169 Karaciğer Sirozu Olgusunda Konjestif Gastropatinin Değerlendirilmesi (Retrospektif çalışma)

Transkript

1 169 Karaciğer Sirozu Olgusunda Konjestif Gastropatinin Değerlendirilmesi (Retrospektif çalışma) Dr. Hakan Yüceyar, Dr. Serhat Bor, Dr. Ömer Özütemiz, Dr. Mehmet İşler, Dr. Tankut İlter Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Bornova - İzmir Özet Karaciğer sirozu olgularında özafagus varisi görülmesiyle konjestif gastropati arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amacıyla planlanan çalışmamızda, 169 karaciğer sirozu olgusu klinik ve laboratuvar özellikleri ile gözden geçirilmiştir. 126 erkek (yaş ortalaması 51.03±13.55), 43 kadın (yaş ortalaması 52.46±13.73) olgu çalışmaya alınmıştır. Ultrasonografi, dopler ultrasonografi ve endoskopi ile portal hipertansiyon ve konjestif gastropati bulguları değerlendirilmiştir. Olguların %82.9'undâ değişik derecelerde varis saptanmıştır. Olgular grup-1 (varis olmayan 17 olgu, %10.5), grup-2 (varis 1-2. derece 62, %36.6), grup-3 (varis 2-3. derece 57, %33.7), grup- 4 (varis 3-4. derece 33, %19.5) olarak gruplandırılmıştır. Portal ven ve splenik ven çapları ölçülmüştür. Grup-1 ile 2., 3. ve 4. grupların portal splenik venleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar saptanmıştır. (p<0.05). Grup-2, grup-3 ve grup-4'ün kendi aralarında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Tüm olgulardaki konjestif gastropati bulguları değerlendirildiğinde ise 93 (%56.02) olguda konjestif gastropati gözlenmez iken 76 (%44.07) olguda saptanmıştır. Varis derecesi ile konjestif gastropati rastlanması arasındaki ilişki araştırıldığında grup-1 'n %2.63'ünde konjestif gastropatiye rastlanırken grup- 2'nin %25'inde, grup-3'ün %40.7'sinde, grup-4'ün %31.5'inde konjestif gastropati saptanmıştır, istatistiksel olarak değerlendirildiğinde ise varisin ortaya çıkması ile konjestif gastropatinin görülmesi arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. (p<00.5). Anahtar kelimeler: Karaciğer sirozu, konjestif gastropati, portal hipertansiyon. Summary To investigate the relationship between esophageal varices and congestive gastropathy in liver cirrhosis, we observedthe clinical and laboratory characteristics of 169 patients with liver cirrhosis. 126 males (mean age 51.03±13.55 years) and 43 females (mean age 52.46± 13.73) years were evaluated in our study. The signs of portal hypertension and congestive gastropathy were determined with ultrasonography, doppler ultrasonography and endoscopy. We encoutered various degrees of esophageal varices in 29 percent of our cases. Patients were distributed into four groups: group-1: (without varices 17 cases, %10.5), group-2: grade 1-2 varices 62, %36.6), group-3: (grade 2-3 varices, 57, %33), group-4: (grade 3-4 varices, 33, %195). The diameters were compared with statistical analysis, there was significant relationship between group-1 and group-2, group-3, group-4 (p<0.05), but there was no significant relationship between group-2,3,4- When we evaluated, we found 76 (%44.07) cases with congestive gastropathy and 93 (%56.02) cases without it. The congestive gastropathy was found respectively %2.63, %25, %40.7, %31.5 in group-1, 2, 3 and 4. There was a significant relationship between the presence of esophageal varices and congestive gastropathy in statistical analysis (p<0.05) of the cases. Key words: Liver cirrhosis, congestive gastropathy, portal hypertension. Giriş Anatomik olarak diffüz fibrosis ve nodül formasyonu bulguları ile tanımlanan karaciğer sirozu halen toplumumuzda önemli bir sağlık sorunu oarak güncelliğini korumaktadır. Hepatit enfeksiyonu sonrası gelişen karaciğer sirozu yanısıra son zamanlarda ülkemizde alkole bağlı siroz da artış göstermektedir. Komplikasyonları ile mortalité ve morbiditeye sebep olması yönünden önemli bir sağlık sorunudur. Karaciğer sirozunda üst gastrointestinal sistem kanaması (Üst GİSK.) hastalığın önemli komplikasyonlarından birisidir. Bu komplikasyon sıklıkla sirotik

2 hastalarda hayatı tehdit edici bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadırc 1 ). Karaciğer sirozlu (KRCS) olgularda en sık rastlanan üç üst GİSK nedeni arasında sırasıyla özafagus varisleri, eroziv gastrit ve peptik ülserler olarak belirtilmiştir( 2 ). Patogenezi henüz tam olarak açıklanamamış olmakla beraber portal sistemde kronik basınç artışı sonucu ortaya çıktığı düşünülen konjestif gastropati KRCS'li olgularda akut ve kronik GİSK de önemli bir neden olarak bilinmektedir< 3 ). KRCS'li olgularda GİSK'nin % kadarından bu patoloji sorumlu tutulmaktadır^3). Kliniğimiz materyalinin tanı ve etiyolojik faktörler yönlerinden gözden geçirilmesi ve portal hipertansiyon, özafagus varisi ve konjestif gastropatinin karşılıklı ilişkilerinin değerlendirilmesi amacıyla bu çalışma planlanmıştır. Gereç ve Yöntem Çalışmaya "Prof. Dr. Namık Kemal Menteş Gastroenteroloji Kliniği"nde 1993 yılında yatarak tedavi gören 169 karaciğer sirozu (126 erkek, yaş ortalaması 51.03±13.55, 43 kadın, yaş ortalaması 52.46±13.73) olgusu alınmıştır. Olguların tanısı karaciğer biyopsisi, laparoskopi eşliğinde biyopsi ve klinik bulgulara göre konulmuştur. Özafagus varislerinin derecelendirmesi varisin özafagus lümenine doğru yaptığı kabarıklığa göre yapılmıştır. Grade-1: Imm'den az, grade mm arasında, grade-3: 2-3 mm arasında, grade-4: 3 mm'den fazla olanlar içindir. Varisler üzerindeki renk değişimi ve kırmızı renk bulgularına (kırmızı kamçı izi (the red wale sign), kiraz kırmızısı noktalar (small cherry red dots), (hematokistik spot ve diffüz kırmızılık) dikkat edilmiş, özafagus varisleri yanısıra gastrik ve duodenal varisler de kaydedilmiştir. Konjestif gastropatinin endoskopik değerlendirmesinde fokal veya diffüz eritem (erozyonlu veya erozyonsuz), ödematöz mukoza veya mozaik paterni ve vasküler formasyonu andıran vişne kırmızısı noktalanmalara dikkat edilmiştir. Ultrasonografik inceleme "Toshiba SAL 22A" real time ultrasonografik cihaz ve 3.5 megahertz prob kullanılarak yapılmıştır. Endoskopik değerlendirme içine Olympus GIF 1T10 endoskopu kullanılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede student-t testi kullanılmıştır. Sonuçlar Çalışmaya alınan 169 olgunun yaş ortalamaları ve yüzde dağılımları Tablo 1 'de verilmiştir. Olguların tanısının konulmasında klinik değerlendirme, karaciğer biyopsisi, laparoskopi ile laparoskopi eşliğinde biyopsi yöntemleri kullanılmıştır. Bu sonuçlar Şekil-1'de gösterilmiştir. Hemorajı'k diyatezi bulunan ve yapılan tedavilere rağmen diyatezi düzelmeyen 6 hastada laparoskopi veya biyopsi yapılamamış ve klinik verilere dayanılarak tanı konulmuştur. Siroz olgularının etiyolojilerine göre dağılımları Şekil-2'de incelendiğinde HBV'ye bağlı büyük bir grup (84, %49.7) görülmesi yanısıra alkole bağlı karaciğer sirozunda da (46, %27.0) belirgin bir fazlalık izlenmektedir. 17 (10.0) olguda ise belirli bir etiyolojik faktör ortaya konamamıştır. Olguların fizik bulguları Tablo-2'de özetlenmiştir. Tablo-3'de olguların varis dereceleri ve portal ve splenik ven çaplarının bu derecelere göre ortalamaları gösterilmiştir. Olguların %90'lık kesiminde varisler ile karşılaşılmıştır. 1. ile 3. derece arasında varisi olan olgular %70 gibi (varis-1/2 + varis 2/3) büyük bir oranı oluşturmuşlardır. Uygulanan T testi ile istatistiksel olarak varisi olmayan olgular ile varisli olguların portal ven ve splenik ven ortalamaları karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.05). Varisli olduğunda kendi aralarında portal ven ve splenik ven çap ortalamalarının karşılaştırılmasında ise anlamlı farklılık saptanmamıştır. Tablo-4'de ise konjestif gastropati gözlenmesi ile varis dereceleri arasındaki ilişki gösterilmiştir. Varis-0+Varis-1/2'de (%62.35) konjestif gastropati saptanmaz iken Vahs-2/3+ Varis-3/4'te (%72.35) konjestif gastropati izlenmiştir. Varis derecesinin artımı ile rastlanma sıklığının belirginleştiği izlenmiştir. Tüm olguların 93'ü (%55.07) konjestif gastropati göstermez iken 76 (%44.97) olguda belirlenmiştir. 29 olguda (%17.1) gastrik varis, 2 (%1.8) olguda da duodenal varis belirlenmiştir. 5 olguda (%2.9) mide ülseri, 18 olguda ise (%10.5) bulber ülser saptandı. Böylece konjestif gastropati özafagus varislerinden sonra karaciğer sirozlu olgular arasında ikinci sıklıkta, rastlanılan lezyon grubu olmuştur. Konjestif gastropati saptanan

3 76 olgu arasında 42 (%55) olguda eritem, 11 (%14.4) olguda erozyon, 18 (%23.8) olguda mozayik paterni ve 24 (%24.5) olguda kiraz kırmızısı şeklinde noktalanmalar izlenmiştir. Tartışma Ortalama 5-10 mmhg olan portal basıncın bu değerlerin üzerine çıktığı portal hipertansiyon olgularında kanın kollateral sirkülasyon ile portal sahadan sistemik venlere boşaldığı en belirgin yer olarak özafagus varisleri bilinmektedir( 1 ). Karaciğer sirozunda hayatı tehdit edici en önemli komplikasyonlardan biri olarak üst gastrointestinal sistem kanaması (Üst GİSK) ve üst GİSK nedenleri arasında da en sık olarak ise özafagus varisleri yer almaktadır^1). En sık rastlanan diğer üst GİSK nedenleri arasında sırasıyla eroziv gastrit ve peptik ülserler bildirilmiştir (21 Portal hipertansiyonda kollateral akım dışında klinik ve eksperimental olarak gastrik mukozada morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler tanımlanmıştır ( 4 ). Portal hipertansiyonda dilate prekapillerler ile venler muskularis mukoza arasında artmış submukozal arterio-venöz bağlantılar ile anormal bir gastrik vaskülarite tanımlanmıştır^5). Bu değişiklikler konjestif gastropati terimi ile belirtilmiştir. Tanımlanan değişikliklerin midenin yanısıra duodenumda da devam edebildiğinin gözlenmesi üzerine son zamanlarda konjestif gastroenteropati terimi ileri sürülmüştür. Özafagogastrik varisli karaciğer sirozu olgularında variseal kanama başlama riski %25-33 olarak belirtilmiştir( 7 ). Kanamada ise mortalitenin %50'ye kadar yükselebildiği ileri sürülmektedir. Konjestif gastroenteropatide tanımlanan değişikliklerden de akut veya kronik, zaman zaman da masif karakterde hayatı tehdit edici kanamalar bildirilmiştir( 8 ). Bu nedenlerle karaciğer sirozu olgularında bu lezyonların endoskopik olarak erken tanınması ve uygun tedavi programlarının belirlenmesi büyük önem taşımaktadır. Çalışmamızda %82.9 olguda özafagus varisi, %44.07 olguda da konjestif gastropenteropati saptanmıştır. Diğer endoskopik bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde konjestif gastroenteropati özafagus varisinden sonra ikinci sıklıkta saptanmıştır. Bu bulgu literatür ile uyumludur^9). Sirozlu olgular arasında konjestif gastropatiye rastlanma oranı ise %30-70 arasında belirtilmektedirl 3 ). Özafagus varislerinin büyük derecelerinde (3 ve 4) konjestif gastropatiye rastlandığı belirtilmektedir< 10 ). Çalışmamızda da özafagus varislerinin ileri derecelerinde daha sıklıkla konjestif gastropati ile karşılaşıldığı saptanmıştır. Karaciğer sirozunun karaciğer transplantasyonu ile tedavisi olanaklarının günümüzde gelişmesi sonrası komplikasyonlarının yakından izlenmesinin ve tedavi edilmesinin önemi daha da artmıştır. Konjestif gastropatinin karaciğer sirozunda özafagus varisinden sonra 2. sıklıkta izlenen lezyon grubu olması nedeniyle endoskopik olarak değerlendirilmesi ve tedavi planlanmalarında göz önünde bulundurulması gerekliliği sonucunu çıkarmamız mümkündür. Kaynaklar 1 - Rabinovitz M.,-Koul-You Y., Schade R., Diııdznas V., Van TieI D. and Gaval'er J. Prevalance of endoscopic fingings in 510 consecutive individuals with cirrhosis evaluated prospectively, Dig Dis Sci 1990, 35:6 6, Koff RS. Benefit of endoscopy in upper gastrointestinal. bleeding in patients with liver disease. Dig Dsi Sci 1981, 26 (suppl) Scilliano M., Rossi L Congestive gastropathy in liver cirrhosis. Minerva Med 1993, 84 (7-8), Andrzej S., Tamawski 1. et all. Microvascular abnormalities of the portal hypertensive gastric mucosa. Hepatology, 1991, 8:6; Sherlock S., The portal venous system and portal hypertension. (ED: Sherlock S., Dooley J.) ninth edition, Blackwell Scientific Publications, London, 1993, Thrivengadem R., Gostout CJ., Congestive gastroenteropathy an extension of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in portal hypertension. Gastrointest Endosc. 1989, 35:(6), Özdil S., Beşışık F. et all., Congestive gastropathy and other upper endoscopic findings in 250 portal hypertensive patients. Gastroeneterohepcitoloji, 1993, 3: (4),

4 8 - McCormack T.T., Sims./., Eyre-Brook I. et all. Gastric lesions in portal hypertension: inflamatory gastric or congestive gastropathy. Gut, 1985, 26: Devert TM., Gostout CJ., Wiesner RH. Congestive gastropathy and other upper endoscopic findings in 81 consecutive patients undergoing orthotopic liver transplantation. Am J Gastroenterol, (5); D'Amico G., Montalhano L.. Traina M., Pisa R., et all. Natural history of congestive gastropathy in cirhosis. The Liver Study Group of V. Cervello hospital. Gastroenterology., 1990, 99(6), Tablo-1: Olguların cinslerine göre dağılımı CİNS OLGU YÜZDE YAŞ ORTALAMASI ERKEK 126 % ±13.55 KADIN 43 % ±13.73 Şekil-1: Olguların tanı yöntemlerine göre dağılımları Şekil-2: Olguların etiyolojik dağılımları OLGU SAYISI

5 Tablo-2: Olguların fizik bulgularının değerlendirilmesi FİZİK BULGULAR OLGU SAYISI YÜZDE ORANI HEPATOMEGALİ ATROFİK KARACİĞER SPLENOMEGALİ ASİTLİ OLGULAR Tablo-3: Varis derecelerine göre olguların portal ve splenik ven çaplarının ortalama değerlerinin dağılımı VARİS DERECESİ OLGU SAYISI YÜZDE ORANLARI PORTAL VEN (mm) SPLENİK VEN (mm) VARİS ± ±1.30 VARİS-1/ ± ±2.60 VARİS-2/ ±2.43 VARİS-3/ ± ±2.74 Tablo-4: Olguların varis derecelerine göre konjestif gastropatinin belirlenme oranları KONJESTİF GASTROPATİ VARİS-0 VARİS-1/2 VARİS-2/3 VARİS-3/4 NEGATİF OLGU YÜZDE ORANLARI TOPLAM V-0 + V-1/2 %62.35 V-2/3 + V-3/4 %37.63 POZİTİF OLGU YÜZDE ORANLARI TOPLAM V-0 + V-1/2 %27.63 V-2/3 + V-3/4 % 72.35