T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK DİŞHEKİMLİĞİNDE FİBERLE GÜÇLENDİRİLMİŞ KOMPOZİTLERİN AŞIRI KRON HARABİYETİ GÖSTEREN DİŞLERDEKİ BAŞARISININ İNCELENMESİ Doktora Tezi Dişhekimi Ümit CANDAN DANIŞMAN Prof. Dr. Nesrin ERONAT İZMİR 2007

2 2

3 ÖNSÖZ Doktora çalışmalarımda bana yol gösteren, tez konumun saptanmasında, klinik çalışmaların yürütülmesi ve gözlemlerin yapılmasında bizzat yardımcı olan, değerli fikirleri ve bilimsel katkılarıyla destek veren, doktora danışmanım sayın Prof. Dr. Nesrin Eronat a en içten şükran ve teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmalarım sırasında bana her konuda yardımcı olan ve değerli zamanını ayırıp, fikir ve deneyimlerini paylaşan, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Murat Türkün e içtenlikle teşekkür ederim. Gözlemlerimi yaparak bilgi, fikir ve deneyimlerini paylaşan, desteklerini her zaman yanımda hissettiğim Prof. Dr. A. Rıza ALPÖZ e ve Prof. Dr. Özant ÖNÇAĞ a, resimlerin hazırlanmasında yardımcı olan Prof. Dr. Ali LEBLEBİCİOĞLU na ve çalışmamın her aşamasında yanımda olan Doç. Dr. Nazan ERSİN e içtenlikle teşekkür ederim. Tezimin gerçekleştirilebilmesinde büyük yardımlarını gördüğüm Dokuz Eylül Üniversitesi Makine Mühendisliği Bölümü araştırma görevlisi Bahadır UYULGAN a, Ege Üniversitesi Fen Fakültesi Tıp Fakültesi Bioistatistik Bölümü Öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Timur Köse ye, yardımlarını esirgemeyen Dr. Övül Kümbüloğlu na teşekkürü bir borç bilirim. Doktora çalışmamın başından beri büyük özveriyle beni destekleyen ve varlığını her zaman yanımda hissettiğim sevgili eşime ve biricik oğluma ve hayatım boyunca bana hep iyiyi ve doğruyu öğreten sevgili anneme ve babama sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İzmir, 2007 Dt. Ümit CANDAN 3

4 DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ (Adı Soyadı) (İmza) Başkan : Prof. Dr. Nesrin ERONAT. (Danışman) Üye : Prof. Dr. İlknur TANBOĞA.. Üye : Prof. Dr. Ali Rıza ALPÖZ... Üye : Prof. Dr. Murat TÜRKÜN.. Üye : Doç. Dr. Fahinur ERTUĞRUL Doktora Tezinin kabul edildiği tarih:... 4

5 İÇİNDEKİLER Sayfa RESİMLER DİZİNİ VIII ŞEKİLLER DİZİNİ..XII TABLOLAR DİZİNİ..XIII GRAFİKLER DİZİNİ..XIV BÖLÜM I GİRİŞ GENEL BİLGİLER Çocuklarda Kron Harabiyeti Gösteren 1. Daimi (Posterior) Dişlerin RestorasyonundaKullanılan Materyaller Çocuklarda Travmaya Uğrayan Ön Dişlerin Restorasyonunda Kullanılan Materyaller Rezin Esaslı Kompozit Materyaller Kompozit Rezinlerin Sınıflandırılması İnorganik Doldurucu Büyüklüklerine Göre Sınıflandırma Polimerizasyon Yöntemlerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması Viskozitelerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması Kompozit Rezin Restorasyonlarda Klinik Başarıyı Etkileyen Faktörler Kırılma, Eğme ve Bağlanma Direnci Test Yöntemleri Fiberle Güçlendirilmiş Kompozitler (FGK) Dişhekimliğinde Kullanılan Fiber Tipleri Karbon Fiber Aramid Fiber Polietilen Fiber.38 5

6 Cam Fiber FGK in Fiziksel Ve Mekanik Özelliklerini Etkileyen Faktörler Restorasyon İçinde Bulunan Fiberlerin Volümü Fiberin Rezin Matrikse Adezyon Kalitesi Fiberin Polimer Matriksle Doyurulması Fiberlerin Yapısı ve Yönü Tek Yönlü (çubuk şeklindeki) Fiberler Ağ/Örgü (Dokuma) Formunda Olan Fiberler Kırpılmış Kısa Kesilmiş (chopped) Fiberler Fiberle Güçlendirilmiş Kompozitlerin Kullanım Alanları Piyasada Yer Alan Fiberlerin Sınıflandırılması...56 BÖLÜM II 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit Rezinlerin Eğme Kuvvetleri Karşısındaki Dayanıklılığının In Vitro İncelenmesi Örneklerin Taramalı Elektron Mikroskobu (SEM) İle Değerlendirilmesi Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit Rezinlerin Tüberkül Kırılma Dayanıklılığının In Vitro Değerlendirilmesi Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit İle Restore Edilen Birinci Azı ve Kesici Dişlerin Klinik Başarısının İncelenmesi Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit Uygulanan Birinci Azı Dişlerde (1. Grup) ve Kontrol Grubunda Restorasyon İşlem Basamakları Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit İle Restore Edilen Ön Diş Grubunda (2. Grup) ve Kontrol Dişlerinde Restorasyon İşlem Basamakları

7 Birinci Azı Dişlerde Yapılan Restorasyonlardan (Grup 1) Ölçü Alınması Restorasyonların Tamamlanmasından Sonra Yapılan İşlemler Restorasyonların Kontrol Periyotlarındaki Klinik Değerlendirilmesi Birinci Azı Dişlere Yapılan Kompozit Restorasyonların Replikalarının Değerlendirmesi Bulguların İstatistiksel Olarak Değerlendirilmesi.92 BÖLÜM III 3. BULGULAR 3.1. Eğme Testi Yöntemi İle Elde Edilen Bulgular Tüberkül Kırılma Dayanıklılığı Testi Bulguları Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit ile Restore Edilen Birinci azı ve Kesici Dişlere Ait Klinik Bulgular Restorasyonların 6 Aylık Değerlendirilmesi ile İlgili Bulgular Bir Yıllık Klinik Değerlendirme Sonuçları Restorasyonların 18 Aylık Klinik Değerlendirilmesi İle İlgili Bulgular Birinci Azı Dişlere Yapılan Restorasyonlarda Hazırlanan Replikalara Ait Değerlendirme Bulguları BÖLÜM IV 4. TARTIŞMA 4.1. Eğme Testi İle İlgili Bulguların Tartışılması Tüberkül Kırılma Testi İle İlgili Bulguların Tartışılması Klinik Çalışmada Elde Edilen Bulguların Tartışılması Alçı Modellerden Elde Edilen Replika Sonuçlarının Tartışılması

8 BÖLÜM V SONUÇLAR BÖLÜM VI ÖZET ABSTRACT BÖLÜM VII KAYNAKLAR EK-I EK-II EK-III EK-IV EK-V ÖZGEÇMİŞ

9 RESİMLER DİZİNİ Resim 1: Nanoöbeklerin SEM görüntüsü Resim 2: Nanodoldurucuların SEM görüntüsü Resim 3: Karbon fiber Resim 4: Aramid fiber Resim 5: Ribbond (Örgü fiber) Resim 6: Cam fiberin SEM görüntüsü Resim 7: %2 fiberle güçlendirilmiş kompozit yapıda meydana gelen fiber fraktürünün SEM görüntüsü (X700) Resim 8-a: %7.6 hacim içeren fiberle güçlendirilmiş kompozit yapıda meydana gelen fiber fraktürünün SEM görüntüsü (X400) Resim 8-b: Fiber fraktürünün yüksek büyütmedeki SEM görüntüsü (X2300) Resim 9: Semi IPN içeren EverStick materyalinin SEM görüntüsü Resim 10: Örgü cam fiberin doyurulma işleminden 10 dakika sonraki görünümü Resim 11: Örgü cam fiberin doyurulma işleminden 1 saat sonraki görünümü Resim 12: Örgü cam fiberin doyurulma işleminden 24 saat sonraki görünümü Resim 13-a-b-c-d: Kırpılmış formda çeşitli fiberlerin SEM görüntüsü Resim 14: İki parçadan oluşan metal kalıp Resim 15: Fiberin yerleştirilmesinde kullanılan özel spatül Resim 16: Fiber materyalinin gerilme bölgesine yerleştirilmesi Resim 17: Örneklerin kırılma ve eğilme direncinin değerlendirilmesinde kullanılan test aleti Resim 18: Eğme testi için hazırlanmış alt yapı Resim 19: Dijital mikrometre cihazı Resim 20: Çalışmada kullanılan SEM cihazı 9

10 Resim 21: Pleksiglass kalıpların görünümü Resim 22: Üst premolar dişin pleksiglass kalıplara gömüldükten sonraki görünümü Resim 23: Tüberkül kırılma dayanıklılığı testi için hazırlanan kavite Resim 24: Grup TK de yer alan bir dişin (a) Asit uygulanması (b) Adeziv uygulama (c) Kompozit uygulaması sonrası görünüm Resim 25: TAK grubuna ait bir dişte akışkan kompozit uygulanması Resim 26: Grup TF e ait bir örnekte fiber uygulaması; (a) Fiberin kılıfından bir sond yardımıyla çıkartılması (b) Fiberin yerleştirilmesi Resim 27: Termal döngü cihazının görünümü Resim 28: Kompozit setinin içindeki renk seçim diski Resim 29: 6 no lu hastanın 36 no lu dişindeki hijyenik olmayan dolgunun (a) intra oral görünümü, (b) Kavite preparasyonu ve asit uygulandıktan sonraki görünüm, (c) Adeziv uygulandıktan sonraki görünüm, (d) Akışkan kompozit uygulanması, (e) Fiberin kılıfından çıkartılması, (f) Fiberin yerleştirilmesi, (g) Kompozitin yerleştirilmesi, (h) Restorasyonun bitmiş hali Resim 30: 20 no lu hastanın 11 no lu dişindeki mine-dentin kırığının; (a) intraoral görünümü, (b) Dişin pomza ile temizlenmesi, (c) Kırık hattı boyunda eğimli (chamfer) bizotaj yapılması, (d) 11 no lu dişe fiber yerleştirmeden önce alimünyum folyo ile fiber uzunluğunun tespiti, (e) Asit uygulanması, (f) Bond uygulanması, (g) Fiberin yerleştirilmesi, (h) LED ışık cihazı ile ışın uygulanması (ı) Kompozitin yerleştirilmesi (i) Restorasyonun bitmiş hali Resim 31: Polieter esaslı ölçü maddesi Resim 32: Çocuklara model üzerinde gösterilen fırçalama eğitimi Resim 33: Fiberle güçlendirilmiş kompozit örneğinde gerilme bölgesine kadar ulaşan kırıkta iki parçanın fiber tarafından bir arada tutulduğunu gösteren görüntü 10

11 Resim 34: Fiber uygulanmayan örneklerde gerilme bölgesinide içine alan kırık Resim 35 a: Fiberle güçlendirilmiş kompozit örnekte meydana gelen kırık hattının SEM görüntüsü. Hattın fiber tabakasından sınırlı kaldığı gözlenmektedir ( X25). Resim 35 b: Resim 35 a da gösterilen ok ile gösterilen kısmın X100 büyütmedeki görüntüsü (K: Kompozit, F: Fiber, A+F: Akıcı kompozit ve f: fiberde kopma görülen bölge) Resim 36: Kompozitin fiberle iyi bir şekilde bütünlük sağladığını gösteren SEM görüntüsü (F:Fiber, K:Kompozit) X250 Resim 37: Grup AF ye ait bir örnekte, fiber lifleri içine infiltre olmuş akıcı kompozitin SEM deki görüntüsü (X1000) Resim 38: Grup AF ye ait bir örnekte, fiber liflerinin farklı yönlerdeki konumunu gösteren SEM görüntüsü X500 Resim 39: Lingual tüberkül ve restorasyonda meydana gelen kırılmaya ait örnek görüntü (Grup TK) Resim 40: Tüberküllerde ezilme görülen bir örnek (Grup AF) Resim 41: Dişin bukkal ve palatinal tüberkül ile restorasyonda meydana gelen kırılmaya ait örnek görüntü (Grup TK) Resim 42: Fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda yer alan 18 no lu olgunun (a) Başlangıç, (b) 6.Ay, (c)1. Yıl, (d) 18 Aylık görüntüleri Resim 43: Fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda yer alan 22 no lu olgunun (a) Restorasyon yapılmadan evvel, (b) Restorasyon tamamlandıktan sonra, (c) 1. Yıl, (d) 18 Aylık görüntüleri 11

12 Resim 44: Fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda yer alan 16 no lu olgunun (a) Preparasyondan evvel, (b) 6.Ay, (c)1. Yıl, (d) 18.Ay görüntüleri Resim 45: Sadece kompozit ile restore edilen grupta yer alan 24 no lu olgunun (a) Preparasyondan evvel, (b) Kavite preparasyonundan sonra, (c) Başlangıç, (d) 1.Yıl, (e) 18 Aylık görüntüleri Resim 46: Sadece kompozit ile restore edilen 31 no lu olgunun (a) Preparasyon yapılmadan evvel, (b) Preparasyondan sonra, (c) Başlangıç, (d) 6.Ay, (e)1.yıl, (f) 18 Aylık görüntüleri Resim 47: Sadece kompozit uygulanan grupta yer alan 20 no lu olgunun (a) Preparasyon yapılmadan önce, (b) Başlangıç, (c) 6.Ay, (d) 1.Yıl, (e)18 Aylık görüntüleri Resim 48: Fiberle güçlendirilmiş kompozit ile restore edilen 6 no lu olgunun (a) İlk hali, (b) Restorasyon bittikten sonra (Başlangıç), b) 1.Yıl görüntüleri Resim 49: Fiberle güçlendirilmiş kompozit ile restore edilen 40 no lu olgunun (a) Preparasyondan evvel, (b) Başlangıç, (c) 6.Ay, (d) 1.Yıl, (e) 18 Aylık görüntüleri Resim 50: Sadece kompozit ile restore edilen 8 no lu olgunun (a) İlk hali, (b) Başlangıç, (c) 1.Yıl, (d) 18 Aylık görüntüleri Resim 51: Fiberle güçlendirilmiş kompozit ile restore edilen 10 no lu olgunun (a) İlk hali, (b) Başlangıç, (c) 6.Ay, (d) 1.Yıl, (e) 18 Aylık görüntüleri. Resim 52: Fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda yer alan 25 No lu olgunun (a) İlk hali, (b) Preparasyon yapıldıktan sonra, (c) Başlangıç, (d) 1. Yıl, (e) 18 Aylık görüntüleri 12

13 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1: Kompozit rezinlerin inorganik doldurucu büyüklüğüne göre sınıflandırılması a. makrofil b. midifil c. minifil d. mikrofil e. hibrit (midifil hibrit) f. hibrit (minifil hibrit) g-h-ı. heterojen kompozitler Şekil 2: Işık ile polimerize olan kompozit rezinlerde görülen büzülme Şekil 3: Gerilim tipleri a) Çekme b) Basma c) Makaslama Şekil 4: Üç nokta eğme testi düzeneği Şekil 5: Fiber demeti kesitinin şematik görünümü Şekil 6: Tek yönlü fiberlerin şematik görüntüsü Şekil 7: (a) Dokuma ve (b) örgü tarzı cam fiberler Şekil 8: (a) Dokuma ve (b) örgü tarzı polietilen fiberler Şekil 9: Farklı yapıda dokuma fiberler (a) Keten dokuma (b) Çapraz dokuma (c) Saten dokuma Şekil 10: Hazırlanan test kavitesinin şematik görünümü Şekil 11: Kırılma dayanıklılığı test düzeneği 13

14 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1: Mount a göre çürük lezyonlarının sınıflandırılması Tablo 2: Kompozit rezinlerin inorganik doldurucuların büyüklük ve yüzdelerine göre sınıflandırılması Tablo 3: Mine, dentin, amalgam ve kompozite ait basma ve çekme dayanıklılığı Tablo 4: Piyasada yer alan fiberlerin sınıflandırılması Tablo 5: Çalışmada kullanılan materyaller Tablo 6: Çalışmaya katılan birey ve restorasyon yapılan dişlerin dağılımı Tablo 7: Dört gruba ait üç nokta eğme testi değerlerinin ortalama ve standart sapmaları Tablo 8: Tüberkül kırılma dayanıklılığı testi uygulanan gruplarda kırılma testi değerleri (kgf) Tablo 9: Tüberkül kırılma dayanıklılığı testine ait gruplardaki minumum ve maksimum değerlerinin aritmetik ortalamaları (kgf) Tablo 10: Restorasyonların cinsiyete göre dağılımı (Grup 1) Tablo 11: Restorasyonların cinsiyete göre dağılımı (Grup 2) Tablo 12: Restorasyonların daimi 1. azı dişlerdeki dağılımı (Grup 1) Tablo 13: Restorasyonların ön kesici dişlerdeki dağılımı (Grup 2) Tablo 14: Grup 1 deki restorasyonların çenelere göre dağılımı Tablo 15: Restorasyonların her iki uygulama grubu için 6.ay genel klinik başarılarının değerlendirilmesi Tablo 16: Restorasyonların her iki uygulama grubu için 1.yıl genel klinik başarılarının değerlendirilmesi Tablo 17: 1. gruba ait replikaların 6., 12., 18. ay değerlendirme sonuçları 14

15 GRAFİKLER DİZİNİ Grafik 1: Tüberkül kırılma dayanıklılığı testine göre gruplardaki minumum ve maksimum kırılma direnci dağılımını gösteren grafik Grafik 2: Restorasyonların 6. ay marjinal bütünlük değerlendirilmesi Grafik 3: Restorasyonların 6. ay yüzey pürüzlülüğü kriterinin değerlendirilmesi Grafik 4: Restorasyonların 6. ay renk uyum kriterinin değerlendirilmesi Grafik 5: Restorasyonların 1.yıl marjinal bütünlük değerlendirilmesi Grafik 6: Restorasyonların 1.yıl marjinal renklenme kriterinin değerlendirilmesi Grafik 7: Restorasyonların 1.yıl renk uyum kriterinin değerlendirilmesi Grafik 8: Restorasyonların 18. ay marjinal bütünlük değerlendirilmesi Grafik 9: Restorasyonların 18. ay marjinde renklenme kriterinin değerlendirilmesi Grafik 10: Restorasyonların 18. ay yüzey pürüzlülük kriterinin değerlendirilmesi Grafik 11: Restorasyonların 18. ay renk uyum kriterinin değerlendirilmesi Grafik 12: Restorasyonların 18 aylık genel başarı oranları 15

16 BÖLÜM I GİRİŞ Restoratif dişhekimliğinin en önemli hedefleri, doğal diş görünümünün ve çiğneme fonksiyonunun yeniden kazandırılmasıdır. Bunlar yerine getirilirken diş ve çevre dokusunun en üst düzeyde korunması ve olabilecek zararların engellenmesi de amaçlanmaktadır. Dişhekimliğinde, fiziksel özelliklerinin iyi, ucuz ve uzun ömürlü olması, manipülasyon kolaylığı sebebiyle amalgam, yıllarca arka dişlerde en yaygın kullanılan dolgu materyali olmuştur. Ancak amalgamın civa toksisitesi, estetik olmaması, diş dokularına bağlanma gösterememesi, uygulanması sırasında diş dokusunda aşırı madde kaybına yol açması ve buna bağlı olarak dişin direnci ve dayanıklılığını azaltması gibi dezavantajları nedeniyle yeni materyaller araştırılmıştır. Ön dişlerde silikat siman ve akrilik rezin estetik amaçla ilk kullanılan materyaller olmuştur. Bu materyallerin pulpaya zararlı etkileri, yeterli retansiyon ve estetik sağlayamamaları gibi olumsuzlukları ortaya çıkmış ve klinik başarıları yeterli bulunmamıştır. Kompozit rezin materyaller 1960 lı yılların ortalarında ön dişlerin restorasyonlarında kullanılmak amacıyla piyasaya sürülmüştür. Diş yapısına fizikokimyasal olarak tutunan kompozit rezinlerin, estetik özellikleri yanında, fiziksel ve mekanik özellikleri zamanla daha da geliştirilmiş ve çiğneme kuvvetlerine maruz kalan arka grup dişlerde amalgama alternatif olarak kullanılmaya başlanmıştır (47,52). 16

17 Pedodonti kliniklerinde 1. büyük azı dişlerinde çürüğe bağlı ve ön kesici dişlerde travma sonucu geniş madde kayıplarının oluştuğu sıklıkla rastlanılan bir durumdur ve madde kayıpları dişin direncini ve dayanıklılığını azaltmaktadır. Arka grup dişlerde çürük dışında hipoplazi, estetik ve hijyenik olmayan dolgular nedeniyle oluşan madde kayıplarının restorasyonlarında; direkt veya indirekt uygulanan kompozit inley, döküm altın veya metal destekli porselen inleyler, metal kuronlar konvansiyonel yöntemlere alternatif olarak uygulanan materyallerdir (107). Ancak bu uygulamalar özellikle pedodontik hastada laboratuvar aşamalarına gereksinim olması, işlem basamaklarının uzun ve maliyetinin pahalı olması, kavite hazırlanmasında özellikle porselen inleylerde derin preparasyon gerekmesi, diş yapısında madde kaybına neden olmaları, adaptasyon zorlukları gibi birtakım problemleri beraberinde getirmektedir. Ayrıca günümüzde geçerli olan minumum madde kaybı konseptine uymamaktadır. Bunun yanı sıra çocuk ve genç hastalarda pulpa odasının nispeten daha geniş ve dentin kalınlığının ince olmasına bağlı olarak restorasyonların yapım aşamalarında birtakım zorluklar yaşanmaktadır. Madde kaybını en düşük seviyede tutmak ön grup dişlerde makaslama ve arka grup dişlerde okluzal kuvvetler sonucunda meydana gelebilecek kırılmaları engellemek için fiber ile güçlendirilmiş kompozit rezin restorasyonların (FGK) dişhekimliğinde kullanımları gündeme gelmiştir. Klinik dişhekimliğinde materyallerin fiberle güçlendirilmesi üzerine yapılan çalışmalar 40 yıl öncesine dayanmaktadır. İlk kez cam fiberler 1960 lı yıllarda akrilik rezinlerin güçlendirilmesi amacıyla kullanılmıştır. Sonraki yıllarda kompozit rezinlerin fiziksel özelliklerini arttırmak üzere değişik tip fiberler geliştirilmiştir. Fiberlerin esneklik, sertlik, basınca karşı direnç gibi mekanik özelliklerinin çok iyi olması, düşük özgül ağırlıkları, translüsensi, korozyona uğramamaları ve adeziv 17

18 teknik ile bağlanma gösterebilmeleri gibi özellikleri, farklı alanlarda ve kompozitlerin güçlendirilmesinde kullanılmalarına neden olmuştur. Günümüzde fiberle güçlendirilmiş kompozit rezinler yaygın olarak; periodontal splint, inley, onley gibi indirekt uygulamalar, protezlerin güçlendirilmesi ve tamiri, ön ve arka dişlere uygulanan sabit köprüler, implant üstü protez, endodontik post olarak ve pedodontide sabit yer tutucu yapımında kullanılmaktadır (82,83). Fiberle güçlendirilmiş kompozit materyallerle ilgili yapılan in vitro çalışmalarda fiberlerin, polimer matrikse bağlanmasının ve kırılma direncinin mükemmel olduğu, fiberlerin yüksek dayanıklılık ve elastisite modülüne sahip olmaları nedeniyle birlikte kullanıldıkları materyalin mekanik ve fiziksel özelliklerini arttırdığı bildirilmiştir (83). Dişhekimliğinde fiberle güçlendirilmiş kompozit rezin uygulamaları ile ilgili in vitro çalışmalarda başarılı sonuçlar alınmasına rağmen, klinik çalışmaların az ve rutinde kullanımlarının çoğunlukla protetik uygulamalarla sınırlı olduğu görülmektedir. Bunlara karşın özellikle geniş madde kaybı olan dişlerde fiberle güçlendirilmiş kompozit restorasyonların klinik başarısının, fiberle güçlendirilmemiş restorasyonlara kıyasla daha yüksek olması beklenmektedir. Fiberle güçlendirilmiş kompozit rezinlerin restoratif amaçla uygulanmasının klinik başarısını araştırmak amacıyla in vitro ve in vivo planlanan bu çalışmada; 1. a) Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin eğme kuvvetleri karşısındaki dayanıklılığı, b) FGK ile restore edilen dişlerin tüberkül kırılma dayanıklılığının in vitro olarak araştırılması, 2. Geniş kron harabiyeti olan ve fiberle güçlendirilmiş kompozit ile restore edilen daimi birinci azı ve kesici dişlerin klinik başarısının incelenmesi ayrıca kron 18

19 harabiyeti gösteren dişlerden her kontrol periyodunda alınan ölçülerden elde edilen replikaların değerlendirilmesi amaçlandı. 19

20 GENEL BİLGİLER Gelişmiş ülkelerde çürük prevalansında düşme olduğu bildirilirken, ülkemizde yapılan epidemiyolojik çalışmalar, diş çürüğünün hala önemli bir problem olarak karşımıza çıktığını göstermektedir. Özellikle karışık dişlenme döneminde ilk süren daimi 1. büyük azı dişlerinin çürük prevalansının yüksek olduğu ve kök oluşumlarını tamamlayamadan kanal tedavisine gereksinim gösterebilecek kadar harabiyete uğradığı bildirilmiştir (4,29,33,34,35,88,169). Çocuk dişhekimliğinde kanal tedavisinin zorlukları ve sosyoekonomik koşullar bu dişlerin erken yaşlarda kaybına yol açmaktadır. Bulucu ve arkadaşları (34), 6-12 yaş grubu çocuklarda 1. büyük azı dişlerinde çürük başlangıcı yönünden en riskli dönemin 9-10 yaş olduğunu, çekim endikasyonunun 12 yaşında % 7 ye ulaştığını, ayrıca çürük veya dolgu yapılmış dişlerin oranının 6 yaş grubunda % 9 iken, 9 yaşında bu oranın % 51 e ulaştığını belirtmişlerdir. Eronat ve arkadaşları (73), iki veya daha fazla sayıda 1. büyük azı dişi çürük olan birey oranının 7-8 yaş grubunda % 14.4 iken, yaş grubunda % 46.1 e yükseldiğini bildirmişlerdir. Çalışmalarında 1. büyük azı dişleri sağlıklı birey oranının, 7-8 ile yaşları arasında yarı yarıya bir azalma gösterdiğini ve yaşa göre gözlenen bu farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu saptamışlardır. 20

21 Birinci daimi azı dişlerin çiğneme fonksiyonuna katkıları, ankraj diş olmaları ve okluzyon tipinin belirlenmesinde kilit görevi görmeleri göz önüne alındığında ağız ortamında korunmalarının önemi ortaya çıkmaktadır (198). Çocuklarda diş çürüklerinden sonra en sık karşılaşılan problemlerden biri de travmalardır. Travma sonucu oluşan diş kırıklarının; fonksiyon kayıpları, estetik bozukluklar ve değişen dış görünüşe bağlı olarak psikolojik problemleri de beraberinde getirdiği belirtilmiştir (150). Mine ve dentini kapsayan komplike olmayan kron kırıkları, daimi dişlerde meydana gelen kırık ve yaralanmalar içinde ilk sırada yer almaktadır. Yapılan klinik çalışmalarda; tüm travmalar içinde komplike kron kırıklarının % 5 ve komplike olmayan kron kırıklarının ise % 64 e varan oranlarda görüldüğü bildirilmiştir (150,153). Komplike olmayan mine-dentin kırıklarının genellikle tek dişle sınırlı olduğu, mezial /distal köşe kırıkları veya meziodistal yönde uzanan yatay kırıklar şeklinde görüldüğü belirtilmiştir (156). Adeziv sistemlerin yaygın kullanılması ile dişlerde minimal invaziv teknikler önem kazanmıştır. Buna bağlı olarak kavite sınıflandırılması yeniden gözden geçirilmiş ve Black sınıflandırması yerine Mount adlı araştırıcı tarafından (143,144) yeni bir sınıflandırma önerilmiştir. Bu yeni sınıflandırma, çürük lezyonunun tanısını basitleştirmek, lezyon genişlediğinde ortaya çıkacak problemleri tanımak ve hem hasta hem de hekim için kolaylık sağlayacak şekilde yapılmıştır. Bu sınıflandırmada çürük lezyonunun bulunduğu yerin tanımlanması; pit ve fissür (1), kontakt (2) ve servikal (3) bölge olmak üzere üç grupta yapılmıştır. Lezyon, öncelikle bu bölgelere göre sınıflandırılmakta, daha sonra kavite genişliğine göre derecelendirilmektedir (Tablo 1). 21

22 1. Bölge: Arka dişlerin okluzal yüzeyindeki pits, fissür veya mine defektleri ile ön bölgenin singulum bölgesindeki pits çürükleri, alt azı dişlerin bukkal pits çürükleri, üst azı dişlerin lingual kısmındaki oluklar, ön dişlerin kesici kenarlarındaki erozyonlar gibi düz yüzeylerdeki madde kayıplarını içermektedir. Bunların tümü Black sınıflandırmasında Sınıf I olarak tanımlanmıştır. Ancak bu yeni sınıflandırma farklı olarak düz yüzeyleri de kapsamaktadır. 2. Bölge: Komşu diş ile kontaktta bulunan bölgeleri kapsayan tüm lezyonlar 2. bölge olarak tanımlanmaktadır. Bu Black sınıflamasında Sınıf II, III ve IV olarak tanımlanır. 3. Bölge: Kronunun servikal 1/3 ünde veya dişeti çekilmesini takiben açığa çıkmış kök yüzeyinin meziyal veya distal yüzeyinde yer alan lezyonları kapsar. Bu Black sınıflamasında Sınıf V olarak tanımlanır. Kavite genişliği, küçükten büyüğe dört kategoride değerlendirilmektedir; Kavite boyutu 1 (minimal) : Çürüğün dentini minimal etkilediği, sınırlı alanları kapsayan ve restoratif tedavi gerektiren lezyonlardır. Kavite boyutu 2 (orta) : Boyut 1 den daha geniş olup, yapılacak restorasyona destek olabilecek derecede sağlıklı diş dokusuna sahip olan lezyonlardır. Kavite boyutu 3 (geniş) : Boyut 2 den daha büyüktür ve kalan diş yapısı zayıflamıştır. Tüberküller ve insizal köşeler arasında çürüğün ulaştığı mesafe genişlemiştir. Insizal köşelerin veya tüberküllerin kaybı söz konusudur. Kavite boyutu 4 (çok geniş) : Yaygın çürük mevcut olup, hacimsel olarak madde kaybı fazladır. Bu lezyonlar arka dişlerde tüberkül veya ön kesici dişlerde insizal kenarın büyük kısmının kaybını kapsamaktadır. 22

23 BOYUT BÖLGE Minimal (1) Orta (2) Geniş (3) Yaygın (4) Pit/fissür (1) Kontakt bölge (2) Servikal (3) Tablo 1: Mount a göre çürük lezyonlarının sınıflandırılması (143,144) 1.1. Çocuklarda Kron Harabiyeti Gösteren 1. Daimi (Posterior) Dişlerin Restorasyonunda Kullanılan Materyaller Son yıllarda, çocuk dişhekimliğinde kron harabiyeti gösteren arka grup dişlerin, özellikle 1.azı dişlerin restorasyonunda kullanılan restoratif materyallerle ilgili pek çok yeni gelişmeler olmuştur. Önceleri kron harabiyeti gösteren arka grup dişlerde sadece amalgam ve paslanmaz çelik kuron seçenekleri bulunurken, günümüzde bu amaçla farklı restoratif materyaller geliştirilmiştir. Bunlar sıralanacak olursa; 1. Amalgam, 2. Paslanmaz çelik kuron, 3. Metal destekli porselen inley, onley, overleyler ve rezin bağlayıcı ile birlikte kullanılan metal kronlar, 4. Kompozit inley ve onleyler, 5. Konvansiyonel ve Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanlar, 6. Poliasit Modifiye Kompozitler, 7. Direkt yerleştirilen kompozit rezinlerdir (107). 23

24 Dişhekimliğinde ve pedodontide arka bölgede çürüğe bağlı kron harabiyeti gösteren dişlerin restorasyonunda amalgam yıllarca kullanılan bir materyal olmuştur. Ancak amalgam restorasyonların dişe mekanik olarak tutunması nedeniyle, geniş restorasyonlarda retansiyonu sağlamak için ilave genişletmeye gereksinim duyulması, dişte madde kaybına yol açmaktadır (5). Estetiğin önem kazandığı günümüzde arka dişler bölgesinde kullanılmakta olan amalgam, tartışmalı da olsa toksik etkisi yanında estetik olmaması nedeniyle gittikçe artan bir biçimde yerini diş rengi, estetik restorasyonlara bırakmıştır. İnley, onley ve overley gibi restorasyonların çocuk dişhekimliğinde kullanımları birtakım zorlukları da beraberinde getirmektedir. Bu tür restorasyonlar; dişte belli prensiplere göre kavite hazırlandıktan ve izolasyon yapıldıktan sonra model üzerinde indirekt hazırlanan ve yardımcı maddelerle kaviteye yapıştırılan uygulamalardır. Bu uygulamalarda; laboratuvar aşamalarına gereksinim olması, dişlerde undercut varlığında uygulanamaması (undercutlı bölgeleri kaldırmak için gereksiz madde kaybı), işlem basamaklarının uzun ve maliyetinin pahalı olması, kavite hazırlanmasında özellikle porselen inleylerde derin preparasyon gerekmesi, inley yapım teknikleri gereği diş yapısında madde kaybı olması, porselen inleylerin karşıt dişte aşınmaya neden olması, geçici restorasyon gerekmesi, adaptasyon zorlukları ve günümüzün minumum madde kaybı konseptine uymamasına bağlı olarak birtakım zorluklar yaşanmaktadır. Pedodontide sıklıkla kullanılan cam iyonomer simanlar, diş yapısına kimyasal bağ ile tutunan, florid salınımı yapmaları nedeniyle koruyucu etkiye sahip materyallerdir. Bu olumlu özelliklerinin yanı sıra renginin opak olması, karıştırılma gerekmesi, polisajlarının ideal olarak yapılamaması, ağız likitlerinde çözünmesi, kırılgan olması ve arka grup dişlerde dayanıksız olması gibi dezavantajları 24

25 bulunmaktadır (145). Bu dezavantajları ortadan kaldırmak amacıyla 1980 li yıllarda rezin modifiye cam iyonomer simanlar üretilmiştir. Bu simanlar rezin içerdikleri için fiziksel ve mekanik özellikleri geleneksel cam iyonomer simanlara göre daha güçlüdür. Ancak, daha az flor içermeleri, cam iyonomerler kadar olmasa da daha uzun çalışma süresine gereksinim göstermeleri ve çiğneme kuvvetlerine istenilen ölçüde dayanıklı olmamaları gibi dezavantajlara sahiptirler (108). Çocuk dişhekimliğinde restoratif materyallerin en yeni üyesi olan kompomerlerin; uygulama kolaylığı, estetik olması, ışıkla polimerize olması ve buna bağlı olarak uygulama zamanının kısa olması, karıştırma gerektirmemesi gibi avantajları yaygın olarak kullanılmasını sağlamıştır. Kompomerlerin çekme, eğilme ve aşınma direnci gibi mekanik özellikleri cam iyonomer simanlara göre daha üstün olmasına rağmen, karışık veya daimi dişlenme döneminde azı dişlerinin restorasyonlarında kullanımları; küçük kavitelerle ve strese direkt maruz kalmayan bölgelerle sınırlıdır (108,56). Arka grup dişlerde hem dayanıklı hem de estetik alternatif materyal arayışları, kompozit rezin tipi adeziv materyallerin bu dişlerde kullanımını gündeme getirmiştir. Kompozit rezinlerin mekanik ve estetik özelliklerinin diğer restoratif materyallere göre üstün olmasına karşın; uygulama aşamasında teknik hassasiyet gerektirmesi, hekimin materyalin uygulanması konusunda bilgi ve deneyime sahip olması, tükrük izolasyonunun gerekliliği gibi nedenler, pedodontik hastada daha az tercih edilmelerine neden olmuştur. Buna karşın adeziv sistemler ve materyallerin yapısındaki olumlu gelişmeler neticesinde, kompozit rezinler son yıllarda yetişkin hastada olduğu kadar pedodontik hastanın daimi diş restorasyonlarında da rutinde kullanılmaya başlanmıştır. 25

26 1.2. Çocuklarda Travmaya Uğrayan Ön Dişlerin Restorasyonunda Kullanılan Materyal ve Teknikler Çocuklarda sıklıkla rastlanan mine-dentin kırıklarının tedavilerinde, dentin kanalları vasıtasıyla bakteri ve diğer zararlı maddelerin pulpaya geçişini önlemek için, dentinin en kısa sürede kapatılması büyük önem taşımaktadır (79). Günümüze kadar mine ve dentin kırıklarının restorasyonlarında kullanılan materyaller aşağıda belirtilmiştir; 1. Pinli restorasyonlar, 2. Porselen, akrilik ve veneer kronlar, 3. Kırık parçanın dişe yapıştırılması, 4. Laminat veneerler, 5. Kompozit rezin restorasyonlar (150,189). Ön diş kırıklarında, önceleri geçici kron yapılması ve reparatif dentin yapımını bekleme süresi sonunda estetik restorasyonların yapılma görüşü hakimdi. Ancak geçici kronların; estetik olmamaları, uygulanması esnasında hasarlı dişe ek zarar vermeleri ve bakteri geçişine olanak sağlayan potansiyel sızıntı olasılığının yüksek olması nedeniyle günümüzde bu yaklaşım güncelliğini yitirmiştir. Kırık dişlerin restorasyonunda kullanılan akrilik rezin restorasyonlar kolay aşınmaları ve renk değiştirmeleri yüzünden başarısız olmuştur. Pinli restorasyonlar, kullanılan pinlerin restorasyonun altından yansıyarak estetiği bozması, genç daimi dişlerde geniş pulpa odaları yüzünden pin yerleştirmenin zor ve travmatik bir işlem olması yüzünden güncelliğini yitirmiştir. Kron seçeneklerinin uygulanması da genç daimi dişlerde geniş pulpa odalarından dolayı sakıncalıdır (28,79,153). 26

27 Geçmişte estetik restoratif materyallerin genç daimi diş restorasyonlarında kullanılmaları, adeziv maddelerin yokluğu ve geniş pulpa odalarının retansiyon için gerekli olan kavite preparasyonunu sınırlaması yüzünden istenilen başarıyı sağlayamamıştır. Günümüzde gerek restoratif gerekse adeziv materyallerdeki gelişmelere bağlı olarak bu dişlerde kompozit restorasyonlar uygulanacak ilk seçenek olmuştur Rezin Esaslı Kompozit Materyaller Dişhekimliği alanında estetik restorasyonların kullanımı silikat simanlarla başlamış ve bunları akrilik rezinler takip etmiştir Yılında Buonocore un geliştirdiği asitle pürüzlendirme tekniği, 1962 Yılında Dr. Raphael Bowen in Bisfenol A ve glisidil metakrilat (Bis-GMA) olarak adlandırılan bir monomer elde etmesi ve bu monomerle yüksek doldurucu içeriğine sahip çiğnemeye dayanıklı kompozit rezinlerin üretilmesi restoratif dişhekimliğinde yeni bir çığır açmıştır. Günümüzde yaygın olarak kullanılan kompozit rezinler, organik polimer matriks faz (taşıyıcı faz), inorganik faz (dağılan faz) ve ara faz dan (bağlayıcı ajanlar) oluşmaktadır. Organik matriks fazının ana bileşeni bisfenol A diglisidil dimetakrilat (Bis-GMA) ve Üretan Dimetakrilat (UDMA) dır (5,47,51). Bis-GMA ve UDMA oligomerlerinin oldukça visköz olmaları nedeniyle, bu viskoziteyi azaltmak için trietilen glikol dimetakrilat (TEGDMA) matrikse ilave edilmiştir. Organosilanlardan oluşan ara fazın görevi ise inorganik doldurucular (partiküller) ile organik matriksin birbirine sıkı bir şekilde tutunmalarını sağlamaktır. Dağılan fazı oluşturan inorganik doldurucuların büyüklüğü, şekli ve miktarı kompozitlerin fiziksel özelliklerini belirler. Kompozit rezin materyallerde doldurucu miktarı arttıkça, organik matriks oranı düşer; polimerizasyon büzülmesi, ısısal 27

28 genleşme katsayısı, su absorbsiyonu azalır, basma ve çekmeye dayanıklılıkları artar ve elastisite modülü yükselir. Doldurucu büyüklüğü kompozit rezinin bitirme ve polisaj işlemlerinden sonraki yüzey pürüzlülüğünü de etkiler (33,47, 52) Kompozit Rezinlerin Sınıflandırılması Kompozit rezinler doldurucuların boyutlarına, bunların ağırlık ya da hacim olarak yüzdesine ayrıca polimerizasyon yöntemine ve viskozitelerine göre sınıflandırılmaktadır. Günümüzde kompozit rezinlerin yaygın olarak kullanılan sınıflandırmasında inorganik doldurucuların büyüklüğü ve miktarı esas alınmıştır (Tablo 2) (47). İnorganik doldurucu büyüklüğü (µm) İnorganik doldurucu oranı (ağırlık)(%) Megafil Makrofil Midifil Minifil Mikrofil Hibrit Nanofil (F.Supreme) Tablo 2: Kompozit rezinlerin inorganik doldurucu büyüklük ve yüzdelerine göre sınıflandırılması (47) İnorganik Doldurucu Büyüklüklerine Göre Sınıflandırma Kompozit rezinler, inorganik doldurucuların boyutlarına göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılırlar (5,33,47,52,56,108). 1. Megafil, 2. Makrofil, 3. Midifil, 4. Minifil, 5. Mikrofil, 6. Hibrit, 7. Nanofil 28

