Komplet atriyoventriküler septal defektlerin cerrahi onarımında basitleştirilmiş tek yama (Avustralya) tekniği

Transkript

1 Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Komplet atriyoventriküler septal defektlerin cerrahi onarımında basitleştirilmiş tek yama (Avustralya) tekniği Simplified single-patch (Australian) technique for the surgical repair of complete atrioventricular septal defects Yavuz Enç, Ahmet Hulusi Arslan, Sertaç Çiçek Anadolu Sağlık Merkezi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, Kocaeli Atriyoventriküler septal defektlerin cerrahi tamirinde iki klasik cerrahi teknik mevcuttur. Klasik tek ve çift yama tekniklerinin karmaşık olmasından dolayı son yıllarda ventriküler septal yama materyali kullanılmayan ve basitleştirilmiş tek yama tekniği olarak adlandırılan bir modifiye tek yama tekniği tanımlanmıştır. Bu yazıda, bu basitleştirilmiş tek yama tekniği klinik deneyimimiz ışığında gözden geçirildi. Anahtar sözcükler: Mitral kapak/cerrahi; tek yama tekniği; ventriküler septal defekt. There were two traditional surgical techniques to repair atrioventricular septal defects. Because of the complexity of these traditional single- and two-patch techniques, a modified single-patch technique called as simplified single-patch technique was described in recent years, which avoids the use of any ventricular septal patch materials. In this article, we reviewed this simplified single-patch technique in the light of our clinical experience. Key words: Mitral valve/surgery; single-patch technique; ventricular septal defect. Atriyoventriküler septal defekt (AVSD) atriyoventriküler septumun yokluğu ile karakterize geniş spektrumlu bir malformasyon grubunu tanımlar. Bu malformasyonlar superiyor ve inferiyor endokardiyal yastıkların, atriyal septumun orta kısmı ve ventriküler septumun musküler ucu ile anormal veya yetersiz birleşmesinden kaynaklanır. Değişen anatomik şekilleri klinik olarak oldukça farklı tablolara yol açabilir. Özellikle komplet AVSD anomalisi, doğasındaki karmaşıklık, eşlik eden anomaliler ve yüksek sıklıkla Down sendromu birlikteliği nedeniyle en karmaşık doğuştan kalp anomalileri arasında değerlendirilir. Atriyoventriküler septal defektlerin ilk başarılı tamiri Lillehei tarafından 1955 yılında bildirilmiştir. [1] İlk tamir kross sirkülasyon kullanılarak direkt sütür ile yapılmıştır. Lev [2] 1958 yılında atriyoventriküler nod ve his demetini; Rastelli ve ark. [3] ise 1966 yılında, ortak atriyoventriküler kapak yaprakçıklarının morfolojik sınıflandırmasını tanımlamıştır. Sonraki on yılda ise Mair ve McGoon [4] bir yaşından küçüklerde total tamir yapılabileceğini göstermiştir. Komplet AVSD cerrahisinde, tek-yama tekniği 1962 yılında Maloney ve ark. [5] tarafından tanımlanmış ve bu tekniğin klinik sonuçları Hanley ve ark. [6] tarafından 1993 tarihinde değerlendirilmiştir. Bu teknikte tek büyük bir yama ile atriyal septal defekt (ASD) ve ventriküler septal defekt (VSD) in kapatılması ve bölünmüş kapakların da bu yamaya tutturulması gerçekleştirilmektedir li yıllarda Mills ve ark. [7] VSD nin prostetik bir yama ile ASD nin perikardiyal bir yama ile ve mitral kleftin de sütür ile kapatıldığı çift-yama tekniğini tanımlamışlar, Weintraub ve ark. [8] da 1990 yılında bu çift yama tekniğinin sonuçlarını değerlendirmişlerdir. Daha sonraki yıllarda, birçok