SÜT D RESTORASYONLARINDA

Transkript

1 TÜRK YE CUMHUR YET ANKARA ÜN VERS TES SA LIK B MLER ENST TÜSÜ SÜT D RESTORASYONLARINDA R NANO YONOMER MATERYAL VE KOMPOMER N N V VO VE N V TRO KO ULLARDA KAR ILA TIRMALI DE ERLEND LMES Zeynep Ba ak ÖKTEM PEDODONT ANAB M DALI DOKTORA TEZ DANI MAN Prof. Dr. Zeynep ÖKTE ANKARA

2

3 TÜRK YE CUMHUR YET ANKARA ÜN VERS TES SA LIK B MLER ENST TÜSÜ SÜT D RESTORASYONLARINDA R NANO YONOMER MATERYAL VE KOMPOMER N N V VO VE N V TRO KO ULLARDA KAR ILA TIRMALI DE ERLEND LMES Zeynep Ba ak ÖKTEM PEDODONT ANAB M DALI DOKTORA TEZ DANI MAN Prof. Dr. Zeynep ÖKTE ANKARA

4 i

5 ii NDEK LER Kabul ve Onay Sayfas çindekiler Önsöz Simgeler ve K saltmalar ekiller Çizelgeler i ii v vi vii ix Süt Di lerinde Restoratif Tedaviler Cam yonomer Simanlar Geleneksel Cam yonomer Simanlar çerik Sertle me Reaksiyonu Di Dokular na Ba lanma Mekanizmas Flor Sal Rezin Modifiye Cam yonomer Simanlar çerik Sertle me Reaksiyonu Di Dokular na Ba lanma Mekanizmas Flor Sal Poliasit Modifiye Kompozit Rezinler çerik Sertle me Reaksiyonu Di Dokular na Ba lanma Mekanizmas Flor Sal Nano Teknoloji Nano Dolduruculu Rezin Modifiye Cam yonomer Siman Restoratif Materyallerde Mikros nt Mikros nt Tespit Yöntemleri n Vivo Mikros nt Tespit Yöntemleri 24

6 iii n Vitro Mikros nt Tespit Yöntemleri Boya S nt Testi Restoratif Materyallerin Di Dokular na Ba lanma Dayan Mikro Gerilim Ba lanma Dayan m Testleri Restoratif Materyallerin Flor Sal yon Kromatografi Yöntemi Kompomer ve Rezin Modifiye Cam yonomer Simanlar n Mikros nt lar Ara ran n Vitro Çal malar Kompomer ve Rezin Modifiye Cam yonomer Simanlar n Ba lanma Dayan mlar Ara ran n Vitro Çal malar Kompomer ve Rezin Modifiye Cam yonomer Simanlar n Flor Sal m Özelliklerini Ara ran n Vitro Çal malar Kompomer ve Rezin Modifiye Cam yonomer Simanlar n Klinik Ba ar lar n De erlendirildi i Çal malar Amaç GEREÇ VE YÖNTEM Etik Kurul Onay Ara rman n n Vivo Bölümü Vaka Seçim Kriterleri Klinik lemler Ketac N100 Grubu Dyract Extra Grubu Ara rman n n Vitro Bölümü Restoratif Materyallerin Mikros nt n Ara lmas Restoratif Materyallerin Mikrogerilim Ba lanma Dayan mlar n Ara lmas Restoratif Materyallerin Flor Sal Özelliklerinin Ara lmas statistiksel De erlendirmeler BULGULAR Restoratif Materyallerin Klinik Ba ar lar na Ait Bulgular Restoratif Materyallerin Mikros nt Çal mas na Ait Bulgular 78

7 iv 3.3. Restoratif Materyallerin Mikro Gerilim Ba lanma Dayan m Çal mas na Ait Bulgular Restoratif Materyallerin Flor Sal Özelliklerine Ait Bulgular TARTI MA SONUÇ VE ÖNER LER 120 ÖZET 122 SUMMARY 124 KAYNAKLAR 126 ÖZGEÇM 138

8 v ÖNSÖZ Süt di i restorasyonlar nda bir nano iyonomer materyal ve kompomerin in vivo ve in vitro ko ullarda kar la lmal de erlendirilmesi konulu tezimin her amas nda bana yol gösteren, yeti memde büyük eme i geçen, tüm anlay ve ho görüsüyle deste ini hem özel hayat m hem de doktora e itimim boyunca her zaman yan mda hissetmeseydim ba aramayaca bildi im, tez dan man m say n Prof. Dr. Zeynep ÖKTE ye, Tezimin ba lang ndan bitimine kadar önerileri ve yard mlar ile bana destek olan tez izleme komitesindeki de erli hocalar m Prof. Dr. aziye ARAS ve Prof. Dr. Nurhan ÖZTA a, Ara rmam n in vitro bölümünde flor ölçümlerini gerçekle tirmemde deste ini ve yard mlar esirgemeyen Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Biyokimya Anabilim Dal Ba kan Say n Prof. Dr. Ulvi Reha F DANCI ya ve Ar. Gör. Dr. ünç MERAL e, Doktora program m süresince bana verdikleri e itim ve ilgileri nedeniyle Ankara Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Pedodonti Anabilim Dal Ö retim Üyeleri ne, Her türlü yard mlar ve destekleri ile her zaman yan mda olan, ömür boyu yan mda olacaklar bildi im sevgili dostlar m Dr. Dt. Tu ba BEZG N, Mert BEZG N ve Tülin ÖCAL ba ta olmak üzere,, Dt. Gözdem ÖZÇOBANO LU na, Dt. Merve AYDIN a ve tüm asistan arkada lar ma, Tezimin yap m a amas ndaki yard mlar ndan ötürü Say n Osman DALKURT ve di er kürsü personeline, Büyük fedakarl klar ve emekleriyle bu günlere gelmemi sa layan, hayat m boyunca her konuda ilgi, destek ve sevgileriyle yan mda olan can m annem, babam ve abime, Ve beni her zaman her eyin çok güzel olaca na inand rmay ba aran e im Haluk ÖKTEM e gönülden te ekkür ederim.

9 vi MGELER VE KISALTMALAR < Küçüktür > Büyüktür = E ittir C Santigrat derece µm Mikrometre Al Alüminyum Al 2 O 3 Alüminyum oksit APF Asidüle fosfat florür Bis-GMA Bisfenol-A glisidil metakrilat Ca Kalsiyum S Cam iyonomer siman dk Dakika F Flor FE-SEM Emisyon elektron mikroskobu GC S Geleneksel cam iyonomer siman H Hidrojen HEMA Hidroksietil metakrilat La 2 O 3 Lantan oksit LED Light emitting diode mak Maksimum min Minimum mm Milimetre mm Milimolar mm 2 Milimetre kare MMC S Metal modifiye cam iyonomer siman MPa Megapaskal NaF Sodyumflorür nm Nanometre NRC Non-rinse conditioner

10 vii Ort Ortalama PEGDMA Polietilen glikol dimetakrilat PENTA Dipentaeritrol pentakrilat monofosfat ph Power of hydrogen PO 4 Fosfat ppm Parts per million RMC S Rezin modifiye cam iyonomer siman s Saniye SEM Taramal elektron mikroskobu SiO Silisyum oksit Sr Stronsiyum SrO Stronsiyum oksit TEGDMA Trietilen glikol dimetakrilat TEM Transmisyon elektron mikroskobu TMPTMA Trimetilol propan trimetakrilat UDMA Üretan dimetakrilat

11 viii EK LLER ekil 1.1. Nano büyüklü ündeki doldurucular n ematik ve transmisyon elektron mikroskopu görüntüsü 20 ekil 2.1. Ketac N ekil 2.2. Dyract Extra 54 ekil 2.3. Haz rlanan s f V kaviteler 60 ekil 2.4. Restorasyonlar n yap 60 ekil 2.5. Mikros nt de erlerinin skorlamas 61 ekil 2.6. Haz rlanan dentin yüzeyi 62 ekil 2.7. Restoratif materyalin uygulan 62 ekil 2.8. Akril blo a gömülen örnek 63 ekil 2.9. Örneklerden kesitlerin al nmas 63 ekil mm 2 lik kesitler 63 ekil Mikrogerilim test cihaz na yerle tirilen örnek 63 ekil Kopma gerçekle en örnek 63 ekil Haz rlanan test örnekleri 65 ekil Deiyonize su içine konulan örnekler 65 ekil Çal mada kullan lan yon Kromatografi Cihaz 66 ekil Kalibrasyon E risi 67 ekil Ketac N100 grubundan bir örne e ait kromatografik pikler 67 ekil Dyract Extra grubundan bir örne e ait kromatografik pikler 68 ekil 3.1. Hastan n tedavi öncesi a z içi görünümü 76 ekil 3.2. Hastan n tedavi öncesi radyografik görünümü 76 ekil 3.3. Hastan n tedavi sonras a z içi görünümü 77 ekil 3.4. Hastan n tedavi sonras radyografik görünümü 77 ekil 3.5. Hastan n 18. ay kontrolündeki a z içi görünümü 78 ekil 3.6. Hastan n 18. ay kontrolündeki radyografik görünümü 78 ekil 3.7. Servikal ve okluzalde skor 0 olan Ketac N100 grubundan kesit 80 ekil 3.8. Servikalde skor 0, okluzalde skor 1 olan Ketac N100 grubundan kesit 80 ekil 3.9. Servikal ve okluzalde skor 0 olan Dyract Extra grubundan kesit 81

12 ix ekil Servikalde skor 1, okluzalde skor 0 olan Dyract Extra grubundan kesit 81 ekil Servikalde skor 2, okluzalde skor 0 olan Dyract Extra grubundan kesit 82 ekil Çal ma gruplar nda gözlenen k k tiplerinin % da 83 ekil Tip 1 k k gözlenen Ketac N100 grubuna ait örnek 84 ekil Tip 2 k k gözlenen Ketac N100 grubuna ait örnek 84 ekil Tip 3 k k gözlenen Ketac N100 grubuna ait örnek 84 ekil Tip 1 k k gözlenen Dyract Extra grubuna ait örnek 85 ekil Tip 2 k k gözlenen Dyract Extra grubuna ait örnek 85 ekil Tip 3 k k gözlenen Dyract Extra grubuna ait örnek 85 ekil Materyallerden sal nan F miktarlar n kar la lmas 87

13 x ZELGELER Çizelge 2.1. Restoratif materyallerin içerikleri 51 Çizelge 2.2. Di lerin çal ma gruplar na göre da 52 Çizelge 2.3. Hasta de erlendirme formu 57 Çizelge 2.4. Modifiye USPHS kriterleri 58 Çizelge 3.1. Takip süresi boyunca kontrol edilen di lerin da 71 Çizelge 3.2. Takip zamanlar na göre gruplar n klinik kriterlere ait skorlar 73 Çizelge 3.3. Takip zamanlar na göre gruplarda ba ar oranlar 75 Çizelge 3.4. Restorasyonlar n mikros nt skorlar 79 Çizelge 3.5. Mikrogerilim ba lanma dayan m de erleri 82 Çizelge 3.6. Materyallerden ölçüm zamanlar na göre sal nan F miktarlar 86

14 Süt Di lerinde Restoratif Tedaviler Süt di lenme ile bunu izleyen kar k di lenme dönemleri, çocuklarda büyüme ve geli imin en aktif oldu u döneme denk gelmektedir. Çi neme fonksiyonunu yerine getirmelerinin yan s ra do ru fonasyon geli imi, dental arklar n ve çenelerin geli imine yard mc olmalar ve sürekli di lerin sürmesine rehberlik etmeleri süt di lerinin önemli görevlerindendir. Bunlar n d nda eksiklikleri, çocuklarda estetik ve psikolojik sorunlara da neden olabilmektedir. Tüm bu nedenlerden ötürü, süt di lerinin dü me zamanlar gelene dek a zda tutulmalar büyük önem ta maktad r (Ülgen, 1983; Gülhan, 1994; Fuks, 2000; Altun ve ark., 2005; Fuks, 2009). Günümüzde ilerleyen teknolojiyle beraber geli tirilen koruyucu yöntemlerle çürük insidans geli mi ülkelerde azal rken, Türkiye gibi geli mekte olan ülkelerde hala yüksektir. Bu duruma neden olan etkenlerin ba nda, gelir seviyesi dü ük ailelerden gelen çocuklar n yetersiz a z hijyeni, giderek artan fermante karbonhidrat tüketimi ve bu çocuklar n di hekimli i hizmetlerinden, koruyucu uygulamalardan yeteri kadar faydalanamamas gelmektedir. Çürük insidans ndaki bu art nedeniyle günümüzde süt di lerine restoratif tedaviler oldukça s k uygulanmaktad r (Güngör ve ark., 1999; Öztunç ve ark., 2000; Altun ve ark., 2005). Süt di leri histopatolojik ve fizyolojik özellikleri ile sürekli di lerden farkl klara sahiptir. Bu farkl klar n yan s ra çocuk hasta, restorasyon yaparken yeti kin hastaya göre hekimin daha k tl bir zaman diliminde zor çal ma ko ullar na sahip olmas na neden olmaktad r. Ayr ca süt di lerine uygulanacak restorasyonun ömrü sürekli di lere oranla daha k sad r. Tüm bu nedenlere ba olarak çürüklü süt di lerinin restorasyonunda kullan lacak materyallerde olmas istenen özellikler de sürekli di lerden baz farkl klar içermektedir (Gülhan, 1994; Frankenberger ve ark., 1997; Wendt ve ark., 1998; Thean ve ark., 2000; Gross ve ark., 2001; Küçüke men ve Erdo an, 2009).

15 2 Çocuk di hekimli inde kullan lacak ideal restorasyon materyalinin u özelliklere sahip olmas istenmektedir: Biyolojik uyumluluk, Di sert dokular na adezyon sa lanmas ile minimal kavite preparasyonunun tutuculuk için yeterli olmas ve kalan di dokusunun desteklemesi, Di in anatomik formunun geri kazand lmas, Mikros nt engelleyecek ekilde tam örtücülü ün ve kenar uyumunun sa lanmas, Yüksek a nma ve k lma direnci, Minimal polimerizasyon büzülmesi, Hem uygulama s ras nda hem de sertle me sonras nem hassasiyetinin dü ük olmas, Is sal genle me katsay n di e yak n olmas, Dü ük ve elektrik iletimi, Manipülasyon kolayl ve uygulama basamaklar n k sa, basit olmas, Sekonder çürüklerin önlenebilmesi amac yla flor (F) sal ve topikal F uygulamalar yla yeniden yüklenebilmesi, Radyoopasite, Estetik özelliklerinin yüksek olmas, Bitirme i lemlerinin basit olmas ve i lem sonunda plak birikimini engelleyecek düzgünlükte bir yüzey elde edilebilmesi, Uzun raf ömrü ve maliyetinin dü ük olmas (Ata, 1982; Anusavice, 1989; Pitt Ford, 1992; Jensen, 2001). Süt di lerinde kullan labilecek, bu özelliklerin tümüne sahip ideal bir restoratif materyal henüz bulunamam r. Ancak sürekli yeni materyaller üretilmekte, var olan materyallerin özelliklerinin geli tirilmesi için çal malar devam etmekte ve bu konuda yap lacak yeni çal malara ihtiyaç duyulmaktad r (Hickel ve ark., 1998; Bilgin, 2000; Uzer ve Türkün, 2005; Coutinho ve ark., 2009; Sidhu, 2010).

16 3 Çürük süt di lerinin restorasyonunda uzun y llar amalgam kullan lm r. Black (1917), çürük lezyonlar n restorasyonunda uyulacak temel prensipleri yüzy l önce sunmu ve bu prensipler günümüze de in kullan lm r. O dönemde amalgam n adeziv özelli i olmad ndan restorasyonun dü mesini engelleyecek tutuculu a sahip kavite formlar n öneminin üzerinde durulmu tur. Zamanla çürü ün do as n daha iyi anla lmas yla Black in korumak için geni letmek ilkesi yerini minimal invaziv yakla ma b rakm, adeziv özelli i olan materyaller geli tirilmi ve amalgama alternatifler üretilebilmi tir (Murdoch-Kinch ve Mclean, 2003). Bu duruma ek olarak; amalgam n içerdi i civan n toksisitesi ile ilgili üphelerin artmas, özellikle süt di lerindeki kullan m yayg nl n azalmas na neden olmu tur de Almanya da federal sa k yetkilileri, 6 ya ndan küçük çocuklarda amalgam n süt di i restorasyonlar nda dolgu materyali olarak kullan lmamas gerekti ini bildirmi tir (Garcia-Godoy, 2000). Benzer olarak 1995 de sveç te, amalgam n süt di i restorasyonlar nda kullan lmamas önerilmi tir (Folkesson ve ark., 1999; Hübel ve Mejare, 2003) y nda ise baz skandinav ülkelerinde amalgam n kullan süt di lerinin yan s ra sürekli di lerde de yasaklanm r (Qvist ve ark., 2010). Amalgam n kullan m yayg nl n azalmas nda toksisitesiyle ilgili üphelerin yan ra hastalar n artan estetik kayg lar n da etkisi bulunmaktad r (Frankenberger ve ark., 1997; Payne, 1999; Garcia-Godoy, 2000; Mount, 2003; Murdoch-Kinch ve Mclean, 2003). Tüm bu nedenlerden ötürü di hekimli indeki ara rmalar süt di lerinin restorasyonunda kullan labilecek yeni materyaller üzerine yönelmi, bu amaçla yap lm çal malar sonucunda 70 li y llarda cam iyonomer simanlar (C S) üretilmi tir.

17 Cam yonomer Simanlar Geleneksel Cam yonomer Simanlar lk kez 1970 li y llar n ba nda Wilson ve Kent taraf ndan kullan lan C S ler, silikat simanlar n F salma ve polikarboksilat simanlar n di dokular na kimyasal olarak ba lanma gibi olumlu özelliklerinin birle tirilmesi sonucu geli tirilerek restoratif materyallerin özelliklerine yeni bir boyut kazand rm r (Wilson ve Kent, 1972). Erken dönem C S ler, geleneksel cam iyonomer simanlar (GC S) olarak adland rlar (Walls, 1986; Swift, 1988; Van De Voorde ve ark., 1988; Wilson ve Mclean, 1988a; Croll ve Nicholson, 2002; Tyas, 2003; Berzins ve ark., 2010) çerik GC S ler, karakteristik olarak suda çözünen bir polimer asit olan likit ile toz halindeki cam partiküllerinin kar ndan meydana gelir (Croll ve Nicholson, 2002). Toz k sm, esas olarak F ba kalsiyum alüminosilikat cam partikülleri olu turur ancak kompozisyona ba olarak çinko, sodyum, potasyum, stronsiyum (Sr) ve lantan ek olarak bulunabilir (Mclean ve ark., 1994). Alüminyum oksit (Al 2 O 3 ), silisyum oksit (Si0) ve di er metal oksit, metal florür ve metal fosfatlar n 1050 o C den yüksek da eritilip so utulmas ile materyalin cam k m elde edilir. Lantan oksit (La 2 O 3 ) ve stronsiyum oksit (SrO) simana opasite özelli i katmaktad r. Tozun partikül büyüklü ü, içeri ine göre de kenlik gösterir. Eritilen cam n ezilip ütülmesi ile meydana gelen tozun partikül büyüklü ü ve da ; siman n sertle me karakteristi ini etkilemektedir. Likit olarak ise s kl kla poliakrilik asit kullan r, ancak akrilik, maleik, itakonik, vinil fosforik ve tartarik asit gibi di er baz asitlerin polimer ve kopolimerlerini de kullan labilmektedir (Crisp ve ark., 1975; Wilson ve ark., 1976; Plant ve ark., 1988; Wilson ve Mclean, 1988b; McLean, 1992; Mclean ve ark., 1994; Nicholson ve Croll, 1997; Hickel ve ark., 1998; ADA, 2003).

18 5 GC S lerin hem asit hem de cam içeri inde yap lan çe itli de iklikler ile farkl endikasyonlarda kullan labilecek materyaller geli tirilmi tir. GC S ler kullan m alanlar na göre genel olarak u ba klar alt nda s fland lm r: Tip I: Kaide siman Tip II: Restoratif simanlar a. Estetik b. Güçlendirilmi Tip III: H zl sertle en yap simanlar ve fissür örtücüler (Wilson ve Mclean, 1988a; Mclean, 1992; Tyas, 2003; Tyas ve Burrow, 2004) Sertle me Reaksiyonu Materyalin sertle me reaksiyonu toz ve likidin kar lmas yla ba layan asit-baz nötralizasyonudur. Erken sertle me reaksiyonu, restorasyonun yap takiben 4-6 dk içinde görülür. Polialkenoik asitin cam partiküllerinin yüzeyine ata sonucu kalsiyum (Ca), Sr ve alüminyum (Al) gibi iyonlar aç a ç kar. Siman n yap ndaki su, polialkenoik asitteki asidik karboksilik gruplar n iç hidrojen (H) ba lar k rarak cama daha fazla diffüze olmalar sa lar. Bu iyonlar ile asidin çapraz ba lar kurarak matriks olu turmas yla yüzeyde silikoz bir jel tabaka meydana gelir. Sertle me reaksiyonunun ba nda olu an bu jel, oldukça zay f yap ya sahip ve suda çözünürlü ü çok olan Ca poliakrilat tuz zincirlerinden olu ur. Bu ilk sertle me safhas nda siman nemle kar la rsa Al ve Ca iyonlar n ortamdan uzakla mas ile siman n yap oldukça zay flayacakt r. Yine ayn ekilde bu dönemde siman dehidrate olursa metalik tuz formasyonunun olu mas için gereken nem ortadan kalkt ndan siman n yap bozulmaktad r. Ca iyonlar, Al iyonlar ndan daha h zl kimyasal ba olu turdu undan yakla k olarak siman n sertle mesi sonras 5. dk. da ba layan ve 3 saatte sonlanan ilk sertle meden Ca iyonlar yla kurulan tuz köprüleri sorumludur. Erken sertle me reaksiyonu sonras ndaki safhada Al iyonlar ile asit aras nda çapraz ba lar olu tukça çözünürlü ü ve dayan kl daha yüksek olan Al poliakrilat zinciri meydana gelir ve siman n yap da güçlenir. Al iyonunun üç de erli olmas nedeniyle üç boyutlu kurulan ba lar, Ca iyonu ile kurulan ba lara

19 6 göre daha kuvvetlidir. Zincir olu umu devam ettikçe temasta oldu u di yap ndaki Ca ve fosfat (PO 4 ) iyonlar da reaksiyona kat r. Bu kimyasal reaksiyonun siman n uygulanmas sonras haftalar boyunca devam etti i bildirilmi tir. Al iyonlar n Ca iyonlar na göre daha yava kurdu u ba larla olu an tuz köprüleri ile siman n son sertle mesi en az 48 saat devam etti inden GC S ler kaviteye uyguland ktan sonra özellikle ilk 15 dk olmak üzere 24 saat boyunca dehidratasyona ve neme kar hassast rlar. Bu nedenle siman n sertli inin ve translusensinin korunabilmesi amac yla hem uygulanmas s ras nda izolasyona çok dikkat edilmeli hem de sonras nda uygulanacak cila, bonding ajan ya da kla sertle en dü ük viskoziteli bir rezin örtücü ile siman n kritik nem dengesi sa lanmal r. (Swift, 1988; Van De Voorde ve ark., 1988; Mount, 1990; McLean, 1992; Mount, 1994; Nicholson ve Croll, 1997; Azillah ve ark., 1998; Hickel ve ark., 1998; Tyas ve Burrow, 2004) Di Dokular na Ba lanma Mekanizmas GC S in sertle me reaksiyonu devam ederken bir yandan da di dokusuna absorbsiyon ve difüzyon ile hem polar hem de fizikokimyasal ba lanma gerçekle ir. Di dokular ile siman aras ndaki ilk kar la mada zay f H ba lar n hakim oldu u polar ba lanma görülür. Siman n asidik yap smear tabakas üzerinde self-etch ajan gibi davran rken, hidroksiapatit kristallerindeki PO 4 iyonlar taraf ndan H iyonlar zl ca tamponlan r. Daha sonra iyon difüzyonu ile ba lanma devam ederken, polialkenoik asit di dokular na s zar ve asidin karboksil gruplar PO 4 iyonlar ile yer de tirir. Bu ba lanma ile karboksil gruplar n %68 inin ba land bildirilmi tir. Di dokusundan ayr lan her PO 4 iyonu ise elektriksel dengenin sa lanabilmesi için bir Ca iyonu ile birlikte hareket eder. Bu arada poliasidin karboksil gruplar yla kollojen aras nda da tuz köprüleri olu ur. Siman taraf ndan al nan iyonlar ile di dokusuna ca ba lanan iyondan zengin bir ara tabaka olu ur. Siman ile di dokusu aras nda olu an bu ara tabakan n kal nl n kullan lan materyalin tipine göre birkaç µm aras nda de ti i ve dentinden gelen Ca ve PO 4 iyonlar ile simandan gelen Al ve F iyonlar ile siman n tipine göre Ca ve/veya Sr iyonlar ndan olu tu u bildirilmi tir. Ba lang çta H ba lar n meydana getirdi i ba lanma, zaman geçtikçe

20 7 olgunla p kuvvetlenerek polar/iyonik ba larla kuvvetlenmi kimyasal ba lanmaya dönü ür. GC S ler ile di dokular aras ndaki ba lanma iyonik de imle gerçekle ti inden bu ba lanman n kurulmas için herhangi bir adeviz ajana gerek yoktur. Ancak ba lanma sa lanacak di yüzeyinin; hem smear tabakas ndan ar nd lmas hem de yüzey enerjisinin artt lmas için çe itli asitler kullan larak temizlenmesi önerilmi tir. En fazla tercih edilen ise %10 luk poliakrilik asit olmu tur. (Swift, 1988; Wilson ve Mclean, 1988c; Mount, 1994; Tyas, 2003) Flor Sal GC S ler asit-baz reaksiyonu s ras nda ortama F iyonu salarlar. H iyonuna kimyasal benzerli i sayesinde siman n içine ve d na rahatça hareket edebilen F iyonu, sertle me reaksiyonu veya di e kimyasal olarak ba lanmada birincil bir role sahip de ildir. GC S lerin F sal iki mekanizmayla aç klanmaktad r. lk mekanizma, siman n d yüzeyinden ortama yay lan, h zl çözünme ile gerçekle en k sa süreli bir reaksiyondur ve patlama etkisi (burst effect) olarak adland r. kinci mekanizma ise daha yava ve sürekli olarak simandan iyon sal içeren reaksiyondur. GC S lerin ilk 24 saati geçen, ba lang çtaki h zl ve yüksek F sal ; sertle me reaksiyonu s ras nda cam partiküllere polialkenoik asit ata sonucu di er iyonlarla beraber F iyonlar n da aç a ç kmas yla gerçekle mektedir. lerideki a amada F sal, cam partiküllerin hidrojel matriks içindeki asitle çözünmesiyle yava ve uzun süreli olarak devam eder (Mount, 1994; Dhondt ve ark., 2001; Williams ve ark., 2001; Preston ve ark., 2003; Burke ve ark., 2006; Wiegand ve ark., 2007). GC S ler, F salmalar n yan s ra topikal F uygulamalar ile yeniden yüklenerek tekrar F salabilmektedirler. Bu özellikleri ile F reservuar gibi davranmaktad rlar. Materyalin F iyonunu yeniden yüklenmesi; geçirgenli ine ba olarak gerçekle mekte, iyonlar bu geçirgenlik oran nda siman n derinliklerine diffüze olabilmektedirler (Preston ve ark., 1999; Attar ve Önen, 2002; Preston ve ark., 2003; Wiegand ve ark., 2007).

21 8 GC S ler mine ve dentine kimyasal olarak ba lanma, F salma ve topikal F uygulamalar ile yeniden yüklenebilme, buna ba olarak sekonder çürük olu umunu önleme, monomer içermemesi sonucu polimerizasyon büzülmesi göstermeme gibi klinik avantajlara sahip olmas na kar n birçok dezavantaja da sahiptir. (Mclean ve ark., 1994; Köprülü ve ark., 1995; Azillah ve ark., 1998; Hickel ve ark., 1998; Croll ve Nicholson, 2002; Burke ve ark., 2006; Berzins ve ark., 2010). Di dokular na ba lanma kuvvetinin günümüz dentin ba lay sistemlere göre oldukça yetersiz olmas, a nma ve k lma dirençlerinin dü ük olmas ve asitle çözünürlüklerinin yüksek olmas bu dezavantajlar n ba nda gelmektedir. GC S ler, ba lanma kuvvetlerinin yetersizli i nedeniyle mikros nt da engelleyememektedir. Manipülasyonu zor olan materyalin sertle me reaksiyonunun süresi uzundur ve bu reaksiyon süresince neme ve dehidratasyona kar oldukça hassast r. Yetersiz renk seçene i ve translusensi eksikli ine ba estetik özelliklerinin yetersizli i de kullan m alanlar k tlayan di er bir olumsuz özellikleridir. GC S lerin tüm bu dezavantajlar na ba olarak direkt okluzal kuvvet alan bölgelerde, özellikle s f II restorasyonlar gibi marjinal s rt ya da insizal kenar n tekrar yap land lmas gereken kavitelerde ba ar z olduklar bildirilmi tir. (Ostlund ve ark., 1992; Mount, 1994; Frankenberger ve ark., 1997; Hickel ve ark., 1998; Espelid ve ark., 1999; Folkesson ve ark., 1999; Croll ve Nicholson, 2002; Burke ve ark., 2006; Berzins ve ark., 2010). Tüm bu dezavantajlar na ra men GC S ler, difüzyon bazl adezyon yetenekleri ve F salmalar nedeniyle di hekimli inde önemli bir yere sahip olmu tur (Lin ve ark., 1992; Hickel ve ark., 1998; Preston ve ark., 2003; Küçüke men ve ark., 2007; Berzins ve ark., 2010). Bu nedenle de günümüzde GC S lerin hala yayg n olarak kullan ld klinik durumlar bulunmaktad r: 1. Süt di lerinin restorasyonunda, a. Kooperasyon yetisi dü ük çocuklarda, b. Aktif çürüklü çocuklarda enfeksiyonun kontrol alt na al nmas amac yla, c. Fizyolojik dü mesi yak n süt di lerinin tedavisinde, d. Atravmatik restoratif tedavi tekni iyle beraber saha çal malar nda, 2. Kaide materyali olarak özellikle kompozit dolgular n alt nda,

22 9 3. Fissür örtücü olarak, 4. Restorasyonlar n tamirinde, 5. Kor yap nda, 6. Tünel restorasyonlar nda kompozit rezinlerle beraber ve 7. Yap rma siman olarak ortodontik bant ve braketler, kuron ve köprüler ile paslanmaz çelik kuronlar n yap lmas nda kullan lmaktad r. (Swift, 1988; Van De Voorde ve ark., 1988; McLean, 1992; Berg, 1998; ADA, 2003). GC S lerin olumsuz özelliklerinin geli tirilebilmesi için yap lan çal malar n sonucunda 80 li y llarda metal modifiye cam iyonomer simanlar (MMC S) üretilmi tir. Bu materyal, cam parçac klar n içine gümü gibi metal partiküllerinin eklenmesi ile elde edilmi tir. C S e gümü eklenmesi, materyalin radyoopasitesini ve nma direncini artt rm r. Ancak bu simanlar ile GC S ler aras nda, yap lan çal malarda k lma direnci bak ndan bir fark gözlenmemi, materyalin hala yüksek stres alt ndaki bölgeler için uygun olmad bildirilmi tir. Bu olumsuz özelliklerinin yan s ra siman n gri rengi de kullan s rland rmaktad r (McLean ve Gasser, 1985; Croll ve Phillips, 1986; Kilpatrick ve ark., 1995; Espelid ve ark., 1999; Marks ve ark., 2000; Croll ve Nicholson, 2002). GC S lere rezin ilavesiyle üretilen hibrit materyaller ise bu simanlar n sahip olduklar dezavantajlar n büyük oranda giderilmesini sa lam, çal malar bu yönde devam etmi tir. Günümüzde di hekimli i kliniklerinde kullan lan cam iyonomer simanlar ve hibrit materyaller u ekilde s fland lmaktad r: 1. Geleneksel cam iyonomer simanlar 2. Rezin modifiye cam iyonomer simanlar (RMC S) 3. Poliasit modifiye kompozit rezinler (Kompomerler) (Mclean ve ark., 1994; El- Kalla ve Garcia-Godoy, 1999; Preston ve ark., 2003; Küçüke men ve ark., 2007).

23 Rezin Modifiye Cam yonomer Simanlar 80 li y llar n sonlar na do ru RMC S ler, GC S yap na dü ük miktarda rezin kat lmas yla üretilmi tir. Böylece materyalin dayan kl n artt lmas, sertle me reaksiyon süresinin k salt lmas ve bu süredeki nem hassasiyetinin ve çözünürlü ünün azalt lmas amaçlanm r (Al-Obaidi ve Salama, 1996; Toledano ve ark., 1999; Irie ve Suzuki, 2000) çerik RMC S ler; yap olarak floroalüminosilikat cam, poliakrilik asit (veya bu asitin kopolimeri), metakrilat komponentleri [s kl kla hidroksietil metakrilat (HEMA) veya bisfenol-a glisidil metakrilat (B S-GMA)] gibi suda çözünebilen ve fotopolimerize olabilen hidrofilik monomerler, foto-ba lat ile suyun birle iminden olu maktad r. Materyalin yap ndaki HEMA oran de ken olmakla birlikte a rl n %5 i civar ndad r. A rl n ortalama %70 ini cam partiküller, %15 ini kla aktive olabilen asit zincirleri ve %8 ini su olu turur (Mount, 1994; Nicholson ve Croll, 1997; Toledano ve ark., 1999; Burke ve ark., 2002; Berzins ve ark., 2010; Sidhu, 2010) Sertle me Reaksiyonu Sertle me reaksiyonlar hem asit-baz reaksiyonunu hem de kla polimerizasyonu içerir. Toz-likit, çift pat sistemi ya da kapsül eklinde olan RMC S ler kar ld nda geleneksel asit-baz reaksiyonu ba lar. Bu reaksiyonu k aktivasyonu uygulanmas yla beraber rezin komponentlerin polimerizasyonu izler. Sertle mi simanda iki tür matriks bulunmaktad r; rezinin polimerizasyonu sonucu rezin matriks (HEMA matriks) meydana gelirken asit-baz reaksiyonu sonucu ise iyonik matriks (Ca ve Al polituzlar -hidrojel) olu maktad r. Materyalin yap ndaki suyun bir k sm yerine HEMA konuldu undan su miktar n azalmas na ba olarak

24 11 asit-baz reaksiyonu, GC S lere oranla oldukça yava r, bu nedenle de RMC S lerde ba lang ç sertle me reaksiyonu rezinin polimerizasyonudur. Bu durum materyalin çal ma süresinin GC S lere göre daha uzun olmas sa lar. I kla aktivasyon sonucu h zla gerçekle en polimerizasyon, asit-baz reaksiyonunu su dengesine ba sorunlardan koruyarak stabilize eder ve siman n kabul edilebilir bir sertli e ula mas sa lar. I kla sertle me sonras asit-baz reaksiyonu devam eder ancak erken dönemde GC S lere oranla kla polimerizasyon nedeniyle daha dayan kl rlar. kinci sertle me reaksiyonu olan asit-baz reaksiyonu ile polimerin yap daha da sertle erek direnç kazan r. RMC S lerin baz ticari preparatlar nda eklenen HEMA n n kimyasal aktivatörü sayesinde kimyasal rezin polimerizasyonu da (otopolimerizasyon) görülmektedir. Böylece e er k yeterli derinli e ula mazsa bile rezinin kimyasal polimerizasyonu meydana gelmekte ve simanda art k monomer kalmas önlenmektedir (Mount, 1994; Christensen, 1997; Frankberger ve ark., 1997; Azillah ve ark., 1998; Miyazaki ve ark., 1998; Burke ve ark., 2002; Croll ve Nicholson, 2002; Preston ve ark., 2003). Sonuç olarak RMC S ler üç farkl mekanizma ile sertle me reaksiyonuna girerler: 1. GC S lerin yap ta lar n olu turdu u asit-baz reaksiyonu, 2. Rezin içeri in kla polimerizasyonu, 3. Rezinin k gerektirmeyen kimyasal polimerizasyonu (Mount, 1994; Lacy ve Young, 1996; Christensen, 1997; Burke ve ark., 2002) Di Dokular na Ba lanma Mekanizmas RMC S ler di dokular na GC S lere benzer ekilde iyonik olarak ba lan r ancak bu iyonik ba lanma GC S lere oranla daha dü ük miktardad r. Asit-baz reaksiyonu sayesinde di dokular ile siman aras nda iyon de imi gerçekle mekte, poliasitteki karboksil gruplar ile kollojen molekülleri aras nda H ba lar ve metalik iyon köprüleri olu maktad r. Ayn zamanda GC S lerden farkl olarak siman n yap ndaki rezin ise dentin tübülleri içine infiltre olarak rezin taglar olu turmaktad r. Bu sayede rezinin kollojen a na ve mineye de infiltre oldu u, böylece hibrit tabaka olu turdu u

25 12 bildirilmi tir. RMC S lerin di e uygulanmas öncesinde poliakrilik ya da sitrik asit gibi zay f bir asidin restorasyon yap lacak di yüzeyine uygulanmas ile smear tabakas n kald lmas önerilmektedir. Primer kullan ile yüzeyin enerjisi artmakta, böylece dolgu materyali di dokular na iyi penetre oldu undan ba lanma kuvveti de artmaktad r. Primer olarak s kl kla poliakrilik asit tercih edilirken, ara rmac lar ve firmalar taraf ndan farkl konsantrasyonlar ve uygulama süreleri önerilmektedir. RMC S ler, hidrofilik özellikleri nedeniyle dentin bonding ajanlara benzediklerinden nemli dentine daha iyi ba lanmaktad rlar. Ancak ek bir bonding ajan kullan, F iyonunun geçi ini önleyecek bir ara tabaka olu turaca ndan önerilmemektedir (Lin ve ark., 1992; Lacy ve Young, 1996; Miyazaki ve ark., 1998; Hickel ve Manhart, 1999) Flor Sal RMC S lerin C S içeriklerine ba olarak yüksek F salma potansiyelleri bulunmaktad r. Ancak F salma miktarlar, cam partiküller ile asit aras ndaki reaksiyon d nda; F kompleksinin tipine, konsantrasyonuna, siman n yap na kat lan rezinin tipine ve miktar na da ba r. F salma miktarlar n ve mekanizmalar n yan s ra sal n ilk ba ta h zl ve yüksek oranda olup daha sonra azalarak devam etmesi de GC S lere benzerlik göstermektedir. Ayn etkenlere ba olarak F la yeniden yüklenebilme miktarlar da etkilenmektedir. Geçirgenlikleri GC S lerden az oldu undan topikal F uygulamalar sonras görülen artm F sal n yüzeye ba lanan F kaynakl oldu u bildirilmektedir (Momoi ve McCabe, 1993; Bilgin ve Özalp, 1998; Williams ve ark., 2001; Attar ve Önen, 2002; Burke ve ark., 2006; Wiegand ve ark., 2007). S ler ile rezinlerin özelliklerinin bu materyalde birle mesi GC S lere göre çe itli klinik avantajlar n elde edilmesini sa lam r. Bu avantajlar unlard r: nma ve k lma dirençleri GC S lere göre daha yüksektir. Erken dönem nem hassasiyetleri GC S lere göre daha dü üktür.

26 13 Suda çözünürlükleri GC S lere göre daha dü ük, asitlere kar dirençleri ise daha yüksektir. Çal ma süreleri uzun, manipülasyonlar GC S lere göre kolayd r. Sertle me reaksiyon süreleri kla polimerizasyon nedeniyle GC S den daha sad r. Estetik özellikleri GC S lerden daha iyidir. Bitirme ve polisaj i lemleri ayn seansta yap labilir. F iyonu salma ve topikal F uygulamalar ile yeniden yüklenebilme özelliklerini ve di dokular na adezyon özelliklerini korumaktad rlar (Tate ve ark., 1996; Nicholson ve Croll, 1997; Miyazaki ve ark., 1998; Burke ve ark., 2002; Croll ve Nicholson, 2002; Wiegand ve ark., 2007). RMC S lerin tüm bu olumlu özellikleri ile biomimesis kural na (bir dokunun ya da parçan n orijinal özelliklerine en yak n olan ile de tirilmesi) göre çürük dentinin yeniden yap land lmas nda kullan labilecek en ideal materyal oldu u belirtilmektedir (Croll ve Nicholson, 2002). Ancak, her ne kadar RMC S lerin üretilmesi ile GC S lerin birçok istenmeyen özelli inin geli tirilmesi sa lansa da materyalin hala tam olarak çözülememi dezavantajlar bulunmaktad r. RMC S lerin rezin içeri i nedeniyle polimerizasyon büzülmesi göstermesi, kenar uyumunun tam olarak sa lanmas n ve mikros nt n engellenmesinin önüne geçmektedir. Polimerize edilmi siman n partikül boyutu nedeniyle yüzey pürüzlülü ü fazla oldu undan yap lacak polisaj n etkinli i s rl r. Materyalin sahip oldu u di er bir dezavantaj ise yap na giren su nedeniyle renk stabilitesinin kötü olmas ve buna ba olarak restorasyonlarda zamanla d kaynaklar ile boyanma görünmesidir. Ek olarak çift pat sistemine sahip olmas nedeniyle kar rma gerektiren materyalin hem içinde hava kabarc kalma riski bulunmakta hem de kaviteye ta rken el aletlerine yap mas manipülasyonunu zorla rmaktad r (Christensen, 1997; Frankenberger ve ark., 1997; Berg, 1998; Sidhu, 2010). RMC S ler 20 y a n süredir di hekimli inde; Restoratif materyal olarak; Sürekli di lerde s f III ve IV kavitelerde,

27 14 Sandviç tekni inde kompozit rezinlerle beraber, Kök çürüklerinde, Süt ve geriatrik di lenmede, Servikal erozyon, abrazyon lezyonlar nda, Kompozit rezinlerin alt na kaide materyali olarak, Fissür örtücü olarak, Yap rma siman olarak yayg n bir ekilde kullan lmaktad r (Köprülü ve ark., 1995; Croll ve Nicholson, 2002; Burke ve ark., 2006; Sidhu, 2010) Poliasit Modifiye Kompozit Rezinler 1993 de piyasaya sürülen kompomerler; C S lerin fiziksel ve mekanik özelliklerinin geli tirilmesi amac yla üretilen ve daha çok kompozit rezinlere benzer özellikler ta yan hibrit materyallerdir (Hickel ve ark., 1998; Burke ve ark., 2006; Kramer ve ark., 2006; Nicholson, 2007; Trachtenberg ve ark., 2009) çerik Kimyasal yap lar nda en az iki farkl rezin içermeleriyle kompozit rezinlere benzerken içerdikleri cam partiküller ve asidik monomerler ile C S lere benzemektedirler. Di er C S lerden farkl olarak yap lar nda su bulunmaz. Yap lar ndaki rezin matriks; üretan dimetakrilat (UDMA) ve HEMA ile bütan tetra karboksilik asitin reaksiyon ürünü olan bütan-1,2,3,4-tetrakarboksilik asit, bis-2- hidroksietilmetakrilat ester den (TCB) olu ur. Rezin k m materyalin yakla k %28 ini olu turmaktad r. Bu komponentlerin yan s ra yap lar nda, doldurucu olarak di er C S lere göre daha dü ük partikül boyutlu stronsiyum florosilikat cam, reaksiyon ba lat lar, stabilizörler ve pigmentler bulunmaktad r. Reaktif silikat camdan meydana gelen doldurucu k m siman n a rl n yakla k %70 ini olu turmaktad r. Sr gibi elementlerin doldurucuya eklenmesiyle materyalin radyoopak olmas sa lanmaktad r (Lacy ve Young, 1996; Hse ve Wei, 1997; Bala,

28 ; Tyas, 1998; Toledano ve ark., 1999; Tuluno lu ve ark., 1999; Garcia-Godoy, 2000; Burke ve ark., 2002; Nicholson, 2007; Wiegand ve ark., 2007) Sertle me Reaksiyonu TCB rezin matriksi, iki metakrilat ve iki karboksil grubu içermektedir. Kompomerlerin ba lang ç sertle me reaksiyonu kla polimerizasyondur. Materyale k uygulanmas takiben monomerler aras nda kompozit rezinde oldu u gibi çapraz ba lar olu ur ve materyalin ilk sertle me reaksiyonu gerçekle ir. Daha sonra polimerize olan materyalin a z ortam yla temas etmesi sonucu en fazla a rl n %3 ü kadar su emilimi görülür. Susuz ortamda inaktif halde olan karboksil grubu, su emilimiyle beraber H iyonlar n materyalin içine girmesiyle asit-baz reaksiyonunu ba lat r. Bu reaksiyon haftalar hatta aylar sürebilmektedir. Materyalin su emilimiyle beraber s rma dayan kl gibi baz mekanik özelliklerinin zay flad ancak bu durumun klinik kullan olumsuz etkileyecek düzeyde olmad bildirilmi tir. GC S ler ve RMC S lerden farkl olarak kla sertle me gerçekle meyen materyalde asit-baz reaksiyonu görülmez. Kompomerlerde görülen asit-baz reaksiyonu materyalin dayan kl n artmas için gerekli de il ancak F sal n gerçekle ebilmesi için zorunludur. Materyalde kla polimerizasyon öncesi asit-baz reaksiyonu görülmedi inden tek pat sistemi halindedir ve kar rma gerektirmez. (Hse ve Wei, 1997; Berg, 1998; Hickel ve ark., 1998; Tyas, 1998; Garcia-Godoy, 2000; Burke ve ark., 2002; Preston ve ark., 2003) Di Dokular na Ba lanma Mekanizmas Kompomerler di dokular na rezin uzant lar ile hibrit tabaka olu turarak ba lan rlar. Yap lar ndaki karboksil gruplar n meydana getirdi i asit-baz reaksiyonu çok dü ük düzeyde oldu undan iyon de imine ba kimyasal bir adezyon olu turmaya yeterli de ildir. Bu nedenle materyalin di dokular na ba lanmas kompozit rezinlere benzer ekilde minenin asitle pürüzlendirilmesi ve adeziv ajanlar ile sa lan r (Bala, 1998;

29 16 Preston ve ark., 2003). Kompomerlerin kendine özgü tek basamakl ba lay sistemleri, adeziv özelliklerinin yan s ra mine ve dentinin asitle pürüzlendirilmesini sa layan asidik komponentler de içermektedir. Ço u üretici firma, bu özel ba lay sistem nedeniyle kompomerin di e uygulanmas öncesi ek bir asitle pürüzlendirme yap lmas na gerek olmad belirtmi tir. Özellikle süt di lerinin mineral içeri i dü ük oldu undan asitle pürüzlendirme yapmaks n da kompomer ile di dokular aras nda kabul edilebilir bir tutuculuk sa land dü ünülmektedir. Bu durum, kooperasyonun zor sa land çocuklarda uygulama süresini k saltt ndan hekime avantaj sa lamaktad r. Ancak yap lan çal malar ile asitle pürüzlendirme sonras kompomerin hem tutuculu unun hem de kenar adaptasyonunun artt gösterilmi tir (Attin ve ark., 1996; Cortes ve ark., 1998b; Garcia-Godoy ve Hosoya, 1998; Turgut ve ark., 2001; Baghdadi, 2003). Bunun nedeni, kompomerin di yap na esasen kompozit rezinlere benzer ekilde mikromekanik olarak ba lanmas r. Asitle pürüzlendirme uygulamas yla bu ba lanman n gerçekle ece i alan artmakta, daha kal n bir hibrit tabaka olu turulmaktad r. Bu nedenle, uyum sorunu ya anmayan çocuklarda ve tutuculu un daha önemli oldu u kavite dizaynlar nda kompomerin uygulamas öncesinde asitle pürüzlendirme yap labilir (Lacy ve Young, 1996; Berg, 1998; Garcia-Godoy ve Hosoya, 1998; Hickel ve ark., 1998; Tuluno lu ve ark., 1999; Garcia-Godoy, 2000; Baghdadi, 2003; Kramer ve ark., 2006) Flor Sal Kompomerlerin yap nda kla polimerizasyon sonras su ile temas edildi inde asitbaz reaksiyonu ba lar. Bu reaksiyon s ras nda doldurucu olarak kullan lan stronsiyum florosilikat cam asit ataklar ile çözünerek F sal ba lat r. Ancak kompomerlerde görülen asit-baz reaksiyonu oldukça dü ük düzeyde oldu undan sal nan F miktar da GC S ve RMC S lere göre dü üktür. Baz kompomer tiplerine ek olarak konan F tuzlar na ra men görülen dü ük F sal, F iyonlar n polimerizasyonla birlikte rezin matriks içinde F kompleksleri eklinde hapsolmas na ve böylece sal nmas n engellenmesine ba lanm r. Ayr ca kompomerlerde S lerden farkl olarak ba lang çtaki patlama etkisi de görülmemektedir. lk 24

30 17 saatten sonra devam eden F sal da di er C S lere göre dü ük miktardad r ancak farkl olarak dü miktar dramatik bir ölçüde de ildir. Topikal F uygulamalar ile yeniden yüklenme sonras görülen artm F sal ise yine ayn ekilde di er S lere göre dü ük miktarda ve materyalin iç tabakalar na ula abilen F dan daha çok yüzeye tutunan F ile alakal r. Yeniden yüklenebilme kapasitesinin ise kompomerin içeri ine göre de ti i, daha yüksek F sal gösteren kompomerlerin daha yüksek oranda yeniden yüklenebildi i bildirilmi tir. (Berg, 1998; Bilgin ve Özalp, 1998; Preston ve ark., 1999; Karantakis ve ark., 2000; Attar ve Önen, 2002; Burke ve ark., 2002; Burke ve ark., 2006; Nicholson, 2007; Wiegand ve ark., 2007; Trachtenberg ve ark., 2009). Hem kompomer hem de RMC S ler; C S ile kompozit rezinlerin ana bile enlerini içeren hibrit materyaller olsa da içerik ve içerdiklerinin oran farkl klar nedeniyle farkl fiziksel ve kimyasal özelliklere sahip materyallerdir. Kompomer ile RMC S lerin temel farkl klar u ekilde özetlenebilir: 1. Kompomerin yap nda su bulunmaz, kla polimerizasyon sonras a z ortam ndan su emilimi görülür. RMC S in yap nda ise oran GC S e göre dü ük de olsa su bulunmaktad r. 2. Kompomerin yap nda en az iki farkl tipte olmak üzere RMC S e oranla daha fazla miktarda rezin bulunmaktad r. 3. RMC S k yoklu unda da asit-baz reaksiyonu ile sertle ebilirken kompomerde kla polimerizasyon olmazsa asit-baz reaksiyonu görülmez. Görülen bu reaksiyon ise di er C S lere göre önemsenmeyecek miktardad r (Attin ve ark., 1996; Hse ve Wei, 1997; El-Kalla ve Garcia-Godoy, 1999; Garcia-Godoy, 2000). Kompomerlerin di er C S lere göre daha yüksek oranda rezin içermeleri birçok avantaj da beraberinde getirmi tir. Bu avantajlar u ekilde s ralanabilir: Di dokular na rezin uzant lar ile hibrit tabaka olu turarak ba lan rlar. vam koyu olan materyal tek pat sistemine sahiptir ve di er C S ler gibi el aletlerine yap maz, manipülasyonu kolayd r. nma ve k lma dirençleri GC S ile RMC S lerden yüksektir.

31 18 Renk seçene i fazla olup kompozit rezinlere benzer iyi bir estetik sonuç elde edilmesini sa larlar. (Christensen, 1997; Peutzfeld ve ark., 1997; Berg, 1998; Hickel ve ark., 1998; Burke ve ark., 2006). Kompomerlerin yap sal olarak C S lerden uzak olmas, avantajlar n yan s ra beraberinde baz dezavantajlar da getirmi tir. Materyalin F salma miktar GC S ve RMC S lere oranla dü üktür. Bunun yan s ra, a nma ve k lma dirençleri kompozit rezinlerden dü ük olan kompomerler içerdikleri rezinden dolay polimerizasyon büzülmesi gösterirler. Karanl k ortamda asit-baz reaksiyonu gerçekle medi inden materyalin n ula amad derin kavitelerde kullan sorun yarat r. (Lacy ve Young, 1996; Hse ve Wei, 1997; Hickel ve ark., 1998; Burke ve ark., 2002; Burke ve ark., 2006). Kompomerler di er C S lere göre sahip olduklar birçok avantaj sayesinde piyasaya sürüldükleri tarihten itibaren h zla di hekimleri aras nda popüler bir materyal haline gelmi, özellikle çocuk di hekimli inde oldukça yayg n bir kullan m alan na sahip olmu tur. Kullan m alanlar u ekilde özetlenebilir: Süt di lerinin daimi restorasyonunda, Sürekli di lerde s f V kaviteler gibi direkt okluzal stres alt nda olmayan küçük kavitelerin restorasyonunda, Ortodontik bantlar n simantasyonunda, Fissür örtücü olarak, Süt ve sürekli di lerde restorasyonlar n tamirinde kullan lmaktad rlar (Hse ve Wei, 1997; Berg, 1998; Çehreli ve ark., 2000; Burke ve ark., 2002; Kramer ve ark., 2006; Nicholson, 2007) Nano Teknoloji Ad ndan ilk kez 1974 de söz edilen nanoteknoloji, maddeyi atomik ve moleküler seviyede kontrol etme bilimi olarak tan mlanmaktad r. Bir nanometre (nm), mikrometrenin (µm) 1/1000 dir. Genel olarak 100 nm ve daha küçük boyutta

32 19 malzeme ve ayg t geli tirmekle ilgili olan bu teknoloji, birçok alan kapsayan bir bilim dal r. Ayg t fizi i, malzeme bilimi, elektronik, kimya, biyoloji gibi bilim dallar nda nanoteknoloji çal malar yap lmaktad r. Günümüzde sa k, tekstil, elektronik, otomotiv, g da alanlar nda bu teknoloji yayg n olarak kullan lmaktad r (Mitra ve ark., 2003; Saravana ve Vijayalakshmi, 2006; Korkmaz ve ark., 2010; Uysal ve ark., 2010). Di hekimli inin çe itli dallar nda kullan lan nanoteknoloji, restoratif di hekimli inde ilk kez kompozit rezinlerde kullan lm ve materyalin fiziksel ve estetik özelliklerinin geli tirilmesi amaçlanm r. Kompozit rezinlerin içindeki doldurucular materyalin a nma direnci, ba lanma kuvveti, k lma direnci gibi fiziksel ve mekanik özelliklerinden sorumludur. Bu özelliklerin yan s ra materyalin translusensisi ve opasitesi ile bitirme i lemi sonras elde edilen yüzey özellikleri, dolay yla materyalin esteti i ve manipüle edilebilme kolayl da doldurucu büyüklü ünden etkilenmektedir. Monomerler ise polimerizasyon s ras nda hem di dokular na ba lan lmas hem de doldurucular n birbirleriyle ba olu turup yap içinde kalmas sa larlar. Rezin içerikli materyallerde kar la lan en büyük sorunlardan biri polimerizasyon büzülmesidir. Bunun önüne geçebilmek amac yla doldurucu miktar artt rarak monomer miktar n azalt lmas dü ünülmü, kompozit rezinlerde daha küçük partikül boyutuna sahip doldurucular daha yüksek miktarda kullan lm r. Doldurucu büyüklükleri, morfolojileri, miktarlar, hacimleri, da mlar ve kimyasal yap lar nda yap lan de iklikler ile çok çe itli nano dolduruculu kompozitler elde edilmi tir. Yap lan çal malarda doldurucu silika partiküllerin tek ba na (nanofil-nanomer) ya da kümeler (nanokümeler-nanocluster) halinde veya her ikisinin kombinasyonlar eklinde kompozitlere eklenmesiyle geli tirilen nano dolduruculu kompozitlerin çe itli özellikleri ara lm r ( ekil 1.1). (Ferracane, 1995; Mitra ve ark., 2003; Nalçac ve Ba, 2005; Uzer ve Türkün, 2005; Saravana ve Vijayalakshmi, 2006; Çetin ve Ünlü, 2009; Ilie ve Hickel, 2009; Korkmaz ve ark., 2010; Uysal ve ark., 2010).

33 20 ekil 1.1. Nano büyüklü ündeki doldurucular n ematik ve transmisyon elektron mikroskopu görüntüsü (Mitra ve ark, 2003) Nano dolduruculu kompozitlerde nanofiller, nanokümeler aras bo luklar doldurmakta böylece daha yo un doldurucu içeren bir yüzey elde edilmesini sa lamaktad r. A nd kuvvetler nedeniyle yüzeyden sadece nano büyüklükteki doldurucular ayr ld ndan materyalin geleneksel kompozitlere göre yüzeyi a nma sonras dahi daha pürüzsüz ve parlakt r. Ek olarak, nano partiküllerin k rma indeksleri ölçülemeyecek miktarda dü ük oldu undan gelen k nano partiküllerden direkt olarak geçerek daha translusens bir görünümün olu mas sa lar. Bu iki avantaj sayesinde nano dolduruculu kompozit rezinlerin estetik özellikleri geleneksel kompozit rezinlere göre daha geli mi tir. Ayn ekilde a z ortam ndaki normal nd kuvvetler alt nda nano dolduruculu kompozitlerde sadece gev ek ba nanokümelerin ayr lmas yla dolgunun yüzey formunun daha uzun süre korunmas sa lan r. Geleneksel hibrit ve mikrohibrit dolduruculu kompozitlerde fibröz ve dü ük yo unluklu partikül yap materyalin içindeki doldurucu yo unlu unu s rlamakta

34 21 ve manipülasyonu zorla rmaktad r. Bu nedenle ticari mikrofil kompozitler genellikle manipülasyonu kolayla rmak amac yla organik doldurucular da içermekte, bu doldurucular ise mekanik özellikleri olumsuz etkilemektedir. Nano dolduruculu kompozitlerde kullan lan küresel doldurucu partiküller ise daha yüksek doldurucu içeri i nedeniyle manipülasyonu kolayla rken mekanik özelliklerin de kötüle mesini engellemektedir (Mitra ve ark., 2003; Nalçac ve Ba, 2005; Saravana ve Vijayalakshmi, 2006; Chan ve ark., 2007; Türkün ve Çelik, 2007). Kompozit rezinlerde nano büyüklü ünde doldurucular n kullan lmas yla özetle u avantajlar elde edilmi tir: Direkt okluzal kuvvet alt nda olan bölgelerde kullan ma uygun yüksek a nma ve k lma dirençleri, Kolay ekillendirme, Üstün yüzey ve estetik özellikleri, Polimerizasyon büzülmesinde azalma (Mitra ve ark., 2003; Nalçac ve Ba, 2005; Saravana ve Vijayalakshmi, 2006; Türkün ve Çelik, 2007; Çetin ve Ünlü, 2009) Nano Dolduruculu Rezin Modifiye Cam yonomer Siman Kompozit rezinlerde görülen bu geli meler nda 2007 y nda RMC S ler ile nano doldurucular n avantajlar n birle tirildi i bir materyal üretilmi tir (Ketac N100, 3M ESPE, St Paul, USA). Bu materyalin içeri inde doldurucu olarak floroalüminosilikat cam ve iki farkl tip nano doldurucu (nanokümeler ve nanofiller) kullan lm r. Materyalin toplam doldurucu oran %69 dur. Bu oran n %27 sini floroalüminosilikat cam, %42 sini metakrilat fonksiyonlu nano doldurucular olu turmaktad r. Ortalama partikül büyüklü ü 3 µm den az olan floroalüminosilikat cam; asit-baz reaksiyonu ile F sal ndan sorumludur. Kullan lan nanofillerin boyutu ortalama 5-25 nm, nanokümelerin boyutu ise ortalama 1-1,6 µm dir. Nanofiller kimyasal olarak silika ve zirkonyumun kombinasyonundan üretilirken, nanokümeler ise silika-zirkonyum partiküllerinin gev ekçe kümelenmi halidir. çeri indeki di er komponentler ise

35 22 HEMA içeren metakrilat komponentleri, polialkenoik asit ve sudur (Anonymus, 2009). Materyal çift pat sistemidir. Özel tabanca sistemi sayesinde pat oranlar ayarlama sorunu ya anmamakta, patlar n sabit olarak 1.3/1.0 oran nda kar lmas sa lanmaktad r (Anonymus, 2009). Materyalin kendine özgü primeri bulunmaktad r. Polialkenoik asit, HEMA, su ve fotoba lat dan olu an primer; asidik yap da olup smear tabakas modifiye ederken di yüzeyinde de materyalin ba lanabilece i yeterli slanabilirli i sa lamaktad r (Anonymus, 2009). Materyal, hem asit-baz reaksiyonunun hem de kla polimerizasyonun gerçekle ti i tipik bir RMC S dir. Birinci sertle me reaksiyonu olan kla polimerizasyonu, asitbaz reaksiyonu izler ancak materyalin rezin içeri inde k aktivasyonu gerektirmeyen otopolimerizasyonu gerçekle tirecek komponentler bulunmamaktad r (Anonymus, 2009; Coutinho ve ark., 2009). Üretici firma materyalin kullan m alanlar u ekilde s ralam r: Süt di i restorasyonlar, Sürekli di lerde küçük s f I, III ve V restorasyonlar, Geçici restorasyonlar, Hasarl dolgular n tamiri, Sandviç tekni i, En az %50 koronal di yap n korundu u durumlarda kor yap (Anonymus, 2009). Materyalde nano doldurucular n kullan lmas n; yüksek doldurucu içeri ini sa layarak materyalin a nma direncinin, optik ve estetik özellikleri ile dayan kl n olumlu etkilenece i dü ünülmü tür. Bu özelliklerinin yan s ra materyalin yüksek F

36 23 sal na sahip oldu u, manipülasyonunun ve uygulanmas n kolay oldu u bildirilmi tir (Anonymus, 2009) Restoratif Materyallerde Mikros nt Di hekimli inde kullan lan restoratif materyaller ile di dokular aras nda tam bir adezyon sa lanamad ndan ba lant yüzeyinde mikro bo luklar kalmaktad r. Restoratif materyal ile kavite duvar aras bu mikroaral ktan s lar n, bakterilerin, iyonlar n ve moleküllerin geçi ine mikros nt denir (Going, 1972; Kocabalkan, 1993; Alani ve Toh, 1997; Toledano ve ark., 1999; Altun, 2004; Türkün ve Ergücü, 2004; Mali ve ark., 2006). Mikros nt etkileyen faktörler u ekilde s ralanabilir: 1. Restoratif materyal ile di dokusu aras nda fiziko-kimyasal düzeyde yeterli ba lanma sa lanamamas, 2. Di dokusunun kimyasal içeri i, 3. Restoratif materyalin a z ortam ndaki çözünürlü ü, 4. Restorasyon tekni inin hatal uygulanmas, 5. Restoratif materyaldeki boyutsal de iklikler, a. Polimerizasyon büzülmesi b. Is sal genle me c. Higroskobik genle me (Kocabalkan, 1993; Altun, 2004; Dos Santos ve ark., 2008; Gerdolle ve ark., 2008). Restorasyon yap sonras görülen mikros nt ya ba olarak zamanla postoperatif duyarl k, kenar renkle mesi, kenar k klar, s nt derinli inin fazla oldu u ko ullarda sekonder çürük ve bakteri penetrasyonu sonucu pulpada iltihabi de iklikler görülebilmektedir. Bu durum; mikros nt n, restorasyonun klinik ba ar etkileyen birincil faktörlerden biri oldu unu göstermektedir (Taylor ve Lynch, 1992; Alani ve Toh, 1997; Altun, 2004; Türkün ve Ergücü, 2004; Mali ve ark., 2006; Dos Santos ve ark., 2008; Küçüke men ve Sönmez, 2008).

37 24 Restoratif materyaller, sahip olduklar fiziksel ve kimyasal özelliklere ba olarak farkl oranlarda mikros nt gösterirler. Günümüzde sürekli olarak geli en teknolojiyle üretilen yeni materyaller ile mikros nt n en aza indirilmesi amaçlanmakta, materyallerin neden oldu u mikros nt n derecesinin ara ld birçok çal ma yap lmaktad r (Taylor ve Lynch, 1992; Alani ve Toh, 1997; Türkün ve Ergücü, 2004; Küçüke men ve Sönmez, 2008) Mikros nt Tespit Yöntemleri Restorasyonlarda görülen mikros nt n tespiti için günümüze de in birçok farkl yöntem kullan lm r. Bu yöntemler, in vivo ve in vitro mikros nt tespit yöntemleri olarak iki ba k alt nda incelenmektedir: n Vivo Mikros nt Tespit Yöntemleri z ortam nda restoratif materyalin belirli bir zaman periyodu sonras görüntüsü, renk de ikli i, radyolojik görüntüsü ve klinik olarak materyal ile dolgu aras nda devaml n bozulup bozulmad n kontrolü ile mikros nt n miktar hakk nda de erlendirme yap labilmektedir (Taylor ve Lync, 1992; Kocabalkan, 1993) n Vitro Mikros nt Tespit Yöntemleri 1. Boya s nt testi 2. Radyoaktif izotop yöntemi 3. Bakteriyel çal malar 4. Elektrokimyasal teknik 5. Kimyasal ajanlar 6. Bas nçl hava kullan 7. Nötron aktivasyon analizi 8. Yapay çürük tekni i

38 25 9. SEM (Taramal elektron mikroskobu) çal malar 10. TEM (Transmisyon elektron mikroskobu) çal malar 11. Konfokal mikroskop çal malar 12. Multi-foton lazer çal malar (Going, 1972; Charlton ve Moore, 1992; Taylor ve Lynch, 1992; Alani ve Toh, 1997; Morabito ve Defabianis, 1997; Küçüke men ve Sönmez, 2008) Boya S nt Testi n vitro tespit yöntemleri aras nda en eski ve en s k tercih edilen yöntemdir. Bu yöntemde mikros nt olma ihtimali olan yüzey d nda kalan tüm bölge boyan n geçi ini engelleyecek bir madde ile kapat p test edilecek örnek, boya solüsyonu içinde belirli bir zaman periyodu boyunca b rak r. Daha sonra örnekten al nan kesit üzerinde mikros nt n miktar mikroskop büyütmesi alt nda incelenir. Test örne i olarak en s k insan az di leri kullan rken, restoratif materyalin mikros nt de erleri en s k s f V kaviteler üzerinde ara lm r. Çal malar n büyük ço unlu unda klinik ko ullar taklit etmek amac yla örneklerin analizi öncesi mekanik ve/veya termal siklus uygulanarak restoratif materyallerde ya land rma yap lmaktad r. Ancak uygulanan ya land rma i lemlerinin a z ortam ne oranda do ru taklit edebildi iyle ilgili üpheler de bulunmaktad r (Going, 1972; Crim ve Mattingly, 1981; Taylor ve Lynch, 1992; Kocabalkan, 1993; Alani ve Toh, 1997; Türkün ve Ergücü, 2004; Dos Santos ve ark., 2008). Bu yöntemde kullan lan boyan n restoratif materyal ile di dokusu aras ndaki yüzeyden s zma miktar ; boyan n ph s na ve molekül büyüklü üne ba r. Çe itli boyalar, farkl partikül boyutu içerdiklerinden, %0,1-20 aras de en konsantrasyonlarda ve de en uygulama süreleri ile kullan lm r. %0,2-2 metilen mavisi, %2 eritrosin, %0,5-2 bazik fuksin, %50 gümü nitrat, %0,05 kristal violet, %2 anilin mavisi, %0,25 toluidin mavisi, %0,5-2 hindistan mürekkebi, %20 fluorescin, %2 Rhodamin B, %0,1 akridin turuncusu ve porsein k rm ara rmalarda kullan lm çe itli boyalard r. Türkün ve Ergücü (2004), 1997 ile 2002

39 26 llar aras yay nlanm 84 in vitro mikros nt çal mas de erlendirdikleri ara rmalar nda en s k tercih edilen boyan n çürük dentine de ba lanabilme özelli i bulunan bazik fuksin oldu unu bildirmi lerdir. Boya s nt yönteminin di er in vitro mikros nt tespit yöntemlerine göre ucuz, non-toksik ve kolay temin edilir olmas ile örneklerin görünür k alt nda kolayl kla incelenebildiklerinden i lem basamaklar n kolay olmas en önemli avantajlar r. Ancak s nt miktar tespitinin say sal bir skorlama sistemi ile yap lmas, sonuçlar n subjektif olmas na neden olmaktad r. Ayr ca kullan lan boyan n renginin stabil olmas ve restorasyon materyalleri ile kimyasal reaksiyona girmemesi önemlidir (Going, 1972; Charlton ve Moore, 1992; Taylor ve Lynch, 1992; Kocabalkan, 1993; Alani ve Toh, 1997; Türkün ve Ergücü, 2004; Küçüke men ve Sönmez, 2008) Restoratif Materyallerin Di Dokular na Ba lanma Dayan Sabitlenmi bir maddeye bir kuvvet uyguland nda bu d kuvvete kar madde içinde stres olarak adland lan bir direnç geli ir. Bu direnç, uygulanan kuvvetin iddetinde ve ters yönde olu up madde alan na da r. Bu nedenle olu an stresin miktar ; kuvvet biriminin, kuvvet uygulanan alana bölünmesiyle hesaplan r. Stres birimi genellikle megapaskal (MPa) cinsinden ifade edilir. Maddeye uygulanan kuvvetin aç na, yönüne ve say na göre stres tipleri; çekme, makaslama ve bask olarak de ir. Çekme stresi, maddenin ayn çizgi üzerinde z t yönlerde iki kuvvetin etki etmesiyle ya da bir ucu sabit maddeye di er uçtan aksi yönde kuvvet uygulanmas yla olu ur. Bask stresi ise maddeye ayn çizgi üzerinde ve birbirine do ru iki kuvvet uyguland nda ya da maddenin bir yüzünün sabitlenip di er yüzünde sabitlenen tarafa do ru kuvvet uyguland nda olu maktad r. Makaslama stresi de maddeye birbirine paralel ancak ayn çizgi üzerinde olmayan iki kuvvet uygulanmas yla meydana gelmektedir (Powers ve Sakaguchi, 2006). Günümüz adeziv di hekimli inde di dokular ile restoratif materyaller aras fizikokimyasal düzeyde ba lanma sa lanabilmekte, böylece mikros nt azalt labilmektedir. Ancak a z ortam nda; çi neme kuvvetleri ile olu an mekanik

40 27 stresler, s cakl k ve ph de imleri gibi unsurlar n etkisiyle di yüzeyi ve dolgu aras olu turulan ba lant da zamanla çe itli stresler olu maktad r. Dolgu materyallerinin bu streslere olan dayanma gücü klinik ömürlerini etkileyen faktörlerin ba nda gelir. Bu nedenle restoratif materyallerin fiziksel özelliklerinin de erlendirilmesinde ba lanma kuvvetinin ölçümü önemli bir yer tutmaktad r. Di hekimli inde kullan lan restoratif materyallerin ba lanma dayan mlar n ölçülmesinde en s k kullan lan in vitro testler makaslama (shear) ve gerilim (tensile) ba lanma dayan kl klar n ölçüldü ü testlerdir. Makaslama ba lanma dayan m testi, kuvvetin di ile restoratif materyalin ba lant ara yüzeyine paralel yönde ve sabit bir art la uygulanmas na dayal in vitro test yöntemidir. Gerilim ba lanma dayan m testi ise restoratif materyal ile di ara yüzeyine dik ve sabit h zla kuvvet uygulanmas içeren bir in vitro test metodudur. Test edilen örne in alan na göre ba lanma testleri makro ve mikro olarak ayr r. Geleneksel ba lanma dayan m yöntemleri olan makro testler, 3 mm 2 den daha büyük ba lanma alanlar içerir. Bu nedenle bu testlerde görülen kopmalar kl kla dentindeki koheziv tip k klard r ve bu tipte kopmalar restoratif materyalin adeziv kuvvetini tam olarak ortaya koyamamaktad r (Sano ve ark., 1994; Pashley ve ark., 1995; Versluis ve ark., 1997; Van Meerbeek ve ark., 2003; Cavalcante ve ark., 2006; Burke ve ark., 2008; Ermi, 2008; Özye il ve ark., 2009; Armstrong ve ark., 2010; Van Meerbeek ve ark., 2010) Mikro Gerilim Ba lanma Dayan m Testleri Restoratif materyallerin di dokular na ba lanma dayan mlar, ba lanma yüzey alan yla ters orant r. Geni alanda küçük ba lanma kuvveti görülürken küçük alanda ise yüksek ba lanma kuvveti görülür. Bu dü ünceden yola ç karak 1994 te Sano ve ark. taraf ndan olu turulan mikro gerilim ba lanma dayan m testi, geleneksel gerilim ba lanma testinin bir modifikasyonudur. Bu yöntemde 1 mm 2 den daha küçük alana sahip örnekler incelenmektedir. Böylece geleneksel makaslama ve gerilim testlerine oranla daha yüksek ve daha güvenilir sonuçlar elde edildi i bildirilmi tir. Bu test yönteminin di er ba lanma dayan m testlerine göre birçok avantaj bulunmaktad r:

41 28 1. Bir di ten çok say da örne in haz rlanabilmesi, 2. Bir di in kendi içinde ve di er di lerle kar la lmas n yap labilmesi, 3. Ba lanma yüzey alan 1 mm 2 ye kadar olan küçük örneklerin test edilebilmesi, 4. Di in farkl yüzeylerinin (periferal ya da merkezi dentin gibi) ba lanma özelliklerinin incelenebilmesi, 5. Düzensiz yüzeylerde de ba lanma testinin yap labilmesi, 6. Örnek boyutlar küçük oldu undan SEM ile incelenebilmesi, 7. Test s ras nda ba lanma ara yüzeyinde daha homojen bir stres da n olu mas yla di er test yöntemlerinde s kça görülen dentin ya da restoratif materyal içinde olu an koheziv k lman n önüne geçilmesi (Sano ve ark., 1994; Pashley ve ark., 1995; Phrukkanon ve ark., 1998; Van Meerbeek ve ark., 2003; Burke ve ark., 2008; Ermi, 2008; Özye il ve ark., 2009; Armstrong ve ark., 2010; Van Meerbeek ve ark., 2010). Yöntemin dezavantajlar ise unlard r: 1. Test örnekleri küçültüldü ünden laboratuar i lemleri zor ve hassast r. 2. Özel düzenek gerektirir MPa n n alt ndaki ba lanma kuvvetlerinin ölçümü zordur. 4. Örnekler çok küçük oldu undan kolayca deforme olabilir. 5. Örnekler dehidrate olabilir (Pashley ve ark., 1995; Van Meerbeek ve ark, 2003; Armstrong ve ark., 2010). Mikro gerilim ba lanma testleri sa lad avantajlar sayesinde günümüzde s kça tercih edilen bir yöntem haline gelmi tir (Phrukkanon ve ark., 1998; Van Meerbeek ve ark., 2003; Cavalcante ve ark., 2006; Burke ve ark., 2008; Ermi, 2008; Özye il ve ark., 2009; Armstrong ve ark., 2010; Van Meerbeek ve ark., 2010) Restoratif Materyallerin Flor Sal Di çürüklerine kar modern yakla m restoratif tedavilerin yan s ra koruyucu tedavileri de içermektedir. Bu amaçla kullan lan restoratif materyallerin çürük

42 29 önleyici özellikte olmas beklenir. Restoratif materyallerin çürük önleyici özellikleri ise içerdikleri ve ortama sald klar F miktar na ba lanmaktad r. F iyonunun çürük önleyici etkisi; mine ve dentinin asitle çözünürlü ünü azaltarak demineralizasyonun önüne geçmesi, remineralizasyonu stimule etmesi, karyojenik bakterilerin metabolizmas ve asit üretimini inhibe etmesi olarak özetlenebilir. Ancak bir restoratif materyalin F iyonu içermesi ve bulundu u ortama F sal gerçekle tirmesi çürük önleyici özellik için yeterli de ildir. Bir materyalden ideal bir F iyonu sal u ko ullarda gerçekle melidir: 1. Restoratif materyalden sal nan F un miktar çürük önleyici özellikte olabilecek kadar yüksek olmal r. 2. F un difüzyonu yava ve uzun süreli olmal r. 3. F sal nedeniyle materyal çözünmemeli, a nma ve k lma direnci gibi fiziksel özellikleri olumsuz etkilenmemelidir (Momoi ve McCabe, 1993; Yip ve Smales, 2000; Attar ve Önen, 2002; McCabe ve ark., 2002; Itota ve ark., 2004a; Markovic ve ark., 2008). Restoratif materyallerden sal nan F un miktar ve süresini etkileyen birçok faktör bulunmaktad r: 1. Materyalin içeri i, doldurucu oran, 2. Çift patl sistemlerde toz-likit oran, 3. Sertle me reaksiyonunu tipi ve süresi, 4. Materyalin kar lma metodu ve süresi, 5. Materyalin içerdi i F un kimyasal formu, 6. Materyalin yüzey enerjisi ve pörözitesi, 7. Saklama ko ullar, 8. Ortam n ph s, 9. Dolguya uygulanan bitirme i lemi, 10. Dolgunun yüzeyine cila benzeri örtücülerin uygulanmas, 11. Materyalin yüzey alan (De Moor ve ark., 1996; De Moor ve Veerbeck, 2002; Wiegand ve ark., 2007).

43 30 Restoratif materyallerin F sal takiben ortamdaki F iyonu miktar n ölçülmesinde birçok de ik yöntem kullan lmaktad r. n vitro yöntemler u ba klar alt nda s ralanabilir: 1. F iyonu seçici elektrot yöntemi 2. Spektofotometrik yöntemler 3. Gaz ve s iyon kromatografi yöntemleri 4. Alüminyum monoflorür moleküler absorbsiyon spektrometresi 5. kincil iyon kütle spektrometresi 6. Proton ak X emisyonu 7. Elektron probe mikroanalizi 8. X ak m fotoelektron spektroskopisidir (Venkateswarlu ve Vogel, 1996) yon Kromatografi Yöntemi Kromatografi, bir kar n bile enlerini, bunlara seçimsel ilgi gösteren iki ya da daha çok evreden sistemler aras nda farkl hareketlerine bakarak tan mak, gerekti inde niceliklerini belirlemek amac yla yap lan ve ay rma i lemine dayanan analitik bir yöntemdir. Kromatografik yöntemlerle, kimyasal ve fiziksel özellikleri birbirine çok yak n bile enlerden olu an kar mlar ; tümüyle, kolayca ve k sa sürede ay rmak olanakl r. Kromatografi, bir kar mdaki iki ya da daha fazla bile enin, hareketli (ta ) bir faz yard yla, sabit (durgun) bir faz aras ndan de ik zlarda hareket etmeleri esas na dayan r. Kromatografide durgun faz, bir kat veya kat yüzeyine kaplanm bir s fazd r. Durgun faz n üzerinden akan hareketli faz ise bir gaz veya s fazd r. Hareketli faz n s oldu u kromatografi türüne s kromatografi ad verilir (Anonymus, 2006). yon kromatografi yönteminde s bir materyalde bulunan iyonlar n ayr ; yüklü ve çözünebilen moleküllerin, kar t yüklü sabit iyon de im gruplar taraf ndan geri dönü ümlü tutulmas esas na dayan r. Cihazda bulunan anyon de im kolonu ile örneklerdeki anyonlar n ayr lmas sa lan rken iletkenlik dedektörü ile kromatografik pikler belirlenmektedir. Her anyonun farkl pik zaman bulunurken istenen iyonun

44 31 pik zaman n belirlenmesi için i lem öncesinde örnekten daha yüksek ve daha dü ük iyon içerikli standart solüsyonlar kullan larak cihaz n kalibrasyonu yap lmaktad r. Daha sonra örneklerin anyon ayr n yap lmas n ard ndan elde edilen pik alanlar örnekteki anyonlar n konsantrasyonunu vermektedir. F iyonunun iyi tan mlanm bir pik zaman oldu undan bu yöntem ile konsantrasyonu rahatl kla ölçülebilmektedir (Mccabe ve ark., 2002; Itota ve ark., 2004a; Anonymus, 2006). Restoratif materyallerin ortama sald F, serbest iyon ya da F kompleksleri eklinde olmaktad r. Ancak sekonder çürü e kar önleyici etkisi olan serbest F iyonlar r. Restoratif materyallerden sal nan F un miktar n belirlenmesinde s kça kullan lan yöntemlerden biri olan iyon kromatografi, F komplekslerinin miktar ölçmezken di er yöntemler ile ölçülemeyecek kadar dü ük miktardaki (0.001 ppm üzeri) serbest F iyonu miktarlar ölçebilmektedir. Bu durum tekni in en önemli avantaj r (Czarnecka ve ark., 2002; McCabe ve ark., 2002; Williams ve ark., 2002; Itota ve ark., 2004a; Li ve ark., 2007) Kompomer ve Rezin Modifiye Cam yonomer Simanlar n Mikros nt lar Ara ran n Vitro Çal malar Brackett ve ark. (1998), kompomer (Dyract) ve 2 RMC S in (Fuji II LC ve Vitremer) r di lerinde s f V kavitelerdeki mikros nt lar de erlendirdikleri in vitro çal man n sonucunda üç materyalin de s nt tam olarak önleyemedi ini ancak aralar nda istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmamas yla beraber en fazla nt n kompomer grubunda görüldü ünü bildirmi lerdir. Toledano ve ark. (1999), 2 RMC S (Vitremer, Fuji II LC) ile kompomerin (Dyract) sürekli az di lerinde s f V kavitelerdeki mikros nt kar la rm lard r. Ara lan 3 materyal içinde yap nda en az oranda rezin içerdi i bildirilen Fuji II LC nin; en az s nt gösteren materyal oldu u gözlenmi tir. En yüksek s nt de erlerinin ise en fazla rezin içeri ine sahip Dyract grubunda bulundu u ve sadece bu iki grup aras fark n istatistiksel olarak anlaml oldu u bildirilmi tir.

45 32 Ara rmac lar çal malar sonucunda; RMC S lerin kompomerlere e it oranda ya da daha az s nt ya neden oldu unu ve materyallerin içerdikleri rezin oranlar n, meydana gelen polimerizasyon büzülmesi nedeniyle mikros nt üzerinde etkili olabilece ini bildirmi lerdir. Turgut ve ark. (2001), yapt klar in vitro çal mada iki kompomerin (Dyract AP, Compoglass F) farkl yüzey pürüzlendirme tekniklerine göre süt az di lerinde s f V kavitelerdeki mikros nt de erlerini kar la rm lard r. Minede mikros nt derecelerinde gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark gözlenmezken; dentinde fosforik asitle pürüzlendirme yap lan Dyract AP grubunda, NRC (non-rinse conditioner) uygulanan Dyract AP grubuna göre istatistiksel olarak anlaml ekilde daha az s nt meydana geldi i belirtilmi tir. Ara rmac lar çal malar nda elde ettikleri sonucun fosforik asitle yap lan pürüzlendirmenin NRC uygulamas ndan daha etkili olmas yla ilgili olabilece ini ancak yine de mikros nt azaltmada asitle pürüzlendirmenin olumlu etkisi oldu unu tam olarak ortaya koyamad klar bildirmi lerdir. Akbay Oba ve Aras (2003), in vitro çal malar nda RMC S (Fuji II LC) ile kompomerin (F2000) süt az di lerinde s f V kavitelerdeki mikros nt de erlerini kar la rm lard r. Çal ma sonucu RMC S grubunda hiçbir örnekte mikros nt ya rastlanmazken kompomer grubunda en fazla mine-dentin s na kadar uzanan nt tespit edilmi tir. Kompomer grubunda minede görülen s nt gingival kenara göre istatistiksel olarak anlaml ekilde fazla bulunurken iki restoratif materyal aras nt fark n da istatistiksel olarak anlaml oldu u bildirilmi tir. Ara lar RMC S grubundaki hiçbir örnekte mikros nt görülmemesini restorasyon yap n ard ndan üretici firma önerileri do rultusunda uygulad klar cilaya ve materyalin sertle me reaksiyonu boyunca u rad higroskopik genle meye ba lam lar, kompomer grubunda daha fazla mikros nt görülmesinin ise polimerizasyon büzülmesine ve asitle pürüzlendirme yap lmamas na ba olabilece ini belirtmi lerdir.