29 Kompozit rezinler ayrıca; doldurucularda herhangi bir modifikasyon yapılmayan kompozitler homojen kompozitler (örn; hibrit kompozitler), önceden polimerize edilmiş mikrofil kompozit kitlesinin, doldurucu olarak monomer matrikse ilave edildiği; doldurucu partiküllerde modifikasyon yapılan kompozitler ise heterojen kompozitler adını almaktadır (örn; minifil kompozitler) (Şekil 1). Şekil 1: Kompozit rezinlerin inorganik doldurucu büyüklüklerine göre sınıflandırılması. a. Makrofil b. Midifil c. Minifil d. Mikrofil e. Hibrit (Midifil Hibrit) f. Hibrit (Minifil Hibrit) g-h-ı. Heterojen Kompozitler (51). 29

30 Makrofil kompozitler: İnorganik doldurucular büyük ve sert quartz partiküllerinden oluşur. Doldurucunun ağırlık oranı diğer kompozitlere göre daha fazladır. Partiküllerin büyük ve sert olması, organik matriksin dolduruculardan daha hızlı aşınmasına yol açar ve bu da yüzey pürüzlülüğüne ve renklenmelere neden olur. Makrofil ve midifil kompozitler geleneksel kompozitler diye de adlandırılmışlardır (örn: Adaptic, Dentsply). Okluzal aşınmalara dirençleri az olduğu için arka grup dişlerde kullanılmamalıdır. Megafil kompozitler: Okluzal değim yüzeylerini kapsayan yani diğer bölgelere göre daha fazla aşınan kısımlarda kullanılması önerilir ve insert adı verilen cam partikülleri içerirler. Minifil kompozitler (küçük partiküllü): Geleneksel kompozitlerden daha fazla inorganik doldurucu içerirler ve cam ile yoğunlaştırılmış doldurucuların kullanılması ile aşınmaya karşı direnç arttırılırken, su emilimi ve ısısal genleşme katsayısı önemli oranda azaltılmıştır. Aşınma direncinin artmış olması bu kompozitlerin II. ve IV. Sınıf kavitelerde kullanılabilmesini sağlamıştır. Doldurucu miktarının daha fazla ve küçük olması daha düzgün, estetik bir yüzey elde edilmesine sağlar (örn: Concise 3M, Prismafil Caulk, Estilux, Valux Plus 3M). Mikrofil Kompozitler: Geleneksel kompozitlerde görülen yüzey pürüzlülüğü sorununu ortadan kaldırmak üzere geliştirilmişlerdir. Mikrofil kompozitlerde, inorganik doldurucular organik matriks ile hemen hemen aynı hızda aşındığından, bitirme ve polisaj işlemlerinden sonra estetik restorasyonlardan beklenen pürüzsüz bir yüzey elde edilir. Bu yüzden anterior dişlerin restorasyonlarında kullanılır. Doldurucu oranının düşük olmasına bağlı olarak monomerdeki artış, su emiliminin ve ısısal genleşme katsayısının artmasına ve dayanıklılığın da azalmasına neden olur. Ancak, küçük boyuttaki doldurucuların ışığı kırma indeksinin mineye yakın olması 30

31 estetik bir görünüm kazanmalarını sağlar. (örn: Silux Plus 3M ESPE, Heliomolar Ivoclar, Durafil V Kulzer) Mikrofil kompozitler son derece iyi cilalanabilmelerine karşın direnç söz konusu olduğunda sınıf IV kavitelerde ve arka grup restorasyonlarda yetersiz kaldıkları gözlenmiştir. Hibrit kompozitler: Geleneksel kompozitlerin fiziksel özellikleriyle, mikro dolduruculu rezinlerin pürüzsüz yüzey özelliklerinin bir arada olmasını sağlamak üzere geliştirilmişlerdir. Hem makro hem de mikropartikül içeren bu kompozitlerde doldurucu büyüklüğü; makrodolduruculu rezinden daha küçük, doldurucu miktarı ise mikrodolduruculu rezinden daha fazladır. Fiziksel ve mekanik özellik olarak geleneksel ve küçük partiküllü kompozitler arasında yer alırlar. Pürüzsüz yüzeyleri ve aşınmaya karşı dirençlerinin fazla olması nedeni ile gerek ön gerekse arka grup dişlerin restorasyonlarında kullanılmaktadırlar. Hibrit kompozitler doldurucu boyutlarına göre isimlendirilirler. Örneğin makrofil doldurucu oranı yüksek ise makrohibrit adı verilir (örn: Venus Kulzer, TPH Spectrum Caulk, Filtek Z-250 3MESPE, Prodigy Kerr, Clearfil AP-X Kuraray). Nanokompozitler: Nanomer terimi metrenin milyarda biri veya bir mikronun binde biri kadar bir ölçektir. Günümüzde geliştirilen nano teknolojinin amacı, daha küçük, daha hafif ve daha dayanıklı malzemelerin geliştirilmesidir. Endüstride son dönemde çok önemli bir yer edinen nanoteknoloji, dişhekimliğinde de yeni gelişmeleri beraberinde getirmiştir. Son yıllarda mikrofil kompozitin estetiği ve hibrit kompozitin dayanıklılığı gibi olumlu özelliklerin biraraya getirildiği nanokompozitler üretilmiştir. Nanoteknoloji ile üretilen ilk kompozit 2002 yılında piyasaya sunulmuştur (Filtek Supreme, 3M ESPE). Mikrodoldurucu içeren kompozitlerde yüzey alanlarının çok geniş olması kompozit içerisine katılabilme oranlarını 31

32 sınırlamaktadır. Nanodoldurucuların her küçük boşluğu doldurmaları, doldurucu oranının artmasına neden olur. Bu da kompozitin yüzeyinin pürüzsüz, aşınma direncinin yüksek ve yüzey parlaklığının daha iyi olması gibi arzu edilen klinik özellikleri sağlar (120). Geleneksel kompozitlerin yapısındaki inorganik doldurucuların şekilleri öğütülerek elde edilmeleri nedeniyle, düzensizdir. Nanofil kompozitlerde doldurucular sol-jel kimyası adı verilen ve düzgün yüzeylerin elde edilmesini sağlayan özel bir teknoloji ile üretilmektedirler. Bu teknoloji ile üretilen doldurucular küre şeklindedir. Küre şeklindeki doldurucuların varlığı, kompozit içinde oranlarının daha fazla olmasını sağlamaktadır. Doldurucular, görünür ışık dalga boyundan daha küçük ve nano şeklinde ifade edilmektedir. Nanodoldurucular, kompozitin istenilen opasitede üretilmesine de olanak sağlar. Böylelikle diş dokularını birebir taklit eden translüsent renklerde fark edilemeyen dolgular dönemi başlamıştır. Doldurucular çok küçük oldukları için polimer zincirleri arasına iyi bir uyum göstererek yerleşir. Bu şekilde polimerizasyon büzülmesi en aza indirgenmiş olur (1,120,142). Nanodoldurucu içeren kompozitlerden beklenen özellikler; 1. Daha az monomer, 2. Daha az polimerizasyon büzülmesi, 3. Daha iyi bitim ve cila, 4. Daha az su emilimi, 5. Daha yoğun inorganik dış yüzey, 6. Daha az renklenmedir. 32

33 Bu çalışmada kullanılan ve bir nanokompozit materyali olan Filtek Supreme de doldurucu büyüklüğünün 5-75 nm arasında olduğu, inorganik fazında iki farklı boyutta doldurucu bulunduğu üretici firma tarafından bildirilmiştir: 1. Silika nanodoldurucu (nanofil) nm 2. Zirkonya / Silika nanoöbek (nanocluster) 5-20 nm Nanoöbekler; nanodoldurucuların gevşek bağlar ile birleşiminden oluşan kümelerdir. Bu kümeler tek bir ünite gibi hareket ederek, kompozitin monomer miktarının minumum olmasını sağlarlar. Monomer miktarının artması polimerizasyon büzülmesini arttırmaktadır. Bu problem, doldurucuların öbek haline getirilmesi, pre-polimerizasyon ile önemli oranda giderilmiştir. Aynı zamanda, doldurucular arasındaki mesafenin azalması nedeniyle daha akıcı bir kıvam sağlanmıştır (Resim 1,2). n Resim 1: Nanoöbeklerin SEM görüntüsü (1) (n: nanoöbek) 33

34 Resim 2: Nanodoldurucuların SEM görüntüsü (1) Nanokompozitlerin, gerek ön dişlerde, gerekse hibrit kompozitler kadar yüksek mekanik özellikleri nedeniyle arka grup dişlerde kullanılabileceği bildirilmiştir. Ayrıca, aşınma sırasında hibrit kompozitlerde büyük partiküllerin yüzeyden ayrıldığı, nanokompozitlerde ise materyalden gevşek bağlı nanoöbeklerin parçalara ayrılması nedeniyle cilalanmış restorasyon yüzeyinin bu özelliğini uzun süre koruyabildiği belirtilmiştir (25). Yapılan çalışmalarda, nanofil kompozit materyalinin aşınma ve yüzey pürüzlülüğününün; hibrit kompozit, cam iyonomer siman, minifil ve mikrofil kompozitlere göre daha iyi olduğu bildirilmiştir (15,25) Polimerizasyon Yöntemlerine Göre Kompozit Rezinlerin Sınıflandırılması Polimerizasyon yöntemlerine göre kompozit rezinler; 1. Kimyasal 2. Işık ile 3. Hem kimyasal hem de ışık ile polimerize olan kompozit rezinler şeklinde sınıflandırılmaktadır. Kimyasal olarak polimerize olan kompozitlerde; renk seçeneğinin kısıtlı olması, kenar uyumunun, polisajının ve bağlanma direncinin yetersiz olması, baz ve 34

35 katalizörden oluşan iki patın karıştırılması esnasında hava kabarcıklarının oluşmasıyla aşınmaya karşı direncin azalması, dolayısıyla anatomik form kaybı gibi olumsuzluklarla karşılaşılmıştır li yıllarda ışıkla polimerize olan kompozit rezinler geliştirilmiş ve bu tür kompozitlerde aşınma direncinin, renk stabilitesinin kimyasal olarak polimerize olan rezinlere göre daha iyi olduğu gösterilmiştir (15,128,162). Günümüzde ışıkla polimerize kompozit rezin sistemlerde polimerizasyonu başlatan görünür mavi ışık, ortalama nm dalga boyundadır. Işık kaynağı genellikle tungsten halojen ampuldür. Bu kaynaktan çıkan ışın demeti, fiber optik tüp aracılığıyla diş yüzeyine yansıtılır. Polimerizasyon sırasında büzülme ışık kaynağına doğrudur (Şekil 2). Işıkla polimerize olan rezin sistemlerin tek bir komponent içermesi, kompozitin yerleştirilmesi için hekime zaman kazandırması, geniş renk seçeneğine sahip olması, daha az modelaj ve bitirme işlemine gereksinim olması, küçük parçalar halinde polimerize edildiği için daha az büzülme göstermesi gibi avantajları, klinik çalışmalarda tercih edilmesine neden olmuştur. Şekil 2: Işık ile polimerize olan kompozit rezinlerde görülen büzülme (51) 35

36 Son yıllarda kompozit rezinlerin polimerizasyonunda Light Emitting Diyode (LED) ışık kaynağından yararlanılmaktadır. Light Emitting Diyode un en önemli özelliğinin, enerjinin tümünün ışık kaynağına dönüşmesi ve çok az ısı yayması olduğu belirtilmiştir. Ayrıca kablolu bir sisteme gerek olmaması, pilli ve taşınabilir yapıda üretilmiş olmaları, zamana bağlı olarak ışığın yoğunluğunda bir azalma olmaması diğer ışık kaynaklarına göre daha avantajlı olmasını sağlamaktadır (138,137,175) Viskozitelerine Göre Kompozit Rezinlerin Sınıflandırılması Viskozitelerine göre kompozit rezinler iki şekilde sınıflandırılmaktadır; 1) Akışkan kompozitler 2) Kondanse edilebilen kompozitler 1) Akışkan Kompozitler İlk kez 1995 yılında dişhekimliğinde kullanılmak üzere üretilen akışkan kompozitler, adeziv preparasyonlara uygun olarak hazırlanan kavitelerde, polimerizasyon büzülmesini engellemek ve stres kırıcı bir tabaka oluşturmak amacıyla geliştirilmişlerdir. Akışkan kompozitler; hibrit yapıda, düşük viskoziteli, akıcı kıvamlı ve ışıkla sertleşen kompozitlerdir. Yüzeye kolayca yayılabildikleri için kavitelerin ulaşılması zor bölgelerine bile uygulanabilirler. Doldurucu miktarları hibrit kompozitlere göre daha az olduğu için (%37-63) aşınmaya karşı dirençlerinin zayıf olduğu bildirilmiştir (19). Mikrofil ve hibrit kompozitlerle karşılaştırıldıklarında; yüzey pürüzlülükleri, termal genleşme katsayıları, aşınma oranlarının yüksek, fiziksel özelliklerinin ise düşük olduğu ve kaviteye daha zayıf tutundukları ancak kolay uygulama özelliklerine sahip oldukları belirtilmiştir (19,183). 36

37 Akışkanlığı sağlamak için kullanılan monomerlerin oranının yüksek olması, artık monomer miktarının artmasına neden olmaktadır. Bildirilen dezavantajlarına rağmen akışkan kompozitlerin, polimerizasyon büzülmesinden kaynaklanan aralanma oluşumu ve okluzal streslerin zararlı etkilerini azaltmak amacıyla, kompozit rezin restorasyonların altında ince bir tabaka halinde uygulanması önerilmektedir (19,183). Bunun yanı sıra, dentin ve mine yüzeyine uygulanan adeziv sistemler polimerize edildiklerinde oksijen ile temas eden yüzeyde yüksek konsantrasyonda oksijen ve az miktarda reaksiyona girmemiş monomer içeren oksijen inhibisyon tabakası olarak adlandırılan bir tabaka oluşur. Adezivin iyi polimerize olması için dentin yüzeyinin dış ortamdan izole edebilmesi oldukça önemlidir. Bu nedenle çok ince bir tabaka akışkan kompozit rezin kullanımının, adezivin daha iyi bir şekilde polimerize olmasını sağlayacağı bildirilmiştir (15). Kavite tabanında meydana gelen düzensizliklerin ince bir tabaka akışkan kompozit yerleştirilmesi ile düzeltilebileceği, böylelikle hava kabarcığı kalma olasılığının da azaltılabileceği belirtilmiştir (16,113). Ayrıca, kondanse edilebilen kompozitlerin kaviteye yerleştirilmesinden önce bu tür rezinlerin kavite duvarlarına, keskin ve düzensiz kavite yüzeylerine uygulanması ile daha iyi bir adaptasyon sağlanacağı rapor edilmiştir. 2) Kondanse Edilebilen (Packable) Kompozit Rezinler İnorganik doldurucu miktarının arttırıldığı bu tip kompozitler, amalgam restorasyonların kondanse edilebilir özelliğinden esinlenerek adlandırılmışlardır Kavite içine taşınmaları ve kullanımlarının kolay olması, yoğun kıvamda olmaları nedeniyle kontakt sağlamada etkili yararlı oldukları belirtilmiştir. Ancak bu tür kompozit rezinlerin yayılma özelliği olmadığı için kavite yüzeylerine iyi bir şekilde yerleştirilmesi gerekmektedir (157). 37

38 1.4. Kompozit Rezin Restorasyonlarda Klinik Başarıyı Etkileyen Faktörler Kompozit rezin restorasyonun kalıcılığı ve klinik başarısının; kavitenin genişliğine, uygulama yöntemine, okluzal temas varlığına, antagonist dişteki restorasyonun türüne, dişin çenedeki konumuna, restorasyonun doğru şekillendirilmesine bağlı olduğu bildirilmiştir (5,16,43,128,52,157,208). Kompozit rezin restorasyonların başarısızlık nedenleri şu şekilde sıralanabilir; 1. Polimerizasyon büzülmesi, 2. Kenar sızıntısı, 3. Aşınma, 4. Renklenme, 5. Basma ve çekme kuvvetlerine dayanıklılığın az olması, 6. Kırılma (fraktür) dayanıklılığı. Polimerizasyon büzülmesi Kompozit rezinlerin polimerizasyonu sırasında % 2-6 oranında hacimsel bir büzülme gözlendiği bildirilmiştir. Polimerizasyon büzülmesini etkileyen faktörler; kavite boyutu, uygulama tekniği, kavitenin şekli (konfigürasyon faktörü) ve kompozit materyalinin türü olarak sıralanabilir (155,208). Kavitelerde konfigürasyon faktörü (C-faktör); restorasyonun bağlandığı yüzeylerin serbest yüzeylere oranı olarak tanımlanmaktadır ve bağlantı sağlanan yüzey sayısının, bağlantının gerçekleşmediği yüzey sayısına bölünmesiyle elde edilir. Eğer bu oran belli bir limiti aşarsa, materyalin akıcılığı engellenir ve büzülme stresleri artar. Düz okluzal dentin yüzeylerinin C faktörü 1 iken, sınıf II kavitlerde C faktörü (4/2) 2 dir. Kutu şeklindeki oklüzal Sınıf I kavitelerin C faktörü ise 5 dir. C 38

39 faktörü 5 olan bir kavitede polimerizasyon büzülme streslerini azaltmak güçtür. Bu nedenle kompozit rezin restorasyonlarda kavitenin kutu şeklinde hazırlanmasından kaçınılması ve mümkün olduğunca C faktörünün düşürülmesi gerektiği belirtilmiştir (155). Kompozit rezinlerin, polimerizasyon esnasında büzülmesi ile ortaya çıkan gerilim stresleri çok önemlidir. Gerilim stresi yüksek olduğunda restorasyon materyali ile kavite kenarları arasında aralık oluşur. Eğer rezinin adezyonu polimerizasyon büzülmesinden büyükse, küçük restorasyonlarda olduğu gibi büzülme genellikle kenar sızıntısı ile sonuçlanmaz. Geniş kavitelerde ise oransal olarak daha fazla miktarda kompozit yerleştirilmesi gerektiğinden, kütlenin artması nedeniyle büzülme artar ve aralık oluşur. Ancak dentin adezivlerin kullanımı ile diş ile kompozit restorasyon arasında meydana gelebilecek aralık ve buna bağlı ortaya çıkan kenar sızıntısı önemli ölçüde azaltılır (33,108). Polimerizasyon büzülmesini azaltmak için rezinin parçalar halinde yerleştirilmesi ve her seferinde tekrar ışıkla polimerize edilmesi önerilmiştir. Işık ile polimerize olan kompozit rezinlerde büzülme ışık kaynağına doğrudur. Işık kaynağının gücünün, uzaklığının, kompozitin renginin ve kalınlığının büzülmede rol oynadığı bildirilmiştir (51). Kenar sızıntısı Polimerizasyon büzülmesi ile ortaya çıkan kenar sızıntısı, kompozit rezin dolguların başarısızlığında önemli faktörlerdendir. Kenar sızıntısını azaltan faktörler; iyi bir marjinal uyum, yeterli fiziksel ve mekanik özelliklere sahip materyal kullanımı ve dikkatli bir manipülasyon olarak sıralanmaktadır (113). Yiyecekler arasındaki sıcaklık farklılıkları ve polimerizasyon sırasında materyaldeki boyutsal değişiklikler, okluzal stres, rezinin su emilimi, erken okluzal temas, diş sert dokuları 39

40 ve restorasyon materyali arasındaki ısısal genleşme katsayısının farklı olması, kenar sızıntısının miktarında rol oynayan faktörlerdir. Kenar sızıntısının en aza indirilmesi için; yüzeyin asitle pürüzlendirilmesi, kavite yüzey kenarının eğimlendirilmesi, mine ve dentin bağlayıcı ajanlar, tabakalı yerleştirme tekniği, kaide olarak akışkan kompozit uygulaması kullanılmaktadır (113,166). Aşınma Kompozit rezinlerin yapısında bulunan inorganik doldurucuların büyüklükleri, biçimleri, miktarları ve dağılımları rezinin aşınma direncini etkiler. Doldurucu miktarı fazla ve doldurucular arası boşluğu az olan rezinler aşınmaya karşı daha dirençlidir. Aşınmada rol oynayan diğer etkenler arasında ise; dolgu yüzeyinin pürüzlülüğü, dolgu materyalinin polimerizasyon derinliği ve derecesi, restorasyonun yeri ve büyüklüğü, okluzyon, çiğneme kuvvetleri, dolgu materyalini yerleştirme, bitirme ve polisaj işlemleri sırasında uygun olmayan disklerin kullanımı, restorasyonun antagonist dişin tüberkülü ile erken teması yer almaktadır (185). Işıkla polimerize olan kompozit rezinlerde karıştırma işlemi yapılmadığı, dolayısıyla iç porözite oluşmadığı için aşınmaya karşı daha dirençlidir. (197). Özellikle arka grup dişlerde kullanılacak olan materyalin seçimi açısından aşınma oranı ve aşınma kuvvetlerine karşı direnç önem taşımaktadır. Amerikan Dişhekimliği Birliği (ADA) arka grup dişlerde kullanılan kompozit rezin restorasyonların, kabul edilebilir aşınma miktarının her yıl için 50 µm, beş yıl sonunda ise en fazla 250 µm olduğunu belirtmiştir (2). Rowe (167) sınıf I ve II kavitelere uygulanan hibrit kompozit restorasyonların aşınmaya karşı dirençlerini amalgam restorasyonlarla karşılaştırmış ve anlamlı bir fark bulunmadığını bildirmiştir. Turssi ve arkadaşları (190), dört nanofil (Ceram-X, Filtek Supreme, Grandio, Premise) ve bir mikrofil (Heliomolar) kompozitin aşınma 40

41 değerlerini inceledikleri çalışmalarında, en düşük maksimum aşınma derinliği değerinin ( µm) ve hacim kaybı değerinin (0.398 mm 3 ) Filtek Supreme nanofil rezin kompozit materyalinde meydana geldiğini, diğer nanokompozitlerle aralarında Ceram-X dışında anlamlı bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Mitra ve arkadaşları (139), nanofil (Filtek Supreme), mikrohibrid (Esthet X, Point 4), mikrofil (Filtek A110) ve hibrit (TPH Spectrum, Filtek Z250) kompozit rezinlerin aşınma değerlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, Filtek Supreme in hibrit kompozitlerle eşit, diğer kompozitlerden daha düşük bir aşınma oranına sahip olduğunu belirtmişlerdir. Renklenme Kompozit rezinlerde çeşitli nedenlere bağlı olarak renk değişiklikleri görülebilir. Rezinin yapısından kaynaklanan renk değişikliklerine iç renklenme, rezinin uygulanmasından ve dış etkenlerden kaynaklanan renklenmelere ise dış renklenme denir. Dış renklenmede; uygulama sırasında kavitenin, tam izole edilememesi sonucu dişetinden sızan kan ve nem ile kontamine olması, ayrıca yetersiz polimerizasyon, hatalı bitirme ve polisaj işlemleri, kötü ağız hijyeni, çay, kahve, sigara gibi boyayıcı maddeler rol oynar. İç renklenmeye makro dolduruculu ve Bis-GMA miktarı fazla olan rezinlerde daha çok, ışıkla polimerize olan rezinlerde ise daha az rastlandığı rapor edilmiştir (51, 94). Basma ve çekme kuvvetlerine dayanıklılık Bir restorasyonun başarısında, marjinal bütünlük ve kenar sızıntısı kadar, özellikle arka bölgede restorasyonun çiğneme kuvvetleri karşısındaki kırılma direnci de büyük önem taşımaktadır. Bir materyalin kırılmasına neden olan kuvvet, o materyalin kırılmaya karşı dayanımının bir ölçüsüdür. Restorasyonun dış konturu, restore edilmemiş yapının kırılmaya karşı direnci, kavite preparasyonunun boyutları 41

42 ile restoratif materyalin kendine ait özellikleri dayanıklılığı etkilemektedir (151,197). Dayanıklılık, baskın olan gerilim cinsine göre çekme, basma, makaslama dayanıklılığı (direnci) gibi isimler alır. Kırılgan malzemelerin pek çoğunun çekme dayanıklılığı, basma dayanıklılığından daha düşüktür. Bir dolgu maddesinin çiğneme kuvvetlerine karşı dirençli olması basma ve çekme kuvvetlerine karşı dayanıklılığı ile ilgilidir (47,197). Arka grup dişlerde en çok tercih edilen kompozit rezin ve amalgam restorasyon materyalleri ile mine ve dentinin basma ve çekme dayanıklılığının karşılaştırılması Tablo 3 de verilmiştir. Basma dayanıklılığı (Mpa) Çekme dayanıklılığı (Mpa) Mine Dentin Amalgam Kompozit Tablo 3: Mine, dentin, amalgam ve kompozite ait basma ve çekme dayanıklılığı (47) Tüberkül kırılma dayanıklılığı İdeal bir restorasyon materyalinde aranan önemli özelliklerden biri; doğal dişlerin çeşitli nedenlerle zayıflayan kırılma (fraktür) dayanıklılığını arttırmasıdır. Birçok çalışmada; çürük, abrazyon, malokluzyon, travma, çiğneme kuvvetleri ve endodontik tedavilerin tüberkül kırıklarını oluşturan ana etkenler olduğu belirtilmiştir (48,84,141,176). Bunlara ek olarak, dişlerin anatomik yapısı da tüberkül kırıklarına 42

43 neden olabilmektedir. Arka grup dişlerin anatomik yapısı, gerilme stresleri altında bu kırıkların oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Ayrıca üst premolar dişlerin tüberkül eğimlerinin, üst azı dişlerinkinden daha fazla olması nedeniyle, bu dişlerde meydana gelen kırılma direncinin daha farklı olduğu bildirilmiştir (84). Amalgam dentinden daha yüksek elastisite modülüne sahip olduğundan kırılma direnci yüksektir. Ancak amalgamın diş yapısı ile kimyasal bir bağlantı oluşturamaması, tüberkül sırtlarını birbirine bağlayamaması nedeniyle kalan diş yapısının kırılmaya karşı dayanıksız olmasına yol açar. Ayrıca MOD kaviteye uygulanmış amalgam dolgu bulunan dişlerde, amalgamın çiğneme kuvvetlerini absorbe etmemesi nedeniyle tekrarlayan çiğneme kuvvetleri, mikrokırıkların oluşarak yayılması ve tüberküllerin kırılmasına neden olmaktadır (57). Dişlerin restorasyonu için uygulanan kavite preparasyonlarının genişliği ve derinliği ile kullanılan restorasyon materyali tüberkül kırıklarında önemlidir. Asit etching ile birlikte dentin bonding ajanların kullanıldığı kompozit rezinlerin tüberkül kırıklarına karşı direncinin daha yüksek olduğu çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir (48,84,102,116,141,176). Bu konuda çalışmalar halen devam etmektedir Kırılma, Eğme ve Bağlanma Direnci Test Yöntemleri Ağız ortamında kullanılacak bir restoratif materyalin, çiğneme, basma (sıkışma), eğilme (bükme) ve makaslama kuvvetlerine karşı dayanıklılık göstermesi, aranan özelliklerdir. Zira bu kuvvetlerin oluşturduğu gerilimlerin sonucunda materyalde deformasyon gözlenmektedir. Restoratif materyallerin deformasyon ve kırılmaya karşı dirençleri; basma, eğme, kırılma direnci gibi testlerle değerlendirilmektedir (134,135). 43

44 Gerilim (Stress) Bir malzeme üzerine herhangi bir kuvvet uygulandığı zaman, kitle içinde eşit miktarda, ancak ters yönde bir tepki oluşur. Malzemenin birim alanına uygulanan kuvvete gerilim denir. Gerilim, N/mm 2 megapaskal (MPa) olarak ifade edilir ve Stres= F (Force) /A (Area) (F=uygulanan kuvvet A= kuvvetin uygulandığı malzemenin kesit alanı ) formülü ile hesaplanır (134). Gerilme/Deformasyon (Strain) Malzemeye dışarıdan bir kuvvet uygulandığında boyutsal bir değişim meydana gelir. Örneğin, bir malzemeye germe kuvveti uygulandığında, malzeme uzar. Bu uzamanın boyutu uygulanan kuvvete ve materyalin özelliklerine bağlıdır. Uygulanan kuvvetin etkisi ile meydana gelen boyutsal değişimin, başlangıç boyuna olan oranına gerilme (strain) denir ve birimi yoktur. Gerilim ve gerilme birbirinden farklı ifadelerdir. Gerilim, büyüklüğü ve yönü olan bir kuvveti ifade ederken, gerilme bir kuvvet değil, sadece bir orandır. Bir cisme değişik açı ya da yönlerden kuvvetler gelebilir ve bunlar yapının içinde karmaşık stresleri oluşturur. Gerilim, yönüne göre üçe ayrılır (47, 134): Uzama (Çekme) Gerilimi (Tensile Stress): Çekme gerilimi bir yapıyı uzatmaya veya germeye çalışan yükün yarattığı deformasyona karşı çıkan kuvvettir. Basma (Sıkıştırma) Gerilimi (Compressive Stress): Bir yapıyı sıkıştırmaya çalışan yüke karşı oluşan gerilimdir. Makaslama (Kayma) Gerilimi (Shear Stress): Bir yapının bir kısmının diğer kısmına paralel olarak kaydırılarak döndürüldüğü, eğildiği ya da deforme edildiğinde ortaya çıkan gerilimdir. Direkt olarak birbiri ile karşılaşmayan, ters yönde yüklerin uygulanması ile oluşmaktadır (Şekil 3). 44

45 Şekil 3: Gerilim tipleri; a) Çekme b) Basma c) Makaslama Eğme (Bükme) Testi (Flexural Strength) Restoratif materyallerin mekanik özelliklerinin belirlenmesi amacıyla sıklıkla kullanılan bir test yöntemi de üç nokta eğme testidir. Günümüzde en güvenilir kabul edilen bu test yöntemi, ISO (International Standardization Organization) (98) tarafından da standart test tekniği olarak kabul edilmiştir. Eğme testi veya üç nokta eğme testi olarak adlandırılan bu test yönteminde örnek; iki destek üzerine konularak orta noktasına bir kuvvet uygulanır ve eğme gerilimine uğratılır. Eğme testinin en büyük avantajı, orta noktasından bir kuvvet uygulandığı zaman örneğin taban kısmında baskı gerilimi yanında çekme geriliminin de oluşmasıdır (Şekil 4). Oluşan bu çekme gerilimi materyalin kırılmasından sorumludur (47,109,117,134,135). 45

46 Şekil 4: Üç nokta eğme testi düzeneği (134) Gerilimin (flexural strength) sayısal değeri şu şekilde saptanır: Gerilim: 3FL / 2bd 2 (F =uygulanan kuvvet, L = destekler arası mesafe, b = örneğin eni, d = örneğin kalınlığı ) Materyal kitlesinin veya örneğin, uygulanan kuvvete kırılmadan dayanabildiği bir sınır vardır. Kırılmaya neden olan gerilim değeri, materyalin dayanıklılığını belirtmek için kullanılır ve eğilme gerilimi olarak ifade edilir. Eğme testinde, kırılma normal olarak örneğin germe gerilimine maruz kaldığı kısımdan başlar (47,109,117,134). Eğme testi uygulanan test materyallerinin mekanik özellikleri sıklıkla elastisite modülü ile de değerlendirilir. Elastisite Modülü: Materyaller, gerilimlere deformasyon; yani gerilme ile yanıt vermektedir. Materyalin geri dönüşümlü olarak deformasyonuna elastik 46

47 deformasyon denilmektedir. Elastisite modülü ise materyalin elastik deformasyona uğradığı sırada oluşan gerilimin, gerilmeye olan oranı olarak tanımlanır (47,109,117). Elastisite modülünün birimi bir kuvvet birimi olan paskaldır. Yapılan eğme testi sonucunda elde edilen gerilim (stress) ve gerilme (strain) değerlerine göre bir eğri elde edilir Fiberle Güçlendirilmiş Kompozitler (FGK) Klinik dişhekimliğinde fiberle güçlendirme üzerine yapılan ilk çalışmalar bundan 40 yıl öncesine dayanmaktadır. İlk kez 1960 lı yıllarda cam fiberler polimetilmetakrilatı güçlendirmek amacıyla kullanılmıştır yılında avülse veya çekilmiş ön dişlerin kronlarının, tek seansta asitle dağlama tekniği ve fiber kullanılarak yan dişlere yapıştırılması ile ilgili bir rapor yayınlanmıştır li yıllarda benzer uygulamalar ile ilgili raporlar bildirilmiştir. Bu uygulamaların sonrasında protezlerin güçlendirilmesi, tamiri ve implant üstü sabit protez restorasyonlarında fiberlerin kullanımına yönelik çalışmalar başlamıştır. Dişhekimliğinde son yıllarda kullanılmaya başlayan fiberler, uzun yıllardan beri tekne yapımında, rüzgar değirmeni yapımı gibi değişik alanlarda kullanılmaktadır. Çeşitli fiber sistemler dişhekimliğinde gerek akrilik rezinler ve gerekse metal destekli seramik yapıların olumsuz özelliklerine alternatif arayışı ile kullanılmaya başlanmıştır. Protez kaide materyali olarak kullanılan akrilik rezinlerin mekanik özellikleri ve boyutsal stabilitesi ile ilgili sorunların tam anlamıyla çözümlenememesi nedeniyle sıklıkla kırılmalar ortaya çıkmaktadır. Bu sorunları gidermek için akrilik kaidelerin fiberle güçlendirilmesi gündeme gelmiştir (27,31,37, 53, 82,83, 100,129,177). 47

48 Metal destekli seramik uygulamaların, alt yapıyı oluşturan metalin ışığa karşı geçirgen olmaması, metal alt yapıyı maskelemek üzere kullanılan opağı yansıtması ve diş eti seviyesinde metalin ve opağın yansımasını azaltmak için aşırı kontur yapılma gereğinin gıda birikimine neden olması gibi dezavantajları bulunmaktadır (20). Bunların yerine metal kullanılmadan fiber katkılı kompozitle köprü veya kron yapımı alternatif bir uygulama olarak ortaya çıkmıştır. Yapılan çalışmalarda fiberlerin mekanik özelliklerinin çok iyi olmasının yanı sıra, düşük özgül ağırlığı, translüsensi, korozyona uğramaması ve bağlanma özelliklerinin iyi olduğunun saptanması nedeniyle dişhekimliğinde daha geniş kullanım alanı bulmuşlardır. Fiberle güçlendirilmiş kompozitler (Fiber Reinforced Composites: FRC), kompozitlerin fiziksel özelliklerini arttırmayı amaçlayan ve fiber içeren rezin bazlı restorasyonlardır. Fiberlerin buradaki rolü, kırık stoperi şeklinde görev yaparak materyalin mekanik ve fiziksel özelliklerini arttırmaktır. Fiber ile güçlendirilmiş kompozitlerde (FGK) cam, karbon veya polietilen yapıdaki fiberlerin etrafında yer alan matriks yapı, rezin veya polimer esaslıdır. Fiber kendi çapına göre en az 100 kez daha büyük bir uzunlukta, silindirik, ince ve esnek bir yapıdır. Dişhekimliğinde kullanılan FGK ler temel olarak kompozit rezinlere benzer yapıya sahiptir. Bu materyaller kompozit rezinlerdeki gibi organik matriks ve inorganik doldurucu fazdan oluşur. Organik matriks; polimetil metakrilat (PMMA), epoksi veya Bisfenol A diglisidil metakrilat (Bis-GMA), üretan dimetakrilat (UDMA), trietilenglikol dimetakrilat (TEGDMA) yapısındadır. İnorganik doldurucu fazı ise, organik matriks yapıya ilave edilen çeşitli boy, çap, yapı ve yönde yerleştirilen fiberler oluşturur. Kompozit matriks içindeki fiber, rezine adeziv bir arayüzey ile bağlanır. Matriks ve fiber arasındaki arayüz, kompozitten yükün fiberlere transfer edilmesinde önemli rol oynar. Güçlendirici komponent olan 48

49 fiberler, dayanıklılık ve sertlik sağlarken, fiberleri saran rezin matriks onların geometrik yapısını sabitler, nemin etkisinden korur ve optimal gücü sağlamak için onları önceden tespit edilen pozisyonda tutar, desteklik ve uygulanabilirlik sağlar. Fiberler, materyalin mekanik özelliklerini arttırmalarına rağmen, uygulama zorluklarından ve bazı başarısızlıklardan dolayı önceleri dişhekimliği kliniklerinde fazla kabul görmemişlerdir. Çalışmalarda istenen başarının sağlanamamasının nedenlerinden biri, fiber ile matriks arasındaki bağlantının yeterli olmamasıydı. İkinci neden ise, fiber miktarının yeterli olmaması ve dolayısıyla mekanik özelliklerde bir gelişme kaydedilememesiydi. Nitekim Dental rezinlerde fiber hacminin % 15 den düşük olmasına karşın endüstriyel ürünlerde % oranında bulunmaktaydı. Ayrıca fiberin rezinle yeterli ıslatılamaması ve buna bağlı olarak da fiberle rezin arasındaki boşluk meydana gelmesi, o yıllarda yapılan çalışmaların istenildiği ölçüde başarılı olmasını engellemiştir. Bu nedenle dişhekimliği uygulamalarında, aşınmaya karşı direnç ve yüksek mekanik özellikler elde etmek için, fiberlerin doldurucusuz bir polimer veya kompozit ile kaplanması gerektiği bildirilmiştir lı yıllarda ise araştırmacılar fiber ile matriks arasındaki etkili birleşmenin önemine dikkat çekerek, fiberin rezin ile doyurulması ile ilgili çalışmalar yapmışlardır. Bu konuda yapılan çalışmalarda fiberin ıslatılması (doyurulması, emdirilmesi) ile fiber ile matriks arasında etkili bir bağlanmanın elde edilebileceği sonucuna varılmıştır (82,107). 49

50 Fiberlerin rezinle işlem görmesi ile ilgili iki teknik bulunmaktadır. Bunlardan birincisi; dişhekimi veya laboratuvar teknisyeninin önceden kuru halde bulunan fiber demetlerine düşük viskoziteli rezini uygulayarak fiberin bu rezin ile ıslatılmasını sağlamaktadır. Bu uygulamada uygun fiber ve rezinin seçilmesi ve el becerisi gibi faktörler nedeniyle oldukça tekniğe hassas bir yöntemdir. İkinci teknik ise ticari olarak hazır ve önceden doyurulmuş (ıslatılmış) fiber demetlerinin kullanılmasıdır. Bu tip fiberlerde, rezinin fiber yığını içerisine yayılması fabrikasyon olarak önceden sağlanmıştır Dişhekimliğinde Kullanılan Fiber Tipleri Dişhekimliğinde dört tip fiber kullanılmaktadır: 1. Karbon fiber 2. Aramid fiber 3. Polietilen fiber 4. Cam fiber Karbon Fiber Karbon fiberler ticari olarak ilk defa 1960 lı yılların başında pamuk lifleri karbonize edilerek piyasaya sunulmuştur. Karbon takviyeli polimer kompozitler spor aletleri yapımında, roket motorlarında, basınç kapları ve uçak yapı bileşenlerinde kullanılmaktadır. Dişhekimliğinde 1970 yılının başlarında ticari olarak kullanılan karbon fiberlerin çoğu poliakrilonitrilin karbonizasyonu ile hazırlanmaktadır (100,129). Uzun eksenine dik yöndeki darbelere dayanıksız olması bu tip fiberlerin en önemli dezavantajıdır. Bunu gidermek için, fiberler üretim esnasında matriks içerisine çapraz veya birbirine dik biçimlerde yerleştirilmiştir (Resim 3). Kötü 50

51 estetiğine rağmen biyolojik uyumunun, fiziksel ve kimyasal özelliklerinin iyi olması nedeniyle akrilik rezinlerin kırılma dayanıklılığını arttırmak amacıyla uzun yıllar kullanılmıştır (53,100). Resim 3: Karbon fiber Son yıllarda diğer fiber tiplerinin karbon fiberlerden daha başarılı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Vallittu ve arkadaşları (206) 1992 yılında cam, karbon ve aramid fiberler ile güçlendirdikleri ısı ile sertleşen akrilik rezinin kırılma direnci üzerine fiber konsantrasyonunun etkisini inceledikleri çalışmalarında, fiber miktarının artmasının rezinin kırılmaya karşı direncini arttırdığını, cam fiberle güçlendirmenin diğer fiber tiplerine göre daha başarılı olduğunu bildirmişlerdir. Yaptıkları SEM incelemelerinde karbon fiberle güçlendirilen örneklerde fiberler arasında boşluklar meydana geldiğini saptamışlar ve buna neden olarak da metilmetakrilat rezinlerin polimerizasyon büzülmesi gösterdiğini belirtmişlerdir. Büzülmenin en fazla karbon ve aramid fiberde olduğunu, bunun bu fiberlerin daha fazla metilmetakrilat likidini absorbe etmesine bağlı olduğu öne sürmüşlerdir. 51