cerrah ve araştırmacı çift yama tekniğinin atriyoventriküler (AV) kapak fonksiyonlarını çok daha iyi koruduğunu düşünmüş ve bu tekniğin üstünlüğüne inanmıştır. [9-10] Atriyal ve ventriküler septumların aynı düzlemde olmaması nedeni ile tek yama tekniğinde zorluk yaşandığı ve ayrıca bu teknikte yaprakçıkların yamaya dikilmesi nedeni ile tekrar ameliyat riskinin daha yüksek olabileceği inancı, bu tercihe gerekçe olarak gösterilse de bu tekniklerin kıyaslandığı çalışmalar dikkatlice incelendiğinde iki tekniğin de birbirine üstünlükleri olmadığı görülmüştür. [11] Sonuçta her iki tekniğin de cerrahi amacı iki ayrı ve kompetan AV kapak yaratmak, pulmoner ve sistemik sirkülasyonu ayırmak, AV blok ve sol ventiküler çıkım yolu obstrüksiyonunu engellemektir. Yazışma adresi: Dr. Sertaç Çiçek. Anadolu Sağlık Merkezi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, Gebze, Kocaeli. Tel: e-posta: scicek@superonline.com 18 doi: /tgkdc.dergisi Suppl1

2 Enç ve ark. Komplet atriyoventriküler septal defektlerin cerrahi onarımında basitleştirilmiş tek yama (Avustralya) tekniği Komplet AVSD lerde iki ventriküle de açılan beş yaprakçıklı ortak bir AV kapak mevcuttur ve sol tarafta görülen üç yaprakçıklı AV kapak, mitral kapaktan oldukça farklı yapıdadır. Aort kapak ise normal konotrunkal yapıdan farklı olarak anteriyora kaymış ve açısını kaybetmiştir. Bu nedenle sol ventrikül çıkım yolu normalden uzun ve dardır. Ayrıca komplet AVSD li olgularda AV nod yerleşimi, Koch üçgenine göre posteroinferiyora yer değiştirmiştir. Bu nedenle özellikle ASD ye yama uygulaması esnasında koroner sinüsün AV bileşkeye olan mesafesi koroner sinüsün blok yaratmadan sağ atriyuma veya sol atriyuma açılır bırakılacağını belirler. Bütün bunların yanında, pulmoner ve sistemik sirkülasyonun ayrılmamış olması, erken pulmoner hipertansiyon gelişmesine neden olmakta ve günümüzde pulmoner hipertansiyon erken mortalitenin en önemli nedeni olarak kabul görmektedir. Bu temel morfolojik özellikler dolayısıyla karşılaşılan sorunlar en önemli tekrar ameliyat ve mortalite nedenleridir. Sol AV kapakta displastik veya yetersiz yaprakçık varlığı, sol AV kapak yetmezliğinin ve superiyor yaprakçığın serbestlik derecesi ile orifis sayısı ise sol ventrikül çıkım yolu darlığının en önemli belirleyenidir. [12] Temel fizyopatolojilerin anlaşılmasında kaydedilen ilerleme ve cerrahi tekniklerdeki gelişmelere rağmen AVSD lerin cerrahi tedavisindeki başarıda aynı paralellik söz konusu değildir. Çeşitli çalışmalarda mortalite (%8-20) ve tekrar ameliyat (%5-15) oranları arasında farklılıklar bulunmaktadır. Bu farklılıkların en önemli temel nedeni morfolojik özelliklerin farklılıklar göstermesidir. Bu nedenle, cerrahi esnasında morfolojik yapıya mümkün olan dikkatin gösterilmesi mutlak gerekliliktir. EACTS (European Association of Cardiothoracic Surgery) konjenital veritabanı kayıtlarında komplet AVSD tamiri sonrası hastane mortalitesi %7.7 (80/1151) olarak bildirilmiştir. [13] Mortaliteyi artıran risk faktörleri olarak, düşük vücut ağırlığı, ameliyat öncesi var olan önemli AV kapak yetersizliği ve ileri derecede pulmoner hipertansiyon konusunda fikir birliği vardır. Ancak, Down sendromu varlığının mortaliteyi nasıl etkilediği tartışmalıdır. Bazı yazarlar Down sendromlu hastalarda pulmoner hipertansiyonun daha erken geliştiğini ve bunun da ameliyat