absent overnight from his permanent place of residence. They do not migrate seasonally. Non-agricultural workers; unskilled workers, blue-collar workers, the marginals (hawkers etc.) were in this group. In order to measure the effect of cultural differences on the quality of life, the variable language spoken at home was used. This language is the language or languages preferred most frequently by the entire family to communicate with each other. Since there was a preference for more than one language, the three variables of speaking Kurdish at home, speaking Arabic at home, and speaking Turkish at home were used. Speaking Turkish was used as a separate variable since it has a direct impact on personal communication and learning. Turkish is the official language in Turkey. Income levels were taken into account based on the net monthly minimum wage for Turkish citizens over the age of 16, which was USD 311 in The minimum wage is the lowest rate paid to employees as officially dictated. Sickness status denotes whether the participant has a diagnosed acute or chronic disease at the time of the study. Sample size calculation The social domain scores for healthy individuals were used in order to calculate sample size. In order to compare the quality of life scores of the three groups, the following values were used: Power =0.80, alpha=0.05, standard error of group means=3.77, standard deviation= , effect size=0.19 and for k=3, each group was given 82 people. This number was rounded up to 100 for each group. A total of 300 participants were recruited for the study. The sample size was determined using Power Analysis and Sample Size (PASS) software 2005 [NCSS: Kaysville, Utah USA]. Sampling Adults above the age of 25 participated in the study. MSFs were chosen from the fields close to the Sanliurfa city center where they were still actively working. Nearly 450 square kilometers of an agricultural area was chosen as the study area. Different routes within this area were identified according to the area's road conditions to observe the whole study area. All regions were observed using all routes and people encountered were included in the study. However, this method did, not 82

31 Seasonal farmworkers and health quality reach enough people in the first visit by using different routes. Therefore, new comers to the area were identified with each day of observation. This practice continued until the desired number was reached. After the MSF group was completed, members of the other groups were matching gender, age and educational level. Non-farmworkers (NF) were chosen from the residential areas in the city center where the MSF live. Seasonal farmworkers (SF) were chosen from the agricultural fields where the MSF work. Data collection tools The data for the study were collected using a structured questionnaire constructed by the research team with the sociodemographic information from the World Health Organization Quality of Life Measures, Brief Form, Turkish Version (WHOQOL-BREF TR) and the General Health Questionnaire (GHQ). The forms were filled out in personal interviews by the same researcher. Communication with those who do not speak Turkish was provided by a neighbor or family member elected by the participant. This is the most important limitation of the study. This project was carried out according to the Helsinki declaration principle and the Ethics Committee of Harran University approval was obtained (23/09/2010, No: 04). WHOQOL BREF TR: The HRQoL of the participants was measured using this scale. The WHOOQL-BREF has 26 questions, two of which are general questions. One of the two general questions yields the health score as a whole and the other one yields the QoL score as a whole. The scores for domains are evaluated as physical health, Psychological health, Social relationships and Environmental categories. The highest internal consistency was 0.83 and the lowest was In the physical health domain, there were questions about the activities of daily living, dependence on drugs and medical aids, energy and fatigue, pain due to movements and discomfort, sleep and rest, and work capacity. The psychological domain consisted of questions about negative and positive feelings, selfesteem, bodily image and appearance, personal beliefs, and ability to concentration. The social relationships domain consisted of questions about personal relationships, social support and sexual activity. The environmental domain consisted of questions about the home environment, physical safety and security, financial resources, the accessibility and quality of health and social care, leisure activities and physical environment and transport. The domain scores were calculated separately as between 4 and 20. In Turkish version, there is also 27 th national question that is available to calculate the national environmental domain. This national environmental domain is used as environmental domain. 10 General Health Questionnaire: This was utilized to survey the psychological status of the adults. The questionnaire was tested for validity and reliability. The GHQ does not lead to a diagnosis. However, it provides a general measurement of constant stress, sense of worthlessness, suicidal thoughts and lack of morale. The original questionnaire has 60 questions; however, the short form with 12 questions (GHQ 12) was used in order to save time. Each question examines the symptoms experienced within the past few weeks and has four options. GHQ s internal consistency is 0.78, sensitivity is 0.73, and specificity is GHQ12 scores above 2 were considered risky ones. 11 Dependent variables HRQoL physical, psychological, social and the national environmental domains are dependent variables. HRQoL domain scores were transposed into categorical data as high and low HRQoL based on the median score Independent variables Categorical variables were gender, educational level, marital status, disease status, income level, GHQ score, speaking 83

32 Seasonal farmworkers and health quality Turkish, speaking Turkish at home, speaking Kurdish at home, and speaking Arabic at home. The GHQ score was used as categorical variable in univariate analyses. A GHQ12 score above 2 was considered a risky ones. Continuous variables were age, time spent in the field, and the number of people in the household. Statistical Analysis In the univariate analysis of the data, the chi square test, the Mann Whitney U test and the Kruskal Wallis were used. The Bonferroni corrected Mann- Whitney U test was used to find significantly different groups that were found to be significantly difference by the Kruskal Wallis Test. A logistic regression model was formed with the factors that show a significant statistical difference in a univariate analyses for each HRQoL sub domain. In the physical sub domain only, the variable speaking Turkish caused disharmony and thus was excluded from the logistic regression model. The statistical analyses of this study were made using the Statistical Package for Social Sciences 11.5 (SPSS Inc., Chicago) package software. Results As far as the socio-demographic characteristics of the MSF were concerned, 58.0% were female, 72.0% were married. 60.0% were uneducated (23.8% for males, 86.2% for females), 47.0% had a selfreported acute or chronic disease and 74.0% had a GHQ score of 2 or higher. The mean age was 34.7±9.8 years and mean number of people living in the household was 8.0± % of the MSF s earned below the minimum wage (311 USD), the time they had worked in the field was 9.4±8.9 months during the year and mean GHQ score was 4.8±3.1 (Table 1). 12.0% of the MSFs could not speak Turkish. All of those who spoke no Turkish were female (Table 1). 30.0% were speaking Turkish at home, 58.0% were speaking Arabic at home, and 42.0% were speaking Kurdish at home was Table 1. Table 1. Socio-Demographic characteristics of the migrant seasonal farmworkers Variables Groups n % Gender Male Female Educational Uneducated Level Primary School Marital Single Status Married Divorced/ Widowed Self Reported Sickness Yes Status No Speaking No Turkish Yes Language spoken at home * Monthly Income Turkish Kurdish Arabic Above Minimum Wage Below Minimum Wage GHQ Score *Indicates that some spoke two languages at home. Statistically significant differences were detected between the high and low physical scores in terms of gender, educational level, sickness status, GHQ status and age (p<0.05). However, the effect of marital status, speaking Turkish, speaking Turkish at home, speaking Kurdish at home, speaking Arabic at home, monthly income, time spent at the field and the number of people living in the household on the physical domain HRQoL was not shown. Statistically significant differences were detected between the high and low psychological domain scores concerning educational level, speaking Turkish, sickness status and GHQ scores (p<0.05). However, no effect was shown of gender, marital status, speaking Turkish at home, 84

33 Seasonal farmworkers and health quality speaking Kurdish at home, speaking Arabic at home, monthly income, time spent at the field and the number of people living in the household on the psychological domain HRQoL. Table 2. Logistic Regression Analysis Results Variable Physical Domain Model Regression Factor Standard Error p Odds Ratio 95% CI Sickness status (Sick) GHQ score ( 2) Gender (Female) Educational level (illiterate) Age Psychological Domain Model Sickness status (Sick) GHQ score ( 2) Educational level (illiterate) Speaking Turkish (does not) Social Domain Model GHQ score ( 2) Time spent in the field Not Speaking Turkish Age The National Environmental Domain Model Sickness status (Sick) GHQ score ( 2) Gender (Female) Educational level (illiterate) Speaking Kurdish at home Statistically significant differences were detected between the high and low social domain scores in terms of speaking Turkish, age, time spent at the field and GHQ scores (p<0.05). However, no effect was shown of marital status, gender, sickness status, speaking Turkish at home, speaking Kurdish at home, and speaking Arabic at home, monthly income and the number of people living in the household on the social domain HRQoL. Statistically significant differences were detected between the high and low national environmental domain scores relating to gender, educational level, sickness status, GHQ scores and speaking Kurdish at home (p<0.05). However, no effect was shown of marital status, speaking Turkish, age, speaking Turkish at home, speaking Arabic at home, monthly income, number of people living in the household 85

34 Seasonal farmworkers and health quality and the time spent at the field on the national environmental domain HRQoL. Table 2 shows the results of the logistic regression model according to the HRQoL sub domains. Sickness affects the HRQoL physical domain by a factor of 16.5; a GHQ score of 2 affects it by a factor of 3.8. Sickness affects the HRQoL psychological domain by a factor of 4.0; a GHQ score of 2 affects it by a factor of 5.0. One unit of increase in the time spent at the field affects the HRQoL social domain by a factor of 1.11; a GHQ score of 2 affects it by a factor of 3.1. Sickness affects the HRQoL national environmental domain by a factor of 8.7; a GHQ score of 2 affects it by a factor of 3.9. The MSF, SF and NF were compared according to the main sociodemographic characteristics and for the quality of life scores. No statistical differences were detected between the three groups in terms of gender, age and educational level (p<0.05). The MSFs scored lower than both other groups on HRQL for the physical, psychological, social and the national environmental domains investigated (Table 3). Table 3. HRQoL domain scores of the groups Domains MSF (n=100 ) SF (n=100 ) NF (n=100 ) Median (minmax) Median(min-max) Median(min-max) χ 2* P Physical 13.7 ( ) ** 14.8( ) 14.8( ) Psychological 11.3( ) ** 12.6( ) 12.6( ) Social 13.3( ) 13.3( ) 14.6( ) ** National Environmental 10.2( ) ** 12.4( ) ** 11.5( ) ** 33.0 <0.001 * Kruskal-Wallis Test were done, ** The group that makes a difference Discussion In the present study, 58.0% of the MSF participants were women. In Turkey, 47.9% of the population are women working in agriculture. 12 In the United States of America, the National Agriculture Workers Database results show that women workers are the majority(56.7%). 13 These results point to the fact that a significant part of female labor is employed in agriculture. 60.0% of MSFs have never attended school (86.2% of women, 23.8% of men). This result was found to be very high in comparison to the 6.9% of illiterate people as stated in the Turkstat 2010 national data. 14 This undesirable result of the educational status is also shown in a study by Koruk, who reported that 92.3% of women and 32.1% of men were uneducated. 2 The children of farm worker families do not or cannot continue schooling. The unfavorable conditions that begin during childhood, along with the influence of gender, result in women ending up less educated. In some studies conducted in Turkey and the USA, the MSFs were young adults aged between 27 to In this study, the average age of MSF was 35. The mean number of people living in the MSF households in the study was 8. The crowded households are the result of the 86

35 Seasonal farmworkers and health quality children that live with the families in the farm field. It is expected that where literacy is so low, fertility is high. 15 A study conducted in Oregon states that the families are crowded and generally composed of adults. 18 The fact that the household numbers are high means less financial and other resources per family member and affects living conditions, especially health. In the present study, 87% of MSFs were married and the majority of them take their families with them to the agricultural fields. In the studies conducted in the USA, 52-78% of the MSFs were married and 63-66% moved around with their children. It is estimated that every year, 500,000 children migrate with their families. 6,16,19 This causes negative outcomes for the children but is important in terms of continued family support. According to a study conducted in the USA, risky sexual activity and depression rates are high among solitary male farmworkers who live without family support. 20 Farmworkers in this study group spend a mean period of 9.4 months in the farming region, longer than the MSFs in the United States, who spend a mean of 8.6 months. 18 Some MSFs stated that if they find work in the farming region travelled, especially in greenhouses, they do not return to their permanent addresses even in the winter. The reason for this might be the fact that farmworkers find it very hard to find work in other sectors, as stated in another study. 18 In the present study, about half of the MSFs had a self reported chronic or acute disease. This might be explained by many reasons such as insufficient and imbalanced diet, unhealthy living quarters, lack of education, poverty, lack of responsibility for self-care and obstacles to transportation. In the USA, farmworkers are not knowledgeable about the health programs they can benefit from % of the MSFs who participated in the study had a GHQ score of 2. Other research studies have shown that the living and working conditions of farmworkers lead to stress and cause anxiety levels to rising up to 30% and depression up to 40%. 22,23 According to the hunger and poverty line research by Confederation of Turkish Trade Union s (Turk-Is), the majority of migrant farmworkers live below the hunger and poverty line. 24 The data of the National Institute For Occupational Safety and Health (NIOSH) show that in the US, the percentage farmworkers living under the poverty line accounted for 50% of the workers in 1990, while in 1995, this percentage rose up to 61%. The average annual income per family is between and USD. 25 Similar to the results of this study, poverty is a huge recurring problem for migrant farmworkers in many different countries. Speaking a language other than the official language is regarded as an obstacle to healthcare access. Due to the ethnic mosaic of South eastern Anatolia, different spoken languages such as Kurdish and Arabic are expected. Even though MSFs speak languages other than Turkish, they are Turkish Citizens. It has been reported that in different countries worldwide it differences in spoken languages of MSFs were observed 4,26 This study reveals that the occurrence of any disease negatively affects the physical domain score 16.5 fold, the psychological domain score by 4.0 fold and the national environmental domain score by 8.7 fold. Similarly, in a study conducted in Korea, the presence of a disease lowers HRQoL. 27 A GHQ score of 2 is the only variable that affects all the domains of HRQoL in MSFs. Other studies support the findings of this study that psychological problems are high in MSFs. Environmental factors (such as social isolation, exclusion, heavy working conditions) are important in boosting the tendency for farmworkers to suffer from psychological disorders. Studies have shown that stress, weak family support and lack of social support increase depression and anxiety in farmworkers. Especially stressful working conditions are found to be related with high anxiety and depression. 6,28-30 An increase in the time spent at the field negatively affects the social domain 87

36 Seasonal farmworkers and health quality score by 1.1 times. Spending a long time in the field negatively affects the MSF s relationships with family members, neighbors, colleagues and individuals in other communities as well as their sexual life. The score for this domain measures factors such as home environment, physical safety and security, financial resources, access to healthcare, leisure activities physical environment and transportation. It is stated that speaking a language other than the official language causes obstacles for farmworkers in access to health care. 4,26 However, it is interesting that Kurdish speaking negatively affects the national environmental domain score, whereas the effect of Arabic speaking is not apparent and needs further study. Migrant seasonal farm working, as a way of working and living, decreases the HRQoL of farmworkers. When all the groups participating in the study were taken into account, the MSF s average scores for physical, psychological, social and national environmental domains were found to be lower than both other groups. The HRQoL level of MSFs is lower than for SFs, with whom they work together, and also lower than the NFs, with whom they live together in the cities at their permanent addresses. Conclusion Migrant seasonal farmworkers have extremely low educational levels. All resources must be mobilized in order to increase the education and schooling level especially of women and girls. Migrant seasonal farmworkers are burdened with more health and psychological problems than seasonal farmworkers and non-farmworkers. Accessible basic healthcare must be extended that meets farmworkers needs. A life without basic comforts and with challenging working conditions negatively affects the quality of life of farmworkers. Existing legislation must be enforced in order to improve the living and working conditions and new legislation must be issued where needed. Measures for the improvement of healthcare must be taken by way of using cultural intermediaries in programs directed to farmworkers, in order to solve language-related communication problems. Acknowledgments This research was supported by Harran University Scientific Research Committee with Project No: References 1. FAO. Agricultural Workers and their Contribution to Sustainable Agriculture and Rural Development [online]. Available at: 19/en/FAOILOIUFreport.pdf. Accessed December 13, Koruk I, Simsek Z, Tekin Koruk S, Doni N, Gurses G. Intestinal parasites, nutritional status and physchomotor development delay in migratory farm worker's children. Child Care Health Dev 2010;36(6): Weathers AC, Garrison HG. Children of migratory agricultural workers: the ecological context of acute care for a mobile population of ımmigrant children. Clin Ped Emerg 2004;5: Anthony M, Williams JM, Avery AM. Health needs of migrant and seasonal farmworkers. J Community Health Nurs 2008;25(3): ILO. Working and Living Conditions and Problems of Migrant and Temporary Female Farmworkers Report, 2010 [online]. Available at: Accessed May 1, Arcury TA, Quandt SA. Delivery of health services to migrant and seasonal farmworkers. Annu Rev Public Health 2007;28: Simsek Z, Koruk I, Doni NY. An operational study on ımplementation of mobile primary healthcare services for seasonal migratory farmworkers, Turkey. 88

37 Seasonal farmworkers and health quality Matern Child Health J 2012;16(9): Bowling A. Measuring Health: A Review of Quality of Life Measurement Scales. Philadelphia: Open University Press, The Ministry of Development. the Socio- Economic Development Ranking Survey of Provinces and Regions (SEGE-2011). [online]. Available at: /home/presscenter/news-from-newhorizons/2012/06/provincesdevelopment-ranks-updated-after-eightyears/. Accessed September 30, Eser E, Fidaner H, Fidaner C, Eser SY, Elbi H, Göker E. Psychometric properties of the WHOQOL-100 and WHOQOL-BREF. J Psychiatry Psychol Psychopharmacol 1999;7(2): Kılıc C. General health questionnaire: a validity and reliability survey. Turkish Journal of Psychiatry 1996;7(1): Turkstat. Household Labor Force Statistics [online]. Available at: apdetay&kt_id=8&kitap_id=25. Accessed September 28, Mull LD, Engel LS, Outterson B, Zahm SH. National farmworker database: establishing a farmworker cohort for epidemiologic research. Am J Ind Med 2001;40(5): Turkish Statistical Institute. Ulusal Eğitim İstatistikleri Veri Tabanı, [online]. Available at: dnks.zul?kod=2. Accessed February 04, Koruk I, Simsek Z. Tetanus vaccination status among female migratory and nonmigratory seasonal farmworkers and other related factors. Turkish Journal of Public Health 2010;8(3): Quandt SA, Hiott AE, Grzywacz JG, Davis SW, Arcury TA. Oral health and quality of life of migrant and seasonal farmworkers in North Carolina. Journal of Ag Safety and Health 2007;13(1): Mull LD, Engel LS, Outterson B, Zahm SH. National farmworker database: establishing a farmworker cohort for epidemiologic research. Am J Ind Med 2001;40(5): Farquhar S, Shadbeh N, Samples J, Ventura S, Goff N. Occupational conditions and well-being of indigenous farmworkers. Am J Public Health 2008;98(11): National Center for Farmworker Health Inc [online]. Available at: Accessed December 01, Organista KC, Carrillo H, Ayala G. HIV prevention with Mexican migrants: review, critique, and recommendations. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;37(Suppl 4): Gwyther ME, Jenkins M. Migrant farmworker children: health status, barriers to care, and nursing innovations in health care delivery. J Pediatr Health Care 1998;12(2): Hovey JD, Magaña CG. Acculturative stress, anxiety, and depression among Mexican immigrant farmworkers in the Midwest United States. J Immigr Health 2000;2(3): Hovey JD, Magaña CG. Cognitive, affective, and physiological expressions of anxiety symptomatology among Mexican migrant farmworkers: Predictors and generational differences. Community Mental Health J 2002;38(3): Limit of Hunger and Poverty Study, 2011 [online]. Available at: Accessed April 16, McCurdy SA, Carroll DJ. Agricultural injury. Am J Ind Med 2000;38(4): Goldsmith DF, Sisneros GC. Cancer prevention strategies among California farmworkers:preliminary findings. J Rural Health 1996;12(4 supply): Lee TW, Ko IS, Lee KJ. Health promotion behaviors and quality of life among community-dwelling elderly in Korea: a cross-sectional survey. Int J Nurs Stud 2006;43(3):

38 Seasonal farmworkers and health quality 28. Hiott AE, Grzywacz JG, Davis SW, Quandt SA, Arcury TA. Migrant farmworker stress: mental health implications. J Rural Health 2008;24(1): Magana CG, Hovey JD. Psychosocial stressors associated with Mexican migrant farmworkers in the midwest United States. J Immigr Health 2003;5(2): Hovey JD, Seligman LD. The mental health of Agricultural workers. In: Lessenger JE, editor. Agricultural Medicine: A Practical Guide, New York: Springer- Verlag; p

39 Orijinal Çalışma Aile hekimliği uygulamalarının Doğankent sağlık, eğitim ve araştırma bölgesindeki durumu Ferdi Tanır a Özet Amaç: Sağlık hizmetlerinin temel amacı, kişilerin ve toplumun sağlığının korunması ve geliştirilmesidir. Bunları sağlayacak en önemli araç, sağlık hizmeti sunumudur. Bu amaçla Türkiye deki temel sağlık hizmetleri, aile hekimliği uygulamaları temelinde yeniden düzenlenmiştir. Bu çalışma, Adana ili kırsalında, aile hekimliği uygulamalarını hizmeti alanlar ve sunanlar açısından değerlendirmek amacıyla planlanmıştır. Yöntem: Veriler, Adana ili Doğankent sağlık, eğitim ve araştırma bölgesindeki kırsal alanda birinci basamak sağlık hizmetinden yararlanan 543 erişkin ile hizmeti sunan 43 sağlık personelinden Nisan-Eylül 2011 tarihlerinde yüz yüze görüşmeyle toplanmıştır. Bulgular: Hizmeti alanlar %44.0 muayene, %43.5 reçete yazdırmak için başvurduklarını bildirmişlerdir. Sürekli aynı kişilerden hizmet almalarını, her ilacı reçeteye yazdırabilmelerini, her eczaneden ilaç alımını ve sevksiz her yere gidebilmelerini avantaj, mesai dışı hizmet alamamalarını ise dezavantaj olarak nitelemişlerdir. ASM çalışanları çalışma ortamı ve ücretlerinden büyük oranda memnun oldukları belirtmiş, bunun yanında çalışma koşulları ile ilgili bazı yakınmalarda bulunmuşlardır. TSM çalışanlarının %77 si, genel olarak bu yeni sistemde kendilerine değer verilmediğinden yakınmışlardır. Sonuç: Sağlık hizmeti kullanıcıları, mesai dışı sağlık hizmeti alamamakta ve her muayenede para ödemektedir. Birinci basamak sağlık hizmetleri, kesintisiz ve tamamen ücretsiz olarak sunulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Aile hekimliği, temel sağlık hizmeti, memnuniyet, aile sağlığı merkezi, kırsal bölge Abstract The condition of family medicine practices in the Doğankent health, training and research region Objective: The primary objective of health care services is to protect and improve the health of individuals and populations. The most important facility ensuring this objective is provided by healthcare services. For this objective, basic healthcare services in Turkey have been rearranged on the basis of family medicine practices. This study was planned to evaluate of the family medicine practices for both users and servers in the rural area of Adana Province. Method: The data were collected between April and September 2011, face-to-face, from 43 healthcare personnel at primary health care services and from 543 adult patients residing in the Doğankent Health, Training and Research Region in Adana Province. Results: The users applying for healthcare healthcare services reported that their reasons were as follows: medical examination 44.0%, prescription, 43.5%. They also stated that the advantages of using the service were: encountering the same personnel, obtaining the prescription for the medications they demanded a Prof. Dr., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Adana Sorumlu Yazar: Ferdi Tanır, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Adana; Tlf: ; Faks: , ftanir@cu.edu.tr Geliş tarihi: , Kabul tarihi:

40 Aile hekimliği uygulamaları applying to all hospitals without referral. The disadvantage was unavailability of healthcare outside of official working hours. Personnel of family health centers reported that they were mostly satisfied the working atmosphere and salaries while they complained about their working conditions. Seventy-seven percent of the community health care centers personnel complained that they were ignored by the new system. Conclusion: Health care users are not able to receive service out of working hours and also pay for each medical examination. Primary health care services should be continuous and free of charge. Key Words: Family medicine, primary health care, satisfaction, family health center, rural area Giriş Sağlık reformları 1980 lerden bu yana sosyal politikaların en çok tartışılan konularından birisidir. Dünyanın farklı yerlerinde uygulanan reformlar birbirlerine hem biçim hem de içerik olarak çok benzemektedir ve adeta bir reform salgını vardır. Uygulamalarda tek tip sağlık modeline gidiş varmış gibi görünse de sistemlerdeki farklılıklar ortadan kalkmamıştır. 1-3 Türkiye de 1961 yılında çıkarılan 224 sayılı Yasa ile oluşturulan sağlık ocağı sistemi ile örgütlenme modeli, 4 özellikle kırsal yerleşim alanlarında birçok sağlık hizmet sorununu (ulaşım, ekip ve entegre hizmet vb.) çözmekle birlikte, yerleşim, donanım, personel ve özlük hakları ile denetimin yeterli olmaması ve metropol sağlık hizmet talebine yanıt verememesi, 1970 lerin başından itibaren sağlık politikacılarının ve yöneticilerin yeterli desteği vermemesi gibi nedenlerle, beklentileri karşılayamamıştır lerin sonuna doğru liberal ekonomik eğilimlerden sağlık sistemi de etkilenmiş ve 1987 de çıkarılan Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu 5 ile kamu hastanelerinin yapısı değiştirilerek yeni işletme ve personel politikaları oluşturulma aşamaları başlamıştır yıllarında yapılan çalışmalarla, Dünya Bankası kredileri ile destekli bir dizi reform yapılmaya başlanmıştır yılında Acil Eylem Planı ve Kamusal Yönetim Reformları adı altında Sağlıkta Dönüşüm Programı başlatılmıştır. 6 Programın amaçlarının; sağlık hizmetlerini etkili ve üretken yolla, eşitlik içinde düzenlemek, finanse etmek ve sunmak olarak belirtilmiştir. Temel ilkeler, insan merkezli olma, sürdürülebilirlik, sürekli kalite gelişimi içinde paylaşımcı, gönüllülüğe dayanan, güçlerin paylaşımı ile yerinden yönetim ve hizmette rekabet unsurlarına yer verilmesi olarak açıklanmıştır. Programın amaçlarında, Sağlık Bakanlığı nın planlama ve denetim yapması ve genel sağlık sigortasının herkesi kapsaması öngörülmüştür Adana da aile hekimliği uygulamaları, 21 Mayıs 2008 tarihinde 586 hekim ile sözleşme yapılarak başlatılmıştır. Dönüşüm öncesi bulunan 150 sağlık ocağı ve 13 grup başkanlığında, 521 hekim, 42 hemşire, 702 ebe, 117 sağlık memuru (SM), 39 çevre sağlığı teknisyeni (ÇST), 21 sekreter, 126 hizmetli, 4 şoför ile birinci basamak hizmetleri yürütülmekteydi. Sonrasında oluşturulan 94 aile sağlığı merkezinde (ASM), 575 aile hekimi pratisyen, 23 uzman hekim, 123 ASM + 40 Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) hemşiresi, 405 ASM TSM ebesi, 32 ASM + 27 TSM-SM, 37 TSM-ÇST, 27 TSM sekreteri, 54 TSM hizmetlisi ve 4 TSM şoförü ile hizmetler yürütülmeye başlanmıştır (Tablo 1). 92