52 Aramid Fiber Aramid fiberler, ticari adı Kevlar olan yoğunluğu düşük organik bir bileşiktir (Resim 4). Organik polimerik yapıdaki bu fiberler polipara-fenil terafalamid olarak da adlandırılmaktadır. Aramid fiberlerin elastisite modülü çok yüksek, yoğunluğu düşüktür. Aramid fiberlerin ıslanabilirliliğinin çok iyi olmasından dolayı bağlayıcı ajanla işlem görmesine gerek yoktur. Toksik olduğuna dair herhangi bir veriye rastlanmamıştır. Hafiflik ve güvenilirliğin ön planda olduğu üretimlerde tercih edilen bir bileşiktir. Tenis raketi, gemi halatı yapımında, yelkenlerde, madenci giysileri ve pilotların üniformalarının imalatında, tank imalatında, uçak kanatlarında, yelek imalatında, spor ürünleri, füze kılıfında, conta, otomotiv fren sisteminde, halat ve dış lastik yapımında aramid fiberden yararlanılmaktadır (100,129). Dişhekimliğinde aramid fiberler ilk kez 1985 yılında Grave ve ark. (91) tarafından yapılan bir çalışmada polimetilmetakrilat ı güçlendirmek için kullanılmış ancak istenilen ölçüde transversal direnci arttırmadığı belirtilmiştir. Mullarky (146) ve Saygılı (171) yaptıkları çalışmalarda, aramid fiberler katılmış akrilik rezinlerin eğme direncinde artma olduğunu ancak cam fiberlerle elde edilen dayanıklılığın aramid fiberlerden daha fazla olduğunu belirtilmişlerdir. Resim 4: Aramid Fiber 52

53 Berrong ve arkadaşları (24), Kevlar fiberi polimetilmetakrilata ilave etmişler ve lif içeriği arttıkça kırılma direncinin arttığını belirtmişlerdir. Karbon fiberlere kıyasla daha estetik olmasına rağmen renginin sarı olmasından dolayı estetiğin ön planda olduğu bölgelerde uygun değildir Polietilen Fiber (Ultra-High Molecular Weight Polyethylene - UHMWPE) 1973 Yılında Cappacio ve Ward ın (30) geliştirdikleri polietilen fiber, doğal kristalin polimeridir. Renginin doğal olması, düşük yoğunluğu, yüksek elastisite modülü, biyolojik uyumluluğu ve kimyasal olarak inert, hidrofobik ve erimeye dirençli olması avantajlarıdır. Ancak sayılan avantajlarına karşın yüzey enerjisinin düşük, dolayısıyla ıslanabilirliğinin az olması gibi dezavantajları vardır. Polietilen fiberlerin ıslanabilirliliğini arttırmak için kimyasal işlemler uygulanmaktadır. Akrilik rezinin polietilen fiberle (UHMWPE) güçlendirilmesinin; estetik görünüm, iyi cilalanabilmenin yanısıra, özellikle çarpma dayanımı gibi mekanik özelliklerini arttırdığı bildirilmiştir (30,55,100,129). Polietilen fiberler, akrilik rezine sürekli tek yönlü/paralel, dokuma/örgü ve rastgele kısa kesilmiş formlarda katılabilir. Herhangi bir işleme tabi tutulmadan doğrudan rezine katılan fiberlerin yabancı madde gibi davranarak, gerçekte yapıyı güçlendirmek yerine zayıflattığı bildirilmiştir. Bu sorunu çözmek için polietilen fiberler, kimyasal oksidasyon, elektrik plazma işlemi, ekstra akrilik monomer kullanımı ve kimyasal kaplama ajan uygulanımı gibi birçok tekniklerden yararlanılarak üretilmektedirler (82,83). Piyasada örgü formunda Ribbond adıyla polietilen fiberler yer almaktadır ve kompozit rezin veya akril ile birlikte kullanılmaktadır (Resim 5). Biyolojik olarak zararlı olmayan, ışığı geçirebilme özelliğinde, estetik ve kolayca uygulanabilen bir 53

54 materyal olan Ribbond, kilitli ve kafes şeklinde bir yapıdadır. Ancak polietilen fiberler, elde edilirken plazma ile pürüzlendirilmeden ve aktive edilmeden dental rezinlerle kimyasal olarak bağlanamazlar. Bu nedenle öncelikle plazma uygulanarak polimerik hibrit yapı oluşturulur ve oluşan hibrit yapı, dental rezinlere bağlanmayı yüksek düzeye getirerek gelen kuvvetleri taşıyabilecek gücü artırır. Materyalin kullanım alanlarının, endodontik post ve kor yapımı, periodontal splint, direkt adeziv köprü, ortodontik uygulamalar, kompozit rezin restorasyon, overdenture protezde güçlendirme amacıyla ve kırılmış köprü ve protez tamiri olarak bildirilmiştir. Ribbond'un üretici firması, şeritin kullanımından önce bir adeziv ile ıslatılmasını önermektedir. Bunun daha fazla bağlanma yüzeyi ve daha yüksek dayanım sağladığı belirtilmiştir (165). Resim 5: Ribbond (Örgü fiber) Cam Fiber Cam fiber, camın ince flamentler şeklinde üretilmiş halidir. Camın kristalizasyona uğramadan hızlı soğuyabilme kapasitesi camın oluşumundaki en önemli etkendir. Camın yapısında silisyum oksit (SiO 2 ), boron oksit (B 2 O 3 ), germanyum oksit (GeO 2 ), fosfor oksit (P 2 O 5 ) ve arsenik oksit (As 2 O 3 ) gibi bileşikler 54

55 bulunur. Cam fiberler 1960 ların başından itibaren dişhekimliğinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Cam fiberler, amorf (kristalsiz), isotropik (tüm yönlerde aynı özelliklere sahip), üç boyutlu ağ yapısındadır (Resim 6). Renksiz olması ve doku ile uyumlu olması gibi avantajları tercih edilmesini sağlar hale gelmiştir (8,136,203). Cam fiberlerin E-cam (E-glass), S-cam (S glass), C-cam (C-glass) ve M-cam (M glass) olmak üzere değişik türleri vardır. FGK de kullanılan devamlı fiberler elektriksel cam yani E-cam olarak bilinmektedir. E-cam, SiO 2 -CaO-Al 2 O 3- MgO sistemine dayanır ve bu sistem iyi kalitede camın oluşmasını sağlar. Cam fiberler sitotoksik değildir, dirençli ve estetiktirler (112,201,203). Kesitsel görünüm Resim 6: Cam fiberin SEM görüntüsü Yüksek bir gerilme direncine sahip olan cam fiberlerin, kompozit rezinlerle birlikte kullanılmasıyla oluşan yapının direncinin; fiberin hacmi, matriksin gerilme esnasında kuvveti fibere iletmesi, fiber-matriks ara yüzü gibi faktörlere bağlı olduğu bildirilmiştir (44,83). 55

56 Fiberle Güçlendirilmiş Kompozitlerin Fiziksel ve Mekanik Özelliklerini Etkileyen Faktörler Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin fiziksel ve mekanik özelliklerini etkileyen faktörler beş grup altında toplanabilir (37, 87); 1. Restorasyon içine konan fiberin volümü 2. Fiberin rezin matrikse adezyon kalitesi 3. Fiberin polimer matriks ile doyurulması 4. Fiberin yönü 5. Restorasyonda fiberin pozisyonu Restorasyon İçinde Bulunan Fiberlerin Volümü Polimer matriksteki artan fiber miktarının restorasyonun direncini arttırdığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (88). Fiberlerin niceliği (artan fiber miktarı) fiberin matriks içerisindeki ağırlığı ile değil, hacmi ile tanımlanmaktadır. Fiber miktarı fazla olsa bile, hacmi düşük ise; örneğin direncinin beklenenden daha düşük olduğu saptanmıştır. Polimer matriks içindeki fiberin hacmindeki artış ile protez kaide polimerlerinin germe ve sertlik dayanımlarının arttığı bildirilmiştir (8,200). Polimer matriksindeki fiber miktarı hem ağırlık hem de hacim yüzdesi olarak verilir. Aşağıdaki formülle ağırlık yüzdesinin hacim yüzdesine çevrilmesi aşağıdaki formülle hesaplanır (8,87,203). 56

57 Wg /Pg Vg= x 100 (%) Wg.Pg+Wr.Pr Vg: Fiberin hacim oranı Wg: Fiberin ağırlık oranı Pg: Fiberin yoğunluğu Wr: Rezinin ağırlığı Pr: Rezin yoğunluğu Callaghan ve arkadaşları (38) fiberin hacim ve uzunluğunun cam fiberle güçlendirilmiş dental kompozit rezinlerin aşınma özellikleri üzerine etkisini inceledikleri çalışmalarında, matrikse hacimce % 2 oranında ilave edilen fiberin % 5.7 oranında ilave edilen fibere göre daha fazla aşınma değerleri gösterdiğini, ayrıca % 2 oranında fiberin materyale yeterince destek sağlamadığını (Resim 7), bunun yanında % 7.6 (hacimce) fiberin ilave edilmesinin daha fazla aşınmaya neden olduğunu bildirmişlerdir (Resim 8-a,b). Bunun nedeninin fiber yoğunluğunun artışı ile meydana gelen fiber öbeklerinin matriksle yeterli bağlanma sağlayamaması olduğunu ve aşınma direncinin yüksek olması için fiber miktarının % arasında olması gerektiğini bildirmişlerdir. Aynı çalışmada fiber uzunluğunun, aşınmaya karşı dirençle pozitif bir ilişkisinin bulunduğu, kısa fiberlerin kolaylıkla kümeleştiği, kümeleşen fiberlerin kompozit yapının içinde zayıf bölgeler oluşturduğu ve 57

58 matriksten ayrıldığı, bu nedenle fiberin kompozitle ne kadar çok temas ederse aşınma direncinin o kadar iyi olacağını belirtmişlerdir. Resim 7: % 2 fiberle güçlendirilmiş kompozit yapıda meydana gelen fiber fraktürünün SEM görüntüsü (X700) (38) Resim 8-a: % 7.6 fiberle güçlendirilmiş kompozit yapıda meydana gelen fiber fraktürünün SEM görüntüsü (X400) (38) 58

59 Resim 8-b: Fiber fraktürünün yüksek büyütmedeki SEM görüntüsü (X2300) (38) Fiberin Rezin Matrikse Adezyon Kalitesi Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin mekanik özelliklerini etkileyen en önemli değişkenlerden biri fiberin matrikse adezyonudur. Polimer ve cam fiberler arasında adezyonu sağlamak için silan kaplama ajanları kullanılmaktadır (202). Söderholm ve Shang (179) silan ve cam arasındaki adezyonun iki farklı tip kimyasal bağlanma ile olduğunu belirtmişlerdir. Bunlar, cam fiberlerin silika yüzeyleri ve silanol grupları arasındaki kondanzasyon (yoğunlaşma) reaksiyonu tarafından oluşturulan siloksan köprüsü ve kondanzasyon reaksiyonu esnasında silanol moleküllerinin karbonil gruplarının kendiliğinden oluşturduğu hidrojen bağlarıdır. Silan kaplama ajanları oda ısısından daha yüksek bir ısıda cam yüzeyine kondanse edilebilir. Örneğin, 80 O C de 2 saat ısı uygulanması γ-metakriloksipropiltrimetoksilan için yeterli bir kondanzasyon sağlar. Protez kaide materyali yapımında ısıyla polimerize olan 59

60 PMMA kullanıldığında, polimerizasyon için gerekli ısı, cam fiber yüzeyinde silan bağlama ajanlarının da polimerize olmasını sağlar. Böylece fiber ile polimer yapı arasında yeterli bir adezyon sağlanmış olur (202) Fiberin Polimer Matriksle Doyurulması Doyurma veya ıslatılma işlemi, rezin matrikste yer alan her bir fiberin tüm yüzeyinin monomer ile kontakt haline geçmesi anlamına gelmektedir (99,124). Doyurulmuş fiberlerin tüm fiberlere oranı doyurulma derecesi (D imp ) olarak tanımlanmaktadır. Doyurulmuş fiberlerin sayısı D imp =.. Tüm fiberlerin sayısı Dişhekimliği uygulamalarında fiberlerin yeterli bir şekilde doyurulmasının kompozit rezinin mekanik ve fiziksel özelliklerinin daha iyi olmasını sağladığı bildirilmiştir (8,200). Dişhekimliğinde kullanılan fiberler ticari olarak gerek yalnızca ışıkla polimerize olabilen dimetakrilat monomer rezin (Bis-GMA, TEGDMA), gerekse polimer (PMMA) ve dimetakrilat monomerlerin kombinasyonunu içeren sistem ile doyurulmuş ve polimerizasyondan sonra semi interpenetrasyon polimer bir ağ oluşturan (semi-ipn) ve % 45 fiber içeren (Stick ) üretimlerdir. Son yıllarda ışıkla sertleşen jel bir matriks içerisinde silanla kaplanmış % 65 E-cam fiber yapısı bulunduran cam fiber (EverStick ) piyasada yer almıştır. Bu materyalin matriks yapısında etrafı PMMA tabaka ile kaplı Bisfenol A diglisidil metakrilat içerisinde yine PMMA ın zincirleri yer almaktadır (Şekil 5) (200). 60

61 Şekil 5: Fiber demeti kesitinin şematik görünümü Fiberle ile kompozit materyal arasındaki bağlanma fiziksel ve kimyasal yollarla gerçekleşir (83). Fiberler metakrilat içeren monomerle doyurulduğunda, kompozit materyali ile; mekanik kilitlenme veya kompozit materyalin matriksinin reaksiyona girmemiş serbest radikallerinin polimerizasyonu yoluyla bağlanırlar. Fiber yapının restoratif kompozit rezine bağlanmasındaki diğer mekanizma ise FGK yapısı içerisine restoratif kompozitteki rezin monomerlerinin interdifüzyonu (geçişi), mikromekanik bağlantı ve böylece kısmen materyalin içine sızarak tutunan polimer ağ (Semi-IPN; interpenetrating network) oluşmasıdır (122,186). Yapılan bir SEM çalışmasında, semi-ipn ağına sahip EverStick materyalinde hava boşluğu oluşmadığı saptanmıştır (Resim 9) (122). 61

62 Resim 9: Semi-IPN içeren EverStick materyalinin SEM görüntüsü (122) Fiberlerin rezin matriksle yeterli doyurulmadığı durumlarda, FGK nin eğilme direnci, elastisite modülü gibi mekanik özelliklerinin olumsuz etkilendiği, FGK lerin polimer matriksi içinde boşluklar meydana geldiği ve bu boşlukların yapının su absorbsiyonunu arttırdığı, dental uygulamalarda FGK in uzun dönemde stabilitesini etkilediği SEM incelemelerinde gözlenmiştir (136). Fiberin tam doyurulmadığı durumlarda oluşan boşluklarda oksijen rezervlerinin oluştuğu, bunun da FGK materyalindeki artık monomer miktarını arttırdığı ve dolayısıyla polimerizasyonun yetersiz olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde çalışmalarda doyurulma işleminin yeterince gerçekleşmediği durumlarda, oral mikroorganizmaların penetrasyonunun arttığı, renk değişikliğinin ortaya çıktığı bildirilmiştir (204). Fiberlerin rezin ile yeterince doyurulamaması iki şekilde açıklanmaktadır. Bunlardan birincisi rezinin fiberi yeterince ıslatamaması, diğeri de fiberlerin arasında yer alan rezinin polimerizasyon sırasında büzülme göstermesidir(122,136). 62

63 Narva ve arkadaşları (149) fiberle güçlendirilen akrilik rezinlerin, laboratuvarda doyurulmasından sonra yaptıkları SEM incelemesinde, fiberler arasında boşluklar meydana geldiğini ve bunun monomerlerin polimerizasyon esnasında büzülme göstermesine bağlı olduğunu açıklamışlardır. Bu problemlerin giderilmesi amacıyla fiberlere fabrikasyon olarak ön doyurulma işlemi uygulanmaktadır (199,204). Fiberlerin önceden doyurulma işlemi aynı zamanda FGK yapının adeziv özelliklerini de etkilemektedir. Direkt restorasyonlarda ve fiberin alt yapı olarak kullanıldığı durumlarda, restorasyonun direnci fiber ile kompozit arasındaki adezyona bağlı iken, indirekt bir restorasyonda kompozit rezin yapısında bir yapıştırma ajanı kullanılacaksa alt yapı olarak kullanılan fibere yapıştırıcı rezinin de adezyonu gereklidir (136). Latsumaki ve arkadaşları (124) örgü cam fiberi düşük vizkoziteli diakrilat monomer ile 10, 60 dk, 2, 5 ve 24 saat gibi farklı sürelerde doyurduktan sonra SEM de yaptıkları incelemelerinde, yüzey düzensizliklerinin en çok 10 ile 60 dakikada (Resim 10-11) gözlendiğini, doyurulma süresi uzadığında (24 saat) yüzeyde homojen bir görüntünün (Resim 12), FGK yapısı içinde ince bir PMMAdiakrilat (semi-ipn) tabakanın oluştuğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında makaslama kuvvetlerine karşı en yüksek dayanıklılık değerlerinin 24 saat süre ile doyurulan örgü cam fiber örneklerinde saptamışlar ve doyurulma işleminin 24 saate yakın olması gerektiğini belirtmişlerdir. 63

64 Resim 10: Örgü cam fiberin doyurulma işleminden 10 dakika sonraki görünümü Resim 11: Örgü cam fiberin doyurulma işleminden 1 saat sonraki görünümü 64

65 Resim 12: : Örgü cam fiberin doyurulma işleminden 24 saat sonraki görünümü Fiberlerin Yapısı ve Yönü Fiberler konfigürasyonlarına göre üçe ayrılırlar; Tek Yönlü (çubuk şeklindeki) Fiberler; Birbirlerine paralel, tek bir doğrultuda uzanan, 6-7 µm kalınlığında,, sayıları 1000 ile arasında değişen fiber demetlerinin oluşturduğu fiber çeşididir (Şekil 6). Kompozitlere anisotropik yapıda (tüm yönlerde aynı özelliğe sahip olmayan) mekanik özellik kazandırırlar. Bu tip fiberler tek doğrultuda yani fiberin doğrultusunda yüksek bir direnç sağlar ve meydana gelen stres fiberin doğrultusu boyunca olduğunda FGK materyaline maksimum güç verirler. Oluşan stres, fiberin doğrultusuna oblik veya dik gelirse FGK nın direnci azalır. Fiberlerin güçlendirme oranı (etkisi) Krenchal faktörü ile değerlendirilir. Tek yönlü fiberlerin güçlendirici etkisi buna göre 1 dir. Önceden tahmin edilen en yüksek strese maruz kalınan bölgelerde kullanımları en uygundur. Sonlu eleman çalışmaları, üç üyeli bir köprüde en yüksek stres bölgesinin dişsiz alana en yakın köprü ayağı etrafında meydana geldiğini göstermiştir. Bu nedenle, FGK ile köprü yapımında restorasyonların gerilme alanları göz önüne alınarak, 65

66 fiberin çapanın gövdeyle birleştiği noktaya yerleştirilmesi başarı için gereklidir. Bu tip fiberler periodontal splint olarak da kullanılmaktadırlar (37,82,83,203). Şekil 6: Tek yönlü fiberlerin şematik görüntüsü (5) Ağ/Örgü (dokuma) Formunda Fiberler; İplik şeklindeki fiberlerin iki farklı yönde düzenlenmesi ile meydana getirilmiştir (Şekil 7-8). Örgü şeklinde fiberler, longitudinal ve transversal doğrultuda olmak üzere eşit olarak ikiye ayrılır. Fiberlerin yarısı etki eden yükün yönüne longitudinal olduğundan örgü fiberlerin güçlendirici etkisi 0.5 dir. Restorasyonun tüm yönlerde güçlendirilmesine izin verirler ve bu yüzden stresin yönünün önceden tahmin edilemediği durumlarda kullanılır. Bu tip fiberler kompozit rezine ortotropik (tüm yönlerde aynı özelliklere sahip) mekanik özellik verirler. Çok yönlü fiberler, tek doğrultuda uzanan fiberlerin anisotropik özelliklerini minumuma indirmek için uygulanmaktadırlar. Örneğin bir dişe ful kron yapılması planlandığında bu tip fiber kullanılmaktadır (82,83,87,203). 66

67 (a) (b) Şekil 7: (a) Dokuma ve (b) örgü tarzı cam fiberler (83) (a) (b) Şekil 8: (a) Dokuma ve (b) Örgü tarzı polietilen fiberler (83) Dokuma fiberler keten, saten ve çapraz dokunmuş kumaşa benzer tarzda farklı tekstil yapılarında üretilmektedir (Şekil 9). (203) (a) Keten (b) Twill (c) Saten Şekil 9: Farklı yapıda dokuma fiberler (a) Keten (b) Çapraz (c) Saten dokuma 67

68 Kırpılmış Kısa Kesilmiş (chopped) Fiberler; Akrilik içerisine yerleştirilmesi en kolay fiber tipi olup, yerleştirilmeden önce gerekli uzunlukta kesilerek likit ile işleme tabi tutulur, daha sonra toz ilave edilerek hazırlanırlar (Resim 13-a,b,c,d). Ancak bu tip fiberler düşük oranda (ağırlıkça %1-2) fiber katılması istendiğinde kullanılabilir. Zira yüksek oranda kullanıldığında kuru, katı bir karışım elde edildiğinden uygulanması zor olmaktadır. Ayrıca bu yapıdaki fiberlerin materyal üzerinde açığa çıkması iritasyona neden olur. Parlatılmış yüzeyde açığa çıkmasının ise polisajı güçleştirdiği ve pürüzlü bir yüzey oluşmasına neden olduğu rapor edilmiştir (105,194). (a) (b) (c) (d) Resim 13-a,b,c,d: Kırpılmış formda çeşitli fiberlerin SEM görüntüsü (105) 68

69 Çeşitli fiber formları ve bunların özellikleri fiberlerin ana kompozit rezin içine yerleştirilmesinde göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin akrilik rezinlerde uzunlamasına yerleştirilen fiberlerin, dayanıklılığı önemli ölçüde arttırmasına rağmen, akril tepimi esnasında uygulanan basınçla, konumlarının değiştiği, paralelliğin bozulduğu ve fiberin istenilen bölgeye yerleştirilmesinin zor olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle protez kaidesinin fiberle kaplanması için parçalar halinde kesilmiş (kırpılmış-chopped) fiberler kullanılır. Bu uygulama fiberle total güçlendirme olarak adlandırılmaktadır (89). Fiberle total güçlendirme; ısıyla polimerize olan PMMA ın muflaya alma aşamasında yapılmaktadır. Bu aşamada fiberler rezine gömülmektedir. Ancak akrilik rezinlerin bitirme işlemleri aşamasında fiberler açığa çıkabilmekte ve allerjik reaksiyon ve yumuşak doku iritasyonları oluşabilmektedir. Ayrıca PMMA ın viskozitesi yüksek olduğu için başarılı bir doyurma işlemi sağlanamamaktadır. Gerilimin yüksek, rezinin en zayıf olduğu ve kırılmaya eğilimli kısımlara yerleştirileren fiberin otopolimerizan rezinlerle uygulanması ile yapılan güçlendirme ise fiberle parsiyel güçlendirme olarak adlandırılmaktadır. Bu işlemde rezinin viskozitesi daha düşük olduğu için başarılı bir gömülme ve doyurulma işlemi gerçekleştirilmektedir. Bu tip güçlendirmede ağ formunda veya devamlı tek yönlü fiberler kullanılmaktadır (89). In vitro testler, tek yönlü fiberlerin çok yönlü örgü şeklindeki fiberlere göre daha fazla dayanıklılığa ve sertliğe sahip olduğunu göstermiştir. Buna karşın tek yönlü fiberler çok yönlü, örgü şeklindeki fiberler kadar kolay yerleştirilemezler. Splint uygulamalarında, çok yönlü örgü şeklindeki fiber, daha kolay uygulanması ve rotasyon veya malpozisyon gösteren dişlerde daha rahat yerleştirilmesi nedeniyle önerilmektedir (44). 69

70 Fiberle Güçlendirilmiş Kompozitlerin Kullanım Alanları Dişhekimliği pratiğinde fiberle güçlendirilmiş kompozit materyallerinin birçok uygulama alanları bulunmaktadır (37,82,83,89, 110, 200,203); Direkt kompozit restorasyonlar İndirekt restorasyonlar (inlay,onlay, full veneer kronlar) Periodontal ve travma sonrası splint uygulaması Kısa veya uzun süreli geçici köprüler Ön ve arka sabit köprülerde (tek üyeli veya implant destekli) Protezlerin güçlendirilmesi ve tamiri Yer tutucular, pekiştirme apareyi Endodontik post olarak Sabit ortodontik retainer hazırlanmasında FGK materyalleri kullanılırken avantajlarının olduğu kadar dezavantajlarının da olduğu dikkate alınmalıdır (81,83); Fiberle Güçlendirilmiş Kompozitlerin Avantajları; Tedavi maliyeti düşük olması, Tek seansta tek diş kayıplarının tedavisinin gerçekleştirilebilmesi, Kısa veya uzun dönemli geçici restorasyonun yapılabilmesi, Diş gelişimi devam eden genç hastalarda ve yaşlılarda kısa süreli kullanımının uygun olması, Metal içermemesi, estetiğinin iyi olması, Laboratuar işlemlerine gerek olmaması (Direkt uygulamalarda), 70

71 Kısa sürede tamirinin mümkün olması, Kompozit veya akrilik protezin kırık parçalarının bir arada tutulmasının sağlanması, Diş preparasyonuna gerek olmadan ya da minimal düzeyde bir preparasyon ile restorasyonun hazırlanması, Geleneksel metal-seramik restorasyonlarla karşılaştırıldığında karşıt dişlerde aşınmanın daha az olmasıdır. Fiberle Güçlendirilmiş Kompozitlerin Dezavantajları; Fonksiyon bozukluğu olan hastalarda üzerindeki kompozit veneerda aşınma olması, Çok üyeli köprülerde rijiditenin yetersiz olması, Adeziv teknik için gerekli olan nem kontrolünün sağlanamadığı durumlarda kullanılamaması, Arka grup dişlerin okluzal yüzeyinde metale kıyasla, daha büyük yer gereksiniminin olması, Ağızda kalma süresinin kesin belirlenememesidir Piyasada Yer Alan Fiberlerin Sınıflandırılması Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerle ilgili sınıflandırma; fiber materyalinin tipine, uygulama şekline, kullanımına, yüzeyin doyurulmuş olmasına göre yapılmaktadır (Tablo 4) (83); 71

72 Materyal Üretici Firma Fiber tipi Fiber Yapısı Önceden ıslatılmış (pre-impregnated ) laboratuvar ürünleri Fibre-Kor Jeneric/Pentron Cam Tek yönlü Vectris Pontic Ivoclar Cam Tek yönlü Vectris Frame Ivoclar Cam Örgü Everstick-Net Stick Tech Ltd Cam Örgü Önceden ıslatılmış (pre-impregnated) klinik uygulama ürünleri Splint-It Jeneric/Pentron Cam Tek Yönlü Splint-It Jeneric/Pentron Cam Örgü Everstick Stick Tech Ltd Cam Tek Yönlü Önceden ıslatılmamış (impregnated) klinik uygulama ürünleri Connect Kerr Polietilen Örgü DVA fibres Dental/Ventures Polietilen Tek Yönlü Fibre-splint Polydentia Inc. Cam Örgü Fibreflex Biocomp Kevlar Tek Yönlü Glassspan Glassspan Cam Örgü Ribbond Ribbond Polietilen Örgü Tablo 4: Piyasada yer alan fiberlerin sınıflandırılması (83) Günümüz dişhekimliğinde sağlıklı diş dokusunun korunması amacı ile restorasyonların yapımında minumum doku kaybı kavramı önem kazanmıştır. Bu nedenle kavite hazırlanmasında değişiklik yapılması yanında, bu amaca uygun materyaller kullanılması gündeme gelmiştir. Özellikle kompozit rezinler ve 72

73 adezivlerdeki gelişmeler nedeniyle bu materyaller daha geniş bir kullanım alanı bulmuşlardır. Son yıllarda geniş madde kayıplarının giderilmesinde çiğneme kuvvetlerine ve aşınmaya dayanıklı kompozit rezinler üzerinde çalışmalar yoğun bir şekilde devam etmektedir. Bu amaca yönelik olarak kompozit rezin restorasyonların fiberle güçlendirilmesi gündeme gelmiştir. Özellikle karışık dişlenme döneminde 1.azı dişlerde sıklıkla gözlenen çürüğe bağlı, ön dişlerde ise travma sonucu oluşan geniş madde kayıplarının giderilmesinde daha uzun ömürlü ve dayanıklı restorasyonların yapılabilmesi amacıyla fiberlerin kompozit rezin ile birlikte kullanılmasının uygulanabilirliği ve başarısının araştırılması gerekli olmuştur. Bu nedenle; fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin, konvansiyonel olarak uygulanan kompozit rezin restorasyonlara alternatif olup olmadığını in vitro ve in vivo araştırmak amacıyla bu çalışma planlandı. 73

74 BÖLÜM II 2. GEREÇ VE YÖNTEM Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerle (FGK) yapılan restorasyonların fiber içermeyen restorasyonlarla karşılaştırılması amacı ile 1. a) FGK lerin eğme kuvvetleri karşısındaki dayanıklılığı ve b) FGK ile restore edilen dişlerin tüberkül kırılma dayanıklılığı in vitro olarak araştırıldı. 2. Geniş kron harabiyeti olan ve fiberle güçlendirilmiş kompozit ile restore edilen daimi birinci azı ve kesici dişlerin klinik başarısı ve kron harabiyeti gösteren birinci büyük azı dişlerden başlangıç, 6., 12., ve 18. ay olmak üzere her kontrol periyodunda alınan ölçülerden elde edilen replikalar değerlendirildi. 2.1 Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit Rezinlerin Eğme Kuvvetleri Karşısındaki Dayanıklılığının In Vitro İncelenmesi Çalışmanın ilk bölümünde, örgü şeklinde önceden doyurulmuş (ıslatılmış) cam fiber ile güçlendirilmiş nanofil kompozit materyalinin eğme kuvvetleri karşısındaki dayanıklılığı üç nokta eğme testi ile incelendi. Bu çalışmada kullanılan materyaller ve özellikler Tablo 5 de verilmiştir. Renk faktörünün sabit tutulması amacıyla Vita skalasına (Vita TM Lumin Shade Guide, Vita Zahnfabric) göre A3 rengi kullanılmıştır. 74

75 Materyal Organik Matriks Doldurucu içeriği, büyüklüğü Üretici firma Filtek Flow Bis-GMA, TEGMA Silika/zirkonya, 3M ESPE, ABD (Akıcı kompozit) %47, Ort 1.5µm Filtek Supreme Bis-GMA, Silika zirkonya 3M ESPE, ABD (Nanofil kompozit) TEGDMA, UDMA, nanoöbekler, %78.5, Bis-EMA*, nm EverstickNet (Önceden ıslatılmış örgü formunda fiber) PMMA, Bis-GMA Önceden silanlanmış E-cam fiber, %35 SiO 2, %22 CaO, %15 Al 2 O 3,%6 B 2 O 3, az oranda metal StickTech,Turku, Finlandiya oksitler,bis-gma, PMMA Adper Single Bond Bis-GMA, etanol Silika doldurucular 3M ESPE, ABD (Adeziv sistem) HEMA, su %10, 5 nm Tablo 5: Çalışmada kullanılan materyaller *BİS-EMA: Bisfenol A polietilen glikol dieter dimetakrilat 75

76 Eğme testi veya üç nokta eğme testi (three-point bending test) olarak adlandırılan test için standart örnekleri hazırlandı. Bu amaçla ISO 4049 standartlarına uygun, birleştirilebilir iki parçalı paslanmaz çelikten ve kalınlığı 2 mm, genişliği 2 mm ve uzunluğu 25 mm boyutlarında eşkenar dörtgen şeklinde metal bir kalıp hazırlandı (Resim 14) (63). Resim 14: İki parçadan oluşan metal kalıp FGK lerin eğme kuvvetleri karşısındaki dayanıklılığının incelenmesi amacıyla her biri 15 örnek içeren 4 çalışma grubu oluşturuldu: 1. Grup: Akışkan Kompozit (Filtek Flow) + Nanofil Kompozit (Filtek Supreme), (Gr: AK) 2. Grup: Nanofil Kompozit (Kontrol), (Gr: K) 3. Grup: Akışkan Kompozit + Örgü Cam Fiber (EverStick Net) + Nanofil Kompozit, (Gr: AF) 4. Grup: Örgü Cam Fiber + Nanofil Kompozit, (Gr: F). 76

77 Tüm örneklerin polimerizasyonu dalga boyu 470 nm ve gücü 400 mw/cm 2 olan LED ışık cihazı (Elipar Freelight, 3M ESPE, USA) ile sağlandı. LED cihazının ucunun iç çapı 7.96 mm olarak dijital mikrometre ile saptandı. Fiber, kalıbın en alt kısmına (gerilme bölgesine) uygulandı. Çalışmada kullanılan önceden doyurulmuş örgü (ağ) cam fiber 30 cm 2 lik tabaka halinde piyasada bulunmaktadır. Fiberin bir tabakasının kalınlığının 0.06 mm, fiber/matriks oranının 35/65, hacminin % 35 ve ağırlığının mg olduğu üretici firma tarafından bildirilmiştir. Her test grubunda uygulanan işlem basamakları aşağıda belirtilmiştir; 1. Grup: 1 mm kalınlığında lam, yere paralel olacak şekilde düz bir zemin üzerine yerleştirildi. Lamın üzerine yerleştirilen metal kalıbın 25 mm uzunluğundaki boşluğunun tabanına denk gelen kısmına şeffaf bant (Mylar strip) kondu. Bu bantın üzerine konan metal kalıbın boşluğuna ince bir tabaka akıcı kompozit uygulanıp 20 saniye LED ışık cihazı ile ışınlandı. Nanofil Kompozit (NK) plastik bir ağız spatülü ile tek seferde kalıbın içine konarak üzerine tekrar şeffaf bant ve lam yerleştirildi daha sonra üzerine hafifçe bastırıldı. Fazlalıklar alındıktan sonra lamın üzerinden ve kalıbın iki kenar ve orta kısmı olmak üzere üç bölgesinden 20 şer saniye ışınlama yapıldı. Daha sonra lam kaldırılarak aynı bölgelere tekrar 20 şer saniye ışınlama (toplam 120 saniye) yapıldı. 2. Grup: Yukarıda belirtilen işlemler akıcı kompozit olmaksızın aynen uygulandı (Kontrol). 3. Grup: Lam yere paralel olacak şekilde düz bir zemin üzerine yerleştirilerek hazırlanan metal kalıbın boşluğuna denk gelen kısmına şeffaf bant kondu. Bu bantın üzerine konan metal kalıbın içerisine ince bir tabaka akıcı kompozit uygulandı ve ışınlama yapılmadı. Önceden doyurulmuş örgü cam fiber, hazırlanan kalıba uygun olarak özel bir makas yardımıyla 25 mm uzunluğunda ve 2 mm genişliğinde kesildi. 77

78 Fiber, özel bir spatül ile (Resim 15) ışınlanmamış akıcı kompozitin içerisine dikkatli bir şekilde ve örneğin en alt kısmına yerleştirilip 20 saniye ışınlandı (Resim 16). Nanofil kompozit, plastik bir ağız spatülü ile tek seferde kalıbın içine konarak üzerine şeffaf bant ve lam yerleştirildi. Hafifçe lamın üzerine bastırıldı. Kompozitin fazlalıkları alındıktan sonra camın üzerinden ve örneğin her üçte birlik kısmından 20 şer saniye ışınlama yapıldı. Lam kaldırılıp aynı bölgelere tekrar 20 şer saniye ışınlama (toplam 120 saniye) yapıldı. Resim 15: Fiberin yerleştirilmesinde kullanılan özel spatül Resim 16:: : Fiber materyalinin gerilme bölgesine yerleştirilmesi 4. Grup: 3. gruptaki gibi kalıba uygun kesilerek hazırlanmış olan önceden ıslatılmış örgü cam fiber, bantın üzerine akıcı kompozit uygulanmadan direkt olarak yerleştirildi. Üzerine kompozit tek tabaka halinde uygulandı. Şeffaf bant ve lam uygulaması diğer gruplardaki gibi yapıldı. 78

79 Tüm örnekler (toplam 60 adet) kalıptan çıkartıldıktan ve 24 saat 37 0 C de distile suda bekletildikten sonra üç nokta eğme testine tabi tutuldu. Test öncesinde her bir örneğin boyutları dijital mikrometre ile ölçüldü. Genişlik ve yükseklik olarak 2±0.1 mm ve 25 ±0.1 mm maksimum örnek boyutları olarak kabul edildi. Üç nokta eğme testi Dokuz Eylül Üniversitesi Mühendislik Fakültesi, Metalurji ve Malzeme Mühendisliği Bölümü Laboratuvarında ve Universal Test Cihazı (AG- 50 kng, Shimadzu, Japan) kullanılarak gerçekleştirildi (Resim 17). Resim 17: Örneklerin kırılma ve eğilme direncinin değerlendirilmesinde kullanılan test aleti 79

80 Teste başlamadan önce destekler arası mesafe 20 mm (ISO 4049) ve paslanmaz çelikten hazırlanmış olan alt yapı, Universal test cihazına yerleştirildi (Resim 18). Resim 18: Eğme testi için hazırlanmış alt yapı Universal Test Cihazının aşağıya doğru hareket eden üst kısmına kırılmayı gerçekleştirecek olan kırıcı uç bağlandı. Bu kırıcı ucun örneklerin tam orta noktasına gelecek şekilde ayarlanması için, önceden dijital mikrometre ile örneklerin tam orta noktası tespit edildi (Resim 19). Daha sonra Universal test cihazı 1 mm/dakika hızla çalıştırılarak örneklere kuvvet uygulandı. Örnekte kırılma olduğunda cihaz durduruldu. Resim 19: Dijital mikrometre cihazı 80

81 Örneklerde kırılmaya neden olan maksimum kuvvet değerleri belirlendi. Örneklerin eğme dayanımları 3FL / 2bd 2 formülüne göre hesaplandı (bkz. genel bilgiler s: 31) Örneklerin Taramalı Elektron Mikroskobu (SEM) İle Değerlendirilmesi Üç nokta eğme testi uygulanan örneklerde, elde edilen ortalama değerlere en yakın değeri gösteren, her gruptan üç örneğin (toplam 12 adet) kırılma yüzeyi taramalı elektron mikroskobunda (SEM) incelendi. SEM incelemesi Dokuz Eylül Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Metalurji ve Malzeme Mühendisliği Bölümünde (Jeol JSM 6060, Japan) (Resim 20) altın kaplama işleminden sonra yapıldı. Resim 20: Çalışmada kullanılan SEM cihazı 81

82 2.2 Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit Rezinlerin Tüberkül Kırılma Dayanıklılığının In Vitro Değerlendirilmesi Çalışmanın bu bölümünde fiberle güçlendirilmiş ve güçlendirilmemiş kompozit rezin materyali ile restore edilen dişlerin, tüberkül kırılma dirençlerinin karşılaştırması amaçlandı. Çalışmada ortodontik amaçla çekilmiş, çürüksüz, toplam 90 adet üst premolar diş kullanıldı. Çekim sonrasında dişlerin üzerindeki yumuşak doku artıkları kaldırılarak, dişler kıl fırça ve pomza ile temizlendi. Fiber optik halojen ışık kaynağı altında dişler incelendi, çatlak olmayan ve çekim esnasında kron kısmı zarar görmemiş premolar dişler çalışmaya dahil edildi. İncelenen dişler test zamanına kadar oda ısısında % 0.1 lik timol solusyonunda bekletildi. Tüm dişlerin mezio-distal ve bukko-palatinal genişliği dijital kumpas yardımıyla ölçüldü. Yapılan çalışmalarda MOD restorasyonların istmus (bukkal ve lingual tüberküller arası) mesafesinin 1/3 genişliği kriter olarak alındığından, 2.5 mm lik istmus genişliğinin sağlanabilmesi için, bukko-palatinal mesafesi yaklaşık 8 mm olan dişler seçildi. Dişler, 15 mm yüksekliğinde 10 mm iç çapında silindirik pleksiglass kalıplara (Resim 21) otopolimerizan akrilik rezin (Meliodent, Bayer) içerisinde ve dik bir pozisyonda yerleştirildi. Dişlerin mine-sement sınırının 2 mm altında ve okluzal yüzeyleri yere paralel olacak şekilde yerleştirilmesine dikkat edildi (Resim 22). 82

83 Resim 21: Pleksiglass kalıpların görünümü Resim 22: Üst premolar dişin pleksiglass kalıba gömüldükten sonraki görünümü 83

84 Pozitif kontrol grubu (preparasyon yapılmayan) dışındaki tüm dişlere su soğutması altında elmas fissür frez yardımıyla (No.4137, KG Sorenson) okluzal giriş kaviteleri açıldı. Okluzal kısımda istmus mesafesi; a: 2.5 mm, derinliği; b: 2 mm, tabanının genişliği; c: 2.5 mm ve istmus mesafesiyle aynı olan, gingival taban derinliği; d:1.5 mm, bukko-palatinal genişliği; e: 5 mm olan kaviteler hazırlandı. Bukkal ve palatinal duvarlara elmas frezle yanlara doğru çok hafif meyil verildi (Resim 23, Şekil 10). Kavitenin derinlik ve genişliğinin ölçümünde periodontal sonddan yararlanıldı. Gingival basamak mine-sement sınırının 1 mm yukarısında ve pulpal aksiyal duvarlar yuvarlak açı oluşturacak şekilde kaviteler bitirildi. Tüm örneklere 0.5 mm bizotaj yapıldı. Kaviteler hazırlanırken, dehidratasyona uğramamaları için dişler nemli ortamda bekletildi. Resim 23: Tüberkül kırılma dayanıklılığı testi için hazırlanan kavite 84