riskini artırdığını savunurken, [14] bazı yazarlar da özellikle son yıllarda Down sendromunun bir yaşın altında mortaliteyi etkilemediğini, hatta cerrahi sonuçların daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. [15,16] Bunun olası nedenleri arasında, Down sendromlu bebeklerde AV kapak dokusunun daha fazla bulunması ve sol AV kapak yetersizliğine daha az rastlanması sayılmaktadır. Bu özelliklerin hem erken sonuçları düzelttiği, hem de orta-uzun dönemde yeniden ameliyat gereksinimini azalttığı bildirilmektedir. Atriyoventriküler septal defekt olgularında ameliyat yaşı konusunda tartışmalar halen sürmektedir. Ancak erken yaşta ameliyat edilen olgularda AV kapak fonksiyonları daha iyi korunduğundan mortalite azalmakta ve hayat kalitesi artmaktadır. Ayrıca irreversibl pulmoner değişiklikler oluşmadan yapılacak düzeltme ile daha iyi sonuçlar alınabileceği gösterilmiştir. [15] Bu nedenle, özellikle pompa süresini kısaltacak cerrahi tekniklerin daha erken yaşlarda uygulanabilmesi geç dönem sonuçlar üzerinde etkili olacaktır. Bu gereksinimden hareketle, komplet AVSD nin cerrahi tamirinde kullanılan bu iki teknik ile elde edilen sonuçların zaman içerisinde düzelmesine rağmen uzun dönemli takiplerde gerek AV kapak yetmezlikleri gerekse de sol ventrikül çıkım yolu darlıklarının önemli sıklıkla görülmesi nedeniyle alternatif tekniklerin araştırılmasına devam edilmiştir. Lillehei ve ark.nın [1] tanımladığı orijinal tek yama tekniğine alternatif olarak Nicholson ve ark., [17] da basitleştirilmiş tek yama tekniğini tanımlamışlardır. Bu teknikte; ilk olarak, neo-mitral kapak anteriyor yaprakçığındaki kleft, tek tek sütürlerle onarılmakta ve mitral açıklığın yeterli olup olmadığı ve kapağın durumu salin enjeksiyonları ile değerlendirildikten sonra, ventriküler septumdaki defekt; interventriküler septumdaki krestin sağ tarafından geçilen tek tek plejitli sütürlerin, common AV kapaktan kaudokraniyal olarak geçirilmesi ve septumun kraniyal yöne çekilmesi ile kapatılmaktadır. Bu işlem, 5/0 prolen dikişlerle, plejitler ileti dokusunun yerleştiği kesimin sağına gelecek şekilde VSD nin büyüklüğüne bakılmaksızın uygulanır (Şekil 1). Bu dikişler, mitral ve triküspid kapak arasındaki sınırı oluşturan, superiyor ve inferiyor köprü yaprakçıklardan geçilir ve dikişler daha geniş bir mitral kapak oluşturmak amacıyla kapağın sağ tarafına daha yakın olarak yerleştirilir. Bu dikişler daha sonra ASD yi kapatmak için kullanılacak olan perikardiyal yamanın kenarından geçilir ve perikard yamanın sağ atriyal yüzünde bağlanır (Şekil 2). Daha Şekil 1. Pledgitle desteklenmiş tek dikişler ventrikül septumunun sağ tarafında kalacak şekilde yerleştirilir. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 1:

3 Enç et al. Simplified single-patch (Australian) technique for the surgical repair of complete atrioventricular septal defects sonraki safhada; perikard yama, uygun olgularda koroner sinüs sağ atriyumda kalacak şekilde 5/0 projen sütür ile kapatılarak atriyal septumdaki defekt de onarılır (Şekil 3). Basitleştirilmiş tek yama tekniği (BTYT) olarak tanımlanan bu teknikte ventriküler yama ölçüsünün doğru değerlendirilmesi zorunlu olmadığı için veya yaprakçıkların bölünmesi gerekmediği için; onarım oldukça basitleştirilmiştir. Böylece, ameliyat zamanı kısalmış ve erken tamir yapılması kolaylaştırılmış olur ve erken