41 Aile hekimliği uygulamaları Tablo 1: Adana ilinde aile hekimliği öncesi ve sonrası personel durumu Aile Hekimliği Öncesi Aile Hekimliği Sonrası 13 Grup Başkanlığı 15 Toplum sağlığı merkezi 150 Sağlık Ocağı 94 Aile Sağlığı Merkezi (ASM) 521 Pratisyen hekim 575 Aile Hekimi-Pratisyen 23 Aile Hekimi-Uzman hekim 42 Hemşire 123 ASM-Hemşire 40 TSM-Hemşire 702 Ebe 405 ASM-Ebe 115 TSM-Ebe 117 Sağlık Memuru (SM) 32 ASM-SM 27 TSM-SM 39 Çevre Sağlığı Teknisyeni (ÇST) 37 TSM-ÇST 21 Sekreter 27 TSM-Sekreter 126 Hizmetli 54 TSM-Hizmetli 4 Şoför 4 TSM-Şoför Toplam 1572 personel Toplam 1462 personel Sağlık sistemimizdeki birinci basamaktaki sunumda yaşanan (farklı hekim, kayıt, süreklilik vb.) sorunların giderilmesi amacı ile uygulandığı savunulan birinci basamaktaki aile hekimliği uygulamasının, hizmet veren ve alanlar tarafından değerlendirmesi ile ilk geri bildirimleri belirlemenin mümkün olacağı düşünülmüştür. 11,12 Bu amaçla Adana ilinde üç yıldan fazla süredir (40 ay) sürdürülen aile hekimliği uygulamalarının, özellikle Doğankent Sağlık, Eğitim ve Araştırma Bölgesi ndeki durumu değerlendirilmiştir. Bu çalışma aile hekimliği uygulamaları ile oluşan birinci basamaktaki hizmet sunumu değişikliğinin, Adana ili kırsalında (merkez ilçe Yüreğir e bağlı beldeler) hizmeti alanlar ve sunanlar tarafından değerlendirilmesi amacıyla planlanmıştır. Gereç ve Yöntem 1980 yılından 2008 yılına kadar geçen yaklaşık 30 yılda, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı 93

42 Aile hekimliği uygulamaları Anabilim Dalı, Doğankent Sağlık, Eğitim ve Araştırma Bölgesi olarak bir ilçe ve yedi beldedeki yaklaşık nüfusa hizmet vermekteydi. Bölgemizde, sekiz sağlık ocağı ve dört sağlık evinde; 22 hekim, 12 hemşire, yedi sağlık memuru, bir çevre sağlığı teknisyeni, 24 ebe, 10 sıtma savaş memuru, iki sekreter, 15 hizmetli ve iki şoför ile hizmet veriliyordu. Aynı bölgede 2008 Mayıs ından itibaren altı aile sağlığı merkezi(asm) nde 15 hekim, 15 yardımcı sağlık personeli ve bir toplum sağlığı merkezi(tsm) nde üç hekim, altı memur, bir sekreter ve üç hizmetli personel hizmet vermeye başlamıştır. İki sağlık ocağı ve üç sağlık evi kapatılmıştır. 13 Bu çalışma, Adana ili Yüreğir merkez ilçesinde üç ve Karataş ilçelerindeki iki kırsal yerleşim yerindeki beş aile sağlığı merkezi ve bir toplum sağlığı merkezini içeren, Doğankent Sağlık Eğitim ve Araştırma Bölgesi ndeki sağlık kurumlarında yapılmıştır. Araştırma iki bölümden oluşmaktadır. Birinci kısımda, sağlık kuruluşlarına hizmet almak üzere başvuran kişilerden veri toplanmış, ikinci kısımda ise bu kuruluşlarda görev yapan yani hizmet sunanlarla görüşülmüştür. Hemşire, ebe, sağlık memurlarından oluşan veri toplama ekibine veri toplama konusunda eğitim verilmiştir. Nisan-Eylül 2011 tarihleri arasında sağlık kuruluşlarına başvuran, 18 yaşından büyük ve araştırmaya katılmayı kabul eden 543 kişi ile yüzyüze görüşülerek anket formu doldurulmuştur. Anket dolduran kişinin, hizmet sunumuna katkıda bulunmayan diğer bir sağlık personeli olması sağlanmıştır. Araştırmanın diğer kısmına, 18 hekim, 15 yardımcı sağlık personeli ve 10 diğer personel olmak üzere toplam 43 kişi katılmış, veriler araştırmacı tarafından yüz yüze görüşme ile toplanmıştır. Gerek hizmet alan katılımcılar gerekse sağlık personelinin görüşmeleri, sağlık kuruluşu içinde izole bir odada gerçekleştirilmiştir. Anketlerde hizmet alanlara; demografik bilgi soruları yanında, başvurma nedeni ve sonucu, hizmeti aldığı kişiden ve hizmetten memnuniyet, hizmet türlerinin yeterliliği, hizmet alım zamanı sorulmuştur. Hizmet aldığı personelden ve hizmetten memnuniyetin ölçülmesinde likert tipi bir skala kullanılmıştır (tam olarak memnunum, genellikle memnunum, bazen memnunum, genellikle memnun değilim, hiç memnun değilim). Hizmet sunan sağlık personeline ise aile hekimliği uygulamaları, hizmet sunulan birimler için düşünceleri likert ve açık uçlu sorular ile sorulmuştur. Veriler SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 15.0 paket programında değerlendirilmiştir. Çalışmamız için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ndan onay alınmıştır. Çalışmanın kısıtlılıkları: Araştırmanın hizmetten yararlananlarla ilgili bölümünde, bölgedeki tüm birinci basamak kuruluşları kapsanmış olsa da, yeterli örnek büyüklüğü hesaplanmamış ve olasılıklı örneklem seçilmemiştir. Bu nedenle çalışma toplumu temsil etmemektedir. Diğer yandan araştırma sağlık kuruluşuna başvuranlarda yapıldığı için, çeşitli nedenlerle hizmeti kullanmayanların görüşleri değerlendirilmemiştir. Bulgular Araştırmanın bulguları iki başlık altında verilmiştir. 1. Sağlık hizmetinden yararlananlar Çalışmamızda anket uygulanan 543 erişkinin %43.1 i erkek, %56.9 u kadındır. Yaş ortalamaları: 32.2±4.5 (en küçük:18, en yüksek:71) dir. Öğrenim durumlarının dağılımında; ilköğretim mezunu olanlar %56.4, okur-yazar olmayanlar %11.5 olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda, sürekli yerleşim yeri olarak belde-köyde oturanların oranı %86.0 dır. Araştırmaya katılan kişilerin mesleki durumları; %52.3 ü ev kadını, %21.0 i işçi ve %14.1 i işsiz olduğunu belirtilmiştir. Sosyal güvencelerinde %34.2 si yeşil kart, %39.6 sı SGK(4/a), %6.3 ü SGK(4/b), %6.5 i SGK(4/c) üyesi olduğunu, %13.4 ü ise hiçbir sosyal güvencesi olmadığını bildirmiştir (Tablo 2). 94

43 Aile hekimliği uygulamaları Tablo 2. Sağlık hizmeti alanların bazı demografik özellikleri Özellikler Yaş Cins Erkek Kadın Öğrenim Durumu Okur-yazar değil Okur-yazar İlköğretim Lise Yüksekokul Meslek Ev kadını İşçi Memur Çiftçi Esnaf Emekli İşsiz Sosyal Güvence* Yeşil Kart SGK 4/a SGK 4/b SGK 4/c Yok Ort±Ss (enküçük:18, en yüksek:71) Yüzde *SGK: Sosyal Güvenlik Kurumu, Ort ± SS: Ortalama ± standart sapma Başvurma nedenlerini; %44.9 u muayene olmak, %41.1 i reçete yazdırmak, %12.5 i diğer sağlık hizmetleri (aşı, enjeksiyon, pansuman vb.), %1.5 i de sevk yaptırmak olarak belirtmiştir. ASM de yapılan işlemlerde; %43.0 ü sadece reçete yazıldığını, %42.1 i ise muayene sonrası reçete ile tedavi verildiğini, %12.5 ü diğer sağlık hizmeti işlemlerini ve %2.4 ü de sevk yapıldığını belirtmiştir (Şekil 1). Diğer sağlık hizmetleri: aşı, enjeksiyon, pansuman vb. Şekil 1: Hizmet alanların talepleri ve karşılanma durumu Genel olarak ASM hizmetlerinden memnuniyet; %54.7 si tam veya genellikle memnun, %45.3 ü ise bazen memnungenellikle memnun değil bildiriminde bulunmuştur. Çalışmamıza katılan kişilerden %78.9 u mesai dışı acil sağlık hizmetlerini alamadığını, %75.3 ü sürekli aynı hekimden hizmet alabildiğini, %66.4 ü hekim hizmetinden genellikle memnun olduğunu, %55.8 i hekimin mahremiyete genellikle duyarlılık gösterdiğini, %40.7 si içeriği açıklanan koruyucu hekimlik hizmetlerinin (aşı, ana ve çocuk sağlığı, erken tanı vb.) genellikle memnun olmadığını belirtmiştir. Aile sağlığı elemanları(ase) nın hizmetlerini, %57.5 i katılımcı genellikle memnun değilim olarak bildirmiştir. Laboratuvar hizmetlerinden memnuniyet; %67.9 u Genellikle memnunum, %32.1 i Bazen memnunum/genellikle memnun değilim, AÇS-AP hizmetlerini; %57.0 si Genellikle memnunum, %43.0 ü Genellikle memnun değilim olarak belirtmiştir. Anket uygulanan kişilerin %50.5 i hekimlerin kendilerine tekrar muayene için randevu vermediğini, %42.4 ü yetersiz sayıda randevu verildiğini, %7.1 i yeterli randevu verildiğini belirtmiştir. TSM nin ebehemşire hizmetlerinden %69.2 si genellikle memnun, %30.8 i genellikle memnun değilim olarak bildirmiştir (Şekil 2). 95

44 Aile hekimliği uygulamaları Anket uygulamaları sırasında açık uçlu sorulara verilen yanıtlara göre; hizmet alan kişiler, hemen her gelişlerinde aynı hekimle görüşmeleri, istedikleri ilaçları yazdırabilmeleri ve istedikleri zaman sevk alabildikleri konularda eskiye göre memnun olduklarını (%62.1) belirtmişlerdir. Hekimlerin daha fazla zaman ayırarak hastalarla daha fazla ilgilenmeleri, bazı kurumlardaki fiziki yapıların daha uygun durumlara getirilmesi, hizmet alınan yerlerde vatandaşların memnun oldukları durumlar olarak belirlenmiştir. Hizmet alan kişiler, özellikle hekimlerin kendilerine davranışlarının iyi ve içten olduğunu (%66.4) belirtmişlerdir. Laboratuvar Hizmetleri TSM Ebe-Hemşire Hizmetleri ASM Hekim Hizmetleri ASM AÇS-AP Hizmetleri ASM Hizmetleri ASM Koruyucu Hekimlik Hizmetleri ASE Hizmetleri Mesai Dışı Hizmetler tam olarak memnunum genellikle memnunum bazen memnunum genellikle memnun değilim hiç memnun değilim Hizmeti alamıyor Şekil 2: ASM ve TSM personeli ve hizmetlerinden memnuniyet durumunun dağılımı 2. Sağlık hizmeti sunanlar Çalışmamıza katılan aile hekimlerinin %94.0 ü, çalışma ortamı ve aldıkları ücretlerin eskiye oranla belirgin ölçüde iyileştiğini belirtmiştir. Uygulamada görev alan aile hekimlerinden %96.3 ü, özerk çalışmaları ve sabit yerde çalıştıkları için memnun olduklarını bildirmişlerdir. Buna karşın TSM çalışanları ile ASM çalışanları arasındaki görev ve ücret farklarının, personel arasındaki eşitsizlikleri arttırdığını, personelin çalışma uyumu ve ekip anlayışını ortadan kaldırdığını (%81.4) belirtmişlerdir. ASM hekimleri, yoğun poliklinik içerisinde Aile Hekimliği Bilgi Sistemi(AHBS) nde yaşadıkları kayıt sorunları ve harcadıkları sürenin çokluğunu, yardımcı sağlık personellerinin yetersizliğini (%92.2), her tür bürokratik ve mekanik sorunla kendilerinin ilgilenmek zorunda olduklarını (%95.3), tüm formları günlük-aylık kendilerinin doldurduklarını (%90.5), mahalle-köy ziyaretlerinde ve hizmet içi eğitim için ASM de bulunmadıklarında polikliniğe başvuranların yakındığını (%77.8), bölge dışı hastaların bakımında sorunlar yaşadıklarını ve bakmak istemediklerini (%97.1), izine ayrıldıklarında kendilerinin istediği yerine TSM den görevlendirilen bir hekimin çalışmasına karşı olduklarını (%96.0) belirtmişlerdir. Saha hizmetine 96

45 Aile hekimliği uygulamaları gerekli zamanı ayıramadıklarını (%88.3), gebe tespiti ile izlemlerinin azaldığını (6 dan 4 e) (%65.7) 14-15, yatalak hasta tespit ve izlemlerinin istenilen düzeyde olmadığını (%86.4), ASE nın işlemlerde yetersiz kaldığını (%75.0), performans sistemin yanlış kriterleri olduğunu (%89.9) belirtmişlerdir. Sevk zincirinin zorunlu olmamasının, ASE nın bölgeyi tanımayan ve periferde çalışmamış kişiler olmasının sıkıntı yarattığı (%85.0), istifa eden ASE yerine hemen görevlendirme yapılamadığı için uzun süre hekimin tek çalışmak zorunda kalabildiği (%76.2), ASM hekimlerine bağlı nüfusların farklı olduğu ve bunun kayıtlardaki düzensizliklerden (başka yerde yaşayan ama orada kayıtlı, kimliksiz vb.) olduğunu (%89.5) belirtmişlerdir. Yıllık izinlerinde performanslarının kesintiye uğramasından zarar gördüklerini (%98.0) ifade etmişlerdir. ASM kullanım alanlarının kira bedellerinin saptanmasında ve ortak alanların kira bedeli ile temizlik, bakım vb. işlemleri için sorunlar yaşandığı (%85.0) belirtilmiştir. Üç ASM de (%60.0) Biz burayı şartlı bağışla devlete verdik nasıl size kiralayarak gelir elde ederler diye hizmet alan vatandaşlardan yakınmalar duyduklarını bildirmişlerdir. TSM hekimleri; toplum sağlığı hizmetlerinin geri plana itildiğini, sadece hekim açığını kapatmada ve gece nöbetlerinde hekim olarak görüldüklerini ve değişik yerde piyon gibi yer değiştirerek görevlendirildiklerini, bunun dışında reçete yazamadıklarını, bürokratik-masa başı memuru görevlerini yaptıklarını, ücretlerinin çok düşük olduğunu belirterek mesleki sorun yaşadıklarını, tek kurtuluşu TUS a hazırlanıp kazanmak olarak seçtiklerini ve kendilerini hiçe sayan kurum için görev yapmak istemediklerini (%77.0) belirtmişlerdir. Ayrıca ASM hekimleri tarafından da çok farklı ve meslek dışı kişiler gibi davranışlara muhatap olmanın deontolojik yıkımını da yaşadıklarını, çalışma ortamında ekip ruhunun ortadan kaldırıldığı ve ekonomik piyasa ruhu gibi ticari ortamın oluşturulduğu bir hizmet sektörü haline geldiklerini hissetmeye başladıklarını (%75.0) belirtmişlerdir. TSM de çalışan diğer yardımcı sağlık personeli; çalışma ortamı, özlük hakları ve görevler konusunda yaratılan eşitsizlik ortamının çalışma şevklerini ortadan kaldırdığını ve devletin TSM de çalışan personelini tamamen gözden çıkardığını düşündüklerini, bu yüzdende parayı alan personel çalışsın diyerek görev yapma isteklerinin kalmadığını (%80.0) belirtmişlerdir. Mesai saatleri dışında hekimlerin görev yerlerinde ikamet etmemelerinden kaynaklanan acil hizmetlerin alınamaması kırsal bölgelerde çok önemli bir sorun olduğu (%78.9) bildirilmiştir. Daha önce kullanılan bazı kırsal sağlık ocağı ve sağlık evlerinin kapatılmasıyla sağlık personelinin kullandığı lojmanların atıl binalar haline geldiği dile getirilmiştir. Bu lojmanların diğer kamu kurumlardan personellere tahsisi edilmesinin istenilen verimliliğin sağlanamadığı, sağlık personeli dışındaki kamu personelinin lojmanda kalmasının da yerel tepkilere yol açtığı (%61.5) bildirilmiştir. Tartışma 2010 yılının sonunda tüm ülkeye yaygınlaştırılan aile hekimliği uygulaması, Türkiye de birinci basamak sağlık hizmet modelinin değişimi anlamına gelmektedir. Sağlık sisteminde kökten bir değişim olmasına karşın aile hekimliği uygulaması konusunda yapılmış az sayıda çalışma vardır Bu çalışmanın özelliği ise, hem hizmeti kullananlar hem de hizmeti sunanlar açısından konuyu ele alıyor olmasıdır. Araştırmanın bulguları, hizmeti kullananların genel olarak memnuniyetinin orta düzeyde olduğunu göstermektedir. Bu tabloda, araştırma bölgesinin 18 yıl gibi uzun bir süre eğitim-araştırma bölgesi olmasının ve ASM de görev alan aile hekimlerinin tümü daha önce aynı yerlerde sağlık ocağı hekimi olarak çalışmasının da rolü göz önünde bulundurulmalıdır. Daha ayrıntılı incelendiğinde aile hekimliği uygulamalarının birinci basamak kırsalındaki hizmet alımında; hizmet alanların (aynı hekimle görüşme, istediği 97

46 Aile hekimliği uygulamaları ilacı yazdırabilme, istediği sevki alabilme ve kendilerine daha fazla zaman ayrılması gibi nedenlerle) memnuniyetinin arttığı saptanmıştır. Bu sonuçlar Sağlık Bakanlığı nın kendi araştırma sonuçlarını verdiği çalışma değerlendirmelerinde de belirtilen sonuçlarla uyumlu olduğu görülmektedir. Sağlık hizmetinden yararlanmada memnuniyet düzeylerini artıran bir faktör olarak, kurum farklarının ortadan kalkması gösterilmektedir. 16,20,21 Kurum farkları ve bürokrasinin giderilmesi sonucu herkesin anlaşmalı özel kurumlara da başvurabilmesi, her sosyal güvenlik kurumu üyesinin(ssk, Bağ-Kur, Emekli Sandığı) ilaçlarını hemen aynı koşullarda alması ve yeşil kartlılar dışındakilerin kurumlara başvurularındaki eşitsizliklerin ortadan kaldırılması olumlu bürokratik düzenlemeler olarak değerlendirilmiştir. 21,22 Hizmet alan vatandaşların çoğu mesai dışı hizmet alımının mümkün olmadığını (%78.9), ASE dan (%57.5) ve TSM ebe-hemşirelerinden (%30.8) genellikle memnun olmadıklarını belirtmişlerdir. Diğer yandan hekimler, ASM e başvuranların içinde reçete yazdırmaya gelenlerin (%41.1) çok olması yanında, ASE larının sayılarının az olması ve işlemleri yapma konusunda yetersiz kalmaları gibi nedenlerle hizmette aksamalar olduğundan yakınmaktadır, Hizmetteki aksamalar konusunda elde edilen bu bulgular diğer bazı çalışmalarla benzerdir. 17,18,19,24 ASM hekimlerinin bölge dışı hastaları performansa dahil olmaması nedeniyle angarya olarak görmesive bakmak istemeyerek olabildiğince geri çevirmesi, gebe tespit ve izlemlerinin sadece başvuru ve duyum ile ASM e gelenlerde yapılmasının ülke genelinde yapılan diğer çalışmalarda olduğu gibi izlem etkinliğinin azalttığını düşündürmektedir. 15,22,23 TSM hekimlerinin ve yardımcı sağlık personellerinin kendilerini değersiz hissetmeleri (%77), işlerinin artık ticari olduğunu belirtmeleri (%75) ve görev yapma isteklerinin kalmadığını belirtmeleri (%80) nedenleri ile aile hekimliği uygulama bölgelerinde, hekimler ve diğer sağlık personeli arasındaki eşitsizliklerin artması, sadece hekim hizmetini önceleyen, poliklinik ve ayaktan tedavinin hedef alındığı çalışma düzeni ve harcamaların belirginleştiğinin irdelenmesi, benzer bulguları veren diğer çalışmalarda olduğu gibi ekip hizmeti anlayışlı çağdaş sağlık hizmetini engellediğini kanısına varılmıştır. 24, 25, 26 Aile hekimliği kırsal uygulamalarında belirlenen bu sorunların giderilmesi için; bağlı nüfusa ve performansa dayalı sistem yerine asgariazami sınırların getirildiği ve ek ödemelerin buna göre düzenlendiği bir psikososyal motivasyon çalışması önerilmektedir. 3,9 Yerel özellikler dikkate alınarak birinci basamak hizmetlerinde kentsel sağlık ocağına, kırsalda ise sağlık evi ve sağlık ocağı sistemine güncellenerek dönüştürülmesi için örgütsel düzenleme yapılmalıdır. Bu düzenlemede 224 sayılı Yasa da da belirtildiği gibi entegre ve ekip çalışmalı sağlık hizmeti (sağlık ocağı modeli) temel olmalıdır. 26, 27 Sağlıkta Dönüşüm Programında nasıl uygulanacağı detaylı olarak verilen ama günümüze kadar yapılamayan Etkili, Kademeli Sevk Zinciri uygulanmalıdır. 6 Teşekkür Çalışmamızda anlayışla sorularımızı yanıtlayan bölge halkına ve sağlık personelimize, anket uygulamalarımızda zaman, yer ve emeklerini harcayan değerli meslektaşlarımız ile hemşire, ebe ve sağlık memurlarımıza çok teşekkür ediyorum. Kaynaklar 1. Klein R. Health care reform: The global search for Utopia. BMJ 1993; 307(3): Collins C, Hunter D.J, Green A. Health sector reform and the interpretation of policy context. Health Policy 1999;(47): Keyder Ç, Üstündağ N, Ağartan T, Yoltar Ç. Avrupa da ve Türkiye de Sağlık Politikaları. İstanbul: İletişim Yayınları; s:

47 Aile hekimliği uygulamaları 4. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun Tarih ve Sayılı Resmi Gazete. Kanun No: Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu tarih ve Sayılı Resmi Gazete. Kanun No: Sağlıkta Dönüşüm Programı. T.C. Sağlık Bakanlığı, Ankara, Aralık 2003, s Aile Hekimliği Türkiye Modeli (Ed. S. Aydın), T.C. Sağlık Bakanlığı, Ankara, Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tarih ve Sayılı Resmi Gazete. Kanun No: Yıldırım H, Tarcan M. Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri: Türkiye için çıkarılacak dersler. I. Ulusal Sağlık İdaresi Kongresi, Ankara, Mayıs OECD-WB. OECD Sağlık Sistemleri İncelemeleri-Türkiye. Ankara: OECD Publishing, Sargutan AE. Sağlık Sektörü ve Sağlık Sistemlerinin Yapısı, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 2005;8(3): Ateş M. Sağlık Sistemleri. İstanbul: Beta Yayınları, Akbaba M, Nazlıcan E. Doğankent S.E.A. Bölgesi Raporu, Adana, T.C. Sağlık Bakanlığı. Doğum Öncesi Bakım İzlem Protokolü Genelgesi. AÇSAP Gn. Md., Ankara, Saltuk Demir L. Aile hekimliği uygulamasına, bebek, gebe, köy ve ev ziyaretlerine genel bir bakış. 13.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Bildiri Özet Kitabı, 2010, İzmir. s Özdemir AR. Sağlıkta dönüşüm programında aile hekimliği uygulaması ve hasta memnuniyet düzeyi: Kilis örneği. Pamukkale Üniversitesi, Yüksek Lisans Tezi. Denizli, Çetinkaya F, Baykan Z, Naçar M, Öksüzkaya A. Kayseri ilindeki aile hekimlerinin aile hekimliği sistemi ile ilgili düşünceleri ve uygulamaları. 15. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Bildiri Özet Kitabı: 2012, Bursa. 18. Özyurt B, Dündar P. Manisa kent merkezinde aile sağlığı birimlerinde çalışan hekim ve aile sağlığı elemanlarının aile hekimliği uygulamaları ile ilgili değerlendirmeleri. 13. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Bildiri Özet Kitabı: 2010, İzmir. s Erkman N. Düzce ili aile hekimliği birimlerinde çalışan aile sağlığı elemanlarının aile hekimliği sistemi hakkındaki görüşleri. 12. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 2008, Ankara. s Sağlık Çalıştayı 2015 Raporu. T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara, T.C. Sağlık Bakanlığı. Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) İlerleme Raporu. Ankara, Yayın No: Ersöz F. Türkiye ile OECD ülkelerinin sağlık düzeyleri ve sağlık harcamalarının analizi. İstatistikçiler Dergisi 2008;1(2): Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler-Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik , R.G Alagöz UÖ, Tengilimoğlu D, Ünalan D. Sağlık çalışanları bakış açısı ile sağlık ocağından aile hekimliği sistemine geçiş: Kayseri ili develi ilçesi örneği. 2. Uluslararası Sağlıkta Performans Ve Kalite Kongresi: 2010, Ankara. s Çetinkaya A, Özmen D, Tunca A. Aile hekimliği uygulaması ile ekip anlayışının yok oluşu. 6. Temel Sağlık Buluşması: 2010, İzmir. s Öztek Z. Türkiye de Sağlık Hizmetleri Sorunlar ve Çözümler Raporu. HASUDER. Ankara, Türk Tabipleri Birliği. Sağlıkta Dönüşüm Programından Sağlıkta Dönüşüm Problemine [Online]. Erişim: sdp-1431.html. Accesed July 15,

48 Orijinal Çalışma Eşcinsel ve biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi ve sağlık üzerine etkileri Nilgül Yalçınoğlu a, Ayşe Emel Önal b Özet Amaç: Cinsel yönelimleri sebebiyle eşcinsel bireyler; toplum tarafından dışlanmakta, yaftalanmakta ve ayrımcılığa uğramaktadırlar. Toplumda eşcinsel bireylere karşı geliştirilen önyargı ve ayrımcılığın; eşcinsel bireylerde duygu-durum ve anksiyete bozukluklarını, alkolmadde kötüye kullanımını ve intihar riskini artırdığı öne sürülmektedir. Bu sebeplerden dolayı eşcinsel bireylerin sorunları bir halk sağlığı sorunudur. Bu çalışmanın amacı; gey ve biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeylerini ve ruh sağlığına etkilerini saptamaktır. Yöntem: Tanımlayıcı tipteki bu çalışmaya; Lambdaistanbul Derneğinin yardımı ile kartopu yöntemi ile ulaşılan, 210 eşcinsel/biseksüel erkek dahil edildi. Veriler İstanbul ili Beyoğlu İlçesinde, 21 Nisan - 24 Haziran 2012 tarihleri arasında, bireylere gözlem altında anket uygulanarak elde edildi. Anket; sosyodemografik özellikler, madde kullanımı, cinsel yönelimleri ile ilgili yaşadıkları sorunlar ve intihar davranışlarını kapsamaktaydı. İçselleştirilmiş Homofobi Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ve Genel Sağlık Anketi-12 (GSA-12) uygulandı. Bulgular: Katılımcıların %21.9 unda içselleştirilmiş homofobi vardı. Ailesi homofobik olan, eşcinselliği günah kabul eden, her gün alkol kullanan bireyler kendi cinsel yönelimlerine karşı homofobik bulundu. Logistik regresyon analizinde; 25 yaş üzerinde içselleştirilmiş homofobi olma olasılığı azalırken, gey bireylerin içselleştirilmiş homofobi yönünden biseksüel bireylerden daha riskli olduğu, eğitimle içselleştirilmiş homofobi riskinin azaldığı görüldü. Sonuç: Eşcinsel erkeklerin yaklaşık beşte birinde içselleştirilmiş homofobi vardır. Toplumsal homofobinin azaltılmasına yönelik halk sağlığı çalışmalarının, eşcinsel bireylerin içselleştirilmiş homofobilerinin azaltılmasına ve buna bağlı olarak psikolojik ve fiziksel sağlıklarının gelişimine faydalı olacağı düşünülmektedir. Anahtar Kelimeler: Gey, biseksüel, içselleştirilmiş homofobi, depresyon, Genel Sağlık Anketi (GSA)-12 The internalized homophobia level of the homosexual and bisexual men and its effect on the health Abstract Objective: Homosexual individuals are often alienated and stigmatised by society and exposure to discrimination. The prejudice and discrimination coming from society are assumed to increase emotional and anxiety disorders as well as alcohol and substance abuse and the risk of a Araş. Gör. Dr., İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Çapa/ İstanbul b Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Çapa/ İstanbul Sorumlu Yazar: Nilgül Yalçınoğlu, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Çapa/ İstanbul; Tlf: ; Faks: , nilgulyalcinoglu@gmail.com Geliş tarihi: , Kabul tarihi:

49 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi suicide in homosexual individuals. Therefore, the problems of homosexual individuals are issues of public health. The aim of this study is to determine the internalized homophobia levels of gay and bisexual men and the impact of this on their mental health. Method: 210 homosexual or bisexual men, who were accessed by the snowball method, were included in this descriptive study with the help of the Lambda Istanbul Association. The data were collected by using a selfreporting questionnaire under supervision, in the Beyoğlu District of Istanbul Province, between April 21 June The questionnaire included sociodemographic characteristics, substance abuse, problems relating to sexual orientation and suicidal tendencies. The internalized homophobia scale, the Beck depression scale and General Health Questionnaire-12 were applied. Findings: Of the participants, 21,9% had internalized homophobia. Individuals who have homophobic families, who believe that homosexuality is a sin and who use alcohol everyday were regarded as homophobic against their own sexual orientation. In a logistic regression analysis, it was found that whereas suffering from internalized homophobia decreases after the age of 25, gay individuals have more risk than the bisexual individuals of internalized homophobia and the risk of internalized homophobia declines with education. Conclusion: Almost one fifth of homosexual men have internalized homophobia. It is assumed that public health efforts towards decreasing the homophobia would be beneficial for decreasing the internalized homophobia of the homosexual individuals and in relation to this, would be beneficial for their psychological and physical improvement. Key Words: Gay, bisexual, internalized homophobia, depression, General Health Questionnaire (GHQ)-12 Giriş Cinsel sağlık; bireylerin, çiftlerin, ailelerin ve dolayısıyla toplumların fiziksel, sosyal ve duygusal sağlığının temelidir. İnsanların ayrımcılıktan ve şiddetten uzak bir şekilde cinsel sağlığa ulaşabilmeleri ve bu iyilik durumlarını devam ettirebilmeleri için tüm insanların cinsel haklarına saygı duyulmalı, hakları korunmalıdır. 1,2 Heteroseksüellik; karşı cinse duygusal, romantik, cinsel ilgi duymak demektir. Eşcinsellik ya da homoseksüellik ise; kişinin kendisi ile aynı cinsten olanlara karşı cinsel, duygusal, romantik ilgi ve isteğinin olmasıdır. Bu durumdaki kadınlar için lezbiyen, erkekler için gey terimi kullanılmaktadır. Hem kendi cinsine, hem de karşı cinse duygusal, romantik, cinsel ilgi hissetmek ise biseksüellik olarak tanımlanmaktadır yılında Amerikan Psikiyatri Birliği (APA), 1993 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO) eşcinselliği hastalık sınıflandırmasından çıkarmıştır. 1-3 Cinsel yönelim; bir kişinin hissettiği kimliğiyle, bu hislere bağlı olan davranışlarıyla ve toplum içindeki aidiyet duygusuyla ilişkilidir. Bu yüzden cinsel yönelim, sadece kişisel bir özellik değildir. Bireyin çevresi ile olan ilişkilerini de etkiler. 2 Eşcinsel bireyler kendi biyolojik cinsiyetleri ile uyumlu kişiler olup, sadece cinsel arzu ve toplumdaki cinsiyet rolleri ile yaşamlarının tüm alanlarında kendi cinsine yakınlık duyan ve hayatını böyle yaşayan bireyler olarak tanımlanırlar. 4 Cinsiyet kimliği ise bir kişinin kendini erkek, kadın veya transcinsiyet (transgender) olarak hissetme durumudur. Kişinin biyolojik cinsiyeti ile cinsiyet kimliği aynı değilse, bu kişi kendisini transseksüel veya başka bir transcinsiyet kategorisinde değerlendirebilir. İnterseks bireyler, transseksüeller ve travestiler (karşı cinsin kıyafetini giymekten hoşlanan insanlar) transcinsiyet bireyler olarak tanımlanırlar. 5 Eşcinsel bireyler cinsel yönelimleri, transseksüel bireyler ise cinsiyet kimlikleri sebebiyle toplumdaki birçok kesim tarafından ayrımcılığa ve damgalanmaya uğramakta; duygusal, sözel ya da fiziksel şiddete maruz kalmaktadırlar. 2 Eşcinselliğe ve eşcinsellere karşı akılcı olmayan şekilde duyulan korku, tiksinme ve nefrete homofobi ; transseksüellere karşı akılcı 101

50 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi olmayan şekilde duyulan korku, tiksinme ve nefrete transfobi denilmektedir. 6 Eşcinsel bireylere karşı geliştirilen önyargı ve ayrımcılığın; bu bireylerde görülen duygu-durum ve anksiyete bozukluklarını, alkol-madde kötüye kullanımını ve intihar riskini artırdığı öne sürülmektedir. 3,7-9 Araştırmalar eşcinsel bireylere uygulanan sözlü saldırının, tacizin, ayrımcılığın neredeyse evrensel bir deneyim olduğunu göstermektedir. 2,3,7,9,10 Eşcinsellere karşı gösterilen şiddet ve saldırganlığın altında yatan önemli bir neden homofobidir. 7,11 Heteroseksist inanç sistemi, heteroseksüelliğin eşcinsellikten daha üstün ve doğal olduğu varsayımına dayanır. 6 Araştırmalar eşcinsellerin uğradığı toplumsal baskılar ve damgalanmayla baş etmeye çalışırken sürekli stres altında olduklarını ve buna bağlı olarak heteroseksüel insanlardan daha fazla ruhsal ve fiziksel sağlık sorunu yaşadıklarını göstermektedir. 2,12 Eşcinsellerde heteroseksüellerden daha fazla görülen sağlık sorunları, intihar, sigara, alkol, madde kullanımı, depresyon, HIV/AIDS olarak saptanmıştır. 3,7,10,13 İçselleştirilmiş homofobi (internalized homophobia); lezbiyenlerin, geylerin ve biseksüellerin toplumun eşcinselliğe yönelik olumsuz yargılarını, tutumlarını içselleştirmesi olarak tanımlanmaktadır. 14 Toplumdan izolasyon, kendini kandırma, eşcinsel değilmiş gibi davranma, kendinden nefret etme ve utanma, eşcinselliği ahlaki ve dini açıdan onaylamama, diğer eşcinsellere yönelik olumsuz tutumlar gibi kendini gösteren içselleşmiş homofobinin, kişinin ruh sağlığını olumsuz etkilediği düşünülmektedir. 11,14,15 Eşcinsel bireylerin cinsel yönelimleri, içinde yaşadıkları toplumun kendilerine olan tutumları ile birleştiğinde genel sağlık durumlarını etkilemektedir. Bu olumsuz etkilenmeye karşı alınacak önlemler, halk sağlığı çalışmaları ile mümkün olabilir. Bu nedenlerle eşcinsel bireylerin sorunları, bir halk sağlığı konusudur. Bu çalışmada; gey ve biseksüel erkeklerin sosyo-demografik özellikleri, içselleştirilmiş homofobi düzeyleri ve ruh sağlığına etkileri araştırılmıştır. Gereç ve Yöntem Bu çalışmadaki veriler Eşcinsel ve Biseksüel Erkeklerin Psiko-Sosyal Sorunları ve Bunları Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi başlıklı Tıpta Uzmanlık Tez inden alınmıştır. Katılımcıların aileden algıladıkları cinsel yönelime özel destekle ilgili veriler, bu çalışmada kullanılmamıştır. Tanımlayıcı tipte planlanan bu çalışmaya; Lambdaistanbul Lezbiyen, Gey, Biseksüel, Transseksüel, İnterseks (LGBTİ) Yardım ve Dayanışma Derneği ne üye olan, kendini gey veya biseksüel erkek olarak tanımlayanlar ile bu bireylerin yardımıyla kartopu örneklem yöntemi ile ulaşılan, kendini gey veya biseksüel erkek olarak tanımlayan 210 kişi dahil edildi. Araştırmada hakkında veri toplanacak gruplara ulaşılması zor olduğundan ve katılımcıların nerelerden toplanacağı tam bilinemediği için olasılıklı olmayan örnek seçim yöntemlerinden kartopu yöntemi kullanıldı. Kartopu yöntemi, aranılan kritere uygun birileri bulunduktan sonra aynı özelliğe sahip tanıdığı diğer bireylere ulaşmaya çalışmak şeklinde uygulandı. 16 Bu çalışmada veriler; Lambdaistanbul Derneğinin yardımı ile İstanbul Beyoğlu İlçesinde, 21 Nisan - 24 Haziran 2012 tarihleri arasında toplandı. Çalışma için bu bölgenin seçilme sebebi, ulaşılması zor bir grup olan çalışma grubunun sosyalleşme mekânlarının bu bölgede olmasıdır. Katılımcıların doldurması için kendilerine verilen anketlerde; yaş, biyolojik cinsiyet, cinsel yönelim, gelir durumu, medeni durumu, sigara/alkol ve madde kullanımı, fiziksel/sözel travma/tacize uğrayıp uğramadıkları ve intihar davranışları araştırıldı. İçselleştirilmiş homofobi ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ve Genel Sağlık Anketi-12 (GSA-12) uygulandı. Anket formu toplam 111 sorudan oluşmaktaydı. Bu form; ilgili derneğin yardımıyla ulaşılan kişilere, 102

51 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi araştırmacıların da bulunduğu kafe/bar/lokanta gibi sosyal ortamlarda, hafta sonları Gözlem Altında Yanıtlama şeklinde uygulandı. Çalışma için İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurul undan izin alındı. Soruların anlaşılabilirliğini ve uygunluğunu test etmek amacıyla, değişik eğitim grubundan 10 eşcinsel bireye pilot çalışma yapıldı. Buna göre anket formunun son şekli verildi. Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ): BDÖ; depresyonda görülen somatik, duygusal, bilişsel ve motivasyonal belirtileri ölçmek, depresyon için riski belirlemek amacıyla 1961 yılında Beck ve ark. tarafından geliştirilmiştir. 17 Ölçeğin amacı depresyon tanısı koymak değil, depresif belirtilerin derecesini nesnel olarak ölçmektir. Yirmi bir maddelik ölçekte; her maddede 4 seçenek bulunmakta, bir maddeden en fazla 3 puan alınabilmekte ve toplamda en yüksek 63 puana ulaşılabilmektedir. BDÖ ölçek puanlarına göre; 0-13 puan: Düşük, puan: Orta, 25 ve üzeri: Yüksek puanlı olarak değerlendirilir. 18 Ölçekten yüksek ve orta puan alanlar depresyon yönünden değerlendirilir. Bu çalışmada, Teğin (1980) tarafından geçerlilik güvenilirlik çalışması yapılan Beck Depresyon Ölçeği nin Türkçe formu kullanılmıştır. 18 İçselleştirilmiş Homofobi Ölçeği: İçselleştirilmiş homofobi ölçeği 10 maddeden oluşmuştur. Türkçe geçerlilik, güvenilirlik çalışması Gençöz ve Yüksel (2006) tarafından yapılmış olup, ölçeğin Cronbach alfa katsayısı 0,82 bulunmuştur. 19 Bütün maddeler 5 li Likert tip skala ile; 1 (kesinlikle katılmıyorum), 5 (kesinlikle katılıyorum) arasında değerlendirilir. Herek tarafından geliştirilen orijinal ölçekte, maddelerden en az bir tanesini katılıyorum veya kesinlikle katılıyorum olarak işaretleyenler yüksek derecede içselleştirilmiş homofobisi var olarak kabul edilmiştir. Bu beklentiye uygun olarak bu ölçekte, yüksek puan alanlarda az puan alanlara göre daha fazla psikolojik sorun beklenmektedir. 14 Ölçekten toplam olarak en az 10, en fazla 50 puan alınabilmektedir. Genel Sağlık Anketi-12 (GSA-12): GSA-12 nin Türkçe geçerlilik güvenilirlik çalışması 1996 yılında Cengiz Kılıç tarafından yapılmıştır. 20 Depresyon, anksiyete, obsesif olarak gözlenen davranış ve hipokondriazis olmak üzere dört alanda soru içerir. Anket 12 maddeden oluşmaktadır. Her madde her zamankinden az dan her zamankinden fazla ya uzanan 4 şıklı cevaptan oluşur. GSA-12 nin puanlamasında bir yöntem; 0 ve 1 lerin 0, 2 ve 3 lerin 1 şeklinde puanlanmasıdır. Buna göre alınacak en düşük puan 0, en yüksek puan 12 dir. GSA-12 nin duyarlılığı 0.74, özgüllüğü 0.84 olarak hesaplanmıştır. Ölçekten 2'den az puan alanlar düşük, 2-3 arası puan alanlar orta, 4 ve daha fazla puan alanlar yüksek puanlı olarak gruplanmaktadır. Ölçekten yüksek ve orta puan alanlar, psikolojik ve fiziksel bozukluk yönünden değerlendirilir. 20 Verilerin istatistiksel analizi için SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Verilerin frekans ve yüzde dağılımları alındı. Sürekli sayısal veri tipindeki değişkenlerin analizinde ortalama, standart sapma, Student-t testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerde ki-kare testi yapıldı. İçselleştirilmiş Homofobi bağımlı değişken, yaş, cinsel yönelim, eğitim, BDÖ ve GSA-12 bağımsız değişken olarak alınarak enter yöntemi ile logistik regresyon analizi uygulandı. Sonuçların yorumlanmasında %95 güven düzeyinde p<0,05 anlamlı kabul edildi. Bulgular Lambdaistanbul Derneğinin yardımı ile ulaşılan 210 eşcinsel erkek bireyin sosyodemografik özellikleri Tablo 1 de gösterildi. Grubun yaş ortalaması 24.2± 5.5 (en küçük yaş 16, en büyük yaş 46) idi. Katılımcıların %82.9 u (n:174) kendisini gey, %17.1 i (n:36) biseksüel olarak tanımladı. Katılımcıların alkol ve sigara kullanma durumları Tablo 2 de görülmektedir. Katılımcıların %62.9 u (n:132) kendisini sosyal içici olarak tanımlarken, %13.8 i (n:29) son bir ay içinde alkol nedeni ile kendini kaybettiğini 103

52 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi belirtti. Katılımcıların %85.2 si (n:179) yaşam boyu bağımlılık yapıcı madde kullanmamışken, %14.8 i (n:31) bağımlılık yapıcı madde kullandığını belirtti. Tablo 1. Katılımcıların sosyodemografik özelliklerine göre dağılımı Özellikler Ort±SS Dağılım Yaş (Yıl) 24.2± Cinsel Yönelim Sayı % Gey Biseksüel Öğrenim Durumu Okuryazar İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Yüksekokul- Üniversite mezunu Medeni Durum Bekâr Evli Boşanmış Yaşadığı Yer İstanbul İstanbul dışı Çalışma Durumu Çalışıyor Çalışmıyor Aylık Gelir Durumu (TL) Geliri yok < Ort ± SS: Ortalama ± standart sapma Çalışmaya katılanların cinsel yönelimleri ile ilgili bulgular Tablo 3 te gösterildi. Katılımcıların ilk olarak kendi cinsinden hoşlandığını anladığı yaş 11.8±4.9 iken, cinsel yönelimlerini kabul ettikleri yaş 17.0±5.2 idi. Bu soruya yanıt vermeyen 14 birey, bir önceki soruda cinsel yönelimlerini fark ettiklerini bildirmiş olmalarına rağmen, cinsel yönelimlerini kabul etme ile ilgili soruya cevap vermediler. Bireylerin cinsel yönelimlerini fark etmelerinden kabul etmelerine kadar geçen sürenin ortalama ve standart sapması 6.4±5.4 yıl idi. Bireylerin cinsel yönelimlerini başkasına açıkladıkları yaş 18.7±4.8 olarak bulundu. Katılımcıların eşcinsellikle ilgili ilk bilgileri öğrendikleri yaş ise 16.8±3.6 idi. Bireylerin cinsel yönelimlerini ilk açıkladığı kişiler; %57.6 sı (n:121) arkadaş, %10.1 i (n:21) anne-baba, %7.6 sı (n:16) akraba, %6.2 si (n:13) kardeş, %2.5 i (n:5) doktor-öğretmen iken çalışmaya katılanların %16.2 si (n:34) kimseye açılmadığını bildirdi. Tablo 2. Katılımcıların alkol ve sigara kullanma durumları Sayı % Son 30 gün içinde alkol kullanma durumları Hiç kullanmamış Haftada birden az Haftada en az bir Her gün Sigara kullanma alışkanlıkları Kullanmıyor İçiyordum bıraktım Ara sıra kullanıyor Günde 1-10 adet Günde adet Günde 21 ve üzeri Toplam Katılımcıların İçselleştirilmiş Homofobi Ölçeğinden aldıkları puanların ortalaması 21.6±9.0 (en az 10, en fazla 50) idi (Tablo 3). Katılımcıların %21.9 unda (n:46) içselleştirilmiş homofobi olduğu saptandı. Çalışmaya katılan bireylere ailelerinin bildiği/tanıdığı LGBTİ bireylere tepkisi sorulduğunda; %5.7 si (n:12) destekleyici, %42.9 u (n:90) tepkisiz, %44.3 ü (n:93) önyargılı olduğunu belirtti. 104

53 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi Bu çalışmaya katılanların %45.2 si (n:95) toplumda kendilerini korumak için cinsel yönelimlerini gizlediklerini, %20.5 i (n:43) çoğu zaman, %18.1 i (n:38) ara sıra, %16.2 si (n:34) hiçbir zaman cinsel yönelimlerini gizlemediklerini bildirdi. Tablo 3. Katılımcıların cinsel yönelimleri ile ilgili bulgular Bulgular Ort ± SS Ortanca Dağılım aralığı Cinsel yönelimini fark ettiği yaş (yıl) 11.8± Cinsel yönelimini kabul ettiği yaş (yıl) 17.0± Cinsel yönelimlerini kabul edene kadar geçen zaman (yıl) 6.4± Cinsel yönelimlerini açıkladıkları yaş (yıl) 18.7± Eşcinsellikle ilgili bilgileri öğrendikleri yaş (yıl) 16.8± İçselleştirilmiş homofobi puan ortalaması 21.61± Bireylerin %33.3 ü (n:70) cinsel yönelimleri nedeni ile fiziksel travma yaşadığını, %50 si (n:105) cinsel yönelimleri nedeniyle en az bir kez sözlü tacize uğradığını bildirdi. Çalışmaya katılan eşcinsel bireylerin %31.4 ü (n:66) eşcinselliğin dini inançları açısından günah olarak değerlendirirken, %68.6 sı (n:144) günah olarak değerlendirmiyordu. Çalışmaya katılan bireylerin % 37.1 i (n:78) ruhsal sıkıntıları nedeniyle psikolojik yardım aldığını, %62.9 u (n:132) böyle bir yardıma gereksinim duymadığını belirtti. Psikolojik yardım alanların alma nedenleri Tablo 4 de görülmektedir. Tablo 4. Psikolojik yardım alanların başvuru nedenleri Psikolojik Yardıma Başvuru Sayı % Cinsel yönelimle ilgili, kendi isteği ile Cinsel yönelimden bağımsız Cinsel yönelimle ilgili, ailenin zoruyla Cinsel yöneliminden kurtulmak için Toplam Çalışmaya katılan bireylerin %21 i (n:44) cinsel yönelimleri sebebiyle intihar düşüncesi olduğunu, %26.7 si (n:56) intihar girişiminde bulunduklarını bildirdi. İntihar girişimi olanların, ilk intihar girişimlerinin yaş ortalama ve standart sapması 18.4±4.6 (en küçük yaş 7, en büyük yaş 35) ortanca yaş 17 idi. İntihar girişiminde bulunanlar, ortalama 1.9±1.6 (en az 1, en çok 10) kez intihar girişimleri olduğunu bildirdi. Katılımcıların GSA-12 puan ortalamaları 8.9±6.6 (en az 0, en fazla 33) idi. Katılımcıların %65.3 ü GSA puanından düşük alırken, %17.1 i orta ve %17.6 sı yüksek puan aldı. Yine BDÖ puan ortalamaları 10.0±9.1 (en az 0, en fazla 43) idi, %72.4 ü düşük, %19.5 i orta ve %8.1 i yüksek puan aldı (Tablo 5). İçselleştirilmiş homofobisi olmayan grubun (n:164) total GSA-12 puan ortalaması 8.0±6.4; içselleştirilmiş homofobisi olan grubun (n:46) total GSA-12 puan ortalaması 12.0±6.6 idi. İki grup arasında istatistiksel çok ileri derecede anlamlı fark vardı (p<0,001). İçselleştirilmiş homofobisi olmayan grubun (n:164) BDÖ puan ortalaması 8.7±8.5; içselleştirilmiş homofobisi olan grubun 14.6±9.8 idi. İki grup arasında istatistiksel çok ileri derecede anlamlı fark vardı (p<0.001) (Tablo 6). 105

54 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi Bireylerin alkol kullanma durumları; hiç kullanmayanlar, ara sıra kullananlar ve sürekli kullananlar olarak gruplanarak içselleştirilmiş homofobi durumlarına bakıldı. Sürekli alkol kullananlarda içselleştirilmiş homofobi düzeyi, hiç kullanmayanlar ve ara sıra kullananlara göre istatistiksel olarak anlamlılık verecek düzeyde fazlaydı (p<0.05). Tablo 5. Katılımcıların GSA-12 ve BDÖ puanlarının dağılımı GSA-12 puanı Sayı % Düşük (0-1) Orta (2-3) Yüksek (4 ve üzeri) GSA puanı ortalaması±ss (Dağılım aralığı) BDÖ puanı 8.8±6.6 (0-33) Düşük (0-13) Orta (14-24) Yüksek (25 ve üzeri) BDÖ puanı ortalaması±ss (Dağılım aralığı) SS: Standart sapma 9.9±9.1 (0-43) Ailelerin tanıdığı/bildiği LGBTİ bireylere tepkisi ile bireylerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi arasındaki ilişki incelendiğinde; içselleştirilmiş homofobisi olanlarda ailelerinin, içselleştirilmiş homofobisi olmayanlara göre çok ileri derecede anlamlı olarak LGBTİ bireylere karşı önyargılı olduğu görüldü (p<0.001). Bireylerin toplumda cinsel yönelimlerini gizleme ile içselleştirilmiş homofobi durumları incelendiğinde; içselleştirilmiş homofobisi olanlar, olmayanlara göre toplumda cinsel yönelimlerini istatistiksel anlamlılık verecek şekilde gizledikleri tespit edildi (p<0.05). Bireylerin eşcinselliği günah kabul etmeleri ile içselleştirilmiş homofobi durumları incelendiğinde; içselleştirilmiş homofobisi olan bireylerin, olmayanlara göre eşcinselliği çok ileri derecede istatistiksel anlamlılık verecek düzeyde günah kabul ettiği saptandı (p<0.001). Yapılan ki-kare analizlerinde; 25 yaşından genç olanların kendilerine karşı daha homofobik olduğu, üniversite eğitimi olanlarda homofobinin azaldığı ve geylerin biseksüellere göre daha homofobik olduğu görüldü. Bireylerde içselleştirilmiş homofobi durumunu bağımlı değişken; yaş, eğitim, cinsel yönelim, BDÖ ve GSA-12 bağımsız değişken olarak alan logistik regresyon analizinde, içselleştirilmiş homofobinin yaş ve cinsel yönelimle ilişkili olduğu görüldü. Analiz sonucuna göre yaşın artmasıyla içselleştirilmiş homofobi olma olasılığı azalırken, gey bireylerin içselleştirilmiş homofobi yönünden biseksüel bireylerden daha riskli olduğu, eğitimle içselleştirilmiş homofobi riskinin azaldığı görüldü. Diğer ölçeklerle içselleştirilmiş homofobi arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptanmadı. Kurulan model, gruptaki olguların içselleştirilmiş homofobi durumlarını %86.5 oranında doğru olarak öngörmüştür. Tartışma Genel olarak toplumsal önyargılar sonucu damgalanmış bir kimliğe sahip olan eşcinsel bireyler; toplum dışına itilmekte, fiziksel ve sözel taciz görmekte, eğitim, iş imkanı, sağlık hizmetleri gibi temel insan hak ve özgürlüklerine ulaşamamakta, bu olumsuz şartlar sonucu bedensel ve ruhsal sağlıkları bozulmaktadır. 21 Bu çalışmada da içselleştirilmiş homofobisi olan bireylerde genel sağlık durumu algısı ve psikolojik sorunlar, içselleştirilmiş homofobisi olmayan gruba göre yüksek bulunmuştur. Türkiye de eşcinsel bireylerin psikolojik sorunları ile ilgili bir çalışmaya rastlanmıştır. Bağ ve ark eşcinsel ve 39 heteroseksüel erkekle yaptıkları çalışmada, 106

55 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi her iki grup arasında BDÖ ve benlik saygısı arasında fark bulmamalarına rağmen, yeme bozukluğu puanları arasında anlamlı fark olduğunu bildirmişlerdir. Türkiye de siyasi partiler, hiçbir kesimin dışlanmadığı, insan haklarına uyumlu bir anayasa vaadini sık sık dile getirmektedir. Buna rağmen muhafazakar kesime hitap eden siyasi partiler, geleneksel değerler söz konusu olduğunda insan hakları ile çelişen, toplumsal önyargıları sahiplenen bir konuma gelmektedir. Aile ve Sosyal Politikalar Bakanı Fatma Şahin in bu konuda açıklaması çarpıcıdır: Eşcinsellerin sorunları, aile değerlerini sarsmadığı müddetçe her türlü desteği verebiliriz yılında Türkiye de Aile ve Sosyal Politikalar Bakanının bu sözleri, ailevi nedenler den ötürü eşcinsel bireylerin eşitlik ve özgürlük talebinin karşılanamayacağını açıkça belirtmiştir. 23 Tablo 6. Katılımcıların GSA-12 ve BDÖ puanlarının içselleştirilmişi homofobi ile ilişkisi İçselleştirilmiş Homofobi Var (n:46) Yok (n:164) Test istatistiği GSA puanı (Ort. ± S.Sapma) 12.00± ±6.4 t:3.46, p<0.001 BDÖ puanı (Ort. ± S.Sapma) 14.57± ±8.5 t:-3.98, p<0.001 Alkol kullanımı Sürekli Hiç /ara sıra 6 (%13.3) 39 (%86.7) Ailelerin LGBTİ bireylere karşı önyargılı olma durumu Önyargılı Önyargılı değil Cinsel yönelimlerini gizleme durumu Gizliyor Gizlemiyor Eşcinselliği günah kabul etmeleri Günah kabul ediyor Etmiyor Yaş 25 yaş altı 25 yaş üstü Öğrenim durumu Lise altı Lise ve üstü Cinsel yönelim Gey Biseksüel 32 (%78.0) 9 (%22.0) 30 (%65.2) 16 (%34.8) 25 (%56.8) 19 (%43.2) 18 (%14.3) 28 (%33.4) 29 (%90.6) 135(%75.8) 33 (%18.9) 13 (%36.1) 6 (%3.6) 158 (%96.4) 61 (%39.6) 93 (%60.4) 65 (%39.6) 99(%60.4) 40(%24.4) 124 (%75.6) 108 (%85.7) 56 (%66.6) 3 (%9.4) 43 (%24.2) 141 (%81.1) 23 (%63.9) SS: Standart sapma, GSA: Genel Sağlık Anketi, BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği χ 2 = 7.86, p<0.05 χ 2 = 19.82, p<0.001 χ 2 = p<0.05 χ 2 =16.98 p<0.001 χ 2 = p<0.001 χ 2 = p= χ 2 = p=

56 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi Tablo 7. Katılımcıların içselleştirilmiş homofobileri (İH) ile ilişkili faktörler için Lojistik Regresyon Analizi sonuçları Bağımsız değişkenler B p O.R. %95 GA Ki-kare; p Yaş ; Eğitim ; Yönelim ; (İH)Sabit GA: Güven aralığı Türkiye de eşcinsellik yasal olarak hiçbir zaman suç olmasa da TCK da cinsel yönelime ait ayrımcılığa karsı yasal bir tedbir yoktur. Avrupa Birliği 2008 deki ilerleme raporunda; Türkiye de ayrımcılıkla ilgili mevzuatın cinsel yönelim ayrımcılığını kapsamadığı, transseksüellere fiziksel saldırıların önlenemediği, homofobinin fiziksel ve cinsel şiddete dönüşebildiği ve mağdurların teşhircilik ve genel ahlaka aykırı davranışlar maddeleri sebebiyle haklarını koruyamadığını belirtmiştir. 21 Avrupa ve Amerika daki eşcinsel hareketten etkilenen Türkiye deki eşcinseller, 1990 lı yıllarda dernekleşme çalışmaları ile seslerini duyurmayı, eşcinsel kimlikleri ile var olmayı ve görünürlük kazanmayı tercih etmişlerdir. 24 Bundan dolayı bu çalışmada, ulaşılması zor gruplardan olan eşcinsel bireylere, LGBTİ derneklerinin yardımı ile ulaşmamız mümkün oldu. Çalışma grubunda katılımcıların yaklaşık üçte birinin (%32.4) geliri; 1500 TL ve üzeri idi. Çalışma grubunun %40.5 inin öğrenci olduğu, %62.8 inin ailesi veya akrabası ile yaşadığı düşünülürse, aylık gelir dağılımının Türkiye genelinin üstünde olduğu söylenebilir. Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) 2011 Gelir ve Yaşam Koşulları Araştırması sonucuna göre, Türkiye de hane halkı başına düşen ortalama yıllık kullanılabilir gelir TL olarak bildirilmiştir. 25 Hıfzıssıhha Mektebi nin 2004 yılında yaptığı Türkiye Hastalık Yükü Çalışması nda psikiyatrik hastalıklar, kalp-damar hastalıklarından sonra %19 ile ikinci sırada gelmektedir. 26 ABD Ulusal Hastalık Çalışması 2005 sonuçlarına göre; yetişkinlerde DSM-IV kriterlerine göre anksiyete bozukluğunun yaklaşık %29, yaşam boyu duygu-durum bozukluğunun ise yaklaşık %21 oranında görüldüğü bildirilmiştir. 27 Bostwick ve ark. 190 gey, 81 biseksüel, heteroseksüel bireye ulaşarak yaptıkları çalışmada, duygu-durum bozukluğunu gey erkeklerde %42.3, heteroseksüel erkeklerde %19.8 tespit etmişlerdir. 27 Bu çalışmada 210 eşcinsel erkek bireyin yaklaşık dörtte birinde (%27,7) BDÖ ne göre depresyon belirtileri tespit edilmiştir. Newcomb ve ark. içselleştirilmiş homofobi ve ruh sağlığı sorunları ile ilgili literatür taramasında; içselleştirilmiş homofobi ile depresyon arasında anlamlı ilişki bildirmişlerdir. 28 Kadın ve erkek katılımcılar arasında içselleştirilmiş homofobi açısından bir fark bulunmamıştır. İçselleştirilmiş homofobi ve ruh sağlığı sorunları arasındaki anlamlı ilişki, her yaş grubunda gözlenmiştir. Meyer 29, 1995 yılında New York da yaşayan 741 gey erkekle yaptığı çalışmada; içselleştirilmiş homofobinin azınlık stresinin bir bileşeni olduğunu ve ruh sağlığı olumsuz etkilediğini göstermiştir. Eşcinsel bireylerin 108

57 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi yaşadığı stresin sonucu olarak, alkol ve madde kullanımının artışını inceleyen çalışmalar mevcuttur. ABD de şehirlerde yaşayan 2172 gey ve biseksüel erkeğe telefonla ulaşarak yaptıkları çalışma sonucunda; katılımcıların %52 sinin keyif verici madde, %85 inin alkol kullandığını ve %12 sinin alkolle ilgili problemi olduğunu bildirmiştir. 30 Bu çalışmada alkol kullananların oranı %76.2 ve en az bir kez bile madde kullananların oranı % 14.8 idi. Bizim çalışmamızda da hem alkol hem de sigara kullanım sıklığı genel popülasyondan fazla saptanmıştır. TUİK nun 2012 Sağlık Araştırması 31 sonuçlarına göre 15 yaş üzeri yetişkinlerde halen tütün kullanımı %26, alkol kullanımı %10 iken bizim çalışmamızda sigara içen %61.9, son bir ay içinde alkol alan %76.2 olarak saptanmıştır. Aynı şekilde en az bir kez bağımlılık yapıcı madde kullanan %14.8 saptanırken; Boğaziçi Üniversitesi nde 2005 yılında 735 öğrenci ile yapılan araştırmada; yaşam boyu en az bir kez esrar kullanımı %9.2, ekstazi kullanımı %2.7, eroin kullanımı %0.3, benzodiazepin kötüye kullanımı %3.4 olarak bildirilmiştir. 32 ABD de cinsel yönelim ile ergenlik dönemde madde kullanımı arasındaki ilişkiyi araştıran bir meta-analiz çalışmasının sonuçlarına göre; eşcinsel ergenlerin heteroseksüel olanlara göre daha yüksek oranda sigara, alkol, bağımlılık yapıcı madde kullandığı saptanmıştır. 33 İncelenen çalışmaların hiç birinde, cinsel yönelim ve madde bağımlılığı arasındaki ilişkiyi açıklayıcı faktörlerden bahsedilmemiştir. Araştırıcılar bundan sonraki çalışmalarda, eşcinsel bireylerin cinsel azınlık durumlarına bağlı kronik stres durumlarının, madde kullanımı gibi sağlıkları için risk oluşturan faktörlere etkisinin araştırılmasını önermişlerdir. Bu çalışmada; sürekli alkol kullanan bireylerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi, ara sıra kullanan veya hiç kullanmayan bireylerden istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Gençöz ve Yüksel in 18 yaptığı içselleştirilmiş homofobi ölçeğinin geçerlilik güvenilirlik çalışmasında, 132 katılımcının %45.6 sında içselleştirilmiş homofobi olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada katılımcıların %21,9 unda içselleştirilmiş homofobi tespit edildi. İntihar davranışları yönünden risk altında olan grupları belirlemeye çalışan Dünya Sağlık Örgütü nün 1996 yılında ve ABD Halk Sağlığı Servisi nin 1999 yılında yayınladıkları raporlar, yüksek riskli bir grubu belirlemiştir: Lezbiyen, gey, biseksüel ve transcinsiyet gençler. Bu raporlar sonucunda intiharları önleme çalışmaları, LGBTİ bireyler üzerinde yoğunlaşmıştır. 34 Bu çalışmada katılımcıların dörtte biri (%26.7) intihar girişiminde bulunduklarını bildirdiler. İlk intihar girişiminde bulundukları yaşa baktığımızda (18.4±4,6) ergenlik döneminin sonları ile yetişkinliğin ilk dönemlerinde olduğu görüldü. Bu sonuçlar, ergenlikte intiharları önlemek için özellikle ruh sağlığı çalışanlarının, öğretmenlerin ve diğer sağlık personelinin ergenlik döneminde cinsel yönelimi de göz önüne alması gerektiğini göstermektedir. Bu çalışmaya katılanların cinsel yönelimlerini fark ettikleri yaş ortalaması ve standart sapması 11.8±4.9, cinsel yönelimlerini başkalarına açıkladıkları yaş ortalaması ve standart sapması 18.8±4.9 dur. Bu sonuçlar Türkiye deki eşcinsellerin cinsel yönelimlerini fark etme ve açılma sürecinin uzun olduğunu göstermektedir. 4 Bu çalışmada cinsel yönelimini gizleyen bireylerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi, cinsel yönelimini gizlemeyen bireylerden anlamlı olarak yüksek bulundu. Toplumdaki ön yargıları içselleştirdikleri, eşcinselliklerinden utandıkları için yönelimlerini gizlemeleri şaşırtıcı değildir. Mays ve ark. 10 ABD de 73 geylezbiyen ve 2844 heteroseksüel bireye ulaşmıştır. Bu bireylerde ayrımcılık deneyimleri ile bir yıllık depresyon, madde bağımlılığı prevalansı ve psikolojik stresleri araştırılmıştır. Eşcinsel bireylerin %76 sı, heteroseksüel bireylerin ise %65 i yaşam boyu ve günlük ayrımcılığa uğradıklarını belirtmişlerdir. Eşcinsel bireylerin yaşadıkları ayrımcılığın %42 si cinsel yönelimleri ile ilişkili bulunmuştur. Eşcinsel bireylerde sık yaşanan ayrımcılık 109

58 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi deneyimlerinin, eşcinsel bireylerde ruhsal hastalıkların yaygınlığının yüksek olması ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada, bireylerin yarısı sözlü taciz deneyimi yaşadığını bildirdi. Görüşülen kişilerin çoğunun Lambdaİstanbul Derneği ile ilişkisinin olması seçim biası yaratmış olabilir. Toplumda ayrımcılık, dışlanma gibi olumsuz tutumlarla karşılaşanların bilinçlenmek, örgütlenmek ve hak aramak üzere bir araya gelmeleri, sosyal sağlıklarının ve sağlıklarının diğer boyutlarının bu sürecin dışında kalanlara göre daha iyi durumda olmasını sağlayabilir. Bu nedenle yaptığımız çalışmada, içselleştirilmiş homofobi ile BDÖ ve GSA-12 lojistik regresyonda istatistiksel anlamlı bir ilişki bulamamamızı açıklayabilir. Bu çalışmanın sınırlılıkları; verilerin cinsel yönelimini kabul etmiş, eşcinsel dernek/ kafe ve barlarda sosyalleşme imkanı olan, gelir ve eğitim düzeyi yüksek bireylerden elde edilmesidir. Cinsel yönelimini kabul etmemiş, cinsel yönelimini açıklamamış, eğitim ve gelir düzeyi düşük olan gruba ulaşmak; toplum baskıları ve ekonomik yoksunluk nedeni ile zordur. Bu çalışmada verilerin kafe, bar, lokanta gibi sosyal mekanlarda toplanmış olması, mahremiyetin tam olarak sağlanamamış olması, verilerin doğru toplanması açısından zorluklar yaratmıştır ve bu çalışmanın kısıtlılıklarından biridir. Bu çalışmada; içselleştirilmiş homofobisi olan grubun GSA-12 sonuçları, BDÖ puanları içselleştirilmiş homofobisi olmayan gruba göre istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulundu. Sürekli alkol kullananların içselleştirilmiş homofobi düzeyi, hiç kullanmayan veya ara sıra alkol kullananlardan anlamlı olarak yüksek idi. Bu sonuçlarla içselleştirilmiş homofobisi olan eşcinsel erkeklerin, psikolojik ve fiziksel rahatsızlıklar açısından risk altında olduklarını söyleyebiliriz. Sonuç Bu çalışmada, eşcinsel erkeklerde araştırılan bazı sağlık sorunlarının ve madde bağımlılığının genel toplumdan daha fazla olduğu tespit edildi. İçselleştirilmiş homofobisi olanlarda; depresyon riskinin daha fazla olduğu ve genel sağlık durumunu algılamanın daha kötü olduğu saptandı. Halk sağlığı çalışanlarının, incinebilir gruplardan biri olan eşcinsel bireylerin içselleştirilmiş homofobilerinden ve buna bağlı karsılaşabilecekleri sağlık ve sosyal sorunlardan haberdar olmaları gerekir. Bu çalışma bu konuda veriler sağlamıştır. Bundan sonraki aşamada ise bu sorunların azaltılması amacı ile halk sağlığı çalışanlarının toplum tabanlı araştırmalar yapması faydalı olacaktır. Teşekkür Bu çalışmada bana ilham kaynağı olan ve her tür desteği veren Lambdaistanbul LGBTİ Yardım ve Dayanışma Derneği üyelerine, kapılarını ve kalplerini bana sonuna kadar açan LGBTİ bar ve kafe çalışanlarına, yardımlarını benden esirgemeyen Dr. Bayram Şahin e teşekkür ederim. Bu çalışma Nilgül Yalçınoğlu nun Nolu İstanbul Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklenmiş Tıpta Uzmanlık tez projesidir. Kaynaklar 1. World Health Organization. Developing Sexual Health Programmes. Department of Reproductive Health and Research. Geneva; 2010 [Online] Available at: HR_HRP_10.22_eng.pdf. Accessed September 9, American Psychological Association. Sexual Orientation and Homosexuality [Online]. Available at: Accessed September 9, Gay and Lesbian Medical Association, with experts from across the field and the National Coalition for LGBT Health. Healthy People 2010 Companion Document for Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender 110

59 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi (LGBT) Health [Online]. Available at: ve/healthycompaniondoc3.pdf. Accessed September 19, Yüksel S. Eşcinsellik, Sosyal Dışlanma ve Ruh Sağlığı Sorunlarına Yaklaşım. İçinde: Erol E, Öztop N, editörler. Anti-Homofobi Kitabı/2 Kaos GL Yayınları. Ankara: Ayrıntı Basımevi; p American Psychological Association. Practice Guidelines for LGB Clients [Online]. Available at: delines.aspx. Accessed September 19, Çabuk D, Candansayar S. Tıp ve Homofobi. İçinde: Erol E, Öztop N, editörler. Anti- Homofobi Kitabı/2 Uluslararası Homofobi Karşıtı Buluşma Kaos GL. Ankara: Ayrıntı Basımevi; p Lombardi E, Bettcher T. Lesbian, Gay, Bisexal, and Transgender/ Transsexual Individuals. In: Levy BS, Sidel VW, editors. Social Injustice and Public Health. New York: Oxford University Press; p Yüksel Ş. Ruh Sağlığı ile İlgili Destek İsteyen GLB Bireyler ve Aileleri ile Çalışmak. İçinde: Erol E, editör. Anti Homofobi Kitabı Uluslararası Homofobi Karşıtı Buluşma KAOS-GL. Ankara: Ayrıntı Basımevi; p D augelli AR. Mental Health Problems among Lesbian, Gay, and Bisexual Youths Ages 14 to 21. Clin Child Psychol Psychiatry 2002;7(3): Mays VM, Cochran SD. Mental Health Correlates of Perceived Discrimination Among Lesbian, Gay, and Bisexual Adults in the United States. Am J Public Health 2001;91(11): Herek MG. Beyond Homofobia : Thinking About Sexual Prejudice and Stigma in the Twenty-First Century. Sexuality Research and Social Policy 2004;1(2): Dentato MP. Minority Stress Predictors of Substance Use and Sexual Risk Behavior Among a Cohort Sample of Men Who Have Sex with Men. Dissertations. Paper p Avaiable at: Accessed May 29, Doğan S. Cinsel Kimlik ve Cinsel Yönelimle İlişkili Sorunlarda Psikoterapötik Yaklaşımlar. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009;10(Ek 1): Herek GM, Cogan JC, Gillis JR, Glunt EK. Correlates of Internalized Homofobia in a Community Sample of Lesbians and Gay Men. J Gay Lesbian Med Assoc 1997;(1)2: Huebner D, Davis MC, Nemeroff CJ, Aiken L.S. The Impact of Internalized Homofobia on HIV Preventive Interventions. Am J Community Psychol 2002;30(3): Aksakoğlu G. Sağlıkta Araştırma ve Çözümleme. D.E.Ü. İzmir: Rektörlük Basımevi; p Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al. An Inventory for Measuring Depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4(6): Önal EA, Tümerdem Y, Arı D. Investigation of Depression Prevalence in the Population of 40 Years Old and Above with Beck Depression Inventory in Halkalı- Istanbul and Evaluation of the Internal Consistency of the Inventory. Türkiye Klinikleri Med Res 2002;19(2): Gençöz T, Yüksel M. Psychometric Properties of the Turkish Version of the Internalized Homofobia Scale. Arch Sex Behav 2006; 35(5): Demirüstü C, Binboğa D, Öner S, Özdamar K. The Relationship Between the Ways of Coping with Stress Inventory and the General Health Questionnaire-12 Scores Among University Students. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29(1): Yetkin N. Psikiyatrinin Homofobisi. Anti -Homofobi Kitabı Uluslararası Homofobi Karşıtı Buluşma, KAOS-GL Açık Toplum Vakfı. Erol A, editör. Ankara: Ayrıntı Basımevi; p Bağ B, Gençdoğan B, Reis N, Kılıç D. The Comparison of Homosexual and Heterosexual Males as Regards Their Depression, Eating Attıtudes and Selfesteem Ratios Sample in Turkey. Yeni Symposium 2005;43(4):

60 Eşcinsel/biseksüel erkeklerin içselleştirilmiş homofobi düzeyi 23. Sezer D. Muhafazakar Demokratlar ın Açmazı: Toplumsal Önyargıların Kıskacında (LGBT lerin) İnsan Hakları. Anti-Homofobi Kitabı/3 Uluslararası Homofobi Karşıtı Buluşma Kaos GL. Erol A, editör. Ankara: Ayrıntı Basımevi; p Toktaş S, Altunok G. Yeni Sosyal Hareketler Çerçevesinde Türkiye Gey- Lezbiyen Hareketi ve Siyasalın Dönüşümü. Lezbiyen ve Geylerin Sorunları Kaos GL. Erol A, editör. Ankara: Ayrıntı Basımevi; p Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) Haber Bülteni. Gelir ve Yaşam Koşulları Araştırması Sayı.10902, 17/09/2012 [Online]. Availabe at: do?id=10902 Accessed February 11, T.C. Sağlık Bakanlığı Ulusal Ruh Sağlığı Eylem Planı ( ), Ankara 2011 [Online]. Available at: eylemplani.pdf. Accessed January 1, Bostwick WB, Boyd CJ, Hughes TL, McCabe SE. Dimensions of Sexual Orientation and the Prevalence of Mood and Anxiety Disorders in the United States. Am J Public Health 2010;100(3): Newcomb ME, Mustanski B. Internalized Homofobia and Internalizing Mental Health Problems:A Meta-analytic Review. Clinical Psychology Review 2010;30(8): Meyer IH. Minority Stress and Mental Health in Gey Men. J Health and Soc Behav 1995;36(1): Stall R, Paul JP, Greenwood G, et al. Alcohol use, drug use and alcohol-related problems among men who have sex with men:the Urban Men s Health Study. Addiction 2001;96(11): Ögel K. Madde Kullanım Bozuklukları Epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Dergisi Psikiyatri 2005;1(47): Türkiye İstatistik Kurumu. Sağlık Araştırması Ankara: Türkiye İstatistik Kurumu Matbaası, Marhal MP, Feiedman MS, Stall R, et al. Sexual Orientation And Adolescent Substance Use: A Meta-Analysis and Methodological Review. NIH Public Access, Addiction April 2008;103(4): Newton MA. Suicide Risk and Prevention For Lesbian, Gay, Bisexual, And Transgender Younth. Suicide Prevention Resource Center 2008 [Online]. Available at: ounth.pdf. Accessed December 3,

61 Original Article The experiences and involvements of fathers during 4-12 months of their children s lives: a mixed method study Şirin Kuruçırak a, Özen Kulakaç b Abstract Objective: The purpose of this research is to determine the experiences and involvements of Turkish fathers in the care of their 4-12 month old healthy infants. Methods: Fathers experiences and involvements in the care of the infants were examined by using a mixed method research design. 260 participants were selected from two health care centers of different socioeconomic status, and reported with a 95% confidence interval and 5% sampling error. The quantitative data were collected through a self developed Likert-type questionnaire named Fathers Involvement in Infant Care Questionnaire by researchers using face to face interviews. Qualitative data were collected through in depth interviews from 32 purposefully selected fathers. Analyses of quantitative results used the Analysis of Variance (ANOVA), the Independent Samples T Test, the Least Significant Difference and Stepwise Backward Multiple Regression Analysis tests while qualitative data analyzed by the thematic analysis method. Results: The five-point Likert questionnaire results showed that average score of paternal involvement in infant care was 3.0. Fathers who declared the least interest in the physical care of their infants ( X =2.5), expressed the most interest in game activities ( X =3.9).The fathers involvement in child care significantly correlated with the time they devoted to child care (p <.001), the fathers level of education (p <.001), the wives level of education (p <.01), the number of children (p <.01), and the combination of these factors explained the variability of the fathers involvement in child care by 37%. The qualitative results revealed five themes. 1) Fatherhood is a hard concept to portray, 2) Is this an arrogance or to negotiate a new? 3) Conditional fatherhood, 4) My job comes first and 5) Caring for the baby: Beyond the reactions. Conclusions: This study contributes to health care providers knowledge database by providing a better understanding and explanation of fathers involvement with childcare. However there is a need for further investigations conducted with different socio-cultural and economic groups. Key Words: Fatherhood, gender role, mix method study Özet Yaşamın 4-12 aylık döneminde babaların bebek bakımına katılımları ve deneyimleri: bir karma yöntem araştırması Amaç: Araştırma, 4-12 aylık sağlıklı bebeği olan babaların bebek bakımına katılımları ve deneyimlerini belirlemek amacıyla yapılmıştır. Yöntem: Bu çalışmada babaların bebek bakımına a Clinical Nurse, Training and Research Hospital District of Antalya, Turkey b Assoc. Prof., PhD, Antalya School of Health, Akdeniz University, Antalya, Turkey Corresponding Author: Özen Kulakaç, Antalya School of Health, Akdeniz University, Dumlupınar Bulvarı 07058, Kampus, Antalya; Tlf: ; Faks: ; E- mail: kozen@akdeniz.edu.tr Received date: , Accepted date:

62 Fathers involvement katılımları ve deneyimlerini belirlemek üzere karma araştırma yöntemi kullanılmıştır. Sosyoekonomik statüleri farklı 2 sağlık ocağı merkezinden 260 katılımcı, %95 güven aralığı ve %5 örnekleme hatasıyla belirlenmiştir. Niceliksel veriler araştırmacılar tarafından geliştirilen Likert tipi bir soru formu olan Babaların Bebek Bakımına Katılım Soru Formu yla, yüz yüze görüşülerek toplanmıştır. Niteliksel verilerin elde edilmesinde amaca yönelik olarak seçilen 32 babayla derinlemesine görüşme yöntemi kullanılmıştır. Araştırmanın niceliksel verileri Varyans Analizi (ANOVA), Bağımsız İki Örnek T Testi, İki Ortalama Arasındaki Farkın Önemlilik Testi ve Stepwise Çoklu Regresyon Analizi Testi ile analiz edilirken, niteliksel verilerin analizinde tematik analiz yöntemi kullanılmıştır. Bulgular: 5 li Likert soru formu sonuçlarına göre babaların bebek bakımına katılım puan ortalamaları fiziksel bakıma en az ( X = 2.5), ilgi ve oyun aktivitelerine en yüksek ( X =3.9) olarak bulunmuştur. Babaların bebek bakımına katılım genel puan ortalaması ise X =3.0 dır. Babaların bebek bakımına katılımları bebeğe ayrılan zaman (p<0.001), kendilerinin ve eşlerinin eğitim durumu (p<0.001) ve sahip olunan çocuk sayısıyla ilişkili olup (p<0.01), bu değişkenler bebek bakımına katılımlarının %37 sini açıklamaktadır. Niteliksel veri sonuçlarından beş temaya ulaşılmıştır: 1) Babalık: Tanımlaması zor bir kavram, 2) Kibir mi? Yoksa yenilik arayışı mı? 3) Koşullu babalık, 4) İşim her şeyden önce gelir ve 5) Bebek bakımı: tepkilerin de ötesinde. Sonuç: Bu çalışma sağlık bakımı sunanların bilgi veritabanına, babaların çocuk bakımına katılımlarının daha iyi açıklanmasını sağlayarak katkıda bulunmuştur. Ancak farklı sosyo-kültürel ve ekonomik gruplar ile yürütülecek ileri araştırmalara gereksinim vardır. Anahtar Kelimeler: Babalık, cinsiyet rolü, karma araştırma yöntemi Introduction Cultural and political shifts during the 20 th Century concerning family, occupation, and housework sharing resulted in the transformation of fatherhood. The increase in the number of families with two incomes, and the feminist movement has increased the demand and the motivation for fathers to be more involved in child care. However, the rate of fathers participation in unpaid housework is considerably lower than the rate of mothers participation in the labor market 1. According to several authors, mothers spend on average 6.7 hours per day compared to fathers 2.8 hours in child care. Sometimes these values are 9 and 3.2 hours respectively. 2,3,4 In this situation, besides other motives, there is a lack of preparation for fatherhood that has been found to affect a father s ability to become involved in the child care. 4,5 Recently, it has been argued that fatherhood is not an well established gender role, but rather a shifting and developing role as a result of daily interactions between family members. 6 Moreover, the link between the father and the child is also important for enabling the father to support the child s development of a positive self-esteem. 7 According to related reports, Turkey has the lowest female labor force participation (23.5%) of any country in Europe and Central Asia. 8,9 The women in Turkey s labor force are generally invisible because they are working without pay in agriculture as a family worker or in the informal economy as an uninsured worker. 8 Therefore, Turkey is still among the countries which have the worst statistical values on involvement in unpaid housework in the European Union and all over the world. 10 In the Turkish patriarchal society, the "male breadwinner role is very strong. 11 The men of working age are expected to devote themselves to their career and women are expected to devote themselves primarily to unpaid domestic responsibilities including child-care and the care of dependent relatives even she is 114

63 Fathers involvement working in a paid work outside home The legislation on paternal leave also discourages men from taking long parental leave by offering them an option to take only ten days off after their wife has given birth and reflects a cultural shift relating to the fatherhood role. Although functional status scores were found to be low, the paternal attitudes of Turkish fathers were found to be positive. 15 Because the fathers involvement in infant care improves the mothers health, this positive attitude is important. Ramona T. Mercer, argues in her Maternal Role Attainment Theory that the importance of a father s support of the mother in attaining the motherhood role is irreplaceable for her. 16 A father s interaction with the baby and the mother reduces the mother s stress and enhances her harmony with the mother s role. To provide optimal support to fathers, it is necessary to understand a father s experiences from the perspectives of the father himself. Analyzing a father s opinions of infant care involvement and fatherhood would help in planning this vital period. This research aims at determining the infant care experiences and involvement of Turkish fathers having 4-12 month old healthy infants and the factors affecting the fathers involvement in infant care. Methods Participants The investigators used a cross-sectional and in-depth interview method which means collecting and analyzing quantitative and qualitative data within one study for the purpose of providing a strong database for two main research questions: (1) what is the level and type of involvement of fathers in infant care? And (2) how do fathers explain their fatherhood and involvement in infant care? While the quantitative data helped to identify the fathers involvement and related socio-demographic factors in child care, qualitative data helped us to understand the fathers view about why fathers involve or do not to involve themselves in child care. The results of the quantitative and qualitative parts were integrated during the discussion of the study. The study was conducted in Antalya. Due to the rate of internal migration, particularly driven by tourism and other service sectors on the coast, Antalya is the fastest-growing province in Turkey. Two family health centers, one from an urban and another from a sub-urban area were chosen through random sampling from a pool of 54 family health centers in Antalya, as representative of the fathers from all regions of Turkey. The socioeconomic status of the health centers was also different. While health center number 2 is at middle and/or upper socioeconomic levels, health center number 11 has low socioeconomic status with a high rate of immigration from other regions of Turkey. Target Population The fathers of 4-12 months old healthy infants were included in this study because it is the period during which working mothers are expected to return to work and fathers are expected to be involved with the child as a caretaker and playmate or guide. For the quantitative phase, a cross-sectional survey design was used. First, universe population of 690 fathers with 6-12 months old healthy infants was identified from the 2007 records of two health care centers. Subsequently, by using the formula for determining the sample size of known population, the sample size of 253 was estimated for 95% confidence interval and 5% sampling error. Eventually the study was completed with 260 fathers. In the quantitative phase the fathers involvement in infant care was produced on the basis of 28 questions that formed a Fathers Involvement in Infant Care questionnaire (FIICQ). FIICQ was selfdeveloped and reliability tested by the 115

64 Fathers involvement investigators and a pilot was tested on 5% of randomly selected fathers. 17 FIICQ: The questionnaire s items were developed on the basis of an analysis of the observations of investigators, expert opinions and related literature. 1,3,4,6,18 The questionnaire has subgroups named: (1) Physical care, 13 questions; (2) Personal development and health, 8 questions; and (3) Allocating time and games, 7 questions. The internal validity coefficient of the FIICQ and its subgroups were found to be high (respectively 0.95, 0.93, 0.89, and 0.86). The items of the questionnaire were scored as 5- point Likert-type scales with the answer never graded as 1 point whereas the answer always was graded as 5. In the 5- point Likert type scales the results were defined on the basis of the mean ratings and there was no accepted cut point used by the investigators. Thus, the higher the score, the more involved the father was in infant care. Filling out a FIICQ took approximately 15 minutes. Analyses of FIICQ results used Analysis of Variance (ANOVA), Independent Samples T Test, least significant difference and Stepwise backward multiple regression analysis tests with SPSS 16.0 software. Stepwise multiple regression analysis was used to sequentially identify the fathers involvement in child care (predicted variable) in connection with their demographics (predictor variables). In the stepwise regression, predictor variables were entered into the regression equation one at a time based upon statistical criteria and the stepwise backward method was used to explore the potential predictors of greater impact on the fathers FIICQ scores. This allowed the investigators to determine what the best combination of independent variable(s) would be to predict the researched topic. In the qualitative phase, an in-depth interview study design was used for collecting data. The purposive sampling method was used to identify and work with the most relevant samples for the fatherhood phenomenon and to explore the inner responses of the father s involvement with child care. That is, interviews were ended when repetitions occurred and no new information was gathered. The interviews were conducted from 32 fathers at either the home or the workplace. Each father was interviewed only once. We used a semi-structured guide which consisted of six open-ended questions; According to you, how should a father be? Could you describe how could a man be a bad father? Are you involved with your infant s care? Do you have difficulty in baby care? Could you explain, is your job affected at all from your being an involved father? Tell me about the responses of your close others (friends, relatives etc) to your being an involved father? Each interview was video recorded with the permission of the participants and transcribed verbatim (104 pages). Video records enabled the researchers to record behavioral reactions of fathers to the questions. The thematic analysis method was used in accordance with Collaizzi s (1978) constant comparative method. 19 Ethical considerations In this research, firstly, the Ethical Committee of Faculty of Medicine of Akdeniz University provided approval of the study,(b.30.akd /etik/; ). Subsequently, before answering the questionnaires, the investigator informed the father about the aim, duration, and the method of the research. All fathers in the study participated voluntarily, and they had the option to withdraw from the study at any time they wanted if they chose not to continue. Furthermore, they were assured about the confidentiality of the information they provide and their consent was taken both verbally and in writing. Results The mean age of fathers was 32.3±6.4 years and 48.8% of them had graduated from primary or secondary school. The percentage of high school graduate was 116

65 Fathers involvement 20.4%. The participants came from different working areas such as white-collar workers (18.5%), blue-collar workers (38.1%) and shopkeepers (40.8%). Only 2.7% of the fathers were unemployed. The fathers birthplaces included different regions of Turkey but were prevalently from the Mediterranean (43.8%) and Central Anatolian (20.4%) regions. The average age of the wives was ±5.87 years. 51.2% of the wives had graduated from primary or secondary school and 78.5% of them were housewives. 51.5% of the fathers had one child and 30.8% had 2, and 17.7% had 3 or more. 41.9% of the children they had were 4-6 months old; 29.2% were 1-9 months old and 28.8% were months old. Three percent of the fathers indicated that they spent no time with child care. Others indicated 1 hour to 4 or more in a day for child care. 52.3% of the fathers had a girl child. Fathers involvement in child care: quantitative findings The fathers responses to questions in the FIICQ were helpful in order to pinpoint the Table 1. Distribution of fathers FIICQ scores (Antalya, 2010) FIICQ level and type of their involvement in child care (Table 1). As can be observed from the table, the fathers participation in physical care was the least. The activities that were most frequently responded as never in the physical care subgroup were bathing (61.9%) followed by changing nappies (55.8%). In the personal development and healthcare subgroup, the activities that were most frequently responded as never were about the vaccination (59.2%) and telling tales (58.8%). Activities that were responded to by always/frequently mostly were going along with when his wife takes the baby out walking (78.8%), watch the child growing and developing (77.3%) and talk at the baby (63.5%). Talking at the baby was the item that was least responded with never (0.8%) by the fathers in this subgroup. Responses to the items in the spending time and playing games with the child subgroup were usually frequently and/or always in most cases. The I play with our baby item was the only activity in the questionnaire in which none of the participants responded as never. Involvement in Child Care Minimum Maximum Mean (sd) Whole questionnaire (0.72) Sub-Groups Physical care (0.85) Personal development and health (0.87) Allocating time and games (0.63) FIICQ: Fathers Involvement in Infant Care questionnaire, SD: Standart deviation Fathers FIICQ scores and their distribution according to the mean can be seen in Table 2. The mean score for FIICQ was calculated as X =3.0 (SD: 0.72), with the lowest and highest scores respectively being 1.1 and 4.8. The questionnaire s physical care subgroup mean score was the lowest of the three subgroups with X =2.5 (min.: 1.0; Max.:4.8; SD: 0.85), whereas the means for personal development and healthcare and caring and games subgroups were X =3.0 (min.: 1.1; Max.:5.0; 117

66 Fathers involvement SD: 0.87) and X =3.9 (min.: 1.4; Max.:4.5; SD: 0.63). Table 2. Distribution of Fathers involvement in child care (Antalya, 2010) The t-tests of the FIICQ scores showed that fathers living in urban areas (t=6.23, p<0.001), fathers having a secondary or higher level of education (F=30.11, p<0.001), fathers that were whitecollar workers (F=3.87, p=0.01) and fathers that were from northern and western parts of the country (F=3.14, p<0.01) had higher scores and were more likely to be involved in child care. On the other hand, fathers ages were found to be not statistically significant for any of the FIICQ s subgroups (F=0.20, p>0.05). Involvement in the child care FIICQ- child care activities Always/Frequently Sometimes/ Rarely Never n % n % n % Physical care Changing baby s diaper Assisting his wife in changing baby s diaper Changing baby s clothes Preparing baby s food Assisting his wife in preparing baby s food Feeding the baby Assisting his wife in feeding the baby Assisting his wife in changing baby s clothes Assisting his wife when giving a bath to the baby Helping his baby to burp Bathing the baby Putting the baby to sleep Attending to baby when he/she cries at night Personal development and health Going along with his wife for baby s vaccination ,3 Taking the baby to vaccination Telling tales to the baby Talking to the baby Watching the baby s growth and development

67 Fathers involvement Continue to Table 2 on Personal development and health Taking care of the baby when he/she gets sick Assisting his wife in taking care of the baby when he/she gets sick Acting first when the baby starts crying Going along when his wife takes the baby out walking Allocating time and playing with the child Taking the baby out walking Accompanying when his wife is playing with the baby Assisting his wife in calming down the baby when he/she cries Trying his best to spend time together with the baby Calming down the baby when he/she cries Playing with the baby FIICQ: Fathers Involvement in Infant Care questionnaire The educational background of the fathers partners was also found to be statistically significant for their involvement in child care (F=18.41, p<0.001). Fathers with partners that were small business owners or white-collar workers with a secondary or higher educational background had higher means and were generally more involved in child care (F=5.11, p<0.01). Fathers involvement in child care was minimal when the partner was a housewife. On the other hand, fathers partners ages were found to be not statistically significant for any of the FIICQ s subgroups (F=0.30, p>0.05). While the age of the child was found to be not significant for the father s involvement in child care (F=0.77, p>0.05), the number of children was found to be statistically significant in all of the subgroups (F=9.28, p<0.001). As the number of children increased, the father s involvement in child care tended to decrease. Furthermore, as the time dedicated by the father to child care increased, his FIICQ score strongly tended to increase (F=16.52, p<0.001). Stepwise regression analysis was carried out from the statistically significant variables (time devoted to child care, fathers level of education, wives level of education, number of children, fathers work, wives work and where the fathers were from) of the t-tests for the purpose of clarifying the variable(s) with the largest contribution to fathers total scores of the FIICQ. The latest model emerged from the regression analysis shown in Table 3. According to the standardized coefficient of the regression analysis, results of the relative order of importance of independent variables on the fathers total FIICQ scores were: the fathers work (t=1.658, p>0.05), wives work (t=0.409, p>0.05) and where the fathers are from (t=-0.791, p>0.05). These were found to make a smaller contribution to the topic under study and were not statistically significant for explaining the fathers involvement in child care. A multiple regression analysis showed 119

68 Fathers involvement that the fathers involvement in child care significantly correlated with the time they devoted to child care (p<0.001). The fathers level of education (p<0001), the wives level of education (p<0.01), the number of children (p<0.01), and the combination of these factors explained the variability of the fathers involvement in child care by 37%. The overall regression is, F=37.13 with 4 and 255 degrees of freedom, with a probability well below Therefore, the regression is statistically significant. Table 3. The final model of stepwise multiple regression analysis showing the factors with fathers FIICQ scores (Antalya, 2010) Most closely associated independent variables with FIICQ Father involvement in child care R R 2 t p SE a 0.45 a b 0.57 b c 0.59 c d 0.61 d F = , p < 0.05, SE: Standard error, a.predictor(s): time devoted to child care (Groups: 0, 1hour, 2 hours, 3 hours, 4 hours and more), b.predictors: time devoted to child care, fathers level of education (Groups: Secondary school or less,, High school, Bachelor s Degree or more), c. Predictors: time devoted to child care, fathers level of education, wives level of education (Groups: Illiterate & Literate, Primary & Secondary school, High school, Bachelor s Degree or more), d. Predictors: time devoted to child care, fathers level of education, wives level of education, number of child (Groups:1child, 2 children,3 children and more) The fathers views on fatherhood and their involvement in child care: qualitative findings Analysis of the essays revealed five themes. 1) Fatherhood is a hard concept to portray, 2) Is this an arrogance or to negotiate a new? 3) Conditional fatherhood, 4) My job comes first and 5) Caring the baby: Beyond the reactions. Sample expressions, supporting the five identified themes were given below. Theme 1: A hard concept to portray: Fatherhood. In this study, when good fatherhood was discussed, the caring father emerged as the main description that could be include many parenthood practices. Caring father mostly indicated recognition of the child s need for care, sometimes it related to seeing a responsibility to respond to the child s need and rarely included actions needed for the child s comfort. It also involved the meaning of concern, attentiveness, responsibility and rarely competence in child care. When we inspected the content of fathers descriptions of a caring father, it was found that good fatherhood were somehow to the role of traditional provider, breadwinner, protector. For some fathers, to become a good father meant to be responsible and meet the expectations of the community by acting within certain limits. It was a major commitment to the child, to the family and to the community. One of the participants views on this topic was as follows: A good father should be caring for his child. should look after his wife and child, and provide for 120

69 Fathers involvement all of their needs. One can be a good father by devoting oneself to his children, by taking care of them and educating them. (28 years old, father of a girl baby, 7 months old). The emotions also had a place in the definition of t good fatherhood (11 fathers). The emotions most frequently indicated were proximity, goodhumored, affectionate, and tenderhearted. All the descriptions of the fathers were in the direction of fulfilling the emotional and/or social needs of the child and the family. The physical aspects of care such as feeding, bathing, diapering the baby or putting it to sleep did not find much place in the fathers opinions. In this study, the fathers descriptions of bad father generally included the unconcerned, unapproachable, irresponsible, undisciplined, distant, ignorant, selfish father and were not accessible physically and/or psychologically. They were somehow absent fathers: In my opinion, a bad father is the father who is going on with his life as if nothing has happened or the baby was never born Because there is a serious change in your life after the baby is born a bad father is the father who makes no change in his life after the baby is born He does not take care of the baby, does not know if he/she is alive or dead He lives in his corner at home and getting older there (35 years old father of a 12 months old baby). Beating and violent fathers were also labeled as bad fathers by most of the participants. Even, some participants negative father examples consisted only of some acts of violence. These acts included: Aggressiveness, cruelness, torturing, fighting, scolding, swearing, disrespecting, yelling, negligence, and teaching bad things. Theme 2: Is this an arrogance or to negotiate a new? Becoming a father involves internalizing a set of role prescriptions for what a father should do in terms of fatherhood descriptions. Most of the participants (21) in this study stated that they had no role models and needed to organize fatherhood concepts through their own values. The results indicated that the fatherhood role was under renegotiation: It is hard to believe but I do not have a role model. [T]his might sound narcissistic and arrogant but I look at people around me, and I think they do wrong things in many matters. Of course, children behave in many unpleasant ways but they are children all in all. We should do the best and discipline them by staying calm. I try to avoid duplicating their (other fathers) mistakes (36 years old, father of a 6 months old child). Fathers who stated that they had role models (6) mostly indicated that their role models were their fathers. For these fathers, fathering was constructed in their family life as relational. Theme 3. Conditional fatherhood: Fifteen of the thirty-two participants stated that they were somehow involved with child care. Eighteen fathers stated that they were not/could not be wholly involved with child care, and assumed this duty sometimes, at night, when necessary, and as long as they were free and when the mother was occupied or sick. Some fathers stated preconditions such as if he/she does not cry, get hungry or if it is daytime. Interestingly, one of the participants stated that I can, but I would run amok. Fathers had a perceived inadequacy in baby care skills such as changing diapers, feeding, and changing clothes. A few of these fathers gave strong responses to the question such as of course I am involved, certainly, I am involved in every aspect. Only eight fathers stated that they could care for the child for a whole day. Theme 4: My job comes first: Time was the major obstacle for these fathers. Three participants stated that their jobs hindered them from being involved with child care during the daytime, and nineteen stated that they allocated more time for child care at the weekends. Also, it was clear that for some fathers allocating time for child care meant time spent with the family in general: I m at home at weekends. We go for a walk and share an intimate day 121

70 Fathers involvement together during the week I leave for work and they (children) are longing for spending time with me. So I devoted all my weekends just to enjoy all together. (35 years old, father of 12 months old baby). Childcare was also negligible work for some fathers because mothers were the primary person responsible for the child care activities. These fathers gave preference to their personal needs and habits as before: Well to be honest, I still have youthful excitement and there are so many close friends who love me they call me for going out and I do sometime. I don t have nasty habits such as smoking drinking or gambling You know, I need a little fun then I have less time for him (28 years old, father of 7 months old baby). Theme 5. Caring the baby: Beyond the reactions Thirteen participants indicated that they get positive reactions from their when they were involved in child care. One father expressed that being involved with the child was seen as a proof of not being a bad father and it makes people around him happy. Only four participants clearly mentioned that they were labeled as henpecked when they were involved in child care. However, further elaboration of this issue showed that these were only acts of teasing; They call me henpecked when I assist in dressing the baby I get most of the reaction from my older brother. Sometimes my father also teases me, but taking care is nice Other than that, I do not get any strong reactions. (30 years old, father of one, 12 months old). Fathers were seen to progress beyond the problems originating from being more participatory and involved in child care. Numerous fathers emphasized the importance of the father-child attachment and labeled negative reactions as merely outdated attitudes and die-hard. Discussion The purpose of this mixed methods study was to identify fathers experiences and involvement in the care of their 4-12 months old healthy infants. Although many studies have been made to understand the fathers involvement in child care, relatively few have done this with mixed methods which bring more clarity to the subject. Demez 20,21 argued that contemporary Turkish men attempt to avoid patriarchical habits, conditions, practices by developing and displaying softer characteristics. As in Demez s 20,21 argument, fathers in our study, responses indicated that the distant, serious, and alienated man or father figure was being replaced by a friendly, cheerful, kind, loving and compassionate one, resulting in an increasingly more participating father. However, the marks of a strong patriarchal structure of Turkish society were evidenced by the fathers discourses and the style of their involvement s in baby care in this study. This result is consistent with Connell s 22 idea that: The concept of masculinity changes over time but the hegemonic meaning of masculinity is always the definition conceptualized by the dominant social group, and it is always designed to maintain the group s position of dominance. In this study the quantitative and qualitative findings suggest that fatherhood performances vary to some extent from the hegemonic masculine gender role. From their expressions, all fathers had positive feelings, thoughts, fantasies, and wishes on fatherhood and to be involved in the infant care. They wanted to be accessible and nurturing as fathers. However, fathers involvement in child care was also up to them. Thus, the fathers participation in care became optional and non-obligatory. As a result of this self-determinate nature of the involvement, physical aspects of the care were found the least of a father s involvement after playing activities. Allen & Hawkins 23 explained this situation by indicating that: fathers power originating from patriarchy allows him to choose the activity which they wish to do and furthermore they can choose not to involve 122

71 Fathers involvement with child care and have leisure time for their personal interests. Fathers mostly saw themselves as helpers especially in the physically caring aspects of the infant care and were involved at a distance. Due to the perceived position or low status of care by the fathers, men s involvement in care is still punished or not sufficiently rewarded by a patriarchal society and this could be the reasons for a father s distance to baby care. 24 The finding of this study that in families with unemployed fathers, the fathers involvement in child care was found to be the lowest in our study supports the idea mentioned above and is one of the most important findings of our study. Avoiding the child and childcare in patriarchal societies brings power and prestige to the individual. 25 This might be the father s attempt at rectifying his social image by ignoring womanly tasks after failing in the bread-winner role in the dominantly patriarchal society. As Ökten s 26 research also emphasized, the fathers in the present study from Eastern and Southeastern regions of Turkey, where a patriarchal superstructure was dominant, also found it important, to a statistically significant extent not to participate in activities such as feeding, changing clothes, caring for the sick, taking to get vaccine, and telling tales. The Fathers involvements in child care were highly correlated with the father s and their partner s educational background and occupational status and this in accord with the related literature. 23,25,27 Fathers were more likely to get involved if mothers are either highly involved or working fulltime. 28 Authors indicated that education increases individuals level of questioning of traditional gender roles which is vital for understanding the personal qualities that have positive impacts on the child s development. 2,29 A lack of paternal preparation for fatherhood was another effective determinant of a fathers ability to become involved in caring for their infants. 4,30 From their statements, fathers who wished to be involved in care of the newborn in this study left the work to their wives in the belief in that they did not have the knowledge or skills to act. Their lack of a real-life, day-to-day involved fatherhood role models contributed to their being unprepared to stand on their own feet as a father. Even though the importance of the educational aspects of parental readiness is recognized, little attention has been paid to the fathers preparation in child care skills in Turkey. 2,31,32 Fathers in our study emphasized their jobs as their biggest hindrance to participating with childcare during the week and the day. Lack of paternity leave, in addition to lack of a role models make a large proportion of fathers to involve in childcare with their time allocated. This also it make impossible to negotiate the parenting roles and responsibilities for couples so that mothers become the main responsible person caring for the child whether she is employed or a housewife. Yet, in many egalitarian cultures, paternity leave has gained legacy and opened a door to involved fathers. According to Council Directive 96/34/EC, male and female workers must have an individual, nontransferable right to at least three months' parental leave for childcare purposes (as distinct from maternity leave) after the birth. 33 Another important finding of our study was that the relation between a father s involvement in child care and the number of children in the family was inversely proportional. This finding was in line only with another study in Turkey that found fathers with two children have higher affection scores than fathers with three or more children. 15 It could be suggested that the more children the more traditional provider responsibility there is for the fathers and they withdraw their participation in child care. In this context, the finding of our study was also noteworthy because it underlined the 123

72 Fathers involvement possible deteriorative effects of having multiple children to women s health. This study is, of course, limited in its scope and applicability. First, our conceptualization of paternal involvement did not include the fathers involvement with the other responsibilities at home such as cleaning, cooking, shopping and solely focused on the involvement with the infant care. Another limitation of this study was the sample. A set of different sample selection criteria of the fathers might change the implications or the qualitative nature according to the change in sample (socioeconomic status of the fathers, baby s illness etc). Further study with fathers is still needed to assess the full extent of the cross-cultural generalizability of the research subject. Implication for practice Our study stresses the multidimensional nature of a father s involvement in infant care such as educational and work status of the couples, number of and time devoted the children. This study further stresses that a fathers involvement in infant care is closely related to what the care activity is. Fathers devoted their remaining time from their other roles which are closely bonded with masculinity - especially the bread-winner father role- to parental tasks. Professionals who work with children and their families are recommended to encourage fathers involvement in the care of their children from an early age by paying attention to perceptions of gender-stereotyped parenting roles within the family. Strategies for this may be calling fathers continuously for health-care related visits for their pregnant wives and their infants and to speak directly to the father as well as the mother. These visits could be turned into an opportunity for fathers to improve their thoughts on good parenting to cover all kinds of infant care activities including his/her physical care. The present study also concludes that fathers involvement in their baby s care is mostly constructed in the context of the fathers own prescription for fatherhood. So it should be kept in mind that private parenting education and support programs are likely to be effective for promoting the father s involvement in infant care. Moreover, because of the conditional nature of their involvement in infant care, it would seem important to deconstruct the cultural and political basis of conditional fatherhood in order to facilitate the father s optimal and consistent involvement in the parental tasks. Stating that men as fathers have an important role in promoting their child s social and emotional development and men as partners have a substantial role in promoting their wives physical and psychological health could be a useful approach in promoting fathers involvement. Results may be important stimuli for: considering the needs of fathers as they adapt to the parenting role, for creating work environments that allow fathers to allocate more time to children and for drafting laws that enable such environments. This study contributes to health care providers especially family health care practitioners, maternity and child health nurses and midwives knowledge database by providing better understanding and explanation of fathers involvement in childcare. However there is a need for further investigations conducted with different socio-cultural and economic groups (e.g. paternal involvement in rural or urban areas, teenaged fathers, after divorcing or unhealthy children). Acknowledgements The authors would like to thank M. Ziya FIRAT, professor, Department of Biometry at Akdeniz University Faculty of Agriculture, for his statistical assistance. We are also grateful to all the fathers who participated in this study. 124

73 Fathers involvement References 1. Steinberg S, Kruckman L, Steinberg S. Reinventing fatherhood in Japan and Canada. Journal of Social Science & Medicine 2000;50: Ahmeduzzaman M, Roopnarine JL. socio-demographic factors, functioning style, social support, and fathers involvement with preschoolers in African- American families. Journal of Marriage and the Family 1992;54: Lowdermilk D, Perry SE. Maternity & Women s Health Care (8 th ed.). Philadelphia: Mosby & Evolve; p , ,590, McVeigh C, Winsome J, Cameron C. Fathers functional status six weeks following the birth of a baby: A Queensland Study. The Australian Journal of Midwifery 2005;18(1): Winsome J, Cameron C, McVeigh C. Meeting the challenge of new fatherhood during early weeks. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2004;34(2): Lamb ME. How do fathers affect children s development?: Let me count the ways. In Lamb ME, editor. The role of the father in child development, 5th edition. Wiley & Sons: Hoboken, NJ; p Dick GL. The changing role of fatherhood: the father as a provider of selfobject functions. Psychoanalytic Social Work 2011;18(2): KEIG (Women s Labor and Employment Initiative Platform). Women s Labor and Employment in Turkey: Problem Areas and Policy Suggestions [online]. Available at: 17 th April Accessed February 08, T.R. Prime Ministry, State Planning Organization and World Bank. Female Labor Force Participation in Turkey: Trends, Determinants and Policy Framework. Report No TR. Available at: YEXTN/Resources/ /Female_LFP-en.pdf [online]. Accessed November 23, OECD. Cooking and caring, building and repairing: unpaid work around the world. Chapter 1, Society at a Glance 2011 [online]. Available at: Accessed February 25, Muftuler-Bac M. Turkish women predicament. Women s Studies International Forum 1999;22: Işığıçok Ö. Employment and equality Policies in the European Union and Turkey in the context of parental permission. İstanbul Üniversitesi İktisat Fakültesi Mecmuası 2005;55(1): Kulakac O, Buldukoglu K, Yilmaz M, Alkan S. An analysis of the motherhood concept in employed women in South Turkey. Social Behavior and Personality 2006;34(7): Sahip Y, Molzan Turan J. Education for expectant fathers in workplaces in Turkey. J Biosoc Sci 2007;39(6): Seçer Z, Çeliköz N, Yaşa S. Paternal attitudes and the effect of the individual characteristic on the paternal attitude of the fathers whose 5-6 years old children attend preschool education. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi 2007;18: Mercer RT. Becoming a mother versus maternal role attainment. Journal of Nursing Scholarship 2004;36(3): Kuruçırak Ş aylık bebeği olan babaların, babalık rolü algısı ile bebek bakımına katılımı arasındaki ilişki. Yüksek Lisans Tezi, Tez Danışmanı: Özen KULAKAÇ. Akdeniz Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Antalya, p Pontes CM, Osorio MM, Alexandrino AC. Building a place for the father as an ally for breast feeding. Midwifery 2009;25(2): Colaizzi P. Psychological research as the phenomenologist views. In Valle RS, King M, editors. Existential-phenomenological alternatives for psychology research. New 125

74 Fathers involvement York: Oxford University Press, P Demez G. Where and in which way the new Turkish man growing up? Chapter. In Erkeklerin Kültürel Üretim Alanları (Renkli Atlas). Türkoğlu N, editor. İstanbul: Babil Yayınları; p Demez G. The changing masculine image from real men to virtual led. (1 st Ed.). İstanbul: Babil Yayınları; p Connell R. Masculinities. Los Angeles: University of California Press; p Allen SM, Hawkins AJ. Maternal gatekeeping: mothers' beliefs and behaviors that inhibit greater father involvement in family work. Journal of Marriage and The Family 1999;61(1): Goodman JH. Becoming an involved father of an infant. JOGNN 2004;34(2): Lindsey LL. Gender roles a sociological perspective. 4th ed. New Jersey: Pearson; p Ökten Ş. Toplumsal cinsiyet ve iktidar: Güneydoğu Anadolu Bölgesi nin toplumsal cinsiyet düzeni.uluslararası Sosyal Araştırmalar Dergisi 2009;2(8): of transition theory. Journal of Nursing Inquiry 2003;10(1): Hawkins AJ, Lovejoy KR, Holmes EK, Blanchard VL, Fawcett E. Increasing fathers involvement in child care with a couplefocused intervention during the transition to parenthood. Journal of Family Relations 2008;57(1): Council Directive 96/34/EC Framework agreement on parental leave concluded by UNICEF, CEEP and the ETUC, 1996 [online]. Available at: atie/directiva-9634ec-din-3-iunie privind-contractul-cadru-referitor-laconcediul-parental-sustinuta-de-unicefceep-si-etuc/?height=600&width=900, Accessed February 25, The Father Support Program Evaluation Report. In Atmaca AK, Editor. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi, Anne Çocuk Eğitim Vakfı: p Gottzen L. Involved fatherhood? Exploring the educational work of middleclass men. Gender and Education 2011;23(5): Maridaki-Kassotaki K. Understanding fatherhood in Greece: father s involvement in child care. Psicologia: Teoria e Pesquisa 2000;16(3): Tronto JC. Moral boundaries: a political argument for an ethic of care. New York: Routledge, Chapman and Hall; p Draper J. Men s passage to fatherhood: an analysis of the contemporary relevance 126

75 Orijinal Çalışma Bölgesel gebeliği önleyici modern yöntem kullanma oranı tahmin modelleri Burak Tunç a, Erhan Eser b Özet Amaç: Türkiye de Aile hekimliği sürecinde yaş kadın nüfusa yönelik aile planlaması sürveyansı aksamaktadır. Çalışmamızda modern aile planlaması kullanım sıklığı üzerine etkili faktörlerin dâhil edildiği tahmin modelleri yardımıyla bölgesel modern yöntem kullanım sıklıklarını tahmin edebilmek amaçlanmıştır. Yöntem: Ekolojik tipte bir araştırmadır. Uluslararası ve ulusal veriler yardımıyla Modern aile planlaması yöntem kullanım sıklığını tahmin etmek istenmiştir. Tahmin modelleri: Adımsal Çok Değişkenli Doğrusal Model; bu modelde bağımlı değişken modern AP kullanımı, bağımsız değişkenler ise toplam doğurganlık hızı, 15 yaş üzeri kadınların ortalama eğitim süresi, kişi başı gayri safi yurt içi hâsıla verileri,, kadınlar için ortalama ilk evlenme yaşı belirlenmiş ve 164 ülke verisi kullanılmıştır. Tek Değişkenli Doğrusal Modeller; Diğer verilere ulaşılamayacağı düşünülerek toplam doğurganlık hızıyla 2 ayrı model (164 ülke verisi ve 2008 TNSA bölge verileri) kurulmuştur. Bulgular: Adımsal Çoklu Doğrusal Regresyon Modelinde R bulunmuş ve modelin anlamlı olduğu görülmüştür. Anlamlı bulunan değişkenler, toplam doğurganlık hızı (TDH) ve kişi başına düşen gayri safi yurt içi hâsıla değeridir. Model denklemi: (y)= X (x 1) X (x 2) (y) = Gebeliği önleyici modern yöntem kullanım oranı (x 1)= Toplam doğurganlık hızı(x 2)= Kişi Başına Düşen GSYİH Basit Doğrusal Regresyon Modelleri; 2 ayrı basit doğrusal regresyon modelinin açıklayıcılık düzeyleri ve dur. Ülke verileri ile kurulan model (y 1) = x (X 1) 2008 TNSA bölge verileri ile kurulan model (y 2) = x (X 1) (y)=gebeliği önleyici modern yöntem kullanım oranı (x 1)= Toplam doğurganlık hızı Sonuç: Bölgesel modern AP sıklığı tahmini için oluşturduğumuz 3 ayrı modele ait açıklayıcılık düzeyi diğer çalışmalarla uyumlu gözükse de tahminler bölge düzeyinde tutarsızlıklar göstermiştir. Anahtar Kelimeler: Üreme sağlığı tahmin çalışmaları, regresyon modelleri, aile planlaması hizmetleri aaraş.gör.dr. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı A.D Manisa b Prof.Dr. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı A.D. Manisa Sorumlu Yazar: Araş.Gör.Dr. Burak Tunç: Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı A.D Manisa, Eposta: btunc84@gmail.com, Cep Tlf: , İş Tlf: /124 Geliş Tarihi: , Kabul Tarihi:

76 Aile planlaması tahmin modelleri Abstract Predictive models fort the regional usage rete(s) of modern contraceptive method(s) Objective: The aim of this study is to predict a prevalance ratio for regional modern family planning (FP) methods with the help of forecasting models that include factors related to modern family planning methods. Methods: Ecological research that aimed to predict the prevalance of modern family planning methods was performed using reliable international and national data. Prediction models: Stepwise multi-variate linear regression model: The prevalance of modern FP methods was used as dependent variable; total fertility rates, the average number of years of schooling for women, per capita Gross Domestic Product (GDP) and average age at first marriage for the women were used as the independent variables. Data from 164 countries were included in the model. Simple linear regression model: Two seperate models (data from 164 countries and data from the 2008 Turkey Demographic and Health Survey) were constructed using only total fertility rate (TFR) because other data could not be reached. Results: The stepwise multi-variate linear regression model s R 2 value was and the model that included the total fertility rate and per capita GDP was found to be significant. Model equation: (y)= X (x 1) X (x 2) (y) = prevalance of modern family planning methods (x 1)= total fertility rate, (x 2)=per capita gross domestic product Simple linear regression model s R 2 belonging to two separate groups; R 2 ; Countries data model (y 1) = x (X 1) 2008 TDAHS areas data (y 2) = x (X 1) (y)=modern family planning methods prevalance, (x 1)= total fertility rate Conclusion: The explanatory level of three different models is in accordance with other studies but shows inconsistencies at the regional level. Key Words: Forecasting studies in reproductive health, linear models, family planning service Giriş Aile planlamasına (AP) yönelik hizmetler temel sağlık hizmetleri içerisinde önemli bir yere sahiptir. Bu hizmetlerin sonucu olarak gebeliği önleyici yöntemlerin üreme çağı dönemindeki kadınlarca istenilen düzeyde kullanılmaması durumunda toplumsal ve sağlık yönünden önemli sorunlar ile karşılaşılmaktadır. Her dört gebelikten bir tanesi istenmemekte ve istenmeyen gebeliklerinde önemli bir kısmı isteyerek düşüklerle sonuçlanmaktadır. Düşüklerin ise üçte birinin sağlıksız koşullarda gerçekleştirilmesi önemli bir halk sağlığı sorunudur. Anne ölümlerinin %13 üne sağlıksız ortam ve koşullarda yapılan düşüklerin neden olduğu Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirtilmiştir. Türkiye de ise güvenli olmayan düşüklerin anne ölümleri içerisindeki payı %2 dir. 1 Gelişmekte olan ülkelerin rutin sağlık düzeyi göstergelerine ait sürveyans sistemlerindeki sorunları nedeniyle bölgesel sağlık düzeyi verileri arasında tutarsızlıklar görülebilmektedir. Bu sebeple bölge sağlık yöneticilerinin güvenilir olarak nitelendirilen sağlık verileri yardımıyla diğer verileri tahmin etmeye yönelik gereksinimleri doğabilmektedir. Literatürde üreme sağlığı hizmetleriyle ilişkili sonuçlar açısından tahmin çalışmaları bulunmaktadır. Özellikle toplam doğurganlık hızını tahmin etmeye yönelik çalışmalarda; 3 ve üzeri doğum oranı 2, kaba doğum hızı 3 ve gebeliği önleyici 128

77 modern yöntem kullanma oranı 4 gibi veriler referans veri olarak kullanılmıştır. Fakat biz çalışmamız içerisinde bölgesel toplam doğurganlık hızı tahmini yerine bölgesel düzeyde kadınların modern AP (aile planlaması) yöntem kullanım sıklığını tahmin edebilmeyi istedik. Türkiye de 2003 yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde uygulanmaya geçilen aile hekimliği uygulamaları; coğrafi olmayan nüfus odaklı ve tek hekim uygulamasına dayalı bir sistem şeklinde yürütülmektedir. Bir Ocak 2008 yılında Manisa da başlayan aile hekimliği pilot uygulaması sürecinde gebe izlemlerinin ve bebek izlemlerinin aile hekimliği performans kriterleri içerisinde yer alması ayrıca ikinci basamak sağlık kurumlarında olan doğumların elektronik ortamda aile hekimlerine ulaştırılması nedeniyle bölgesel doğum verilerinin Manisa da güvenilir olduğunu söyleyebiliriz. 5,6 Fakat gebelik ve doğumla ilgili komplikasyonların ve gebeliklerin erken dönemde saptanabildiği yaş kadın nüfusa yönelik izlemlerin ve onun önemli bir bileşeni olan aile planlaması sürveyansının aile hekimliği uygulamalarında aksadığı görülmektedir. 7 Bunun ilk göze çarpan nedeni olarak bu risk grubu izlemlerinin halen aile hekimliği performans kriterleri arasında yer almaması ve aile hekimlerinin yanında görev yapan ve zamanlarının çoğunu sekretarya işlerine ayırmak zorunda bırakılan aile sağlığı elemanlarının bu risk grubuna yönelik izlemler için yeterli zamanlarının olmamasıdır. 8 Sonuç olarak aile hekimliği döneminde bölgedeki kadınların aile planlaması yöntem kullanma sıklıkları hakkında rutin hizmetler kapsamında toplanan verileri güvenilir gözükmemektedir. Bunu, göreceli olarak daha güvenilir olduğu düşünülen doğum verileri baz alınarak hesaplanan Kaba Doğum Hızı ve Toplam Doğurganlık Hızı (TDH) gibi hızlarla AP yöntem kullanma sıklıkları arasındaki tutarsızlıklara dayanarak söylemek mümkündür. Örneğin, 25 ayrı Aile Sağlığı Merkezinin bağlı olduğu Manisa Merkez 1 Nolu Toplum Sağlığı Merkezinin 2010 yılı faaliyet raporunda, ayrı ayrı aile sağlığı merkezlerine ait hesaplanmış TDH larının farklı olmasına rağmen kayıtlı yaş kadın grubunun modern aile Aile planlaması tahmin modelleri planlaması yöntem kullanım oranları benzer görülmüştür. Çalışmamızda yaş grubu kadınlara ait güvenilir olduğunu varsaydığımız doğurganlık üzerinde etkili değişkenlere ait verileri kullanarak bölge düzeyinde gebeliği önleyici modern yöntem kullanım oranı sıklıklarının tahmin edilebilmesi amaçlanmıştır. Yöntem Araştırmamız ekolojik tipte bir araştırmadır. Bu çalışma sürecinde, uluslararası kaynaklardan, Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) veri tabanından ve Türkiye Nüfus Ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2008 den elde edilen veriler kullanılmıştır. Bu veriler ile doğrusal tek ve çok değişkenli regresyon modelleri kurulmak istenmiş ve elde edilecek model eşitlikleri sayesinde Türkiye de bölgesel düzeyde yaş kadınların Modern AP kullanım oranı sıklıklarının tahmin edilmesi amaçlanmıştır. Regresyon modellerinde, çeşitli kaynaklardan elde edilen 164 ülkeye ait veri ile TÜİK ve TNSA 2008 ait 12 bölge verisi kullanılmıştır. Oluşturulan üç ayrı modelin hepsinde bağımlı değişken olarak yaş kadınların modern AP kullanım oranı belirlenmiştir. Bu değişkene ait il bazındaki verilere ulusal kaynaklardan ulaşılamadığından, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kadın ve Üreme Sağlığı Birimi ne başvuru yapılmış fakat bu kurum tarafından da il düzeyindeki modern AP kullanım oranı verilerinin güvenilir olmadığı belirtilmiştir. Bu nedenle il düzeyinde modeller oluşturulamamıştır. Verilerimizin lineer (doğrusal) regresyona uygun olup olmadıkları incelendiğinde değişkenlerimiz içerisinde sadece 15 yaş üstü kadınların iş gücüne katılım oranları değişkeni için doğrusal modellerin uygun olmadığı, kübik veya karesel regresyonun uygun olduğu görülmüş ve çalışmadan çıkarılmıştır. Ayrıca değişkenler arasında çoklu birlikteliğin (multicollinearity) olup olmadığı varyans artırıcı faktör (VIF) ve tolerans değerleri üzerinden incelenmiştir. Veri setinde 10 dan büyük VİF değeri olan ve 0 a 129

78 yakın tolerans değeri olan değişken saptanmamıştır. Değişkenlere ait çoklu birliktelik değerleri Tablo 1.de sunulmuştur. Aile planlaması tahmin modelleri Çalışmamıza dâhil edilen son değişkenler ve bu değişkenlere ait verilerin uluslararası ve ulusal kaynakları Tablo 2 de sunulmuştur. Tablo 1. Değişkenler arasındaki çoklu birliktelik özellikleri Değişkenler Tolerans Varyans Artırıcı Faktör Toplam Doğurganlık Hızı Kişi Başına Düşen GSYİH düzeyi Kadınlar için ortalama ilk evlenme yaşı 15 yaş üstü ortalama kadın eğitim süresi Tablo 2. Değişkenler ve kaynak veri tabanları Değişkenler Uluslararası Kaynak Veri Tabanları Türkiye Bölge Bazındaki Kaynak Veri Tabanları Toplam Doğurganlık Hızı Kişi Başına Düşen GSYİH düzeyi Dünya Sağlık Örgütü veri tabanı TÜİK ve TNSA 2008 Dünya Bankası veri tabanı TÜİK Modern kontraseptif kullanım sıklığı 15 yaş üstü ortalama kadın eğitim süresi Birleşmiş Milletler Dünya Kontraseptif Kullanımı 2011 Raporu Nationsencyclopedia eeri tabanı TNSA 2008 TÜİK Kadınlar için ortalama ilk evlenme yaşı Dünya Bankası veri tabanı TÜİK Modeller: Adımsal (stepwise) Çok Değişkenli Doğrusal Model:Bölgesel modern AP yöntem kullanma sıklığını tahmin edebilmek amacıyla çok değişkenli modele 164 ülke verisi dâhil edilmiştir. Çoklu regresyon modelinde bağımlı değişken olarak gebeliği önleyici modern AP yöntem kullanma oranı belirlenmiş, bağımsız değişkenler olarak ise toplam doğurganlık hızı, 15 yaş üzeri kadın cinsiyet için ortalama eğitim yılı süresi, kişi başı gayri safi yurt içi hâsıla verisi ve kadınlar için ortalama ilk evlenme yaşı belirlenmiştir. Fakat bazı ülke verilerine kaynaklarda ulaşılamamış olmasından dolayı analizlerde dışlanmıştır. Çalışmamızda Modern AP yöntem kullanım oranı ile diğer değişkenler 130

79 arasındaki ilişkinin doğrusal şekilde olabileceği literatürdeki çeşitli çalışmalarda incelenmiştir Bu çalışmalarda TDH, GSYİH değeri, yaş evli kadın oranı, kadınlar için doğumda beklenen yaşam süresi, kadınların iş gücüne katılım oranları, evli çiftlerin kullandıkları herhangi bir korunma yöntem oranı, 6 yaş üzeri okuryazar kadınların oranları ve kadınların okula başlama oranları gibi değişkenler çoklu doğrusal modellere dâhil edilerek etkileri değerlendirilmiştir. TDH; bir kadının tüm doğurganlık dönemi sonuna kadar doğurganlık eğilimi aynı kalmak şartıyla sahip olacağı ortalama çocuk sayısı olarak tanımlanmaktadır. 10 Gebeliği önleyici modern yöntem kullanım oranı ise yaş grubu evli kadınların veya eşlerinin gebeliği önleyici herhangi bir etkili yöntem (kadının tüplerinin bağlanması, erkeğin kanallarının bağlanması, hap, rahim içi araç (RİA), enjeksiyon, deri altı implantları, kondom, kadın kondomu, diyafram ve acil korunma hapı ) kullananlarının aynı yaş grubundaki toplam evli kadınlara oranı olarak tanımlanmaktadır. 11 Eğitimle ilgili olarak ülkelere ait okullaşma (ilkokul-ortaokul-yükseköğrenime başlama) oranlarını elde etmenin daha kolay olmasına rağmen çalışmamızda kadınlara ait ortalama eğitim yılı süresini seçilmiştir. Bunun nedeni ise kadınların zaman süreci içerisinde almış oldukları toplam eğitimi daha güvenilir olarak göstermesinden dolayıdır. Çoklu modelden kalan veya dışlanan değişkenlere karar vermek için Aile planlaması tahmin modelleri Standardize beta değerleri dikkate alınırken, tahmin amacıyla kullanılacak olan regresyon denklemlerinde her bir değişken için standardize olmayan beta değerleri kullanılmıştır. Tek Değişkenli Doğrusal Modeller: Çoklu modellerde kullanılan değişkenler bölgesel düzeydeki tahminler için kolay ulaşılabilinir değişkenlerden seçilse de bazı değişkenlere ulaşılamayabileceği hesaba katılarak, daha basit, sadece TDH nın yer aldığı tekli doğrusal modeller de çalışmamızda denenmiştir. Bu modellerin doğru tahminlere ulaşabildiğini modelin açıklayıcılığı yani belirleyicilik katsayısı (R 2 ) göstermektedir. Sadece ülke verilerinin kullanıldığı ve sadece TNSA 2008 bölge verilerinin kullanıldığı olmak üzere iki ayrı basit regresyon modeli oluşturulmuştur. Bu modellerde de gebeliği önleyici modern yöntem kullanım oranı bağımlı değişken, toplam doğurganlık hızı ise bağımsız değişken olarak belirlenmiştir. Veriler SPSS 15. paket programı kullanılarak analiz edilmiştir. Analizlerde çoklu ve tekli doğrusal regresyon yöntemi kullanılmıştır. Bulgular Gebeliği önleyici modern AP yöntem kullanım oranını tahmin edebilmek amacıyla 164 ülkeye ait dört ayrı bağımsız değişken verisinin tümünün dâhil edilmesiyle oluşturulan Adımsal (stepwise) Çoklu Doğrusal Regresyon Modelinde örnek büyüklüğüne göre düzeltilmiş açıklayıcılık katsayısı(r 2 ) olarak bulunmuş ve modelin anlamlı olduğu görülmüştür. Tablo 3. Aşamalı (stepwise) çoklu regresyon modeli* bulguları Model Model R 2 Değişkenler Standardize Standardize β Sabiti olmayan β Toplam Doğurganlık Hızı Toplam Doğurganlık Hızı Kişi Başına Düşen GSYİH *Bağımlı değişken: Modern AP kullanım sıklığı, 164 ülke verisi; Modelden atılan değişkenler: 15 yaş ve üstü kadınların ortalama eğitim süresi; Kadınlar için ortalama ilk evlilik yaşı 131

80 Aile planlaması tahmin modelleri Modelde anlamlı bulunan değişkenler TDH ve kişi başına düşen GSYİH iken modelden dışlanan değişkenler ise kadınlar için ortalama ilk evlenme yaşı ve 15 yaş üzeri ortalama kadın eğitim süresidir. Tablo 3 de aşamalı (stepwise) çoklu doğrusal regresyon modeline ait sonuçlar görülmektedir. Çoklu doğrusal regresyon modeline ait eşitlik aşağıda belirtilmiştir; (y)= X (x 1) X (x 2) (y) = Gebeliği önleyici modern yöntem kullanım oranı, (x 1)= TDH, (x 2)= Kişi başına düşen GSYİH Toplam doğurganlık hızı ve modern AP yöntem kullanım oranı ile oluşturulan iki ayrı basit doğrusal regresyon modelinde, ülke verileriyle oluşturulan modelin açıklayıcılık katsayısı (R 2 ) iken TNSA 2008 bölge verilerinden oluşturulan diğer modelin açıklayıcılık katsayısı (R 2 ) ise dur. Bu modellere ait sonuçlar Tablo 4 de sunulmuştur. Oluşturulan regresyon model eşitlikleri yardımıyla TNSA 2008 NUTS-1 bölgeleri düzeyinde yapılan sınama tahminleri ve sapma miktarları Tablo 5 de sunulmuştur. Tablo 4. Ülke verileri ve TNSA 2008* bölge verilerine ait iki ayrı doğrusal regresyon modeline** ait sonuçlar Ülke Verileriyle Oluşturulan TNSA* Bölge Verileriyle Model (y 1) Oluşturulan Model (y 2) R Model Sabiti TDH***Standardize olmayan Beta TDH Standardize Beta *Bağımlı değişken: Modern AP kullanım sıklığı **Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması *** Toplam Doğurganlık Hızı Model Eşitlikleri; (y 1) = 71,645-10,215 x (X 1) (y 2) = 58,031-6,739 x (X 1) (y)= Modern aile planlaması yöntem kullanım oranı, (x 1)=Toplam doğurganlık hızı Tartışma ve Sonuç Bölge sağlık yöneticilerinin kendi bölgelerine ait sağlık düzeyi göstergelerini tahmin edebilmelerine yardımcı çalışmalara literatürde rastlanılsa da ülkemizde bu yönde çalışmalar oldukça sınırlıdır Bölgelerindeki yaş doğurganlık dönemindeki kadınların modern AP yöntem kullanım oranlarını tahmin edebilmelerine yardımcı olması için geliştirdiğimiz üç ayrı modelinde açıklayıcılık düzeyi (belirleyicilik katsayısı) düşük-orta düzeyde ( ) bulunsa da bu katsayı, diğer literatür çalışmalarıyla benzerlikler göstermiştir. Kulkarni ve arkadaşlarının ayrı Hindistan bölgesine ait verilerle yaptıkları çalışmada aile planlaması yöntem kullanım oranı tahmini için oluşturdukları çoklu regresyon modeline ait açıklayıcılık değeri R 2 ;0.52 bulunmuş, Cosico nun 15 Filipinler de küçük bölgeler için modern AP kullanım oranını tahmin çalışmasında R bulunmuş ancak Bayer ve arkadaşlarının 13 Kamboçya bölgeleri için geliştirdiği dört ayrı modele ait R 2 değerleri 0.63 ün üzerindedir. Oluşturduğumuz modellere ait açıklayıcılık düzeylerinin düşük çıkmasının nedenlerinin başında modellere özellikle az sayıda bağımsız değişken alınması olabilir. Modellere alınan bu az sayıda değişkenin, bölgelerde kolaylıkla güvenilir veri elde 132

81 edilebilecek değişkenler olmasına özen gösterilmiştir. Böylelikle yöneticiler bu çalışmadan üretilecek regresyon katsayıları ile daha kolay tahmin yapabileceklerdir. Bu nedenle bizim için olanaklı olsa da daha fazla değişkenin dâhil edildiği daha yüksek açıklayıcılık düzeyi olan modellerden kaçınılmıştır. En yüksek açıklayıcılığı olan TNSA 2008 bölge verileriyle oluşturulan modelin (R 2 ;0.600) ve diğer modellerin tahminleri ve bu tahminlere bağlı sapma miktarları bölgeler düzeyinde tutarsızlıklar göstermiştir. Bu sonuç gelişmekte olan ülkelerde kadınların aile planlaması yöntem kullanım düzeyini etkileyen faktörlerin karmaşık, birbirleriyle ilişkili ve toplumlar arasında değişiklik gösterebilmesi olabilir. Bu faktörler kadının yaşından, eğitim düzeyi Aile planlaması tahmin modelleri ve kır/kent yerleşimine; yaşayan çocuk sayısından sağlık hizmetlerine ulaşım, eşin eğitim düzeyi ve tutumuna kadar oldukça çeşitlidir. 15 Ayrıca ulaşabildiğimiz verilerin büyük bir kısmının uluslararası kaynaklardan elde edilmiş olması ülkemize ait verilerin sınırlı olması, tahmin modellerinin tutarsızlıklar göstermesine neden olmuş olabilir. Ülkemizde coğrafi bölgeler yerine daha küçük birimler olan iller bazında güvenilir doğurganlık ve modern AP yöntem kullanım verisi bulunabilseydi modellerin kestirim gücünün daha iyi olması beklenirdi. Özellikle iller düzeyinde güvenilir AP kullanma sıklığı verisine Sağlık Bakanlığı ve TUİK de dâhil sorumlu ulusal kuruluşlardan ulaşılamaması düşündürücüdür. Tablo 5. Çoklu regresyon modelince TNSA 2008 NUTS-1 bölgeleri düzeyinde yapılan sınama tahminleri ve sapma düzeyleri. Bölgeler 2008 TNSA Modern AP sıklığı Çoklu Model Tahmini (n=134) Sapma Miktarı Ülke Verileriyle Oluşturulan Basit Model Tahmini (n=164) Sapma Miktarı TNSA 2008 Bölge Verileriyle Oluşturulan Basit Model Tahmini* (n=11) Sapma Miktarı İstanbul Batı , Marmara Ege , Doğu , Marmara Batı Anadolu Akdeniz , Orta , Anadolu Batı , Karadeniz Doğu Karadeniz Kuzeydoğu Anadolu Ortadoğu Anadolu Güneydoğu *Bölge tahminleri için kurulmuş olan modellerde o bölgenin verisi dışarıda bırakılmıştır. 133

82 Bu modeller arasında en yüksek tutarlılık beklediğimiz model, doğal olarak TNSA verilerine dayanılarak üretilmiş modeldir. Bazı bölgelerde yüksek düzeyde tutarlılıklar elde edilirken diğer bazı bölgelerde sapmalardaki önemli farklılıklar öncelikle Modern AP kullanım sıklığı tahmininde TDH dışındaki diğer bazı değişkenlerin olabileceğini düşündürmektedir. Modellerin belirleyicilik katsayılarının düşüklü sağlıklı bir tahmin yapmaya elvermese de, özellikle Ege ve Batı Anadolu için yapılan tahminde AP kullanım sıklığı beklenenin altında elde edilmiştir. Bu iki bölgede ortak olan ve açıklayıcılığa katkısı olması beklenen diğer bazı değişkenlerin neler olduğu incelenmeye değerdir. Ancak İstanbul ve Marmara bölgesinden elde edilen yakın kestirim değerleri, söz konusu açıklayıcılığa katkı sağlayabilecek ek değişkenlerin sadece gelişmişlik düzeyi ile ilişkili olmayacağını düşündürmektedir. Öte yandan Doğu Karadeniz de sorunlu olan diğer bir bölgedir ancak bu bölgede düşük modern AP kullanımına rağmen TDH düzeyinin 2.1 seviyesinde olma farklılığı TNSA2008 ve 2003 raporlarında göze çarpmaktadır. Bunun olası nedeni olarak bu bölgede görülen bölgeler arası en yüksek geri çekme (modern olmayan) yöntem kullanımı olmasına yorumlanabilir. Ortadoğu Anadolu da da tutarsızlığın yüksek oluşu bu bölgenin Doğu Karadeniz bölgesiyle olan coğrafi yakınlığına bağlanabilir. Tahmin modellerinde bağımlı değişken olarak modern yöntem yerine herhangi bir AP yöntem kullanımı kullanılmış olsaydı etkili olmayan yöntem kullanımının model üzerindeki yanıltıcı etkisini belki de azaltabilecektir. Çalışmamızın diğer bir kısıtlığı da modellerde en önemli karıştırıcı değişken olan yaştan etkilenebilecek olması nedeniyle ülkeler bazında kullandığımız yaşa göre tabakalı TDH ve AP kullanımı verilerinin elde edilememiş olmasıdır. Toplam nüfus içinde yaş kadın oranları ile ilgili ülke verilerine ulaşılmış ancak bu oranların ülkeler arasında büyük benzerlikler göstermesi nedeniyle bu veri de kullanılmamıştır. Asıl etkisi beklenen yaş özelliği bir ülke/bölgedeki yaş kadın nüfusun bu yaş aralığı içindeki yığılma noktalarıdır. Bu nedenle yaş kadın nüfusları içindeki yaş grubu dağılımları ile ilgili ülke verileri bulunabilmiş olsaydı modele önemli bir katkıda bulunabilirdi. Ayrıca ulaşılan veri tabanlarında ülkeler ait yapılmış ulusal araştırmaların zaman farklılıkları nedeniyle veriler arasında zaman farklılıkları gözlenmiş olabilir. Nitekim modern yöntem kullanımı verilerine ulaştığımız Birleşmiş Milletler Dünya Kontraseptif Kullanımı 2011 Raporu nda 164 ülke verisi içerisinde 40 ülke verisi 2000 yılı önceki çalışmalardan elde edilmiştir. Sonuç olarak, oluşturduğumuz modellere ait tahminlerin sapma miktarları beklenenden fazla bulunmuş ve elde edilen regresyon modelleriyle en azından bazı bölgelerde güvenilir kestirimler yapılamayacağı sonucuna varılmıştır. Daha net düzeyde tahminlerin yapılabileceği çalışmalar için ülkemiz içerisindeki sağlık göstergelerine ait güvenilir veri kaynaklarını çoğaltmak gerekmektedir. Bunun için birinci basamak sağlık hizmetlerinde Toplum Sağlığı Merkezlerinin bölgesel verileri sürekli denetlemelerini sağlayabilecekleri ortamlar oluşturulmalıdır. Ayrıca aile hekimlerince yaş kadın izlemlerinin daha etkili yapılması için gerekli şartların (performans düzenlemeleri, personel ihtiyacı, hizmet içi eğitimler vb.)sağlanması uygun olacaktır. Kaynaklar 1. Türk Jinekoloji Ve Obstetrik Derneği (Tjod). Kürtaj Raporu. In: Türk Jinekoloji Ve Obstetrik Derneği(online). Erişim yeri: Erişim tarihi: Yadava RC,Tiwari AK,Sharma SS. Indirect measurements of total fertility rate. The Journal of Family Welfare 2009;55(2): Mauldin WP, Ross JA. Family planning programmes: efforts and results, Studies in Family Planning 1991; 22(6): Singh KK, Singh BP, Gupta K. Estimation of total fertility rate and birth averted due to contraception: regression approach. International Journal Of Statistics And Applications 2012; 2(5):

83 5. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler İle Sözleşme Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik 2005;EK 2. Aile hekimliği uygulamasında uygulanacak ihtar cetveli.in: T.C Sağlık Bakanlığı (online). Erişim yeri: Erişim tarihi Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD. Manisa Nüfus ve Sağlık Araştırması 2005; p Çevik C.Manisa İline Ait Sağlık Düzeyi Göstergeleri: Yıllara Göre Sağlık Ocağı Ve Aile Hekimliği Dönemlerinin Karşılaştırılması ( ). Halk Sağlığı Doktora Tezi. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir, Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu (AHEF). Aile Sağlığı Eleman İhtiyacı Hakkında 01 Ekim In:Aile hekimleri.net (online). Erişim yeri : berler/haberleri?start=840. Erişim tarihi: McClamroch K.Total fertility rate,women s education,and women s work:what are the relationships?.population and environment:ajournal of interdisciplinary Studies 1996;18(2): Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (2009) Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2008; p Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı ve TÜBİTAK, Ankara, Türkiye. 11. T.C İstanbul Valiliği. Öncelikli Yaşam Kalitesi Göstergeleri Bölüm 5 Gebeliği önleyici modern yöntem kullanım oranı. In:İstanbul.gov.tr (online). Erişim yeri: %20Kalitesi%20Gostergeleri. Erişim tarihi: Kulkarni MS, Vaz FS, Ferreira AMA, Motghare DD. Identifying the predictors of fertility and contraseptive use: nfhs ıı data analysis of 25 indian states.in: Aile planlaması tahmin modelleri Medind.nic.in.(online). Erişim yeri: medind.nic.in/jah/t05/i1/jaht05i1p67.pdf. Erişim tarihi: Bayer E. Explaining Variation in Contraceptive Prevalence Across Cambodia s Provinces.In:Aladinrc.wrlc.org (online). Erişim yeri: dle/1961/9858/bayer,%20elizabeth%20- %20Spring%20'11.pdf?sequence=1. Erişim tarihi: Retherford R,Ramesh BM.Fertility and Contraceptive Usein Tamil Nadu, Andhra Pradesh, and Uttar Pradesh.National Family Health Survey Bulletin A.B.Cosico.Model-Based Sub-Natıonal Estımates Of Currently Marrıed Women Contraceptıve Prevalence Rate For Modern Methods.11th National Convention of Statistics, Philippines Oct. 4-5, Alıaga A.Muhuri P.K.Methods Of Estimating Contraceptive Prevalence Rates For Small Areas:Applications İn The Dominican Republic And Kenya 1994.DHS Methodological Reports No.3.Calverton,Maryland:Macro İnternational Inc. 135

84 Notes From The Field Exploring the reforms in tuberculosis control program in India Saurabh RamBihariLal Shrivastava a, Prateek Saurabh Shrivastava b, Jegadeesh Ramasamy c Abstract The Global Tuberculosis Report 2013 has revealed that in the year 2012, 11.6 million new cases of tuberculosis (TB) have been reported worldwide, of which India contributed to more than 25% of cases. Owing to the universal distribution, significant impact on the quality of life, and high associated fatality rates, TB in today s world is the biggest public health disease of an infectious nature. Since the launch of the Revised National TB Control Program (RNTCP), the program has been scaled-up and modified in different domains diagnostics, treatment, involvement of medical college and private sector, along with some innovative measures. To conclude, RNTCP is the most flexible program in the country and with the recent modifications in the program it has become even more accessible and user-friendly, thus progressing steadily towards achieving universal access to TB care. Key words: Tuberculosis, Revised National Tuberculosis Control Program, public health, diagnosis, India Hindistan daki yeni tüberküloz kontrol programı Özet Küresel Tüberküloz Raporu-2013, 2012 yılında dünya genelinde 11.6 milyon yeni tüberküloz (TB) olgusunun raporlandığını -ki bu olguların %25 inden fazlasında Hindistan ın payı bulunuyordu- gözler önüne serdi. Yaygın görülüşü, yaşam kalitesi üzerindeki anlamlı etkisi ve yüksek fatalite hızları ile ilişkisi nedeniyle TB günümüzde dünyanın enfeksiyon kaynaklı en büyük halk sağlığı sorunudur. Revize Ulusal TB Kontrol Programı (RUTKP) ilan edildikten bu yana büyüdü, tanı, ve tedavinin çeşitli alanları ile ilgili olarak modifiye edildi, tıp fakülteleri ve özel sektör sürece katıldı. Sonuç olarak RUTKP ülkedeki en esnek programdır ve programdaki güncel düzenlemelerle birlikte daha ulaşılabilir ve kullanıcı dostu hale gelmiştir. Bu nedenle programdaki ilerleme, evrensel TB bakımına erişinceye dek süreklidir. Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, Revize Ulusal Tüberküloz Kontrol Programı, halk sağlığı, tanı, Hindistan a Assis Prof, Shri Sathya Sai Department of Community Medicine, Medical College & Research Institute, Kancheepuram, India b Assis Prof, Department of Community Medicine, Shri Sathya Sai Medical College & Research Institute, Kancheepuram, India c Prof & Head, Department of Community Medicine, Shri Sathya Sai Medical College & Research Institute, Kancheepuram, India Corresponding Author: Saurabh RamBihariLal Shrivastava, Shri Sathya Sai Medical College & Research Institute, Kancheepuram, Hindistan; drshrishri2008@gmail.com Received date: , Accepted date:

85 Reforms in TB control program Introduction The Global Tuberculosis Report has revealed that in the year 2012, 11.6 million new cases of tuberculosis (TB) have been reported worldwide, of which India contributed to more than 25% of cases. 1 Similar trends have been observed even for multi-drug resistant (MDR) TB cases. 1 Owing to the universal distribution, significant impact on the quality of life, and high associated fatality rates, TB in today s world is the biggest public health disease of an infectious nature. 1 Since the launch of the Revised National TB Control Program (RNTCP), the program has been scaled-up and modified in different domains based on the disease distribution / determinants; infield experience; WHO recommendations; and the successful implementation of different strategies in high burden countries. 2,3 The program has been revised in almost all aspects such as; 1. Diagnostics Enforcing ban on serological tests; 4 upgrading to line probe assay / cartridge-based nucleic acid amplification test for diagnosing drug resistant TB; 5,6 establishing newer reference laboratories; providing infrastructure support to existing diagnostic laboratories; 2 fostering use of fluorescent microscopy in medical colleges; 7 formulating standard guidelines for culture & drug sensitivity testing (C & DST); 8 and encouraging accreditation of more and more institutes for C & DST Treatment Ensuring un-interrupted supply of quality assured drugs; 2,9 withdrawing category-iii treatment regimen on account of poor effectiveness; 2 developing more weight-band options for ensuring exact intake of drugs for both pediatric and MDR-TB cases; 10 dispensing pestle and mortars at the directly observed treatment (DOT) center; augmenting the chemoprophylaxis dose of isoniazid from 5mg/kg body weight to 10mg/kg body weight; 2 and developing guidelines for storage of second line anti-tb drugs Medical Colleges Directing all medical colleges to constitute medical college core committee; 10 facilitating operational research/thesis by providing monetary support; 11 conducting continuous medical education/training sessions for staff and students; 10 encouraging different departments to ensure maximum exposure of undergraduate students to multiple aspects of program; 10 and persuading each medical college to adopt one district to plan and implement TB related awareness/notification activities. 10,12 4. Private sector Building strong linkages with the private sector been looked upon as the most crucial component in reducing the burden of the disease as almost 70% of the patients opt private health sector for their complaints. 13 RNTCP has proposed different schemes to encourage the involvement of private sector and implemented strategic steps to ensure timely release of financial aid to the private partner. 10 In addition, the program managers have developed association with different stakeholders (doctor/pharmacist associations), and is also dedicated to conduct sensitization sessions for the medical practitioners. 2,9,10 5. Recent innovations A range of recent developments have occurred in the program such as assigning TB as a notifiable disease; 14 developing standards for TB care in India; 15 introducing country-wide casebased web-based monitoring; 12 expanding TB-Diabetes Mellitus collaborative activities in 100 districts of country every year; 16 performing timely revision in the financial norms to facilitate more and more participation of private sector; 10 roping-in school teachers and students in creating awareness; 10 implementing airborne infection control guidelines in health care establishments; 17 conducting regular sensitization sessions for all health care providers; 10 capacity building of the existing infrastructure; 10 developing standardized checklist for supervision and monitoring; 11 and exploring legal provisions to restrict over-the-counter sale of anti-tb drugs. In response to the modifications done in the program, it has been revealed 137

86 Reforms in TB control program that the country has achieved the target of 70% detection rate and 85% cure rate among the diagnosed TB cases. 18 In addition, more than 1900 Non-Government Organizations (NGOs) and more than 10,000 private practitioners have enrolled themselves in the public-private mix projects. 18 The program has even successfully launched the web-based case reporting system and the ban on serological test has also been well accepted among the practitioners. 12 From the health care personnel point of view, the revised program has definitely improved the treatment outcomes and even they are hopeful and motivated enough to advocate for the RNTCP treatment regimen. 3 In addition, they have been well supported financially and administratively by the program managers. 3,11 Furthermore, the health team workers have been repeatedly sensitized to upgrade their knowledge and skills. Overall, provisions have been incorporated in the program so that health workers are empowered to perform their duties to the optimum level. 3,18 To conclude, RNTCP is the most flexible program in the country and with the recent modifications in the program it has become even more accessible and userfriendly, thus progressing steadily towards achieving universal access to TB care. References 1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report Geneva: WHO press, TBC India. Managing the RNTCP in your area - A training course (Modules 1-4) [Online]. Available at: Accessed October 22, Verma R, Khanna P, Mehta B. Revised national tuberculosis control program in India: the need to strengthen. Int J Prev Med 2013;4(1): World Health Organization. Commercial serodiagnostic tests for diagnosis of tuberculosis, Geneva: WHO press, Albert H, Bwanga F, Mukkada S, Nyesiga B, Ademun JP, Lukyamuzi G, et al. Rapid screening of MDR-TB using molecular Line Probe Assay is feasible in Uganda. BMC Infect Dis 2010;10: RNTCP-FIND-WHO CBNAAT Project. [Online]. Available at: /sites/default/media/events/2012/pdf /Flyer_CBNAAT_India.pdf. Accessed September 16, International Union against Tuberculosis and Lung Disease. Project LIGHT increases the number of TB cases diagnosed at test sites [Online]. Available at: n/newsroom/news/item/2350- project-light-increases-the-number-oftb-cases-diagnosed-at-test-sites. Accessed October 22, TBC India. Guidelines Technical Specifications [Online]. Available at: html. Accessed September 25, TBC India. Guidelines for PMDT in India, 2012 [Online]. Available at: Accessed September 22, TBC India. Managing the RNTCP in your area - A training course (Modules 5-9) [Online]. Available at: Accessed October 22, TBC India. Guidelines: Programme Management; 2012 [Online]. Available at: html. Accessed November 05, NIKSHAY [Online]. Available at: Accessed Ministry of Health and Family Welfare. National family health survey (NFHS- 3); [Online]. Available at: 138

87 Reforms in TB control program f/sr128/sr128.pdf. Accessed October 22, TBC India. Guidance for TB notification in India; 2012 [Online]. Available at: 20tool%20for%20TB%20notification% 20in%20India%20-%20FINAL.pdf. Accessed October 22, Express Healthcare Bureau. First national standards of TB care (STCI) released [Online]. Available at: /latest-updates/1925-first-nationalstandards-of-tb-care-stci-released. Accessed September 25, Operational guidelines - National programme for prevention and control of cancer, diabetes, cardiovascular diseases & stroke (NPCDCS), 2012 [Online]. Available at: s/guidelines-npcdcs.pdf. Accessed October 22, TBC India. Guidelines on airborne infection control in healthcare and other settings. New Delhi, 2010 [Online]. Available at: lines_on_airborne_infection_control_ap ril2010provisional.pdf. Accessed September 22, TBC India. RNTCP Annual Report 2011 [Online]. Available at: Accessed April 28,

88 Alandan Notlar Soma Örneğinde; Maden İşkolunda İş Kazalarının Çok Yönlü Değerlendirilmesi (HASUDER Egeli Halk Sağlıkçılar Toplantısı-23 Haziran 2014, Soma, Manisa) Raportörler: O. Alp Ergör a, Erhan Eser b, Serol Deveci c, Erdal Beşer d Özet Bu yazı, de Celal Bayar Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı tarafından bir HASUDER etkinliği olarak düzenlenen Soma Örneğinde, Maden İşkolunda İş Kazalarının Çok Yönlü Değerlendirilmesi başlıklı çalıştay notlarından hazırlanmıştır. Çalıştayda maden işkolu özelinde çalışma yaşamı ve sağlık ilişkisini etkileyen etmen ve süreçler irdelenmiş, farklı alanlardan uzmanların konu ile ilgili görüş ve yorumları paylaşılmıştır. Facianın gerçekleştiği madende koruma politika ve stratejilerindeki genel yetersizlik irdelenmiştir. Küresel ve ulusal düzeyde sosyal korumanın çöküşü ve bunu hazırlayan neoliberal politikaların maden sektöründeki etkileri ele alınmıştır. Tartışmalar ve uzmanların ortaya koyduğu verilerle bu facianın tümüyle önlenebilir olduğu konusunda görüş birliği oluşmuştur. Anahtar Kelimeler: Maden sektörü, iş kazaları, koruma politikaları Multidimensional analysis of occupational accidents within mining sector: Soma example Abstract This paper is a summary of the workshop minutes which was organized by Public Health Department of Celal Bayar University, under HASUDER. Work and health relation, it s affecting aprof.dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Öğretim Üyesi bprof.dr. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Öğretim Üyesi cuzm.dr. Yunus Emre Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve Güvenliği Merkezi, Manisa dprof.dr. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Öğretim Üyesi Sorumlu Yazar: Prof.Dr. O. Alp Ergör, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Öğretim Üyesi, İzmir. Tlf: , Eposta: alp.ergor@deu.edu.tr Geliş tarihi: , Kabul tarihi: xvi

89 factors, processes and surrounding environment were examined and discussed by experts from different areas in focusing mining sector. Prevention policies and strategies within the mine that Soma Disaster occurred were examined with special emphasis on the collapse of social protection globally and neoliberal polices behind this fact. With the facts which were debated with experts participants unanimously announce that Soma Disaster was completely foreseeable and preventable. Key words: mining sector, occupational accidents, prevention policies Egeli Halk Sağlıkçılar Bölge Toplantısı, Soma Örneğinde, Maden İşkolunda İş Kazalarının Çok Yönlü Değerlendirilmesi başlıklı bir çalıştayla 23 Haziran 2014, tarihinde Soma da Türkiye Maden İşçileri Sendikası toplantı salonunda büyük bölümü halk sağlıkçı olan yaklaşık 60 kişilik bir katılımla gerçekleştirilmiş ve sonuçlar Şekil 1 de özetlenmiştir. Celal Bayar Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı tarafından HASUDER altında düzenlenen çalıştaya Türkiye Maden İş Soma Şubesi, İzmir TMMOB Maden Mühendisleri Şubesi katkı vermiştir. Konuşmacı ve oturum başkanları: Doç.Dr.Meral Türk, Prof.Dr.Alp Ergör, Mehmet Torun, Prof.Dr.Erdal Beşer, Dr.Serol Deveci, Raif Karvan, Uz.Dr. Ali Ünlü Raportörler: O. Alp Ergör, Erhan Eser, Serol Deveci, Erdal Beşer SOMA ÇALIŞTAYI TOPLANTI NOTLARI 1 Tartışmalar Çalışma Yaşamı İle İlgili Kısa Saptamalar: Türkiye de sendikalaşma oranları giderek düşmüştür. Sendikalaşma %12 gibi 1 Notlarda sunulanlar konuşmacı ve katılımcıların çalıştayda dile getirdikleri görüşlerdir. Bu metinde sıralananlar görüş birliği ile ulaşılan sonuçları değil farklı uzman görüşlerini içermektedir. görünse de marjinal sektör de eklendiğinde bu oranın %5 dolayına inmektedir. Çalışma yaşamının kurgulandığı üçlü yapı bozulmuştur. Emek giderek örgütsüzleştirilmiş, sendikalaşmanın önündeki engeller artırılmıştır. Sonuç olarak neoliberal politikaların egemenliğinde emek yeniden ve açıkça bir üretim değişkeni olarak tanımlanmıştır. Yaşanan facia bu saptamanın bir yansıması olarak değerlendirilebilir. Bölgede istihdam özellikleri: Maden üretimi, ulusal gelirin yalnızca %1,5 ini oluşturuyor. Kömür madenciliğinde yıllar içinde gözle görülür bir özelleştirme ve taşeronlaştırma yaşanıyor. Soma da, 20 yıl kadar önce, kömür madenlerinde çalışan 22 bin işçinin yaklaşık olarak 17 bini kamuda, 5 bini özelleştirilmiş ocaklarda istihdam edilirken bu sayı tersine dönmüştür. Günümüzde Soma lı kömür madenlerinde çalışanların 17 bini özel sektörde 5 bini ise kamuda istihdam edilmektedir. Özellikle Soma Havzasında maden işçileri ağırlıklı olarak, daha önce tarımda istihdam edilen köylülerdir. Tarımın çöküşü denetimsiz güvenliksiz ve güvencesiz köylülerin madenlerde çalıştırılmasını kolaylaştırmıştır. Bu madenlerin kapatılmasının önündeki en önemli engellerden birisi olan maden bölgelerindeki ekonomik seçeneksizlik önlenmelidir, gerekirse bu bölgeler tarım xvii

90 sübvansiyonları getirilmelidir. Soma yaşamını yitirenler basın yoluyla gördüklerimizdir. Soma Faciasından çalıştayın yapıldığı güne kadar geçen bir aylık zaman diliminde ülke genelinde 8 maden işçisi daha kaybedilmiştir. Bu kayıplar kamuoyunun gözünden uzaktırlar. Yazık ki, ruhsatsız madenlerde metrelik kör maden kuyularına kovalar içinde indirilen köylülerin ölümü vaka-i adiye sayılmaktadır! Çalışanın bölge madenleri ile ilgili bir aidiyet duygusu olmalıdır. Madenlerin kamulaştırılması ve madenlerdeki güvenceli çalışmanın sağlanmasına ek olarak üretimden gelen belirli bir pay bölge halkına verilmelidir. Kazanın teknik çözümlemesi ve olasılıklar: Soma Havzası kömürlerinin çalışanlar ve maden işletmeleri açısından önemli özelliklerinden biri kendiliğinden yanma eğilimi taşımalarıdır. TMMOB Maden Mühendisleri Odası tarafından 2010 yılında hazırlanan Türkiye de Madenlerde İş Kazaları başlıklı raporda söz konusu maden yüksek riskli madenler arasında gösterilmiştir. Bu madende kömürün özelliği nedeniyle, uygun önlemler alınmaması durumunda yangın ve zehirlenmeye bağlı kitlesel ölümlerin olabileceği kazaların ortaya çıkabileceği vurgulanmıştır. 2 Soma Kazasının (KATLİAMININ) olası oluş biçimi maden girişinden uzak bölgedeki kömürü çıkarılmış eski bölmelerde teknik zorunluluk nedeniyle bırakılmış olan kömürlerin (topuklar) kapalı bölmelerde uzun süredir yanmakta olması ve bu yanma süreci sonunda oluşan CO gazının aniden galerilere yayılmasıdır. Bu 2 ek.pdf ani CO deşarjı nedeniyle var olan ve çalışır durumdaki gaz dedektörleri gazın tedricen artışını gösterememiş uyarıcı rol oynayamamış olabilir. Gazın riskli düzeyin altındayken aniden ölümcül sınırların üstüne çıkması üzeride, vardiya değişimi nedeniyle madende ilerlemekte olan işçilerin geri çıkarılması için zorunlu olarak zaman harcanması dolayısıyla galeriler içindeki hava akımının tersine çevrilebilmesi için uzunca bir süre beklenmesi gerekmiştir. Bu süre vardiyada çalışmakta olan işçilerin dışarı çıkışları için gereken zamanın kullanılmasına neden olmuştur. Yanma nedeniyle ortamdaki oksijenin azalması da işçilerde bulunan CO maskelerini işlevsiz kılmıştır. Oksijen olmayan yerde CO gazını absorbe eden kartuşlu maskeler yeterli olmaz, oksijen desteğine gereksinim vardır. Nitekim az sayıda da olsa (40 kadar) oksijen maskesinin bulunduğu revir alanına galerilerdeki işçilerin ulaşamadığı düşünülmektedir. İşçilerde CO maskesi yerine oksijen maskesi bulunmasının ölümlerin hemen tümüyle önlenebileceği düşünülmektedir. İşçilerde Oksijen maskesi yerine CO maskesi bulunması CO maskesi YA DA Oksijen maskesi bulundurma zorunluluğundan söz eden çelişkili mevzuatın yol açtığı bir işveren seçimidir. Bu tercih oksijen maskesinden yana kullanılsa bu kazanın yol açtığı ölümler büyük olasılıkla önlenebilecekti. Diğer yandan vardiya değişiminin dışarıda değil de kazma başına olması da, olasılıkla, birçok tahliyeye engel olmuştur. Üretim baskısının yol açtığı bu uygulama ne yazık ki böyle bir kitlesel kayba yol açmıştır. Vardiya değişimi dışarıda olsaydı yeni giren işçilerin çıkışı için zaman kaybedilmeyecek ve olasılıkla birçok işçi kurtarılabileceklerdi. Kamuoyunda yaşam odaları olarak bilinen kurtarma / idame odalarının uzmanlarca kömür madenciliğinde uygun seçimler xviii

91 olmadığı belirtilmiştir. Bu odalar daha çok metal madenlerinde kullanılmaktadır. Kömür yangınlarında bu odalarda oluşan ısının yaşam odaları için elverişli olmadığı düşünülmektedir. Üretim baskısının hazırlayıcı nedenlerinden biri olduğu bu felaketin yol açtığı can kayıplarının başat nedenleri arasında yukarıda söz edilen 2 öğe, mevzuattaki çelişkili ifade nedeniyle işçilerin oksijen yerine CO maskesiyle donatılmaları ve kazma başında vardiya değişimi sayılabilir. Kuşkusuz kazanın asıl nedeni bilirkişi raporları doğrultusunda aydınlatılacaktır, burada yapılan can kayıpları ile ilgili uzman görüşleri irdelenmiştir. Sonuç olarak, söz konusu madende çalışan 301 maden işçisi, göz göre göre CO maruziyeti ve oksijensizlik nedeniyle ölmüştür. Kaza ve kazaya götüren süreçle ilgili gözlemler, saptamalar: Kaza sonrasında süreç çok kötü yönetildi. Ocak ağzı, deyim yerindeyse, pazar yeri gibiydi Tahlisiye süreçleri konusunda hiçbir bilgi ve yetkisi olmayan pek çok kurum ve kişi kurtarma çalışmalarında yer almak, ocağa girmek istedi. Kriz masası yönetimi olmadığı için ciddi bir kargaşa yaşandı Bu şirket 1,5 milyon ton/yıl üretim üzerinden ihale aldı, üstündeki üretimin kamu tarafından alınacağı taahhüt edildi. Üretim 3,5 milyon ton/yıl olarak gerçekleştirildi. Hiçbir kurum taahhüt edilenin 2 kat üzerindeki bu üretimle ilgili bir sorgulama yapmadı. Temel sorun bu üretim ve kar baskısıydı. Kömür çıkarmak cerrahi operasyon yapmaya benzer. Nasıl cerrahi işlem sırasında hasta ile ilgili tüm verileri izlemek gerekiyorsa, toprağın içinde kesip aldığımız kömür çıkarma işlemi sırasında da her şeyi izlemek zorunludur. Maliyet düşürme çabası kazanın temel nedenidir. Genel saptamalar ve önermeler: Emek örgütsüzdür. İş sağlığı ve güvenliği mevzuatı yetersizdir. Soma Faciasının sorumlular istifaya çağrılmalıdır. İşyeri hekimlerinin ve iş güvenliği uzmanlarının iş güvenceleri güçlendirilmelidir. İş kazaları ve meslek hastalıkların, kuramsal olarak tümüyle önlenebilir olduğu altı çizilerek vurgulanmalıdır. Madenlerin mülkiyet ya da işletim haklarının kamu ya da özel sektörde olması tek başına belirleyici değildir. Çalışanlarla dayanışma ağı geliştirilmelidir. Madenlerin kapalı kalması, çalışanları ekonomik açıdan çok zorlayacak, dirençlerini kırarak, eski olumsuz koşullarda da olsa çalışmaya razı olmalarına neden olacaktır. TTB, TMMOB ve TBB temsilcilerinden oluşturulan bir izleme-değerlendirme komitesi oluşturulmalıdır. Madenlerdeki katı hiyerarşik yapılanma başlı başına, işçi sağlığı ve güvenliği açısından ciddi bir tehdit oluşturmaktadır. Denetim mekanizmaları güçlendirilmelidir. Somada yaşanan kaza değil cinayet, kader değil katliamdır. Ne Yapmalı? Emeğin Örgütlenmesi: Madenlerin mülkiyet ya da işletim haklarının kamu ya da özel sektörde olması tek başına belirleyici değildir. xix

92 Çalışanlarla dayanışma ağı geliştirilmelidir. Sendikacılık profesyonel sendikacılıktan uzaklaştırılmalıdır. Kimse benim mesleğim sendikacılıktır diyememelidir. Profesyonelleşen sendikacılık sararmaya mahkûmdur. Sendikalarda iş güvenliği uzmanı ve diğer teknik elemanlar istihdam edilmeli, küçük kazalar düzenli olarak rapor edilmeli, periyodik (aylık, 3 aylık, yıllık) kaza icmal raporları oluşturulmalı ve ulusal veri tabanına eklenmelidir. Madende görevli tüm yöneticilerin ve örgütlü sendikanın yöneticilerinin tümüyle istifası istenmelidir Üretim Baskısı: Soru: Tersane ölümlerinin önlenmesi bir örnekse burada da aynı şeyi yapabilir miyiz? İstanbul inisiyatifinden gelen görüş: Tersane ölümlerinin önlenmesi iki olayın sonucu olarak meydana gelmiştir: 1. Küresel ölçekteki gemi talebinin düşmesi sonucu üretim baskısının azalması 2. Tersane üretiminin önemli ölçüde büyük sermayenin eline geçmesi. Soma ya da bu çerçeveden bakılırsa üretim baskısının kaldırılması/zayıflatılması gerekir. Öte yandan ocaklarda rödovans siteminin getirdiği ihale baskısı da işverenin koruyucu önlemler almasını olumsuz yönde etkilemektedir. Kısa dönemli düşük rezervli ihaleler, uzun erimli koruyucu yatırım yapmayı önlemektedir. Devletleştirme gerçekleştirmezse üretimde bu noktaya dikkat edilmeli ve ihale biçimleri bu gerçek doğrultusunda yeniden düzenlenmelidir. Bu amaçla bir bölgedeki madenciliğin tek elden yönetilmesi anlamına gelen Havza Madenciliği bir model olarak düşünülebilir. Havza madenciliği için en kolay ve güvenli yol, madenlerin devletleştirilmesidir. İthal kömür üretim baskısını artıran bir diğer nedendir. İthal kömüre belirli bir oranda (örneğin %10) iş güvenliği fonu konmalı bu gelirle iş güvenliği donanımı alınmalıdır Denetim ve Kararlara Katılım: Denetim sistemi ile ilgili sorunlar: İşyeri hekimleri ve iş güvenliği uzmanlarının mesleki faaliyetlerinde işverenden bağımsız olmaları sağlanmalı, ücretleri devlet tarafından (ya da devlet denetiminde işveren tarafından) ödenmelidir. Meslek örgütleri ve toplumun kararlara katılımı: İş güvenliği denetimlerinde ve kaza incelemelerinde yerel değerlendirme komiteleri ve meslek örgütleri de yer almalıdır. Soma Faciası ile ilgili olarak çok sektörlü bağımsız denetçilerden oluşan bir izleme komitesi kurulmalıdır. Bu komitede HASUDER de yer almalıdır. TTB, TMMOB ve TBB temsilcilerinden oluşturulan bir izlemedeğerlendirme komitesi oluşturulmalıdır. Yönetim ve Mevzuat: Yalnızca bölgede değil yurt genelinde ruhsatsız madenlerin çalışması ivedilikle ve koşulsuz olarak önlenmelidir. Bütün bunları da içeren ve güvence altına alan bir Maden İş Kanunu ivedilikle çıkarılmalıdır. Diğer tüm sektörlerde olduğu gibi yeraltı maden işkolunda da Ekipman Standardı oluşturulmalıdır. Bu standartlara, söz edilen Maden İş Kanunu nda yer verilmeli, ayrıntılar bu düzenlemeye dayanarak çıkarılacak yönetmelik ve yönergelerde yer almalıdır. xx

93 Yeraltı madenciliğindeki yönetim standartları da eksik kalmış bir konudur. Bu iş kolunda hangi işi kimin yapacağını belirten bir nitelik kataloğu da oluşturulmalı ve mevzuatla ilintilendirilmelidir. Ayrıca bu mevzuat metinlerinde çapraz denetime de fırsat tanınmalıdır. Bir havzada çalışan farklı kurumların birbirlerini çapraz olarak denetlemelerinin önü açılmalıdır. Gerekirse süreçte bağımsız denetim kuruluşlarının da görev alması sağlanabilir. Denetimler kapsamında gözlenen bir diğer sorun da kimi iş müfettişlerinin denetim yaptıkları işyeri hakkında yeterli bilgiye sahip olmamaları ya da bu bilgiye sahip olmaları için yeterli zamanlarının bulunmamasıdır. Bu sorun, kazaların önlenebilmesi açısından son derece önemli bir risk etmenidir. Türkiye nin 176 sayılı Madenlerde Sağlık ve Güvenlik başlıklı Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) Sözleşmesini zaman yitirmeden onaylaması gerekir. Uluslararası Çalışma Örgütü sözleşmelerin bütününde olduğu gibi 176 Sayılı Sözleşmenin de yalnızca onaylanması yeterli olmayacaktır, en kısa sürede ulusal düzenlemelerimizin bu sözleşmeyle uyumlu hale getirilmesi gereklidir. 176 sayılı ILO Sözleşmesinin uygulanması da sendikaların doğrudan içinde yer alacağı bir yapı tarafından denetlenmelidir. Torba Yasa olarak adlandırılan son paket içinde yeraltı madenciliğinde çalışma süreleri günlük 6 saate indirilmelidir. Bu Torba Yasayla ayrıca yer altı maden iş kolundaki sendikalaşma zorunluluğu gibi diğer özlük hakları da güvence altına alınmalıdır. İşçi sağlığı ve güvenliği ile ilgili tüm yetkilendirilmelerde liyakat ilkesi temel alınmalıdır. Toplumda, kamunun kötü olduğuna ilişkin bir algı oluşturulmuştur, bunun aşılması gereklidir. Yürürlükte olan meslek hastalıkları ve iş kazaları fonundan ayrı olarak, işverenlere işyeriyle ilgili zorunlu mali sorumluluk sigortası koşulu getirilmelidir. Mesleki uygulamalar sırasında ortaya çıkabilecek hatalı uygulamalar nedeniyle oluşabilecek riskleri kapsaması amacıyla her hekim için zorunlu tutulan bu uygulama binlerce kişi çalıştıran işyerlerine sahip işverenler için de zorunlu tutulmalıdır. Maden kazalarındaki maluliyet ya da ölümden doğan tazminatlar sadece işverene değil devlete de yönlendirilmelidir. İşyeri hekimlerinin ve iş güvenliği uzmanlarının iş güvenceleri güçlendirilmelidir. İş kazaları ve meslek hastalıkları ile ilgili ulusal bir veri tabanı oluşturulmalı ve çalışanların/toplumun erişimi sağlanmalıdır. Yürürlükte olan meslek hastalıkları ve iş kazaları fonundan ayrı olarak, işverenlere işyeriyle ilgili zorunlu mali sorumluluk sigortası koşulu getirilmelidir. Mesleki uygulamalar sırasında ortaya çıkabilecek hatalı uygulamalar nedeniyle oluşabilecek riskleri kapsaması amacıyla her hekim için zorunlu tutulan bu uygulama binlerce kişi çalıştıran işyerlerine sahip işverenler için de zorunlu tutulmalıdır. Maden kazalarındaki maluliyet ya da ölümden doğan tazminatlar yalnızca işverene değil devlete de yönlendirilmelidir. Güvenlik Kültürü: Güvenlik kültürü kaza oluşumunda önemli bir bağımsız sorundur. Bu kavram iş kazalarını değil tüm yaşamımızı etkisi altında tutmaktadır. Toplumda yaygın bir güvenlik kültürü geliştirilebilmesi için uzun xxi

94 erimde ülke düzeyinde girişimler planlanmalıdır. Öneri ve Eleştiriler: Toplantıya Soma dan ve özellikle işçilerden katılımın olmaması (toplantı sürecinde salonda Soma lı toplam 8 maden işçisi yer almıştır); toplantının ilgili kamuoyunda yeterince duyurulmaması ile ilgili eleştiri ve öneriler getirilmiştir. Teşekkür: İsimlerine Çalıştay Raporundan ( erişilebilen 31 kişiyle, isimleri bu listede yer almasa da katkı, öneri ve eleştirileriyle raporun biçimlenmesine emek veren bütün Çalıştay katılımcılarına ve destekleyen kurumlara teşekkürlerimizi sunarız xxii

95 Şekil 1. Soma faciası ve oluşumunda etkili olan faktörler xxiii