46 33 Ölmez ve ark. (2005), yapt klar in vitro çal mada süt az di lerinde frez ve air abrazyon ile haz rlanan s f V kavitelere uygulanan kompomerin (Compoglass F) mikros nt na asitle pürüzlendirmenin etkisini de erlendirdikleri çal malar sonucunda; gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark olmad ve hiçbir grupta mikros nt n tam olarak önlenemedi ini belirtmi lerdir. Ara rmac lar, ayr ca tüm gruplarda minede görülen mikros nt de erlerinin dentin/sementteki mikros nt de erlerine göre daha dü ük oldu unu ve kavitelerin haz rlanma eklinin mikros nt üzerinde etkili olmad belirtmi lerdir. Ajami ve ark. (2007), in vitro çal malar nda kompomer (Compoglass F) ile RMC S in (Fuji II LC) sürekli küçük az di lerinde s f V kavitelerdeki mikros nt de erlerini kar la rm lard r. Çal ma sonucunda gingival kenarda RMC S in, okluzal kenarda ise kompomerin istatistiksel olarak anlaml ekilde daha az s nt ya neden oldu u tespit edilmi tir. Ara rmac lar bu sonucu; kompomerin RMC S e göre dentine daha dü ük, mineye ise daha yüksek bir ba lanma kuvvetine sahip olmas na ba lam lar ancak bu çal man n sonuçlar n yap lacak in vivo çal malar ile desteklenmesi gerekti ini bildirmi lerdir. Florita ve ark. (2007), kompomer (Dyract Extra) restorasyonu öncesi poliasitmetakrilat modifiye bir primerin (Vitremer primer) (asitle pürüzlendirmeyle beraber ve asitle pürüzlendirme olmaks n) uygulanmas n sürekli büyük az di lerinde f V kavitelerdeki mikros nt ya olan etkisini RMC S (Vitremer) ile kar la rmal olarak ara rm lard r. Çal ma sonucu en az s nt ; asit ve primerin beraber uyguland kompomer grubunda, en fazla s nt ise RMC S grubunda gözlenmi tir. Mine yüzeylerinde primer ile asitle pürüzlendirmenin beraber uygulanmas n s nt istatistiksel olarak anlaml ekilde azaltt belirtilirken, dentin yüzeyinde ise asitle pürüzlendirme yap lmasa dahi primer kullan n ayn ekilde restorasyonun neden oldu u s nt anlaml derecede azaltt bildirilmi tir. Ara rmac lar primer ile kompomerin kombine kullan n hem dentin hem de minede RMC S grubuna göre daha iyi sonuç verdi ini belirtmi ler ve bu sonucun uygulanan primerin kompomerin dentine olan ba lanma kuvvetini artt rmas na ba lam lard r.

47 34 Xie ve ark. (2008), çal malar nda ak kan kompozit (Aelite), kompomer (Dyract AP) ve GC S in (GlasIonomer) sürekli küçük az di lerinde s f V kavitelerdeki mikros nt de erlerini ve materyallerin dentine ba lanma kuvvetlerini kar la rm lard r. Stereomikroskop incelemesi sonucu çal mada kullan lan hiçbir restoratif materyalin mikros nt tam olarak engelleyemedi i ancak en fazla mikros nt n GC S grubunda görüldü ü, kompomer ve kompozit gruplar aras nda ise anlaml bir fark bulunmad bildirilmi tir. Gerdolle ve ark. (2008), RMC S (Fuji II LC), kompomer (Compoglass F), ormoser (Admira) ve kompozit rezinin (Filtek P60) sürekli büyük az di lerinde s f V kavitelerdeki polimerizasyon büzülmelerini ve mikros nt lar de erlendirdikleri in vitro çal ma sonucunda; materyaller içinde en az s nt n kompozit rezin ve ormoser gruplar nda, en fazla s nt n ise kompomer grubunda tespit edildi ini bildirmi lerdir. Ara rmac lar çal malar sonucunda; kompozit rezin ve ormoserin özellikle genç hastalarda yap lacak sürekli di lerin restorasyonlar n daha uzun ömürlü olmas için tercih edilmesi gerekti ini belirtmi lerdir. Özel ve ark. (2009), farkl nano dolduruculu restoratif materyallerin (Ketac N100, Filtek Supreme XT Flow, Filtek Supreme XT) küçük az di lerinde Er:YAG lazer ve frezle haz rlanan s f V kavitelerdeki mikros nt de erlerini kar la rm lard r. Ketac N100 ün lazer sonras uyguland grup hariç tüm gruplarda minede semente göre istatistiksel olarak anlaml ekilde daha az s nt tespit edilmi tir. Tüm gruplar kar la ld nda ise lazerle haz rlanan kavitelerde frezle haz rlananlara oranla minede daha fazla s nt görüldü ü bildirilmi tir. Sementte ise Ketac N100 ile Filtek Supreme XT Flow gruplar nda lazer ve frez kullan aras nda bir fark bulunmam r. Frez kullan lan gruplarda restoratif materyaller aras nda istatistiksel olarak bir fark bulunmazken lazer kullan lan kavitelerde sementte Ketac N100 grubunun, Filtek Supreme XT grubuna göre daha az s nt ya neden oldu u bildirilmi tir. Ara rmac lar Ketac N100 ün fiziksel ve kimyasal özelliklerinin incelendi i ba ka çal ma bulunmad ve gelecekte bu materyalle ilgili yap lacak yeni çal malara ihtiyaç oldu unu belirtmi lerdir.

48 35 Delme ve ark. (2010), çal malar nda 4 farkl GC S (Ketac Fil Plus, Ketac Molar, Ionofil Molar, Ionofil Molar Quick) ile RMC S in (Photac Fil) büyük az di lerinde lazer ve frezle haz rlanan s f V kavitelerdeki mikros nt lar na %25 lik poliakrilik asit (Ketac conditioner) kullan lmas n etkisini incelemi lerdir. Çal ma sonucunda; tüm gruplarda sementte görülen s nt n mineden daha fazla oldu unu, kavitelerin haz rlan ekli mikros nt ya etki etmezken poliakrilik asit kullan n mikros nt (Ionofil Molar grubu hariç) azaltt ve en az s nt n RMC S grubunda görüldü ünü belirtmi lerdir Kompomer ve Rezin Modifiye Cam yonomer Simanlar n Ba lanma Dayan mlar Ara ran n Vitro Çal malar Attin ve ark. (1996), 3 RMC S (Fuji II LC, Vitremer ve Photac-Fil), 3 kompomer (VariGlass VLC, Dyract, Ionosit Fil), kompozit rezin (Blend-a-lux) ve GC S in (ChemFil Superior) pürüzlendirme yap lan ve yap lmayan (fosforik asit, poliakrilik asit) s r di lerinin mine yüzeylerine gerilim ba lanma dayan mlar incelemi lerdir. Çal ma sonucunda GC S grubu hariç tüm gruplarda pürüzlendirilmi mine yüzeyine olan ba lanma kuvvetleri istatistiksel olarak anlaml ekilde daha yüksek bulunmu tur. RMC S ve kompomer gruplar nda kompozit rezinden daha dü ük, GC S den ise daha yüksek ba lanma kuvveti elde edilirken kompomer gruplar n pürüzlendirme sonras ba lanma de erlerinin RMC S gruplar ndan daha yüksek oldu u bildirilmi tir. Ara rmac lar çal malar sonucunda; özellikle kompomer uygulamas öncesi asitle pürüzlendirme i leminin yap lmas n ba lanma dayan artt rd bildirmi lerdir. El-Kalla ve Garcia-Godoy (1998), 3 kompomer (Compoglass, Dyract ve Hytac) ile RMC S in (Vitremer) süt ve sürekli di lerin dentinine olan makaslama ba lanma kuvvetlerini ve bu ba lanman n yap inceledikleri in vitro çal malar sonucunda; hem süt hem de sürekli di lerde en yüksek ba lanma de erlerini Dyract grubunda, en dü ük ba lanma de erlerini ise Compoglass grubunda bulduklar bildirmi lerdir. Materyallerin süt di i dentinine olan ba lanma kuvvetlerinin ise istatistiksel olarak

49 36 anlaml ekilde sürekli di lere k yasla daha yüksek oldu unu belirtmi lerdir. Tüm gruplarda en fazla gözlenen k k tipi koheziv olarak belirlenmi tir. Mikromorfolojik incelemede tüm gruplarda dentine olan adaptasyonun kaliteli oldu u gözlenirken hiçbir grupta dentin tübüllerinde hibrit tabaka olu umuna ya da derin rezin penetrasyonuna rastlanmam, bu durum kompomer gruplar nda dentin yüzeyinde asitle pürüzlendirme yap lmamas na ba lanm r. Cortes ve ark. (1998b), iki kompomerin (Dyract ve Compoglass), sürekli di lerde asitle pürüzlendirilmi ve pürüzlendirilmemi mine yüzeyi ile herhangi bir pürüzlendirme i lemi uygulanmayan dentine olan makaslama ba lanma dayan kl klar sürekli di ler üzerinde ara rm lard r. Ara rma sonucunda asitle pürüzlendirilmi mine yüzeyine olan ba lant da istatistiksel olarak Dyract daha ba ar iken, pürüzlendirilmemi mine yüzeyine olan ba lant da Compoglass daha ba ar bulunmu tur. Her iki restoratif materyal için de asitle pürüzlendirilmi mine yüzeyine olan ba lant de erleri pürüzlendirilmemi mine yüzeyine göre daha yüksekken aradaki fark yaln zca Dyract grubunda istatistiksel olarak anlaml bulunmu tur. Dentine ba lanma kuvvetlerinde ise iki grup aras nda anlaml bir fark tespit edilmemi tir. Burrow ve ark. (2002), GC S (Fuji IX), RMC S (Fuji II LC) ve 2 rezin bazl dentin bonding ajan n (NRC ile birlikte Prime&Bond NT ve Single Bond) süt ve sürekli az di lerinin dentinine olan mikro gerilim ba lanma dayan kl klar kar la rm lar ve materyallerin ba lanma özelliklerini emisyon elektron mikroskobunda (FE-SEM) incelemi lerdir. Çal ma sonucunda tüm materyallerde sürekli di lerin dentinine olan ba lanma kuvvetleri, süt di lerine oranla yüksek bulunmu ancak materyal gruplar n kendi içlerindeki kar la rmalar nda bu fark istatistiksel olarak anlaml bulunmam r. En dü ük ba lanma kuvveti GC S grubunda, en yüksek ba lanma de erleri ise rezin bazl adeziv sistemlerin kullan ld gruplarda bulunmu tur. GC S ve RMC S gruplar nda s kl kla restoratif materyalin koheziv k gözlenirken, di er iki adeziv sistemde ba lanma yüzeyinde meydana gelen adeziv k k gözlenmi tir. FE-SEM incelemesinde ise GC S ve RMC S lerin dentine ba lanmalar s ras nda hibrit tabaka benzeri yap olu tu u,

50 37 rezin bazl adeziv sistemlerde ise hibrit tabaka olu umunun tam olarak izlenebildi i bildirilmi tir. Ara rmac lar çal malar sonucunda, süt ve sürekli di lerin restorasyonunda GC S yerine RMC S lerin ya da rezin bazl sistemlerin tercih edilmesi gerekti ini bildirmi lerdir. Prabhakar ve ark. (2003); kompozit (Filtek P60), kompomer (F 2000) ve RMC S in (Vitremer) süt ve sürekli di lerin minesine olan makaslama ba lanma kuvvetlerini kar la rmal olarak de erlendirmi lerdir. Ara rma sonucunda süt di lerinde en yüksek ba lanma de eri RMC S grubunda bulunurken sürekli di lerde en yüksek de er kompozit rezin grubunda bulunmu tur. Kompomer grubunun ise hem sürekli hem de süt di lerinde en dü ük ba lanma kuvveti de erlerine sahip oldu u belirtilmi tir. Ara rmac lar, RMC S grubunda elde edilen bu yüksek ba ar n materyalin hem mikromekanik olarak hem de iyon de imi ile di dokusuna ba lanmas n sonucu oldu unu, kompomer grubundaki görülen ba ar zl n ise materyalin uygulanmas ndan önce asitle pürüzlendirme yap lmamas na ba oldu unu belirtmi lerdir. Özer ve ark. (2003), 3 kompozit rezin (Valux Puls, Herculite, Clearfil AP-X), kompomer (Dyract) ve RMC S in (Vitremer) sürekli az di lerinin farkl bölgelerindeki dentine (bukkal ve okluzo-servikal) makaslama ba lanma dayan kl klar kar la rd klar in vitro çal mada; tüm gruplar n bukkal dentine ba lanma kuvvetlerinin okluzo-servikal dentine göre daha yüksek bulundu unu ancak bu fark n sadece Valux Puls, Clearfil AP-X ve Vitremer gruplar nda anlaml oldu unu bildirmi lerdir. Gruplar aras kar la rmada her iki dentin yüzeyinde de en az ba lanma kuvvetine sahip grubun Vitremer grubu oldu u, di er gruplar aras nda ise istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmad bildirilmi tir. Ara rmac lar çal malar sonucunda rezin içerikli materyallerin farkl dentin bölgelerindeki performanslar n ara laca yeni in vivo ve in vitro çal malara ihtiyaç oldu unu bildirmi lerdir. Baghdadi (2003), kompomerin (Dyract AP), süt ve sürekli di lerin dentin yüzeylerine olan makaslama ba lanma dayan kl na fosforik asitle pürüzlendirme

51 38 ile NRC uygulamas n etkisini incelemi lerdir. Çal ma sonucunda, hem süt hem de sürekli di lerde asitle pürüzlendirme yap lan gruplarda ba lanma de erlerinin daha yüksek oldu u ancak bu durumun sadece süt di lerinde istatistiksel olarak anlaml oldu u bildirilmi tir. Süt ve sürekli di lere olan ba lanma dayan kl klar aras nda ise anlaml bir fark bulunmam r. Stereomikroskop incelemesi sonucu NRC kullan lan gruplarda tüm k k tipleri adeziv tip olarak belirlenirken asitle pürüzlendirme yap lan grupta hem koheviz hem adeziv tipte k klar gözlendi i bildirilmi tir. Sürekli di lerde daha s k kar k tip k k, süt di lerinde ise adeziv tip k görüldü ü belirtilmi tir. Ara rmac lar çal malar sonucunda NRC kullan n asitle pürüzlendirme kadar etkin olmad belirtmi lerdir. Akbay Oba ve ark. (2003), RMC S (Fuji II LC) ile kompomerin (F2000) süt az di lerinin mine ve dentinine olan makaslama ba lanma dayan kl klar kar la rd klar çal ma sonucunda; kompomerin mineye ba lanma kuvvetinin RMC S grubuna göre istatistiksel olarak anlaml ekilde yüksek oldu unu, iki grubun dentine ba lanma kuvvetleri aras nda ise bir fark bulunmad bildirmi lerdir. Kompomerin mineye ba lanma kuvveti, dentine ba lanma kuvvetinden daha yüksek bulunurken RMC S grubunda mine ve dentine ba lanma kuvvetleri aras nda fark gözlenmemi tir. Yap lan stereomikroskop incelemesi sonucu kompomer grubunda daha çok kar k tip k lma gözlendi i, RMC S grubunda ise adeziv tip k a daha çok rastland bildirilmi tir. Çal ma sonucunda kompomerin RMC S e göre daha yüksek ba ar gösterdi i bildirilmi tir. Suwatviroj ve ark. (2004), yapt klar in vitro çal mada kompozit rezin (Filtek P60) ve RMC S in (Fuji II LC) süt di i dentinine olan mikro gerilim ba lanma dayan kl klar kar la rm lard r. Çal mada ayr ca RMC S in ba lanma kuvvetine kavite haz rlama ajan (Cavity Conditioner) kullan n etkisi de incelenmi tir. Materyallerin mikro gerilim ba lanma dayan mlar n ölçülmesinin ard ndan örneklerin k lma yüzeyleri SEM de incelenmi tir. Çal ma sonucunda; tüm gruplar aras nda ba lanma kuvveti ve k k tipleri aç ndan istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmad, kavite haz rlama ajan kullan n smear tabakas n tam olarak uzakla lmas sa layamad, bu nedenle de RMC S in ba lanma

52 39 dayan kl na etkisi olmad, en s k görülen k k tipinin ise tüm gruplarda parsiyel adeziv ve parsiyel koheziv k k oldu u bildirilmi tir. Xie ve ark. (2008), in vitro çal malar nda ak kan kompozit (Aelite), kompomer (Dyract AP) ve GC S in (GlasIonomer) üçüncü büyük az di lerinde s f V kavitelerdeki mikros nt lar ve bu di lerin dentinine olan mikro gerilim ba lanma kuvvetlerini kar la rm lard r. Çal ma sonucunda en yüksek ba lanma de eri kompozit grubunda, en dü ük de er ise GC S grubunda bulunmu tur. Kompozit ve kompomer gruplar nda neredeyse tüm örneklerde adeviz k k görülürken GC S grubunda s kl kla koheziv k k görüldü ü bildirilmi tir. Coutinho ve ark. (2009), nano dolduruculu RMC S in (Ketac N100), primer (Ketac N100 Nano Primer) kullan larak ya da kullan lmadan mine ve dentine olan mikro gerilim ba lanma kuvvetini ve ba lant yüzeyinin özelliklerini RMC S (Fuji II LC) ve GC S (Fuji IX GP) ile kar la rmal olarak ara rm lard r. Çal ma sonucunda en yüksek ba lanma de erleri RMC S grubunda elde edilmi, Ketac N100 grubunda bulunan de erler GC S grubundan yüksek olsa da aralar nda istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmam r. Primer uygulanmam Ketac N100 grubunun ba lanma de erleri, primer kullan lan gruptan istatistiksel olarak anlaml ekilde daha dü ük bulunmu tur. Ara rmac lar çal malar sonucunda Ketac N100 ün dentin ve mineye GC S ler kadar etkin bir ba lanma gösterdi ini ancak muhakkak primer ile birlikte kullan lmas gerekti ini ve materyalin fiziksel ve kimyasal özelliklerinin incelendi i yeni çal malara ihtiyaç oldu unu belirtmi lerdir. Uysal ve ark. (2010), nano dolduruculu kompozit (Filtek Supreme) ve nano dolduruculu RMC S in (Ketac N100) ortodontik braket simantasyonundaki makaslama ba lanma dirençlerini konvansiyonel bir ortodontik bonding ajan (Transbond XT) ile kar la rmal olarak de erlendirdikleri çal ma sonucunda; en yüksek ba lanma direnci Transbond XT grubunda bulunurken, iki nano dolduruculu grup aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmam r. Ara rmac lar, Ketac N100 ün geleneksel ortodontik bonding ajan ndan daha dü ük de olsa

53 40 ortodontik braket simantasyonu için yeterli makaslama ba lanma kuvvetine sahip oldu unu bildirmi lerdir. Korkmaz ve ark. (2010), çal malar nda nano dolduruculu RMC S in (Ketac N100) üçüncü büyük az di lerinin bukkal dentin yüzeyine olan makaslama ba lanma dayan kl nano dolduruculu kompozit (Filtek Supreme XT), nano dolduruculu ak kan kompozit (Filtek Supreme XT Flow) ve 2 farkl tip adeziv sistemle (Adper SE Plus, Adper Single Bond 2) kar la rmal olarak de erlendirmi lerdir. Çal ma sonucunda en yüksek ba lanma kuvveti; çift a amal bir self-etch adeziv olan Adper SE Plus ile birlikte kullan lan nano dolduruculu kompozit rezin grubunda bulunmu tur. Ketac N100 ün ise tüm gruplar içinde en dü ük ba lanma kuvvetini gösterdi i bildirilmi tir. Tüm gruplarda en fazla adeziv k k olu tu u gözlenmi tir Kompomer ve Rezin Modifiye Cam yonomer Simanlar n Flor Sal m Özelliklerini Ara ran n Vitro Çal malar Akal ve ark. (1996), yapt klar in vitro çal mada kompomer (Dyract), GC S (Chelon-Fil) ve F içerikli bir kompozit rezinin (Tetric); deiyonize suda F sal m miktarlar, iyon seçici elektrot yöntemi ile 1 y l süreyle kar la rmal olarak de erlendirmi lerdir. Çal ma sonunda, GC S grubundan ilk 24 saatlik ölçümde en yüksek F de erlerinin elde edildi i, 7. günden sonra sald F iyonu miktar n kompomer grubunun alt na dü tü ü, 6. aydan sonra ise GC S grubunda di er iki gruba k yasla belirgin bir dü gözlendi i belirtilmi tir. Kompomer grubunda ise 9. aya kadar F sal m miktarlar kompozit rezinden fazla iken 9. aydan sonra kompozit rezin grubuna göre dü gözlendi i bildirilmi tir. Bir y n sonunda; her üç materyalin de hala F iyonu sal yapt, ancak en fazla de erlerin kompozit rezin grubunda görüldü ü ve bunu kompomer grubunun takip etti i bildirilmi tir. Bilgin ve Özalp (1998), kompomer (Dyract), RMC S (Vitrebond) ve GC S in (Kromoglass) deiyonize sudaki F salma miktarlar ve yeniden yüklenebilme kapasitelerini 28 güne kadar iyon seçici elektrot yöntemi ile kar la rd klar çal ma

54 41 sonucunda; tüm ölçüm yap lan periyotlar içinde en yüksek F de erlerinin 24. saatte ölçüldü ünü, en yüksek F miktar n GC S grubunda, en dü ük miktar n ise kompomer grubunda bulundu unu bildirmi lerdir. Topikal F uygulamas nda %2 lik APF jel (asidüle fosfat florür jel) ve NaF (sodyumflorür) solüsyonlar kar la lm, 5. gün hariç tüm ölçüm yap lan zamanlarda APF jel uygulanan gruplar n F salma miktarlar n, NaF uygulanan gruplardan daha yüksek bulundu u bildirilmi tir. Ara rmac lar çal malar sonucunda; incelenen üç materyalin de F sal yapt ve yeniden yüklenebildi ini, özellikle yüksek çürük aktivitesine sahip çocuklarda topikal F uygulamalar yla beraber kullan labileceklerini bildirmi ler ancak uzun süreli klinik takipli çal malarla materyallerin çürükten koruyucu özelliklerinin ara lmas gerekti ini belirtmi lerdir. Attar ve ark. (1999), GC S (Chemfil Superior), RMC S (Vitremer) ve kompomerin (Compoglass F) deiyonize sudaki F salma miktarlar 15 güne kadar iyon seçici elektrot yöntemi ile de erlendirdikleri çal malar nda tüm gruplarda birinci gün sonunda en yüksek de erde ölçülen F miktarlar n zamanla azald, tüm ölçümlerde en yüksek konsantrasyonun GC S grubunda, en dü ük konsantrasyonun ise kompomer grubunda görüldü ünü bildirmi lerdir. Preston ve ark. (1999), çal malar nda RMC S (Vitremer), kompomer (Dyract), 2 GC S (Chemfil ve Ketac Fil) ve kompozit rezinin (Heliomolar) yapay tükürükte 57 güne kadar sald klar F miktarlar ve NaF solüsyonu ile yeniden yüklenme kapasitelerini kar la rm lard r. Çal ma sonucunda hem en fazla F sal hem de en fazla yeniden yüklenebilme kapasitesi RMC S grubunda görülmü tür. Di er tüm materyallerde belirli bir oranda yeniden yüklenme görülürken özellikle kompozit rezin grubunda bu oran oldukça dü ük bulunmu tur. Ara rmac lar; NaF uygulamas ndan 24 saat sonra GC S lerden ve hibrit C S lardan serbestlenen F iyonu miktar n oldukça dü tü ünü ancak di macunu gibi F lu ürünlerin kullan yla yeniden yüklenebilen materyallerin restorasyonlarda kullan n sekonder çürü ü önlemede etkili bir yöntem olabilece ini bildirmi lerdir.

55 42 Karantakis ve ark. (2000), MMC S (Argion), 2 RMC S (Vitremer ve Fuji II LC), kompomer (Dyract) ve kompozit rezinden (Tetric) deiyonize suda, yapay tükürükte ve laktik asit solüsyonunda sal nan F miktarlar 112 güne kadar de erlendirdikleri çal malar sonucunda; F sal n tüm materyallerde ilk 24 saatte en yüksek de erde oldu unu, materyaller aras nda ise en fazla F sal n MMC S grubunda oldu unu ve bu grubu s ras yla RMC S, kompomer ve kompozit rezin gruplar n izledi ini belirtmi lerdir. En fazla F miktarlar tüm gruplarda laktik asit solüsyonunda elde edilirken deiyonize su ve yapay tükürükte ölçülen F miktarlar benzer bulunmu tur. Ara rmac lar, MMC S grubunda elde edilen yüksek F de erlerinin, materyalin mikropörözitesinin di er materyallere göre yüksek olmas na ba oldu unu belirtmi lerdir. Yip ve Smales (2000), yapt klar in vitro çal mada kompomer (Dyract) ve 3 RMC S in (Fuji II LC, Photac-Fil ve Vitremer) deiyonize sudaki F sal m miktarlar 253 güne kadar iyon seçici elektrot yöntemi ile kar la rm lard r. Çal mada en fazla F sal Photac-Fil grubunda görülmü, bu grubu Fuji II LC ve Vitremer gruplar izlemi tir. Dyract grubundaki F sal ise tüm RMC S gruplar ndan dü ük bulunmu tur. Bu nedenle ara rmac lar yüksek çürük riski bulunan bireylerde restoratif materyal olarak RMC S lerin tercih edilmesi gerekti ini vurgulam lard r. Williams ve ark. (2001), 2 MMC S (HiDense ve KetacSilver) ile RMC S in (Fuji II LC) yapay tükürük ve deiyonize sudaki F sal m miktarlar 2,7 y la kadar iyon seçici elektrot yöntemi ile de erlendirdikleri çal malar nda, Fuji II LC ile HiDense nin F salma de erlerinin benzer oldu unu, en az F iyonu salan grubun ise KetacSilver oldu unu bildirmi lerdir. Yap ve ark. (2002), in vitro çal malar nda kompomer (Dyract AP), RMC S (Fuji II LC), GC S (Fuji II Cap) ve giomerin (Reactmer) deiyonize sudaki F salma miktarlar 28 güne kadar kapiller elektroforez sistemi kullanarak kar la rm lard r. Çal ma sonucunda ara rmac lar, GC S ve RMC S gruplar nda ba lang çta patlama etkisinin görüldü ünü ancak kompomer ve giomer gruplar nda bu durumun görülmedi ini belirtmi lerdir. Ölçümlerin ilk gününde en fazla F miktar

56 43 GC S ve RMC S gruplar nda bulunurken, 7. günde giomer grubunda istatistiksel olarak anlaml ekilde daha fazla F sal gözlendi i bildirilmi tir. Ancak 28. günde giomer grubunda bulunan F miktar n belirgin ekilde dü tü ü ve en az F konsantrasyonu bulunan grup oldu u bildirilmi tir. 14., 21. ve 28. günlerde ise en fazla F salma miktar RMC S grubunda bulunmu tur. Attar ve Önen (2002), 2 kompozit rezin (Tetric ve Valux Plus), 2 kompomer (Compoglass ve Dyract) ve GC S in (Ceramfil ) 60 güne kadar deiyonize sudaki F sal m de erlerini ve materyallerin NaF solüsyonu uygulamas sonras yeniden yüklenebilme kapasitelerini kar la rd klar çal malar sonucunda; en fazla F sal n tüm materyallerde ilk gün gözlendi i, en fazla F sal GC S grubunda görülürken bu grubu s ras yla Compoglass ve Dyract gruplar n takip etti i bildirilmi tir. Valux Plus grubunda ise ölçülebilir bir F miktar tespit edilemezken NaF uygulamas sonras da yeniden yüklenme gözlenmedi i belirtilmi tir. Di er tüm gruplarda ise ölçülen F miktarlar n NaF uygulamas sonras ilk 48 saat için artt, en yüksek yeniden yüklenme kapasitesinin ise GC S grubunda oldu u belirtilmi tir. Ara rmac lar, bulduklar sonuçlar ile materyallerin çürük önleyici etkinliklerinin ne ölçüde uyumlu oldu unun in vivo çal malar ile ara lmas gerekti ini bildirmi lerdir. Akbay Oba ve Aras (2004), kompomer (F2000) ile RMC S in (Fuji II LC) deiyonize suda 5 aya kadar F sal ve yeniden yüklenebilme özelliklerini yapt klar in vitro çal mada incelemi lerdir. En yüksek F de erleri tüm gruplarda 24 saat sonunda elde edilmi, RMC S grubunda elde edilen de erler kompomer grubuna göre anlaml derecede yüksek bulunmu tur. Ancak iki grup aras ndaki bu fark 7. günden sonra anlaml yitirmi tir. APF jel ile yeniden yükleme sonras her iki grupta da artan F sal m miktarlar n ise 20. günde yükleme öncesi düzeye tekrar dü tü ü belirtilmi tir. Ara rmac lar hem RMC S hem de kompomer gruplar nda sal nan F miktar n 4 gün sonra h zla dü tü ünü, bu durumun da bu iki materyalden gerçekle en F sal n GC S lerde oldu u gibi kütlesel difüzyondan daha çok yüzeyde olu an CaF kristallerinin çözünmesine ba oldu unu bildirmi lerdir. Bu

57 44 nedenle de kompomer ve RMC S lerin GC S gibi yava sal m sistemleri olarak de erlendirilmesinin hatal olaca belirtmi lerdir. Itota ve ark. (2004b), yapt klar in vitro çal mada giomer (Reactmer Paste), kompomer (Dyract AP) ve kompozit rezinin (Xeno CF), deiyonize sudaki F salma miktarlar ve yeniden yüklenebilme kapasitelerini de erlendirdikleri çal malar nda toplam F miktarlar iyon seçici elektrot yöntemiyle, serbest F iyonu miktarlar ise iyon kromatografi yöntemi ile ölçülmü tür. Toplam F ve serbest F iyonu miktarlar ; hem ba lang çta hem de topikal F uygulamas sonras giomer grubunda en fazla bulunmu tur. Ek olarak bu grupta yeniden yüklenme sonras ölçülen toplam F miktar n serbest F iyonu miktar ndan istatistiksel olarak anlaml ekilde yüksek oldu u belirtilmi tir. Kompozit rezin grubunda ise F de erlerinin ba lang çta en dü ük olup topikal F uygulamas sonras kompomer grubu ile benzer oranda oldu u belirtilmi tir. Hem kompomer hem de kompozit rezin gruplar nda yeniden yüklenme sonras ölçülen serbest F iyonu ve toplam F iyonu miktarlar aras nda bir fark bulunmam r. Giomer grubunda elde edilen yüksek F salma ve yeniden yüklenebilme kapasitesi, materyalin florlanm cam doldurucular n yan s ra yap nda içerdi i cam iyonomer matrikse ba lanm r. Silva ve ark. (2007), GC S (Ketac-Fil Plus), 2 RMC S (Vitremer, Fuji II LC) ve 2 kompomerin (Freedom, Fluorofil) farkl saklama ko ullar ndaki (deiyonize su/ ph siklusu- ph.4,6) mikrosertli ini ve F salma miktarlar kar la rm lard r. 15 gün süren ph siklusu ve ölçümler sonucu Ketac-Fil Plus ve Fluorofil materyallerinin deiyonize suda; Vitremer, Fuji II LC ve Freedom materyallerinin ise asidik ph da di er solüsyona göre daha fazla F sald bildirilmi tir. Ara rmac lar, çal malar sonucunda materyallerin F salma miktarlar n farkl saklama ko ullar nda de ti ini, bu nedenle yap lacak in vitro çal malarda a z ortam en iyi ekilde taklit edecek ko ullar n sa lanmas n önemli oldu unu bildirmi lerdir. Gjorgievska ve ark. (2008), GC S (Fuji IX), RMC S (Fuji II LC), kompomer (Dyract AP) ve kompozit rezinin (Unifil flow); genç sürekli ve süt di lerinde s f V kavitelerde (pürüzlendirme yap larak ya da yap lmadan) restoratif materyal olarak

58 45 kullan ld klar nda sal nan F ve Al miktarlar, yapay tükürükte spektrofotometre yöntemiyle incelemi lerdir. Ara rma sonucunda; tüm materyallerden hem F hem de Al sal gerçekle ti i, en fazla iyon salma miktar n GC S grubunda, en az miktar n ise kompozit rezin grubunda görüldü ü bildirilmi tir. Tüm materyallerin süt di lerindeki iyon salma miktarlar n (özellikle Al iyonu için) genç sürekli di lere oranla daha fazla oldu u, örneklerin pürüzlendirilmesinin ise iyon sal na etki etmedi i belirtilmi tir. Ara rmac lar iki di lenme aras bu fark n, sürekli di lerde matürasyon tamamlanmad için iyon tutulumunun fazla olmas na ba oldu unu belirtmi lerdir. Al-Naimi ve ark. (2008), in vitro çal malar nda GC S (Ketac-Fil Plus), giomer (Reactmer), kompomer (Dyract AP), RMC S (Fuji II LC) ve kompozit rezinden (UniFil-S) farkl ph lara sahip (ph:3,8 ve ph:7,1) taze tükürükte sal nan F miktarlar n biofilme olan etkisini incelemi lerdir. Ara rmac lar çal malar soncunda; en fazla F miktar n asidik ko ullarda GC S grubunda, nötral ko ullarda ise RMC S grubunda ölçüldü ünü bildirmi lerdir. En az F miktarlar ise asidik ortamda giomer grubunda, nötral ortamda kompozit rezin grubunda görülmü tür. En fazla bakteriyel geli imin de nötral ko ullarda saklanan GC S grubunda görüldü ünü, bu nedenle restoratif materyallerden sal nan F un antibakteriyel etkinlikte birincil faktör olmad bildirmi lerdir. Markovic ve ark. (2008), yapt klar in vitro çal mada 2 GC S (Fuji Triage, Fuji IX GP) ve 3 RMC S in (Fuji VIII, Fuji II LC, Ketac N100) farkl saklama ortamlar nda (1:salin, 2:asidik solüsyon/ph:2,5, 3:asidik solüsyon/ph:5,5, 4:NaF solüsyonu) yüzeylerinde bulunan F miktarlar ve yüzey özelliklerini kompozit rezinle (Heliosel F) kar la rmal olarak de erlendirmi lerdir. SEM incelemesi sonucunda, tüm saklama ortamlar nda tüm C S lerin yüzeylerinin kompozit rezine göre anlaml derecede yüksek oranda F konsantrasyonuna sahip oldu u, ph n n 2,5 oldu u solüsyonda ise kompozit rezin ve Ketac N100 gruplar n yüzeylerinde de iklik gözlenmezken di er gruplarda çok say da bo luk, çatlak ve mikropörözite olu tu u belirtilmi tir.

59 Kompomer ve Rezin Modifiye Cam yonomer Simanlar n Klinik Ba ar lar n De erlendirildi i Çal malar Mass ve ark. (1999), yapt klar retrospektif çal mada kompomerin (Dyract) süt az di lerindeki klinik ba ar amalgamla (Nogamma 2) kar la rmal olarak 42 çocukta 107 s f II restorasyon üzerinde incelemi lerdir. Restorasyonlar; 6 ayl k periyotlarla 36 aya kadar, modifiye USPHS (ABD Halk Sa Servisi) kriterleri kullan larak klinik ve radyografik olarak de erlendirilmi tir. Tüm kontrollerde, de erlendirilen tüm restorasyonlar klinik olarak kabul edilir bulunmu, herhangi bir k ya da sekonder çürük olu umuna rastlanmam r. Çal ma sonucunda, amalgam grubunda 6 restorasyonda gözlenen ta nl k nedeniyle kompomerin süt di leri için daha uygun bir restoratif materyal oldu u belirtilmi tir. Espelid ve ark. (1999), in vivo çal malar nda süz az di lerinde s f II kavitelerde RMC S (Vitremer) ile MMC S in (Ketac-Silver) klinik ba ar kar la rmal olarak de erlendirmi lerdir. Toplam 98 di in dahil edildi i ara rmada restorasyonlar USPHS kriterleri ile 36 ay takip edilmi tir. Çal ma sonucunda MMC S grubunda 13 di ; kenar bütünlü ünde bozulman n tek ba na ya da sekonder çürükle beraber görülmesine ba olarak, RMC S grubunda ise 1 di sekonder çürü e ba olarak ba ar z bulunmu tur. Ara rmac lar iki restoratif materyal aras ndaki bu fark n istatistiksel olarak anlaml oldu unu ve süt az di lerinde s f II restorasyonlar için MMC S lerin uygun olmad belirtmi lerdir. Folkesson ve ark. (1999), in vivo çal malar nda RMC S in (Vitremer), süt az di lerinde s f II restorasyonlardaki ba ar 174 di üzerinde, modifiye USPHS kriterleri kullan larak 3 y ll k takip süresiyle ara rm lard r. 1. y l 13, 2. y l 6 ve 3. l 7 di te ba ar zl k görülmü ve bu durumda en büyük nedenin sekonder çürük ve retansiyon kayb oldu u bildirilmi tir. Welbury ve ark. (2000), kompomer (Dyract) ile GC S in (Chemfil Superior) süt az di lerinde s f I ve s f II kavitelerdeki klinik ba ar, modifiye USPHS kriterleri kullan larak toplam 112 di üzerinde kar la rm lard r. Çal ma sonucunda; 42

60 47 ayl k ara rma süresince kompomer grubunun GC S grubuna göre istatistiksel olarak anlaml ekilde daha iyi performans gösterdi ini, bu nedenle de kompomerin GC S e oranla süt di i restorasyonlar na daha uygun oldu unu bildirmi lerdir. Gross ve ark. (2001), çal malar nda 2 kompomerin (Hytac ve Dyract) süt az di lerinde s f II restorasyonlardaki klinik ba ar 24 ayl k takip ile kar la rm lard r. Çal ma sonucunda, ba ar zl k oran Dyract grubunda %4, Hyract grubunda %7 bulunurken bu fark n istatistiksel olarak anlaml olmad belirtilmi tir. Ara rmac lar yüksek çürük aktivitesine sahip bir popülasyonda dahi kompomerin süt di lerinin s f II restorasyonlar na uygun oldu unu bildirmi lerdir. Croll ve ark. (2001), yapt klar retrospektif çal mada RMC S in (Vitremer) süt di lerindeki klinik ba ar ara rm lard r. Toplam 864 restorasyon, modifiye USPHS kriterlerine göre de erlendirilmi ve ba ar oranlar 3 y n sonunda s f III restorasyonlarda %100, s f V restorasyonlarda %98, s f I restorasyonlarda %92,6 ve s f II restorasyonlarda %93,3 olarak bulunmu tur. Ara rmac lar çal malar sonucunda; RMC S lerin süt di lerinin daimi restorasyonunda kullan labilecek ba ar bir materyal oldu unu belirtmi ler ve elde ettikleri yüksek ba ar oranlar tek bir hekimin tüm dolgular standart bir teknikle yapmas na ba lam lard r. Bilgin ve ark. (2002), yapt klar in vivo çal mada kompomerin (Dyract) süt az di lerinde s f I ve s f II restorasyonlardaki klinik ba ar modifiye USPHS kriterlerini kullanarak toplam 62 restorasyon üzerinde 2 y ll k takiple de erlendirmi lerdir. 2 y l sonunda tek yüzlü restorasyonlar n tümü, incelenen tüm kriterler aç ndan ba ar bulunmu tur. ki yüzlü restorasyonlarda ise 2 y l sonunda sadece 4 restorasyon kenar bütünlü ünde bozulma nedeniyle ba ar z bulunmu, hiçbir restorasyonda anatomik form bozuklu u ya da sekonder çürük olu umu görülmemi tir. Ara rmac lar çal malar sonucunda, Dyract in süt az di lerinin daimi restorasyonunda kullan lmaya uygun bir materyal oldu unu bildirmi lerdir. Duggal ve ark. (2002), 2 y l takipli in vivo çal malar nda kompomer (Dyract) ile amalgam n (Contour) süt az di lerinde s f II kavitelerdeki klinik ba ar 24 ay

61 48 boyunca USPHS kriterleriyle 156 restorasyon üzerinde de erlendirmi lerdir. Çal ma sonucunda ara rmac lar, kompomerin amalgama göre tüm parametrelerde istatistiksel olarak anlaml olmasa da daha iyi performans gösterdi ini bu nedenle amalgama alternatif olabilece ini bildirmi lerdir. Hübel ve Mejare (2003), yapt klar in vivo çal mada GC S (Fuji II) ile RMC S in (Vitremer) süt az di lerinin s f II restorasyonlar ndaki klinik ba ar, modifiye USPHS kriterleri kullan larak, toplam 115 restorasyon üzerinde 3 y ll k takiple de erlendirmi lerdir. Çal ma sonucunda RMC S grubunda ba ar oran %94 iken GC S grubunda bu oran %81 bulunmu, gruplar aras ndaki bu fark n istatistiksel olarak anlaml oldu u bildirilmi tir. Her iki grupta da en s k kar la lan ba ar zl k nedenleri retansiyon kayb ve sekonder çürük olu umudur. Ara rmac lar, GC S restorasyonlar nda ba ar zl k görülme riskinin RMC S lere göre 5 kat fazla oldu unu, bu nedenle RMC S lerin süt az di lerinin restoratif tedavisinde GC S lere tercih edilmesi gerekti ini bildirmi lerdir. Pascon ve ark. (2006), iki kompomer (Dyract AP, F2000) ile kompozit rezinin (Heliomolar) süt di lerinde s f I ve s f II restorasyonlar ndaki kinik ba ar toplam 79 restorasyon üzerinde USPHS kriterleri kullan larak 2 y ll k takiple kar la rm lard r. 12. ay sonunda F2000 in kenar uyumu bak ndan, 24. ayda Dyract AP nin kenar renkle mesi ve sekonder çürük olu umu, F2000 in ise renk uyumu ve kenar uyumu aç ndan Heliomolar a göre istatistiksel olarak anlaml ekilde daha iyi performans gösterdi i bildirilmi tir. Heliomolar grubunun çal mada en kötü performans göstermesi nedeniyle ara rmac lar süt di lerindeki kullan n dikkatle de erlendirilmesi gerekti ini belirtmi lerdir. Croll ve Berg in (2007), nano dolduruculu RMC S olan KetacN100 ile yapm olduklar deneysel amaçl olgu sunumu, materyalle ilgili literatürdeki tek klinik uygulamad r. Bu olgu sunumunda; 5 ya ndaki hastan n iki süt az di ine Ketac N100 kullan larak s f II restorasyon yap lm ve 14 ay sonras nda yap lan kontrolde restorasyonlar n klinik durumunun ba ar oldu u bildirilmi tir. Ara rmac lar

62 49 materyalin süt di lerinin tedavisinde di er restoratif materyallere alternatif olabilece ini ancak yeni klinik çal malara ihtiyaç oldu unu bildirmi lerdir. Daou ve ark. (2009), yapt klar in vivo çal mada RMC S (Fuji II LC), kompomer (Dyract AP), yüksek viskoziteli C S (Fuji IX) ve amalgam n (Permite C) klinik ba ar, yüksek çürük aktivitesine sahip 45 çocuk hastan n toplam 149 di ine yap lan s f I ve s f II restorasyonlar üzerinde, modifiye USPHS kriterleri kullan larak kar la rm lard r. 2 y ll k takip sonucu, amalgam ile kar la lan 3 restoratif materyal aras nda de erlendirilen tüm kriterlerde istatistiksel aç dan anlaml bir fark gözlenmezken, yaln zca kompomer grubunda amalgam grubuna göre istatistiksel olarak anlaml derecede kenar bütünlü ünde daha fazla bozulma ve renkle me görülmü tür. Gruplar n kendi içinde kar la rmas nda ise kompomer, S ve RMC S lerin 1. ve 2. y l kontrolleri aras nda kenar bütünlü ü, anatomik form ve kenar renkle mesi bak ndan istatistiksel olarak anlaml derecede bozulma gözlenmi tir. 2 y l sonunda kabul edilemez-charlie skoru, yaln zca s f II restorasyonlarda toplam 9 restorasyona (4 Dyract AP, 1 Fuji II LC, 2 Fuji X, 2 Permite C) verilmi tir. Çal ma sonucunda RMC S in yüksek çürük aktivitesine sahip çocuk hastalar n s f I ve II restorasyonlar nda en iyi sonuçlar gösterdi i ancak çal maya dahil edilen tüm restoratif materyallerin s f I ve s f II kavitelerde kullan labilece i bildirilmi tir. Dos Santos ve ark. (2009), klinik çal malar nda kompomer (Freedom), RMC S (Vitremer) ve kompozit rezinin (TPH Spectrum) süt az di lerinin bizotajl s f I ve II kaviterlerindeki ba ar 48 ayl k takiple de erlendirmi lerdir. Restorasyonlar 12.,18., 24., 36.ve 48. aylarda modifiye USPHS kriterlerine göre de erlendirilmi tir. Çal ma sonucunda; restoratif materyaller aras nda istatistiksel bir fark bulunmad, ancak s f I restorasyonlar n s f II restorasyonlara göre anlaml derecede daha ba ar bulundu u bildirilmi tir. Qvist ve ark. (2010), süt di lerinde s f I ve II restorasyonlarda RMC S (Fuji II LC, Photac-Fil, Vitremer), kompomer (Dyract, Dyract AP, Compoglass), GC S (Ketac- Molar, Ketac-Fil) ve amalgam n klinik ba ar 4 farkl çal mayla ara rm, daha

63 50 sonra bu çal malardan elde edilen sonuçlar beraber de erlendirmi lerdir (Qvist ve ark., 2004a, 2004b, 2004c). Takip süreleri; ilk 3 çal mada 7-8 y l, son çal mada ise 5 y l olan ara rman n sonucunda s f I restorasyonlar n s f II restorasyonlara göre anlaml derecede daha ba ar oldu u bildirilmi tir. Materyallerin s f II restorasyonlar ndaki ortalama sa kl ömür sürelerine bak ld nda ise kompomer, RMC S ve amalgam gruplar nda bu süre benzer ekilde yakla k 4 y l, GC S grubunda ise di er gruplardan anlaml ekilde daha dü ük, 1,4 y l olarak belirlenmi tir Amaç Süt di lerinin restoratif tedavilerinde çok uzun y llar boyunca kullan lan amalgam yerini yeni geli tirilen dolgu materyallerine b rakmaktad r. 70 li y llarda piyasaya sürülen GC S lerin olumsuz özelliklerinin giderilmesi amac yla yap lan çal malar sonucu RMC S ler ve daha sonraki y llarda da kompomerler üretilmi tir. deal dolgu materyali aray lar sürerken nanoteknolojinin de geli mesiyle nano dolduruculu rezin bazl materyaller gündeme gelmi tir. Nano büyüklü ündeki doldurucular n kompozit rezinlere eklenmesiyle materyalin fiziksel ve estetik özelliklerinde geli meler elde edilmi, kompozit rezinlerde elde edilen bu geli melerin nda 2007 y nda RMC S in yap na nano doldurucular n eklenmesiyle Ketac N100 materyali, ilk nano dolduruculu RMC S olarak piyasaya sürülmü tür. Ancak piyasaya yeni sürülen bu materyalin fiziksel, kimyasal özellikleri ve klinik performans hakk nda oldukça az çal ma bulunmaktad r. Bu nedenle çal mam zda nano dolduruculu RMC S in; süt di lerinde s f II kavitelerde restoratif materyal olarak klinik ba ar n yan s ra; mikros nt n, mikro gerilim ba lanma dayan kl n ve materyalden sal nan F miktar n kompomerle kar la rmal olarak incelenmesi amaçlanm r..

64 51 2. GEREÇ VE YÖNTEM Bu ara rma; nano dolduruculu RMC S (Ketac TM N100, 3M ESPE, St Paul, USA) ile kompomerin (Dyract Extra, Dentsply, Konstanz, Almanya) süt az di lerinde restoratif materyal olarak ba ar in vivo ve in vitro ko ullarda kar la rmak üzere iki bölümde yürütüldü. Restoratif materyallerin içerikleri Çizelge 2.1 de verilmektedir. Çizelge 2.1. Restoratif materyallerin içerikleri Restoratif Materyal Ketac N100 (3M ESPE) Ketac N100 Nano Primer (3M ESPE) Dyract Extra (Dentsply) Prime&Bond NT (Dentsply) çerik Floroalüminosilikat cam, iki farkl tip nano doldurucu (nanokümeler ve nanofiller), HEMA, polietilen glikol dimetakrilat (PEGDMA), B S-GMA, trietilen glikol dimetakrilat (TEGDMA), polialkenoik asit ve su HEMA, su, polialkenoik asit, fotoba lat Sr, Al, Sodyum, Florosilikat cam, Stronsiyum florid, B S- GMA, UDMA, TEGDMA, trimetilolpropan trimetakrilat (TMPTMA), TCB, dimetilamino benzoik asit etil ester, kamforokinon Dipentaeritrol pentakrilat monofosfat (PENTA), UDMA, T- rezin, D-rezin, Rezin-R5-62-1, nanofiller, fotoba lat lar, stabilizatör, aseton, cetylamine hidroflorid

65 Etik Kurul Onay Ara rma için gerekli olan etik kurul onay, Ankara Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Ara rma Etik Kurulu Ba kanl ndan al nd (129/2 Say ; ). Ara rman n in vivo bölümüne dahil edilen tüm çocuklar n ebeveynlerine, ara rma hakk nda bilgi verilip gerekli izin al nd ktan ve ayd nlat lm onam formlar imzalat ld ktan sonra klinik i lemlere geçildi. Ara rman n in vitro bölümünde fizyolojik dü me zaman geldi i için ya da ortodontik nedenle çekilen süt di leri kullan lan çocuklar n ebeveynlerine de ara rma hakk nda bilgi verilip gerekli izin al nd ve ayd nlat lm onam formlar imzalat ld Ara rman n n Vivo Bölümü Ara rman n in vivo bölümü; Ankara Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Pedodonti Anabilim Dal klini ine ba vuran ve herhangi bir sistemik rahats zl bulunmayan, ya lar 6 ile 10 aras de en (ortalama 7,69), 15 i k z 11 i erkek toplam 26 çocuk üzerinde gerçekle tirildi. Bu çocuklarda klinik ve radyografik muayene sonucu dentin çürü ü te hisi konan toplam 104 süt az di i çal ma kapsam na al nd. Ara rmaya dahil edilen di lerin da Çizelge 2.2 de gösterilmektedir. Çizelge 2.2. Di lerin çal ma gruplar na göre da SÜT V SÜT IV TOPLAM ALT ÜST TOPLAM

66 Vaka Seçim Kriterleri Klinik ve radyografik muayene sonucu; alt ya da üst çenesinde, en az 2 adet kar kl birinci ya da ikinci süt az di inde iki yüzlü dentin çürü ü bulunan hastalar çal maya dahil edildi. Bu ilk seçim kriterlerine ek olarak ara rmaya dahil edilecek di lerde tedavi öncesi yap lan klinik muayenede; Spontan veya kal provake a hikayesi, perküsyon veya palpasyon hassasiyeti, apse, fistül, ödem olu umu gibi pulpal ya da periodontal hasar gösterecek bir semptomun bulunmad, Çürük lezyonun içine tüberküllerin dahil olmad, Çürü ün di etinin alt na do ru geni lemedi i, Restore edilecek bölgede proksimal kom ulu un oldu u, Normal fizyolojik dü me zaman na 18 aydan fazla zaman kald tespit edildi. Di lerin te his filmi olarak al nan bite-wing radyograflar ile yap lan radyografik muayenesinde ise di lerde; Çürü ün derinli inin dentinin ½ sini geçmedi i, Apikal ya da furkal bölgesinde lezyon görülmedi i, Fizyolojik kök rezorpsiyonunun kökün 2/3 ünü geçmedi i, Patolojik internal ya da eksternal kök rezorpsiyonu bulunmad tespit edildi. Yukarda belirtilen kriterler göz önüne al narak ara rma kapsam na al nan her hastan n bir çift simetrik di i, ara rman n amac na uygun olarak olu turulan iki çal ma grubuna rastgele da ld. Bir gruptaki di lere Ketac N100 ( ekil 2.1), di er gruptaki di lere ise Dyract Extra ( ekil 2.2) kullan larak s f II restorasyon yap ld.

67 54 ekil 2.1. Ketac N100 ekil 2.2. Dyract Extra

68 Klinik lemler Ara rmada kullan lan tüm el aletleri, frezler, siman camlar ve pamuk peletler otoklavda (Nüve OT_012, zmir, Türkiye) sterilize edildi, aeratör ve angldruva ise dezenfektan solüsyon (Mikrozit AF Liquid, Schülke&Mayr GmbH, Zürih, Almanya) ile dezenfekte edildi. Hasta anamnez bilgilerinin, klinik ve radyografik de erlendirmelerin bulgular hasta de erlendirme formuna (Çizelge 2.3) kaydedildi. Muayenenin tamamlanmas n ard ndan tedavi öncesi, gerekli görüldü ünde infiltratif lokal anestezi ya da mandibuler sinir blo u anestezisi (Ultracain DS ampul, Aventis Pharma, stanbul, Türkiye) uyguland. Tedavi uygulanacak di lerde yüksek devirli su so utmal alet (aeratör) ve elmas fissür frezler (ISO 3098, KG Sorensen, Brezilya) kullan larak, sa lam fissürlerin korunmas na dikkat edilerek s f II kaviteler haz rland. Daha sonra çürük dentin, dü ük devirli alet (angludruva) kullan larak, tungsten karbid rond frezler (ISO , Meisinger, Almanya) ile temizlendi. Haz rlanan kaviteler; geleneksel s f II kavite olup korumak için geni letmek ilkesine uymasa da derinli i ve geni li i direkt okluzal stres alt ndaki bölgelerde ve istmusta ez az 1,5 mm, di er bölgelerde ise en az 1 mm olacak ekilde haz rland, kavite kenarlar na bizotaj uygulanmad Ketac N100 Grubu Haz rlanan kavitelere matriks ve kaman n yerle tirilmesinin ard ndan üretici firman n talimatlar do rultusunda materyalin kendi primeri (Ketac TM Nano Primer, 3M ESPE, St Paul, USA) kaviteye uyguland, 15 s beklenip 10 s hafif hava ile kurutuldu ve LED cihaz (Freelight 2 Elipar, 1200 mw/cm 2, 3M ESPE, rlanda) ile 10 s polimerize edildi. Ketac N100 ün iki pat homojen bir k vama gelinceye kadar 20 s kar larak haz rland, daha sonra 2 mm lik tabakalar halinde kaviteye uyguland ve her tabaka LED cihaz ile 20 s polimerize edildi. Restorasyonlar n bitirme

69 56 lemleri ve polisajlar, diskler (Sof-Lex TM, 3M ESPE, Almanya) kullan larak yap ld Dyract Extra Grubu Haz rlanan kavitelere matriks ve kaman n yerle tirilmesinin ard ndan kavite %37 lik ortofosforik asit (ETCH-37 TM, Bisco, Inc., Schaumburg, USA) ile 20 s pürüzlendirildi, 20 s y kan p 5 s hava spreyi ile hafifçe kurutuldu. Kaviteye bonding ajan (Prime & Bond NT, Dentsply, Konstanz, Almanya) uygulan p 20 s beklenmesinin ard ndan hava spreyi ile en az 5 s kurutuldu, daha sonra 10 s LED cihaz ile polimerize edildi. Ard ndan kaviteye Dyract Extra 2 mm lik tabakalar halinde uyguland ve her tabaka 20 s LED cihaz ile polimerize edildi. Restorasyonlar n bitirme i lemleri ve polisajlar, disk kullan larak yap ld. Yap lan restorasyonlar; 3., 6., 12. ve 18. aylarda modifiye USPHS kriterlerine göre klinik olarak de erlendirildi (Ryge, 1980) (Çizelge 2.4). Radyografik inceleme, kontrollerde bite-wing radyograflar ile yap ld ve restore edilen di ler sekonder çürük olu umu aç ndan de erlendirilip, tüm bulgular hasta de erlendirme formuna kaydedildi. Restorasyonlar n kontrolünde kullan lan herhangi bir modifiye USPHS kriterinden en yüksek skoru (anatomik form-3, kenar bütünlü ü-4, kenar renkle mesi-3, sekonder çürük-2, yüzey düzgünlü ü-3) alan restorasyon ba ar z olarak de erlendirildi ve çal ma d b rak ld.

70 Çizelge 2.3. Hasta de erlendirme formu 57

71 58 Çizelge 2.4. Modifiye USPHS kriterleri Anatomik Form 1. Restorasyon anatomik bütünlük içindedir. 2. Restorasyonun anatomik bütünlü ü bozulmadan devaml bozulmu ancak kaybolan madde miktar dentin veya kaideyi aç a ç karmam r. 3. Dentin veya kaide aç a ç kacak kadar restoratif madde kayb bulunmaktad r. Kenar Bütünlü ü 1. Gözlenebilen bir çatlak bulunmamaktad r. 2. Gözlenebilen bir çatlak bulunmakta ancak dentin veya kaide aç a ç kmam ve restorasyon mobil de ildir. 3. Mine-dentin s na ula an bir çatlak bulunmaktad r. 4. Restorasyon k lm, yerinden oynam, k smen veya tamamen kaybolmu tur. Kenar Renkle mesi 1. Kenar renkle mesi bulunmamaktad r. 2. Kenar renkle mesi bulunmakta ancak pulpa yönündeki kenar boyunca penetre olmam r. 3. Pulpa yönündeki kenar boyunca renkle me bulunmaktad r. 1. Çürük bulunmamaktad r. Sekonder Çürük 2. Restorasyona kom u çürük bulunmaktad r. Yüzey Düzgünlü ü 1. Mineye yak n yüzey düzgünlü ü bulunmaktad r. 2. Yüzey pürüzlüdür. 3. Yüzeyde çukurcuklar bulunmaktad r.

72 Ara rman n n Vitro Bölümü Ara rman n in vitro bölümünde materyallerin mikros nt, süt di i dentinine olan mikro gerilim ba lanma dayan kl ve F sal özellikleri ara ld Restoratif Materyallerin Mikros nt n Ara lmas Materyallerin süt di i restorasyonlar ndaki mikros nt n ara labilmesi için 10 adet çekilmi süt az di i kullan ld. Çürük, çatlak, k k, hipomineralizasyon ya da yap sal herhangi bir bozukluk olmayan di ler çal ma kapsam na al p üzerlerindeki yumu ak dokular ve birikintiler temizlendikten sonra deney yap lana kadar distile su içerisinde oda s cakl nda bekletildi. Di lerin bukkal ve palatinal yüzeylerine, gingival kenar mine-sement s ndan 1 mm yukar da olacak ekilde, mezio-distal geni li i 3 mm, derinli i 2 mm ve uzunlu u 2 mm olan standart s f V kaviteler haz rland ( ekil 2.3). Aeratör kullan larak, elmas fissür frezlerle haz rlanan kavitelerin boyutlar periodontal sond ile ölçülerek kontrol edildi ve her 5 preperasyonda bir kullan lan frez de tirildi. Her iki yüzünde kavite aç lan di lerin bir yüzeyine Ketac N100, di er yüzeyine Dyract Extra çal man n in vivo bölümünde anlat ld ekilde uyguland ( ekil 2.4). Bitirme i lemlerinin ard ndan di ler salin solüsyonu içinde, etüvde 37 0 C de 24 saat bekletildi. Daha sonra a z ortam n taklit edilebilmesi amac yla di lere C de 60 s, 10 s transfer süresi ve C de 60 s olmak üzere 1000 kez tekrarlanan termal siklus uyguland.

73 60 ekil 2.3. Haz rlanan s f V kaviteler ekil 2.4. Restorasyonlar n yap Termal siklusun ard ndan di lerin kökleri bal mumu ile kapat ld ve daha sonra di ler akril bloklara kronlar d ar da kalacak ekilde gömüldü. Restorasyon kenarlar 2 mm aç kta kalacak ekilde tüm di yüzeyleri ve akril ile birle im bölgeleri iki kat t rnak cilas ile izole edildi. %0.5 lik bazik fuksin solüsyonu içinde 24 saat süreyle 37 0 C de bekletilen di ler boyadan ç kart p akan su alt nda y kanarak t rnak cilas yla bal mumundan ar nd ld. Ard ndan di ler mikrocut kesim cihaz (Micracut PreC Sion Cutter, Metkon Instruments LTD, Bursa, Türkiye) ile bukko-lingual yönde kesilerek ikiye ayr ld. Mikros nt de erlendirmesi A.Ü. Di Hekimli i Fakültesi, Protetik Di Tedavisi Ara rma Laboratuar nda bulunan stereomikroskop (Leica MZ12, Meyer Instruments, Houston, TX, USA) alt nda X40 büyütmede incelenerek yap ld.

74 61 Kavitelerin hem okluzal hem servikal kenarlar ndaki s nt miktarlar u skalaya göre belirlendi ( ekil 2.5): 0: S nt yok, 1: Aksiyal duvar n 1/3 üne kadar s nt var, 2: Aksiyal duvar n 2/3 üne kadar s nt var, 3: Tüm aksiyal duvar boyunca s nt var, 4: Kavite taban na ula an s nt var. ekil 2.5. Mikros nt de erlerinin skorlamas Restoratif Materyallerin Mikrogerilim Ba lanma Dayan mlar n Ara lmas Materyallerin süt di i dentinine olan mikrogerilim ba lanma dayan mlar n incelenmesi için çekilmi 20 adet çürüksüz süt az di i kullan ld. Di lerin okluzal mine dokusu elmas disk ile su alt nda uzakla ld ktan sonra 600 grit silikon karbit mpara, tek bir do rultudaki hareketle uygulanarak standart bir smear tabakas olu turuldu ve düz orta tabaka dentin yüzeyleri elde edildi ( ekil 2.6). Örnekler aras standardizasyonun sa lanabilmesi amac yla tüm örneklerden radyografi al narak kalan dentin kal nl n miktar kontrol edildi. Daha sonra di ler rastgele olarak iki gruba ayr ld :

75 62 1. Ketac N100 Grubu: Ketac Nano Primer ve 3 mm çap nda, 5 mm yüksekli inde silindir effaf plastik kal plar içine yerle tirilen Ketac N100, çal man n in vivo bölümünde anlat ld gibi dentin yüzeylerine uygulanarak polimerize edildi. 2. Dyract Extra Grubu: Asitle pürüzlendirmenin ard ndan Prime&Bond NT ve plastik kal plar içine konan Dyract Extra, çal man n in vivo bölümünde anlat ld gibi dentin yüzeyine uygulanarak polimerize edildi ( ekil 2.6). ekil 2.6. Haz rlanan dentin yüzeyi ekil 2.7. Restoratif materyalin uygulan Örneklerin 24 saat 37 0 C de distile su içerisinde etüvde bekletilmesinin ard ndan örnekler, L eklindeki akril bloklara uzun eksene dik ve restoratif materyallerin üst yüzeyleri d ar da kalacak ekilde gömüldü ( ekil 2.8). Daha sonra örnekler mikrocut kesim cihaz na yerle tirilerek bukkulingual yönde 4, meziodistal yönde 4 kesim yap ld ( ekil 2.9). ki grupta da di lerden elde edilen 1mm 2 lik 2 kesit testte kullan lmak üzere ayr larak her grupta 20 örnek olmas sa land ( ekil 2.10). Daha sonra elde edilen örnekler siyanoakrilat yap (Zapit, Dental Ventures of America, Corona, USA) ile mikrogerilim test cihaz na (Micro Tensile Tester, T Ki, Bisco, Schaumburg, USA) yap p kopma gerçekle ene kadar örneklere 1 mm/dk h z ile gerilim kuvveti uyguland ( ekil 2.11, ekil 2.12). Örneklerin lmas için gerekli olan kuvvet Newton cinsinden kaydedilip daha sonra MPa ya çevrildi.