tamirle birlikte pulmoner yatakta irreversibl değişiklikler olmadan cerrahi tam düzeltme yapabilme şansı artmaktadır. Tüm bunların yanında, orta dönem sonuçlarının tatminkar olması da bu tekniğe eğilimi artırmıştır. [18-20] Ancak sol AV kapak yetmezliği (AVKY) ve sol ventrikül çıkım yolu (solvçy) darlığı riski, özellikle geniş VSD li olgularda hala ciddi sorunlar yaratmaktadır. [19] Nunn [20] tüm hastalarına nonselektif olarak BTYT yi kullandığı, 128 olguluk çalışmasında ortalama 7.3 yıllık takip sonucunda sol AV kapak yetmezliği oranını %2.3 ve solvçy darlığı oranını da sıfır olarak bildirmiştir. Bu sonuçlar, Backer ve ark. [19] tarafından yapılan derlemede, AVSD cerrahi sonuçları içinde en iyisi olarak tespit edilmiştir. Nunn, [20] çalışmasında, hiç solvçy obstrüksiyonu görülmemesinin nedeni ise; sert prostetik materyal kullanmamış olmasının neticesinde, solvçy de oluşabilecek türbülans ve fibrotik yapıların engellenmiş olması ile açıklamaktadır. Ancak birçok cerrah BTYT nin sonuçlarını, özellikle solvçy obstrüksiyonları açısından sürpriz kabul etmektedir. Adachi ve ark. [21] AVSD lerin morfolojik özellikleri düşünüldüğünde solvçy darlığının BTYT de en büyük sorun olduğunu bildirmiş ve bu tekniğin sadece solvçy ye uygun olan hastalarda kullanılmasını önermiştir. Adachi, parsiyel AVSD lerde, solvçy komplet formlara göre her zaman daha dar olmasından hareketle, komplet AVSD nin cerrahi olarak parsiyel AVSD haline getirilmesinin solvçy yi daraltacağını bildirmiştir. Adachi ve ark.na [21] göre, BTYT kullanılan tüm olgularda solvçy normalden daha dar olmaktadır. Tüm bu kaygılar seçilmiş olgularda BTYT kullanılması konseptini doğurmuş ve hangi olguların uygun olduğunun tespitine yönelik çalışmalar önem kazanmıştır. Bugünkü ortak kanı, çift sağ ventriküler çıkım yolu (sağvçy) gibi aortun çoğunlukla sağ ventrikülden çıktığı olgularda bu tekniğin solvçy yi tamamen kapaması nedeni ile uygun olmadığı gerçeğidir. Bunun yanında, Wilcox ve ark. [22] BTYT nin seçiminde, VSD boyutunun kritik önemde olduğunu bildirmiştir. Wilcox, özellikle anatomik AV bileşkeden VSD nin en derin olduğu noktaya kadar ifade edilen derinlik kavramının önemini vurgulamış ve kendi çalışmalarında altı olguda derinlik fazla olduğu için kapakçıkların kreste kadar gerilmesinin yaprakçıkların distorsiyonu ve aşırı gerilmesi ile sonuçlanacağı için; çift yama tekniğine geçildiğini vurgulamıştır. Becker da aynı şekilde, uygun olguların tespitinde derinlik kavramının önemli olduğunu bildirmiştir. Transözofajiyal ekokardiyografi ile end-diyastolde yaptığı ölçümde; AV bileşkeden ventriküler kreste olan mesafenin 10 mm nin altında olduğu olgularda, hiç düşünmeden BTYT yi tercih ettiğini ancak üzerindeki olgularda çift yama tekniğini kullandığını bildirmiştir. [18] Özellikle solvçy darlığı üzerinde duran Adachi ve ark. [21] ise VSD nin derinliğinden ziyade anteriyosuperiyor uzanımının varlığı ve derecesinin solvçy darlığının en önemli belirleyicisi olduğunu bildirmiş ve derinliği az olan olgularda dahi, VSD nin anteriyosuperiyor uzanım varsa, solvçy darlığı oluşabileceğini belirtmişlerdir. Ancak, ne yazık ki, derinlik kolaylıkla ölçülebilse Şekil 2. Atriyoventriküler kapaktan geçirilen dikişlerin perikard yamadan geçirilerek ventriküler septal defektin kapatılması. 20 Şekil 3. Perikard yamayla atriyal septal defektin kapatılması.