85 Şekil 10: Hazırlanan test kavitesinin şematik görünümü (a:2.5mm b:2mm c:2.5mm d:1.5mm e: 5 mm) Her 5 kavite preparasyonundan sonra frezler değiştirilip, yenisi kullanıldı. Çalışmanın bu kısmında kullanılan materyaller ile ilgili bilgiler Tablo 5 de verilmiştir. Kullanılan nanofil kompozit rezin ve cam fiber çalışma süresince üreticilerin önerdiği koşullarda saklandı. Kompozit rezinin renk faktörünün sabit tutulması amacıyla Vita skalasına (Vita TM Lumin Shade Guide, Vita Zahnfabric) göre A3 rengi kullanıldı. Dişlerin preparasyonu yapıldıktan sonra her grupta 15 diş olmak üzere toplam 6 grup oluşturuldu. Bu gruplar sırasıyla; Grup TS: Sağlam dişler (pozitif kontrol), Grup TP: Prepare edilip, restore edilmeyen (negatif kontrol), Grup TK: Kompozit rezin ile restore edilen, Grup TAK: Akışkan kompozit uygulandıktan sonra kompozit rezin ile restore edilen, Grup TF: Örgü cam fiber uygulanıp kompozit rezin ile restore edilen, 85

86 Grup TAF: Akışkan kompozitle beraber fiber içeren ve kompozit rezinle restorasyonu tamamlanan dişlerden oluşuyordu. Her grupta aşağıda bildirilen işlem basamakları uygulandı: Grup TS: Herhangi bir işlem ve kavite preparasyonu yapılmayan pozitif kontrol grubu, Grup TP: Daha önce belirtilmiş olan standart kavite ölçülerinde hazırlanan fakat restore edilmeyen negatif kontrol grubu, Grup TK: Bu grupta yer alan örneklere standart kavitelerin hazırlanmasından sonra % 35 lik ortofosforik asit içeren jel (3MESPE, USA), total etch konseptine göre önce mineden başlanıp sonra dentin dokusuna 15 sn uygulandı, 10 sn su ile yıkanarak, 10 sn hafif bir şekilde hava ile kurutuldu. Bu işlem esnasında dentinin aşırı kurutulmamasına ve hafif nemli bırakılmasına dikkat edildi. Bonding ajan (Adper Single Bond) üretici firmanın önerileri doğrultusunda tek kullanımlık bir fırça ile tek kat uygulandıktan sonra, ikinci bir kat daha toplam 20 sn içerisinde uygulandı ve hafif bir şekilde hava ile homojen bir şekilde kaviteye yayılması sağlandı. LED ışık cihazı ile 10 saniye ışınlandı. Restore edilecek tüm dişlere nanofil kompozit (Filtek Supreme) plastik bir spatül yardımıyla aproksimalden başlayarak kaviteye yerleştirildi. Her bir tabaka 40 saniye LED ışık cihazı (soft-start programı) ile ışınlandı. Restore edilen tüm dişlerin polisaj işlemi ince grenli elmas frezler ve aluminyum oksit disklerle (Sof-Lex, 3MESPE) tamamlandı (Resim 24 a,b, c). 86

87 (a) (b) (c) Resim 24: Grup TK de yer alan bir dişin (a) Asit uygulanması, (b) Adeziv uygulama, (c) Kompozit uygulaması sonrası görünüm Grup TAK: Bu grupta yer alan dişlere 3. gruptaki gibi asitleme ve bonding uygulanmasını takiben ince bir tabaka akışkan kompozit (Filtek Flow) uygulandı (Resim 25) ve 20 sn ışınlandı. Daha sonra kompozit rezin, plastik spatül yardımıyla mm kalınlığında tabakalar halinde uygulanarak, her bir tabaka 40 sn ışınlandı. Restore edilen tüm dişlerinin polisaj işlemi ince grenli elmas frezler ve Sof-Lex diskler kullanılarak tamamlandı. 87

88 Resim 25: TAK grubuna ait bir dişte akışkan kompozit uygulanması Grup TF: Kaviteler daha önce anlatıldığı gibi hazırlandıktan sonra, önceden ıslatılmış örgü formundaki cam fiber (EverStick Net) cetvelle ölçülüp kaviteye uygun boyutlarda (örn: 3.5 mm genişlik, 6 mm uzunlukta) özel bir makasla kesildikten sonra presel ile tutulup kavitenin 2.5 mm olan tabanına yerleştirildi. Geriye kalan 1 mm lik kısım ise kavite tabanının bukkal ve palatinal duvarlarına ve aproksimal duvarlara 0.5 mm yayılarak ve gingival basamağı da 0.5 mm örtecek şekilde yerleştirildi. Fiber setinde yer alan özel bir ağız spatülü ile fazla baskı yapmadan fiberin yerleştirme işlemi gerçekleştirildi (Resim 26 a,b). Bu işlemden sonra Grup K ve AK deki gibi kompozit rezin kaviteye yerleştirilerek polisaj işlemleri tamamlandı. 88

89 (a) (b) Resim 26: Grup TF e ait bir örnekte fiber uygulaması; (a) Fiberin kılıfından bir sond yardımıyla çıkartılması, (b) Fiberin yerleştirilmesi 89

90 Grup TAF: Kavite hazırlandıktan ve bond uygulandıktan sonra ince bir tabaka akıcı kompozit materyali kaviteye uygulandı ve ışınlanmadan Grup TF de anlatıldığı gibi fiber kaviteye yerleştirildi ve 20 sn süre ile ışınlandı. Bu işlemden sonra nanofil kompozit rezin uygulanıp, restorasyonun bitirme ve polisaj işlemleri gerçekleştirildi. Tüm dişler 24 saat 37 C de etüvde bekletildikten sonra, 5-55 C de distile suda 600 kez sıcaklık döngüsüne (termosiklus) tabi tutuldu (Resim 27). Her siklus; 30 saniye 5 C de, 10 sn dışarıda ve 30 saniye 55 C de bekletilmek suretiyle tamamlandı. Resim 27: Termal döngü cihazının görünümü Oda ısısında ve distile suda saklanan örneklerin kırılma dayanıklılık (direnç) testi (fracture strength) 24 saat sonra Universal test cihazı ile saptandı. Ölçümler oda ısısında gerçekleştirildi mm çapında yassı küre şeklinde bir çelik uç ile dakikada 1 mm hızda okluzal yüzeyin merkezine (bukko-palatinal tüberkül hattına) kuvvet uygulandı (Şekil 11). Diş veya dolgu maddesi kırılıncaya kadar kuvvet uygulanmaya devam edildi. 90

91 Şekil 11: Kırılma dayanıklılığı test düzeneği Kırılmaya dayanıklılık değerleri, dişlerin ilk deformasyona uğradığı (minumum) ve kırılma anında (maksimum) ayrı ayrı kgf (kilogram force) cinsinden tespit edildi. Daha sonra örneklerin tümü stereo mikroskopta (Yashima, Tokyo) incelenerek (10X büyütmede) fotoğrafları alındı. 91

92 2.3.Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit ile Restore Edilen Daimi Birinci Azı ve Kesici Dişlerin Klinik Başarısının İncelenmesi Çalışmanın bu bölümüne Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalına daimi 1.azı dişlerinde çürüğe bağlı kron harabiyeti gösteren veya hijyenik olmayan restorasyonlar nedeniyle başvuran, 7-13 yaş grubunda 47 çocuk (21 erkek, 26 kız, yaş ortalaması 10.9) (Grup 1) ve travma nedeniyle ön kesici dişlerinde bir veya iki adet mine-dentin kırığı bulunan 23 çocuk (13 erkek, 10 kız yaş ortalaması 10.7) (Grup 2) olmak üzere toplam 70 çocuk katıldı. Bu çalışmada bazı bireylerde split mouth (aynı ağızda farklı yarım çenelerde iki farklı uygulama) ve bazı bireylerde ise paralel çalışma tekniği (farklı bireylerde tek diş) uygulaması yapıldı (Tablo 6). Dişler Birey sayısı Bir çift Tek diş Toplam dolgu 1. Büyük azı (Grup 1) (toplam:48) Kesici diş (Grup 2) (toplam:20) Tablo 6: Çalışmaya katılan birey ve restorasyon yapılan dişlerin dağılımı 92

93 Çalışmaya başlamadan önce Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulundan onay alındı (EK I). Yapılan incelemelerde kriterlere uyan her iki gruptaki çocukların velilerine gerekli bilgiler verildikten sonra Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu dolduruldu (EK II). Çalışmaya katılan bireylerin medikal ve dental anamnezleri alındı. Bunlara ait veriler ve radyografik değerlendirmelere ait bulgular önceden hazırlanan forma işlendi (EK III). Çalışmaya ağız hijyeni iyi olan çocuklar dahil edilmiş olmasına rağmen bu konudaki bilgilerinin yeterli olduğunun saptanması ve varsa yanlışlıkların giderilmesi için hazırlanmış olan bir testi yanıtlamaları istendi (EK IV). Bu testten alınan yanıtlar doğrultusunda, çocuklara klinikte birebir ağız hijyeni eğitimi verildi. Kron harabiyeti bulunan dişlere nanofil rezin kompozit (Filtek Supreme), bir gruba fiberle birlikte (FGK) diğer gruba fiber olmadan (RK) yerleştirilerek restorasyonlar yapıldı. Çocukların ağız içi muayeneleri ayna, sond kullanılarak reflektör ışığı altında gerçekleştirildi. Çalışmamıza katılan bireylerin seçimi aşağıdaki kriterlere göre yapıldı: 1. Sistemik rahatsızlığının olmaması, 2. Çalışmaya katılmayı kabul etmesi, 3. Düzenli kontrollere gelebilecek olması, 4. Ağız hijyeninin iyi olması, 5. Muayene sırasında kooperasyon güçlüğü çekilmemiş olması, 6. Parafonksiyonel alışkanlıklara sahip olmaması (örn; bruksizm gibi..), 7. Antagonist diş bulunması ve restorasyon içermemesi, 8. Periodontal hastalığın olmaması, 9. Daimi molar dişlerde bir veya bir çift çürüğü bulunması, 93

94 Çalışmaya dahil edilen daimi 1.azı ve ön kesici dişlerde aşağıdaki kriterler dikkate alındı: 1. Dişin vital olması, 2. Yatay ve dikey perküsyonda ağrının olmaması, 3. Spontan ağrının olmaması, 4. Pulpayı içine alan çürük olmaması, 5. Kron harabiyeti aksiyal duvarı da içine alıyorsa, gingival basamağın dişeti sınırında sonlanması, 6. Radyografik incelemede dişin periapikal dokularında herhangi bir patolojik görüntü bulunmaması, 7. Mobilite olmaması. Restorasyonların yapımında kullanılan materyaller ve bu materyallerin içerikleri çalışmanın in vitro kısmında verilmiştir ( Tablo 5). Ön ve arka grup dişlere uygulama öncesinde flor içermeyen bir patla (pomza+su) polisaj uygulandı. Lokal anestezi ve renk seçimi işleminden sonra kavite preparasyonu yapıldı. Renk seçimi gün ışığında, dişler nemli iken ve ilk 15 saniye içinde gerçekleştirildi. Diş rengine karar verilirken üretici firmaya ait renk seçim diskinden yararlanıldı (Resim 28). Tükrük izolasyonu için Rubber-dam uygulandı. Rubber-dam uygulanamayan hastalarda pamuk rulo ve tükürük emicilerden yararlanıldı. 94

95 Resim 28: Kompozit setinin içindeki renk seçim diski (3M ESPE) Kavitenin hazır olduğu klinik olarak sondun dentine saplanmaması, yüzeyin sert hissedilmesi ve ekskavatörle yapılan kontrolde, taban veya kenarlardan beyaz dentin talaşı gözlenmesi ile belirlendi. Kavite preparasyonu bittikten sonra her iki grupta dişler, kavite boyutu Mount un sınıflandırmasında (144,145) 4. gruba uygun olanlardan seçildi. Arka grup dişlerin (Grup 1) restorasyonlarında uygulanan işlem basamakları Lopes ve ark. nın (106) önerdiği şekilde gerçekleştirildi. Kavite preparasyonu yapılmadan önce aproksimalde çürüğün olduğu aralığa, gingivoproksimal basamağın yerini daha kolay saptamak ve eğer hasta rubber-dam kullanmamıza izin vermiyorsa veya dişin kurvatürü bu işlem için uygun değilse, uygulayacağımız matris bandının bu aralığa daha kolay yerleşmesini sağlamak, dişeti papilinin irritasyonunu önlemek ve separasyon için ağaç kama yerleştirildi ve 60 saniye beklendi. Ön kama uygulaması (Prewedge) olarak adlandırılan bu işlemin, dişlerin birbirinden yavaşça ayrılması ve matris bandının oluşan bu aralığa girmesini 95

96 kolaylaştırdığı bildirilmiştir (130). Kavite preparasyonundan sonra restorasyon aşağıdaki gibi uygulandı Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit Uygulanan Birinci Azı Dişlerde (1. Grup) ve Kontrol Grubunda Restorasyon Basamakları Kavite preparasyonu gerek ön gerekse 1. azı dişlerde gereksiz genişletmeden kaçınılarak minimal yaklaşıma uygun olarak yapıldı -Kavitenin yıkanıp hava ile kurutulma işleminden sonra fiberin boyutunu belirlemek için aluminyum folyonun kaviteye yerleştirilmesi ve benzer ölçüde fiber kesilmesi -Önce mine sonra dentine %35 lik fosforik asit jeli (3M ESPE, USA) ile dağlanma (15 saniye), -Kavitenin bol su ile yıkanması (10 saniye), -Dentinin hafif nemli kalmasını sağlamak için çok fazla kurutmadan hafifçe hava sıkılması ve minede opak görünümün izlenmesi (Resim 29 a,b), -Adezivin (Adper Single Bond) iki kat uygulanması ve hafif hava sıkılarak kaviteye yayılmasının sağlanması (Resim 29 c), -LED ışık cihazı ile polimerizasyonun sağlanması (10 sn), -Akışkan kompozitin, kavite tabanına ve aksiyal duvarlara, ışınlanmadan ince bir tabaka uygulanması (Resim 29 d), -Önceden ıslatılmış ve kesilmiş örgü cam fiberin akışkan kompozit üzerine yerleştirilmesi (Resim 29 e,f), -LED ile ışınlama (20 sn), -Tabakalama yöntemiyle nanofil kompozitin kaviteye yerleştirilmesi (Resim 29 g), 96

97 - LED ile ışınlama (40 sn), -İnce grenli elmas frezlerle kontur işleminin yapılması, - Isırtma kağıdıyla yükseklik kontrolü, -Parlatma işleminin yapılması (Sof-Lex disk) ve restorasyonun tamamlanması (Resim 29 h). (a) (b) (c) (d) 97

98 (e) (f) (g) (h) Resim 29: 6 no lu hastanın 36 no lu dişindeki hijyenik olmayan dolgunun (a) intra oral görünümü, (b) Kavite preparasyonu ve asit uygulandıktan sonraki görünüm, (c) Adeziv uygulandıktan sonraki görünüm, (d) Akışkan kompozit uygulanması, (e) Fiberin kılıfından çıkartılması, (f) Fiberin yerleştirilmesi, (g) Kompozitin yerleştirilmesi, (h) Restorasyonun bitmiş hali 98

99 Kontrol grubu dişlere yapılan restorasyonlarda aynı işlem basamakları uygulandı. Ancak kaviteye, fiber uygulanmaksızın nanofil kompozit rezin materyali uygulandı. Kaba konturlama ve bitirme işlemleri çalışma grubundakilerle aynı şekilde yapıldı Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit İle Restore Edilen Ön Diş Grubunda (2. Grup) Ve Kontrol Dişlerinde Restorasyon Basamakları Travmaya uğramış ön grup dişlerin restorasyonu için işlem basamakları aşağıdaki gibi uygulandı (9,60, 180). Renk seçimi yapılırken; dentin rengi için servikal, mine rengi için interproksimal veya insizal bölge referans olarak kullanıldı. - Dişin pomza ile temizlenmesi (Resim 30 a,b), - Kırık hattı boyunca eğimli (chamfer) bizotaj yapılması (Resim 30 c), - Kavitenin kurutulma işleminden sonra fiberin boyutunu belirlemek için aluminyum folyonun kavitenin içerisine yerleştirilip, benzer ölçülerde fiber kesilmesi (Resim 30 d), - Önce mine sonra dentine %35 lik fosforik asit jeli (3M ESPE) ile dağlama (15 saniye) (Resim 30 e), - Kavitenin bol su ile yıkanması (10 saniye), - Dentinin hafif nemli kalmasını sağlamak için çok fazla kurutmadan hafif hava sıkılması ve minede opak görünümün izlenmesi, - Adezivin (Adper Single Bond) iki kat uygulanması ve hafif hava sıkılarak kaviteye yayılmasının sağlanması (Resim 30 f), - LED ile ışınlama (10 sn) ve şeffaf band yerleştirilmesi (Resim 30 g), -Akışkan kompozitin kavite tabanına ve aksiyel duvarlara ince bir tabaka uygulanması (ışınlanmadan), 99

100 -Önceden ıslatılmış ve kesilmiş örgü fiberin akıcı kompozit üzerine yerleştirilmesi (Resim 30 h), - LED ile ışınlama (20 sn) (Resim 30 ı), -Tabakalama yöntemiyle nanofil kompozitin kaviteye yerleştirilmesi (aproksimalden başlayarak 2 mm kalınlıkta tabakalar halinde) (Resim 30 i), - LED ile ışınlama (40 sn), -İnce grenli elmas frezlerle kontur işleminin yapılması, - Isırtma kağıdıyla yükseklik kontrolü, -Parlatma işleminin yapılması (Sof-Lex disk) ve restorasyonun tamamlanması (Resim 30 j). (a) (b) 100

101 (c) (d) (e) (f) (g) (h) 101

102 (ı) (i) Resim 30: 20 no lu hastanın 11 no lu dişindeki mine-dentin kırığının; (a) intraoral görünümü, (b) Dişin pomza ile temizlenmesi, (c) Kırık hattı boyunda eğimli (chamfer) bizotaj yapılması, (d) 11 no lu dişe fiber yerleştirmeden önce alimünyum folyo ile fiber uzunluğunun tespiti, (e) Asit uygulanması, (f) Bond uygulanması, (g) Fiberin yerleştirilmesi, (h) LED ışık cihazı ile ışın uygulanması (ı) Kompozitin yerleştirilmesi (i) Restorasyonun bitmiş hali Kontrol grubu dişlerin restorasyonunda aynı işlem basamakları uygulandı. Ancak kavitelere akıcı kompozit uygulaması yapıldıktan sonra, fiber yerleştirilmeden nanofil kompozit rezin materyali tabakalar halinde uygulandı. Kaba konturlama ve bitirme işlemleri çalışma grubundakine (Grup 2) benzer şekilde yapıldı Birinci Azı Dişlerde Yapılan Restorasyonlardan (Grup 1) Ölçü Alınması Birinci gruptaki dişlerin restorasyonları tamamlandıktan sonra, zaman içerisinde restorasyonlardaki değişiklikleri izlemek amacıyla hastalardan ölçü alındı. Bu işlem 2. hafta, 6., 12., 18. aylarda hasta kontrollara geldiğinde tekrarlandı. Bu amaçla polieter esaslı (Impregum F, 3M ESPE USA) ölçü maddesi kullanıldı (Resim 31). 102

103 Resim 31: Polieter esaslı ölçü maddesi Polieter ölçü maddeleri hidrofilik oldukları için, dişeti oluğu, mukoza gibi ıslak ve nemli ortamlarda daha net ölçü vermektedir. Materyalin her yerinin aynı anda ve eşit olarak donma özelliği çalışma zamanı boyunca materyalin polimerize olmamasını sağlar. Böylece ölçünün deforme olması, iç gerilimlerin oluşması engellenmiş olur. Ölçü maddesi Tiksotropi (akışkanlığın kontrol edilebilmesi) özelliği sayesinde sadece istenilen yere akar ve hastanın boğazına veya üst çenede yerçekimiyle aşağı doğru akmaz. Üretici firmanın önerileri doğrultusunda hazırlanan ölçü maddesi kaşığa yerleştirildi. 4 dakikalık donma süresi tamamlandıktan sonra kaşığın kenarlarına dikey basınç yapılarak ağızdan çıkarıldı, su ile çalkalandı ve kurutuldu. Replika elde etmek için içlerine sert alçı (Shera Werkstoff-Technologie GmbH & Co. KG) döküldü. 103

104 Restorasyonların Tamamlanmasından Sonra Yapılan İşlemler Çalışma kapsamına alınan dişlerin restorasyonlarından sonra, bireylerin diğer dişlerindeki çürük tedavileri ilerleyen günlerde tamamlandı. Hastalara ve ailelerine başlangıçta verilmiş olan ağız diş sağlığı eğitimi her kontrolde tekrar edildi. Bireyler günde en az iki kere florlu diş macunu ile dişlerini fırçalamaları, beslenme ve özellikle şeker tüketimlerine dikkat etmeleri konularında uyarıldı ve gerekli görüldüğünde bazı hastalara model üzerinde fırçalama eğitimi verildi (Resim 32). Resim 32: Çocuklara model üzerinde fırçalama eğitimi verilmesi Restorasyonların Kontrol Periyotlarındaki Klinik Değerlendirilmesi Yapılan restorasyonların, 2 hafta (baseline), 6., 12., ve 18. aylarda yapılan kontrollarında kenar uyumu, kenar renklenmesi, anatomik form ve marjinde çürük, yüzey pürüzsüzlüğü, postoperatif duyarlılık açısından, deneyimli iki dişhekimi tarafından aşağıda verilen Modifiye Ryge kriterlerine göre klinik olarak değerlendirildi (168). Hangi dişe ne tip uygulama yapıldığı bilinmeden klinik değerlendirmeler gerçekleştirildi. 104

105 Restorasyonlar tamamlandıktan sonra, dişlere hangi yöntemin uygulandığını ve Modifiye Ryge kriterlerinin skorlarını içeren bir form dolduruldu (EK V ). Modifiye Ryge kriterleri; Marjinal Bütünlük (A) Alfa: Sondun takılmaması, diş ile restorasyonun arasındaki bütünlüğün bozulmaması, aralık gözlenmemesi (B) Bravo: Sondun takılması ve diş ile restorasyon arasındaki bütünlüğün bozularak aralık gözlenmesi, dentin ve kaidenin açığa çıkmaması ve restorasyonun mobil olmaması, (C) Charlie: Sondun diş ile restorasyon arasındaki aralığa takılıp, dentin ve kaidenin gözlenmesi, (D) Delta: Dentin ve kaidenin açığa çıkması, restorasyonun kırılması, mobil olması veya düşmüş olması, Marjinal Renklenme (A) Alfa: Renklenme yok (B) Bravo: Pulpaya doğru penetre olmayan renklenme (C) Charlie: Pulpaya doğru penetre olan renklenme Anatomik Form (A) Alfa: Kontürlerin bozulmaması (B) Bravo: Kontürlerin bozulması ancak dentin ve kaidenin açığa çıkmaması (C) Charlie: Aşınmaya karşı madde kaybı ve dentin kaidenin açığa çıkması Dolgu Kenarında Çürük (A) Alfa: Dolgu kenarında çürük gözlenmemesi (B) Bravo: Dolgu kenarında çürük gözlenmesi 105

106 Yüzey Pürüzlülüğü (A) Alfa: Sondun ucu ile kontrol edildiğinde, restorasyon yüzeyi ile çevre mine dokusunun aynı pürüzsüzlükte olması, (B): Restorasyon yüzeyinin çevre mine dokusuna göre pürüzlü olması, (C): Restorasyon yüzeyinde fraktür, girinti oluşması, ileride yenilenmesi gerekmesi. Retansiyon: (A): Restorasyon mevcut (B): Restorasyon mevcut değil Birinci Azı Dişlere Yapılan Kompozit Restorasyonların Replikalarının Değerlendirilmesi Restorasyonlardan elde edilen ölçüler, deneyimli bir araştırıcı tarafından, anatomik form ve marjinal bütünlük açısından ve klinik skorlamayı desteklemesi amacıyla ışık mikroskobu (Bausch & Lomb Incorp. Rochester, New York 14602, USA) ile X10 büyütmede aşağıdaki kriterlere göre değerlendirildi: Anatomik form ve aksiyal kontur (A) Alfa: Restorasyon dişle anatomik form olarak devamlılık gösteriyor, proksimal aralık normaldir. (B) Bravo: Restorasyon çok hafif, fazla veya çok hafif, az konturlanmıştır. (C) Charlie: Restorasyon oldukça az veya fazla konturlanmıştır. (D) Delta: Aşırı kontur varlığından dolayı restorasyon kabul edilemez. Marjinal bütünlük (Diş-dolgu sınırında aralanma) (A) Alfa: Sondun fark edebildiği fakat giremediği, kenar boyunca belirsiz bir aralanma olması, 106

107 (B) Bravo: Sondun girdiği aralanma varlığı, (C) Charlie: Marjinde dentinin veya kaide maddesinin açığa çıkması, (D) Delta: Restorasyonun bir kısmında veya tümünde mobilite, kırık veya kayıp olması Bulguların İstatistiksel Olarak Değerlendirilmesi Çalışmanın in vitro bölümünün istatistiksel olarak değerlendirmesi Ege Üniversitesi Fen Fakültesi Bioistatistik Bölümünde yapıldı. Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin eğme direnci ve tüberkül kırılma dayanıklılığının in vitro değerlendirilmesinde elde edilen veriler Kruskall Wallis testi ile değerlendirildi. Değerlerin normal dağılım göstermemesi nedeniyle non-parametrik bir test olan Mann Whitney U testi kullanılarak gruplar arasındaki farklılık belirlendi. Tüberkül kırılma dayanımı testinde bu belirleme minumum ve maksimum değerler için ayrı ayrı yapıldı. Klinik çalışmadan elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Bioistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında yapıldı. Cinsiyet, diş ve restorasyonların çenelere göre dağılımıyla ilgili sonuçların değerlendirilmesinde Fisher in tam olasılık testi (Fisher s Exact testi) kullanıldı. Her kontrolde marjinal renklenme, anatomik form, sekonder çürük değerlendirmelerinde, ki kare testi, marjinal bütünlük, yüzey pürüzlülüğü ve renk uyum kriterinde ise Ki kare ile birlikte Fisher in tam olasılık testi uygulandı. 6. ay, 12. ve 18. aylık klinik değerlendirmelerin Modifiye Ryge Kriterlerine ve genel başarıya göre karşılaştırılmaları aynı ağızda iki farklı yöntemin uygulandığı grupta Ki Kare testi ile yapıldı. Tek dişe yapılan restorasyonların istatistiksel değerlendirmesinde Ki Kare testi ile birlikte Fischer in tam olasılık testi kullanıldı. 18 aylık periyot boyunca her 107

108 bir kriterde oluşan değişim Cochran Q testi ile değerlendirildi. Araştırmacıların birbirleriyle uyumlarının değerlendirilmesinde Cohen in Kappa uyum istatistiği (Measure of Agreement Kappa) kullanıldı. Ayrıca gözlemciler arası uyum yüzdeleri hesaplandı. Alçı modellerden elde edilen veriler Fisher in tam olasılık testi ile değerlendirilirken, alçı modellerle klinik çalışmadan elde edilen verilerin karşılaştırılmasında t testi kullanıldı. Bu çalışmada tüm istatistiksel değerlendirmeler (hem in vivo hem in vitro) SPSS (14.0 for Windows) programı kullanılarak bilgisayarda yapıldı. 108

109 BÖLÜM III 3. BULGULAR 3.1. Eğme Testi İle İlgili Bulgular Fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin eğme kuvvetleri karşısındaki dayanıklılığının karşılaştırmalı olarak incelenmesi amacıyla yapılan üç nokta eğme testi sonucunda dört gruba ait (Akışkan Kompozit + kompozit; Gr: AK, kompozit; Gr: K, Akışkan Kompozit + Örgü Fiber + kompozit; Gr: AF, Örgü Fiber + kompozit; Gr: F) değerlerin ortalamaları ve standart sapmaları Tablo 7 de görülmektedir. Buna göre Grup AK, K, AF, F nin eğilme direnci değerlerinin (flexural strength-fs) ortalama ve standart sapmaları sırasıyla; 93.61±3.8, 85.53±5.7, ±9.5 ve ±4.9 MPa olarak belirlendi. Eğme testi değerlerinin ortalaması ve standart sapma (MPa) Grup AK ± 3.8 Grup K ± 5.7 Grup AF ± 9.5 Grup F ±

110 Tablo 7: Dört gruba ait eğme testi değerlerinin ortalama ve standart sapmaları Elde edilen en yüksek eğilme direnci değeri akışkan kompozit materyali ile beraber uygulanan fiber uygulanan (nanofil) kompozit rezin grubunda (Gr: AF) gözlenirken ( MPa), sadece kompozit grubunun (Kontrol-Gr: K) en düşük değere sahip olduğu tespit edildi (85.53 MPa). Kontrol grubunun, gerek fiber ile güçlendirilmiş kompozit (Gr: F ve Gr: AF) gerekse akışkan ile beraber uygulanan kompozit grubuna göre (Gr: AK) eğilme direnç değerleri açısından aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu belirlendi (p<0.05). Yapılan eğme testi sonucunda, cam fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda meydana gelen kırığın, fiberle birleşme hattında kaldığı (Resim 33), fiber uygulanmadan hazırlanan kompozit örneklerde ise gerilme bölgesinde kırılma meydana geldiği gözlendi (Resim 34). Uygulanan cam fiberin, kırık stoperi olarak işlev yaptığı, meydana gelen stresin fiberler tarafından karşılandığı ve kırılan parçaların birbirlerinden ayrılmasını engellediği saptandı. 110

111 Resim 33: Fiberle güçlendirilmiş kompozit grubuna ait örnekte (Gr. AF) gerilme bölgesine kadar ulaşan kırıkta, iki parçanın fiber tarafından bir arada tutulduğunu gösteren görüntü Resim 34: Fiber uygulanmayan kompozit grubuna ait (Gr. AK) örnekte gerilme bölgesini de içine alan kırık Kırılma meydana gelen örnekler SEM ile incelendiğinde, fiber grubunda meydana gelen kırılmanın gerilim bölgesine yerleştirilen fiberle sınırlı kaldığı gözlendi. Kırılma bölgesinin dışında kırığın ilerlemediği tespit edildi (Resim 35-38). 111

112 Resim 35 a: Fiberle güçlendirilmiş kompozit örnekte (Gr. AF) meydana gelen kırık hattının SEM görüntüsü ( ). Hattın fiber tabakasında sınırlı kaldığı gözlenmektedir (X25) K A+F f F Resim 35 b: Resim 35-a da ok ile gösterilen kısmın X100 büyütmedeki görüntüsü (K: Kompozit, F: Fiber, A+F: Akıcı kompozit ve f: fiberde kopma görülen bölge) F+K 112

113 Resim 36: Kompozitin fiberle iyi bir şekilde bütünlük sağladığını gösteren SEM görüntüsü (F:Fiber, K:Kompozit) (X250) Resim 37: Grup AF ye ait bir örnekte, fiber lifleri içine infiltre olmuş akıcı kompozitin SEM deki görüntüsü (X1000) 113

114 Resim 38: Grup AF ye ait bir örnekte, fiber liflerinin farklı yönlerdeki konumunu gösteren SEM görüntüsü (X500) 3.2. Tüberkül Kırılma Dayanıklılığı Testine Ait Bulgular In vitro tüberkül kırılma dayanıklılığı testi uygulanan altı gruba ait örneklerin minumum ve maksimum kuvvet değerleri kgf olarak Tablo 8 de gösterilmiştir. TS TP TK TAK TF TAF Örnek sayısı Min max min max min max min max min max min max

115 Tablo 8: Tüberkül kırılma dayanıklılığı testi uygulanan gruplarda kırılma testi değerleri. Tüm gruplardaki (TS; sağlam diş, TP; Prepare edilip, restore edilmeyen, TK; Bonding ajan+kompozit, TAK; Akışkan K+ Kompozit, TF; Fiber+Kompozit, TAF, Akışkan K+Fiber+Kompozit) örneklere ait minumum ve maksimum kuvvet değerlerinin ortalamaları Tablo 9 ve Grafik 1 de gösterilmiştir. Grup Örnek sayısı Minumum değer (ort.) Maksimum değer (ort.) TS TP TK TAK TF TAF

116 Tablo 9: Tüberkül kırılma dayanıklılığı testine ait gruplardaki minumum ve maksimum değerlerinin aritmetik ortalamaları (kgf) tüberkül kırılma dayanıklılığı (kgf) TAF 79,56 192,62 TF 78,57 172,61 gruplar TAK TK 78,24 70,83 167,94 166,77 Maksimum Minumum TP 29,48 51,42 TS 87,35 172,14 0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 Grafik 1: Tüberkül kırılma dayanıklılığı testine göre gruplardaki minumum ve maksimum kırılma direnci değerlerini gösteren grafik. Çalışmamızda, materyallerin kırılma dirençlerinin karşılaştırılmasında maksimum değerler dikkate alınmıştır. Tablo 9 da verilen 6 gruba ilişkin kırılma dayanıklılığı bulguları istatistiksel olarak değerlendirildiğinde, gruplar arasında fark olduğu gözlendi (p<0.05). Bu nedenle gruplar ikişer ikişer kendi aralarında karşılaştırıldığında, prepare edilmiş fakat restore edilmemiş dişler ile sağlam dişler ve diğer grupların tüberkül kırılma dayanımları arasındaki farkın Mann Whitney U testine göre hem minumum hem de maksimum değerler için istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlendi (p<0.05). Fiberle güçlendirilmiş kompozit rezin (Gr:TF) ile sağlam dişlerin (Gr:TS) maksimum tüberkül kırılma değerleri ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı (p>0.05) ancak minumum değerler karşılaştırıldığında her iki grup arasında farkın anlamlı olduğu belirlendi (p<0.05). Akışkan kompozit ile beraber uygulanan fiber ile güçlendirilmiş restorasyonlar 116

117 (Gr:TAF), sağlam dişler ile (Gr:TS) karşılaştırıldığında hem minumum hem de maksimum değerleri arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlendi (p<0.05). Fiber uygulanmadan yapılan restorasyonların (Gr:TK, Gr:TAK) kırılma dayanımının, fiberle güçlendirilmiş her iki kompozit uygulamasıyla (Gr:TF, Gr:TAF) karşılaştırıldığında aralarındaki farkın hem minumum hem de maksimum değerler için istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlendi (p<0.05). Sadece kompozit uygulanan (Gr:TK) ile, akışkan kompozitle beraber uygulanan kompozit grubunun (Gr:TAK) arasındaki farkın, minumum değerlerde istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) ancak maksimum değerlerde anlamlı olmadığı belirlendi (p>0.05). Çalışmamızda, örneklerin kırılma yüzeyleri ışık mikroskobunda (LG-PS2, Olympus Co., Japan) X10 büyütmede incelendi. Yapılan incelemede genellikle tüberkül tepelerinde ve kompozitte ezilme, restorasyon ve dişin birleşme alanında ayrılma veya tek başına bukkal veya palatinal tüberkülün kırıldığı gözlendi (Resim 39-41). Resim 39: Lingual tüberkül ve restorasyonda meydana gelen kırılmaya ait örnek görüntü (Grup TK) 117

118 Resim 40: Tüberküllerde ezilme görülen bir örnek (Grup TAF) Resim 41: Dişin bukkal ve palatinal tüberkülü ile restorasyonda meydana gelen kırılmaya ait bir örnek görüntü (Grup TAK) 118

119 3.3 Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit Rezin ile Restore Edilen 1. Azı ve Kesici Dişlere Ait Klinik Bulgular Çalışmanın fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin (nanofil) kron harabiyeti gösteren dişlerdeki klinik başarısının incelendiği bu bölümünde, iki farklı uygulama (fiberli ve fibersiz) ile yapılan restorasyonların cinsiyete göre dağılımı Tablo 10 ve 11 de görülmektedir. Buna göre yapılan restorasyonların cinsiyete göre dağılımında Grup 1 (Daimi 1. azı) ve Grup 2 (Kesici diş) arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). FGK RK Erkek Kız Toplam Toplam 71 Tablo 10: Restorasyonların cinsiyete göre dağılımı (Grup 1) (FGK: Fiberle güçlendirilmiş kompozit, RK: Rezin kompozit) Kız 6 FGK 7 RK Toplam Erkek

120 Toplam 33 Tablo 11: Restorasyonların cinsiyete göre dağılımı (Grup 2) 1. Daimi büyük azı dişlerine (Grup 1) yapılan 71 adet dolgunun 48 i bir çift molar dişinde çürüğü olan, 23 ü ise bir molar dişinde çürüğü bulunan bireylere uygulandı. 48 Restorasyonun yarısı fiberli (n:24) diğer yarısı fibersiz yapılan rezin restorasyonlardan, 23 restorasyonun ise 11 adedi fiberli, 12 si ise fibersiz uygulanan kompozit rezin restorasyonlardı. Travma sonucu ön dişlerinde mine-dentin kırığına sahip (Grup 2) 10 çocuğun her iki santral dişine toplam 20 restorasyon uygulanırken (FGK; 10, RK; 10), tek dişinde kron kırığı bulunan 13 çocuğa ise 13 (FGK; 6, RK; 7) olmak üzere toplam 33 restorasyon yapıldı. Yapılan restorasyonların çenelere ve dişlere göre dağılımı Tablo 12,13,14 de görülmektedir. Restorasyonların çenelere ve dişlere göre dağılımının anlamlı bir fark göstermediği saptandı (p>0.05). DİŞ FGK RK Toplam Toplam

121 Tablo 12: Restorasyonların daimi 1. azı dişlerdeki dağılımı (Grup 1) Diş FGK RK Toplam Toplam Tablo 13: Restorasyonların ön kesici dişlerdeki dağılımı (Grup 2) FGK RK Toplam Üst çene Alt çene Toplam Tablo 14: Restorasyonların çenelere göre dağılımı (Grup 1) Restorasyonların 6 Aylık Değerlendirilmesi ile İlgili Bulgular Restorasyonların 6 aylık değerlendirilmesi toplam 71 birinci daimi azı diş ve 33 kesici diş olmak üzere tüm bireylerde gerçekleştirildi. Marjinal Bütünlük Değerlendirilmesi 121

122 Gerek kompozit gerekse fiber ile güçlendirilmiş kompozit restorasyonların 6 aylık klinik incelemelerinde, marjinal bütünlük değerlendirmelerine ait bulgular Grafik 2 de görülmektedir. Fiber + kompozit grubundaki restorasyonların 1. Grupta % 94,3 ü, 2. Grupta % 93,8 i Alfa skoru alırken, 1. Grupta % 5,7 si, 2. Grupta % 6,3 ü ise Bravo skoru ile değerlendirildi. Sadece kompozit uygulanan restorasyonlar; 1. Grupta % 97,2, 2. Grupta % 94,1 Alfa skoru ile 1. Grupta % 2,8, 2. Grupta ise % 5,9 Bravo skoru ile değerlendirildi. Gerek daimi birinci azı (Gr: 1) gerekse ön kesici grup (Gr: 2) dişlerde iki uygulama arasında marjinal bütünlük açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) ,2 94,3 94,1 93,8 80 Yüzde Kompozit Fiber+Kompozit ,8 5,7 5,9 Alfa Bravo Alfa Bravo 6,3 Grup I Grup II Grafik 2: Restorasyonların 6. ay marjinal bütünlük değerlendirilmesi Marjinal Renklenme Değerlendirilmesi 1. ve 2. gruptaki tüm restorasyonlar % 100 alfa skoru ile değerlendirildi. Anatomik Form Değerlendirilmesi 122

123 Restorasyonlar anatomik form açısından değerlendirildiğinde, Grup 1 ve 2 de her iki uygulamada da restorasyonlar % 100 alfa skoru ile değerlendirildi. Dolgu Marjininde Çürük Varlığının Değerlendirilmesi Grup 1 ve 2 de her iki uygulama için de restorasyonlar alfa skoru ile değerlendirildi. Yüzey Pürüzlülüğü ve Renk Uyumunun Değerlendirilmesi Restorasyonlar yüzey pürüzlülüğü ve renk uyumu yönünden değerlendirildiğinde, iki uygulama (fiberli ve fibersiz) arasında her iki kriterle ilgili olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Grafik 3). Birinci grupta fiber ile güçlendirilen ve fibersiz kompozit uygulanan gruplarda yüzey pürüzlülüğü kriteri yönünden, tüm restorasyonlar alfa skoru ile değerlendirildi. 2. grupta fiberle güçlendirilmiş kompozit grubundaki restorasyonların % 93,8 i alfa skoru, % 6,3 ü bravo skoru ile değerlendirildi. Sadece kompozit uygulanan (fibersiz) grupta restorasyonların % 94,1 i alfa skoru, % 5,9 u ise bravo skoru ile değerlendirildi. Renk uyumu kriterinde ise her iki grup (1. ve 2. Gruplar) ve her iki uygulama (fiberli ve fibersiz) için sadece birer restorasyon bravo skoru ile değerlendirildi (Grafik 4) ,1 93,8 80 Yüzde Kompozit Fiber+Kompozit ,9 6,3 0 0 Alfa Bravo Alfa Bravo Grup I Grup II 123

124 Grafik 3: Restorasyonların 6.ay yüzey pürüzlülüğü kriterinin değerlendirilmesi ,2 97,1 94,1 93,8 80 Yüzde Kompozit Fiber+Kompozit ,8 2,9 5,9 6,3 Alfa Bravo Alfa Bravo Grup I Grup II Grafik 4: Restorasyonların 6.ay renk uyum kriterinin değerlendirilmesi Restorasyonların 6. Ay Genel Başarısının Değerlendirilmesi Modifiye Ryge kriterlerinin tümünün 6. ayın sonunda beraber incelenmesi sonucu genel başarı; 1. Daimi azı dişlere fiberle birlikte uygulanan kompozit rezin restorasyonlarda % 98,5, sadece kompozit uygulanan grupta % 99 olarak bulundu. Genel başarı 2. grupta kompozit uygulanan restorasyonlarda % 97, fiberle birlikte kompozit rezin uygulanan grupta ise % 97,9 olarak saptandı. Fiberli ve fiberiz yapılan restorasyonlarda genel başarı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 15). Alfa % (n) Bravo % (n) Kompozit Fiber+Kompozit Kompozit Fiber+Kompozit Marjinal Bütünlük *97,2 94,1 *94,3 93,8 *2,8 5,9 *5,7 6,3 (35) (16) (33) (14) (1) (1) (2) (1) 124

125 Marjinde çürük * (36) (17) * (35) (16) * Marjinal * * * Renklenme (36) (17) (35) (16) Anatomik Form * (36) (17) * (35) (16) * Renk uyumu *97,2 94,1 *97,1 93,8 *2,8 5,9 *2,9 6,3 (35) (16) (34) (15) (1) (1) (1) (1) Yüzey *100 94,1 *100 93,8 *0 5,9 0 6,3 pürüzlülüğü (36) (16) (35) (15) (1) (1) Tablo 15: Restorasyonların her iki uygulama grubu için 6.ay genel klinik başarılarının değerlendirilmesi (*Grup 1) Bir Yıllık Klinik Değerlendirme Sonuçları Birinci yıl klinik değerlendirmede birinci grupta 47 çocuk, ikinci grupta 23 çocuk değerlendirildi. Marjinal Bütünlük Değerlendirmesi İki farklı uygulama ile yapılan restorasyonlar marjinal bütünlük açısından değerlendirildiğinde aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Grafik 5). Fiber + kompozit grubundaki restorasyonların; 1. grupta % 94,3 ü, 2. grupta % 93,8 i Alfa skoru, 1. grupta % 5,7 si, 2. grupta % 6,3 ü ise Bravo skoru ile değerlendirildi. Kompozit uygulanan restorasyonlara; 1. grupta % 94,4 i, 2. grupta % 94,1 i Alfa skoru, 1. grupta % 5,6 sı, 2. grupta % 5,9 u ise Bravo skoru verildi. (p>0.05). 125

126 Yüzde ,4 94,3 94,1 93,8 5,6 5,7 5,9 6,3 Alfa Bravo Alfa Bravo Kompozit Fiber+Kompozit Grup I Grup II Grafik 5: Restorasyonların 1.yıl marjinal bütünlük değerlendirilmesi Marjinal Renklenmenin Değerlendirilmesi Bir yıl sonra iki uygulama yöntemi marjinal renklenme açısından değerlendirildiğinde, aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05) (Grafik 6). Fiber + kompozit grubundaki restorasyonların; 1. grupta % 97,1 i, 2. grupta % 93,8 i Alfa skoru, 1. grupta % 2,9 u, 2. grupta % 6,3 ü ise Bravo skoru ile değerlendirildi. Sadece kompozit uygulanan restorasyonlara; 1. grupta; % 94,4, 2.grupta; % 94,1 Alfa skoru, 1. grupta; % 5,6, 2. grupta; % 5,9 Bravo skoru verildi (p>0.05). 126

127 ,4 97,1 94,1 93,8 80 Yüzde Kompozit Fiber+Kompozit ,6 2,9 5,9 6,3 Alfa Bravo Alfa Bravo Grup I Grup II Grafik 6: Restorasyonların 1. yıl marjinal renklenme kriterinin değerlendirilmesi Anatomik Formun Değerlendirilmesi Ön kesici dişleri ve 1. daimi azı grubunda her iki uygulama için tüm restorasyonlar alfa skoru ile değerlendirildi. Restorasyon Marjininde Çürük Varlığının Değerlendirilmesi Restorasyon marjininde çürük varlığı değerlendirildiğinde her iki grupta da her iki uygulama için tüm restorasyonlar alfa skoru ile değerlendirildi. Yüzey Pürüzlülüğü ve Renk Uyum Kriterinin Değerlendirilmesi Restorasyonların yüzey pürüzlülüğü kriterine ait skorun 1. Grupta değişmediği gözlendi. İkinci grupta fiberli kompozit rezinle restore edilen iki diş ve sadece kompozitle restore edilen bir dişe bravo skoru verildi. Gerek renk uyumu gerekse 127

128 yüzey pürüzlülük kriterlerinde 6. ay ve 1 yıllık iki kontrol periyodu arasında her iki uygulamanın anlamlı bir fark göstermediği saptandı (p>0.05) (Grafik7) ,2 97,1 94,1 93,8 Yüzde Kompozit Fiber+Kompozit ,9 5,9 6,3 2,8 Alfa Bravo Alfa Bravo Grup I Grup II Grafik 7: Restorasyonların 1. yıl renk uyum kriterinin değerlendirilmesi Restorasyonların Birinci Yıl Genel Klinik Başarısının Değerlendirilmesi Modifiye Ryge kriterlerinin tümünün beraber incelenmesi sonucu 1. Grupta genel başarı kompozit uygulamasında % 97, fiber ile birlikte kompozitin kullanıldığı restorasyonlarda % 98 olarak bulundu. 2. Grupta her iki uygulama grubunda genel başarı oranı % 95 bulundu. Birinci yıl sonunda iki uygulama arasındaki genel başarı değerlendirildiğinde, aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 16). Alfa % (n) Bravo % (n) Kompozit Fiber+Kompozit Kompozit Fiber+Kompozit 128

129 Marjinal Bütünlük *94,4 94,1 *94,3 93,8 *5,6 5,9 *5,7 6,3 (34) (16) (33) (15) (2) (1) (2) (1) Marjinde çürük * (36) (17) * (35) (16) * Marjinal *94,4 94,1 *97,1 93,8 *5,6 5,9 *2,9 6,3 Renklenme (34) (16) (34) (15) (2) (1) (1) (1) Anatomik Form * (36) (17) * (35) (16) * Renk uyumu *97,2 94,1 *97,1 93,8 *2,8 5,9 2,9 6,3 (35) (16) (34) (15) (1) (1) (1) (1) Yüzey *100 93,8 *100 87,5 *0 6,2 0 12,5 pürüzlülüğü (36) (15) (35) (15) (2) (1) Tablo 16: Restorasyonların 1. yıl genel klinik başarılarının değerlendirilmesi (*Grup 1) Restorasyonların 18 Aylık Klinik Değerlendirilmesi İle İlgili Bulgular Birinci grupta toplam 71 restorasyondan 69 u, ikinci grupta 33 restorasyondan 32 si, gözlemciler tarafından değerlendirildi. Ön kesici ve 1. azı diş grubundan birer olmak üzere toplam iki hastanın kontrole gelememesi nedeniyle 102 restorasyon değerlendirildi. Marjinal Bütünlük Değerlendirmesi İki farklı uygulama ile yapılan restorasyonlar, 1. daimi azı (Grup 1) ve ön dişlerde marjinal bütünlük açısından değerlendirildiğinde, aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Grafik 8). 129

130 Yüzde ,1 94,3 93,8 87,5 12,5 5,9 5,7 6,2 Alfa Bravo Alfa Bravo Kompozit Fiber+Kom pozit Grup I Grup II Grafik 8: Restorasyonların 18. ay marjinal bütünlük değerlendirilmesi Marjinal Renklenmenin Değerlendirilmesi Fiberli ve fibersiz olmak üzere iki farklı uygulama ile yapılan restorasyonlar, her iki grup için (Grup 1, Grup 2) marjinal renklenme açısından değerlendirildiğinde, aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05) (Grafik 9). 130

131 ,1 97,1 93,8 93,8 80 Yüzde Kompozit Fiber+Kompozit ,9 2,9 6,2 6,2 Alfa Bravo Alfa Bravo Grup I Grup II Grafik 9: Restorasyonların 18. ay marjinde renklenme kriterinin değerlendirilmesi Anatomik Formun Değerlendirilmesi İki farklı uygulama ile yapılan restorasyonların ön kesici ve 1. azı diş grubu için anatomik form başarısı değerlendirildiğinde, hiçbirinde anatomik form kaybı olmadığı gözlendi ve tüm restorasyonlar alfa skoru ile değerlendirildi. Marjinde Çürük Varlığının Değerlendirilmesi Fiber içermeyen ve fiber ile güçlendirilmiş kompozit rezin restorasyonlar, marjinde çürük oluşumu yönünden değerlendirildiğinde her iki grupta da çürük varlığına rastlanmadı. Yüzey Pürüzlülüğü ve Renk Uyumunun Değerlendirilmesi İki uygulama ile yapılan restorasyonlar gerek yüzey pürüzlülük değerleri gerekse renk uyum kriterleri açısından değerlendirildiğinde ön kesici ve 1. azı diş grubu için aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Grafik 10,11). 131

132 ,1 94,1 93,8 87,5 Yüzde Kompozit Fiber+Kompozit ,5 2,9 5,9 6,2 Alfa Bravo Alfa Bravo Grup I Grup II Grafik 10: Restorasyonların 18. ay yüzey pürüzlülük kriterinin değerlendirilmesi ,3 97,1 93,8 87,5 Yüzde Kompozit Fiber+Kompozit ,5 5,7 2,9 6,3 Alfa Bravo Alfa Bravo Grup I Grup II Grafik 11: Restorasyonların 18. ay renk uyum kriterinin değerlendirilmesi Restorasyonların 18 Aylık Genel Klinik Başarısının Değerlendirilmesi Modifiye Ryge kriterlerinin 18. ay sonunda tümünün beraber incelenmesi sonucu genel başarı 1. grupta; sadece kompozit uygulamasında %.97 bulunurken, fiber ile güçlendirilmiş kompozit rezin uygulanan restorasyonlarda % 97,1; 2. grupta 132

133 sadece kompozit uygulamasında % 94,7, fiber ile birlikte kompozit uygulanan restorasyonlarda % 93,7 olarak bulundu. Her iki uygulama grubu, genel başarı açısından değerlendirildiğinde, aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Grafik 12) ,1 96 Yüzde 95 94,7 Kompozit Fiber+Kompozit 94 93, Grup I Grup II Grafik 12: Restorasyonların 18 aylık genel başarı oranları 133

134 (a) (b) (c) (d) Resim 42: Fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda yer alan 18 no lu olgunun (a) Başlangıç, (b) 6.Ay, (c)1. Yıl, (d) 18 Aylık görüntüleri 134

135 (a) (b) (c) (d) Resim 43: Fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda yer alan 22 no lu olgunun (a) Restorasyon yapılmadan evvel, (b) Restorasyon tamamlandıktan sonra, (c) 1. Yıl, (d)18 Aylık görüntüleri 135

136 (a) (b) (c) (d) Resim 44: Fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda yer alan 16 no lu olgunun (a) Preparasyondan evvel, (b) 6.Ay, (c) 1. Yıl, (d) 18 Aylık görüntüleri 136

137 (a) (b) (c) (d) (e) Resim 45: Sadece kompozit ile restore edilen grupta yer alan 24 no lu olgunun (a) Preparasyondan evvel, (b) Kavite preparasyonundan sonra, (c) Başlangıç, (d) 1.Yıl, (e) 18 Aylık görüntüleri 137

138 (a) (b) (c) (d) (e) (f) Resim 46: Sadece kompozit ile restore edilen 31 no lu olgunun (a) Preparasyon yapılmadan evvel, (b) Preparasyondan sonra, (c) Başlangıç, (d) 6.Ay, (e)1.yıl, (f) 18 Aylık görüntüleri 138

139 (a) (b) (c) (d) (e) Resim 47: Sadece kompozit uygulanan grupta yer alan 20 no lu olgunun (a) Preparasyon yapılmadan önce, (b) Başlangıç, (c) 6.Ay, (d) 1.Yıl, (e)18 Aylık görüntüleri 139

140 (a) (b) (c) Resim 48: Fiberle güçlendirilmiş kompozit ile restore edilen 6 no lu olgunun (a) İlk hali, (b) Restorasyon bittikten sonra (Başlangıç), (c) 1.Yıl görüntüleri 140

141 (a) (b) (c) (d) (e) Resim 49: Fiberle güçlendirilmiş kompozit ile restore edilen 40 no lu olgunun (a) Preparasyondan evvel, (b) Başlangıç, (c) 6.Ay, (d) 1.Yıl, (e) 18 Aylık görüntüleri 141

142 (a) (b) (c) (d) Resim 50: Sadece kompozit ile restore edilen 8 no lu olgunun (a) İlk hali, (b) Başlangıç, (c) 1.Yıl, (d) 18 Aylık görüntüleri 142

143 (a) (b) (c) (d) (e) Resim 51: Fiberle güçlendirilmiş kompozit ile restore edilen 10 no lu olgunun (a) İlk hali, (b) Başlangıç, (c) 6.Ay, (d) 1.Yıl, (e) 18 Aylık görüntüleri. 143

144 (a) (b) (c) (d) (e) Resim 52: Fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda yer alan 25 No lu olgunun (a) İlk hali, (b) Preparasyon yapıldıktan sonra, (c) Başlangıç, (d) 1. Yıl, (e) 18 Aylık görüntüleri 144

145 Birinci Azı Dişlere Yapılan Restorasyonlarda Hazırlanan Replikalara Ait Değerlendirme Bulguları 6. Ay 12. Ay 18. Ay n a b % n a b % N a b % Fiber ± ± ±4.7 Kompozit ± ± ±4.9 Tablo 17: Birinci gruba ait replikaların 6., 12., 18. ay değerlendirme sonuçları (a: alfa, b: bravo ) Birinci daimi molar dişlere yapılan restorasyonlardan hazırlanan replikaların değerlendirilmesinde; fiberle güçlendirilmiş kompozit restorasyonlarda marjinal bütünlük kriterinin 6., 12. ve 18. ayda başarı oranları sırasıyla % 94.3, % 94.3 ve % 91.4 olarak saptanırken, bu oran sadece kompozit uygulanan restorasyonlarda sırasıyla % 97.2, % 94.4 ve % 91.2 olarak belirlendi (Tablo 17). Fiberle güçlendirilmiş kompozit ile sadece kompozit kullanılarak restore edilen gruplar arasında alfa ve bravo skorlarının oranları arasında anlamlı bir fark bulunup bulunmadığı Fisher in tam olasılık testi ile değerlendirildi ve aralarındaki farkın anlamlı olmadığı saptandı (6.ay; p= 0.49, 12. ay; p = 0.68, 18 ay; p = 0.65). Anatomik formla ilgili yapılan incelemede tüm restorasyonlar alfa skoru ile değerlendirildi. 145

146 BÖLÜM IV 4. TARTIŞMA 4.1. Eğme Testi İle İlgili Bulguların Tartışılması Bir restoratif materyalin klinik başarısı, materyalin fiziksel ve mekanik özellikleri ile doğrudan ilişkilidir. Klinik uygulamalarda restorasyon materyali çiğneme kuvvetlerine maruz kaldığından materyalin eğilme direncinin yüksek olması aranan bir özelliktir (46,47,133). Materyalin klinik performansını belirleyen eğme, basma, elastisite ve sertlik olarak tanımlanan mekanik özelliklerini tespit etmek için mekanik testlerden yararlanılmaktadır (109,117,134,135). Materyalin fiziksel ve mekanik özellikleri ile ilgili olarak, ISO tarafından (International Organization for Standardization) ISO 4049 standart test tekniği geçerli kabul edilmiştir (98). Çalışmamızda fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin eğilme direnci, bu standart test tekniği esas alınarak yapıldı. Restoratif materyallerin çiğneme kuvvetlerine dayanabilmesi için eğilme direncinin 50 MPa dan az olmaması gerektiği, ayrıca düşük eğilme direncinin restorasyonlarda fraktürlerin gözlenmesine neden olduğu bildirilmiştir (10,90,98). Çalışmamızda eğilme direnci değeri; sadece kompozit uygulandığında 85.53±5.7 MPa, akışkan kompozitle birlikte kompozit uygulandığında 93.61±3.8 MPa, alt yapı olarak akışkan kompozitle birlikte fiber uygulanan kompozit rezin grubunda ±9.5 MPa ve akışkan kompozit kullanılmadan uygulanan fiber grubunda ise ±4.9 MPa olarak saptandı. Eğilme direncinin; kontrol olarak belirlenen 146

147 kompozit grubuyla diğer gruplar arasında anlamlı farklılık gösterdiği belirlendi (p<0.05). Kullanılan restoratif materyalin matriks yapısı içerisinde yer alan inorganik doldurucu oranının yüksek olması ile materyalin mekanik özellikleri arasında pozitif bir ilişki olduğu belirtilmiştir (46,133). Bu nedenle klinik çalışmalarda seçilecek olan restoratif materyalin, yüksek doldurucu içeriğine ve buna bağlı olarak da daha yüksek bir eğilme direncine sahip olması istenilen bir özelliktir. Kullanılan kompozitin yapısındaki doldurucuların boyutlarının da eğilme direncinde önemli olduğu, küçük boyutlu ve dolayısıyla doldurucular arası boşluğu az olan rezinlerin eğilme direncinin daha yüksek olduğu, çeşitli araştırıcılar tarafından bildirilmiştir (46, 133). Bu çalışmada ağırlık olarak % 78.5 oranında silika-zirkonya doldurucu içeriğine sahip, 5-20 nm boyutunda nanoöbek ve nm boyutunda nanodoldurucu içeren nanofil kompozit (Filtek Supreme) kullanıldı. Beun ve arkadaşları (25), iki nanofil (Filtek Supreme, Grandio), dört farklı hibrit (Point 4, Tetric Ceram, Venüs, Z 100) ve iki mikrofil (A 110, Durafill FS) kompozitin mekanik özelliklerini karşılaştırdıkları in vitro çalışmalarında, nanofil kompozitlerin hibrit ve mikrofil kompozitlere göre daha yüksek elastisite modülü ve mikrosertlik değerlerine sahip olduğunu, en düşük eğilme direncinin ise mikrofil kompozitlerde görüldüğünü bildirmişlerdir. Turssi ve arkadaşları (190) üç farklı doldurucu içeriği ve büyüklüğüne sahip olan nanofil kompozitlerin (Ceram-X Mono, Filtek Supreme, Grandio,Premise) eğilme direncini, mikrofil kompozitle (Heliomolar) karşılaştırdıkları çalışmalarında, kontrol grubuna kıyasla nanofil kompozitlerde daha yüksek eğilme direnci saptandığını, aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu, nanofil kompozitler arasındaki farkın ise anlamlı olmadığını bildirmişlerdir. 147

148 Akışkan kompozitlerin, kompozit restorasyonların altında kullanılmasının kompozitin eğilme direncini arttırdığı, streslerin zararlı etkilerini azalttığı, polimerizasyonu olumlu etkilediği ve kavite tabanındaki düzensizlikleri giderdiği bazı araştırıcılar tarafından bildirilmiş ve bu amaçla kullanımı önerilmiştir (15,19,183). Gömeç ve arkadaşları (90), farklı kompozit materyallerin, akışkan kompozit ile beraber kullanılmasının, materyalin eğilme ve basma kuvvetlerini anlamlı bir şekilde arttırdığını ve özellikle arka grup dişlerde rezin kompozitler uygulanırken kavite tabanına ince bir tabaka akışkan kompozit uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda, benzer şekilde akışkan kompozit materyali uygulanan kompozit grubu ile uygulanmayan grubun eğilme dirençleri arasındaki farkın anlamlı olduğu saptandı. Aynı zamanda akışkan kompozit ile beraber fiberle güçlendirilmiş kompozit rezin uygulanan grubun eğilme direncinin, akışkan uygulanmayan fiber grubuna göre yüksek bulunması, yukarıdaki çalışmanın bulguları ile paralellik gösterdi. Oguri ve arkadaşları (152) yaptıkları çalışmada, akışkan kompozit materyalinin halojen ve LED ışık kaynakları kullanarak, üç farklı sürede (5, 10, 20 sn) polimerizasyonundan sonra eğilme direnci ve elastisite modül değerlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, Filtek Flow akışkan kompozit materyalinin polimerizasyonunda LED ışık cihazı kullanımı ile daha yüksek bir eğilme direnci ve elastisite modülü değeri saptandığını ve en yüksek değerlerin 20 saniye polimerizasyon süresinde elde edildiğini rapor etmişlerdir. Çalışmamızın gerek in vitro gerekse in vivo bölümünde Filtek Flow akışkan kompozit materyali, LED ışık cihazı kullanılarak ve 20 saniye süre ile polimerize edilmiştir. 148

149 Tjandrawinata ve arkadaşları (188), ışıkla sertleşen 8 akışkan kompozit materyalin eğilme direncini, mikrofil ve hibrid kompozitle karşılaştırdıkları çalışmalarında, örneklerin 24 saat suda bekletilmesinin, hazırlandıktan hemen sonra teste tabi tutulan örneklere kıyasla daha yüksek eğilme direncine sahip olduğunu, bunun nedeninin rezin komponentte çapraz bağlanma reaksiyonunun bir süre daha devam etmesi olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmada akışkan kompozitlerin iki sürede de elde edilen eğilme direnci değerlerinin, hibrit kompozitten daha düşük olduğunu, Filtek Flow materyali ile diğer akışkan kompozitlere göre daha yüksek eğilme direnci değerleri saptandığını rapor etmişlerdir. Aynı çalışmada ayrıca, eğilme direnci ve elastisite modülünün, klinik aşınma oranları ile kantitatif olarak direkt bir korelasyon gösterdiğini ve materyalin in vivo aşınma performansını yansıttığını bildirmişlerdir. Bir materyalin kırılması için gerekli enerji düşük ise nispeten daha hızlı kırılma meydana geleceğini ve bunun da artmış bir aşınma oranı ile sonuçlanacağını ileri sürmüşlerdir. Fiberlerin mekanik özelliklerinin belirlenmesinde fiberin tipinin ve yönünün, fiberlerin doyurulmasının, örnek boyutlarının, ortamın standardizasyonunun, örneklerin suda bekletilmesinin ve uygulanan yükleme hızının önemli olduğu çeşitli araştırmalarda belirtilmiştir (65,83,97). Bae ve arkadaşları (13), polietilen (Ribbond), poliaramid (Fibreflex) ve üç farklı cam fiber (FibreKor, Glasspan, Vectris) ilave edilerek hazırladıkları kompozit rezin örneklere, dakikada 1 mm hızda kuvvet uygulayarak gerçekleştirdikleri üç nokta eğme testi sonucunda, fiber ilave edilen tüm örneklerin (sadece kompozit içeren) kontrol grubuna göre eğilme direncini anlamlı bir şekilde arttırdığını saptamışlardır. Ayrıca poliaramid ve cam fiberlerin, polietilen fibere göre anlamlı şekilde yüksek bir eğilme direncine sahip olduğunu tespit etmişlerdir. 149

150 Ellakwa ve arkadaşları (65), fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin eğilme dirençleri üzerine fiberin tipi ve önceden doyurulmasının etkisini inceledikleri çalışmalarında, hazırladıkları paslanmaz çelik kalıpların, çekme (tensile) gerilimlerin oluştuğu en alt kısmına, cam (Stick tech), polietilen (Connect) ve aramid fiberi (Fiber flex) yerleştirip, üzerine indirekt restorasyon materyali (Artglass) uygulamışlardır. Örneklerin yarısını 37 0 C de 24 saat, diğer yarısını ise 6 ay distile suda bekleterek üç nokta eğme testine (1mm/dak) tabi tutmuşlardır. Her iki saklama koşulunda da fiberle güçlendirilen kompozitin, fiber içermeyen kontrol grubuna göre, ortalama eğilme direncinin anlamlı derecede yüksek olduğunu saptamışlardır. Altı ay suda bekletilen üç tip fiberin eğilme direncinde bir azalma gözlendiğini, ancak bu azalmanın anlamlı olmadığını, sadece kompozit uygulanan kontrol grubunda anlamlı olduğunu rapor etmişlerdir. Aynı araştırıcılar, üç farklı fiber tipinde en yüksek eğilme direncinin cam fiberle güçlendirilmiş kompozitte elde edildiğini, polietilen ve aramid fiberlerin ise birbirlerine benzer eğilme direncine sahip olduğunu, ayrıca fiberin önceden doyurulmasının materyalin eğilme direncini arttırdığını bildirmişlerdir. Hürmüzlü ve arkadaşları (97), farklı doldurucu içeriğine sahip kompozit örneklerin distile suda 24 saat ve 1 ay bekletilmesinin eğilme direnci üzerine etkisini inceledikleri çalışmalarında, istatistiksel olarak bir fark olmadığını ancak 1 ay sonunda örneklere ait eğilme direnci değerlerinde düşüş görüldüğünü bildirmişlerdir. Bunun nedeninin kompozit materyallerin az da olsa su absorbe etme özelliğinden olduğunu ve su absorbe eden bir materyalde, rezin matriksin genişleyerek, doldurucular arasında gerilme stresleri oluşturduğunu, buna bağlı olarak aşınma direncinin azaldığını belirtmişlerdir. Ayrıca, materyalin suda bekletilmesinden sonra doldurucunun çevresindeki streslerin azalacağını ve doldurucuların kolaylıkla 150

151 yüzeyden ayrılabileceğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda ISO standartları göz önüne alınarak tüm örnekler 37 0 C de 24 saat distile suda bekletilmiştir. Çalışmamızda; kompozitin güçlendirilmesi amacı ile, tüm yönde kompozit yapıyı güçlendirmesi ve kuvvet yönünün tahmin edilemediği durumlarda uygulanması, diğer fiber tiplerine göre üstün mekanik özelliklere sahip olması, ayrıca etrafında bulunan Bis-GMA ve PMMA tabakası nedeniyle kompozit rezinle arasındaki adezyonunun iyi olması nedenleriyle örgü formunda (önceden emdirilmiş) cam fiber kullanıldı. Bunların yanında, önceden emdirilmiş fiberlerin hekimin uygulayacağı basamakları elimine etmesi, önceden doyurulmamış fiberlere göre daha yüksek fiber içermesi ve buna bağlı olarak daha yüksek eğilme direncine sahip olması gibi nedenlerden dolayı örgü cam fiber tercih edildi. Vallittu (204), cam fiber ile güçlendirilen akrilik rezinlerin eğilme direncini incelediği çalışmasında; tek yönlü cam fiberlerin daha yüksek eğilme direncine sahip olduğunu, ancak örgü formundaki cam fiberlerin tüm polimer yapılı materyallerde kırılma anındaki direnci arttırdığını ve bunun da klinik açıdan önemli olduğunu belirtmiştir. Örneğin indirekt bir kompozit kronun hazırlanmasında, laboratuvar ve klinik işlemler esnasında oluşabilecek marjinal defektlerin, fraktüre dayanıklı olan örgü formundaki cam fiber uygulanması ile ortadan kaldırılabileceğini bildirmiştir. Uzun ve arkadaşları (195) ısı ile polimerize olan akrilik rezinlerin, örgü/ağ şeklinde beş farklı fiber ile güçlendirilmesinin, darbe (impact strength) ve eğme direncine etkisini inceledikleri çalışmalarında; polietilen ve cam fiberin ince ve kalın kevlar ve karbon fibere göre darbelere karşı anlamlı derecede yüksek dirence sahip olduğunu bulmuşlardır. 151

152 Çalışmamızın bulguları, fiberlerin kompozitin eğilme direncini anlamlı bir şekilde arttırdığını bildiren çalışmalarla paralellik göstermektedir (12,13,44,46,61,65, 121,122,196,204). Restoratif materyallerin mekanik testlerinde örnek boyutlarının ve test yönteminin standardizasyonu kadar, yükleme hızı da üzerinde önemle durulan bir konudur. Yükleme hızı arttıkça, materyalin kırılması için yeterli süre oluşmadığından hatalı sonuçlar alınabilmektedir (109). Çalışmamızda ISO standartlarına uygun şekilde yükleme hızı olarak 1 mm/dk tercih edildi. Bu şekilde daha önceden yapılan çalışmalarla karşılaştırma yapma olanağı sağlandı. Fiberin, eğme testi uygulanacak olan örneğin hangi bölgesine yerleştirilmesi gerektiği de çalışmaların ilgi odağını oluşturmuştur. Chung ve arkadaşları (45) geçici sabit parsiyel protez yapımında kullanılan otopolimerizan akrilik kaide materyaline cam fiber ilavesinin eğilme dayanıklılığına etkisini inceledikleri çalışmalarında, tek yönlü fiberleri 9 mm yüksekliğindeki bir kalıba dört farklı lokalizasyonda yerleştirmişlerdir. Fiber materyalini kalıbın 1/3 üst kısmına, ortasına, 1/3 alt kısmına ve hem üst hem de alt kısımdan 3 mm olacak şekilde iki tabaka fiber materyalini otopolimerizan akrilik içerisine gömüp, üç nokta eğme testine tabi tuttukları çalışmalarında, kalıbın 1/3 alt kısmına yerleştirilen fiberlerin eğilme direncinin diğer gruplara göre anlamlı bir şekilde daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. En düşük direncin, fiberlerin sandviç şeklinde akrilik arasına yerleştirildiğinde elde edildiğini, iki tabaka fiber yerleştirilmesinin ise kalıbın 1/3 alt kısmına yerleştirilen fiberlere göre eğilme direncini anlamlı bir şekilde arttırmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca, fiberlerin materyalin; üst kısmına ve orta kısmına yerleştirilmesinin, örneklerin direncini azalttığını rapor etmişlerdir. 152

153 Kanie ve arkadaşları (106), yaptıkları çalışmada akrilik rezin materyale ilave edilen örgü formundaki cam fiberin lokalizasyonunun, materyalin eğilme direncini etkilediğini, fiberin çekme gerilimlerinin oluştuğu kısma yerleştirilmesi ile en yüksek eğilme direnci ve elastisite modülü saptandığını, fiber ilavesinin materyalin eğilme direncini anlamlı olarak arttırdığını belirtmişlerdir. Benzer şekilde Lassila ve Vallittu (123) kompozitin basma kuvvetlerinin oluştuğu üst, çekme gerilimlerin oluştuğu alt ve kompozit tabakalarının arasına fiber uygulandığında en yüksek eğilme direncinin, çekme gerilimlerinin oluştuğu kısıma yerleştirilmesiyle elde edildiğini tespit etmişlerdir. Çalışmamızda yukarıda belirtilen çalışmalar göz önüne alınarak, örgü formundaki cam fiber, daha yüksek eğilme direnci saptandığı bildirilen çekme gerilimlerinin oluştuğu kalıbın alt kısmına yerleştirilerek üzerine kompozit materyali uygulandı. Pereira ve arkadaşları (161), hibrit kompoziti polietilen fiberle güçlendirmenin, eğilme direncine etkisini, fiberle güçlendirilmemiş hibrit, mikrofil ve hibrit+mikrofil kombinasyonu ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, polietilen fiberlerle güçlendirmenin; mikrofil, mikrofil + hibrit kombinasyonundan daha yüksek, ancak hibrit kompozittekinden daha düşük bir eğilme direnci gösterdiği, ancak bu farkın anlamlı olmadığını belirtmişlerdir. Aynı çalışmada kuvvet uygulaması sonrasında örnekler ışık mikroskobunda incelenmiş ve mikrofil ve hibrit kompozit örneklerde benzer, homojen kırıkların gözlendiğini, mikrofil ve hibrit kombinasyonunda her iki kompozit tabakasındaki kırığın farklı yönlerde ve birleşim çizgisini takip ettiğini, fiberle güçlendirilmiş kompozit örneklerde ise, kırığın fiber bağlantısında kaldığını ve fiberin kırığın ilerlemesini engellediğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda üç nokta eğme testi uygulandıktan sonra yapılan ışık mikroskobu incelemelerinde, sadece kompozit ile restore edilen örneklerde, basma 153

154 gerilimlerinin oluştuğu kısımdan başlayan kırığın gerilme bölgesine kadar ilerlediği tespit edilirken, fiberle güçlendirilmiş kompozit örneklerde kırığın gerilme bölgesinde sınırlı kaldığı ve fiberin, kırık parçaları bir arada tutması nedeniyle kırık stoperi olarak görev gördüğü gözlendi. Yapılan SEM incelemesinde de kırık hattının fiberle sınırlı kaldığı doğrulandı (Resim 35 a,b) Tüberkül Kırılma Testi İle İlgili Bulguların Tartışılması Restoratif materyallerin klinik başarısı, materyalin mekanik özellikleri ile yakından ilgilidir. Günümüzde, geniş madde kayıplarının giderilmesinde kullanılacak restorasyon materyali seçenekleri artmıştır. Buna bağlı olarak çürük, kırık, aşınma ve hipomineralizasyon gibi nedenlerle diş sert dokularında meydana gelen madde kayıplarını telafi etmek üzere, hasta ve hekimin beklentilerine yanıt veren en uygun materyalin saptanması konusunda çalışmalar yoğun bir şekilde devam etmektedir. Bir restorasyonun amacı, çürük bir dişin yalnızca restore edilmesi değil, aynı zamanda kırılmalara karşı kuvvetlendirilmesidir. Restorasyonlarda kırılmaya neden olan kuvvet aynı zamanda dişin kırılmaya karşı dayanıklılığının da ölçüsüdür. Restorasyonun kırılma dayanıklılığı; kırığın başlaması ve homojen olmayan bir şekilde yayılmasına karşı dayanıklı olma kapasitesini yansıtır. Restorasyonun dış konturu, restore edilmemiş dişin kırılmaya karşı direnci, kavite preparasyonunun özellikleri ve boyutları, kırılma dayanıklılığını etkilemektedir (39). Çürüğün temizlenmesi ve restoratif amaçla yapılan kavite preparasyonlarının, dişlerin yapısında mevcut zayıflamayı arttırdığı, tüberküllerde deformasyon ve fraktürlerin ortaya çıkmasına neden olduğu yapılan araştırmalarda ortaya konmuştur (7,26,84,48,49,57,102,116,141,170,173,176). Yapılan bir çalışmada kavite preparasyonunun, dişin tüberkül kırıklarına karşı direncini % 50 den daha fazla azalttığı bildirilirken, bir başka çalışmada 1 mm genişliğinde, 2 mm derinliğinde bir 154

155 MOD kavite preparasyonundan sonra dişin direncinin, sağlam diş direncinin % 62 si kadar olduğu belirtilmiştir (7,176). Santos ve Bezerra (170) üst premolar dişlere uyguladıkları direkt, indirekt kompozit restorasyon ve indirekt yöntemle uygulanan seramik inleylerin tüberkül kırılma direncini inceledikleri çalışmalarında; uygulanan yük sonucunda kırılma direnci değerlerinin, kavite preparasyonu uygulanan ancak restore edilmeyen dişlerde, sağlam veya restore edilmiş dişlere göre anlamlı derecede düşük olduğunu ve kompozit ve seramik inley restorasyonlar arasında ise anlamlı bir fark olmadığını bildirmişlerdir (p>0.05). Dalpino ve arkadaşları (49), direkt (Filtek Z250) ve indirekt kompozit restorasyon (Artglass) ile indirekt seramik restorasyon (Empress) uyguladıkları üst premolar dişlerin kırılma dayanıklılığını inceledikleri çalışmalarında, en düşük kırılma direncinin, prepare edilmiş ancak restore edilmeyen dişlerde görüldüğünü, direkt ve indirekt kompozit ile restore edilen dişlerin kırılma direncinin yüksek olduğunu rapor etmişlerdir. Çötert ve arkadaşları (48), geniş MOD kavite açılan molar dişlere; rezinle bağlanan amalgam, posterior kompozit, kompozit inley, metal inley, seramik inley yapılan restorasyonlarla, sağlam diş ve prepare edilip restore edilmemiş dişlerin kırılma dayanıklılığını karşılaştırdıkları ve kuvvetin restorasyona değil tüberküllere uygulandığı çalışmalarında; kırılma dayanıklılığının sağlam dişlerde, diğer tüm gruplara göre anlamlı derecede yüksek, prepare edilen ancak restore edilmeyen dişlerde ise en düşük olduğunu bildirmişlerdir. Tüm gruplarla, prepare edilen ancak restore edilmeyen grup arasındaki farkın anlamlı olduğunu, restorasyon amacıyla kullanılan materyaller arasındaki farkın ise anlamlı olmadığını bildirmişlerdir. 155

156 Hürmüzlü ve arkadaşları (96), sınıf II restorasyonlara uygulanan amalgam, ormoser (Definite), kondanse edilebilen kompozit (P 60) ile restore edilen dişlerin kırılma dirençlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, en düşük direncin prepare edilip, restore edilmeyen dişlerde gözlendiğini, sağlam dişle restorasyon grupları arasında anlamlı bir fark bulunmadığını rapor etmişlerdir. Çalışmamızda en düşük kırılma direncinin preparasyon yapılan ancak restore edilmeyen dişlerde gözlenmesi yukarıdaki araştırmacıların bulguları ile paralellik göstermektedir. Tüberkül kırıklarında ve deformasyonunda rol oynayan faktörler yalnızca kullanılan restoratif materyal ve uygulama teknikleri ile sınırlı değildir. Dişlerin tip ve büyüklükleri de bu konuda rol oynamaktadır. Üst çene premolar dişlerde anatomik tüberkül yüksekliğinin fazla olması ve kavite preparasyonlarının bu yüksekliği daha da arttırması, desteksiz kalan ve zayıflayan tüberküllerin, kırılmaya ya da yer değiştirmeye yatkın olan bukkolingual çizgi açılarının, diğer dişlere kıyasla daha fazla strese maruz kaldığı belirtilmiştir (7,84,141). Buna ek olarak kavite sınırlarının, bukkolingual tüberkül tepeleri arasındaki uzaklığın 1/3 ünü kapsayacak şekilde hazırlandığı durumlarda, kırılma dayanıklılığının azaldığı bildirilmiştir (26,84,141,181). Bu nedenle çalışmamızda, fiberle güçlendirilmiş kompozitlerin tüberkül kırılma dayanıklılıklarını belirlemek amacıyla, üst çene premolar dişler ve geniş çürüklü dişlerde gerekli olduğu bildirilen mesafe ve derinlik kullanılmıştır. Adeziv sistemlerin kullanıldığı restorasyonlar için yapılan preparasyonlarda genellikle, diş yüzeyi ile kavite duvarı arasında bizotaj yapılması önerilmektedir. Bu görüşü destekleyen araştırmacılar yapılan bizotajın, materyalin bağlanması için daha fazla alan sağladığını ve pürüzlendirilen mine yüzeyi ile retansiyon alanının daha da arttığını bildirmişlerdir (47). Wilson ve arkadaşları (210) ise, materyalin bağlanması için yüzey alanlarının arttırılmasının, tamamlanmış restorasyonların daha fazla 156

157 yıpranmasına neden olduğunu, stres gelen bölgelerde kompozitle kaplı ince alanların kırıldığını öne sürerek bizotajın yapılmaması gerektiğini ileri sürmüşlerdir. Kompozit rezinlerin, bizotaj yapılarak kavite hazırlanmasının, kırılma dayanıklılığı açısından bir fark yaratmadığı bazı araştırmalarda saptanmıştır (102,118). Yapılan çalışmaların çoğunda bizotajın restorasyonun kırılma dayanıklılığını etkilemediğinin bildirilmesi nedeniyle, çalışmamızda kavitelere bizotaj uygulandı. Kompozit rezinlerin kaviteye, polimerizasyon büzülmesini azaltması nedeniyle tabakalama (inkremental) yöntemiyle yerleştirilmesi gerektiği bildirilmiştir. Bu yöntemin aynı zamanda materyalin mekanik özelliklerini arttırdığı, polimerizasyon büzülmesinden kaynaklanan tüberkül hareketlerini azalttığı belirtilmiştir (181). Ayrıca oblik inkremental tekniğin, dik inkremental yerleştirmeye oranla daha etkili olduğu ve bu tekniğin uygulanması ile tüberkül hareketlerinde % 50 ye varan bir azalmanın olduğu öne sürülmüştür (207). Bharadwaj ve arkadaşları (26) üst premolar dişlere horizontal ve oblik inkremental (tabakalama) teknikle uyguladıkları kompozit rezinin tüberkül kırılma dayanıklılıklarını incelemişler ve en yüksek kırılma direncinin sağlam dişlerde görüldüğünü ( kg), oblik teknikle yerleştirilen dişlerde kırılma direncinin sağlam dişlerden sonra en yüksek değeri gösterdiğini (84.05 kg) belirtmişlerdir. Çalışmamızda da kompozit materyali oblik inkremental teknik kullanılarak kavitelere uygulandı. In vitro çalışmalarda örneklerin nerede, nasıl ve ne kadar süre saklanacağı üzerinde durulması gereken önemli bir konudur. Çekilmiş dişlerden oluşan örneklerin bakteri üremesini önlemek için timol içeren veya tamponlanmış formalin solüsyonunda saklanması gerektiği bildirilmiştir. Ayrıca in vitro çalışmalarda, ağız içindeki ısı değişikliklerini taklit edebilmek için termal siklus uygulaması önerilmektedir (213). Örneklerin saklanması için ISO standartları uyarınca kısa 157

158 dönem: 37 0 C deki distile suda 24 saat bekletme veya uzun dönem: 37 0 C deki distile suda 6 ay bekletme ile, 5 0 C ile 55 0 C arasında en az 500 defa olmak üzere termal siklus yöntemi kullanılması öngörülmektedir (98). Çalışmamızda örnekler % 0.1 lik timol solusyonunda test zamanına kadar saklandı. Kırılma dayanıklılığı ölçüm testinden önce örnekler 37 0 C de 24 saat etüvde bekletildikten sonra 5 0 C ile 55 0 C arasında 600 defa termal siklusa tabi tutuldu. Adeziv sistemlerle birlikte uygulanan rezin kompozit materyallerin, dişlerin zayıflayan yapılarını güçlendirdiği yapılan araştırmalarda saptanmıştır (26,96,163,170,173). Yaptığımız çalışmada kavite preparasyonu ile yapısı zayıflayan dişlerin tüberkül kırılma direncinin (max: kg), kompozit rezin materyali ile restore edildikten sonra (max: kg) anlamlı seviyede arttığı şeklindeki bulgumuz, yapılan çalışmalarla paralellik gösterdi. Yapılan bir çalışmada, 50 adet (1) sağlam, (2) prepare edilip restore edilmemiş, (3) cam iyonomer kaide (Vitrebond) ve dentin bonding ajan (Single Bond) ile beraber kompozit (Z-100), (4) mine bonding ajan (Concise) ile beraber kompozit ve (5) dentin bonding ajan ile beraber kompozit uygulaması olmak üzere 5 gruba ayrılmıştır. Birinci ve ikinci grup haricindeki dişlere endodontik tedavi uygulanmıştır. İstmus genişliği 1/3, proksimal kısmın genişliği bukko-lingual genişliğin 2/3 olacak şekilde MOD kaviteler hazırlanmıştır. Restorasyon yapılan dişler termo-siklus işlemine tabi tutulmuşlardır. Tüberkül kırılma direnci ile ilgili yapılan bu çalışmada; prepare edilip restore edilmeyen dişlerin, diğer gruplara göre düşük tüberkül kırılma değerlerine sahip olduğu, mine bonding ajan kullanılarak restore edilen grubun kırılma direncinin, prepare edilip restore edilmeyen gruba göre yüksek ancak diğer gruplara göre düşük olduğu gösterilmiştir. Ayrıca dentin bonding ajan ile kullanılan kompozit restorasyonların kırılma direncinin diğer gruplara göre 158

159 yüksek, ancak sağlam dişlere kıyasla düşük olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak dentin bonding ile beraber kullanılan kompozit restorasyonların, derin ve geniş MOD kavitelerin kırılma direncini arttırdığı bildirilmiştir (50). Kuijs ve arkadaşları (116), üst premolar dişin bukkal tüberkülünün tamamını kapsayacak şekilde hazırlanan MOD kavitelere; direkt kompozit (Clearfil Photo Posterior), indirekt kompozit (Estenia) ve indirekt seramik (Empress II) ile restorasyonlar yapıldıktan sonra dişlerdeki yorulma dayanımını karşılaştırmışlardır. Üç farklı kuvvet (400, 600, 800 N) uygulanan tüberküllerde, yorulma direnci açısından her üç materyalde anlamlı bir fark olmadığını bildirmişlerdir. Ayrıca indirekt kompozitlerde uygulanan yapıştırıcı simanın, direkt teknikle uygulanan bonding ajana göre daha kalın bir tabaka meydana getirmesi ve kalınlığının uniform olmaması nedeniyle, diş-restorasyon boyunca uygulanan yükün farklı bir şekilde dağıldığını, bu nedenle indirekt kompozitlerde materyalin yorgunluğunun daha az kuvvetlerde oluşabildiğini belirtmişlerdir. Freitas ve arkadaşları (84), üst premolar dişlerde hazırladıkları geniş MOD kavitelerin, kompozit ve indirekt seromer inley ile restorasyonu sonrasında tüberküllere temas edecek şekilde okluzal yüzeyin merkezine kuvvet uygulamışlardır. Seromer inley ile restore edilen dişlerin, sağlam dişlere göre daha fazla kırılma direncine sahip olduğunu, sağlam ve rezin kompozit ile restore edilen dişler arasında veya rezin kompozit ile seromer ile restore edilen dişler arasında anlamlı bir fark olmadığını tespit etmişlerdir. Brunton ve arkadaşları (32), seromer (BellaGlass), indirekt kompozit (SR Isosit) ve seramik (Empress) ile onley restorasyonu uyguladıkları üst premolar dişlerin kırılma dayanıklılığını inceledikleri çalışmalarında, kompozit materyal ile 159

160 restore edilen dişlerin kırılma direncinin anlamlı şekilde daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Klinikte okluzal yük ile oluşan diş kırıkları ile laboratuvarda test cihazı ile oluşturulan kırıklar arasında farklılıklar olabildiği rapor edilmiştir (36). Ağız içinde çiğneme esnasında değişik büyüklükte, hızda ve yönde kuvvetler oluşabilmektedir. In vitro çalışmalarda ise uygulanan kuvvetler sabit hız ve yöndedir ve diş kırılıncaya kadar yük uygulanmaya devam edilir. Ancak klinik çalışmaların çok uzun zaman alması, sürekli yeni materyallerin piyasaya sürülmesi, klinik kullanımından önce in vitro mekanik testlerinin yapılmasını zorunlu kılmıştır. Tüberkül kırılma dayanıklılığı ile ilgili çalışmaların çoğunda sabit hızı dakikada 1 mm olan yük, dişlerde kırılma meydana gelinceye kadar uygulanmıştır. Çalışmamızda gerek eğme testi gerekse tüberkül kırılma dayanıklılığının saptanmasında bu sabit yük hızı uygulandı. Burke (36), dişlerin lingual ve bukkal tüberkül eğimlerine uygulanan kuvvetlerin tüberküllerde basma gerilmelerine (compressive stress) neden olduğunu ve bunun sonucunda diş ile restorasyon arasında çekme gerilimlerinin (tensile stress) oluştuğunu böylece hem diş hem de dolgu materyalinde kırılmanın gözlendiğini bildirmiştir. Aynı araştırıcı kuvvetin sadece restorasyona uygulanması halinde materyalde meydana gelen basma gerilmesinin, restorasyon aracılığı ile diş yapısına iletildiğini ve ayrıca diş ile dolgu arasında çekme gerilmelerinin oluştuğunu bildirmiştir. Çalışmamızda fiberle güçlendirilmiş kompozit rezinin tüberkülleri, çiğneme kuvvetlerine karşı ne kadar güçlendirdiğinin araştırılması amaçlandığından, kuvvet uygulaması restorasyona değil, bukkal ve palatinal tüberküllere uygulandı. Erişkin bir bireyde ısırma kuvvetlerinin normal fonksiyon sırasında molar, premolar, kesici dişler bölgesinde sırasıyla N, 300 N, N arasında 160

161 olduğu bildirilmiş ve çiğneme sırasında oluşan okluzal kuvvetlerin, maksimum ısırma kuvvetinden daha düşük ve 70 ila 150 N arasında olduğu belirtilmiştir (47). Burke (36) yapılan deneysel çalışmalarda bu değerlerde bulunan kuvvetlerin klinik olarak kabul edilebileceğini belirtmiştir. Çocuklarda ısırma kuvvetleri ile ilgili yapılan çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Sonnesen ve arkadaşları (178) 7-13 yaş aralığında 52 çocukta ısırma kuvvetlerini inceledikleri çalışmalarında, yaşla ısırma kuvvetinin arttığını, ortalama ısırma kuvvetlerinin N olduğunu ve cinsiyetler arasında anlamlı bir fark olmadığını bildirmişlerdir. Aynı araştırıcılar, aynı yaş aralığında bulunan 88 çocukta yaptıkları bir başka çalışmada ısırma kuvvetlerini; kızlarda ortalama N, erkeklerde N olarak saptamışlardır. Kamegai ve arkadaşlarının (104), Japonyada 2594 okul çağındaki çocuklarda yaptıkları araştırmalarında, birinci azı dişlerindeki ısırma kuvvetlerini 6-11 yaş grubunda kızlarda ve erkeklerde N, yaş grubunda ise kızlarda 448.7, erkeklerde ise N olarak rapor etmişlerdir. Bu çalışmada daha önce bildirilen avantajları nedeniyle kullanılan örgü cam fiberin tüberkül dayanıklılığına etkisi ile ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır. Garoushi ve arkadaşları (86), 48 molar dişte önceden emdirilmiş örgü cam ve ayrıca kısa kesilmiş cam fiberlerle (2-3 mm uzunluğunda) hazırladıkları kompozit onley restorasyonların 24 saat suda bekletilmesinden sonra, tüberküller arasına uygulanan aksiyal yük sonucu kırılma dayanıklılığını inceledikleri çalışmalarında, örgü cam formundaki fiberin, kısa fiberlere göre kırılma dayanıklılığının daha yüksek olduğunu ve farkın anlamlı bulunduğunu, fiberle güçlendirilen onley restorasyonların, güçlendirilmemiş restorasyonlara göre daha yüksek kırılma dayanıklılığı gösterdiğini bildirmişlerdir. 161

162 Fennis ve arkadaşları (77), üst premolar dişlerin palatinal tüberkülünün tamamını ve bukkal tüberkülün okluzal 2/3 kısmını kapsayacak şekilde hazırlanan MOD kavitelere uygulanan fiberle güçlendirilmiş kompozit restorasyonların, tüberkül kırılma dayanıklılığını inceledikleri çalışmalarında, kavite tabanına akışkan kompozit uygulanarak üzerine iki tabaka halinde önceden emdirilmiş örgü cam fiberle yapılan restorasyonları, önceden emdirilmiş tek yönlü cam fiber uygulanan grupla karşılaştırmışlar ve her iki grup arasında anlamlı bir fark gözlenmediğini bildirmişlerdir. Her iki grupta yer alan örneklerde, posterior kompozitle (Clearfil Photo Posterior) oluşturulan kontrol grubuna göre daha az kırılma meydana geldiğini ve bunun nedeninin her iki tip fiberin, dişe daha az kuvvet iletilmesini sağlamasından olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Çalışmamızda, önceden emdirilmiş örgü cam fiber tek tabaka halinde kavite tabanına uygulandıktan sonra kompozit rezinle restore edilen dişlerde kırılma direncinin ( kg), sağlam dişlerle benzer olduğu ( kg) ve akışkan kompozit ile beraber fiber uygulandığında kırılma direncinin kg ya yükseldiği ve farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı. Ayrıca gerek akışkan kompozit uygulamasının, gerekse kompozit restorasyonların fiberle uygulanmasının, sadece kompozit ile restore edilen dişlere göre anlamlı şekilde yüksek bir kırılma direncine sahip olduğu ve fiber ilavesinin dişlerin kırılma dayanıklılığını arttırdığı saptandı. Cho ve arkadaşları (43), 2002 yılında fiberle güçlendirilmiş ön kesici dişlerin kırılma dayanıklılığını inceledikleri in vitro çalışmalarında, alt yapı materyali olarak Vectris cam fiber sistemini ve üst yapı elemanı olarak da indirekt kompozit Targis kullanılan kronlarda fiberin materyalin kırılma dayanıklılığını arttırdığını rapor etmişlerdir. Belli ve arkadaşları (23), endodontik tedavi görmüş molar dişlere kompozit rezinin örgü fiber materyali ile (Ribbond) uygulanmasının, kırılma 162

163 dayanıklılığına etkisini karşılaştırmak amacıyla geniş MOD kavitelerde yaptıkları çalışmada beş grup oluşturmuşlardır; Sağlam dişler (1), prepare edilip, herhangi bir restorasyon uygulanmayan (2), Clearfil APX ile restore edilen (3), akışkan kompozit (Protect Liner F) ile beraber kompozit uygulanan (4), akışkan kompozit ile beraber örgü fiber uygulanan (5) olmak üzere oluşturulan gruplarda, tüm örneklerin bukkal ve lingual tüberküllerine temas edecek şekilde çelik küre ile kırma testi uygulamışlardır. Sonuç olarak akışkan kompozitle beraber fiber ilavesinin, hem minumum hem de maksimum değerlerde molar dişlerin kırılma direncini anlamlı olarak arttırdığını, akışkan kompozit ile beraber uygulanan kompozit grubunun kırılma direncinin, akışkan kompozit uygulanmadan restore edilen gruba göre anlamlı bir şekilde yüksek olduğunu rapor etmişlerdir. Akışkan kompozitle birlikte fiber ilavesinin kompozit rezin restorasyonların kırılma direncini arttırdığı şeklindeki bulgumuz yukarıdaki çalışmayla uyum göstermiştir Klinik Çalışmadan Elde Edilen Bulguların Tartışılması Önceleri sadece ön dişlerde kullanılan rezin kompozitler materyallerdeki gelişmelere ve hastaların estetik beklentilerinin artması nedeniyle arka dişlerdede yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bununla birlikte, polimerizasyon büzülmesi sonucu ortaya çıkan kenar sızıntısı, renklenme, sekonder çürük, restorasyonun iç stresler sonucu kopması gibi dezavantajları minumuma indirilmiş, ancak tamamen ortadan kaldırılamamıştır. Son yıllarda kompozit rezin restorasyonların mekanik özelliklerinin güçlendirilmesi amacıyla fiber ilavesi gündeme gelmiştir. Dişhekimliği alanında yeni üretilen restoratif materyallerin başarısını belirlemede en güvenilir yöntem olarak kabul edilen klinik çalışmaların uzun süreli oluşu ve piyasaya sürekli yeni ürünlerin sunulması, araştırıcıları daha kısa süreli olan in vitro çalışmalar yapmaya yöneltmektedir. Gerek yeni bir ürün olarak piyasada yer 163

164 alan nanofil kompozit ile ilgili klinik ve in vitro çalışmaların az sayıda olması, gerekse fiberlerin klinikte direkt uygulanan restorasyonlarda kullanımını inceleyen bir araştırmaya rastlanmamış olması nedeniyle bu çalışma hem in vivo hem de in vitro olarak gerçekleştirildi. Çalışmamızda arka grup dişlerde çürük uzaklaştırıldıktan sonra mineye bizotaj uygulaması yapıldı. Bizotaj uygulamasının, kompozitin mine ile bağlanma kalitesini ve etkinliğini arttırarak iyi bir kenar bütünlüğü sağladığı, mikrosızıntıyı azalttığı, daha iyi tutuculuk sağlandığı, asit ajanın daha kolaylıkla nüfuz edebileceği ve diş renginden kompozit rengine dereceli bir geçiş elde edilmesiyle daha iyi bir estetik sağlandığı çeşitli çalışmalarda belirtilmiştir (40,66,209). Yapılan bir çalışmada 3. azı dişlerde hazırlanan sınıf II kavitelerin yüzey kenarlarına bizotaj yapıldıktan sonra akıcı kompozit, akıcı kompomer ve akıcı kıvamda ışıkla polimerize olan cam iyonomer uygulanmasının mikrosızıntıya etkisi incelenmiştir. En yüksek mikrosızıntının bizotaj uygulanmayan akıcı kompomer uygulanmış grupta elde edildiği, gingival bölgede en fazla sızıntının cam iyonomer simanda görüldüğü ve en düşük mikrosızıntı değerinin ise akışkan kompozit ile elde edildiği bildirilmiştir. Ayrıca mine kenarlarına tek başına bizotaj uygulanmasının mikrosızıntıyı önlemede yeterli olmadığı ve akışkan kompozit ile beraber uygulanmasının daha iyi sonuç verdiği belirtilmiştir (211). Attar ve arkadaşları da (11) benzer kavitelerde akışkan kompozit uygulamasının gingival mikrosızıntı değerlerini anlamlı bir şekilde azalttığını bildirmişlerdir. Geçmişte adeziv özellikte restoratif materyallerin olmaması ve genç daimi diş kırıklarında geniş pulpa odalarının retansiyon için gerekli olan kavite preparasyonunu sınırlaması yüzünden istenilen başarı sağlanamamıştır (189). Son yıllarda ise mineye bizotaj yapılması, asitleme ve ardından adezivle yapılan 164

165 kompozit rezin uygulamalarının restoratif materyallerin bağlanma dayanımını arttırarak retansiyonu sağlayabileceği belirtilmiştir. Özellikle çiğneme kuvvetlerine daha fazla maruz kalan sınıf IV restorasyonlarda son yıllarda kompozit rezin restoratif materyalinin fiberle güçlendirilmesi gündeme gelmiştir. Ön grup dişlerde bizotajın ve chamfer tarzında preparasyonların kompozit rezinin dişle estetik bir şekilde birleşmesini sağladığı birçok araştırıcı tarafından bildirilmiş ve bu iki teknik ile hazırlanan sınıf IV kavitelerin kompozit ile restore edilmesinden sonra bağlantı dirençlerinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiştir (14, 62). Bu çalışmada fiber uygulanacak ön grup dişlerin preparasyonlarında, fibere ve üzerine yerleştirilecek olan kompozite yer hazırlamak amacıyla kırık hattı boyunca chamfer tarzında preparasyon yapılırken, fiber uygulanmayan kontrol grubunda 45 0 lik bizotaj uygulandı. Garoushi ve arkadaşları (85), yaptıkları in vitro çalışmada üst ön kesici dişlerin horizontal olarak koronal kısmının 1/3 ünün kesilmesi ile oluşturdukları diş kırıklarına (1) fiberle güçlendirilmiş kompozit restorasyon, (2) kırık fragmanının kendi parçasının yapıştırılması, (3) kompozit rezinle (Filtek Z250) restorasyon olmak üzere yaptıkları üç uygulama arasında anlamlı bir fark olduğunu, kompozit rezine fiber ilavesinin kırılma direncini diğer iki gruba göre % 254 arttırdığını bildirmişlerdir. Çalışmalarının sonucunda, fiber ilavesinin; arayüzdeki stresleri azalttığını, daha geniş bir yüzeyde bağlanma ile çiğneme esnasında oluşan kuvvetlerin dağılmasını sağladığını vurgulamışlardır. Çalışmamızda gerek ön gerekse arka grup dişlerde önce mineye sonra dentine asit uygulanmış ve uygulama süresine (15 sn) dikkat edilmiştir. Dentin yüzeyinin aşırı bir şekilde aside maruz bırakılması, daha derine ulaşan demineralizasyon alanlarına adeziv rezinin penetrasyonunu zorlaştırmaktadır. Bunun sonucunda 165

166 adezivin, hibrit tabakanın en alt kısmındaki kollagen ağını ıslatamadığı ve rezin bağlantısının zayıf olduğu rapor edilmiştir (125). Bu çalışmada su ve etanol içeren 5. jenerasyon adeziv (Adper Single Bond) kullanıldı. Nemli bağlanma yaklaşımına uygun olan primerlerin bir kısmında suyun yer değiştirmesi için aseton bulunmaktadır. Adeziv rezinlerin aseton içerisinde çok kolay çözündüğü ve dentin yüzeyinden hızla buharlaştığı böylece bağlayıcı ajanın yoğunluğunun değişmesi sonucu bağlanma gücünün zayıfladığı bildirilmiştir. Ayrıca, aseton içerikli dentin bonding sistemlerin akıcılıklarının, su bazlı olanlara göre daha fazla olması klinik açıdan dezavantaj oluşturmaktadır. Buna karşın su içerikli dentin bonding sistemlerin dentin fazla kurutulsa dahi kollagen ağının genişlemesini ve hibrit tabakanın oluşumunu sağladığı bildirilmiştir (209). Çalışmamızda kullandığımız 5. jenerasyon bonding ajan %10 oranında silika zirkonya doldurucuları içermektedir. Yapılan çalışmalarda, doldurucu içeren adeziv rezinlerin, doldurucu içermeyen rezinlere göre daha az polimerizasyon büzülmesi ve daha az rijidite gösterdiği, adezivin fleksibilitesini arttırdığı belirtilmiştir (3,118). Kavite tabanına kompozit rezin uygulanmadan evvel ince bir tabaka akışkan kompozit uygulamasının polimerizasyon büzülmesi esnasında oluşan gerilimler ve çiğneme kuvvetleri altında oluşan fonksiyonel stresler için bir tampon görevi görerek, büzülmenin etkisini azalttığı bildirilmiştir. Ayrıca akışkan kompozitin bu şekilde uygulanması ile kavite tabanındaki düzensizlikler ve ana kompozit rezin materyalinde hava kabarcığı olasılığını azalttığı bildirilmiştir (76). Yapılan bir çalışmada (174) kavite genişliğinin artması ile çiğneme kuvvetlerine bağlı oluşan streslerin arttığı, bu nedenle rezin kompozit restorasyon yapılacaksa tüberkül deformasyonlarına karşı akışkan kompozit uygulanmasının yararlı olduğu vurgulanmıştır. 166

167 Ergün ve arkadaşları (70), önceden ıslatılmış örgü formundaki cam fiberin (Everstick ) akışkan kompozit (Filtek Flow) ile kullanılmasının, fiber-kompozit materyali arasındaki bağlantıyı olumlu yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Aynı araştırmacılar, fiber (EverStick C&R) ile birlikte kullanılan dört farklı materyal; (iki nanofil (Filtek Supreme, Grandio), hibrit kompozit (Filtek Z250) ile ormoserden (Admira) yapılan sabit protez kombinasyonlarının bağlantı yüzey morfolojisini SEM ile inceledikleri bir başka çalışmalarında, ara rezin olarak akışkan kompozit kullanılmasının tüm örneklerde başarılı bulunduğunu, akışkan kompozitin fiber demetlerinin arasına iyi nüfuz ettiğini, hava boşlukları oluşmadığını tespit etmişlerdir (69). Çalışmamızda fiber uygulanan ve uygulanmayan grupta adeziv rezin uygulamasını takiben aynı firmanın ürettiği akışkan kompozit materyali uygulandı. Kompozit restorasyonlarda polimerizasyon sonucunda oluşan büzülme ve buna bağlı olarak meydana gelen gerilimin; polimerize edilen kompozitin miktarı, ışık tabancasının gücü ve polimerizasyon hızı, kompozit materyalin elastisite modülü ve kavitenin şekli gibi birçok faktöre bağlı olduğu bildirilmiştir (74,75). Arka grup dişlerin restore edilmesi için gereken kompozit miktarı, minimal invaziv yaklaşım uygulansa bile ön dişler için gerekenden daha fazladır. Bu nedenle polimerizasyon sonucu oluşabilecek büzülmeye bağlı gerilimin daha fazla olması beklenir. Kompozit rezinin mm den fazla olmayan kalınlıkta tabakalar halinde yerleştirilerek 40 saniye süreyle ışınlanması, ışık kaynağının ucunun yüzeyden 1-2 mm mesafe uzakta tutulması ve genel olarak ışık cihazlarının 300 mw/cm 2 den daha yüksek bir şiddette ışık vermesi gerektiği bildirilmiştir (212). Çalışmamızda kompozit tabakalar halinde, 1 mm mesafeden ve 40 saniye süre ile ışınlandı. Kullandığımız LED ışık cihazı (Elipar Frelight, 3M ESPE) 400 mw/ cm 2 ışık 167

168 şiddetinde, 470 nm dalga boyunda olan ışık vermekteydi. Çalışmada kullanılan ışık cihazından daha yüksek sertleştirme hızına sahip LED ışık tabancaları piyasada bulunmaktadır. Bu özelliklerinin bir avantaj gibi görülmesine karşın, kullanımları ile monomerlerin polimerlere dönüşümünün sınırlı olduğu ve yüksek gerilimlere neden olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle polimerizasyonun düşük yoğunlukta ışık şiddeti ile başlatılıp, ışık yoğunluğunun uygulama süresi ile birlikte dereceli olarak arttırıldığı ışık cihazlarının (soft-start) kullanılmasının daha düşük gerilim ve daha iyi bir adaptasyon sağlandığı belirtilmiştir (138,155,147). Birçok araştırmada, LED ışık kaynağının soft-start programının kullanılması suretiyle yapılan polimerizasyon işleminden sonra, tüberkül deformasyonunda ve servikal mikrosızıntıda anlamlı bir azalma olduğu rapor edilmiştir (43,171,172). Bu nedenle çalışmamızda soft-start programı kullanıldı. Işık cihazından çıkan ışık düz bir hat boyunca ilerlediği için, matrisin veya kavitenin undercut oluşturan kısımlarında ışınlama sırasında gölgeleme oluşması nedeniyle kompozit materyali, yetersiz şekilde polimerize edilmiş olacaktır. Bu nedenle, klinik uygulamalarda, kama ve matris çıkarıldıktan sonra bukkal ve lingual yönlerden ilave ışık polimerizasyonu yapılması gerektiği belirtilmiştir (17). Çalışmamızın klinik bölümünde restorasyonlar tamamlandıktan sonra yukarıda belirtildiği gibi ilave olarak 40 saniye ışık uygulaması yapıldı. Ergün ve Yenisey (70), farklı ışık kaynakları kullanılarak polimerizasyonu sağlanan cam fiberle (EverStick) güçlendirilmiş kompozit materyalin bağlanma dirençlerini inceledikleri çalışmalarında, LED ışık cihazı ile halojen ışık cihazına göre anlamlı düzeyde daha yüksek bağlanma direnci değerleri bulduklarını belirtmişlerdir. 168

169 Belli ve arkadaşları (22) kompozit restorasyonların altında fiber ile beraber akışkan kompozit uygulanmasının, yüksek ve düşük C faktörüne sahip kavitelerdeki bağlanma direncine etkisini mikrotensile test yöntemi ile incelemişlerdir. Araştırıcılar geniş yüzeye sahip kavitelerde akışkan kompozitle beraber fiber uygulanmasının daha stabil ve yüksek bir bağlanma direnci gösterdiğini, dentine bağlanma direncinin fiber ilaveli kompozitlerde daha yüksek olduğunu, buna karşın düşük C faktörüne sahip kavitelerde fibersiz sadece kompozit uygulamasının diğer gruplara göre daha yüksek bir bağlanma direnci gösterdiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızın in vitro kısmında, benzer şekilde kompozitlere fiber ilavesinin tüberkül kırılma dayanıklılığını ve kompozitin eğilme direncini arttırdığı saptandı. Ancak klinik çalışmada geniş kompozit restorasyonların altında fiber ile beraber akışkan kompozit uygulanmasının anatomik form, marjinal adaptasyon ve retansiyon kriterleri açısından fibersiz uygulanan restorasyonlarla arasında 18. ayın sonunda bir fark bulunamadı. Tezvergil ve arkadaşları (187) fiberle güçlendirilmiş kompozitlerde; fiberin yönü ve önceden ıslatılmış (emdirilmiş) olmasının polimerizasyon büzülmesine etkisini inceledikleri çalışmalarında, farklı doğrultularda (tek yönlü, örgü, kısa kesilmiş form) altı fiber materyalini akışkan kompozit (Tetric Flow) ile beraber kalıba yerleştirip, hibrit kompozit (Filtek Z250) ile restore etmişlerdir. Araştırıcılar, üç çeşit tek yönlü fiberin (Stick, EverStick, Vectris Pontic) benzer büzülme miktarı gösterdiğini ve fiberin doğrultusuna longitüdinal olan kısımdaki kompozitte çok hafif bir ekspansiyon gözlendiği, ancak transversal doğrultuda büzülmenin ekspansiyondan sonrasında yüksek değerde meydana geldiğini tespit etmişlerdir. Tek yönlü fiberlerin doğrultusu ile aynı doğrultuda büzülmenin daha az olmasının nedeninin fiberlerin büzülmeyi bu doğrultuda internal olarak sınırlamasından 169

170 kaynaklandığını belirtmişlerdir. Aynı çalışmada iki yönlü üç çeşit fiberde (EverStickNet, WoolFRC, StickNet) büzülmenin ( % ), tek yönlü fiberlere göre (% ) daha az olduğu, kısa kesilmiş formdaki fiberlerde ise, büzülmenin her iki örgü formundaki (EverStickNet, StickNet) fiberlere göre daha fazla, tek yönlü fiberlerden ise daha az olduğu saptanmıştır. Araştırıcılar, bu çalışmada kullanılan EverStick Net (önceden rezin ile emdirilmiş örgü fiber) materyalinde ortalama polimerizasyon büzülmesinin % 0.01 hibrit kompozit materyalinde ise % 0.55 olarak saptandığını ve kompozitlerde güçlendirme amacı ile fiber ilavesinin polimerizasyon büzülmesini anlamlı bir şekilde azalttığını rapor etmişlerdir. Behr ve arkadaşları (20) 2003 yılında, kron ve adeziv köprü yapımında cam fiberle güçlendirilmiş Vectris/Targis kompozit materyali kullanarak yaptıkları çalışmalarında, 4.4 yıl sonunda başarı oranlarını fiberle güçlendirilmiş molar kronda % 82, üç üyeli fiberle güçlendirilmiş inley köprülerde ise % 72 bulmuşlardır. Monaco ve arkadaşları (140) tek diş eksikliğine sahip hastalarda, cam fiber ile güçlendirilmiş inley adeziv köprü uygulamasının, 48 aylık kontrollerinde yüzey pürüzsüzlüğü (% 88), marjinal adaptasyon (% 98), postoperatif hassasiyet (% 100), sekonder çürük görülme sıklığı ile ilgili yüksek başarı oranları saptadıklarını (% 99) bildirmişlerdir. Sadece renk uyumu kriterinde daha düşük bir başarı oranı ( % 71) tespit edilmiştir. Vallittu (205), 2004 yılında yaptığı çalışmada, akışkan kompozitle bağlanan cam fiber ile güçlendirilmiş kompozit rezin esaslı 29 adet sabit köprünün 42 aylık klinik takipi sonucunda, % 75 başarı elde edildiğini belirtmiştir. Kırılma gözlenen sabit köprülerin fiber alt yapı ile yeniden tamir edildikten sonra kümülatif başarı 170

171 oranının 63 ay sonra % 93 olduğunu, bu nedenle fiberle uygulanan köprülerin konvansiyonel köprülere alternatif olabileceğini belirtmişlerdir. Bitirme ve polisaj işlemlerinde amaç; restorasyonların iyi bir kontura, okluzyona ve düzgün bir yüzeye sahip olmalarıdır. Pürüzsüz, düzgün ve çok iyi parlatılmış restorasyonların daha estetik ve daha uzun ömürlü olduğu birçok araştırmacı tarafından rapor edilmiştir (18,101,191,193). Rezin kompozitlerin içerisinde yer alan farklı yapı ve boyuttaki doldurucular, restorasyonların yüzey özelliklerini önemli ölçüde etkiler. Ayrıca kompozit materyalleri oluşturan sertlikleri farklı iki ana kısmın (taşıyıcı organik matriks ile matriksin içindeki doldurucu partikül yapısı) birbirleriyle olan bağlantıları materyalin fiziksel ve kimyasal özelliklerini belirlemektedir. Taşıyıcı matriks içindeki partikül boyutu (büyüklüğü) ve toplam partikül hacminin artması ile taşıyıcı kısmın azaldığı ve kompozit materyalin sertliğinin arttığı, partikül büyüklüğü ve hacminin azalması ile materyalin sertliğinin azaldığı, buna karşın daha kolay uygulandığı bildirilmiştir (101). Başeren (18), iki nanofil (Filtek Supreme, Grandio) ve ormoser esaslı (Admira) bir kompozitin yüzey pürüzlülüğünü değerlendirdikleri in vitro çalışmada, en düzgün yüzeylerin nanofil kompozitlerde elde edildiğini ve farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu saptamışlardır. Kompozit restorasyonlarda en düzgün yüzeyin polimerizasyon sırasında şeffaf strip bant uygulaması ile elde edildiği belirtilmiştir. Bununla birlikte strip bant ile temas eden yüzeyin organik matriksten zengin ve aşınmaya dirençsiz olduğu bu nedenle söz konusu yapının kaldırılması gerektiği bildirilmiştir. Klinikte, restorasyonlardaki taşkınlıkların kaldırılması sırasında, strip bant ile oluşan yüzey yok olmakta ve bölgenin pürüzlülüğünün giderilmesi gerekmektedir. Diğer yandan, 171

172 bitirme ve polisaj işlemleri ile rezinin en dış tabakasının kaldırılmasının; daha sert, aşınmaya daha dirençli ve sonuç olarak daha estetik ve dayanıklı yüzeylerin meydana gelmesini sağladığı bildirilmiştir (18). Türkün (191) yaptığı in vitro çalışmada, mikrofil kompozitlerde (Clearfil ST, Filtek A110) en düzgün yüzeyin Mylar strip ile elde edildiğini, en düzgün ikinci yüzeyin ise Sof-Lex diskler ile sağlandığını bildirmiştir. Bu çalışmada polisaj işlemlerinde Sof-Lex diskler kullanıldı. Ancak bu disklerin kullanımlarının konveks yüzeylerde daha kolay ve uygun olması nedeniyle arka grup dişlerin okluzal ve ön grup dişlerin lingual yüzeylerinde bu disklere ilave olarak lastiklerden yararlanıldı. Lastik ile polisaj işlemi yapılırken diş, su spreyi ile nemlendirilip, hafif bir basınç uygulayarak ve sürtünmeye bağlı ısı oluşumuna izin vermeden dikkatli ve titiz bir şekilde çalışıldı. Restoratif materyallerle ilgili klinik takip çalışmaları, genelde sınırlı zaman aralığını kapsamakta ve uzun dönemli çalışmaların sayısı oldukça azdır. Bir kompozit rezin restorasyonun ömrü, materyalin özellikleri dışında; hekimin deneyimi, el becerisi, restorasyonu uygulama süresi ve kullanım talimatlarına harfiyen uyulup uyulmamasına bağlıdır. Diğer faktörler ise; diş yapısı ve madde kaybının boyutu ile ilişkilidir. Ayrıca, hastanın yaşı, beslenme alışkanlıkları, ağız hijyenine verilen önem gibi faktörler hastalarla ilgili olan faktörlerdir (17,168). Restorasyonların ömrü, belli bir süre sonunda ağızda sağlıklı bir şekilde kalan restorasyonların yüzdesi ve kümülatif başarı oranının saptanması ile yapılmaktadır. Günümüzde restorasyonların klinik değerlendirilmesinde Modifiye Ryge kriterlerinden yararlanılmaktadır (168). Restorasyonlar klinik olarak, çalışma öncesi kalibrasyonu yapılan iki deneyimli araştırmacının, birbirinden bağımsız yaptıkları skorlama ile değerlendirildi. 172

173 Klinik Değerlendirmede Kullanılan Kriterler İle İlgili Tartışma Çalışmada kullanılan nanofil kompozit materyalinin (Filtek Supreme) klinik başarısı ile ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır.buna karşın FGK lerin restorasyon materyali olarak kullanıldığı klinik çalışmaya rastlanmadığından klinik kriterlerle ilgili bulgularımızla ilgili karşılaştırma olanağı bulunamadı. Çalışmamızda gerek ön gerekse arka diş gruplarında; FGK restorasyonlarla, fiber uygulanmadan yapılan kompozit grubunu klinik olarak karşılaştırdığımızda 18. ayın sonunda aralarında bir fark olmadığı saptandı. Farkın olmamasının nedeni aynı adeziv ve kompozit sisteminin kullanılması ve akışkan kompozit uygulanması olabilir. Ancak çalışmanın in vitro bölümündeki (eğilme direnci ve tüberkül kırılma dayanıklılığı) bulgular ışığında uzun dönemde anatomik form ve marginal adaptasyon gibi kriterlerde iki farklı uygulama arasında (fiberli ve fibersiz kompozit rezin) farklılıklar beklenebilir. Restorasyonların yapılan kontrollerinde klinik değerlendirme kriterlerine ait sonuçlar ayrı ayrı değerlendirildi: Renk Uyumu Kriterinin Değerlendirilmesi Fiberle güçlendirilmiş ve fiber uygulanmadan 1. azı dişler ve ön kesici dişlere yapılan kompozit rezin restorasyonlar renk uyumu açısından başlangıçta, 6. ay ve 1.yılda komşu diş dokusuyla renk uyumunun her iki grupta da (fiberli ve fibersiz) bravo skoru alan birer dişin dışında, alfa skoru aldığı gözlendi. 18. ay sonunda renk uyumu açısından iki uygulama arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptandı. Sadece 1. grupta (1.daimi azı dişler) fiber içermeyen kompozit grubunda bir restorasyonun renginde hafif uyumsuzluk gözlendi. Genel olarak materyallerin diş dokusuyla renk uyumunun çok iyi olduğu ve aralarında anlamlı bir fark olmadığı saptandı. Bu durum nanofil kompozitlerin renk ve translüsensi açısından oldukça başarılı ve yeterli olduğunu gösterdi. 173

174 Reusens ve arkadaşları (164) 56 adet sınıf III kaviteye uyguladıkları mikrofil (Silux Plus) ve hibrit kompozit (Herculite XRV) restorasyonların 1. ve 2. yıllık değerlendirmeleri sonucunda renk uyumu kriteri ile ilgili olarak restorasyonlar arasında anlamlı bir fark olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada mikrofil kompozit için 2 yılın sonunda alfa skoru % 74, hibrit kompozit için % 91 olarak saptanmıştır. Mikrofil kompozitlerde organik matriks oranının hibrit kompozitlere göre daha fazla olmasına bağlı olarak suyu absorbe etme özelliğinin arttığını ve mikrofil kompozitlerdeki renk farkının bundan kaynaklandığını ileri sürmüşlerdir. Narhi ve arkadaşları (148) hibrit (Z250) ve mikrofil kompozit (Z100) kullanarak restore ettikleri 141 adet ön kesici dişte (sınıf III ve V) bir yılın sonunda hibrit kompozitlerin renk uyumunun mikrofil kompozitlere göre daha iyi olmakla birlikte aralarındaki farkın anlamlı olmadığını belirtmişlerdir. Renk seçiminde, skaladaki renkle restorasyonun uygulanacağı dişi karşılaştırmadan önce, sadece ilgili dişin değil komşu dişlerin de temiz olması, renk seçiminden önce mutlaka dişin nemlendirilmesi gerektiği ve ilk 15 saniye içinde renk seçiminin yapılması gerektiği bildirilmiştir (130). Örneğin bir dişe uzun süre odaklanıldığında turuncu ve sarı renklerin algılanmasında azalma olduğu ve böyle bir durumda mavi bir cisme bakarak gözün dinlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir. Bu çalışmada her iki grupta da renk seçimi, bu prensiplere uygun olarak yapıldı. Bunun yanı sıra kullanılan kompozit materyalinin kavite tabanının koyu rengini çok iyi maskeleyen dentin renklerine sahip olması, renk seçeneğinin geniş olması, ön grup dişlerde gereken translüsent renkleri içermesi ve iyi optik özelliklere sahip olması nedenleriyle, ön ve arka diş gruplarında renk uyumu kriterinde başarı sağlandığı düşünülmektedir. 174

175 Yapılan klinik çalışmalarda Alfa skoruna ilişkin sonuçlarda çok az da olsa bir farklılık olabilmektedir. Araştırmalar arasındaki bu farkın muhtemelen klinik değerlendirmeyi yapan gözlemcilerin subjektif görüşlerinden, renk ve estetik anlayışı farklılıklarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Ernst ve arkadaşları (72) 50 hastada split-mouth olarak dizayn ettikleri ve bir dişin hibrit (Tetric Ceram) diğer dişin ise nanofil kompozit (Filtek Supreme) ile restore edildiği sınıf II kaviteleri içeren klinik çalışmalarında 2 yılın sonunda, materyallerin renk uyumu arasında anlamlı bir fark bulunmadığı belirtilmiştir. Efes ve arkadaşları (63) sınıf II kavitelerde nanofil (Filtek Supreme) ve ormoser (Admira) kompozit kullanarak yaptıkları klinik çalışmalarında, 2 yılın sonunda 104 restorasyonda 4 bravo skoru saptadıklarını ve renk uyumu ile ilgili her iki materyal için % 96.1 oranında başarı bulunduğunu rapor etmişlerdir. Ergücü ve arkadaşları (68) iki nanokompozit materyalin (Filtek Supreme, Grandio) 18 aylık klinik başarısını değerlendikleri çalışmalarında, nanokompozitlerin dişle mükemmel bir renk uyumu gösterdiklerini tespit etmişlerdir. Çalışmamızda kron harabiyeti gösteren dişlere uygulanan fiberle güçlendirilmiş kompozit restorasyonlarda, renk uyumu ile ilgili alfa skoru alan restorasyon oranının % 97.1, fibersiz uygulanan grupta ise % 94.3 olduğu saptandı. Çalışmamızın bulguları nanofil kompozit (Filtek Supreme) ile ilgili klinik araştırma yapan araştırıcıların bulgularına benzerlik göstermektedir Marjinal Renklenme ve Yüzey Pürüzlülüğünün Değerlendirilmesi Bu iki kriter aynı zamanda renk uyumu ve marjinal adaptasyon kriterleri ile de yakından ilişkilidir. Kompozit restorasyonlarda yetersiz bitirme ve parlatma neticesinde düzgün bir yüzey elde edilememesi; plak retansiyonunun artmasına, yüzey renklenmesine, periodontal problemlere, sekonder çürük oluşumuna neden 175

176 olmaktadır. Pürüzsüz ve parlak yüzeylerin daha stabil olduğu ve daha az renklendiği gösterilmiştir (95,172). Çalışmamızda 18. ay sonunda yüzey pürüzsüzlüğü 1. grupta fibersiz restorasyonlarda % 97.1, fiber ilavesi yapılan restorasyonlarda % 94.1 bulunurken 2. grupta kompozit restorasyonlarda % 93.8, fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda ise % 87.5 olarak saptandı. Nanofil kompozitlerin yüzey pürüzlülüğü ile ilgili oldukça yüksek başarı elde edilmesinin, diğer bazı çalışmalarla uyumlu olarak polisajlarının iyi yapılabilmesi ve polisaj yapılan yüzeyin bu özelliğini uzun süre koruyabilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Marjinal renklenme, marjinal bütünlüğün bozulması ile birlikte görülebilecek bir durumdur. Marjinal bütünlüğün bozulması, diş ile dolgu arasında plak birikimi için retansiyon yeri oluşturur. Yüzey pürüzlülüğü fazla ve sertliği daha az olan materyallerde marjinal renklenmenin daha fazla olması beklenir. Bu çalışmada, marjinal renklenmenin her iki grupta da az bulunması, yeterli polisaj yapılması yanında, kullanılan bonding ajanın diş ile dolgu arasında iyi bir bağlantı sağlamasından ve hastaların ağız hijyenlerinin iyi olmasından olabilir. Çalışmamızda kenar renklenmesi değerlendirildiğinde, gerek ön gerekse arka diş gruplarında başlangıçta alfa skoru % 100 iken, 18. ay sonunda 1. grupta fibersiz uygulanan rezin restorasyonlarda alfa skoru % 94.4, fiberle güçlendirilmiş grupta % 97.1 olarak saptandı. Ön grup dişlerde ise her iki uygulamada (fiberli ve fibersiz) sadece bir olguda hafif bir kenar renklenmesi tespit edildi. Ernst ve arkadaşları (71), Filtek Supreme materyalinin sınıf II restorasyonlardaki yüzey pürüzlülüğü ve marjinal renklenme kriterler ile ilgili başarı oranlarının 1 yılın sonunda % 96, 2 yıllık takip sonuçlarında % 95 olduğunu bildirmişlerdir. Dunn ve arkadaşları (59), ön kesici dişlerin sınıf III ve IV kavitelerinde Filtek Supreme materyali ile yaptıkları restorasyonların 3 yıllık klinik 176

177 çalışma sonucunda, kenar renklenmesi ile ilgili olarak incelenen 44 restorasyonda % 95 başarı gözlendiğini bildirmişlerdir. Bulgularımız bu araştırıcıların bulguları ile benzerlik göstermektedir. Ergücü ve arkadaşları (68) iki nanokompozit materyalin (Filtek Supreme, Grandio) 18 aylık klinik başarısını değerlendikleri (n.96) çalışmalarında, her iki materyalde de sadece bir restorasyonda kenar renklenmesi meydana geldiğini belirtmişlerdir. Efes ve arkadaşları (63), ormoser (Admira) ve nanofil kompozitin akışkan kompozit ile beraber veya uygulanmadan 108 adet sınıf I kaviteye yapılan restorasyonların 2 yıllık değerlendirmesinde, yüzey pürüzlülüğü değerlerinin Admira ve akışkan kompozit ile birlikte Admira uygulanan restorasyonların sadece bir tanesine Bravo skoru verilirken, Filtek Supreme materyalinde her iki grupta da dişlerin tümünün Alfa skoru aldığını tespit etmişlerdir. Çalışmamızda da 18. ayın sonunda birinci grupta kompozit restorasyonda 2, ikinci grupta ise 1 dişte kenar renklenmesi saptandı Marjinal Bütünlük Kriterinin Değerlendirilmesi Bu çalışmada 18. ay sonunda restorasyonların retansiyon oranının fiberli ve fibersiz kompozit rezin gruplarında da % 100 olduğu belirlendi. Yüksek başarı elde edilmesinin restorasyonların yapımında gerekli aşamalara titizlikle uyulması ve erken temas noktalarının polisaj sırasında ortadan kaldırılmasından olabilir. 18. Ay sonunda 1. ve 2. grupta fibersiz kompozit uygulanan kavitelerde marjinal adaptasyon kriteri ile ilgili alfa skoru alan restorasyonların oranı sırasıyla % 94.1, % 93.8 iken, fiber ilavesi yapılan rezin restorasyonlarda % 94.3, % 87.5 olarak saptandı. Fiberle güçlendirilmiş kompozit rezin restorasyonların tümünün marjinal uyumunun iyi olduğu gözlendi. 177

178 Ernst ve arkadaşları (72) hibrit kompozit (Tetric Ceram) ve nanofil kompozit (Filtek Supreme) ile restore ettikleri sınıf II kaviteleri içeren split-mouth çalışmalarında, 2 yılın sonunda her iki materyal arasında fark bulunmadığını ve Filtek Supreme in arka grup dişlerde restorasyon materyali olarak hibrit kompozit gibi güvenle kullanılabileceğini vurgulamışlardır. Aynı şekilde Kramer ve arkadaşları (115) nanohibrit ve hibrit kompozitle restore edilen sınıf II kavitelerde 2 yılın sonunda hiçbir restorasyonun düşmediğini, restorasyon materyallerinin klinik performansları arasında anlamlı bir fark olmadığını, her iki materyalinde arka grup dişlerin restorasyonlarında klinik olarak kabul edilebilir olduğunu bildirmişlerdir. Benzer şekilde, arka grup dişlerin restorasyonunda kullanılan iki nanokompozit materyalin (Filtek Supreme, Grandio) 18 ay sonunda marjinal bütünlüğünün çok iyi olduğunu belirtilmiştir (68). Yaptığımız çalışmada, nanofil kompozit materyalinin kesici dişlerde olduğu kadar, geniş kavitasyon gösteren arka diş restorasyonlarında da başarılı olduğu gözlendi. Bu bulgumuz yukarıdaki çalışmalarla uyum göstermiştir. Dunn ve arkadaşları (59) sınıf III ve IV kavitelerde Filtek Supreme materyali ile yaptıkları 3 yıllık klinik çalışmanın sonucunda, anatomik form, retansiyon ve yüzey pürüzsüzlülüğünün %100, marjinal bütünlük ve renk uyumunun %95 olduğunu ve hiçbir olguda sekonder çürük gözlenmediğini, bir başka çalışmalarında (58) nanofil kompozit (Tetric Evoceram) materyalinin, aynı tip kavitelerde anatomik form, marjinal adaptasyon, retansiyon, sekonder çürük görülmesi ile ilgili başarı oranlarının 1 yıl sonunda %100 olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda gerek fiber katkılı gerekse fibersiz kompozit rezin restorasyonlarda marjinal bütünlük değerinin yüksek bulunmasının, akışkan kompozitin ara rezin olarak uygulanmasına, kullanılan adezive ve nanofil kompozitin kaviteye iyi yayılmasına bağlı olduğunu düşünülmektedir. Nitekim Frankenberger ve 178

179 arkadaşları (80), akışkan kompozit ile ve akışkan kompozit uygulanmadan kompozitle (Tetric Ceram) restore edilen sınıf II kavitelerde yaptıkları SEM incelemeleri sonucunda, akışkan kompozitle hazırlanan örneklerin internal adaptasyonunun daha iyi olduğu tespit etmişlerdir. Ayrıca Kallio ve arkadaşları (103), 5 farklı yapıdaki fiberlerin (Stick, StickNet, Fibre Kor, Vectris Pontic, Vectris Frame) kompozit rezine (Z 100) bağlanma dayanıklılığını inceledikleri çalışmalarında, akışkan kompozit ara rezin uygulamasının bağlanma dayanıklılığını arttırdığını, en yüksek değerin örgü cam fiberler ile elde edildiğini bulmuşlardır Anatomik Form Kriterinin Değerlendirilmesi Restoratif uygulamalarda restorasyonların aşınma direnci ile anatomik form devamlılığı birbirleriyle bağlantılıdır. Restorasyon yüzeyinde oluşan yüzey pürüzlülüğünün aşınmayı hızlandırdığı, çiğneme kuvvetlerinin pürüzlü yüzey çevresinde yoğunlaştığı ve bu bölgede aşınmanın daha hızlı olduğu bildirilmiştir. Aşınmayı azaltmak için ışıkla polimerizasyon işleminin yararlı olmasına rağmen materyalin tabakalar halinde uygulanmasının daha önemli olduğu belirtilmiştir (127). Bir materyalin aşınmaya karşı direncinin yüksek olması özellikle arka grup dişler için önemlidir. Ayrıca kesici kenar kırığı içeren olgularda da ısırma kuvvetlerine dayanabilen ve kırılmaya dirençli bir materyal gerekmektedir. Çünkü aşınmaya karşı direncin, okluzal ve aproksimal kontakların dayanıklılığını etkilediği ve diş dokusu ile restorasyon arasında girintilerin oluşmasını önlediği bildirilmiştir (182). Amerikan Dişhekimliği Birliği (ADA) tarafından restoratif amaçla kullanılan kompozit rezinlerde 2 yılda anatomik form kriteri için % 85 in üzerinde alfa skorunun gerekli olduğu belirtilmiştir (2). Çalışmamızda 18 ay sonunda anatomik form kriterine ait alfa skorunun % 100 olduğu saptandı. Bu bulgumuz nano 179

180 boyuttaki doldurucu içeren kompozitlerde aşınmanın daha az olduğu ve büyük boyuttaki doldurucu içeren kompozitlerde gözlenen krater boşluğunun oluşmadığını bildirilen çalışmaların bulgularını destekler niteliktedir. (1,120). Kompozit rezinlerde yüksek eğilme direncinin anatomik formun korunmasında etkili olduğu, materyalin eğilme direnci ve elastisite modülünün kantitatif olarak klinik aşınma oranları ile direkt ilişkili olduğu saptanmıştır. Filtek Supreme materyalinin 18 ay ve 2 yıllık klinik performansının değerlendirildiği iki çalışmada, anatomik form kriterinin sırasıyla % 100, % 98 oranında alfa skoru aldığı bildirilmiştir (68,71). Mitra ve arkadaşları (139), Filtek Supreme in aşınma değerlerinin hibrit kompozitlere benzer ancak mikrofil, mikrohibrit kompozitlerden daha düşük olduğunu ortaya koymuşlardır Sekonder Çürük Kriterinin Değerlendirilmesi Bu çalışmada 18 ayın sonunda fiberli ve fiber ilave edilmeden restore edilen tüm dişlerin marjinlerinde sekonder çürük oluşumuna rastlanmadı. Chan ve arkadaşları (41) amalgam ve kompozit rezin restorasyonlarda sekonder çürük görülme sıklığı ile ilgili olarak, 1986 ile 2005 yılları arasında yayınlanan 748 makalenin, gerekli kriterlere uygun olan 92 sinin yapılan değerlendirilmesine göre kompozit rezin ve amalgam restorasyonlar arasında sekonder çürük görülme sıklığına ilişkin anlamlı bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Restoratif materyal seçiminin; hastaların ekonomik veya estetik gereksinimlerine göre yapılabileceğini vurgulamışlardır. Sekonder çürük oluşumu, restorasyonların başarısız olmasının en önemli nedenidir. Sekonder çürüğün başlıca sebeplerinden birinin çürüğün yeterince temizlenememesi, diğerinin ise materyalin marjinal adaptasyonunun bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkan mikrosızıntı olduğu belirtilmiştir (154). Yapılan bazı 180

181 çalışmalarda nanofil kompozit materyali uygulanan kavitelerde sekonder çürükle ilgili alfa skorlarının % 100 olduğu bildirilmiştir (58,63). Çalışmamızda da 18 ay sonunda hiçbir restorasyonda sekonder çürük izlenmedi. Bunun nedenlerinin; preparasyon sırasında çürüğün iyi temizlenmesine özen gösterilmesi, restoratif materyal ile diş dokusu arasında yeterli bir bağlanma sağlanabilmesi ve nanofil kompozitin iyi bir marjinal bütünlük sağlamasından olduğu düşünülmektedir. Ayrıca uygulanan dikkatli polisaj işlemleri sayesinde okluzal yüzeylerin pürüzsüz bir şekilde parlatılarak plak retansiyonunun mümkün olduğunca az olmasının da bunda etkisi olabilir. Sekonder çürük oluşumuna rastlanmamasının bir diğer nedeni ise hastaların her kontrole gelişlerinde verilen bire bir oral hijyen eğitimine bağlanabilir. Yapılan bazı çalışmalarda benzer şekilde nanofil kompozit materyali uygulanan kavitelerde 1 ve 2 yıllık takip sürelerinde sekonder çürükle ilgili alfa skorlarının % 100 olduğu bildirilmiştir (58,63). Sekonder çürüğün önlenmsinde restoratif materyal ile diş dokusu arasında yeterli bir bağlanma sağlanabilmesi dolayısı ile kullanılan adeziv sistemlerin önemi büyüktür. Perdiago ve arkadaşları (159) 5 farklı adeziv materyalin mineye bağlanma dayanımını mikrotensile test yöntemi ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, en yüksek bağlanma direncinin Single Bond materyalinde belirlendiğini saptamışlardır. Grimaudo ve arkadaşları (92), self-etch, total etch sistemlerin dentine bağlanma dayanıklılığını makaslama test yöntemi ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, Adper Single Bond adeziv sistemin, self-etch sisteme göre daha yüksek bağlanma dayanıklılığı gösterdiğini belirlemişlerdir. Kullanılan 5. jenerasyon bonding ajanın bağlanma dayanımının yüksek olduğu belirtilen araştırmalarda, ilave oarak akışkan kompozit uygulanmasının, mikrosızıntıyı azalttığı ve örgü cam fiberin akışkan kompozit ile beraber 181

182 kullanılmasının, özellikle transversal yöndeki polimerizasyon büzülmesinden kaynaklı gerilimi düşürdüğü bildirilmiştir. Bu çalışmada fiberle güçlendirilmiş veya güçlendirilmemiş kompozit restorasyonlarla klinik olarak aynı şekilde başarı elde edilmesinde, adezivin bağlanma özelliğinin iyi olmasının rolü olduğu düşünülmektedir. Kompozit rezin restorasyonlarda kavite tabanına akışkan kompozit kullanılmasının ve kompozit materyalinin tabakalama tekniğiyle yerleştirilmesinin polimerizasyon büzülmesi ve mikrosızıntıyı en aza indirgemesi nedeniyle, sekonder çürük görülme olasılığını azalttığı rapor edilmiştir (111,131,132,158). Bu çalışmada kompozit rezin mm lik tabakalar halinde ve önce aproksimal kısımlara daha sonra okluzal kısma yerleştirilerek uygulandı. Tezvergil ve arkadaşları (187) örgü cam fiberle (EverStickNet) güçlendirilmiş kompozitlerde, fiber uygulanmayan kompozitlere göre daha az polimerizasyon büzülmesi meydana geldiğini rapor etmişlerdir. Belli ve arkadaşları (21) sınıf II restorasyonlarda akışkan kompozit ile beraber polietilen (Ribbond) ve cam (EverStickNet) fiber kullanılmasının mikrosızıntı üzerine etkisini inceledikleri çalışmalarında, fiberlerin akışkan kompozitle beraber kullanılmasının mikrosızıntıyı anlamlı bir şekilde azalttığını belirtmişlerdir. Payne (158), yaptığı in vitro çalışmada sınıf II kompozit rezin restorasyonlarda kavite tabanına uygulanan akışkan kompozit ve cam iyonomer simanın restorasyonun mikrosızıntısı üzerine etkisini incelemiş ve akışkan kompozitle uygulanan kompozit restorasyonların anlamlı derecede daha düşük mikrosızıntı gösterdiğini belirtmiştir. Aynı araştırıcı, cam iyonomer simanın adeziv uygulandıktan sonra ve adeziv uygulamadan direkt kaviteye yerleştirilmesiyle gözlenen mikrosızıntı değerlerinin, akışkan kompozite göre yüksek olduğunu, ayrıca bonding 182

183 ajan uygulandıktan sonra cam iyonomer uygulanmasının daha az mikrosızıntıya neden olduğunu ve sınıf II restorasyonlarda akışkan kompozit kullanılmasının daha uygun olacağını rapor etmişlerdir Postoperatif Duyarlılık Kriterinin Değerlendirilmesi Her iki grupta da restorasyonların 18 aylık kontrollerinde hastalara çiğneme esnasında veya sıcak, soğuk stimuluslar karşısında ağrı olup olmadığı soruldu. Tüm hastalardan postoperatif duyarlılıkla ilgili olumsuz yanıt alındı. Kompozit rezin materyallerde görülen postoperatif duyarlılığın birçok faktöre bağlı olduğu ileri sürülmektedir. Bunlar arasında, materyalin termal genleşme katsayısının diş dokusundan fazla, elastisite modülünün ise daha düşük olması, dentinin asitlenmesi, polimerizasyon büzülmesine bağlı tüberküllerde görülen deformasyonlar ve okluzal gerilimler sonucu kompozitte ortaya çıkan şekil değişiklikleri ve bunlara bağlı oluşan mikrosızıntı sayılabilir (67,192). Total-etch sistemle uygulanan kompozit restorasyonlarda post-operatif duyarlılığın daha fazla olduğu düşüncesine karşın, yapılan çalışmalarda bu sistemin self-etch sistemle yapılan restorasyonlarda post-operatif duyarlılık açısından bir fark olmadığı bildirilmiştir (67,209). Ergücü ve arkadaşları (67) arka grup dişlerin restorasyonunda kullandıkları total etch ve antibakteriyal etkili iki self etch adeziv sistemin postoperatif duyarlılık üzerine etkisini inceledikleri çalışmalarında, postoperatif duyarlılık açısından aralarında anlamlı bir farklılık olmadığını saptamışlardır. Perdiago ve arkadaşları (160) total etch adeziv sistem olan Prime&Bond NT ile self etch adeziv sistemin postoperatif duyarlılık üzerindeki etkilerini inceledikleri klinik çalışmalarında, aralarında anlamlı bir fark olmadığını bildirmişlerdir. Aktapa ve Behbahani (6), aynı ağızda bir dişe total etch (One-Step), diğer dişe ise self-etch (Clearfil SE Bond) 183

184 adeziv sistem uyguladıkları toplam 56 restorasyonun postoperatif duyarlılık açısından değerlendirildiğide her iki adeziv sistem arasında anlamlı bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Çalışmamızda; büzülmeyi karşılayacak ve stres kırıcı bir materyal olan akışkan kompozit kullanılması, kompoziti tabakalama yöntemiyle kaviteye yerleştirilmesi, adeziv sistemin üretici firmanın talimatları doğrultusunda kurallarına uygun olarak ve nemli bağlanma yöntemiyle uygulanması, ayrıca ışık kaynağının soft-start programdan yararlanılmasının postoperatif duyarlılık gözlenmemesinin başlıca nedenleri olduğu düşünülmektedir Alçı Modellerden Elde Edilen Replika Sonuçlarının Tartışılması Alçı modeller, nanofil kompozitlerin mükemmel renk uyumu ve restorasyonların renginin neredeyse dişle aynı olması sebebiyle gözle görülemeyen ve polisajla giderebilecek hafif aralanmaları göstermekte ve marjinal adaptasyon bozukluklarının erken teşhisini sağlamaktadır. Klinik olarak elde edilen sonuçların değerlendiricilerin subjektif gözlemlerine dayanması ve direkt incelemede elde edilen sonuçları irdelemek amacı ile ilave bir yöntem olarak uygulanan replika yönteminde, fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda yapılan klinik değerlendirmeyle, alçı modellerin incelenmesi sonucunda elde edilen değerlerin tam bir uyum içerisinde olduğu gözlendi. 18 ayın sonunda, alçı modellerin incelenmesinde fiberli ve fibersiz uygulanan restorasyonların hiçbirisinde anatomik form değişikliği gözlenmedi. Marjinal bütünlük açısından modeller incelendiğinde, fiberli ve fibersiz uygulanan restorasyonlar arasında anlamlı bir fark olmadığı saptandı. 184

185 Kramer ve arkadaşları (114), iki farklı kompozit (Solitaire I ve Ariston PHc) ile yapılan restorasyonlardan 2 yıllık klinik takip süresi boyunca her 6 ayda bir ölçü alarak, elde edilen alçı modelleri ışık mikroskobu ve SEM de incelemişlerdir. Her iki kompozit grubunda zamanla aralık oluşumu gözlendiğini ve farkın anlamlı olduğunu ve alçı modellerle elde edilen bulguların klinik çalışmayla uyumlu olduğunu bildirmişlerdir. Dietschi ve arkadaşları (54) sınıf II restorasyonlarda direkt ve indirekt olarak hazırlanan kompozit restorasyonların marjinal adaptasyonlarını SEM de inceledikleri çalışmalarında, bizotaj yapılmayan gruplarda büyük oranda minede mikro çatlakların meydana geldiğini ve özellikle direkt olarak yerleştirilen kompozit restorasyonlarda bevel tarzında preparasyon yapılması gerektiğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda marjinal bütünlük değerlerinin yüksek olmasının bir nedeninin de, arka grup dişlerin kavite preparasyonlarında bizotaj uygulanmasına bağlı olduğunu düşünüyoruz. Haak ve arkadaşları (93) kavite boyutları geniş olarak hazırlanan sınıf I restorasyonlarda akışkan kompozit uygulanmasının marjinal adaptasyona etkisini inceledikleri çalışmalarında, akışkan kompozit uygulanan dişlerde daha iyi bir kenar uyumunun gözlendiğini ve daha az mine fraktürlerine rastlandığını belirtmişlerdir. Çalışmamızda fiberli ve fibersiz uygulanan kompozit restorasyonlardan elde edilen replikalarda marjinal bütünlük değerlerinin iyi bulunmasının bir nedeninin akışkan kompozit uygulanmasından olduğu düşünülebilir. 185

186 BÖLÜM V SONUÇLAR Bu çalışma, örgü cam fiberle güçlendirilmiş nanofil kompozit kullanılarak (FGK) yapılan restorasyonların, fiber içermeyen restorasyonlarla karşılaştırılması amacı ile in vivo ve in vitro olmak üzere iki bölümde gerçekleştirildi. Çalışmanın in vitro bölümü ile ilgili olarak aşağıdaki sonuçlara varıldı; 1) Yapılan üç nokta eğme testinde, kompozit restorasyonların altında akışkan kompozitle birlikte örgü cam fiber uygulanmasının, kompozit restorasyonların eğilme direncini anlamlı şekilde arttırdığı (p<0.05), 2) Akışkan kompozit uygulanmasının, kompozit materyalin eğilme direncini, akışkan uygulanmayan kompozit grubuna göre anlamlı bir şekilde arttırdığı (p<0.05), 3) Eğme testi sonrasında yapılan SEM incelemesinde, fiberle güçlendirilmiş kompozit örneklerde meydana gelen kırılmanın, gerilim bölgesine yerleştirilen fiberle sınırlı kaldığı ve kırılma bölgesinin dışında kırığın ilerlemediği, sadece kompozit uygulanan örneklerde ise kırığın gerilim bölgesini de içine aldığı, 4) Geniş MOD kavitesi hazırlanan ortodontik amaçla çekilmiş premolar dişlerde akışkan kompozit ile beraber fiber uygulanan, fiber ile güçlendirilmiş kompozit rezin restorasyonların tüberkül kırılmalarına karşı dayanıklılığının, sağlam dişler ile karşılaştırıldığında hem minumum hem de maksimum değerleri arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu (p<0.05), 186

187 5) Fiber uygulanmadan yapılan kompozit restorasyonların tüberkül kırılma dayanıklılığının, fiberle güçlendirilmiş kompozite kıyasla hem minumum hem de maksimum değerler için istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu (p<0.05), 6) Akışkan kompozit uygulanmadan fiberle güçlendirilmiş kompozitle restore edilen dişlerin, prepare edilip restore edilmemiş ve sağlam diş gruplarıyla aralarında anlamlı fark olduğu saptandı (p<0.05). Çalışmanın in vivo bölümüyle ilgili olarak; 1) Fiberle güçlendirilmiş kompozit (FGK) ve fiber ilave edilmeden (RK) gerek 1. azı gerekse kesici diş grubuna uygulanan restorasyonların yapılan 18. aylık klinik takibi sonunda başarı oranları arasında anlamlı bir fark olmadığı (p>0.05), Modifiye Ryge kriterlerine göre klinik başarı oranlarının, sırasıyla azı dişler grubunda % 97.1, % 97, kesici dişler grubunda % 93.7, % 94.7 olduğu saptandı. 2) Gerek fiberli gerekse fiber ilave edilmeden nanofil kompozitle yapılan rezin restorasyonların 18 ay sonunda hiçbirinde fraktür meydana gelmediği ve restorasyon marjininde sekonder çürük olmadığı saptandı. Elde edilen bulgular her iki uygulama yöntemiyle yapılan restorasyonların ADA (American Dental Association) kriterlerine uygun olduğunu ortaya koydu. 3) Alçı modellerden elde edilen replikalar değerlendirildiğinde, 18 ay sonunda anatomik form kaybı ve marjinal bütünlükle ilgili olarak, fiberle güçlendirilmiş ve fibersiz kompozit restorasyonlarda yüksek başarı oranları saptandı. Alçı modellerden elde edilen sonuçların, klinik bulguları desteklediği belirlendi. 4) Bu çalışmanın sınırları dahilinde, nanofil kompozit materyalinin kesici dişlerde olduğu kadar, geniş kavitasyon gösteren arka diş restorasyonlarında da başarılı olduğu sonucuna varıldı. 187

188 Bu çalışmada her ne kadar fiberle güçlendirilmiş kompozit ile sadece kompozit uygulanarak yapılan restorasyonların klinik başarısı arasında bir farklılık bulunmamasına rağmen kesin sonuca varmak için uzun süreli klinik çalışmalara gerek olduğu düşüncesine varıldı. 188

189 BÖLÜM VI ÖZET Pediatrik Dişhekimliğinde Fiberle Güçlendirilmiş Kompozitlerin Kron Harabiyeti Gösteren Dişlerdeki Başarısının İncelenmesi Bu çalışmada; örgü cam fiberle güçlendirilmiş nanofil kompozit rezinin kron harabiyeti gösteren ve travmaya uğramış ön dişlerdeki klinik başarısının araştırılması ve tüberkül kırılma dayanıklılığı ile eğilme direncinin in vitro olarak incelenmesi amaçlandı. Çalışmanın in vitro kısmında; standart metal kalıpta (2x2x25 mm) hazırlanan, 60 adet kompozit rezin örnek dört gruba ayrıldı (n:15); akışkan kompozit+kompozit (1), sadece kompozit (2), fiber+kompozit (3), akışkan+fiber+kompozit (4). Örneklere üç nokta eğme testi uygulandı (1mm/dk). Çalışmada EverStick Net örgü cam fiber ve nanofil kompozit rezin (Filtek Supreme) materyali kullanıldı. Örneklere, üç nokta eğme test cihazında kırılma meydana gelinceye kadar yük uygulandı. En yüksek eğilme direnci akışkan kompozit ile beraber uygulanan fiberle güçlendirilmiş kompozit grubunda elde edildi (p<0.05). Her gruba ait üç örnek SEM ile incelendi. Grup 3 ve 4 de kırılmanın gerilim bölgesine yerleştirilen fiberle sınırlı kaldığı, fiber içermeyen kompozit örneklerde ise gerilim bölgesini içine aldığı gözlendi. In vitro çalışmanın ikinci bölümünde; restore edilen dişlerin tüberkül kırılma dayanıklılığının değerlendirilmesi için, çekilmiş üst premolar (n=90) dişlerde geniş 189

190 MOD kaviteler hazırlandı. Örnekler 6 gruba ayrıldı; 1) sağlam diş, 2) prepare edilip restore edilmeyen, 3) kompozit, 4) akışkan kompozit+ kompozit, 5) fiber+kompozit 6) akışkan kompozit+fiber+kompozit. Tüm örneklerde tüberküllere Universal test cihazında kırılma olana dek yük uygulandı (1 mm/min). In vitro çalışma bulguları istatistiksel olarak Mann Whitney U testi ile değerlendirildi. Tüberkül kırılma dayanıklılığı ile ilgili olarak gruplar arasındaki farkın anlamlı olduğu gözlendi (p<0.05). Akışkan kompozit ile beraber fiber uygulanan kompozit restorasyonlar, sağlam ve sadece kompozit uygulanan dişler ile karşılaştırıldığında arasındaki farkın anlamlı olduğu belirlendi (p<0.05). Çalışmanın ikinci bölümünde, klinik başarıyı değerlendirmek amacıyla iki grup oluşturuldu. Birinci grupta çürüğe bağlı kron harabiyeti gösteren 71 daimi 1. azı dişi yer alırken, ikinci grupta travma nedeniyle ön kesici dişlerinde 33 adet mine dentin kırığına sahip dişler olmak üzere toplam 104 kompozit restorasyon yaşları 7-13 arasında değişen 70 çocuğa uygulandı. Restorasyonlar klinik başarı ve dayanıklılık açısından; başlangıç, 6.,12.,18. ayda Modifiye Ryge kriterlerine göre 2 gözlemci tarafından değerlendirildi. Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde Fisher in tam olasılık testi, ki-kare ve Cohran Q testinden yararlanıldı. Her kontrolde, 1. gruptaki dişlerden polieter esaslı bir ölçü maddesi ile ölçü alınıp, sert alçıdan replikalar elde edildi. Alçı modeller üzerinde anatomik form ve marjinal bütünlük kriterleri değerlendirildi. Fiberli ve fibersiz kompozit ile restore edilen dişlerin 18 aylık Modifiye Ryge kriterlerine göre klinik olarak genel başarı oranlarının sırasıyla azı dişler grubunda % 97.1, % 97, kesici dişler grubunda % 93.7, % 94.7 olduğu belirlendi. Alçı modeller değerlendirildiğinde, 18 ay sonunda anatomik form kaybı bakımından fiberle güçlendirilmiş ve fibersiz kompozit restorasyonlarda başarı oranı 190

191 % 100, marjinal bütünlükle ilgili olarak sırasıyla % 91.4 ve % 91.2 olarak belirlendi. Alçı modeller ve klinik çalışmadan elde edilen verilerin karşılaştırılmasında aralarındaki farkın anlamlı olmadığı (p>0.05), alçı modellerden elde edilen sonuçların klinik bulguları desteklediği belirlendi. Sonuç olarak; geniş kompozit restorasyonların örgü cam fiberle güçlendirilmesinin, restorasyonun mekanik özelliklerini arttırdığı in vitro çalışmaların bulgularına göre saptandı. Fiberle güçlendirilmiş kompozit ile yapılan restorasyonlar ile sadece kompozit uygulanan restorasyonların klinik başarısı arasında fark bulunmamasına karşın, kesin sonuca daha uzun süreli klinik çalışmalarla varılabileceği düşünülmektedir. 191

192 ABSTRACT The Success of Fiber-Reinforced Composite Restorations on Extensively Carious Teeth in Pediatric Dentistry The purpose of this study was to evaluate the clinical performance of glass fiber-reinforced nanofill composite resin on extensively carious and traumatized anterior teeth and to examine the cusp fracture resistance and flexural strength of fiber-reinforced composites in vitro. For the in vitro part of the study; 60 specimens were prepared by placing the composite into a standart metallic mold (2x2x25 mm) and divided into four groups (n=15); flowable composite+composite (1), composite resin used alone (2), fiber+flowable composite +composite (3), fiber+composite (4). EverStick Net woven glass fiber and nanofil (Filtek Supreme) composite resin materials were used in the study. The specimens were stress-loaded to fracture in a three point bending device (1mm/dk). The highest flexural strength was achieved when the fiber was placed in the composite with flowable composite (Group 4) (p<0.05). Some of the specimens in the groups (n:3) were than evaluated by scanning electron microscope and it was detected in the groups 3 and 4 the fractured area was limited by the fiber in the stressed region. The cuspal fracture resistance of Fiber Reinforced Composite (FRC) was assessed by cusp replacing restorations on MOD cavities prepared on extracted 192

193 premolar teeth (n:90 ). Teeth were divided into six groups; 1) intact teeth, 2) prepared, without restoration, 3) composite restoration, 4) composite used with flowable, 5) fiber+composite, 6) fiber used with flowable +composite. The cuspal fracture strength of the specimens was measured using an Universal Test Machine (1 mm/min). Mann Whitney U test was used in the statistical analysis of in vitro part of the study. Significant differences among the groups were found. There were significant differences between FRC with flowable composite and intact teeth as well as composite used without fiber (p<0.05). For the in vivo part of the study, 70 children aged between 7-13 years old received 104 nanofill composite restorations To evaluate the clinical performance two groups were constituted. In the first group, 71 extensive carious first molar teeth and in the second group 33 traumatized anterior teeth with crown fracture were restored. The restorations were evaluated according to Modified-Ryge criteria; at baseline, 6, 12 and 18 months by two examiners. The data were analyzed using Fisher s exact test, chi-square and Cochran Q test. In each control die stone replicas were made. The 18 month survival rates of the restorations with or without fiber according to the Modifide Ryge criteria were % 97.1, % 97 in the 1.molar and % 93.7, % 94.7 in the anterior incisor group respectively. When the replicas were examined according to the anatomic form, the survival rates were %100 in both groups, when they were examined for the marginal integrity, the survival rates of the restorations with or without fiber were % 91.4 and % 91.2 respectively. No significant differences were found between the die stone replica scores and clinical results when t test was used (p>0.05) and the results obtained from the duplicates were supported the clinical results. 193

194 It is concluded that fiber reinforcement with glass woven fibers improves the mechanical properties of the composites according to the results of in vitro part of the study. No difference between the clinical performance of composite resin restorations with or without fiber found in this study can be confirmed in the longterm clinical studies. 194

195 BÖLÜM VII KAYNAKLAR 1. 3M Dental Products Filtek Supreme Universal Restorative System. (2000). Technical Product Profile, St. Paul MN p ADA (1996). American Dental Association Council on Scientific Affairs. Acceptance Program Guidelines Restorative Materials, Chicago, III, USA. 3. Agostini, F.G., Kaaden, C., Powers, J.M. (2001). Bond Strength of Self- Etching Primers to Enamel and Dentin of Primary Teeth, Pediatr Dent, 23: Akıncı, T., Aktören, O., Sepet, E., ve ark. (1998). İstanbul Büyükçekmece İlçesi İlkokul Çocuklarında Diş Çürüğü Sıklığı, İst Ün Diş Hek Fak Derg, 32: Aktapa, E.S. (2000). Current Trends in Restorative Dentistry: An Overview, Saudi Dental Journal, 12: Aktapa, E.S., Behbehani, J. (2006). Effect of Bonding Systems on Post- Operative Sensitivity from Posterior Composites, Am J Dent, 19: Allara, F.W., Diefenderfer, K.E., Molinaro, J.D. (2004). Effect of Three Direct Restorative Materials on Molar Cuspal Fracture Resistance, Am J Dent, 17:

196 8. Alp, Y. (2002). Cam Fiberle Güçlendirilmiş PMMA (Polimetilmetakrilat) Kaide Reçinelerinin Mukavemetlerinin İncelenmesi, Yüksek Lisans Tezi, Marmara Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, İstanbul. 9. Araujo, E.M., Baratieri, L,N., Monteiro, S., Vieria, L.C.C., Andrada, M.A.C. (2003). Direct Adhesive Restorations Anterior Teeth: Part 2, Clinical Protocol, Pract Proced Aesthet Dent, 15: Attar, N., Çiftçi, Y. (2006). A Comparision of the Flexural Strength and Elastic Modulus of Condensable and Hybrid Composite Resins, Hacettepe Diş Hek Fak Derg, 30: Attar, N., Turgut, M.D., Güngör, H.C. (2004). The Effect of Flowable Resin Composites as Gingival Increments on the Microleakage of Posterior Resin Composites, Oper Dent, 29: Aydın, C., Yılmaz, H., Çağlar, A. (2002). Effect of Glass Fiber Reinforcement on the Flexural Strength of Different Denture Base Resins, Quintessence Int, 33: Bae, J.M., Kim, M., Hattori, M., Hasegawa, K., Yoshinari, M., Kawada, E, et al (2001). The Flexural Properties of Fiber-Reinfoced Composites with Light- Polymerized Polymer Matrix, Int J Prosthodont, 14: Bagheri, J., Denehy, G. (1985). Effect of Restoration Thickness at the Cavosurface Bevel on the Class IV Acid-Etched Retained Composite Resin Restoration, J Prosthet Dent, 54: Bağış, Y.H., Bağış, B. (2006). Kompozit Rezinlerde Son Yenilikler, Dental Medya Dergisi, 14: Barbero, J.G. (2001). Improving Outcome: Posterior Restorations. Advances in Operative Dentistry, Quintessence Publishing Co, Inc., p

197 17. Barbero, J.G. (2001). Improving Outcome: Posterior Restorations. Advances in Operative Dentistry, Quintessence Publishing Co, Inc., p Başeren, M. (2004). Surface Roughness of Nanofill and Nanohybrid Composite Resin and Ormocer-Based Tooth-Colored Restorative Materials After Several Finishing and Polishing Procedures, J Biomater Appl, 19: Bayne, S.C., Wilkerson, M. (1988). A Characterization of First Generation Flowable Composites, JADA, 129: Behr, M., Rosentritt, M., Handel., G. (2003). Fiber-Reinforced Composite Crowns and FPDs: a Clinical Report, Int J Prosthodont,, 16: Belli S., Oruçoğlu, H., Yıldırım, C., Eskitaşcıoğlu, G. (2007). The Effect of Fiber Placement or Flowable Resin Lining on Microleakage in Class II Adhesive Restorations, J Adhes Dent, 9: Belli, S., Dönmez, N., Eskitaşcıoğlu, G. (2006). The Effect of C-Factor and Flowable Resin or Fiber Use at the Interface on Microtensile Bond Strength to Dentin, J Adhes Dent, Belli, S., Erdemir, A., Özcopur, M., Eskitaşoğlu, G. (2005). The Effect of Fibre İnsertion on Fracture Resistance of Root Filled Molar Teeth with MOD Preparations Restored with Composite, Int Endod J, 38: Berrong, J.M., Weed, R.M., Young, J.M. (1990). Fracture Resistance of Kevlar-Reinforced Poly(methylmethacrylate), Int J Prosthodont, 81: Beun, S., Glorieux, T., Devaux, J., Vreven, J., Leloup, G. (2007). Characterization of Nanofilled Compared to Universal and Microfilled Composites, Dent Mater, 23:

198 26. Bharadwaj, T.P.N., Solomon, P., Parameswaran, A. (2002). Tooth Restored with Composite Resins-A Comprative Analysis, Trends Biomater Artif Organs, 15: Björk, N., Ekstrand, K., Rayter, İ.E. (1986). Implant-fixed Dental Bridges from Carbon/Graphite Reinforced Polymethylmethacrylate, Biomaterials, 7: Black, J.B., Retief, D.H., Lemons, J.E. (1981). Effect of Cavity Design on Retention of Class IV Composite Resin Restorations, JADA, 103: Bocutuoğlu, Ö., Dayı, E., Çelenk, P., Yılmaz, H. (1994). Çekim Nedenleri Üzerine Bir Araştırma, Atatürk Ün Diş Hek Fak Derg, 4: Braden, M., Davy, M., Pakers, S., Ladizesky, H., Ward, M. (1988). Denture Base Poly (methhyl methacrylate) Reinforced with Ultra High Modulus Polyethylene Fibres, Br Dent J, 164: Brown, D. (2000). Fibre-Reinforced Materials, Dent Update, 27: Brunton, P.A., Cattel, P., Burke, Trevor, Wilson, N.H.F. (1999). Fracture Resistance of Teeth Restored with Onlays of Three Contemporary tooth- Colored Resin-Bonded Restorative Materials, J Prosthet Dent, 82: Bulucu, B. (1987). Kompozit Dolgu Maddelerinin Klinik Kullanımında Göz Önünde Bulundurulması Gereken Kriterler, Atatürk Ün Diş Hek Fak Derg, 7: Bulucu, B., Çelenk, P., Bayrak, Ş., Şen, E. (2001) Yaş Grubu Çocuklarda 1. Molar Dişlerin Klinik Açıdan Değerlendirilmesi, OnDokuz Mayıs Üniversitesi Diş Hek Fak Derg, 4:

199 35. Bulucu, B., Yoldaş, O., Sevilmiş, H.H. (1999). Dişlerin Dağılımına Göre Tedavi Gereksinim Yaygınlığı Üzerine Bir Araştırma, Selçuk Ün Diş Hek Fak Derg, 9: Burke, F.J.T. (1992). Tooth Fracture In Vivo and In Vitro, J Dent, 20: Butterworth, C., Ellakwa, A.E, Shortall, A. (2003). Fibre-Reinforced Composites in Restorative Dentistry, Dent Update, 30: Callaghan, D.J., Vaziri, A., Hashemi, H.N. (2006). Effect of Fiber Volume Fraction and Length on The Wear Characteristic of Glass Fiber-Reinforced Dental Composites, Dent Mater, 22: Caplan, D.J., Denehy, G.E., Reinhard, J.W. (1990). Effect of Retention Grooves on the Fracture Strength of Class II Composite Resin and Amalgam Restorations, Oper Dent, 15: Carvalho, R.M., Santiago, S.L., Fernandes, C.H.B., Pashley, O.H. (2000). Effects of Prism Orientation on Tensile Strength, J Adhes Dent, 2: Chan, A., Chan, L., Jesin, M., Chau, D., Cho, P. et al (2000). Recurrent Caries Activity in Composite Resin and Amalgam Posterior Restorations:An Evidence-Based-Study ies 42. Charbeneau, G.T. (1988). Principles and Practice of Operative Dentistry. 3 rd. Ed., Lea and Febiger, Philadelphia, p Cho, L., Song, H., Koak. J., Heo, S. (2002). Marginal Accuracy and Fracture Strength of Ceromer/Fiber-Reinforced Composite Crowns: Effect of Variations in Preparation Design, J Prosthet Dent, 88:

200 44. Chong, K.H., Chai, J.(2003). Strength and Mode of Failure of Unidirectional and Bidirectional Glass Fiber-Reinforced Composite Materials, Int J Prosthodont Dent, 16: Chung, K., Lin, T., Wang, F. (1998). Flexural Strength of a Provisional Resin Material with Fibre Addition, J Oral Rehabil, 25: Chung, S.M., Yap, A.U.J., Chandra, S.P., Lim, C.T. (2004). Flexural Strength of Dental Composite Restoratives: Comprasion of Biaxial and Three-Point Bending Test, J Biomed Mater Res, 71: Craig, R.G. (1985). Restorative Dental Materials 8 th ed. St. Louis, The C.V. Mosby Co. p Çötert, H.S., Şen, B.H., Balkan, M. (2001). In Vitro Comparison of Cuspal Fracture Resistances of Posterior Teeth Restored with Various Adhesive Restorations, Int J Prosthodont, 14: Dalpino, P.H., Fransischone, C.N., Ishikiriama, A., Franko, E.B. (2002). Fracture Resistance of Teeth Directly and Indirectly Restored with Composite Resin and Indirectly Restored with Ceramic Materials, Am J Dent, 15: Daneshkazemi, A.R. (2004). Resistance of Bonded Composite Restorations to Fracture of Endodontically Treated Teeth, J Cont Dent Pract, 5: Dayangaç, B. (2000). Kompozit Rezin Restorasyonlar Güneş Kitabevi, Ankara, s Dayangaç, B., Özgünaltay, G., Önen, A. (1993). Farklı Yöntemlerle Uygulanan Kompozit Rezinlerde Gerilme Dayanıklılığı, Hacettepe Ün Diş Hek Fak Derg, 17:

201 53. De Boer, J., Vermilyea, S.G., Brady, R.E. (1984). The Effect of Carbon Fiber Orientation on the Fatigue Resistance and Bonding Properties of Two Denture Resins, J Prosthet Dent, 51: Dietschi, D., Monasevic, M., Krejci, I., Davidson, C. (2002). Marginal and Internal Adaptation of Class II Restorations After Immediate and Delayed Composite Placement, J Dent, 30: Dixon, D.L., Breeding, L.C. (1992). The Transverse Strengths of Three Denture Base Resins Reinforced with Polyethylene Fibers, J Prosthet Dent, 67: Donly, K.J., Godoy, F.G. (2002). The Use of Resin-Based Composite in Children, Pediatr Dent, 24: Dörter, C. (2002). Dentin Bonding ve Amalgamın Birlikte Kullanıldığı Restorasyonlar, Dişhek Derg, 44: Dunn, C., Munoz, C., Wilson, A.C., Arambula, M. (2006). One Year Clinical Evaluation of Tetric EvoCeram in Anterior Teeth. Clinical Trials on Adhesives and Composites, ADEA/AADR/CADR, abst no Dunn, C., Munoz, C.,Wlson, A., Arambula, M., Randall, R. (2006). Three Year Clinical Evaluation Filtek Supreme in Anterior Teeth. Clinical Trials on Adhesives and Composites, ADEA/AADR/CADR, abst no Dunn, J.R. (1998). Direct Composites in a Contemporary Restorative Practice, Compend Contin Educ Dent, 19: Dyer, S.R., Lassila, L.V.J., Jokinen, M., Vallittu, P.K. (2005). Effect of Cross-Sectional Design on The Modulus of Elasticity and Toughness of Fiber-Reinforced Composite Materials, J Prosthet Dent, 94:

202 62. Edi, H. (2002). Retention of Composite Resin Restorations in Class IV Preparations, J Clin Pediatr Dent, 26: Efes, B.G., Dörter, C., Gömeç, Y., Koray, F. (2006). Two Year Clinical Evaluation of Ormocer and Nanofill Composite with And without a Flowable Liner, J Adhes Dent, 8: Eid, H., White, G.E. (2003). Class IV Preparations for Fractured Anterior Teeth with Composite Resin Restorations, J Clin Pediatr Dent, 27: Ellakwa, A.E., Shortall, A.C., Marquis, P.M. (2002). Influence of Fiber Type and Wetting Agent Properties of an Indirect Fiber Reinforced Composite, J Prosthet Dent, 88: Erdilek, D. (2001). Restorasyonlarda Kenar Aralığı ve Mikrosızıntı, Dişhekimliğinde Klinik, 14: Ergücü, Z., Pamir, T., Kaya, A.D., Korkut, Z.O., Türkün, M. (2006). Farklı Adeziv Sistemlerin Postoperatif Duyarlılık Üzerine Etkisinin İncelenmesi, Gazi Ün Diş Hek Fak Derg, 23: Ergücü, Z., Türkün, S. (2007). Clinical Performance of Novel Resin Composites in Posterior Teeth: 18-Month Results, J Adhes Dent, 9: Ergün, G., Yenisey, M. (2006). Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit (FGK) Sabit Protezlerin Taramalı Elektron Mikroskop (SEM) ile Değerlendirilmesi ve İçeriklerinin Element Analizlerinin (EDS) Yapılması, Ondokuz Mayıs Ün Diş Hek Fak Derg, 7: Ergün, G., Yenisey, M. (2006). Restoratif Kompozitleri, Farklı Işık Kaynakları Kullanılarak, Cam Fiberle Güçlendirilmiş Kompozit (FGK) Materyaline Bağlantı Dirençlerinin İncelenmesi, Ondokuz Mayıs Ün Diş Hek Fak Derg, 7:

203 71. Ernst, C.P., Brandenbusch, M., Canbek, K., Meyer, G., Fiedler, T.F. (2004). Clinical Study on a Nanofiller Versus a Hybrid Resin Composite, IADR/AADR/CADR, abst no Ernst, C.P., Brandenbush, M., Meyer, G., Canbek, K., Gottschalk, F., Willershausen, B. (2006). Two-Year Clinical Performance of a Nanofiller vs a Fine- Particle Hybrid Resin Composite, Clin Oral Invest, 10: Eronat, N., Bulut, G., Öcek, Z.A. (2003). İzmir de Sosyal Yapısı Farklı İki Bölgedeki Okul Çocuklarının Ağız-Diş Sağlığı Durumu, Ege Ün Diş Hek Fak Derg, 24: Feilizer, A.J, Gee, A.J., Davidson, C.L. (1987). Setting Stres in Composite Resin in Relation to Configuration of the Restoration, J Dent Res, 66: Feilizer, A.J, Gee, A.J., Davidson, C.L. (1989). Increased Wall-to-Wall Curing Conctraction in Thin Bonded Resin Layers, J Dent Res, 68: Feilzer, A.J., De Gee, A.J., Davidson, C.L. (1990). Quantitative Determination of Stres Reduction by Flow in Composite Restorations, Dent Mater, 6: Fennis, W.M.M., Tezvergil, A., Kuijs, R.H., Lasilla, L.V.J., Kreulen, C.M., Creugers, N.H.J., Vallittu, P.K. (2005). In Vitro Fracture Resistance of Fiber Reinforced Cusp-Replacing Composite Restorations, Dent Mater, 21: Fleming G.J.P., Afzal, O., Palin W.M., Burke, F.J.T. (2007). Investigation of Polymerisation Shrinkage Strain, Associated Cuspal Movement and Microleakage MOD Cavities Restored Incrementally with Resin-Based Composite Using an LED light Curing Unit, J Dent, 35:

204 79. Fountain, S.B., Camp, J.H. (1991). Traumatic Injuries. Pathways of the Pulp St.Louis, Mosby, p Frankenberger, R., Kramer, N., Pelka, M., Petschelt, A. (1999). Internal Adaptation and Overhang Formation of Direct Class II Resin Composite Restorations, Clin Oral Invest, 3: Freilich, M.A., Duncan, J.P., Meiers, J.C., Goldberg, A.J. (1998). Preimpregnated, Fiber-Reinforced Prostheses, Part I. Basic Rationale and Complete-Coverage and Intracoronal Fixed Partial Denture Designs, Quintessence Int, 29: Freilich, M.A., Karmaker, A.C., Burstone, C.J., Goldberg, A.J. (1998). Development and Clinical Applications of a Light-Polymerized Fiber- Reinforced Composite, J Prosthet Dent, 80: Freilich, M.A., Meiers, J.C., Duncan, J.P., Goldberg, A.J. (2000). Fiber- Reinforced Composites. Quintessence Publishing Co., Inc. p: Freitas, C.R.B., Miranda, M.I.S., Andrade, M.F., Flores, V.M.O et al. (2002). Resistance to Maxillary Premolar Fractures After Restoration of Class II Preparations with Resin Composite or Ceromer, Quintessence Int, 33: Garoushi, S.K., Balo, A.M., Lassila, L.V.J., Vallittu, P.K. (2006). Fracture Resistance of Fragmented Incisal Edges Restored with Fiber-Reinforced Composite, J Adhes Dent, 8: Garoushi, S.K., Lassila, L.V.J., Vallittu, P.K. (2006). Fiber-Reinforced Composite Substructure: Load-Bearing Capacity of An Onlay Restoration, Acta Odontol Scan, 64:

205 87. Garoushi, S.K., Lassila, L.V.J., Vallittu, P.K. (2006). Short Fiber Reinforced Composite: The Effect of Fiber Length and Volume Fraction, J Contemporary Dental Practice, 7: Gençay, K., Aren, G. (1995) Yaş Grubu Çürük Sıklığının Değerlendirilmesi, Pedodonti/Klinik/Araştırma, 2: Goldberg, A.J., Freilich, M.A. (1999). An Innovative Pre-Impregnated Glass Fiber for Reinforcing Composites, Dent Clin North Am, 43: Gömeç, Y., Dörter, C., Dabanoğlu, A., Koray, F. (2005). Effect of Resin- Based Material Combination on the Compressive and the Flexural Strength, J Oral Rehabil, 32: Grave, A.M., Chandler, H.D., Wolfaard, J.F. (1985). Denture Base Acrylic Reinforced with High Modulus Fibre, Dent Mater, 1: Grimaudo, N., Mondragon, E., Blaser, K., Amin, B. (2006). In Vitro Dentin Bond Strength/Appliction Effects of Different Adhesives, ADEA/AADR/CADR, abst no Haak, R., Wicht, M.J., Noack, M.J. (2003). Marginal and Internal Adaptation of Extended Class I Restorations Lined with Flowable Composites, J Dent, 31: Herrgott, A.M.L., Ziemiecki, T.L., Dennison, J.B. (1989). An Evaluation of Different Composite Systems Finished with Various Abrasives, JADA, 119: Heymann H.O., Bayne S.C., Sluder T.B., Wilder A.D. (1993). 3 Year Clinical Trial Of Hybrid Versus Microhybrid Class IV Composites, J Dent Res, 72:

206 96. Hürmüzlü, F., Siso, Ş.H. (2004). Sınıf II Restorasyonlarda Üç Farklı Restoratif Materyal İle Restore Edilen Dişlerin Kırılma Dayanıklılığı, Hacettepe Diş Hek Fak Derg, 28: Hürmüzlü, F., Siso, Ş.H., Eren, D., Bektaş, Ö.Ö. (2005). Üç Akışkan Kompozit Rezinin Suda Bekletilme Sürelerinin Bükülme Dayanım Değerlerine Olan Etkisi, Ondokuz Mayıs Ün Diş Hek Fak Derg, 6: International Standardization Organization (ISO) Dentistry- Resin-Based Filling Materials (1988). Geneva: (2 nd ed.) ISO 4049, p: Isaac, D. H. (1998). Engineering Aspescts of Fibre Reinforced Composites, The First International Symposium on Fiber-Reinforced Plastics in Dentistry, Turku, Finland p Jagger, D.C., Harrison, A., Jandt, K.D. (1999). The Reinforcement of Dentures, J Oral Rehabil, 26: Jordan, R.E. (1986). Esthetic Composite Bonding Techniques and Materials, 1 st ed., BC Decker, Inc., Philadelphia p: Joynt, R.B., Wieczkowski, G., Klokowski, R., Davis, E.L. (1987). Effects of Composite Restorations on Resistance to Cuspal Fracture in Posterior Teeth, J Prosthet Dent, 57: Kallio, T.T., Lastumaki, T.M., Vallittu, P.K. (2001). Bonding of Restorative and Veneering Composite Resin to Some Polymeric Composites, Dent Mater, 17: Kamegai, T., Tatsuki, T., Nagano, H., Mitsuhashi, H., Kumeta, J., Tatsuki Y., Kamegai, T., Inaba, D. (2005). A Determination of Bite Force in Northern Japanase Children, Europen J Orthodontics, 27:

207 105. Kanayama, H., Kanie, T., Inoue, K. (2000). Dynamic Viscoelastic Properties of Photo-Activated Composite Resins Contaninig Short Glass Fiber, J Oral Rehabil, 27: Kanie, T., Arikawa, H., Fujii, K., Ban, S. (2002). Mechanical Properties of Reinforced Denture Base Resin: The Effect of Position and The Number of Woven Glass Fibers, Dent Mater J, 21: Karakaya, Ş., Özer, F. (2000). Posterior Dişlerde Kullanılan Amalgam, Kompozit İnley ve Porselen İnley Restorasyonlu Dişlerin Kırılma Dayanımları Açısından Karşılaştırılmalı Olarak İncelenmesi, Selçuk Ün Diş Hek Fak Derg, 10: Kargül, B. (2001). Pedodontide Kullanılan Restoratif Materyaller ve Koruyucu Restorasyonlar, Dişhekimliğinde Klinik, 4: Kelly, J.R. (1995). Perspectives on Strength, Dent Mater, 11: Kırzıoğlu, Z., Ertürk, M.S. (2004). Success of Reinforced Fiber Material Space Maintainers, J Dent Child (Chic), 71: Korkmaz, Y., Özel, E., Atar, N. (2007). Effect of Flowable Composite Lining on Microleakage And Internal Voids in Class II Composite Restorations, J Adhes Dent, 9: Koutayas, S.O., Kern, M., Feraresso, F., Strub, J.R. (2000). Influence of Desing and Made of Loading on the Fracture Strength All-Ceramic Resin- Bonded Fixed Partial dentures: An İn Vitro Study in a Dual-Axis Chewing Simulator, J Prosthet Dent, 83: Köprülü, H. (1988). Kenar Sızıntısının Azaltılmasında Kullanılan Materyal ve Tekniklerin Önemi, Hacettepe Ün Diş Hek Fak Derg, 12:

208 114. Kramer, N., Garcia-Godoy, F., Frankenberger, R. (2005). Evaluation of Resin Composites Materials. Part II: In Vivo İnvestigations, Am J Dent, 18: Kramer, N., Reinelt, C., Frankenberger, R. (2006). Posterior Restorations with a Nano-Hybrid Composite: 24 Months Results Clinical Trials on Adhesives and Composites, ADEA/AADR/CADR, abst no. : Kuijs, R.H., Fennis, W.M.M., Kreulen, C.M., Roeters, F.J.M., Verdonschot, N., Creugers, N.H.J. (2006). A Comprasion of Fatigue Resistance of Three Materials for Cusp-Replacing Adhesive Restorations, J Dent, 34: Kuybulu, E.O. (2004). Sabit Protetik Restorasyonlarda Kırma Deneylerinin Test Metodolojisi ve Sonuçlarının Değerlendirilmesi, Akademik Dental Diş Hek Derg, 23: Labella, R., Lambrechts, P., Meerbeck, B.V., Vanherle, G. (1999). Polymerization Shrinkage and Elasticity of Flowable Composites and Filled Adhesives, Dent Mater, 15: Lackland, A.F.B., Dunn, W.J., Roberts, H.W., Murchison, D.F. (2002). The Effect of Resin Composite Pins on the Retention of Class IV Restorations, Oper Dent, 27: Lambrechts, P., Bharadwaj, D., Munck, J., VanMeerbeck, B. (2004). Nanofil Kompozitler, Espertise Dergisi; 3M ESPE, s Lassila, L.V.J., Nohrström, T., Vallittu, P.K. (2002). The Influence of Short- Term Water Storage on the Flexural Properties of Unidirectional Glass Fiber- Reinforced Composites, Biomaterials,, 23: Lassila, L.V.J., Tezvergil, A., Lahdenpera, M., Alander, P., Shinya, A., Vallittu, P.K. (2005). Evaluation of Some Properties of Two Fiber- Reinforced Composite Materials, Acta Odontol Scan, 63:

209 123. Lassila, L.V.J., Vallittu, P.K. (2004). The Effect of Fiber Position and Polymeriazation Condition on The Flexural Properties of Fiber-Reinforced Composites, J Contemp Dent Pract, 5: Lastumaki, T.M., Lassila, L.V.J., Vallittu, P.K. (2003). The Semi- İnterpenetrating Polymer Network Matrix of Fiber Reinforced Composite and Its Effect on the Surface Adhesive Properties, J Mater Science, 14: Latta, M.A., Barkmeier, W.W. (1998). Dental Adhesives in Contemporary Operative Dentistry, Dent Clin North Am, 42: Latta, M.A., Dilorenzo, S.C., Cavel, W.T., Naughton, W.T. (2006). Clinical Evaluation of A Nano-filled Composite in Class V Cavities. Clinical Trials on Adhesives and Composites, ADEA/AADR/CADR, abst no.: Leinfelder K.F., Roberson T.M. (1983). Clinical Evaluation of Posterior Composite Resins, Gen Dent, 31: Leinfelder, K.F. (1985). Composite Resins, Dent Clin North Am, 29: Levent, H., Karaağaçlıoğlu, L. (2004). Protez Kaide Rezinlerinin Güçlendirilmesi, Gazi Ün Diş Hek Fak Derg, 21: Lopes, G.C., Virieira, L.C.C., Araujo, E. (2004). Direct Composite Resin Restorations: A Review of Some Clinical Prosedures to Achieve Predictable Results in Posterior Teeth, J Esthet Restor Dent, 16: Lutz, F., Krejci, I., Luscher, B. (1986). Elimination of Polymerization Stresses at the Margins of Posterior Composite Resin Restorations: a New Restorative Technique, Quintessence Int, 17:

210 132. Lutz, F., Krejci, I., Oldenburg, T.R. (1986). Improved Margin Adaptation of Class II Composite Resin Restorations by Use of Light-Reflecting Wedges, Quintessence Int, 17: Manhart, J., Kunzelmann, K.H., Chen, H.Y., Hickel, R. (2000). Mechanical Properties and Wear Behavior of Light-Cured Packable Composite Resins, Dent Mater, 16: Mc Cabe, J.F. (1999). Dişhekimliğinde Maddeler Bilgisi Çeviren Emine Nayır İ.Ü Basımevi ve Film Merkezi, 7. Basım, İstanbul p Mecholsky, J.R. (1993). Fracture Mechanics Principle, Dent Mater, 11: Miettinen, V.M., Vallittu, P.K. (1996). Water Sorption and Solubility of Glass Fiber-Reinforced Denture Polymethyl Methacrylate Resin, J Prosthet Dent, 76: Mills, R.V., Jandt, K.D. (2001). LED and Halojen Polymerization-Composite Cure Dephts and Power Output, J Dent Res, abst no Mills, R.W. (1995). Blue Light Emitting Diyotes- an Alternative Method of Light Curing?, Br Dent J, 178: Mitra, S.B., Wu, D., Holmes, H.B. (2003). An Application of Nanotechnology in Advanced Dental Materials, J Am Dent Assoc, 134: Monaco, C., Ferrari, M, Miceli, G.P., Scotti, R. (2003). Clinical Evaluation of Fiber-Reinforced Composite Inlay FPDs, Int J Prosthodont, 16: Mondelli, J., Steagall, L., Ishikiraama, A., Navarro, M.F.L.N., Soares, F.B. (1980). Fracture Strength of Human Teeth with Cavity Preparations, J Prosthet Dent, 43:

211 142. Moszner, N. (2004). Nanotechnology for Dental Composites, Int J Nanotechnolog, 1: Mount, G.J., Hume, W.R. (1997). A Revised Classification of Carious Lesions by Site and Size, Quintessence Int, 28: Mount, G.J., Hume, W.R. (1998). A New Classification, Australian Dental Journal, 43: Mount, G.J. (1999). Glass-Ionomers: Advantages, Disadvantages, and Future Implications, Advances in Glass-Ionomer Cements, Quintessence Publishing Co, Inc p: Mullarky, R.H. (1985). Aramid Fiber Reinforcement of Acrylic Appliances, J Clin Orthod, 19: Nalçacı, A., Salbaş, M., Ulusoy, N. (2005). The Effects of Soft-Start vs Continous-Light Polymerization on Microleakage in Class II Resin Composite Restorations, J Adhes Dent, 7: Narhi, T.H., Taner, J., Ostela, I., Narva, K., Nohrström, T.,Tirri, T.,Vallittu, P.K. (2003). Anterior Z250 Resin Composite Restorations: One Year Evaluation of Clinical Performance, Clin Oral Invest, 7: Narva, K.K., Vallittu, P.K., Helenius, H., Urpo, A.Y. (2001). Clinical Survey of Acrylic Resin Removable Denture Repairs with Glass-Fiber Reinforcement, Int J Prosthodont, 14: O Donnell, D., Wei, S.H.Y. (1988). Management of Dental Trauma in Children. Pediatric Dentistry Total Patient Care, Philadelphia, Lea&Febiger p OBrien, W.J. (1997). Dental Materials and Their Selection. 2. ed..quintessence Publishing Co. Inc., p

212 152. Oguri, M., Ontiveros, J.C., Powers, J.M. (2005). Mechanical Properties of Flowable Resin Composite Using Different Curing Lights, IADR/AADR7CADR, abst no Oluwole, T.O., Leverett, D.H. (1986). Clinical and Epidemiological Survey of Adolescents with Crown Fractures of Permanent Anterior Teeth, Pediatric Dentistry, 8: Opdam, N.J.M., Roeters, F.J.M., Feilzer, A.J., Smale, I. (1998). A Radiographic and Scanning Electron Microscopic Study of Approximal Margins of Class II Resin Composite Restorations Placed in vivo, J Dent, 26: Ölmez, A., Tuna, D. (2002). Polimerizasyon Büzülmesine Etki Eden Faktörler, Cumhuriyet Ün Diş Hek Fak Derg, 5: Özçelik, B., Çalt, S. (1994). Daimi Dişlerde Oluşan Travmatik Yaralanmaların Klinik Olarak Değerlendirilmesi, Hacettepe Diş Hek Fak Derg, 18: Özdabak, H.N., Akgül, N. (2003). Packable Kompozitler, Atatürk Ün Diş Hek Fak Derg, 13: Payne J. H. (1999). The Marginal Seal of Class II Restorations: Flowable Composite Resin Compared to Injectable Glass Ionomer, J Clin Pediatr Dent, 23: Perdiago, J., Gomes, G., Lopes, M.M. (2005). Bond Strengths on Cut and Uncut Enamel, Oper Dent, 30: Perdigao, J., Geraldeli, S., Hodges, J.S. (2003). Total-Etch versus Self-Etch Adhesive: Effect on Postoperative Sensitivity, JADA, 134:

213 161. Pereira, C.L., Demarco, F.F., Cenci, M.S., Osinaga, P.W.R., Piovesan, E.M. (2003). Flexural Strength of Composites: Influence of Polyethylene Fiber Reinforcement and Type of Composite, Clin Oral Invest, 7: Phillips, R.W.(1988). Dentistry for the Child and Adoloscent, Dental Materials 5 th St. Louis, Mosby, p Reel, D.C., Mitchell, M.S.(1989). Fracture Resistance of Teeth Restored with Class II Composite Restorations, J Prosthet Dent, 61: Reusens, B., D hoore,w., Vreven, J. (1999). In vivo Comparison of a Microfilled and a Hybrid Minifilled Composite Resin in Class III Restorations: 2-Year Follow-Up, Clin Oral Invest, 3: Rose, E., Frucht, S., Jonas, I.E. (2002). Clinical Comparison of a multistranded wire and a direct-bonded polyethylene ribbon-reinforced resin composite used for lingual retention, Quintessence Int, 33: Roulet, J.F., Noack, M.J. (1991). Criteria for Substit Amalgam With Composite Resins, Int Dent J, 41: Rowe, A.H.R. (1989). A Five Year Study of the Clinical Performance of a Composite Resin Restorative Material, J Dent, 17: Ryge, G.(1980). Clinical Criteria, Int Dent J, 30: Sakallıoğlu, E.E., Keleş, G., Özkan, B, ve ark. (2003). Benzer Sosyo- Ekonomik Düzeydeki Okul Öncesi ve Okul Çağındaki Çocukların Ağız Sağlıklarının İncelenmesi, Ondokuz Mayıs Ün Diş Hek Fak, 4: Santos, M.J.M., Bezerra, R.B.B. (2005). Fracture Resistance of Maxillary Premolars Restored with Direct and Indirect Adhesive Techniques, J Can Dent Assoc, 71:

214 171. Saygılı,G., Sahmal, S.M., Demirel, F. (2003). The Effect of Placement of Glass Fibers and Aramid Fibers on the Fracture Resistance of Provisional Restorative Materials, Oper Dent, 28: Setcos J.C., Tarim B., Suzuki S. (1999). Surface Finish Produced on Resin Composites by New Polishing Systems, Quintessence Int, 30: Sheth, J.J., Fuller, J.L., Jensen, M.E. (1988). Cuspal Deformation and Fracture Resistance of Teeth with Dentin Adhesives and Composites, J Prosthet Dent, 60: Shimizu, A., Hasegawa, W., Kishimoto, H., Yoshioka, W. (1996). An in vitro Investigation of the Tooth Strains Associated with Four Different Restorations in Class II Cavity, J Prosthet Dent, 76: Shortall, A.C., Harrington, E. (1996). Guidelines for the Selection, Use, and Maintenance of Visible Light Activation Units, Br Dent J, 181: Simonsen RJ, Barouch E, Gelb M. (1983). Cusp Fracture Resistance from Composite Resin in Class II Restorations, J Dent Res, abstract no: Smith, D.C.(1962). Recent Developments and Prospects on Dental Polymer, J Prosthet Dent, 12: Sonnosen, L., Bakke, M., Solow, B.(2001). Bite Force in Pre-Orthodontic Children with Unilateral Crossbite, Europen J Orthodontics, 23: Söderholm, J.J., Shang, S.W.(1993). Molecular Orientation of Silane at The Surface of Colloidal Silica, J Dent Res, 72: Strassler, H.E. (1995). Aesthetic Management of Traumatized Anterior Teeth, Dent Clin North America, 39:

215 181. Suliman, A.H., Boyer, D.B., Lakes, R.S. (1994). Polymerization Shrinkage of Composite Resin: Comprasion with Tooth Deformation, J Prosthet Dent, 71: Syrek A., Richter R. (2003). Mikrofil Kompozitin Estetiğini ve Hibrid Kompozitin Mekanik Özelliklerini Birleştiren Yeni bir Nano-Kompozit. 3M ESPE Espertise Dergisi s Taher, N.M. (2001). Mechanical Properties of Flowable Composites, Saudi Dental Journal, 13: Tang, B. (1997). Fiber-Reinforced Polymer Composites Application in USA. Korea/USA Road Workshop Proceedings, p Teixera, E.C., Thompson, J.L., Piascik, J.R., Thompson, J.Y. (2005). In-vitro Toothbrush-Dentifrice Abrasion of Two Restorative Composites, J Esthet Restor Dent, 17: Tezvergil, A., Lassila L.V.J., Urpo, A.Y., Vallittu, P.K. (2004). Repair Bond Strength of Restorative Resin Composite Applied to Fiber-Reinforced Composite Substrate, Acta Odontol Scand, 62: Tezvergil, A., Lassila, L.V.J., Vallittu, P.K. (2006). The Effect of Fiber Orientitation on The Polymerization Shrinkage Strain of Fiber-Reinforced Composites, Dent Mater, 22: Tjandrawinata, R., Irie, M., Suzuki, K. (2005). Flexural Properties of Eight Flowable Light-Cured Restorative Materials, in Immediate vs 24-Hour Water Storage, Oper Dent, 30: Turgut, M.D. (2000). Mine ve Dentin Kırıklarında Anterior Dişlere Farklı Tekniklerle Yapılan Restorasyonlarda Kenar Sızıntısı ve Kenar Uyumunun in Vitro Olarak İncelenmesi, Doktora Tezi, Ankara. 215

216 190. Turssi, C.P., Ferracane, J.L., Ferracane, L.L. (2006). Wear and Fatigue Behavior of Nano-Structured Dental Resin Composites, J Biomed Mater Res Part B: Appl Biomater, 78: Türkün, L.S., Türkün, M. (2004). The Effect of One-Step Polishing System on the Surface Roughness of Three Esthetic Resin Composite Materials, Oper Dent, 29: Türkün, L.Ş. (2002). Self-Etching ve Tek Şişe Adeziv Sistemlerin 6 Yıllık Klinik Değerlendirilmesi, E Ü Diş Hek Fak Derg, 23: Türkün, L.Ş., Şen, B.H., Gökay, N. (2003). Tek Basamaklı Polisaj Sistemlerin Posterior Rezin Kompozitlerin Yüzeyine Etkisi, E Ü Diş Hek Fak Derg, 24: Uzun, G. (2000). Protez Kaide Rezinlerinin Güçlendirilmesinde Liflerin Kullanımı, Hacettepe Diş Hek Fak Derg, 24: Uzun, G., Hersek, N., Dinçer, T. (1999). Effect of Five Woven Fiber Reinforcements on the İmpact and Transverse Strength of a Denture Base Resin, J Prosthet Dent, 81: Uzun, G., Keyf, F. (2003). The Effect of Fiber Reinforcement Type and Water Storage on Strength Properties of a Provisional Fixed Partial Denture Resin, J Biomater Appl, 17: Üçtaşlı, S. (1991). Some Mechanical Properties of Resin-Based Dental Materials. Doktora tezi. The Dental School University of Birmingham.p Ülgen, M.(1983). Orthodontik Tedavi Prensipleri. Ankara Üniversitesi Diş Hek Fak Yayınları. Ankara, p

217 199. Valittu, P.K. (1995). Impregnation of Glass Fibers with Polymethyl Methacrylate Using a Powder-Coating Method, Appl Comp Mater, 2: Valittu, P.K. (1998). Experiences of Using Glass Fibers with Multiphase Acrylic Resin Systems. Theoretical Background and Clinical Examples, The First International Symposium on Fiber-Reinforced Plastics in Dentistry, Turku, Finland Vallittu, P.K. (1995). The Effect of Void Space and Polymerization Time on Transverse Strength of Acrylic Glass Fiber Composite, J Oral Rehabil, 22: Vallittu, P.K. (1997). Curing of Silane Coupling Agent and Its Effect on The Transverse Strength of Autopolymerizing Polymethyl Methacrylate-Glass Fiber Composite, J Oral Rehabil, 24: Vallittu, P.K. (1998). Compositional and Weave Pattern Analyses of Glass Fibers in Dental Polymer Fiber Composites, J Prosthodont, 7: Vallittu, P.K.(1999). Flexural Properties of Arcylic Resin Polymers Reinforced with Unidirectional and Woven Fibers, J Prosthet Dent, 81: Vallittu, P.K. (2004). Survival Rates of Resin Bonded, Glass Fiber- Reinforced Composites Fixed Partial Dentures with a Mean Follow-Up of 42 Months: a Pilot Study, J Prosthet Dent, 91: Vallittu, P.K., Lassıla, V.P. (1992). Reinforcement of Acrylic Resin Denture Base Material with Metal or Fibre Strengtheneres, J Oral Rehabil, 9:

218 207. Versluis, A., Douglas,W.H., Cross, M., et al. (1996). Does a Incremental Filling Technique Reduce Polymerization Shrinkage Stresses? J Dent Res 75: Walls, A.W.G., Mc Cabe, J.F., Murray, J.J. (1988). The Polymerization Contraction of Visible Light-Activated Composite Resin, J Dent, 16: Wilson, N.H.F., Roulet, J.F., Fuzzi, M. (2001). Advances in Operative Dentistry: Challenges of the Future. Quintessence Publishing Co., Chapter 16 p: Wilson, N.H.F., Wilson, M.A., Wastell, D.G., Smith, G.A. (1988). A Clinical Trial of a Visible Light Cured Posterior Composite Resin Restorative Material: Five-Year Results, Quintessence Int, 19: Yıldırım, S., Koyutürk, A.E., Şener, Y., Gökalp, A. (2005). Farklı Yöntemlerle Restore Edilen Sınıf II Kavitelerde Mikrosızıntının İn Vitro Değerlendirilmesi, Ondokuz Mayıs Ün Diş Hek Fak, 6: Zaimoğlu, A., Dalat, D., Şaklar, F. (1989). Işınlama Süresinin Görünür Işınla Sertleşen Kompozit Dolguların Sertliklerine Etkisi, A Ü Diş Hek Fak Derg, 16: Ziskind, D., Gleitman, J., Rotstein, I., Freidman, M. (2003). Evaluation of Cetylpyridinium Chloride for İnfection Control Storage Solution, J Oral Rehabil, 30:

219 ÖZGEÇMİŞ 1968 yılında İzmir de doğmuşum. İlköğrenimimi Karşıyaka Türkbirliği İlkokulunda, orta öğrenimimi Karşıyaka Ortaokulunda ve lise öğrenimimi Karşıyaka Gazi Lisesinde tamamladım yılında Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesini kazandım yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalının açmış olduğu doktora sınavını kazandım. Evliyim ve bir erkek çocuk annesiyim. Dt. Ümit CANDAN 219

220 EK-II: Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu Çalışma Adı: Pediatrik dişhekimliğinde fiberle güçlendirilmiş kompozitleri aşırı kron harabiyeti gösteren dişlerdeki başarısının incelenmesi BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Sayın Gönüllü/Veli Ağzımızda ilk süren daimi diş olan altı yaş dişleri çenelerin kapanışında ve çiğnemede etkin rol oynamaktadır. Bu dişlerin sürmesinden yaklaşık bir yıl sonrada daimi keser dişler sürmekte ve hem 6 yaş hem de ön dişler konuşma, kapanış, fonksiyon, fonasyon ve estetik açıdan son derece önemlidir. Bu dişlerde görülen çürük yada travmaya bağlı madde kayıpları veya bu dişlerin erken kaybedilmesi çocuğun fonksiyonel, psikolojik, estetik hatta genel sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek pek çok sorunu da beraberinde getirmektedir. Bu nedenle kalıcı dişlerimizin erken dönemde teşhis ve tedavisi gerekmektedir. Bu çalışmada çocuğunuzun ağzında bulunan daimi dişlerindeki çürükler Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı doktoru tarafından yeni bir materyal olan fiber ile geleneksel olarak kullanılan dolgu materyalinin güçlendirilmesi esasına dayanan bir yöntem ile tedavi edilecektir. Bu tedavinin herhangi bir riski yoktur. Çocuğunuzun tedavileri ilk 3 ay içinde tamamlanmış olacak, 6 ayda bir dolguların kontrolü yapılacak ve tedavi 2 yıl sürecektir. Tedaviler fakültemizde gerçekleştirilecektir. Araştırmaya katılan çocukların adları gizli tutulacak, ancak çocuk hakkında bilgi ve bulgular kullanabilecektir. Araştırmaya yaşları 7-13 arasında değişen toplam 40 hasta katılacaktır. Tedavi esnasında koopere olmayan ve tedaviyi kabul etmeyen çocuklar çalışma dışı bırakılacaktır. Çocuklar çalışmayı reddetme veya 2 yıl boyunca herhangi bir zamanda çalışmadan ayrılma hakkına sahiptir. Çocuğun çalışmayı reddetmesi halinde bile, sonraki tedavileri garanti altına alınacaktır. Bu formun bir örneği sizde kalacaktır. Çalışma süresince, herhangi bir nedenle başvurabileceğiniz, tedaviyi yapacak olan araştırıcı, DT. Ümit Candan Tel: Yukarıda Gönüllüye Araştırmadan Önce Verilmesi Gereken Bilgileri Gösteren Metni Okudum. Bunlar Hakkında Bana Yazılı Ve Sözlü Açıklamalar Yapıldı. Bu Koşullarda Söz Konusu Klinik Araştırmaya Kendi Rızamla, Hiçbir Baskı Ve Zorlama Olmaksızın Katılmayı Kabul Ediyorum. Gönüllünün Adı, İmzası, Adresi (Varsa Telefon No, Faks No) Tarih: Velayet Veya Vesayet Altında Bulunanlar İçin Veli Veya Vasinin Adı, İmzası, Adresi (Varsa Telefon No/Faks) Açıklamaları Yapan Araştırıcının Adı, İmzası Tarih: Rıza Alma İşlemine Başından Sonuna Kadar Tanıklık Eden Kuruluş Görevlisinin Adı, İmzası, Görevi: Tarih: 220

221 EK IV: Hastanın Ağız-Diş Sağlığı Bilgisini Ölçen Test ADI-SOYADI: Doğum tarihi: Cinsiyeti: 1) Dişlerimizi fırçalamazsak dişlerimiz çürür. Doğru ( ) Yanlış ( ) 2) Dişlerimizi neden fırçalamalıyız? a) Dişlerimizin sağlıklı olması için b) Dişlerimizi temizlemek için c) Mikropları uzaklaştırmak için d) Hepsi 3)Dişlerimizi ne zaman fırçalamalıyız? a) Yemeklerden önce b) Kahvaltıdan sonra ve yatmadan önce c) Günde 2 saat ara ile d) Canımız istediği zaman 4) Dişhekimi ne iş yapar? a) Dişlerimizi muayene eder b) Dişlerimizi gerektiğinde tedavi eder c) Tedavi edilemeyecek durumda ise çeker d) Hepsi 221

222 5) Dişhekimine hangi sıklıkta gitmeliyiz? a) Yılda 2 kez b) Dişimiz ağrıdığında c) Dişimiz çürüdüğünde d) 2 yılda bir 5) Diş fırçalamaya hangi yaşta başlanılmalıdır? a) Doğar doğmaz b) Dişler sürer sürmez c) 7 yaşında d) 12 yaşında 6) Diş fırçamız ne kadar zamanda bir değiştirilmelidir? a) Eskidiğinde b) 3-4 ayda bir c) Yılda 1 kez d) İki yılda bir kez 7) Macun alırken çocuk macunu mu yoksa annemizin kullandığı macunu almalıyız? Çocuk ( ) Anne( ) 222

223 8) Okulda teneffüs aralarında şekerli şeyler veya bisküvü, sandaviç yedikten sonra dişlerimizi ne zaman fırçalamalıyız? a) Atıştırdıktan hemen sonra b) Eve gidince c) Akşam yatmadan önce d) Hiçbir şey yapmam 223

224 EK III: Hasta Kayıt Formu Protokol no: Ad- Soyad: Cinsiyet: Doğum tarihi ve yeri: Adres: Telefon: Ev. İş. Kliniğe geliş tarihi: Herhangi bir sistemik rahatsızlığı var mı? Varsa belirtiniz.. Yok Son üç aydır düzenli kullandığı bir ilaç var mı? Varsa belirtiniz.. Yok Herhangi bir ilaca karşı alerjisi var mı? Varsa belirtiniz.. Yok Lokal anestezik maddelere karşı alerjisi var mı? Varsa belirtiniz.. Yok Ağızdan soluk alıp verme alışkanlığı var mı? Var Yok.. Diş gıcırdatma alışkanlığı var mı? Var. Yok.. Ara öğünlerde atıştırma alışkanlığı var mı? Sık Bazen.. Yok. Öğün saatleri düzenli mi? Düzenli Düzenli değil. Dişlerini düzenli fırçalar mı? Günde 1. Günde 2-3 Ara sıra Hiç. Okulda diş fırçası var mı? Var.. Yok Son üç ay içinde antibiyotik kullandı mı? Evet Hayır. 224

225 Herhangi bir periodontal tedavi veya cerrahi gerektiren bir durum var mı? Evet. Hayır Kron harabiyeti gösteren ve travmaya uğramış dişlerin numaraları: 16( ) 26( ) 36( ) 46( ) 11( ) 21( ) 12( ) 22( ) 31( ) 32 ( ) 41( ) 42( ) Dişlerin vitalitesi: Diş no Vital.. Devital Diş no: Vital.. Devital Diş no: Vital. Devital Diş no: Vital.. Devital Radyografik değerlendirme Diş no Diş no. Diş no Diş no.. Lamina dura normal.... Köklerde lezyon yok..... Diş no Diş no.. Diş no Diş no Spontan ağrı var mı?..... Provake ağrı var mı? Perküsyonda ağrı var mı? Dişetlerinde ödem var mı?..... Okluzyon Klass I ( ) Klass II ( ) Klass III ( ) 225

226 Overbite- overjet ilişkisi normal ( ) Overbite fazla( ) Overjet fazla ( ) Başa baş kapanış ( ) Kron harabiyeti gösteren dişin antagonistinde diş var mı? Var ( ) Yok ( ) Kron harabiyeti gösteren dişin mesial ve distalinde diş var mı? Var ( ) Yok ( ) Kron harabiyeti gösteren dişe komşu dişlerde çürük veya restorasyon var mı? Çürük ( ) Diş no. Restorasyon ( ) Diş no. Her ikisi de mevcut değil ( ) Kron harabiyeti gösteren dişin antagonistindeki dişte restorasyon var mı? Var ( ) Yok ( ) 226

227 EK V: Fiber Çalışması Bilgi Anket Formu PROTOKOL NO:... ADI-SOYADI: Cinsiyeti:.. DİŞ NO KULLANILAN MAT. TARİH İLK MUAYENE M O D Tarih Renk uyum Marj renk Marj büt Anat form Marj çürük 6.AY MUAYENESİ Renk uyum Marj renk Marj büt Anat form Marj çürük 12. AY MUAYENESİ Renk uyum Marj renk Marj büt Anat form Marj çürük 18. AY MUYENESİ Renk uyum Marj renk Marj büt Anat form Marj çürük M O D Tarih M O D Tarih M O D Tarih. 227

228 EK-I: Etik Kurul Onay Formu 228

229 229