76 63 ekil 2.8. Akril blo a gömülen örnek ekil 2.9. Örneklerden kesitlerin al nmas ekil mm 2 lik kesitler ekil Mikrogerilim test cihaz na yerle tirilen örnek ekil Kopma gerçekle en örnek

77 64 Örneklerin kopma yüzeyleri stereomikroskop alt nda X20, X50 ve X70 büyütmede incelendi. K lma yüzeyleri 4 tipte de erlendirildi: Tip 1: Koheziv rezin k. Restoratif materyalin kendi içinde görülen k lma. Tip 2: Adeziv k k. Restoratif materyalle di dokusu aras nda ba lant bölgesinde görülen k lma. Tip 3: Kar k k k. Tip 4: Koheziv dentin k. Di dokusunun kendi içinde görülen k lma Restoratif Materyallerin Flor Sal Özelliklerinin Ara lmas Ara rman n bu bölümünde dolgu materyallerine ait örneklerin olu turulmas amac yla her grupta 10 ar adet olacak ekilde teflon kal plar kullan larak 1 mm derinlikte ve 10 mm çap nda disk eklinde test örnekleri haz rland ( ekil 2.13). Restoratif materyaller, üretici firman n do rultusunda haz rlan p teflon kal plar içine dolduruldu ve yüzeylerinin düzgün olabilmesi amac yla teflon kal plar n alt ve üst yüzeylerine effaf bant ve siman camlar yerle tirilmesinin ard ndan LED cihaz ile polimerize edildi. Örnekler 37 0 C de 24 saat nemli ortamda bekletilerek sertle me reaksiyonlar n tamamlanmas sa land. Etüvde bekletilmelerinin ard ndan örneklerin her biri ayr deney tüplerinde 5 ml deiyonize su içine konuldu ( ekil 2.14), 24 saatin sonunda sudan ç kar lan örnekler deiyonize su ile y kan p 5 ml deiyonize su içeren yeni bir tüpün içine at ld. Solüsyonlar, ilk hafta her gün, daha sonra ise 14., 21. ve 28. günlerde de tirildi.

78 65 ekil Haz rlanan test örnekleri ekil Deiyonize su içine konulan örnekler Dolgu materyallerinden haz rlanan örneklerden deiyonize suya sal nan F iyonu miktarlar 1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.,14.,21. ve 28. günlerde iyon kromatografi yöntemi kullan larak ölçüldü. F ölçümleri Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dal Kromatografi Laboratuvar nda bulunan iyon kromatografi sistemi (Dionex BioLC, Surrey, ngiltere) kullan larak yap ld ( ekil 2.15). yon kromatografi sisteminde örneklerin çal lmas ndan önce, 0,0; 0,3; 0,6;

79 66 1,25; 2,5; 5,0 ve 10 ppm F iyonu içeren bir dizi standart kullan larak sistem kalibre edildi ve günlük çal ma standartlar ile kalibrasyon e risi kontrol edildi ( ekil 2.16). Örneklerin sakland solüsyonlar 0,45 µm membran filtrelerden geçirilerek sisteme Dionex AS otomatik yükleyici ile aktar ld. Kromatografik analizde 9 mm sodyum karbonat (Na 2 CO 3 ) mobil faz ile Dionex AS9HC anyon de im kolonu ve Dionex ASRS II membran bask lay kullan larak örnekteki anyonlar n ay sa lan p iletkenlik dedektörü ile olu an kromatografik pikler belirlendi ( ekil 2.17 ve ekil 2.18). Elde edilen pikler Chromeleon 6.7 yaz ile integre edilerek sonuçlar ppm cinsinden hesapland. ekil Çal mada kullan lan yon Kromatografi Cihaz

80 67 ekil Kalibrasyon E risi ekil Ketac N100 grubundan bir örne e ait kromatografik pikler

81 68 ekil Dyract Extra grubundan bir örne e ait kromatografik pikler 2.4. statistiksel De erlendirmeler Bu çal mada elde edilen verilerin analizi Statistical Package for the Social Sciences yaz (SPSS 12 for Windows, SPSS Inc., Chicago, Illinois,USA) kullan larak yap ld. Restoratif materyallerin süt az di lerindeki klinik ba ar n kar la lmas nda tan mlay istatistikler frekans da olarak gösterildi ve McNemar testi ile de erlendirildi. Grup içi ba ar oranlar n kontrol zamanlar na göre yap lan kar la rmalar nda Bonferroni Düzeltmesine göre p<0,0042 için sonuçlar istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. ki grubun kontrol zamanlar boyunca gruplar aras klinik kriterler ve ba ar oranlar aç ndan kar la lmas nda ve süt IV ile süt V nolu di lerin ba ar oranlar n kar la lmas nda Bonferroni Düzeltmesine göre p<0,0125 için sonuçlar istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Restoratif materyallerin süt az di lerindeki mikros nt miktarlar n kar la lmas nda verilere ili kin yüzde da mlar verildi ve de kenlere ili kin normallik testleri Shapiro-Wilk testi arac ile yap ld. Veriler normal

82 69 da m göstermedi i için Fisher s Exact testi ile de erlendirip p<0,05 oldu unda bulunan fark istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Restoratif materyallerin süt az di lerinin dentinine olan mikro gerilim ba lanma dayan mlar n ve k k tiplerinin kar la lmas nda Mann-Whitney U testi kullan ld, p<0,05 oldu unda bulunan fark istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Restoratif materyallerden sal nan F iyonu miktarlar n kar la lmas nda ise tan mlay istatistikler F miktarlar için ortanca ( yüzdelik) biçiminde gösterildi. Grup içi ölçüm zamanlar ile F miktarlar aras fark Wilcoxon aret testiyle de erlendirildi, Bonferroni Düzeltmesine göre p<0,0006 için sonuçlar istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Ölçüm zamanlar boyunca iki grup aras F sal m miktarlar n fark ise Mann Whitney U testiyle de erlendirildi, Bonferroni Düzeltmesine göre p<0,005 için sonuçlar istatistiksel olarak anlaml kabul edildi.

83 70 3. BULGULAR Bu bölümde nano dolduruculu RMC S ile kompomerin süt az di lerinde restoratif materyal olarak ba ar in vivo ve in vitro ko ullarda kar la rd z çal mam n bulgular s ras yla verilecektir: 3.1. Restoratif Materyallerin Klinik Ba ar lar na Ait Bulgular Çal man n in vivo bölümünde restorasyonlar n kontrolünde kullan lan herhangi bir modifiye USPHS kriterinden en yüksek skoru (anatomik form-3, kenar bütünlü ü-4, kenar renkle mesi-3, sekonder çürük-2, yüzey düzgünlü ü-3) alan restorasyon ba ar z olarak de erlendirilmi ve çal ma d b rak lm r. 18 ayl k takip süresi boyunca kontrole gelmeyen hasta olmam, kontrol seans nda fizyolojik dü me zaman na ba olarak a zda bulunmayan di ler kay p olarak kaydedilmi tir. Takip zamanlar na göre her iki grupta kontrol edilen di lerin say ve da Çizelge 3.1 de verilmi tir. Her iki grupta 52 di üzerinde ba lanan çal mam zda 18 ay sonunda Ketac N100 grubunda 3 restorasyon ba ar z olmu, 8 di fizyolojik dü me zaman na ba olarak kaybedilmi, 41 restorasyon ise ba ar bulunmu tur. Dyract Extra grubunda ise 1 restorasyon ba ar z olurken 9 di fizyolojik dü me zaman na ba olarak kaybedilmi, 42 restorasyon ba ar bulunmu tur.

84 71 Çizelge 3.1. Takip süresi boyunca kontrol edilen di lerin da 3.Ay 6.Ay 12.Ay 18.Ay Kontrol edilen di say Ketac N100 Grubu (n=52) Ba ar Ba ar z Kay p Kontrol edilen di say Dyract Extra Grubu (n=52) Ba ar Ba ar z Kay p De erlendirilen tüm ba ar kriterleri aç ndan takip zamanlar nda iki grupta elde edilen skorlar Çizelge 3.2 de verilmi tir. Bu kriterler yönünden çal mam n sonuçlar incelendi inde; Ketac N 100 grubunda 3 restorasyon, 6., 12., 18. aylarda kenar bütünlü ünde (skor 4) ve anatomik formda (skor 3) bozulma nedeniyle ba ar z bulunmu tur. Bu restorasyonlar n d nda 6. ayda; 1 restorasyonda kenar bütünlü ü (skor-2) ve anatomik formda bozulma (skor-2), 8 restorasyonda kenar renkle mesi (skor 2) gözlenmi tir. 12. ayda; 1 restorasyonda yüzey düzgünlü ünde bozulma (skor 2) ve 21 restorasyonda kenar renkle mesi (skor-2) gözlenmi tir. 18. ayda ise; 22 restorasyonda kenar renkle mesi (skor-2) gözlenmi tir. Ba ar z say lan 3

85 72 restorasyon d ndaki tüm restorasyonlar klinik olarak kabul edilebilir durumda bulunmu tur. Dyract Extra grubunda ise 1 restorasyon 6. ayda kenar bütünlü ünde (skor 4) ve anatomik formda (skor 3) bozulma nedeniyle ba ar z bulunmu tur. Bu restorasyon nda hiçbir restorasyonda anatomik form, kenar bütünlü ü, yüzey düzgünlü ü ve kenar renkle mesi aç ndan hiçbir takip zaman nda hasar gözlenmemi tir. ki grup aras nda anatomik form, kenar bütünlü ü ve yüzey düzgünlü ü aç ndan hiçbir takip zaman nda istatistiksel olarak anlaml bir fark tespit edilmemi tir (p>0,0125). Ara rmam zda inceledi imiz di er bir kriter olan sekonder çürü e ise her iki grupta da hiçbir hastada rastlanmam r. Kenar renkle mesi kriteri aç ndan ise Ketac N100 grubu, 12. ve 18. aylarda Dyract Extra grubuna göre istatistiksel olarak anlaml ekilde daha ba ar z bulunmu tur (p<0,0125 ve p<0,0125).

86 73 Çizelge 3.2. Takip zamanlar na göre gruplar n klinik kriterlere ait skorlar Klinik Kriterler Anatomik Form Kenar Bütünlü ü Takip Zamanlar 3.Ay 6.Ay 12.Ay 18.Ay 3.Ay 6.Ay 12.Ay 18.Ay Skor Dyract Extra Ketac N100 Grubu Grubu 1 52/52 (%100) 52/52 (%100) /52 (%98,1) 50/52 (%96,2) 2-1/52 (%1,9) 3 1/52 (%1,9) 1/52 (%1,9) 1 50/50 (%100) 48/50 (%96,0) 2-1/50 (%2,0) 3-1/50 (%2,0) 1 42/42 (%100) 40/42 (%95,2) 2-1/42 (%2,4) 3-1/42 (%2,4) 1 52/52 (%100) 52/52 (%100) /52 (%98,1) 50/52 (%96,2) 2-1/52 (%1,9) /52 (%1,9) 1/52 (%1,9) 1 50/50 (%100) 48/50 (%96) 2-1/50 (%2,0) /50 (%2,0) 1 42/42 (%100) 40/42 (%95,2) 2-1/42 (%2,4) /42 (%2,4)

87 74 Çizelge 3.2. Devam Takip zamanlar na göre gruplar n klinik kriterlere ait skorlar Kenar Renkle mesi Sekonder Çürük Yüzey Düzgünlü ü 3.Ay 6.Ay 12.Ay 18.Ay 3.Ay 6.Ay 12.Ay 18.Ay 3.Ay 6.Ay 12.Ay 18.Ay 1 52/52 (%100) 52/52 (%100) /52 (%100) 44/52 (%84,6) 2-8/52 (%15,4) /50 (%100) 29/50 (%58,0) 2-21/50 (%42,0) /42 (%100) 20/42 (%47,6) 2-22/42 (%52,4) /52 (%100,0) 52/52 (%100,0) /52 (%100,0) 52/52 (%100,0) /50 (%100,0) 50/50 (%100,0) /42 (%100,0) 42/42 (%100,0) /52 (%100,0) 52/52 (%100,0) /52 (%100,0) 52/52 (%100,0) /50 (%100,0) 49/50 (%98,0) 2-1/50 (%2,0) /42 (%100,0) 42/42 (%100,0) Çal ma gruplar nda takip zamanlar na göre ba ar zl k oranlar kümülatif olarak hesaplanm, her iki grubun takip zamanlar na göre ba ar yüzdeleri Çizelge 3.3 te verilmi tir.

88 75 Çal ma sonucunda Süt IV ve V numaral di lerin ba ar oranlar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmam r (p>0,0125). Grup içi de erlendirmede her iki grubun da kontrol zamanlar ndaki ba ar oranlar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmam r (p>0,0042). Gruplar aras de erlendirilmelerinde ise, 18 ay sonunda Ketac N100 grubunda ba ar oran %93,2 olarak bulunurken bu oran Dyract Extra grubunda %97,7 olarak bulunmu tur. Tüm takip zamanlar boyunca her iki grup aras ba ar oranlar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmam r (p>0,0125). Çizelge 3.3. Takip zamanlar na göre gruplarda ba ar oranlar Takip Zamanlar Ketac N100 Grubu n/(%) Dyract Extra Grubu n/(%) p 3.Ay 52/ 100,0 52/ 100,0-6.Ay 51/ 98,1 51/ 98,1 1, Ay 49/ 96,1 50/ 98,0 1, Ay 41/ 93,2 42/ 97,7 0,625 ekil da tüm süt IV ve V no lu di leri olmak üzere toplam 8 süt az di i çal maya dahil edilen bir hastan n klinik ve radyografik görüntüleri verilmi tir. Hastan n sa alt ve üst, IV ve V no lu di lerine Ketac N100; sol alt ve üst, IV ve V no lu di lerine Dyract Extra ile restoratif tedavi yap lm r. 18 ay sonunda sa alt IV

89 76 no lu di teki restorasyon k a ba olarak ba ar z bulunmu, di er tüm restorastonlar ba ar bulunmu tur. ekil 3.1.Hastan n tedavi öncesi a z içi görünümü ekil 3.2.Hastan n tedavi öncesi radyografik görünümü

90 77 ekil 3.3. Hastan n tedavi sonras a z içi görünümü ekil 3.4. Hastan n tedavi sonras radyografik görünümü

91 78 ekil 3.5. Hastan n 18. ay kontrolündeki a z içi görünümü ekil 3.6. Hastan n 18. ay kontrolündeki radyografik görünümü 3.2. Restoratif Materyallerin Mikros nt Çal mas na Ait Bulgular Materyallerin mikros nt özellikleri; her örnekten al nan iki kesitte hem servikal hem okluzal kenarda de erlendirilmi, ayn restorasyona ait iki kesitin skorlar aras ndan daha yüksek olan istatistiksel de erlendirmeye dahil edilmi tir. Her iki

92 79 grupta da 10 ar örne in bulundu u boya s nt deneyi sonucu elde edilen de erler Çizelge 3.4 de görülmektedir. Çizelge 3.4. Restorasyonlar n mikros nt skorlar Skorlar Okluzal 0 Servikal Okluzal 1 Servikal 2 Okluzal Servikal 3 ve 4 Okluzal Servikal Dyract Extra Grubu (n=10) Ketac N100 Grubu (n=10) Okluzal kenarda Ketac N100 grubunda 3 örnekte s nt (skor 1) saptanm ken Dyract Extra grubunda hiçbir örnekte s nt gözlenmemi, iki grup aras ndaki bu fark istatistiksel olarak anlaml bulunmam r (p>0,05). Servikal kenarda Ketac N100 grubunda hiçbir örnekte s nt ya rastlanmazken Dyract Extra grubunda 2 örnekte (skor 1 ve 2) s nt tespit edilmi, bu fark istatistiksel olarak anlaml bulunmam r (p>0,05). Her iki grubun grup içi kar la lmalar nda servikal ve okluzal kenarlarda görülen nt miktarlar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmam r (p>0,05).

93 80 ekil 3.7 de Ketac N100 grubuna ait 0 skoru alan, ekil 3.8 de 1 skoru alan örneklerin stereomikroskop görüntüleri görülmektedir. ekil 3.7. Servikal ve okluzalde skor 0 olan Ketac N100 grubundan bir kesit ekil 3.8. Servikalde skor 0, okluzalde skor 1 olan Ketac N100 grubundan bir kesit

94 81 ekil de Dyract Extra grubuna ait 0,1 ve 2 skorlar alan örneklerin stereomikroskop görüntüleri görülmektedir. ekil 3.9. Servikal ve okluzalde skor 0 olan Dyract Extra grubundan bir kesit ekil Servikalde skor 1, okluzalde skor 0 olan Dyract Extra grubundan bir kesit

95 82 ekil Servikalde skor 2, okluzalde skor 0 olan Dyract Extra grubundan bir kesit 3.3. Restoratif Materyallerin Mikro Gerilim Ba lanma Dayan m Çal mas na Ait Bulgular Mikro gerilim ba lanma dayan m testi sonucu Ketac N100 grubunda ortalama ba lanma de eri 13,8 MPa bulunurken, Dyract Extra grubunda bu de er 44,6 MPa olarak bulunmu tur. statistiksel de erlendirme sonucunda Dyract Extra grubunun ba lanma kuvveti de erlerinin Ketac N100 grubundan anlaml derecede yüksek oldu u saptanm r (p<0,05) (Çizelge 3.5). Çizelge 3.5. Mikrogerilim ba lanma dayan m de erleri Mann-Whitney U n Ort Ortanca Min Mak ss z p Ba lanma Dayan m De eri Ketac N100 Grubu Dyract Extra Grubu 20 13,8 12,7 9,0 23,2 3, ,6 45,6 29,1 65,2 10,7-5,41 p<0,05

96 83 lma gerçekle en örneklerin stereomikroskop alt nda incelenmesi sonucu Ketac N100 grubunda 6 örnekte (%30) tip 1 (koheziv rezin), 13 örnekte (%65) tip 2 (adeziv) ve 1 örnekte (%5) tip 3 (kar k) k k gözlenirken, Dyract Extra grubunda 8 örnekte (%40) tip 1, 8 örnekte (%40) tip 2, 4 örnekte (%20) ise tip 3 k k gerçekle ti i saptanm r ( ekil 3.12). Her iki grupta da tip 4 (dentin içi koheziv) k k gözlenmemi tir. ki grup aras nda k k tipleri aç ndan istatistiksel bir farkl k bulunmazken gruplar n grup içi de erlendirilmesinde ba lanma kuvvetleri ile k k tipleri aras nda da istatistiksel bir anlaml k saptanmam r (p>0,05 ve p>0,05) Tip1 (Koheziv Rezin) Tip 2 (Adeziv) Tip 3 (Kar k) Dyract Extra Ketac N100 ekil Çal ma gruplar nda gözlenen k k tiplerinin % da

97 84 ekil te Ketac N100 grubuna ait tip 1, 2 ve 3 k k gözlenen örneklerin stereomikroskop görüntüleri görülmektedir. ekil Tip 1 k k gözlenen Ketac N100 grubuna ait örnek (D:Dentin, R: Rezin) ekil Tip 2 k k gözlenen Ketac N100 grubuna ait örnek ekil Tip 3 k k gözlenen Ketac N100 grubuna ait örnek

98 85 ekil de Dyract Extra grubuna ait tip 1, 2 ve 3 k k gözlenen örneklerin stereomikroskop görüntüleri görülmektedir. ekil Tip 1 k k gözlenen Dyract Extra grubuna ait örnek ekil Tip 2 k k gözlenen Dyract Extra grubuna ait örnek ekil Tip 3 k k gözlenen Dyract Extra grubuna ait örnek

99 Restoratif Materyallerin Flor Sal Özelliklerine Ait Bulgular Dyract Extra ve Ketac N100 gruplar ndan ölçüm zamanlar nda sal nan ortalama F miktarlar Çizelge 3.6 da verilmi tir. Grup içi de erlendirilmede ölçüm yap lan zamanlar ile F düzeyleri aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ili ki bulunmam r (p>0,0006). Çizelge 3.6. Materyallerden ölçüm zamanlar na göre sal nan F miktarlar Ölçüm Zamanlar Ketac N100 Grubu ort (mak-min) (ppm) Dyract Grubu ort (mak-min) (ppm) 1.gün 3,2236 (2,88-3,39) 0,3879 (0,31-0,42) 2.gün 0,6025 (0,55-0,70) 0,1991 (0,16-0,23) 3.gün 0,3645 (0,33-0,42) 0,1911 (0,16-0,24) 4.gün 0,2849 (0,25-0,32) 0,1039 (0,09-0,13) 5.gün 0,3088 (0,29-0,32) 0,0957 (0,09-0,11) 6.gün 0,2398 (0,23-0,28) 0,1060 (0,08-0,13) 7.Gün 0,2239 (0,20-0,24) 0,0959 (0,08-0,10) 14.Gün 1,0023 (0,90-1,19) 0,1172 (0,09-0,14) 21.Gün 0,6990 (0,64-0,82) 0,0918 (0,08-0,11) 28.Gün 0,2622 (0,25-0,31) 0,0447 (0,04-0,05) Gruplar aras F sal m miktarlar n kar la lmas nda ise tüm ölçüm zamanlar nda Ketac N100 grubunda bulunan F miktarlar Dyract Extra grubundan istatistiksel olarak anlaml ekilde yüksek bulunmu tur (p<0,005) ( ekil 3.19).

100 ekil Materyallerden sal nan F miktarlar n kar la lmas 87