4 Enç ve ark. Komplet atriyoventriküler septal defektlerin cerrahi onarımında basitleştirilmiş tek yama (Avustralya) tekniği de; solvçy uzanımının ekokardiyografik olarak veya inspeksiyonla değerlendirilebilmesinin kolay olmadığını bildirmişlerdir. Bu durumun özellikle superiyor yaprakçığın septuma yapışık olduğunu ve bu nedenle Rastelli tip A varyantı olarak kabul edilen olgularda belirgin olduğunu söylemişlerdir. Adachi ve ark.na [21] göre bu noktada, VSD nin en derin olduğu noktanın tespiti bize anteriyosuperiyor uzanımının varlığı konusunda bilgi verebilmektedir. Ventriküler septal defektin en derin noktası superiyor yaprakçığın altında ise solvçy uzanımının genellikle mevcut olduğunu düşündürmektedir. Yine Rastelli ve ark. [3] varyantlarında olduğu gibi serbest superiyor yaprakçığın olduğu olgularda da anterosuperiyor uzanımdan şüphelenmek gerektiğini ve eğer en derin nokta orta yerleşim gösteriyorsa, genelde solvçy uzanımının olmadığını kabul etmenin mümkün olduğunu ifade etmektedir. Backer [23] ise bu çalışmaya verdiği yanıtta: AVSD nin BTYT ile düzeltildiği 200 hastalık meta-analizde; tekrar ameliyat gerektiren hiçbir solvçy darlığı tespit etmediğini bildirmiş ve eldeki sonuçlara göre, AVSD nin cerrahi tedavisinde, BTYT yi, günümüzdeki en uygun yöntemlerden biri olarak kabul etmek gerektiğini bildirmiştir. Biz de kliniğimizde 2004 yılından beri tüm AVSD olgularından BTYT yi kullanmaktayız. Basitleştirilmiş tek yama tekniği kullanarak tam düzletme yaptığımız 36 olguda, tekrar ameliyat gerektiren solvçy darlığına rastlamadık. Çalışmamızda sadece bir hasta sol AV kapak yetmezliği nedeniyle tekrar ameliyat edildi, bu oran diğer iki teknikte bildirilen % tekrar ameliyat oranlarına göre çok daha tatminkardır. Bu tekniğin gerçek tek sınırlılığı komplet AVSD-çift çıkımlı sağ ventrikül gibi konotrunkal malformasyonların varlığıdır. [24] Deneyim sınırlı olmasına rağmen komplet AVSD- TOF olgularında anteriyorda küçük bir yamanın kullanıldığı, defektin kalan kısmının ise primer kapatıldığı hibrid bir teknik kullanılabilir. Bizim deneyimimizde bu tekniğin uygulanmasında VSD büyüklüğünün tek başına bir etkisi yoktur ve deneyim arttıkça tekniğin uygulanabilirliği VSD büyüklüğünden bağımsızlaşmaktadır. Ancak, onarım tekniğinin seçiminde teknikten daha önemli olan cerrahın bu konudaki deneyimi ve değişen anatomi ve şartlara uyum sağlayabilmesidir. Teşekkür Ameliyat resimleri orijinal olup, ilave şemaların kullanılmasına izin verdiği için Dr. Carl Backer a teşekkür ederiz. Çıkar çakışması beyanı Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir. Finansman Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. KAYNAKLAR 1. Lillehei CW, Cohen M, Warden HE, Varco RL. The directvision intracardiac correction of congenital anomalies by controlled cross circulation; results in thirty-two patients with ventricular septal defects, tetralogy of Fallot, and atrioventricularis communis defects. Surgery 1955;38: Lev M. The architecture of the conduction system in congenital heart disease. I. Common atrioventricular orifice. AMA Arch Pathol 1958;65: Rastelli G, Kirklin JW, Titus JL. Anatomic observations on complete form of persistent common atrioventricular canal with special reference to atrioventricular valves. Mayo Clin Proc 1966;41: Mair DD, McGoon DC. Surgical correction of atrioventricular canal during the first year of life. Am J Cardiol 1977;40: Maloney JV Jr, Marable SA, Mulder DG. The surgical treatment of common atrioventricular canal. J Thorac Cardiovasc Surg 1962;43: Hanley FL, Fenton KN, Jonas RA, Mayer JE, Cook NR, Wernovsky G, et al. Surgical repair of complete atrioventricular canal defects in infancy. Twenty-year trends. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106: Mills NL, Ochsner JL, King TD. Correction of Type C complete atrioventricular canal. Surgical considerations. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;71: Weintraub RG, Brawn WJ, Venables AW, Mee RB. Twopatch repair of complete atrioventricular septal defect in the first year of life. Results and sequential assessment of atrioventricular valve function. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99: Backer CL, Mavroudis C, Alboliras ET, Zales VR. Repair of complete atrioventricular canal defects: results with the twopatch technique. Ann Thorac Surg 1995;60: Alexi-Meskishvili V, Ishino K, Dähnert I, Uhlemann F, Weng Y, Lange PE, et al. Correction of complete atrioventricular septal defects with the double-patch technique and cleft closure. Ann Thorac Surg 1996;62: Crawford FA Jr, Stroud MR. Surgical repair of complete atrioventricular septal defect. Ann Thorac Surg 2001;72: Shiokawa Y, Becker AE. The left ventricular outflow tract in atrioventricular septal defect revisited: surgical considerations regarding preservation of aortic valve integrity in the perspective of anatomic observations. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114: EACTS Congenital Database [homepage on the Internet]. Available from: Morris CD, Magilke D, Reller M. Down s syndrome affects results of surgical correction of complete atrioventricular canal. Pediatr Cardiol 1992;13: Masuda M, Kado H, Tanoue Y, Fukae K, Onzuka T, Shiokawa Y, et al. Does Down syndrome affect the longterm results of complete atrioventricular septal defect when the defect is repaired during the first year of life? Eur J Cardiothorac Surg 2005;27: Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 1:

5 Enç et al. Simplified single-patch (Australian) technique for the surgical repair of complete atrioventricular septal defects 16. Formigari R, Di Donato RM, Gargiulo G, Di Carlo D, Feltri C, Picchio FM, et al. Better surgical prognosis for patients with complete atrioventricular septal defect and Down s syndrome. Ann Thorac Surg 2004;78: Nicholson IA, Nunn GR, Sholler GF, Hawker RE, Cooper SG, Lau KC, et al. Simplified single patch technique for the repair of atrioventricular septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118: Backer CL, Stewart RD, Bailliard F, Kelle AM, Webb CL, Mavroudis C. Complete atrioventricular canal: comparison of modified single-patch technique with two-patch technique. Ann Thorac Surg 2007;84: Backer CL, Stewart RD, Mavroudis C. What is the best technique for repair of complete atrioventricular canal? Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007;19: Nunn GR. Atrioventricular canal: modified single patch technique. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 2007: Adachi I, Ho SY, McCarthy KP, Uemura H. Ventricular scoop in atrioventricular septal defect: relevance to simplified single-patch method. Ann Thorac Surg 2009;87: Wilcox BR, Jones DR, Frantz EG, Brink LW, Henry GW, Mill MR, et al. Anatomically sound, simplified approach to repair of complete atrioventricular septal defect. Ann Thorac Surg 1997;64: Backer CL. Invited commentary. Ann Thorac Surg 2008;86: Çiçek S. Surgical repair: no ventricular septal defect patch technique. 23rd EACTS Postgraduate Course Book 2009;9 Suppl 2: